MANUAL DE CONDUTAS EM EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO
INTRODUO O objetivo deste documento descrever os cuidados necessrios para evitar a disseminao do vrus da imunodeficincia humana (HIV) e dos vrus da hepatite e ! no ambiente de traba"ho# $ero apresentadas as recomenda%es de precau%es universais (bsicas)& bem como os procedimentos 'ue devem ser se(uidos ap)s e*posio ocupaciona" a materia" bio")(ico potencia"mente contaminado# Os acidentes de traba"ho com san(ue e outros f"uidos potencia"mente contaminados devem ser tratados como casos de emer(ncia mdica& uma ve+ 'ue as interven%es para profi"a*ia da infeco pe"o HIV e hepatite necessitam ser iniciados "o(o ap)s a ocorrncia do acidente& para a sua maior eficcia# , importante ressa"tar 'ue as medidas profi"ticas p)s-e*posio no so tota"mente efica+es& enfati+ando a necessidade de se imp"ementar a%es educativas permanentes& 'ue fami"iari+em os profissionais de sa.de com as precau%es universais e os conscienti+em da necessidade de empre(-"as ade'uadamente& como medida mais efica+ para a reduo do risco de infeco pe"o HIV ou hepatite em ambiente ocupaciona"# /ste manua" dever ser revisado periodicamente& de modo a incorporar novos conhecimentos& em especia" no 'ue se refere aos anti-retrovirais& rea de conhecimento 'ue tem evo"udo muito rapidamente#
VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA O risco mdio de se ad'uirir o HIV de& apro*imadamente& 0&12 ap)s e*posio percut3nea& e de 0&04 2 ap)s e*posio mucocut3nea# /sse risco foi ava"iado em situa%es de e*posio a san(ue5 o risco de infeco associado a outros materiais bio")(icos inferior& ainda 'ue no seja definido# O risco de transmisso ap)s e*posio da pe"e nte(ra a san(ue infectado pe"o HIV estimado como menor do 'ue o risco ap)s e*posio mucocut3nea# 6m estudo caso-contro"e& com o uso profi"tico do 789 (+idovudina)& demonstrou uma associao entre o uso de 'uimioprofi"a*ia e a reduo de :;2 do risco de soroconverso ap)s e*posio ocupaciona"# 7tua"mente& o uso combinado de anti-retrovirais recomendado pe"a sua possibi"idade de maior eficcia na reduo do risco de transmisso ocupaciona" do HIV& embora isto ainda no tenha sido comprovado em estudos c"nicos#
VRUS DAS HEPATITES B e C 7 probabi"idade de infeco pe"o vrus da hepatite ap)s e*posio percut3nea & si(nificativamente& maior do 'ue a probabi"idade de infeco pe"o HIV& podendo atin(ir at <02 em e*posi%es onde o paciente-fonte apresente soro"o(ia Hs7( reativa# =ara o vrus da hepatite !& o risco mdio de ;&:25 dependendo do teste uti"i+ado para dia(n)stico de hepatite !& o risco pode variar de ; a ;02# >o rasi"& a uti"i+ao da vacina para hepatite recomendada para todos os profissionais de sa.de# 7p)s e*posio ocupaciona" a materia" bio")(ico& mesmo para profissionais no imuni+ados& o uso da vacina& associado ou no a (ama("obu"ina hiperimune para hepatite & uma medida 'ue& comprovadamente& redu+ o risco de infeco# , importante ressa"tar 'ue no e*iste interveno especfica para prevenir a transmisso do vrus da hepatite ! ap)s e*posio ocupaciona"#
I. NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS =recau%es 6niversais& atua"mente denominadas =recau%es sicas& so medidas de preveno 'ue devem ser uti"i+adas na assistncia a todos os pacientes na manipu"ao de san(ue& secre%es e e*cre%es e contato com mucosas e pe"e no-nte(ra# Isso independe do dia(n)stico definido ou presumido de doena infecciosa (HIV?aids& hepatites e !)# /ssas medidas inc"uem a uti"i+ao de /'uipamentos de =roteo Individua" (/#=#I#)& com a fina"idade de redu+ir a e*posio do profissiona" a san(ue ou f"uidos corp)reos& e os cuidados especficos recomendados para manipu"ao e descarte de materiais prfuro-cortantes contaminados por materia" or(3nico# I.a - EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL Os e'uipamentos de proteo individua" so@ "uvas& mscaras& (orros& )cu"os de proteo& capotes (aventais) e botas& e atendem As se(uintes indica%es@ Buvas - sempre 'ue houver possibi"idade de contato com san(ue& secre%es e e*cre%es& com mucosas ou com reas de pe"e no nte(ra (ferimentos& escaras& feridas cir.r(icas e outros)5 Cscaras& (orros e )cu"os de proteo - durante a rea"i+ao de procedimentos em 'ue haja possibi"idade de respin(o de san(ue e outros f"uidos corp)reos& nas mucosas da boca& nari+ e o"hos do profissiona"5 !apotes (aventais) - devem ser uti"i+ados durante os procedimentos com possibi"idade de contato com materia" bio")(ico& inc"usive em superfcies contaminadas5 otas - proteo dos ps em "ocais .midos ou com 'uantidade si(nificativa de materia" infectante (centros cir.r(icos& reas de necr)psia e outros)#
Quadro 1 Recomendaes a!a "#$%$&a'o de E("$amen#os de P!o#e'o Ind$)$d"a% *EPI+ nas P!eca"es ,-s$cas de ,$osse."!ana Procedimento Lavar as mos Luvas Capote (avental) Mscara e culos de proteo /*ame de paciente sem contato com san(ue& f"uidos corporais& mucosas ou pe"e no-nte(ra D - - - /*ame de paciente& inc"uindo contato com san(ue& f"uidos corporais& mucosas ou pe"e no-nte(ra D D -E - !o"eta de e*ames de san(ue& urina e fe+es D D - - Fea"i+ao de curativos D D -E - EE 7p"ica%es parenterais de medica%es D D - - EE =uno ou disseco venosa profunda D D D D 7spirao de vias areas e entubao tra'uea" D D D D /ndoscopias& broncoscopias D D D D =rocedimentos dentrios D D D D =rocedimentos com possibi"idade de respin(os de san(ue e secre%es D D D D E 7 uti"i+ao de capotes (aventais) est indicada durante os procedimentos em haja possibi"idade de contato com materia" bio")(ico& como na rea"i+ao de curativos de (rande porte em 'ue haja maior risco de e*posio ao profissiona"& como (randes feridas cir.r(icas& 'ueimaduras (raves e escaras de dec.bito# EEO uso de )cu"os de proteo est recomendado somente durante os procedimentos em 'ue haja possibi"idade de respin(o& ou para ap"icao de medicamentos 'uimioterpicos#
I./ 0UIDADOS 0OM MATERIAIS P1R2URO-0ORTANTES Fecomenda%es especficas devem ser se(uidas durante a rea"i+ao de procedimentos 'ue envo"vam a manipu"ao de materia" prfuro-cortante@ C*ima ateno durante a rea"i+ao dos procedimentos5 Gamais uti"i+ar os dedos como anteparo durante a rea"i+ao de procedimentos 'ue envo"vam materiais prfuro-cortantes5 7s a(u"has no devem ser reencapadas& entortadas& 'uebradas ou retiradas da serin(a com as mos5 >o uti"i+ar a(u"has para fi*ar papis5 9odo materia" prfuro-cortante (a(u"has& scalp& "3minas de bisturi& vidrarias& entre outros)& mesmo 'ue estri"& deve ser despre+ado em recipientes resistentes A perfurao e com tampa5 Os recipientes especficos para descarte de materia" no devem ser preenchidos acima do "imite de H?1 de sua capacidade tota" e devem ser co"ocados sempre pr)*imos do "oca" onde rea"i+ado o procedimento# A MELHOR PREVENO NO SE ACIDENTAR !
II. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO DE EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO Os procedimentos recomendados em caso de e*posio a materia" bio")(ico inc"uem cuidados "ocais na rea e*posta& recomenda%es especficas para imuni+ao contra ttano e& medidas de 'uimioprofi"a*ia e acompanhamento soro")(ico para hepatite e HIV # I.a - 0UIDADOS LO0AIS 7p)s e*posio a materia" bio")(ico& cuidados "ocais com a rea e*posta devem ser imediatamente iniciados# Fecomenda-se "ava(em e*austiva com (ua e sabo em caso de e*posio percut3nea# O uso de so"uo antissptica de(ermante (=V=-Iodo ou c"ore*idina) pode tambm ser recomendado& embora no haja nenhuma evidncia objetiva de vanta(em em re"ao ao uso do sabo# 7p)s e*posio em mucosas& est recomendado a "ava(em e*austiva com (ua ou so"uo fisio")(ica# =rocedimentos 'ue aumentam a rea e*posta (cortes& inje%es "ocais) e a uti"i+ao de so"u%es irritantes como ter& hipoc"orito ou ("utara"dedo so contra-indicados# II./ - MEDIDAS ESPE032I0AS DE QUIMIOPRO2ILA4IA PARA O 5IV I>II!7JK/$ I/ 7>9I-F/9FOVIF7I$ (L"u*o(rama ;) 7 indicao do uso de anti-retrovirais deve ser baseada em uma ava"iao criteriosa do risco de transmisso do HIV em funo do tipo de acidente ocorrido e a to*icidade dessas medica%es# /*ceto em re"ao A +idovudina& e*istem poucos dados disponveis sobre a to*icidade das medica%es anti-retrovirais em indivduos no infectados pe"o HIV# O profissiona" de sa.de dever ser informado& uma ve+ 'ue@ o conhecimento sobre a eficcia e a to*icidade dos medicamentos anti-retrovirais "imitado5 'ue somente a +idovudina demonstrou benefcio em estudos humanos5 'ue no h evidncia de efeito benfico adiciona" com a uti"i+ao da combinao de anti- retrovirais5 'ue a to*icidade de anti-retrovirais em pessoas no infectadas pe"o HIV "imitada ao 789 e pouco conhecida em re"ao As outras dro(as e 'ue pode ser uma opo do profissiona"& a no uti"i+ao de uma ou mais dro(as indicadas para a 'uimioprofi"a*ia# O uso combinado de 789 com "amivudina (19!) recomendado na maioria das situa%es com indicao de uso de 'uimioprofi"a*ia# O uso de indinavir ou ne"finavir deve ser reservado para acidentes (raves e situa%es em 'ue haja possibi"idade de resistncia vira" (paciente-fonte)# /s'uemas a"ternativos devero ser individua"mente ava"iados por especia"istas 'uando h possibi"idade de envo"vimento de paciente-fonte com vrus mu"tirresistentes# Os critrios de (ravidade na ava"iao do risco do acidente so dependentes do vo"ume de san(ue e da 'uantidade de vrus presente# 7cidentes mais (raves so a'ue"es 'ue envo"vem maior vo"ume de san(ue& cujos marcadores so@ "es%es profundas provocadas por materia" prfuro-cortante& presena de san(ue visve" no dispositivo invasivo& acidentes com a(u"has previamente uti"i+adas em veia ou artria do paciente-fonte e acidentes com a(u"has de (rosso ca"ibre& e a'ue"es em 'ue h maior in)cu"o vira" envo"vendo paciente-fonte com aids em est(ios avanados da doena ou com infeco a(uda pe"o HIV (viremias e"evadas)# Muando indicada& a 'uimioprofi"a*ia dever ser iniciada o mais rpido possve"& idea"mente dentro de ; a H horas ap)s o acidente# /studos em animais su(erem 'ue a 'uimioprofi"a*ia no efica+ 'uando iniciada de H<-1N horas ap)s o acidente# O incio da medicao ap)s "ar(os interva"os de tempo (; ou H semanas) pode ser considerado somente para e*posio com e"evado risco de transmisso do HIV# 7 durao da 'uimioprofi"a*ia de < semanas# LEMBRE-SE: NOS ACIDENTES GRAVES, MELHOR COMEAR (1) E POSTERIORMENTE REAVALIAR A MANUTENO OU MUDANA DO TRATAMENTO. Muando a condio soro")(ica do paciente-fonte no conhecida& o uso de 'uimioprofi"a*ia deve ser decidido em funo da possibi"idade da transmisso do HIV 'ue depende da (ravidade do acidente e da probabi"idade de infeco pe"o HIV deste paciente# Muando indicada& a 'uimioprofi"a*ia deve ser iniciada e reava"iada a sua manuteno de acordo com o resu"tado da soro"o(ia do paciente-fonte# /m profissionais de sa.de (rvidas com indicao de 'uimioprofi"a*ia& a uti"i+ao de outros medicamentos associados ao 789 ficar a critrio mdico& ap)s discusso dos riscos com a profissiona"# 7t o presente momento& no e*istem dados 'ue comprovem a se(urana para o feto de outros anti-retrovirais 'ue no o 789# =rofissionais 'ue estejam amamentando devem ser orientadas a suspender o a"eitamento durante a 'uimioprofi"a*ia anti-retrovira"# /m profissionais de sa.de do se*o feminino com idade frti"& a possibi"idade de (ravide+ deve ser discutida& sendo recomendve" a rea"i+ao de testes de (ravide+ 'uando h risco de (estao#
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 6. Na d7)$da so/!e o #$o de es("ema a "#$%$&a!8 $n$c$a! o "so de A9T:;T08 n'o !e#a!dando o $n<c$o da ("$m$o!o=$%a>$a.
