ESTUDIO COMPARATIVO DEL CEFALOGRAMA DE KIM, TWEED Y STEINER EN LA

DETERMINACIN DE LA RELACION ESQUELETICA SAGITAL

COMPARATIVE CEPHALOGRAM STUDY OF KIM, STEINER AND PROJECTIONS USP IN DETERMINING
THE RELATIONSHIP SAGITTAL SKELETON
C.D. Evelyn del Carmen Acua Diaz (1)
C.D. Manuel Gustavo Chvez Sevillano (2).

1)Prctica Privada
2)Profesor Auxiliar del Departamento Acadmico de Estomatologa Peditrica de la
Facultad de Odontologa de la UNMSM.

Correspondencia:
C.D. Evelyn del Carmen Acua Diaz
Av. Mz. B Lote 22 Las Terrazas, San Juan de Lurigancho
Telefono: 993438406
Correo electrnico: evys1830@hotmail.com
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RESUMEN
El objetivo del presente trabajo fue comparar la relacin esqueltica sagital aplicando los
cefalogramas de KIM, STEINER y PROYECCIN USP.
Se realiz el estudio cefalomtrico en 100 placas radiogrficas de pacientes sin
crecimiento, con edades entres 18 a 30 aos de ambos sexos; que asistieron a la clnica
de ortodoncia de la Unidad de Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos entre los aos 2005-2010. A los respectivos resultados se les aplic la prueba
estadstica de Kappa para ver la existencia de concordancia en lo que respecta a la
relacin esqueltica, entre los anlisis mediante su escala de evaluacin, adems de
tablas comparativas. Los resultados mostraron un nivel de concordancia baja entre
Steiner - Kim ( Kappa: 0,283) Steiner - Proyeccin USP ( Kappa: 0,341) Kim-USP (Kappa:
0,277). La mayor coincidencia se observo entre los cefalogramas de Steiner y Proyeccin
USP y la menor entre Kim y USP.
PALABRAS CLAVE: RELACIN ESQUELETICA SAGITAL; CEFALOMTRICO.
ABSTRACT
The objective of the present work was to compare the relationship skeletal sagital applying
KIM'S cephalograms, STEINER and PROJ ECTION USP.
It was carried out the study cephalometric in 100 radiographs of patient without growth,
with ages you enter 18 to 30 years of both genders; that they attended the clinic of
orthodontics of the Unit of Post Grade of San Marcos University among the years 2005-
2010. To the respective results they were applied the statistical test of Kappa to see the
existence of agreement in what concerns to the skeletal relationship, among the analyses
by means of their evaluation scale, besides comparative charts. The results showed a
level of low agreement among Steiner - Kim (Kappa: 0,283) Steiner - Projection USP
(Kappa: 0,341) Kim-USP (Kappa: 0,277). The biggest coincidence one observes between
the cephalograms of Steiner and Projection USP and the minor between Kim and USP.
KEY WORDS: SKELETAL RELATIONSHIP SAGITAL; CEPHALOMETRIC.

INTRODUCCIN
En el tratamiento de las maloclusiones dentarias, el diagnstico y el plan de
tratamiento, depende mucho la evaluacin de cmo se relacionan los maxilares.
1
Con el surgimiento del cefalostato y la introduccin de la tcnica telerradiogrfica
por Broadbent,
2
ha proporcionado una herramienta de diagnstico esencial que muchos
autores han usado durante aos para elaborar y proponer los parmetros especficos que
indican el grado discrepancia sagital entre el maxilar y la mandbula.
El anlisis cefalomtrico es un medio indispensable en el correcto diagnstico en
ortodoncia.
3,4
Como parte de la evaluacin en ortodoncia la relacin sagital entre el
maxilar y la mandbula es uno de los criterios diagnsticos ms complejos e importantes,
pues una de las mayores preocupaciones en cefalometra es la de relacionar de manera
anteroposterior la maxila y la mandbula con la finalidad de cuantificar el posible grado de
desarmona esqueltica entre ellas.
Varios autores, en la formulacin de sus anlisis, han buscado puntos de
referencia anatmicos y planos de referencia siempre ms estables, confiables, fciles de
identificar y reproducibles y obtener medidas de tipo angular y / o lineal. sta alternancia
de puntos y planos ha producido una variacin entre las diferentes corrientes de
pensamiento.
Hoy en da varios parmetros cefalomtricos se utilizan para diagnosticar
correctamente las diversas alteraciones craneofaciales , entre tanto muchos de los casos
clnicos no concluyen en el mismo diagnstico.
El objetivo de este trabajo es comparar el patrn esqueltico sagital aplicando los
cefalogramas de KIM
5
, STEINER
6
y PROYECCIN USP
7
en pacientes sin crecimiento,
como medios de diagnostico de patrn esqueltico sagital de mayor confiabilidad.

