L

Cardiologa y ciruga cardiovascular

Orientacin
MIR
09.
CARDIOPATA ISQUMICA.
GENERALIDADES
En este tema es recomendable
centrarse en conocer bien
la anatoma coronaria, los
efectos de la isquemia sobre
el miocardio y el correcto
manejo en prevencin
primaria y secundaria
de los factores de riesgo
cardiovasculares. Por ltimo,
se debe tener una idea
respecto al manejo del riesgo
cardiovascular perioperatorio.
Aspectos esenciales
La aterosclerosis coronaria es un proceso en el que participan la disfuncin endotelial y la inflamacin
crnica de la pared arterial. Episodios de trombosis n s i t u sobre una placa de ateroma son los habituales
responsables de los sndromes coronarios agudos.
["2") Las enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, enf ermedad cerebrovascular y enf ermedad arte-
rial perifrica) son la pri nci pal causa de muerte en los pases industrializ ados.
r j j Los factores de riesgo cardiovascular clsicos son la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la hipertensin arte-
rial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y los antecedentes familiares de enf ermedad cardiovascular precoz .
[4") El adecuado tratamiento y control de los factores de riesgo cardiovascular a nivel pobl aci onal es la medida
ms eficaz para di smi nui r la carga de morbi mortal i dad que producen las enfermedades cardiovasculares.
(~5~) Los niveles elevados de protena C reactiva son un marcador de riesgo de enf ermedad cardiovascular.
[5") En fumadores que abandonan el hbito tabquico, en unos tres aos el exceso de riesgo cardiovascular
desaparece. En los pacientes fumadores con infarto que abandonan el tabaco, el riesgo de sufrir uno nuevo
desciende a la mitad al ao de la suspensin.
["7"] En prevencin secundaria (pacientes con enf ermedad cardiovascular establecida), como regla general la pre-
sin arterial debe ser menor a 130/ 80 mmHg, la hemoglobina glucosilada menor al 7%y el LDL colesterol
menor de 100 mg/ dl (70 mg/ dl en casos de riesgo alto).
f~8~| La terapia sustitutiva con estrgenos puede aumentar el riesgo de eventos coronarios y algunas neoplasias.
En el caso del raloxif eno, el efecto a nivel cardiovascular parece ser neutro. En la actualidad no est indicada
esa terapia para di smi nui r los episodios cardiovasculares.
["g~| El mi ocardi o viable se def ine como aqul que, aunque no se contrae, mantiene la integridad celular y puede
volver a hacerlo si se consigue la reperfusin eficaz del tej i do. Incluye el mi ocardi o hibernado y el mi ocardi o
aturdido.
[TfJ| El mi ocardi o hibernado es viable, pero no se contrae o lo hace escasamente pues est sometido a isquemia
grave crnica, de modo que se acopla la contracti l i dad al escaso nivel de f l uj o sanguneo que recibe.
fJJJ El mi ocardi o hibernado se puede detectar mediante ecocardiografa de estrs con dobutami na en dosis bajas,
estudios gammagrficos con talio o tecnecio o mediante tomografa de emisin de positones.
(TJ) En la evaluacin preoperatoria del riesgo cardiovascular se deben considerar las caractersticas de la ciruga,
los antecedentes del paciente y la situacin clnica en el momento de la ciruga.
131 La ciruga vascular y la artica son las que asocian un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias car-
diovasculares.
r j j f j El electrocardiograma preoperatorio es parte f undamental de la evaluacin de riesgo en la gran mayora de
casos.
(T5] Ante situaciones inestables, desde el punto de vista cardiovascular parece raz onable proceder a su estudio y
estabilizacin previos a la ciruga, siempre que la situacin lo permita.
[TQ~ Se evaluar detenidamente el riesgo de sangrado para determinar si suspender la antiagregacin crnica con
vistas a la ciruga, pues la suspensin mul ti pl i ca por tres el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
[T7] En pacientes crnicamente anticoagulados, el balance entre riesgo tromboemblico y hemorrgico determi -
nar si proceder a simplemente suspender la anticoagulacin o emplear como "puente" heparina sdica o
de baj o peso molecular.
| l 8 Los B- bloqueantes, incluso en ausencia de indicacin clnica, empleados gradualmente desde 7 a 30 das an-
tes de la ciruga de alto o medi o riesgo, disminuyen las complicaciones perioperatorias. Las estatinas tambin
parecen recomendables en esa situacin.
( 3 Pr eguntas
- MIR 08- 09, 71
- MIR 05- 06, 140
- MIR 04- 05, 220
- MIR 03- 04, 206
- MIR 99- OOF, 202
- MIR 98- 99F, 51, 21
Las en f er m ed ad es c ar d i o v as c u l ar es c o n s t i t u yen l a p r i m e r a caus a d e m u er t e en t o d o el m u n d o . En l os pa s es
d es ar r o l l ad o s s e h a p r o d u c i d o u n c a m b i o en l as caus as d e m o r t a l i d a d , o c u p a n d o u n p ap el r el ev an t e l as enf er -
m ed ad es cr ni cas n o mo r t al es , d e b i d o al e n v e j e c i m i e n t o d e l a po b l aci n y al a u m e n t o d e l a p r ev al en c i a d e l os
f act o r es d e r i es go c ar d i o v as c u l ar .
9 8
Car di ol og a y ci rug a car di o v as cul ar
En Es paa, es t as e n f e r m e d ad e s t ambi n s o n l a caus a ms
f r e c u e n t e d e m u e r t e (el 4 5 %) , man i f es t n dos e cl n i ca-
m e n t e c o m o car di opat a i s qumi ca (q u e es el i n d i c a d o r
ms f i ab l e d e ar t er i o s cl er o s i s p o b l a c i o n a l ) , ac c i d e n t e ce-
r e b r o v as c u l ar y ar t er i opat a per i f r i ca. En l a mayo r a d e
pa s es d e s ar r o l l ad o s s e ha p r o d u c i d o u n d e s c e n s o d e l a
m o r t a l i d a d p o r e n f e r m e d ad e s c ar d i o v as c u l ar e s en l os l -
t i m o s 2 0 - 3 0 aos ; en Es paa, el n mer o d e m u er t es p o r
car di opat a i s qumi ca (Cl ) ha d e s c e n d i d o en l os l t i mos
aos , t r as u n f u er t e i n c r e m e n t o o c u r r i d o en l os s et en t a.
A u n as , l a car di opat a i s qumi ca s u p o n e has t a u n t e r c i o
d e l as m u e r t e s p r e m at u r as (l as q u e se p r o d u c e n en m e n o -
res d e 65 aos ) .
9 .1 . Recuerdo anatmico
El m i o c a r d i o r ec i b e s an gr e ar t er i al a t r avs d e do s ar t er i as
c o r o n ar i as q u e s al en d e l a ar t er i a ao r t a p o c o des pus d e s u
n a c i m i e n t o (F i gur a 8 5 ) .
Cor onar i a i z qui erda (Cl ). Nac e del s en o de Val s al v a i z -
q u i e r d o y se b i f u r c a en do s r amas t r as u n r e c o r r i d o c o r t o
(0 , 5 - 2 c m ) en t r e l a aur cul a i z q u i e r d a y l a ar t er i a p u l m o -
n ar . I r r i ga l a por ci n an t er i o r del t ab i q u e i n t er v en t r i c u l ar
y l a car a an t er i o r y l at er al del ven t r cul o i z q u i e r d o .
- Descend ente anteri or ( DA) . Reco r r e el s u r c o i n t er -
v e n t r i c u l ar an t er i o r , r o d e a n d o l a p u n t a del co r az n .
Ramas q u e e m i t e :
> Sept al es , q u e p en et r an en el t ab i q u e .
> D i ag o n al e s , q u e se d i r i g e n a l a p ar ed v e n t r i c u l ar an t er i o r y
l at er al .
- Ci rcunf l ej a (Cx ). Recor r e el s ur co aur i cul o v en t r i cul ar i zq u i er d o .
Ramas q u e e m i t e :
> A u r i c u l ar e s : as c i en d en a l a aur cul a i z q u i e r d a.
> M ar g i n al e s o bt us as : v an a l a p ar e d l i br e del ven t r cul o i z-
q u i e r d o l at er al y p o s t er i o r .
C or onar i a d er echa ( C D) . D i s c u r r e en t r e l a ar t er i a p u l m o n a r y l a a u -
r cul a d er ec ha, pas a al s u r c o at r i o v e n t r i c u l ar d e r e c ho . I r r i ga l a car a
i n f er i o r del ven t r cul o i z q u i e r d o , el ven t r cul o d e r e c ho y l a por ci n
p o s t er i o r del t ab i q u e i n t er v en t r i c u l ar y l a p ar t e v e c i n a d e l a p ar ed
p o s t er i o r del ven t r cul o i z q u i e r d o (es t o l t i mo d e p e n d e d e l as v ar i e-
d ad es an at mi cas d e l as c o r o n ar i as , c u an t o ms d es ar r o l l ad a est l a
c o r o n ar i a d er ec ha, ms mas a v e n t r i c u l ar i z q u i e r d a i r r i ga) .
Sus r amas s o n :
- Margi nal es agudas: d i s c u r r e n p o r l a p ar ed del ven t r cul o d er e-
c ho .
- Descendente o i nterventri cul ar posteri or: a l o l ar go del s ur co i n -
t er v en t r i cul ar po s t er i o r . Esta es l a ar t er i a q u e d a l ugar al c o n c e p t o
de d o m i n a n c i a . En u n 7 5 % d e i n d i v i d u o s es r am a de l a C D (d o -
m i n an c i a der echa) y en el r es t o d e l a Cx (d o m i n an c i a i zq ui er d a) .
I r r i gaci n del s i s t ema d e co n d ucci n car d aco:
> N o d o s i n us al : est i r r i g ad o en u n 5 5 % d e l os cas os p o r l a C D ,
y p o r l a C x e n u n 4 5 %.
> N o d o A V : i r r i g ad o g e n e r al m e n t e p o r l a C D ( 9 0 %) ; en el r es t o
p o r l a Cx.
> H a z d e H i s : p o r l a D A .
El d r en aj e v e n o s o del m i o c a r d i o se l l ev a a c ab o a t r avs d e l as v en as
c o r o n ar i as , q u e es t n d i s t r i b u i d as en do s s i s t emas :
Aorta
Arteria coronaria
Arteria coronaria
izquierda
derecha
Arteria circunfleja
Arteria
descendente
anterior
Cara anterior, septo ycara lateral
Has de His
Cara
posterior,
laterale
nferior
55% Nodo sinusal - 45%
9 0% Nodo AV 1 0%
Figura 85. Vascularizacin cardaca
Seno coronari o: r eco g e l a m a yo r p ar t e del d r en aj e v e n o s o del l ad o
i z q u i e r d o , a t r avs d e v en as q u e t i en en u n r e c o r r i d o p ar e c i d o al d e
l as ar t er i as c o r o n ar i as . Estas v en as c o n f l u ye n en el s en o c o r o n ar i o ,
q u e es u n g r an t r o n c o v e n o s o s i t u ad o en el s u r c o a u r i c u l o v e n t r i c u -
l ar p o s t er i o r i z q u i e r d o y q u e d e s e m b o c a en l a A D baj a, c er c a del
an i l l o t r i cus p deo.
Ori f i ci os i ndependi entes del seno coronari o: r ec o g en s an gr e del
ven t r cul o d e r e c ho , d e s e m b o c a n d o d i r e c t am e n t e en l a A D (ven as
de T eb es i o ) .
9.2. Definicin
de cardiopata isqumica
El c o n c e p t o d e car di o pat a i s q umi ca i n c l u ye l as al t e r ac i o n e s
q u e t i e n e n l u g ar e n el m i o c a r d i o d e b i d o a u n d e s e q u i l i b r i o e n t r e
el a p o r t e d e o x gen o y l a d e m a n d a d e l m i s m o , e n d e t r i m e n t o d e
aq u l . Pu e d e m an i f e s t ar s e d e d i v er s as f o r m a s s egn s e m u e s t r a en
l a T ab l a 3 2 .
CARDIOPATA ISQUMICA
Sndromes coronarios
crnicos
Angina crnica estable
Angina microvascular (sndrome X)
Isquemia silente
Sndromes coronarios
agudos
Con ascenso persistente del ST: inf arto agudo de
miocardio transmural (con onda Q)
Sin ascenso persistente del ST: inf arto
subendocrdico (sin onda Q), microinf arto, angina
inestable, angina de Prinzmetal
Insuficiencia cardaca
Arritmias ventriculares y muerte sbita
Tabla 32. Formas clnicas de presentacin de la cardiopata isqumica
9 9
M a n u a l CT O d e M ed i c i n a y Ci r u g a, 8.
a
edi c i n
9.3. Etiologa
Ateroscl erosi s de las arteri as epi crdi cas: es l a c a u s a ms f r ec u en t e.
Ot r as causas:
- A l t er a c i o n es d e l a mi c r o c i r c u l a c i n c o r o n a r i a ( a n g i n a mi c r o v a s -
c u l a r o s n dr ome X), di s f u n c i n en d o t el i a l , et c .
- Es pa s mo c o r o n a r i o ( a n g i n a v a r i a n t e, vasoespst i c a o d e P r i n z -
met a l ) : g en er a l men t e o c u r r e en z o n a s c er c a n a s a pequ ea s p l a -
c as d e a t er o ma , p er o t a mbi n p u e d e n p r o d u c i r s e p o r c o c a n a ,
e r g o t a mi n a u o t r o s v a s o c o n s t r i c t o r es .
- Emb o l i a s c o r o n a r i a s , a n eu r i s ma s d e l a a o r t a a s c en d en t e c u a n d o
se d i s ec a n p r o x i ma l me n t e , o a l t er a c i o n es c on gn i t as d e l a a n a -
t om a c o r o n a r i a .
- A u me n t o d e l as d e ma n d a s p o r h i p er t r o f i a mi o c r di c a : c a r d i o p a -
t a h i p er t en s i v a , es t en os i s ar t i c a, mi oc ar di opat a h i per t r f i c a, o
p o r t a q u i c a r d i a s .
- Di s mi n u c i n d el a p o r t e d e ox gen o p o r a n e mi a o el ev a c i o n es
i mp o r t a n t es d e l a c a r b o x i h e mo g l o b i n e mi a , et c .
9.4. Estadios de la ateroscl erosi s
coronari a
La p a r ed a r t er i a l c o n s t a d e u n a ser i e d e c a p a s d e d i f er en t e c o mp o s i c i n
y es t r u c t u r a ( F i gu r a 8 6 ) .
CAPA MEDIA
Lmina
elstica
CAPA INTIMA
Tejido conjuntivo
subendotelial
Clulas
musculares
f
CAPA ADVENTICIA
Fibroblasto Mastocito Nervio Vasa vasorum
Clulas endoteliales
Figura 86. Estructura histolgica de la pared de una arteria coronaria
La a t er o t r o mb o s i s es u n a e n f e r me d a d i n f l a ma t o r i a c r n i c a q u e se i n i c i a
c o n l a disfundn del endotelio, f en men o q u e f a c i l i t a el p a s o d el c o -
l es t er ol L DL al es p a c i o s u b en d o t el i a l , q u e se o x i d a y es t er i f i c a y t r at a d e
ser f a g o c i t a d o p o r mac r f agos r ec l u t a d o s d es d e el t o r r en t e s an gu n eo,
p er o q u e al n o p o d er d i g er i r l o c o mp l e t a me n t e se t r a n s f o r ma n en c l u -
l as es p u mo s a s q u e a c a b a n i n i c i a n d o su a p o p t o s i s .
La l i ber ac i n d e a t o c i n a s a t r a e ot r as clulas inflamatorias ( mo n o c i t o -
mac r f ago y l i n f o c i t o s ) , q u e mu l t i p l i c a n l a l i ber ac i n d e c i t o c i n a s q u e,
en t r e o t r o s f en men os , a u men t a an ms l a p er mea b i l i d a d y di sf u n c i n
en d o t el i a l . Las c l u l as d e ms c u l o l i s o mi g r a n h a c i a el es p a c i o s u b en -
d o t el i a l y s i n t et i z a n c ol gen o, q u e t r at a d e es t a bi l i z a r l a p l a c a d e a t er o -
ma c r ec i en t e c o n ma yo r o me n o r ef i c a c i a , pu es l as c l u l as i n f l a ma t o r i a s
f a b r i c a n en z i ma s q u e d eg r a d a n l a ma t r i z ( met a l o pr o t ea s a s ) y t i en d en a
i n es t a bi l i z a r l a . A s se f o r ma l a p l a c a d e a t er o ma , c o n u n n c l eo l i p di c o
(core) f o r ma d o p o r est er es d e L DL c o l es t er o l q u e i n c l u s o a vec es c r i s t a l i -
z a , r o d ea d o d e c l u l as i n f l a ma t o r i a s , ms c u l o l i so y c ol gen o en d i f er en -
tes p r o p o r c i o n es , ex i s t i en d o pl a c a s v u l n er a b l es ( al t o c o n t e n i d o l i p di c o e
i n f l a ma t o r i o ) y pl a c a s est abl es ( al t o c o n t e n i d o f i br o s o ) ( F i gu r a 8 7 ) .
Endotelio
LDL oxidado
Capa media
Figura 87. Desarrollo del fenmeno aterosclertico
La a pa r i c i n d e f i s u r a s o f r a c t u r a s d e l as pl a c a s v u l n er a b l es e x p o n e n
el ma t er i a l s u b en d o t el i a l al t o r r en t e s a n gu n eo y esa seal a c t i v a l as
p l a q u et a s , q u e se a d h i er en y se a g r eg a n y p o n e n en ma r c h a l a c a s c a d a
d e l a c o a gu l a c i n , p r o d u c i e n d o l a t r o mb o s i s d e l a p l a c a d e a t er o ma
q u e o r i g i n a l os s n dr omes c o r o n a r i o s a g u d o s ( SCA ), d e mo d o q u e si l a
oc l u s i n es c o mp l e t a se p r o d u c e u n SCA c o n a s c en s o per s i s t en t e d el
s eg men t o ST en el ECG ( q u e o r i g i n a u n i n f a r t o t r a n s mu r a l ) , y si es su -
b o c l u s i v a se o r i g i n a u n SCA si n a s c en s o d el ST ( c o n di s t i n t a s v a r i a n t es ,
d es d e el i n f a r t o s u ben do c r di c o h ast a l a a n g i n a i n es t a bl e) ( F i gu r a 8 8 ) .
C l s i c a men t e se h a n d e s c r i t o d i v er s a s f ases en l a f o r ma c i n d e l as
p l a c a s d e a t e r o ma :
P r ol i f er ac i n d e l a c l u l a mu s c u l a r l i sa.
P l ac a pequ ea , p er o c o n g r a n c o n t e n i d o en gr asa. Es u n a p l a c a mu y
v u l n er a b l e, q u e p u ed e f c i l men t e s u f r i r u n a f i s u r a y p r o v o c a r u n a
t r o mb o s i s c o r o n a r i a , c o n l a c o n s i g u i en t e a pa r i c i n d e u n s n dr ome
c o r o n a r i o a g u d o .
Rot u r a d e l a pl a c a , q u e se s i gu e de l a f or mac i n d e u n t r o mb o q u e n o
es o c l u s i v o , p er o q u e p r o d u c e u n c r ec i mi en t o r pi do d e l a pl a c a .
R o t u r a d e l a p l a c a , s eg u i d a d e l a f o r ma c i n d e u n t r o mb o o c l u s i v o
y c o n s e c u e n t e me n t e d e u n s n dr ome c o r o n a r i o a g u d o ( I A M , a n g i n a
i n es t a b l e o mu e r t e sbi ta).
Pl ac a q u e h a c r ec i d o l en t a men t e a l o l ar go del t i emp o , q u e est mu y
a v a n z a d a y q u e f i n a l men t e se o c l u ye p o r u n t r o mb o . Pu est o q u e el
c r ec i mi en t o d e l a pl a c a h a s i d o mu y l en t o , h a d a d o t i e mp o a q u e se
des a r r o l l e c i r c u l ac i n c o l a t er a l , q u e i r r i ga el mi o c a r d i o d ep en d i en t e d e
l a ar t er i a es t en os ada y, po r l o t a n t o , c u a n d o sta se o c l u ye t o t a l men t e,
i n c l u s o p u ed e n o t en er l u gar n i n g u n a al ter aci n c l n i c a, s i en d o u n p r o -
c es o s i l en t e. N o o bs t a n t e, si l as c ol at er al es n o s o n s u f i c i en t es este f e-
n men o p u ed e o r i gi n a r u n SCA si n as c en s o del ST (car acter sti camen te
i n f a r t o su ben doc r di c o). El r i esgo d e q u e u n a pl a c a se c o mp l i q u e , en
gen er a l , es ma yo r c u a n t o ms g r a n d e es sta, a u n q u e t ambi n d ep en d e
d e ot r os f ac t or es q u e se i n d i c a n en l a T a b l a 3 3 .
1 0 0
Car di ol og a y ci r ug a car di o v as cul ar
Figura 88. Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos
ESTRUCTURALES
Grosor del recubrimiento fibroso
Tamao del ncleo lipdico
Grado de estenosis de la luz del vaso
Expansin (crecimiento excntrico): remodelado
positivo
Contenido de colgeno en relacin con el de lpidos
(estabilidad mecnica)
Grado de calcificacin y patrn del mismo
(difuso versuscalcificacin nodular)
MARCADORES
DE ACTIVIDAD
O FUNCIN
Inflamacin en la placa (clulas inflamatorias
y actividad que presentan)
Disfuncin endotelial
Estrs oxidativo
Tasa de apoptosis celular en la placa
Neovascularizacin y hemorragia intraplaca
Presencia de metaloproteinasas en la matriz de la placa
Antgenos de microorganismos (C. pneumoniae,
herpes virus, etc.)
Tabla 33. Marcadores de vulnerabilidad
de las placas de ateroma
No o b s tante, d a d o qu e el nmer o d e pl acas pequeas es mu c h o ma yo r
qu e el d e pl acas g r and es , s o n l as pequeas per o v u l ner ab l es l as qu e
ms f r ec u ent ement e o c as i o nan, en tr mi nos ab s o l u to s , u n s ndr ome
c o r o na r i o a g u d o (Fi gur a 8 9 ).
A mo d o d e apr o xi maci n, c u a nd o u na pl ac a o c l u ye el 7 0 % d e l a l uz
ar ter i al s epr o d u c e i s qu emi a c o n el es f u er z o , c o n el f r o o c o n el estrs
emo c i o na l , per o no en r epo s o . C u a nd o l a es tenos i s s uper a el 8 0 - 9 0 %
i gr av e o "s ev er a") pu ed e apar ec er i s qu emi a en r epo s o .
Figura 89. Riesgo de complicacin de las placas seg
la estenosis luminal que producen
9.5. Factores de riesgo
para la ateroscl erOSIS (MI R0 8 - 0 9 , 71)
Ni ng u na i nter venci n en el mbi to d e l a f ar mac o t er api a pu ed e ni s i -
qu i er a i ntentar c o mpet i r en ef i c i enc i a c o n l a mo di f i caci n d e l os hbi -
tos hi gi eni co- di etti cos y pol ti cas d e pr o mo ci n d e l a s al u d .
Las pr i nc i pal es med i d as gener al es neces ar i as par a c o ns eg u i r u n es tad o
d e s al u d c ar d i o v as c u l ar pti mos en l a po bl aci n g ener al s o n:
Evi tar el hbi to tabqui co.
Ni v el a d ec u a d o d eac t i v i d ad f s i ca (al meno s 3 0 mi nutos / d a).
Di eta s al u d ab l e.
Evi tar el s o b r epes o .
C o nt r o l ar l a pr es i n ar ter i al en ni v el es i nf er i o r es a 14 0 / 9 0 mmH g en
t o d a l a po bl aci n.
Co l es ter o l to tal i nf er i o r a 2 0 0 mg/ d l en t o d a l a po bl aci n.
Dent r o d e l as enf er med ad es c ar d i o v as c u l ar es se enma r c a n l a c a r d i o -
pat a i s qumi ca, l a enf er med a d c er eb r o v as c u l ar y l a enf er med a d ar te-
r i al per i f r i ca. El pr i nc i pa l ma r c a d o r d e r i es g o par a l as enf er med a d es
c ar d i o v as c u l ar es es l a ed a d . Ot r o ma r c a d o r i mpo r t a nt e es el s exo
ma s c u l i no . So b r e es tos d o s f ac to r es no es po s i b l e ni ngn t i po d e
ac c i n, es to es , s o n f ac to r es d e r i es g o no mo d i f i c a b l es . El a u ment o
d e l a es per anz a d e v i d a es , po r t ant o , u no d e l os el ement o s qu e ha
i nf l u i d o en el i nc r ement o d e i nc i d enc i a y pr ev a l enc i a d e car di o pat a
i s qumi ca en l a po b l ac i n g ener al .
So n f ac to r es d e r i es g o d e car di o pat a i s qumi ca i nd i s c u t i b l es el t a-
b a qu i s mo , l a h i per c o l es t er o l emi a (c o l es ter o l to tal s u per i o r a 2 0 0 -
2 2 0 mg / d l , c o l es t er o l L DL ma yo r d e 160 mg / d l , y/ o c o l es t er o l H DL
i nf er i o r a 3 5 mg / d l ), l a hi per tens i n ar ter i al y l a d i ab et es mel l i t u s
(MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 6). El g r o s o r i nt i ma- med i a car ot deo a u ment a d o , d eter -
mi na d o med i a nt e ecogr af a, es u n i mpo r t a nt e ma r c a d o r del pr ons ti co
c ar d i o v as c u l ar , si b i en s u empl eo c o mo d i ana ter aputi ca no es t tan
v al i d ad o . Es tu d i o s r ec i ent es s o b r e l a ef i c a c i a d e l as d i v er s as med i -
d as empl ea d a s en car d i o l o g a pr ev ent i v a d emu es t r a n qu e l a pr e-
101
M a n u a l CT O d e M ed i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi c i n
v a l e n c i a d e c i f r a s a l t a s d e c o l e s t e r o l es t d i s m i n u y e n d o d e f o r m a
s i g n i f i c a t i v a y, s i n e m b a r g o , l a d e t a b a q u i s m o o l a d e hi per t en s i n
a r t er i a l n o s e m o d i f i c a n s i g n i f i c a t i v a m e n t e y, a d ems , s e a p r e c i a u n
a u m e n t o en l a p r e v a l e n c i a d e d i a b et es , y d e f o r m a d r a mt i c a en l a
d e o b e s i d a d .
