Las ulceras por presin llamadas antiguamente ulceras por decbito, lesiones por presin

o lesiones por encamamiento. (Kozier, 2004, pg. 934).

Las ulceras por decbito o por presin son un tipo especial de ulceras producidas por el
deterioro del aporte sanguneo y de la nutricin celular, resultante por la presin
prolongada sobre las prominencias seas y cartilaginosas. La parte afectada con mayor
frecuencia es la piel con el sacro y las caderas, pero tambin se presenta en los
pabellones auriculares, codo, rodillas y tobillos; son ms frecuentes en pacientes
ancianos, paralticos, debilitados e inconscientes, puede desarrollarse una infeccin como
complicacin.
Una ulcera de decbito es una zona localizada de necrosis (muerte) tisular que tiende a
producirse cuando los tejidos blandos se ven comprimidos entre una prominencia sea y
una superficie externa durante un periodo de tiempo prolongado, segn National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), 1989.

Los tejidos reciben el oxigeno y los nutrientes y eliminan los desechos metablicos a
travs de la sangre. Cualquier factor que interfiera con esto afecta al metabolismo celular
y a la funcin o vida celular. La presin afecta al metabolismo celular al reducir o bloquear
las circulacin tisular, lo que da origen a una isquemia tisular.
La isquemia tisular es la deficiencia de sangre o una considerable reduccin del flujo
sanguneo a los tejidos. Los tejidos son atrapados entre dos superficies duras,
generalmente la superficie de la cama y el esqueleto seo. En los tejidos donde no llega
sangre, las clulas no reciben oxigeno y nutrientes, los productos se acumulan en las
clulas y, en consecuencia, los tejidos mueren.
La reduccin de flujo sanguneo causa palidez. La palidez se observa cuando se halla
ausentes los tonos rojizos normales de la piel. Si la presin cede, la piel asume un color
rojo brillante que se conoce como hiperemia reactiva, el cual es un mecanismo corporal
para prevenir las ulceras por presin. La vasodilatacin produce el enrojecimiento, ya que
es un proceso en el que se produce un flujo suplementario de sangre a la zona para
compensar el periodo procedente del flujo sanguneo obstaculizado. La hiperemia
reactiva, que dura menos de una hora, es una respuesta compensadora y slo resulta
eficaz si la presin aplicada sobre la piel se elimina antes de que se haya producido
necrosis o lesin en la misma; anticipando as a una lesin hstica.
Las fuerzas responsables de su aparicin son:
1.- Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la
gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al
paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.).La presin capilar oscila entre
6- 32 mm. de Hg. Una presin superior a 32 mm. de Hg., ocluir el flujo sanguneo
capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los
mismos.
2.- Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo
roces, por movimientos o arrastres
3.- Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y friccin
(ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar
friccin en sacro y presin sobre la misma zona).




1) VALORACIN:
Sera inapropiado centrarse exclusivamente en la valoracin de la ulcera por presin y
no tener en cuenta la valoracin global del paciente.
La evaluacin integral al paciente con lceras por presin precisa de una valoracin en
tres dimensiones:
"Estado del paciente", "la lesin" y "su entorno de cuidados".


o Valoracin inicial:
Historia y examen fsico completos,
prestando especial atencin a:
Factores de riesgo de las lceras por presin (inmovilidad, incontinencia,
nutricin, lesiones cutneas, nivel de conciencia,...)
1. INMOVILIDAD :
La inmovilidad es uno de los factores de riesgo ms importante.

