U de Man Whitney

ISSN 0443-5117
Aportaciones
originales
Silicosis and bronchitis by occupational
exposition
Mara Martha Mndez-Vargas et al.
Prctica
clnico-quirrgica
Reportes
breves
Enfermedad de Castleman multicntrica
hialina vascular
Abraham Edgar Gracia-Ramos et al.
Infundibulectoma mnima en tetraloga
de Fallot
Julio Csar Bojrquez-Ramos
Temas
de actualidad
El Papanicolaou para detectar el virus
del papiloma humano
Marcelino Hernndez-Valencia et al.
Instrumentos
clnicos
La estenosis de uretra postraumtica
en el hombre
Eduardo Alonso Serrano-Brambila et al.
volumen 51 nmero 4
Incluida en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.imbiomed.com
julio-agosto 2013
Memoria procedimental
y Alzheimer
Eva Ma. Arroyo-Anll et al.
vol. 51 nm. 4 julio-agosto 2013
JEFE DE EDITORES
EDITORES EMRITOS
EDITORES
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Jos Luis Garca Vigil
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CONSEJO ADMINISTRATIVO
ASISTENTE EJECUTIVA
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REVISTA MDICA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL es
una publicacin ocial de la Direccin de Prestaciones Mdicas. Publicacin
bimestral editada por la Coordinacin de Educacin en Salud. Ocinas Admi-
nistrativas: Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doc-
tores, Deleg. Cuauhtmoc, 06725 D. F. Mxico. Revista Mdica del Instituto
Mexicano del Seguro Social est incluida enlos ndices MEDLINE del Sistema
MEDLARS, ARTEMISA, ANUARIO BIBLIOGRFICO DE INVESTIGACIONES
EN SALUD(ABISA), LILACS, PERIDICA, BIOSIS. Tiraje: 25 000 ejemplares
en couch mate de 100 g, ms sobrantes para reposicin. Versin electrnica
disponible a partir del 1 de julio de 2013. Nmero de Certicado de Reserva
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ISSN 0443-5117
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4):361-480
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CUIDADO DE LA EDICIN
Mylene Araiza Mrquez
Gabriela Ramrez Parra
Ruth Jimnez Segura
Ivn lvarez Hernndez
Francisco Espinosa Larraaga
Francisco Olvera Esnaurrizar
Gabriela Ramrez Parra
INTERNACIONAL
Jos Antonio Gonzlez Anaya
Javier Dvila Torres
JEFE DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS DE SALUD
Salvador Casares Queralt
Norma M. Palacios Jimnez
Mara Edit Romero Hernndez
Gloria Martnez Ferman
David J. Espinosa Almaguer
Ana Mara Lpez Jasso
Alicia Zavala Delgadillo
Emilio Garca Procel
En este nmero
In this issue
Aportaciones originales
Original contributions
372
Pronstico del traumatismo cra-
neoenceflico peditrico.
Estudio de una cohorte dinmica
Prognosis in pediatric traumatic brain
injury. A dynamic cohort study
Mara G. Vzquez-Sols, Alberto I. Villa-
Manzano, Dalia I. Snchez-Mosco, Jos
de Jess Vargas-Lares, Irma Plascencia-
Fernndez
384
Silicosis and industrial bronchitis
by exposure to silica powders and
cement
Silicosis y bronquitis industrial por
exposicin a polvos de slice y ce-
mento
Mara Martha Mndez-Vargas, Fabiola
Berenice Bez-Revueltas, Pablo Lpez-
Rojas, Jos Horacio Tovaln-Ahumada,
Jos Othn Zamudio-Lara, Irma Araceli
Marn-Cotoieto, Francisco Villeda
390
How do the obese persons perceive
their overall health?
Cmo perciben las personas obe-
sas su salud general?
Blanca P. Ros-Martnez, Gabriela Rangel-
Rodrguez, Luis G. Pedraza-Moctezuma
378
Actividad extraescolar y obesidad en los nios.
Inuencia del mbito familiar y del vecindario
Activities after school time and obesity in children.
Inuence of family and neighborhood environment
Liria T. Yamamoto-Kimura, Ma. Guadalupe Alvear-Galindo,
Cristina Morn-lvarez, Ma. Eugenia Acua-Snchez,
Patricia V. Torres-Durn, Marco Antonio Jurez-Oropeza,
Aldo Ferreira-Hermosillo, Ma. Guadalupe Sols-Daz
Editoriales
Editorials
364
Prctica mdica e investigacin
clnica: claves para generar conoci-
miento y mejorar la atencin
Medical practice and clinical research:
keys to generate knowledge and
improve care
Carla Martnez Castuera-Gmez,
Juan O. Talavera
Cartas al editor
Letters to the editor
368
Uso desmedido de referencias
extranjeras
Excessive use of foreign references
Guillermo Murillo-Godnez
369
Consideraciones lingsticas de un
lector
Linguistic considerations from
a reader
Jess Alfonso Pealoza-Santilln
370
Gazapos y perlas
Gaffes and pearls of wisdom
Gabriela Ramrez-Parra
396
Ablacin septal con alcohol para
tratar miocardiopata hipertrca
Septal alcohol ablation in patients
with hypertrophic cardiomyopathy
Gustavo Lpez-Aburto, Juan Manuel
Palacios-Rodrguez, Samuel Cant-Ramrez,
Eduardo Galvn-Garca, Gonzalo Tolosa-
Dzul, Armando Morn-Benavente,
Ral Ontiveros-Martnez
Temas de actualidad
Current themes
402
Memoria procedimental en pacien-
tes con enfermedad de Alzheimer
Proceeding memory in Alzheimers
disease
Eva Ma. Arroyo-Anll, Jorge Chamorro-
Snchez, Juan Poveda Daz-Marta, Roger Gil
414
Investigacin clnica XVI.
Diferencias de medianas con la U
de Mann-Whitney
Clinical research XVI. Differences
between medians with Mann-Whitney
U test
Rodolfo Rivas-Ruiz, Jorge Moreno-Palacios,
Juan O. Talavera
420
El Papanicolaou para detectar
cambios celulares por el virus del
papiloma humano
Pap test used for detection of cellular
changes associated to human papil-
lomavirus
Marcelino Hernndez-Valencia, Adia Carrillo-
Pacheco, Toms Hernndez-Quijano,
Arturo Zrate
468
Tumor epidermoide del cuarto ventrculo.
Informe de dos casos
Epidermoid neoplasm of the fourth ventricle.
Report of two cases
Jorge Arturo Santos-Franco, Cristbal Vallejo-Moncada,
Griselda Collado-Arce, Edgar Villalpando-Navarrete,
Ma. Sandoval-Balanzario
Reportes breves
Prctica clnico-quirrgica
Clinical and surgical practice
424
Bacterias oportunistas y microbiota
en nios con leucemia y enterocoli-
tis neutropnica
Opportunistic bacteria and microbial
ora in children with leukemia and
neutropenic enterocolitis
Guadalupe Garca-Elorriaga,
Juan C. Corona-de los Santos, Socorro
Mndez-Tovar, Guillermo del Rey-Pineda,
Ruy X. Prez-Casillas
428
Sndrome de agotamiento profesio-
nal en los mdicos familiares
Burnout syndrome among family
physicians
Juan Snchez-Cruz,
Sharon Mugrtegui-Snchez
432
Mercadotecnia social para detec-
tar el cncer de mama. Su impacto
clnico
Clinical impact of social marketing
strategy on breast cancer detection
Adriana Guadalupe Quintana-Vidaurri,
Luis Alejandro Santana-Chvez,
Cynthia Guadalupe Gonzlez-Villalobos
438
Infundibulectoma mnima adversus
ventriculotoma clsica en tetraloga
de Fallot
Small infundibulectomy versus
ventriculotomy in tetralogy of Fallot
Julio Csar Bojrquez-Ramos
444
Enfermedad tipo inuenza. Expe-
riencia teraputica en medicina
familiar
Inuenza-like illness. Therapeutic
experience in family medicine
Gerardo Muoz-Corts, Guadalupe Ulises
Garca-Zavala, Mara Elena Estrada-Andrade
450
Consumo alimentario dentro y fuera
de la escuela
Food consumption in and around the
school
Ma. Guadalupe Alvear-Galindo, Liria T.
Yamamoto-Kimura, Cristina Morn-lvarez,
Ma. Guadalupe Sols-Das, Patricia Victoria
Torres-Durn, Marco Antonio Jurez-Orope-
za, Ma. Eugenia Acua-Snchez,
Aldo Ferreira-Hermosillo
Reportes breves
Brief reports
456
Enfermedad de Mucha-Habermann y
trasplante ortotpico de corazn.
Informe de un caso clnico
Mucha-Habermann disease and
orthotopic heart transplant. Case
report
Hugo Zetina-Tun, Gustavo Armando de la
Cerda-Belmont, Carlos Alberto Lezama-
Urtecho, Guillermo Careaga-Reyna
460
Infarto arterial cerebral: una rara
complicacin de la otitis media
aguda
Cerebral artery infarction presented
as an unusual complication of acute
middle otitis
Luis Rafael Moscote-Salazar, Gabriel Alcal-
Cerra, Sandra Milena Castellar-Leones,
Juan Jos Gutirrez-Paternina
464
Enfermedad de Castleman
multicntrica hialina vascular.
Una variante de POEMS
Multicentric hyaline vascular
Castlemans disease. A POEMS
type variant
Abraham Edgar Gracia-Ramos,
Mara del Pilar Cruz-Domnguez,
Olga Lidia Vera-Lastra
Instrumentos clnicos
Clinical instruments
472
Gua de prctica clnica.
La estenosis de uretra
postraumtica en el hombre

Clinical practice guideline. Traumatic
urethral stenosis in males
Eduardo Alonso Serrano-Brambila, Othn
Martino Moreno-Alczar, Edgar Neri-Pez,

