Epidemiologa.

Medidas de frecuencia
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MEDIDAS DE FRECUENCIA EN EPIDEMIOLOGIA.



CONCEPTOS PREVIOS

Uno de los objetivos principales de la epidemiologa es conocer la frecuencia de los
fenmenos de salud y enfermedad en las poblaciones. Para ello debemos disponer de
medidas eficaces que nos permitan medirla. Existen diferentes formas de medir que se
pueden expresar de diferentes maneras y que se explican a continuacin.

1. Nmero de casos de una enfermedad. Es la medida ms sencilla y ms
intuitiva, aunque poco til para realizar comparaciones a nivel poblacional.

2. Proporcin: es un cociente donde el numerador est incluido en el denominador.

a
p = --------- varia entre 0 y 1 (0 p 1).
a + b

Las siguientes son ejemplos de proporciones:

poblacin de hombres n peatones heridos
---------------------------- ----------------------------
poblacin total total de heridos trfico

Las proporciones no tienen dimensin temporal y oscilan entre 0 y 1.

Las proporciones pueden expresarse en tantos por ciento, por mil o por cien mil, etc
solo con multiplicar por 100, 1000 o 100.000, de esta forma se hace ms comprensible
el resultado.

3. Razn : es un cociente entre dos magnitudes cualesquiera. El denominador no
incluye el numerador.

n
Razn : r = ------ el denominador no incluye el numerador.
m

Ejemplos:

poblacin de hombres n peatones heridos
-------------------------- ----------------------------
poblacin de mujeres n de motoristas heridos
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4. Odds : es el cociente entre la probabilidad de ocurrencia de un suceso y la
probabilidad de no ocurrencia del mismo. Este trmino tambin se conoce como
Ventaja y se utiliza mucho en la terminologa de las apuestas ( ventaja 10 a 1).

p a / (a + b) a
O = ------ = ------------- = ------
1 - p b / (a + b) b


EJEMPLO PRACTICO:

En un estudio realizado entre 900 personas mayores de 65 aos en una poblacin, se han
encontrado que 250 sujetos padecen hipertensin y 650 tienen tensin arterial normal.


PROPORCIN ODDS (Ventaja)

250 250
P = --------------= -------- = 0,27
250 + 650 900

250
O = --------- = 0,38
650
1 27 de cada 100 sujetos presentan
hipertensin.


2 Frecuencia relativa de hipertension


3 Estima la probabilidad (riesgo) de
que un sujeto de la poblacin
presente hipertensin. Equivale a la
proporcin del 27 %.
1. Hay 38 sujetos con hipertensin por
cada 100 sujetos con tensin normal.


2. Frecuencia de hipertensin relativa a
los sujetos sin hipertensin.




En el caso de sucesos o enfermedades de baja frecuencia de aparicin, puede suceder
que ambos valores, proporcin y odds, practicamente coincidan.

Ejemplo: en una poblacin de 100.000 personas se han diagnosticado 5 casos de
leucemia. Es este caso las proporcin y la odds dan resultados muy parejos.

5 5
p = ---------- es casi igual que O = ----------
100.000 99.995
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5. Tasa.

Es el cociente entre la variacin (relativa) de una magnitud respecto a otra magnitud
(que generalmente es el tiempo).
El tener el tiempo incorporado a la estructura de la frmula distingue una tasa
de las razones y las proporciones (las razones y las proporciones no tienen
dimensin temporal)


Nmero de eventos ocurridos numerador
Tasa = ------------------------------------------ =
Cantidad de observacin denominador

Nmero de eventos ocurridos
= --------------------------------------------------------------------------------
(Numero de elementos observados) X (Tiempo de observacin)
(PERSONAS - TIEMPO)

La tasa representa una medida de tendencia al cambio en un
determinado punto.


La tasa ms utilizada en epidemiologa es la tasa de incidencia. Se calcula en
estudios epidemiolgicos que requieren una seleccin previa de sujetos y seguimiento
de los mismos en el tiempo.

El concepto personas tiempo en el denominador expresa cantidad de
observacin. Esto puede expresarse en forma de personas-ao, personas-da, etc, es
decir el tiempo de observacin libre de enfermedad acumulado por la poblacin a
estudio.

La aplicacin de la tasa sirve para analizar situaciones diversas. En el caso del
estudio de riesgo de padecer un cncer, el denominador puede ser personas-tiempo
expuestas a padecerlo, si queremos valorar el riesgo de accidentes de trfico, en este
caso el denominador puede expresar en forma de conductores-kilmetro o tiempo de
conduccin.