La inmovilidad afecta a la produccin de UPP ya que las personas
ejercen una presin sobre una zona determinada del cuerpo.
2. LESIONES CUTNEAS:
Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad
3. TRANSTORNO EN EL TRANSPORTE DE OXGENO:
Trastornos vasculares perifricos, xtasis venoso, trastornos
cardiopulmonares. Algunas enfermedades crnicas, tal como la diabetes y
el endurecimiento de las arterias, hacen que sea ms difcil la curacin de
estas lceras, porque llega muy poca sangre al rea afectada.
4. DEFICIENCIAS NUTRICIONALES (por defecto o por exceso):
Delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin .Las
personas con desnutricin carecen de la capa de grasa protectora y su piel
que, privada de nutrientes esenciales, no cura correctamente. En estas
personas adems se ve aumentado el riesgo de desarrollar lceras por
presin.
5. ALTERACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA:
Los clientes confusos o desorientados o que tienen estados cambiantes de
conciencia, son incapaces de protegerse a s mismo de las ulceras por
presin y frente a ello son encapaces de aliviarlas.
6. DEFICIENCIAS MOTORAS:
Paresia, parlisis
7. DEFICIENCIAS SENSORIALES:
Prdida de la sensacin dolorosa (al no percibir el dolor de una postura
peligrosa y molesta no se cambia de postura y contina la presin hasta
daar la piel.). La lesin de un nervio (por una herida, un golpe, diabetes u
otras causas) disminuye la capacidad de sentir dolor.
8. ALTERACIN DE LA ELIMINACIN:(urinaria/intestinal):
Incontinencia urinaria e intestinal. La prolongada exposicin a la humedad
(a menudo por sudacin frecuente, orina o heces) puede daar la superficie
de la piel, haciendo muy probable la lcera por presin.
9. EDAD AVANZADA:
El proceso de envejecimiento ocasiona diversos cambios en la piel y sus
estructuras de soporte, haciendo a la persona de edad avanzada ms
propensa el deterioro de la integridad cutnea. Estos cambios incluyen lo
siguiente:
-Prdida de masa muscular
-Adelgazamiento generalizado de la epidermis.
-Disminucin de la resistencia y la elasticidad de la piel debida a los
cambios de las fibras de colgeno de la dermis.
-Disminucin de la vascularizacin de la dermis debida a la reduccin del
nmero de clulas epiteliales de vasos sanguneos. Por ejemplo, cuando
una persona se sienta sobre una superficie sin almohadillar. La sangre fluye
a la zona de declive de las tuberosidadesiaquiaticas .Algunos estudios han
demostrado que esta disminucin del flujo sanguneo es mayor en la
poblacin geritrica que de otros grupos .Sin los nutrientes esenciales que
son transportados por la sangre, de la piel son vulnerables a las lesiones.
-Reduccin de la turgencia de la piel debida a la prdida de las fibras
elsticas.
-Aumento de la sequedad y la descamacin debido a la disminucin de la
cantidad de grasa producida por las glndulas sebceas.
-Disminucin de la percepcin del dolor debida a la reduccin del nmero
de los rganos terminales cutneos responsables de la sensibilidad al tacto
y a la presin.


o Valoracin nutricional
Utilice un instrumento sencillo de
valoracin nutricional para identificar
estados de malnutricin (caloras, protenas,
nivel de albmina s rica, minerales,
vitaminas,...)
Reevalu peridicamente
o Valoracin psicosocial Examine la capacidad, habilidad y motivacin del
paciente para participar en su programa teraputico.


o Valoracin del entorno de cuidados
Identificacin del cuidador principal
Valoracin de actitudes, habilidades conocimientos y
posibilidades del entorno cuidador (familia, cuidadores informales,...)


Debera estar descrita por parmetros unificados que faciliten la comunicacin entre los
profesionales y permitan verificar la evolucin.
Es muy importante la valoracin y registro de la misma semanalmente. Siempre que exista
deterioro del paciente o de la herida debe reevaluarse el plan de tratamiento.
Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo relieve seo.
Esta valoracin debiera de incluir al menos, los siguientes parmetros:
Localizacin: Zonas ms frecuentes de presin, para identificar precozmente signos de
lesin.
Estadio de la lesin
Dimensiones de la lesin,
Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin,
Estado de la piel perilesional
Secrecin de la lcera
Dolor


Localizacin mas frecuente :

Las reas de ms riesgo seran la regin sacra, los talones, las tuberosidades isquiticas y las
caderas.


