PROYECTO DE INTEGRACIN ESCOLAR KARLA LOBOS ACEVEDO: Profesora de Educacin Diferencial mencin DM

ANAMNESIS
1.- IDENTIFICACIN
Nombre: _________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: ________________________________
Medicamentos actuales: __________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________
Edad cronolgica: _________________________
Fecha de aplicacin: _______________________
2.-

MOTIVO DE CONSULTA:

Problemas que motiva la consulta: (iniciacin, posible etiologa)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Exmenes realizados a la fecha:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamientos efectuados:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Otros:
_________________________________________________________________________
3.-

HISTORIA FAMILIAR.

Constitucin legal del matrimonio:

SI _____

NO ______

N de hijos: _____________
Padre (Nombre, edad,

nivel de estudios, ocupacin) _____________________

_________________________________________________________________________
Madre (Nombre, edad,

nivel de estudios, ocupacin) _____________________

_________________________________________________________________________
Grupo Familiar:
Nombre

Edad

Escolaridad

Caractersticas

Relacin con
el paciente

Hay antecedentes familiares neurolgicos o psiquitricos? Quin?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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Otros familiares han sufrido trastornos de conducta y/o aprendizaje.

Quin?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Alcoholismo:

SI _____

NO ______

Quin? __________________________
Drogas:

SI _____

NO ______

Quin? __________________________
Edad de los padres a la fecundacin:

Madre: _______

Padre: ______

Relaciones familiares: (entre los padres, entre los hermanos, con el

paciente)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.- HISTORIA PRENATAL.
Control mdico:

SI _____

NO _____

Cada cuanto

tiempo: __________

Hubo dificultad en la concepcin:

SI _______

NO _______

Complicaciones durante el embarazo:

(maniobras abortivas, enfermedades

infecciosas, problemas emocionales, traumatismos, hipertensin, sntomas

de prdida)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Drogas, alcohol, tabaco (mes cantidad) __________________________________
Medicacin tomada en el embarazo ________________________________________
5.- HISTORIA PERINATAL

Y NEONATAL

Semanas de gestacin ________

Prematuro _______

De trmino ______

Lugar del parto (clnica, domicilio,...) ________________________________

Parto:

natural __________

inducido

_________

Estuvo anestesiada la madre durante el parto?

Forceps:

SI __

NO ___

_____

tipo __________

causa: ____________________________________

Complicaciones del parto: (paro cardiaco, sufrimiento fetal, SOC,

Hipoxia, etc.
_________________________________________________________________________
Condiciones del recin nacido (informacin brindada a la madre)
___________________________________________________________________
Peso: ____________

Estatura: _______________

Qu problemas tuvo la madre durante o inmediatamente despus

del parto?

_________________________________________________________________________
Lactancia __________________

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6.- ANTECEDENTES MORBIDOS:

Salud

general: __________________________________ _________________

Enfermedades,

naturaleza,

duracin, fiebre,

edad,

gravedad,

(coma,

somnolencia

anormal,

hospitalizacin, tratamiento: ________________________

_________________________________________________________________________
Antecedentes otolgicos, oftalmolgicos (naturaleza, edad, tratamiento
actual)__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Vacunas (reaccin) ______________________________________________________
Intervenciones quirrgicas: _____________________________________________
Hemorragias: ____________________________________________________________
Traumatismos, T.E.C., shock: ____________________________________________
Convulsiones: ___________________________________________________________
Ha tenido problemas de sueo? _____ Los tiene ahora? __________________
Ingiere algn tipo de medicamentos? ______
Nombre el o los medicamentos con sus respectivas dosis __________________
_________________________________________________________________________
Ha reaccionado de forma especial a los medicamentos? ___________________
Mencione en qu forma ___________________________________________________
Le han producido excitacin medicamentos que normalmente han de ser
sedantes? _______
7.- DESARROLLO Y ESTADO ACTUAL
Condiciones generales del desarrollo fsico

(peso, estatura) ___________

_________________________________________________________________________
Desarrollo

motor:

Aspecto motor actual: (destreza, coordinacin, equilibrio, etc.)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Predominio lateral: (diestro o zurdo) ___________________________________
Es hbil en actividades que precisan un menor control motor?

Por

ejemplo jugar ftbol. ___________________________________________________

Es hbil en actividades que requieren de un mayor control de motricidad
fina?

Por ejemplo trabajos delicados ___________________________________

Le cuesta mantener la atencin? ______

Cmo se manifiesta?

_________________________________________________________________________
Parece demasiado impulsivo? __________________________
Le falta autocontrol? ________________________________
Es hiperactivo? ______________________________________
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas?

___________

Observaciones ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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Lenguaje:
Cundo empez a hablar? (palabras, frases) _____________________________
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion?

___________________

_________________________________________________________________________
Antecedentes de alteraciones del lenguaje o de la Voz: __________________
_________________________________________________________________________
Asisti a Escuela de Lenguaje? (edad, perodo de tiempo, etc.) _________
_________________________________________________________________________
8.- HISTORIA PSICOSOCIAL
Conducta del joven en el hogar __________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu dificultades han tenido antes y tienen ahora los padres en la
educacin del hijo? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu dificultades tiene y ha tenido el hijo en sus relaciones y juegos
con otros jvenes? ______________________________________________________
Manifiesta dificultades con su conducta alimentaria? ___________________
_________________________________________________________________________
Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ____________________
Cundo? ________________________________________________________________
Qu le gusta ms hacer? ________________________________________________
Qu cosas le enfurecen? ________________________________________________
Conducta del joven en el liceo: _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9.- HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido al jardn infantil? ________________________________________
Present problemas?

___________________________________________________

Trayectoria Escolar:
Ao

Curso

Escuela

Observaciones

Ha cambiado de escuelas? ____ Por qu razones? ________________________

_________________________________________________________________________
En

opinin de sus profesores:

Cmo acta en clases? _________________

_________________________________________________________________________
Presenta

dificultades en la lectura? ____ Cmo cules?________________

_________________________________________________________________________
Presenta dificultades en aritmtica?___ Cmo cules? __________________

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_________________________________________________________________________
Tiene dificultades en la escritura?

___ Cmo cules? __________________

_________________________________________________________________________
Se lleva bien con los compaeros de clases? ____________________________
Le ha visto el psiclogo u otro personal educativo especial? ___________
Por qu de la consulta? Cundo?________________________________________
Ha debido recibir ayuda especial educativa en el liceo? ________________
_________________________________________________________________________
Qu calificaciones obtiene? ____________________________________________
Le gusta ir al liceo? ________
Se destaca o practica algn deporte? ___________________________________
Observaciones____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10.- ACTIVIDADES RECREATIVAS
Se juntan con sus compaeros en momentos de tiempo libre? ______________
Prefiere compartir con personas menores o mayores que l? ______________
Se pelea habitualmente con sus compaeros? ____________________
Cree que sus amigos son un buen elemento para su desarrollo personal?
_______ Por qu? _______________________________________________________
Usted cree que su hijo consume alcohol y/o drogas? __________
A recibido alguna atencin de un especialista? _________________________
Observaciones ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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FIRMA APODERADO

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FIRMA PROFESOR(A)