CEFALOGAMA DE KIM
INDICADOR DE DISPLASIA ANTERO POSTERIOR / ANTEROPOSTERIOR DISPLASYA
INDICATOR

(APDI).
Por medio del cual se puede diferenciar el patrn anteroposterior de la maloclusin y est
determinado por la suma aritmtica de tres ngulos:
Plano facial/ plano FH
Plano facial/AB
Plano Palatino/ Plano FH (+o-)
El angulo formado por el Plano facial (FP) y el Plano de Frankfort es el ngulo facial.
El ngulo formado por el plano Facial (FP) y el plano AB puede ser positivo o negativo. Un
ngulo positivo indica que el punto A se encuentra por detrs del punto B. Un ngulo
negativo indica que el punto A est adelante del punto B
El ngulo formado por el plano de Frankfort (FH), y el plano palatino (PP) puede ser
positivo o negativo. El ngulo positivo indica que el paladar est inclinado adelante hacia
abajo, y un ngulo negativo indica que el paladar est inclinado hacia arriba y adelante.
(Fig.1).

VN: 81.4+/-4 grados
Un ngulo menor a 75.2 grados indica clase II esqueltica
Un ngulo mayor a 88.5 grados indica clase III esqueltica


Fig.1 Esquema de ngulos que forman el
APDI
CEFALOGRAMA DE STEINER
Angulo ANB:
Formado por la interseccin de las lneas NA y NB; indica la relacin anteroposterior del
maxilar y la mandbula. (fig. 2)
ANB entre 0 y 4 indica una relacin esqueltica clase I
ANB mayor de 4 indica una relacin esqueltica clase II
ANB menor de 0 indica una relacin esqueltica clase III


Fig 2 Esquema del ngulo ANB de Steiner





CEFALOGRAMA PROYECCION USP

Anlisis propuesto por Interlandi y Sato (7) que relaciona la maxila y la mandbula donde
se busca que no haya interferencia de cualquier parmetro cefalomtrico ajeno a la maxila
y mandbula.
PLANOS DE REFERENCIA
Plano de la maxila.
Formado por los puntos espina nasal anterior- espina nasal posterior; sin embargo debido
a las diversas variaciones fue adoptado el punto P comno referencia anterior y propuesto
por Interlandi (1963), como la interseccin de la lnea NA con la lnea p (piso de las
fosas nasales entre el foramen incisivo y la espina nasal anterior).


Plano de la mandbula
El plano mandibular, en el estudio de J acobson (1976) cuando se compara con los planos
oclusal y palatino, muestra el menor coeficiente de variacin.
Se utilizaron los puntos gonion y mentoniano (Go-M) siendo el gonion el punto ms
posterior e inferior del ngulo de la mandbula; y el mentoniano el punto ms inferior del
mentn.
Plano referencial de la proyeccin USP
El plano usado como sistema de referencia en la Proyeccin USP, donde se proyectan
ortogonalmente los puntos A y B, es la bisectriz del ngulo formado por los planos maxilar
(ENP-P) y mandibular (Go-M).
Se transporta el plano mandibular hacia arriba hasta que se localice en las proximidades
del lmite cervical de la corona del incisivo inferior, cortando posteriormente el plano
maxilar.
Se proyectan los puntos A y B, se mide la distancia entre ellos; tiene signo negativo,
siempre que B estuviese delante de A y positivo, si esta por detrs. (fig.3)

Fig.3 Representacin esquemtica de la distancia A-B y valores respectivos

Los valores de la relacin esqueltica son como sigue:
Clase I de -3.5 a -5.5mm
Clase II de -3.5mm hacia valores positivos
Clase III de -5.5mm hacia valores negativos


MATERIALES Y MTODOS
La muestra estuvo constituida por 100 radiografas cefalomtricas laterales conservadas,
de pacientes sin crecimiento en edades de 18 a 30 aos sin tratamiento ortodncico
previo y fue seleccionada en base a un mtodo no probabilstico.

Se realizaron tres anlisis cefalomtricos por cada radiografa cefalomtrica .Los trazos
de las estructuras anatomo radiolgicas fueron realizadas en papel acetato.
Sobre cada teleradiografa se trazaron estructuras antomo-radiolgicas y se ubicaron los
puntos cefalomtricos de inters para la obtencin del ngulo ANB. Indicador de displasia
antero posterior (KIM) y la Proyeccin USP.
Por tratarse de un estudio comparativo y para evitar influencias entre los resultados de
ambos anlisis se obtuvieron tres juegos de fotocopias de cada cefalograma, a escala real
(sin distorsin) en papel A-4.
En la primera fotocopia se obtuvo el ngulo ANB para lo cual se trazaron las lneas NA y
NB y luego se procedi a medir el ngulo formado por ambas lneas.
La segunda fotocopia fue usada para obtener la medida de la Proyeccin USP.
La tercera fotocopia fue usada para obtener la medida del Indicador de displasia antero
posterior.
Para el clculo del Error del Mtodo en la obtencin de las medidas cefalomtricas,
fueron seleccionas 20 placas de manera aleatoria despus de 90 das, trazadas
nuevamente por el mismo operador y obtenidas 60 medidas cefalomtricas. Estas 60
medidas fueron comparadas con las medidas originales se utilizaron 2 pruebas:

Prueba de Dahlberg
8
para el clculo del error casual. Esta prueba dio como
resultado que no exista una diferencia estadsticamente significativa entre las
mediciones basales y finales de los sistemas de Steiner (Se=0.817), Kim
(Se=1.376) y USP (Se=0.908).

Prueba T
9
(datos pareados) para el clculo del error sistemtico. sta prueba
dio como resultado que no exista una diferencia estadsticamente significativa
entre las mediciones basales y finales de los sistemas de Steiner (p=0.40), Kim
(p=0.10) y USP (p=0.22). p <0,05

Los datos fueron organizados en tablas, usando estadstica descriptiva, hallando
frecuencias y porcentajes; adems de la prueba estadstica ndice de Kappa.

RESULTADOS

Los 100 cefalogramas fueron evaluados por un nico examinador, y a cada uno de ellos
se aplic los 3 sistemas de categorizacin de la Relacin Esqueltica Sagital que son
objeto de este estudio. A continuacin se muestra la distribucin de las categoras de
acuerdo a cada uno de los sistemas usados.

Tabla 1: Distribucin de la poblacin de estudio de acuerdo a los 3 cefalogramas de
categorizacin de la relacin esqueltica sagital (N=100)

Clase\Cefalograma Steiner Kim USP
Clase 1 38 72 27
Clase 2 42 13 45
Clase 3 20 15 28

Dado que el nmero de sujetos participantes es igual a 100, cada valor de la celda puede
ser interpretado como un valor absoluto o un porcentaje. El total de cada una de las
columnas (por cada sistema) es igual a 100. Como se puede apreciar, las 3 distribuciones
son marcadamente diferentes: En los cefalogramas de Steiner y USP la mayor parte de
casos se ubica en la categora Clase 2 mientras que en el cefalograma de Kim la mayor
parte recae en la Clase 1

Tabla 2: Clasificacin simultnea de la poblacin de estudio de acuerdo a los
Cefalogramas de Steiner y Kim (N=100)

Cefalograma de Kim
Clase 1 Clase 2 Clase 3
Cefalograma
de Steiner
Clase 1 32 3 3
Clase 2 32 10 0
Clase 3 8 0 12
En la tabla N 2 se observa que el total de casos en donde hay concordancia entre ambos
cefalogramas es 54 (equivalente al 54%).


Tabla 3: Clasificacin simultnea de la poblacin de estudio de acuerdo a los
Cefalogramas de Steiner y USP (N=100)
Cefalograma USP
Clase 1 Clase 2 Clase 3
Cefalograma
de Steiner
Clase 1 13 14 11
Clase 2 9 30 3
Clase 3 5 1 14

La concordancia es de 57 casos (13 +30 +14)

Tabla 4: Clasificacin simultanea de la poblacin de estudio de acuerdo a los
Sistemas de Kim y USP (N=100)
Cefalograma USP
Clase 1 Clase 2 Clase 3
Cefalograma
de Kim
Clase 1 24 33 15
Clase 2 1 12 0
Clase 3 2 0 13

La concordancia es de 49 casos (24 +12 +13)

Tabla 5: Concordancias totales, parciales y no concordancias en la categorizacin
de casos en base a los cefalogramas de Steiner, Kim y USP para valorar la Relacin
esqueltica sagital (N=100)
Concordancia total, parcial o no concordancia Nmero de
casos
Los 3 cefalogramas concuerdan en categorizar un caso
como Clase 1
12
Los 3 cefalogramas concuerdan en categorizar un caso
como Clase 2
9
Los 3 cefalogramas concuerdan en categorizar un caso
como Clase 3
11
2 de 3 cefalogramas concuerdan en categorizar un caso 33
como Clase 1
2 de 3 cefalogramas concuerdan en categorizar un caso
como Clase 2
25
2 de 3 cefalogramas concuerdan en categorizar un caso
como Clase 3
6
Los 3 cefalogramas clasifican un caso en categoras
diferentes
4

En la tabla anterior se aprecia que la distribucin de concordancias entre las clases es
casi similar. En cuanto a las concordancias parciales, estas fueron ms comunes para la
Clase 1. La no concordancia completa fue infrecuente con solo 4 casos.