SOROLOGIA DO PACIENTE-FONTE 7 so"icitao de teste anti-HIV dever ser feita com aconse"hamento pr e p)s- teste do paciente-fonte com informa%es sobre a nature+a do teste& o si(nificado dos seus resu"tados e as imp"ica%es para o profissiona" de sa.de envo"vido no acidente# Fecomenda-se a uti"i+ao de testes rpidos para deteco de anticorpos anti- HIV (testes 'ue produ+em resu"tados em& no m*imo& 10 minutos)& 'uando no h possibi"idade de "iberao (i" (dentro de H<-<: horas) de resu"tados de teste anti-HIV /BI$7& com o objetivo de evitar o incio ou a manuteno desnecessria do es'uema profi"tico# Os testes rpidos apresentam um a"to (rau de sensibi"idade (;) # O achado de um resu"tado ne(ativo evita o incio da 'uimioprofi"a*ia anti-retrovira" para o profissiona" de sa.de# 7s possibi"idades de soroconverso recente (Pjane"a imuno")(icaP)& apesar de e*tremamente rara& e de resu"tados fa"so-ne(ativos devem ser sempre "evadas em conta na ava"iao de 'ua"'uer teste soro")(ico anti-HIV em funo dos dados c"nicos do paciente# Ieve-se ressa"tar 'ue os testes rpidos& no entanto& no so definitivos para o dia(n)stico da infeco no paciente-fonte& 'ue somente dever receber o resu"tado fina" de sua soro"o(ia anti-HIV ap)s a rea"i+ao de testes anti-HIV& conforme f"u*o(rama especfico de testa(em anti-HIV do Cinistrio da $a.de (testes de tria(em e testes confirmat)rios - imunof"uorescncia e Qestern-b"ot -'uando necessrios)# 7 rea"i+ao de testes de 'uantificao da car(a vira" para dia(n)stico da infeco pe"o HIV no paciente-fonte& no est indicada& uma ve+ 'ue esses testes no foram va"idados para ta" fina"idade# Os testes soro")(icos& atua"mente disponveis& detectam precocemente a infeco pe"o HIV e so recomendados pe"o Cinistrio da $a.de nesses casos#
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 6. Sens$/$%$dade de "m #es#e ? a s"a caac$dade de de#ec#a! an#<.enos o" an#$co!os na amos#!a8 mesmo ("ando esses an#<.enos o" an#$co!os es#'o !esen#es em e("ena ("an#$dade.
FLUXOGRAMA 1 - AVALIAO DE QUIMIOPROFILAXIA (QP) PARA O HIV
E $an(ue& 'ua"'uer f"uido or(3nico contendo san(ue& secreo va(ina" e smen e tecidos so materiais bio")(icos envo"vidos na transmisso do vrus HIV# B'uidos de serosas (peritonea"& p"eura"& pericrdico)& "'uido amni)tico& "'uor& "'uido articu"ar e sa"iva (em ambientes odonto")(icos) so materiais de risco indeterminado para a transmisso do vrus# /*posi%es a estes outros materiais potencia"mente infectantes 'ue no o san(ue ou materia" bio")(ico contaminado com san(ue& devem ser ava"iadas de forma individua"# /m (era"& estes materiais so considerados como de bai*o risco para transmisso ocupaciona" do HIV# Mua"'uer contato com materia" concentrado do HIV ("aborat)rios de pes'uisa& com cu"tura de vrus e vrus em (randes 'uantidades) deve ser considerado uma e*posio ocupaciona" 'ue re'uer ava"iao c"nica para definir a necessidade de 'uimioprofi"a*ia# /m situa%es de mordeduras& considerada como e*posio de risco 'uando envo"ver san(ue# B'uidos bio")(icos sem risco de transmisso ocupaciona" do HIV@ suor& "(rima& fe+es& urina& sa"iva (e*ceto em ambientes odonto")(icos)# >estes casos& a 'uimioprofi"a*ia e o acompanhamento soro")(ico no so recomendados# EE =e"e no-nte(ra R 7 inte(ridade da pe"e considerada comprometida se h 'ua"'uer evidncia de "eso& dermatite ou ferida aberta# EEE !ontato com pe"e nte(ra usua"mente no considerada como um risco de transmisso do HIV# /ntretanto& o risco de transmisso dever ser considerado 'uando envo"ver e*posio com vo"ume e"evado de materia" bio")(ico (contato pro"on(ado& superfcie e*tensa de pe"e e*posta)# >estas situa%es& h necessidade de discusso individua" para ava"iao da necessidade ou no de 'uimioprofi"a*ia e acompanhamento# EEEE 7 combinao de diversos fatores de (ravidade (a(u"has de (rosso ca"ibre "eso profunda) contribui para um risco e"evado de transmisso se o paciente- fonte HIV positivo# S 6m paciente-fonte considerado no infectado pe"o HIV 'uando h documentao de e*ames anti-HIV ne(ativos e no h evidncia c"nica recente su(estiva de infeco a(uda pe"o HIV# SS 6m paciente-fonte considerado infectado pe"o HIV 'uando h documentao de e*ames anti-HIV positivos ou o dia(n)stico c"nico de aids# SSS /stes so e*emp"os de marcadores para estimar os ttu"os virais no paciente- fonte para fins de 'uimioprofi"a*ia anti-retrovira" e no ref"etem todas as situa%es c"nicas 'ue podem ser observadas# 7pesar de um a"to ttu"o de HIV no paciente-fonte ser associado a um maior risco de transmisso& a possibi"idade de transmisso de um paciente com bai*a car(a vira" deve ser considerada# @@@@ /m situa%es 'ue envo"vam acidentes com paciente-fonte com soro"o(ia anti-HIV desconhecida ou paciente-fonte desconhecido (materia" encontrado em "i*o& em reas de e*pur(o ou outros)& deve ser ava"iado a possibi"idade de risco de HIV "evando-se em considerao a ori(em do materia" (reas de a"to risco como $ervios de /mer(ncia& !entro !ir.r(ico& Ii"ise& entre outros) e a (ravidade do acidente# QUIMIOPROFILAXIA (QP) NO RECOMENDADA (1 + A ou 1+C) 7 'uimioprofi"a*ia indesejve"# O tipo de e*posio no possui risco conhecido de transmisso pe"o HIV# O profissiona" 'ue atender o acidentado deve esc"arecer 'ue o risco de to*icidade dos anti-retrovirais u"trapassa o benefcio da 'uimioprofi"a*ia# CONSIDERAR QUIMIOPROFILAXIA (QP) BSICA (1+B ou +C ou !