Hi perl i pi demi a
Se o b s er v a u n i n c r e m e n t o d e l o s n i v el es d e c o l es t er o l y d e t r i g l i -
c r i do s c o n l a e d a d . El c o l es t er o l s r i c o es el p r i n c i p a l p r e d i c t o r
p a r a c a r di o pa t a i s q u mi c a en l o s v a r o n es d e ed a d es m e d i a s . La
el ev a c i n d el c o l es t er o l L DL s e a s o c i a a m a y o r r i es g o d e en f er -
m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , h a b i n d o s e d es c r i t o u n a a s o c i a c i n s i m i l a r
p a r a l o s d e c o l es t er o l V L D L . El n i v el d e c o l es t er o l H D L s e a s o c i a
i n v e r s a m e n t e al d e s a r r o l l o d e a t er o s c l er o s i s p r e m a t u r a . En el es t u -
d i o d e F r a m i n g h a m , l o s n i v el es b a j o s d el H D L f u e r o n u n f a c t o r d e
r i es g o ms p o t e n t e q u e l o s n i v el es a l t o s d e c o l es t er o l L DL . F a c t o r es
q u e e l e v a n el c o l es t er o l H D L s o n el e j e r c i c i o f s i c o , l a d i et a h i p o l i -
p e m i a n t e y l as h o r m o n a s s ex u a l es f e m e n i n a s , m i e n t r a s q u e l o d i s -
m i n u y e n l a o b e s i d a d , el s e d e n t a r i s m o y el c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s .
Lo s c i d o s gr a s o s s a t u r a d o s ( q u e s o n m u y a b u n d a n t e s en l as gr a s a s
a n i m a l es ) p r o d u c e n u n a u m e n t o d el c o l es t er o l L DL , m i e n t r a s q u e
l o s c i d o s m o n o i n s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s c o n d i c i o n a n u n a u -
m e n t o d el H D L . Par a el d es c en s o d e l o s n i v el es d e c o l es t er o l L DL s e
d i s p o n e d e d i v er s o s f r ma c o s , en t r e l o s q u e d es t a c a n l as es t a t i n a s .
O t r o s s o n el e z e t i m i b e o l as r es i n a s , c o m o l a c o l e s t i r a m i n a , si b i e n
es t as l t i mas a c t u a l m e n t e s e u t i l i z a n m u y p o c o p o r l a d i f i c u l t a d
p a r a m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d a d o s s u s ef ec t o s s e c u n d a r i o s , es p e-
c i a l m e n t e a n i v el c a r d i o v a s c u l a r .
El i n c r e m e n t o d e c o l es t er o l H D L es u n a l n ea d e t r a t a m i e n t o en d e -
s a r r o l l o , p u es p u e d e b l o q u e a r l a pr o gr es i n o i n c l u s o p r o d u c i r l a
r egr es i n d e l a c a r g a at er o s c l er t i c a. Las es t a t i n a s y, s o b r e t o d o , l o s
f i b r a t o s ( a go n i s t a s d e r ec ep t o r es a c t i v a d o s p o r p r o l i f e r a d o r e s d e pe-
r o x i s o m a s : PPARa , q u e i n c r e m e n t a n l a s nt es i s hept i c a d e a p o l i -
po pr o t e n a A- I, l a pr o t e n a q u e f o r m a l as par t c u l as H D L ) p u e d e n
p r o d u c i r d i s c r et o s i n c r e m e n t o s d e c o l es t er o l H D L . Ex i s t en d i v er s a s
mo l c u l a s en e s t u d i o q u e l o el ev a n , c o m o el c i d o n i c o t n i c o o n i a -
c i n a ( q u e p r o d u c e c o n f r e c u e n c i a r u b eo s i s f a c i a l q u e l a h a c e p o c o
t o l e r a d a , p o r l o q u e s e i n v es t i g a l a a s o c i a c i n c o n f r ma c o s q u e l a
p r e v e n g a n ) . Lo s i n h i b i d o r e s d e l a pr o t e n a d e t r a n s f er en c i a d e es t er es
d e c o l es t er o l (CETP) c o n s t i t u y e n u n o s f r ma c o s en l o s q u e s e t en an
d ep o s i t a d a s g r a n d es ex p ec t a t i v a s y c u y o m i e m b r o ms e s t u d i a d o es
el t o r c e t r a p i b , q u e a u n q u e el ev a l as H D L , s u e m p l e o s e a s o c i a c o n
u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d , p o r l o q u e s e es t n i n v e s t i g a n d o o t r a s
mo l c u l a s , o el e m p l e o d e H D L - Ap o A- l ex gen a g en t i c a men t e m o -
d i f i c a d a p o r v a i n t r a v en o s a ( q u e po dr a p r o d u c i r u n a r egr es i n r pi -
d a d e l as p l a c a s at er o s c l er t i c as ) . A pes a r d e t o d o , c a d a v ez ex i s t en
ms e v i d e n c i a s d e q u e l as par t c u l as d e c o l es t er o l H D L , q u e s o n u n a
p o b l a c i n het er o gn a f o r m a d a p o r v a r i o s s u b t i p o s , n o t i e n e n t a n t o
v a l o r c o m o d et er mi n a c i n g l o b a l en p l a s m a , s i n o q u e l a ev a l u a c i n
d e c i er t o s s u b t i p o s p u e d e s er ms ex a c t a a l a h o r a d e d e t e r m i n a r el
r i es g o y d e r ea l i z a r i n t e r v e n c i o n e s t er apu t i c as , q u e q u i z deb er a n
i r e n c a m i n a d a s a m o d i f i c a r es pec f i c a men t e l o s n i v el es d e c i er t o s
s u b t i p o s .
Po r o t r a pa r t e, t a mb i n ex i s t en i n d i c i o s d e q u e l o s n i v el es el ev a d o s d e
c o l es t er o l H D L en p r es en c i a d e u n e n t o r n o i n f l a m a t o r i o ( d ef i n i d o p o r
n i v el es el ev a d o s d e pr o t e n a C r ea c t i v a ) p u e d e n a s o c i a r u n ef ec t o pr o a -
t er o gn i c o , l o q u e ex pl i c ar a l a i n ef i c a c i a d el t o r c et r a p i b e m p l e a d o en
t o d o s l o s p a c i en t es .
Tabaqui smo
Es u n p o t en t e f a c t o r d e r i es go d e a t er o s c l er o s i s , c o n s t i t u y e n d o el ms
i m p o r t a n t e d e l o s f a c t o r es d e r i es go m o d i f i c a b l es p o r s u p r ev a l en c i a y
p o r q u e , c u a n d o s e r ed u c e o e l i m i n a , d i s m i n u y e c l a r a m en t e el r i es go
d e d es a r r o l l o d e a t er o s c l er o s i s . Ex i s t e u n r i es go d e Cl t r es o c u a t r o v e-
ces m a y o r en u n va r n q u e f u m a u n p a q u et e d e c i g a r r i l l o s al d a c o n
r es p ec t o al q u e n o f u m a , hal l n do s e u n a c l a r a r el ac i n do s i s - r es pu es t a.
Esta r el ac i n es m e n o r pa r a l as mu j er es , si b i en el r i es go d e Cl s e el ev a
c l a r a m en t e en f u m a d o r a s m a yo r es d e 3 5 ao s y q u e t o m a n a n t i c o n -
c ep t i v o s .
De t e r m i n a d o s es t u d i o s d e pr even c i n s ec u n d a r i a d em u es t r a n u n a r e-
d u c c i n d e l a m o r t a l i d a d g en er a l d el 2 5 al 5 0 % en s u p er v i v i en t es d e
i n f a r t o d e m i o c a r d i o y m e n o r r i es go d e i n f a r t o r ec u r r en t e si s e a b a n d o -
n a es t e hb i t o .
Lo s p a c i en t es q u e r e n u n c i a n a f u m a r m u e s t r a n u n a r pi da d i s m i n u -
c i n d el r i es g o d e C l , p u d i e n d o a l c a n z a r el m i s m o r i es g o q u e l o s
n o f u m a d o r e s en u n o s a o s , t r as el a b a n d o n o d el t a b a c o . El t a b a -
q u i s m o n o es u n f a c t o r d e r i es g o p a r a el d e s a r r o l l o d e hi per t en s i n
a r t er i a l .
Se h a n i n t en t a d o ml t i pl es es t r at egi as t a n t o f ar mac o l gi c as c o m o n o
f ar mac o l gi c as ( c o m o l a t er a p i a c o n d u c t u a l ) p a r a c o n s eg u i r a u m en t a r
el p o r c en t a j e d e p a c i en t es q u e n o r ec a en en el hb i t o t ab q u i c o . El
b u pr o pi n y l a v a r en i c l i n a a u m e n t a n l a p o s i b i l i d a d d e q u e el p a c i en t e
n o r ec a i ga , a u n q u e a c t u a l m e n t e n o h a y u n a s i n d i c a c i o n es c l a r a m en t e
es t a b l ec i d a s en l as gu as d e pr even c i n c a r d i o v a s c u l a r s o b r e es t o s f r -
m a c o s .
Hipertensin arteri al
Es u n i m p o r t a n t e f a c t o r d e r i es g o , s o b r e t o d o p a r a l a c a r di o pa t a
i s q u mi c a y l as e n f e r m e d a d e s c er eb r o v a s c u l a r es (ECV) . Af ec t a d e
i g u a l f o r m a a l o s v a r o n es q u e a l as m u j er es , s i e n d o ms i m p o r t a n t e
p r o b a b l e m e n t e l a pr es i n s i s t o l i c a , e s p e c i a l m e n t e en p er s o n a s m a -
yo r es d e 5 0 a o s . El a u m e n t o d el r i es g o r el a t i v o es m a y o r p a r a l a
ECV q u e p a r a l a C l . La r ed u c c i n f a r ma c o l gi c a d e l a T A s e a s o c i a
a u n a d i s mi n u c i n d e l a i n c i d e n c i a d e c a r di o pa t a i s q u mi c a , i n s u -
f i c i e n c i a c a r d a c a e i c t u s . Es t e t e m a s e d es a r r o l l a en p r o f u n d i d a d en
el Ca p t u l o 3 0 .
Diabetes mel l i tus
El r i es g o d e c a r di o pa t a i s q u mi c a a u m e n t a t a n t o en l o s d i a b t i -
c o s i n s u l i n o d e p e n d i e n t e s c o m o en l o s n o i n s u l i n o d e p e n d i e n t e s .
Las m u j e r e s di a b t i c a s s o n ms p r o p e n s a s a l a Cl q u e l o s v a r o n e s .
A s i m i s m o , l a m o r t a l i d a d p o r Cl es ms e l e v a d a en l o s p a c i e n t e s
d i a b t i c o s c u a n d o ex i s t en o t r o s f a c t o r es d e r i es g o q u e en l o s n o
d i a b t i c o s . El t r a t a m i e n t o en d e t a l l e d e l a d i a b et es s e a b o r d a en l a
Sec c i n d e Endocrinologa. N o o b s t a n t e , c o n v i e n e c o n o c e r l as l t i -
ma s gu as d e t r a t a m i e n t o y d e p r ev en c i n c a r d i o v a s c u l a r s e a s u m e
q u e u n p a c i e n t e c o n d i a b et es m e l l i t u s , en p a r t i c u l a r a q u e l l o s q u e
h a n d e s a r r o l l a d o m i c r o o m a c r o a l b u m i n u r i a , d e b e n s er m a n e j a d o s ,
en c u a n t o al t r a t a m i e n t o , c o n o b j e t i v o s t a n ex i g en t es c o m o p a r a
l o s d em s f a c t o r es d e r i es g o c a r d i o v a s c u l a r , es d ec i r , c o m o si ya
p r e s e n t a r a n c a r di o pa t a i s q u mi c a .
1 0 2
Car di ol og a y ci rug a car di o v as cul ar
Otros factores de riesgo
Obes i dad: ex i s t e u n a es t r ech a r el aci n e nt r e l a o b e s i d ad ab d o m i n al
(per met ro de c i n t u r a ab d o m i n al s upe r i o r a 102 c m e n var o ne s y 8 8
c m e n muj er es ) y l a Cl , as oci ndos e t amb i n a h i p e r co l e s t e r o l e mi a,
h i p e r t r i g l i c e r i d e mi a e hi pert ens i n ar t e r i al . Es i nt er es ant e res ear q u e
el t ab aq u i s mo se as oci a c o n u n m e n o r ndi ce d e mas a c o r p o r al , l o q u e
p u e d e j ugar u n pape l c o m o f act o r d e conf us i n e n ci er t os cas os y al
e val uar l a r el aci n d e l a o b e s i d ad c o n el r i es go car di o v as cul ar .
S ndrome metabli co: c o n j u n t o d e f act or es de r i es go car di ovas cul ar
q ue apar ecen en u n i n d i v i d u o c o n mayo r f r ecuenci a de l o q u e ser a espe-
r ab l e po r el az ar . Los c o mp o n e n t e s del s ndr ome met ab l i co s on: h i per -
t ensi n ar t er i al , o b e s i dad ab d o mi n al , h i pe r t r i gl i ce r i de mi a, di s mi nuci n
de l os ni vel es d e col es t er ol H D L y g l u c e mi a bas al al t er ada (T ab l a 34) .
OBESIDAD CENTRAL (permetro abdominal > 94 cm en hombres
y 80 en mujeres) y dos de los siguientes
Triglicridos > 150 mg/ dl
HDL < 40 en hombres o < 50 en mujeres
PAS> 130oPAD> 85
Glucemia en ayunas > 100 mg/ dl
o DM ti po 2 previamente diagnosticada
Tabla 34. Componentes del sndrome metablico
Su b as e f i si opat ol gi ca par ece est ar r e l aci o nada c o n l a i ns ul i nor r es i s -
t enci a p r o d u c i d a po r l a pr es enci a d e o b e s i dad ab d o m i n al . Ac t u al me n t e
ex i s t e u n deb at e s ob r e si el s ndr ome met ab l i co aade r i es go al e s t i ma-
d o me d i an t e l a s u ma d e l os q u e apo r t an l os f act or es d e r i es go car di ovas -
cul ar pr es ent es , au n q u e dat os pr e l i mi nar e s s ugi er en q u e p u e d e ser as, al
me no s , en al guno s cas os . En s u t r at ami e nt o , l a real i z aci n d e una di et a
ade cuada y l a prct i ca d e e j e r ci ci o f si co r egul ar s on f undame nt al e s .
Inacti vi dad fsi ca.
Estrs ps qui co.
Factores genti cos: l a h i s t or i a f ami l i ar d e e n f e r me d ad at eros cl ert i ca
p r e co z (en me no r e s d e 5 0 aos ). Di ver s as var i ant es e n ci er t os locus
cr omos mi cos par e ce n as oci ar mayo r r i es go car di o vas cul ar , c o m o el
9 p 2 1 . 3 o el 1 2 p 1 3 .
La hi pertri gl i ceri demi a i m p o r t an t e .
Los antecedentes de enf ermedad coronari a, i n f ar t o c e r e b r al , ac-
c i d e n t e i s qumi co t r an s i t o r i o o e n f e r m e d a d ar t e r i al per i f r i ca.
Es t ados d e hi percoagul abi l i dad ( h i p e r f i b r i n o g e n e mi a, h i p e r h o mo c i s -
t e i n e mi a, et c. ).
La uremi a.
Los estrgenos e n l as mu j e r e s e n e d ad f rti l e j e r c e n u n p ap e l p r o -
t e c t o r . Si n e m b a r g o , e n mu j e r e s pos t menopus i cas el t r at am i e n t o
h o r m o n a l s u s t i t u t i v o par a p r e v e n i r l a m u e r t e c ar d i o v as c u l ar n o h a
c o n s e g u i d o d e mo s t r ar b e n e f i c i o , e n t r e o t r o s m o t i v o s p o r u n e x c e s o
d e r i e s go d e ne o p l as i as mal i g n as .
El cons umo de al cohol t i e ne u n e f e ct o e n " ) " . C o n s u m o s r e d uci d o s
par e ce n ser pr o t e ct o r e s (se s o s pe ch a q u e , en par t e, el b e n e f i c i o es m e -
d i ad o po r ant i o x i dant e s nat ur al es q u e ex i s t en e n el v i n o o l a cer vez a) ,
mi e nt r as q u e c o n s u mo s e l e vado s s on pe r j udi ci al e s (el evan el r i es go d e
car di opat a i s qumi ca y el d e mi ocar di opat a al coh l i ca) .
R e c i e n t e me n t e h a a u m e n t a d o el i nt ers s o b r e l as anomal as del
metabol i s mo del cal ci o, pue s s e c o n o c e q u e h as t a u n 7 5 % d e l os
p ac i e n t e s c o n p r o b l e m a s c ar d i o v as c u l ar e s t i e n e n ni v e l e s b aj o s d e
v i t a m i n a D ( p o t e n c i al m e n t e b e n e f i c i o s a al e v i t ar l a t r ans f or maci n
d e macr f agos e n cl ul as e s p u mo s as e n l a p l ac a d e at e r o ma) , y q u e
se as o ci a c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o q u e f o m e n t a l a cal ci f i caci n y
d ao v as cul ar , e n o c as i o n e s m e d i a d o p o r ni v e l e s e l e v ad o s d e f os f a-
t as a al c al i n a. Est p e n d i e n d e d e d i l u c i d a r el p ap e l q u e p u e d e j u g ar
el t r at am i e n t o d e es t as ano mal as .
Los ni v e l e s e l e v ad o s d e prote na C reacti va s e r e l ac i o n an c o n u n
m a y o r r i e s go d e e p i s o d i o s c ar d i o v as c u l ar e s , y l a r e ducci n d e s us
ni v e l e s p u e d e p r o d u c i r u n d e s c e n s o e n es e r i e s go . El p ap e l e x ac t o
q u e j u e g a l a pr ot e na C r e ac t i v a e n el d e s ar r o l l o y pr ogr es i n d e l a
at e r o s cl e r o s i s es o b j e t o d e i nt e ns o s e s t u d i o s e n l a ac t u al i d ad , p e r o
e x i s t e n e v i d e n c i as d e q u e n o s e t r at a d e u n m e r o r e act ant e d e f as e
ag u d a, s i n o q u e i n t e r v i e n e e n el p r o c e s o at er os cl er t i co.
La contami naci n ambi ental p ar e c e r e l ac i o n ar s e c o n u n i n c r e -
m e n t o d e l r i e s go c ar d i o v as c u l ar .
En l os p ac i e n t e s c o n car di opat a i s qumi ca d o c u m e n t a d a t i e n e gr an
i m p o r t a n c i a el t r at am i e n t o d e l os f act o r e s d e r i e s go c o m o pr e ve nci n
s e c u n d ar i a. Este e n f o q u e d e b e s er ms agr e s i v o , c o m o ya s e h a m e n -
c i o n a d o , e n l os p ac i e n t e s c o n d i ab e t e s me l l i t u s e n l os q u e e x i s t e u n
m a y o r r i e s go d e p ad e c e r c o m p l i c a c i o n e s c ar d i o v as c u l ar e s ( T ab l a 3 5 ) .
Sexo masculino.
Hipertensin arterial
Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos
Obesidad, ndice de masa corporal > 30 k g/ m
2
Sedentarismo
Dislipemia, colesterol LDL elevado o colesterol HDL bajo
Diabetes
Microalbuminuria
Filtrado glomerular estimado < 60 ml/ min
Edad > 55 aos en varones y > 65 aos en muj eres
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones
menores de 55 aos o mujeres menores de 65 aos
Tabla 35. Principales factores de riesgo cardiovascular
Prevencin
La m e t a i d e al es l a p r e v e n c i n d e l a at e r o s c l e r o s i s ms q u e s u t r at a-
m i e n t o , s i e n d o s u p r e v e n c i n e q u i v a l e n t e a l a r e d u c c i n d e l o s f ac -
t o r e s d e r i e s g o . La e s t r at e g i a p o b l a c i o n a l , b as ad a e n l a e d u c ac i n
s o b r e m e d i d a s h i gi ni co - di e t t i cas g e n e r al e s , es l a q u e p e r m i t e u n a
m a y o r r e d u c c i n d e l a m o r t a l i d a d , ya q u e l a m a y o r p ar t e d e l as
m u e r t e s s e p r o d u c e n e n i n d i v i d u o s c o n u n p e r f i l d e b a j o r i e s g o ( q u e
s o n l a mayo r a d e l a p o b l ac i n ) ( MI R 0 4 - 0 5 , 2 2 0 ) .
Actuacin sobre los lpidos
Los o b j e t i v o s p ar a l a r e ducci n d e l a d i s l i p i d e m i a s e b as an e n l a d i s -
mi n u c i n d e l as ci f r as d e c o l e s t e r o l t o t al , p e r o s o b r e t o d o d e l c o l e s -
t e r o l L DL . Los pr ops i t os t er aput i cos p ar a el c o l e s t e r o l L DL var an
s egn el r i e s go q u e p r e s e n t e el s u j e t o . As , se de b e r c o n s e g u i r u n o s
v al o r e s i n f e r i o r e s a 1 0 0 mg / d l e n l os p ac i e n t e s d e r i e s go e l e v a d o (o
i n c l u s o m e n o r e s , si es f ac t i b l e a 7 0 mg / d l ) , m e n o r d e 1 3 0 mg / d l e n
l os d e r i e s g o i n t e r m e d i o y m e n o r d e 1 6 0 mg / d l e n l os d e r i e s g o b aj o .
Los i n d i v i d u o s c o n d i ab e t e s m e l l i t u s t i p o 2 o t i p o 1 , c o n m i c r o a l b u -
m i n u r i a , t i e n e n u n o s o b j e t i v o s q u e s e as i m i l an a l os c o n s i d e r a d o s d e
al t o r i e s g o ( T ab l a 3 6 ) .
La r e d u c c i n d e l a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a v a s e g u i d a d e u n a d i s m i n u -
ci n d e l a pr ogr es i n d e l a at e r o s c l e r o s i s . El t r a t a m i e n t o i n i c i al d e
l a h i p e r l i p i d e m i a es l a d i e t a b aj a e n gr as as ( < 3 0 - 3 5 % d e l ap o r t e
cal r i co t o t al ) . A s i m i s m o , d e b e s er p o b r e e n c o l e s t e r o l , ci d o s gr as o s
s at u r ad o s y p o l i i n s a t u r a d o s . Es n e c e s ar i o q u e i a mayo r a d e l ap o r t e
d e gr as as i d e a l m e n t e s e p r o d u z c a e n f o r m a d e ci d o s gr as o s m o -
n o i n s at u r ad o s , p u e s t o q u e a u m e n t a n l os n i v e l e s d e c o l e s t e r o l H D L
( T ab l a 3 7 ) .
1 03
M a n u a l CT O d e M ed i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi c i n
INSTAURACIN
TRATAMIENTO
DIETTICO
INSTAURACIN
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
LDL DESEADO
Sin cardiopata
isqumica
< 2 FRCV
> 160 mg/ dl > 190 mg/ dl < 160
Sin cardiopata
isqumica
< 2 FRCV
> 130 mg/ dl > 160 mg/ dl
< 130
Con cardiopata
isqumica
> 100 mg/ dl > 130 mg/ dl
< 100
(< 70 si es posible)
Tabla 36. Recomendaciones para tratami ento hi pol i pemi ante
PRINCIPIO ACTIVO
CALORAS QUE LIBERAN
EN OXIDACIN
COMPLETA
APORTE EN LA DIETA
EN %SOBRE CALORAS
TOTALES
Hidratos
de carbono
4,1 kcal/ g 50- 65%
Grasas 9,3 kcal/ g
Saturadas: < 10%
Poliinsaturadas: < 10%
Monoinsaturadas: 10- 15%
Colesterol - > 300 mg/ da
Protenas 4,3 kcal/ g 10- 20%
Tabla 37. Proporcin de pri nci pi os activos en una dieta normal
El ej er c i c i o f si co evi t a l a el evac i n de l a c o l es t er o l emi a y ma n t i en e al t o s l os
n i vel es d e HDL . Rec i en t emen t e, u n es t u di o ci ent f i co h a d emo s t r a d o q u e el
em p l eo d e r o s u vas t at i n a en p er s o n as a p a r en t emen t e sanas ( en p r even ci n
p r i ma r i a ) , c o n n i vel es d e c o l es t er o l L DL i n f er i o r es a 1 3 0 mg/ dl y d e prot e na
C r eac t i va el evado s , se as o c i a c o n u n a ma r c a d a di s mi n u c i n en el r i es go d e
p adec er ep i s o di o s c ar di o vas c u l ar es y c o n u n d ec r emen t o en l a mo r t a l i d a d
gl o b a l ( de hast a el 2 0 %) , es p ec i a l men t e en aqu el l o s p ac i en t es en l os q u e se
c o n s i gu en r edu c i r en ma yo r g r a d o el L DL y l a prot e na C r eac t i va.
RECUERDA
Al menos se recomi i
nes antes de los 35 aos, y en las muj eres antes de los 45 aos. A parti r
de esta edad, se aconsej a una determinacin analtica cada ci nco o
seis aos.
Para r eal i z ar u n a det ec c i n s el ec t i va d e l as h i p er l i p i d emi a s se r ec o mi en d a
el es t u di o d e l o s n i vel es s angu neo s d e c o l es t er o l ( n o en ayu n as ) d e t o do s
l os a du l t o s , s i en do es p ec i a l men t e i mp o r t a n t e en l os i n d i v i d u o s j ven es c o n
h i s t o r i a f a mi l i a r d e car di o p at a i s qu mi ca p r ec o z . En Espaa n o se r eal i z a
el c r i b a d o si st emt i co d e l a h i p er c o l es t er o l emi a , s i n o u n a b s qu eda o p o r t u -
n i s t a, a p r o v ec h a n d o l as ex t r ac c i o n es d e s an gr e p o r o t r o s mo t i v o s .
Presin arterial (PA)
La h i p er t en s i n p a r ec e q u e f a v o r ec e el r i es go d e p a d ec er a t er o s c l er o s i s
d u r a n t e t o d a l a v i d a , y es t e r i es go p a r ec e d i s m i n u i r m e d i a n t e l a r ed u c -
c i n t er ap u t i c a d e l a p r es i n a r t er i a l .
El t r a t a m i en t o n o f a r ma c o l gi c o d e l a h i p er t en s i n a r t er i a l , t a mb i n t i l
p a r a r el aj ar su ap ar i c i n , i n c l u ye d i s m i n u i r l a i n ges t a d e s o d i o ( men o s
d e 5 g/ d a), l i m i t a r l a i n ges t a c al r i c a ( c o n u n a d i et a r i c a en f r u t a s y
v eget a l es y p o b r e en gr as as s a t u r a da s ) , r ed u c i r el p es o , r eb a j a r el c o n -
s u m o d e a l c o h o l ( i n f er i o r a 3 0 - 4 0 mg/ d a) y l a r eal i z ac i n d e ej er c i c i o
a er b i c o ( M I R 99- OOF, 2 0 2 ) . Se r e c o m i e n d a , al m en o s , u n a med i c i n
d e l a PA an t es l o s 1 4 ao s , d es d e l o s 1 4 a l o s 4 0 , c a d a c u a t r o o c i n c o
ao s , y des p u s u n a medi c i n c a d a d o s ao s .
