Tratamento Maloclusão Classe III

Trabalho de Concluso de Curso
Malocluso Classe III de Angle:

caractersticas e tratamentos, uma reviso de
literatura.

Lucas de Freitas Khlkamp

Universidade Federal de Santa Catarina
Curso de Graduao em Odontologia

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

Lucas de Freitas Khlkamp

Malocluso Classe III de Angle: caractersticas e
tratamentos, uma reviso de literatura.

Trabalho apresentado Universidade
Federal de Santa Catarina, como
requisito para concluso do Curso de
Graduao em Odontologia
Orientador: Prof. Dr. Arno Locks

Florianpolis
2011

Dedico este trabalho a minha famlia que
esteve sempre presente em todos momentos da minha
vida me auxiliando e me apoiando. Em especial aos
meus pais que me proporcionaram todas condies
necessrias para que hoje eu possa estar aqui
finalizando mais uma etapa da minha vida. Amo vocs.

AGRADECIMENTOS

Agradeo pela colaborao com o fornecimento de referncias
bibliogrficas e opinies durante a execuo desta monografia ao meu
colega e amigo Dr. Carlos Victor Dias Bnmann, ao Dr. Murilo Rosa e
aos Professores de Ortodontia da Universidade Federal de Santa
Catarina, especialmente ao Dr. Daltro Ritter e Dr. Roberto Rocha.
Deixo agora o meu maior agradecimento e gratido ao meu
orientador, Professor Dr. Arno Locks, que teve um papel determinante
na concretizao deste trabalho.
A todos vocs, muito obrigado.

No venci todas vezes que lutei, mas perdi todas
vezes que deixei de lutar.

(Autor desconhecido)

RESUMO

As ms ocluses de Classe III so caracterizadas pelo
posicionamento mais anterior da mandbula em relao maxila, sendo
que a discrepncia pode ser causada pela deficincia anterior da maxila,
prognatismo mandibular excessivo ou a combinao de ambos.
A malocluso de Classe III, de origem essencialmente
esqueltica, produz uma acentuada deformidade facial. A Classe III
pode ser interceptada durante a fase de crescimento e desenvolvimento
craniofacial mediante o uso de aparelhos ortopdicos. O crescimento
mandibular, predominantemente endocondral na cartilagem condilar,
obedece essencialmente ao controle gentico. Portanto, os efeitos dos
aparelhos ortopdicos que visam restringir o crescimento da mandbula
mostram-se limitados, o que conduz ao pobre prognstico de tratamento
precoce da Classe III determinada pelo prognatismo mandibular.
Felizmente, o componente esqueltico maxilar responde melhor
aplicao de foras ortopdicas, j que o crescimento sseo
intramembranoso mostra-se mais susceptvel a inf luncias extrnsecas
ou ambientais. Deste modo, a Classe III morfologicamente definida pelo
retrognatismo maxilar, privilegia-se com o tratamento ortopdico.
O tratamento da malocluso de Classe III em adultos limitado.
O tratamento recai sobre compensaes dentrias ou com combinao
entre a Ortodontia e a Cirurgia Ortogntica, para obteno de uma
ocluso ideal e de uma esttica facial agradvel.

Palavras-chave: malocluso; Classe III de Angle; Ortodontia.

ABSTRACT

The Class III malocclusions are characterized by the most
anterior mandibular positioning in relation to the maxilla, this
discrepancy may be caused by a maxillary deficiency, excessive
mandibular prognathism or a combination of both.
The Class III malocclusion with skeletal origin produces a
severe facial deformity. Class III can be intercepted during the
craniofacial growth with orthodontic devices. The mandibular growth,
especially endochondral in the condylar cartilage, obeys the genetic
control. Therefore, the effects of orthopedic devices designed to restrict
the growth of the jaw shown limitations, which leads to a poor prognosis
of early treatment of Class III determined by mandibular
prognathism. Fortunately, the skeletal maxillary component responds
better to the application of orthopedic forces, the intramembranous bone
growth seems to be more susceptible to extrinsic influences. Thus, Class
III defined morphologically by a maxillary retrusion, is privileged with
the orthopedictreatment.
Treatment of Class III malocclusion in adults is limited. The
main options are the dental compensation or the combination of
Orthodontics and Orthognathic Surgery, to achieve an ideal occlusion
and a nice facial profile.

Keywords: Malocclusion, Angle Class III; Orthodontics.

SUMRIO

1.1 OBJETIVOS .......................................................................... 19
1.1.1 Objetivo Geral ................................................................ 19
1.1.2 Objetivo Especfico ......................................................... 19
2. METODOLOGIA................................................................... 21
3.1 CRESCIMENTO CRNIO FACIAL ........................................ 23
3.1.1 CRESCIMENTO MAXILAR ............................................ 24
3.1.2 CRESCIMENTO MANDIBULAR ..................................... 28
3.2 ETIOLOGIA DAS MALOCLUSES ....................................... 31
3.2.1 CAUSAS ESPECFICAS DA MALOCLUSO ................... 32
3.2.1.1 DISTRBIOS NO DESENVOLVIMENTO
EMBRIONRIO .................................................................. 32
3.2.1.2 DISTRBIOS NO CRESCIMENTO ESQUELTICO ... 33
3.2.1.3 DISFUNO MUSCULAR........................................ 35
3.2.1.4 ACROMEGALIA E HIPERTROFIA
HEMIMANDIBULAR .......................................................... 37
3.2.1.5 DISTRBIOS DO DESENVOLVIMENTO DENTRIO
........................................................................................... 38
3.2.2 INFLUNCIAS GENTICAS ........................................... 45
3.2.3 INFLUNCIAS AMBIENTAIS ......................................... 48
3.2.3.1 TEORIA DO EQULIBRIO E DESENVOLVIMENTO DA
OCLUSO DENTRIA ....................................................... 48
3.2.3.2 INFLUNCIAS FUNCIONAIS NO
DESENVOLVIMENTO DENTOFACIAL............................... 51
3.2.4 ETIOLOGIA EM UMA PERSPECTIVA CONTEMPORNEA
.............................................................................................. 61
3.2.4.1 ETIOLOGIA DO APINHAMENTO E DO
DESALINHAMENTO .......................................................... 61
3.2.4.2 ETIOLOGIA DOS PROBLEMAS ESQUELTICOS ..... 62
3.3 CLASSIFICAO DAS MALOCLUSES SEGUNDO ANGLE 64
3.4 MALOCLUSO CLASSE III DE ANGLE................................ 75

3.4.1 CARACTERSTICAS ...................................................... 75
3.4.1.1 ASPECTO ESQUELTICO ....................................... 80
3.4.2 HEREDITARIEDADE ..................................................... 86
3.4.3 TRATAMENTO.............................................................. 91
3.4.3.1 INDIVDUOS EM CRESCIMENTO ........................... 91
3.4.3.1.1 PUXADA REVERSA DA MAXILA ..................... 91
3.4.3.1.2 ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES E
TWIN BLOCK ...............................................................114
3.4.3.2 INDIVDUOS ADULTOS .........................................124
3.4.3.2.1 COMPENSAO DENTAL ...............................124
3.4.3.2.2 CIRURGIA ORTOGNTICA .............................138
4. CONCLUSO ......................................................................161
5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................163
19

1. INTRODUO
A malocluso de Classe III, apesar da sua baixa incidncia e
prevalncia considerada a mais complexa devido ao envolvimento das
estruturas esquelticas, dentrias ou uma combinao de ambas trazendo
como conseqncia uma face desarmoniosa. (KAGY; MORO, 2008)
Pode ser definida como uma discrepncia esqueltica facial que com o
crescimento acarreta distores morfolgicas e funcionais ao paciente.
Foi descrita por Angle como uma desarmonia dentofacial de
natureza complexa com forte potencial hereditrio. Os pacientes podem
apresentar retruso maxilar, protruso mandibular ou combinao de
ambas, podendo estar associadas presena de mordida cruzada anterior
e/ou posterior. (GOMEZ; MAIA; RAVELI, 2007)
Para o xito do tratamento, deve ser estabelecido um
diagnstico diferencial e o momento ideal para a interveno ortopdica
e ortodntica. Os pacientes em fase de crescimento apresentam melhores
perspectivas quanto s mecnicas empregadas, entretanto, aqueles com
maturidade esqueltica, as limitaes so maiores e muitas vezes
necessitam do auxlio cirrgico (ARNETT, 2008).

1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Fazer uma reviso geral da literatura a respeito da malocluso
de Classe III considerando todas suas caractersticas, complexidades e
formas de tratamento e ao mesmo tempo estudar o crescimento crnio-
facial e a etiologia e classificao das malocluses.
1.1.2 Objetivo Especfico
Esta reviso de literatura tem por objetivo fazer um estudo das
caractersticas e possveis tratamentos de malocluso de Classe III,
considerando as diferentes possibilidades de biomecnica de acordo com
a gravidade e idade dos pacientes.

20

21

2. METODOLOGIA

Este trabalho de concluso de curso ser realizado atravs de
uma pesquisa em formato de reviso de literatura, baseada em jornais e
revistas odontolgicas, livros e sites especializados em buscas de artigos
cientficos como Pubmed, SciELO, Bireme, os quais fornecero
subsdios para o desenvolvimento da pesquisa que tem como foco as
caractersticas e tratamentos da malocluso de Classe III.

22

23

3. REVISO DE LITERATURA

3.1 CRESCIMENTO CRNIO FACIAL

O crescimento crnio facial, no qual a forma e as propores
mantm-se constantes, constitui o crescimento equilibrado.
Entretanto, um modo de crescimento perfeitamente equilibrado em todas
as partes da face e do crnio nunca ocorre na vida real, pelo fato de
sempre ocorrerem desequilbrios durante os processos de
desenvolvimento reais, sempre sucedem mudanas na forma e no
contorno da face medida que ela cresce at a idade adulta. Essa a
razo pela qual a face de uma criana sofre alteraes seqenciais no
perfil e nas propores faciais, conforme progride o crescimento. A
mandbula de um recm nascido, por exemplo, caracteristicamente
pequena em relao sua maxila, porm mais tarde ela a alcana para
prover o equilbrio anatmico (Fig. 1). Portanto, o crescimento
desequilibrado est sempre envolvido no desenvolvimento facial de
qualquer indivduo. Essa tambm a razo pela qual nenhuma face
exatamente igual outra; a extenso, os locais e os padres de
crescimento so muito variveis e individualizados. (ENLOW;
POSTON; BAKOR, 1990)

Figura 1. Mostrando a mudana das propores corporais durante o crescimento
normal. Aps o terceiro ms de vida fetal a contribuio da cabea e da face
para proporo total do corpo diminui consideravelmente. (PROFFIT; FIELDS
JUNIOR; SARVER, 2008)
Analisando- se o processo de crescimento de uma determinada
pessoa, podemos identificar onde ocorreram desequilbrios, e
24

podemos determinar como essas variaes resultaram em um
determinado padro facial. Os desequilbrios tendem a compensar- se
uns aos outros para proporcionar um equilbrio funcional. O processo de
compensao uma caracterstica do processo de desenvolvimento; ele
possibilita certa latitude de desequilbrio em algumas reas para suavizar
os efeitos de desproporo de certas regies. (ENLOW; POSTON;
BAKOR, 1990)
Como as variaes no equilbrio da face e do crnio existem
como um processo normal do desenvolvimento, podem ocorrer muitos
diferentes tipos e categorias de forma e padro faciais. Isso determina as
diferenas caractersticas relacionadas com idade, sexo, grupo tnico e
caractersticas individuais de face. Algumas variaes, porm, excedem
os limites do que pode ser considerado normal. Assim como podemos
explicar uma face equilibrada, podemos tambm explicar muitos, mas
no todos, fatores desenvolvimentais e estruturais relacionados com uma
face anormal. (ENLOW; POSTON; BAKOR, 1990)
As descries do processo de crescimento citadas acima no so
determinadas ao acaso, usa- se um sistema que o mesmo plano
desenvolvimental utilizado no processo de crescimento. Esse o
princpio da contraparte do crescimento craniofacial. Ele diz que o
crescimento de qualquer parte da face e do crnio est especificamente
relacionado com outras contrapartes estruturais e geomtricas na face e
no crnio. Por exemplo, o arco maxilar uma contraparte do arco
mandibular. Essas so relaes regionais que existem por toda a face e o
crnio. Se cada parte regional e sua contraparte crescem nas mesmas
propores, resulta em um crescimento equilibrado entre elas. Esta a
chave para entender a presena ou ausncia de equilbrio em qualquer
regio. (ENLOW; POSTON; BAKOR, 1990)
3.1.1 CRESCIMENTO MAXILAR
Segundo Proffit, Fields Jr. e Sarver (2008) a maxila se
desenvolve no perodo ps- natal, inteiramente por ossificao
intramembranosa. Por no haver substituio da cartilagem, o
crescimento ocorre de duas maneiras: por aposio do osso nas suturas
que articulam a maxila ao crnio e base do crnio e por remodelao
da superfcie. A maxila se move para frente pelo crescimento da base
do crnio por detrs dela.
25

O padro de crescimento da face requer que ela cresa para
fora e por baixo do crnio, o que significa que a maxila necessita se
mover por crescimento a uma distancia considervel para baixo e para
frente em relao ao crnio e base do crnio. Isso realizado de duas
maneiras: por um empurro criado pelo crescimento posterior da base do
crnio, e pelo crescimento nas suturas. Como a maxila fixada
extremidade anterior da base do crnio, o aumento desta empurra a
maxila para frente. At a idade de 6 anos, o deslocamento pelo
crescimento da base do crnio uma parte importante do crescimento
anterior da maxila. Aproximadamente aos 7 anos de idade, o
crescimento da base do crnio cessa, e o crescimento sutural o nico
mecanismo para mover a maxila para frente.
Como ilustra a Figura 2 as suturas associadas maxila posterior
e superiormente esto idealmente situadas para permitir o seu
reposicionamento para baixo e para frente. Com a ocorrncia deste
movimento, o espao que de outro modo se abriria nas suturas
preenchido por ploriferao ssea. As suturas mantm- se com a mesma
largura, e os vrios processos da maxila se tornam mais longos. A
aposio ssea ocorre em ambos os lados da sutura, ento os ossos aos
quais a maxila est articulada tambm se tornam maiores.

Figura 2. Demonstrao de como ocorre o crescimento sutural na maxila.
(PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Curiosamente enquanto a maxila cresce para baixo e para
frente, suas superfcies frontais so remodeladas e o osso removido da
maior parte da superfcie anterior. Note, na Figura 3, que quase toda a
superfcie anterior da maxila uma rea de reabsoro, e no de
aposio, reabsoro que vai contra o sentido de crescimento da maxila
citado anteriormente.
26

Figura 3. Regio em amarelo escuro representa as reas de reabsoro durante o
crescimento da maxila. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Para entender este paradoxo, necessrio compreender que dois
passos diferentes esto acontecendo simultaneamente. A modificao
total no crescimento resultado da translao da maxila para baixo e
para frente e de uma remodelao superficial simultnea (Fig. 4). Por
esta razo a quantidade de movimentao para frente das superfcies
anteriores menor que a quantidade de deslocamento, j no palato o
movimento total para baixo da abbada palatina maior que a
quantidade de deslocamento devido a um efeito adicional da translao e
da remodelao ssea.

Figura 4. Esquema representando a remodelao ssea superficial que acontece
no sentido oposto ao crescimento da maxila. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR;
SARVER, 2008)
27

Figura 5. Remodelao da abbada palatina ocorrendo no mesmo sentido da
translao da maxila. O osso removido do assoalho nasal e adicionado na
abbada palatina, criando um afeito adicional. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR;
SARVER, 2008)

Figura 6. Regies de reabsoro e adio de osso durante o crescimento
maxilar. Repare na remodelao ssea superficial e na abbada palatina aonde o
movimento total para baixo maior que a quantidade de deslocamento sofrido
pela maxila. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
O crescimento da base do crnio um importante mecanismo
de crescimento durante a dentio decdua, porm perde importncia
quando o crescimento das sincondroses da base do crnio diminui
28

consideravelmente com a finalizao do crescimento neural por volta
dos 7 anos. O movimento para frente e a quantidade resultante desde
deslocamento anterior so mostrados na Tabela 1. Note que, durante
todo o perodo entre as idades de 7 e 15 anos, cerca de um tero do
movimento anterior total da maxila devido a um deslocamento passivo
(crescimento da base do crnio). O resto o resultado do crescimento
ativo das suturas maxilares.

Tabela 1. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
3.1.2 CRESCIMENTO MANDIBULAR
Ao contrrio do que ocorre na maxila, as atividades tanto
endocondral quanto do peristeo so importantes no crescimento da
mandbula, e o deslocamento criado pelo crescimento da base do crnio
que move a articulao temporomandibular desempenha uma funo
insignificante.
O padro de crescimento da mandbula pode ser representado
de duas formas, como mostrado na Figura 3-7. Dependendo da estrutura
referncia, ambas so corretas. Se o crnio a rea de referncia, o
mento se move para baixo e para frente. De outra forma, se os dados das
experincias com corantes vitais forem examinados, torna-se evidente
que as principais reas de crescimento da mandbula so a superfcie
posterior do ramo e os processos condilar e coronide. Existe uma
pequena mudana ao longo da parte anterior da mandbula. A partir
deste ponto de vista, a Figura 7 B a representao correta.
29

Figura 7. A, Crescimento mandibular visto da perspectiva de uma base craniana
estvel. B, Crescimento mandibular visto da perspectiva dos estudos com
corantes vitais. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Como uma rea de crescimento, o mento quase inativo. Ele se
move para baixo e para frente, da mesma forma como ocorre o
crescimento no cndilo mandibular e ao longo da superfcie posterior do
ramo. O corpo mandibular cresce em comprimento por aposio
periostal de osso na sua superfcie posterior, enquanto o ramo cresce em
altura por substituio endocondral no cndilo, acompanhada por
remodelao superficial. Conceitualmente, correto visualizar a
mandbula sendo translada para baixo e para frente, enquanto ao mesmo
tempo est havendo um aumento de tamanho pelo crescimento para
cima e para trs. A translao ocorre principalmente porque o osso se
move para baixo e para frente, juntamente com os tecidos nos quais est
includo.
A mandbula cresce em comprimento por aposio de novo
osso na superfcie posterior do ramo. Ao mesmo tempo, grandes
quantidades de osso so removidas da superfcie anterior do ramo (Fig.
8). Essencialmente, o corpo mandibular cresce em comprimento com o
distanciamento entre o ramo e o mento, e isso ocorre pela remoo de
osso da face anterior do ramo e deposio de osso na superfcie
posterior. O que era superfcie posterior em determinado momento passa
a ser o centro mais tarde e depois pode se tornar superfcie anterior,
enquanto a remodelao prossegue.
30

Figura 8. Remodelao ssea do corpo mandbula durante o crescimento da
mandbula. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008).
O crescimento mandibular continua num padro relat ivamente
igual antes da puberdade. Em mdia, como mostra a Tabela 2, a altura
do ramo aumenta de 1 a 2 mm por ano, e o crescimento do corpo
aumenta de 2 a 3 mm no mesmo perodo.
Uma das caractersticas do crescimento mandibular a
acentuao da proeminncia do mento, que resulta de uma combinao
da translao anterior do prprio mento como parte de um padro de
crescimento total da mandbula e reabsoro acima deste, que altera o
contorno sseo.

31

3.2 ETIOLOGIA DAS MALOCLUSES
A malocluso uma condio de desenvolvimento. Muitas
vezes, malocluso e deformidade dentofacial no so causadas por
processos patolgicos, mas sim por distores moderadas do
desenvolvimento normal. Freqentemente, esses problemas resultam de
uma interao complexa de mltiplos fatores que influenciam o
crescimento e o desenvolvimento, e impossvel descrever um fator
etiolgico especfico. Em uma perspectiva ampla, somente um tero da
populao americana possui ocluso normal, enquanto dois teros
apresentam algum grau de malocluso. No grupo da malocluso, uma
pequena minoria possui problemas atribudos a uma causa especfica
conhecida; o restante resultado de uma complexa e desconhecida
combinao de hereditariedade e influncias ambientais, como mostra a
Figura 9.

Figura 9. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)

32

3.2.1 CAUSAS ESPECFICAS DA MALOCLUSO
3.2.1.1 DISTRBIOS NO DESENVOLVIMENTO EMBRIONRIO
Distrbios no desenvolvimento geralmente resultam na morte
do embrio, somente um nmero pequeno de condies reconhecveis
que produzem problemas ortodnticos compatvel com a
sobrevivncia a longo prazo.
As diversas causas existentes para os defeitos embrionrios vo
desde distrbios genticos a injurias ambientais especficas. Substncias
qumicas e outros agentes capazes de produzir defeitos embrionrios,
administrados em momento crtico, so chamados de teratgenos, que
causam defeitos especficos quando administrados em baixos nveis,
porm, em altas doses possuem efeitos letais. Teratgenos conhecidos
por produzirem problemas ortodnticos esto listados na Tabela 3.

Problemas que podem ser descritos como embrionrios
felizmente so raros, a melhor estimativa de que menos de 1% das
crianas que necessitam tratamento ortodntico tiveram distrbio de
desenvolvimento embrionrio como maior fator etiolgico.

33

3.2.1.2 DISTRBIOS NO CRESCIMENTO ESQUELTICO

Conformao Intra- uterina
A presso contra face no desenvolvimento intra-uterino pode
levar a distores nas reas de crescimento rpido. Em raras ocasies
um brao pressionado contra a face no tero, resultando em uma
deficincia maxilar grave ao nascimento. (Fig. 10) Ocasionalmente, a
cabea do feto flexionada firmemente contra o trax, impedindo a
mandbula de crescer normalmente, o resultado uma mandbula
extremamente pequena ao nascimento, geralmente acompanhada de
fissura palatina, devido restrio do deslocamento da mandbula que
forca a lngua para cima, impedindo o fechamento normal dos processos
palatinos e obstruo das vias areas. Esta deficincia mandibular
extrema conhecida como deficincia de Pierre Robin (Fig. 11), que
no possui uma causa definida, mas sim mltiplas causas que podem
levar mesma deformidade.

Figura 10 e 11. Respectivamente, deficincia no tero mdio da face em uma
criana de 3 anos, devido conformao intra-uterina. Antes do nascimento um
brao estava pressionado ao longo da face; e exemplo de anomalia de Pierre
Robin. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Uma vez que a presso contra face que causou o problema de
crescimento no estar presente aps o nascimento, existe a
possibilidade de ocorrer um crescimento normal posterior mente e talvez
uma completa recuperao.
Fratura dos Maxilares na Infncia
As quedas e impactos na infncia podem provocar fraturas
maxilares como em outras partes do corpo. O colo do cndilo
mandibular particularmente vulnervel, e fraturas nesta rea na
34

infncia so relativamente comuns. Felizmente, o processo condilar
tende a regerar- se bem aps fratura em idade jovem. Os melhores dados
em humanos mostram que aproximadamente 75% das crianas com
fraturas do processo condilar em idade precoce tm crescimento
mandibular normal e, portanto, no desenvolvem ms ocluses que no
aconteceriam mesmo na ausncia de tais traumas. Curiosamente, o
prognostico melhor quanto mais cedo ocorrer fratura condilar, talvez
porque o potencial de crescimento seja maior em idade precoce.
Quando um problema surge aps fratura condilar,
freqentemente ocorre um crescimento assimtrico, com o lado
previamente afetado se desenvolvendo menos (Fig. 12). Um
levantamento de pacientes na Dentofacial Clinic da Universidade da
Carolina do Norte indica que somente cerca de 5% dos pacientes
encaminhados para avaliao de deficincia mandibular grave tiveram
evidncia clnica ou histria de fratura mandibular precoce. Isto sugere
que as fraturas mandibulares na infncia so potencialmente uma causa
de graves problemas ortodnticos, apesar de no terem uma grande
contribuio no total de pacientes com malocluso.

Figura 12. Assimetria mandibular em um menino de 8 anos de idade, devido ao
crescimento deficiente do lado afetado, aps fratura do processo condilar
esquerdo, provavelmente aos 2 anos de idade. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR;
SARVER, 2008)
35

Aps a injria, problemas de crescimento surgem quando h
bastante cicatrizao da rea, restringindo os movimentos normais do
crescimento, tanto que a maxila ou, mais freqentemente a mandbula
no pode se movimentar para frente com o resto da face em
crescimento. Se a cicatrizao e, portanto, a restrio do crescimento for
maior em um lado, o crescimento ser assimtrico.
Uma fratura condilar antiga provavelmente a causa de
deficincias assimtricas mandibulares em crianas, mas outros
processos que envolvem a articulao temporomandibular, tal como a
artrite reumatide (Fig. 13) tambm pode causar este problema.