Tabla 6: ndice de Kappa entre Steiner y Kim
Valor Error tp.
asint.(a)
T
aproximada
(b)
Sig.
Aproximad
a
Medida de
acuerdo
Kappa .283 .071 4.774 .000
N de casos vlidos 100

Kappa=0.283
De la tabla anterior se observa que el valor de Kappa es de 0.283 lo cual significa que la
concordancia entre los cefalogramas de Steiner y Kim es catalogada como baja.

Tabla 7: ndice de Kappa entre Steiner y Proj USP
Valor Error tp.
asint.(a)
T
aproximada(
b)
Sig.
Aproximada
Medida de
acuerdo
Kappa .341 .074 4.848 .000
N de casos vlidos 100
.
Kappa=0.341
De acuerdo a la tabla N 7 se observa que el valor de Kappa es de 0.341 lo cual significa
que la concordancia entre los cefalogramas de Steiner y Proj USP es baja.

Tabla 8: ndice de Kappa entre Kim y Proj USP
Valor Error tp.
asint.(a)
T
aproximada(
b)
Sig.
Aproximad
a
Medida de
acuerdo
Kappa .277 .060 5.263 .000
N de casos vlidos 100

Kappa=0.277
Segn la tabla anterior se observa que el valor de Kappa es de 0.277 lo cual significa que
la concordancia entre los cefalogramas de Kim y Proj USP es catalogada como baja.

VI. DISCUSIN
De acuerdo a los datos obtenidos en el presente estudio se encontr que existen
diferencias en la determinacin en la relacin esqueltica sagital de acuerdo a los
cefalogramas usados.
Para las tres clases se observaron diferencias porcentuales entre los tres cefalogramas
notndose mayores diferencias con el cefalograma de Kim en relacin a las otras dos
que muestran mayores coincidencias entre s.
Al analizar las coincidencias en pares (Tab. N2) se observo que entre los cefalogramas
de Steiner y Kim hubo una coincidencia total del 54% del total de casos ,vindose mayor
coincidencia para los casos de clase I y la menor para los casos de clase II.
MARENGO Y ROMANI
11
compararon el ngulo ANB (Steiner) y USP encontrando una
coincidencia total del 68,35% de donde hubo una coincidencia del 52.75 %para la clase II;
15.13% para la clase I y tan solo 0,45% para la clase III. Comparndolo con los resultados
del presente trabajo (TAB N 4) podemos afirmar que en ambos casos la mayor
coincidencia se observa para la clase II.
El nivel de concordancia entre los cefalogramas de Steiner y Proyeccin USP
hallado por MARENGO Y ROMANI
11
fue baja (ndice de Kappa: 0,359). De la misma
manera la concordancia hallada en el presente estudio para estos cefalogramas fue baja
(ndice de Kappa 0.341)
OKTAY
12
, encontr relaciones significativas y altamente correlacionadas entre Steiner y
Kim
.
ANDRADE Y FREITAS
13
encontraron que los resultados de los anlisis de Steiner y
Proyeccin USP, son parecidos entre s a pesar de no tener buen nivel de concordancia;
lo cual tambin es evidenciado en nuestro trabajo.
La mayor coincidencia se observ entre los cefalogramas de Steiner y USP con un 57%
de coincidencias y la menor fue entre Kim y USP con un 49%.
Al aplicar la prueba estadstica ndice de Kappa (Tabla 7, tabla 8, Tabla 9) se encontr
una concordancia baja entre el cefalograma de Steiner y Kim; Proj USP y Kim.

VII.CONCLUSIONES
Existe diferencias cefalomtricas en la determinacin de la relacin esqueltica
sagital al aplicar los cefalogramas de Kim, Steiner y Proyeccin USP.
Segn el cefalograma de Kim fueron clasificados como clase I esqueltica 72 de
los casos, clase II 13 casos y clase III esqueltica 15 de los casos.
De acuerdo a los valores obtenidos por el cefalograma de Steiner 38 casos
presentaron clase I esqueltica, 42 casos clase II esqueltica y 20 casos clase III
esqueltica.
De acuerdo a los valores obtenidos por la Proyeccin USP los pacientes se
clasificaron como clase I 27 de los casos ,clase II 45 de los casos y clase III 28 de
los casos.
Segn los datos obtenidos el 38%(Steiner), el 72% (Kim) y el 27% (USP)
pertenecieron a Clase I. Para la relacin esqueltica Clase II se observaron los
siguientes resultados 42%(Steiner) ,13%(Kim) y 45%(USP) y para Clase III se
encontr 20%(Steiner),15%(Kim) y 28%USP
A pesar de que la concordancia fue baja entre los cefalogramas usados se
observ que dentro de ellos haba una mayor concordancia entre los cefalogramas
de Steiner y Proyeccin USP.

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