Tabaco
Este f a c t o r es el r es p o n s a b l e d e ms d el 2 0 % d e l as mu er t es p o r C l . El
ex c es o d e r i es go d es a p a r ec e a l o s d o s o t r es ao s d e h a b er a b a n d o n a d o
el h b i t o d e f u m a r . Es i m p o r t a n t e l a a b s t i n en c i a d e t a b a c o en l as m u j e -
res q u e e m p l e a n a n t i c o n c ep t i v o s o r a l es .
Otros factores
Ex i s t en o t r o s f a c t o r es q u e i n t er v i en en en l a p r even c i n d el r i es go c a r -
d i o v a s c u l a r , c o m o s o n el c o n t r o l del p es o , el ej er c i c i o f s i co a er b i c o
r egu l a r , el c o n t r o l d e l a a n s i ed a d y l a dep r es i n (sta se a s o c i a a u n
d i s c r et o i n c r e m e n t o del r i es go d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r y m u e r t e
s b i t a), et ct er a ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 1 5 ) .
Las gu as d e p r even c i n c a r d i o v a s c u l a r r e c o m i e n d a n el u s o , en l a p r c -
t i c a d i a r i a , d e t a b l a s p a r a es t i ma r el r i es go c a r d i o v a s c u l a r t o t a l d e u n
p a c i en t e, d e m a n er a q u e se p u ed a r ea l i z a r u n t r a t a m i en t o a c o r d e c o n
el q u e p r es en t e c a d a i n d i v i d u o . Es m u y i m p o r t a n t e q u e l as t a b l a s u t i l i -
z a da s h a ya n s i d o v a l i d a d a s p a r a c a d a p a s ( F i gu r a 9 0 ) .
Ac t u a l m en t e est s i en d o o b j et o d e es t u di o el e m p l e o d e l a d e n o m i n a d a
polypill, u n c o m p r i m i d o d i a r i o q u e i n c l u ye en t r e sus c o m p o n en t es a s p i r i n a
o c i do acet i l s al i c l i co ( AAS), es t at i n a, I ECA, t i a z i da y ( 3 - b l o qu ean t e, c o n el
f i n d e d i s m i n u i r el r i es go c a r di o v a s c u l a r p o b l a c i o n a l .
9.6. Efectos de la i squemi a
miocrdica
Efectos metablicos
Al d i s m i n u i r el a p o r t e d e o x gen o al m i o c a r d i o se r ed u c e s u m e t a b o -
l i s mo , d i s m i n u y e n d o as el p H , l a p r o du c c i n d e en er g a ( ATP) y l a
a c t i v i d a d d e l a b o m b a N a 7 K
+
AT P a s a , a u m e n t a n d o , d e es t e m o d o , l a
c o n c en t r a c i n d e s o d i o d en t r o d e l as c l u l as y d i s m i n u y e n d o l a d e
p o t a s i o . El ex c es o d e s o d i o i n t r a c el u l a r se i n t er c a m b i a p o r c a l c i o , c u ya
c o n c en t r a c i n a u m e n t a ( F i gu r a 9 1 ) .
Efectos clnicos
Al teraci n de l a funci n mi ocrdi ca. Lo s c a m b i o s en el es t ado d e
eq u i l i b r i o i n i c o en r ep o s o d et er i o r a n l a f u n c i n co nt rct i l ( p r i mer o
se c o m p r o m e t e l a c a p a c i d a d del m i o c a r d i o p ar a r el aj ar s e, es t o es, l a
f u n c i n di ast l i ca, q u e es i n c l u s o ms s en s i b l e a l a i s q u emi a q u e l a
s i s t o l i c a) .
En a l g u n o s p a c i en t es c o n es t en o s i s c o r o n a r i a s gr aves , el m i o c a r d i o
d e p e n d i e n t e d e es a a r t er i a n o se n ec r o s a , p er o d ej a d e c o n t r a er s e
p a r a c o n s u m i r l a m e n o r c a n t i d a d p o s i b l e d e o x gen o . Est e t i p o d e
m i o c a r d i o se d e n o m i n a "mi ocar di o hi bernado".
Un c o n c ep t o di f er en t e es el d e "mi ocardi o aturdi do"; st e t a m p o c o
se c o n t r a e a u n q u e n o est n ec r t i c o . Se p r o d u c e c u a n d o l a ar t er i a c o -
r o n a r i a q u e l o i r r i ga se o c l u ye d e f o r m a a gu d a , y t r as est ar u n t i e m p o
p r o l o n g a d o o c l u i d a ( h a b i t u a l men t e p o c a s h o r as ) , se r ec a n a l i z a . Si es t a
ar t er i a c o n t i n a p er mea b l e, el m i o c a r d i o c o n t u n d i d o t amb i n r ec u p e-
ra su c o n t r a c t i l i d a d en el p l a z o de u n o s d as o s eman as .
104
Car di ol og a y ci rug a car di o v as cul ar
MUJERES HOMBRES
No fumadoras Fumadoras
180
160
140
120
100
180
160
140
120
100
180 2 3 3 4 5
160 2 2 2 3 3
140 1 1 2 2 2
120 1 1 1 1 2
100 1 1 1 1 1
180 1 1 2 2 2
160 1 1 1 1 2
140 1 1 1 1 1
120 0 0 1 1 1
100 0 0 0 0
1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
180 0 0 0 0 1
160 0 0 0 0 0
140 0 0 0 0 0
120 0 0 0 0
T ]
100
D
0 0

0
4 5 6 7 8
1
8
3
5
3 4
2 3 3 4
3 4
2 3 3 4 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
2 3 4 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 2
1 1 1 1 1
1 2 2 2 3
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
J _
0 0 0 1
JL
0 0 0
t z
0 0 0
EDAD
>65
No fumadores Fumadores
60
55
50
40
10 12 14 17 20
9 10 12 14
8 10
4 4
2 3 3 4
D
4
3 3 4
2 2 3 3 4
1 2 2 2 3
4 4
2 3 3 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 2
2 3 3 4 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 1
1 1
1
1 1
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
0
0
0 0 0
4 5 6 7 8
12 14 16 19 22
10 12 14 16
10 11
4
3 3 4
11
12
D
3 4
2 3 3 4
2 2 2 3 3
2 2 3 3 4
1 2 2 2 3
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
4 5 6 7 8
Riesgo cardiovascular a los 10 aos >15% 10- 14% 3- 4% 2%
150 200 250 300
COLESTEROL TOTAL
mg/ dl
I <1 %
Figura 90.Tabla de estimacin de riesgo cardiovascular (% de pacientes que sufren un episodio cardiovascular mayor en el plaz o de 10 aos) recomendada
por la Sociedad Europea de Cardiologa calibrada para la poblacin de Espaa
Amb o s t i po s d e mi o c a r d i o t i enen en c o m n qu e s o n t ej i d o
v i abl e (es d eci r , t ej i d o v i v o , no necr t i co), d e mo d o qu e
l a r eper f us i n- r evas cui ar i z aci n (med i ant e ang i o pl as t i a o
c o n ci r ug a d e bypass) d el v as o per mi t i r s u r ecuper aci n
cont r ct i l (MI R98 - 99F, 51 ).
La v i abi l i d ad del " mi o c ar d i o h i ber nad o " , es deci r , l a c apac i -
d ad d e r ecuper aci n de s u c o nt r ac t i l i d ad t ras el t r at ami ent o
apr o pi ad o d e l a enf er med ad co r o nar i a, d epend e del t i empo
qu e h aya per manec i d o en es e es t ado, s i end o t ant o ms i mpo r -
t ant e l a r ecuper aci n f u nc i o nal c u ant o meno r s ea es e t i empo .
Par a es t ud i ar l a v i a bi l i d a d mi o cr di ca s e r eal i z an pr u ebas
c o mo l a PET : t omogr af a po r emi s i n d e po s i t r o nes (pat r n
d e r ef er enci a, po r s er l a ms s ens i bl e), l a g ammag r af i a o
SPECT c o n t al i o - 2 0 1 o c o mpu es t o s d e t ec nec i o - 99 met aes -
t abl e, l a c ar d i o r r es o nanc i a magnt i ca o l a ecocar di ogr af a
d e es t rs (Fi gur a 92 ).
1 J ATP
2."
1 Relajacin - Alteracin distole
3.
| Contraccin - Alteracin sstole
4.
Alteraciones en el ECG
5.
Dolor anginoso
6.
Arritmias ventriculares
y muerte sbita
Figura 91. "Cascada isqumica ": efectos de la isquemia miocrdica
105
M a n u a l CT O deM edi c i n a yCi r ug a, 8.
a
edi c i n
RECUPERABLE
(s hayreperfusin)
NO RECUPERABLE
SPECT
GAMMAGRAFA
(Te, TI)
ECO de ESTRS
Ejercicio
(dobutamina
dipiridamol...)
4*
No defectos Defectos reversibles Defectos irreversibles
Reposo
Figura 92. Efectos de la isquemia miocrdica
Puede ex i sti r i nsuf i ci enci a mi tral por i squ emi a ydi sfu n c i n de l os
msc u l os pa pi l a r es.
S ntomas: apar i c i n del t pi c o dol or a n g i n oso o sus equ i va l en t es.
D i s n ea : pu ede ser u n eq u i va l en t e a n g i n o so (c a r a c t er st i c o en pa -
c i en t es a n c i a n os o di a bt i c os) o ex pr esa r i n su f i c i en c i a c a r d a c a
sec u n da r i a a l a di sf u n c i n ven t r i c u l a r i squ mi c a o a l a i n su f i -
c i en c i a mi t r a l .
Efectos elctricos
Du r a n t e l osepi sodi os i squ mi c os se pr odu c en a l t er a c i on es el ec -
tr oc ar di ogr fi c as c ar ac ter sti c as qu ea f ec t a n a l a r epol ar i z ac i n
(seg men t o ST y on da T ), q u e sedet a l l a n def or ma ex t en sa en l os
si gu i en t es c ap tu l os.
La i squ emi a g en er a u n a despol a r i z a c i n pa r c i a l de l as c l u l as
mi oc r di c a s (al t en er ms sodi o y c a l c i o en su i n t er i or ), l o q u e
pr o du c e u n a al t er ac i n en l a f u n c i n dec i er t os c a n a l es i n i c os,
a u men t a n do l a ex c i t a b i l i da d c el u l a r y f a vor ec i en do l as ex tr as s-
t ol es y l os f en men os de r een t r a da f u n c i o n a l . Las c i c a t r i c es de
i n f a r t os pr evi os su pon en el a si en t o dec i r c u i t os der een t r a da de l a
T V mo n o mo r f a .
1 . Ti po deci rug a (T a bl a 3 8 ).
2. Pr es enc i a de enf er medades car d acas i nes-
tabl es (T a bl a 3 9 ).
3. La pr es enc i a def ac t or es cl ni cos de r i es-
go per i oper at or i o (T a bl a 4 0 ).
C on estos da t os pu ede est a bl ec er se u n a eva -
l u ac i n del r i esgo medi a n t e di f er en t es esc al as
(Gol dma n , Det sk y, Er asmu s, Lee, etc . ). Pr oba -
b l emen t e l a msempl ea da sea l a esc a l a de
Lee, qu e i n c l u ye l osc i n c o f a c t or es desc r i t os
de r i esgo per i oper a t or i o (el a n t ec eden t e dea n -
g i n a o dei n f a r t o estn i n c l u i dos en u n n i c o
el emen t o de l a esc al a), yc o mo sex t o f a c t or el
hec ho dequ e set r a t e deu n a c i r u g a dea l t o
r i esgo, dema n er a qu e por c a da u n o de l os
f a c t or es sea n ot a u n pu n t o y l a su ma de l os
pu n t os per mi t e est a bl ec er u n a va l or a c i n (en -
t r e 0 y6por t a n t o) qu e ser el a c i on a def or ma
a c u sa da c on el r i esgo dec ompl i c a c i on es c a r -
di ova sc u l a r es gr a ves ( 0 , 4 %, 0 , 9 %, 7%y 1 1 %pa r a u n a pu n t u a c i n 0,
1 , 2 y>3 r espec t i va men t e).
RIESGO BAJO RIESGOMEDIO RIESGOALTO
(<1%) (1- 5%) (> 5%)
Ocular Abdomi nal Vacular perifrica
Mamaria Carotdea Vascular mayor
Endocrinologa Cabeza ycuello Artica
Ginecolgica Neurolgica
Dental Renal
Reconstructiva Pulmonar
Urolgica menor Urolgica mayor
Ortopdica menor Ortopdica mayor
Angi opl asti a arterial perifrica
Endoprtesis sobre aneurisma
Tabla 38. Riesgo demuerte o infarto en el primer mes asociado a diversas cirugas
Angi na inestable
Insuficiencia cardaca aguda o agudizada
Arri tmi as cardacas significativas no controladas
Valvulopata sintomtica (especialmente estenosis artica)
Infarto demi ocardi o en el mes previ o o isquemia residual
Tabla 39. Situaciones cardacas inestables en relacin con una intervencin quirrgica
9.7. Evaluacin preoperatori a
del ri esgo cardi ovascul ar
El a u men t o en l a esper a n z a devi da de l a pobl a c i n yel i n c r emen t o
de l a pr eva l en c i a de l asen f er meda des c a r di ova sc u l a r es ha c e q u e
c a da vez sea n ms l os pr o c edi mi en t o s qu i r r gi c os r ea l i z a dos de di -
ver sa n dol e.
Se est i ma qu e l a i n c i den c i a demu er t e c ar d ac a a soc i a da a u n a c i r u g a
ma yor sesi ta en el 1 % , c on u n 2 - 3 , 5 % der i esgo de c ompl i c a c i on es
gr a ves. Esto ha c e i mpr esc i n di b l e r ea l i z a r u n a a dec u a da est i mac i n del
r i esgo c a r di ova sc u l a r per i oper a t or i o e i mpl emen t a r u n a ser i e demedi -
das pa r a di smi n u i r l o al mx i mo.
Los pr i n c i pal es fac tor es qu e i n f l u yen en el c i t a do r i esgo son l os si gu i en tes.
Antecedentes deangina depecho
Infarto demi ocardi o previo
Insuficiencia cardaca
Antecedente deictus o accidente isqumico transi tori o
Disfuncin renal (creatinina > 2 mg/ dl o acl arami ento < 60 ml/ min)
Diabetes mel l i tus queprecisa insulina
Tabla 40. Factores clnicos deriesgo peri operatori o
Por l o t a n t o, pa r a r ea l i z a r u n a a dec u a da est i mac i n del r i esgo es f u n -
da men t a l :
Un a bu en a a n a mn esi s y ex pl or ac i n f si ca pa r a det ec t a r i n di c i os
de l as a l t er a c i on es r eseadas en l as T a bl a s 3 9 y4 0 . Esto debe c o m-
pl emen t a r se c on u n a an al ti c a gen er a l r ea l i z a da def or ma r u t i n a r i a
pr evi a men t e a c u a l qu i er i n ter ven c i n qu i r r gi c a (i n c l u yen do el r e-
c u en t o pl a qu et a r i o yel est a do de l a c oa gu l a c i n ) qu edebe i n c l u i r ,
de f or ma si stemti ca, el an l i si s de l a f u n c i n r en a l .
10 6
Car di ol og a y ci r ug a car di o v as cul ar
El e l e c t r o c ar d i o g r am a p r e o p e r at o r i o ni came nt e , n o es n e c e s ar i o
e n p aci e nt e s s i n f act o r e s cl ni cos ad v e r s o s (vas e T ab l a 4 0 ) y p r o -
g r am ad o s p ar a u n a ci r ug a d e b aj o r i e s go (vas e T ab l a 3 8 ) , s i e n d o
c u e s t i o n ab l e si l a ci r ug a es d e r i e s go i n t e r m e d i o .
En p ac i e n t e s p r o g r a m a d o s p ar a ci r ug a d e al t o r i e s go es r az o n ab l e
r e al i z ar u n a e v al uaci n d e l a f r acci n d e e ye c c i n d e l vent r cul o
i z q u i e r d o ant es d e l a i nt er venci n.
Se d e b e r e al i z ar u n a p r u e b a d e d e t e cci n d e i s q u e m i a a p a c i e n -
t es q u e s e v ayan a s o m e t e r a ci r ug a d e al t o r i e s g o , e n t o d o c as o
si h ay al m e n o s t r es f ac t o r e s cl ni co s ad v e r s o s , s i e n d o r a z o n a b l e
r e al i z ar l a t an t o si l a ci r ug a es d e r i e s g o m e d i o c o n t r es f ac t o r e s
cl ni co s ad v e r s o s , c o m o si es d e al t o r i e s go a u n q u e h aya m e n o s d e
t r es f ac t o r e s .
La cor onar i ogr af a s e i ndi car d e p e n d i e n d o d e l a p r e s e n c i a d e i n d i -
caci n cl ni ca (vas e Cap t ul o 10), s i e n d o c u e s t i o n ab l e s u r e al i z a-
ci n s i s t emt i ca e n p ac i e n t e s q u e s e v ayan a s o me t e r a- ci rug a d e
al t o r i e s go s i n d i c h a i ndi caci n.
C o n t o d o s es t os d at o s , ap ar t e d e l as r e c o m e n d a c i o n e s ge ne r al e s d e
t o d a ci r ug a (evi t ar l a h e m o r r ag i a e x c e s i v a, c o n t r o l d e l a v o l e m i a y l a
p r es i n ar t e r i al , l i m i t ar e n l o p o s i b l e el t i e m p o anes t s i co, m o n i t o r i z a -
ci n el ect r ocar di ogr f i ca d u r an t e l a i nt er venci n, et c. ) se p u e d e n r e al i -
z ar u n a s er i e d e recomendaci ones general es para l i mi tar el riesgo
cardi ovascul ar, q u e s e r e s u me n a co nt i nuaci n:
Los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r c o n o c i d a y e s t a-
b l e b a j o t r a t a m i e n t o , n o d e b e n s u s p e n d e r s u t r a t a m i e n t o h a b i -
t u a l , y s t e d e b e s er r e i n s t a u r a d o a l a m a y o r b r e v e d a d t r as l a
i n t e r v e n ci n .
Anti agregaci n
So l ame n t e se cons i der ar l a s us p ens i n d e l t r at am i e n t o c o n ci do
acet i l s al i c l i co u o t r o an t i ag r e g an t e (ent r e c i n c o y d i e z d as ant es
d e l a i nt er venci n) e n cas o d e q u e el e v e n t u al p e l i g r o he mo r r gi co
p o t e n c i al s u p e r e l os b e n e f i c i o s car d acos , p ue s s e c o n o c e q u e l a
p o s i b i l i d ad d e q u e ap ar e z c an h e mo r r ag i as gr aves , as o c i ad o a A A S
e n el p e r i o d o p e r i o p e r at o r i o , es m u y b aj o , y l a i nt er r up ci n de l t r a-
t a m i e n t o m u l t i p l i c a p o r t r es el p e l i g r o d e c o m p l i c a c i o n e s c ar d i o v as -
cul ar e s .
Anti coagul aci n
Si l a i ndi caci n d e ant i co agul aci n s e d e b e a u n t r as t o r n o c o n
b aj o p e r f i l t r o mb o e mb l i c o p u e d e c o n s i d e r ar s e s u s us p ens i n c i n -
c o d as ant e s o has t a o b t e n e r u n I NR i n f e r i o r a 1, 5, y r e a n u d a r l o
t r as l a i nt e r ve nci n si es t a as o c i a e s cas o p e l i g r o d e s an g r ad o .
En el c as o d e b a j o p e r f i l t r o m b o e m b l i c o p e r o c o n e l e v a d o p e -
l i g r o d e s a n g r a d o s e r e c o m i e n d a s u s p e n d e r l a an t i c o ag u l ac i n
o r al y s u s t i t u i r l a p o r h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a o h e p a r i n a d e b a j o
p e s o m o l e c u l a r , a d o s i s b aj a ( u n a s o l a i n ye c c i n al d a), s u s p e n -
d i n d o s e c u a t r o h o r as an t e s d e l a i n t e r v e n c i n l a h e p a r i n a s d i -
ca, y 12 h o r as an t e s l a d e b a j o p e s o m o l e c u l a r , y s e r e an u d ar n
e n t r e 12 y 4 8 h o r as de s p us d e l a ci r ug a has t a o b t e n e r e l I NR
t e r ap ut i co .
En cas os d e r i e s go e mb l i c o e l e v ad o (f i b r i l aci n au r i c u l ar - v a-
se Cap t ul o 8- , prt es i s v al v u l ar me cni ca, prt es i s b i ol gi ca i m -
p l an t ad a e n l os l t i mos t r es mes es o t r o m b o e m b o l i a v e n o s a e n l os
l t i mos t r es mes es ) y e l e v ad o p e l i g r o d e s an g r ad o s e r eal i z ar el
e m p l e o " p u e n t e " d e h e p ar i n a s di ca o d e b aj o p e s o m o l e c u l a r p e r o
a do s i s c o m p l e t as (dos i n ye c c i o n e s al d a), c o m o se co me nt p r e v i a-
m e n t e , has t a l a o b t e nci n de l I NR t er ap ut i co.
P- bl oqueantes
En au s e n c i a d e i ndi caci n cl ni ca p r e v i a p ar e c e r e c o m e n d a b l e e m -
p l e ar B- b l o q ue ant e s e n p ac i e n t e s p r o g r a m a d o s p ar a ci r ug a d e al t o
r i e s go o i n c l u s o i n t e r m e d i o , c o m e n z a n d o el t r at am i e n t o d e f o r m a
g r ad u al , e n t r e 7 y 3 0 d as , p r e v i o a l a ci r ug a. A s i m i s m o p u e d e c o n -
s i de r ar s e e n p ac i e n t e s c o n f act o r e s cl ni cos adv e r s o s (vas e T ab l a
4 0 ) s o m e t i d o s a ci r ug a d e b aj o r i e s go . C o m o al t e r n at i v a, e n cas o
d e i n t o l e r an c i a, p odr an s er t i l es l os c al c i o an t ag o n i s t as o l a i vab r a-
d i n a ( MI R 0 5 - 0 6 , 1 4 0 ) .
Estati nas
A p ar t e d e m an t e n e r s u e m p l e o si ya l o r eci b a el p ac i e n t e , e n ci r ug a
d e al t o r i e s go s e r e c o m i e n d a el e m p l e o d e es t at i nas , al m e n o s d e s d e
l a s e m an a p r e v i a a l a ci r ug a, y s u m a n t e n i m i e n t o e n el p e r i o d o
p o s t o p e r at o r i o . En el cas o d e ci r ug a d e r i e s go b aj o o m e d i o t a m -
b i n p u e d e s er r az o n ab l e s u ut i l i z aci n.
I ECA y ARA II
Si el p ac i e n t e t i e n e i ndi caci n cl ni ca, d e b e n e m p l e ar s e d e f o r m a
s i s t emt i ca. N o o b s t an t e , p u e d e s er r az o n ab l e l a s us p ens i n t e m p o -
r al d e l a me d i caci n 2 4 ho r as ant es d e l a ci r ug a c u a n d o l o es t n
r e c i b i e n d o ni came nt e c o m o t r at am i e n t o an t i h i p e r t e n s i v o , r e an u -
dndo l o t an p r o n t o s e e s t ab i l i c e l a v o l e m i a .
Di urti cos
D e b e n m an t e n e r s e d u r an t e el p e r i o d o p e r i o p e r at o r i o , aj u s t an d o s u
dos i s y p os ol og a s egn l a n e c e s i d ad cl ni ca (en cas o d e r et enci n
h dr i ca o de p l e ci n d e v o l u m e n ) .
Revascul ari z aci n
En p aci ent es q u e t e ngan i ndi caci n cl ni ca d e r evas cul ar i z aci n p e r o
en s i t uaci n es t ab l e, s l o se cons i der ar r eal i z ar l a ant es d e l a ci r ug a si
est a es d e al t o r i es go. Si e mp r e q u e sea p o s i b l e se d e b e di f er i r l a ci rug a
al me n o s ent r e sei s s emanas y t r es mes es si se c o l o c a u n stent c o n v e n -
c i o n al , d o c e mes es si es f ar mac o ac t i v o , y dos s emanas si s e r eal i z a
angi o p l as t i a s i mp l e . La r evas cul ar i z aci n q ui r r gi ca n o p r eci s a d e u n
r et r as o t e mp o r al d e f i n i d o d e car a a l a i nt er venci n.
En p aci e nt e s c o n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o es r e c o m e d a b l e r e a-
l i z ar el t r at am i e n t o a p r o p i a d o de l m i s m o ant es d e p r o c e d e r a l a
ci r ug a, s i e m p r e q u e l a s i t uaci n l o p e r m i t a.
Tratami ento de las arri tmi as
D e b e r eal i z ar s e l a es t ab i l i z aci n s egn l as me d i d as ex p ues t as e n el Ca-
p t ul o 9, s i e mp r e q u e sea p o s i b l e , ant es d e l a i nt er venci n q ui r r gi ca.
Tratami ento de la gl ucemi a
Se r e c o m i e n d a u n o b j e t i v o d e c o n t r o l d e l a h i p e r g l u c e m i a p o s t o -
p e r at o r i a, c o n i n s u l i n a, a v al o r e s i nf e r i o r e s a 1 8 0 mg / d l , e n ad u l t o s
s o m e t i d o s a ci r ug a m a y o r d e al t o r i e s go o c o m p l i c a d a q u e r e q u i e r e
i ng r e s o e n UC I .
Profi l axi s de la endocardi ti s i nfecci osa
D e b e r e al i z ar s e s egn l as r e c o m e n d a c i o n e s e x p ue s t as e n l a Se cci n
d e Enfermedades infecciosas.
Tratami ento del dol or
D e b e n e v i t ar s e l os A I N E e i n h i b i d o r e s d e l a COX- 2 e n p ac i e n t e s
c o n e d ad av an z ad a, i s q u e m i a mi o cr di ca, i n s u f i c i e n c i a car d aca o
r e n al , o b aj o t r at am i e n t o c o n di ur t i cos .
1 0 7
M a n u a l CTO de M edi c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi c i n
r
Casos clnicos representativos
Un varn de 63 aos, con historia de cardiopata isqumica y mltiples ingresos por
IC descompensada, que acude a Urgencias por dificultad respiratoria creciente y
todos los signos de una nueva descompensacin. Qu respuesta es FALSA?