Luis Carlos Snchez-Martnez,
Octavio Francisco Hernndez-Ordez,
Arturo Morales-Morales, Ma. Antonia
Basavilvazo-Rodrguez, Laura del Pilar
Torres-Arreola, Adriana Abigail Valenzuela-
Flores, Marcelino Hernndez-Valencia
364 365
Editoriales
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4):364-7 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4):364-7
Martnez Castuera-Gmez C et al. Prctica mdica e investigacin clnica
Prctica mdica e investigacin clnica:
claves para generar conocimiento y mejorar la atencin
Carla Martnez Castuera-Gmez,
a
J uan O. Talavera
b

a
rea de Vinculacin Internacional
b
Centro de Adiestramiento en Investigacin Clnica
Coordinacin de Investigacin en Salud, Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Carla Martnez Castuera-Gmez
Correo electrnico: cmartinez.imss@gmail.com
El conocimiento mdico que integra la investigacin cl-
nica a la prctica mdica cotidiana incrementa la calidad
de la atencin de manera inmediata. En el proceso de la
generacin de conocimiento mdico se distinguen cuatro
pasos: hacer uncuestionamiento sobre la prctica mdica,
analizar el conocimiento publicado enla literatura especia-
lizada, desarrollar un protocolo de investigacin y publicar
los resultados. Es indispensable propiciar decisiones fun-
dadas en la investigacin clnica para favorecer el desa-
rrollo de estrategias que mejorenla calidadde la atencin.
Palabras clave: investigacin clnica, calidad de la aten-
cin de salud, publicaciones peridicas
I
nvestigar, crear y compartir el conocimiento son de las actividades
ms nobles queel ser humanopuededesempear, dadoqueinvaria-
blementesu objetivo es mejorar lacondicin delavidaen general.
Estanoblezaes evidenteen el campo delamedicina: los resultados de
lainvestigacin determinan lacalidad devidaquetendrn las personas
sanasy lasquepadezcanalgunaenfermedad. Por lotanto, latrascenden-
ciadelainvestigacinenel reamdicaestribaensuinherenterespon-
sabilidadsocial.
Enconsideracinaloanterior, lapresentereexinbuscacontribuir a
laideadequeesposibleatender estaresponsabilidadcuandoel personal
de salud mantiene una relacin simbitica entre la prctica mdica, el
quehacer de la investigacin clnica y la publicacin del conocimiento
mdico.
De la prctica a la generacin de conocimiento
El procesodegeneracindeconocimientomdicopuedeincidir enmejorar
lacalidaddelaatencinmdicacuandoseiniciaenlaprcticamdica, se
enriquececonlainvestigacinclnicay culminaconlapublicacin.
Laprcticamdicasepuededenir comolaestrategiaqueel mdico
siguedemaneracotidianaal elegir las mejores alternativas deatencin
dentro de su bagaje de conocimiento y recursos para tratar deter-
The increasedqualityinmedical care maybe immediately
accomplished if clinical research is integrated into daily
clinical practice. In the generation of medical knowledge
are four steps: an unanswered question awakened from
clinical practice, the critical analysis of specialized litera-
ture, the development of a research protocol, and, nally,
the publication of outcomes. The decision making and
continuous training are become part of an effective strat-
egy of medical attention improvement.
Key words: biomedical research, quality of health care,
periodicals
minada condicin de salud. Cuando el mdico se
encuentraconsituacionesquenopuederesolver dela
formacomo regularmentelo hace, llegaal momento
decomenzar agenerar conocimientomdico.
El primer paso de ese proceso se da cuando el
mdico se plantea una pregunta para tratar de resol-
ver unproblemanacidodesuprcticaprofesional, ya
sea que trate de formular un diagnstico, estimar el
pronsticoodecidir lacausadel problemaounmejor
tratamiento. El cuestionamientoesunadestrezaqueel
mdicodesarrollademaneracasi natural. Actividades
rutinarias como la exploracin fsica, la elaboracin
o revisin del historial clnico, laprescripcin deun
frmaco diferenteantecomplicaciones o persistencia
deenfermedades, entreotras, implican un cuestiona-
miento. A estecuestionamientolesiguenlabsqueda
decausas, lacomparacindecasosy laidenticacin
decondicionesirregularesparatomar decisionessobre
el tratamiento de determinada condicin de salud.
Cuestionarse, responder y decidir son tareas inhe-
rentes alaprofesinmdicay lacreacindeconoci-
miento. Cuandoel mdicoseinvolucraenactividades
acadmicas y deinvestigacin alapar queejercesu
prcticaprofesional, seanany agudizanlasdestrezas
decuestionamientoy latomadedecisionesasertivas.
En consecuencia, el mdico que no se involucra
en la investigacin est desperdiciando la oportuni-
daddedesarrollar sushabilidadesprofesionalesy est
faltandoasuresponsabilidadsocial por noutilizar su
conocimiento y sus capacidades paramejorar lacali-
daddevidadelaspersonas. Msan, el desarrollode
lainvestigacinclnicadebeser unacondicinconte-
nidaenel diseodelossistemasdesalud, demodotal
quedebenexistir tareasadministrativasy mdicasque
facilitensurealizacin.
El siguientepasoenlageneracindeconocimiento
mdico es buscar respuestas mediante la consulta
y el anlisis crtico de la literatura especializada. La
importancia de este paso es que reduce el riesgo de
invertir tiempo, recursos humanos, nancieros y bie-
nes enbuscar respuestas apreguntas yaplanteadas o,
peor an, llegar arespuestasinconclusasoqueyahan
sidopropuestas. Adems, larevisinexhaustivay cr-
ticadelaliteraturaes crucial, porqueaseguraqueel
manuscrito sea original y novedoso y tenga sustento
cientco adecuado y una alta estimacin de factibi-
lidad. Cuando dichos factores estn presentes en un
manuscrito, este tiene ms posibilidades de haber
resuelto acertadamente el cuestionamiento planteado
y delograr convertirseenmaterial depublicacinpor
larelevanciadel conocimientogenerado.
Este paso aparentemente plantea dos retos: el
acceso afuentes deinformaciny labsquedaselec-
tiva. En realidad, el reto es uno: saber buscar. Inter-
net y PubMed son poderosas fuentes deinformacin
defcil acceso paratodos los mdicos, pero si no se
sabeutilizar parmetrosdebsquedaseconviertenen
un depsito inacabable de informacin de baja cali-
dad que desalienta la investigacin. Ante este reto
se plantea una solucin sencilla: ensear estrategias
de bsqueda selectiva y ponerlas constantemente en
prctica. Estapropuestaesunaspectoenel queel per-
sonal mdico y el administrativo pueden inuir para
mantener lasimbiosis prctica mdica-investigacin
clnica-publicacin.
El tercer pasodel procesodegeneracindel cono-
cimientomdicoesdisear y ejecutar el protocolode
investigacin clnica. La elaboracin, el contenido,
las caractersticas y laejecucindeunprotocolo son
temasampliamentetratadosy estnfueradel alcance
delapresentereexin, cuyointerscentral essubra-
yar queel conocimiento mdico segeneracuando la
investigacinclnicalograproponer unarespuestaal
cuestionamientoquesurgedelaprcticamdica. Pese
aello, esimportantehacer nfasisenquelainvestiga-
cinclnicay el desarrollodel protocolodebenseguir
estrategias decontrol decalidadquesalvaguardenel
rigor metodolgico y a los pacientes participantes.
Lo anterior se logra con la inclusin y observancia
deprincipios ticos mnimos. Laparticipacindelos
comits detica, el registro internacional deensayos
clnicos, larevisinentreparesy lasopinionesdelos
consejoseditoriales, entreotros, sonmecanismospara
supervisar el apegoaprincipiosticosquegarantizan
el desarrollodelainvestigacindecalidad.
Laejecucindel protocolodeinvestigacingenera
unarespuestaal cuestionamiento. Si bienlarespuesta
puede ser diferente de la que se haba inferido o de
la que se esperaba, se tiene la certeza de haber lle-
gadoaellareuniendoy probandoevidencia. Indepen-
dientementedelarespuestaqueseencuentre, seabre
camino parael cuarto paso del proceso y sellegaal
momentodeelegir larevistaparapublicar lainforma-
cinobtenida.
En laactualidad setiendeaseleccionar larevista
considerando principalmente su factor de impacto:
today, toomany of our postdocsbelievethat getting
a paper into a prestigious journal is more important
to their career than doing the science itself.
1
Sin
embargo, esta decisin debera fundamentarse en la
audienciaaquienvadirigidalainformacin, lafacili-
daddeaccesoquelarevistaofreceal pblicomdico,
los requisitos editoriales y, por ltimo, el factor de
impacto. Esteordendeprioridades deseleccines el
idneo si el objetivo principal depublicar es quelos
resultados delainvestigacinclnicaseanaccesibles
y losmdicoslosintegrenasuprcticacotidianapara
mejorar laatencinqueofrecen.
Por otro lado, este orden de prioridades combate
la presin que impone buscar la publicacin en una
Medical practice and clinical research: keys to generate knowledge and improve care
366 367 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4):364-7 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4):364-7
Martnez Castuera-Gmez C et al. Prctica mdica e investigacin clnica Martnez Castuera-Gmez C et al. Prctica mdica e investigacin clnica
revista con factor de impacto y la consecuente frus-
tracin cuanto no selogra esto. Si bien los sistemas
acadmicossevalendeparmetroscomoel factor de
impacto para evaluar la productividad cientca, en
el mbito local es posiblecrear mecanismos deeva-
luacin e incentivos que promuevan la publicacin
de conocimiento mdico en revistas serias, de fcil
accesoy ampliadistribucinentreel pblicomdico,
independientemente del factor de impacto. En nues-
tro pas, y particularmente en nuestra Institucin, la
Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro
Social esunespacionicoy privilegiadoquedebeser
considerado para motivar la publicacin de conoci-
mientomdico.
De acuerdo con un artculo editorial publicado
en Proceedings of the National Academy of Scien-
ces, numerosos estudiantes de posdoctorado arman
queelegiranpublicar sustrabajosacadmicosensus
revistas favoritas, aquellas en las queencuentran los
escritosquedisfrutanleer, si nofueranevaluadoscon
baseenel factor deimpacto.
1
Msan, si comose
haargumentado el conocimientomdicopublicado
permite compartir y promover las mejores prcti-
cas, entonces laseleccin delarevistaparapublicar
no puede estar denida nicamente por el factor de
impacto.
2
Tomando en cuenta lo anterior, parecera conve-
niente promover la publicacin del conocimiento
derivado delainvestigacinenlaprcticaclnicaen
revistas de fcil acceso, dado que esta caracterstica
favorecersuaplicacinenel reamdica. Por ejem-
plo, cuandosepublicaenrevistaslocalesseaumentan
las posibilidades dequeel lector conozcaal autor y
viceversa. Estopuedeser unestmuloimportantepara
quems mdicos queseven en el mismo nivel que
los autores sesientanatrados acrear y compartir su
conocimiento por medio de la generacin de cono-
cimiento. Adems, los mdicos que lean el conoci-
mientopublicadopor colegasqueconocenpuedenser
ms propensos aintegrarlo en su prcticasi el autor
es unapersonaaquien respetan, en parteporquelos
lectores tienenlaposibilidaddedialogar conel autor
y porquetienenlacertezadequeel autor conocelas
condiciones de su servicio mdico o, por lo menos,
sucircunstancialocal onacional. Eseconocimientoes
visto con autoridad y no como unarecetaimportada
que no puede aplicarse a las propias circunstancias.
Al seleccionar estetipoderevistasseminimizalaten-
tacindefalsear los resultados o lainformacinpara
lograr lapublicacin, impulsoqueesmayor cuandose
tratadeunarevistaconaltofactor deimpacto.
1
Finalmente, si recordamosquehacer investigacin
es un acto deresponsabilidad social, laseleccin de
larevistaparapublicar no deberarealizarseen fun-
cindel prestigio sino delaposibilidaddecompartir
el conocimiento. Por lo tanto, promover lamejorade
laprcticamdicaserelacionadirectamenteconpro-
mover lapublicacindel conocimientomdicobasado
en la investigacin clnica. Mientras ms se integre