+C) /sses tipos de e*posio tm risco bastante pe'ueno de transmisso para o HIV# 6m a"to ttu"o de HIV no paciente-fonte pode justificar a opo por incio de 'uimioprofi"a*ia# $e o risco de to*icidade dos anti-retrovirais u"trapassa o benefcio da 'uimioprofi"a*ia& deve ser discutido pe"o profissiona" de sa.de acidentado e o profissiona" 'ue atendeu o acidente# RECOMENDAR QUIMIOPROFILAXIA (QP) BSICA (+A) 7 maior parte das e*posi%es ao HIV encontra-se nessa cate(oria# 7pesar de no ter sido observado nenhum risco aumentado de transmisso pe"o HIV& o uso de 'uimioprofi"a*ia apropriado# RECOMENDAR QUIMIOPROFILAXIA (QP) EXPANDIDA (+B ou !+A ou !+B) /sses tipos de e*posio representam um risco aumentado de transmisso pe"o HIV# QUIMIOPROFILAXIA BSICA = AZT + 3TC Indicada em exposies com risco conhecido de transmisso pelo HIV. QUIMIOPROFILAXIA EXPANDIDA = AZT + 3TC + IP (indinavir ou nelfinavir) Indicada em exposies com risco elevado de transmisso pelo HIV. 789 T +idovudina& 19! T "amivudina& I= T inibidor de protease
=e"o fato da 'uimioprofi"a*ia apresentar potencia" de to*icidade& o seu uso no justificado em e*posi%es com risco despre+ve" de transmisso pe"o HIV# 7"m disso& pe"o fato da ine*istncia de evidncias suficientes de benefcio& o uso de es'uemas e*pandidos no so recomendados para todos os tipos de e*posio# Quadro 2 - Med$camen#os "#$%$&ados na ("$m$o!o=$%a>$a aAs e>os$'o oc"ac$ona% Medicamento Efeitos Adversos Interaes 8IIOV6II>7 (789) !psu"a ;00m( Iose@ 100m( H*?dia ou H00m( 1*?dia 7nemia& neutropenia& "eucopenia& p"a'uetopenia& nuseas& vUmitos& astenia& ma"- estar (era"& cefa"ia& miopatia& insUnia& pi(mentao un(uea" e de mucosas& a"terao das provas hepticas& hepatite# Vancic"ovir& anfotericina & f"ucitosina& $CD-9C=& dapsona& pirimetamina& citostticos& su"fadia+ina ( risco de to*icidade hemato")(ica)# Conitorar anemia e neutropenia# =robenecida& f"ucona+o"& paracetamo" ( nveis sricos do 789)# Conitorar to*icidade do 789# /stavudina e ribavirina (potencia" para reduo da atividade anti- retrovira")# /vitar uso concomitante# B7CIV6II>7 (19!) !omprimido =ancreatite& diarria& dor abdomina"& anemia& neutropenia# $u"fameto*a+o"Wtrimetoprima ( biodisponibi"idade de 19!)# >o h necessidade de ajuste de dose# ;X0m( Iose@ ;X0m( H*?dia 8a"citabina (potencia" anta(onismo) # /vitar uso concomitante I>II>7VIF (IIV) !psu"a <00 m( Iose@ :00m( :?:h& com estUma(o va+io ou com a"imentos com bai*o teor de (ordura# (in(erir diariamente ;&X "itros ou mais de "'uidos para evitar aparecimento de nefro"itase)
>efro"tiase& hemat.ria& cefa"ia& insUnia& nusea& vUmitos& astenia& fadi(a& dist.rbios do pa"adar& pe"e e boca secas& dor abdomina"& trombocitopenia& hiperbi"irrubinemia indireta assintomtica& aumento de tri("icerdeos& hiperco"estero"emia& hiper("icemia e diabetes#
O indinavir no deve ser co- administrado com@ rifampicina& astemi+o"& terfenadina& cisaprida& er(otamina e diidroer(otamina& mida+o"am ou tria+o"am# Fifabutina ( nveis sricos de indinavir & e o indinavir nveis sricos da rifabutina)# !etocona+o" e itracona+o" ( nveis sricos de indinavir)# !onsiderar a reduo da dose do indinavir para N00m( :?:h) Iidanosina ( absoro de IIV)# 7dministrar com interva"o mnimo de ; hora# Ie"avirdina ( nveis sricos de IIV)# !onsiderar a reduo da dose de indinavir para N00m( :?:h# >evirapina ( nveis sricos de IIV)# >o h necessidade de ajuste de doses# >/BLI>7VIF (>LV) !omprimido HX0m( Iose@ YX0m( 1*?dia& com a"imento Iiarria (efeito mais fre'uente)& e*antema& f"atu"ncia& nusea& dor muscu"ar& fra'ue+a& aumento de tri("icerdieos& hiperco"estero"emia& hiper("icemia e diabetes#
O ne"finavir no deve ser co- administrado com@ rifampicina& fenobarbita"& fenitona& carbama+epina& er(otamina& diidroer(otamina& astemi+o"& terfenadina& cisaprida& mida+o"am ou tria+o"am# Fifabutina ( nveis sricos de ne"finavir & e o ne"finavir nveis sricos de rifabutina)# "o'ueadores de c"cio (possibi"idade de aumento dos nveis sricos dos b"o'ueadores)# Conitorar to*icidade# $a'uinavir ( nveis sricos de $MV)# >o h necessidade de ajuste de doses# >evirapina ( nveis sricos de >LV)# >o h necessidade de ajuste de doses# 7teno@ /tini"estradio" e noretindrona ( nveis sricos dos hormUnios)# 6sar mtodo contraceptivo a"ternativo ou adiciona"# E "eite desnatado& suco& caf ou ch& ou com a"imentos "eves& como torradas com (e"ia& suco ou caf com "eite desnatado e a.car& ou ainda "eite desnatado com sucri"hos e a.car#