1) La digoxina puede ser de utilidad al mejorar la supervivencia.
2) Los IECA mejoran la supervivencia.
3) Si no se pueden usar los IECA, est indicada la hidralacina conjuntamente con
nitratos.
4) Se debe restringir la ingesta de sal.
5) En la fase aguda est indicado el reposo.
RC: 3
108
Cardiologa y ciruga cardiovascular
10.
ANGINA DE PECHO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Este tema se debe domi nar
pues tiene muchas preguntas
en el examen. Hay que
centrarse en conocer las
diferentes tcnicas para
evaluar la isquemia y
vi abi l i dad miocrdicas, los
datos de mal pronstico y
la actitud general tanto del
paciente con angina estable,
como del sndrome coronari o
agudo sin ascenso del ST. Del
tratamiento es recomendabl e
conocer las indicaciones
de coronariografa y de
revascularizacin y las
tcnicas empleadas.
- MIR 09- 10, 7, 8
- MIR 08- 09, 26
- MIR 06- 07, 34, 37
- MIR 03- 04, 207
- MIR 02- 03, 101
- MIR 01- 02, 40, 46, 49
- MIR 00- 01, 47, 49
- MIR 00- 01 F, 60
- MIR 99- 00, 85, 257
- MIR 99- 00F, 41,56
- MIR 98- 99, 18, 29
- MIR 98- 99F, 47, 60, 62
- MIR 97- 98, 105, 114
j~~] El diagnstico de la angina de pecho se f undamenta en la anamnesis con su lgica y l i mi tada sensi bi l i -
dad, que se compl ementa con pruebas compl ementari as, como el el ectrocardi ograma basal (ECG) y la
ergometra.
QTJ Existen dos maneras de detectar isquemia, la ergometra convencional (que evala alteraciones en la repola-
rizacin durante el ej ercicio fsico) y las tcnicas de imagen (ecocardiografa o cardiorresonancia magntica
de estrs, o gammagrafa).
[~3~j Las tcnicas de imagen tienen mayor sensibilidad y especif icidad que la ergometra convenci onal , y deben
ofrecerse de entrada cuando existan alteraciones elactrocardiogrficas que di f i cul tan la identificacin de
anomalas isqumicas (bloqueo de rama izquierda, Wolff- Parkinson- White, marcapasos, cubeta digitlica,
hipertrof ia ventricular, etc.).
f~4~] La manera ms fisiolgica de i nduci r isquemia y la que ms informacin aporta es el esfuerzo fsico (ergome-
tra convenci onal , ecocardiografa de esfuerzo o ergometra con istopos). Si el paciente no puede realizar
ej ercicio, se emplear el estrs farmacolgico con dobutamina, adenosina o di pi ri damol .
f j ~j Se considera que la ergometra es electrocardiogrficamente positiva cuando se produce un descenso o as-
censo del ST de al menos 1 mm. Es concluyente negativa cuando se alcanza el 8 5 %de la f recuencia cardaca
mxima prevista. La sensibilidad global de la prueba es de un 75 %, lo que j ustif ica la existencia de falsos
positivos (especialmente en muj eres) y negativos.
fo~l Es recomendable conocer la tabla de criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo.
|~7~[ Un defecto de perfusin irreversible en la gammagrafa indica necrosis y, si es reversible con el reposo,
isquemia.
QTJ Las estenosis coronarias que l i mi tan de f orma importante el f l uj o de sangre al mi ocardi o suelen produci r la
angina estable. La angina inestable se enmarca en los sndromes coronarios agudos sin elevacin persistente
del segmento ST (SCASEST), y suele producirse cuando una placa de ateroma se f ractura, activando la agre-
gacin plaquetaria y la coagulacin, produci endo un trombo suboclusivo en la luz arterial.
j"g~] El primer obj eti vo en el SCASEST es estabilizar la lesin responsable del cuadro y al paciente con tratamiento
farmacolgico: aspirina, cl opi dogrel , anticoagulacin, estatinas y antianginosos.
TQ] El segundo paso consiste en establecer el pronstico del paciente, algo que debe realizarse tambin en los
enfermos con angina estable. Este depende pri nci pal mente de tres factores: la funcin ventricular sistolica, la
extensin y gravedad de la isquemia y la presencia de arritmias ventriculares.
j JJJ Ante la presencia de datos de mal pronstico es prioritaria la realizacin de coronariografa para delimitar la
anatoma coronaria y proceder a la revascularizacin.
fJY] La manera habitual de realizar la revascularizacin coronaria tanto en la angina estable como en el SCA-
SEST es la angioplastia transluminal percutnea (ACTP). La revascularizacin quirrgica mediante bypass
aortocoronario se emplea bsicamente en la enf ermedad del tronco coronario izquierdo o de los tres vasos
principales con disfuncin sistolica ventricular asociada.
Q~Jj Las principales limitaciones de la ACTP son el riesgo de trombosis (que si se emplean stent se extiende en el
ti empo y obliga a emplear dos antiagregantes durante un periodo prolongado) y el de reestenosis (que es un
fenmeno de "cicatrizacin excesiva" de la lesin produci da por la angioplastia.
|T4~j Para prevenir la reestenosis (suele aparecer como angor de esfuerzo progresivo entre 3- 6 meses tras la ACTP)
nicamente han demostrado su uti l i dad el empleo de stent (ms con los actuales stent liberadores de frma-
cos antiprolif erativos) y la braquiterapia ntracoronaria, actualmente en desuso.
Q~5J Con los actuales stent f armacoactivos se recomienda doble antiagregacin para disminuir la incidencia de
trombosis del s t en t durante al menos un ao.
j -]5J La fisiopatologa de la angina variante de Prinzmetal es el espasmo coronario. Los episodios suelen aparecer
en reposo, preferentemente nocturnos y durante los mismos se eleva el segmento ST. El tratamiento de elec-
cin son los calcioantagonistas y nitratos. La infusin de acetilcolina o ergonovina intracoronarias permiten
provocar el espasmo en casos sospechosos.
J 17J El sndrome X (angina e isquemia demostrable en las pruebas de deteccin con coronarias epicrdicas nor-
males) suele estar produci do por disfuncin del endotelio microvascular en pacientes con mltiples factores
de riesgo cardiovascular.
1 0 9
M a n u a l CT O d e M ed i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi c i n
1 0 . 1 . Angi na establ e
Clnica
ENFERMEDAD
BILIAR
Se localiza en hi pocondri o derecho aunque puede
irradiarse a hemitrax derecho y epigstrico.
Prol ongado y con caractersticas clicas ("va y
viene") y responde a analgsicos- antiespasmdicos
PANCREATITIS
Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda
en clnturn. Disminuye al inclinarse hacia delante
OSTEOMUSCULAR
Dolor superficial en la pared torcica que se
reproduce a la palpacin mecnica y se exacerba
con los movi mi entos o la tos
PSICGENO
Dolor precordial sordo y persistente con crisis
de dol or punzante de breves segundos. Se
desencadena con ansiedad y problemas familiares,
econmicos o de insatisfaccin personal. Sin
relacin con los esfuerzos. Suele asociar disnea,
hiperventilacin, palpitaciones, suspiros,
parestesias y debi l i dad general. Puede di smi nui r
con acciones muy diversas: reposo, ej ercicio,
tranqui l i zantes, analgsicos o placebo
Tabla 4 1 . Diagnstico diferencial del dol or torcico (continuacin)
La a n g i n a es l a t r adu c c i n c l n i c a d e u n a i s q u emi a mi o c r di c a t r a n -
s i t o r i a , s i en d o s u c a u s a ms f r ec u en t e l a a t er o s c l er o s i s c o r o n a r i a . El
e n f e r mo c ar ac t er s t i c o es u n va r n d e ms d e 5 0 ao s , c o n f a c t o r es
d e r i es go c o r o n a r i o ( t a b a q u i s mo , d i a b et es , d i s l i p i d e mi a , h i p er t en s i n )
q u e p r es en t a , c u a n d o r ea l i z a ej erci ci o d e u n a d e t e r mi n a d a i n t en s i d a d
o p a d ec e estrs e mo c i o n a l , opresi n retroesternal q u e c o mi e n z a p r o -
g r es i va men t e y d es a p a r ec e p a u l a t i n a me n t e c o n el reposo o l a ni trogl i -
ceri na subl i ngual , d u r a n d o l o s ep i s o d i o s g en er a l men t e me n o s d e d i ez
mi n u t o s . C u a n d o s l o a p a r ec en d o s d e es as t r es c ar ac t er s t i c as s e h a b l a
d e a n g i n a at p i c a ( p r o b a b l e) . Esta o p r es i n o p es a d ez p u e d e i r r a di a r s e a
o t r as z o n a s ( mi e mb r o s s u p er i o r es h as t a l o s d ed o s , p r ec o r d i o , ma n d b u -
l a o d i en t es , i n t er es c a p u l a r . . . ) y a c o mp a a r s e d e o t r o s s n t o mas c o mo
d i s n ea o c u a d r o veg et a t i vo (s u do r ac i n f r a, a n s i ed a d , n u s eas , a s t en i a ,
s en s ac i n d e mu e r t e i n mi n e n t e , et c . ) .
El d o l o r d e o r i g en c o r o n a r i o r ar a vez s e l o c a l i z a p o r d e b a j o d e l a r egi n
u mb i l i c a l o p o r e n c i ma d e l a ma n d b u l a .
El d o l o r a g u d o o mi g r a t o r i o , o c u a n d o es s o r d o y p r o l o n g a d o , l o c a l i z a -
d o en l a r egi n s u b ma ma r i a , f r e c u e n t e me n t e a p u n t a d e d e d o , r ar a vez
se d e b e a i s q u emi a mi o c r di c a . Ex i s t en o t r as s i t u a c i o n es q u e p r o d u c e n
d o l o r t o r c i c o y q u e r eq u i er en di agn s t i c o d i f er en c i a l c o n l a a n g i n a d e
p e c h o ( T a b l a 4 1 ) .
DISECCIN
ARTICA
El dol or es brusco, persi stente y especi al mente
i ntenso (transf l xi ante, desgarro) desde el
comi enz o. Es de caractersticas mi gratori as,
dirigindose hacia donde se exti enda la
diseccin. Reduccin asimtrica de pul sos
arteri al es. Soplo de i nsuf i ci enci a artica.
Ensanchami ento mediastnico en Rx trax
PERICARDITIS
AGUDA
Puede ser si mi l ar en carcter y localizacin
al coronari o, pero es prol ongado, muchas
veces pleurtico, y se modi f i ca con los cambi os
postural es (se al i vi a con la flexin del tronco).
Roce pericrdico. Ascenso cncavo y di f uso
del segmento ST. Al i vi o con anti i nf l amatori os
y no con ni trogl i ceri na
ESTENOSIS
ARTICA
Angi na de esfuerzo. Sncope de esfuerzo.
Disnea. Soplo sistlico artico irradiado a cartidas
PROLAPSO
MITRAL
Dolor habi tual mente de caractersticas atpicas,
de duracin muy variable y sin factores
preci pi tantes claros, que no se alivia
con ni trogl i ceri na. Auscultacin de un clic
mesosistlico o telesistlico
HIPERTENSIN
PULMONAR
Se ori gi na por isquemia ventri cul ar derecha. Puede
ser muy similar al de la angina y aparece en relacin
con embol i a aguda de pulmn o hipertensin
pul monar crnica
Dolor epigstrico y retroesternal. Suele relacionarse
de
ia
Lo ms caract er s t i co d e l a a n g i n a es t ab l e es q u e es t a cl n i ca a p a r ec e s i em-
p r e c o n es f u er z o s d e i n t en s i da d p a r ec i da en c a da p a c i en t e (M I R 0 2 - 0 3 ,
1 0 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 85) . La cl as i f i caci n d e l a Canadian Cardiovascular So-
ciety (CCS) se emp l ea p ar a d et er mi n a r d i c h o n i vel d e es f u er z o (T ab l a 4 2 ) .
A vec es , l a a n g i n a s i g u e u n p at r n c i r c a d i a n o , s i e n d o me n o r el u m -
b r a l d e es f u er z o p o r l as ma a n a s , en el p e r i o d o p o s t p r a n d i a l o c o n el
f r o . Las mu j e r e s p r es en t a n s n t o mas at p i c o s c o n ms f r e c u e n c i a .
C u a n d o en u n p a c i e n t e c o n a n g i n a es t a b l e l o s e p i s o d i o s c o mi e n z a n
a a p a r ec er al p e r ma n e c e r en r ep o s o o s e h a c e n ms p r o l o n g a d o s
(h a s t a 2 0 mi n u t o s ) , o a p a r e c e n d e f o r ma ms i n t en s a , c o n es f u er z o s
p r o g r e s i v a me n t e me n o r e s a l o l a r g o d e c u a t r o s ema n a s , s e d i c e q u e
l a a n g i n a "s e h a i n e s t a b i l i z a d o " y s e c o n o c e c o m o " a n g i n a i n es t a -
b l e " ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 9 ) . A s i mi s mo , s e c o n s i d e r a a n g i n a i n es t a b l e l a
q u e s i e n d o d e r ec i en t e c o mi e n z o ( do s mes es d es d e el e p i s o d i o i n i -
c i a l ) p r o d u c e u n a ma r c a d a l i mi t a c i n en l a a c t i v i d a d h a b i t u a l d el
p a c i e n t e ( T a b l a 4 3 ) .
ANGINA DE REPOSO
ANGINA DE RECIENTE
COMIENZO
ANGINA ACELERADA
ANGINA
POSTIN FARTO
Angi na que empieza en reposo. Generalmente
es de duracin prol ongada (> 20 min)
Angi na de reciente comi enzo (< 2 meses)
de al menos clase III de la CCS
Incremento, en las cuatro semanas previas, del
nmero, i ntensi dad, duracin o disminucin
del umbral de aparicin en un paciente
con angina de esfuerzo estable
Angi na que aparece en los das siguientes
a un i nf arto de mi ocardi o
Tabla 4 3. Clasificacin de la angina inestable
ESPASMO
ESOFGICO
REFLUJO
GASTROESOFGICO
LCERA PPTICA
con la ingesta de al i mentos, especialmente
muy fros o calientes. Al igual que la angina puei
aliviarse con ni trogl i ceri na. Puede asociar disfag
Dolor urente epigstrico y retroesternal que
aparece especialmente al acostarse despus
de las comidas. Presencia de acidez en la boca.
Al i vi o rpido con alcalinos
Dolor epigstrico. Se agudiza con el ayuno
y se calma con la ingesta y anticidos
Tabla 4 1 . Diagnstico diferencial del dol or torcico
I La angina slo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No limitacin vida
H ^H normal
Limitacin l i gera de la acti vi dad fsica. La angina aparece al andar
rpido o subir escaleras o cuestas. Se puede andar ms de una o dos
manzanas o subir un piso de escaleras
Limitacin marcada de la acti vi dad fsica. La angina aparece al andar
una o dos manzanas o al subir un piso de escaleras
Incapaci dad para realizar ni nguna acti vi dad sin angi na. Este sntoma
puede aparecer en reposo
Tabla 4 2. Gravedad clnica de la angi na.
Clasificacin de CanadianCardiovascular Society
1 1 0
Car di ol og a y ci rug a car di o vas cul ar
El t r at am i e n t o ge n e r al del pa-
c i e n t e c o n an g i n a e s t ab l e se
e x po n e e n l a F i gur a 9 3 .
Exploracin fsica
Se pu e d e n e n c o n t r ar dat os
an mal os e n l a ex pl or aci n f -
s i ca, pe r o t o d o s s o n i nes pec f i -
cos : e x t r at o n o s , des vi aci n del
l at i d o d e l a pu n t a, s o pl o d e i n -
s uf i ci e n ci a mi t r al , cr epi t an t es
pu l mo n ar e s , x an t o mas ( h i per -
l i pi d e mi a) , s i gn os d e r e pe r c u -
s i n or gn i ca de l a h i pe r t e n -
s i n, et c. En mu c h as o cas i o n e s
l a ex pl or aci n c ar d i o pu l m o -
n ar es t o t al me n t e n o r m a l , e n
par t i cul ar e n paci e n t e s e x -
pl o r ad o s e n f as e as i n t omt i ca
c u an d o n o ex i s t en an t e c e d e n -
t es d e i n f ar t o d e m i o c ar d i o
pr e v i o . La car di opat a i s qu-
mi c a c o mpar t e l os mi s mo s
f act or es d e r i es go q u e ot r as
al t e r aci o n e s vas cul ar es a ot r os
n i vel es , po r l o q u e pu e d e n r e-
vel ar s e al t e r aci o n e s c o m o l a
s emi ol og a t pi ca d e u n an e u -
r i s ma d e aor t a a b d o m i n a l o d e
l a e n f e r me d ad car ot dea. Es
m u y i mpo r t an t e des car t ar l a
pr es en ci a d e es t en os i s ar t i ca,
c u ya pr es en t aci n cl n i ca pu e -
d e ser i n d i s t i n g u i b l e d e l a d e
l a an g i n a es t ab l e (es u n a d e l as
caus as d e an g i n a po r a u m e n t o
d e l a d e m a n d a mi ocr di ca d e
ox gen o) .
Exmenes
complementarios
ANGINA INESTABLE
Manejo del SCA
SOSPECHA DE ANGINA
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
ECG EN REPOSO
ANALTICA
RxTx SI PROCEDE
EVALUAR ISQUEMIA
De eleccin: ERGOMETRIA
Pruebas de estrs
con imagen si:
- Incapacidad para ejercicio
- Dificultades
para interpretar ECG
- Datos no concluyentes
en ergometra
DIAGNSTICO ALTERNATIVO
Confirmar y tratar
EVALUAR RIESGO
Calcular FEVI
IAM previo
ECG basal anormal
Exploracin anormal
HTA
DM
TRATAMIENTO
MDICO
Medidas generales
AAS o Clopidogrel
Estatinas (Objetivo LDL < 100. Si es preciso, asociar ezetimibe)
IECA si enfermedad cardiovascular establecida (considerar en todos los casos)
p- BLOQUEANTES si antecedente de IAM o insuficiencia cardaca
TRATAMIENTOANTIANGINOSO:
De eleccin p- bloqueantes + nitroglicerina sublingual en las crisis
Asociacin o alternativa: calcioantagonistas, nitratos de accin prolongada, ivabradina,
otros (nicorandil, trimetacidina, ranolazina)
EVALUAR RESPUESTA
CLINICA
Pruebas de l aboratori o.
Suel e h ab er al t e r aci o n e s
d e b i d as a l a pr e s e n ci a d e
f act or es d e r i es go d e l a
at er os cl er os i s ( di ab et es , h i -
pe r l i pi d e mi a, hi per t ens i n
ar t er i al , et c. ) . En l a e v al u a-
ci n i n i ci al d e u n pac i e n -
t e c o n an g i n a d e e s f ue r z o
se r e c o mi e n d a r eal i z ar u n
per f i l l i p di co, u n a g l u c e -
mi a e n ayun as ( amb o s d e b e n r eal i z ar s e per i di camen t e) , u n h e mo -
g r ama c o m pl e t o y u n a c r e at i n i n a s ri ca. Si se s o s pe ch a i n e s t ab i l i d ad
d e b e n d e t e r mi n ar s e l os mar c ad o r e s d e n ecr os i s ( t r o po n i n as ) , as c o m o
l as h o r mo n as t i r o i de as s u po n e q u e l a al t er aci n d e l a f un ci n t i r o i d e a
CONSIDERAR
CORONARIOGRAFA
CORONARIOGRAFIA
CORONARIOGRAFA
REVASCULARIZACIN
SI ES POSIBLE
Figura 93. Tratamiento general del paciente con angina estable
es l a r e s po n s ab l e del c u ad r o . En cas os par t i cul ar es pu e d e n r eal i z ar s e
anl i s i s ad i ci o n al e s c o n v al o r pr ons t i co ( c o m o l a pr ot e na C r eact i va
d e al t a s e n s i b i l i d ad o el NT- pr o BNP) , h omoci s t e n a, e s t ud i o d e al t er a-
ci o n e s d e l a coagul aci n , l i popr ot e na (a), Apo - A, Apo - B, et c.
111
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
ed i c i n
Radi ograf a torci ca. Se i n d i c ar c u a n d o h a y s o s p e c h a d e i n s u f i -
c i e n c i a c ar d ac a o a n t e l a p r e s e n c i a d e s i gn o s d e e n f e r m e d a d p u l -
m o n a r . C o n e l l a p u e d e n d e t e c t a r s e c a r d i o m e g a l i a , d a t o s d e i n s u f i -
c i e n c i a c ar d ac a, a n e u r i s ma s v e n t r i c u l a r e s , et c .
El ectrocardi ograma (EC G). El EC G e n r e p o s o p u e d e s er n o r m a l
( h as t a e n c as o s gr aves ) , a u n q u e p u e d e n e x i s t i r a l t e r a c i o n e s c o m o
h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r , b l o q u e o s d e r a ma , o n d a s Q d e i n f a r t o s p r e -
v i o s , a r r i t mi a s , et c . L o ms ti l es d e t e c t a r c a m b i o s e n el EC G r e a -
l i z a d o d u r a n t e u n e p i s o d i o d e d o l o r c o n r e s p e c t o al EC G b a s a l : l a
al t er ac i n ms t p i ca s o n l o s c a m b i o s d i n mi c o s ( g e n e r a l me n t e d e s -
c e n s o ) d el s e g m e n t o ST, a u n q u e e n l a a n g i n a v a r i a n t e d e P r i n z me t a l
( vas o es p s t i ca) a p a r e c e a s c e n s o d e l ST.
Ergometr a o prueba de esfuerz o. Se c o n s i d e r a l a p r u e b a d e e l e c -
c i n p a r a l a d et ec c i n d e i s q u e mi a e n l a mayo r a d e l o s p a c i e n t e s .
D u r a n t e e j e r c i c i o p r o g r e s i v o e n c i n t a r o d a n t e o c i c l o er gmet r o y
c o n d i v e r s o s p r o t o c o l o s ( Br u c e, N a u g h t o n , et c . ) se v a l o r a l a c a p a c i -
d a d f u n c i o n a l , l a p r e s e n c i a d e s n t o mas , l as a l t e r a c i o n e s e n el EC G,
l a r es p u es t a d e l a p r es i n ar t e r i al y l a p r e s e n c i a d e a r r i t mi a s d e s e n -
c a d e n a d a s p o r el e s f u e r z o .
- Si d u r a n t e l a r eal i z ac i n d e l e j e r c i c i o el p a c i e n t e p r e s e n t a a n -
g i n a , s i g n i f i c a q u e l a p r u e b a h a s i d o c l n i c a me n t e p o s i t i v a ( en
c a s o c o n t r a r i o , l a p r u e b a se c o n s i d e r a c l n i c a me n t e n e ga t i v a ) .
Se d e b e s eal ar el n i v e l d e e s f u e r z o e n el q u e a p a r e c e l a a n g i n a
y s u g r a v e d a d ( ex i s t en es c al as c o m o l a d e Bo r g ( T a b l a 4 4 ) p a r a
c u a n t i f i c a r y p o d e r c o m p a r a r l o s s n t o mas e n l a evo l u c i n ) .
0 Reposo
1 Muy, muy fcil
Fcil
Moderado
Al go duro
Duro
Muy duro
10 Mximo
Tabla 44. Escala de Borg para cuantif icar los sntomas durante la realizacin
de una ergometra
La p r u e b a se c o n s i d e r a c o n c l u -
y e n t e n e ga t i v a s l o si el p a c i e n t e
h a a l c a n z a d o el 8 5 % d e l a f r e -
c u e n c i a c ar d ac a mx i ma t e-
r i c a p a r a s u e d a d ( F C M T = 2 2 0
- e d a d e n ao s ) . L o s p r o b l e m a s
o r t o p d i c o s , l a c l a u d i c a c i n i n -
t e r mi t e n t e , l a i n c a p a c i d a d p a r a
a d a p t a r s e a l a c i n t a er go mt r i c a
o l o s f r mac o s b r a d i c a r d i z a n t e s
( P- b l o q u ean t es , c a l c i o a n t a g o n i s -
t as , et c . ) s o n c au s as f r e c u e n t e s
d e p r u e b a s n o c o n c l u y e n t e s .
Las a l t e r a c i o n e s e n el EC G q u e
s e c o n s i d e r a n d i agn s t i c as s o n
l a d e p r e s i n o l a e l e v a c i n d e l
s e g m e n t o ST (l as a l t e r a c i o n e s
d e l a o n d a T n o t i e n e n v a l o r
d i agn s t i c o ) . En el c a s o d e l a
d e p r e s i n d e l ST , s e c o n s i d e r a
p o s i t i v o u n d e s c e n s o m a y o r d e 1 m m , m e d i d o a 8 0 ms d e l
p u n t o "J ". En es t e c a s o se h a b l a d e p r u e b a e l c t r i c a me n t e
p o s i t i v a . Las d e r i v a c i o n e s ms s e n s i b l e s s o n V 4 - V 5 . Es i m -
p o r t a n t e s eal ar l a ex t en s i n d e l o s c a m b i o s el c t r i c o s y s u
g r a v e d a d , p u e s s e r e l a c i o n a c o n el p r o n s t i c o , as c o m o el
m o m e n t o e n q u e a p a r e c e n y d e s a p a r e c e n t r as t e r m i n a r l a
p r u e b a ( Fi g u r a 9 4 ) .
Ex i s t en a l t e r a c i o n e s d e l EC G q u e i m p i d e n l a c o r r e c t a val o r ac i n
d e l as a l t e r a c i o n e s el c t r i c as , c o m o el b l o q u e o d e r a ma i z q u i e r -
d a , l a es t i mu l ac i n v e n t r i c u l a r c o n ma r c a p a s o s o el s n d r o me d e
Wo l f f - P a r k i n s o n - Wh i t e . So n p r u e b a s el c t r i c amen t e i n d e t e r m i -
n a d a s .
La s e n s i b i l i d a d d e l a p r u e b a a u m e n t a c o n l a g r a v e d a d d e l a
e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e . En l a e n f e r m e d a d d e u n s o l o v a s o
o s c i l a e n t e el 4 0 - 7 0 % ( d e p e n d i e n d o d e l a a r t e r i a e n f e r m a ) .