Figura 13. Indivduo com artrite reumatide A. Aspecto facial na idade de 12
anos, 2 anos aps o diagnstico da doena. B. Cefalometria PA, idade de 12
anos, observe a assimetria dos maxilares. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR;
SARVER, 2008)
3.2.1.3 DISFUNO MUSCULAR
Os msculos faciais podem afetar o crescimento dos maxilares
de duas maneiras. Primeira, a formao do osso nas inseres
muscuclares depende da atividade dos msculos; segunda, a
musculatura uma parte importante da matriz de tecido mole, cujo
crescimento normalmente leva os maxilares para baixo e para frente. A
perda de parte da musculatura pode ocorrer a partir de causas
desconhecidas no tero ou como resultado de uma injria ao
nascimento, porm mais freqentemente como resultado de danos do
nervo motor (ocorre atrofia muscular quando o suprimento nervoso
perdido). O resultado o subdesenvolvimento dessa parte da face (Fig.
14).
36

Figura 14. Assimetria facial em um menino de 11 anos de idade, cujo msculo
masseter foi em grande parte perdido do lado esquerdo. A. 4 anos de idade B.
11 anos de idade C. Aos 17 anos de idade aps cirurgia de avano mandibular
maior do lado esquerdo do que do direito. A deficincia de tecido mole do lado
perdido ainda evidente. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Contrao muscular excessiva pode restringir o crescimento da
mesma forma que a cicatrizao aps uma injria. Este efeito pode ser
visto mais claramente no torcicolo, toro de cabea causada por
excessiva contrao dos msculos de um lado do pescoo
(especialmente esternocleidomastodeo) (Fig. 15). O resultado uma
assimetria facial causada pela restrio de crescimento no lado afetado,
que pode ser muito grave a menos que os msculos envolvidos sejam
cirurgicamente separados em idade precoce. (YU, WONG e CHEN,
2004)

Figura 15. Assimetria facial em uma menina de 6 anos de idade com torcicolo.
Apesar da liberao cirrgica dos msculos contrados do pescoo co 1 ano de
idade, uma assimetria facial moderada se desenvolveu e uma segunda liberao
cirrgica foi necessria aos 7 anos de idade. Note a assimetria face como um
todo e no somente na mandbula. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER,
2008)
37

3.2.1.4 ACROMEGALIA E HIPERTROFIA HEMIMANDIBULAR
Na acromegalia causada por um tumor na regio anterior da
glndula hipfise, que secreta extrema quantidade de hormnio do
crescimento, poder ocorrer excessivo crescimento mandibular, criando
uma maloclcuso classe III esqueltica na vida adulta. (Fig. 16) Com
freqncia, o crescimento mandibular acelera novamente aos nveis
vistos no surto de crescimento da adolescncia, anos aps tal
crescimento ter sido completado. O crescimento excessivo cessa quando
tumor removido ou erradicado, porm a deformidade esqueltica
persiste necessitando de uma cirurgia ortogntica para reposicionar a
mandbula posteriormente.

Figura 16. Vista de perfil e radiografia cefalomtrica de um homem de 32 anos
de idade com acromegalia. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Ocasionalmente o crescimento da mandbula pode ocorrer em
indivduos que aparentam ser metabolicamente normais e somente um
dos lados da mandbula, caracterizando a hiperplasia hemimandibular
(Fig. 17), que mais comum em meninas de 5 a 20 anos, podendo
ocorrer aos 10 anos, ou mais tarde aos 30, em ambos os sexos.

38

Figura 17. A. Assimetria facial em um mulher de 21 anos de idade,
desenvolvida gradualmente no final da adolescncia, aps tratamento
ortodntico B. A ocluso dentria mostra uma mordida aberta do lado direito
afetado, refletindo o componente vertical do crescimento excessivo C. Observe
o alargamento do cndilo mandbula do lado direito. O porqu desse
crescimento excessivo e razo da predileo pelo sexo feminino ainda
desconhecido. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
3.2.1.5 DISTRBIOS DO DESENVOLVIMENTO DENTRIO
Ausncia Dentria Congnita
A ausncia congnita de dentes resulta de um distrbio durante
os estgios iniciais da formao de um dente- iniciao e ploriferao. A
anodontia, a ausncia de todos os dentes, a forma extrema. O termo
oligodontia refere-se ausncia congnita de muitos dentes, porm no
todos, enquanto o termo raramente usado hipodontia, implica a ausncia
de somente alguns dentes. Esta ltima mais comum das trs, como
regra geral se somente um ou poucos dentes esto ausentes o elemento
ausente sempre ser o mais distal do seu grupo dentrio.
Dentes Supranumerrios e Malformados
Anormalidades no nmero e forma dentais resultam de
distrbios durante o estagio de morfodiferenciao do desenvolvimento
dentrio. A anormalidade mais comum a variao no tamanho,
particularmente dos incisivos laterais superiores (Fig. 18) e segundos
pr-molares. Cerca de 5% da populao total tem uma significativa
discrepncia do tamanho dentrio, por causa dos tamanhos
39

desproporcionais de dentes superiores e inferiores. Se os dentes no se
equivalem em tamanho, a ocluso normal se torna impossvel.

Figura 18. Incisivos laterais superiores desproporcionalmente pequenos (A) ou
grandes (B) so muito comuns. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER,
2008)
Ocasionalmente, germes dentrios se fusionam ou geminam
durante seu desenvolvimento, a fuso resulta em dentes com cmaras
pulpares separadas e unidas pela dentina, j geminao resulta em
dentes com uma cmara pulpar em comum. A ocluso normal, claro,
se torna impossvel na presena de geminao, fuso ou qualquer dente
malformado.
Dente supranumerrio tambm e resultado de distrbios durante
os estgios de iniciao e proliferao do desenvolvimento dentrio. O
supranumerrio mais comum aparece na linha mdia superior e
chamado de mesiodente. Tambm ocorrem incisivos laterais
supranumerrios, ocasionalmente pr-molares extras; raras vezes
observamos presena do quarto molar. A presena de um dente extra,
obviamente tem grande potencial de alterar o desenvolvimento da
ocluso normal (Fig. 19), e a interveno precoce com a remoo desde
dente geralmente indicada para se obter alinhamento e relao oclusal
razoveis.
40

Figura 19. Um supranumerrio pode impedir a erupo de um ou de ambos os
incisivos centrais, ou, como nesta menina, pode separ-los e tambm deslocar
os incisivos laterais. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Interferncia na Erupo
Para um dente permanente erupcionar, h necessidade de
reabsoro da cobertura ssea e tambm das razes do dente decduo, e o
dente precisa percorrer o seu caminho atravs da gengiva. Dentes
supranumerrios, osso esclertico e gengiva muito fibrosa podem
obstruir a erupo.
Em pacientes com interferncia na erupo, a demora na
erupo de alguns dentes permanentes contribui para a malocluso
somente quando outros dentes assumem posies inadequadas no arco.
Entre 5% a 10% das crianas norte-americanas, pelo menos um molar
decduo se torna anquilosado antes de terminar sua reabsoro e
esfoliao. Embora isto retarde a erupo do seu sucessor permanente,
freqentemente no causa efeitos posteriores, mas um molar decduo
que se torna anquilosado numa idade precoce pode ficar totalmente
submerso. Neste caso, o molar decduo provavelmente no esfoliar, a
erupo do pr-molar ser severamente atrasada e a inclinao de outros
dentes permanentes para o espao do dente atrasado pode criar uma
malocluso significativa.
Erupo Ectpica
Ocasionalmente, a m posio do germe de um dente
permanente pode guiar a erupo ectpica que mais freqente nos
primeiros molares superiores. Se a via de erupo do primeiro molar
superior o leva muito mesialmente em um estgio precoce, o molar
41

permanente ser incapaz de erupcionar e a raiz do segundo molar
decduo pode ser danificada (Fig. 20). A posio mesial do molar
permanente significa que o arco est apinhado, a menos que a criana
receba tratamento.

Figura 20. Erupo ectpica de um primeiro molar permanente superior
aparentemente resultante da posio mesial ou inclinao do germe dentrio.
A erupo ectpica de outros dentes rara, mas pode resultar na
transposio de dentes ou posio de erupo alterada. Os segundos pr-
molares inferiores algumas vezes erupcionam distalmente, e podem
posicionar-se abaixo dos molares permanentes ou mesmo no ramo (Fig.
21). (MATTESON, KANTERSON E PROFITT, 1982) Uma erupo
ectpica de outro dente, especialmente caninos superiores, normalmente
devido alterao da via de erupo por falta de espao.

Figura 21. A. Segundos pr-molares inferiores tendem a erupcionar com a
inclinao distal e so propensos a impactao horizontal. B. Se o primeiro
molar perdido prematuramente e os segundos pr-molares no erupcionados
so inclinados distalmente, o segundo pr-molar pode migrar para distal e
42

erupcionar em ntimo contato com o segundo molar. C. Raramente, os pr-
molares migram distalmente abaixo dos molares permanentes. D. possvel a
migrao extrema para o ramo da mandbula. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR;
SARVER, 2008)
Perda Precoce de Dentes Decduos
Quando uma unidade dentria perdida, o arco dentrio tende a
se contrair e o espao se fecha.
Esse fechamento acontece devido fora mesial que ocorre nos
molares permanentes, a razo principal para que esses dentes se movam
mesialmente quando um espao aberto, a sua inclinao mesial; com
isso eles erupcionam mesialmente, bem como oclusalmente. Dados
experimentais sugerem que as foras oclusais, em vez de ocasionarem o
deslocamento mesial, retardam-no. (MOSS E PICTON, 1967) Em
outras palavras, o molar permanente mesializa mais rapidamente na
ausncia de contatos oclusais do que na presena deles.
A mesializao do primeiro molar aps a perda precoce do
segundo molar decduo (Fig. 22) poder contribuir significativamente
para o desenvolvimento de apinhamento na regio posterior do arco
dentrio. Isto tem sido um fator significativo para o apinhamento e falta
de alinhamento entre os pr-molares. Por esta razo, a manuteno do
espao indicada quando o segundo molar decduo perdido.

Figura 22. A. No arco superior desta criana, a perda precoce do segundo molar
decduo esquerdo levou inclinao mesial acentuada do primeiro molar
permanente. Observe o fechamento de espao do lado esquerdo do paciente. B.
No arco mandibular desta criana, a perda precoce do canino decduo esquerdo
levou inclinao lingual e para o lado esquerdo dos incisivos permanentes.
43

Quando um primeiro molar ou um canino decduo perdido
precocemente, h tambm uma tendncia para o fechamento do espao.
Primeiramente, isto ocorre pela inclinao distal dos incisivos, devido a
fora de contrao das fibras transeptais na gengiva e presso dos lbios
e bochechas, e no pela mesializao dos dentes posteriores (Fig. 22, B).
Se um canino ou primeiro molar decduo perdido precocemente,
apenas de um lado, os dentes permanentes distalizam somente neste
lado, promovendo uma assimetria na ocluso, bem como uma tendncia
ao apinhamento.
Mesmo aps essa descrio no certo afirmar que a perda
precoce de dentes a principal causa de apinhamentos e desalinhamento
nos arcos dentrios. Apesar de a fluoretao ter reduzido muito a
incidncia de crie e a perda precoce de dentes decduos nas
comunidades tpicas americanas, houve pouco ou nenhum impacto na
prevalncia da malocluso. Em outras palavras a maioria dos problemas
de apinhamento no causada pela perde precoce dos dentes decduos.
Deslocamento Traumtico de Dentes
Quase toda criana sofre quedas e seus dentes so
traumatizados. Durante sua formao, ocasionalmente o impacto
provoca abalamento ou grave deslocamento do dente temporrio ou
permanentemente. Um trauma dentrio poder levar ao desenvolvimento
da malocluso de trs formas: dano ao germe do dente permanente
devido a traumatismo do dente temporrio, migrao do dente
permanente aps perda precoce do decduo, e injria direta no dente
permanente.
O trauma no dente decduo desloca o dente permanente que est
sob ele. Se o trauma ocorrer aps a formao da coroa do dente
permanente, est poder se deslocar em relao a raiz. A formao
radicular poder ser interrompida, levando a um encurtamento
permanente da raiz. Mais freqentemente, a formao radicular
continua, mas poro radicular remanescente forma um ngulo com a
coroa deslocada (Fig. 23). Esta distoro chamada de dilacerao,
definida como forma de raiz anmala, que pode resultar de uma
interferncia mecnica na erupo, mas a causa mais freqente,
particularmente nos incisivos permanentes, o trauma nos dentes
decduos.
44

Figura 23. Dilacerao da raiz do incisivo lateral resultante de traumatismo
numa idade precoce, que deslocou a coroa em relao raiz em formao.
Se a distoro da posio radicular for suficientemente grave
ser quase impossvel para a coroa assumir sua posio adequada, o que
tornaria necessrio que a raiz se prolongasse alm do osso alveolar. Por
essa razo pode ser necessrio extrair o dente severamente dilacerado.

45

3.2.2 INFLUNCIAS GENTICAS
primeira vista, bvia a forte influencia hereditria nas
caractersticas faciais, fcil reconhecer as tendncias familiares na
inclinao do nariz, na forma dos maxilares e no tipo do sorriso.
visvel que certos tipos de malocluso ocorrem nos familiares. A
mandbula em Hapsburg, o prognatismo da famlia real alem, o
melhor exemplo conhecido (Fig. 24), mas os dentistas rotineiramente
vem repetidos exemplos de malocluses semelhantes nos pais e na sua
descendncia. A dvida com relao aos fatores etiolgicos da
malocluso no se h influencia hereditria sobre os dentes e
maxilares, porque certamente h, mas se diferentes tipos de malocluso
podem ser diretamente causados por caractersticas hereditrias.

Figura 24. O prognatismo da famlia Hapsburg tornou conhecido o maxilar de
Hapsburg, pois ocorreu em mltiplas geraes da realeza europia e foi
registrado em muitos retratos. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Os povos primitivos, nos quais a malocluso menos freqente
do que nos grupos modernos, apresentam caractersticas isoladas e
uniformes. Se todos do grupo apresentassem a mesma informao
gentica para o tamanho dos dentes e dos maxilares, no haveria
possibilidade de uma criana herdar caractersticas diferentes. O
resultado deveria ser exatamente o mesmo visto nas populaes
primitivas: indivduos com discrepncia de tamanho entre dentes e
maxilares no so freqentes e grupos que tendem a ter o mesmo
relacionamento maxilar, no necessariamente com ocluso adequada,
compe a grande maioria. Grupos humanos diferentes desenvolvem
variaes nas propores faciais e nas relaes maxilares.
46

Com a civilizao e a reunio de um grande nmero de pessoas
nos centros urbanos a possibilidade de casamento entre membros de
grupos tnicos diferentes foi muito aumentada. Desse modo nos Estados
Unidos, entre 1930 e 1940, foi tentador concluir que o grande aumento
da miscigenao que ocorreu medida que a populao crescia e se
tornava menos mvel era a principal explicao para o aumento da
malocluso neste sculo.
Um exame cuidadoso da miscigenao da populao humana
questiona a hiptese de que as caractersticas dentrias e esquelticas
herdadas de forma independente sejam a maior causa das malocluses,
Chung et al, (1986) em uma pesquisa feita no Hava analisou a
hereditariedade das malocluses. Antes de seu descobrimento o Hava
tinha uma populao polinsia homognea e a migrao de europeus,
chineses, japoneses e outros grupos raciais resultou em uma populao
excepcionalmente heterognea. O tamanho dos dentes e maxilares nos
havaianos era bem diferente daqueles encontrados nos polinsios,
orientais, europeus. Logo, se as caractersticas dentrias e esquelticas
fossem herdadas independentemente, uma alta prevalncia de
malocluso grave seria esperada nesta populao.
A prevalncia e os tipos de malocluso presentes na populao
havaiana atual, apesar de maiores do que a prevalncia da malocluso na
populao original, no sustentam este conceito. Os efeitos dos
cruzamentos entre as raas pareceram ser mais aditivos do que
multiplicativos. Por exemplo, cerca de 10% dos chineses imigrantes
apresentavam malocluso classe III, e cerca de 10% dos polinsios
tinham apinhamento dentrio. Nos descendentes a prevalncia foi de
10% para cada caracterstica. Em outras palavras, se a malocluso ou
tendncia malocluso herdada, o mecanismo no a herana
independente de caractersticas morfolgicas distintas, como tamanho
dos dentes e maxilares.
Um mtodo clssico para estudar a influencia da
hereditariedade o estudo dos membros da famlia, observando
semelhanas e diferenas entre a me e o pai da criana e outros
parentes. A partir de um exame de radiografias cefalomtricas
longitudinais e de modelos de irmos que participaram do estudo de
crescimento de Bolton Brush, Harris e Johnson, (1991) concluram que
a influncia hereditria nas caractersticas crnio-faciais (esquelticas)
era relativamente alta, mas nas caractersticas dentrias (ocluso) eram
47

baixas. Para as caractersticas esquelticas, a influncia da
hereditariedade aumenta com a idade; com relao s caractersticas
dentrias, a influncia hereditria diminui com a idade, indicando uma
crescente influncia ambiental contribuindo para a variao dentria.
Esses achados foram confirmados e estendidos por um estudo da
hereditariedade em famlias de regies geladas (JOHANNSDOTTIR ET
AL, 2005). Para se afirmar em que extenso o esqueleto facial determina
as caractersticas da malocluso, um componente hereditrio dever
estar presente. Quando as correlaes entre pais e filhos so usadas para
auxiliar na previso do crescimento facial, os erros so reduzidos, o que
por si s indica a forte influncia hereditria nestas dimenses.
(SUZUKI E TAKAMA, 1991)
Como observado em famlias reais europias (Fig. 3-25), a
influncia das tendncias herdadas particularmente forte para o
prognatismo mandibular. Em um grupo representativo de famlias com
problemas Classe III, um tero das crianas que eram portadoras da
malocluso de Classe III grave tinha um dos pais com o mesmo
problema e um sexto tinha um irmo com o mesmo problema (LITTON
et al, 1970). O padro de face longa parece ser o segundo maior tipo de
deformidade a ocorrer nos familiares. Em geral, irmos tm malocluses
mais severas, talvez porque a influncia gentica facial e o tipo de
crescimento levam a respostas semelhantes aos fatores ambientais
(KING, HARRYS E TOLLEY, 1993)
Alm da prognatismo, a extenso na qual outros tipos de
malocluses so relacionadas a influncias genticas est menos clara. O
padro de crescimento face longa, que costuma causar mordida aberta
anterior, tambm existe em famlias, mas menos freqente ser um
problema herdado. Se as variaes dentrias que contribuem para a
malocluso de mordida no so intimamente ligadas expresso
gentica, uma condio como mordida aberta pode ser principalmente
devido a influncias externas, como por exemplo, hbitos de suco ou
postura de lngua.

48

3.2.3 INFLUNCIAS AMBIENTAIS
As influncias ambientais durante o crescimento e
desenvolvimento da face, maxilares e dentes consistem principalmente
em presses e foras relacionadas com atividade fisiolgica. A funo
deve adaptar-se ao ambiente. Por exemplo, a mastigao e a deglutio
sero determinadas em parte pelo tipo de alimento; presses contra os
maxilares e dentes ocorrero durante ambas as atividades e podero
afetar como os maxilares crescem e os dentes erupcionam.
3.2.3.1 TEORIA DO EQULIBRIO E DESENVOLVIMENTO DA
OCLUSO DENTRIA
A teoria do equilbrio, como aplicada na engenharia, uma
condio em que um objeto submetido a uma fora diferente ser
acelerado e logo em seguida se mover para uma posio diferente no
espao. No entanto, se um objeto submetido a inmeras foras, mas
permanece na mesma posio, ento essas forcas devem estar
balanceadas ou em equilbrio.
A eficincia do tratamento ortodntico uma demonstrao de
que foras sobre a dentio esto normalmente em equilbrio. Os dentes
geralmente so submetidos a foras mastigatrias, deglutio e fala,
mas no se movem. Se um dente submetido a uma fora ortodntica
contnua, ele se mover. Do ponto de vista matemtico, a fora aplicada
pelo ortodontista alterou o equilbrio existente, resultando na
movimentao dentria.
Efeito do Equilbrio sobre a Dentio
O efeito do equilbrio sobre a dentio poder ser mais bem
compreendido pela observao do efeito de vrios tipos de foras.
Embora se pense que a fora multiplicada pelo tempo de aplicao posa
explicar o efeito, no esse o caso. A durao da fora, devido
resposta biolgica, mais importante que sua magnitude.
Examinando a resposta das foras exercidas durante a
mastigao percebe-se que quando foras mastigatrias pesadas so
aplicadas sobre o dente as estruturas de suporte como o ligamento
periodontal e osso alveolar mantm o dente em sua posio fazendo a
absoro da carga recebida. Esse tipo de presso forte e intermitente no
influencia por tempo prolongado a posio do dente.
49

Outro fator que colabora mantendo o equilbrio sobre a dentio
a presso dos lbios, bochechas e lngua. Estas foras so mais leves
do que as da funo mastigatria, mas so mais prolongadas em
durao. Foras muitos leves so suficientes para mover os dentes, se
forem de longa durao.
fcil demonstrar que esse realmente o caso. Se a presso em
repouso do lbio ou bochecha removida, os dentes se movero para
fora em resposta a fora exercida pela lngua. (Fig. 25, A) A presso da
lngua devido ao seu aumento por um tumor ou por outro motivo ou
devido sua alterao postural resultar em um deslocamento labial dos
dentes, mesmo com lbios e bochechas ntegros, pois o equilbrio estar
alterado. (Fig. 25, B)

Figura 25. A, Nesta paciente uma poro extensa de bochecha foi perdida
devido a uma infeco tropical. Os dentes so posicionados em lbio verso
quando a fora de controle da bochecha perdida. B, Depois de um AVC, a
lngua da paciente repousou sobre os dentes posteriores inferiores. O
deslocamento para fora dos dentes ocorreu no lado afetado, resultante do
aumento da presso da lngua em repouso. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR;
SARVER, 2008)
Outro possvel colaborador para o equilbrio dentrio o
conjunto de fibras periodontais, tanto as gengivais como as do ligamento
periodontal que tem fora suficiente para movimentar e sustentar um
dente. bem provvel que a mesa atividade metablica possa produzir
foras que funcionem como uma parte da estabilizao ativa para o
dente, contribuindo diretamente para o equilbrio.

50

Efeitos do Equilbrio no Tamanho e Forma dos Maxilares
Os maxilares, particularmente a mandbula, podem ser
considerados como o centro sseo, no qual os processos funcionais so
inseridos. (Fig. 26) Os locais dos processos funcionais dos ossos sero
alterados se a funo for perdida ou alterada. Como o processo alveolar
que s existe se houver elementos dentais presente, caso algum dente
no erupcionar o processo alveolar no se formar, caso for extrado ele
absorvido por falta de funo.

Figura 26. A macroglossia pode contribuir para o desenvolvimento do
prognatismo mandibular, levando a mandbula a se posicionar frente durante
todo tempo. (Imagem retirada do livro Ortodontia Contempornea, PROFFIT;
FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
O mesmo verdadeiro para o processo muscular: o local de
insero muscular mais importante na determinao da forma do osso
do que a sua carga mecnica ou grau de atividade. Logo o crescimento
do msculo determina a posio de insero e pode produzir uma
mudana na forma dos maxilares, particularmente no ngulo da
mandbula e processo coronide.
O processo condilar da mandbula que articula a mandbula com
o resto do esqueleto facial j foi alvo de especulaes na tentativa de
descobrir se uma mandbula projetada por algum motivo, como
interferncia oclusal ou macroglossia, estimularia o crescimento alm do
normal gerando uma malocluso classe III ou se a mandbula quando
pressionada, como por exemplo, uma criana dormindo de bruos,
haveria um crescimento aqum do normal gerando uma malocluso
classe II.
muito improvvel que as afirmaes acima sejam verdadeiras,
sobre o desenvolvimento de uma malocluso classe II existe pouca ou
51

nenhuma evidncia a respeito dessa afirmao. E a inibio do
crescimento mandibular no caracterstica do desenvolvimento
normal, e muito difcil de ser obtida se, de fato, for possvel ocorrer.
3.2.3.2 INFLUNCIAS FUNCIONAIS NO DESENVOLVIMENTO
DENTOFACIAL
Funo Mastigatria
A funo mastigatria potencialmente significativa no
desenvolvimento dentofacial de duas maneiras: (1) maior uso dos
maxilares, com fora de mastigao maior e/ou mais prolongada,
poderia aumentar as dimenses dos maxilares e arcos dentrios. Menor
uso dos maxilares pode ento levar a um subdesenvolvimento dos arcos
dentrios e produzir apinhamento e dentes irregulares; (2) menor fora
de mordida pode afetar muito a erupo dos dentes, afetando desse
modo a altura facial inferior e o relacionamento vertical dos incisivos.
Suco e Outros Hbitos
Apesar de quase toda criana normal praticar o hbito de suco
no-nutritiva, o prolongamento deste hbito pode levar a uma
malocluso. Como regra geral, os hbitos de suco decdua tm pouco
ou nenhum efeito em longo prazo. Se esses hbitos persistirem alm da
poca do incio da erupo dos dentes permanentes, o resultado ser
uma malocluso caracterizada por incisivos superiores separados e
projetados, posicionamento lingual dos incisivos inferiores, mordida
aberta anterior e arco superior estreito. A caracterstica da malocluso
associada suco vem de uma combinao de presso direta sobre os
dentes e uma alterao no padro de repouso das bochechas e da presso
dos lbios.
Quando uma criana coloca o polegar ou outro dedo entre os
dentes, este geralmente posicionado em um ngulo de tal modo que
far presso lingualmente contra os superiores (Fig. 27). Esta presso
direta presumidamente responsvel pelo deslocamento dos incisivos.
Pode existir uma variao considervel de quais e de quanto os dentes
so afetados, dependendo dos dentes pressionados.
52

Figura 27. Exemplo caracterstico de suco do polegar. (PROFFIT; FIELDS
JUNIOR; SARVER, 2008)
A mordida aberta anterior, associada suco do polegar,
aumenta pela combinao de interferncias com a erupo normal dos
incisivos e erupo excessiva dos dentes posteriores. A interposio
direta do polegar impede a erupo dos incisivos. Ao mesmo tempo, a
separao dos maxilares altera o equilbrio vertical dos dentes
posteriores, que erupcionam mais do que o normal. Devido a geometria
dos maxilares, onde 1 mm de alongamento posterior equivale a 2mm de
alongamento anterior, este hbito tem grande influncia no
desenvolvimento de uma mordida aberta anterior. (Fig. 28)

Figura 28. Traado cefalomtrico mostrando os efeitos de uma erupo
posterior na extenso da abertura anterior. A diferena dos traados que no
vermelho os molares foram alongados em 2mm, resultando em 4mm de abertura
anterior. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
A forma do arco afetada pela alterao no equilbrio entra as
presses da lngua e das bochechas. Se o polegar colocado entre os
dentes, a lngua se abaixa, o que diminui a presso dela sobre a
53

superfcie palatina dos dentes superiores posteriores. Ao mesmo tempo,
a presso das bochechas contra esses dentes aumenta medida que o
msculo bucinador se contrai durante a suco (Fig. 29). A presso das
bochechas maior nos cantos da boca, e isto provavelmente explica por
que o arco maxilar tende a obter uma forma em V. Uma criana que
suga os dedos vigorosamente tem maior possibilidade de ter um arco
superior estreito do que uma que apenas coloca o polegar entre os
dentes.