ACOMPANHAMENTO DO PROFISSIONAL DE SADE O profissiona" de sa.de dever ser acompanhado pe"o perodo de N meses ap)s acidentes com materia" infectado pe"o HIV e em acidentes com paciente-fonte desconhecido# /m e*posi%es com paciente-fonte anti-HIV ne(ativo& o acompanhamento do profissiona" acidentado somente estar indicado caso haja possibi"idade de e*posio do paciente-fonte ao HIV nos ."timos 1 a N meses (possibi"idade de Pjane"a imuno")(icaP)# Iever ser rea"i+ada ava"iao c"nica com o objetivo de detectar sinais e sintomas de infeo a(uda pe"o HIV& 'ue& usua"mente& ocorrem de 1 a < semanas ap)s a contaminao e inc"uem febre& adenopatias& farin(ite e erupo cut3nea macu"o-papu"ar-eritematosa ($ndrome de mononuc"eose-smi"e)# /ssa sintomato"o(ia est presente em cerca de :02 dos profissionais 'ue soroconvertem# /m acidentes em 'ue a 'uimioprofi"a*ia anti-retrovira" foi iniciada& o acompanhamento c"nico dever ser rea"i+ado semana"mente para ava"iao de sinais de into"er3ncia medicamentosa# 7"m disso& e*ames "aboratoriais (hemo(rama comp"eto& transaminases& provas de funo rena") devero ser rea"i+ados para ava"iao de efeitos adversos# /sses e*ames devero ser co"hidos no momento do acidente e para o se(uimento& na se(unda semana da 'uimioprofi"a*ia# Os efeitos co"aterais da uti"i+ao das medica%es anti-retrovirais so fre'Zentes& mas usua"mente "eves e transit)rios# Cesmo os efeitos co"aterais mais (raves& (era"mente& se reso"vem com a suspenso das medica%es# O profissiona" de sa.de deve ser orientado para respeitar ri(orosamente as doses& os interva"os de uso e a durao do tratamento# !om o objetivo de ava"iar a adeso& o fornecimento dos medicamentos anti-retrovirais deve ser& preferencia"mente& a cada Y dias# >a presena de into"er3ncia medicamentosa& o profissiona" deve ser reava"iado para ade'uao do es'uema teraputico# >a maioria das ve+es& no necessria a interrupo da profi"a*ia& podendo ser necessria a uti"i+ao de medica%es sintomticas (como anti-emticos ou antidiarreicos& por e*emp"o)# >essa reava"iao& es'uemas a"ternativos de anti- retrovirais podem ser necessrios e devero ser discutidos na tentativa de se manter a 'uimioprofi"a*ia durante as < semanas# O acompanhamento soro")(ico anti-HIV (/BI$7) dever ser rea"i+ado no momento do acidente& sendo repetido ap)s N e ;H semanas e pe"o menos N meses# 7 rea"i+ao de teste anti-HIV dever ser feita ap)s aconse"hamento pr e p)s-teste& devendo ser (arantido ao profissiona" a confidencia"idade dos resu"tados dos e*ames# 7 co"eta para o teste anti-HIV& no momento do acidente& importante& para posterior caracteri+ao de infeco pe"o HIV em decorrncia do acidente profissiona"# 6m profissiona" de sa.de com teste anti-HIV reativo& no momento do acidente& dever ser esc"arecido 'ue este resu"tado no se deve ao acidente e encaminhado para acompanhamento mdico especfico# O profissiona" deve ser acompanhado por um ano& especia"mente& nas se(uintes condi%es@ sintomas de possve" infeco a(uda pe"o HIV durante os primeiros N meses de acompanhamento ap)s o acidente& uma hist)ria c"nica prvia su(erindo uma deficincia de resposta imune e a e*posio ocupaciona" simu"t3nea ao vrus da hepatite !# O profissiona" de sa.de dever ser orientado durante o perodo de acompanhamento para adotar medidas para prevenir a transmisso se*ua" (uti"i+ando preservativos) e atravs de san(ue& e para evitar a doao de san(ue?)r(os& (ravide+ e a"eitamento materno#
II.0 - MEDIDAS ESPE032I0AS DE QUIMIOPRO2ILA4IA PARA 5EPATITE , V7!I>7 =7F7 H/=79I9/ 6mas das principais medidas de preveno a vacinao para hepatite pr- e*posio& devendo ser indicada para todos os profissionais da rea de sa.de# , uma vacina e*tremamente efica+ (40 A 4X2 de resposta vacina" em adu"tos imunocompetentes) e 'ue no apresenta to*icidade5 os efeitos co"aterais so raros e usua"mente pouco importantes& entre os 'uais destacam-se@ dor discreta no "oca" da ap"icao ( 1 a H42)& febre nas primeiras <:-YH horas ap)s a vacinao (; a N2) e& e*cepciona"mente& fenUmenos a"r(icos re"acionados a determinados componentes da vacina# 7s doses recomendadas variam conforme o fabricante do produto uti"i+ado ( de ;0 a H0mc( de Hs7(?m" para adu"tos)# 7 uti"i+ao de doses maiores so recomendadas para os profissionais de sa.de 'ue apresentem imunodeficincia e na'ue"es 'ue se encontram em pro(ramas de di"ise# 7 ap"icao da vacina dever ser rea"i+ada sempre por via intra-muscu"ar& em re(io de m.scu"o de"t)ide& isto por'ue a ap"icao em (".teos& comprovadamente& tem menor eficcia (menor fre'uncia de deteco do anti- Hs)# O interva"o entre as doses preconi+ado pe"o Cinistrio da $a.de& independente da (ravidade do acidente dever ser de +ero& um e seis meses# =rofissionais 'ue tenham interrompido o es'uema vacina" ap)s a ;[ dose& devero rea"i+ar a H[ dose "o(o 'ue possve" e a 1[ dose dever ser indicada com um interva"o de pe"o menos H meses da dose anterior# =rofissionais de sa.de& 'ue tenham interrompido o es'uema vacina" ap)s a H[ dose& devero rea"i+ar a 1[ dose da vacina to "o(o seja possve"# =ara profissionais de sa.de com es'uema vacina" incomp"eto& est recomendada a rea"i+ao de teste soro")(ico (antiHs) ap)s a vacinao ( ; a N meses ap)s ."tima dose) para confirmao da presena de anti-corpos protetores# 7 (ravide+ e a "actao no so contra-indica%es para a uti"i+ao da vacina#
