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Acta Neurol Colomb Vol. 18 No. 3 Septiembre 2002

Guas de manejo clnico
RESUMEN
Mediante una bsqueda sistemti-
ca en MEDLINE y la Colaboracin
Cochrane se reunieron 36 artculos re-
lacionados con el diagnstico y manejo
de la esclerosis mltiple en nios. Utili-
zando la metodologa de la medicina
basada en la evidencia se establecieron
los niveles de evidencia y los grados de
recomendacin. (Acta Neurol Colomb
2002;18: 154-159)
SUMMARY
Throughout a systematic search in
MEDLINE and the Cochrane collabo-
ration, 36 articles related with the di-
agnose and management of multiple
sclerosis in children were grouped. Us-
ing the methodology of medicine based
on the evidence the levels of evidence
and the degrees of recommendation were
established. (Acta Neurol Colomb
2002;18: 154-159)
INTRODUCCIN
La esclerosis mltiple (EM) es
una enfermedad desmielinizante
del sistema nervioso central (SNC),
poco frecuente en la edad peditri-
ca, cuenta por aproximadamente
3 a 5% de todos los casos (1). No
se ha clarificado exactamente su
etiologa y los mecanismos fisio-
patolgicos involucran procesos
inmunopatolgicos de tipo infla-
matorio y mediados por las clulas
T que llevan a desmielinizacin en
placas del SNC (2). Clsicamente
se ha caracterizado por un curso
de recadas y exacerbaciones debi-
do a lesiones en mltiples partes
del SNC, en la mayora de los casos
los pacientes presentan disca-
pacidad en forma progresiva (Poser
et al) (3). En nuestro pas no con-
tamos con estadsticas con respec-
to a la prevalencia e incidencia de
esta patologa en la edad peditrica,
algunos informes espordicos pu-
blicados por Ayala y Espinosa indi-
can que entre 1981 y 1992 en el
Instituto de Ortopedia Infantil
Roosevelt se informaron 13 pacien-
tes (4). Su diagnstico se establece
mediante el curso de las manifes-
taciones clnicas de lesin neurol-
gica en espacio y tiempo y median-
te paraclnicos entre los cuales tie-
ne papel preponderante la reso-
nancia magntica cerebral (5).
Son pocas las publicaciones re-
ferentes al abordaje teraputico de
esta enfermedad en la edad pedi-
trica y menos los estudios contro-
lados de los medicamentos apro-
bados en este grupo etreo, por lo
tanto lo que se ha hecho es adap-
tar las medidas teraputicas de los
adultos en los nios.
Para el pediatra y en especial
para el neurlogo infantil es im-
portante entonces el establecimien-
to de pautas claras al respecto del
manejo de esta patologa, y es por
ello que desarrollamos las presen-
tes guas de manejo basadas en la
evidencia.
METODOLOGA
Se realiz una revisin biblio-
grfica de la literatura mundial
di sponi bl e, por medi o de
MEDLINE, COCHRANE, de los
artculos relacionados con diag-
nstico y manejo de la esclerosis
mltiple. Se revisaron 36 artculos
los cuales se clasificaron de acuer-
do con los lineamientos de Field
M y colaboradores para guas de
prctica clnica basadas en la evi-
dencia mdica (6) teniendo en
cuenta niveles de evidencia y gra-
dos de recomendacin.
Niveles de evidencia
I. Evidencia basada en un expe-
rimento clnico aleatorizado que
tenga un adecuado control de erro-
res, adems de intervalos de con-
fianza aceptables; tambin de un
meta-anlisis de calidad, con estu-
dios homogneos.
II. Evidencia proveniente de un
experimento clnico aleatorizado
sin control adecuado de errores, o
sin intervalos de confianza acepta-
bles; tambin de un meta-anlisis
en el que los estudios no sean ho-
mogneos o de alta calidad.
III. III1: experimentos clni-
cos controlados pero no aleatori-
zados
Guas de manejo de esclerosis
mltiple en nios
Eugenia Espinosa G., Juan Carlos Prez P.