En l a e n f e r m e d a d d e l t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o o d e l o s t r es
v a s o s p r i n c i p a l e s es c e r c a n a al 8 5 %. La s e n s i b i l i d a d g l o b a l
r o n d a el 6 8 % y l a e s p e c i f i c i d a d el 7 7 %, s i e n d o m e n o r e n l as
m u j e r e s . Es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r l a p r o b a b i l i d a d p r e t e s t q u e
t i e n e u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , y a q u e el v a l o r p r e d i c t i v o s e
v e i n f l u e n c i a d o p o r l a p r e v a l e n c i a d e l a e n f e r m e d a d . N o o b s -
t a n t e , a u n q u e l o s f a l s o s p o s i t i v o s s o n ms f r e c u e n t e s e n m u j e -
r es ( h as t a u n 3 0 %) , el v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o es m a y o r q u e
e n l o s v a r o n e s .
La p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s d e l ST e n r e p o s o , el s e x o f e m e n i n o ,
f r mac o s ( an t i ar r t mi co s , d i g o x i n a , et c . ) o l a h i p e r t r o f i a v e n t r i c u -
l ar i z q u i e r d a s o n c a u s a d e f al s o s p o s i t i v o s .
A n t e u n a p r u e b a n o c o n c l u y e m e , p e r o c o n s o s p e c h a c l n i c a
i m p o r t a n t e y c o n p r o b a b i l i d a d p r e t e s t s i g n i f i c a t i v a , se r e c o -
m i e n d a e m p l e a r t c n i c as d e i m a g e n p a r a d e t e c t a r l a i s q u e m i a .
A s i m i s m o se r e c o m i e n d a n p a r a p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s d e
r evas c u l ar i z ac i n p u e s p e r m i t e n l o c a l i z a r l a i s q u e m i a c o n m a -
y o r e x a c t i t u d q u e l a er go met r a c o n v e n c i o n a l , y e n a q u e l l o s
q u e p r e s e n t a n a l t e r a c i o n e s e n el EC G q u e d i f i c u l t a n l a i n t e r -
p r et ac i n d e l o s p o s i b l e s c a m b i o s d u r a n t e l a p r u e b a (se h a n
m e n c i o n a d o c o m o a q u e l l o s q u e s o n c a u s a d e p r u e b a s el c t r i -
c a m e n t e i n d e t e r m i n a d a s ) .
A l g u n o s d a t o s d e l a p r u e b a d e e s f u e r z o a p o r t a n i n f o r mac i n s o -
b r e u n p e o r p r o n s t i c o ( T a b l a 4 5 ) . T a mb i n se h a n d e s a r r o l l a d o
a l g u n o s n d i c es c o m o l a es c al a d e D u k e ( T a b l a 4 6 ) q u e i n t e n t a n
c u a n t i f i c a r el r i es go d e m o r t a l i d a d d e a c u e r d o c o n l o s r e s u l t a d o s
o b t e n i d o s e n l a er go met r a ( M I R 9 8 - 9 9 F, 4 7 ) .
' ^ r H ^ A ^ YYYYY~
(V I \ i f w j f wJ ,\-
p j w \ w I a /
Figura 94. Ergometra positiva con alteraciones consistentes en descenso del ST en II, III, aVF, V4- V6 y ascenso en aVR
1 1 2
Car di ol og a y ci rug a car di o v as cul ar
Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce
Depresin isqumica del segmento ST > 2 mm antes de finalizar el segundo
estadio del protocolo de Bruce o a una frecuencia < 130 Ipm
Positividad precoz en el primer estadio o duracin prolongada (ms de 5-6
mi nutos) una vez termi nado el ejercicio del descenso del segmento ST
Descenso difuso del ST en 5 o ms derivaciones del ECG
Elevacin del segmento ST en derivaciones sin onda Q
Descenso o respuesta plana de la presin arterial sistolica
al incrementar el nivel de esfuerzo
Frecuencia cardaca mxima alcanzada al presentar sntomas limitantes
menor de 120 Ipm en ausencia de tratamiento p- bloqueante
Tabla 45. Criterios de mal pronstico
en la prueba de esfuerzo
DUKE TREADMILL SCORE
Tiempo de ejercicio en minutos - (5 x mximo descenso del ST en mm) - (4 x ndice de angina)
NDICE DE ANGINA
0 Sin angina durante la prueba
1 Angina pero no limitante
2 La angina obliga a detener la prueba
RIESGO MORTALIDAD AL AO
Bajo riesgo >5 0,25 %
Intermedio de4a- 10 1, 25%
Alto < 11 5,25 %
Tabla 46. Escala de Duke
Se d ebe c o ns i d er a r d et ener l a er go met r a po r r az o nes d e s e-
g u r i d a d si s e a l c a nz a n d at o s c o nc l u yent es d e i s qu emi a d e
a l t o r i es g o (ang i na u o t r o s s nt o mas g r av es i nc a pa c i t a nt es ,
as c ens o d el ST ma yo r a 1 mm en d er i v a c i o nes s i n o n d a Q pa-
t o l gi ca, d es c ens o d el ST ma yo r d e 4 mm o ma yo r d e 2 mm
en ml t i pl es d er i v a c i o nes , c a d a d e l a pr es i n ar t er i al si stol i -
c a ma n t en i d a d e ms d e 1 0 mmH g d e c au s a i s qu mi c a, et c . ) ,
a r r i t mi a s s i g ni f i c at i v as (t a qu i c a r d i a v ent r i c u l a r , b l o qu e o AV,
ext r as i s t o l i a v ent r i c u l a r mu yf r ec u ent e y c o mp l e j a a c o mp a -
and o d at o s d e i s qu emi a ) , s i g no s d e hi po per f us i n per i f r i ca
o c er ebr a l , o ma r c a d a r es pu es t a h i per t ens i v a g r av e (pr es i n
ar t er i al > 250 / 1 1 5 mmH g ) , es pec i a l ment e si s e a c o mpa a d e
d at o s d e i s qu emi a , o po r la apar i c i n d e pr o b l ema s t c ni c o s
o t r as t o r no s d e c o nd u c c i n ( b l o qu eo d e r a ma i z qu i er d a ) qu e
i mp i d a n s u c o r r ec t a i nt er pr et aci n, o bi en po r d es eo expr es o
d el pa c i ent e.
Las c o nt r ai nd i c ac i o nes par a l a r eal i z aci n d e u na er gometr a se
r ec o g en en l a Tabl a 4 7 .
Incapacidad fsica o psquica para realizarla
Infarto de miocardio reciente (menos de 3-4 das)
Angina inestable no estabilizada con medicacin. En el sndrome coronario
agudo sin elevacin del ST puede indicarse tras 12 horas del cuadro inicial
en casos de bajo riesgo o tras 48 horas en casos de riesgo intermedio
Estenosis artica severa sintomtica
Arritmias cardacas incontroladas que causan deterioro hemodinmico
Insuficiencia cardaca no estabilizada
Embolia pulmonar
Pericarditis o miocarditis aguda
Diseccin artica
En general, cualquier comorbilidad grave que limite de forma importante
la expectativa de vida o la posibilidad de revascularizacin
Tabla 47. Contraindicaciones para realizar una ergometra
Ecocardi ograf a deestrs. Es u na ec o c ar d i o g r af a qu e s e r eal i z a
d u r a nt e el ej er c i c i o o d u r a nt e l a ad mi ni s t r ac i n d e f r mac o s
qu e p r o v o c a n es tr s f ar mac o l g i c o . Se pr ef i er e el es f u er z o f -
s i c o , ya qu e al s er f i s i o l gi co es el qu e a po r t a ms i n f o r ma -
c i n. En a qu el l o s pa c i ent es qu e no p u ed a n r eal i z ar es f u er z o
s u f i c i ent e s e empl ear el es tr s f ar mac o l g i c o . La d o b u t a mi n a ,
al a u ment a r l a d e ma n d a mi o c r d i c a d e o x g eno , p r o d u c e i s -
qu e mi a en a qu el l a s z o na s qu e t i enen c o mp r o me t i d o el a po r t e
s ang u neo , a p a r ec i end o a l t er a c i o nes d e l a c o nt r a c t i l i d a d s eg -
ment a r i a qu e no exi s t en en s i t uaci n bas al . El d i p i r i d a mo l o l a
a d eno s i na p r o d u c e n v as o d i l at ac i n en l as ar t er i as c o r o na r i a s
s anas , a c o s t a d e d i s mi n u i r el f l u j o a t r avs d e l as qu e t i enen
s te c o mp r o me t i d o po r es t eno s i s (r o bo c o r o na r i o ) , a l t er a nd o l a
c o nt r a c t i l i d a d s eg ment a r i a .
Sea c o n el ej er c i c i o , c o n d o b u t a mi n a o c o n d i p i r i d a mo l , si
a pa r ec en a l t er a c i o nes d e l a c o n t r a c t i l i d a d qu e ant es d e a d mi -
ni s t r ar el f r mac o no exi s t an, s e p u ed e d ec i r qu e l as ar t er i as
r es po ns a bl es d e l a i r r i gaci n d e es t as z o na s t i enen u n f l u j o
c o mp r o me t i d o , y l a p r u eb a ent o nc es s er ec o c ar d i o g r f i c a-
me n t e po s i t i v a .
Las pr u eba s d e Do p p l e r t i s u l ar (es t i mac i n d e l a v el o c i d a d d e
l a c o nt r ac c i n mi o c r d i c a r eg i o na l ) o d e strain- rate (tas a d e d e-
f o r mac i n r eg i o na l o d i f er enc i a d e v el o c i d a d es po r u n i d a d d e
l o ng i t u d ) p er mi t en u na ma yo r s ens i b i l i d a d y r e p r o d u c i b i l i d a d
d e l a pr u eb a . La s ens i b i l i d a d y es pec i f i c i d a d r o n d a n el 8 0 - 8 5 %
en l a a c t u a l i d a d , po r l o t a nt o , s u per i o r a l a er go met r a c o n v e n -
c i o na l .
Las c o nt r a i nd i c a c i o nes par a l a ad mi ni s t r aci n d e d i p i r i d a mo l o
a d eno s i na (c o nv i ene no t o ma r caf e na en l as 24 h o r as pr ev i as
pu es a nt a g o ni z a s us ef ec t o s ) s o n l a h i per r ea c t i v i d a d b r o nqu i a l
y l as al t er ac i o nes g r av es d e l a c o nd u c c i n AV, ant ag o ni z nd o s e
s us ef ec t o s s ec u nd a r i o s c o n a mi no f i l i na . Las c o nt r a i nd i c a c i o nes
r el at i v as d e l a d o b u t a mi n a i nc l u yen l as ar r i t mi as a u r i c u l a r es y
v ent r i c u l a r es , l a hi per t ens i n g r av e no c o nt r o l a d a y l a o bs t r u c -
ci n h emo d i nmi c ament e s i g ni f i c a t i v a en el t r a c t o d e s al i d a d el
v ent r cul o i z qu i er d o .
Pruebas decardi ol og a nucl ear. Las pr u ebas d e car di ol og a nu c l ear
empl ead as en l a ac t u al i d ad s o n l a gammagr af a d e per f us i n c o n
SPECT (tomogammagr af a c o mpu t a r i z a d a po r emi s i n monof otni -
ca), y co ns i s t e en i nyec t ar r adi of r macos (t al i o - 201 o c o mpu es t o s
d er i v ad o s d el t ec nec i o - 9 9 m) po r v a v eno s a, qu e s er n c apt ad o s
po r l as cl ul as mi o cr di cas d e maner a pr o po r c i o na l al f l u j o c o r o -
nar i o qu e r ec i ban. La r adi aci n g a mma (y) qu e emi t en se d et ec t a en
l a g ammac mar a, tr ans f or mndos e f i na l ment e en s eal es el ctr i cas
d e c u ya i ntegr aci n s e o bt i enen i mgenes del co r az n en s s tol e y
en di s tol e (gated- SPECT), l o qu e per mi t e d et ec t ar no s l o l a per f u -
s i n s i no el eng r as ami ent o s i s tl i co r eg i o nal y es t i mar l a f r acci n d e
eyec c i n.
Al i g u al qu e en l a eco car di o gr af a d e es tr s , s e pu ed e i nd u c i r i s -
qu emi a c o n el es f u er z o o c o n es trs f ar mac o l g i c o , c o n l o qu e
l as r eg i o nes per f u nd i d a s po r u n v as o no r ma l capt ar n ms i s to-
po qu e l as i r r i g ad as po r ar t er i as enf er mas , a pa r ec i end o h et er o g e-
nei d a d en l a c apt ac i n. I nd epend i ent ement e d e cul s ea l a mo -
d a l i d a d el eg i d a, s e c o mpar ar n l as i mgenes t r as es trs (f s i co o
f ar maco l gi co ) c o n l as o bt eni d a s en r epo s o . La r es pu es t a no r ma l
cons i s ti r en u na per f us i n h o mo g nea d e t o d o s l os s eg ment o s
mi o cr d i co s , t a nt o c o n es tr s c o mo en r epo s o . En c as o d e d et ec -
t ar s e u n d ef ec t o d e per f us i n mi o c r d i c o en el po s t es f u er z o qu e
" r eper f u nd e" o no r ma l i z a , t o t al o pa r c i a l ment e, en el es t u d i o d e
r epo s o i nd i c a i s qu emi a en d i c h o t er r i t o r i o . Si , po r el c o nt r a r i o , el
d ef ec t o d e per f us i n es i r r ev er s i bl e, es d ec i r , qu e no s e mo d i f i c a
en el es t u d i o d e r epo s o , s eal a u n mi o c a r d i o necr t i co (MI R 9 9 -
OOF, 4 1 ) (Fi gur a 9 5) .
1 1 3
M a n u a l CTO deM edi c i n a yCi r ug a, 8.
a
edi c i n
Estudio de ESFUERZO Estudio en REPOSO
NORMAL
FIJO
INFARTO
DEFECTO
DE PERFUSIN
Captacin normal I Captacin anormal
Figura 95.Tratami ento general del paciente con angina estable
1. Angi na estable con mala clase funci onal pese
a tratami ento mdico
2. Datos de mal pronstico en las pruebas de diagnstico
En el sndrome coronari o agudo sin elevacin del ST de ri esgo
medi o o al to, ysi hayposi ti vi dad, en pruebas de deteccin de
i squemi a en los de ri esgo bajo
En el contexto de IAM
Isquemia recurrente
Insuficiencia cardaca o FEVI di smi nui da no conocida previ amente
ACTP primaria
Tromblisls fallida
Complicaciones mecnicas
Isquemia residual en pruebas diagnsticas
5. Supervivientes de muerte sbita, salvo que exista
diagnstico seguro di ferente al de cardiopata isqumica (QT largo,
sndrome de Brugada, etc.)
6. Preoperatorio de valvulopatas:
cuando exista riesgo de enfermedad coronaria. Considerar angioTC
como alternativa a la angiografa invasiva
7. Evaluacin de la cardiomiopata dilatada para excluir causa isqumica
Considerar angioTC como alternativa a la angiografa invasiva
8. Pacientes con dol or torcico en los que es necesario establecer
un diagnstico con seguridad (pilotos, conductores profesionales,
etc.). Considerar angioTC como alternativa a la angiografa invasiva
Tabla 48. Indicaciones generales de coronariografa
Las pr i n c i pa l es i n di c a c i o n es pa r a su r ea l i z a c i n , al i g u a l q u e l a
ec oc a r di ogr a f a de estr s, s on l a pr es en c i a dea l t er a c i on es bsal es
en el ECG, r esu l t a dos du do s o s de l a er gomet r a c o n ven c i o n a l ,
det er mi n a c i n de l a l oc a l i z a c i n y ex ten si n de l a en f er meda d
c o r o n a r i a , es t u di o devi a b i l i da d mi oc r di c a y, en el c a so de l as
pr u eba s f a r ma c ol gi c a s, l a i n c a pa c i da d del l eva r a c a b o u n es-
f u er z o f si c o a dec u a do . El SPECT t a mbi n t i en e ma yo r s en s i bi -
l i da d ( 85 - 9 0 %) y, al men o s , s i mi l a r es pec i f i c i da d ( 7 0 - 7 5 %) q u e
l a er gomet r a c o n ven c i o n a l (M IR0 0 - 0 1 F, 60 ). En l as mu j er es , l a
c a pt a c i n del i stopo po r l as ma ma s pu ede da r l u g a r a a r t ef a c t os
(a pa r en t e hi poper f u si n en c a r a a n t er i or ) q u edi f i c u l t a n su i n t er -
pr et a c i n (M IR0 8- 0 9, 26).
Ecocardi ograf a enreposo. Se i n di c ar en pa c i en t es c o n a u s c u l -
t ac i n su g er en t e deval vu l opat a o mi oc ar di opat a hi per tr f i ca, en
c a so dei n s u f i c i en c i a c ar d ac a, si ha ya n t ec eden t es dei n f a r t o, o en
c a so dea l t er a c i on es si g n i f i c a t i va s en el ECGen r eposo (bl o qu eo de
r a ma i z qu i er da , hemi b l o q u eo a n t er i or , on da s Q, etc .). Exi ste c o n -
sen so en i n di c a r l a t a mbi n c o n u n a i n ten c i n deeva l u a r el pr o -
n sti c o en t odos l as per son a s hi per t en sa s o di abti c as c o n a n g i n a .
Da da su ma yo r di s po n i b i l i da d, l a mayor a de a u t or es def i en den
a c t u a l men t e su r eal i z ac i n pa r a u n a mej o r va l or a c i n pr on os t i c a
en t odos l os pa c i en t es c o n a n g i n a yECGn o r ma l en r epos o qu e n o
pr ec i sen de l a r eal i z ac i n de u n a c or on ar i ogr af a.
Coronari ograf a. Es u n mt odo di a gn st i c o i n va s i vo en el q u e se
vi s u a l i z a l a c i r c u l a c i n c o r o n a r i a po r i n yec c i n de u n medi o de
c on t r a s t e r a di ol gi c o en l as a r t er i a s c o r o n a r i a s . Sec o n s i der a s i g -
n i f i c a t i va u n a l esi n c o r o n a r i a c u a n do l a est en osi s es ma yo r del
7 0 % de su l u z , men o r en el t r o n c o de l a c o r o n a r i a i z q u i er da , en
el q u eba st a c o n el 5 0 %. Un a l i mi t a c i n es q u e sl o eva l a l a l u z
de l as a r t er i a s, def o r ma q u e l as pl a c a s dea t er o ma i n c i pi en t es q u e
pr o du c en u n da o en l a pa r ed (qu e en oc a s i on es sea c ompa a de
di l a t a c i n o r emo del a do ex c n t r i c o de l a mi s ma ) pu eden pa sa r
des a per c i bi da s .
Los r esu l t a dos de l a c or on ar i ogr af a per mi t en u n a eva l u a c i n pr on os -
t i c a , empeo r a n do l a s u per vi ven c i a del pa c i en t e c o n f o r me ms vasos
estn a f ec t a dos yen ma yo r exten si n o " s ever i da d" . Sus i n di c a c i o -
n es gen er a l es semu est r a n en l a Ta bl a 4 8 (M IR98- 99, 1 8).
Angi oTC coronari a. La det ec c i n y c u an t i f i c ac i n de l a c a l c i f i c a -
c i n c o r o n a r i a (esc al a deAg a t st on ) pu ede det ec t a r a i n di vi du o s sa-
n os c o n ma yo r r i esgo deepi s odi os c or on a r i os , per o n o ser ec o mi en -
da def o r ma si stemti ca en l a eva l u a c i n de l a a n g i n a est a bl e. La
s en s i bi l i da d yes pec i f i c i da d de l a an gi ogr af a c o r o n a r i a n o i n va si va
c o n l os equ i po s a c t u a l es de TC mu l t i det ec t or es a l c a n z a n el 9 5 %,
y l o qu e es mu yi mpo r t a n t e, el va l or pr edi c t i vo n eg a t i vo l l ega al
9 3 - 9 9 %. Por esemo t i vo , l a r ec omen da c i n en l a a c t u a l i da d es a
c on s i der a r l a c o mo a l t er n a t i va a l a c or on ar i ogr af a i n va si va en pa -
c i en t es c o n ba j a pr o b a b i l i da d pr et est deen f er meda d c o r o n a r i a yu n
r esu l t a do de l a pr u eba dedet ec c i n dei s qu emi a n o c o n c l u yen t e.
La en f er meda d c o r o n a r i a ms ex t en sa yg r a ve det ec t a da medi a n t e
a n g i o TC ser el a c i on a c o n peor pr on sti c o a l a r g o pl a z o. La c a pa c i -
da d de l a t c n i c a pa r a est u di a r l a pa r ed a r t er i a l yl a c omposi c i n de
l as pl a c a s dea t er oma , as c o mo l a an at om a yf u n c i n mi oc r di c a ,
ha c en qu e a bu en seg u r o sus i n di c a c i on es sevea n i n c r emen t a da s
en el f u t u r o .
Factores pronsticos
en la cardiopata isqumica
Se c on s i der a a l t o r i esgo demo r t a l i da d en pa c i en t es c o n a n g i n a est a bl e
si l a est i mac i n demo r t a l i da d a n u a l su per a el 2 %, yba j o r i esgo si es
men o r del 1 %. Son f a c t or es dema yo r r i esgo:
Gr ado deenf ermedad coronari a. Cu a n t os ms vasos estn a f ec t a -
dos, peor pr on sti c o. La af ec tac i n del t r o n c o c o r o n a r i o i z qu i er do
es de ma l pr on sti c o. Cu a n do n i c a men t e est a f ec t a do u n va so,
el depeor pr on sti c o es l a af ec tac i n de l a des c en den t e a n t er i or
pr o x i ma l , c u ya est en osi s si g n i f i c a t i va en l a en f er meda d mu l t i va s o
t a mbi n l o en s o mbr ec e.
Gr avedad delai squemi a. In di c a n peor pr on sti c o:
- La a n g i n a i n est a bl e (r ec i en t e, en r eposo o pr ogr esi va ) pr esen t a
peor pr on sti c o qu e l a est a bl e.
- Al t er a c i on es el ec tr oc ar di ogr f i c as en r eposo.
114
Car di ol og a y ci r ug a c ar d i o v as c u l ar
- Er gomet r a p o s i t i v a p r e c o z (l a er gomet r a u o t r a t cni ca d e d e -
t ecci n d e i s q u e mi a c o n u n a i nt enci n d e ev al u ac i n p r o n o s t i c a
d e b e r eal i z ar s e a t o d o s l os p ac i en t es s i nt o mt i co s , s al v o q u e es t
i n d i c a d a l a co r o nar i o gr af a d i r ec t a) .
- Si ap ar ec e hi p o t ens i n ar t er i al c o n d at o s d e i s q u e mi a d u r a n t e l a
er gomet r a.
- Si c o n p r u eb as i s ot p i cas s e d e mu e s t r a n d ef ec t o s ex t en s o s d e
p er f us i n.
- Si ap ar e c e n ex t en s as al t er ac i o n es d e l a c o n t r a c t i l i d a d y d i s mi n u -
c i n d e l a f r acci n d e eyec c i n en l a eco car di o gr af a d e es t r s .
- Si u n p a c i e n t e c o n a n g i n a p r es en t a ml t i p l es e p i s o d i o s d e i s q u e-
mi a s i l en t e.
Funci n del ventr culo i z q ui erdo. La FEVI d e p r i mi d a o l os s nt omas
y s i g n o s d e i n s u f i c i e n c i a car d aca i mp l i c a n p eo r p r o n s t i co .
Presenci a dearri tmi as ventri culares, s o b r e t o d o si ex i s t en an t e c e -
d en t es d e i n f ar t o o di s f unci n v e n t r i c u l a r .
Otr os f actores: e d a d a v a n z a d a ; d i ab et es , hi p er t ens i n ar t er i al , s n-
d r o me met ab l i co , h i p e r c o l e s t e r o l e mi a o t a b a q u i s mo n o t r at ad o s ;
a n t e c e d e n t e d e i n f ar t o d e mi o c a r d i o , d e e n f e r me d a d v as c u l ar p e r i -
f r i ca o car o t dea o d e i n s u f i c i e n c i a r en al .
Tratamiento de la angina estable
El t r a t a mi e n t o d e l a a n g i n a es t ab l e p r e t e n d e me j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a y
c o n t r o l a r l os s nt omas (T ab l a 4 9 ) .
MEJORA PRONOSTICA MEJORA
DEMOSTRADA SINTOMTICA
p- bloqueantes
cido acetilsaliclico (o clopidogrel) Calcioantagonistas
Estatinas Nitratos
IECA si existe enfermedad Ivabradina
cardiovascular confirmada Revascularizacin coronaria
p- bloqueantes si hay antecedente Nicorandil
de IAM Ranolazlna
Revascularizacin coronaria si est Trimetaz idina
indicada Molsidomina
Ivabradina? Alopurinol?
Terapia del dolor
Tabla 49. Tratamiento de la angina estable
Los c a mb i o s en el es t i l o d e v i d a s o n f u n d a me n t a l e s , d e b i e n d o f o me n t a r -
s e l a r eal i z aci n d e e j e r c i c i o f s i co r eg u l ar a d a p t a d o a l a s i t uaci n c l n i -
ca, l a ad o p c i n d e u n a d i et a medi t er r nea r i ca en v er d u r as y p es c ad o s
(se d e b e c o n s u mi r p es c ad o al me n o s u n a v ez p o r s eman a, s i e n d o ti l es
l os s u p l e me n t o s d e ci do s gr as os o meg a- 3 p ar a r ed u c i r l a h i p e r t r i g l i c e r i -
d emi a) , el a b a n d o n o d el t ab ac o , l i mi t ar el c o n s u mo ex c es i v o d e a l c o h o l
(dos i s b aj as p o dr an s er b en ef i c i o s as ) , el c o n t r o l d e l a an s i ed ad y l a d e -
p r es i n y el d e l os f ac t o r es d e r i es go aco mp a an t es (hi p er t ens i n ar t er i al ,
c o n u n o b j e t i v o r e c o me n d a d o d e v al o r es i n f er i o r es a 1 3 0 / 8 0 m m H g , y
d i ab et es ) , o b e s i d a d , h i p e r t i r o i d i s mo , a n e mi a , et ct er a. Si n e mb a r g o , l a
a c t i v i d a d s ex u al ad ap t ad a a l a s i t uaci n cl ni ca n o d e b e r es t r i ngi r s e.