A efectos prcticos es equivalente un denominador obtenido en un estudio
basado en el seguimiento de 10 personas durante 2 aos (en total seran 20 personas-
ao) que el de otro estudio en el que se han seguido 5 personas durante 4 aos (20
personas-ao).

El concepto de tasa se refiere siempre a enfermedades, eventos o sucesos
nuevos ocurridos a lo largo de un perodo de tiempo de observacin. Implica por lo
Epidemiologa. Medidas de frecuencia
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conocer una poblacin libre de enfermedad o del suceso a estudiar al principio de dicho
periodo y tiempo de seguimiento de la misma.

Veamos los siguientes ejemplo prcticos:

Ejemplo 1. Un colectivo de 2.000 trabajadores sanos de una empresa de plsticos fue
seguido durante 15 aos. En dicho periodo se registraron 75 casos de cncer de pulmn.
El resto de 1.925 trabajadores finaliz el periodo de 15 aos sin cncer. Calcularemos la
proporcin de casos de cncer en 15 aos y la tasa de cncer de pulmn entre los
trabajadores durante 15 aos.

1. Proporcin de casos de cncer ocurridos en 15 aos:

75
P = ---------- = 0,037 (3,7 %)
2.000

Como se ha indicado el resultado se puede expresar en porcentajes, tantos por mil, etc.
En el ejemplo anterior es ms sencillo entender que el 3,7 % de la poblacin tuvo
cncer.


2. Tasa de cncer durante los 15 aos:

75 75
T = ------------ = ------------------------------ = 0,0025 casos por ao
2.000 x 15 30.000 (personas-ao)
(personas-tiempo)


Ejemplo 2: En una poblacin ocurren 20 casos nuevos de cncer de mama durante 5
aos. La poblacin tiene 175.000 hab. de los cuales 88.000 son mujeres. Calcular la
tasa de cancer de mama ente las mujeres.

1. La tasa de cancer de mama entre las mujeres de la citada poblacin ser igual a:


20 casos 20 casos
T = ------------------------------- = --------------------------------- = 0,000045 casos / ao
(88.000 mujeres X 5 aos) (440.000 mujeres-ao)


Esto significa que se producen un total de 0,000045 casos por mujer y ao o lo que es lo
mismo: aproximadamente 1 casos anual por cada veintidos mil mujeres a riesgo en
dicha poblacin.
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PRINCIPALES MEDIDAS DE FRECUENCIA.

Las principales medidas de frecuencia utilizadas en epidemiologa son aquellas
que permiten medir la incidencia y la prevalencia de las enfermedades. Su correcta
interpretacin es esencial dada su frecuente utilizacin en la literatura mdica.


MEDIDAS DE INCIDENCIA: INCIDENCIA ACUMULADA.
TASA DE INCIDENCIA.

MEDIDAS DE PREVALENCIA: PREVALENCIA.


1. MEDIDAS DE INCIDENCIA.

Estas medidas expresan el cambio que se produce en una poblacin al pasar de
un estado de SALUD a otro de ENFERMEDAD.

Son tiles para identificar FACTORES DE RIESGO.

Tienen en cuenta los CASOS NUEVOS de enfermedad

La Incidencia se calcula siempre en base a perodos de tiempo, lo cual requiere
seguimiento de la poblacin estudiada.

Existen dos medidas de Incidencia:

- INCIDENCIA ACUMULADA.
- TASA DE INCIDENCIA.

Para evaluar la incidencia primero hay que identificar a los sujetos de la
poblacin a estudio que no presentan la enfermedad o caracterstica de inters a estudio
(denominador) y luego realizar un seguimiento para detectar los casos nuevos de
enfermedad que aparezcan a lo largo del periodo de estudio (numerador).

1) Incidencia Acumulada.


Es una PROPORCIN, por lo tanto no tiene unidades de medida. Para su clculo es
importante asegurarse que todos los individuos de la poblacin estn sanos al inicio del
seguimiento.

Expresa el RIESGO MEDIO de los individuos sanos de una poblacin de contraer una
enfermedad durante un periodo estudiado.

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Casos nuevos de enfermedad
durante un perodo de tiempo.
Incidencia Acumulada = ---------------------------------------
Nmero de individuos a riesgo al
inicio del perodo de seguimiento.