Dra. Eugenia Espinosa Garca: Pediatra, Neurloga Infantil, Jefe del Servicio de Neuropediatra, Hospital Militar Central; Dr. Juan
Carlos Prez Poveda: Pediatra, Residente de IV ao de Neuropediatra, Hospital Militar Central.
Correspondencia a la Dra. Eugenia Espinosa Garca. Servicio de Neuropediatra Hospital Militar Central. Bogot D.C. Colombia.
Telfono No. 3486868 Extensin 5155. E-mail: eugeniae@hotmail.com
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Guas de manejo de esclersis E. Espinosa y col.
III2: estudios de casos y contro-
les o estudios de cohortes
III3: estudios de cohortes con
controles histricos o series de
tiempo (estudios de antes y des-
pus)
IV. Opinin de autoridades res-
petadas, o con base en experiencia
clnica no cuantificada, o informes
de comits de expertos. Igualmen-
te proveniente de series de casos.
Grados de recomendacin
A. Evidencia satisfactoria que
sustenta la recomendacin del tra-
tamiento. Basada en el nivel de evi-
dencia I.
B. Evidencia razonable que sus-
tenta la recomendacin del trata-
miento. Basada en el nivel de evi-
dencia II.
C. Poca o pobre evidencia que
sustenta la recomendacin del tra-
tamiento. Basada en los niveles III
o IV de evidencia.
D. Evidencia razonable que sus-
tenta la recomendacin de no rea-
lizar tratamiento. Basada en los ni-
veles de evidencia II, III1 y III2.
E. Evidencia satisfactoria que
sustenta la recomendacin de no
realizar tratamiento. Basada en el
nivel de evidencia I.
Luego de la revisin de las bases
de datos y al examinar los artculos
asequibles individualmente, se con-
cluyo que stos en cuanto al nivel
de evidencia correspondan en or-
den:
Nivel I: 9, Nivel II: 6, Nivel III: 7,
Nivel IV: 5, Sin nivel de evidencia:
10.
Muchas de las medidas de ma-
nejo y recomendaciones no cuen-
tan con un nivel de evidencia so-
portado en estudios clnicos, lo cual
tambin se expresa dentro de la
presente gua.
GENERALIDADES
La esclerosis mltiple es la en-
fermedad desmielinizante ms co-
mn que afecta a los adultos jve-
nes (20 a 40 aos). Las prevalen-
cias a nivel mundial varan entre
cinco y hasta ms de 30/100.000
habitantes. Es rara antes de los 16
aos, siendo aproximadamente
desde el 0,5 hasta el 5% de todos
los casos. En nios la relacin hom-
bre a mujer es de aproximadamen-
te 1:3. Se trata de una enfermedad
inflamatoria crnica autoinmune
del SNC, que muestra un amplio
rango de rasgos clnicos e historia
natural (1, 2, 7, 8).
Con respecto a la etiologa se han
implicado factores ambientales
(gradientes geogrficos) y las infec-
ciones, aunque Granieri en 1997 con-
cluy que no hay evidencias en cuan-
to a un posible papel de los agentes
infecciosos en la EM; en los factores
genticos muchos autores argumen-
tan una carga gentica de hasta 30%
en gemelos monocigotos y un ries-
go de recurrencia familiar hasta del
20% en el primer grado de consan-
guinidad (7).
En cuanto a la patologa e inmu-
nopatognesis, tradicionalmente se
considera que la EM es un desor-
den autoinmune consistente en un
proceso inflamatorio a cargo de
linfocitos T, que se asocia a un re-
clutamiento secundario de macr-
fagos. El rasgo caracterstico de la
EM es la presencia de la PLACA
El mecanismo inmunopatogni-
co es muy complicado e implica
varios factores:
Papel de la inflamacin.
Mimetismo molecular.