Figura 29. Representao diagramtica das presses dos tecidos moles na regio
molar em uma criana com hbito de suco. medida que a lngua abaixada
e as bochechas se contraem durante a suco, o equilbrio de presso contra os
dentes alterado, e os molares superiores so deslocados lingualmente, mas no
os inferiores. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
No to fcil distorcer a forma bsica de uma estrutura facial.
Os hbitos de suco geralmente excedem o tempo considerado
necessrio para produzir um efeito nos dentes, porm mesmo hbitos de
suco prolongados apresentam pouco impacto nas formas bsicas dos
maxilares. Numa anlise mais precisa, a maioria dos hbitos apresenta
uma durao to pequena que os efeitos dentrios so pouco provveis e
com muito menos efeitos esquelticos.
Interposio Lingual
Prestou-se muita ateno em diversas pocas na lngua e nos
hbitos de lngua como possveis fatores etiolgicos da malocluso. Os
possveis efeitos deletrios da deglutio com interposio lingual,
(Fig. 30) definida como a colocao da ponta da lngua para frente entre
os incisivos durante a deglutio.
54

Figura 30. Aparncia tpica de uma deglutio com interposio lingual.
Observe a ponta da lngua entre os incisivos projetados para frente em contato
com o lbio inferior elevado. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Pesquisas laboratoriais indicam que os indivduos que colocam
a ponta da lngua para frente quando deglutem geralmente no
apresentam mais fora lingual contra os dentes na deglutio
(PROFFIT, 1972). O termo interposio lingual , portanto, algo como
um termo imprprio, j que implica em interpor, forosamente, a lngua
para frente. Indivduos com uma malocluso de mordia aberta anterior
colocam a lngua entre os dentes anteriores quando engolem, ao passo
que aqueles que apresentam uma relao normal de incisivos geralmente
no a colocam, a tentao culpar o problema de mordida aberta por
este padro de atividade lingual.
A deglutio com interposio lingual vista primariamente em
duas circunstncias: em crianas jovens com uma ocluso
razoavelmente normal, na qual esta interposio representa somente um
estagio transitrio para a maturao fisiolgica normal; e em indivduos
de qualquer idade com incisivos mal posicionados, nos quais ela uma
adaptao para o espao entre os dentes. A presena de sobressalincia e
de mordida aberta anterior condiciona a pessoa a colocar a lngua entre
os dentes anteriores. A deglutio com interposio, portanto, deveria
ser considerada como resultado de incisivos mal posicionados, e no
como a causa da malocluso. O que mostra que corrigindo a posio dos
dentes causaramos uma mudana no padro de deglutio, e isto
geralmente acontece.
Isto no quer dizer que a lngua no apresenta um papel
etiolgico no desenvolvimento da mordida aberta. Uma presso suave,
porm contnua, pela lngua contra os dentes proporciona efeitos
55

significativos. Somente a deglutio com interposio lingual tem uma
durao muito pequena para ter impacto na posio dentria.
Por outro lado, se um paciente tem uma postura de descanso da
lngua para frente, a durao desta presso, mesmo que muito leve,
poderia afetar a posio dentria, vertical ou horizontalmente. A
protruso da ponta da lngua durante a deglutio algumas vezes est
associada a uma alterao de postura da lngua. Se a posio onde se
iniciam os movimentos de lngua diferente do normal, de tal forma que
o padro de presso em descanso diferente, parece existir, ento, um
efeito sobre os dentes, assim como se a posio postural normal, o
hbito de interposio lingual no tem significado clnico.
Comparando o nmero de crianas que apresentam uma
malocluso com mordida aberta anterior com o nmero de crianas com
a mesma idade que apresentam deglutio com interposio de lngua,
como mostra a Figura 31, em toda idade acima de 6 anos o nmero de
crianas que apresentam uma deglutio com interposio lingual
cerca de 10 vezes maior que o numero de crianas com mordida aberta.
Portanto, no h razo para se acreditar que a deglutio com
interposio de lngua implica sempre uma posio de descanso alterada
e que levar a uma malocluso. Em uma criana com mordida aberta, a
postura da lngua pode ser um fator, porm, a deglutio somente no .

Figura 31. Prevalncia da mordida aberta anterior, suco do polegar e
deglutio atpica em funo da idade. A mordida aberta anterior ocorre muito
56

mais freqentemente em negros do que em brancos. Perceba que a prevalncia
da mordida aberta anterior em qualquer idade somente uma pequena frao da
prevalncia da deglutio atpica e tambm menor que a prevalncia de suco
do polegar. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Padro Respiratrio
As necessidades respiratrias so o determinante principal na
postura dos maxilares e da lngua. O respirador bucal precisa inclinar a
cabea para trs. Se essas mudanas posturais fossem mantidas, a altura
facial e os dentes posteriores supererupcionariam; a no ser que
houvesse; a no ser que houvesse um crescimento anormal vertical do
ramo, a mandbula rotacionaria para baixo e para trs, abrindo a mordida
anteriormente e aumentando a sobressalincia; e um aumento da presso
das bochechas distendidas poderia causar um estreitamento do arco
dentrio superior.
Exatamente este tipo de malocluso est freqentemente
associado a respirao bucal. A associao foi percebida por muitos
anos: o termo descritivo fcies adenide aparentemente aparece na
literatura inglesa h pelo menos um sculo. Infelizmente, a relao entre
a respirao bucal, a postura alterada e o desenvolvimento da
malocluso no to ntida do ponto de vista terico de mudana como
a respirao bucal possa parecer a primeira vista. (VIG, 1998)
A clssica face adenoideana (Fig. 32), caracterizada pelo
estreitamento das dimenses transversais, protruso dos dentes e lbios
separados em repouso, tem sido atribuda respirao bucal. J que
perfeitamente possvel respirar atravs do nariz com os lbios separados,
simplesmente criando um selamento oral posterior com o palato mole, a
aparncia facial no diagnosticada de tipo respiratrio. Em estudo
detalhado, muitos desses pacientes so vistos como no
obrigatoriamente respiradores bucais.
57

Figura 32. Clssica face adeneoideana. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR;
SARVER, 2008)
Durante condies normais de repouso, necessrio um esforo
maior para respirar atravs do nariz do que atravs da boca, passagens
nasais tortuosas trazem um elemento de resistncia passagem de ar. Se
o nariz parcialmente obstrudo, o trabalho associado respirao nasal
aumenta, e a um certo nvel de resistncia passagem do ar o indivduo
muda para uma respirao parcialmente bucal.
As amgdalas ou adenides faringeanas normalmente esto
aumentadas nas crianas, e a obstruo parcial desta natureza pode
contribuir para uma respirao bucal em crianas. Os indivduos que
tiveram obstruo crnica podem continuar a respirar principalmente
pela boca, mesmo aps a ocorrncia do alvio desta obstruo. Neste
caso a respirao bucal, pode, muitas vezes, ser considerada um hbito.
Se a respirao bucal tivesse um efeito sobre os maxilares e nos
dentes, seria devido mudana da postura que, secundariamente,
alteraria as presses de longa durao dos tecidos moles. Experincias
com humanos mostraram que a mudana da postura acompanha uma
obstruo nasal. (TOURNE E SCHWEIGER, 1997) Por exemplo,
quando o nariz est completamente obstrudo, h uma mudana imediata
em cerca de 5 graus no ngulo crnio vertebral (Fig. 33). Quando se
remove a obstruo nasal, a postura original imediatamente
restabelecida. Esta resposta fisiolgica ocorre na mesma extenso,
entretanto, em indivduos que apresentam alguma obstruo nasal, a
qual indica que isso pode no ser resultado de demandas respiratrias.
58

Figura 33. Dados de um experimento feito com estudantes de odontologia,
mostrando a imediata mudana de postura da cabea quando as narinas so
totalmente obstrudas e o retorno a postura normal quando a obstruo
removida. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Existem poucos casos bem documentados de crescimento facial
em crianas com obstruo nasal total de longa durao, porm parece
que sob essas circunstncias o padro de crescimento alterado de uma
maneira bastante previsvel. (Fig. 34)

Figura 34. Superposio cefalomtrica mostrando o efeito da obstruo nasal
total por uma operao farngea a retalho (para a fala em palato fissurado) que
59

fecha as narinas posteriormente. Dos 12 anos (preto) e aos 16 (vermelho), a
mandbula rotaciona para baixo e para trs medida que o paciente cresce.
Os melhores dados experimentais atuais para a relao entre
malocluso e respirao bucal so derivados de estudos da razo
respirao nasal/bucal em crianas normais em relao a crianas com
face longa. (FIELDS et al, 1991) A relao no est nem prxima do
que a teoria j consagrada prediria. A Figura 35 mostra que tanto as
crianas normais quanto as de face longa so predominantemente
respiradores nasais sob condies laboratoriais. Uma minoria de
crianas de face longa tem menos de 40% de respirao nasal, enquanto
nenhuma das crianas normais apresenta porcentagem nasal to baixa.
Quando pacientes adultos de face longa so examinados, os achados so
semelhantes: o numero com evidente obstruo nasal aumentado em
comparao com a populao normal, porm a maioria no respirador
bucal no sentido de ter uma respirao predominantemente bucal.

Figura 35. Comparao da porcentagem de respirao nasal em
adolescentes de face longa em relao a adolescentes normais. Cerca de
um tero do grupo de face longa apresenta menos de 50% de respirao
nasal, enquanto nenhum do grupo de face normal teve uma porcentagem
nasal to baixa. (PROFFIT; FIELDS JUNIOR; SARVER, 2008)
Parece desta maneira, que a pesquisa at este ponto sobre
respirao estabeleceu dois princpios opostos, deixando uma grande
rea cinza entre eles: (1) a obstruo nasal parece mesmo alterar o
padro de crescimento e levar uma malocluso e indivduos com uma
60

alta porcentagem de respirao bucal so expressamente representados
numa populao face longa; porm (2) a maioria dos indivduos que
apresentam a face longa no apresentam evidncia de obstruo nasal, e
deve, portanto, haver outros fatores etiolgicos como causa principal.
Talvez as alteraes na postura associadas obstruo nasal parcial e
aumento na porcentagem de respirador bucal no sejam suficientemente
grandes para criar uma malocluso grave. A respirao bucal pode
contribuir para o desenvolvimento de problemas ortodnticos, porm
difcil indic-la como agente etiolgico freqente.
Vale ressaltar o lado inverso da situao, quando uma
malocluso pode gerar uma obstruo respiratria, como, por exemplo,
na apnia do sono, reconhecida como o mais freqente problema, onde a
deficincia mandibular pode contribuir para o seu desenvolvimento. Sua
etiologia, contudo, no parece ser determinada apenas pela morfologia
orofacial, outros fatores como obesidade, idade, sexo e caractersticas
cefalomtricas parecem ser fatores importantes, nesta ordem. (LOWE,
OZBECK, MIYAMOTO et al, 1997)

61

3.2.4 ETIOLOGIA EM UMA PERSPECTIVA CONTEMPORNEA
3.2.4.1 ETIOLOGIA DO APINHAMENTO E DO
DESALINHAMENTO
O apinhamento de dentes, o tipo mais comum de malocluso no
momento, sem dvida est relacionado em parte reduo contnua dos
maxilares e do tamanho dentrio no desenvolvimento da evoluo
humana, porm isto no deve ser o fator principal dos apinhamentos
crescentes nos ltimos anos. O aumento do cruzamento inter- racial
pode explicar, pelo menos em parte, o aumento do apinhamento ns
sculos recentes. Os efeitos adicionais na malocluso vistos em
pesquisas havaianas mostram como o entrecruzamento poderia levar a
uma prevalncia aumentada da malocluso, mesmo se as caractersticas
dentofaciais hereditrias independentes no ocorressem. As dimenses
maxilares parecem ter um grande controle gentico, e as dimenses
transversais afetam diretamente a quantidade de espao para os dentes.
Os fatores ambientais devem ter desempenhado algum papel no
recente aumento do apinhamento nos arcos dentrios, todavia no est
claro quais so esses fatores. No h explicao terica de como uma
dieta mais consistente e um maior poder de funo dos maxilares
poderiam alterar significativamente as dimenses dos arcos dentrios.
Talvez as recentes alteraes relacionadas a dietas, as quais sem dvida
tm reduzido as demandas funcionais dos maxilares, tenham acelerado a
tendncia no sentido de reduzir o tamanho dos maxilares. A respirao
bucal deve contribuir conceitualmente para o apinhamento, pela
alterao do equilbrio entre lngua, lbios, e bochecha, como da rotao
da mandbula para baixo e para trs, porm obviamente no a causa
principal.
Outros tipos de problemas Classe I como mordida cruzada e
mau posicionamento individual dos dentes parecem vir de uma interao
entre a posio inicial do germe dentrio e as presses ambientais que
direcionam a erupo dos dentes. As foras provenientes dos lbios, das
bochechas, da lngua, dos dedos ou de outros objetos que possam
influenciar a posio dos dentes, tanto vertical quando horizontalmente,
se as presses forem mantidas por um tempo suficiente. Problemas
menores, especialmente mordidas cruzadas no esquelticas, so
geralmente causados por alteraes na funo. Problemas maiores
62

geralmente apresentam um componente adicional gentico ou de
desenvolvimento.
3.2.4.2 ETIOLOGIA DOS PROBLEMAS ESQUELTICOS
Problemas ortodnticos esquelticos, aqueles resultantes de m
posio ou malformao dos maxilares podem ser provenientes de
inmeras causas. Padres hereditrios, defeitos no desenvolvimento
embrionrio, trauma e influncias funcionais podem contribuir e
aparentemente contribuem.
Parece razovel analisar a maioria das malocluses esquelticas
moderadas como sendo o resultado de um padro hereditrio, o qual,
apesar de no ser coerente com o nosso conceito de ocluso ideal,
compatvel com uma funo aceitvel. Quinze a 20% da populao atual
dos Estados Unidos e do norte europeu tem uma malocluso Classe II, e
para maioria desses indivduos h uma tendncia hereditria a
propores retrognticas faciais.
H uma tendncia racial e familiar para o prognatismo
mandibular. O crescimento mandibular excessivo pode surgir devido
postura mandibular, j que constantes distenses do cndilo mandibular
da fossa podem ser um estmulo ao crescimento. Mudanas
mandibulares funcionais afetam somente a posio dentria, porm
posturas constantes devido s necessidades respiratrias, ao tamanho da
lngua ou s dimenses farngeas podem afetar o tamanho dos
maxilares.
Por que ocorre a deficincia maxilar um assunto quase
totalmente desconhecido, mas uma simples causa ambiental parece
pouco provvel, e, como nos problemas de Classe II, a maioria dos
problemas de Classe III est relacionada a propores maxilares
hereditrias.
Alteraes funcionais so tradicionalmente associadas a
problemas de crescimento vertical, especialmente mordida aberta
anterior. Uma criana com mordida aberta anterior de severidade
moderada deve, presumidamente, ter tido um hbito de suco at que
provem o contrrio. A mordida aberta tambm deve ser relacionada com
postura de lngua, e no com a atividade de lngua durante a deglutio.
As mudanas posturais determinadas por obstruo nasal parcial
tambm devem contribuir. A erupo excessiva de dentes posteriores
63

predispe qualquer indivduo a uma mordida aberta anterior, e a postura
para baixo da mandbula e da lngua pode permitir a erupo excessiva
posterior. No entanto propores verticais dos maxilares so to
hereditrias quanto as propores ntero-posteriores. A mordida aberta
anterior muito mais comum em negros do que em brancos, no passo
que a sobremordida muito mais comum em brancos. Parece bastante
claro que isto reflete uma diferena morfolgica facial inerente, bem
mais do que influncias ambientais. Talvez os efeitos de postura e do
equilbrio associados interajam com as propores maxilares herdadas
para produzir mordida aberta e sobremordida exagerada em alguns
indivduos.
Qualquer que seja a malocluso, ela quase sempre estvel
aps o crescimento ter terminado. Os agentes etiolgicos, em outras
palavras, no esto geralmente presentes quando o crescimento est
completo. A malocluso, enfim, um problema de desenvolvimento.

64

3.3 CLASSIFICAO DAS MALOCLUSES SEGUNDO ANGLE
Angle, em 1899, publica um artigo onde se prope a classificar
as malocluses. O autor pressups que o primeiro molar permanente
superior ocupava uma posio estvel no esqueleto craniofacial, e que as
desarmonias decorriam de alteraes anteroposteriores da arcada
inferior em relao a ele.
Dividiu as malocluses em trs categorias bsicas, que se
distinguem da ocluso normal. As Classes de malocluso I, II e III.
(FERREIRA, 2008)
CLASSE I
Posio relativa dos arcos dentais, msio-distal, normal, com os
primeiros molares usualmente em ocluso normal, embora um ou mais
dentes possam estar em ocluso lingual ou vestibular. Casos
pertencentes a esta classe excedem largamente em nmero a todos
aqueles das outras classes combinadas, variando de um simples
apinhamento de um incisivo ao mais complexo, envolvendo as posies
de todos os dentes de ambos os arcos. (ANGLE, 1899)
Esto includas neste grupo as malocluses onde h relao
anteroposterior normal entre os arcos superior e inferior, evidenciada
pela chave molar. Foi denominada chave molar a ocluso correta entre
os molares permanentes superiores e inferiores, na qual a cspide
mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco
mesiovestibular do primeiro molar inferior. (FERREIRA, 2008)
Nos diagnsticos de casos de malocluso ns devemos
considerar, primeiro, a relao msio-distal das arcadas dentais; e,
segundo, as posies individuais dos dentes. Na classificao que se
segue, por convenincia, dois pontos devem ser escolhidos para os quais
se notam variaes do normal das arcadas. Estes pontos so indicados
por linhas pretas nas gravaes, as quais mostram as relaes normais
dos caninos e cspides msio-vestibulares dos primeiros molares
superiores com o sulco vestibular do primeiro molar inferior (Fig. 36).
(ANGLE, 1899)
65

Figura 36. Malocluso Classe I de Angle. (ANGLE, 1899)

Figura 37. Malocluso Classe I, observa-se a relao de chave de molar
presente. (FERREIRA, 2008)
Nos pacientes portadores de Classe I de Angle, freqente a
presena de um perfil facial reto (Fig. 38) e equilbrio nas funes da
musculatura peribucal, mastigadora e da lngua.

Figura 38. (FERREIRA, 2008)
Os problemas oclusais que podem ocorrer isoladamente ou
combinados (Fig. 39), so normalmente devidos presena de falta de
66

espao no arco dental (apinhamento), excessos de espao no arco
(diastemas), ms posies dentais individuais, mordida aberta, mordida
profunda ou sobremordida (Fig. 40), cruzamento de mordida ou at
mesmo protruso dental simultnea dos dentes superiores e inferiores
(biprotruso). Em geral nos casos de mordida aberta ou de biprotruso o
perfil facial torna- se convexo. (Fig. 41) (FERREIRA, 2008)

Figura 39. Mesmo com a chave de molar presente, paciente pode apresentar
problemas como mordida aberta e falta de espao.

Figura 40. Aprofundamento de mordida na regio incisal, usualmente
denominado sobressalincia ou overbite.

Figura 41. Paciente com malocluso Classe I associada biprotruso dental, o
que produz um perfil convexo. (FERREIRA, 2008)

67

CLASSE II
Relao msio-distal relativa das arcadas dentais anormal; todos
os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal, produzindo uma
marcante desarmonia na regio dos incisivos e nas linhas faciais.
(ANGLE, 1899)
So classificadas como Classe II de Angle as malocluses nas
quais o primeiro molar permanente inferior situa-se distalmente ao
primeiro molar superior, sendo por isso tambm denominada
distocluso. (FERREIRA, 2008)
Sua caracterstica determinante que o sulco mesiovestibular
do primeiro molar permanente inferior encontra-se distalizado em
relao cspide mesiovestibular do primeiro molar superior (Fig. 42)
Em geral, os pacientes classificados neste grupo apresentam
perfil facial convexo. (Fig. 42)

Figura 42. Distocluso do 1 molar permanente inferior e perfil convexo do
paciente, freqentemente encontrado nos casos de Classe II. (FERREIRA,
2008)
As malocluses da Classe II foram separadas em duas divises:
a diviso 1 e a diviso 2.
CLASSE II DIVISO 1
Segundo Angle (1899) a Classe II diviso 1 caracterizada
pelo estreitamento da arcada superior, alongamento e protruso dos
incisivos superiores, funcionamento anormal dos lbios e alguma forma
de obstruo nasal e respirao bucal. (Fig. 43)
68

Figura 43. Classe II de diviso 1 de Angle. Destaque para inclinao acentuada
dos incisivos superiores. (ANGLE, 1899)
So as malocluses de Classe II com inclinao vestibular dos
incisivos superiores (Fig. 44).

Figura 44. Exemplo de Classe II diviso 1. Observe a relao molar
de Classe II e a vestibularizao dos incisivos superiores. (FERREIRA, 2008)
So freqentes nestes pacientes os problemas de desequilbrio
da musculatura facial, decorrentes do distanciamento vestibulolingual
entre incisivos superiores e inferiores. Este desajuste anteroposterior
denominado sobressalincia ou overjet. O perfil facial destes
pacientes , em geral, convexo (Fig. 45).

Figura 45. Paciente Classe II diviso 1. Notar o desequilbrio muscular com
incompetncia dos lbios, aprofundamento de sulco mentolabial e overjet
acentuado. (FERREIRA, 2008)
69

Segundo Ferreira (2008) podemos observar, associada Classe
II diviso 1, a presena de:
- Mordida profunda: j que o contato oclusal dos incisivos est alterado
pela sobressalincia, estes tendem a extruir, aprofundando a mordida;
- Mordida Aberta: presente nos pacientes que possuem hbitos
inadequados seja devido interposio de lngua, suco digital ou de
chupeta;
- Problemas de espao: falta ou excesso de espao no arco;
- Cruzamento de mordida: nos casos com sobressalincia, a lngua tende
a se projetar para anterior durante as funes de deglutio e fonao,
mantendo-se assentada no assoalho bucal (ao invs de tocar o palato
duro) durante o repouso. Este desequilbrio favorece a lingualizao dos
pr-molares e molares superiores, podendo gerar mordidas cruzadas;
- Ms posies individuais. (Fig. 46)

Figura 46. Lingualizao dos dentes posteriores superiores (A) o que pode levar
ao cruzamento de mordida (B). J nas imagens C, D, E e F, um raro caso de
Classe II diviso 1 com cruzamento vestibular de mordida, no qual os pr-
molares e molares direitos esto tocando com a face palatina na face vestibular
dos dentes inferiores. (FERREIRA, 2008)
O mesmo autor ainda relata que em alguns casos, a relao
molar de Classe II ocorre em apenas um dos lados. Nestes casos
dizemos que estamos diante de uma Classe II diviso 1 subdiviso
70

direita (quando a relao molar de Classe II estiver somente do lado
direito) ou Classe II diviso 1 subdiviso esquerda (quando a Classe II
estiver do lado esquerdo).
CLASSE II DIVISO 2
Esta classe engloba as malocluses que apresentam relao
molar de Classe II com sobressalincia menor dos incisivos superiores,
pois eles esto lingualizados ou verticalizados (Fig. 47)

Figura 47. Classe II diviso 2 caracterizada pela distocluso e lingualizao dos
incisivos superiores. Neste caso h a verticalizao apenas dos dois incisivos
centrais. (FERREIRA, 2008)
Os perfis faciais mais comuns a esta malocluso so o perfil
reto e o levemente convexo, associados respectivamente musculatura
desequilibrada ou aquela com suave alterao (Fig. 48)

Figura 48. Perfil levemente convexo, usual nas Classes II diviso 2. Neste caso
h suave desequilbrio muscular. (FERREIRA, 2008)
71

possvel que encontremos, associada Classe II diviso 2,
mordida profunda anterior, principalmente nos casos em que no h
contato interincisal (Fig. 49)

Figura 49. Aspecto de uma Classe II diviso 2 com severa sobremordida. Tanto
incisivos centrais quanto os laterais esto lingualizados. (FERREIRA, 2008)
A segunda diviso (Fig. 50) caracterizada pelo menor
estreitamento do arco superior, inclinao lingual dos incisivos
superiores, maior ou menor apinhamento dos mesmos, associado com
funo nasal e labial normais. (ANGLE, 1899)

Figura 50. Classe II diviso 2 de Angle. (ANGLE, 1899)
Quando a malocluso de Classe II diviso 2 apresenta relao
molar de Classe II somente em um dos lados, usamos o termo
subdiviso direita ou esquerda, de acordo com o lado afetado, assim
como na subdiviso 1. (Fig. 51)
72

Figura 51. Exemplo de Classe II diviso 2 subdiviso direita, isto , a relao
molar de Classe II est presente apenas do lado direito enquanto o lado
esquerdo apresenta chave molar. (FERREIRA, 2008)

CLASSE III
O relacionamento oclusal anormal, todos os dentes inferiores
ocluem o comprimento de um pr-molar, ou mais em casos extremos
(Fig. 52), mesialmente ao normal (Fig. 53). A disposio dos dentes na
arcada varia grandemente nesta classe, do quase alinhamento, ao
considervel apinhamento e sobremordida, especialmente no arco
superior (Fig. 54). H usualmente uma inclinao lingual dos incisivos
inferiores e caninos, se tornando mais pronunciada com o crescimento
do paciente, devido presso do lbio inferior para fechar a boca.
(ANGLE, 1899)

Figura 52. Malocluso classe III de Angle. (ANGLE, 1899)

Figura 53. Classe III de Angle severa. (ANGLE, 1899)
73

Figura 54. Exemplo de apinhamento dental na arcada superior em paciente
portador de malocluso Classe III. (ANGLE, 1899)
Tem como caracterstica determinante a mesio-ocluso do 1
molar permanente inferior. O perfil cncavo uma caracterstica comum
nesses pacientes. (Fig. 55 e 56)

Figura 55. Observe a relao molar e o perfil facial caractersticos da Classe III.
(FERREIRA, 2008)

Figura 56. Perfil caracterstico de paciente portador de Classe III e fotografias
intra-orais frontal e laterais evidenciando o cruzamento de mordida anterior.
(FERREIRA, 2008)
Eventualmente encontramos problemas de espao (falta ou
excesso), mordidas abertas ou profundas e ms posies dentais
individuais (Fig. 57)
74

Figura 57. Caso de Classe III onde a mordida cruzada anterior no se
manifestou. A ocluso foi compensada com a inclinao lingual dos incisivos
inferiores, gerando falta de espao e apinhamento. (FERREIRA, 2008)
Caso apenas um dos lados esteja em Classe III, empregamos o
termo subdiviso, direita ou esquerda, assim como nos casos de Classe
II.
A classificao de Angle , ainda hoje, a mais utilizada pelos
ortodontistas, e isto se deve sua simplicidade com apenas trs classes
e fcil compreenso. Suas limitaes esto no fato de que o primeiro
molar superior permanente no estvel no esqueleto crnio-facial,
como provaram estudos cefalomtricos posteriores; baseia-se somente
no posicionamento dos dentes, deixando de elucidar os aspectos sseos
e musculares, e considera apenas as alteraes no sentido
anteroposterior, no citando as verticais ou transversais. (FERREIRA,
2008).

