Dr.

Juan Villatoro
R III Medicina Interna
GUATEMALA MAYO DE 2012
Conocida como placa de trax que es una prueba
diagnstica de carcter visual bidimensional obtenida a
partir de la emisin de rayos X sobre las estructuras del
trax y la fotografa consecuente de las diferentes
radiaciones captadas una vez que han traspasado
estructuras:
Corazn
Pulmones
Respiratorias
Vasos sanguneos
Huesos .
Stark P. Imaging in pulmonary disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Saunders Elsevier;
2007:chap 84
Exmenes radiolgicos ms solicitados
Es complemento esencial para el examen fsico
Fcil y rpido
Menos costoso que cualquier otra imagen.
Juega un papel en ayudar a Dx, Tx y seguimiento de la
terapia
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C
o
n
t
r
a
s
t
e


Se determina
por los
componentes
del sistema
como energa
de Rx y grado
de eliminacin
de radiacin,
escala de grises
vs blanco y
negro
R
e
s
o
l
u
c
i

n

Se reduce por
uso de grandes
focos, reduce
la nitidez en
los bordes y
no exponer
mas de 25 ms
A mayor
tejido menor
calidad de
imagen
R
u
i
d
o

Se denomina
como cuntico
moteado o
granuloso, esta
dato por
fotones de
rayos X ,
A menos
fotones mas
ruidosa ser la
imagen.
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed.
Copyright 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier

75 Kilovoltajes
125 Kilovoltajes
ESTADARES:
Distancia tubo-placa 72 pulgadas
Focalizacin del tubo <2 mm (0.6-1.2)
Kilovoltajes (120-150 kVp)
Tcnica anti-diseminacin (gap areo)
Tiempo de exposicin < 40 mseg
Dosis media de radiacin por piel 0.3 mGy/exp
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed.
Copyright 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier

Incapacidad de los pacientes en estado
crtico a cooperar.
Espacios reducidos
Dificultad en el control de la radiacin
Diferencias en exposicin de la pelcula
Pacientes de gran tamao
Artefactos

La distancia de los pacientes de 50 pulgadas
Evitar la magnificacin y facilitar la
comparacin de las estructuras
anatmicas.
La Rx debe ser obtenida en la inspiracin
80 a 100 kilovoltaje
Acortar tiempos de exposicin para reducir
al mnimo artefacto respiratorio.

Hombre de 62 aos .
La punta del TOT
esta muy por arriba
de la Carina a nivel
de T1.
Segn el Colegio Americano de Radiologa
Las radiografas de rutina diarias se
indican en los pacientes que tienen
enfermedades cardiopulmonares agudas y
que estn bajo ventilacin mecnica.
Dispositivos de monitoreo en mala
posicin.


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Requiere de varios principios y conocimientos:
Anatoma Torcica
Fisiologa
Patologa
Orden
Ambiente de baja luz
Negatoscopio
Objetivos especficos (areas patolgicas)
Observar cronolgicamente
Identificacin: Nombre, fecha, No. Rx
Proyeccin: P/A, A/P
Posicionamiento del paciente: De pie o erecto y
Supino
Rotacin: mnima
Penetracin: Debe observarse los cuerpos vertebrales
inferiores torcicas a travs de la silueta cardiovascular.
Volumen Pulmonar
Diafragma a nivel del 8-10 costillas posteriores
Diafragma a nivel de 6 costilla anterior
Artefactos: Pelo, ropa, ECG




P/A
Escpulas fuera del
parnquima pulmonar.
Estructuras mediastinales
y cardiacas tamao
adecuado
A/P
Escapulas dentro del
parnquima pulmonar
pices pulmonares +
traslape con las primeras
costillas
Estructuras mediastinales
mayor tamao
ndice Cardiotorcico <
50%, se considera normal.
Posicin Lordtica (de pie)

Evaluar la calidad tcnica de los estudios.
Evaluar la ubicacin de todos los catteres, tubos y
dispositivos.
Evaluar el estado cardiovascular de la paciente.
Identificar opacidades del parnquima.
Buscar barotrauma.
Buscar derrames pleurales.
Comparar con los estudios previos.

