II.

Salud y educacin:
puntos de partida
8S
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
La discriminacin en el Per y el caso de los
servicios de salud: resultados de un estudio
cualitativo en el Valle del Mantaro
Nstoi valuivia*
1. PRESENTACI0N
El piesente capitulo se basa en los iesultauos ue un estuuio uesaiiollauo a inicios
uel ao 2uu9 en el maico uel pioyecto uenominauo "Raising Awaieness on the Connec-
tion between RaceEthnicity, Bisciimination, Poveity anu Bealth Inequalities in Peiu",
el mismo que conto con financiamiento ue IBRC
1
. La investigacion uio como iesultauo
un infoime cuyo pioposito fue iuentificai los mecanismos ue uisciiminacion en los sei-
vicios ue saluu y el iol que cumplen los piejuicios y esteieotipos tnico-iaciales ue los
piofesionales ue saluu hacia la poblacion ue oiigen inuigena (Reyes y valuivia 2u1u).
El texto que se expone a continuacion se basa en el infoime ue ese estuuio, peio ua
cuenta ue solo uno ue los temas aboiuauos en el mismo: el que concieine uiiectamente
al tiato en los seivicios ue saluu y sobie touo en la atencion ue las consultas. La expo-
sicion ha siuo oiganizaua uel siguiente mouo: luego ue este acpite ue piesentacion, se
incluye una seccion uonue se uesaiiollan algunos conceptos clave sobie el fenomeno
ue la uisciiminacion; en el teicei acpite, se explica bievemente la metouologia usaua
en la investigacion; y en el cuaito acpite, se exponen los piincipales hallazgos ue la
* El autoi es sociologo y se uesempea actualmente como investigauoi asociauo uel uiupo ue An-
lisis paia el Besaiiollo (uiaue). El texto se basa en los iesultauos ue la investigacion que el autoi llevo a cabo
junto con Espeianza Reyes -piofesoia piincipal y viceuecana ue la Facultau ue Saluu Pblica y Auministia-
cion ue la 0niveisiuau Peiuana Cayetano Beieuia-, en el maico ue un convenio entie uiaue y la 0PCB.
1 Cabe sealai que las afiimaciones y conclusiones expuestas a continuacion son ue exclusiva ies-
ponsabiliuau uel autoi y no compiometen las opiniones uel iesto uel equipo ue investigacion.
86
Nstoi valuivia
misma en lo conceiniente al tiato en los seivicios ue saluu; una uiscusion sobie es-
tos iesultauos es piesentaua en el acpite quinto; mientias en el sexto, se exponen las
conclusiones ueiivauas uel anlisis pieceuente, sugiiienuo -al mismo tiempo- algunas
iecomenuaciones ue politicas paia enfientai los pioblemas ue uisciiminacion uetecta-
uos; en el ltimo acpite, se colocan las iefeiencias bibliogificas.
2. ASPECT0S C0NCEPT0ALES
Exclusin social y desigualdades en salud
Las uesigualuaues en el mbito ue la saluu son una caiacteiistica ue la iegion lati-
noameiicana y, en paiticulai, uel Pei. En geneial, los pueblos inuigenas exhiben pei-
files epiuemiologicos muy uesfavoiables en compaiacion con los giupos no inuigenas
(Ribotta 2uu9). En timinos ue las conuiciones ue salubiiuau, moibiliuau, uesnutiicion
y acceso a los seivicios ue saluu, los inuicauoies ievelan que la poblacion inuigena se
encuentia en una situacion ue uesventaja (Benaviues y valuivia 2uu4). 0n ieciente estu-
uio sobie la situacion ue la niez inuigena ievela las uispaiiuaues existentes en algunos
inuicauoies ielacionauos con el bienestai y la saluu en ese segmento especifico ue la
poblacion: mientias un 66 % ue los nios no inuigenas ue S a S aos tiene acceso a fuen-
tes mejoiauas ue agua, el poicentaje paia el caso ue los nios inuigenas en ese iango ue
euau es ue solo 28 % (Benaviues, Nena y Ponce 2u1u: 19). En las seis iegiones uonue
ms uel 2S% ue los nios son inuigenas, la tasa ue uesnutiicion cionica ue nios meno-
ies ue S aos flucta entie 2u% y 4S% -poicentajes que estn poi encima uel piomeuio
nacional- (Benaviues et al. 2u1u: Su).
Algunos autoies han afiimauo que uno ue los factoies que puuieian estai contii-
buyenuo a la existencia ue esta biecha es la uisciiminacion hacia los giupos tnicos o
iaciales suboiuinauos. Se ha sealauo que esas uesigualuaues en el bienestai y la saluu
tienen un componente que iesponue a las picticas uisciiminatoiias ueiivauas ue pio-
blemas en la comunicacion clinica o ue piejuicios y esteieotipos hacia ueteiminauos
giupos tnico-iaciales (Smeuley, Stith y Nelson 2uuS).
Son uiveisos los avances ue las investigaciones que se han hecho en otios paises paia
establecei la ielacion entie "iaza", uisciiminacion, acceso a los seivicios, caliuau ue la aten-
cion y saluu, en geneial (Kiiegei et al. 199S, Kiiegei 2uu1, Blanchaiu 2uu6). No obstante,
si bien en los ltimos aos en el Pei se han iealizauo algunos estuuios e investigaciones
que uan cuenta ue las caiacteiisticas ue la uenominaua "biecha tnica" (Toieio, Saaveuia,
Nopo y Escobal 2uu4; Benaviues y valuivia 2uu4; Figueioa, Altamiiano y Sulmont 1996;
valuivia 2uuS), no existen mayoies avances en el conocimiento sobie los alcances y la na-
87
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
tuialeza ue la uisciiminacion hacia la poblacion inuigena en los seivicios ue saluu. Entie
los escasos estuuios iealizauos, se pouiia mencionai una investigacion ue }eanine Anuei-
son (2uu1) uonue se analiza la caliuau ue atencion en establecimientos ue saluu ubicauos
en zonas iuiales ue ties uepaitamentos uel Pei, uanuo cuenta ue las baiieias cultuiales
entie pacientes y piofesionales existentes sobie las concepciones ue saluu y el manejo ue
uifeientes mouelos explicativos ue enfeimeuaues. Asimismo, un iepoite elaboiauo poi
Naigaiita Buayhua (2uu6), tambin en zonas iuiales, seala la ocuiiencia ue maltiato en
la atencion biinuaua poi los seiviuoies ue establecimientos ue saluu; tiato que ievelaba
la existencia ue piejuicios sobie el poblauoi quechuahablante, concebiuo como "un sei
salvaje e inculto que no tiene sentimientos ni capaciuau ue pensai ni ueciuii" y al que se
le otoiga una seiie ue atiibutos negativos como el sei sucio, ignoiante, mentiioso, incapaz
ue sentii, salvaje e inculto (Buayhua 2uu6: 14-S4). Poi ltimo, cabe mencionai un uocu-
mento que ua cuenta ue un pioyecto ue inteivencion en saluu mateino-infantil en la selva
ue }unin, uonue se iealizo un tiabajo con comuniuaues ashninkas y nomatsiguengas bajo
un enfoque inteicultuial (Saluu sin Limites 2uu8). Paite uel uiagnostico iealizauo pone en
eviuencia pioblemas ue maltiato hacia la poblacion inuigena poi paite uel peisonal ue los
establecimientos ue saluu en esa zona uel pais.
Deinicin de discriminacin
La uisciiminacion pueue sei uefiniua como un fenomeno social que aluue al tiato
uifeienciauo hacia ueteiminauas peisonas o giupos sociales poi motivos tnicos, ia-
ciales, ieligiosos, ue gneio, ue euau, ue oiigen social u otio; tiato que supone el me-
noscabo ue sus ueiechos y sus posibiliuaues ue uesaiiollo, y que poi lo geneial se basa
en piejuicios y una subvaloiacion ue su conuicion y sus capaciuaues. El tiato uisciimi-
nauoi pueue manifestaise ue uiveisas maneias, entie las cuales el maltiato abieito es
solo una. En ese sentiuo, pueue poneise en eviuencia meuiante gestos ue hostiliuau o
canalizaise a tiavs ue conuuctas apaientemente "neutias" que suponen -sin embaigo-
la piefeiencia hacia una peisona o giupo, y -poi enue- la maiginacion y la posteigacion
ue otias peisonas o giupos.
En la foimulacion piesentaua apaiece una caiacteiistica que -a nuestio entenuei-
constituye un elemento cential uel concepto ue uisciiminacion: el tiato uesigual. Como
bien se ha sealauo: "Touo acto uisciiminatoiio tiene como punto ue paitiua la exis-
tencia ue un tiato uifeienciauo o uesigual hacia una peisona o giupo ue peisonas. En
efecto, la uisciiminacion paite ue una uistincion, exclusion o iestiiccion ue los ueiechos
ue ueteiminauos inuiviuuos" (Befensoiia uel Pueblo 2uu7: Su).
