www.elsevier.

es/ft
ORIGINAL
Efectividad de la neuroestimulacio n electrica percuta nea
en la desactivacio n de los puntos gatillo miofasciales en la
lumbalgia cro nica
M
a
.L. De la Torre Beldarra n
a,b
, E. Gaspar Calvo
a,b
, S. Perez Palomares
a,b
,
B. Oliva n Bla zquez
a,b,
, L. Romo Calvo
a,b
, R. Garc a La zaro
a,b
y B. Serrano Aparicio
a,b
a
Servicio Aragones de Salud. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud, Zaragoza, Aragon, Espana
b
Grupo Aragones de Investigacion en Atencion Primaria, Red de Investigacion en Actividades de Prevencion y Promocion de la
Salud en Atencion Primaria (Red 06/0018 del Instituto Carlos III de Salud), Zaragoza, Aragon, Espana
Recibido el 23 de octubre de 2007; aceptado el 25 de marzo de 2008
Disponible en Internet el 15 de mayo de 2009
PALABRAS CLAVE
Lumbalgia cronica;
Dolor miofascial;
Neuroestimulacion
electrica percutanea;
Puntos gatillo
miofasciales
Resumen
Objetivo: El objetivo del presente estudio es evaluar la efectividad del tratamiento del
dolor lumbar cronico con la neuroestimulacion electrica percutanea (PENS) y asociar su
ecacia a la desactivacion de los puntos gatillo miofasciales (PGM) activos.
Material y metodos: Se trataron 64 personas con lumbalgia cronica inespec ca elegidas
aleatoriamente mediante PENS y se realizo un diagnostico de los PGM activos que
presentaban en los rotadores profundos lumbares, el cuadrado lumbar y el gluteo medio.
Se midieron cuatro variables: el dolor percibido y la calidad del sueno mediante escala
visual analogica, el dolor en los PGM activos mediante algometro y la calidad de vida con la
escala de disfuncion para la lumbalgia de Oswestry.
Resultados: Se realizo un ensayo antes-despues en el que la mejor a obtenida fue
signicativa en todas las variables medidas en tan solo nueve sesiones de tratamiento.
Conclusiones: La PENS, ademas de ser una herramienta util en el tratamiento de la
lumbalgia cronica, es ecaz en la desactivacion de los PGM activos de la lumbalgia cronica.
& 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos
los derechos reservados.
ARTICLE IN PRESS
0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacion Espan ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2008.03.001