Por casos nuevos de enfermedad se entiendo los casos que aparecen a partir del
momento de inicio del estudio. Por lo tanto todos los casos de enfermedad
diagnosticados antes del inicio del perodo de seguimiento deben ser eliminados del
numerador (no son casos nuevos). Tambin sern eliminados del denominador ya que al
padecer la enfermedad supone que desaparece el riesgo (son personas ya enfermas y por
lo tanto "no estn a riesgo" de contraer la enfermedad).


2) Tasa de Incidencia.

Expresa la probabilidad de los individuos sanos de una poblacin de contraer una
enfermedad durante un perodo estudiado.

Intenta valorar la "velocidad de cambio" del estado de salud al de enfermedad en la
poblacin estudiada.

Es una TASA, por lo tanto tiene dimensin temporal (matemticamente su medida es el
inverso del tiempo).


Casos nuevos de enfermedad
Tasa de Incidencia = --------------------------------------------------------
Suma de los perodos de tiempo a riesgo de
todos los individuos de la poblacin que estn
libres de enfermedad (personas-tiempo).

Clculo del numerador:

Las personas enfermas al inicio del estudio (casos viejos), no cuentan para el clculo de
la tasa, al igual que en la incidencia acumulada. Por lo tanto los casos viejos no se
computarn en el numerador. Los enfermermos tambin sern eliminados del
denominador mientras la enfermedad que padecen suponga la desaparicin del riesgo de
contraerla.
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Clculo del denominador (personas-tiempo):

Podemos realizar dos clculos en funcin de los datos disponibles:

a) Si conocemos el tiempo a riesgo individualizado de cada mienbro de la poblacin a
estudio, sumaremos dicho periodo de tiempo a riesgo de cada uno de los
individuos de la poblacin. Por tiempo a riesgo se entiende el periodo de tiempo en el
que los sujetos estn libres de la enfermedad a estudio y por lo tanto a riesgo de
padecerla.

b) Si no lo conocemos, podemos estimarlo. Para ello calcularemos la poblacin a riesgo
a mitad del periodo de seguimiento y la multiplicaremos por el tiempo de
seguimiento. El clculo de la poblacin a riesgo a mitad del periodo se hace sumando
la poblacin al inicio de periodo + la poblacin al final del periodo y dividiendola por
2.

EJERCICIOS: Clculo de una Tasa de incidencia:

"En una poblacin de 5.000 habitantes se realiza un estudio para valorar el riesgo de
infarto agudo de miocardio. Durante un ao se producen un total de 20 infartos. El
nmero de habitantes de la poblacin a principio del estudio era de 5.000 y al final de
5.050 al final. Calcular la Tasa de Incidencia de infarto de miocardio en la poblacin".

a) Nmero de casos: 20 casos nuevos (numerador).

b) Calculo del denominador:

1) En este caso no sabemos el tiempo a riesgo de cada persona a estudio por lo
que calculamos primero la poblacin a riesgo a mitad del periodo (poblacin
media a riesgo).

5000 (poblacin inicial) + 5050 (poblacin al final) 10050
--------------------------------------------------------- = ------------ = 5025
2 2

2) Una vez conocida la poblacin media a riesgo la multiplicamos por el tiempo
de seguimiento y obtenemos el clculo de personas-tiempo:

5025 x 1 ao (tiempo de seguimiento) = 5025 personas-ao.

c) Calculo de la tasa:

20 (casos nuevos)
-------------------------------- = 0,0038 por ao
-1

5025 (personas-tiempo)

La interpretacin de dicha Tasa seria que se producen 0,0038 casos de infarto por
persona y ao, (20 casos por cada 5025 personas-ao)

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2. CONCEPTO DE PREVALENCIA


La prevalencia es la frecuencia (absoluta o relativa) con la que se presenta un
fenmeno o enfermedad determinada en una poblacin. As podemos hablar de
prevalencia de calvicie, de diabetes, de obesidad, de tuberculosis o prevalencia de caries
dental.

A menudo se habla de"tasa de prevalencia" an cuando en funcin de loa anteriormente
explicado la Prevalencia no sera una verdadera tasa sino una proporcin: la proporcin
de sujetos afectados por una enfermedad (casos) en una poblacin determinada y en un
momento del tiempo determinado. Tambien se puede expresar como casos
prevalentes o como proporcin de prevalencia.

La Prevalencia por lo tanto es una medida esttica que mide "el nmero de personas
que tienen una enfermedad en un momento dado".