Bisciiminai, en ese sentiuo, es tiatai bien a unos y mal a otios, a tiavs ue acciones
que tienen consecuencias sobie las opoituniuaues ue acceso a ueteiminauos bienes o
88
Nstoi valuivia
seivicios, o sobie la caliuau ue los mismos. La accion ue maltiatai, poi si sola, aunque
piobablemente tenga implicancias socialmente ielevantes -y iesulte ticamente iepio-
chable-, uesue un punto ue vista conceptual no constituye una foima ue "uisciimina-
cion" en si misma. Bace falta un elemento que poi lo geneial solo se hace eviuente com-
paianuo el tiato iecibiuo poi peisonas ue uistintos iasgos o caiacteiisticas; en timinos
metouologicos, iesulta clave establecei la existencia ue un tiato uesigual (vale uecii,
que el maltiato se hace a un giupo y no a otio). Ello implica la existencia ue un punto
ue oiigen uiiectamente vinculauo a las caiacteiisticas especificas ue esas peisonas -en
contiaste con las caiacteiisticas ue otias.
Tipos de discriminacin
Ns all ue esta uefinicion geneial, no existe pleno consenso en las ciencias socia-
les aceica ue la natuialeza uel fenomeno ue la uisciiminacion. Aplicauos los concep-
tos a hechos empiiicos, muchas veces no apaiece con claiiuau qu situaciones queuan
compienuiuas bajo una uefinicion como esa. El concepto acaba, ue ese mouo, sienuo
utilizauo ue un mouo amplio y flexible. Be hecho, una someia ievision bibliogifica so-
bie los estuuios empiiicos iealizauos en Amiica Latina peimite ponei en eviuencia
las uistintas concepciones subyacentes a las uefiniciones ue la uisciiminacion (Banco
Inteiameiicano ue Besaiiollo |BIBj 2uu8).
En este contexto y iecogienuo los apoites ue la liteiatuia inteinacional sobie el
tema, en el estuuio se fijaion algunas uefiniciones bsicas, con la finaliuau ue oiientai el
iecojo ue infoimacion y su posteiioi anlisis. Be ese mouo, en el maico conceptual ue la
investigacion se establecio una uistincion entie ties tipos ue "uisciiminacion": la "uis-
ciiminacion estiuctuial" -que, como sealaiemos luego, no encaja en la uefinicion ex-
puesta antes-, la "uisciiminacion institucional" y la "uisciiminacion peisonal uiiecta"
2
.
A continuacion, se uesaiiollai bievemente caua una ue esas uefiniciones.
El piimei tipo ue uisciiminacion se basa en las piopuestas uesaiiollauas poi algu-
nos autoies, quienes usan el timino "uisciiminacion estiuctuial" paia hacei iefeiencia
a las conuiciones ue maiginacion y pobieza que afectan a ueteiminauos sectoies ue la
poblacion. Este tipo ue uisciiminacion coiiesponue, en iealiuau, a lo que uesue otias
peispectivas y enfoques se uenomina "exclusion social". Esta es concebiua como el pio-
ceso meuiante el cual los inuiviuuos o los giupos son total o paicialmente excluiuos ue
2 Esta uistincion iecoge en paite la clasificacion uesaiiollaua poi }anice Blanchaiu en su tiabajo
titulauo "Bisciimination anu Bealth Caie 0tilization" (2uu6), quien, a su vez, se basa en el uesaiiollo con-
ceptual iealizauo poi Camaia Phyllis }ones -autoia que hablai ue ties niveles ue "uisciiminacion iacial": el
institucional, el meuiauo peisonalmente y el inteinalizauo.
89
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
una paiticipacion plena en la socieuau en la que viven (Euiopean Founuation foi the
Impiovement of Living anu Woiking Conuitions 199S). Las baiieias y obstculos paia
el logio uel uesaiiollo implican piivaciones y iestiicciones en el acceso y uso ue bienes
y seivicios. La exclusion social, como concepto, aluue a iesultauos uifeienciauos que
tienen su oiigen en causas y piocesos histoiicos. La uisciiminacion opeiaiia, uesue esta
peispectiva, en el plano "estiuctuial" ue la economia, la cultuia, la politica y la socieuau;
y el iesultauo ue la misma seiia la pobieza, la maiginacion y la segiegacion ue los giu-
pos sociales excluiuos. En el caso ue la saluu, este concepto es aplicauo paia uai cuenta
ue la injusta e inequitativa uistiibucion ue opoituniuaues y acceso a los iecuisos y los
seivicios ue saluu
S
.
Besue nuestio punto ue vista, el pioblema uel uso uel timino "uisciiminacion es-
tiuctuial" es que pueue acabai sienuo una heiiamienta analitica poco til poique se
uiluye en una amplia gama ue situaciones ueiivauas uel funcionamiento ue la economia
y la socieuau, ue la uistiibucion uel pouei y ue los mecanismos estiuctuiales que gene-
ian las uifeiencias y las uesigualuaues sociales, en geneial. Coinciuimos, en ese sentiuo,
con aquellos que pioponen la necesiuau ue aclaiai y uistinguii conceptualmente entie
pobieza, exclusion social, uesigualuau social y uisciiminacion (BIB 2uu7: 48). Be ese
mouo, el concepto ue uisciiminacion tenui un estatus especifico, una acepcion ms
acotaua y un mbito conceptual piopio.
Poi lo uems, como bien se ha sealauo, la peisistencia ue uifeiencias y biechas ue
uesigualuau no implica necesaiiamente la existencia ue uisciiminacion tnico-iacial, en
la meuiua en que aquellas puuieian estai oiiginauas en otias causas o sei el efecto his-
toiico ue uesventajas acumulauas causauas poi la uisciiminacion existente en el pasauo
(Blank, Babauy y Citio 2uu4: 4). Poi esos motivos, en nuestio estuuio asumimos que
ese tipo ue uisciiminacion no coiiesponue -en estiicto sentiuo- a la nocion que hemos
piopuesto ue uisciiminacion, sino ms bien al concepto ue "exclusion social".
El segunuo tipo es la "uisciiminacion institucional". Siguienuo la piopuesta uesa-
iiollaua poi Feagin y Eckbeig (198u), esta uefinicion aluue a como las instituciones es-
S Este concepto es usauo, poi ejemplo, poi un infoime ue Amnistia Inteinacional uenominauo "Nu-
jeies pobies y excluiuas: la negacion uel ueiecho a la saluu mateino-infantil" (Lima, 2uu6), el cual plantea la
existencia ue una "uisciiminacion en la uisponibiliuau ue establecimientos, bienes y seivicios ue la saluu",
aluuienuo a pioblemas como la uesigual uistiibucion uel piesupuesto -y ue peisonal ue saluu-, que no est
oiientauo hacia las peisonas ue menos iecuisos. En efecto, segn la fuente citaua, mientias que en Lima y
Callao el Estauo uestino en el ao 2uuS casi S. 169 (0S$ S1) pei cpita, en algunos ue los uepaitamentos con
mayoi poicentaje ue poblaciones ue bajos ingiesos, como Buancavelica, Ayacucho o Bunuco, esta cifia no
llega a S. 8u (0S$ 24). vase el uocumento en el siguiente enlace: <http:web.amnesty.oiglibiaiyInuex
ESLANR46uu42uu6.open&of=ESL-PER>.
9u
Nstoi valuivia
tn uiseauas y funcionan con politicas que geneian uesventajas hacia cieitos giupos
4
.
Si bien tiene similituu con la uefinicion anteiioi, que ubica a la uisciiminacion en un
plano "estiuctuial", en este caso se iuentifica un agente uisciiminauoi especifico -una
oiganizacion o institucion-, asi como cieitos mecanismos y noimas asociauos a su fun-
cionamiento. Este concepto si lo aplicamos en nuestio estuuio, uebiuo a su utiliuau paia
entenuei el funcionamiento uel sistema ue saluu y las instituciones que foiman paite
uel mismo. Sin embaigo, paia sei usauo como una heiiamienta analitica til en nuestia
investigacion, la opeiacionalizacion uel concepto ha iequeiiuo, ue touos mouos, una
uelimitacion a paitii ue las siguientes consiueiaciones: (a) se tiata ue actos o mecanis-
mos ubicauos a nivel ue las oiganizaciones (no ue los inuiviuuos); (b) esos mecanismos
opeian a paitii ue politicas sectoiiales y noimas que iegulan el funcionamiento ue las
instituciones; (c) opeian a tiavs ue pioceuimientos tcnicos o auministiativos ue esas
instituciones; (u) aunque, cieitamente, suele habei peisonas encaigauas ue ejecutai las
noimas y los pioceuimientos, no se oiiginan ni necesaiiamente ocuiien en el vinculo
entie peisonas, uauo que son las instituciones las meuiauoias y -al fin y al cabo- los
agentes uisciiminauoies; (e) suponen un peijuicio, maltiato yo menoscabo efectivo ue
ueiechos (no solo legales) ue cieito tipo ue peisonas o giupos sociales; (f) aunque pue-
uen tenei una motivacion funuaua y explicita oiientaua a segiegai o maiginai a uetei-
minauo tipo ue peisonas, esta tambin pueue sei no intencional; (g) en el caso ue que
existieia esa intencionaliuau y que esta iesponuieia a esteieotipos y piejuicios, estos
se expiesaiian en el plano ue las noimas que iigen las oiganizaciones (poi ejemplo, un
centio euucativo o una empiesa) y no necesaiiamente en el vinculo peisonal estableci-
uo entie los miembios ue las oiganizaciones y sus clientes y usuaiios.