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: bolivan.iacs@aragon.es (B. Olivan Blazquez).
Fisioterapia 2009;31(3):8186
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 06/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
KEYWORDS
Chronic low back
pain;
Myofascial pain;
Percutaneous
electrical nerve
stimulation;
Myofascial trigger
points
Effectiveness of percutaneous electrical nerve stimulation in myofascial trigger point
deactivation for chronic low back pain
Abstract
Aim: This study has aimed is to evaluate the effectiveness of treating chronic low back
pain with percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) and to associate its
effectiveness with deactivation of active MTrPs.
Material and method: 64 randomly chosen persons were treated for non-specic low back
pain with PENS and the active MTrPs found on the deep lumbar rotator, quadratus
lumborum and gluteus medius muscles were diagnosed. Four variables were measured:
perceived pain and quality of sleep by means of a visual analogue scale (VAS), active MTrP
pain by Algometry; and quality of life with the Oswestry Low Back Pain Disability
Questionnaire.
Results: A before/after test was performed in which the improvement achieved was
signicant for all of the variables measured after only nine treatment sessions.
Conclusions: It can be concluded that PENS not only is a useful tool in the treatment of
chronic low back pain but is also effective in the deactivation of active MTrPs.
& 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights
reserved.
Introduccio n
Hoy en d a, la lumbalgia cronica es una patolog a de alta
incidencia en las consultas de Atencion Primaria. De hecho,
entre el 60 y el 80% de las personas tiene un dolor lumbar a
lo largo de la vida. En mas del 85% de las lumbalgias no se
encuentra causa subyacente, siendo catalogadas como
inespec cas o no complicadas
1,2
.
En la actualidad, una teor a solida es la que atribuye la
causa del dolor musculoesqueletico lumbar a un dolor
miofascial, debido a la existencia de puntos gatillo
miofasciales (PGM) activos
35
. Un PGM es un nodulo
hiperirritable de dolor focal a la presion que se encuentra
en una banda tensa palpable de musculo esqueletico.
Microscopicamente esta formado por multiples nodos de
contraccion, que representan un acortamiento severo y
localizado de sarcomeras. La hipotesis mas aceptada y
desarrollada que explica la etiolog a de los PGM es la que los
considera una disfuncion de la placa motora de una bra
muscular esqueletica extrafusal, que consiste en una
excesiva liberacion de acetilcolina, por lo que se concebir a
como una disfuncion neuromuscular
6
. Ademas de dolor, los
PGM provocan limitacion funcional, debilidad e incoordina-
cion motora.
El tratamiento de la lumbalgia cronica principalmente es
farmacologico, ya que provoca un alivio temporal pero esta
asociado a efectos secundarios por lo que la tendencia
actual es la busqueda de tratamientos alternativos no
farmacologicos
7
. Por esto, las gu as de Practica Cl nica
recomiendan abordar la lumbalgia desde un enfoque
multidisciplario
8,2
, aplicando diversos tratamientos entre
los que destaca por su efectividad la neuroestimulacion
electrica percutanea (PENS)
7,9
o diversas tecnicas que han
demostrado cient camente su efecto sobre los PGM activos,
como la puncion seca
3,5
.
La PENS es un tratamiento analgesico que consiste en la
aplicacion de corriente de baja frecuencia a traves de
agujas insertadas en la zona dolorosa. Se trata de una
estimulacion nerviosa sensitiva a nivel de los dermatomas
que corresponden a la region dolorosa, cuyo efecto
analgesico se basa en la teor a de Melzack y Wall
10
. Es una
tecnica que no es dolorosa para los pacientes y que ha
demostrado su efectividad para el tratamiento de la
lumbalgia cronica frente a otros tratamientos comunmente
utilizados como la neuroestimulacion electrica transcuta-
nea
7,11
.
Existen muchas tecnicas de tratamiento local de los PGM,
que podr amos denominar )una actuacion sobre el organo
diana*. Entre ellas se encuentra la puncion seca, que se ha
revelado como una tecnica ecaz para inactivarlos
12
, la
inyeccion de sustancias como anestesicos locales, AINES o
toxina botul nica en el PGM. Sin embargo, se ha descrito en
la bibliograf a el dolor postratamiento provocado por la
puncion
13
y esta tecnica se podr a catalogar, por lo tanto,