75

3.4 MALOCLUSO CLASSE III DE ANGLE
3.4.1 CARACTERSTICAS
Como j citado anteriormente Angle em 1899 classificou as
malocluses baseando-se apenas na relao entre os arcos dentrios e
usando modelos de estudo. De acordo com isso a malocluso Classe III
era quando os dentes inferiores ocluam mesialmente sua relao
normal, na quantidade de um pr-molar ou mais. As discrepncias
esquelticas tambm foram descritas por Goddard (1900), Dewey
(1919), Hellman (1914) e Moore (1944). Os casos individuais de Classe
III eram caracterizados como tendo maxila retrognata ou mandbula
prognata e, em alguns casos, uma combinao de ambas. (BISHARA,
2004)
Com o advento da radiografia cefalomtrica em 1931, tornou-se
possvel discernir o padro esqueltico subjacente da malocluso Classe
III. Tweed (1966) dividiu as malocluses Classe III em duas categorias:
pseudomalocluses Classe III com mandbula normal e maxila
subdesenvolvida, e malocluses esquelticas Classe III, com mandbula
grande.
McNamara e Brudon (1993) afirmaram que uma relao
dentria de Classe III poderia ter vrias combinaes de componentes
esquelticos e dentrios e que este tipo de malocluso se manifesta
desde uma idade muito precoce e tipicamente evidenciada por uma
relao incisal de topo ou por uma mordida cruzada anterior.
Chama-se de indivduos Padro III, os portadores das
malocluses resultantes de degrau sagital diminudo entre a maxila e
mandbula. Nesse padro, esto inclusos os portadores de retruso
maxilar ou prognatismo, independente da relao molar que seus arcos
dentrios apresentarem. Essa relao tender a ser de Classe III, mas
haver situaes em que ser de Classe I e, mais raramente de Classe II.
Essas situaes sero provocadas por atipias no posicionamento dentrio
facilmente identificveis e, com certeza, constituem exceo.
(CAPELOZZA FILHO, 2004)
76

Figura 58. Face normal e perfil, oclusal lateral direita, frontal e lateral esquerda
de indivduo Padro III, em relao molar Classe I. (CAPELOZZA FILHO,
2004)

Figura 59. Face normal e perfil, oclusal lateral direita, frontal e lateral esquerda
de indivduo Padro I, em relao molar Classe III. (CAPELOZZA FILHO,
2004)

De fato, a literatura nebulosa quanto diferena da
classificao dentria e esqueltica da Classe III, no entanto, os
77

trabalhos mais atuais convergem para uma classificao morfolgica da
face, avaliando-se o comprometimento esttico que as diferentes
combinaes entre componentes esquelticos e dentrios acarretam, para
que se possa traar as metas e condutas teraputicas a serem seguidas no
planejamento ortodntico. (MOSCARDINI, 2006)
Sob o ponto de vista epidemiolgico a prevalncia das
malocluses do Padro III varia de acordo com a raa, no tem
predileo por gnero, mas genericamente baixa em torno de 3%. Em
termos populacionais, considerando a raa, a prevalncia seria de 3% a
5% para a populao branca (SILVA FILHO, 1990; THILANDER,
1973; NEWMAN, 1973) e negra (BERGSMA, 1979) enquanto para os
amarelos seria cerca de 14% (ALLWRIGHT, BURNDRED, 1964).
Os indivduos portadores da malocluso Classe III podem ter
combinaes de componentes esquelticos e dentoalveolares (Fig. 60).
A considerao dos vrios componentes essencial para que a causa da
discrepncia possa ser tratada apropriadamente. (BISHARA, 2004)

Figura 60. Traados de quatro tipos diferentes de perfis faciais esquelticos
Classe III. A, maxila normal e prognatismo mandibular. B, retrognatismo
maxilar e mandbula normal. C, maxila e mandbula normais. D, retrognatismo
maxilar e prognatismo mandibular. (BISHARA, 2004)
Guyer et al.(1986) avaliando os componentes da malocluso de
Classe III em 144 indivduos de Michigan com idade entre 5 e 15 anos,
notaram a presena da protruso mandibular esqueltica (prognatismo)
em menos de 20% da amostra, o que foi muito prximo do encontrado
78

por Dietrich, Ellis e McNamara (1984). Nesta mesma amostra, foi
encontrada retruso maxilar em 25% dos casos e uma combinao entre
retruso maxilar e protruso mandibular em 22% da amostra, sendo que
o restante no evidenciou discrepncias esqueltica ntero-posteriores.
Com base na literatura, pode-se afirmar que mais da metade das
malocluses de Classe III tem envolvimento da maxila, que por sua vez
se apresenta retruda. A combinao desta com uma mandbula normal
ou protruda muito mais comum que o prognatismo de forma isolada.
Este tipo de malocluso pode j ser notado bem cedo, por volta dos 7
anos de idade (MITANI, 1994), fase em que a maxila se mostra mais
retruda e a mandbula j possui um corpo maior que o normal. Segundo
Capelozza (2004), a sensao de agravamento dessas malocluses no
perodo da puberdade, no responsabilidade de um crescimento
exacerbado em um perodo especfico, mais sim da somatria de vrios
incrementos anuais de crescimento acima do normal, que seriam
mascarados at essa fase, pela compensao dentria.
De acordo com Silva Filho et al. (2002), os desvios
morfolgicos da ocluso, na dentadura decdua, reinam soberanos em
relao ocluso normal. A incidncia da malocluso encontrada por
estes autores foi de 73,26% entre crianas de 3 a 6 anos, sendo que
3,57% apresentaram mordida cruzada anterior. Considerando a relao
sagital entre os arcos dentrios, 2,93% das crianas apresentaram
relao de Classe III. Outro trabalho para se identificar a porcentagem
de malocluso, porm na dentadura mista, mostrou que 89% das
crianas analisadas entre 7 a 11 anos tinham malocluso, sendo somente
3% de Classe III (SILVA FILHO, 1989). A comparao dos resultados
leva a concluir que a malocluso no se corrige espontaneamente, pelo
contrrio parece que a irrupo dos dentes permanentes cria a
oportunidade de novas irregularidades.
Na avaliao da relao Classe III durante o perodo da
dentadura decdua ou mista, importante considerar se o problema tem
origem dentoalveolar ou esqueltica (Quadro 1). A possibilidade de
tratamento nessa poca deve ser cuidadosamente ponderada em certos
casos. No diagnstico das malocluses Classe III, os pacientes podem
apresentar sintomas de Classe III como vrios dentes em mordida
cruzada anterior, trespasse horizontal justo ou incisivos inferiores
inclinados para lingual. Em resumo, as mordidas cruzadas anteriores
podem ser causadas pela inclinao inadequada dos incisivos superiores
79

e inferiores, por interferncias oclusais (funcionais) ou discrepncias
esquelticas envolvendo maxila ou mandbula. (BISHARA, 2004)

Quadro 1. Diagnstico diferencial da malocluso Classe III. (BISHARA, 2004)

Segundo Sue et al.(1987) e Turley (1988), por causa da
variabilidade dos valores cefalomtricos quando obtidos por diferentes
anlises sobre a mesma radiografia, seria mais apropriado basear as
decises sobre o tratamento nos dados da anlise facial, tendo em vista
que a esttica facial um dos mais importantes objetivos a serem
alcanados.
De posse destas informaes, o diagnstico das Classes III
esquelticas deveria ser feito o mais precocemente possvel, analisando,
para tanto, no s as relaes dentrias, mas principalmente estudando-
se de forma minuciosa as caractersticas morfolgicas da face do
paciente, assim como dados provindos de anlises faciais e
cefalomtricas e do seu histrico familiar, com o intuito de formar uma
base de dados que permita traar as metas teraputicas adequadas a cada
caso. (MOSCARDINI, 2006)
80

Figura 61. Avaliao do perfil de pacientes com malocluso Classe III. A, perfil
facial de um paciente de 8 anos com malocluso Classe III demonstrando perfil
cncavo e fechamento excessivo da mandbula. B, cobrindo os lbios superior e
inferior, a posio do mento deve ser avaliada em relao ao nariz e face
superior. Nesse paciente, o mento retrusivo. C, cobrindo o lbio inferior e o
mento, a face mdia deve ser avaliada. Nesse paciente, a maxila retrusiva.

O exame clnico do paciente de grande importncia para poder
distinguir entre anomalias estruturais e funcionais, ocasio em que se
pode detectar um possvel hiperdesenvolvimento mandibular, uma
retruso maxilar, ou uma protruso dentoalveolar inferior, porm
imprescindvel a avaliao dos seis fatores cefalomtricos de alarme das
ms ocluses Classes III cirrgicas verdadeiras, propostos por Schulhof
(Fig. 62). (BENVENGA, 1994).

Figura 62. Medidas cefalomtricas usadas na avaliao do crescimento das ms
ocluses Classes III. (SCHULHOF, 1977)
3.4.1.1 ASPECTO ESQUELTICO
As caractersticas faciais dos indivduos Classe III guardam
correlao com as duas variveis que podem determinar esse padro: a
retruso maxilar e prognatismo mandibular. Porm, as diferenas no
81

so to claras em um largo espectro de casos, pois a discrepncia parece
diluda na participao de ambas as estruturas, ou seja, a maxila e a
mandbula. (CAPELOZZA FILHO, 2004)
Levando-se em considerao a posio da maxila, da
mandbula, do rebordo alveolar inferior e do desenvolvimento vertical, e
dando a cada um deles trs valores possveis (mais, zero e menos), Ellis
e McNamara (1984) calcularam 243 possveis combinaes de
malocluso Classe III. A Figura 63 mostra exemplos de malocluso
Classe III associada a vrias combinaes de problemas ntero-
posteriores e verticais.

Figura 63. Exemplos de malocluso Classe III causada por vrias combinaes
de problemas ntero-posteriores e verticais. (BISHARA, 2004)
82

Guyer e cols. (1986) realizaram um estudo cefalomtrico para
identificar os vrios tipos de padres esquelticos Classe III, entre
crianas de 13 a 15 anos de idade. Eles observaram que cerca de 57%
dos pacientes com mandbulas normais ou prognticas apresentavam
deficincia na maxila.
Admite-se que a deficincia maxilar mais freqente, sendo a
responsvel por dois em cada trs casos de Padro III. Considera-se essa
proporo aceitvel, mais pelas evidncias clnicas que apontam a
possibilidade de tratamento conservador para maioria dos casos de
Padro III, do que por suporte cientfico conclusivo. Explicando melhor,
se possvel tratar de modo compensatrio a malocluso do Padro III,
provavelmente, no seja prognatismo, ou se for, moderado e permite o
tratamento. (CAPELOZZA, 2004)
Segundo o mesmo autor mais fcil reconhecer o portador do
Padro III do que identificar a localizao da displasia. De fato, eles
exibem um conjunto de alteraes muito significativo, resultado do
degrau sagital diminudo ou mesmo negativo entre maxila e mandbula.
Interessante que uma deformidade Padro III de mesma magnitude que
outra de Padro II ter muito mais impacto esttico, principalmente no
gnero feminino. Isso se deve distncia que esse erro cria em relao
ao limite de normalidade, e tambm, provavelmente, porque se mais
tolerante com aquilo que mais comum.
3.4.1.2 ASPECTO DENTRIO
Segundo Capelozza (2004) a caracterstica mais freqente da
dentio de pacientes Padro III a relao molar de classe III, que
reflete o degrau diminudo na relao sagital maxilomandibular
determinado pelo Padro III. Raramente, encontram- se indivduos
Padro III com relao molar de Classe II e, quando ela estiver presente,
ser quase sempre unilateral, resultado de um posicionamento dentrio
atpico. A mesializao do molar superior, seja por agenesia ou perda
precoce de dente decduo, poderia criar essa relao, absolutamente no
relacionada com o padro de crescimento facial.
Se a relao molar de Classe III ser exigido deste dente e de
todos os demais no arco superior, para evitar o cruzamento de mordida,
que eles assumam uma posio mais vestibular. Assim, a dimenso
transversal do arco superior fica aumentada no que chamado de
83

expanso dentoalveolar compensatria. Isso facilmente compreendido,
se admitir que o degrau ntero-posterior diminudo ou negativo entre a
maxila e mandbula, caracterstica do Padro III, obriga os dentes
superiores a oclurem com partes mais posteriores do arco dentrio,
devido forma da mandbula, em regies mais largas. Isso facilmente
visualizado quando se faz o exame dinmico dos modelos, verificando-
se a relao transversa dos arcos dentrios, quando os molares so
colocados em posio de Classe I (Fig. 64). Nessa situao, a mordida
cruza vestibular em toda regio posterior. Como o prprio nome indica,
essa expanso compensatria resultado de menor torque palatino de
todos os dentes posteriores do arco superior, e deve ser mantido no
tratamento compensatrio.

Figura 64. Modelos dos arcos dentrios de um paciente Padro III. A anlise
dos modelos em ocluso sugere atresia do arco dentrio superior. Quando os
modelos so colocados em posio corrigida (relao Classe I) o arco dentrio
superior parece bom e a atresia compensatria do arco dentrio inferior torna-se
aparente. (CAPELOZZA, 2004)
Ainda no arco superior migrando em direo mesial, considera-
se que os pr-molares tm uma tendncia a apresentar angulao mesial,
o que est de acordo com a posio de pr-molares descrita por Andrews
(1989) para indivduos portadores de ocluso normal. Essa angulao s
ser objetivamente uma compensao se a magnitude for superior aos
dois graus considerados mdia normal. Quanto aos caninos difcil
dizer qual seria sua posio em pacientes compensados. Embora haja
estudos mostrando sua tendncia maior angulao (AZEVEDO;
PERUZO, 2003), provvel que haja variao no seu posicionamento
natural. Isso, provavelmente, se dava ao tempo de sua irrupo que, por
ser terminal, encontra o arco dentrio superior j compensado e muitas
84

vezes com espao reduzido pelos pr-molares, apesar da tendncia de
inclinao vestibular dos incisivos superiores. Do ponto de vista de
inclinao, o canino cria uma situao especial. Sendo o nico dente
anterior superior com inclinao palatina, toda vez que os incisivos
superiores tiverem sua inclinao aumentada, isso ir exigir diminuio
da inclinao palatina dos caninos, para acompanhar a vestibularizao
dos incisivos. A diminuio da inclinao palatina dos caninos obedece
tambm tendncia de inclinao dos dentes posteriores do arco
superior, quando a compensao estiver presente ou dever ser
estabelecida. (CAPELOZZA, 2004)
Na malocluso Classe III dentoalveolar, no existe discrepncia
esqueltica sagital aparente. O ngulo ANB se encontra dentro dos
limites normais. O problema principalmente causado pela inclinao
dos incisivos superiores para lingual e a inclinao vestibular dos
incisivos inferiores. (BISHARA, 2004)
No arco inferior, os incisivos exibem obviamente tendncia
inversa, com inclinao lingual contrria ao erro esqueltico. Essa
compensao praticamente presente em todas as malocluses do
Padro III, encurtando o comprimento do arco inferior e gerando
problemas de espao. A natureza resolve isso com a ausncia de
angulao dos incisivos, e depois dos caninos que fazem irrupo em
uma rea j reduzida pela inclinao lingual dos incisivos inferiores,
fenmeno precoce na compensao das malocluses do Padro III. Se
isso no for suficiente, o apinhamento ocorre na rea, incluindo os
caninos que geralmente giram, jogando a distal para vestibular,
caracterizando essa compensao primria, que privilegia a manuteno
de uma relao incisal mnima. Considera-se esse conjunto de alteraes
no posicionamento dos dentes anteriores inferiores absolutamente
indispensveis no tratamento compensatrio das malocluses do Padro
III. Alm da sua eficincia, tem pouco impacto esttico e auxilia, na
perspectiva funcional, a construo de uma relao dentria que permite
guia anterior no movimento protrusivo da mandbula. A motivao
dessa inclinao lingual introduzida naturalmente propiciar a retruso
dos incisivos, impedindo ou minimizando o cruzamento da mordida
anterior, e permitir a compensao. Uma no existe sem a outra.
(CAPELOZZA, 2004)
O comportamento tpico dos molares e pr-molares
apresentarem uma inclinao lingual excessiva ou atresia dentoalveolar.
85

Reagindo de forma oposta aos dentes posteriores superiores
dificuldade transversal instituda pelo erro sagital, esses dentes tentam,
com esse movimento de inclinao lingual, evitar o cruzamento da
mordida posterior. (CAPELOZZA, 2004)
Na anlise dos arcos dentrios dos pacientes Padro III, essas
alteraes devem ser proporcionadas magnitude da malocluso e em
nvel de compensao que foi permitido acontecer. Como nesses
pacientes a rotina funcional sempre acontece, pelo menos de forma
temporria, ser exceo no encontrar essas alteraes compensatrias.
(CAPELOZZA, 2004)

86

3.4.2 HEREDITARIEDADE
Os estudos existentes sobre a herana humana e seu papel na
etiologia de malocluso classe III corroboram que o crescimento e o
tamanho da mandbula so influenciados pela hereditariedade.
(LITTON, 1970) (HARRIS, KOWALSKI, WATNICK, 1973)
Mc Guiagan (1966) descreveu o exemplo mais conhecido de
herana, a famlia Hapsburg, que apresentava uma caracterstica distinta
de mandbula progntica. Dos 40 membros da famlia que tinham
documentao, 33 apresentavam mandbula progntica. Em 1970, Litton
e cols. estudaram as famlias de 51 indivduos portadores de Classe III, e
concluram que as caractersticas dentrias Classe III eram relacionadas
herana gentica.
A Classe III o tipo menos prevalente de malocluso. Esse
relacionamento oclusal parece ser especialmente comum em pessoas de
ascendncia asitica (a prevalncia de malocluso de Classe III na
populao chinesa pode ser to alta quanto 12%) e relativamente menos
prevalente na Unio Europeia (1,5% - 5,3%) e norte-americanos brancos
(1-4%). (BACCETTI; REYES; MCNAMARA JUNIOR, 2005)
O tratamento da Classe III em adulto na grande maioria das
vezes requerer procedimentos cirrgicos, e esta malocluso, devido aos
fatores estticos, pode levar o paciente a problemas psicolgicos.
Quanto mais cedo corrigirmos, melhores sero o prognstico e os
resultados. (GUARIM; WECKX, 2009)
A Classe III esqueltica apresenta claramente um componente
gentico significativo. Tem sido observado por muitos anos que o
prognatismo mandibular, e, talvez em menor grau, a deficincia maxilar
so passados de gerao a gerao. Tambm evidente que vrios
padres de malocluso de Classe III existem. (FRAZIER-BOWERS et
al., 2006)
Segundo o mesmo autor um primeiro passo necessrio para
estabelecer a contribuio gentica para estes problemas distinguir
fentipos que podem estar relacionados a diferentes expresses do
gentipo do paciente. Uma vez que os fentipos da classe III so
caracterizados atravs da criao de subtipos distintos em uma grande
amostra de pacientes, os subtipos resultantes podem ser comparados a
casos familiares e fornecem a base para estudos de ligao para
87

identificar um gene causador da doena. Alm disso, pistas para
identificar fatores genticos que influenciam na Classe III esqueltica
podem ser encontradas na anlise detalhada das caractersticas faciais
dos integrantes da famlia.
Embora a determinao da base gentica Classe III esqueltica
pode no ter uma aplicao clnica direta no futuro imediato, a deteco
dos genes causadores tem a promessa de grandes melhorias na gesto de
tais pacientes. Tal conhecimento pode ser usado para prever com
preciso as alteraes de crescimento a longo prazo e, portanto,
modalidades de tratamento. Por sua vez, as descobertas genticas e
moleculares podem direcionar intervenes farmacolgicas. Em
qualquer caso, como o campo da ortodontia continua a se desenvolver
tecnologicamente e filosoficamente, podemos esperar que os avanos no
diagnstico e planejamento do tratamento so eminentes e inevitveis. .
(FRAZIER-BOWERS et al., 2006)
A Classe III clinicamente heterognea e associada
combinao de variantes morfolgicas esqueletais e dentais. Tem sido
relatado que aproximadamente 75% dos casos de Classe III em
caucasianos do sexo masculino tm uma origem esqueltica e
resultado de prognatismo mandibular ou macrognatia. A prevalncia de
malocluso de Classe III varia entre as pessoas caucasianas de 0,48%
para 4%, mas sobe para 10% na populao japonesa. (STAUDT;
KILIARIDIS, 2009)
A etiologia da malocluso de Classe III tem sido atribuda a
vrios padres de herana gentica e fatores ambientais. Ficou
conhecido por muitos anos que a Classe III esqueltica tem um
componente gentico significativo. Muitas investigaes tm focado na
compreenso dos fatores genticos que esto por trs de Classe III e
determinar como esses fatores genticos podem influenciar a resposta
dos pacientes ao tratamento ortodntico. Recentes dados genticos e
moleculares podem fornecer novas informaes que permitiro
esclarecer a etiologia gentica da Classe III. (XUE; WONG; RABIE,
2010)
Segundo os mesmos autores citados acima as evidncias da
malocluso em estudos populacionais tm demonstrado que a Classe III
fortemente influenciada por fatores genticos, e vrios fatores
ambientais tm mostrado afetar o crescimento mandibular. Como
88

resultado, a malocluso de Classe III apresenta herana polignica.
Polignica ou herana multifatorial refere-se a herana de uma
caracterstica fenotpica que pode ser atribuda a dois ou mais genes de
susceptibilidade e de sua interao com o ambiente.
A anlise gentica de famlias com o fentipo de Classe III
suporta a hiptese de herana polignica. Litton et al. (1970)
examinaram as famlias de 51 probandos com malocluso de Classe III e
constataram que aproximadamente 13% dos irmos de probandos
apresentaram o trao.
Schulze et al (1965) relataram que evidncias foram obtidas a
partir de um estudo de gmeos, indicando que a taxa de concordncia de
prognatismo mandibular em gmeos monozigticos seis vezes maior
que entre os gmeos dizigticos. Isso sugere um novo modo de herana
polignica. Os estudos da famlia e os gmeos sugerem um modo de
herana polignica como a principal causa da malocluso de Classe III.
No entanto, um modelo monognico foi relatado de acordo com
os dados de vrias famlias nobres europeias, que so conhecidas por
possuir este fentipo. Ao contrrio de herana polignica, herana
monognica o resultado de um nico gene mutado e segue o padro
mendeliano de herana. Wolff et al. analisaram os pedigrees de 13
famlias nobres europias, que mostraram prognatismo mandibular e
descobriram que este fentipo foi determinado por um nico gene
autossmico dominante.
El-Gheriani et al. (2003) chegaram a uma concluso semelhante
depois de analisar as famlias de 37 pacientes, lbios com prognatismo
mandibular.
Cruz et al. (2008) fizeram uma pesquisa com 2.562 indivduos
de 55 famlias e indicaram que um gene influencia a expresso de
prognatismo mandibular e mostra herana mendeliana, mas que fatores
ambientais tambm influenciam a penetrao do trao.
A cartilagem condilar um local importante de crescimento da
mandbula e faz parte da articulao temporomandibular. A cartilagem
condilar categorizada como cartilagem secundria, que tem
caractersticas biolgicas distintas, e suporta o crescimento do osso
mandibular. Uma mecnica de carga ou estmulos funcionais poderiam
influenciar as respostas da cartilagem condilar e o conseqente
89

crescimento da mandbula. Estudos experimentais em macacos tm
atribudo ao aumento da taxa de crescimento condilar a gerao de uma
Classe III. (XUE; WONG; RABIE, 2010)
McNamara e Carlson (1979) hipotetizaram que a cartilagem do
cndilo mandibular sensvel a mudanas biofsicas do ambiente, e
altamente provvel que a malocluso de Classe III poderia ser
precipitada sob essas condies biomecnicas pela herana de genes que
predispem a um fentipo Classe III. (Fig. 65).