el quehacer mdico alainvestigacinclnicay como
resultado sepubliqueel conocimiento quesegenere,
mayores sernlas posibilidades deincidir enmejorar
laatencinmdica, cerrandoas el crculovirtuosode
lageneracindeconocimiento.
Hasta aqu hemos intentado sustentar el argumento
dequelarelacinprctica mdica-investigacin clnica-
publicacin incideenlacalidaddelaatencinmdica.
Al igual queotros autores, creemos quelainvestiga-
cinclnicapor s mismatienetresefectospositivos:
3-6
1. Los pacientes que participan en un proyecto de
investigacinrecibenmejor calidaddeatencin.
2. Aumenta la motivacin del mdico y su satisfac-
cinenel trabajo.
3. Lossistemasdesaludsebeneciandelaecaciay
laecienciaquemuestrantantolos mdicos ensu
prcticacomolospacientesensutratamiento.
Sin embargo, es con lapublicacin y divulgacin
del conocimiento derivado delainvestigacinclnica
como seaseguraqueestos benecios seextiendan y
reproduzcan atravs delarelacin prctica mdica-
investigacin clnica-publicacin. El recorrido des-
crito es el ideal paramantener esasimbiosis eincidir
enlamejoradelaatencinmdica. No obstante, por
infortunio no es el camino que siempre se sigue. Es
posible, y ms frecuente de lo deseable, encontrar
publicacionesdeinvestigacinclnicapocooriginales
o poco sustentadas einconclusas, conmuy bajo con-
trol decalidady, enocasiones, sinrespeto alos prin-
cipios ticos correspondientes. Las consecuencias no
hansidomenores: credibilidaderosionadadealgunas
revistas, desintersenpublicar el conocimientoquese
generaconlainvestigacinclnicay enrealizar inves-
tigacin, desactualizacindelos mdicos y tendencia
areducir laefectividaddesuprcticay mnimaonula
creacin de conocimiento aplicable sobre las dolen-
ciasdel paciente.
Por el contrario, cuando el proceso para generar
conocimiento originado de la prctica mdica y la
investigacinclnicasesiguedemaneraordenada, se
generaun ambientevirtuoso queestimulalasimbio-
sisprctica mdica-investigacin clnica-publicacin.
El mdico que se dedica a la atencin mdica, rea-
lizainvestigacinclnicay concretael procesoconla
publicacinenrevistasaccesiblesparasuscolegas, se
convierteenautoridady modeloaseguir. Quienlogra
resolver lasnecesidadesdelaprcticamdicaatravs
de la investigacin clnica desarrolla buenos hbitos
de atencin y facilita que esta actitud se reproduzca
entreel personal desaludconel quetrabaja. Enresu-
men, seestimaquehay mejorainmediataen laaten-
cindelospacientes.
Conclusiones
La imposibilidad de un mdico para atender parte
de su responsabilidad social, por no involucrarse en
actividades acadmicas y de investigacin, podra
considerarseabrumadora. Sinembargo, no hay razn
paratal interpretacincuando seentiendequelares-
ponsabilidad de ese profesional es la generacin del
conocimientomdicoy suaplicacinenlamejorade
laatencinal paciente. Es responsabilidaddel perso-
nal administrativoy delosdiseadoresdelossistemas
de salud promover ambientes propicios para que los
mdicosrealiceninvestigacinclnicay publiquensus
resultados. Teniendoenmenteloanterior sepresentan
cuatroaspectossobreloscualesseinvitaapensar:
No toda la prctica mdica debe convertirse en
material deinvestigacin, pero todainvestigacin
debeconvertirseenmaterial paratomar decisiones
enlaprcticaclnica.
El adiestramiento entcnicas paralabsquedade
informaciny el anlisis adecuado delaliteratura
sonalternativassencillasy econmicasqueayuda-
rnalosmdicosarenar sushabilidadesdecues-
tionamiento y de toma de decisiones en favor de
la mejor atencin a los pacientes. Evidentemente
se requiere un adiestramiento bsico que permita
evaluar la calidad de la informacin y evitar que
estaseaceptesinquemedieunareexincrtica.
El apoyo a la publicacin y divulgacin en las
revistas mdicas locales puede ser un mecanismo
paraestimular lasimbiosis prctica mdica-inves-
tigacin clnica-publicacin.
Lacreacindeunambientepropicio paraquelos
mdicos hagan investigacin clnicaes unaopor-
tunidadquetienenlosadministradoresy responsa-
bles delos sistemas desaludparaquefacilitenla
generacindeconocimientomdicoqueincidaen
lacalidaddelaatencin.
Por loanterior, sesugiereestimular lasactividades
acadmicas y deinvestigacin en sesiones dediscu-
sin entre los mdicos adscritos y los residentes, en
lasquesetransmitanlasherramientasdebsquedade
laliteraturay anlisiscrticodelamisma, enfuncin
deresolver cuestionamientosquesurjandelaprctica
mdica. Debidoaquenumerososcentrosdesaludson
tambincentrosdeaprendizaje, estatareasoloimpli-
caralaorganizacindetiempos, lahabilitacindeun
aulaosaladejuntasconequipoinformtico, accesoa
internet y asistemasdecomunicacininteractivaque
permitanconsultar entiemporeal laliteraturamdica
disponibley promover lacomunicacinentremdicos
dedistintoscentrosdeatencin.
Finalmente, lapromociny el apoyoalasrevistas
localessepuedelograr si losmdicospidenqueexis-
tanesosespaciosparapublicar y desdeel nivel admi-
nistrativosefacilitasuproducciny distribucin.
El conocimiento que se genera y no se comparte
es conocimiento intil, pues no existeposibilidad de
aplicarlo, reproducirloy mejorarlo. Lapublicacines
el mecanismomspoderosoparacompartir el conoci-
miento porque, por unlado, obligaalos generadores
del mismo aestructurarlo y ordenarlo detal manera
que sea accesible y, por el otro, porque la publica-
cin materializa el conocimiento para su memoria y
consulta. La publicacin del conocimiento mdico,
sustentado en la prctica mdica y la investigacin
clnica, esconocimientotil quepermitirmejorar la
calidaddelaatencinmdicay cumplir conlarespon-
sabilidadsocial inherentealamedicina.
Referenci as
1. Marder E, Kettenmann H, Grillner S. Impacting our
young. Proc Natl AcadSci USA. 2010;107(50):21233.
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inginpeer reviewjournals. Criteria for success. Aust
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primary care: extent of involvement and perceived
determinants among practitioners from one Eng-
lish region. Br J Gen Pract. 2000;50:387-9. Texto
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le of general practitioners (GPs) who publish in
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2011 May 26;4:164. doi: 10.1186/1756-0500-4-
164. Texto libre en http://www.biomedcentral.com/
1756-0500/4/164
Cartas al editor
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4):369 369 368
Cartas al editor
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4):368
Uso desmedido de referencias extranjeras
Guillermo Murillo-Godnez
a
E
nunacartaal editor publicadaenotro nmero deestarevista,
1
el doctor Manuel
A. Daz deLenPonceescriba: ...Enlapublicacindel Instituto Mexicano del
SeguroSocial... encuentroconfrecuenciaquelosautoresdelosartculosgeneral-
mentecitanreferenciasbibliogrcasdeautoresextranjeros, y pocoonadahacenmencin
deautores nacionales... Enunartculo ms reciente
2
no parecehaber grandes cambios:
delas22referenciasdel artculo, solocuatrosondeautoresnacionales(referencias7, 16,
19y 22);
3-6
deellas, tressereerenaaspectospsiquitricosengeneral (referencias7, 16
y 19)
3-5
y unaaintoxicacinpor plaguicidas engeneral (referencia22).
6
Ningunaalude
especcamenteal temacentral del artculo (intoxicacinconfosfuro dealuminio), aun
cuando existenartculos mexicanos queabordanel tema.
7
Incluso, bienpudierahaberse
hechounaautocita.
8
a
Especialista en Medicina Interna,
Quertaro,Quertaro, Mxico
Referenci as
1. Daz de Len-Ponce MA. Comentarios acerca de Gammaglobulina humana y necrlisis
epidrmica txica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(5):468.
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furo de aluminio. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int. 2012;26(4):242-6.
Comunicacin con: Guillermo Murillo-Godnez
Correo electrnico: tlmx2167747@prodigy.net.mx
J ess Alfonso Pealoza-Santilln
a
Consideraciones lingsticas de un lector
L
e con inters el artculo Ciruga en enterocolitis necrotizanteen nios. Super-
vivenciay morbilidad, delos doctores HeladiaGarca, Mario Franco Gutirrez
y J orgeIsaac Gutirrez Hernndez, publicadoenRev MedInst Mex SeguroSoc.
2012;50(4):427-36. Al respectomepermitohacer dosconsideracioneslingsticas:
El trminonecrotizantenoexisteenespaol. Cuandountejidosufreisquemiay luego
muereestnecrosadononecrotizado. El sujoanteseagregaalapalabranecrosispara
sealar quelaenterocolitiseslacausantedeella.
Enlaseccinderesultados sedicequeatodos los nios seles realiz laparotoma,
exceptoatresfallecidosenquienesseinstalsistemadedrenadoperitoneal. Aqu hay
unerror desintaxis, yaquesupongoqueel drenajenoseinstalenesostresfallecidos.
Dado que Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social se exhibe en el
mbito internacional, creo importante que los artculos sean sometidos a una rigurosa
correccingramatical y deestilo.
Fueradeesto, el artculo sirvepararaticar laimportanciadel apoyo con nutricin
parenteral total enlaenterocolitis necrosante, yaqueantes del advenimientodelanutri-
cinparenteral total, lamortalidadentalescasoserade100%.
a
Exjefe del Servicio de Nutricin Parenteral y
Enteral Especializada, Hospital de Pediatra,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal,
Mxico
Comunicacin con: J ess Alfonso Pealoza-
Santilln
Correo electrnico. penita@prodigy.net.mx
370
Cartas al editor
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4):370
Gabriela Ramrez-Parra
a
A
gradezco lacartadel doctor J ess PealozaSantilln, aquientuveel placer de
conocer cuando todavaerajefedel Servicio deNutricin Parenteral y Enteral
del Hospital dePediatradel CentroMdicoNacional SigloXXI. Mi gratitudpor
variasrazones:
Despus de tantos aos, su lealtad a la Revista Mdica del Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Suacuciosidadcomolector.
Sugenerosidadal regalarmeel tiempoqueinvirtienhacermellegar suscomentarios.
Enunprincipiomesent atribuladay untantoavergonzada. Estoy fallandoenunade
mis tareas enestapublicaciny, por si fuerapoco, meestnevidenciando! Superado el
mal ratoy lareticenciaaformular unacontestacin, deboreconocer quenohay justica-
cinquevalgaenestetrabajoingrato, del cual solosepercibenloserroresy nolosacier-
tos (imagnemeel lector derramandocopiosaslgrimas). Semejantedisparateaquel de
atodoslosniosselesrealizlaparotoma, exceptoatresfallecidosenquienesseinstal
sistemadedrenadoperitoneal. Perlaquehaidoaparar al largocollar quecasi conamor
heidoformandocongazapos, erratasy erratonesqueheatesoradoalolargodemi carrera
comoprofesional delaedicin.
Al margendelaautoburlay paraterminar:
Enefecto, el trminonecrotizante noexisteenel Diccionario de la lengua espaola,
tampocoenel Diccionario de uso del espaol, ni siquieraenel Diccionario terminolgico
de ciencias mdicas. Sinembargo, desdehacevariosaosel veneradoDiccionario enci-
clopdico ilustrado de medicina Dorland (29. edicin. Madrid, Espaa: McGraw-Hill;
2000) incluylasiguienteentrada:
necrotizante (necrotizing): adj. quecausanecrosis.
Si bien el verbo es necrosar y no necrotizar, la fuerza de la inuencia del trmino
anglosajn oblig aextender lacartadenaturalizacin aestetrmino, queen unabs-
quedaenGlooglearroj279000resultados. Wikipedia, gurdelaposmodernidad, con-
signapor igual enterocolitisnecrosanteonecrotizante.
a
Editora asociada de Revista Mdica del Ins-
tituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Fe-
deral, Mxico
Telfono: (55) 5761 0731, extensin 21249
Correo electrnico: gabriela.ramirezp@imss.
gob.mx
Gazapos y perlas
372 373 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4):372-7 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4): 372-7
Resumen
Vzquez-Sols MG et al. Pronstico del traumatismo craneoenceflico peditrico
Mara G. Vzquez-Sols,
a
Alberto I. Villa-Manzano,
b
Dalia I. Snchez-Mosco,
c