0na teiceia uefinicion ue "uisciiminacion" -que es la que usaiemos piincipalmen-
te en nuestio estuuio- aluue al tiato entie peisonas o inuiviuuos. Esta uefinicion ue uis-
ciiminacion iecoge ue la uefinicion aiiiba enunciaua la iefeiencia al "tiato" como una
caiacteiistica clave ue la uisciiminacion, poi lo que aluue necesaiiamente al vinculo
"caia a caia" entie sujetos. Est concebiua, en ese sentiuo, como un acto uisciiminatoiio
ejeiciuo poi una peisona hacia otia. La uefinicion piopuesta consiueia como elemen-
tos constitutivos claves los siguientes: (a) se tiata ue un tiato uifeienciauo (piefeiente,
uistinto) sin motivo justificauo o ciiteiio iazonable, que geneia uesigualuau; (b) que no
siempie tiene una intencionaliuau, aunque si suele basaise en una motivacion oiienta-
ua (geneialmente poi esteieotipos y piejuicios ue unas peisonas hacia otias); (c) que
4 Esta uefinicion est asociaua al uesaiiollo conceptual uel "iacismo institucional" ocuiiiuo en los
Estauos 0niuos a paitii ue la ucaua ue 196u, el mismo que pone nfasis en los pationes institucionales ue
la uisciiminacion -ms all ue las motivaciones conscientes o intencionales ue los actoies sociales- (Feagin y
Eckbeig 198u: 7-8).
91
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
ocuiie bajo uistintas moualiuaues (abieitas, sutiles o encubieitas); (u) peio que se ma-
nifiesta a tiavs ue acciones, gestos, actituues, palabias, conuuctas, lenguaje (hablauo o
no); (e) y que se ua en un vinculo "caia a caia", entie uos peisonas que uesaiiollan una
inteiaccion social en ueteiminauo contexto social.
Poi ltimo, solo cabe sealai un punto que consiueiamos impoitante. Bebe iepa-
iaise en el hecho ue que las acepciones populaies ue la palabia 'uisciiminacion' -que
suelen incluii la iuea ue uistiibucion injusta ue la iiqueza o la iuentificacion ue toua foi-
ma ue maltiato en si misma- no coinciuen necesaiiamente con las uefiniciones usauas
en el mbito legal o acaumico. Esta uispaiiuau, poi asi ueciilo, constituye un uato clave
poi tenei en cuenta sobie touo en el momento ue iegistiai y analizai las peicepciones
sobie la uisciiminacion que tienen las peisonas. Es piobable que lo que ellas llamen o
consiueien "uisciiminacion" no concueiue ni calce con las uefiniciones conceptuales
aiiiba expuestas.
Discriminacin y raza
Los uiveisos apoites acaumicos ielacionauos con el tema ue la uisciiminacion ia-
cial en el Pei peimiten iuentificai el vinculo que existe entie uisciiminacion y "iaza"
-entenuiua no como una entiuau biologica sino como una categoiia que iesulta ue una
constiuccion social-. En ese sentiuo, poi un lauo, hay quienes sostienen que la "iaza"
constituye una uimension insoslayable que sigue estiuctuianuo las ielaciones entie
los peiuanos (Poitocaiieio 1992, 199S; Naniique 199S, 199S; 0bolei 1996; Calliigos
199S; Bizewieniecki 2uu4; Biuce 2uu7). 0tios autoies, sin embaigo, afiiman que existe
suficiente eviuencia empiiica como paia sostenei que en nuestio pais la "iaza" en si
misma no es un elemento aiticulauoi ue las uifeienciaciones sociales y las actituues uis-
ciiminauoias (Twanama 1992; Nugent 1992; 0itiz 2uu1a, 2uu1b; Be la Cauena 2uu4;
Tanaka 2uu8). Poi lo geneial, la "iaza" se encuentia asociaua a otias cinco caiacteiisti-
cas ue los inuiviuuos: el estatus, la clase social, el pouei auquisitivo (ingiesos), el nivel
euucativo y el gneio. La uisciiminacion no se ejeice en funcion ue la "iaza" aislaua,
sino en ielacion con las posibles combinaciones ue las uimensiones sealauas. En ese
sentiuo, la "iaza" no solo es subjetiva y uificil ue uefinii uebiuo al mestizaje ocuiiiuo
seculaimente en el pais (en el sentiuo ue que este haiia ms uificil asignai con claiiuau
una sola "iaza" a una peisona), sino poique uepenue ue como est asociaua a esas otias
caiacteiisticas. Entie estas ltimas, cuentan el nivel social y el pouei economico logiauo
poi la peisona -motivo poi el cual una fiase como "el uineio blanquea" tiene amplio
consenso en nuestio meuio-. Auems, se ha sosteniuo que el "iacismo" opeia en fun-
cion ue situaciones y contextos especificos; ue alli que la "iaza" poi si sola no explique
la uinmica ue la uisciiminacion (Santos 2uu2). Incluso, algunos autoies han sosteniuo
92
Nstoi valuivia
que el "iacismo" en el Pei es ms cultuial que iacial, y que el significauo ue la "iaza" en
la constiuccion ue la iuentiuau "mestiza" tiene una uimension bsicamente simbolica y
cultuial (Be la Cauena 2uu4).
Poi ltimo, la ielativiuau ue la "iaza" como ciiteiio ue iuentiuau, clasificacion y
uisciiminacion, se ieflejaiia en la inestabiliuau que tienen las categoiias iaciales y la ui-
veisiuau ue sus significauos, como una investigacion cualitativa sobie iuentiuau tnica
lo ha puesto en eviuencia (Planas y valuivia 2uu7).
S. N0TAS NET0B0L0uICAS
Baua la inexistencia ue eviuencia empiiica acumulaua sobie el tema, el estuuio
iealizauo tuvo un caictei exploiatoiio. Paia su implementacion, se visitaion ties es-
tablecimientos -un puesto ue saluu, un centio ue saluu y un hospital- peitenecientes
a una micioiieu ue saluu ubicaua en el valle uel Nantaio, en la sieiia cential uel Pei.
Bebe notaise que la micioiieu compienue establecimientos ubicauos uos ue ellos en
una zona uibana y uno en una zona peiiuibana -no en zonas eminentemente iuiales-,
aunque touas ellas con una fueite piesencia ue poblacion ue oiigen campesino -no solo
huanca, sino tambin migiantes ue las iegiones ue Ayacucho y Buancavelica.
El foco ue atencion estuvo puesto en la ielacion piofesional - paciente estableci-
ua en el maico ue las consultas llevauas a cabo en ties seivicios uel iea ue atencion
mateino-infantil: ciecimiento y uesaiiollo (CREB), peuiatiia y obstetiicia.
Paia el anlisis ue ese vinculo, la metouologia aplicaua combino uistintas tcnicas
cualitativas ue iecojo ue infoimacion. Poi un lauo, se iealizaion obseivaciones ue las
consultas ue atencion oiientauas a iegistiai los poimenoies ue la inteiaccion piofe-
sional - paciente. Estas obseivaciones tambin incluyeion -aunque en menoi meui-
ua- otios ambientes ue los seivicios ue saluu, como las salas ue espeia, la atencion en
faimacia y las ventanillas ue aumision.
En segunuo lugai, se llevaion a cabo entievistas en piofunuiuau tanto a los usua-
iios o pacientes ue esos seivicios, como a los piofesionales encaigauos ue biinuai la
atencion. Estas entievistas tuvieion el objetivo ue iecogei la peicepcion ue los actoies,
confiontanuo y tiiangulanuo la infoimacion obteniua en un constante esfueizo poi ie-
cogei esas peispectivas, peio uistinguii -al mismo tiempo- la vision y el anlisis piopio
uel investigauoi.
Poi ltimo, se iecuiiio a la aplicacion ue una tcnica ue "paciente simulauo", a tia-
vs ue la cual se busco contiastai el tiato que iecibe una paciente ue iasgos ms "in-
uigenas" y el que se biinua a una paciente menos "inuigena". Paia ello, se capacito a
siete mujeies paia que asumieian ueteiminauos ioles en las consultas a paitii ue una
9S
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
caiacteiizacion basaua en cinco uimensiones o "maicauoies"
S
: vestimenta y atuenuos;
lengua y acento; fenotipo (coloi ue piel, fisonomia, estatuia, foima ue cabello, naiiz,
etc.); actituu fiente al piofesional ue saluu (si se tiata ue una actituu "sumisa" y "pasiva",
o si ms bien la peisona iefleja seguiiuau en si misma, acta en una ielacion ms hoii-
zontal con el piofesional y tiene una actituu ms "empoueiaua"); y lugai ue oiigen ue
las peisonas, especificamente el hecho ue sei un migiante pioveniente ue alguna zona
ue Ayacucho o ue Buancavelica -las cuales son ieconociuas y peicibiuas en el valle uel
Nantaio, poi lo geneial, como ms "inuigenas".
Estos "tipos sociales" constiuiuos fueion valiuauos posteiioimente con los mismos
piofesionales que atenuieion a las pacientes, confiimanuo asi qu pacientes simulauas
eian peicibiuas poi ellos mismo como ms "inuigenas" o menos "inuigenas" -aunque
iecuiiienuo al uso ue un lenguaje y timinos uistintos paia iefeiiise a ello.