Figura 65. Efeitos das interaes gene - ambiente sobre o crescimento
mandibular. Genes susceptveis, fatores ambientais, e da cartilagem condilar so
fundamentais para a regulao do crescimento mandibular, o que resulta da
atividade da cartilagem condilar. Fundamentalmente, o crescimento mandibular
induzido por ambos os mecanismos genticos e ambientais, que interagem
entre si para produzir o fentipo da Classe III. (MCNAMARA; CARLSON,
1979)
Von den Hoff e Delatte (2008) documentaram a influncia de
vrios genes que esto envolvidos na regulao da morfognese
mandibular. A pesquisa recente centrou-se na expresso de fatores de
crescimento especficos ou outras molculas de sinalizao que esto
envolvidas no cndilo crescimento. Os fatores de crescimento e
citocinas so mediadores locais e podem ser secretados em resposta
tenso mecnica. Esses mediadores regulam a proliferao celular e a
expresso de produtos de diferenciao ativando vias de transduo de
sinais nas clulas alvo.
Os genes que tm sido implicados no crescimento condilar nos
variados estudos podem servir como indicativos potenciais para
aumentar a nossa compreenso da Classe III em humanos. A descoberta
90

dos mesmos oferece a possibilidade de identificar os genes que
conferem suscetibilidade a esse fentipo.
A Classe III o resultado de mltiplos fatores que interagem
durante o perodo de morfognese da mandbula, e que poderia ser
possvel regular alguns destes fatores durante a infncia. Por esta razo,
tem sido sugerido que um melhor entendimento das variveis genticas
que contribuem para o fentipo de Classe III necessrio para
desenvolver novas estratgias de preveno para a doena. Estas
abordagens promissoras poderiam permitir que o ortodontista
selecionasse os cursos iniciais de tratamento dentofacial e ortodontia,
que visam impedir o desenvolvimento da malocluso de Classe III.
(XUE; WONG; RABIE, 2010)

91

3.4.3 TRATAMENTO
3.4.3.1 INDIVDUOS EM CRESCIMENTO
3.4.3.1.1 PUXADA REVERSA DA MAXILA
Vrias so as possibilidades de tratamento para a Classe III.
Todavia, a maioria dos autores so unnimes em considerar a protrao
maxilar associada ou no expanso palatina rpida como a melhor
terapia para os pacientes em fase de crescimento. Diferentes tipos de
dispositivos utilizados como ancoragem extrabucal para protrao
maxilar j foram descritos na literatura, como: mscara facial tipo
Delaire, mscara facial tipo Petit, mscara facial de Turley e Sky Hook,
entre outros. (PERRONE e MUCHA, 2009)
A malocluso de Classe III esqueltica difcil de tratar
somente por meios ortodnticos intrabucais. Em vista desse problema,
foras extrabucais de trao reversa tm sido indicadas desde as fases de
dentio decdua e mista, visando evitar ou facilitar, na idade adulta, um
procedimento cirrgico para a correo de uma displasia to grave.
(GONALVES FILHO; CHAVES; BENVENGA, 2005)
Nos ltimos anos a terapia com mscara facial tornou-se uma
tcnica comumente usada para corrigir a malocluso de Classe III em
desenvolvimento devido crescente aceitao da influncia significativa
de deficincia maxilar na etiologia da mesma. (CHA, 2003)
Um dos fatores mais importantes no tratamento com a mscara
facial a otimizao do tempo de tratamento. O tempo, durao e
intensidade do crescimento maxilo-facial diferem entre os indivduos. A
idade fisiolgica do paciente tem influncias importantes no
diagnstico, planejamento do tratamento e nos seus resultados. (CHA,
2003)
Os tratamentos ortopdicos normalmente propostos indicam
correo em idade precoce e incluem dispositivos para expanso rpida
da maxila, seguida de trao reversa, aparelhos funcionais e mentoneira.
Destes, a expanso rpida seguida de trao reversa parece ser a que
proporciona resultados mais satisfatrios (Kim, 1999). Desta forma,
casos que envolvam deficincia maxilar tm prognstico mais favorvel
para tratamentos ortopdicos. Casos que envolvam prognatismo
mandibular com implicao significativa na esttica facial devem ter
92

indicao de cirurgia ortogntica para melhor resoluo, j que os
estudos sobre crescimento mandibular com uso de mentoneira
demonstram pouco controle externo sobre a quantidade e direo de
crescimento mandibular ao final do crescimento (SUGAWARA e
MITANI, 1997)
De todos os dispositivos disponveis para o tratamento da
malocluso esqueltica de Classe III, quando detectada em idades
precoces, como a mentoneira ou aparelhos ortopdicos como o Frankel
(AST; CARLOS e CONS, 1965), o que pode provocar maiores
possibilidade de sucesso a Mscara Facial (MCNAMARA e
BRUDON, 1993). Foi popularizada por Delaire em 1971 e modificada e
refinada por Petit em 1982. Segundo McNamara e Brudon, a utilizao
da mscara facial poderia produzir um ou mais dos efeitos descritos
abaixo:
- Correo da discrepncia entre relao cntrica e ocluso cntrica,
- Protrao esqueltica maxilar. Geralmente se observa um movimento
anterior do complexo maxilar de 1 a 2mm,
- Movimento anterior dos dentes superiores,
- Inclinao lingual dos incisivos inferiores.
- Redirecionamento do crescimento mandibular em uma direo mais
vertical. Isso poderia ser interessante em pacientes com altura facial
diminuda e indesejvel em pacientes com altura facial inferior
aumentada.
O meio mais utilizado para servir de ancoragem para as foras
ortopdicas da Trao Maxilar (TM) so os disjuntores palatinos. Em
seus vrios desenhos, bandados com apoio dentrio (Hyrax) ou apoio
dento-mucoso (Haas), ou colados diretamente aos elementos dentrios
(Disjuntor de McNamara), eles podem receber os retentores em
diferentes posies, tanto no sentido horizontal como no vertical.
(MOSCARDINI, 2006)
A maioria das malocluses de Classe III em desenvolvimento
apresentam deficincia maxilar ntero-posterior e vertical, com uma
mandbula normal a ligeiramente saliente, e overbite profundo. Estes
pacientes so bem tratados com a expanso maxilar e mscara facial.
Embora essa abordagem tenha sido descrita como a protrao maxilar,
sabemos que a correo se d por uma combinao de movimentos
esquelticos e dentrios nos planos ntero- posterior e vertical.
(TURLEY, 2007)
93

Mandall et al (2010) em uma pesquisa com 73 pacientes
avaliaram a efetividade do tratamento precoce com protrao maxilar
durante 15 meses em crianas caucasianas de sete a nove anos de idade
e concluram que:
- O tratamento precoce da classe III com mscara facial de protrao,
em pacientes menores de 10 anos de idade, esqueleticamente e
dentalmente eficaz em curto prazo;
- Setenta por cento dos pacientes tiveram sucesso no tratamento,
definido pela obteno de um overjet positivo;
- No houve problemas de ATM;
- O tratamento precoce no parece conferir um benefcio clinicamente
significativo na parte psicossocial.
Takada, Petdachai e Sakuda (1993) examinaram os efeitos da
terapia de protrao maxilar em trs faixas etrias. Embora a
comparao estatstica entre os grupos etrios no tenham sido
notificadas, eles concluram que um maior efeito ortopdico foi
observado quando a terapia foi iniciada antes ou durante o estiro.
Da mesma forma, Kapust, Sinclair e Turley (1998) examinaram
os efeitos da protrao maxilar e a terapia de expanso em trs faixas
etrias. Eles relataram mnima diferena significativa entre as faixas
etrias quando comparadas as medidas angulares e lineares sozinhas. No
entanto, eles concluram que, ao analisar a soma algbrica dos efeitos do
tratamento, as diferenas significativamente maiores foram observadas
na alterao da base apical nos grupos etrios mais jovens.
Baccetti e cols. (1998) relataram avano significativo da maxila
no grupo de tratamento precoce e informaram que no houve melhora
significativa no avano da maxila no grupo de tratamento tardio.
Kim e cols. (1999) avaliaram a influncia da idade sobre a
protrao maxilar na terapia com uso da mscara facial. A amostra foi
dividida em dois grupos: grupo 1 (4-10 anos) e grupo 2 (10-15 anos).
Eles relataram que a comparao revela uma tendncia de que todos os
valores mdios do grupo mais jovem sejam maiores do que os do grupo
mais velho, o que implica maiores efeitos do tratamento no grupo mais
jovem.
Ceylan, Halicioglu e Yavuz (2009) aps estudo da terapia com
mscara facial mostram que houve algumas diferenas estatisticamente
94

significativas entre os grupos de adolescentes e adultos jovens em
resposta ao tratamento. Essas diferenas se concentram nas variveis
esquelticas verticais e dimenses faciais da maxila e mandbula,
especialmente a quantidade significativamente maior de movimento
para frente da maxila no grupo de adolescentes do que no grupo de
adultos jovens. O resultado deste estudo tambm demonstrou que as
mudanas de tratamento no grupo mais jovem, foram maiores do que
aqueles no grupo mais velho.
A expanso da maxila pode ser realizada utilizando-se o
aparelho expansor tipo Haas (SILVA FILHO, 1998) com ganchos
laterais soldados por vestibular para receber os elsticos de protrao
(Fig. 3-58). A ativao do parafuso obedece ao protocolo de Haas
(1961), estendendo-se aproximadamente por duas semanas. Quando se
observa a abertura do diastema inter-incisivos, por volta do 4 dia de
expanso, instala-se a mscara facial para trao reversa da maxila.
Nota-se que a protrao maxilar inicia-se ainda durante a fase ativa da
expanso rpida da maxila (ERM) (CAPELOZZA, 2002). O paciente
orientado a utiliz-la 14 horas/dia, excluindo o perodo escolar.
Rodrigues et al (2007) aps uma reviso de literatura com
objetivo de avaliar os diferentes modos, de se realizar o tratamento no
cirrgico de pacientes com malocluso de Classe III de Angle,
utilizando a terapia da mscara de protrao maxilar associada
disjuno maxilar ortopdica observou que:
- Quanto mais precoce for a idade do paciente melhor o
prognstico, porm encontra-se uma maior colaborao se este estiver
ao menos no incio da dentadura mista precoce, entre 6 e 9 anos de
idade.
- Deve-se comear a terapia com a disjuno maxilar e, assim
que alcanada a expanso ideal, iniciar imediatamente o uso da mscara
de protrao maxilar.
- O disjuntor maxilar ortopdico do tipo Haas teve a preferncia
da maioria dos autores.
- O paciente deve receber 2 ativaes de manh e 2 ativaes
noite (totalizando uma volta por dia), at descruzar a mordida cruzada
posterior ou, na ausncia desta, at romper a sutura palatina mediana.
- Dentre as mscaras de protrao maxilar a mscara de Delaire
foi a escolhida pela maioria dos autores.
- Deve-se utilizar uma fora inferior a 300g de cada lado por
uma ou duas semanas iniciais e, a partir da, elevar a magnitude para
95

400 a 600g em cada lado nos pacientes colaboradores e para os no
colaboradores a fora deve ser de 600 a 800g em ambos os lados.
- Deve ser recomendado o uso mximo, ou seja, 24h dirias,
pois os pacientes acabam por minimizar este uso para,
aproximadamente, 17h por dia, devendo sempre abranger o perodo
noturno.
- Na maioria dos casos a direo da fora deve ser para frente e
para baixo em torno de 20 a 30 em relao ao plano oclusal.
- O movimento maxilar aps a terapia associada pode ser para
frente (movimento anterior), para anterior e para baixo (rotao anti-
horria da maxila) ou para frente e para cima (rotao horria da maxila)
dependendo do ponto de aplicao da fora e das caractersticas
esquelticas e dentrias do paciente.
- O movimento dentoalveolar superior aps a terapia
acompanha o maxilar superior, ocorrendo tambm mesializao dos
dentes posteriores e vestibularizao dos anteriores superiores.
- Na maioria das vezes ocorre na mandbula uma rotao
horria.
- O movimento dentoalveolar inferior, aps a terapia associada,
para posterior e, normalmente, acompanhado por uma lingualizao
dos dentes anteriores.
- Em relao a necessidade de sobrecorreo o autor afirma que
toda sobrecorreo necessria nos casos de malocluso Classe III com
componente esqueltico e deve ser feita at se conseguir um trespasse
horizontal positivo de aproximadamente 4mm, precavendo-se tanto de
uma deficincia de crescimento maxilar quanto de um excesso de
crescimento mandibular.
- Geralmente consegue-se resultados positivos em um perodo
de tratamento variando de 6 meses a 1 ano.
- Esta terapia costuma ser eficiente e estvel, porm,
aconselhvel um monitoramento trimestral, como forma de proservao,
at o trmino do crescimento, sendo recomendado como forma de
conteno o uso de mentoneira durante perodo de proservao ou em
parte dele.

96

Figura 66. Fotos intra-bucais iniciais. (OLTRAMARI et al. 2005)

Figura 67. Pr-expanso da maxila com aparelho tipo Haas. (OLTRAMARI et
al. 2005)

Figura 68. Ps expanso da maxila. (OLTRAMARI et al. 2005)

Figura 3-60. Mscara de Petit para trao reversa da maxila. (OLTRAMARI et
al. 2005)
97

Figura 69. Ps fase ativa da mscara. (OLTRAMARI et al. 2005)

Figura 70. Mscara facial do tipo Delaire. (OLTRAMARI et al. 2005)

Figura 71. Diferentes tipos de disjuntores palatinos: Haas, Hyrax e McNamara.
(RODRIGUES et al, 2007)

Figura 72. Direo da fora em torno de 30. (RODRIGUES et al, 2007)

98

Figura 73. O movimento dentoalveolar superior inferior, respectivamente, aps
a terapia associada. (RODRIGUES et al, 2007)

Figura 74. O movimento mandibular aps a terapia associada.
(RODRIGUES et al, 2007)

Figura 75. Evoluo clnica da ocluso do paciente utilizando a terapia descrita,
observe o trmino da mordida cruzada anterior. (RODRIGUES et al. 2007)
Aps minuciosa reviso de literatura, Perrone e Mucha (2009)
concluram que a protrao maxilar, associada ou no disjuno da
sutura palatina mediana, a terapia mais recomendada pelos autores
para o tratamento da Classe III em fase de crescimento. Por meio
dessa reviso sistemtica foram analisados os estudos primrios que
apresentaram os fatores magnitude, direo e durao diria da
99

aplicao das foras de protrao maxilar, sendo possvel determinar
que:
1) A mdia da magnitude da fora de protrao maxilar foi de 447,8g,
com um desvio-padro de 148,5g.
2) A mdia da inclinao do vetor da fora de protrao maxilar foi de
27,5 graus em relao ao Piano Oclusal, com um desvio-padro de 6,6
graus,
3) A mdia do tempo de uso do aparelho de protrao maxilar foi de
15,2 horas por dia, com desvio-padro de 3,5 horas.
Segundo Ceylan, Halicioglu e Yavuz (2009) o tratamento com
mscara facial induz significativamente alteraes esquelticas e
dentoalveolares. No entanto, estas mudanas so mais acentuadas em
pacientes em desenvolvimento do que em adultos jovens. No tratamento
com mscara facial existe uma quantidade significativa de movimento
para frente da maxila representado pelo aumento do ngulo SNA, A-N
perp, e as distncias Co-A. Estes resultados indicam que uma resposta
significativa ocorreu no maxilar desses pacientes.
Os mesmos autores ainda afirmam que acontece uma correo
significativa no relacionamento maxilomandibular e no perfil dos
tecidos moles dos pacientes tratados com mscara facial. Esta correo
resultado de um aumento significativo no ngulo ANB e uma
diminuio significativa no ngulo SNB. Os estudos clnicos focados na
protrao maxilar descrevem movimentao da maxila no s para
frente e para baixo, mas uma rotao no sentido horrio da rotao
mandibular. A rotao mandibular pode acontecer devido a uma
combinao de movimentos verticais da maxila e da fora de retrao do
queixo. Esta rotao um fator contribuinte importante no
estabelecimento de uma melhoria da sobressalincia anterior.
Segundo Kim e Viana (1999) a fora exercida pelo queixo ajuda
a redirecionar o crescimento da mandbula para baixo e para trs. O
movimento para baixo e para frente da maxila e rotao para baixo e
para trs da mandbula melhoram a relao maxilomandibular
esqueltica e a convexidade do perfil, mas resulta em um aumento na
altura facial anterior inferior.
A correo da Classe III esqueltica caracterizada pelo
retrognatismo maxilar usando a terapia com mscara facial parece ser
resultado de uma combinao de alteraes esquelticas e dentrias. A
100

mudana esqueltica primeiramente um resultado do movimento
anterior e vertical da maxila. A posio mandibular foi dirigida para trs
e para baixo com um aumento significativo na altura do tero inferior da
face. Alteraes dentrias tambm contriburam para a correo, e os
tecidos moles mudaram resultando em um perfil mais convexo.
(CEYLAN; HALICIOGLU; YAVUZ, 2009)
Kapust e cols.(1998) relataram que depois do tratamento com
puxada reversa, alm de alteraes esquelticas na maxila e da
mandbula, os efeitos ortodnticos incluem movimento para frente e
para baixo da dentio maxilar e uma diminuio na inclinao dos
incisivos inferiores.
Segundo Ceylan, Halicioglu e Yavuz (2009) diferentes
mudanas no tecido mole melhoraram o perfil da classe III. O avano
significativo do lbio superior presente nos casos tratados com
mscara facial; j o no lbio inferior no acontecem mudanas
significativas. Este movimento do lbio superior, juntamente com o
movimento para baixo e para trs do queixo, contribuiu para tornar o
perfil mais convexo. Os efeitos observados no tecido mole pareciam ser
o resultado das mudanas esqueletais.
Os mesmos autores afirmam que nos ltimos anos, os
pesquisadores examinaram o efeito da idade sobre a terapia de protrao
maxilar. Apesar de as Classe III esquelticas leves e moderadas
caracterizadas por retrognatismo maxilar poderem ser tratadas durante o
crescimento puberal tardio com o uso de uma mscara facial para
minimizar o tempo total de tratamento, muitos ortodontistas preferem
tratar o mais cedo possvel a anomalia porque acreditam que a melhoria
do esqueleto ser maior se o tratamento iniciado precocemente.
Para o tratamento da protruso mandibular de pacientes em
crescimento a mentoneira tem sido utilizada por quase um sculo.
(TUNCER, 2009)
A justificativa para usar-se a mentoneira aplicar presso sobre
a articulao tmporomandibular para inibir ou redirecionar o
crescimento condilar. (GOKALP e KURT, 2005) Retardo do
crescimento mandibular e uma significativa diminuio na camada de
pr-condroblastos da cartilagem condilar foram relatados em estudos
com animais, utilizando mentoneira. (JANSEN e BLUHER, 1965) Alm
101

disso, estudos clnicos em humanos relataram que o uso da mentoneira
refletiu efeitos esquelticos e dentrios.
Alteraes no crescimento mandibular, rotao no sentido
horrio da mandbula e inclinao lingual dos incisivos inferiores foram
os achados mais comuns desses estudos com mentoneiras. (DEGUCHI e
MCNAMARA JR, 1999)
No que diz respeito a Fo que deve ser utilizada, sabemos que a
fora ortodntico ou ortopdica uma questo crtica na Ortodontia.
Fora ideal a de menor magnitude que poderia produzir os efeitos
desejados dentrios ou esquelticos. Tem havido muito debate sobre a
magnitude da fora necessria para atingir nveis de fora adequados no
cndilo que diminuam o crescimento mandibular. (ABDELNABV e
NASSAR, 2010)
Sobre a fora utilizada na mentoneira encontramos na literatura
que Thilander (1963) relatou o uso de uma magnitude relativamente
baixa de 150-200g, foras superiores a 400g foram utilizados por Tanne
et al.(1993) Ritucci e Nanda (1986) investigaram o efeito de uma
mentoneira com 500g de fora ortopdica. Gokalp e Kurt (2005) e
Tuncer et al.(2009) relataram o uso de 600g. Foras mais fortes de 1000
- 1200g foram avaliados por Deguchi e Kitsugi. (1996)
Abdelnaby e Nassar (2010) realizaram uma pesquisa em 50
pacientes em fase de crescimento (que ainda no haviam passado do
pico de crescimento puberal) para avaliar os efeitos dentrios e
esquelticos do uso da mentoneira em casos de malocluso Classe III
em duas diferentes magnitudes de fora e concluram que: 1) o uso da
mentoneira melhorou significativamente a relao mandibular e maxilar,
porm com poucos efeitos esquelticos; 2) a utilizao da mentoneira
reduziu significativamente a altura do ramo mandibular, aumentou a
altura facial anterior, o ngulo do plano mandibular e a retroinclinao
dos incisivos inferiores.
102

Figura 76. Desenvolvimento do perfil facial de um paciente portador da
malocluso Classe III tratado com expanso maxilar, mscara facial e
mentoneira. (ABDELNABY; NASSAR, 2010)
A protrao maxilar com mscara facial tem sido utilizado no
tratamento de pacientes classe III com retruso maxilar. Os estudos
clnicos demonstraram que 2-4 mm de avano da maxila podem ser
obtidas com 8 a 12 meses de protrao maxilar. Este o resultado de
uma combinao de movimento para frente da maxila, para baixo e de
rotao para trs da mandbula, assim como vestibularizao dos
incisivos superiores e lingualizao dos incisivos inferiores. (BAIK,
1995) A maioria desses estudos utilizaram dispositivos de fixao
apoiados em dentes como um arco lingual, quadrihlice, ou dispositivos
de expanso maxilar. (KAPUST, SINCLAIR, TURLEY, 1998).
A literatura relata uma srie de abordagens em relao ao
tratamento ortopdico da malocluso Classe III. (TOFFOL et al., 2008)
No entanto, protrao maxilar efetiva permanece limitada dentio
decdua ou mista precoce. (BACCETTI, FRANCHI, MCNAMARA JR,
2000) Estudos preliminares indicaram o sucesso de protrao maxilar
em fase de dentio mista tardia ou permanente (idades de 10 a 12 anos)
com tcnicas inovadoras de tratamento que usam ancoragem ssea e
elsticos de Classe III. (CLERCK et al., 2009) (HEYMANN et al.,
2009) O uso de dispositivos temporrios de ancoragem na protrao
maxilar aumentou nos ltimos anos (CLERCK et al., 2009)
(HEYMANN et al., 2009) (SINGER, HENRY e ROSENBERG, 2000)
(ENACAR et al., 20003) (HONG, NGAN e HAN, 2005) (KIRCELLI e
PEKTAS, 2008), mas eles ainda no tm sido avaliados em estudos
controlados.
As desvantagens dos dispositivos de ancoragem em dentes so a
perda de ancoragem, especialmente quando a preservao do
comprimento do arco necessrio, e da incapacidade de aplicar a fora
ortopdica diretamente na maxila. Muitos investigadores tm tentado
103

criar um sistema de ancoragem absoluta para a protrao maxilar,
incluindo o uso intencional de caninos decduos superiores
anquilosados, implantes de titnio osteointegrados, onplants,
microparafusos e miniplacas. (CHA et al., 2000) (KOKICH et al,. 1985)
(SILVA FILHO et al., 2003) (SMALLEY et al., 1988)
Cada sistema de implante tem pontos fortes e fracos.
Miniplacas, por exemplo, tm sido utilizadas com sucesso por uma
variedade de necessidades, incluindo a ancoragem ortodntica para
intruso de molares, correo da mordida aberta anterior, na retrao de
molares inferiores, e em tratamentos de pacientes com hipoplasia da
maxila. (SUGAWARA et al., 2004) Miniplacas cirrgicas ou de titnio
esto ganhando popularidade como um meio de ancoragem ortodntica,
porque tm provado ser um modo seguro e eficaz no tratamento de
fraturas e osteotomias, alm disso, elas podem ser colocadas acima das
razes dos dentes para facilitar a movimentao ortodntica. (CHA et al.,
2011)
Cha et al. (2011) relatam um caso clnico de um paciente do
sexo feminino, 8 anos de idade, apresentando perfil cncavo, ngulo
nasolabial acentuado e mandbula protrusiva.

Figura 77. Fotografias pr-tratamento. (CHA et al., 2011)
104

No exame intra-oral constata-se mordida cruzada anterior,
postura baixa e anterior da lngua e perda precoce do 1 molar decduo
direito e do 2 molar decduo esquerdo. A radiografia cefalomtrica e o
traado apontaram uma Classe III esqueltica com deficincia maxilar,
prognatismo mandibular (ANB, -2,2), e um ngulo do plano mandibular
normal (FMA, 23). Os incisivos superiores estavam vestibularizados e
os incisivos inferiores estavam retroinclinados (IMPA, 86),
compensando a malocluso esqueltica (Fig. 3-70).

Figura 78. Radiografia panormica, cefalomtrica lateral e traado
cefalomtrico pr- tratamento. (CHA et al., 2011)
O tratamento consistiu de uma fase de tratamento ortopdico
para protrair a maxila com um sistema de ancoragem esqueltica. O
objetivo desta fase inicial do tratamento foi induzir o crescimento
harmonioso da maxila com a melhora na esttica facial. Sobrecorreo
da maxila de um overjet de 3 a 4 mm era desejvel para antecipar o
crescimento excessivo da mandbula durante o estiro puberal. O
paciente foi acompanhado por um perodo de tempo para determinar se
a malocluso poderia ser camuflada pela movimentao ortodntica. Na
fase 2, o tratamento foi iniciado aos 11 anos de idade para 18 meses para
corrigir o overjet, apinhamento, sobremordida e problemas restantes. O
paciente ainda foi acompanhado por 27 meses aps a terapia com
aparelhos fixos para determinar a estabilidade do tratamento sem
cirurgia ortogntica.
105

Figura 79. Aparelho removvel para recuperao de espaos perdidos pela perda
precoce dos molares decduos. (CHA et al., 2011)

Figura 80. A, aps a disseco subperiosteal atraumtica em direo crista
infra zigomtica, uma miniplaca curvilnea foi adaptada, inclinada para a
superfcie do osso zigomtico, e fixado com trs microparafusos; B, os
parafusos devem ser colocados na direo pstero-superior para evitar danos ao
folculos dos pr-molar permanentes. (CHA et al., 2011)
106

Figura 81. A protrao maxilar foi iniciada duas semanas aps a fixao dos
miniimplantes. (CHA et al., 2011)
A Figura 82 mostra os resultados aps 14 meses de tratamento
com protrao maxilar. A malocluso foi sobrecorrigida para uma
relao molar de Classe II para compensar o crescimento excessivo
futuro mandibular. A superposio de pr e ps-tratamento nos traados
cefalomtricos mostraram 8,1 milmetro de movimento para frente do
ponto A ( ponto A at N FH) e 3.3 de inclinao em sentido horrio do
plano palatino. O ngulo ANB passou de -2,2 para + 6,7. O SNO, ou o
ngulo entre a base anterior do crnio e o orbital, mudou de 63 graus
para 70 graus. Vestibularizao dos incisivos superiores e lingualizao
dos incisivos inferiores, que normalmente so observadas aps protrao
maxilar com ancoragem dentria de origem, no eram vistos com
miniplacas.