Factores amplificadores de des-
mielinizacin (anticuerpos des-
mielinizantes, citoquinas, radi-
cales libres y excitotoxicidad).
Patrones heterogneos.
Dao axonal (9).
Clnicamente la esclerosis ml-
tiple en nios se manifiesta segn
la serie de Duquette et al de 125
pacientes peditricos en orden de-
creciente: sntomas sensitivos pu-
ros (26,4%), neuritis ptica (14%),
diplopa (11%), sntomas motores
puros (11%), trastornos de la mar-
cha (8%), visin borrosa (6%) y
ataxia (5%), sntomas motores y
sensitivos (5%), neuritis ptica jun-
to a otra manifestacin del SNC
(3%), mielitis transversa (3%), sn-
drome vestibular (1,6%), compro-
miso de esfnteres (0,8%). Mayori-
tariamente 56% presentan EMRR,
22% un curso progresivo, y el resto
un curso mixto (1).
En 1996 Lublin y Reingold (5)
establecieron un consenso de defi-
niciones de los subgrupos de escle-
rosis mltiple.
Esclerosis mltiple. Exacerba-
cin/remisin (EMRR). Episo-
dios de deterioro agudo con re-
cuperacin y curso estable en-
tre las recadas.
Esclerosis mltiple secundaria-
mente progresiva (EMSP). De-
terioro neurolgico gradual con
o sin recadas agudas superpues-
tas en un paciente que previa-
mente tena EMRR.
Esclerosis mltiple primaria
progresiva (EMPP). Deterioro
neurolgico continuo y gradual
desde el inicio de los sntomas.
Esclerosis mltiple con recadas
progresivas (EMPR). Deterioro
neurolgico gradual a partir del
inicio de los sntomas, pero con
recadas superpuestas subsi-
guientes.
El diagnstico de la esclerosis
mltiple clsicamente estaba cen-
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Acta Neurol Colomb Vol. 18 No. 3 Septiembre 2002
trado en criterios clnicos de evi-
dencia de lesiones del SNC, dise-
minadas en tiempo y espacio. Los
criterios empleados a lo largo del
tiempo para EM son los de: Allison
& Millar 1954, Schumacher 1965,
McAlpine, Lumsen & Acheson
1972, McDonald & Halliday 1977,
Rose et al 1976 y los de Poser et al
1983 (3, 10).
Sin embargo, en el Panel Inter-
nacional sobre el Diagnstico de
EM bajo los auspicios de la U.S.
NMSS (Sociedad Nacional de es-
clerosis mltiple de los Estados
Unidos) y la IFMSS (Federacin
Internacional de Sociedades de es-
clerosis mltiple), que siguen em-
pleando el concepto de eventos cl-
nicos separados en tiempo y espa-
cio (11), reevalan los criterios exis-
tentes, proponen no utilizar los tr-
minos de EM clinicamente defini-
da y EM probable y recomien-
dan en cambio que slo debe em-
plearse los trminos de EM posi-
ble (para aquellos pacientes con
riesgo para EM, pero en quienes la
evaluacin diagnstica es equivo-
ca) o Sn EM.
La evidencia de diseminacin en
tiempo implica: ms de un episo-
dio de disfuncin del SNC, bien
caracterizado, evidencia objetiva
por examen clnico, nueva lesin
en la RMC y actividad en la RMC
El empleo de la resonancia mag-
ntica cerebral (RMC) como me-
dida clnica de la diseminacin es
uno de los cambios fundamentales
en los nuevas guas del panel inter-
nacional.
La evidencia de diseminacin en
espacio se establece mediante: de-
mostracin clnica del compromi-
so de ms de un rea del SNC,
aunque la RMC se ha empleado en
el pasado para diseminacin en el
espacio, el uso recomendado de
los criterios de Barkhof proveen
un standard ms riguroso.