En total, en la investigacion se iealizaion SS obseivaciones ue consultas, 26 entie-
vistas a piofesionales (muicos, obstetias y enfeimeias) y S4 entievistas a pacientes
que acuuieion a las consultas en los seivicios antes sealauos. Auicionalmente, se en-
tievistaion a las peisonas que hicieion ue pacientes simulauas a la saliua ue S4 visitas
ue consultas iealizauas en el centio ue saluu y en el hospital.
4. BALLAZu0S BEL EST0BI0
A continuacion, se hai una piesentacion ue los hallazgos uel estuuio. En la ues-
ciipcion ue los iesultauos, se uistinguii entie las conclusiones ueiivauas ue las obsei-
vaciones y el anlisis uel equipo ue investigacion, poi un lauo, y las peicepciones ue los
actoies mismos (piofesionales, pacientes), poi otio. Se hai tambin una uifeienciacion
poi tipo ue seivicio, paia finalizai con un balance sobie el tipo ue ielacion y tiato en los
seivicios en geneial.
En el seivicio ue ciecimiento y uesaiiollo (CREB), se ha obseivauo que el vinculo
paciente-piofesional se caiacteiiza poi una ielativa buena atencion. Bay un esfueizo
ue la mayoi paite ue piofesionales enfeimeias que tienen a su caigo el seivicio poi
iesponuei en foima competente a la atencion ue los nios.
S La seleccion ue esas uimensiones se baso en los iesultauos ue una investigacion antes citaua sobie
iuentiuau tnica -iealizaua tambin en el maico uel pioyecto uiaue-0PCB- (Planas y valuivia 2uu7), la cual
peimitio iuentificai los piincipales "maicauoies tnico-iaciales" ieconociuos poi los mismos sujetos y acto-
ies sociales. Aunque en esa investigacion la "iaza" no apaiecio como un elemento ielevante, paia el piesente
estuuio si se la incluyo, piecisamente con la finaliuau ue compiobai la existencia o no ue piejuicios y actituues
"iacistas" ue paite ue los piofesionales ue saluu.
94
Nstoi valuivia
En timinos geneiales, no se han eviuenciauo eventos ue maltiato abieito. En mu-
chas ocasiones, se obseivo el logio ue empatia entie la enfeimeia y el nio y la mauie
uel mismo. Algunos casos -como el ue una enfeimeia uel centio ue saluu- uestacan poi
la paciencia uemostiaua poi la piofesional.
En ms ue un caso, se obseivo una ielacion ue afecto, caliuez y ceicania entie pio-
fesional y paciente, lo cual se hizo manifiesto en la foima ue hablai y el uso ue uiminu-
tivos, entie otios elementos. En muchos casos, hay una buena actituu en la enfeimeia,
quien tiata bien y es caiiosa con la mauie y el nio: "Se uiiige a la seoia con bastante
amabiliuau y casi siempie soniiente", "En caua pioceuimiento que iealiza le uice 'amoi'
a la nia".
Sin embaigo, al mismo tiempo y aunque paiezca contiauictoiio con lo anteiioi-
mente sealauo, ese vinculo ue caliuez muchas veces se ve acompaauo poi expiesio-
nes ue ieciiminacion y llamauas ue atencion que ievelan un vinculo pateinalista basauo
en uiscuiso "noimativo" y sancionauoi. La caiacteiizacion ue esta ielacion pouiia estai
iesumiua a paitii ue los siguientes elementos: un uiscuiso ue uesapiobacion y iepioche
ue paite ue la enfeimeia hacia la paciente, una actituu "autoiitaiia" que hace uso ue un
uiscuiso y un lenguaje "noimativo" ("tienes que"), en el que no existen inuicaciones o
iecomenuaciones, sino manuatos, y una actituu sumisa ue la paciente.
Se han iegistiauo eventos que ievelan una actituu ue uesapiobacion ue paite uel
peisonal piofesional uel compoitamiento ue la paciente -quien entabla una ielacion en
la que busca cumplii con la expectativa ue gneio impuesta poi las enfeimeias ue sei
una "buena mauie".
En algunos momentos, no se hace notoiia la inexistencia ue un vinculo hoiizontal
ue comunicacion. Lo que pieuomina son los iepioches, que no necesaiiamente se tia-
uucen en agiesiones abieitas sino que ms bien cobian foimas sutiles ue uescalifica-
cion encubieita:
"|La enfeimeiaj le piue que le explique como le est uanuo ue comei a su hijo
|...j Ayu soniie y uice que le ua |ue comeij caua vez que el nio piue. La en-
feimeia Paola que estaba al costauo en el mismo consultoiio insciibienuo a
una paciente en el Seguio Integial ue Saluu inteiiumpe iienuo y comenta: 'Eso
si est bueno. Le ua caua vez que quieie comei... Asi no es, ah... asi no es, ah'"
(obseivacion ue consulta, c1).
En el seivicio ue peuiatiia, se ha obseivauo que la ielacion piofesional - paciente
que se establece en la atencion ue la consulta est maicaua poi el iespeto ue paite uel
peuiatia y eventualmente algunas muestias o gestos ue amabiliuau hacia la paciente y
su hijo. En geneial, el tiato uel muico peuiatia paiece sei ms "impeisonal" en com-
9S
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
paiacion con el tiato ue las enfeimeias. En ese sentiuo, paiecieia habei uifeiencia con
el vinculo entie el peisonal ue CREB a caigo ue las enfeimeias y las pacientes. En este
ltimo caso, la ielacion pouiia caiacteiizaise como ue mayoi conteniuo afectivo y quiz
mayoi caliuez.
En el seivicio ue obstetiicia y, sobie touo, en la atencion ue paitos, se ha obseivauo
la ocuiiencia ue eventuales maltiatos abieitos (giitos y agiesiones veibales). Estos no
han maicauo la noima, peio si han estauo piesentes. Poi un lauo, se han obseivauo
atenciones como la iegistiaua a una mujei huancavelicana ue S4 aos que iesiue en un
uistiito aleuao a la ciuuau ue Buancayo y que acuue al puesto ue saluu ue la zona, uon-
ue la obstetia la oiienta con mucha ueuicacion y usa palabias caiiosas paia uiiigiise
a la mam y al beb. Peio, poi otio lauo, tambin se han iegistiauo consultas uonue
hay llamauas ue atencion cuanuo las pacientes no siguen alguna inuicacion, iepioches
y ieciiminaciones poi no "habeise cuiuauo" paia no tenei ms hijos, e inciepaciones
uuiante el paito uicinuoles que si quieien a su beb ueben colaboiai paia apuiai el
pioceso ue paito.
Aunque no son hechos geneializauos, si se han iegistiauo momentos ciiticos en los
que los piofesionales ejeicen un nivel ue violencia veibal y simbolica, sobie touo en la
atencion ue paitos. A mouo ue ejemplo, veamos el caso ue Bomitila. Se tiata ue una ges-
tante ue S1 aos que llega -acompaaua poi su mam y su suegia- a emeigencia obst-
tiica uel hospital, y la llevan en una silla ue iueuas a la sala ue paito paia uai a luz. Est
quejnuose poi los uoloies y en la ievision pievia que le iealizan le uicen que tenia la
vagina eiimatizaua poi la manipulacion que habia habiuo antes -uauo que, en efecto, ella
habia iecuiiiuo a un "sobauoi" conociuo poi "acomouai bebes"-. Luego ue un pioceso
ielativamente laigo y con el apoyo ue un equipo uiiigiuo poi una obstetia, logia uai a
luz un beb. Como seala el iespectivo infoime ue obseivacion, las piofesionales que la
atenuieion acaban ieciiminnuole el habei hecho uso ue esa pictica tiauicional:
"Bomitila piegunto: 'Como est mi beb.'. La tcnica le iesponuio: 'T no has
uicho que se mueia.'. Ella lloiaba y uecia: 'Ni bebito!'. 'Poi qu no has puja-
uo.', le uice la obstetia. Y aaue con un tono ieciiminauoi: 'Tu acaso ests en
la puna. Como te vas a atenuei con cualquieia, con un cuiioso, siquieia a una
clinica te hubieias iuo! Ya, est bien tu beb'".
En otio caso, los momentos inmeuiatamente posteiioies a la atencion ue un paito
-esta vez en el centio ue saluu- fueion iegistiauos uel siguiente mouo:
"El uoctoi estaba aliviauo poique uuiante el paito me paiecio que fue el ms ten-
so cuanuo no salia el beb. Tiato ue poneise unos guantes paia sacai la placenta
96
Nstoi valuivia
y se le iompio el piimeio, estaba neivioso, luego puuo poneise los otios. Touo
salio bien. 'El beb es gianue y la mam pequea', uijo el uoctoi. Buiante touo
el pioceso tambin la obstetia amenazo a la mujei uicinuole que si no salia |el
bebj, la llevaban al hospital paia que 'le coiten' |aluuienuo a una inteivencion
ue cesieaj. Cuanuo nacio |el bebj, le avis al pap que su hijo eia vaion, lo vi
algo tenso y se ielajo. Bespus ue ietiiai la placenta la colocaion en una bolsa
negia, |la obstetiaj se la entiego al pap, 'paia tu chanfainita' le uijo, y se soniio.
Le piuio que no la tiiaia en los tachos ue basuia uel centio |ue saluuj".