107

Figura 82. Fotografias aps 14 meses de protrao maxilar. (CHA et al., 2011)

Figura 83. Radiografias e traado cefalomtrico aps 14 meses de protrao
maxilar. (CHA et al., 2011)
108

Figura 84. Sobreposio dos traados pr-tratamento (vermelhor) e ps
protrao maxilar (azul). (CHA et al., 2011)
As Figuras 85 a 86 mostram os resultados aps a segunda fase
de tratamento, quando aparelhegam fixa foi instalada com 12 anos e 6
meses de idade. O ngulo ANB foi reduzido de 6,7 graus para 3,9 graus,
indicando normalizao do relacionamento da mandbula aps a
sobrecorreo no tratamento da primeira fase. Foram obtidas relaes
Classe I de caninos e molares, o trespasse horizontal e vertical foram
retornados ao normal. A superposio das radiografias ps-protrao e
ps-tratamento mostraram um crescimento diferencial parte anterior da
maxila e da mandbula, e compensao dos incisivos ao crescimento
esqueltico (Fig. 87). A Figuras 88 mostra o paciente com a idade de 14
anos 9 meses, 27 meses aps a remoo do aparelho ortodntico.
Durante o perodo de reteno, a maxila e a mandbula apresentaram um
crescimento relativamente harmonioso, mantendo uma diferena de 3
graus no ngulo ANB. O ngulo de convexidade facial foi reduzido de
7,4 graus para 5,4 graus. A sobreposio dos traados cefalomtricos
ps-tratamento e ps-conteno mostrou compensao dentria contnua
para a discrepncia esqueltica que foi observada com vestibularizao
dos incisivos superiores e retroinclinao ligeira dos incisivos inferiores.
Apesar da ligeira protruso labial e 0,5 mm de desvio da linha mdia, o
109

paciente estava satisfeito com o resultado final sem necessidade de
cirurgia ortogntica.

Figura 85. Fotografias intra-orais perto do fim do tratamento com aparelhagem
fixa. (CHA et al., 2011)

Figura 86. Tratamento finalizado. (CHA et al., 2011)
110

Figura 87. Sobreposio ps-protrao maxilar (vermelho) e ps-tratamento
final (azul). (CHA et al., 2011)

Figura 88. Fotografias 27 meses aps finalizao do tratamento. (CHA et al.,
2011)
A protrao maxilar com miniplacas como ancoragem um
sistema de ancoragem esqueltica vivel quando ancoragem crtica
111

exigida para o tratamento ortodntico ou ortopdico. Este sistema
particularmente til em pacientes na dentio mista, aqueles com
oligodontia, ou de pacientes mais velhos, quando maior ancoragem
necessria. Os efeitos indesejveis da terapia de mscara convencional
foram reduzidos ou eliminados com o uso das miniplacas. Devido ao
seu design relativamente simples, este mtodo confortvel para os
pacientes, permite a manuteno de uma boa higiene bucal, e o aparelho
no invade o espao da lngua. (CHA et al., 2011)
Clerck, Cevidanes e Baccetti (2010) realizaram um estudo
controle com o objetivo de avaliar os efeitos de um protocolo de
tratamento da malocluso de Classe III que consistia em miniplacas
colocadas cirurgicamente na maxila e da mandbula ligadas por elsticos
de Classe III (osso ancorado para protrao maxilar, BAMP). Nesse
estudo foram avaliados especificamente, os efeitos esquelticos,
dentoalveolares e de tecidos moles das estruturas faciais em pacientes
tratados consecutivamente, em comparao com as alteraes de
crescimento em um grupo controle pareado de indivduos no tratados
Classe III.
O grupo tratado foi composto por 21 pacientes portadores de
malocluso com Classe III dentoesquelticas e foram tratados pelo
mesmo operador com a tcnica BAMP. O sucesso da terapia no final do
perodo de observao no foi um fator determinante para a seleo dos
pacientes, uma vez que a amostra tratada foi coletada prospectivamente.
Na observao inicial (T1), todos os pacientes tiveram malocluso de
Classe III na dentio mista ou permanente caracterizada por uma
avaliao Wits de -1 mm ou menos (mdia de -4,8 +- 2,8 mm) mordida
cruzada, anterior ou relao de incisivos de topo a topo, e relao de
Classe III molar. Todos os pacientes eram de ascendncia branca, em
uma fase pr-puberal de maturao esqueltica de acordo com o mtodo
de anlise das vrtebras cervicais (estgio 1 ou 2) (BACCETTI,
FRANCHI, MCNAMARA JR, 2005) Dezoito dos 21 pacientes ainda
eram pr-pberes, no final do tratamento(estgios 1-3) , enquanto que
trs pacientes se encontravam no estgio 4.
O grupo controle de 18 indivduos no tratados portadores de
malocluso Classe III dentoesqueltica foi obtido a partir do
Departamento de Ortodontia da Universidade de Florena, na Itlia. O
grupo de controle era compatvel com o grupo tratado quanto ao tipo de
desarmonia dentoesqueltica, maturao esqueltica em cada ponto do
112

tempo, distribuio por sexo e durao mdia do intervalo de
observao.
No protocolo BAMP ortopdico, em cada paciente, foram
colocadas 4 miniplacas na regio superior direita e esquerda da regio
infra-zigomtica maxilar e entre incisivos laterais e caninos em ambos
lados da mandbula. Pequenos retalhos mucoperiosteais eram elevados,
e miniplacas modificadas (Bollard, Tita-Link, em Bruxelas, Blgica)
foram fixadas ao osso por dois (mandbula) ou trs (maxilla) parafusos
(dimetro de 2,3 milmetros, comprimento, 5mm) .(CLERCK et al.,
2009) As extenses das placas iam at prximo da juno mucogengival
(Fig. 1). Trs semanas aps a cirurgia, as miniplacas foram carregadas
com elsticos de Classe III aplicando uma fora inicial de
aproximadamente 150 g em cada lado, aumentada para 200 g, aps um
ms de trao, e para 250 g, aps 3 meses. Os pacientes foram
orientados a substituir os elsticos pelo menos uma vez por dia e us-los
24 horas por dia. Em 14 pacientes, aps 2-3 meses de trao
intermaxilar, uma biteplate removvel foi colocada no arco superior
para eliminar interferncias oclusais na regio do incisivo at a correo
da mordida cruzada anterior ser obtida.

Figura 89. Posio das quatro miniplacas instaladas com elsticos
intermaxilares de Classe III. (CLERCK; CEVIDANES; BACCETTI, 2010)
A comparao dos dados cefalomtricos do grupo experimental
com o grupo testemunha mostrou-se altamente significativo com avano
da maxila (cerca de 4 mm). Este efeito no se limitou ao osso alveolar,
mas era estendida at os nveis da fissura ptrigomaxilar e crista
orbital tambm. Isto sugere que o osso da maxila como um todo
avanou como resultado do tratamento. Alteraes mandibulares foram
tambm significativas, embora em menor grau em relao s alteraes
maxilares. O reposicionamento posterior do cndilo e a reorientao da
direo do crescimento anterior do cndilo ocorreram no grupo tratado.
113

A combinao das mudanas em ambos os maxilares resultou em
melhora dramtica das relaes intermaxilares.
A rotao do plano mandibular e palatino de aproximadamente
1 grau em comparao com a amostra controle foi insignificante.
Rotao anti-horria da maxila com um conseqente aumento na
dimenso vertical no foi observada, pelo contrrio, o ngulo Co-Go-Me
fechou em -4,1 graus comparado com o grupo controle. Mudanas na
inclinao dental foram menores tambm, j que o protocolo era
estritamente esqueltico. Uma quantidade interessante de
vestibularizao dos incisivos inferiores foi observada no grupo tratado.
Este um achado original em relao a qualquer estudo prvio sobre o
tratamento ortopdico da malocluso Classe III. (TOFFOL et al., 2008)
O protocolo de tratamento realmente levou descompensao da
inclinao lingual dos incisivos inferiores geralmente observada em
indivduos Classe III no tratados. (CLERCK; CEVIDANES;
BACCETTI, 2010)

114

3.4.3.1.2 ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES E TWIN
BLOCK
Segundo a teoria da matriz funcional de Moss (1997), quatro
aparelhos funcionais so eficazes no tratamento de crianas com media
ou pseudo (funcional) malocluso de Classe III. Ativadores Andresen de
Classe III so conhecidos pelo prognstico relativament e bom em casos
de pseudo Classe III, especialmente quando usado na dentio mista
precoce. (GRABER; RAKOSI; PETROVIC, 1997) Em 1966, Frnkel
modificou esse mesmo ativador e projetou o regulador funcional de
Frnkel (FR). Ele afirmou que a principal causa de uma malocluso a
posio habitual e a atividade imprpria dos msculos orais e faciais,
ressaltando a importncia de orientar os maxilares e a dentio a
posicionarem-se normalmente para controlar o desenvolvimento correto
da musculatura. (GRABER; RAKOSI; PETROVIC, 1997) (FRNKEL,
1970)
Em crianas com uma maxila subdesenvolvida, o aparelho FR
III tem a finalidade de redirecionar o crescimento mandibular e
estimular o crescimento da maxila para frente atravs dos efeitos de
bloqueio muscular e alongamento do peristeo. (FRNKEL, 1970)
Quase no h controvrsia entre os autores que estudaram o aparelho FR
III (GRABER; RAKOSI; PETROVIC, 1997) (FRNKEL, 1970)
(MCNAMARA JR; HUGE, 1985) (KOHMURA; TOKUDA; HARA,
1986) (LGEN; FIRATLI, 1994) (LOH; KERR, 1985) (KERR; TEN
HAVE, MCNAMARA JR, 1989) (PROFITT, 2000) sobre o
redirecionamento do crescimento mandibular em uma direo para trs e
para baixo, mas h alguma controvrsia sobre os efeitos esquelticos na
maxila. Frnkel (1970) inicialmente informou que aposio ssea no
ponto A aumenta com o uso do aparelho FR III, enquanto que
McNamara e Huge (1985) descobriram que ele causou movimento para
frente e para baixo da maxila. Kohmura et al. (1986) relataram que
movimento significante para frete do ponto A e expanso lateral de
ambos os arcos foram observados com o aparelho FR III.
No entanto, lgen e Firatli (1994) publicaram que o
deslocamento anterior da maxila insignificante, e a maior parte das
melhorias se deve rotao para baixo e para trs da mandbula,
diminuio do SNB, e retruso dos incisivos inferiores. Loh e Kerr
(1985) Kerr e Ten Have (1988) e Kerr, Ten Have e Mc Namara Jr
(1989) tambm afirmaram que no h aumento significativo do SNA, e
115

os principais efeitos so encontrados na mandbula. Alm disso, Proffit
(2000) concordou que um pequeno avano real da maxila obtido com
o aparelho FR III e grande parte das melhorias se devem a
movimentaes dentais.
Loh e Kerr (1985) analisaram 20 casos tratados com o FR III
para determinar os seus efeitos. Eles concluram que a mudana
aconteceu por um leve ajuste das inclinaes dos incisivos, superiores e
inferiores, e uma rotao para trs da mandbula, associado ao aumento
da altura da face. A malocluso Classe III com um overbite profundo
parece ser a melhor indicao para o tratamento com o FR III.

Figura 90. Aparelho regulador funcional Frnkel III. (BAIK et al., 2004)

Figura 91. Aparelho funcional de Frnkel. A, vista frontal. B, vista lateral com
representao grfica do seu modo de ao. (BAIK et al., 2004)
116

Baik et al. (2004) realizaram um estudo com o objetivo de
avaliar os efeitos esquelticos e dentrios produzidos pelo aparelho
regulador funcional Frnkel III no crescimento de crianas
diagnosticadas como portadoras de leve ou pseudo (funcional)
malocluso Classe III. Trinta pr-adolescentes (idade inicial mdia, 8 +-
1,2 anos, durao mdia do tratamento, 1,3 +- 0,6 anos) tratados com o
dispositivo regulador de Frnkel III foram comparados com 20 controles
Classe III sem tratamento (mdia de idade inicial de 8,2 +- 1,1 anos,
perodo mdio de observao, 1,5 +- 0,6 anos). Telerradiografias foram
tomadas antes e aps o tratamento ativo. Os efeitos do tratamento foram
principalmente de rotao para trs e para baixo da mandbula e
linguoverso dos incisivos inferiores.

Figura 92. Fotografias intra-orais. A, pr-tratamento; B, 1 ano e 3 meses aps
tratamento com aparelho Frnkel III; C, acompanhamento de 2 anos aps o
trmino do tratamento. (BAIK et al., 2004)

Figura 93. Fotografias de perfil. A, pr-tratamento; B, 1 ano e 3 meses aps
tratamento com aparelho Frnkel III; C, acompanhamento de 2 anos aps o
trmino do tratamento. (BAIK et al., 2004)
Levin et al. (2008) em um trabalho retrospectivo analisou a
curto e a longo prazo os resultados esquelticos e dentoalveolares do
tratamento com Regulador de Funo 3 (FR-3). Um grupo de 32
indivduos portadores de Classe III tratados com o aparelho de Frnkel
(FR-3) foi comparado com pacientes controles Classe III sem
117

tratamento. A primeira observao foi em um momento pr-puberal e a
observao em longo prazo foi na fase ps-puberal para todos pacientes.
O tratamento consistiu no uso em tempo integral do aparelho por cerca
de 2,5 anos, seguido por uma fase de reteno com o mesmo aparelho
por pelo menos trs anos. O perodo de observao global foi de 9 anos
e 2 meses. Todos os pacientes apresentaram um bom nvel de adeso ao
tratamento. Alteraes cefalomtricas do tratamento ativo para o ps-
tratamento foram avaliados estatisticamente com os testes de Mann-
Whitney.
O grupo tratado pelo FR III apresentou melhoras significativas
no tamanho e na posio maxilar. No houve reduo significativa no
aumento do comprimento mandibular total, mas houve significativo
fechamento tanto do ngulo gonaco quanto do ngulo do plano
mandibular. Alteraes intermaxilares e interdentais produzidas no
esqueleto craniofacial foram mantidas com sucesso durante e aps o
surto de crescimento puberal. Os resultados em longo prazo da terapia
FR III em pacientes com boa adeso consisti em modificaes maxilares
significativas e induz alteraes na morfologia mandibular. Usar o
aparelho por longos perodos (mais de 5 anos) deve ser enfatizado
quando se visa bons resultados do tratamento.
118

Figura 94. Sobreposies cefalomtricas referentes ao mesmo intervalo de
tempo. A, pr e ps- tratamento com aparelho funcional de Frnkel. B, paciente
Classe III no tratado. (T1= inicial. T3= final) (LEVIN et al., 2008)
Tollaro, Baccetti e Franchi (1995) realizaram estudo, baseado
na sobreposio das estruturas mandibulares estveis em radiografias
cefalomtricas, para avaliar as mudanas na rotao mandibular e na
direo do crescimento condilar induzido pelo tratamento precoce da
malocluso Classe III por um aparelho funcional (retrator mandibular
removvel). O retrator foi construdo para funcionar como um aparelho
funcional (Fig. 95). O arco labial estendido at a margem cervical dos
incisivos inferiores foi ativado de forma a ser colocado dois milmetros
na frente destes dentes, quando a mandbula era forada a mxima
retruso. Portanto, o arco foi destinado para apenas funcionar como uma
conteno do movimento sagital da mandbula. O retrator foi anexado
aos segundos molares decduos superiores por grampos de Adams e
dispositivos auxiliares, como um parafuso de expanso ou molas para a
vestibularizao dos incisivos superiores, quando necessrio (Figuras 95
119

e 96). As crianas usavam o aparelho, pelo menos, 14 horas por dia at a
mordida cruzada anterior ser corrigida.

Figura 95. Vista frontal e lateral do aparelho retrator mandibular utilizado.

Figura 96. Aparelho retrator em posio na boca do paciente.
Durante este perodo, o aparelho era reativado apenas para
manter o arco labial na posio correta. Posteriormente, as crianas
usavam o aparelho apenas durante a noite.
Uma amostra de 18 crianas com malocluso Classe III tratada,
com mdia de idade de 5,47 +- 1,14 anos na primeira observao, e de 8
+- 1,29 anos na segunda observao, durante um perodo de observao
de 2,5 +- 0,9 anos, foi comparado com um grupo controle de 18 crianas
com malocluso de Classe III no tratada, a mdia de idade na primeira
observao foi de 5,72 +- 1,11 anos, e na segunda observao a mdia
foi de 7,86 +- 1,44 anos, em um perodo de observao de 2,27 +- 0,92
anos.
Aps o final do tratamento no houve diferena estatstica
significativa entre os dois grupos em relao rotao posicional (total)
da mandbula. Esta mudana terapeuticamente induzida em direo ao
120

crescimento do cndilo mandibular foi considerada um sinal de rotao
morfogentica ssea anterior da mandbula, ou seja, um mecanismo para
compensar o crescimento mandibular excessivo. (TOLLARO;
BACCETTI; FRANCHI, 1995)
O aparelho Twin Block descrito por Clarke (1995)
amplamente utilizado para o tratamento da malocluso de Classe II. No
entanto, Clarke tambm descreveu uma verso que pode ser usada para
malocluses Classe III.
Outros aparelhos funcionais para o tratamento da malocluso de
Classe III foram descritos. O mais comumente utilizado o regulador III
(FR III) descrita por Frankel (1970), que afirma que o modo de ao do
FR III eliminar fatores que impedem o crescimento da maxila,
enquanto previne o desenvolvimento mandibular. Isto semelhante ao
modo de ao proposto pelo Twin Block Classe III. Clark (1995) afirma
que a angulao reversa dos blocos de acrlico aproveita foras oclusais
para o avano da maxila e da dentio maxilar usando a mandbula
como ancoragem e restringindo o seu desenvolvimento.
Em uma anlise retrospectiva Kidner, Dibiase e Dibiase (2003)
analisaram o uso do aparelho Twin Block Classe III para o tratamento
precoce da malocluso de Classe III. Quatorze indivduos foram
consecutivamente tratados com uma verso modificada do aparelho
Twin Block Classe III, construdo de resina acrlica com planos
inclinados em 70 graus direcionando fora oclusal para trs e para baixo.
Um parafuso expansor foi incorporado na linha mdia para expanso do
arco superior, quando necessrio. Um arco labial inferior e grampos de
Adams ou grampos Ball-ended nos primeiros molares e pr-molares
superiores e inferiores deram estabilidade ao aparelho. O design do
aparelho mostrada na Figura 97
121

Figura 97. Posio dos blocos de acrlico do aparelho Twin Block Classe III na
arcada superior e inferior, respectivamente. (KIDNER; DIBIASE; DIBIASE,
2003)
Telerradiografias laterais tomadas no incio e final do
tratamento foram avaliados digitalmente. A idade mdia dos
participantes foi de 10 anos e o tempo mdio de tratamento foi de 6,6
meses. A anlise cefalomtrica de mudanas durante o tratamento
mostra vestibularizao dos incisivos superiores [mdia 5,1 , SD 5.1],
retroinclinao dos incisivos inferiores [mdia 4,5 , SD 3.9], reduo
do ngulo SNB [mdia 1,3 , SD 1.8] e um aumento do ngulo entre os
planos maxilar e mandibular (mdia de 2,1 , SD 2.2].

Figura 98. Fotografias pr-tratamento, com destaque para o overjet negativo
presente. (KIDNER; DIBIASE; DIBIASE, 2003)
122

Figura 99. Aparelho Twin Block Classe III modificado instalado na
boca. (KIDNER; DIBIASE; DIBIASE, 2003)

Figura 100. Fotografias aps o tratamento com o aparelho Twin Block.Classe
III. (KIDNER; DIBIASE; DIBIASE, 2003)
O aparelho Twin Block Classe III pode ser usado com sucesso
para o tratamento precoce da malocluso Classe III, o aparelho
facilmente fabricado e bem tolerado, foi observado uma vestibularizao
dos incisivos superiores e retroinclinao dos incisivos inferiores. H
alguma diminuio do ngulo SNB e um aumento da dimenso vertical
anterior. Estudos prospectivos ainda so necessrios para avaliar
completamente a eficcia deste aparelho. (KIDNER; DIBIASE;
DIBIASE, 2003)
Ao realizarmos o tratamento precoce da Classe III esqueltica,
devemos ser realistas. Os resultados podero perpetuar-se ou a
estabilidade ser ameaada com o retorno do padro de crescimento
123

original. Todos os antdotos contra a recidiva devem ser utilizados: a
sobrecorreo do trespasse horizontal, o estabelecimento de um
trespasse vertical adequado para o travamento da relao sagital entre os
arcos dentrios, e a conteno ortopdica por perodo prolongado.
Portanto, importantssima a conscientizao dos pais e pacientes desde
o incio do tratamento, mantendo-os sempre como nossos cmplices
nessa tentativa de tratamento precoce. (OLTRAMARI et al. 2005)

124

3.4.3.2 INDIVDUOS ADULTOS
3.4.3.2.1 COMPENSAO DENTAL
Pacientes jovens que apresentam Classe III esqueltica e que
tm esse problema diagnosticado precocemente podem ser tratados com
uma mentoneira ou mscara facial para protrao maxilar para
normalizar a discrepncia esqueltica subjacente. Pacientes sem
crescimento restante podem ter a malocluso camuflada por
movimentao ortodntica. (BURNS et al., 2010)
O tratamento de camuflagem o deslocamento de dentes em
relao ao osso de suporte para compensar uma discrepncia na base da
mandbula. Isso implica que a modificao de crescimento para superar
o problema fundamental no vivel. A tcnica para camuflar uma
malocluso esqueltica foi desenvolvida inicialmente a partir de
extraes dentrias e introduzidos na ortodontia na dcada de 1930 e
1940. Durante essa poca, a extrao para camuflar uma malocluso
esqueltica tornou-se popular porque a modificao de crescimento
tinha sido amplamente rejeitada como ineficaz, e a correo cirrgica
ainda estava comeando a se desenvolver. (PROFFIT; FIELDS;
SARVER, 2007)
A Classe III que apresenta um componente significativo
esqueltico um desafio ortodntico, especialmente quando uma
abordagem conservadora solicitada. Um fator importante para o
sucesso do tratamento desta malocluso o padro de crescimento
facial. A altura reduzida do tero anterior inferior da face, sobremordida
profunda, selamento labial passivo, associado a uma Classe III,
apresentam um melhor prognstico, pois o tratamento induz uma
rotao para trs da mandbula que ajudar a camuflar a discrepncia
ntero-posterior.(WOODSIDE, 1998) Quando h um aumento da altura
do tero inferior anterior da face associado com a malocluso, a
interveno cirrgica o tratamento de escolha, pois qualquer
tratamento ortodntico promover a rotao mandibular no sentido
horrio aumentando a dimenso vertical facial e, conseqentemente,
causando incompetncia labial.(BILODEAU, 1995) Para pacientes
relutantes em submeter-se cirurgia ou que esto satisfeitos com sua
aparncia facial, uma alternativa tratar com compensao
dentoalveolar sem corrigir a deformidade esqueltica subjacente.
(JANSON et al., 2005)
125

O tratamento da Classe III um grande desafio clnico e
geralmente inclui (1) modificao de crescimento que envolve uma
mentoneira para conter o crescimento mandibular ou uma mscara facial
para protrair a maxila, (2) compensao dentoalveolar ou camuflagem
envolvendo extraes dentrias, e (3) a cirurgia ortogntica. (PROFFIT,
1990) Na lista de alternativas, o tratamento ortodntico muitas vezes
visto como uma alternativa menos desejvel em relao cirurgia ou a
um tratamento reservado aos problemas esquelticos mais leves.
(MOULLAS et al., 2006)
Segundo Troy et al. (2009) a malocluso Classe III esqueltica
composta por um problema na mandbula e/ou na maxila e
freqentemente afetada pelo desenvolvimento vertical da face.
Compensaes dentoalveolares (incisivos superiores vestibularizados e
incisivos inferiores retroinclinados) so comuns em pacientes com
malocluso Classe III e ajudam a manter a funo e mascaram a
discrepncia esqueletal subjacente. Pacientes em crescimento com
malocluso Classe III esqueltica, ligeira a moderada, e aceitvel
esttica facial associada, podem se beneficiar de um plano de tratamento
de camuflagem, j pacientes com uma discrepncia esqueltica severa
esto mais propcios a receber uma combinao de tratamentos cirrgico
e ortodntico tendo ganhos funcionais e estticos.
Os objetivos do tratamento de camuflagem incluem acerto da
ocluso, estabelecimento da funo e esttica atravs da compensao
dentoalveolar para corrigir a discrepncia esqueltica. (TROY et al.,
2009)
A estratgia para camuflar a malocluso de Classe III
geralmente envolve vestibularizao dos incisivos superiores e
retroinclinao dos incisivos inferiores para melhorar a ocluso dentria,
mas no pode corrigir o problema subjacente do esqueleto ou perfil
facial. Estudos tm demonstrado um aumento no ngulo ANB, pouca ou
nenhuma mudana na dimenso vertical, e diminuio da concavidade
do perfil da face nos casos de Classe III camuflados ortodonticamente.
No entanto, existe pouca informao disponvel sobre os movimentos de
dentes possveis para camuflar este tipo de malocluso esqueltica.
(NGAN, 2001)
Como rotina, para a realizao da segunda fase do tratamento,
espera-se pelo fim do crescimento esqueltico de grande magnitude,
126

detectvel por sinais como pubescncia nos meninos e menarca nas
meninas e comprovado pela avaliao da radiografia carpal, buscando o
estgio IJ do rdio, conforme avaliao de Hagg e Taranger (1962).
Nesta fase, com nfase no nivelamento e alinhamento, o protocolo exige
especial cuidado para no interferir nas compensaes dentrias que
normalmente esto presentes. A angulao dos dentes merece ateno
especial, procurando-se, principalmente com a escolha dos brackets
apropriados e cuidados na colagem, preservar ou acentuar caractersticas
de compensao. (CAPELOZZA FILHO et al, 2009) Dessa forma,
busca-se diminuir a angulao nos dentes inferiores para permitir seu
alinhamento com menor permetro e comprimento de arco e, por outro
lado, aumentar as angulaes dos dentes superiores para realizar o
alinhamento, garantindo maior permetro e comprimento de arco. Em
conseqncia disso, espera-se que, ao final do nivelamento, incisivos
superiores apresentem inclinaes mais vestibulares e incisivos
inferiores inclinaes mais linguais. Isto ir requerer ateno especial
quando da utilizao de fios retangulares, para que os mesmos no
contribuam negativamente para a compensao. (CAPELOZZA FILHO
et al, 2008)
Caldas et al. (2008) relatam o caso de um paciente masculino de
24 anos apresentando malocluso Classe III em Padro I tratado por
compensao dental sem necessidade de realizao de cirurgia
ortogntica corretiva (Figuras 101 e 102).