J os de J ess Vargas-Lares,
a
Irma Plascencia-Fernndez
a
Pronstico del traumatismo
craneoenceflico peditrico
Estudio de una cohorte dinmica
Prognosis in pediatric traumatic brain injury.
A dynamic cohort study
E
l traumatismo es la causa ms frecuente de
muertey deincapacidadenlaedadpeditrica.
Lamorbilidady lamortalidadpor traumatismo
sobrepasanlasdetodaslasenfermedadesimportantes
enniosy adultosjvenes.
1
En85%delosincidentes
traumticos en nios intervienen lesiones craneoen-
ceflicas,
2
las cuales sonresponsables delas secuelas
ms severas.
3
La incidencia del traumatismo craneo-
enceflicopeditricoenpasesdesarrolladosesde200
casos por 100000habitantes, entrelos cuales 7%se
consideragrave, conunamortalidadcercanaa30%e
incidenciadesecuelasde40%.
4
Se considera que al menos uno de cada 10 nios
sufrirunalesincraneoenceflicaimportantedurante
su infancia.
5
Traumatismos aparentemente menores
pueden evolucionar en forma desfavorable debido a
edemaosangradooevolucionar tardamentedebidoa
infeccionesoepilepsia. Por suparte, lostraumatismos
decinticamayor puedennotener complicaciones.
6
De los nios con traumatismo craneoenceflico,
entre 10 y 15 %presenta lesin grave y entre 33 y
50%deestaproporcinfallece. Quienessobrevivenal
traumatismo craneoenceflico severo con frecuencia
desarrollan discapacidad permanente y algunos con
traumatismocraneoenceflicoleveomoderadotienen
riesgodesecuelasmotricesy cognitivasalargoplazo.
7
El traumatismo craneoenceflico produce un dao
progresivo, consiopatologacambiante: enuninicio,
lesiones primarias por el efecto biomecnico relacio-
nado con el mecanismo y la energa transferida, que
depende de la magnitud de las fuerzas generadas, su
direcciny lugar deimpacto; posteriormente, lesiones
secundariaspor laactivacindecascadasbioqumicas.
Estarespuestapuedeser moduladapor factores intra-
cranealesy extracranealesqueagravanlalesinsi ocu-
rren en el periodo de vulnerabilidad cerebral.
8
En los
traumatismos moderados o severos puede existir un
intervalolibrecondeterioroposterior.
Enlosnios, enplenoprocesodemaduracincere-
bral, es fundamental el tratamiento oportuno de las
lesiones craneoenceflicas primarias y secundarias,
pueseslaclaveparalaadecuadarecuperaciny cons-
tituye un desafo para el pediatra en los servicios de
urgencias. Sonpocoslosestudiosquevaloranlosfac-
tores y las variables enel pronstico del traumatismo
craneoenceflico
9
parasucorrectaclasicacininicial
y manejoposterior.
LaescaladecomadeGlasgow esunestndar acep-
tado para determinar la gravedad del traumatismo
craneoenceflico y constituye el indicador prons-
tico ms signicativo de las variables neurolgicas.
Permite clasicar a los pacientes en subgrupos (con
lesin leve, moderadao severa), valorar larecupera-
cin, ladetencinolaprogresindel daoy establecer
las medidas diagnsticas y teraputicas adecuadas.
10