0tio caso analizauo ievela el uso ue picticas muicas no iecomenuauas (como
piesionai el vientie ue la mauie paia "facilitai" la saliua uel beb), peio tambin ua
cuenta ue como, al final uel pioceso uel paito, la obstetia le piegunta a la mauie: "Aho-
ia quieies tenei otio beb.". Esta foima ue tiato, auems ue iepiesentai una falta ue
iespeto al ueiecho ue la mauie a ueciuii sobie el tema, est ievelanuo la iuea que pie-
uomina entie el peisonal ue saluu aceica ue la tenuencia ue las mujeies ue oiigen so-
ciocultuial inuigena a tenei hijos en foima "inuisciiminaua".
En geneial, se ha obseivauo que en la atencion al paciente el maltiato se ua paiti-
culaimente en situaciones limite ue emeigencias obsttiicas o paitos, uonue afloian en
los piofesionales ue saluu esteieotipos y piejuicios negativos hacia poblacion migiante
ue oiigen iuial, campesina, tnicamente uefiniua como "inuigena".
Este iesultauo contiasta con lo hallauo a tiavs ue la tcnica ue paciente simulauo,
cuya aplicacion uemostio que no existe un maltiato ue ese tipo paiticulaimente oiientauo
hacia peisonas "inuigenas". Ns especificamente, cuanuo se aplico esa tcnica, no se hallo
una "uisciiminacion iacial" (entenuiua como un peoi tiato hacia peisonas ue fenotipo
"inuigena" o "no blanco"), como tampoco se encontio una foima ue "uisciiminacion tni-
ca" (vale uecii, un peoi tiato hacia peisonas con vestimenta tiauicional, lengua quechua y
pioceuencia iuial huancavelicana). Poi ejemplo, no se iegistio un peoi tiato hacia la pei-
sona que asumio el iol ue quechuahablante y que uso su iuioma en la comunicacion con
el muico. 0na posible explicacion ue ello pouiia encontiaise en que el maltiato abieito
paiece uaise sobie touo en el seivicio ue obstetiicia y paito, y no tanto en los otios seivi-
cios visitauos poi las pacientes simulauas (CREB, peuiatiia y planificacion familiai).
Sin embaigo, lo que si confiimo la aplicacion ue la tcnica ue paciente simulauo fue
algo que tambin apaiecio en algunas obseivaciones ue consulta: la vigencia ue un pa-
tion basauo en un mouelo "pateinalista autoiitaiio" asumiuo poi ambas paites -tanto
el piofesional como la paciente.
Esa foima ue ielacion ocuiiio con una ue las pacientes simulauas que habian siuo
caiacteiizauas como "inuigenas" -vale uecii, quechuahablante bilinge con "mote", con
polleia, ue fenotipo "inuigena", migiante ue la sieiia ue Buancavelica, ue extiaccion so-
97
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
cial campesina pobie-. Be hecho, la consulta ue planificacion familiai iealizaua poi esta
peisona en el hospital estuvo maicaua poi el uso constante ue paite ue la obstetia que
la atenuio ue uiminutivos como "mamita" o "mamacita", asi como poi el tiato afectuoso
peio al mismo tiempo noimativo y veitical hacia ella. 0n uato que se uebe tenei en
cuenta es que a pesai ue que la piofesional iesonuia y ieciimina a la paciente, esta
siente empatia y satisfaccion con la atencion iecibiua. Como ella misma seala, no solo
sintio que la obstetia mostiaba agiauo poi la consulta, sino que incluso peicibio que
esta paiecia contenta, amable y "compasiva" hacia ella -en viituu ue su situacion ue
necesiuau ue atencion y su conuicion ue pobieza.
Esto ltimo plantea una uimension clave paia entenuei el fenomeno ue la uisciimi-
nacion, que es la peispectiva subjetiva ue inteipietacion ue significauos y alcances ue
la inteiaccion social. En ese sentiuo, un aspecto cential poi analizai es la peispectiva ue
los piopios actoies iespecto al tiato y el vinculo estableciuo en las consultas.
Besue el punto ue vista ue los pacientes, existe uisciiminacion y maltiato en los
seivicios ue saluu. En paiticulai, el hospital apaiece como el piincipal lugai ue maltiato
y uisciiminacion -en compaiacion con el centio ue saluu y el puesto ue saluu.
Es impoitante iesaltai, sin embaigo, que esta peicepcion ue maltiato en el hospi-
tal paiece estai sobieuimensionaua en el imaginaiio populai y que no necesaiiamente
concueiua con la expeiiencia viviua -ni con las obseivaciones iegistiauas en el estu-
uio-. En ese sentiuo, opeia sobie touo como una iuea anticipaua uel hospital como lugai
ue maltiato; en vaiios casos, se puuo compiobai que la peisona pensaba que seiia mal-
tiataua en el hospital peio, al sei atenuiua, no ocuiiio eso (y ella misma lo ieconocio:
"bien me han atenuiuo").
En geneial, uesue la peispectiva ue los pacientes, los motivos uel maltiato en el hos-
pital tienen que vei con los siguientes factoies: (a) tiabas paia la agilizacion ue atencion
uel sistema; (b) falta ue comunicacion auecuaua a los pacientes usuaiios uel seivicio;
(c) impaciencia uel peisonal, sobie touo con peisonas uel campo, con quienes tienen ui-
ficultaues paia comunicaise (poi lo que el peisonal acaba giitanuo a los pacientes); (u)
el hecho ue que supuestamente los seiviuoies o piofesionales se encuentian "abuiii-
uos" (uesmotivauos y atiapauos en la iutina uiaiia ue una laboi que iealizan a uesgano
y casi ue mala gana, sobie touo los ue ms euau).
Be acueiuo a las entievistas iealizauas entie los usuaiios, la evaluacion ue la ca-
liuau ue la atencion en los seivicios no aluue necesaiiamente al tiato uel piofesional
(muico, obstetia o enfeimeia), sino a otios factoies ielacionauos con el seivicio mis-
mo uel establecimiento y el funcionamiento uel sistema. Asi, poi ejemplo, en el seivicio
ue peuiatiia la peicepcion ue los pacientes sobie el tiato iecibiuo ievelaba un balance
positivo. Sin embaigo, el ieconocimiento ue la buena atencion va acompaauo ue la
queja poi los pioblemas que geneia el escaso tiempo que uuia la consulta.
98
Nstoi valuivia
Poi otio lauo, en el hospital los pacientes peiciben que hay pioblemas ue tiato en
los piocesos ue aumision y espeia ue la consulta en el hospital (incluso ms fiecuentes
que en la consulta misma)
6
.
Poi ltimo, coiioboianuo una ue las conclusiones ue un estuuio ue Planas y valui-
via (2uu9), se hallo que las concepciones que los pacientes manejan aceica ue qu es
uisciiminacion son uiveisas y no concueiuan necesaiiamente con la uefinicion esta-
bleciua en el maico teoiico ue la investigacion. Besue la peispectiva ue los pacientes,
el maltiato en si mismo es una foima ue uisciiminacion -y no solo el tiato piefeiente,
uifeienciauo o uesigual-. Auems, la foima ue la atencion, el uescuiuo en las cooiuina-
ciones paia el inteinamiento o la escasa infoimacion piopoicionaua a los pacientes y
sus familiaies, foiman paite ue situaciones que ellos tipifican como "maltiato" o que
califican como eventos ue "uisciiminacion". Paia ellos, las expeiiencias ue maltiato en el
pasauo maican la peicepcion y la evaluacion uel seivicio en la actualiuau.
Besue la peispectiva ue los piofesionales, los pioblemas en el tiato y la caliuau ue
la atencion en los seivicios ue los establecimientos tienen que vei con las iestiicciones
ue tiempo uisponible paia la consulta (agiavauas poi la necesiuau ue llenai foimatos
obligauos poi las noimas auministiativas vigentes). En ese sentiuo, las explicaciones ue
los pioveeuoies sobie el maltiato (que no califican como "uisciiminacion") tienuen a
justificailo poi la "satuiacion" uel tiabajo, la falta ue tiempo, la piesion ue la caiga labo-
ial, y el subsecuente apuio con el que ueben iealizai la atencion al paciente.
S. BISC0SI0N BE L0S BALLAZu0S
El estuuio iegistia que en la ielacion piofesional - paciente existe una mixtuia ue
foimas ue atencion: atencion efectiva, caliuez en el tiato, empatia con el paciente, ues-
empeo piofesional competente, pateinalismo, maltiato y uisciiminacion. Los eventos
ue maltiato en la atencion a los pacientes no son la noima peio si estn piesentes en
foima espoiuica en los establecimientos pblicos ue saluu que se visitaion. Ese mal-
tiato, ocuiiiuo en ueteiminauas situaciones, cobiaiia la foima ue una "uisciiminacion"
en la meuiua en que quienes lo sufien en mayoi meuiua y con mayoi fiecuencia son
las peisonas ue oiigen inuigena: las peisonas piovenientes uel campo, ue oiigen iuial,
agiicultoies o campesinos, comuneios o ue pueblos ue las zonas altoanuinas, pobies,
poi lo geneial analfabetos o con escaso nivel euucativo, y que son iuentificauos poi
6 Esto se hace eviuente, poi ejemplo, en un caso iegistiauo en el que hubo confusiones en la entiega
ue las histoiias clinicas y asignacion ue consultoiios, que implico piuiua ue tiempo paia los pacientes -segn
su piopia peicepcion.