como mas dolorosa que la electroterapia.
El objetivo principal del presente estudio es evaluar la
efectividad del tratamiento del dolor lumbar cronico con la
PENS y asociar su ecacia a la actuacion sobre la
desactivacion de los PGM activos.
Material y metodos
Se realizo un estudio descriptivo pragmatico antes-despues
en el que se reclutaron aleatoriamente 64 pacientes
diagnosticados de lumbalgia cronica inespec ca basandose
en estudios previos
7,14,15
a los que se asigno, con tabla de
numeros aleatorios segun orden de derivacion a las Unidades
de Fisioterapia, el tratamiento con PENS. Son pacientes
pertenecientes a cuatro centros de salud de Atencion
Primaria del Servicio Aragones de Salud de la ciudad de
Zaragoza (Espana) entre julio de 2004 y julio de 2005.
En un estudio antes-despues se evalua la respuesta de un
grupo de sujetos a una determinada intervencion, en este
ARTICLE IN PRESS
M
a
.L. De la Torre Beldarra n et al 82
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 06/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
caso el tratamiento basado en la PENS. No fue posible
realizar ningun grupo control placebo ya que la misma
insercion de la aguja, tanto si es supercial como profunda,
provoca unas aferencias que activan mecanismos de control
de dolor a nivel del asta posterior de la medula
16
.
Se incluyo en el estudio a todo paciente mayor de 18 an os
diagnosticado de lumbalgia de mas de cuatro meses de
evolucion y que diera su consentimiento tras ser informado
para participar en el estudio. Todos los sujetos fueron
tratados previamente con tratamiento farmacologico (anti-
namatorios y/o analgesicos), reriendo escasa o discreta
mejor a. Los criterios de exclusion fueron los siguientes:
sospecha de bromialgia o bromialgia diagnosticada,
tratamiento con opioides en los ultimos 3 meses, radiolog a
y/o cl nica sugestiva de afectacion discal, tratamiento no
farmacologico concomitante (tipo acupuntura, homeopat a)
y todas aquellas enfermedades o circunstancias que, a juicio
del investigador, pudieran interferir en los resultados, como
patolog a psiquiatrica, no asuncion de las sesiones de
tratamiento, etc.
Una vez incluido al paciente en el estudio, se procedio a
realizar una medida inicial de las variables dependientes y
se realizo un diagnostico de los PGM activos que presentaba
entre la musculatura previamente seleccionada
17,18
. Estos
musculos fueron los rotadores profundos lumbares (muscu-
latura profunda paravertebral), cuadrado lumbar derecho e
izquierdo (PGM superciales) y gluteo medio derecho e
izquierdo (PGM 3) segun la nomenclatura de Travell y
Simons.
Las variables de medida del efecto del tratamiento
fueron: 1) Dolor percibido mediante escala visual analogica
(EVA); 2) Algometr a de los PGM activos de la musculatura
seleccionada midiendo la tolerancia a la presion; 3) Calidad
del sueno (EVA), y 4) Calidad de vida medida en terminos de
funcionalidad mediante el test de )disfuncion del dolor
lumbar de Oswestry*.
Respecto a las variables dependientes, el dolor percibido
y la calidad del sueno se midieron en tres ocasiones: al
inicio, a la mitad del tratamiento (previo a la sexta sesion de
PENS) y al nal del mismo. La algometr a se realizo al inicio
y tras el tratamiento, al igual que la funcionalidad con el
test de la disfuncion del dolor lumbar de Oswestry.
Todas las mediciones de las variables dependientes fueron
realizadas por un evaluador ciego.
Se recogieron ademas otras variables que incluyeron sexo,
edad, historia del dolor, medicacion, tratamientos previos
(farmacologicos, tipo de medicacion, tiempo que llevaba
tomando la medicacion y evolucion), antecedentes trauma-
ticos o quirurgicos y otra patolog a concomitante. En el
momento del estudio, un 60,32% de los sujetos del estudio
estaba tomando algu n tipo de medicacion para el dolor
lumbar, bien de forma pautada (39%) o bien por demanda
segu n el dolor (61%), reriendo escasa o discreta mejor a. El
tiempo que estaban tomando medicacion abarco desde 3
semanas (en casos de episodios reagudizados de la lumbalgia
cronica) hasta varios anos. Esta escasa mejor a de los
s ntomas de la lumbalgia cronica inespec ca con el
tratamiento farmacologico es lo que nos conduce a la
bu squeda de un tratamiento alternativo no farmacologico.
El tratamiento mediante PENS consistio en la aplicacion