Existeunaestrecharelacinentrelabajapuntuaciny
el mal pronsticoneurolgicoy neuropsicolgico. La
mortalidadenlospacientescontresy cincopuntoses
tresvecesmayor encomparacinconladelospacien-
tes con seis y ocho puntos.
11
Si bien es indudablela
utilidad dela escala decoma deGlasgow, una pun-
tuacinnormal nodescartaunalesinintracraneal.
12
Algunostraumatismoslevesdecrneopuedendes-
encadenar complicacionesimportantes. Muereaproxi-
madamente 3 % de los pacientes con traumatismo
craneoenceflico leve y una proporcin signicativa
tieneunaevolucindesfavorable, consecuelasmorfo-
lgicasofuncionalesinvalidantes(sndromepostrau-
mtico).
13
Se ha propuesto que en los pacientes con
traumatismo craneoenceflico leve debe emplearse
tambinlatomografadecrneo, lacual hamostrado
unafrecuenciaimportantedeanormalidadesmorfol-
gicas craneoenceflicas, aun con elevadapuntuacin
en la escala de coma de Glasgow.
14
El grado de la
lesin detectadacon latomografapuedepredecir la
evolucin del traumatismo craneoenceflico severo,
independientementedelapuntuacinenlaescalade
comadeGlasgow.
15
Lacombinacindeambosrecur-
sos aumenta la certeza pronstica, sin embargo, la
disponibilidaddelatomografaeslimitada.
Otros factores deriesgo relacionados con lamor-
talidadpor traumatismocraneoenceflicoenlosnios
sonlaedad, los mecanismos delalesin, el politrau-
matismo, la fractura craneal, el edema cerebral, la
hiperglucemiay laanemia. Incluso, sehanvinculado
el polimorsmodelaapolipoprotenaE y los niveles
dealgunosmarcadoresbioqumicosdedaocerebral,
comolaneuronaenolasaespecca, laprotenaS100B
(marcador demuerteneuronal), el marcador delesin
o muertedel astrocito y laprotenabsicadelamie-
lina.
16-21
Laponderacindetodosellospodrapermitir,
junto con la escala de coma de Glasgow, identicar
los traumatismos craneoenceflicos potencialmente
graves (impacto craneal aparentementeleveconpro-
babilidaddedeterioroneurolgicoenlasprimeras24
horas) y evitar la probabilidad de que no sean diag-
nosticadosy tratadosdeformaadecuada. Algunosde
estos factores tienen como limitantela necesidad de
contar conrecursosy tecnologasadicionales.
Por su trascendencia, es indispensable identicar
losfactorespronsticoparatraumatismocraneoence-
flicoenlapoblacinpeditrica, independientemente
de su categorizacin inicial mediante la escala de
comadeGlasgow. Ladisposicindeherramientascl-
nicas paralaadecuadaclasicacin del traumatismo
craneoenceflico, el manejo oportuno de la lesin
cerebral secundaria y la aplicacin de medidas pre-
ventivasparaevitar lalesincerebral primariapermi-
tirn disminuir la mortalidad y la morbilidad en los
nios.
Mtodos
Se realiz un estudio de cohorte dinmica de los
pacientes queduranteunao ingresaronpor trauma-
tismocraneoenceflicoal serviciodeurgenciaspedi-
tricasdeunhospital desegundonivel deatencin. Se
dividieronendosgrupos:
Con traumatismo craneoenceflico leve (puntua-
cinenlaescaladeGlasgow entre13y 15).
Con traumatismo craneoenceflico moderado-
severo(Glasgow 12).
A travs de una encuesta estructurada, en ambos
gruposseinvestigedady sexodelosnios, mes, da
y horadelalesin, caractersticas sociodemogrcas,
supervisin por un adulto, lugar del accidente, grave-
daddelalesin, cinemticadel traumatismo, resultado
de la tomografa axial computarizada de crneo y de
las lesiones relacionadas, conunseguimiento por seis
meses. Detodos los casos seregistr el pronstico de
Introduccin: en los nios con traumatismo, las
lesiones craneoenceflicas sonlas principales cau-
sas de hospitalizacinymuerte. El objetivo de esta
investigacin fue identicar los factores pronstico
del traumatismo craneoenceflico en los nios.
Mtodos: cohorte dinmica con seis meses de
seguimiento. El trauma craneoenceflico se estra-
tic como leve o moderado-severo, se identic
morbilidad y se realiz evaluacin con la escala de
coma de Glasgow. Se estim riesgo relativo (RR) y
regresin logstica para factores pronstico.
Resultados: se identicaron 440 pacientes con
trauma craneoenceflico leve y 98 con moderado-
severo; se observ morbilidad en 1 y 5 %, res-
pectivamente. No hubo defunciones. Los factores
pronstico para el trauma moderado-severo fueron
los siguientes: lesiones relacionadas (RR =133),
fracturas (RR =60), accidentes en la calle (RR =
17), horario nocturno (RR =2.3) y n de semana
(RR =2). Se present deterioro en la puntuacin
de Glasgowen9%, conlos siguientes factores pro-
nstico: lesiones visibles (RR =3), supervisin por
adulto (RR =2.5) ytiempo de evolucin (RR =1.6).
Conclusiones: en los nios con trauma craneoen-
ceflico debe establecerse el pronstico segn la
energacinticadelalesinyconlaescalaGlasgow.
Palabras clave
traumatismo craneoenceflico peditrico
escala de coma de Glasgow
Background: traumatic brain injury is a main cause of hospital admis-
sion and death in children. Our objective was to identify prognostic fac-
tors of pediatric traumatic brain injury.
Methods: dynamic cohort study of traumatic brain injury with 6 months
follow-up. The exposition was: mild or moderate/severe traumatic brain
injury, searching for prognosis (morbidity-mortality and decreased
Glasgow scale). Relative risk and logistic regression was estimated for
prognostic factors.
Results: we evaluated 440 patients with mild traumatic brain injury and
98 with moderate/severe traumatic brain injury. Morbidity for mild trau-
matic brain injury was 1 %; for moderate/severe traumatic brain injury,
5 %. There were no deaths. Prognostic factors for moderate/severe
traumatic brain injury were associated injuries (RR =133), fractures
(RR =60), street accidents (RR =17), night time accidents (RR =2.3)
and weekend accidents (RR =2). DecreasedGlasgowscale was found
in 9 %, having as prognostic factors: visible injuries (RR =3), grown-up
supervision (RR =2.5) and time of progress (RR =1.6).
Conclusions: there should be a prognosis established based on kinetic
energy of the injury and not only with GlasgowScale.
Key words
pediatric traumatic brain injury
Glasgowcoma scale
Vzquez-Sols MG et al. Pronstico del traumatismo craneoenceflico peditrico Vzquez-Sols MG et al. Pronstico del traumatismo craneoenceflico peditrico
Cuadro I Caractersticas generales de los nios con traumatismo craneoenceflico
Trauma
Variables Leve (n =440) Moderado-severo (n =98) p
Edad en aos (media DE) 4 4 7 4 0.02
n % n %
Sexo masculino 240 54 65 66 0.03
Supervisin por un adulto 174 40 43 44 0.34
Lesin visible 171 39 59 60 0.001
Lugar del accidente
Casa
Va pblica
Escuela
346
81
13
79
18
3
17
80
0
17
82
0
0.001
0.001
0.14
Accidente automovilstico 53 12 75 76 0.001
Evaluacin con TAC 49 11 88 90 0.001
Cambio de categora inicial 41 9 0 0 0.005
Secuelas 6 1 5 5 0.03
TAC =tomografa axial computarizada, DE =desviacin estndar
lamorbilidady lamortalidad, as comoladegradacin
delapuntuacinGlasgow (loscambiosimplicanrecla-
sicar al pacienteenunacategorainferior alainicial).
El trabajofueaprobadopor el comitdeinvestiga-
cindel hospital y lainformacinseemple exclusi-
vamenteconnescientcos.
Seutiliz lat deStudent paralas variables conti-
nuas y la
2
con prueba exacta de Fisher sirvi para
lacomparacindelasvariablescualitativas. Sedeter-
min laincidenciadelamorbilidady ladegradacin
de la puntuacin de Glasgow con su intervalo de
conanza. El riesgo relativo (RR), crudo y ajustado
consusintervalosdeconanza, seemplecomoesti-
mador de riesgo para traumatismo craneoenceflico
moderado-severo para cada una de las variables. La
regresin logstica sirvi para ajustar el riesgo para
traumatismo craneoenceflico moderado-severo de
cada una de las variables que resultaron del anlisis
por estratos dicotmicos. Seconsider unasignica-
cinestadsticaconunap ados colas de0.05y para
el ajustedelos riesgos relativo seconsider unap
0.10paratodoslosfactores. Losanlisisserealizaron
conlosprogramasestadsticosSPSS versin10y Epi-
Infoversin0.6.
Resultados
Seotorgaron9367consultasenel serviciodeurgencias
peditricas duranteunao enunhospital desegundo
nivel de atencin. El traumatismo craneoenceflico
sepresent en538nios, conunaincidenciade6%
(IC 95 %=5.5-6.5). Parael grado moderado-severo
correspondi 18 %(IC 95 %=15-21). Lamediade
laedaddesviacinestndar fuede44.3aos. El
mecanismodelesinmsprevalentefuelacada, con
76 %(IC 95 %=73-79). El 33 %de los nios (IC
95%=29-37%) requiriingresohospitalario. Delos
nioscontraumatismoscraneoenceflicosleves, solo
18 %(IC 95 %=15-21 %) semantuvo en observa-
cin. El examencomplementariomsrealizadofuela
radiografadecrneoen90%deloscasos(IC 95%=
15-21%). Latomografaaxial computarizadadecr-
neosepracticsoloen25%delospacientes(IC 95%
=28-22 %): 9 %con traumatismo craneoenceflico
leve(IC 95 %=6-12%) y 91%conmoderado-severo
(IC 95 %=84-96 %). El 4 %de los traumatismos
craneoenceflicosmoderados-severosrequiriciruga
por masaexpansivaintracraneal (IC 95%=1-8%).
Enel cuadroI sedetallanlascaractersticasenlas
queseidenticarondiferenciasentretraumatismocra-
neoenceflico levey moderado-severo: pertenecer al
sexo masculino, tener mayor edad, presentar lesin
visible al momento de la evaluacin, que el acci-
denteocurrierafueradelaescuela(casaocalle) y que
hubieraunareclasicacindeleveamoderado-severo
(9%). Los pacientes clasicados enestaltimacate-
goratuvieroncuatrovecesmsriesgodesecuelas.
nicamente 2 % de los traumatismos craneo-
enceflicos se produjo en la escuela y ninguno fue
moderado-severo (p =0.001). Aunque no hubo sig-
nicacinestadstica, losmesesdemayor prevalencia
fueronabril (14%) y julio(9%).
Enel cuadro II sedescribenlos factores deriesgo
para traumatismo craneoenceflico. Las lesiones
externasy losaccidentesenlavapblicaoautomovi-
Cuadro II Factores de riesgo para traumatismo craneoenceflico moderado-
severo
Factor de riesgo RR IC 95 % RR ajustado IC 95 %
Lesiones asociadas 60 8.0-421.0 133.0 18.0-969
Fractura 3 2.0-4.0 60.0 29.0-121
Ocurrencia en la calle 5 3.0-7.0 17.0 9.0-32
Horario: noche 1.6 1.2-2.0 2.3 1.4-4
Da sbado o domingo 1.3 1.1-1.6 2.0 1.2-3
RR =riesgo relativo, IC =intervalo de conanza
Regresin logstica ajustada por sexo, edad y tipo de accidente
Cuadro III Factores de riesgo relacionados con el cambio de categora
inicial (degradacin de la escala de coma de Glasgow)
Factor de riesgo RR IC 95 % RR ajustado IC 95 %
Lesiones visibles 1.8 1.1-2.8 3.0 2.0-7
>1.5 horas
de evolucin
1.6 1.1-2.0 1.6 1.1-2
Supervisin por
un adulto
1.4 1.1-2.0 2.5 1.3-5
RR =riesgo relativo, IC =intervalo de conanza
Regresin logstica ajustada por sexo, edad y tipo de accidente
lsticosfueronlosmssignicativosparatraumatismo
craneoenceflicomoderado-severo.
Lasregresioneslogsticasmltiplesmostraronque
laslesionesrelacionadas, losaccidentesenlacalle, el
horario nocturno y el n desemanafueron predicto-
res signicativos para traumatismo craneoenceflico
moderado-severo. Para el cambio desfavorable de la
categora inicial valorada con la escala de coma de
Glasgow fueronpredictivaslaslesionesvisibles, estar
supervisado por un adulto y el tiempo de evolucin
(cuadroIII).
El 9%delospacientes(IC 95%=6-12) contrau-
matismocraneoenceflicoleverequirireingresohos-
pitalario por signos dealarma: por vmito, 36%(IC
95%=32-40%). El reingreso ocurri en 166-48
horas. Soloa20%selerealiztomografaaxial com-
putarizadadecrneoantesdel primer egreso.
Lamorbilidadrelacionadaseidenticen1%(IC
95%=0.1-1.9%) delostraumatismoslevesy en5%
(IC 95%=1-9%) delosmoderados-severos.
Las secuelas postraumticas fueronlas siguientes:
crisis convulsivas en0.6%(IC 95%=0.05- 1.2%),
ataxiaen 0.9 %(IC 95 %=0.2-1.6 %) y neuropata
pticaen0.1%(IC 95%=0-0.3). Lascrisisconvul-
sivas se presentaron en 0.5 %(IC 95 %=0-1.1 %)
de los casos con traumatismo craneoenceflico leve
y en 1 %(IC 95 %=0-3 %) con moderado-severo.
Nohubofallecimientosni prdidasenel seguimiento.
Discusin
El pronsticodebeestablecerseconbaseenlaenerga
cinticadelalesiny nosoloconlapuntuacinenla
escaladeGlasgow.
El riesgodequelalesinseamoderada-severaest
relacionado conlafuerzadelaenergacinticaquela
produce, quedebeser tomadaencuentaparalaclasi-
caciny el manejo del traumatismo craneoenceflico,
el cual esunproblemaprioritariodesaludpor sufre-
cuenciay gravedad. Seconsideraunaepidemiasilen-
ciosaeignoraday en pases en desarrollo no hay un
registroadecuado.
22
Laincidenciadel traumatismocraneoenceflicoen
el Hospital General Regional 110, enGuadalajara, fue
de6%, similar aloinformadoenotrasseries.
23
La alta incidencia en el cambio de la categora
inicial (degradacin en lapuntuacin delaescalade
comadeGlasgow) sealalanecesidaddemejorar las
herramientasparaestablecer el pronstico, por loque
se propone tomar en cuenta nuevos elementos en la
valoracin inicial: el sexo, la edad, si el nio estaba
acompaadopor unadulto, el lugar del accidente, las
lesionesvisiblesy el tiempodeocurridoel accidente,
enconjuntoconlaescaladecomadeGlasgow.
Si bien algunos autores
24,25
documentan varios de
estosfactoresdemal pronstico(laedad, labajapun-
tuacinenlaescaladecomadeGlasgow y el meca-
nismo dealtaenerga), encontramos queel cuidador
exponeal nioamayor energacinticaprovocndole
graves lesiones. En futuros estudios se tendr que
evaluar lautilidaddeestoselementosparamejorar la
capacidaddiagnsticay pronsticadel mdico.
La nula mortalidad por traumatismo craneoence-
flico ennuestro estudio sugierequelacalidaddela
atencinfuebuena, sinembargo, 9%dedegradacin
en la puntuacin de la escala de coma de Glasgow
pudieraindicar lanecesidaddemejorar algunasreas
deatencinincorporandonuevosfactorespronsticoa
laevaluacindeestospacientes.
Varios autores
26,27
mencionan que en el paciente
diagnosticado con traumatismo craneoenceflico
levey enquienel examenneurolgico seanormal a
laadmisinhospitalaria, no sedebeexcluir laposibi-
lidad dedao cerebral importantey lanecesidad de
realizar unatomografaaxial computarizada, yaque
entre16y 31% delosnios, independientementede
sugravedad, hamostrado lesionestomogrcasenla
faseaguda. Deah queno es recomendablepronos-
ticar laevolucindeunpacientesolo conbaseenla
puntuacindelaescaladecomadeGlasgow.
Vzquez-Sols MG et al. Pronstico del traumatismo craneoenceflico peditrico Vzquez-Sols MG et al. Pronstico del traumatismo craneoenceflico peditrico
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injury in infants and children. Mechanisms of sec-
Conclusiones
En nuestro estudio se identic que la escasa reali-
zacin de la tomografa axial computarizada consti-
tuyeun aspecto por mejorar en laatencin. Por otro
lado, sedebeproceder concautelaantepuntuaciones
de13o14enlaescaladecomadeGlasgow.
28
Reco-
mendamosqueentodopacientecontraumatismocra-
neoenceflicoserealiceel pronsticoconbaseenesa
escala, enlacinemticadelalesiny, deser factible,
enunatomografaaxial computarizadadecrneo. De
estamaneraseevitarquenoseidentiquenlesiones
cerebrales y anomalas intracraneales que requieran
ingreso inmediato alaunidaddecuidados intensivos
oacirugaurgente.
La severidad del traumatismo craneoenceflico
es laprincipal causarelacionadaconlaletalidady se
consideraqueladisminucindelamortalidadsedebe
principalmente al manejo oportuno y al apego a las
recomendacionesdelasguasdeprcticaclnicainter-
nacionalesolocales, si bienesdifcil denir unagua
adecuadaparadisminuir los riesgos demortalidaden
los nios con traumatismo craneoenceflico leve, ya
que estos integran un grupo heterogneo con dife-
rentes riesgos dedao cerebral y factores pronstico.
Nuestros resultados, en congruenciacon los deotras
investigaciones, nosobliganaseguir estrictamentelos
protocolosdemanejo.
Aunqueseconocendiversosfactoresderiesgopara
lapresentacindeestapatologa, lamejor manerade
disminuir lamorbimortalidadesprevenir losacciden-
tes, paralocual el presenteestudioaportanuevosfac-
torespor considerar.
Adems, es necesario conocer la epidemiologa
local parainiciar medidas preventivas apropiadas. Se
propone crear un registro local y nacional del trau-
matismo craneoenceflico para jerarquizarlo como
enfermedad, fomentar unaculturadelaprevenciny
educar alos cuidadores delos nios paraqueno los
exponganalesionesconmayor energacintica.
Senecesitafortalecer los programas deinforma-
ciny educacinparalaprevencindelos acciden-
tes, especialmentedirigidos alos padres, enlos que
seinsistaenlavigilanciaconstantedelosniosy en
las medidas deproteccin como el uso del cinturn
deseguridad, entreotras.
Seproponeestablecer y aplicar algoritmosdevalo-
racindel niocontraumacraneoenceflicoparadis-
minuir lanecesidaddereingresospor degradacinde
lapuntuacindelaescaladeGlasgow.
Recomendamos que los pacientes expuestos a
energacinticaalta, independientementedesu pun-
tuacin en laescaladecomaGlasgow y el resultado
delatomografaaxial computarizada, seaningresados
para observacin estrecha y clasicados con trauma
craneoenceflicopotencialmentegrave.
Finalmente, proponemostrabajar sobrelosfactores
queincidenenlacalidaddelaatencinprehospitalaria
y hospitalaria, paraminimizar laslesionesprimariasy
secundariasdel traumacraneoenceflicoenlosnios.
Declaracin de conicto de inters: los autores han
completado y enviado la forma traducida al espaol de
la declaracin de conictos potenciales de inters del
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y
no fue reportado alguno en relacin con este artculo.
a
Servicio de Pediatra, Hospital General Regional 110
b
Unidad de Medicina Familiar 52 con Unidad Mdica de
AtencinAmbulatoria 2
c
Unidadde InvestigacinMdica enEpidemiologa Clnica,
Centro Mdico Nacional de Occidente
Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, J alisco,
Mxico
Comunicacin con: Alberto I. Villa-Manzano
Correo electrnico: albertovillamanzano@yahoo.com.mx
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Resumen
Yamamoto-Kimura LT et al. Actividad extraescolar y obesidad en los nios
Actividad extraescolar y
obesidad en los nios
Inuencia del mbito familiar y del
vecindario
Liria T. Yamamoto-Kimura,
a
Ma. Guadalupe Alvear-Galindo,
a