Tratamiento farmacolgico
Anti agregaci n. El c i d o acet i l s al i c l i co (AAS) o as p i r i n a en d o s i s d e
7 5 - 1 5 0 m g al d a d i s mi n u ye l a i n c i d e n c i a d e s nd r o mes c o r o n a r i o s
a g u d o s en p ac i en t es c o n a n g i n a es t ab l e. El c l o p i d o g r e l , en d o s i s d e
7 5 m g d i ar i o s , es d e el ec c i n en p ac i en t es en l os q u e es t c o n t r a -
i n d i c a d a el AAS o n o l a t o l e r an (p odr a s er al g o ms ef i c az q u e el
AAS en p ac i en t es d e al t o r i es g o ) . La as o c i ac i n d e i n h i b i d o r e s d e
l a b o m b a d e p r o t o n e s , c o m o el e s o me p r a z o l , el AAS h a d e mo s t r a -
d o s er ef i c az p ar a d i s mi n u i r l as h e mo r r a g i a s d i g es t i v as p o r l cer a
p p t i ca, y n o s e r e c o mi e n d a s u as o c i ac i n al c l o p i d o g r e l p o r u n
ev en t u al r i es g o (a u n q u e d i s c r e t o en t r mi no s cl ni co s y n o c o n f i r -
m a d o en en s ayo s cl ni co s p r o s p ec t i v o s ) d e r ed u c c i n en s u p o d e r
an t i ag r eg an t e. D e b e n ev i t ar s e l os i n h i b i d o r e s d e l a c i c l o o x i g en as a- 2
(COX- 2 ) p o r a u me n t a r l os e p i s o d i o s d e t r o mb o s i s c o r o n a r i a , y s i s e
e mp l e a n a n t i i n f l a ma t o r i o s n o es t er o i d eo s (AI N E) cl s i co s (p r ef er i -
b l e me n t e d i c l o f e n a c o , p u es el i b u p r o f e n o o el n a p r o x e n o b l o q u e a n
l a i nact i v aci n i r r ev er s i b l e d e l a C OX- 1 q u e s e o b t i e n e c o n AAS) , s e
r e c o mi e n d a as o c i ar AAS a l a d o s i s an t i ag r eg an t e.
Estati nas. En es t o s p ac i en t es l as es t at i nas r e d u c e n el r i es g o d e i n -
f ar t o y l a mo r t a l i d a d , i n c l u s o c o n c o n c e n t r a c i o n e s n o r ma l e s d e
c o l es t er o l , d e b i d o a q u e p ar t e d e s us b e n e f i c i o s s o n p o r ef ec t o s
i n d e p e n d i e n t e s d el d es c en s o d e c o l es t er o l (a n t i i n f l a ma t o r i o y a n t i -
t r o mb t i co ) , p o r l o q u e h an d e i n d i c ar s e a t o d o s l os p ac i en t es , y en
d o s i s al t as si ex i s t e r i es g o e l e v a d o .
El o b j e t i v o p r i ma r i o d el t r a t a mi e n t o es r e d u c i r el n i v el d e c o l es t er o l
LD L a v al o r es i n f er i o r es a 1 0 0 mg / d l (en p ac i en t es d e al t o r i es g o
i n c l u s o a 7 0 mg / d l ) e mp l e a n d o l a d o s i s n ec es ar i a, a l a q u e s e p u e d e
aadi r e z e t i mi b e si es p r ec i s o . T amb i n s o n o b j e t i v o s d es eab l es a u -
me n t a r el c o l es t er o l H D L a v al o r es s u p er i o r es a 3 5 mg / d l y r e d u c i r
l os t r i gl i cr i dos a me n o s d e 2 0 0 mg / d l , p ar a l o q u e l os f i b r at o s y l a
r eal i z aci n d e e j e r c i c i o f s i co p u e d e n r es u l t ar t i l es .
I ECA. D e b e n e mp l e a r s e en l os p ac i en t es c o n a n g i n a es t ab l e q u e
ad ems p a d e c e n d i ab et es , hi p er t ens i n ar t er i al , i n s u f i c i e n c i a c ar -
d aca, di s f unci n v e n t r i c u l a r as i nt o mt i ca o si h aya n t e c e d e n t e d e
i n f ar t o d e mi o c a r d i o , p u es h an d e mo s t r a d o me j o r a r el p r o n s t i co .
En au s en c i a d e es t o s f ac t o r es , si b i e n el b e n e f i c i o p r o n s t i co n o es t
t an e s t a b l e c i d o , l a mayo r a d e l os au t o r es p r o p o n e n s u e mp l e o en
t o d o p a c i e n t e c o n e n f e r me d a d c o r o n a r i a c o n f i r ma d a . N o o b s t an t e,
s e d e b e r ec o r d ar q u e s e e mp l e a n p o r s u b e n e f i c i o p r o n s t i co p u es
s us p r o p i e d a d e s an t i an g i n o s as s o n es cas as o n u l as .
P- bloqueantes. En p ac i en t es c o n a n g i n a y a n t e c e d e n t e d e i n f ar t o
d e mi o c a r d i o o i n s u f i c i e n c i a car d aca h a n d e mo s t r a d o me j o r a r l a
s u p e r v i v e n c i a . En au s en c i a d e es t os d o s f ac t o r es n o s e h a p r o b a d o
b e n e f i c i o p r o n s t i co , p e r o s u n a g r an ef i c ac i a p ar a p r e v e n i r l a a n -
g i n a y l os e p i s o d i o s d e i s q u e mi a , l o q u e u n i d o al ev en t u al b e n e f i c i o
p r o n s t i co en p ac i en t es d e al t o r i es g o , l es c o n v i e r t e en l os f r maco s
a n t i a n g i n o s o s d e el ec c i n en au s en c i a d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s .
Calci oantagoni stas. T a n t o el v e r a p a mi l o c o m o el d i l t i a z e m d i s mi -
n u ye n l a f r e c u e n c i a car d aca, l o q u e p o dr a me j o r a r el p r o n s t i co
en p ac i en t es c o n a n t e c e d e n t e d e i n f ar t o d e mi o c a r d i o s i n i n s u f i c i e n -
c i a car d aca (p ues s o n i n o t r o p o n e g a t i v o s ) , a u n q u e n o d e b e n as o -
c i ar s e a p - b l o q u ean t es . A mb o s s o n ef i c ac es p ar a c o n t r o l a r l a a n g i n a
y d i s mi n u i r l a i s q u e mi a .
Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e ac c i n c o r t a en d o s i s al t as p u e d e n s er p e l i -
gr o s as en el s n d r o me c o r o n a r i o a g u d o o en l a cr i s i s h i p er t en s i v a,
p o r el i n c r e me n t o r ef l ej o d e f r e c u e n c i a car d aca q u e p r o d u c e n a
me n o s q u e es t n as o c i ad as a u n p - b l o q u ean t e (MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 4 ) .
Es t ud i o s r ec i en t es h an s eal ad o q u e el e mp l e o d e d i h i d r o p i r i d i n a s
d e l i b er aci n p r o l o n g a d a o d e v i d a me d i a l ar ga es s eg u r o en p a -
c i en t es c o n a n g i n a es t ab l e, i n c l u s o en p r es en c i a d e i n s u f i c i e n c i a
car d aca c o mp e n s a d a , a u n q u e n o s e h a d e mo s t r a d o u n b e n e f i c i o
p r o n s t i co s i g n i f i c a t i v o . Los c al c i o an t ag o n i s t as , c o n s t i t u ye n el t r a -
t a mi e n t o d e el ec c i n d e l a a n g i n a d e P r i n z me t a l .
Ni tratos. La n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l p ar a el a l i v i o i n me d i a t o d e l os
s nt omas d e l a a n g i n a , o i n c l u s o p ar a p r e v e n i r l os e p i s o d i o s a n g i n o -
s os p r e d e c i b l e s , es d e g r an u t i l i d a d , p o r l o q u e s e d e b e i n d i c a r a l os
p ac i en t es c o n a n g i n a es t ab l e. El e n f e r mo d e b e s o l i c i t ar as i s t en c i a en
c as o d e p er s i s t i r el d o l o r ms d e 1 0 - 2 0 mi n u t o s t r as l a n i t r o g l i c e r i n a
y c o n v i e n e q u e n o p e r ma n e z c a en p i e t r as s u e mp l e o p o r r i es g o d e
hi p o t ens i n or t os t t i ca.
1 1 5
M a n u a l CT O d e M ed i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi c i n
N o se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o pr o n st i c o c o n l o s n i t r a t o s d e a c -
c i n p r o l o n g a d a t r as el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , y su ef i c a c i a a n t i a n g i -
n o s a n o r es u l t a m a y o r q u e l a d e o t r o s f r mac o s , p o r l o q u e se d e b e n
e m p l e a r n i c a men t e en c a s o d e i n ef i c a c i a d e l o s B- b l o qu ea n t es o
a s o c i a d o a est o s.
C o n v i e n e r ec o r d a r l a c o n t r a i n di c a c i n pa r a u t i l i z a r i n h i b i d o r es d e
l a f o s f o di es t er a s a - 5 ( s i l d en a f i l o , t a d a l a f i l o , v a r d a n a f i l o ) p o r r i es go d e
hi po t en si n p o t e n c i a l m e n t e g r a v e si se e m p l e a r o n n i t r a t o s en l as 2 4
ho r a s p r ev i a s .
Ivabradi na. Se p u ed e c o n s i d er a r u n t r a t a m i en t o a n t i a n g i n o s o a l t er -
n a t i v o en p a c i en t es q u e n o t o l er a n l o s p - b l o q u ea n t es , e s p e c i a l m e n -
t e si l a f r ec u en c i a c ar d ac a en r ep o s o es el ev a d a , y p u ed e u t i l i z a r s e
en p r es en c i a d e di s f u n c i n v en t r i c u l a r , pu es est e f r ma c o n o t i en e
p r o p i ed a d es i n o t r o p a s n ega t i v a s . En p a c i en t es c o n c ar di o pat a i s-
q u mi c a y di s f u n c i n s i s t o l i c a c o r r ec t a m en t e t r a t a d o s ( i n c l u i d o s l o s
P- b l o qu ean t es y l o s I ECA) l a i v a b r a d i n a a s o c i a d a al t r a t a m i en t o es
s egu r a y es ef i c a z pa r a d i s m i n u i r l a t asa d e i n f a r t o s y d e n ec es i d a d
d e r evas c u l ar i z ac i n , p er o n i c a men t e en p a c i en t es c o n f r ec u en c i a
c ar d ac a en r ep o s o s u p er i o r a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o y s i n b e n e f i c i o
en l a s u p er v i v en c i a .
Revascularizacin coronaria
La ma yo r a d e p a c i en t es d e a l t o r i es go a l o s q u e se r ea l i z a u n a c o -
r o n ar i o gr af a en l a q u e se d et ec t a n es t en o s i s gr a ves en l as c o r o n a r i a s
epi c r di c as p r i n c i p a l es s o n p o t en c i a l es c a n d i d a t o s a l a r ev a s c u l a r i z a -
c i n . Est i n d i c a d a c u a n d o l a a n g i n a n o se c o n t r o l a a d e c u a d a m e n t e
c o n t r a t a m i en t o f a r ma c o l gi c o , c u a n d o h a y di sf u n c i n v en t r i c u l a r i z -
q u i er d a s ec u n d a r i a a l a i s q u em i a o c u a n d o ex i s t e u n t er r i t o r i o mi o c r -
d i c o s u s t a n c i a l en r i es go d e t e r m i n a d o en l as p r u eb a s n o i n v a s i v a s . As ,
en p a c i en t es d e a l t o r i es go , i n c l u s o en p r es en c i a d e esc aso s s n t o mas
a n g i n o s o s , l a r evas c u l ar i z ac i n mu es t r a m e j o r pr o n st i c o q u e el t r a t a -
m i e n t o md i c o .
Se r evasc u l ar i z ar n i c a men t e si el m i o c a r d i o es v i a b l e, pu es si es t e j i -
d o n ec r t i c o n o v a n a m ej o r a r n i l o s s n t o mas, n i l a f u n c i n mi o c r di c a
n i el pr o n st i c o . Es n ec es a r i o ev a l u a r l as p o s i b i l i d a d es d e x i t o d e l a
i n t er ven c i n y l o s r i esgo s q u e c o n l l ev a an t es d e t o m a r u n a dec i s i n ,
d e b i d o a q u e, en o c a s i o n es , a u n ex i s t i en d o i n di c ac i n t er i c a n o se
r eal i z ar ( po r e j e m p l o , p o r r i es go e x t r e m o d e l a i n t er ven c i n o es t en o -
si s m u y di f u s a s c o n ma l o s l ec h o s di s t al es ) .
O RECUERDA
Cuanto mayor sea el riesgo del paci ente, ms
evi denci a f avorabl e a la ciruga frente a la angi o-
plastia coronari a transl umi nal percutnea (ACTP)
El o b j e t i v o d el p r o c e d i m i e n t o es d o b l e : a l i v i a r l o s s n t o mas y, en o c a -
s i o n es , m ej o r a r el pr o n st i c o . Ex i s t en d o s mt o do s d e r ev a s c u l a r i z a -
c i n : per c u t n ea o m e d i a n t e c i r u g a. En p a c i en t es d e a l t o r i es go l a c i -
rug a ha m a n i f es t a d o u n m e j o r pr o n st i c o q u e l a a n g i o p l a s t i a s i m p l e, si
b i en esa d i f er en c i a se r ed u c e c o n el e m p l e o d e l as t c n i c as m o d e r n a s
d e r evas c u l ar i z ac i n per c u t n ea. En c u a n t o a l a mej o r a d e l a a n g i n a ,
a m b a s t c n i c as s o n i g u a l m e n t e ef i c a c es , a u n q u e l a n ec es i d a d d e r e-
vas c u l ar i z ac i n p o s t er i o r p a r ec e ser m a y o r en l o s t r a t a d o s d e f o r m a
per c u t n ea.
Revascul ari z aci n percutnea. La a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a t r a n s l u -
m i n a l per c u t n ea ( ACT P) c o n s i s t e en i n t r o d u c i r a t r avs d e u n a
a r t er i a per i f r i c a ( g en er a l m en t e f e m o r a l o r a d i a l ) u n c at t er h u e c o
q u e se a v a n z a has t a el ostium d e l as a r t er i a s c o r o n a r i a s , a t r a -
vs d el q u e se p u e d e i n yec t a r c o n t r a s t e r a d i o o p a c o (as se r ea l i z a
l a c o r o n ar i o gr af a di agn s t i c a) , y se p r o g r es a p o r su l u z u n a gu a
s o b r e l a q u e a v a n z a u n g l o b o c i l i n d r i c o d e d i f er en t es c a l i b r es y
l o n g i t u d es ( "b a l n ") p o r el i n t er i o r d e l as a r t er i a s c o r o n a r i a s . Un a
v ez a l c a n z a d a l a es t en o s i s se i n f l a el " b a l n " , c o n l o q u e se r o m p e
y d i l a t a l a p l a c a d e a t e r o m a , d e s a p a r e c i e n d o o d i s m i n u y e n d o l a
o b s t r u c c i n ( F i gu r a 9 6 ) .
Ad em s d e l a s i m p l e AC T P , en l a a c t u a l i d a d se p u e d e n r ea l i z a r
o t r a s t c n i c a s c o m o l a c o l o c a c i n d e stent (pr t esi s g e n e r a l m e n -
t e met l i c a s c i l i n d r i c a s a m o d o d e m a l l a ) i n t r a c o r o n a r i o s ( en l a
a c t u a l i d a d l a A C T P c o n c o l o c a c i n d e stent es l o q u e se r ea l i z a
d e f o r m a r u t i n a r i a p a r a r ev a s c u l a r i z a c i n per c u t n ea , d e m a n e r a
q u e el d i s p o s i t i v o est " c e r r a d o " y " m o n t a d o " s o b r e el " b a l n "
e m p l e a d o p a r a l a AC T P , d e m o d o q u e al i n f l a r l o se e x p a n d e y
q u e d a i d e a l m e n t e b i e n a j u s t a d o a l as p a r ed es d e l a a r t er i a ) , l a at e-
r ec t o m a c o r o n a r i a r o t a c i o n a l y d i r e c c i o n a l , o s i s t ema s d e l ser
c o r o n a r i o . C o n l o s a v a n c es en el di s eo d el m a t e r i a l , a c t u a l m e n t e
i n c l u s o p u e d e r ea l i z a r s e l a r ec a n a l i z a c i n d e o c l u s i o n e s c o m p l e -
t as c r n i c a s en c i er t o s c a s o s .
La r evas c u l ar i z ac i n per c u t n ea t i en e l a v en t a j a s o b r e l a c i r u g a d e
der i va c i n c o r o n a r i a , o bypass, d e ser m e n o s i n v a s i v a y d e t en er u n
m e n o r n mer o d e c o m p l i c a c i o n e s .
- I ndi caci ones. Ac t u a l m e n t e , d e b i d o al c o n s t a n t e d es a r r o l l o d e
est a t c n i c a, se h a n a m p l i a d o sus i n d i c a c i o n es c l n i c as y a n a -
t mi c as , s i en d o a c c es i b l es al t r a t a m i en t o per c u t n eo l a m a y o r
p a r t e d e l as l es i o n es .
> Est en o si s d e u n o o d o s vas o s ( M I R 9 8 - 9 9 F , 6 0 ) .
Coronariografa
post- ACTP
Figura 96. Angi opl asti a coronaria transl umi nal percutnea
1 1 6
Car di ol og a y ci rug a car di o v as cul ar
> Paci ent es s el ec c i o n ad o s c o n e n f e r m e d a d m u l t i v as o o d e
t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o .
> Es t enos i s q u e ap ar ec en en i nj er t o s (bypass) c o r o n ar i o s ( una
n u ev a ci r ug a m u l t i p l i c a el r i es go al t r i p l e) .
En p ac i en t es d e b aj o r i es go , el t r at am i en t o md i c o i n t en s i v o
p u e d e s er t an ef i c az c o m o l a A C T P p ar a r ed u c i r l os ep i s o d i o s
i s q umi cos . Segn u n r eci en t e en s ayo cl ni co, c u a n d o l a ci r ug a
es t cni cament e p o s i b l e, u n a co nt r ai ndi caci n r el at i v a s o n l as
es t enos i s t cni cament e c o m p l e j a s d el t r o n c o p r i n c i p al i z q u i e r d o
o m u l t i v as o , p ues l a t as a d e n ec es i d ad d e r evas cul ar i z aci n p o s -
t er i o r es m u c h o m a y o r c o n A C T P q u e c o n ci r ug a, s i n d i f er en c i as
s i g ni f i cat i v as en el r i es go d e i n f ar t o o m u er t e al ao d e s eg u i -
m i e n t o . A p es ar d e s u c l ar o b en ef i c i o en el c o n t r o l d e l a an g i n a,
l a mej or a p r o n o s t i c a d e l a A C T P f r en t e al t r at am i en t o md i co
d i s p o n e d e m e n o s ev i d en c i as q u e l a ci r ug a d e bypass.
- Compl i caci ones
> M o r t a l i d a d i n f er i o r al 1 %.
> I nf ar t o d e m i o c a r d i o en el 2 - 3 %d e l os cas os .
> Di s ecci n d e l a ar t er i a c o r o n ar i a, p r o b l em as l o cal es en el
s i t i o d e p unci n, i n s u f i c i en c i a r en al , n e f r o t o x i c i d a d p o r c o n -
t r as t e ( q ue p u ed e m i n i m i z a r s e c o n h i dr at aci n c o r r ec t a o c o n
N- acet i l ci s t e na en p ac i en t es d e al t o r i es go , c o m o p er s o nas
an c i an as o di ab t i cas ) , et ct er a.
Las c o m p l i c a c i o n e s s o n ms f r ec u en t es en el s ex o f e m e n i n o ,
si ex i s t e di s f unci n v en t r i c u l ar gr av e, en p ac i en t es c o n enf er -
m ed ad es ex t r acar d acas gr aves o val vul op at as , as c o m o en
cas os anat mi cament e c o m p l e j o s c o n es t enos i s c o r o n ar i as
gr aves , l ar gas , i r r egul ar es , ex cnt r i cas y c al c i f i c ad as .
- Resul tados. El ndi ce d e x i tos p r i m ar i o s , es d ec i r , l a di l at aci n
ad ec u ad a c o n des ap ar i ci n d e l a an g i n a, s e l o gr a en ms del
9 0 % d e l os cas os . Las p r i n c i p al es l i m i t ac i o n es d e l a A C T P s o n el
r i es go d e r ees t enos i s y el d e t r o m b o s i s d e l a z o n a t r at ad a.
La r eestenosi s se p r o d u c e p o r u n f en men o d e h i p er p r o l i f er a-
ci n l o cal d e ms cul o l i s o y e n d o t e l i o en l a z o n a s o m et i d a a l a
A C T P q u e ac ab a " es t en o s an d o " l a l u z del v as o . Es ms f r ec u en t e
en l as p er s o nas di ab t i cas , en l as es t enos i s c o r o n ar i as c o m p l ej as
o en el cas o d e u n a t cni ca i n ad ec u ad a. Se p r es ent a c o m o u n
c u a d r o d e r eap ar i ci n d e l a i s q u em i a y/ o l a an g i n a, g e n e r a l m e n -
t e en t r e l os t r es y s ei s mes es p o s t er i o r es al p r o c e d i m i e n t o .
H RECUERDA
El principal inconveniente de la angioplastia percutnea es la reestenosis.
Su aparicin es precoz (3- 6 meses). Con los st en t recubiertos ha di smi nui -
do su incidencia.
A p ar ec e h as t a en el 3 0 - 4 0 % d e l as A C T P s i m p l es c o n " b al n " . N i n -
g u n a m e d i d a f ar macol gi ca s i s t mi ca h a p r o b a d o s er ef i c az en l a
p r ev enci n d e s u ap ar i ci n. La co l o caci n d e l os st en t d i s m i n u y e
s u i n c i d en c i a h as t a el 5 - 2 5 %d e l as l es i ones t r at adas . En l a ac t u al i -
d a d , l os st en t l i b er ad o r es d e f r macos (s f ent r ec u b i er t o s ) q u e l i b er an
l o c al m e n t e u n f r maco an t i p r o l i f er at i v o , s i en d o l os ms e m p l e ad o s
l a r a p a m i c i n a ( s i r o l i mu s ) , el e v e r o l i m u s o el p ac l i t ax el , h an l o g r ad o
d i s m i n u i r l l am at i v am en t e l a t as a d e r ees t enos i s , p o r l o q u e s u e m -
p l eo se h a g en er al i z ad o , es p ec i al m en t e c u a n d o el r i es go d e q u e sta
se d es ar r o l l e es el ev ad o . Par a t r at ar l a r ees t enos i s o l a p r ogr es i n d e
l a e n f e r m e d a d s e p u ed e r ep et i r el i n t e r v e n c i o n i s m o p er cut neo c o n
ndi ces d e x i tos y r i es gos s i mi l ar es , a u n q u e l a i n c i d en c i a d e r ees t e-
nos i s a u m e n t a c o n i n t er v en c i o n es p o s t er i o r es ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 0 ) .
La tr ombosi s es s ec u n d ar i a al d a o en d o t el i al q u e p r o d u c e l a
AC T P, y se ex t i en d e en el t i e m p o el r i es go d e ap ar i ci n si se d i f i c u l -
t a l a p r ol i f er aci n n o r m a l d e e n d o t e l i o ( q u e t ap i z a l a l es i n t r at ad a
e i m p i d e l a ex p os i ci n del mat er i al s u b en d o t el i al al t o r r en t e s angu -
n eo q u e o r i g i n a el c u ad r o ) c o m o o c u r r e al c o l o c ar u n st en t , y ms si
es l i b er ad o r d e f r macos . Se p r es ent a c o m o u n s ndr ome c o r o n a r i o
a g u d o ( an g i n a i nes t ab l e o i nf ar t o ) en u n p ac i en t e s o m e t i d o a u n a
AC T P. Par a r ed u c i r s u i n c i d en c i a, ap ar t e d e em p l ear s e a n t i c o a g u -
l aci n i n t r av en o s a d u r an t e el p r o c e d i m i e n t o y ant i agr egaci n cr -
n i c a c o n AAS, en p ac i en t es s o m et i d o s a i mp l ant aci n d e u n st en t
d eb e i ns t aur ar s e d o b l e ant i agr egaci n (AAS y c l o p i d o g r el ) d u r an t e
u n m n i mo d e u n mes t r as el p r o c e d i m i e n t o , si es u n st en t met l i co
c o n v e n c i o n a l , r eco mend nd o s e h as t a 12 mes es si s e t r at a d e u n o
l i b er ad o r d e f r macos (p ues c o n el l o s el r i es go d e t r o m b o s i s tar d a
p u ed e s er m ayo r ) . En l a ac t u al i d ad s e es t n i n v es t i g an d o l os f ab r i c a-
do s c o n mat er i al es b i o ab s o r b i b l es y l i b er ad o r es d e e v e r o l i m u s c o n
r es ul t ado s p r o m et ed o r es .
Ci r ug a de der i vaci n cor onar i a. Par a r ev as c u l ar i z ar el m i o c a r d i o
i s q umi co se d er i v a l a ci r cul aci n ar t er i al h as t a u n a z o n a di s t al a
l a ob s t r ucci n c o r o n ar i a m e d i a n t e i nj er t o s ar t er i al es , f u n d a m e n t a l -
m e n t e l a ar t er i a m a m a r i a (t or ci ca) i n t er n a i z q u i er d a p e d i c u l a d a
( au n q u e s e p u e d e n em p l ear o t r as ar t er i as c o m o l os i nj er t o s l i b r es d e
ar t er i a r adi al o d e ar t er i a g as t r o ep i p l o i c a) , o i nj er t o s v en o s o s (s ob r e
t o d o d e v en a s af ena i nt er na) . Dat o s r eci ent es s ug i er en q u e n o p a-
r ecen ex i s t i r g r an d es d i f er en c i as en l a p e r m e a b i l i d a d a l ar go p l az o
d e i nj er t o s l i b r es d e ar t er i a r adi al o d e v en a s af ena, as c o m o q u e el
di met r o p eq ueo d el v as o r ec ep t o r d i s m i n u y e l a p r o b a b i l i d a d d e
p e r m e a b i l i d a d a l ar g o p l a z o (F i gur a 9 7 ) .
Arteria
mamaria
interna
Figura 97. Revascularizacin miocrdica con inj erto de arteria mamaria interna
y aortocoronario con vena safena
Los i n j er t o s d e v e n a s af ena p r es en t an t as as d e o cl us i n d el 1 0 - 1 5 %
en el p r i m e r ao , y a l os d i ez aos el 4 0 % es t n o c l u i d o s . Por el
c o n t r a r i o , l a p e r m e a b i l i d a d a l ar g o p l a z o d e l os i n j er t o s d e ar t er i a
m a m a r i a i n t er n a es d el 8 5 %a l os d i e z aos , ya q u e ad ems s e t r at a
d e u n a ar t er i a e s p e c i a l m e n t e " i n m u n e " a l a at er o s c l er o s i s . Por es t e
m o t i v o s e d e b e p l an t ear , s i e m p r e q u e s ea t cni cament e p o s i b l e, l a
r evas cul ar i z aci n d e l a ar t er i a d es c en d en t e an t er i o r c o n l a m a m a -
r i a i n t er n a i z q u i e r d a , ya q u e l os r es u l t ad o s s er n m ej o r es , y el r es t o
d e v as o s c o n i n j er t o s d e s af ena o ar t er i al es ( M I R 9 8 - 9 9 F , 6 2 ; M I R
9 7 - 9 8 , 1 0 5 ) .