de corriente de baja frecuencia (4 Hz), a traves de 8 agujas
de acupuntura de 0,3 15 mm que se introdujeron a 24 cm
de profundidad, y se distribuyeron a nivel de los dermato-
mas de L2 a L5, segun aparece en la imagen 1. La duracion
del impulso fue de 300 ms, con un equipo portatil utilizado
habitualmente en Atencion Primaria. Se realizo un total de 9
sesiones, distribuidas en tres semanas, tres sesiones
semanales en d as alternos. La duracion de cada sesion fue
de 30 min.
Para minimizar la variabilidad interprofesional hubo un
entrenamiento previo de los investigadores en la realizacion
de la terapia
17,19
, as como la unicacion en la forma de la
medicion de las variables.
Resultados
Se captaron 52 mujeres (81,3%) y 12 hombres (18,8%), con
una media de edad de 45,76 anos, con una desviacion t pica
de 14,68. De los 64 pacientes incluidos en el estudio, se
produjeron 3 abandonos. En la tabla 1 se muestran las
variables recogidas al inicio del estudio.
Se ha encontrado que todos los pacientes (100%)
presentaron al menos un PGM activo, siendo la localizacion
mas frecuente el musculo cuadrado lumbar (98%).
En la tabla 2 se exponen los valores medios del dolor
percibido, medido mediante EVA, al inicio, a la mitad y al
nal del tratamiento. Al ser una distribucion no normal, se
ha utilizado para su calculo el test de Friedman (estad stico
no parametrico). Como se puede observar, la diferencia
entre las tres medidas es signicativa.
En la tabla 3 se exponen los valores medios en la calidad
del sueno, medido mediante EVA, al inicio, a la mitad y al
nal del tratamiento. Al ser una distribucion no normal, se
ha utilizado para su calculo el test de Friedman (estad stico
no parametrico). La diferencia entre las tres medidas es
signicativa.
En la tabla 4 se presentan los resultados de las mediciones
del dolor mediante algometro en los PGM activos de los
rotadores cortos paravertebrales, los cuadrados lumbares y
los glu teos medios. Si hay menos dolor en el punto gatillo,
los valores de la medicion del algometro seran mayores ya
que habra aumentado el umbral de tolerancia. Se ha
calculado la mejor a mediante la prueba de los rangos con
signo de Wilcoxon, ya que la distribucion no es normal. En
todas la mediciones la diferencia entre la algometr a inicial
y nal es signicativa, excepto en la de los rotadores cortos.
Respecto a la calidad de vida medida en terminos de
funcionalidad mediante el test de )disfuncion del dolor
lumbar de Oswestry*, se ha considerado mejor a la
diferencia entre la medicion inicial y nal. Un valor negativo
indica mejor a, y esta es mayor cuanto mayor sea la
diferencia entre las medidas iniciales y nales. Se estudia-
ron los siguientes tems: cuidados personales, levantar peso,
andar, estar sentado, estar de pie, vida social. Tal y como se
puede observar en la tabla 5, hay diferencias signicativas
respecto a la mejor a en la calidad de vida medida en
terminos de funcionalidad en todos los tems. El estad stico
utilizado tambien ha sido la prueba de los rangos con signo
de Wilcoxon.
En terminos de relevancia cl nica, se considero como
mejor a una disminucion del dolor en la EVA del 40% o mas.
En la tabla 6 se muestran los resultados de mejora.
ARTICLE IN PRESS
Desactivacion de los puntos gatillos miofasciales mediante PENS 83
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 06/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Se ha calculado tambien si existen diferencias signica-
tivas en la mejor a segun otras variables recogidas en este
estudio, como la edad, el sexo de los pacientes, la
ocupacion y el tiempo de evolucion, no hallandose diferen-
cias signicativas.
Discusio n
Los resultados de nuestro estudio respecto a la ecacia de la
PENS en el tratamiento de la lumbalgia cronica en las
variables de dolor y calidad del sueno conrman la
bibliograf a de referencia
7,9
, que situan a la PENS como
tecnica analgesica de eleccion por su efectividad.
La mejor a cl nica encontrada junto con los cambios de
sensibilidad a la presion ocurridos en los PGM conrman los
estudios previos, desde la primera mitad del siglo XX de la
Dra. Travell hasta las publicaciones mas recientes
20
, en los
que se identica una estrecha relacion entre la lumbalgia y
el s ndrome de dolor miofascial.
Las diferencias signicativas encontradas en las medidas
algometricas en los PGM activos de los sujetos tratados con