Figura 101. Face normal (ausncia de discrepncia esqueltica), com mordida
cruzada anterior exibida no sorriso. (CALDAS et al. 2008)

127

Figura 102. Malocluso Classe III, com mordida cruzada total, em relao de
Mxima Intercuspidao Habitual. (CALDAS et al. 2008)
O mesmo paciente foi tratado com aparelhagem fixa especfica
associada ao uso de elsticos intermaxilares de Classe III.

Figura 103. Aparelhagem fixa especfica associada ao uso de elsticos de Classe
III. (CALDAS et al. 2008)
A face foi preservada durante o tratamento, em virtude de um
protocolo de tratamento compensatrio (Fig. 104). A relao de Classe I
foi recuperada, eliminando-se o desvio funcional da mandbula. A
relao inter-arcos de normalidade foi obtida com a correo da mordida
cruzada posterior e anterior (Fig. 105). Percebe-se tambm, na
radiografia panormica, o paralelismo radicular (Fig. 106). Durante os
movimentos excursivos mandibulares, observou-se guias de incisivos e
caninos. Cefalometricamente, houve vestibularizao dos incisivos
superiores e verticalizao dos incisivos inferiores. O padro facial do
paciente foi mantido.

Figura 104. Fotografias faciais finais, onde se observa a preservao da
morfologia inicial. (CALDAS et al. 2008)
128

Figura 105. Fotografias intra-orais finais exibindo caractersticas de ocluso
normal tratada. (CALDAS et al. 2008)

Figura 106. Radiografia panormica final. (CALDAS et al. 2008)

Moullas et al. (2006) relataram o caso de uma menina, de 14
anos e 9 meses, que apresentava uma malocluso Classe III com um
deslocamento anterior funcional. Ela era mesocfala e tinha perfil facial
cncavo, com prognatismo mandibular. O paciente tinha relaes
bilaterais classe III de molares e relacionamento Classe III no canino
direito, apresentava tambm mordida cruzada anterior. Embora tivesse
quase 15 anos de idade, ela ainda estava na dentio mista tardia e tinha
o elemento 85 retido.
129

Figura 107. Fotografias pr-tratamento. (MOULLAS et al., 2006)
Duas alternativas de tratamento foram apresentadas para o
paciente e seus pais. A primeira opo inclua extrao de todos os
primeiros pr-molares e descompensao dentria em preparao para
um processo de recuo mandibular cirrgico. A segunda opo de
tratamento envolveu a extrao de todos os primeiros pr-molares e uma
abordagem no-cirrgica com compensaes dentoalveolares para
camuflar a discrepncia esqueltica. Foi explicado ao paciente e seus
pais que um resultado mais esttico poderia ser esperado com a opo
cirrgica. O paciente escolheu a opo no-cirrgica, com extrao de
todos os primeiros pr-molares e compensao dentoalveolar. A deciso
baseou-se no maior custo e os riscos adicionais do procedimento
cirrgico.
O tratamento consistiu em extrair todos os 4 primeiros pr-
molares e molares decduos; bandagem em todos os 4 primeiros
molares; colagem de brackets em ambos os arcos de canino a canino,
incluindo os pr-molares e os segundos molares, quando erupcionaram,
nivelamento e alinhamento com a mecnica de arco contnuo; utilizao
130

elsticos de Classe III; fechamento de espaos com molas de
verticalizao e torque auxiliar conforme necessrio; concluso e
manuteno.

Figura 108. Fotografias ps-tratamento. (MOULLAS et al., 2006)
Os registros mostram que aps o tratamento esttico o perfil
facial melhorou. A mandbula parece menos progntica, e o paciente
est satisfeito com sua aparncia. As linhas mdias so coincidentes
entre si e com o plano sagital mediano. Percebe-se uma relao molar e
de caninos Classe I com sobressalincia e sobremordida normal. A
ocluso final tem interdigitao aceitvel e guia canina.
Cefalometricamente, o ngulo ANB reduziu de -6 a -3 , e a avaliao
Wits reduo de -10 mm a -4 mm. O ngulo SN-MP aumentou
ligeiramente de 27 para um valor mais normal do 31 . A distncia do
incisivo para A-pog foi reduzida de 9 mm a mais aceitvel de 3 mm. O
ngulo interincisivos aumentado de 120 a 142 . ngulo SNA teve
diminuio de 1 e ngulo SNB diminuiu 4 . A sobreposio geral
sobre a trade etmoidal mostra um ligeiro aumento na altura facial
inferior com a abertura do plano mandibular (Fig. 109). Isso faz com
que a mandbula parea menos progntica e contribui para a melhora no
131

perfil facial. O lbio superior no mostrou nenhuma mudana ntero-
posterior, mas o lbio inferior apresentou retruso considervel, criando
um perfil mais reto e mais esttico. Foi percebido um movimento
lingual considervel dos incisivos centrais inferiores (IMPA passou de
94 a 75 ) e uma ligeira extruso.

Figura 109. Sobreposio regional e completa, a linha slida representa o
traado pr-tratamento enquanto a linha pontilhada corresponde ao traado ps -
tratamento. (MOULLAS et al., 2006)
Em suma, embora este tratamento tenha apresentado alguns
detalhes interessantes, uma abordagem mais ou menos convencional
para o tratamento ortodntico de uma Classe III esqueltica
moderadamente severa. Seu resultado lembra o potencial da terapia
ortodntica convencional para conseguir resultados adequados e
aceitveis em muitos pacientes que poderiam ser expedidos para a
cirurgia. (MOULLAS et al., 2006)
Janson et al. (2005) relataram um caso de uma mulher de 27
anos de idade, que apresentava no exame clnico um tpico padro facial
de Classe III esqueltica, com prognatismo mandibular severo, retruso
do lbio superior, lbio inferior procumbentes, aumento da altura
inferior anterior da face. O exame intra-oral mostrou relaes de molar e
de canino em Classe III com mordida cruzada anterior transversal
bilateral e ausncia do dente 14, porm com o elemento 18 presente.
132

(Fig. 110) Leve irregularidade dos dentes superiores e inferiores eram
evidentes, a curva de Spee era suave. Os incisivos centrais superiores
tinham boa relao com o osso basal, mas os incisivos centrais
inferiores estavam lingualizados, para compensar a discrepncia. Havia
bom suporte periodontal, indicando que a terapia ortodntica
convencional poderia ser realizada.

Figura 110. Fotografias pr-tratamento. (JANSON et al., 2005)
Com base nos objetivos, duas opes de tratamento foram
propostas., tratamento cirrgico e ortodntico combinados com avano
maxilar e recuo mandibular foi proposto. No entanto, os riscos e as
despesas de tratamento seriam altas. A segunda opo consistiu em
corrigir a discrepncia A-P por meio da compensao dentoaveolar. Para
maximizar a compensao dentoalveoloar mandibular, este protocolo
poder envolver extrair o terceiro molares inferiores para permit ir a
verticalizao dos segundo molares mesialmente inclinados e para obter
espao para retrair os dentes da mandbula. Embora os riscos e os custos
desta opo foram menores do que a outra opo, que exige mais tempo
de tratamento. A paciente escolheu a segunda opo, porque pensou que
a melhora esttica possvel com cirurgia no valeria a pena o aumento
do custo e risco.
O tratamento foi realizado atravs do uso de suportes
biofuncionais, com torque lingual acentuado na coroa dos incisivos
133

superiores e torque vestibular acentuado na coroa dos incisivos
inferiores foram utilizadas. A mordida cruzada anterior foi corrigida
com elsticos intermaxilares da face lingual dos incisivos superiores
face vestibular dos incisivos inferiores. Elsticos de Classe III
movimentaram os dentes superiores e mesialmente ajudaram na retruso
dos dentes inferiores.

Figura 111. Progresso do tratamento mostrando a correo da mordida cruzada
anterior e posterior e o uso de elsticos verticais intermaxilares. (JANSON et
al., 2005)
As fotografias extra-orais do ps-tratamento mostram melhoria
geral do perfil facial, antes o lbio superior se projetava por causa da
vestibularizao dos incisivos maxilares. Percebe-se um alinhamento
dentrio satisfatrio, relao de Classe I caninos de ambos os lados,
sobressalincia e sobremordida normal (Fig. 112). O paciente ficou
satisfeito com seus dentes e perfil. Boa intercuspidao, contatos
interproximais e paralelismo radicular satisfatrios foram alcanados. A
superposio dos traados cefalomtricos mostra que os incisivos
superiores foram protrudos e inclinados para vestibular, os molares
superiores foram deslocados para mesial e extrudos. Os incisivos
inferiores foram extrudos e retrados (no aparente na cefalomtricas
devido retruso concomitante do ponto B), e os segundos molares
foram inclinados para distal (Fig. 113). Como conseqncia, houve uma
rotao anti-horrio plano oclusal. Uma resposta dentoalveolar adequada
foi essencial para o sucesso neste caso.
134

Figura 112. Fotografias ps-tratamento. (JANSON et al., 2005)

Figura 113. Sobreposio dos traados cefalomtricos inicial (preto) e final
(vermelho). (JANSON et al., 2005)
135

Figura 114. Radiografias periapicais aps 2 anos de acompanhamento.
(JANSON et al., 2005)
Na tomada da deciso de tratar tal condio severa de Classe III
por meio de compensao dentoalveolar, o ortodontista deve pesar
cuidadosamente os benefcios e os custos dessa escolha. (TURLEY.,
1993) (JANSON et al., 2003) Considerando a relutncia do paciente em
submeter-se cirurgia, se os benefcios superam os custos, essa
abordagem pode ser escolhida. Caso contrrio, seria melhor no se
envolver heroicamente no tratamento ortodntico pois um resultado
positivo no pode ser garantido. A tcnica descrita com uso da mecnica
ortodntica, elsticos de Classe III e torque de descompensao nos
incisivos resultou em uma resposta dentoalveolar estvel neste
paciente. (JANSON et al., 2005)
Embora existam muitos casos de adultos Classe III tratados
cirurgicamente, (FUKUI e TSURUTA, 2002) (KONDO,OHNO e
AOBA, 2001) (HONG, AHN,SOH, 1998) (FRANK, 1993) (SURI e
ULTREJA, 2003) poucos mostram discrepncias dentrias e
esquelticas to importantes. (LIN e GU, 2003) No se espera que as
pores dentoalveolar da maxila e da mandbula vo responder com a
remodelao significativa aps o movimento dos incisivos.
(SARIKAYA, 2002) (WEHRBEIN, BAUER, DIEDRICH, 1996)
(MULIE e HOEVE, 1976)
Como os elsticos de Classe III aplicam foras que tendem a
posicionar os incisivos superiores para vestibular e os incisivos
inferiores para lingual, o alto-torque neutraliza o efeito, e os dentes so
submetidos a movimentos de corpo. Talvez este movimento de corpo
induza uma maior resposta de remodelao alveolar. (WAINRIGHT,
1973) (GOLDIN, 1899) Alm de neutralizar os efeitos dos elsticos
classe III, esses torques tendem a corrigir a inclinao inicial dos
incisivos, especialmente na mandbula. (JACOBS e SINCLAIR, 1983)
Os torques dos elsticos Classe III mantiveram a inclinao do incisivo
136

inferior. No entanto, apesar do torque lingual de compensao nos
brackets dos incisivos superiores, a fora do elstico Classe III ainda
causou vestibularizao destes dentes. (JANSON et al., 2005)
Lin e Gu (2003) relataram as alteraes dentrias em um grupo
de 18 indivduos tratados no cirurgicamente. Os incisivos superiores
medidos em relao ao plano SN foram vestibularizados seis graus e
avanados 3 mm. Os incisivos inferiores medidos em relao ao plano
mandibular foram retroinclinados 6,6 graus e lingualizados cerca de 2
mm. Em mdia, o overjet pr-tratamento foi de -3 a 3,5 mm no ps-
tratamento, resultando em uma mudana geral de overjet de 6,5 mm.
Os mesmo autores concluram que um tratamento no cirrgico
de sucesso pode ser alcanado em pacientes Classe III na dentio
permanente com acentuada displasia esqueltica. As tcnicas Tip-Edge e
Begg permitem uma maior quantidade de inclinao dos dentes, porm a
mudana esqueltica limitada. Uma mudana notvel dos tecidos
moles foi observada aps o tratamento, o perfil facial cncavo foi
alterado para um perfil reto. O mecanismo de compensao digno de
um estudo mais aprofundado.
Em outro estudo, Sperry et al.(1977) documentaram as
compensaes dentrias em um grupo de indivduos em camuflagem
Classe III. Eles observaram que os incisivos superiores foram avanadas
cinco graus e os incisivos inferiores foram retrados 3,5 graus, o que
acabou melhorando a sobressalincia em 2 mm. Eles tambm
observaram que, nos incisivos inferiores retroinclinados, suas razes
ganham destaque labial, e alguns incisivos camuflados apresentaram
recesso gengival. Eles alertaram que a realizao do bom
relacionamento esqueltico-dentrio s vezes difcil de ser estabelecida
em pacientes com quadros mais graves de displasia esqueltica-dentria
e que se deve ter cautela ao tratar malocluses de Classe III no
cirurgicamente.
A tentativa de se tratar ortodonticamente ms ocluses que
estejam associadas a deformidades esquelticas de mdia ou grande
magnitude condenada por vrios autores. (CAPELLI JNIOR;
SCHOTT; CARLINI, 1999) (MEDEIROS; MEDEIROS, 2004)
(MUCHA, 2004) (SAMESHIMA; SINCLAIR, 2001) Este tipo de
abordagem usualmente resulta num tratamento exageradamente longo,
fator associado a reabsores dentrias por Levander et al. (1994). A
137

camuflagem ortodntica das ms ocluses de Classe III promove
movimentaes dentrias principalmente no sentido ntero-posterior o
que, segundo as observaes de Sameshima e Sinclair10, so mais
passveis de causar reabsoro radicular. As movimentaes dentrias
verticais no parecem estar associadas com reabsores dentrias.
(SAMESHIMA; SINCLAIR, 2001)
Burns et al. (2010) afirmaram que existem diferenas
significativas nas alteraes esquelticas, dentrias e de tecidos moles
nos pacientes camuflados. A maioria das diferenas atribuda
movimentao dentria para reduzir a compensao dentria da
malocluso esqueltica e melhorar o perfil facial. A gama de alteraes
esquelticas e dentrias em resposta ao tratamento ortodntico sugere
que uma ampla variedade de displasias esquelticas pode ser camuflada
com xito devido movimentao dentria, sem efeitos deletrios para o
periodonto. Entretanto, o diagnstico adequado e o estabelecimento de
objetivos realistas de tratamento pelo dentista e paciente so necessrios
para evitar seqelas indesejveis em camuflar uma ligeira a moderada
Classe III esqueltica.

138

3.4.3.2.2 CIRURGIA ORTOGNTICA
A malocluso de Classe III esqueltica em pacientes adultos
uma alterao dentofacial cuja soluo depende, normalmente, de uma
integrao entre a Ortodontia e a Cirurgia Ortogntica. Todavia, existem
alguns casos nos quais os efeitos faciais antiestticos e oclusais da
deformidade no so to severos e que podem ser tratados apenas
ortodonticamente, atravs de camuflagem (TRAUNER; OBWEGESER,
1957), sendo esses objetivos ortodnticos opostos aos requeridos pelo
tratamento orto-cirrgico.
Nos casos mais severos, entretanto, onde as limitaes estticas
impossibilitam um tratamento apenas ortodntico atravs das
camuflagens, a opo orto-cirrgica deve ser a de eleio, sendo a
insatisfao do paciente com sua esttica facial a principal razo que o
leve a aceitar o tratamento cirrgico. Dentre as displasias dento-faciais a
malocluso esqueltica de Classe III apresenta um dos mais marcantes
efeitos anti-estticos. (TRAUNER; OBWEGESER, 1957) (PROFFIT;
FIELDS, 1995)
O tratamento cirrgico para o prognatismo mandibular j era
citado desde o incio do sculo XX por Edward Angle. Todavia,
somente em 1957, Trauner e Obwegeser, (1957) introduziram as
osteotomias sagitais de ramo, marcando uma nova era na cirurgia
ortogntica. Tal tcnica permitia aumento ou diminuio do
comprimento mandibular com o mesmo corte no osso. At 1965, todos
os pacientes portadores de malocluso esqueltica de Classe III eram
operados na mandbula, embora, clinicamente, pelo menos a metade
desses pacientes seriam beneficiados esttica e funcionalmente pelo
avano da maxila, por apresentarem seus problemas esquelticos
relacionados total ou parcialmente maxila. A partir da dcada de 70,
entretanto, Bell, Epker e Wolford, utilizando e aprimorando as tcnicas
desenvolvidas, na dcada de 60, na Europa para as cirurgias de maxila,
desenvolveram a tcnica de Le Fort I de fratura de maxila, permitindo
seu reposicionamento nos trs planos de espao. Por volta dos anos 80,
os progressos cirrgicos j permitiam cirurgias combinadas dos
maxilares, de maneira que maxila, mandbula e mento pudessem ser
reposicionados em todos os planos de espao, com evidente melhoria
esttica para as deformidades dento-faciais graves de qualquer natureza
(PROFFIT; FIELDS, 1995). Assim sendo, para pacientes portadores de
prognatismo mandibular verdadeiro, sem deficincia ntero-posterior da
139

maxila, o recuo mandibular isolado seria a opo cirrgica mais
adequada em termos estticos e funcionais. Tal procedimento, todavia,
se adotado para pacientes que apresentem o comprimento mandibular de
tamanho normal a reduzido, ou seja, portadores de malocluso
esqueltica de Classe III causada por deficincia maxilar ntero-
posterior, implicaria em resultados estticos e funcionais insatisfatrios,
com o ngulo cervical mal definido e regio submentoniana curta e com
excesso de tecido adiposo (papo) sendo o avano maxilar a melhor
opo cirrgica. Alm disso, para pacientes portadores de prognatismo
mandibular associado a excesso vertical de maxila e a mordida aberta, o
recuo isolado de mandbula com concomitante rotao anti-horria para
fechamento de mordida, implicaria em instabilidade ps-cirrgica e
potencial para recidiva em funo do estiramento inadequado dos
msculos supra-hiideos e elevadores de mandbula, sendo impaco
maxilar combinada ao recuo da mandbula necessrios para o aumento
da estabilidade. (MIGUEL et al., 2004) Em ltima instncia, para
pacientes portadores de malocluso esqueltica de Classe III causada
por deficincia maxilar ntero-posterior e vertical associada a um
prognatismo mandibular relativo, a interveno maxilar cirrgica torna-
se imprescindvel, de maneira que a mandbula ser rotacionada para
baixo e para trs pelo deslocamento ntero-inferior cirrgico da maxila
acompanhado de enxerto sseo para aumentar a estabilidade.
(PROFFIT; FIELDS, 1995) (PROFFIT; WHITE, 1991)
Dentre os fatores a serem considerados durante a elaborao do
diagnstico e planejamento de tratamento, os exames faciais frontal e de
perfil devem ser os de escolha na identificao das reas especficas
responsveis pela malocluso e, conseqentemente, na deciso de se
operar a maxila, a mandbula ou ambas (MEDEIROS; MEDEIROS,
2001) Tais exames constituem-se em fatores diagnsticos mais
relevantes do que as prprias medidas cefalomtricas. (MIGUEL et al.,
2004)
Para obter um resultado esttico e estvel no tratamento do
paciente com malocluso esqueltica de classe III, a compreenso da
etiologia e da seleo da modalidade de tratamento cirrgico adequado
de extrema importncia. (BAEK; KEUNWOO; CHOI, 2009)
Segundo Medeiros e Medeiros (2001) dentre as caractersticas
faciais observadas pelo exame frontal de pacientes portadores de
malocluso esqueltica de Classe III causada por deficincia maxilar
140

ntero-posterior esto a exposio acentuada de esclertica abaixo da
ris; o sulco nasogeniano mais profundo e melhor definido, causando
efeito de envelhecimento precoce; o lbio superior sem suporte e
retrado; a base do nariz afilada e as regies malar e paranasal achatadas,
sendo esses efeitos anti-estticos mais marcantes do que os observados
ao exame de perfil. Durante o ltimo, nota-se: projeo excessiva do
globo ocular denominada pseudoexoftalmia; presena de ngulo
nasolabial aberto e aumentado; nariz grande no sentido ntero-posterior
e ponta do nariz para baixo, alm de perfil cncavo com as regies
malar e paranasal achatadas, cncavas e em forma de C e relao
labial inversa, estando o lbio inferior frente do superior. (BELL;
JACOBS, 1979) (EPKER; FISH; PAULUS, 1978) (MEDEIROS;
MEDEIROS, 2001) Cefalometricamente, a retruso maxilar se
manifesta por meio do ngulo SNA menor que 80, ngulo ANB e
relao de Wits negativos, incisivos superiores bem posicionados ou
ligeiramente projetados e incisivos inferiores verticalizados ou retrados.
(MEDEIROS; MEDEIROS, 2001)
Pacientes que, por outro lado, so portadores de malocluso de
Classe III esqueltica causada por excesso mandibular ntero-posterior
apresentam, ao exame de perfil, os aspectos antiestticos mais
marcantes. So eles: projeo exagerada do mento; regio
submentoniana longa; ngulo cervical fechado; retruso do lbio inferior
em relao ao mento (em razo da retroinclinao dos incisivos
inferiores) e relao invertida entre os lbios, com o inferior frente do
superior. Ao exame frontal observa-se: exposio exagerada do
vermelho do lbio inferior; sulco mentolabial raso e mento
aparentemente exagerado. (BELL; JACOBS, 1979) (EPKER; FISH ;
PAULUS, 1978) (MEDEIROS; MEDEIROS, 2001)
Cefalometricamente, o corpo mandibular longo e desproporcional em
relao ao ramo, criando efeito anti-esttico importante. O ngulo SNB
encontra-se, na maioria dos casos, superior a 84, o ngulo ANB e a
relao de Wits so negativos, os incisivos superiores se encontram bem
posicionados ou ligeiramente projetados e os incisivos inferiores se
encontram verticalizados ou retrados, estando o transpasse horizontal
menos acentuado do que na chave de ocluso dos molares.
(MEDEIROS; MEDEIROS, 2001)
Tseng et al. (2011) realizaram um estudo com o objetivo de
distinguir os pacientes com malocluso Classe III esqueltica que
necessitam de cirurgia e aqueles que no requerem cirurgia, realizando
141

uma anlise das variveis cefalomtricas. O critrio de incluso desse
estudo foi relao molar em Classe III, overjet negativo, ngulo ANB
menor que zero e anlise de Wits menor que 1 mm. Foram utilizadas
telerradiografias laterais iniciais (pr- tratamento) de 80 indivduos com
malocluso Classe III, 40 tratados no - cirurgicamente e 40 pacientes
tratados cirurgicamente. Foram obtidas 25 medidas cefalomtricas
utilizando um programa de cefalometria computadorizada. Destes, 14
medies mostraram diferenas estatisticamente significativas entre os
dois grupos. A anlise foi utilizada para determinar a capacidade das 14
medidas cefalomtricas em distinguir os dois grupos. Seis dessas
medidas foram estatisticamente validadas e clinicamente relevantes,
essas medies foram utilizadas para obter a mxima eficcia
discriminante. Foram selecionadas seis medidas cefalomtricas como o
nmero mnimo de discriminantes necessrios para obter a mxima
eficcia do diagnstico entre o tratamento cirrgico e no cirrgico da
Classe III esqueltica.
Eles concluram que para um paciente portador de malocluso
Classe III com 4 dos 6 destes critrios cefalomtricos: sobressalincia,
-4,73 mm; avaliao Wits, -11,18 mm ; ngulo L1-MP 80,8; Mx /
Mn ratio 65,9%; sobremordida, -0,18 mm e ngulo gonaco, 120,8
graus, a sensibilidade foi de 88% e a especificidade foi de 90% na
determinao da necessidade de tratamento cirrgico. (TSENG et al.,
2011)
O tratamento cirrgico-ortodntico de pacientes Classe III sem
crescimento inclui o tratamento ortodntico pr-cirrgico para
descompensar a malocluso, seguido pela correo cirrgica da
discrepncia esqueltica, e detalhamento e acabamento da ocluso no
ps cirrgico. O tratamento ortodntico para descompensao da
malocluso Classe III tipicamente retroinclina os incisivos superiores
vestibularizados e vestibulariza os incisivos inferiores lingualizados para
inclinaes axiais mais normais. Isso aumenta a severidade da
malocluso de Classe III dentria e muitas vezes resulta no perfil facial
do paciente mais antiesttico do que era antes da cirurgia. (WORMS;
ISAACSON; SPEIDEL, 1976)
Na Ortodontia pr-cirrgica, segundo Ursi et al. (1999), devem
estar presentes tais procedimentos bsicos: 1) alinhamento e
nivelamento dos dentes superiores e inferiores, com a correo do
posicionamento vertical e sagital dos incisivos; 2) coordenao dos
142

arcos superiores e inferiores; 3) determinao das inclinaes axiais
mesiodistais (angulao) e vestbulo-linguais (inclinao) desejadas,
permitindo a obteno da relao de Classe I de caninos e molares, ps-
cirurgia.
Na fase ps-cirurgia, a Ortodontia deve complementar as
necessidades de cada caso, efetuando os procedimentos de finalizao,
como: estabilidade dos arcos, alinhamento e nivelamento definitivos,
manipulao correta dos elsticos, torque ideais, relao de
sobremordida e sobressalincia compatveis, posicionamento artstico e
indicao para terapia fonoaudiolgica. (MARCANTNIO et al., 1999)
(SANTANA; JANSON, 2003)
Segundo Johnston et al. (2011) descompensao ortodntica
pr- cirrgica da dentio define a magnitude e o tipo de alterao
cirrgica e um fator importante no sucesso do tratamento. A falta de
descompensao dentria compromete a qualidade e a quantidade da
correo cirrgica.
Os mesmos autores tambm estudaram os efeitos da posio pr
cirrgica do incisivo na qualidade e quantidade de correo esqueltica
Classe III cirrgica. Nesta amostra a maioria dos pacientes atingiu
sobressalincia normal, mas a melhoria do esqueleto no foi to bem
sucedida, apenas 40% apresentou um ngulo ANB normal aps o
tratamento. Cinqenta e dois por cento ainda tinham ngulos excessivo
SNB no ps-tratamento. Freqentemente a descompensao pr-
cirrgica dos incisivos no chega a valores normais, os incisivos,
superiores e inferiores, ainda permanecem compensados, o que limita a
correo cirrgica do esqueleto. Os resultados desses estudos enfatizam
a inter-relao crtica entre a descompensao pr-cirrgica do incisivo
e a correo mxima para os pacientes com discrepncia esqueltica de
Classe III.
Poucos estudos tm relatado as mudanas longitudinais
dentrias e esquelticas em pacientes Classe III durante o tratamento
ortodntico-cirrgico, e poucos estudos tm relatado as medies da
compensao dos incisivos de pacientes Classe III tratados no
cirurgicamente. (TROY et al., 2009)
Boeck et al. (2005) relataram um caso de malocluso de Classe
III com deficincia maxilar e mordida aberta anterior, de uma paciente
143

melanoderma do gnero feminino com 20 anos de idade que recebeu um
tratamento ortodntico-cirrgico. A paciente era portadora de
malocluso de Classe III associada atresia e deficincia maxilar no
sentido ntero-posterior e mordida aberta anterior (Fig. 114).