La v a cl s i ca d e ab o r d aj e h a s i d o l a es t er not om a m e d i a, y l a c i r u -
g a car d aca s e r eal i z a c o n el co r az n p ar ad o en di s t ol e c o n s o l u -
ci n car di op l j i ca y ci r cul aci n ex t r acor p r ea. A c t u a l m e n t e , ci er t o s
cas os s e p u e d e n r eal i z ar c o n el co r az n l at i en d o (s i n ci r cul aci n
ex t r acor p r ea) , c o n l o q u e se es p er a d i s m i n u i r l a m o r b i m o r t a l i d a d
1 1 7
M a n u a l CTO deM edi c i n a y Ci ru g a, 8.
a
edi c i n
p er i o p er a t o r i a , a u n q u e l o s r esu l t a do s de p er m ea b i l i da d a l a r go p l a -
z o p o dr a n ser l i g er a m en t e p eo r es; si sl o sea b o r da l a desc en den t e
a n t er i o r , se p u ede p l a n t ea r l a i n t er ven c i n a t r avs de u n a m i n i t o -
r a c o t o m a . Est o s y o t r o s a va n c es p er m i t en a m p l i a r el n m er o de
p a c i en t es q u ep u eden ser o p er a do s.
- I ndi caci ones
> Est en o si s del t r o n c o de l a a r t er i a c o r o n a r i a i z q u i er da (> 5 0 %)
(M I R 9 7 - 9 8, 105) .
> En f er m eda d de t r es va so s (ms i n di c a da si ex i st e di sf u n c i n
si st o l i c a ven t r i c u l a r ) .
> En f er m eda d de do s va so s, c u a n do u n o de el l o s es l a a r t er i a
desc en den t e a n t er i o r p r o x i m a l , esp ec i a l m en t e c o n m a l a f u n -
c i n si st o l i c a (M I R 0 1 - 0 2 , 4 9 ) .
Evi den c i a s r ec i en t es i n di c a n q u e en p a c i en t es c o n en f er m eda d
c o r o n a r i a gr a ve (t r o n c o o t r es va so s), l a di f er en c i a en t r e r eva s-
c u l a r i z a c i n c o r o n a r i a c o n c i r u g a f r en t e a l a a n g i o p l a st i a c o n
stent l i b er a do r es de f r ma c o s es m u c h o m en o r en t r mi n o s de
m o r b i m o r t a l i da d, si b i en l a n ec esi da d de p r o c edi m i en t o s r ep e-
t i do s de r eva sc u l a r i z a c i n si gu e si en do m a yo r c o n l as t c n i c a s
p er c u t n ea s.
Ex i st en da t o s q u eevi den c i a n q u ep er so n a s di a b t i c a s c o n en -
f er m eda d m u l t i va so t i en en m a yo r su p er vi ven c i a c o n c i r u g a q u e
c o n a n g i o p l a st i a si m p l e o stent c o n ven c i o n a l es. No o b st a n t e, el
em p l eo de stent f a r m a c o a c t i vo s t a mb i n p a r ec e di s m i n u i r est a
di f er en c i a .
- C ompl i c ac i ones
> M o r t a l i da d del 1 - 4 %, segn l a p o b l a c i n de p a c i en t es es-
t u di a da . La m o r t a l i da d a u m en t a c o n l a p r esen c i a de di sf u n -
c i n ven t r i c u l a r , c o n l a eda d, l a c o m o r b i l i da d y l a m en o r
ex p er i en c i a del eq u i p o q u i r r gi c o . Ex i st en esc a l a s p a r a det er -
m i n a r el r i esgo i n di vi du a l i z a do , c o m o el m o del o Euroscore
(T a b l a 50) .
Situacin cardiolgica
- Angi na i nestabl e de reposo requi ri endo ni tratos i ntravenosos hasta el quirfano
- Disfuncin ventri cul ar i z qui erda moderada (30- 50%)
- Grave (< 30%)
- I nf arto agudo de mi ocardi o reci ente (< 90 das)
- Hipertensin pul monar (presin sistolica arteri al pul monar > 60 mmHg)
Otros factores relacionados con la ciruga
- Emergencia: la ciruga se desarrolla el mi smo da de la indicacin
- Ciruga cardaca di sti nta o adems del bypassaortocoronari o aislado
- Ciruga sobre la aorta torcica
- Rotura septal posti nf arto agudo de mi ocardi o
> I n f a r t o p er i o p er a t o r i o en u n 5 - 1 0 %de l o s c a so s, q u e g en er a l -
m en t e es de p eq u eo t a m a o (M I R 9 9 - OOF, 56) .
> Las p r o p i a s de l a i n t er ven c i n : i n f ec c i o n es, m edi a st i n i t i s, t a -
p o n a m i en t o p er i c r di c o , sa n gr a do , et c .
- Resul tados
> En p a c i en t es de a l t o r i esgo l a c i r u g a h a dem o st r a do m ej o -
r ar l a su p er vi ven c i a f r en t e al t r a t a m i en t o m di c o en c a so de
est en o si s de t r o n c o i z q u i er do , est en o si s p r o x i m a l de l o s t r es
va so s p r i n c i p a l es o de do s de el l o s si u n o es l a desc en den t e
a n t er i o r . La di sf u n c i n ven t r i c u l a r i sq u mi c a r ec u p er a b l e t r as
l a c i r u g a i n c r em en t a el b en ef i c i o p r o n st i c o . En p a c i en t es de
b a j o r i esgo el b en ef i c i o p r o n st i c o n o se h a p r o b a do (di c h o
de o t r o m o do , el t r a t a m i en t o m di c o es t a n ef i c a z c o m o l a
c i r u g a en p a c i en t es c o n a n g i n a est a b l e, b u en a f u n c i n si s-
tol i ca y en f er m eda d de u n o o do s va so s si n a f ec t a c i n de l a
desc en den t e a n t er i o r p r o x i m a l ) .
> En c u a l q u i er c a so , el a l i vi o si n t o mt i c o de l a a n g i n a y l a i s-
q u em i a se p u ede o b t en er en u n a va r i eda d m u ya m p l i a de
en f er m o s (ms del 9 0 %t r as r eva sc u l a r i z a c i n c o m p l et a ) .
A m o do der esu m en , sep u ede dec i r q u e l a a n gi o p l a st i a t i en e m e-
n o r n di c e dec o m p l i c a c i o n es, p er o es m en o s def i n i t i va deb i do a
l as r eest en o si s y p o r l a n ec esi da d dem a yo r n mer o der ei n t er ven -
c i o n es. La c i ru g a, c o n m a yo r n m er o de c o m p l i c a c i o n es i n i c i a -
l es, es u n a so l u c i n ms def i n i t i va y c o n u n b en ef i c i o p r o n st i c o
ms c o n t r a st a do en p a c i en t es de a l t o r i esgo . En l a T a b l a 51 se
r ec o ge l a t c n i c a de el ec c i n segn l a si t u ac i n c l n i c a , a u n q u e
en c a so s sel ec c i o n a do s p u ede r ea l i z a r se A C T P (c o n st en f f a r m a -
c o a c t i vo s) en l u ga r de c i ru g a, a u n si en do st a p r ef er i da .
- Otras opci ones de tratami ento en p a c i en t es c o n a n g i n a i n c o n -
t r o l a b l e c o n m edi da s h a b i t u a l es so n el em p l eo deo t r o s f r ma c o s
a so c i a do s c o n ef ec t o s met a b l i c o s (r a n o l a z i n a o t r i m et a c i di n a ) ,
l a est i mu l a c i n el c t r i c a esp i n a l (c o n mej o r a de l o s s n t o ma s
(+1 punto)
(+1 punto)
(+1 punto)
(+ 2 puntos)
(+ 2 puntos)
(+ 3 puntos)
(+ 2 puntos)
(+ 3 puntos)
(+ 3 puntos)
(+ 2 puntos)
(+1 punto)
(+ 3 puntos)
(+ 2 puntos)
(+ 2 puntos)
(+ 2 puntos)
(+ 2 puntos)
(+3 puntos)
(+4 puntos)
EUROSCOREADITIVO
Edad (por cada 5 aos o fraccin por encima de 60 aos)
Sexo femenino
Enfermedades previas
Enfermedad pul monar que requi ere broncodi l atadores o corti coi des crnicos
Arteriopata extracardaca (cualquiera de las si gui entes):
- Claudicacin de extremi dades
- Oclusin carotdea o estenosis > 50%
- Ciruga previa o planeada sobre: aorta abdomi nal , cartidas o arterias de los mi embros
Enfermedades neurolgicas: que afecten a la marcha o a la vida diaria
Ciruga cardaca previa que precis la apertura del peri cardi o
Creatinina srica preoperatori a > 2 mg/ dl
Endocarditis activa durante la ciruga
Estado preoperatori o crtico (cualquiera de los si gui entes):
- Fibrilacin o taqui cardi a ventri cul ar o muerte sbita cardaca resucitada
- Masaje cardaco peri operatori o
- Ventilacin preoperatori a antes de la llegada a quirfano
- Frmacos inotrpicos peri operatori os
- Baln intraartico de contrapulsacin peri operatori o
- Fallo renal preoperatori o (anuria u ol i guri a < 10 ml/ hora)
La estimacin asistida por ordenador (Euroscorelogstico: disponible en www.euroscore.org) puede ser ms exacta que esta determinacin
Tabla 50. Model o de estimacin del riesgo quirrgico Euroscore
118
Car di ol og a y ci r ug a car di o v as cul ar
an g i n o s o s ) , l a s i mpat ect om a t or ci ca, el b l o q u e o d el g an g l i o
es t r el l ad o , l a an es t es i a ep i d u r al t or ci ca, el e mp l e o d e l s er
t r an s mi ocr di co, l os f act o r es es t i mu l an t es d e l a an gi ogn es i s o
el t r as p l an t e car d aco .
Es t udi os r eci en t es s ug i er en u n ef ec t o b en ef i c i o s o d el e mp l e o d e
a l o p u r i n o l en do s i s al t as (q ue p u ed e mej o r ar l a f un ci n e n d o t e -
l i al , r ed u c i r l a p o s t c ar g a y el c o n s u mo mi o cr di co d e ox gen o)
p ar a d i s mi n u i r l os s n t omas i s q umi cos en p ac i en t es c o n an g i n a
es t ab l e.
ANATOMA CORONARIA TCNICA PREFERIDA
Enfermedad del tronco coronarlo iz quierdo Ciruga
Enfermedad de tres vasos con FEVI deprimida Ciruga
Enfermedad multivaso y diabetes Ciruga
Enfermedad de tres vasos con FEVI normal Ciruga o ACTP
Enfermedad de dos vasos
incluyendo la DA proximal
ACTP o ciruga
Enfermedad de dos vasos
sin incluir la DA proximal
ACTP
Enfermedad de un vaso (DA proximal) ACTP o ciruga
Enfermedad de un vaso
(no siendo la DA proximal)
ACTP
Tabla 51 .Tcnica de revascularizacin preferida segn la anatoma coronaria,
funcin ventricular y presencia o ausencia de diabetes
10.2. Angi na inestable
Etiologa
La an g i n a i n es t ab l e s e en g l o b a d en t r o d e l os l l amad o s s n dr omes c o r o -
n ar i o s ag u d o s , pues en l a ma yo r p ar t e d e el l o s ex i s t e u n a f i s i opat ol og a
c o m n , es t o es , u n f en men o d e r o t u r a o er os i n c o n t r o mb o s i s s u b -
s i g u i en t e en u n a p l ac a d e at er o ma, a l a q u e s e aaden f en men o s d e
es p as mo c o r o n a r i o y emb o l i z aci n di s t al d e f r ag men t o s t r omb t i cos .
El g r ad o d e ocl us i n d e l a l uz del v as o es el q u e d et er mi n a si se p r o d u c e
u n s n dr ome c o r o n ar i o a g u d o c o n as cen s o/ el evaci n per s i s t en t e (> 2 0
mi n u t o s ) del s eg men t o ST (SCACEST: h ab i t u al men t e ocl us i n c o mp l e t a,
c o n ab u n d an t e f i b r i n a y q u e e v o l u c i o n a h aci a el i n f ar t o t r an s mu r al ) o si
s e man i f i es t a c o mo u n s n dr ome c o r o n ar i o ag u d o s i n el ev aci n per s i s -
t en t e del s eg men t o ST (SCASEST: h ab i t u al men t e ocl us i n s ub t o t al o t o t al
i n t er mi t en t e p o r emb o l i z aci n di s t al d e f r ag men t o s d e t r o mb o r i c o en
pl aq uet as , en l os q u e s e en g l o b a l a an g i n a i n es t ab l e) . Se s o s p ech a q u e
l a emb o l i z aci n di s t al d e peq ueos f r ag men t o s d e t r o mb o d et er mi n a l a
apar i ci n d e f o co s ai s l ado s d e n ecr os i s r o d ead as d e z o n as c o n i n f l ama-
ci n mi ocr di ca q u e caus an l a el evaci n d e t r o p o n i n as (Fi gur a 9 8 ) .
La i n c i d en c i a d el SCASEST es al g o ma yo r q u e l a del SCACEST. La mo r -
t al i d ad h o s p i t al ar i a d e es t e s eg u n d o es ma yo r ( 7%) q u e l a del SCASEST
( 5 %) , p er o t r as u n o s mes es se i g ual a par a a mb o s (en t o r n o al 1 2 %a l os
s ei s mes es ) e i n c l u s o , a l ar go p l a z o p ar ec e s er s u p er i o r en el SCASEST,
p r o b a b l e me n t e p o r q u e s te af ect a ms a p ac i en t es c o n ma yo r ed ad
y c o mo r b i l i d a d (di ab et es , i n s u f i c i en c i a r en al , et c. ) , y c o n f r ec u en c i a
t i en en u n a gr an car ga d e e n f e r me d a d c o r o n ar i a. Por el l o , l a t as a d e
r ei n f ar t o s y d e i s q u emi a r ecur r en t es s o n mayo r es en l os p ac i en t es q u e
p ad ec en u n SCASEST. La act uaci n g en er al en el SCASEST s e r ec o g e
en l a Fi gur a 9 9 .
Figura 98. Placas inestables en la aterosclerosis
Diagnstico
Esta pat ol og a se s o s p ech a an t e l a p r es en ci a d e an g i n a c o n d at o s d e
i n es t ab i l i d ad . En j ven es , an c i an o s , mu j er es , di ab t i cos y paci en t es c o n
i n s u f i c i en c i a r en al es ms f r ec u en t e l a pr es en t aci n at pi ca. Es n eces ar i o
r eal i z ar el di agn s t i co d i f er en c i al c o n ot r as caus as d e d o l o r t or ci co, d e
l a mi s ma man er a q u e s e h a c o me n t a d o en el ap ar t ad o d e an g i n a es t a-
b l e, p er o t en i en d o en c u en t a q u e, en es t e cas o, se t r at a d e paci en t es en
s i t uaci n i n es t ab l e.
La expl oraci n f si ca p u e d e s er n o r ma l , a u n q u e a v eces a p a r e c e n
d at o s s i mi l ar es a l os d es c r i t o s en l a a n g i n a es t ab l e. Es mu y i mp o r -
t an t e d et ec t ar s i g n o s q u e p u e d e n es t ar en r el aci n c o n i s q u e mi a
ex t en s a: i n s u f i c i e n c i a car d aca c o n o s i n i n s u f i c i e n c i a mi t r a l , shock
c ar d i o g n i c o , et c.
El EC G de reposo d eb e r eal i z ar s e en l os p r i mer o s d i ez mi n u t o s . La el e-
v aci n per s i s t en t e del s eg men t o ST r eq ui er e u n ma n e j o d i f er en t e en el
q u e el o b j et i v o p r i o r i t ar i o es l a r eper f us i n ur gen t e (vas e Cap t ul o 11).
Los c amb i o s di n mi cos en el s eg men t o ST y en l a o n d a T s on s uger en t es
d e i s q u emi a. Es d e gr an u t i l i d ad c o mp a r a r l o c o n u n el ec t r o c ar d i o g r ama
an t i g u o d el p ac i en t e si est d i s p o n i b l e. A s i mi s mo , se t i en e q u e r epet i r el
ECG c ad a v ez q u e r eapar ez ca el d o l o r y c o mp a r a r l o c o n el i n i c i al , a l as
s ei s y a l as 2 4 h or as y an t es del al t a h o s p i t al ar i a (vas e Fi gur a 9 9 ) .
A mayo r n mer o d e d er i v aci o n es c o n des cen s o del ST y a mayo r mag n i t u d
del des cen s o, peo r ser el pr on s ti co. A s i mi s mo , i n d i c a mal pr on s t i co
el as cen s o t r an s i t o r i o del ST. Los c amb i o s en l a o n d a T (n egat i vi z aci n ,
p s eu d o n o r mal i z aci n , as pect o p i c u d o ) t i en en mej o r pr on s ti co s al vo l a
i nvers i n p r o f u n d a d e l a o n d a T en t odas l as pr eco r di al es , q u e se as oci a a
en f er med ad d e t r o n c o i z q u i er d o o d es cen d en t e an t er i o r p r o x i mal .
La l ocal i z aci n d e l os c a mb i o s el ct r i cos p er mi t e a p r o x i ma r l a r egi n
mi o cr di ca q u e s uf r e l a i s q u emi a (MI R 0 9 - 10 , 7; MI R 0 9 - 10 , 8) .
Los paci en t es q u e t i en en u n ECG n o r mal al i n gr es o t i en en mej o r pr on s -
t i c o , si b i en se r ec o mi en d a r eal i z ar d er i v aci o n es adi ci o n al es (V3R, V4R,
119
M a n u a l CTO de M edi c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
V7- V9) p ar a ma yo r pr eci si n, p u es el r es u l t ado n o r ma l n o ex c l u ye el di a g -
nst i co. Un b l o q u eo de r ama t r an s i t o r i o p u ede i n di c ar i s q u emi a.
Marcadores bioqumicos
Lo s ep i s o di o s de i s q u emi a s i l en t e c o n des c en s o del s eg men t o ST p er o
si n a n g i n a det ec t a do s en l a mo n i t o r i z ac i n i m p l i c a n p eo r p r o nst i c o .
En l a det er mi n a c i n de l o s marcadores de dao miocrdico (su el e-
va c i n i n di c a u n p eo r p r o n s t i c o ) en l a a c t u a l i da d es de el ec c i n
SOSPECHA DE SCASEST
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
ECG EN REPOSO (<10min)
incluir V3R.V4R, V7-V9
ANALITICA: troponina, CPK-mb,
hemoglobina, leucocitos,
creatinina
Manejo especfico
DIAGNOSTICO ALTERNATIVO
Pruebas y tratamiento apropiados
SCASEST CONFIRMADO
Reposo, 02 si Pa02 < 90 mmHg
Monitorizacin ECG/ST
Repetir ECG a las 6 y 24 h
Repetir troponinas a las 6- 12 h
Considerar NT-proBNP, PCR
Ecocardiografa en reposo
Estimar riesgo hemorrgico
Estimacin de riesgo
e inciar tratamiento mdico
RIESGO BAJO RIESGO MEDIO- ALTO
AAS+ Clodidogrel (12 meses)
Anticoagulacin
Estatina (precoz)
Antianginosos: B-bloqueantes (eleccin) + nitroglicerina, otros
IECA/ARA II (en la mayora)
Considerar anti llb/ llla en alto riesgo
RIESGO EXTREMO (10%)
SI
Dolor resistente
Dolor recurrente con cambios del ST u onda T generalizados
Insuficiencia cardiaca
Inestabilidad hemodinmica
Arritmias graves
Tratamiento mdico y...
SIN RECURRENCIA
SIN INSUFICIENCIA CARDACA
SIN CAMBIOSECG
SIN ELEVACIN DE TROPONINAS
CORONARIOGRAFIA
<72h
CORONARIOGRAFIA
URGENTE
Prueba de deteccin de isquemia
+
REVASCULARIZACIN
Al alta:
Cambios estilo de vida
Tratamiendo mdico
Control FRCV
Considerar ergometra (1- 2 meses)
MANEJO CORONARIOGRAFA
MDICO ELECTIVA
Figura 99. Directrices para el diagnstico y tratami ento del SCASEST
120
Car di ol og a y ci rug a car di o v as cul ar
CLNICOS
Angina en reposo o prolongada
Alteraciones hemodinmicas (insuficiencia
cardaca, insuficiencia mitral, hipoperfusin
perifrica)
Edad avanzada (> 75 aos)
Diabetes mellitus
ELECTROCARDIOGRFICOS
Cambios en el segmento ST o inversin
profunda de onda T en todas las precordiales
ECOCARDIOGRFICOS
Disfuncin ventricular
Anomalas extensas de la contraccin
ANALTICOS
Elevacin de marcadores:
- De necrosis (troponinasT o 1, CPK- mb)
- De inflamacin (protena C reactiva)
- De activacin neurohumoral (NT- proBNP,
BNP)
Deterioro renal
OTROS
Ciruga de bypassprevio
ACTP en los ltimos meses
Angina postinf arto
Tabla 52. Criterios de alto riesgo en pacientes con angina inestable
u n a t r o p o n i n a car d i o es p ec f i ca ( has t a u n t e r c i o d e p a c i e n t e s c o n
C P K - mb n o r ma l mu e s t r a n el ev ac i n d e t r o p o n i n a s ) , q u e d e b e d e -
t e r mi n a s e a l a l l eg ad a d el p a c i e n t e , y si es n eg at i v a, r ep et i r s e a l as
6 - 1 2 h o r as ( s al v o q u e h u b i e s e n p a s a d o ms d e 1 2 h o r as d e s d e el
c u a d r o d e an g i n a) , y an t e n u e v o s e p i s o d i o s d e d o l o r . Se e x p o n e n
ms d et al l es s o b r e l as t r o p o n i n a s en el Cap t u l o 1 1 , p e r o c o n v i e n e
r e c o r d a r q u e en el SCA SEST n o es i n u s u al q u e l os p eq u e o s a s c e n -
s os d e es t e ma r c a d o r s e n o r ma l i c e n en d o s o t r es d as , y q u e es m u y
p r o b a b l e q u e t e n g a n s u c o r r e l a t o f i s i o p at o l gi co en f en men o s d e
emb o l i z ac i n d i s t al d e s d e l a p l a c a d e a t e r o ma c o mp l i c a d a q u e h a
c a u s a d o el c u a d r o .
Eval uar l a f un ci n r en al , q u e si est al t er ad a e mp e o r a el p r on s t i co,
me d i an t e l a det er mi n aci n d e c r eat i n i n a p l as mt i ca y es t i maci n d e
l a t as a d e f i l t r ad o g l o mer u l ar . N o o b s t an t e, l a me d i d a d el ac l ar ami e n t o
d e c r eat i n i n a o d e ci s t at i n a C es ms ex ac t a p ar a d et er mi n ar l a f un ci n
r en al .
Si es p o s i b l e, se r e c o mi e n d a d u r an t e el i n gr es o l a es t i maci n d el NT -
p r o BN P o BNP c o mo ma r c a d o r d e act i vaci n n e u r o h u mo r a l , p ues s u
el evaci n i mp l i c a p eo r p r on s t i co, y l a p r ot e n a C r eact i v a ( PCR u l -
t r as en s i b l e) c o mo ma r c a d o r d e i n f l amaci n s i s t mi ca, q u e t amb i n s e
r el ac i o n a c o n p eo r p r on s t i co a l ar go p l az o .
En l a a c t u a l i d a d es t i n d i c a d o r eal i z ar u n a ecocardi ograf a a t o -
d o s l os p a c i e n t e s c o n SCA SEST c o n el f i n d e e v a l u a r l a FEVI , p u es
s u d ep r es i n i n d i c a u n p e o r p r o n s t i co , y t amb i n d e t e c t ar (s i es
p o s i b l e ) an o mal as s e g me n t a r i a s en l a c o n t r a c t i l i d a d y d es c ar t ar
o t r as e n f e r me d a d e s . La gammagraf a d e r e p o s o p u e d e s er t i l p ar a
l a d et ec c i n d e p a c i e n t e s d e ma y o r r i es g o a p es ar d e u n ECG n o r -
ma l .
En l os en f er mo s es t ab i l i z ad o s , c o n ECG n o r ma l y t r o p o n i n as n eg at i -
vas , s e r e c o mi e n d a l a r eal i z aci n p r e c o z d e u n a p r u e b a d e det ecci n
d e i s q u emi a n o i n v as i v a an t es d el al t a, y s e i n v es t i ga l a u t i l i d ad d e l a
an g i o T C c o r o n ar i a ( c o n al t o v al o r p r ed i c t i v o n eg at i v o ) en es t e c o n t e x t o
p ar a p o d er acel er ar el al t a d e p ac i en t es s i n at er o s cl er o s i s c o r o n ar i a y
evi t ar l es p r u eb as ad i c i o n al es .
Estimacin del riesgo
A c t u a l me n t e s e r e c o mi e n d a h ac er u n a es t i maci n d el r i es g o ( d e
mo r t a l i d a d i n t r a h o s p i t a i a r i a y a l ar g o p l a z o ) e mp l e a n d o a l g u n a d e
l as es cal as d i s p o n i b l e s ( GRA C E, T I M I , PURSUI T . . . ) , q u e r e c o g e n
v ar i ab l es cl n i cas c o n i mp l i c a c i o n e s p r o n o s t i c a s ( ed ad , f r e c u e n c i a
car d aca, p r es i n ar t er i al , c l as e K i l l i p , d i ab et es y an t ec ed en t es c o -
r o n ar i o s ) , el ect r o car di o gr f i cas , b i o q u mi c as y d e i ma g e n ( an t er i o r -
me n t e c o me n t a d a s ) . Los f ac t o r es p r o n s t i co s e x p u e s t o s en l a a n g i n a
es t ab l e t amb i n s o n t i l es en es t e c o n t e x t o . C o n e l l o , el p a c i e n t e
p u e d e s er c o n s i d e r a d o d e r i es g o b aj o , me d i o o a l t o y l a ac t u ac i n
t er ap ut i ca d e b e aj us t ar s e a d i c h o r i es g o ( T ab l a 5 2 ) .