Proyeccin AP
Bajo esfuerzo
inspiratorio en un
hombre de 44 aos.
Cardiomegalia
Ensanchamiento
mediastino
Apariencia de ICC
Rx Trax Normal
Catteres en la arteria pulmonar
Lneas venosas centrales
Marcapasos temporales
Tubos intercostales
Tubos endotraqueales
Sonda nasogstrica

Confirmacin radiogrfica
Descartar complicaciones
Mala posicin
APARATO FUNCIN UBICACIN
Tubo de endotraqueal El soporte ventilatorio 3-8 cm por encima de la carina
Catter Swan-Ganz Presiones: AD, VD, AP La arteria pulmonar derecha o
izquierda
Catter de presin venosa
central
La presin venosa central Vena cava superior
Catter de la aurcula
izquierda
Presin de la aurcula izquierda Aurcula izquierda
Lnea de catter central de
insercin perifrica
La terapia intravenosa Vena cava superior
Drenajes Mediastnales Evacuacin de fluidos Mediastino anterior o posterior
Tubos pleurales La evacuacin del espacio pleural En el espacio pleural a travs de la lnea
axilar media, del 6 al 8 espacios
intercostales. Dirigida anteriormente
para el neumotrax y posteriormente
para el derrame
Cables de marcapasos
temporales
La estimulacin cardaca Apex del ventrculo derecho
Sonda nasogstrica Evacuacin gstrica Cuadrante superior izquierdo del
abdomen
Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. Copyright
2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

SIGNOS CARDACO RENAL SDRA
Cardiomegalia Presente Presente Ausente
Redistribucin vascular Presente Presente Ausente
Ensanchamiento del
pedculo vascular
Presente Presente Ausente
Lneas intersticiales Presente Presente Ausente
Manguitos peribronquiales Presente Presente Ausente
El espacio areo
opacificacin
Perihiliar difuso Centro perihiliar Mayormente, los
perifricos
Los derrames pleurales Presente Presente Ausente
Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. Copyright
2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Ventajas
Mucho ms sensible
Evala
Pulmones
Corazn
Mediastino
Pleura
Pared torcica
Abdomen superior

Localiza la enfermedad
Orientacin de los procedimientos
Detectar el neumotrax o derrames ocultos
Evala la colocacin del tubo torcico
Detectar anomalas insospechadas

Riesgo de transporte de
pacientes UCI
Mayor radiacin
Mayores riesgos por el medio
de contraste.
Desventajas
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NEUMONA ATELECTASIA EL DERRAME PLEURAL
Consolidado Prdida de volumen Aumento de la densidad
homognea
Poco a poco se resuelve Aparece o se resuelve con
rapidez
Cambiar la posicin (si
no esta loculado)
La falta de prdida de
volumen
Lineal o en banda (si no
es lobar)
Borra miento del ngulo
costo frnico
Sublobar, bilaterales Lobular-triangular o en
forma de cua
Casquete apical
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Aproximadamente 5 cm por encima de la carina o
en el nivel de la perilla de la aorta.
La flexin o extensin de la cabeza puede mover el
TOT de 2 a 4 cm en cualquier direccin.
Intubacin derecha incluyen la hiperinflacin del
pulmn derecho y atelectasia de la lbulo superior
derecho.
Neumotrax iatrognico.
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Para evaluar la posicin correcta
Descartar neumotrax
No es necesario cuando se cambia un caterer sobre
gua.
Las complicaciones tardas:
Embolizacin del catter
Sndrome de vena cava superior
Perforacin de los vasos
Ensanchamiento del mediastino
Derrame pleural nuevo

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En la UCI:
Cardiognico
ICC
Sobrecarga de lquidos
No cardiognico:
Uremia
Sepsis
Trauma neurognico
Sobredosis de drogas
Inhalacin de humos txicos
Casi ahogamiento.


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Hallazgos radiogrficos aparecen
los primeros 24 a 72 hrs despus del evento
desencadenante.
Proliferacin de neumocitos tipo II y la
formacin de la membrana hialina.
Opacidades parchosas, con un predominio del
lbulo inferior


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Neumotrax, neumomediastino,
neumopericardio, neumoperitoneo, enfisema
subcutneo.
Los pacientes en alto riesgo:
Obstruccin de va area
Estado asmtico
SDRA
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Riesgo en UCI :
Localizacin atpica, VM, alteracin
del estado mental, calidad de Rx.
Posicin supina el aire tiende a
acumularse delante.
Signo que sugiere neumotrax:
Aplanamiento del diafragma.
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Trasudados y exudados
Trasudado ms comune, pequeos y sin complicaciones.
Comn despus de
Ciruga cardiotorcica
Ciruga abdominal
EAP.
Secundario a atelectasia
Los pequeos derrames pleurales pasan
desapercibidos.
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Aspergilosis invasiva
El signo del halo: es una opacidad
de vidrio esmerilado alrededor de
un ndulo o masa.
Puede ser visto en:
Vasculitis
Enfermedad neoplsica con
hemorragia circundante
Sarcoma de Kaposi
Angiosarcoma metastsico
Inmovilidad, estados de hipercoagulabilidad.
Rx trax normal, atelectasia o un pequeo
derrame pleural.
Westermark: un rea de relativa oligemia.
Joroba de Hampton: infiltrado alveolar,
generalmente basal, con borde inferior
convexo..
Fleischner: engrosamiento de la arteria
pulmonar.