BAMABLO,ULINA 5IPERIMUNE PARA 5EPATITE , 7 (ama("obu"ina hiperimune deve tambm ser ap"icada por via intra-muscu"ar# 7 dose recomendada de 0&0Nm"?\( de peso corpora"# $e a dose a ser ut"i+ada u"trapassar Xm"& dividir a ap"icao em duas reas diferentes# Caior eficcia na profi"a*ia obtida com uso precoce da HIV (dentro de H< A <: horas ap)s o acidente)# >o h benefcio comprovado na uti"i+ao da HIV ap)s ; semana do acidente# Quadro 3 Recomendaes a!a !o=$%a>$a de Cea#$#e , aAs e>os$'o oc"ac$ona% a ma#e!$a% /$o%A.$co. S
=rofissiona" de $a.de e*posto@
=aciente-fonte@ Hs7( positivo
Hs7( ne(ativo
Hs7V desconhecido Ou no testado SS >o Vacinado
HIV E W iniciar vacinao Iniciar vacinao Iniciar vacinao =reviamente vacinado !om resposta vacina" conhecida e ade'uada ;
$em resposta vacina"
Fesposta vacina" desconhecida
>enhuma medida especfica
HIVE W ; dose da vacina contra hepatite H ou HIV (H*) 1
9estar o profissiona" de sa.de@ $e resposta vacina" ade'uada@ nenhuma medida especfica $e resposta vacina" inade'uada@ HIVE W ; dose da vacina contra hepatite H ou HIVE (H*) 1
>enhuma medida especfica
>enhuma medida especfica >enhuma medida especfica
>enhuma medida especfica
$e fonte de a"to risco < & tratar como se fonte Hs7( positivo
9estar o profissiona" de sa.de@ $e resposta vacina" ade'uada T nenhuma medida especfica $e resposta vacina" inade'uada@ ap"icar ; dose da vacina contra hepatite H ou HIVE (H*) 1 S Os materiais bio")(icos com risco de transmisso do vrus da hepatite so os mesmos descritos anteriormernte para o HIV# SS Fecomenda-se a uti"i+ao de testes Hs7( de rea"i+ao rpida (menor 'ue 10 minutos)& 'uando no h possibi"idade de "iberao rpida de resu"tados /BI$7& com o objetivo de evitar a administrao desnecessria de HIV# 1. Fesposta vacina" ade'uada si(nifica ter anti-corpos anti-Hs reativos pe"a tcnica soro")(ica P/BI$7P& 'ue 'uantitativamente deve ser ;0m6I?m"# H# Muando no h resposta vacina" ade'uada ap)s a primeira srie de vacinao& (rande parte dos profissionais (at N02) responder a uma dose de vacina# !aso persista a fa"ta de resposta& no recomendada uma revacinao# >essa situao& a conduta a ser indicada HIV (H*)& a cada e*posio ocupaciona"# =ara um profissiona" de sa.de ser considerado no-respondedor& o resu"tado da pes'uisa antiHs deve ser ne(ativo dentro de N meses ap)s a 1 a dose da vacina# 1# HIV (H*) T H doses de (ama("obu"ina hiperimune para hepatite com interva"o de ; ms entre as doses# <# 7"to risco@ usurios de dro(as injetveis& pacientes em pro(ramas de di"ise& contactantes domici"iares e se*uais de portadores de Hs7( positivo& homosse*uais e bisse*uais mascu"inos& heterosse*uais promscuos& hist)ria prvia de doenas se*ua"mente transmissveis& pacientes provenientes de reas (eo(rficas de a"ta endemicidade para hepatite & pacientes provenientes de pris%es& institui%es de atendimento a pacientes com deficincia menta"# (E) A .ama.%o/"%$na C$e!$m"ne a!a Cea#$#e , *5,IB+ de)e se! so%$c$#ada aos 0en#!os de Re=e!Dnc$a a!a Im"no/$o%A.$cos Esec$a$s8 o! me$o da Sec!e#a!$as Es#ad"a$s de Sa7de.
ACOMPANHAMENTO SOROLGICO 7 so"icitao de testes soro")(icos para o profissiona" de sa.de acidentado deve ser rea"i+ada no momento do acidente@ =ara os profissionais de sa.de com vacinao prvia para hepatite R so"icitar o anti-Hs R caso esse resu"tado seja positivo& no h necessidade de acompanhamento soro")(ico deste profissiona"# =ara profissionais de sa.de vacinados com anti-Hs ne(ativo e para os no- vacinados R so"icitar Hs7( e anti-Hc# >esses casos& as soro"o(ias devero ser repetidas ap)s N meses em e*posi%es com paciente-fonte Hs7( positivo ou paciente-fonte desconhecido# !aso o profissiona" de sa.de tenha uti"i+ado (ama("obu"ina hiperimune no momento do acidente& a rea"i+ao da soro"o(ia anti-Hs s) deve ser rea"i+ada ap)s ;H meses do acidente# Os profissionais de sa.de 'ue apresentarem Hs7( positivo (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados para servios especia"i+ados para rea"i+ao outros testes& acompanhamento c"nico e tratamento 'uando indicado#