El panel define como ataque
(exacerbacin o recada) un epi-
sodio de deterioro neurolgico de
los observados en la EM, cuando
los estudios clnico-patolgicos es-
tablecen que las lesiones causales
son de naturaleza inflamatoria y
desmielinizante. La separacin en-
tre los ataques debe tener ms de
30 das.
La anormalidad paraclnica in-
cluye: RMC, los potenciales evoca-
dos y el lquido cefalorraqudeo.
Los criterios para anormalidad
cerebral en EM por RMC son: tres
de los cuatro siguientes: una lesin
que realza con gadolinio o nueve
lesiones hiperintensas en T2 si no
hay realce con gadolinio, al menos
una lesin infratentorial, al menos
una lesin juxtacortical o al menos
tres lesiones periventriculares.
Potenciales evocados visuales en
un nervio ptico no afectado clni-
camente. Tpicamente en EM: re-
tardo pero preservacin de la onda.
LCR: glucorraqua normal, pro-
teinorraqua normal o levemente
elevada, celularidad (5-20 mononu-
cleares).
Sntesis de IgG intratecal: ndi-
ce de IgG o taza de sntesis de IgG
elevados, aumento de las cadenas
livianas kappa libres o bandas
oligoclonales
Tabla 1. Criterios diagnsticos recomendados por el panel internacional.
Presentacin clnica Datos adicionales necesarios para
el diagnstico de EM
Dos o ms ataques; evidencia clnica Ninguno
objetiva de dos o ms lesiones
Dos o ms ataques; evidencia Diseminacin en espacio, demostrada por
clnica objetiva de uno RMC.
Dos o ms lesiones por RMC consistentes
con EM ms LCR positivo.
Esperar un prximo ataque clnico que im-
plique un sitio diferente
Un ataque; evidencia clnica Diseminacin en espacio, demostrada por
objetiva de dos o ms lesiones RMC.
Segundo ataque clnico.
Un ataque; evidencia clnica Diseminacin en espacio, demostrada por
(Presentacin monosintomtica; RMC.
sndrome clnicamente aislado) Dos o ms lesiones por RMC consistentes
con EM ms LCR positivo.
Diseminacin en tiempo, demostrada por
RMC.
Segundo ataque clnico.
Progresin neurolgica insidiosa LCR positivo y diseminacin en espacio
sugestiva de EM demostrada por:
1) Nueve o ms lesiones cerebrales en T2.
2) Dos o ms lesiones en cordn espinal.
3) 4-8 cerebrales ms 1 en cordn espinal o
PEV anormales asociados a 4-8 lesiones o
cuatro cerebrales ms una de cordn espi-
nal demostrada por RM y
Diseminacin en tiempo, demostrada por
RMC o
Progresin continua por un ao.
157
Guas de manejo de esclersis E. Espinosa y col.
Los estudios parclinicos pue-
den ser adicionales para el diag-
nstico, y de importancia cuando
la presentacin clnica por s sola
no permite el diagnstico (Este pa-
nel le resta importancia a los po-
tenciales evocados y al estudio del
LCR debido a su falta de sensibili-
dad y especificidad).
Los criterios diagnsticos reco-
mendados por el panel internacio-
nal se pueden apreciar en la tabla 1.
Las Guas del Panel Internacio-
nal sobre el Diagnstico de Escle-
rosis Mltiple de 2000 tienen nivel
de evidencia IV, recomendacin C
(11, 12).
El diagnstico diferencial debe
hacerse entre otras entidades
nosolgicas con alteraciones meta-
blicas (leucodistrofias, alteracio-
nes del metabolismo de vitamina
B12), enfermedades autoinmunes
(LES, polirradiculopata desmie-
linizante inflamatoria crnica aso-
ciada con desmielinizacin del
SNC, sndrome antifosfolpidos,
etc.), infecciones (mielopata por
VIH, enfermedad de Lyme, etc.),
enfermedades vasculares (vasculitis
del SNC), genticas (ataxias y
paraplejas hereditarias, citopatas
mitocondriales, atrofia ptica de
Leber), lesiones de la fosa poste-
rior y del cordn espinal (malfor-
macin de Chiari), neoplasias (tu-
mores de cordn espinal, linfomas
del SNC, sndromes paraneoplsi-
cos), desrdenes psiquitricos
(conversin) y otras variantes de
la esclerosis mltiple y desorde-
nes asociados (neuritis ptica, sn-
dromes aislados de tallo cerebral,
mielitis transversa, encefalo-
mielitis aguda diseminada, enfer-
medad de Marburg y neuromielitis
ptica (8).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la esclerosis
mltiple est encaminado a la mo-
dificacin del curso de la enferme-
dad deteniendo la progresin y
previniendo las recadas.