PENS, en los que no se ha realizado ningun tratamiento local
sobre el PGM se podr an explicar por mecanismos tales como
la inhibicion central a nivel metamerico, no ya atendiendo a
la analgesia en la percepcion nociceptiva (al disminuir las
senales amplicadas de dolor desde tejidos danados hacia la
medula espinal y centros superiores), sino en terminos
de transmision nociceptiva a nivel medular, conexiones
interneuronales a nivel medular suprasegmentario e
infrasegmentario que corresponden al nivel metamerico
del PGM existente, circuito fundamental en la neurosiolo-
g a del PGM.
Se producir an ademas unas aferencias provocadas
por la propia insercion de la aguja, tanto si es supercial
como profunda, que activar an mecanismos de control de
dolor a nivel del asta posterior de la medula
16
. Es por
esto que no hemos realizado en nuestro estudio ningun
grupo placebo ademas de que ya ha sido demostrada la
efectividad de la PENS en estudios anteriores con grupo
control
7,11
.
La edad avanzada no ha sido un criterio de exclusion en
nuestro estudio, lo cual podr a constituir un factor modi-
cador del efecto. En personas de mayor edad y lumbalgia
cronica inespec ca es probable que existan problemas
degenerativos de diferente intensidad u otras alteraciones
de la estatica con sobrecarga de estructuras capsuloliga-
mentarias, que podr an participar tambien en el dolor.
Constituye nuestro estudio un ensayo pragmatico, realizado
en condiciones reales por lo que los resultados son
facilmente extrapolables a una poblacion que se podr a
encontrar en la practica habitual de los centros de salud de
Atencion Primaria.
En conclusion, se podr a decir que, en la muestra
estudiada, la PENS es una tecnica efectiva en el tratamiento
de la lumbalgia cronica, ya que en nueve sesiones se
han obtenido resultados de mejor a estad sticamente
signicativos. Ademas, la PENS ha demostrado su ecacia
en la desactivacion de PGM activos, resultando mas
sencilla su aplicacion que otras tecnicas que tienen una
actuacion local sobre el PGM, como la puncion seca que
requiere una mayor destreza y habilidad por parte del
terapeuta, tanto en la deteccion como en el propio
tratamiento del PGM
21
.
Agradecimientos
Los autores agradecen el asesoramiento estad stico de Eva
Andres y los comentarios cient cos y metodologicos de
Jesus Magdalena, J.M. Vergara y Orlando Mayoral y a la
Asociacion para la Investigacion de la Dicapacidad Motriz
(AIDIMO).
ARTICLE IN PRESS
Tabla 1 Valores iniciales del grupo de estudio
Variables
Sexo
Hombre 18,8%
Mujer 81,3%
Edad
Menor de 40 anos 34,4%
Entre 40 y 60 anos 45,3%
Mayor de 60 anos 20,3%
Ocupacion:
Sedentario 23,4%
Bipedestacion 25%
Trabajo f sico 48,5%
Tiempo de evolucion:
0-3 meses 15,6%
3-6 meses 25%
6-12 meses 15,6%
Mas de un ano 43,7%
Episodios antiguos:
S 87,5%
No 12,5%
Medicacion
S 60,32%
No 39,68%
Dolor percibido inicial (media
de valores iniciales EVA)
6,27 (71,68) puntos
Calidad del sueno inicial
(media de valores iniciales
EVA)
3,75 (72,95) puntos
Algometr a (media valores
iniciales)
Rotador paravertebral
derecho
6,38 (72,17) kg/cm
2
Rotador paravertebral
izquierdo
5,97 (72,37) kg/cm
2
Cuadrado lumbar derecho 5,26 (72,39) kg/cm
2
Cuadrado lumbar izquierdo 5,54 (72,60) kg/cm
2
Gluteo medio derecho 5,71 (72,79) kg/cm
2
Gluteo medio izquierdo 5,63 (72,97) kg/cm
2
EVA: escala visual analogica.
M
a
.L. De la Torre Beldarra n et al 84
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 06/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Financiacion
Proyecto nanciado por el Grupo Aragones de Investigacion
en Atencion Primaria (RedIAPP RD06/0018 del Instituto de
Salud Carlos III y B46 de la Consejer a de Ciencia, Tecnolog a
y Universidad del Gobierno de Aragon).
Bibliograf a
1. Castro MP, Louro A. Lumbalgia. Gu as Cl nicas 2002; 2 (15).
Disponible en http://www.sterra.com/guias2/lumbalgia.asp.
Consultado 12 de marzo del 2008.
2. Waddell G. Subgroups within non specic low back pain.
J Rheumatol. 2005;32:3956.
3. Wheeler A. Myofascial pain disorders: Theory to therapy. Drugs.
2004;64:4562.
4. Graff-Radford SB. Myofascial pain: Diagnosis and management.
Curr Pain Headache Rep. 2004;8:4637.
ARTICLE IN PRESS
Tabla 2 Dolor percibido (mediante escala visual analogica): valores medios al inicio, a la mitad y al nal del tratamiento
Inicial Mitad Final p-valor
Dolor percibido 6,27 (71,68) 4,93 (72,11) 3,80 (72,33) 0,00