Numero de casos de enfermedad (o evento) existentes
en un momento dado (casos nuevos + casos viejos).
Prevalencia = ------------------------------------------------------------------------
Poblacin total en ese momento.


Como se ve en en la medida de la prevalencia no se distinguen entre casos "nuevos o
viejos" de enfermedad. Tampoco tiene en cuenta la poblacin a riesgo sino el total de la
poblacin existente.

Como todas las proporciones, la prevalencia carece de dimensiones y puede expresarse
en porcentaje, tantos por mil o por cien mil, etc.

Generalmento cuando se habla de prevalencia a secas se refiere a la prevalencia
puntual, ya que existe tambin una prevalencia de periodo, pero se utiliza muy poco.


EJEMPLOS:

A primeros de enero de 1.985 existen en un municipio de 10.000 personas un total de
15 enfermos de tuberculosis. La prevalencia el 1 de enero de 1.985 (prevalencia
puntual) de la enfermedad sera de 15 / 10.000 = 0,0015.

Durante todo el ao y hasta el 31 de diciembre de 1.985 se diagnosticaron 8 casos
nuevos de tuberculosis y la poblacin a 1 de julio de 1.985 (mitad de perodo) era de
10.100. Con estos datos la prevalencia anual de tuberculosis (prevalencia de perodo)
sera (15 + 8) / 10.100 = 23 / 10.100 = 0,0022.

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El 31 de diciembre del ao 1.985 la poblacin era de 10.200 personas y de los 23
casos de tuberculosis 4 haban curado y 1 haba fallecido con lo que quedaban 23 - 4
- 1 = 18. Por lo tanto, la prevalencia el 31 de diciembre de 1.985 (prevalencia
puntual) de la enfermedad sera de 18 / 10.200 = 0,0017.


3. Relacin entre prevalencia e incidencia:

La Prevalencia est relacionada tanto con la Incidencia de casos nuevos (I) como con la
duracin de la enfermedad (D). Cuanto mayor sea la Incidencia (casos nuevos) y mayor
sea la duracin de la enfermedad, mayor ser la prevalencia.


Esquema de la Prevalencia.


ENTRADA
"casos prevalentes"

PREVALENCIA

SALIDA
CASOS
NUEVOS

I X D
CURAN
MUEREN






4. UTILIDAD DE LAS MEDIDAS DE FRECUENCIA.

Las medidas de frecuencia reflejan el impacto de una enfermedad y/o estado de
salud sobre una poblacin. Los ndices ms utilizados son las medidas de incidencia y la
prevalencia.

El ndice de Prevalencia es una medida esttica que mide la cantidad de
enfermedad presente en un momento dado. Tiene inters en planificacin sanitaria,
cuando queremos conocer todos los casos existentes de enfermedad (demanda de
servicios, etc).

La Incidencia es un valor dinmico que mide la variacin de la ocurrencia de la
enfermedad en funcin del tiempo. Permite valorar el riesgo medio de padecer la
enfermedad en una determinada poblacin (Incidencia acumulada) o la velocidad de
cambio de la enfermedad en la poblacin (Tasa de incidencia). Por lo tanto podemos
comparar la aparicin de enfermedad entre diferentes poblaciones y valorar el riesgo de
padecer la enfermedad.
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Adems las medidas de incidencia son tiles para valorar relaciones causales y
factores de riesgo. En los estudios de tipo descriptivo, la utilizacin de un indicador u
otro tambin depende de la historia natural de la enfermedad. Por ejemplo en el caso de
enfermedades o eventos de duracin muy corta (gripe, diarrea, accidentes, etc) se
utilizar en general las medidas de incidencia.

En las enfermedades de tipo crnico (diabetes, tuberculosis, invalidez, etc) se
usar la prevalencia.

Ejercicios:

Tenemos una poblacin que en enero de 1985 tena 950.000 habitantes y en
diciembre de 1985 tenia 953.800 habitantes. Existe un registro de cancer que
proporcion los siguientes datos:

Muertos por cancer de todo tipo en 1985: 974 casos.
Muertos por cancer de pulmn en 1985: 233 casos
Casos nuevos de cancer en 1985: 256 casos.
Total de casos de cancer a final de 1985: 347

Con estos datos se pide calcular:

1. Tasa de mortalidad por cncer de todo tipo en 1985.
2. Tasa de mortalidad por cncer de pulmn en 1985.
3. Tasa de incidencia de cncer de todo tipo en 1985.
4. Tasa de incidencia de cncer de pulmn en 1985.
5. Prevalencia de cncer en 1996.