A s i mi s mo s e a c o n s e j a r eal i z ar u n a es t i mac i n i n d i v i d u a l i z a d a d el
ri esgo hemorrgi co p r ev i a a l a d ec i s i n d e l a a c t i t u d t er ap ut i ca
p t i ma, p ar a l o q u e t amb i n ex i s t en es c al as d i s p o n i b l e s ( CRUSA -
D E) , c o n v ar i ab l es as o c i ad as a ma y o r r i es g o c o m o l a e d a d a v a n -
z a d a , s ex o f e me n i n o , i n s u f i c i e n c i a r en al o c ar d ac a, f r e c u e n c i a
c ar d ac a e l e v a d a , e n f e r me d a d v as c u l ar c o n o c i d a , b a j o n d i ce d e
mas a c o r p o r a l , p r es i n ar t er i al en e x t r e mo s al t o o b a j o , l a a n e mi a ,
l os a n t e c e d e n t e s d e s a n g r a d o o el t r a t a mi e n t o c o n a n t i c o a g u l a n t e s
o r al es .
Tratamiento
I n gr es o h o s p i t al ar i o y r ep o s o .
M o n i t o r i z aci n el ect r ocar di ogr f i ca has t a 4 8 ho r as t r as l a r ev as c u -
l ar i z aci n , ox gen o mi en t r as haya i s q u emi a o s at ur aci n i n f er i o r al
9 0 % . Par a el t r at ami en t o d el d o l o r , p u e d e n s er n eces ar i as l a mo r f i n a
o l a at r o p i n a p ar a b r ad i c ar d i as o c u ad r o s vagal es .
La anti agregaci n es p ar t e f u n d a me n t a l d el t r a t a mi e n t o y ha d e -
mo s t r a d o me j o r a r l a s u p er v i v en c i a. Es t n d i s p o n i b l e s y d e b e n e m -
p l ear s e:
- El cido acetilsaliclico ( i n h i b i d o r i r r ev er s i b l e d e l a COX- 1 ) d eb e
i n i ci ar s e a do s i s d e 1 6 0 - 3 2 5 mg en t o d o s l os p ac i en t es ( s al vo
al er gi a) , s eg u i d o d e 7 5 - 1 0 0 mg d i ar i o s d e p o r v i d a.
- D e b e aadi r s e clopidogrel ( b l o q u ean t e i r r ev er s i b l e d el r ec ep t o r
p ur n i co - d el d i f o s f at o d e ad en o s i n a ( A D P) - d e l a s u p er f i c i e p l a-
q u et ar i a P2 YI 2 , q u e es u n p r of r maco y p r eci s a d e s u t r an s f o r -
mac i n en z i mt i ca p o r el c i t o c r o mo p 4 5 0 - C Y P 2 A 1 9 , C Y P 3 A 4
y C Y P 3 A 5 p r i n c i p a l me n t e - en met ab o l i t o s act i v o s ) en t o d o s l os
p aci en t es , c o n do s i s d e car ga d e 3 0 0 mg , o 6 0 0 mg si s e v a a
r eal i z ar A C T P u r g en t e, ma n t e n i e n d o p o s t er i o r men t e 7 5 mg/ d a
d u r an t e 1 2 mes es , en l os q u e s i emp r e q u e s ea p o s i b l e n o s e
i n t er r ump i r l a d o b l e t er ap i a an t i ag r eg an t e. Si s e v a a r eal i z ar c i -
r ug a d e r evas cul ar i z aci n (bypass) s e r e c o mi e n d a s u s p en d er el
c l o p i d o g r e l c i n c o d as an t es , si es p o s i b l e, p ar a ev i t ar u n ex c es o
d e r i es go d e s an g r ad o . Es r e c o me n d a b l e ev i t ar el e mp l e o d e l os
A I N E y d e i n h i b i d o r es d e l a COX- 2 d e f o r ma c o n c o mi t a n t e c o n
ci do acet i l s al i c l i co o c l o p i d o g r e l y, r ec i en t emen t e, d e c l o p i d o -
gr el c o n i n h i b i d o r es d e l a b o mb a d e p r o t o n es p ues r e d u c e n l a
ac t i v i d ad d el C Y P 2 A 1 9 , l o q u e p u e d e d i f i c u l t ar l a b i o t r an s f o r ma-
ci n en met ab o l i t o s ac t i v o s d el c l o p i d o g r e l , a u n q u e el ex c es o d e
r i es go p ar ec e p o c o s i g n i f i c at i v o .
- En l a ac t u al i d ad s e es t n e v a l u a n d o n u ev o s f r macos i n h i b i d o r es
d el r ec ep t o r P2 Y1 2 ms p o t en t es y r p i dos y c o n me n o r v a r i a b i l i -
d a d i n d i v i d u a l d el ef ec t o an t i p l aq u et ar i o . Prasugreloral ( t amb i n
es u n p r o f r maco e i n h i b i d o r i r r ev er s i b l e) ha p r o b a d o s er ms
ef i c az q u e el c l o p i d o g r e l en l a p r even ci n d e ep i s o d i o s i s qumi -
co s en p ac i en t es c o n SCA s o met i d o s a A CT P, c o n u n i n c r e me n t o
d i s c r et o del r i es go d e s an g r ad o y s i n hab er s e d et ec t ad o mej or a
en l a s u p er v i v en c i a. Ticagrelor o r al ( i n h i b i d o r r ev er s i b l e y q u e
n o p r eci s a act i vaci n en z i mt i ca) ha r es u l t ad o ms ef i c az q u e
c l o p i d o g r e l c o n s o l o u n d i s c r et o a u me n t o d e r i es go d e s an g r ad o
i n t r ac r an eal , l o q u e s e t r a d u j o en b en ef i c i o p r on s t i co ( s up er -
121
M a n u a l CTO de M edi c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi c i n
RECUERDA
Tras un SCASEST es preci -
so tomar dos antiagregan-
tes durante 12 meses.
v i v en c i a i n c l u i da ) a u n a o en u n r ec i en t e en s a yo c l n i c o en
p a c i en t es c o n SCA, c o n u n ef ec t o s ec u n da r i o s i g n i f i c a t i v a m en t e
ms f r ec u en t e: di s n ea , g en er a l m en t e t r a n s i t o r i a . Cangrelor i n t r a -
v en o s o n o ha r es u l t a do s u p er i o r a c l o p i do g r el .
En p a c i en t es de r i es go i n t er m edi o o a l t o qu e n o r ec i b a n c l o -
p i do g r el , es p ec i a l m en t e di ab t i c o s o p a c i en t es c o n t r o p o n i n a s
el ev a da s , se r ec o m i en da a s o c i a r u n i n hi b i do r i n t r a v en o s o de l a
glucoprotena llb/ llla ( s i emp r e a s o c i a do a AAS y a n t i c o a g u l a n -
t es) c o m o tirofiban o eptifibatide, qu e se man t en dr du r a n t e l a
a n g i o p l a s t i a y l as ho r a s s i gu i en t es a l a m i s m a . Si a dems r ec i b en
c l o p i do g r el , el b en ef i c i o es ms c o n t r o v er t i do , p u es l a t r i p l e t e-
r a p i a a n t i a g r eg a n t e em p l ea da de f o r m a si st emt i ca n o i m p l i c a
m a yo r b en ef i c i o s i g n i f i c a t i v o , y s u n m a yo r r i es go de s a n g r a do
f r en t e a su em p l eo s el ec t i v o du r a n t e l a ACTP. Si st a se r ea l i z a
en p a c i en t es de r i es go a l t o y n o r ec i b an n i n gn i n hi b i do r de
l a gl u c o p r o t e n a l l b / l l l a se r ec o m i en da l a u t i l i z ac i n de abcixi-
mab.
La bivalirudina ( a n t i c o a g u l a n -
t e, s i n a s o c i a r s e a hep a r i n a s )
p u ede em p l ea r s e c o m o a l t er -
n a t i v a a l o s i n hi b i do r es de l a
gl u c o p r o t e n a l l b / l l l a .
La anti coagul aci n p a r en t er a l est i n di c a da en t o do s l o s p a c i en t es
c o n SCASEST. En l a a c t u a l i da d se p u eden em p l ea r :
- Heparina no fraccionada i n t r a v en o s a ( m a n t en i en do u n TTPa en -
t r e 1, 5- 2, 5 vec es el v a l o r del c o n t r o l ) .
- Enoxaparina s u b c u t n ea ( hep a r i n a de b a j o p es o m o l ec u l a r a j u s -
t a da al p es o ) c u a n do el r i es go hemo r r gi c o sea b a j o . Ot r a s hep a -
r i n as de b a j o p es o m o l ec u l a r n i c a men t e se em p l ea n en p a c i en -
t es t r a t a do s m edi a n t e es t r at egi a c o n s er v a do r a .
- Fondaparinux ( i n hi b i do r del f a c t o r X a c t i v a do s u b c u t n eo ) es -
p ec i a l m en t e en p a c i en t es c o n a l t o r i es go de s a n g r a do c o m o l o s
a n c i a n o s .
- Bivalirudina ( i n hi b i do r di r ec t o de l a t r o m b i n a i n t r a v en o s o ) , es -
p ec i a l m en t e si se o p t a p o r u n p r o c edi m i en t o i n v a s i v o u r g en t e
( c o r o n ar i o gr af a) .
Si se o p t a p o r u n a es t r a t egi a i n v a s i v a p r ec o z se r ec o m i en da n l a he-
p a r i n a n o f r a c c i o n a da , b i v a l i r u di n a o en o x a p a r i n a . El a n t i c o a g u l a n -
t e el eg i do en es t a es t r a t egi a se m a n t i en e du r a n t e el p r o c edi m i en t o
de ACTP ( a s o c i a n do hep a r i n a n o f r a c c i o n a da n i c a men t e en el c a s o
de f o n da p a r i n u x , ya qu e su u s o a i s l a do se ha r el a c i o n a do c o n u n a
m a yo r i n c i den c i a de t r o m b o s i s de l o s cat t er es).
La a n t i c o a gu l a c i n se p u ede s u s p en der a l as 2 4 ho r a s de l a a n g i o -
p l a s t i a , y si se t r a t a al p a c i en t e de f o r m a c o n s er v a do r a s u el e m a n t e-
n er s e has t a el a l t a ho s p i t a l a r i a .
El tratami ento anti angi noso se r eal i z ar p r ef er i b l em en t e c o n
B- b l o qu ea n t es en a u s en c i a de c o n t r a i n di c a c i o n es (y de i n s u f i c i en -
c i a c ar d ac a a g u da ) , p a r t i c u l a r m en t e en c a s o de t a qu i c a r di a o hi -
p er t en s i n ( s u el e ser s u f i c i en t e i n i c i a r l o s de f o r m a p r ec o z p o r v a
o r a l ) , a l o qu e es ha b i t u a l aadi r n i t r a t o s o r a l es o n t r aven so s p a r a el
c o n t r o l a g u do de l o s s n t o mas ( r ec o r da n do c a m b i a r l o an t es p o s i b l e
a u n a p o s o l o g a a p r o p i a da p a r a ev i t a r l a t o l er a n c i a ) .
Lo s c a l c i o a n t a g o n i s t a s s o n t i l es en p a c i en t es qu e n o t o l er a n l o s
B- b l o qu ea n t es o l o s a a di do s a es t o s ( di hi dr o p i r i di n a s ) , deb i en do
ev i t a r s e l as di hi dr o p i r i di n a s en m o n o t er a p i a .
Se r ec o m i en d a r ea l i z a r coronari ograf a u r g en t e ( m en o s del 1 0 %
de l o s p a c i en t es ) en c a s o de a n g i n a r ef r a c t a r i a o r ec u r r en t e c o n
c a m b i o s di n m i c o s del ST s u p er i o r es a 2 m m u o n da s T n eg a t i -
v a s p r o f u n da s m u y ex t en s a s , i n s u f i c i en c i a c a r d a c a , i n es t a b i l i -
da d hem o di n m i c a o a r r i t m i a s g r a v es . Par a el r es t o de p a c i en -
t es , l a es t i ma c i n de r i es g o gu i ar l a a c t u a c i n , de f o r m a qu e si
es de r i es g o m ed i o o a l t o , se p r ec i s a l a c o r o n a r i o gr a f a p r ec o z en
l as p r i m er a s 72 ho r a s ( v a s e l a F i g u r a 98, en l a qu e se r ec o g en
l as i n di c a c i o n es de c o r o n a r i o gr a f a p r ec o z ) , m i en t r a s qu e si es
de r i es g o b a j o se r eal i z ar u n a p r u eb a de det ec c i n de i s qu em i a
c u yo r es u l t a do det er mi n a r si se r ea l i z a o n o l a c o r o n a r i o gr a f a
o se m a n ej a s o l a m en t e c o n t r a t a m i en t o m di c o ( en l a a c t u a l i da d
se est ev a l u a n do el ev en t u a l b en ef i c i o de r ea l i z a r es t r a t eg i a
i n v a s i v a p r ec o z en t o do s l o s c a s o s , c o n s i der n do s e qu e p u ede
s er u n a a l t er n a t i v a a t en er en c u en t a ) . El r es u l t a do de l a c o r o -
n ar i o gr af a det er m i n a l a p o s i b i l i da d y t i p o de r ev a s c u l a r i z a c i n
p er t i n en t e. En c a s o de r ea l i z a r ACT P s u el e a c t u a r s e s o b r e el v a s o
r es p o n s a b l e del c u a dr o , p o s p o n i n ed o l a a c t u a c i n s o b r e o t r o s
v a s o s en f er m o s a u n s eg u n do t i em p o si es t u v i es e i n d i c a d o ( M I R
06 - 07, 3 4 ; M I R 06 - 07, 3 7 ; M I R 03- 04, 2 07) .
Tr as el a l t a ho s p i t a l a r i a se m a n t i en e el t r a t a m i en t o a n t i a g r eg a n t e
i n di c a do y se r ec o men da r n l o s c a m b i o s del esti l o de vi da p er t i -
n en t es p a r a p r ev en i r n u ev o s ep i s o di o s , i n c o r p o r n do s e de f o r m a
p r o g r es i v a a l a a c t i v i da d.
Deb en a dm i n i s t r a r s e estati nas de f o r m a p r ec o z a t o do s l o s p a c i en -
t es , i n dep en di en t em en t e del n i v el de c o l es t er o l , c o n u n o b j et i v o
de L DL < 1 00 mg / dl o i n c l u s o < 70 mg / dl si es p o s i b l e ( a c t u a l -
m en t e se i n v es t i g a el em p l eo s i s t emt i c o de ez et i m i b e a a di do
a l a es t a t i n a ) . Lo s I ECA deb en em p l ea r s e, en a u s en c i a de c o n t r a -
i n di c a c i n , des de el i n g r es o y a l a r g o p l a z o en c a s o de di s f u n -
c i n s i s t o l i c a , di a b et es , hi p er t en s i n o en f er m eda d r en a l c r n i c a ,
y p u eden c o n s i der a r s e en t o do s l o s p a c i en t es p a r a r edu c i r r ec u -
r r en c i a de l o s ep i s o di o s i s qu mi c o s , s i en do a l t er n a t i v a l o s ARA I I .
Lo s p- bl oqueantes se ma n t en dr n en l o s p a c i en t es c o n di s f u n c i n
v en t r i c u l a r o c o n p er s i s t en c i a de l a i s qu em i a c o m o t r a t a m i en t o
a n t i a n g i n o s o de el ec c i n . En l a a c t u a l i da d p a r ec e r ec o m en da b l e
r ea l i z a r u n a er go met r a u o t r a p r u eb a de det ec c i n de i s qu em i a a
t o do s l o s p a c i en t es en l as p r i m er a s 4- 7 s ema n a s t r as el a l t a mdi -
c a p a r a ev a l u a r l a s i t u ac i n f u n c i o n a l y des c a r t a r l a p r es en c i a de
i s qu em i a r es i du a l ( vas e F i g u r a 99) .
En l a angi na de Pri nz metal ( a n g i n a v a r i a n t e o vas o es p s t i c a) , t p i ca
de p a c i en t es j ven es c o n es t i gma s de v a s o r r ea c t i v i da d c o m o m i -
gr aa o f en men o de Ra yn a u d, el do l o r a p a r ec e f r ec u en t em en t e de
f o r m a ms o m en o s b r u s c a , en r ep o s o y p o r l a n o c he ( p o r l o qu e se
c o n s i der a i n es t a b l e) y se deb e a u n es p a s m o c o r o n a r i o . La c o c a n a ,
el t a b a c o , l a hi p er ven t i l ac i n , el f r o y l as s u s t a n c i a s v a s o c o n s t r i c t o -
ras p u eden des en c a den a r l o s ep i s o di o s .
Un g r a n n m er o de p a c i en t es c o n a n g i n a de P r i n z m et a l t i e-
n en , a dem s , l es i o n es c o r o n a r i a s o b s t r u c t i v a s a t er o s c l er t i c a s
s o b r e l as qu e se p r o d u c e el es p a s m o c o r o n a r i o ( o en z o n a s
p r x i ma s ) , p o r l o qu e p u ed en a s o c i a r s n t o ma s de a n g i n a de
es f u er z o .
El p r o n s t i c o es b u en o en a u s en c i a de c o r o n ar i o p at a s u b ya c en t e,
s i n em b a r g o , em p eo r a c o n l a p r es en c i a de a t er o s c l er o s i s c o r o n a r i a .
Es f r ec u en t e qu e l a v a s o es p a s t i c i da d se r es u el v a t r as u n p er i o do de
v a r i o s mes es de t r a t a m i en t o mdi c o .
El ECG du r a n t e el ep i s o di o de d o l o r c a r a c t er s t i c a men t e m u es t r a
a s c en s o t r a n s i t o r i o del s eg m en t o ST qu e p u ede ser det ec t a do
m ed i a n t e H o l t er . El di a gn s t i c o se c o n f i r m a m edi a n t e c o r o n a -
r i o gr af a en l a qu e se r ea l i z a el t es t de p r o v o c a c i n de v a s o es -
p a s m o c o n a c et i l c o l i n a , er g o n o v i n a o er g o b a s i n a ( qu e n o deb en
r ea l i z a r s e si ex i s t e i m p o r t a n t e o b s t r u c c i n c o r o n a r i a a s o c i a da ) .
En el t r a t a m i en t o t i en e m u c h a i m p o r t a n c i a l a el i mi n a c i n de
f a c t o r es des en c a den a n t es (el t a b a c o y l o s v a s o c o n s t r i c t o r es ) , y
l o s f r ma c o s de el ec c i n s o n l o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s , a l o s qu e
se p u ed en a a di r n i t r a t o s p a r a c o n s eg u i r el c o n t r o l c o m p l et o de
l o s ep i s o di o s o i n c l u s o n i c o r a n d i l . Lo s p - b l o qu ea n t es j u eg a n u n
p a p el s ec u n da r i o y en a l gn c a s o p u eden em p eo r a r el es p a s -
m o ( p u es s o n v a s o c o n s t r i c t o r es ) ( M I R 0 0 - 0 1 , 4 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 4 7 ;
M I R 0 0 - 0 1 , 4 9 ; M I R 99- 00, 2 5 7) .
1 2 2
Car di ol og a y ci rug a car di o vas cul ar
10.3. Isquemia silente
y sndrome X
La isquemia silente h ac e r e f e r e n c i a a l a demos t r aci n e n el H o l t e r d e
c a m b i o s el ect r ocar di ogr f i cos s uge r e n t e s d e i s q u e mi a mi o cr di ca, p e r o
q u e n o se ac o mp a an d e d o l o r n i d e o t r o s s n t omas .
Est os e p i s o d i o s s o n f r e c u e n t e s e n l os e n f e r mo s q u e p ad e c e n an g i n a d e
p e c h o , e n l os q u e es u n f ac t o r d e mal p r on s t i co, p e r o t amb i n p u e d e n
p r o d u c i r s e e n i n d i v i d u o s as i n t omt i cos q u e n u n c a h an t e n i d o an g i n a.
A s i m i s m o , h ay m a y o r i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c o r o n ar i o s ag u d o s e n s u -
j e t o s as i n t omt i cos q u e t i e n e n u n a p r u e b a d e e s f u e r z o el ct r i camen t e
p o s i t i v a. Est o o b l i g a a u n e s t u d i o ms o m e n o s d e t al l ad o s egn c ad a
cas o c o n c r e t o .
El sndrome X i d e n t i f i c a a u n g r u p o d e p ac i e n t e s c o n an g i n a d e es f uer -
z o ( h ab i t u al me n t e d e c o m p o r t a m i e n t o e s t ab l e , a u n q u e n o s o n r ar os l os
e p i s o d i o s d e d o l o r e n r e p o s o ) e i s q u e mi a d e mo s t r ab l e e n l as p r u e b as
d e p r o vo caci n , p e r o c o n ar t er i as c o r o n ar i as ep i cr di cas s i n o b s t r u c -
c i o n e s s i g n i f i cat i vas .
La p r e s e n c i a d e di s f un ci n e n d o t e l i al mi c r o v as c u l ar ( "an g i n a m i c r o -
v as c u l ar ") j u e g a u n p ap e l f u n d a m e n t a l e n l a e t i o p at o g e n i a d e es t e
s n dr ome e n m u c h o s p ac i e n t e s . La car di op at a h i p e r t e n s i v a c o n h i p e r -
t r o f i a v e n t r i c u l ar , f i b r o s i s i n t e r s t i ci al , di s f un ci n di as t l i ca y e n d o t e l i al
c o n p r di da d e l a r es er va d e f l u j o c o r o n a r i o s ue l e n es t ar p r es en t es . Por
l o t an t o , l a ecocar di ogr af a es u n a p r u e b a r e c o m e n d a d a p ar a e v al u ar
al g u n as d e es t as v ar i ab l e s .
La i den t i f i caci n d e l a di s f un ci n e n d o t e l i al ( c amb i o s e n el di met r o d e
l as ar t er i as c o r o n ar i as d u r an t e l a i n f us i n d e ac e t i l c o l i n a, ti l t amb i n
p ar a d e s car t ar v as o e s p as mo c o r o n ar i o ) , p u e d e i d e n t i f i c ar u n g r u p o d e
e n f e r mo s c o n r i es go d e d e s ar r o l l o d e at e r o s cl e r o s i s y, p o r t an t o , p e o r
p r on s t i co.
En g e n e r al , el s n d r o me X t i e n e b u e n p r o n s t i co . En s u t r a t a m i e n -
t o se s u e l e n e m p l e a r n i t r at o s d e ac c i n p r o l o n g a d a , a l os q u e se
a ad e n c a l c i o a n t a g o n i s t a s o B- b l o q u e an t e s si l os s n t o mas p e r s i s t e n .
Los f r maco s q u e m e j o r a n l a f u n c i n e n d o t e l i a l e n p r e s e n c i a d e di s -
l i p i d e m i a ( es t at i n as ) o hi p er t en s i n ( I ECA ) s o n m u y a p r o p i a d o s p ar a
r e d u c i r l os e p i s o d i o s d e a n g i n a . N i c o r a n d i l y t r i m e t a c i d i n a p u e d e n
s er a d e c u a d o s e n c i e r t o s cas o s , as c o m o e n o c as i o n e s l a i m i p r a -
m i n a o a m i n o f i l i n a si l os s n t o mas p e r s i s t e n a p e s ar d e l t r a t a m i e n t o
h a b i t u a l .
r
Casos clnicos representativos
Una mujer de 72 aos acude a Urgencias con un dolor torcico sugestivo de isque-
mia miocrdica, de 4 horas de evolucin. En el ECG se observa un descenso del
segmento ST de 2 mm en V2- V6. Cul de las siguientes opciones teraputicas NO
es adecuada?
1) Enoxaparina.
2) Clopidogrel.
3) Acido acetilsaliclico.
4) Activador tisular del plasmingeno (t- PA).
5) Heparina sdica.
MIR 03- 04, 207; RC: 4
Hombre de 50 aos, tratado mediante angioplastia coronaria transluminal percu-
tnea (ACTP) sobre una obstruccin del 90%de la coronaria derecha proximal,
con buen resultado inicial. A los 3 meses, el paciente presenta angina recurrente. El
cateterismo revela obstruccin severa de la coronaria derecha proximal. Cul de las
siguientes afirmaciones sobre el estado actual de este enfermo es correcta?
1) La reestenosis es muy frecuente, y por eso se utiliza la implantacin de conductos
expansivos (stent), con lo que esta complicacin es rara.
2) Si el paciente hubiera sido tratado diariamente con aspirina desde la ACTP
inicial, este problema se hubiera reducido.
3) Debera haberse administrado un hipolipemiante para prevenir el problema.
4) La administracin de a n ti coagulantes orales durante seis meses despus de la
ACTP previene esta complicacin.
5) Probablemente, la hiperplasia del msculo liso de las arterias coronarias contribu-
y al problema actual.
MIR 01- 02, 40; RC: 5
Mujer de 53 aos, hipertensa en tratamiento con diurticos y sin patologa coronaria
conocida previa, que ingresa por infarto agudo de miocardio sin onda Q, con cam-
bios de la repolarizacin en derivaciones V2 a V(>, cursando sin complicaciones. Se
realiza ecocardiografa que demuestra fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
del 40%y prueba de esfuerzo que resulta negativa, para isquemia con un tiempo de
esfuerzo de 3 minutos, alcanzando el 65%de la frecuencia cardaca mxima previs-
ta. Qu actitud, de las siguientes, recomendara?
1) Tratamiento con bloqueantes de los canales del calcio.
2) Tratamiento con p- bloqueantes y aspirina, y prueba de esfuerzo al mes.
3) Realizacin de coronariografa inmediata.
4) Realizacin de ecocardiografa de esfuerzo.
5) Monitorizacin con Holter durante 24- 48 horas.
MIR 98- 99, 18; RC: 3
Paciente varn de 66 aos, hipertenso y fumador, con bloqueo de rama derecha
conocido, con cifras de colesterol LDL de 175 mg/dl, que est en tratamiento con
enalapril. Recientemente se realiz una ecocardiografa para detectar hipertrofia
ventricular en la que se describe disfuncin ventricular sistolica con una fraccin
de eyeccin del 34%. Refiere un cuadro de opresin torcica de esfuerzo de unos
6 meses de evolucin que aparece siempre con esfuerzos moderados, por la que no
haba consultado previamente. La exploracin fsica slo muestra cuarto ruido y un
desdoblamiento amplio del segundo ruido como hallazgos anormales. Se inicia trata-
miento con aspirina y se solicita la realizacin de una ergometra.
Seale cul de las siguientes opciones cree que no es necesario aadir en el trata-
miento inicial de este paciente:
1) Realizacin de una analtica que incluya perfil lipdico.
2) Estimacin de la funcin renal.
3) Iniciar tratamiento con estatinas.
4) Realizar coronariografa.
5) Realizar un electrocardiograma en reposo.
RC:4
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