Anestsicos endovenosos son aquellos frmacos capaces de producir
anestesia administrados por va intravenosa. Dado que no hay ninguna droga capaz de ello excepto la Ketamina, el trmino se emplea para designar aquellas sustancias con propiedades anestsicas (hipnticas, analgsicas, ansiolticas, relajantes...) que no son gases y que se utilizan por va endovenosa.
Durante la evolucin de la especialidad este concepto ha pasado por diferentes fases. A principios de siglo con el descubrimiento de los barbitricos se empez a emplear el trmino anestesia endovenosa, que cay en desuso con la llegada de los potentes halogenados. A principios de la dcada de los 70 se empleo el trmino neuroleptoanalgesia para procedimientos en que se empleaba una combinacin de barbitricos- opiaces-neurolpticos que obtena un estado de abolicin de conciencia, analgesia y amnesia variable. La adiccin de xido nitroso consegua una verdadera anestesia por lo que esta combinacin se denomino neuroleptoanestesia. Posteriormente la anestesia combinada (halogenados ms frmacos endovenosos) sustituy las modalidades anteriores. En nuestros das se usa el trmino TIVA (anestesia endovenosa total) para definir aquellos procedimientos anestsicos en los que no se administran halogenados. Muy recientemente, la aparicin del sevofluorano, ha permitido la induccin y mantenimiento de la anestesia general.
FRMACOS ANESTSICOS ENDOVENOSOS.
BARBI TRI COS:
Los barbitricos son los frmacos hipnticos ms estudiados y los primeros en introducirse en clnica. El primer compuesto fue descubierto por Bardet en 1921, en 1934 Lundy hall el tiopental. Todos ellos tienen en comn el ncleo de cido barbitrico en su molcula.
Mecanismo de accin:
Es complejo. Incluye diferentes acciones: Deprimen el sistema reticular activador del tallo enceflico. Suprimen la transmisin de neurotransmisores excitadores (acetilcolina). Aumentan neurotransmisores inhibidores (GABA- cido gamma amino- butrico) Interfieren la liberacin de neurotransmisores presinpticos y interaccionan de forma estereo-selectiva sobre los receptores postsinpticos.
Farmacocintica:
Absorcin: Pueden absorberse por va endovenosa, intramuscular y rectal. En anestesia se administran endovenosos. Distribucin: Acostumbran a ser muy liposolubles. La duracin clnica de los frmacos usados viene determinada por redistribucin salvo en caso de dosis repetidas o perfusin continua que saturen los compartimentos perifricos. Su fijacin a protenas es del 80%. El T 1/2 redistribucin es de 20 minutos y el T 1/2 eliminacin sobre 3-12h. Metabolismo heptico. Metabolitos hidrosolubles inactivos. Eliminacin heptica. Aumentada en el caso del metohexital.
Efectos farmacolgicos:
Sistema Cardio-vascular: TA por vasodilatacin perifrica (depresin de los centros vasomotores bulbares) y FC por efecto vagoltico central. El GC semantiene igual por el aumento de la FC y de la contractilidad debida a reflejos barorreflejos. En ausencia de una respuesta baropresora adecuada (hipovolemia, Insuficiencia cardiaca, bloqueo beta-adrenrgico) disminuyen la TA y el GC. En la HTA no tratada tendremos un mal control y inestabilidad hemodinmica en la induccin. Respiracin: Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxia. La Apnea tras la induccin es habitual. Disminuyen el V.tidal y la FR en el despertar. Laringoespasmo, broncoespasmo, hipo no son infrecuentes al no deprimir por completo los reflejos de las vas areas. SNC: Disminuyen el FSC por vasoconstriccin, pero al aumentar la PPC, disminuyen el V (50%). Dosis altas seguidas de perfusin 0,5 mg/Kg./min. producen proteccin cerebral a isquemias focales, pero aumentan la duracin de sus efectos. Otros efectos centrales: No tienen efecto analgsico. Se conoce un efecto anti-analgsico: A bajas dosis disminuye el umbral al dolor. Efecto "sedacin desconcertante": En ocasiones a dosis bajas originan desorientacin y excitacin. Presentan tolerancia aguda y dependencia al efecto hipntico y sedante. No son relajantes musculares, y aveces dan lugar a contracciones involuntarias de los msculos esquelticos. Poseen un efecto anti-epilptico de gran utilidad clnica. Renal: Disminuyen el FSR y la FG en proporcin a la TA. Heptico: Disminuyen FSH. Inductor enzimtico heptico (digital) y producen interferencia del Cit-P 450 (ADT). Pueden precipitar una crisis de Porfiria intermitente aguda o variegata. Inmunidad: El tiopental libera histamina.