- Occipital.
- Omoplato.
- Codos.
- Sacro.
- Talones.
- Isquion.

- Trocnter.
- Orejas.
- Costillas.
- Cndilos.
- Maleolos.



- Dedos pies.
- Rodillas.
- rganos genitales
hombres
- Mamas
(en mujeres).
- Acromion.
- Mejillas.
- Orejas.


Estadio de la lesin



Piel intacta, eritema que desaparece al eliminar la presin.


Eritema (piel rosada) que no recupera el color normal despus de retirar la
presin que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al
presionar; en pieles oscuras, puede presentar
tonos rojos, azules o morados.
Afecta a epidermis No existe alteracin en la
continuidad de la piel. Alteracin observable en
la piel integra, relacionada con la presin.
En comparacin con un rea (adyacente u
opuesta) del cuerpo no sometida a presin,
PRELCERA
ESTADO I
puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fra)
- Consistencia del tejido (edema, induracin)
- Y/o sensaciones (dolor, escozor)



Piel con prdida de continuidad; vesculas o
flictenas. Afecta a epidermis y dermis. Ulcera
superficial que tiene aspecto de abrasin,
ampolla o crter superficia



Prdida de tejido que se extiende en
profundidad afectando a nivel subcutneo.
Puede haber tejido necrosado.



Prdida total del grosor de la piel, necrosis del
tejido o lesin en msculo, hueso o
estructuras de sostn.
Presenta lesiones con cavernas o trayectos
sinuosos. Abundante exudado y tejido
necrtico

Dimensiones de la lesin

Longitud-Anchura (dimetro mayor y menor)
Volumen: existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos
fistulosos
rea de superficie (en lceras elpticas, dada su mayor frecuencia):
rea = dimetro mayor x dimetro menor


Tipos de tejidos
Se refiere a los tipos de tejidos que estn presentes en el lecho de la lcera

ESTADO II
ESTADO III
ESTADO IV
Tejido necrtico (Escara seca/hmeda): Tejido oscuro, negro o marrn que se
adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida que puede ser ms
fuerte o dbil que la piel perilesional.

Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la lcera en
bandas de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando muciforme
adherido.

Tejido de granulacin: Tejido rojo o rosceo con una apariencia granular
hmeda y brillante.

Tejido epitelial: En lceras superficiales nuevo tejido (o piel) rosado o brillante
que crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma.

Cicatrizado/reepitelizado: la herida est completamente cubierta de epitelio
(nueva piel).
Eritema: Enrojecimiento de la piel.

Estado de la piel perilesional

ntegra: Sin ninguna alteracin.
Lacerada: Desgarro o abertura en la piel originado como resultado de una
lesin.
Macerada: Hinchazn o ablandamiento por contacto con lquidos.
Ezcematizacin:
Celulitis: Infeccin que afecta a partes blandas profundas, que se puede
extender
muy rpidamente
Secrecin de la lcera

escasa
abundante
hemorrgica
purulenta
Serosa

Dolor

Ausencia de dolor
Dolor leve
Malestar
Dolor fuerte
Dolor insufrible




DIAGNOSTICO:
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00046)
DEFINICION:
Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS PRINCIPALES
Alteracin de la superficie de la piel (epidermis)
destruccin de las capas de la piel (dermis)
invasin de las estructuras corporales.
FACTORES RELACIONADOS:
Externos:
Hper o hipotermia;
sustancias qumicas;
factores mecnicos (fuerzas de
deslizamiento, presin, sujeciones);
radiacin;
inmovilidad fsica,
humedad.

Internos:
alteracin del estado nutricional
(obesidad, emaciacin),
alteracin del estado metablico,
alteracin de la circulacin,
alteracin de la sensibilidad,
alteracin de la pigmentacin,
prominencia Oseas
factores de desarrollo,
dficit inmunolgico,
alteraciones en la turgencia.


DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR (00044)
DEFINICION:
Lesin de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutneos
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS PRINCIPALES:
Lesin o destruccin tisular
FACTORES RELACIONADOS:
Alteracin de la circulacin,
dficit/exceso nutricional;
dficit/exceso de lquidos,
dficit de conocimientos;
deterioro de la movilidad fsica;
irritantes qumicos (incluyendo la excreciones y secreciones corporales y los
medicamentos);
irritantes trmicos (temperatura extrema),
irritantes mecnicos (presin, deslizamiento, friccin);
radiacin (incluyendo la teraputica).

RIESGO DE INFECCION (00004)
DEFINICION:
Aumento de riesgo de ser invadido por microorganismos patogenos.
FACTORES DE RIESGO:
Alteracion de las defensas primarias (rotura de la piel)
Destruccion tisular
Enfermedades cronicas
Roturas de las membranas amnioticas

DETERIORO DE LO MOVILIDAD FISICA (00085)
DEFINICION:
Limitacin de movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o mas
extremidades.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS PRINCIPALES:
Enlentecimiento del movimiento
Cambios en la marcha

FACTOR RELACIONADO:
Dolor
Deterioro musculo esqueltico
Falta de apoyo fsico y social
Deterioro sensorio perceptivo
Desnutricin selectiva o generalizada

PROTECCION INEFECTIVA (00043)
DEFINICION:
Disminucin de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como
enfermedades o lesiones
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS PRINCIPALES:
Respuestas desadaptadas al estrs
Alteracin neurosensorial
Deterioro de la cicatrizacin
Deficiencia inmunitaria.
Prurito
Inmovilidad
Alteracin de la coagulacin.
Debilidad


FACTOR RELACIONADO
Edad extrema
Enfermedad (cncer, trastornos inmunitarios)
Abuso de alcohol.
Farmacoterapia
Nutricin inadecuada

EVALUACION
El proceso de evaluacin es un instrumento bsico para mejorar la eficacia de los
procedimientos empleados en el cuidado de las lceras por presin.
Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la atencin
prestada a los pacientes, facilitar un trabajo en equipo y permitir objetivar la prctica
asistencial.
La problemtica de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque
interdisciplinar.
Los resultados de los cuidados pueden medirse en base a la incidencia y prevalencia de
las ulceras por presin.
Las estudios de incidencia y prevalencia deben ser realizadas peridicamente, la
idealidad pasara por monitorizarlos e integrarlos dentro de una poltica local sobre
lceras por presin.
Como un instrumento para evaluar la evolucin de estas heridas puede utilizarse el
ndice de severidad.
ndice de severidad (B Braden)= (longitud + anchura) dividido por 2 ] x estadio de la
UPP.
Pueden utilizarse otras variables descriptoras al tiempo de evaluar el proceso.
Referidas a la lesin (estadiaje, nmero de lesiones, antigedad, volumen, procedencia
etc.) o referidas al paciente (edad, sexo, escala de valoracin de riesgo de lceras por
presin etc.).
Recomendamos ver Doc. GNEAUPP Indicadores epidemiolgicos en las ulceras por
presin.
Prevalencia = Nmero de pacientes con ulceras por presin dividido por el total de
pacientes a estudio en esa fecha.
Incidencia = Nmero de pacientes que desarrollan ulceras por presin en un periodo
determinado dividido por el total de pacientes en estudio durante ese periodo

