CAP. 50.

HISTERECTOMIA ABDOMINAL


Indicaciones. Las lesiones benignas del tero, como fibromiomas, procesos inflamatorios extensos de la
pelvis y adenomiosis, son las indicaciones ms comunes de la histerectoma subtotal o supravaginal; la
panhisterectoma se reserva para los tumores malignos del tero y algunos casos incipientes de este tipo de
neoplasias en el crvix. Si el estado de la enferma lo permite, la histerectoma total se puede efectuar para
tratamiento de las lesiones benignas del cuerpo del tero concomitantes con afecciones del cuello de la
misma naturaleza, pero potencialmente peligrosas. En pacientes posmenopusicas o cerca de la menopausia,
la histerectoma total es el mtodo de eleccin.

Preparacin preoperatoria y posicin. Vanse Normas generales para las intervenciones ginecolgicas
por va abdominal.

Preparacin operatoria. Se preparan el abdomen, la vagina e incluso el crvix de la manera ordinaria.
Cuando ha de efectuarse una histerectoma subtotal se tratarn las afecciones del cuello uterino, sea por
escisin o cauterizacin. Si lo proyectado es la histerectoma total, se puede cerrar el cuello con varios
puntos sueltos e impregnarlo con tintura de yodo, acriflavina neutra al 1 por 1 000 o alguna solucin
antisptica similar.

Incisin y exposicin. Vanse Normas generales para las intervenciones ginecolgicas por va
abdominal.

Detalles de tcnica operatoria. Siempre que sea posible se har traccin sobre el tero para llevarlo
hacia arriba en direccin al ombligo, exponer su cara anterior y seccionar el peritoneo en el fondo de saco
vesicouterino (fig. 1). Esta parte poco adherente del peritoneo se prende con pinzas y se incide en sentido
transversal con tijeras junto a su insercin en el tero (fig. 2). El cirujano introduce el ndice a travs de la
porcin avascular de la hoja posterior del ligamento ancho y disocia hacia arriba y hacia abajo hasta aislar el
ligamento redondo y la trompa de Falopio. Como el tero es muy voluminoso es ms fcil aplicar las pinzas
en los anexos y comenzar la liberacin del tero de arriba abajo. Merece hacerse notar que, incluso habiendo
un fibroma intraligamentoso, la incisin en el fondo de saco vesicouterino y la liberacin de los anexos se
hace con mayor facilidad despus de haber pasado el dedo a travs del espacio avascular del ligamento
ancho. Cerca del tero se prenden con dos pinzas de Ochsner la parte ms superior del ligamento ancho, la
trompa el ligamento tuboovrico y el ligamento redondo, todos los cuales se seccionan con bistur entre las
pinzas. Se hace una ligadura por transfixin con seda del nm 00 o catgut crmico y aguja de Ferguson. que
incluye parte del ligamento redondo y atraviesa superficialmente el peritoneo adyacente a la trompa de
Falopio (fig. 3). Se puede aadir una segunda ligadura por transfixin por dentro de la primera.
Cuando es necesario extirpar la trompa o el ovario, o los dos a la vez, se tira hacia la lnea media del
extremo de la trompa con unas pinzas (fig. 4). Si las estructuras pelvianas son muy laxas, se aplican dos
pinzas de Ochsner en los ligamentos ilioovricos y redondos, preservando de stos todo lo que sea posible.
Se da un punto de sutura con catgut crmico del nm. 00 que incluye el ligamento redondo y el borde del
peritoneo adyacente a los vasos ovricos para evitar que stos se retraigan. Generalmente se ponen dos
pinzas curvas en el ligamento infundibulopelviano, en particular si parece demasiado grueso para una sola
(cap. 51, fig. 6), y se ligan los tejidos incluidos en ellas con puntos de colchonero.
Ligados los vasos, slo quedan las pinzas de Ochsner a ambos lados del fondo del tero (fig. 5). Retiradas
del campo operatorio las dems pinzas, el cirujano dispone del espacio suficiente para explorar con dos
dedos la regin del crvix y determinar la longitud de ste y la posicin de la vejiga, lo cual es de particular
importancia si lo que se va a hacer es una histerectoma total. Con el ndice envuelto en gasa se separa hacia
delante la vejiga (fig. 5), pero en algunos casos conviene seccionar con tijeras o bistur el tejido que cubre al
cuello hasta encontrar un plano avascular de separacin entre ste y la vejiga. De esta manera se puede llevar
la vejiga hacia delante y abajo hasta que el cirujano puede comprimir entre el ndice y el pulgar la pared de
este rgano por debajo del cuello del tero (fig. 6).

Se tira entonces del tero hacia delante para asegurarse de que el recto no se encuentra adherido a la
porcin superior de la vagina. En caso de estarlo, se disecan cuidadosamente una de otra estas dos
estructuras para no lesionar el intestino. Esta etapa de la intervencin es de mucha importancia si la
histerectoma es total. Se identifica el trayecto de los urteres y se tapona suavemente con gasa hmeda el
fondo de saco de Douglas para impedir que las asas intestinales penetren en el campo operatorio. Se hace
girar al tero ligeramente a la derecha si se van a ligar los vasos uterinos izquierdos, y viceversa (fig. 7).
Como es importante mantener seco el campo operatorio mientras se ligan los vasos uterinos, desde fuera y
perpendicular al borde del cuello se aplican en ste unas pinzas rectas de Ochsner que prenden una pequea
porcin de los tejidos cervicales, y por encima de stas se ponen otras iguales (fig. 7). Estas pinzas nunca
sern dirigidas hacia abajo paralelas a los bordes del cuello por el riesgo de lesionar los urteres. Acto
seguido se seccionan los vasos uterinos con tijeras curvas (fig. 7). Si el tero es muy grande, a lo largo de
sus bordes se pueden prender los vasos con pinzas para evitar la hemorragia por reflujo. El tejido peri-
cervical se secciona con tijeras hasta pasar las pinzas de Ochsner ms inferiores, de manera que se forme un
pedculo fcil de ligar (fig. 8). Con catgut crmico del nm. O o seda del nm. 00 se hace una ligadura por
transfixin, a, de este pedculo y se anuda a medida que se re-tira la ms inferior de las pinzas de Ochsner;
por encima de esta ligadura se hace otra similar, cerca del extremo del pedculo. La preparacin de un
pedculo fcil de ligar y que incluye la arteria uterina es uno de los tiempos de mayor importancia de la
histerectoma abdominal.