Interacciones farmacolgicas:
- Medios de contraste, sulfamidas y otros frmacos desplazan el tiopental de la albmina y aumentan su fraccin libre potenciando sus efectos. - Etanol, opiceos, anti-histamnicos y otros depresores del SNC potencian sus efectos sedantes. - Interacciones qumicas con cidos dbiles ya que su preparacin para administracin parenteral es alcalina.
ETOMIDATO (CORTI COESTEROI DES)
Etomidato es un frmaco derivado imidazlico con propiedades de corticoesteroide que se usa en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Su administracin en perfusin continua endovenosa tiene capacidad de supresin cortico-adrenal que asociada a mayor mortalidad postoperatoria, por lo que su uso se limita a la induccin. Hay otros corticoesteroides hipnticos todava no disponibles.
Mecanismo de accin: Deprime el sistema reticular activador y simula los efectos inhibidores del GABA. Efectos deshinibidores extrapiramidales (mioclonias 30-60%).
Farmacocintica:
Es Hidrosoluble a pH cido y liposoluble a pH fisiolgico, por lo que se administra en solucin acuosa y produce frecuentemente dolor a la inyeccin endovenosa. Absorcin endovenosa. Presenta una distribucin cerebral rpida (a pH fisiolgico es muy liposoluble y aumenta su fraccin libre) a pesar de su alta fijacin a la albmina. Dado su alto volumen de distribucin (4,5 l/Kg.) su vida media de eliminacin es prolongada (70-120 minutos), pero al metabolizarse rpidamente por microsomas hepticos y esterasas plasmticas alcanza concentraciones sub-hipnticas y por lo tanto presenta una corta duracin de accin clnica. Presenta un metabolito inactivo excretado por orina.
Efectos farmacolgicos:
Cardiovascular: Presenta MNIMA repercusin hemodinmica. Disminuyen las resistencias vasculares perifricas, por lo que se reduce un 10% la TA. GC y contractilidad no suelen alterarse significativamente, salvo en pacientes con valvulopatia mitro-artica que descienden levemente. No libera histamina. Respiratorio: No suele producir apnea y slo se deprime la ventilacin si se asocia a opiceos. SNC: Reduce el metabolismo basal, FSC y PIC de manera similar a los barbitricos. La PPC se mantiene igual. Aumenta los Potenciales Evocados Somatosensibles. No es analgsico. Presenta una incidencia ms elevada de NVPO que los barbitricos. Sistema endocrino: Produce una inhibicin transitoria de sntesis cortisol y aldosterona tras la induccin y una supresin corticosuprarenal en perfusin continua que se asocia a incremento de la mortalidad postoperatoria. Otros: Disminuye la PIO. Inhibe la sntesis de cido aminolevulnico aunque no parece desencadenar crisis de porfiria. Produce fasciculaciones transitorias en prpados, musculatura peribucal y movimientos de flexo- extensin de extremidades en hasta un 40% de pacientes. Son denominadas mioclonias aunque pueden varias desde sacudidas sincrnicas a verdaderas descargas clnicas irregulares. Esta actividad es de origen espinal por inhibicin de estructuras subcorticales encargadas del control motor extrapiramidal. No produce convulsiones.
Interacciones: El Fentanilo aumenta su concentracin pero los opiceos disminuyen las mioclonias. La dosis de induccin es de 0,3 mg/Kg. PROPOFOL: Probablemente es el hipntico ms utilizado en la actualidad. Es el 2-6- diidopropilfenol (alquilfenol). Su mecanismo de accin se debe a que facilita la neurotransmisin inhibidora del GABA. No es hidrosoluble por lo que se presenta en forma de emulsin lipdica con un poder calrico de 1 cal/ml. Es caracterstico el dolor durante la inyeccin, que se relaciona tanto con el calibre de la va venosa como su localizacin. Lidocaina y Fentanilo pueden disminuir la incidencia del dolor a la administracin. Carece de conservantes y dado su potencial nutriente para microorganismos es recomendable evitar manipulaciones y desecharlo transcurridas 6 horas de su preparacin, ya que se han descrito casos de infeccin. reacciones febriles y procesos spticos. Farmacocintica: Su Absorcin es nicamente endovenosa. Presenta una distribucin rpida de 2-8 minutos (t 1/2a ) ya que su volumen de distribucin es 3-4 l/Kg. (60% del GC). Su eliminacin presenta una primera fase rpida con t 1/2b de 30-60 minutos t una segunda fase lenta t 1/2g de 180-300 minutos por su acumulacin en tejido graso. Su metabolismo heptico y extraheptico