VALORACIN DEL RIESGO
El profesional de enfermera tiene a su disposicin diversos instrumentos para la valoracin del
riesgo que le proporcionan unos medios sistemticos para identificar a las personas que
presentan un elevado riesgo de desarrollar lceras por presin.
Muchos autores elaboraron una gua donde incluyen diversos aspectos que permiten evaluar y
concluir cual es el grado y el riesgo en que se presenta una persona. Sin embargo destaca uno,
Norton . Su estudio demostr que tan solo el 5% de los pacientes con buen estado general
presentaron lceras por presin. Entre las personas con una puntuacin de 12 puntos o
inferior, casi el 50% desarrollaron lceras por presin. En 1987, Norton revis su gua para
incluir medicamentos y sac la conclusin de que las puntuaciones de 15 16 deberan ser
contempladas como indicadores, no como predictores del riesgo (Anthony 1987, pg. 6).
Cuadro elaborado por Norton:
Estado
General
Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia
Bueno Alerta Caminando Total Ninguna
Dbil Aptico Con ayuda Disminuida Ocasional
Malo Confuso Sentado Muy limitada Urinaria
Muy malo Estuporoso En cama Inmvil Doble
incontinencia

- Puntuacin de 5 a 9 riesgo muy alto
- Puntuacin de 10 a 12 riesgo alto
- Puntuacin de 13 a 14 Riesgo medio
- Puntuacin mayor de 14 riesgo mnimo/no riesgo



PROMOCION Y PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION
1. Alivio de la presin sobre los tejidos
- Aliviar la presin supone evitar la isquemia tisular, incrementando de esta
manera, la viabilidad de tejidos blandos y situando o la lesin en unas
condiciones ptimas para su curacin
-
- Cada actuacin estar dirigida a disminuir el grado de presin, rozamiento y
cizallamiento.
-
- Esta disminucin de la presin puede obtenerse mediante la utilizacin de
tcnicas de posicin (encamado o sentado) y la eleccin de una adecuada
superficie de apoyo.

2. Tcnicas de posicin
2.1. Con el paciente sentado.
Cuando se ha formado una lcera sobre las superficies de asiento, deber
evitarse que el individuo permanezca sentado.

A modo excepcional y siempre que pudiera garantizarse el alivio de la
presin mediante el uso de dispositivos especiales de apoyo, se permitir
esta posicin durante periodos limitados de tiempo, manteniendo as la
buena funcionalidad del paciente.

La posicin de los individuos sentados que no presentaran una lesin en
ese nivel, debe de variarse al menos cada hora, facilitando el cambio de
apoyo de su peso cada quince minutos, mediante cambio postural o
realizacin de pulsiones.

Si no fuera posible variar la posicin cada hora, deber ser enviado
nuevamente a la cama.



2.1. Con el paciente encamado.
Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presin.
Cuando el nmero de lesiones, la situacin del paciente o los objetivos
de tratamiento impiden el cumplimento de lo anterior directriz, se deber
disminuir el tiempo de exposicin o la presin aumentando la frecuencia
de los cambios.
Se puede utilizar una amplia variedad de superficies de apoyo que
pueden ser de utilidad en lo consecucin de este objetivo.
En ambas posiciones:
o Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo.
o Siempre realizar un plan individualizado y escrito.



- La mejor posicin cuando se acueste de lado cuerpo lateralmente inclinado a
30 con las caderas y hombros tambin flexionados a 30 y almohadas entre los
miembros.
- Utilizar cojines antiescaras que reparten uniformemente las presiones a
condiciones de que se lleven relativamente desinflados.


3. Soporte nutricional
La nutricin juega un papel relevante en el abordaje holstico de la cicatrizacin
de las heridas.
Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las lceras por
presin sino que tambin puede evitar lo aparicin de stas.
Una parte importante de la cicatrizacin de stas es local y ocurre incluso con
disfunciones nutricionales, aunque la comunidad cientfica admite que una
situacin nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la
cicatrizacin total de las lesiones y favorece la aparicin de nuevas.
Se diagnostica desnutricin severa si la albmina srica es menor de 3,5 mg/dl,
el contaje linfocitario total es menor de 1800/mm3, o si el peso corporal ha
disminuido ms de un 15 % .
Las necesidades nutricionales de una persona con lceras por presin estn
aumentadas.
La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como
mnimo de:
- Caloras (30-35 Kcal x Kq.peso/da )
- Protenas ( 1,25 1,5 gr./Kg.peso/da ) : pudiendo ser necesario el aumento
hasta un mximo de 2gr./Kg. peso/da).
- Minerales: Zinc, Hierro, Cobre
- Vitaminas: Vit C, Vit A, Complejo B
- Aporte hdrico ( 1 cc. Agua x Kcal.da ) ( 30 cc Agua/da x Kg.peso)
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe
recurrir a suplementos hiperproteicos de nutricin enteral oral para evitar
situaciones carenciales.