El armamentario teraputico ha
mostrado efectividad en las formas
de exacerbacin/remisin y secun-
dariamente progresivas que son
por fortuna las ms frecuentes de
la EM (1, 7).
Los medicamentos aprobados
por la FDA de los EE.UU. inclu-
yen:
Interfern Beta
En la literatura se ha demostra-
do ampliamente la efectividad del
interfern beta en el manejo de la
EM exacerbacin/remisin, dismi-
nuyendo el nmero y frecuencia
de las recadas. En nios se ha de-
mostrado seguridad y tolerancia a
este medicamento (13-15).
Las dosis recomendadas en ni-
os son:
Interfern Beta 1a
(Avonex) 6.000.000 UI (30 mcg)
IM semanalmente
(Rebif) 6.000.000 UI (22 mcg)
SC tres veces por se-
mana
Interfern Beta 1b
(Betafern) 8.000.000 UI SCD ca-
da dos das.
En los pacientes menores se
emplea la mitad de la dosis.
Recomendacin A con nivel de
evidencia I, utilizar interfern beta
1a o 1b para el manejo de la EM
exacerbacin/remisin (16 -21) y
en el manejo de EM secundaria-
mente progresiva (22,23). En los
nios menores de 16 aos los estu-
dios realizados tienen una eviden-
cia nivel III y recomendacin gra-
do C (14, 15).
En los pacientes con neuritis
ptica en los cuales haya alto ries-
go de esclerosis mltiple por im-
genes RMC, se recomienda tam-
bin el empleo de IFN beta. Nivel
de evidencia II, recomendacin
grado B (25).
Acetato de Glatiramer
(Copolimero 1)
El copolimero 1 (acetato de Gla-
tiramer) ha demostrado una dis-
minucin de la tasa de recadas en
los pacientes con EMRR, as como
tambin una disminucin de la
discapacidad neurolgica medida
por la escala de Kurtzke, tiene una
adecuada tolerancia, y el efecto ad-
verso ms frecuente es eritema y
prurito en el sitio de aplicacin,
ocasionalmente eritrodermia, dis-
nea, palpitaciones y ansiedad que
desaparecen en menos de 30 mi-
nutos. Sin embargo, no existen es-
tudios del empleo de este medica-
mento en nios. La dosis recomen-
dada es de 20 mg /m2SC/da. Ni-
vel de evidencia I recomendacin
grado A (25,26).
Corticoides
Los corticoides sistmicos han
comprobado su efectividad en el
manejo de la neuritis ptica (pred-
nisona 1 a 2mg/kg/da por va oral
durante aproximadamente 10 das
con disminucin gradual posterior.
En las exacerbaciones agudas de
la EM, el medicamento de elec-
cin es la metilprednisolona en bo-
los de 30mg/kg/da IV (mximo
1g/da) por un lapso de tres a cin-
co das, seguidos o no de predni-
sona oral en las dosis de 1 a 2 mg/
kg/da con posterior disminucin
gradual. Tambin se ha demostra-
do que ellos disminuyen la progre-
sin en las neuroimagenes de las
lesiones de la sustancia blanca en
pacientes con EMRR. Nivel de evi-
dencia II, recomendacin grado B.
(27-30).