no se afectan significativamente en IRC ni insuficiencia heptica y es 10 veces ms rpido que el de los barbitricos. Presenta un despertar "sin resaca" con relacin al tiempo anestsico (acumulacin). Hay que disminuir las dosis en pacientes de edad avanzada ya que al disminuir su Vd. se puede producir acumulacin y aumentarlas en pacientes peditricos por lo contrario. La dosis de induccin es de1-2-4 mg/kg. (Variando con la edad) y la dosis de mantenimiento de 10-4 mg/Kg./h (variando con el tiempo). Efectos farmacolgicos: Efectos cardiovasculares: Disminuye la TA, las resistencias vasculares, la contractilidad miocrdica, el VO2 cardiaco y la precarga. La hipotensin leve postinduccin es habitual y se debe a una disminucin de la respuesta barorrefleja sobre todo en ancianos e inyeccin rpida. Disminuye el GC en pacientes con mala funcin ventricular. Efectos respiratorios: Produce una depresin ventilatoria intensa, incluso Apnea. Inhibe la respuesta a hipercapnia. Produce depresin de los reflejos de las vas areas por lo que el laringoespasmo y broncoespasmo tras la intubacin son infrecuentes. Efectos cerebrales: Disminuye el FSC y la PIC. La autorregulacin cerebral y la respuesta vascular al CO 2 estn conservadas. En pacientes con PIC puede PPC (<50%). Produce proteccin cerebral durante la isquemia focal. Presenta ocasionalmente fenmenos excitadores: espasmos, hipo, movimientos espontneos. NO es anticonvulsivante. Los potenciales evocados somatosensitivos y auditivos tienen una latencia aumentada y una amplitud disminuida. Otros: Propiedades antiemticas y antiprurticas. Reduce la PIO. Puede ser usado en pacientes con porfiria y en enfermos con riesgo de hipertermia maligna. Interacciones: Aumenta las concentraciones de fentanil y alfentanil, por lo tanto disminuye las necesidades de dosificacin de ambos frmacos.
KETAMI NA: Mecanismo de accin: Se han postulado mecanismos Mltiples: Bloqueo reflejos polisinpticos espinales. Inhibicin NT excitadores en reas selectivas del cerebro. Disociacin talmica: Inhibe la conciencia de la sensacin. ANESTESIA DISOCIATIVA. Interaccin con receptores opiceos. Otros receptores especficos Actualmente se sabe que la mayora de acciones de la Ketamina se debe a la interaccin con 3 receptores: Receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato): Ketamina inhibe este neurotransmisor que acta modelando la memoria, el desarrollo y plasticidad del dolor. Siendo este el mecanismo ms importante. Receptores opiceos: Ketamina es un agonista kappa y antagonista mu. Receptores colinrgicos: Ketamina produce efectos colinrgicos antimuscarnicos. Farmacocintica: Su absorcin puede ser EV o IM. Se ha usado por va espinal. Su distribucin inicial tiene un t 1/2a 10-15 min. El metabolismo es heptico con metabolitos activos (Norketamina). Produce induccin enzimtica muy importante. Aparece tolerancia con dosis mltiples. El tiempo de eliminacin es de 2 horas. Eliminacin renal. Efectos farmacolgicos: Cardio-vascular: Produce una estimulacin central del S.N. simptico. Aumenta la TA, FC, GC, PAP, Trabajo miocrdico. Esta contraindicada en coronariopatia, HTA no controlada, ICCV y aneurismas. Respiracin: Es un potente brocodilatador. Produce una salivacin excesiva. No provoca depresin respiratoria salvo si se asocia a opiceos. Se ha descrito efectos estimulantes de la ventilacin. SNC: V, FSC, PIC. Estos efectos se cree actualmente que son transitorios aunque no existen criterios unnimes al respecto. Por ello en principio esta contraindicada en lesiones ocupantes de espacio del SNC. Da lugar a mioclonias y efectos psicomimticos adversos: ilusiones, delirios, pesadillas, ..al despertar que son menos frecuentes en nios y al asociar una premedicacin con BZD. ProduceANALGESIA y Amnesia. Actualmente todos estos efectos secundarios son objeto de numerosos estudios con el inters de potenciar su uso dadas sus propiedades analgsicas. Interacciones: Potencia la accin de los Relajantes musculares no despolarizantes. Puede dar lugar a convulsiones si se asocia a teofilina. Diazepam disminuye sus efectos estimulantes cardiovasculares pero alarga la duracin de Ketamina. El Litio prolonga su vida media. Los gases halogenados aumentan sus efectos sobre el miocardio. BENZODI ACEPINAS Todas las benzodiacepinas tienen efectos