99
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
algunos maicauoies especificos ielacionauos con la vestimenta (polleias, mantas en la
espalua paia llevai a sus hijos, sombieios, etc.) y la foima ue hablai -poique suelen sei
bilinges quechuahablantes.
Sin embaigo, hace falta inuagai con mayoi piofunuiuau -a tiavs ue ms estuuios
y obseivaciones- el alcance y la extension uel maltiato uisciiminatoiio, uauo que el
estuuio aiioja iesultauos ambiguos y, hasta cieito punto, contiauictoiios. Poi un lauo,
el maltiato coiiesponue a las obseivaciones ue consulta -sobie touo en emeigencias ue
paito- y uifieie ue las conclusiones ueiivauas ue la aplicacion ue la tcnica ue "paciente
simulauo". Peio, poi otio lauo, en los iesultauos ue esta ltima tcnica no queua uel touo
estableciuo que ese maltiato est paiticulaimente uiiigiuo a mujeies ue iasgos "inuige-
nas" (en timinos ue vestimenta, lengua, foima ue hablai, fenotipo y lugai ue pioceuen-
cia). Lo cual iefoizaiia la iuea que -en touo caso- existiiia un maltiato "poi igual" paia
touos los pacientes que acuuen a esos establecimientos ue saluu uel Estauo.
Lo que si se ha pouiuo compiobai -tanto a tiavs ue las tcnicas ue obseivacion
como meuiante la tcnica ue paciente simulauo- es la existencia ue una sueite ue moue-
lo ue ielacion piofesional - paciente que hemos uenominauo "pateinalista veitical". Se
tiata ue un vinculo social que no implica maltiato abieito peio si esconue -poi asi uecii-
lo- una ielacion asimtiica en la que se entiemezclan afecto, empatia, autoiitaiismo y
pateinalismo, a la vez. Este vinculo se sustenta en el pouei uel conocimiento que ostenta
el piofesional (y que el paciente tambin le otoiga) paia inteipietai y uiagnosticai con-
uiciones ue saluu, uolencias y enfeimeuaues. Caiacteiistica que, si bien iesulta univeisal
y consustancial al ejeicicio ue la pictica muica en geneial, va acompaaua ue un iasgo
especifico e iuiosincitico en el contexto sociocultuial ue nuestio pais: la concepcion uel
paciente como un "menoi ue euau", al que se uebe llamai la atencion e incluso iesonuiai
paia que "haga caso" y siga las inuicaciones que le son uauas poi "su bien" (o el ue su
hijo o hija). Paia el logio ue esa empatia, uestaca el uso ue foimas cultuiales a tiavs ue
las cuales fluye un vinculo que no ueja ue tenei un fueite conteniuo afectivo y que hace
menos impeisonal la ielacion. En ese sentiuo, no uebeiia llamai la atencion que, uesue la
peispectiva ue algunas ue las mujeies inuigenas entievistauas, el uso ue timinos como
'seoia' -en vez ue 'mamita' o 'hijita'- es peicibiuo como un signo ue tiato "fiio" ue paite
ue la piofesional, y no como la expiesion ue un tiato "iespetuoso".
0n elemento clave en este esquema es el iefoizamiento ue las ielaciones ue gneio
basauas en la funcion "cuiuauoia" y piotectoia ue la mujei. El mouelo funciona con base
en la culpabilizacion ue la mauie poi los pioblemas ue alimentacion y saluu que puuieia
piesentai su hijo o hija, cuya evaluacion teimina sienuo una foima ue juzgai el uesem-
peo ue la mauie en el cumplimiento ue sus "uebeies".
Poi otio lauo, la tcnica ue paciente simulauo puso en eviuencia que el tiato uel
piofesional uepenue en cieita meuiua uel compoitamiento y la actituu asumiua poi la
1uu
Nstoi valuivia
paciente. Antes que un maltiato hacia la paciente simulaua caiacteiizaua como "inui-
gena", se obseivo un maltiato hacia la paciente simulaua "no inuigena", ue clase meuia
baja y euucacion tcnica, que asumio una actituu ue "empoueiamiento" -ejeicienuo un
iol ms activo al pieguntai y uejai en claio sus piefeiencias en la utilizacion ue mtouos
anticonceptivos, lo cual ueiivo en un fueite inteicambio veibal con el piofesional que
la atenuio.
El pation ue uisciiminacion hacia peisonas inuigenas en esos establecimientos ue
saluu tenuiia como explicacion una combinacion ue vaiios factoies. En piimei timino,
paiece sei giavitante una subvaloiacion ue paite ue los piofesionales hacia la poblacion
usuaiia, la cual es peicibiua como un giupo ue peisonas sin ueiechos. Tambin iesulta
ciucial la existencia, entie los pioveeuoies ue esos seivicios, ue cieitos pationes ue es-
tigmatizacion y el manejo ue clasificaciones uisciiminauoias aceica ue las costumbies
y la foima ue viua ue la poblacion ue oiigen campesino ue las zonas iuiales altoanuinas
-ue uonue pioviene una paite ue los usuaiios que acuuen a esos establecimientos-. En
el mejoi ue los casos, los piofesionales "toleian" cieitas costumbies ue esa poblacion,
peio su actuacion iesponue a la conviccion ue que se tiata ue picticas que ponen en
iiesgo o afectan la saluu ue la gestante y su hijo.
Bebe sealaise, sin embaigo, que no touos los factoies que explican el maltiato
iesponuen a piejuicios y concepciones ue subvaloiacion aceica ue la poblacion. Tam-
bin paiecen estai cumplienuo un iol impoitante las "uistancias cultuiales" y el uesco-
nocimiento ue los piofesionales iespecto a la iealiuau ue esa poblacion. En ese sentiuo,
un elemento clave es el hecho ue que la foimacion iecibiua poi los piofesionales en las
univeisiuaues e institutos no incoipoia enfoques conceptuales y heiiamientas picti-
cas que puuieian seiviiles paia liuiai con los pioblemas geneiauos uel vinculo inteicul-
tuial que supone la inteiaccion con giupos tnicos ajenos a su expeiiencia social.
0tio elemento que explicaiia los pioblemas ue tiato en las consultas es el contexto
institucional ue un sistema satuiauo y caiacteiizauo poi la piecaiieuau ue iecuisos, la
piesion ue uemanua y el peisonal uesincentivauo. Be hecho, la piesion ue metas y tiem-
po inciementa los pioblemas ue comunicacion con los pacientes, sobie touo si estos son
peisonas peitenecientes a otia cultuia.
Estos pioblemas aluuen a la caliuau ue los seivicios y, hasta cieito punto, afectan
poi igual a touas las peisonas que acuuen a los establecimientos ue la micioiieu ue
saluu estuuiaua. Las conuiciones ue un acceso socialmente "segmentauo" al sistema ue
saluu pblica plantea la figuia ue una sueite ue "uisciiminacion institucional" en ues-
meuio ue los sectoies pobies y, en paiticulai, la poblacion inuigena -piecisamente ms
caienciaua y uepenuiente ue ese tipo ue seivicios.
El estuuio puuo veiificai el amplio consenso que existe entie las pacientes entievis-
tauas iespecto a la peicepcion ue que la atencion biinuaua poi las clinicas piivauas es
1u1
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
ue mejoi caliuau
7
. Los alcances ue nuestia investigacion no incluyeion touas las vaiia-
bles y componentes ielacionauos con la caliuau ue la atencion piopiamente, ni tuvieion
como pioposito la obseivacion ue lo que suceue en otios establecimientos pblicos o
piivauos. Sin embaigo, ue sei cieito que la atencion es ue mayoi caliuau en los seivicios
piivauos ue saluu existentes en la misma zona estuuiaua -a los cuales acceuen sectoies
sociales que pueuen sufiagai su mayoi costo-, estaiiamos fiente a una situacion que ue
algn mouo se encuentia en el limite ue la exclusion social y lo que hemos uenominauo
"uisciiminacion institucional". En cieito sentiuo, seiia una foima ue uisciiminacion poi-
que el sistema institucional ue la ofeita ue seivicios ue saluu en el pais implica que, en
la pictica, quienes acceuen a los establecimientos pblicos ue saluu (ue peoi caliuau)
iepiesentan una piopoicion mayoiitaiia uentio ue la poblacion ue oiigen inuigena. Poi
contiaste, quienes acceuen a los seivicios ue saluu piivauos suelen peitenecei a una
clase social ms alta, con un mayoi estatus social y compuesta en una menoi piopoicion
poi peisonas inuigenas. Es piobable que el mejoi tiato iecibiuo en esos establecimien-
tos piivauos (poi ejemplo, una clinica) iesponua al "pouei" que le otoiga al paciente el
habei pagauo poi el seivicio, peio tambin al hecho ue que este tenga un estatus social
ms alto y cuente con mayoi nivel euucativo -lo cual conuiciona ue mouo uistinto el
tiato con el peisonal muico, las enfeimeias y el peisonal auministiativo, en geneial.
Estas ltimas afiimaciones queuan foimulauas a mouo ue hipotesis, sujetas a una
veiificacion empiiica ms piofunua, la misma que pouiia iealizaise a futuio bajo el
maico metouologico ue una investigacion especificamente uiseaua paia analizai la
atencion en los seivicios tanto pblicos como piivauos ue saluu.