Estad stico utilizado: test de Friedman.

Diferencia estad sticamente signicativa.

Tabla 3 Calidad del sueno (mediante escala visual analogica): valores medios al inicio, a la mitad y al nal del tratamiento
Inicial Intermedio Final p-valor
Calidad del sueno 3,75 (72,95) 2,74 (72,76) 2,01 (72,55) 0,00

Estad stico utilizado: test de Friedman.

Diferencia estad sticamente signicativa.

Tabla 4 Valores medios en la diferencia de las algometr as iniciales y nales
Inicial Final p-valor
Paravertebral derecho 6,50 (72,25) 7,34 (74,87) 0,08
Paravertebral izquierdo 6,08 (72,40) 8,32 (75,48) 0,09
Cuadrado lumbar derecho 5,28 (72,37) 6,20 (73,86) 0,00

Cuadrado lumbar izquierdo 5,65 (72,61) 6,22 (73,51) 0,00

Gluteo medio derecho 5,71 (72,73) 6,06 (73,78) 0,00

Gluteo medio izquierdo 5,65 (72,96) 6,01 (73,57) 0,00

Estad stico utilizado: prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.

Diferencias estad sticamente signicativas.

Tabla 5 Valores medios en la diferencia de la medicion inicial y nal de las variables del test de )Disfuncion de la lumbalgia
cronica de Oswestry*
Cuidados
personales
Levantar
peso
Andar Estar
sentado
Estar de
pie
Vida
social
Diferencia al nal y al inicio del tratamiento
en los tems de escala de Oswestry
0,37 0,58 0,17 0,21 0,26 0,73
p-valor 0,03

0,01

0,04

0,00

0,00

0,00

Estad stico utilizado: prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.

Diferencias estad sticamente signicativas.

Tabla 6 Relevancia cl nica
N
o
de pacientes que
disminuyen el 40% o mas
en el dolor EVA
Porcentaje de pacientes
que disminuyen el 40% o
mas en el dolor EVA
PENS 28 53,85%
PENS: neuroestimulacion electrica percutanea.
Desactivacion de los puntos gatillos miofasciales mediante PENS 85
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 06/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
5. Simons DG, Mense S. Diagnosis and therapy of miofascial trigger
points. Schmerz. 2003;17:41924.
6. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfuncion miofascial.
Manual de los puntos gatillo. Segunda edicion. Madrid. Editorial
Panamericana. 2002.
7. Ghoname EA, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA,
Henderson BN, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation
for low back pain: A randomized crossover study. JAMA.
1999;281:81823.
8. Hildebrandt J, Ursin H, Mannion AF, Araksinen O, Brox JI,
Cedraschi C, et al. European guidelines for the management of
non-specic low back pain. European Commission. Directorate
General Research. Nov 2004.
9. Yokoyama M, Sun X, Oku S, Taga N, Sato K, Mizobuchi S, et al.
Comparison of percutaneous electrical nerve stimulation with
transcutaneous electrical nerve stimulation for long-term pain
relief in patients with chronic low back pain. Anesth Analg.
2004;98:15526.
10. Yanez D, Amate JM, Castellote J. Tratamiento no
farmacologico del dolor: TENS, PENS y Neuroestimlacion.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de Publica-
ciones; 2000.
11. Ghoname EA, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Craig WF, Noe
CE, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation: An
alternative to T.E.N.S. in the management of sciatica. Pain.
1999;83:1939.
12. Furlan A, Van Tulder M, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L,
Koes B, et al. Acupuncture and dry-needling for low back
pain: An up dated systematic review within the frame
work of the Cochrane collaboration. Spine. 2005;30:
94463.
13. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial
trigger point. The importance of the local twitch response. Am
J Phys Med Rehabil. 1994;73:25663.
14. White PF, Ghoname EA, Ahmed HE, Hamza MA, Craig WF,
Vakharia AS. The effect of montage on the analgesic response to
percutaneous neuromodulation therapy. Anesth Analg. 2001;
92:4837.
15. Weiner DK, Rudy TE, Glick RM, Boston JR, Lieber SJ, Morrow L,
et al. Efcacy of percutaneous electrical nerve stimulation for
the treatment of chronic low back pain older adults. J Am
Geriatr Soc. 2003;51:599608.
16. Ceccherelli F, Rigoni MT, Gagliardi G, Ruzzante L. Comparison of
supercial and deep acupuncture in the treatment of lumbar
myofascial pain: A double-blind randomized controlled study.
Clin J Pain. 2002;18:14953.
17. Njoo KH, Van der Does E. The occurrence and inter-rater
reliability of myofascial trigger points in the quadratus
lumborum and gluteus medius: A prospective study in non-
specic low back pain patients and controls in general practice.
Pain. 1994;58:31723.
18. De Franca GG, Levine LJ. The quadratus lumborum and low
back pain. J Manipulative Physiol Ther. 1991;14:1429.
19. Hsieh CY, Hong CZ, Adams AH, Platt KJ, Danielson CD, Hoelhler
FK, et al. Interexamineter reliability of the palpation of trigger
points in the trunk and lower limb muscles. Arch Phys Med
Rehabil. 2000;81:25864.
20. Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of
enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electro-
myogr Kinesiol. 2004;14:95107.
21. Mayoral O. Fisioterapia invasiva del s ndrome de dolor
miofascial. Fisioterapia. 2005;27:6975.
ARTICLE IN PRESS
M
a
.L. De la Torre Beldarra n et al 86
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 06/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.