A. Histerectoma total

Despus de haber procedido de la misma manera en el lado opuesto, en los tejidos pericervicales
comprendidos entre los vasos uterinos y el cuello se aplican dos pinzas de Teale (fig. 9). Se incide y se
despega hacia abajo el peritoneo de la cara posterior del cuello. Es frecuente que la incisin se prolongue por
la superficie anterior y que por diseccin roma se separen hacia abajo los tejidos hasta que se pueda palpar
fcilmente el cuello a travs de los fondos de saco vaginales. Con el tero sostenido hacia delante se hace
una incisin en la pared posterior de la vagina; sta se secciona con tijeras curvas y largas lo ms cerca que
se pueda o convenga del crvix, segn la afeccin de que se trate (fig. 10). A medida que se va seccionando
la vagina, sus paredes anterior y posterior se juntan con pinzas de Teale, que comprenden no slo las paredes
vaginales en todo su espesor, sino tambin el peritoneo de la superficie posterior (fig. 11). Los extremos del
munon vaginal son los primeros que se cierran con puntos en forma de ocho, utilizando catgut crmico del
nm. 00 y agujas especiales para cuello (fig. 12); a continuacin se dan los puntos necesarios para he-
mostasia y cierre completo del extremo superior de la vagina.


E. Histerectoma subtotal

Detalles de tcnica operatoria. La tcnica de la histerectoma subtotal es la misma que la de la
histerectoma total, salvo que la ligadura de las uterinas se hace ms arriba a los lados del crvix y el tero se
secciona por el istmo a nivel del orificio interno del cuello o un poco ms abajo mientras se mantiene fija
esta parte con pinzas de Teale u otras similares aplicadas en los bordes (fig. 13). Como no se extirpa el
cuello, se reseca en horma de cono o se cauteriza radialmente todo lo que se pueda del conducto cervical.
El mun del crvix se ocluye de delante atrs con catgut crmico del nm. O en puntos en forma de ocho,
uno en cada extremo y otro u otros ms en el centro. Estos puntos deben ser lo bastante profundos para que
la hemostasia sea completa (fig. 14).
Tanto en la histerectoma total como en la subtotal, los hilos de los puntos a y b, que cierran el mun
cervical o el extremo superior de la vagina, se dejan largos y se tira de ellos hacia arriba (fig. 15). Los
ligamentos uterosacros se unen por un punto de sutura, c, cuyos cabos no se cortan a fin de utilizarlos
despus para fijar el colgajo del peritoneo vesical a estos ligamentos y peritonizar todas las superficies
cruentas. Se disminuye la traccin sobre los hilos a y b para comprobar que la hemostasia es completa, y de
no serlo se dan los puntos de sutura que sean necesarios. Seco el campo operatorio, se unen los bordes
peritoneales de seccin por sutura continua con catgut del nm. O, que comienza en los anexos de un lado y
acaba en los del opuesto (fig. 16). El primer punto se da en el ligamento infundibulopelviano derecho junto a
la ligadura, se prosigue hacia el pedculo de los vasos uterinos derechos, el mun cervical o el extremo
superior de la vagina ya cerrados, el pedculo vascular uterino izquierdo y, por ltimo, el ligamento
infundibulopelviano izquierdo (fig. 16). Al anudar esta sutura se unen en la lnea media los ligamentos
redondos. En algunos casos, cuando parece excesiva la tensin sobre las estructuras de sostn se suturan los
ligamentos redondos a los bordes del crvix. Los cabos largos de los puntos a y b se vuelven a enhebrar y se
pasan a travs de los ligamentos redondos para reforzar, al anudarlos, el soporte del extremo superior de la
vagina (fig. 17). Uno de los cabos del punto de sutura c que une los ligamentos uterosacros se enhebra de
nuevo y se da un punto en el colgajo de peritoneo vesical, de suerte que al anudarlo con el otro se tira hacia
atrs de esta porcin de la serosa y se cubren por completo todas las superficies cruentas (fig. 18). Las
extensas superficies cruentas consiguientes a la extirpacin de los anexos se peritonizan uniendo los bordes
de la serosa con catgut o seda en puntos separados. Inspeccinese el fondo de saco de Douglas para ver si
sangra el extremo superior de la vagina. Se extirpa el apndice, salvo que lo contraindique el estado de la
paciente.

Cierre. El colon sigmoideo y el epipln se vuelven a la pelvis. Suturado el peritoneo de la pared anterior
del abdomen, se pone horizontal la mesa de operaciones para cerrar la aponeurosis y la piel. Nunca se deber
pasar directamente a la operada de la posicin de Trendelenburg a la cama. Slo en raros casos se deja
drenaje, bien por la vagina o a travs de la pared abdominal.

Tratamiento postoperatorio. Vanse Normas generales para las intervenciones ginecolgicas por va
abdominal.