Cristina Morn-lvarez,
a
Ma. Eugenia Acua-Snchez,
b

Patricia V. Torres-Durn,
c
Marco Antonio J urez-Oropeza,
c

Aldo Ferreira-Hermosillo,
c
Ma. Guadalupe Sols-Daz
d
Activities after school time and obesity in children.
Inuence of family and neighborhood environment
Background: elementary school children spend little time at the school
in Mexico. The aimwas to investigate the activities after school time in
children and to determine the presence of overweight and obesity.
Methods: one hundred and seventy two children of both sexes were
included. They belonged to the rst and second grade of an ofcial pri-
mary school froma marginalized zone. Somatometry was obtained and
the type of physical practice and motifs for no practice physical activity
were investigated. Descriptive statistical was applied.
Results: the frequency of underweight was 12.1 %, overweight 19 %,
and obesity 18.5 %. Sedentary activities like watching television and
playing video games were the most common registered, whereas sports
were the lowest physical activity practiced, especially in girls. The par-
ents lack of time, low family income, and the scarcity of safe spaces
where children can play and practice physical activity or sports were the
most related factors.
Conclusions: poverty and insecurity of the neighborhoods inuence
on the outside activities after school time. The high frequency of under-
weight, overweight andobesityinschool childrenwere associatedto the
lack of physical activity.
Key words
child
obesity
overweight
leisure activities
sedentary lifestile
L
aobesidades unaepidemiaqueafectaanios
y adolescentesennumerosospasesy suincre-
mento es alarmante: en Estados Unidos, de
1976-1980a2007-2008, laprevalenciadeobesidadse
increment de6.5a19.6%enlos nios deseis a11
aosdeedady de5a18.1%(3.6veces) enadolescen-
tesde12a19aos.
1
EnEspaa, el estudioenKid,
2
rea-
lizado enindividuos entrelos dos y 24aos deedad,
indic26.3%desobrepesoy obesidad.
Mxico es uno de los pases ms afectados: en la
EncuestaNacional deSaludyNutricin2006seregistr
queel sobrepesoy laobesidadafectarona26%delos
niosy a27%delasnias.
3
Noobstante, tresestudios
realizados en Baja California mostraron prevalencias
signicativamentems altas: 38 %en 2002, 43 %en
2004y 48%en2006, enniosdeseisa12aos.
4-6
El bajo peso, sobrepeso y obesidad son determi-
nados por diversos factores. La geografa, el clima,
el nivel socioeconmico, las costumbres de la pobla-
cin, las tradiciones y las normas sociales conforman
el entornodondevivenlos individuos einuyenensu
estilodevida. Losprincipalesentornoscomolafamilia,
laescuelay el vecindariotienensuspropiasestructuras,
quepropician o dicultan ciertas conductas, hbitos y
valoresacercadelaactividadfsicay deportiva.
7,8

Por lo anterior, el propsito de este trabajo fue
conocer lasactividadesextraescolares, laprcticadela
actividadfsicay deportivaquerealizanlosniosy su
relacinconel sobrepesoy laobesidad, as comoiden-
ticar lasactividadesldicasdelosniosy lasniasy
lascaractersticasdel mbitofamiliar y del vecindario
queinuyenensudesarrollo.
Mtodos
Se llev a cabo un estudio transversal en escolares
deuno u otro sexo, deprimer y segundo ao deuna
escuelaprimariaubicadaenunazonamarginadadela
DelegacinTlalpan, enel DistritoFederal. Lafasede
camposellevacabodemarzoamayode2007.
Laseleccindelaescuelalarealizaronlas autori-
dadesdelaSecretaradeEducacinPblicay sebas
enquenoestuvieraintegradaaotrosprogramasopro-
yectosdeinvestigacinquepudieraninterferir.
El estudiofueaprobadopor el Comitdeticadela
CoordinacindeInvestigacindelaFacultaddeMedi-
cinadelaUniversidadNacional AutnomadeMxico.
Seconvocalosalumnosy asuspadresotutorespara
darles aconocer el propsito delainvestigaciny los
procedimientosdemedicindelasvariablesdeinters.
Seincluy solo alos escolares queaceptarony cuyos
padresrmaronlahojadeconsentimientoinformado.
Lainformacinseobtuvo atravs dedos cuestio-
narios: uno dirigido alos nios y otro alos padres o
Introduccin: los nios de primaria enMxico perma-
necen poco tiempo en el mbito escolar. El objetivo
de este trabajo fue conocer las caractersticas soma-
tomtricas de los escolares y sus padres e investigar
las actividades extraescolares que realizan y las que
les gustara realizar y la razn por la que no lo hacen.
Mtodos: participaron 172 nios de uno y otro sexo,
de primer y segundo ao de una escuela primaria o-
cial de una colonia marginada.
Resultados: la frecuencia de bajo peso fue de 12.1%;
de sobrepeso, de 19 % y de obesidad, de 18.5 %. Las
actividades sedentarias como ver la televisin y los
videojuegos fueron las ms altas y las deportivas las
ms bajas, principalmente en las nias. La falta de
tiempo de los padres, los bajos recursos econmicos
de la familia y la falta de espacios seguros donde los
nios puedan jugar y realizar actividades fsicas y
deportivas fueron los factores ms importantes.
Conclusiones: la pobreza y la inseguridad del barrio
determinan las actividades extraescolares. La alta fre-
cuencia de bajo peso, el sobrepeso y la obesidad en
los escolares se relacionaron con la falta de actividad
fsica.
Palabras clave
nios
obesidad
sobrepeso
actividades recreativas
estilo de vida sedentario
tutores. Con el propsito de cotejar y completar los
datos acercadelas principales actividades extraesco-
lares realizadas por los nios, se les pregunt sobre
lasecuenciadeactividadesqueefectuabanal salir de
la escuela, tratando de indagar la actividad fsica y
deportiva, sutipo, duraciny frecuenciasemanal.
Paracuanticar el tiempodeunadelasprincipales
conductassedentariassepresentalosnioslaprogra-
macindelatelevisincomercial, conel propsitode
quererieranlosprogramasqueveany contabilizaran
el nmerodeprogramasal da. Selesinterrogsobre
la prctica de juegos virtuales en casa o tiendas del
vecindario, as como otros juegos, el lugar y encom-
paadequinlosrealizaban. Selespreguntsobreel
deportey lasactividadesquelegustaraefectuar y los
motivospor loscualesnolasllevabanacabo.
Lasmedicionesdepesoy estaturaserealizaroncon
el uniformeescolar, perosinzapatosni suter oabrigo.
Paralamedicindel pesoseutilizunabsculamarca
Tanitamodelo BF 522 y el registro delaestaturase
hizoconunestadmetromarcaSECA 214. Seregistr
al 0.1 cmms cercano. El permetro delacinturase
midiconunacintaexibley comoreferenciasetom
el puntomedioentreel bordecostal inferior y lacresta
iliaca. Secalcul el ndicecintura/estatura: 0.5se
considerindicativoderiesgoy menor de0.05, deno
riesgo.
9
Secalcul el ndicedemasacorporal (IMC)
2