4. Soporte emocional
La presencia de una lesin cutnea puede provocar un cambio importante en las
actividades de la vida diaria debido a problemas fsicos, emocionales o sociales
que se pueden traducir en un dficit en la demanda de autocuidados y la
habilidad de proveer esos autocuidados.
En el caso de las lceras por presin stas pueden tener unas consecuencias
importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonoma,
autoimagen, autoestima, etc. por lo que habr de tenerse presente esta importante
dimensin al tiempo de planificar sus cuidados.


5. Superficies de apoyo
El profesional deber considerar varios factores cuando selecciona una
superficie de apoyo, incluyendo la situacin clnica del paciente, las
caractersticas de la institucin o del nivel asistencial y las propias caractersticas
de esa superficie de apoyo.
La utilizacin de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de
vista de la prevencin, como bajo la ptica de medida coadyuvante en el
tratamiento de lesiones instauradas.
La eleccin de superficies de apoyo deber basarse en su capacidad de
contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de
desarrollar estas lesiones o agravarlas, as como la conjuncin de otros valores
como la facilidad de uso, el mantenimiento, los costos, y el confort del paciente.
Pueden actuar a dos niveles, las superficies que reducen la presin, reducen los
niveles de la misma, aunque no necesariamente por debajo de los valores que
impiden el cierre capilar.
En el caso de los sistemas de alivio de la presin se produce una reduccin del
nivel de la presin en los tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin
capilar adems de eliminar la friccin y el cizallamiento.
Es importante recordar que las superficies de apoyo son un valioso aliado en el
alivio de la presin, pero que en ningn caso sustituyen a los "cambios
posturales".
En ste sentido las directrices son:
Use una superficie que reduzca o alivie la presin, de acuerdo con las
necesidades especificas de cada paciente.

Use una superficie esttica si el individuo puede asumir varias posiciones sin
apoyar su peso sobre la ulcera por presin.

Emplee una superficie dinmica de apoyo si el individuo es incapaz de asumir
varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la/s ulcera/s por presin.

Se recomienda a los responsables de recursos de los distintos niveles
asistenciales, tanto en atencin especializada como comunitaria, donde son
atendidas pacientes con lceras por presin o susceptibles de padecerlas, la
conveniencia de disponer de algunas de estas superficies por el beneficio que de
su uso puede obtenerse.




TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
1. Explique al paciente:
Lo que va hacer.
Porqu es necesario?
Cmo puede cooperar?
2. Proporcione intimidad al paciente.
3. Lavarse las manos.
4. Ayudar a adoptar una postura cmoda en la que la lesin quede expuesta con
facilidad.


5. Exponga nicamente la zona de la lcera, usando una sbana para cubrir al
paciente si fuera necesario.
6. Pngase unos guantes limpios y retire el apsito existente, desechndolo en una
bolsa impermeable.





7. . Limpie la lcera, con cloruro o con soluciones prescritas por el mdico.


8. Valore la lcera. Aplique un apsito a la lcera suavemente.


9. Refuerce el apsito



10. Cuando esta necrosado colocar hidrocoloides.

11. Otra forma de cubrir las ulceras es con tegader (hasta segundo grado y limpias).

12. No debe quedar arrugas.

13. Al finalizar el tratamiento, se debe dejar a la persona cmoda.