II.d - MEDIDAS ESPE032I0AS PARA 5EPATITE 0 O risco de transmisso do vrus da hepatite ! est associado A e*posio percut3nea ou mucosa a san(ue ou outro materia" bio")(ico contaminado por san(ue# >o e*iste nenhuma medida especfica efica+ para reduo do risco de transmisso ap)s e*posio ocupaciona" ao vrus da hepatite !# A NICA MEDIDA EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO VRUS DA HEPATITE C POR MEIO DA PREVENO DA OCORRNCIA DO ACIDENTE. >o entanto& importante 'ue sempre sejam rea"i+adas a investi(ao do paciente-fonte e o acompanhamento soro")(ico do profissiona" de sa.de# Iesta forma& ser possve" a caracteri+ao de uma doena ocupaciona"# !aso a investi(ao soro")(ica do paciente-fonte evidencie infeco pe"o vrus da hepatite ! e em e*posi%es com paciente-fonte desconhecido& est recomendado o acompanhamento do profissiona" de sa.de com rea"i+ao de soro"o(ia (anti-H!V) no momento e N meses ap)s o acidente# 7"m disso& a dosa(em de transaminase ("ut3mico-pir.vica (9V=) tambm dever ser rea"i+ada no momento& N semanas e N meses ap)s o acidente& na tentativa de au*i"iar o dia(n)stico de soroconverso visto 'ue o e*ame soro")(ico (anti-H!V) pode apresentar nveis f"utuantes& causando& em a"(uns perodos& resu"tados fa"so-ne(ativos# /m acidentes (raves com paciente-fonte sabidamente infectado pe"o vrus da hepatite !& e*ames com tcnica de bio"o(ia mo"ecu"ar com amp"ificao (enUmica (como por e*emp"o& reao de po"imerase em cadeia) em $ervios de referncia podem au*i"iar no dia(n)stico precoce de soroconverso do profissiona"# Os profissionais de sa.de 'ue apresentarem e*ames soro")(icos positivos (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados aos servios especia"i+ados para rea"i+ao de testes confirmat)rios& acompanhamento c"nico e tratamento 'uando indicado#
III - REBISTRO DO A0IDENTE DE TRA,AL5O =rotoco"os de re(istro& ava"iao& aconse"hamento& tratamento e acompanhamento de e*posi%es ocupacionais 'ue envo"vam pat)(enos de transmisso san(unea devem ser imp"ementados nas diferentes unidades de sa.de# Os acidentes de traba"ho devero ser re(istrados com informa%es sobre@ !ondi%es do acidente data e hora da ocorrncia tipo de e*posio rea corpora" do profissiona" atin(ida no acidente materia" bio")(ico envo"vido na e*posio uti"i+ao ou no de /=I pe"o profissiona" de sa.de no momento do acidente ava"iao do risco R (ravidade da "eso provocada causa e descrio do acidente "oca" onde ocorreu o acidente Iados do paciente-fonte Identificao Iados soro")(icos e?ou viro")(icos Iados c"nicos Iados do profissiona" de sa.de Identificao Ocupao Idade Iatas de co"eta e os resu"tados dos e*ames "aboratoriais 6so ou no de medicamentos anti-retrovirais Fea%es adversas ocorridas com a uti"i+ao de anti-retrovirais 6so ou no de (ama("obu"ina hiperimune e vacina para hepatite 6so de medicao imunossupressora ou hist)ria de doena imunossupressora# 7 recusa do profissiona" para a rea"i+ao do teste soro")(ico ou para o uso das 'uimioprofi"a*ias especficas deve ser re(istrada e atestada pe"o profissiona"# !onduta indicada ap)s o acidente& se(uimento p"anejado e o responsve" pe"a conduo do caso O Lormu"rio especfico de comunicao de acidente de traba"ho deve ser preenchido para devido encaminhamento#
Orientaes Gerais quanto Legislao Trabalhista 7pesar de serem re(imes jurdicos diferenciados 'ue re(em a cate(oria dos traba"hadores p.b"icos e privados& em ambas as codifica%es& h a necessidade de ser feita a comunicao do acidente de traba"ho& sendo 'ue para a "e(is"ao privada essa comunicao dever ser feita em H<hs& por meio do formu"rio denominado !79 - !omunicao de 7cidente de 9raba"ho# O Fe(ime Gurdico ]nico(FG6) dos funcionrios da 6nio& Bei n#^ :#;;H?40& re(u"a o acidente de traba"ho nos arts# H;; a H;<& sendo 'ue o fato c"assificado como acidente de traba"ho dever ser comunicado at ;0 (de+) dias ap)s ter ocorrido# Os funcionrios dos /stados e dos Cunicpios devem observar Fe(imes Gurdicos ]nicos 'ue "hes so especficos# Os medicamentos para a 'uimioprofi"a*ia& a vacina para hepatite e a (ama("obu"ina hiperimune para hepatite devem ser disponibi"i+ados pe"os "ocais de traba"ho p.b"icos ou privados# /ssa uma e*i(ncia amparada pe"a Be(is"ao 9raba"histas rasi"eira no 3mbito da iniciativa privada (!onso"idao das Beis 9raba"histas e suas >ormas Fe(u"amentadoras)& assim como pe"o art# H;1 do FG6 da 6nio# 7s unidades hospita"ares do setor privado devero ter os medicamentos de 'uimioprofi"a*ia e a vacina para hepatite ad'uiridos sob suas e*pensas#
Bibliografia ;# Human Immunodeficienc_ virus (HIV) poste*posure mana(ement of he"athcare Qor\ers# 7m G Ced ;0H(X)@ ;-;HN& ;44Y# /BB IC ` V/F/FII>V GB (ed)# H# !I!# 6pdate@ =rovisiona" =ub"ic Hea"th $ervice Fecommendations for !hemoproph_"a*is after Occupationa" /*posure to HIV# CCaF ;44N5 <X@ <N:-<YH# 1# !I!# !ase-contro" $tud_ of HIV $eroconversion in Hea"th-care Qor\ers after percutaneous e*posure to HIV-infected b"ood - Lrance& 6nited bin(dom& and 6nited $tates& Ganuar_ ;44:-7u(ust ;44<# CCaF ;44X5 <<@ 4H4-411# <# Gohns Hop\ins Institutions# "oodborne patho(ens professiona" stud_ (uide# Lebruar_ ;44N# X# =revention of 9ransmission of "oodborne =atho(ens# $ur( !"in >orth 7m ;44X5 YX(N)@ ;0<Y-;H<H# FHOI/$ F$ ` /BB IC (ed)# N# V6BI!b& FC# =oste*posure proph_"a*is for HIV# 7II$ !"in !are ;44Y5 4(:)@ X4-N1# Y# !I!?79$IF =rotoco" for hand"in( Occupationa" /*posuresto Human Immunodeficienc_ Virus (HIV) Oct ;44H# :# >ormas 9cnicas para =reveno da 9ransmisso do HIV nos $ervios de $a.de# Cinistrio da $a.de ;4:4# 4# !I!