y las mediciones por edady sexo secompararoncon
las consignadas en las tablas de referencia del CDC
2000.
10
Seestablecieronlascategorasdelospercenti-
lesdel IMC segnlaedad: bajopeso<percentil 5, nor-
malidaddel percentil 5a<85, sobrepesodel percentil
85a<95, obesidad percentil 95.
11
Laaplicacinde
loscuestionariosy laantropometraserealizdelas8
a11horas, enunsalnespecialmenteadaptado.
El cuestionarioparalospadresincluylasactivida-
desextraescolaresy lasituacindesaluddesushijos,
las caractersticas socioeconmicas delafamiliay la
disponibilidaddeespacios encasay enel vecindario
paralarealizacindeactividadfsica.
Se llev a cabo un anlisis descriptivo explora-
torio de los datos y se obtuvieron las frecuencias y
losintervalosdeconanzade95%delasprincipales
actividades extraescolares querealizan los nios, las
frecuencias del bajo peso, el sobrepeso y laobesidad
y el ndicecintura/estaturadelos nios y sus padres,
as comoel tipodeactividadldicaquepreferanlos
nios. Seestimaronlamediay ladesviacinestndar
delasvariablescontinuas; losresultadosseestratica-
ronsegnel sexo. Seutilizlat deStudent paracom-
parar losvaloresmediosdelasvariablescontinuascon
distribucincercanaalanormal. Paralasvariablessin
distribucinnormal seutilizlaU deMann-Whitney
y la
2
paralas cualitativas. Seestim el coeciente
decorrelacindel IMC delosescolaresconladesus
padres. Parael anlisis delos resultados seutiliz el
Cuadro I Bienes materiales familiares segn la escolaridad de los padres
Escolaridad de los
padres
n =83 %
Focos
( DE)
Autos (%) Telfono (%) Refrigerador (%) Computadora (%) TV (%) Lavadora (%)
Sabe leer 11 13.2 2.4 0.8 0.0 0.0 0 0 81 0
Primaria 22 26.5 4.5 3.5 27.3 77.3 90 17 100 77
Secundaria 33 39.8 4.6 2.0 75.8 75.8 91 33 100 72
Carrera tcnica 14 16.9 5.2 2.5 0.0 93.0 93 13 100 93
Licenciatura 3 3.6 6.7 2.1 100.0 100.0 100 67 100 100
Yamamoto-Kimura LT et al. Actividad extraescolar y obesidad en los nios Yamamoto-Kimura LT et al. Actividad extraescolar y obesidad en los nios
programaJ MP 3.5. Seconsider quehabasignica-
cinestadsticacuandolap fuemenor de0.05.
Resultados
Latasaderespuestafuede90.3 %y en laencuesta
participaron 173 escolares, de los cuales 91 corres-
pondieronal sexomasculino. nicamente48%delos
padresparticipenel estudio. Enel cuadroI semues-
trael porcentajedebienessegnel gradodeescolari-
daddelospadres, paraconocer algunascaractersticas
socioeconmicas de los hogares de los nios. En el
cuadroII sedescribenlascaractersticassomatomtri-
casy el porcentajedebajopeso, sobrepesoy obesidad
y el ndicecintura/estaturaenlosniosy suspadres.
Laformams comn parallegar alaescuelafue
caminando (69%); lesiguieronel transportepblico
(16%), el automvil otaxi (10%) y labicicleta(5%).
La frecuencia de las principales actividades que
realizabanlos nios al salir delaescuelasepresenta
en el cuadro III. La actividad que ocup el primer
lugar fuever latelevisinenlosdossexos, lasegunda
fueronlosvideojuegosenlosniosy colaborar enlas
labores del hogar enlas nias; el deportefuelaacti-
vidad ms baja que realizaron tanto los nios como
lasnias.
Los deportes que les gustara realizar a los nios
fueron ftbol (42%), defensapersonal (15%), nata-
cin(14%), patinar (10%), baloncesto(9%) y diver-
sos juegos (el resto). En las nias: natacin (26 %),
ftbol (18 %), bailar (16 %), patinar (10 %), balon-
cesto(4.2%) y gimnasiay atletismo.
Las razones delas nias y los nios paranohacer
deportefueronlas siguientes: faltadeoportunidadde
sus padres para llevarlos a esas actividades (26 %),
faltadetiempo (13 %), faltadedinero (11 %), falta
de albercas y deportivos cercanos (10 %), falta de
informacin de dnde podan hacer deporte (5 %),
faltadeequipo(4%), por enfermedad(2%) y el resto
desconocalacausa. Por partedelos padres: faltade
dinero(28%), faltadetiempo(23%), faltadetiempo
y dinero (16 %), lejana de los deportivos y de las
albercas (15%) y desconocimiento delugares donde
podanllevar asushijos(10%).
Encuanto acaminar, correr o pasear alamascota
seseallainseguridadcomomotivoparanorealizar
estasactividades, lacarenciadeaceraenlascallesy la
presenciadepandillas. Loslugaresdondejugabanlos
escolaresfueronel patiodelacasaovecindad(51%),
lacasa(12.5%), larecmara(3.8%), el parque(12.5%)
ylacalle(8%); el restonoespecic.
En el cuadro IV se muestran las actividades que
preferan los escolares segn su sexo: alas nias les
gustaba ver la televisin, ir al parque y los juegos
mecnicos; los nios prerieronlos juegos enequipo
y conpelota, ir al parque, correr y losvideojuegos.
Enlagura1semuestrael promediodeprogramas
detelevisinquevenal dalosniossegnsuIMC y
enlagura2, el promedioenhorasquededicansema-
nalmenteal deporterespectoasuIMC.
Discusin
Losresultadosdel presenteestudiomuestranunapreva-
lenciadeobesidad(18.5%) ms altaquelaregistrada
enEstadosUnidosen2009-2010(16.9%)
12
y discreta-
mentems bajaqueladeEspaa(19.1%).
13
Las pre-
valencias de sobrepeso y obesidad fueron superiores
a las informadas en la Encuesta Nacional de Salud y
Nutricin
3
e inferiores a las registradas en Baja Cali-
fornia.
4-6
En cuanto al ndicecintura/estatura>0.5, la
prevalenciaen nuestro estudio fuesimilar alaencon-
tradaenlos nios deEstados Unidos (27.4y 27.1%,
respectivamente), pero en las nias laprevalenciafue
7.7%msbaja(21.9adversus 29.6%).
9
El bajopesoen
nuestroestudioresultser de12.1%, 24vecesmsalto
queel informadoenEnsenada, BajaCalifornia(0.5%),
loquereejacondicionesdesaludmsdesfavorables.
Gran partedelos programas paraafrontar el pro-
blemadel sobrepesoy laobesidadennios y adoles-
centessehadirigidoal mbitoescolar.
7,14
Sinembargo,
losescolaresdeprimer y segundoaodeprimariaen
Mxico permanecen solo cuatro horas al da en la
escuela; enlospasesdesarrolladossuestanciaescasi
del doble. Por estaraznseexploraronotros mbitos
comoel hogar y el vecindario.
Es difcil evaluar las actividades extraescolares ya
quesonsusceptiblesdeser modicadaspor el sexoy
laedaddelosnios, as comopor ciertascondiciones
socioeconmicas de la familia y del lugar donde se
vive. Seemple uncuestionario aplicado alos nios
paraconocer el entorno familiar, uno delos mbitos
menos explorados debidoalas dicultades paraesta-
blecer lavalidez y laconabilidaddelas mediciones
enlosnios.
15