Signo de Fleischner
Intubados o no.
Rx no es especfica.
Neumona o derrame pleural.
Depende de la extensin y localizacin de pulmn
colapsado.
Se confunde si los signos de la prdida de volumen no
son evidentes.
Aparecer como rea de consolidacin con broncograma
areo.
Lbulo inferior izquierdo es el ms 66%
Lbulo inferior derecho 22%
Lbulo superior derecho 11%

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Estudio observacional prospectivo de 8 camas.
Ingresados 48 h o ms..
Excluyeron las mujeres embarazadas y las radiografas no
rutinarias.
Equipo mdico examin las placas
Conclusin:
Existe un riesgo pequeo de pasar por alto condiciones
peligrosas si se restringe el uso de las radiografas
rutinarias a las situaciones predictivas descritas.
Ahorro econmico y de la emisin de radiaciones.

Los catteres fueron colocados por mdicos, certificados y
supervisados, por la junta de UCI.
100 pacientes que requirieron acceso venoso yugular
interna.
98 catteres estaban en la posicin exacta,
CONCLUSIN:
Es seguro omitir la radiografa de trax de rutina despus de
la insercin sencilla del catter.
Tratamiento IV puede iniciarse temprano.
Si hay alguna duda sobre la posicin correcta, se debe solicitar
radiografa trax.
Estudio prospectivo controlado en dos partes.
La primera parte comprenda un perodo de 1 ao se obtenan
Rx de rutina
La segunda parte un periodo de medio ao en el que la Rx fue
indica clnicamente.
Nuevos infiltrados y mala posicin del TOT.
Conclusin:
El valor diagnstico y teraputico de la radiografa de trax
rutina diaria es baja.
Rx rutina puede ser abandonada de manera segura en la UCI.

Estudio prospectivo, aleatorizado y observacional.
Pacientes sometidos a ventilacin mecnica durante
ms de 48 h.
CONCLUSIONES:
No se asoci con una reduccin de la estancia en UCI o
la reduccin de la mortalidad.



CASOS CLINICOS
Paciente femenina de 64 aos, ingresada a la UCI
DX clnico del SDRA secundario a una NAC.
Se requiere intubacin y ventilacin mecnica.
En el segundo da en la UCI, presenta difcil
ventilacin, lo que requiere mayor presin va area.
EF: FC 159 T 37.7 PA 90/56 mm Hg.
Estertores crepitantes difusos , enfisema en trax y el
abdomen.

DX
BAROTRAUMA
TX
Uso de broncodilatadores
Reducir al mnimo el volumen corriente
Reducir la presin meseta.
Mujer de 40 aos, ingres con fiebre, escalofros, alteracin de la
conciencia, se traslada a la UCI con una sospecha clnica de sepsis.
Examen muestra taquicardia sinusal, hipotensa y campos
pulmonares normales.
Se coloca va central.
Recibe lquidos agresivamente para hidratacin.
Se realizan hemocultivos y se colocan los antibiticos.
Heparina subcutnea para la profilaxis.
Una hora despus de este procedimiento, la paciente
presenta hemoptisis moderada.



DX
Shock sptico.
Colocacin inapropiada del catter
venoso
Paciente 43 aos, con antecedentes de abuso de
sustancias ingresa UCI como estado asmtico e
insuficiencia respiratoria.
Al llegar a la UCI, presenta un paro
cardiorespiratorio y le dan PCR, intubacin y
ventilacin mecnica.
PA de 160/100 mmHg en el ingreso,
Despus de la RCP presenta 80/60 mmHg .

DX
NEUMOTORAX A TENSIN
TX
COLOCAR TUBO INTERCOSTAL
Mujer de 36 aos, con antecedentes de apnea
obstructiva del sueo
Consulta por dificultad respiratoria aguda, tos
con expectoracin verdosa, y la fiebre.
EF: febril y con disminucin de los ruidos respiratorios
en ambos campos pulmonares y roncus bilateral.
GSA pH 7,32; PCO2 47 mm Hg; PO2 65 mmHg,
con saturacin de O2 del 87%.



TX
Ventilacin Mecnica
ATB
Broncodilatador

DX
Atelectasia izquierda
Atelectasia del lbulo superior derecho

GRACIAS