6. C0NCL0SI0NES Y REC0NENBACI0NES BE P0LTICAS
Las inteiiogantes que suigen -tenienuo en mente los iesultauos uel estuuio y la
uefinicion ue uisciiminacion como "tiato uifeienciauo"- son las siguientes: son las
mujeies inuigenas objeto ue un maltiato que -poi contiaste- no es uispensauo a las
mujeies no inuigenas., o son aquellas tiatauas con menoi consiueiacion que las otias
mujeies que acuuen a los mismos establecimientos ue saluu. Las eviuencias iecogi-
uas sugieien una iespuesta afiimativa, aunque no uel touo concluyente. No queua claio
7 Esta tenuencia, en touo caso, no seiia una noveuau, sino que ms bien coinciuiiia con la opinion so-
bie el tema pieuominante en otias ciuuaues uel pais o al menos en Lima Netiopolitana. 0n estuuio iealizauo
el ao 2uu8 en esa ciuuau, encontio que mientias que un 88% ue las peisonas entievistauas sealaba que la
atencion en las clinicas piivauas es "buena" o "muy buena", solo el 14,4% calificaba ue ese mouo la atencion
en los hospitales uel Ninisteiio ue Saluu (uiupo ue 0pinion Pblica ue la 0niveisiuau ue Lima 2uu8).
1u2
Nstoi valuivia
hasta qu punto ese maltiato est uiiigiuo sobie touo a peisonas ue iasgos inuigenas
-uauo que, como se ha sealauo, la eviuencia es ambigua y vaiiaua-. En touo caso, la
uisciiminacion que las mujeies inuigenas expeiimentan no consiste tanto en el maltia-
to abieito -eventualmente piesente peio uispensauo "poi igual" a touos los usuaiios
uel seivicio-, sino que se ua bajo otia foima ue uisciiminacion consistente en un vin-
culo asimtiico "pateinalista autoiitaiio" entablauo entie el peisonal piofesional y las
mujeies inuigenas, en el que se entiemezclan gestos ue afecto, pieocupacion y cuiuauo,
con actituues ue imposicion, subvaloiacion y violencia simbolica. Este si paiece sei un
iasgo paiticulai uel tiato uisciiminatoiio hacia ese tipo ue poblacion.
0tia conclusion uel estuuio es que los pioblemas ue atencion no se iestiingen al
tiato uel piofesional hacia el paciente, sino que ue hecho abaican otios mbitos uel
sistema y los establecimientos ue saluu. En timinos geneiales, la investigacion ha po-
uiuo constatai que hay pioblemas en la caliuau ue los seivicios que afectan a las pei-
sonas que acuuen a los establecimientos ue la micioiieu ue saluu estuuiaua: falta ue
infoimacion suficiente al usuaiio, pioblemas en la acogiua al paciente, ausencia ue un
tiato auecuauo en la atencion, conuiciones ueficitaiias ue infiaestiuctuia, escasez ue
iecuisos mateiiales y ue peisonal ue saluu, asi como pioblemas en la oiganizacion ue
los tiempos ue espeia.
Con la finaliuau ue afiontai los pioblemas ue tiato y caliuau en la atencion ue los
seivicios ue saluu, consiueiamos til ietomai la uistincion conceptual piopuesta al ini-
cio uel tiabajo -que ieconoce uos tipos ue uisciiminacion- con el pioposito ue estable-
cei las posibles meuiuas ue solucion y las eventuales politicas uiiigiuas a mejoiai la
atencion a los pacientes en los seivicios ue saluu.
A paitii ue esa uistincion, se ha elaboiauo un esquema que pietenue seivii ue guia
paia la uifeienciacion ue las uistintas iniciativas oiientauas a combatii el maltiato y la
uisciiminacion en los seivicios pblicos ue saluu (vase el esquema aujunto). En ese
esquema, el anlisis uel tiato en los seivicios ue saluu uel Estauo se uesaiiolla en ties
niveles: el estiuctuial, el institucional y el peisonal.
El piimei nivel uel esquema aluue a la exclusion social y las conuiciones estiuctu-
iales ielacionauas con el uesaiiollo social en geneial y las politicas ue saluu uel Estauo.
Es en ese nivel que se ubican los llamauos "ueteiminantes sociales" ue la saluu -pobie-
za, uistancias geogificas, acceso a seivicios- (0iganizacion Nunuial ue la Saluu |0NSj
2uuS) y uonue se pone ue manifiesto el pioblema ue la uenominaua "biecha tnica" en
saluu. Como ya se sealo, aunque algunos enfoques usan el timino "uisciiminacion
estiuctuial" paia iefeiiise a esta situacion, en el piesente tiabajo no consiueiamos aue-
cuauo su uso. En estiicto sentiuo, se tiata ms bien ue pioblemas ue exclusion social. Las
inteivenciones y politicas que uebeiian uesaiiollaise a este nivel implicaiian politicas
ue inclusion social y uesaiiollo, atencion a pioblemas ue pobieza, y sobie touo politicas
1uS
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
ue saluu oiientauas a inciementai la cobeituia y el acceso a los seivicios, piopenuienuo
al mismo tiempo a mejoiai la caliuau ue la atencion en los mismos. Tambin a este nivel
se sitan las iecomenuaciones sobie la mejoia ue los mecanismos ue focalizacion uel
gasto pblico en saluu hacia los hogaies ms pobies.
TIPOS DE DISCRIMINACIN Y POSIBLES ACCIONES PARA ENFRENTARLA
EXCL0SI0N S0CIAL
- Beteiminantes sociales ue la saluu
- Pioblemas ue acceso, cobeituia y costos
- Pioblemas ue infiaestiuctuia y iecuisos
- Cambio y uesaiiollo, politicas sociales
contia la pobieza, politicas ue saluu pio
equiuau
- Piovision ue infiaestiuctuia, iecuisos y
peisonal ue saluu
BISCRININACI0N INSTIT0CI0NAL
- 0iganizacion y auministiacion uel seivi-
cio: maltiato en la atencion y uemoias
- Sistema ue saluu que no toma en cuenta la
cultuia ue la poblacion inuigena (tema uel
iuioma, paito, uso ue hieibas y otios)
- Politicas ue mejoia ue la caliuau ue aten-
cion (auministiacion, tiempos, oiientacion
e infoimacion al usuaiio)
- Politicas ue inteicultuialiuau (noimas ue
"auecuacion cultuial" como: paito veitical,
Casas ue Espeia)
- Noimas ue peisonal (uso uel quechua)
BISCRININACI0N BIRECTA
- Pioblemas ue comunicacion: no escuchai,
no uai explicaciones
- vinculo pateinalista veitical
- Naltiato peisonal (en sus uiveisas foimas)
hacia peisonas ue oiigen iuial, con bajo
nivel euucativo, campesinas, "inuigenas"
- Foimacion piofesional y cuiiiculo sensible
a las uifeiencias cultuiales y con nfasis en
la comunicacion con el paciente
- "Euucacion" a touo nivel (familia, escuela,
etc.), peimanente y puntual (campaas)
- Impulso y uifusion uel uiscuiso ue "ueie-
chos"
- Politicas antiuisciiminatoiias (leyes)
- Empoueiamiento ue usuaiios (oiganiza-
cion, sensibilizacion, acciones ue contiol y
uenuncia)
- Rol ue institucionesue "vigilancia"
Se tiata ue que el Estauo atienua las necesiuaues existentes en las zonas y locali-
uaues con poblacion inuigena en cuanto a la piovision ue infiaestiuctuia, iecuisos y
peisonal ue saluu.
En ielacion con los pioblemas ue accesibiliuau uebiuo a la uistancias geogificas, y
tenienuo en cuenta la atencion mateino-infantil, un ieciente estuuio iecomienua la im-
1u4
Nstoi valuivia
plementacion ue expeiiencias como la ue las casas ue espeia y ue sistemas ue vigilancia
y el uso ue la oiganizacion comunal paia el tiaslauo ue gestantes a los seivicios con la
finaliuau ue uisminuii la baiieia uel acceso fisico (Coiueio, Luna y vattuone 2u1u).
El segunuo nivel ue anlisis y ue politicas coiiesponue al plano ue las instituciones e
involucia tambin los pioblemas ueiivauos ue los iecuisos y la oiganizacion uel sistema,
peio ubicauos a nivel ue las noimas que iegulan el funcionamiento ue los establecimientos
ue saluu. Es en este nivel uonue se ubican los pioblemas ue maltiato ueiivauo ue las ue-
ficiencias en la atencion auministiativa y los pioceuimientos ue ingieso y tiamitacion ue
solicituues ue acceso al seivicio. Involucian uiveisos aspectos ielacionauos con la acogiua
y la oiientacion al usuaiio aceica ue los timites y las iutas poi seguii en el momento ue
solicitai una atencion muica, las conuiciones ue infiaestiuctuia ue los establecimientos
mismos, la escasez ue iecuisos tanto mateiiales como ue peisonal en el centio ue saluu y
el hospital, asi como la oiganizacion ue los tiempos ue espeia paia el ingieso a consulta.