Mitoxantrone (Novantrone)
La FDA ha aprobado su empleo
tambin en las formas de EMRR y
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Acta Neurol Colomb Vol. 18 No. 3 Septiembre 2002
secundariamente progresiva y es
especialmente en esta ltima don-
de se ha comprobado su mayor
efectividad, este antineoplsico ata-
ca a los linfocitos T que son muy
sensibles a su accin. Los estudios
emplean dosis variables de 5 a 12
mg/m2/SC cada tres meses por
un trmino de dos aos, la tasa de
recadas se ha disminuido hasta en
un 60%, sin embargo, existe toxi-
cidad a largo plazo, en especial car-
daca, adems leucopenia, ameno-
rrea, alteracin del ciclo menstrual.
No existen estudios en nios. Ni-
vel de evidencia II, recomendacin
grado B (31).
Otros citotxicos como ciclofos-
famida, metrotexate, azatioprina y
ciclosporina no han arrojado resul-
tados satisfactorios (9).
Inmunoglobulina G IV
Algunos estudios han empleado
la inmunoglobulina G IV en el tra-
tamiento de la EMRR, bajo el prin-
cipio de disminuir la tasa de reca-
das y retardar la progresin de la
enfermedad, se emplea a las dosis
usuales de 400mg/kg/da por cin-
co das o 1g/kg/da por dos das y
posteriormente 0.15 a 0,4 mg/kg/
mensual o bimensualmente por
dos aos. Nivel de evidencia III,
recomendacin grado C (32-34).
Anticuerpos monoclonales
Dentro de stos tenemos a los
anti-CD4 (cM-T412) que redujeron
el nmero de linfocitos CD4 circu-
lantes, sin que se observasen efec-
tos secundarios en 21 pacientes lo-
grando a su vez un enlentecimiento
en el desarrollo de nuevas lesiones
en la RMC. Nivel de evidencia III,
recomendacin C (35).
Plasmafresis
El uso de siete recambios del
volumen plasmtico en das alter-
nos ha mejorado o aumentado la
recuperacin de los dficits neu-
rolgicos durante una recada en
aquellos pacientes que no respon-
den a altas dosis de esteroides du-
rante recadas agudas. Sin embar-
go, existen problemas tcnicos para
su empleo en nios, no se dispone
de estudios en la edad peditrica.
Nivel de evidencia III, recomenda-
cin grado C (36).
Trasplante de mdula sea
El trasplante de clulas madres
es una nueva arma teraputica en
investigacin que se ha empleado
en el manejo de la esclerosis mlti-
ple. Son pocos los pacientes y se ha
encontrado estabilizacin clnica y
mejora en cuanto a la progresin y
actividad de las lesiones en la RMC.
Nivel de evidencia IV (37, 38).
Para las formas primarias pro-
gresivas no hay evidencias para un
esquema de tratamiento (8).
PRONSTICO Y SEGUIMIENTO
En la esclerosis mltiple se han
establecido como factores prons-
ticos algunos criterios entre ellos:
enfermedad progresiva desde el
inicio, presentacin motora o cere-
belosa, corto intervalo entre reca-
das, pobre recuperacin entre re-
cadas y lesiones craneales mlti-
ples en la RMC.
En el seguimiento clnico se
emplea la escala de discapacidad
de Kurtzke (39) nivel de evidencia
IV. En ella se tienen en cuenta sie-
te sistemas funcionales neurol-
gicos con valores de 0 a 10, que
nos da un ndice claro de la evolu-
cin del paciente.
As mismo la RMC nos da infor-
macin en cuanto a la actividad,
progresin, desaparicin o apari-
cin de nuevas lesiones desmieli-
nizantes en el SNC, se recomienda
su realizacin al menos cada seis
meses (5, 7, 8). Es necesario ade-
ms la evaluacin paraclnica pe-
ridica con cuadro hemtico y
pruebas de funcin heptica en los
pacientes que reciben interfern
como tratamiento (14), o depen-
diendo del tipo de tratamiento
empleado.
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