# Fecommendations for the prevention of HIV transmission in hea"th- care settin(s# CCaF ;4:45 1N@;$-;:$# ;0# !7FIO& IC ` /BB IC "oodborne patho(en transmission in hea"thcare Qor\ers - ris\s and prevention strate(ies# Inf Iis !"in >orth 7m ;44Y5 ;;(H)@ 110-1<N# ;;# a/I$$& $H Fis\s and issues for the hea"th care Qor\er in the human immunodeficienc_ virus era# Ced !"in >orth 7m ;44Y5 :;(H)@ XXX-XYX# ;H# 9Ob7F$ GI et a" $urvei""ance of HIV infection and +idovudine use amon( hea"th care Qor\ers after occupationa" e*posure to HIV infected b"ood# 7nn Intern Ced ;4415 ;;:(;H)@ 4;1-4;4# ;1# Cinistrio da $a.de# !onsenso sobre 9erapia 7nti-retrovira" para 7du"tos e 7do"escentes Infectados pe"o HIV# ;<# !I! R =ub"ic Hea"th $ervice Vuide"ines for the mana(ement of hea"th- care Qor\er e*posures to HIV and recommendations for poste*posure =roph_"a*is# CCaF (FF-Y)5 <Y@ ;-1<& ;44:# ;X# !I!# Fecommendations for fo""oQ-up of hea"thcare Qor\ers after occupationa" e*posure to hepatitis ! virus# CCaF ;44Y5 <N@ N01-N0N# ;N# aHO# =revention and contro" of hepatitis in the communit_# VFO$H/II/ = ` I7CC/ =V Hnd - ;44N# ;Y# bru(man $ ` $tevens !/# Hepatitis vaccine# In@ ="ot\in 7$ ` Cortimer /7# Vaccines# Hend edition# a $aunders !ompan_& =hi"ade"phia& =enns_"vania& 6$7& p( <;4-<1Y& ;44X# ;:# rasi"# Cinistrio da $a.de# Lundao >aciona" de $a.de# Iepartamento de Opera%es# =ro(rama >aciona" de Imuni+a%es# !oordenao de Imunobio")(icos e auto-suficincia em Imunobio")(icos# Canua" de normas de vacinao& ras"ia& I/O=/& ;44<# ;4# rasi"# Cinistrio da $a.de# Lundao >aciona" de $a.de# !entro >aciona" de /pidemio"o(ia# =ro(rama >aciona" de Imuni+a%es# !oordenao de Imunobio")(icos e auto-suficincia em Imunobio")(icos# Canua" de eventos adversos ap)s vacinao& ras"ia& Lundao >aciona" de $a.de& ;44Y# H0# rasi"# Cinistrio da $a.de# Lundao >aciona" de $a.de# Iepartamento de Opera%es# =ro(rama >aciona" de Imuni+a%es# !oordenao de Imunobio")(icos e auto-suficincia em Imunobio")(icos# >ormas para os !entros de Feferncia para imunobio")(icos especiais& ras"ia& Lundao >aciona" de /pidemio"o(ia& ;44<# H;# !I!-Hepatitis virus@ a comprehensive strate(_ for e"iminatin( transmission in the 6nited $tate throu(h chi"dhood vacination# Fecommendations of the 7dvisor_ !ommittee on Immuni+ation =ractices# 7 !#I#=# CCaF <H@ ;-;1& ;441# HH# !I! R $tandars for =edriatic Immuni+ation pratices# Fecommendations b_ >ationa" Vaccine 7dvisor_ !ommittee# CCaF <H@ ;-;1& ;441# H1# !I! R Venera" recommendations of immuni+ation# 7 !#I=# CCaF (FF- ;)5 <1@ ;-14& ;44<# H<# !I!# Fecommendations for =revention and !ontro" of Hepatitis ! Virus (H!V) Infection and H!V-Fe"ated !hronic Iisease# CCaF ;44:5 <Y@;- X<# HX# !7FIO& IC 5 !6BV/F& IH5 !I/$I/B$bI& !7 et a"# 7 case-contro" stud_ of HIV seroconversion in hea"th-care Qor\ers after percutaneous e*posure to after percutaneous e*posure# >/GC& ;44Y& 11Y@ ;<:X-40# HN# !I!# Immuni+ation of Hea"th-!are aor\ers@ Fecommendations of the 7dvisor_ !ommittee on Immuni+ation =ractices (7!I=) and the Hospita" Infection !ontro" =ractices 7dvisor_ !ommittee (HI!=7!)# CCaF ;44Y& <N@ ;-X;# HY# >orma Fe(u"amentadora n^ ; (>F-;) do Cinistrio do 9raba"ho# H:# >orma Fe(u"amentadora n^ N (>F-N) do Cinistrio do 9raba"ho#
COORDENAO NACIONAL DE DST/AIDS - MINISTRIO DA SADE Pedro Chequer
COORDENAO NACIONAL DE DOENAS IMUNOPREVENVEIS/GT- HEPATITES VIRAIS MINISTRIO DA SADE Edwin A . S. Castillo
ELABORAO Cristiane Rapparini - !oordenao Cunicipa" de I$9 e 7ids do Fio de Ganeiro Elisa Cazue Sudo - !oordenao >aciona" de I$9 e 7ids?C$ Valdila Gonalves Veloso dos Santos - !oordenao >aciona" de I$9 e 7ids?C$ COLABORADORES Ana Maria Arantag - !oordenao /stadua" de I$9 e 7ids de $o =au"o !etina "urovni - !oordenao Cunicipa" de I$9 e 7ids do Fio de Ganeiro Cl#udia Maria de Paula Carneiro - !oordenao >aciona" de I$9 e 7ids?C$ Cl#udia Renata Martins $ernandes - !oordenao >aciona" de I$9 e 7ids?C$ Cl#udia Si%one da Cunha - !oordenao >aciona" de I$9 e 7ids?C$ $#ti%a Por&'rio - Instituto /m"io Fibas - $= $rederi(o Rangel - Lundao de $a.de 7maur_ de Cedeiros R =/ )a(inta de $#ti%a Sena da Silva - !oordenao da $a.de do 9raba"hador?C$ )os Ant*nio Pinto S# $erreira - I>!M$?LIO!F68-FG Mar(o Ant*nio de +. Vit,ria - !oordenao /stadua" de I$9 e 7ids de Cinas Verais Maria do Car%o Go%es Pinheiro - !oordenao >aciona" de I$9 e 7ids?C$ Miria% $ran(hini - !oordenao >aciona" de I$9 e 7ids?C$ -.%ora !ar(elos - !oordenao /stadua" de I$9 e 7ids do Fio Vrande do $u" Maria /enaide Paiva Gadelha - !oordenao de !ontro"e de Infeco Hospita"ar?C$ 0el%a Ara12o de 3 . Spagnolo - !oordenao de I$9 e 7ids do Iistrito Ledera"
Agradecimento reviso e sugestes, de "enise M. Cardo& C#I# !I! staff member Hospita" Infections =ro(ram