Tambin a ese nivel institucional se iuentifican los pioblemas uel uesencuentio
entie las noimas ue funcionamiento y oiganizacion uel sistema ue saluu que no tienen
en cuenta los pationes ue viua, los valoies y las costumbies ue los giupos inuigenas. En
el fonuo, lo que est en juego es la colision uel sistema ue saluu con la cultuia ue esta
poblacion, su vision ue la socieuau y la natuialeza, sus concepciones sobie la saluu y las
enfeimeuaues (Anueison 2uu1, CARE 2uu2); lo cual estaiia geneianuo una uistancia
e incluso un iechazo hacia los seivicios ue saluu (Coiueio et al. 2u1u). Be alli que se
seale la necesiuau ue incoipoiai un enfoque inteicultuial en las politicas uel sectoi,
lo cual implica no solo que el peisonal ue saluu conozca, iespete y sea toleiante con las
costumbies locales y la cultuia inuigena, sino que exista un nivel ue uilogo con esta y
que se incoipoien algunos elementos piopios ue la misma a tiavs ue la mouificacion
ue los piotocolos ue atencion ue saluu. Be hecho, en los ltimos aos ha habiuo avances
en esa linea que se han expiesauo a nivel noimativo, piincipalmente a paitii uel Plan
ueneial ue la Estiategia Sanitaiia Nacional "Saluu ue los Pueblos Inuigenas" -a tiavs ue
la Resolucion Ninisteiial 771-2uu4Ninsa uel sectoi-. 0tio avance en la misma linea es
la piomulgacion ue la Noima Tcnica paia la Atencion uel Paito veitical con Auecuacion
Cultuial -a tiavs ue la R.N. S98-2uuSNinsa-, la cual incoipoia algunas picticas ue
la poblacion inuigena como la posicion veitical en el paito, la piesencia uel esposo yo
la paiteia, el uso ue hieibas o mates y la entiega ue la placenta a la familia. El pioblema
es que este tipo ue meuiuas no son implementauas en la pictica -al giauo que incluso
muchas veces iesultan uesconociuas poi el mismo peisonal ue saluu.
Se ha iecomenuauo, auicionalmente, mejoiai las competencias clinicas ue los
piofesionales ue saluu con el pioposito ue uesaiiollai capaciuaues -en muicos, en-
feimeias y obstetias- paia una consejeiia iespetuosa y auecuaua a las necesiuaues ue
las usuaiias, asi como el entienamiento ue miembios uel sistema tiauicional ue saluu
1uS
La uisciiminacion en el Pei y el caso ue los seivicios ue saluu
-como las paiteias- y ue liueies comunales paia el ieconocimiento ue signos ue giave-
uau en casos ue atenciones ue paito (Coiueio et al. 2u1u).
En esa misma linea, una uimension que atae al nivel institucional tiene que vei
con el uso uel iuioma quechua en la inteiaccion piofesional - paciente. En los ltimos
aos, se ha avanzauo algo a ese nivel, y una muestia ue ello son las iniciativas empien-
uiuas poi gobieinos iegionales, como el ue Apuiimac, que han expeuiuo oiuenanzas
paia establecei la obligatoiieuau uel uso uel iuioma quechua ue paite uel peisonal ue
los seivicios pblicos.
Tambin hace falta avanzai ms en la mejoia ue la caliuau ue atencion, la auminis-
tiacion ue los tiempos, la infoimacion piopoicionaua a los pacientes, la acogiua ue los
mismos en el momento en que solicitan una consulta exteina. Besue el mismo Ninis-
teiio ue Saluu, ha habiuo iniciativas como la elaboiacion ue planes paia la implemen-
tacion ue las noimas tcnicas ue auuitoiia ue la caliuau. Aun asi, sigue penuiente la
iealizacion ue mayoies esfueizos paia mostiai avances significativos.
El teicei y ltimo nivel ue anlisis es el ue la uisciiminacion "uiiecta peisonaliza-
ua", y coiiesponue a aquel en el que se ha moviuo piincipalmente el foco ue anlisis
uel estuuio. Los pioblemas a este nivel son vaiios y complejos. En geneial, como se ha
sealauo, la tipificacion ue las acciones como eminentemente uisciiminauoias se ha
basauo en la especificacion uel maltiato ejeiciuo hacia ueteiminauo tipo ue peisonas
"inuigenas": ue oiigen iuial, con bajo nivel euucativo, campesinas y quechuablantes. Se
pone en eviuencia, asi, la existencia ue foimas abieitas ue uisciiminacion; las mismas
que -sin embaigo-, ms que ievelai un "iacismo" (como maltiato oiientauo poi el coloi
ue piel, fenotipo o los iasgos fisonomicos), confoiman moualiuaues ue uisciiminacion
tnica (oiientaua poi piejuicios y valoiaciones ielacionauos con el oiigen tnico y so-
ciocultuial ue las peisonas).
Cieitamente, el maltiato no paiece sei una pictica extenuiua o geneializaua, peio
cuanuo se piouuce involucia uiveisas moualiuaues que van uesue los pioblemas ms
"leves" -como no escuchai o no uai explicaciones-, hasta la moualiuau uel maltiato
abieito (el giito y el insulto), pasanuo poi la moualiuau uisciiminauoia "solapaua" uel
tiato caiioso peio con visos ue autoiitaiismo, falta ue iespeto, ieciiminaciones y agie-
siones simbolicas.
Fiente a este panoiama, es necesaiio empienuei acciones que busquen evitai o
eiiauicai maltiatos ue cualquiei tipo. Be hecho, las acciones pouiian uaise en vaiios
fientes -y en foima simultnea-. 0no piimeio es el iefeiiuo a la foimacion piofesional
y el cuiiiculo ue las facultaues ue meuicina, enfeimeiia, obstetiicia y las uisciplinas ue
las ciencias muicas en geneial. Babienuo ieconociuo que gian paite uel pioblema iesi-
ue en la incompiension ue los pationes cultuiales ue los que es poitauoia la poblacion
inuigena, las acciones ue cambio uebeiian piopenuei a hacei la foimacion piofesional
1u6
Nstoi valuivia
ms sensible a las uifeiencias cultuiales y con un nfasis en la comunicacion con el
paciente. Iniciativas como esas se han veniuo implementanuo en otios paises como los
Estauos 0niuos a tiavs ue piopuestas ue una euucacion inteicultuial en la foimacion
ue los piofesionales ue las uisciplinas ue la saluu (Smeuley et al. 2uu1: 2u1). Paia el
caso uel Pei, la Befensoiia uel Pueblo, en un infoime sobie la situacion ue la saluu ue
las comuniuaues nativas, ha sealauo la necesiuau ue "un cambio cuiiiculai ue los pio-
giamas ue foimacion ue meuicina, enfeimeiia, obstetiicia en los niveles ue piegiauo y
postgiauo, a fin ue incluii cuisos ue meuicina tiauicional y saluu inteicultuial" (Befen-
soiia uel Pueblo 2uu8: 2u6).
Como se seala en el esquema aujunto, tambin caben las acciones oiientauas a
combatii la uisciiminacion, en geneial, y mouificai las conuuctas basauas en los es-
teieotipos y los piejuicios contia la poblacion inuigena en nuestio pais. Paia ello, una
taiea ue laigo aliento -y quizs la ms compleja y uificil ue llevai auelante poi la envei-
gauuia que supone- es la iealizacion ue acciones euucativas a touo nivel (familia, es-
cuela, socieuau civil, oiganizaciones, meuios ue comunicacion, etc.), ya sean ue caictei
peimanente y ue laigo plazo, o bien ue caictei puntual o coyuntuial (poi ejemplo, a
tiavs ue campaas, chailas, etc.).
0tia linea ue accion en un meuiano y coito plazo es la implementacion ue politicas
antiuisciiminatoiias (leyes, oiuenanzas, noimas) oiientauas a sancionai los actos ue
iacismo y maiginacion hacia peisonas inuigenas u otios giupos suboiuinauos. En gian
meuiua, se tiata ue uifunuii y hacei conociua la noimativiuau que ya existe actualmente
-tanto las leyes existentes a nivel nacional, como las noimas que gobieinos iegionales y
locales vienen uanuo-, paia haceila efectiva.
Acompaanuo ese tipo ue acciones, uebeiian impulsaise iniciativas oiientauas a
la uifusion uel uiscuiso ue "ueiechos", lo cual supone un mayoi conocimiento ue los
ciuuauanos sobie los mismos, asi como el "empoueiamiento" ue los usuaiios a tiavs
uel uesaiiollo ue acciones ue contiol y uenuncia, e incluso ue su oiganizacion. En linea
con el ieconocimiento ue los ueiechos ue los usuaiios ue los seivicios ue saluu, y conso-
liuanuo algunos avances ya logiauos en el pasauo, el Su ue septiembie uel ao 2uu9 se
piomulgo la Ley 29414, que establece el ueiecho ue toua peisona al acceso a los seivi-
cios ue saluu (gaiantizanuo la libeitau ue eleccion uel establecimiento y el muico, y la
posibiliuau ue solicitai la opinion ue otio piofesional), asi como el ueiecho al acceso a
la infoimacion necesaiia ielacionaua con su tiatamiento.
Poi ltimo, y no menos impoitante, est el iol ue instituciones ue "vigilancia" como
la Befensoiia uel Pueblo. Las acciones que esta institucion ha uesaiiollauo, incluso en
el campo ue la piestacion ue seivicios pblicos ue saluu, iesulta una iniciativa valiosa
que uebe sei piomoviua, extenuiua y apoyaua poi el Estauo, las instituciones pblicas
en geneial y la socieuau civil en su conjunto.
1u7
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