Figura 114- Fotografias iniciais extra-orais frontal e perfil e intra-orais lateral
direita, frontal e lateral esquerda. (BOECK et al., 2005)

Figura 115- Telerradiografia lateral de cabea e Panormica inicial. (BOECK et
al., 2005)

O tratamento proposto foi a combinao ortodntico-cirrgica,
consistindo inicialmente de expanso ortopdica da maxila com
aparelho Hyrax. Aps esta fase foi iniciada a Ortodontia corretiva, com
a montagem do aparelho fixo superior e inferior, para alinhamento e
nivelamento dentrio (Fig. 116).
144

Figura 116. Fotografias intra-orais lateral direita, frontal e lateral esquerda:
preparo cirrgico. (BOECK et al., 2005)

A avaliao pr-cirrgica evidenciou a necessidade de avano
maxilar e reposio inferior da maxila, para correo da deficincia
ntero-posterior e vertical (RX pr-operatrio). Aps montagem dos
modelos em articulador semi-ajustvel (Fig. 117), e traado de previso
na telerradiografia lateral, foi realizada a cirurgia dos modelos, visando
corrigir as deficincias j mencionadas; avanando-se a maxila 4mm e
abaixando a regio anterior em 2mm. Desta forma, obteve-se um guia
para utilizao na cirurgia.

Figura 117. Modelo em articulador pr-cirurgia. (BOECK et al., 2005)

A mobilizao da maxila foi obtida atravs da osteotomia tipo
Le Fort I, liberando-a do vmer e da placa pterigide bilateralmente
(Fig. 118). O passo seguinte foi o de colocar a maxila em sua nova
posio, bloqueando os dentes no guia cirrgico com os cndilos
mandibulares corretamente posicionados na fossa articular. Aps este
procedimento, a maxila foi fixada atravs de miniplacas e parafusos de
titnio, complementada com enxerto sseo na regio anterior, garantindo
maior estabilidade ps-cirrgica (Fig. 118). Neste momento, foram
removidos os bloqueios dos dentes e do guia cirrgico, conferindo-se a
nova ocluso dentria (Fig. 118).

145

Figura 118. Ato cirrgico. (BOECK et al., 2005)

Decorridos 30 dias de cirurgia a paciente retornou para o
ortodontista finalizar tratamento de intercuspidao.

Figura 119. Telerradiografia lateral de cabea e Panormica ps-cirurgia.
(BOECK et al., 2005)

Figura 120. Fotografia intra-oral frontal ps-cirurgia. (BOECK et al., 2005)

O controle clnico aps 3 anos evidencia a estabilidade do
tratamento ortodntico-cirrgico (Fig. 121).

146

Figura 121. Fotografias extra-orais frontal e sorriso final. Intra-orais lateral
direita, frontal e lateral esquerda finais. (BOECK et al., 2005)

Medeiros, Schroeder e Gava (2005) relataram um caso de uma
paciente de 22 anos de idade, portadora de Classe III esqueltica, que
havia sido submetida a dois tratamentos ortodnticos prvios. Havia
necessidade de descompensao dentria visando interveno cirrgica.
Entretanto, a paciente apresentava graus variveis de reabsores
radiculares em funo das terapias anteriores.
A radiografia cefalomtrica de perfil (Fig. 122) evidencia a
deformidade esqueltica, com SNA= 77, SNB= 81 e ANB= -4; os
incisivos superiores encontravam-se projetados, com 36 e 11,5mm em
relao linha NA, enquanto que os inferiores se achavam bem
posicionados em relao linha NB, com 27 e 5,5mm e IMPA de 87.
A ocluso era do tipo Classe III de Angle de molar e de canino (Fig.
123). As radiografias periapicais mostravam reabsoro radicular nos
incisivos superiores e inferiores (Fig. 124).

147

Figura 122. Radiografia cefalomtrica de perfil antes do tratamento orto-
cirrgico. (MEDEIROS; SCHROEDER; GAVA, 2005)

Figura 123. Ocluso do lado direito, frontal e esquerda antes do tratamento orto-

Figura 124. Observar arredondamento dos pices antes do tratamento orto-

O plano de tratamento consistiu em no extrair dentes na arcada
inferior, e na extrao dos primeiros pr-molares superiores para
retrao da bateria labial, melhora da inclinao axial dos incisivos
superiores e acentuao do trespasse horizontal negativo.
A face apresentava-se cncava aps o preparo ortodntico (Fig.
125). A malocluso foi descompensada e o trespasse horizontal
acentuado antes da cirurgia (Fig. 126). A radiografia pr-cirrgica de
perfil evidencia o melhor posicionamento dos dentes sobre as bases
sseas, alm do trespasse negativo de 13 mm (Fig. 127).

148

Figura 125. Vista frontal antes do ato cirrgico e perfil aps descompensao
dentria. (MEDEIROS; SCHROEDER; GAVA, 2005)

Figura 126. Vista oclusal direita e esquerda aps descompensao dentria
antes da cirurgia, observe o distanciamento entre canino superior e inferior.
(MEDEIROS; SCHROEDER; GAVA, 2005)

Figura 127. Radiografia pr-cirrgica de perfil. (MEDEIROS; SCHROEDER;
GAVA, 2005)

A interveno cirrgica consistiu em avano maxilar de 7 mm,
atravs da osteotomia Le Fort I, e recuo mandibular de 6 mm, atravs da
osteotomia vertical da mandbula.
A radiografia cefalomtrica de perfil ps-tratamento demonstra
harmonia esqueltica, dentria e dos tecidos moles (Fig. 128).
149

Figura 128. Radiografia cefalomtrica de perfil aps um ano da cirurgia.

Houve discreta acentuao dos arredondamentos dos pices
dentrios em conseqncia do tratamento institudo (Fig. 129).

Figura 129. Radiografias periapicais superior e inferior aps um ano de cirurgia.

A face e a ocluso apresentam-se harmnica e esteticamente
agradveis cerca de 12 meses aps a cirurgia (Fig. 130).

150

Figura 130. Imagens finais, vista frontal, perfil, oclusal direita, frontal e oclusal
esquerda. (MEDEIROS; SCHROEDER; GAVA, 2005)

A abordagem cirrgica das ms ocluses de Classe III pode ser
feita atravs do recuo da mandbula, do avano da maxila, da reposio
inferior da maxila, ou da combinao destes movimentos (MEDEIROS;
MEDEIROS, 2004). Como a paciente acima no apresentava
componente vertical, a escolha recaiu entre o recuo isolado da
mandbula, o avano isolado da maxila, ou avano maxilar associado ao
recuo mandibular. Segundo Medeiros e Medeiros (2004), a escolha do
procedimento cirrgico deve considerar, principalmente a esttica e a
estabilidade, j que obteno de uma ocluso funcional deve ser
mandatria. No caso de um trespasse horizontal negativo de grande
magnitude, superior a -8 ou -9mm, intervenes isoladas na maxila ou
na mandbula poderiam gerar instabilidade no ps operatrio. Nestas
situaes h tendncia de dividir os movimentos, no necessariamente
de forma igual. No caso apresentado, a deficincia maxilar mostrava-se
clnica e radiograficamente mais acentuada do que o excesso
mandibular, razo pela qual a maxila foi avanada 7mm e a mandbula
recuada 6mm. A busca das magnitudes prximas do avano maxilar e
do recuo mandibular, de 7 e 6mm, ao invs de avanar a maxila 10mm e
recuar a mandbula 3mm, ou mesmo de avanar a maxila 8mm e recuar
a mandbula 5mm, objetivou reduzir os movimentos individuais,
aumentando a estabilidade em cada estrutura operada. Obviamente, esta
diviso dos movimentos deve respeitar a esttica e, quando necessrio,
aumentar o movimento individual de uma ou outra estrutura.
151

A finalizao ortodntica de um caso orto-cirrgico obedece
aos mesmos princpios de finalizao de um caso puramente ortodntico
(MEDEIROS; MEDEIROS, 2004). Quando o paciente apresentar
reabsores radiculares, como no caso relatado anteriormente, o
profissional deve objetivar um perodo mais curto de finalizao e a
utilizao de mecnica mais leve, a fim de no agravar as reabsores
presentes.
O tratamento ortodntico-cirrgico deve ser o de escolha nas
deformidades dentofaciais em que reabsores radiculares estejam
presentes, visto que a cirurgia permite mobilizar segmentos inteiros,
fechar espaos e nivelar curvas de ocluso. Esta abordagem minimiza a
mecnica ortodntica a ser empregada, evitando sobrecarregar as razes
dentrias j comprometidas. (MEDEIROS; SCHROEDER; GAVA,
2005)
Foi relatado por Miguel et al. (2004) um caso clnico de uma
paciente do gnero feminino, inicialmente, com 24 anos e 5 meses de
idade, portadora de uma malocluso esqueltica de Classe III causada
por deficincia maxilar ntero-posterior e de agenesia do incisivo 31, na
qual foi realizado tratamento integrado entre a ortodontia e a cirurgia
ortogntica.
Ao exame clnico frontal, observou-se o achatamento malar e
paranasal, o sulco nasogeniano profundo, causando efeito de
envelhecimento precoce e o lbio superior sem suporte. O perfil
cncavo evidenciava as regies malar e paranasal em forma de C, o
nariz aparentemente exagerado e a abertura do ngulo nasolabial
(Fig.131). A mandbula mostrava-se bem posicionada em relao base
do crnio, com o ngulo cervical obtuso e a regio submentoniana
normal, sugerindo padro esqueltico de Classe III por deficincia
maxilar ntero-posterior. Na avaliao funcional, a paciente no relatava
queixa alguma e no havia anormalidade na regio articular.
152

Figura 131. Fotos iniciais frontal e perfil. (MIGUEL et al., 2004)
A ocluso era do tipo Classe III de molar e canino, com relao
de topo na regio anterior (Fig. 132).

Figura 132. Fotos intra-orais iniciais lateral direita, frontal e lateral esquerda.
(MIGUEL et al., 2004)

A anlise das radiografias panormica e periapicais confirmava
a agenesia do incisivo inferior, mostrando uma situao de normalidade
ao nvel de peripice e das estruturas periodontais dos demais dentes.
Inicialmente, estavam presentes os terceiros molares 18, 28 e 38, os
quais foram extrados anteriormente ao procedimento cirrgico.
Cefalometricamente, a paciente apresentava ngulos SNA
inicial de 75, SNB de 83, ANB de 8 e relao de Wits de 17mm,
confirmando o padro esqueltico de Classe III por deficincia maxilar
ntero-posterior. Os incisivos superiores encontravam-se ligeiramente
projetados (32,1 e 8,3mm), enquanto que os inferiores apresentavam-se
bastante retroinclinados (7 e 1,3mm).
Aps o alinhamento dos dentes e a descompensao dentria
atravs de aparelhagem fixa e elsticos intermaxilares Classe II houve
uma melhora na forma dos arcos e abertura de espao para o incisivo
inferior ausente, a projeo labial dos incisivos inferiores acentuou o
aspecto anti-esttico (Fig. 133), o que acontece comumente nos
pacientes Classe III aps o preparo ortodntico pr-cirrgico.
153

Figura 133. Perfil facial pr-cirrgico. (MIGUEL et al., 2004)

A manipulao dos modelos de estudo durante a fase pr-
cirrgica controlava a coordenao obtida entre as arcadas at o
momento ideal para a realizao da cirurgia (Fig. 134), 1 ano e trs
meses aps o incio do tratamento. A ocluso pr-cirrgica evidenciava
o estabelecimento da relao de Classe III, e o aumento do trespasse
horizontal negativo (Fig. 135).

Figura 134. Moldagem de engrenamento pr-cirrgico. (MIGUEL et al., 2004)

Figura 135. Fotos intra-orais pr-cirrgicas - lateral direita, frontal e lateral
esquerda. (MIGUEL et al., 2004)
O resultado final cirrgico constou de um avano maxilar de
5mm por meio da osteotomia total do tipo Le Fort I, associado a uma
impaco maxilar de 2mm, com fixao rgida por placas e parafusos de
titnio do sistema Leibinger, alm de osteotomia mandibular do tipo
vertical intra-oral pela tcnica de Caldwell-Letterman, permitindo a
154

rotao mandibular e a melhoria do engrenamento obtido durante o
procedimento cirrgico. Foi realizado bloqueio inter-maxilar por um
perodo de 4 semanas. A ocluso da paciente mostrava boa relao aps
2 meses do ato cirrgico, necessitando ainda finalizao ortodntica.
(Fig. 136).

Figura 136. Fotografias intra-orais ps-cirrgicas. (MIGUEL et al., 2004)

A Figura 137 mostra o perfil e a ocluso final obtida 1 ano e 10
meses aps o procedimento cirrgico, sendo o tempo total de tratamento
de 3 anos.

Figura 137. Fotografias extra-orais frontal e perfil. Intra-orais lateral direita,
frontal e lateral esquerda. (MIGUEL et al., 2004)
As modificaes esquelticas, dentrias e dos tecidos moles
podem ser observadas na superposio do traado inicial com o final.
Observa- se a melhoria dos ngulos SNA, SNB, ANB e Wits (Fig. 138).
155

Figura 138. Superposio dos traados cefalomtricos inicial e final. (MIGUEL
et al., 2004)

De acordo com os resultados estticos observados, tais quais o
aumento nas projees malar e paranasal, a projeo do lbio superior, o
levantamento da ponta do nariz e a suavizao do sulco nasogeniano,
que deram paciente um efeito de rejuvenescimento, conclui-se que o
diagnstico e plano de tratamento bem elaborados, na tentativa de se
discernir casos camuflveis de casos essencialmente orto-cirrgicos e,
para os ltimos, a interveno cirrgica mais apropriada, so
fundamentais para a obteno de resultados favorveis sob o ponto de
vista esttico-funcional e de estabilidade a longo prazo. (MIGUEL et al.,
2004)
Park e Baik (2001) afirmaram que a malocluso esqueltica de
classe III pode ser classificada em trs categorias de tratamento com
base na posio da maxila no plano sagital. Maxila hipoplsica com
mandbula normal ou prognata (Figura 139) pode ser tratada com o
avano da maxila e / ou recuo da mandbula . Maxila normal com a
mandbula prognata (Fig. 139) pode ser controlada com a cirurgia de
recuo mandibular somente. Alm disso, pode haver outro tipo com
labioverso dos incisivos superiores e / ou maxila protuberante e enorme
mandbula (Fig. 139). Nesta ocasio, tradicionalmente, a extrao de
pr-molares superiores e fechamento de espaos com o tratamento
156

ortodntico ou osteotomia segmentar anterior (ASO) tem sido utilizado
juntamente com a cirurgia de recuo mandibular. No entanto, estas
abordagens tm vrias desvantagens, como: o tratamento ortodntico
para fechar a espao da extrao superior bicspide leva muito tempo
antes da cirurgia de recuo mandibular. O procedimento ASO sozinho
no pode produzir a suficiente correo vertical e transversal da maxila.
Se for necessrio combinar ASO com Le Fort I e osteotomia para
reposicionar a maxila apropriadamente no sentido ntero-posterior
adequado e ajustar a posio vertical, a complexidade e morbidade
cirrgica pode ser um problema para cirurgies e pacientes. Portanto, o
procedimento de recuo total da maxila tem sido proposto como uma
alternativa til ao mtodo convencional para corrigir os incisivos
superiores vestibularizados e tratar a protruso esqueltica maxilar.

Figura 139. Classificao da malocluso esqueltica de classe III de acordo com
o posicionamento da maxila no plano sagital. Respectivamente, maxila
hipoplsica com mandbula normal ou prognata; maxila normal com a
mandbula prognata; e maxila protruda com labioverso dos incisivos
superiores e enorme mandbula. (PARK; BAIK, 2001)
O processo de recuo total da maxila pode ser dividido em recuo
paralelo e recuo rotacional de acordo com a mudana do plano palatino
(Fig. 140). Nos casos de malocluso esqueltica de classe III, que h
labioverso dos incisivos superiores e / ou protruso maxilar, o processo
de rotao maxilar revs poderia ser uma opo melhor que o recuo
paralelo da maxila, pois pode aumentar a quantidade de recuo
mandibular, retrair e verticalizar os incisivos superiores pouco
descompensados, normalizar a rotao anti-horria do plano palatino, do
plano oclusal superior, e corrigir a mordida aberta anterior (Fig. 141).
(BAEK; KEUNWOO; CHOI, 2009)
157

Figura 140. O processo de recuo total da maxila pode ser dividido em recuo
paralelo (A) e recuo de rotao (B) de acordo com a alterao do plano palatino.
Linha contnua indica momento pr cirrgico; linha pontilhada, ps cirrgico.
(BAEK; KEUNWOO; CHOI, 2009)

Figura 141 Exemplo do procedimento de recuo rotacional maxilar de uma
classe III esqueltica com labioverso dos incisivos superiores e protruso
maxilar leve. Os cefalogramas foram obtidos, respectivamente, uma semana
antes; uma semana aps; e um ano aps a cirurgia. As linhas contnuas indicam
o plano palatino e plano oclusal superior. (BAEK; KEUNWOO; CHOI,
2009)
Jakobsone et al. (2011) realizaram um estudo com objetivo
avaliar a longo prazo a estabilidade esqueltica e oclusal aps a cirurgia
bimaxilar para correo esqueltica da malocluso Classe III. A amostra
foi composta por 81 pacientes tratados cirurgicamente por meio da
osteotomia total do tipo Le Fort I com fixao rgida, entre 1990 e 2003.
Os pacientes foram acompanhados por 3 anos. Telerradiografias laterais
foram obtidas antes da cirurgia e cinco vezes aps a cirurgia.
Na mandbula o recuo mdio foi de 6,9 mm, na maxila o avano
mdio foi de 3,7 mm, na maioria dos pacientes a maxila posterior foi
158

impactada. A recidiva do avano maxilar foi insignificante enquanto na
mandbula a recidiva em relao ao ponto B foi de 1,7 mm. Aps 3 anos
a mdia dos valores de overjet e overbite foram de 2,0 e 1,9,
respectivamente. A recidiva da mandbula aumentou significantemente
nos casos que houve regresso mandibular e mudana na posio
vertical da maxila posterior.
A cirurgia bimaxilar promove uma boa estabilidade oclusal, o
avano maxilar se mostrou estvel enquanto a recidiva na regresso
mandibular obteve valores variados. Os riscos so maiores quando a
cirurgia envolve uma grande regresso mandibular ou reposicionamento
da maxila posterior. (JAKOBSONE et al., 2011)
Pangrazio-Kulbersh et al. (2007) executaram um estudo
cefalomtrico, sobre a terapia de protrao maxilar com mscara facial e
a cirurgia de avano maxilar, com trs objetivos: (1) comparar os efeitos
em longo prazo da estabilidade da protrao maxilar em pacientes
Classe III com pacientes Classe III no tratados, (2) comparar a longo
prazo a estabilidade da protrao com mscara facial em relao a
cirurgia de avano da maxila por meio da osteotomia total do tipo Le
Fort I, e (3) determinar quando a protrao maxilar precoce com
mscara facial um tratamento efetivo e quando o tratamento cirrgico
aps o crescimento mandibular ter cessado deve ser o tratamento de
escolha.
A amostra foi constituda por 34 indivduos caucasianos com
malocluso Classe III caracterizada pela deficincia maxilar tratados
consecutivamente. O grupo que sofreu protrao era formado por 17
crianas (8 meninos e 9 meninas). O grupo que foi submetido cirurgia
era constitudo de 17 adultos (10 homens e 7 mulheres). O grupo
protrao tambm foi comparado com o grupo controle, formado por
pacientes caucasianos com malocluso Classe III no tratados.
Radiografias cefalomtricas laterais foram feitas no perodo T1 (inicial),
T2 (fim do tratamento com o aparelho funcional ou 2 semanas aps a
cirurgia) e T3 (7 anos e 6 meses aps a protrao ou 1 ano e 5 meses
aps a cirurgia). Foram realizados os traados cefalomtricos os quais
tiveram suas discrepncias calculadas e comparadas.
Os achados desse estudo apontam grande similaridade entre os
grupos protrao e cirrgico na fase T3, alm de apontar uma grande
159

estabilidade entre os dois tratamentos durante o tempo. (PANGRAZIO-
KULBERSH et al., 2007)

160

161

4. CONCLUSO
A malocluso Classe III de Angle caracteriza-se por uma
discrepncia intermaxilar caracterizada pelo posicionamento mais
anterior da mandbula em relao a maxila causada pelo crescimento
anormal de um ou dos dois maxilares. Pode estar presente apenas a nvel
dental ou esqueltico, porm o mais comum que tenhamos a Classe III
esqueltica e dentria associadas no mesmo paciente.
O componente hereditrio um importante agente etiolgico e
no pode ser esquecido quando se versa sobre Classe III. A observao
do perfil facial dos familiares e a orientao ao paciente e responsveis
de que o crescimento mandibular, quando presente, algo muito difcil
de ser contido so fundamentais j no incio do tratamento.
A interveno precoce mostrou-se, na maioria dos casos
relatados, o melhor momento para se iniciar o tratamento, mais
especificamente na fase de crescimento, antes do estiro puberal.
Nesses pacientes em crescimento a puxada reversa foi o melhor
tratamento encontrado, tracionando a maxila para frente consegue-se
corrigir a discrepncia ssea e estabelecer uma relao oclusal
adequada. A puxada reversa pode ser realizada atravs de mscaras
extra-orais em conjunto com a expanso rpida da maxila ou atravs da
instalao de miniimplantes e miniplacas para ancoragem associados a
elsticos intermaxilares, tendo, essa segunda opo, a vantagem do no
comprometimento das relaes sociais do paciente, pois no interfere
esteticamente, e menor desconforto durante o tratamento possibilitando
um maior tempo de uso dirio e a obteno de um resultado favorvel
em um tempo reduzido.
Muitas vezes o paciente Classe III, devido ao crescimento tardio
da mandbula, submetido a um tratamento compensatrio para
restabelecer a relao oclusal adequada.
O tratamento compensatrio aplicado em pacientes que
apresentam uma Classe III leve a moderada e que j completaram todo o
seu crescimento. baseado apenas na movimentao dental para
corrigir a discrepncia esqueltica.
A deciso pelo tratamento compensatrio deve ser mtua entre
paciente e ortodontista, tendo em vista o maior tempo de tratamento; a
162

necessidade, em alguns casos, de extraes dentais; e o fator esttico,
que, pela no correo da discrepncia ssea, fica prejudicado em
relao cirurgia ortogntica.
A cirurgia ortogntica mostrou-se, apesar de envolver um
procedimento cirrgico invasivo e um custo elevado, um excelente meio
para tratamento da Classe III em pacientes adultos. Ela pode ser
realizada nos dois maxilares, levando a maxila para frente e a mandbula
para trs, ou em apenas em um deles. Porm a taxa de recidiva na
mandbula muito maior do que na maxila, de modo que, quanto maior
for a retruso envolvida no procedimento maiores so as chances de um
novo desenvolvimento mandibular, colocando em risco o sucesso do
tratamento.
O tratamento da malocluso Classe III de Angle, tanto em
indivduos em crescimento quanto em adultos, quando bem planejado e
executado, dentro dos limites do paciente e da tcnica empregada,
mostrou-se bastante eficaz estabelecendo uma boa relao oclusal e
resultados estticos bastante satisfatrios.

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