hipnticos, sedantes, ansiolticos, anticonvulsionantes y producen cierto grado de relajacin muscular. Las diferencias entre ellas estriban en pequeas modificaciones qumicas, todas tienen un ncleo comn (1-4 benzodiacepina). Mecanismo de accin: El ncleo benzodiacepnico se une a un receptor especfico del crtex cerebral llamado "benzodiacepnico", que aumenta los efectos inhibidores de varios neurotransmisores (fundamentalmente el GABA). Se diferencian de otros hipnticos por presentar un antagonista especfico: Flumacenil. Que es una Imidazobenzodiacepina. Tienen una relacin estructura-actividad muy alta, con lo que pequeas modificaciones afectan la potencia, la biotransformacin y la hidrosolubilidad de las molculas. Farmacocintica: Presentan una absorcin prcticamente por todas las vas: PO, IM, EV, SC, epidural,.. Su distribucin tiene un t 1/2 3-10 min. Se fijan entre un 90-98% a protenas plasmticas. El metabolismo es heptico por Glucurono- conjugacin. La eliminacin de los metabolitos (muchos de ellos activos) es por orina. Benzodiacepinas de uso clnico habitual en anestesiologa: MIDAZOLAM: Se caracteriza por ser hidrosoluble a pH cido y liposoluble a pH fisiolgico. Presenta un alto Vd. y un metabolismo heptico rpido que le proporcionan una duracin clnica de 2 horas. DIAZEPAM: Es muy liposoluble (precisa Propilenglicol para su administracin parenteral). Tiene un alto Vd. y un metabolismo heptico lento (30h). Su pico plasmtico aparece entre las 6-12 horas debido a la circulacin enteroheptica y a sus metabolitos activos. Su duracin clnica es larga. LORAZEPAM: Muy liposoluble (tambin precisa Propilenglicol). Tiene un Vd. bajo y un metabolismo heptico de 15 horas. Por su alta afinidad por el receptor presenta una duracin clnica larga.
Efectos farmacolgicos: Cardio-vascular: Presentan efectos depresivos mnimos aunque aumentan la FC por un posible efecto atropnico principalmente del diazepam. En pacientes con mal estado general, hipertensos y con gran ansiedad producen hipotensin. En el shock deben administrarse a bajas dosis. Midazolam reduce ms la TA y las RVP que Diazepam. Respiratorio: Disminuyen la respuesta al CO 2 . Bajas dosis pueden producir paro respiratorio. SNC: Reducen el V 2 , el FSC y la PIC pero menos que los barbitricos. Son Antiepilecticos. Producen Amnesia retrgrada y son ansiolticos (son tiles en la premedicacin). Tienen efectos relajantes musculares a nivel espinal. No son analgsicos. Todos ellos presentan una recuperacin larga que los hacen poco adecuados para la induccin y mantenimiento de la anestesia.
Interacciones: Cimetidina disminuye el metabolismo del diazepam. Eritromicina inhibe metabolismo del midazolam. La heparina desplaza el diazepam de las protenas plasmticas y aumenta su concentracin srica. (10.000 ui = 200%). Opiceos: Aumentan la depresin Cardio-vascular de forma sinrgica. Reducen la CAM de los halogenados un 30%. Etanol y barbitricos potencian sus efectos sedantes.
Neurolpticos: Droperidol: El droperidol o dehidrobenzoperidol es una Butirofenona que antagoniza la activacin de los receptores de la dopamina a nivel central e interfiere la transmisin mediada por serotonina, noradrenalina y GABA. A nivel perifrico produce un bloqueo alfa-adrenrgico. Farmacocintica: La absorcin es EV y intramuscular. El t 1/2
distribucin es de10 min. Tiene una alta fijacin a protenas plasmticas. Su duracin es prolongada entre 3-24 h por la gran afinidad que presentan al receptor. El metabolismo es heptico y la eliminacin renal. Efectos farmacolgicos: Cardio-vascular: Produce un bloqueo alfa-adrenrgico leve que reduce la TA por vasodilatacin. Es antiarrtmico. Esta contraindicado en el feocromocitoma ya que puede desencadenar crisis de HTA. Respiratorio: Reducen la respuesta ventilatoria a la hipoxia. SNC: Disminuyen el FSC y la PIC por vasodilatacin cerebral. No reduce el V. Antiemtico potente: 0,05 mg/Kg. Crisis piramidales (agitacin, oculogiras, tortcolis) que pueden tratarse con: Difenhidramina. No debe administrarse en pacientes con enfermedad de Parkinson. No es sedante. Puede dar lugar a disforia. Interacciones: Antagoniza los efectos de la Levo-dopa. Antagoniza la accin alfa-adrenrgica central de dopamina. Puede producir hipotensin por rebote. Atena los efectos cardiovasculares de la Ketamina.