Tambinseaplicuncuestionarioalospadrespara
completar lainformacinproporcionadapor losnios,
procedimientoquepermitiidenticar lasprincipales
razones por las cuales las actividades extraescolares
delosniostiendenaser sedentarias. Losprincipales
motivosdenorespuestapor partedelospadresfueron
el pocotiempodel quedisponenpor las restricciones
impuestas en su trabajo y el creciente porcentaje de
madresqueseincorporanalafuerzalaboral.
Cuanticar la duracin de las actividades extraes-
colares fue difcil porque los nios pequeos an no
manejanladimensindel tiempo, por ellosehizonfa-
sisenlafrecuencia. Paraconocer aproximadamenteel
Cuadro II Caractersticas somatomtricas y frecuencia de sobrepeso y obesidad en los nios y sus padres
Caractersticas
Nios (n =91)
DE
Nias (n =82)
DE
Pap (n =20)
DE
Mam (n =63)
DE
Edad (aos) 7.3 0.9 7.4 0.8 35.1 8.6 30.1 6.3
Estatura (cm) 123.0 7.0 122.0 12.6 168 8.0 152.0 10.0
Peso (kg) 28.1 8.9* 26.9 6.1 81.4 16.2 69.1 11.7
ndice de masa corporal 18.1 4.1 17.6 3.0 28.9 5.8 30.1 6.3
Cintura (cm) 58.4 11* 56.2 7.9 92.0 12.6 90.4 12.8
% IC 95 % % IC 95 % % IC 95 % % IC 95 %
Bajo peso 10.9 6.1-19.0 13.4 7.6-22.4 1.7 0.3-9.2
Sobrepeso 18.7 12.0-27.9 19.5 12.3-29.3 30.0 14.5-51.9 38.6 27.0-47.5*
Obesidad 19.8 12.9-29.1 17.0 10.4-26.6 25.0 11.2-46.8 47.5 35.0-60.0*
ndice cintura/estatura 27.4 19.3-37.4 21.9 14.4-32.0 60.0 38.7-78.1 82.7 70.3-90.6*
*p <0.05
IC =intervalo de conanza
Cuadro III Actividades extraescolares que realizan los nios y las nias
Tipo de actividad
Nios (n =86) Nias (n =71)
% IC 95 % % IC 95 %
Platican con sus amigos 48.8 38.5-59.2* 28.8 19.0-39.5
J uegan con sus amigos 67.4 57.0-76.4* 49.3 38.0-60.6
Ven televisin 89.5 81.3-94.4* 92.9 84.3-96.9
Videojuegos 82.6 73.2-89.1* 46.5 35.3-57.9
Practican un deporte 39.5 29.9-50.1* 26.8 17.8-38.0
Colaboran en el hogar 58.1 47.8-68.3* 60.6 51.6-69.6
Programas de TV al da ( DE) 5.3 3.0* 4.9 2.7
Deporte horas/semana ( DE) 2.1 1.2* 1.4 0.7
*p <0.05, IC =intervalo de conanza
Cinco nios y 11 nias no contestaron
Cuadro IV Actividades que preeren los escolares segn su sexo
Tipo de juego
Nios Nias
% IC 95 % % IC 95 %
J ugar en general 87.3 76.0-93.7* 68.8 54.7-80.0
J ugar en equipo 80.3 68.1-88.7* 66.7 52.5-78.3
Correr 70.8 56.8-81.8* 61.8 48.6-73.4
Bailar 19.6 11.3-31.8* 66.7 52.5-78.3
Andar en bicicleta 60.7 47.6-72.4 58.3 44.3-71.1
J uegos mecnicos 60.7 47.6-72.4* 70.8 56.8-81.8
Ir al parque 71.4 58.2-81.6 72.9 59.0-83.4
J ugar a la pelota 76.8 64.2-86.0* 66.7 52.5-78.3
Brincar la cuerda 46.4 34.0-59.3* 60.4 46.3-72.9
J ugar al avioncito 51.7 39.0-64.3) 56.3 42.3-69.3
Ver televisin 66.0 53.0-77.1* 75.0 61.2-85.0
Videojuegos 69.6 56.7-80.0* 52.0 38.3-65.5
Hacer manualidades 48.2 35.7-60.1 39.6 27.0-53.7
Dormir 60.7 47.6-72.4 56.2 42.3-69.3
Ayudar a las labores de casa 50.0 37.3-62.7* 62.5 48.4-74.8
*p <0.05, IC =intervalo de conanza
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
ndice de masa corporal
N
m
e
r
o

d
e

p
r
o
g
r
a
m
a
s
d
e

t
e
le
v
is
i
n
0
6
2
4
8
10 Figura 1 Progra-
mas de televisin
que ven los nios
y las nias segn
su ndice de
masa corporal
(promedio des-
viacin estndar)
Yamamoto-Kimura LT et al. Actividad extraescolar y obesidad en los nios Yamamoto-Kimura LT et al. Actividad extraescolar y obesidad en los nios
tiempoquepasanlosniosviendolatelevisin, laacti-
vidadmsreferida, selesmostrunlistadodelospro-
gramasdelosdiferentescanalescomerciales. Si biense
obtuvoel nmerodeprogramas, el tiempodecadapro-
gramafuevariableyaque65%delosniosindicver
pelculas, lascualesdurantresacuatrovecesmsque
unprogramaestndar (aproximadamente30minutos).
Se identicaron diferencias por sexo y la fre-
cuenciafuems altaen las nias, pero el nmero de
programas quevenes menor queel sealado por los
nios, quienespasanmstiempoenlosvideojuegosy
ven ms programas de televisin. Llama la atencin
que no a todos los nios les gusta ver la televisin
(34%delosniosy 25%delasnias), noobstante,
la vean porque no les quedaba otra opcin. Esto es
signicativo yaqueel tiempo frenteal televisor es un
tiempoconsideradoatrapado, esunaformademodelar
aspiraciones, deseosy actitudespersonaleshaciaactivi-
dadesy serviciosqueaseguranalgntipodeconsumo
mercantil.
16
Hay controversias en la literatura sobre la relacin
entreobesidadyver televisin. Algunosestudiosmues-
tran unarelacin directaentreel tiempo frenteal tele-
visor y el ndicedemasacorporal en las nias;
17,18
en
unainvestigacinsoloseidenticaenlasniasderaza
blanca, peronoenlasderazanegra.
19
Ennuestroestu-
dio, en los nios no hubo relacin entre el IMC y el
tiempoqueventelevisin, peros enlasniasconobe-
sidad. Algunas investigaciones sealan que el tiempo
quelosniosdedicanaver latelevisinpuedeinuir en
el riesgo paraquedesarrollenenfermedades metabli-
casocardiovasculares, independientementedesunivel
deactividadfsica.
20
Hay pocos estudios quedemues-
tren laimportanciadelafamiliaen los programas de
prevencindelaobesidad.
7,8
En el estudio Pathways 10, realizado en nios
indios americanos,
21
se menciona que una de las
lecciones ms importantes que se extrajeron fue la
necesidaddeimplicar msalafamilia y quelospro-
gramasdeprevencindelaobesidaddebernabordar
los factores ambientales y socioeconmicos que se
extiendenmsalldel entornoescolar.
Conclusiones
Lapresenteinvestigacinsedesarrollenunaescuela
ubicada en una zona de alta densidad de poblacin,
dondeel trco de automviles, la ausencia de ban-
quetas, deportivos y parques, lainseguridady lavio-
lenciaenlas calles, labajaescolaridaddelos padres,
sufaltadetiempoy dineroy sudesconocimientosobre
lasactividadesldicasquepuedenofrecer asushijos
y dndeserealizan, fueronsituacionesqueexplicaron
labajaactividadfsicay deportivaquellevanacabo
losnios.
Auncuando esteestudio es limitado y los resulta-
dos no son representativos de la Ciudad de Mxico,
ofreceinformacinvaliosaparadisear estrategiasen
las quesecombinenmtodos cuantitativos y cualita-
tivos paraabordar los factores sociales y ambientales
quedeterminanel bajo peso, el sobrepeso y laobesi-
dad, detal formaqueseaposiblebrindar soluciones
conbaseenlarealidady enlos mbitos dondeviven
losnios.
Esimportanteresolver losproblemasdebajopeso,
sobrepesoy obesidaddesdeedadestempranas, involu-
crando apadres, maestros, autoridades, responsables
de la industria alimentaria, adems de implementar
estrategias ambientales que promuevan el compro-
miso de la comunidad.
22-25
De este modo es posible
incorporar los valores y las necesidades pblicas,
desarrollar laconanzay lacooperacin, reducir los
conictosy mejorar lacalidaddelasdecisiones. Para
elloseproponencursosparalospadresensulugar de
trabajo, en las escuelas o en los medios sociales de
informacin, orientadosalapreparacindealimentos
debajocostoy conaltovalor nutricioy alaformacin
devalorescomolasalud, laconvivenciafamiliar y la
importanciadelaactividadfsica.
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Figura 2 Actividad
deportiva que
realizan los nios
y las nias en fun-
cin de su ndice
de masa corporal
(promedio des-
viacin estndar);
*p <0.05Anova,
anlisis de Bon-
ferroni
a
Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina
b
Direccin de Medicina del Deporte
c
Departamento de Bioqumica
d
Escuela de Diettica y Nutricin, Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Distrito
Federal, Mxico
a,b,c
UniversidadNacional Autnoma de Mxico, Distrito Fe-
deral, Mxico
Comunicacin con: Liria T. Yamamoto-Kimura
Telfono: (55) 5623 2445
Correo electrnico: liriayk@unam.mx
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Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
ndice de masa corporal
A
c
t
iv
id
a
d

d
e
p
o
r
t
iv
a

(
h
o
r
a
s
)
0
1
2
3
*
384 385 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4): 384-9
Resumen
Mndez-Vargas MM et al. Silicosis and industrial bronchitis
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(4):384-9
S
ilicosis, pneumoconiosis, industrial bronchitis,
tuberculosisandsometypesof cancer areamong
thediseasesthathavebeenrelatedtotheexposure
to inorganic dust. Silicosis is a disease that is known
since Herodotus times, where mines workers were
exposedtosilicadustandsilicatesduringtheextraction
activities, andinsomequarries areas wheresilicawas
employedasaraw material. Currently studiesshow that
minesandquarriesworkerspresentedahighdeadrate
due to this disease.
1
In 1870 Visconti gave to Silico-
sis its name. At thepresent, aphysiopathology pattern
hadbeenidentied
2
andtoday is well knownthat it is
themost frequent pneumoconiosisandcauseachronic
broticdiseaseproducedby theexposuretofreesilica.
3
Thesilicatobeharmful hastobeintheformof sili-
condioxideor free-silica, whichisgenerally foundas
quartz. Theparticlessizehastobefrom2to6microns,
sothey cangetintothehumanalveolus. Whenthepar-
ticlesareeither bigger or smaller, they arelessharmful
for theexposedindividual.
4
Whenapersonisexposedtosilicaparticlestrigger
awholemechanisminthebody: Whenbreathing, the
particles get into the terminal part of the respiratory
treeand then into therespiratory bronchioles.
5
Then,
the macrophages start the phagocytes process on the
silicaparticlestroughthepinocytic phenomenoninan
effort to destroy themvia the proteases and elastase
within thelysosomein themacrophages cytoplasm.
Generally thesilicaparticles cannot get destroyedby
this process, instead, themacrophages diedueto the
lysosome enzymes effect, and a production of new
macrophages start over and over because they get
destroyedevery time, causingwiththis aninamma-
tionandincreaseinlymphocyteT whichproducelym-
phokinesthatinhibitthemigrationof themacrophages
and increase the destructiveness of the lysosome
enzymes. This whole process causes the neutrophils
to produce a chemoattracans substance to broblasts
andcreatescollagenbersthatsurroundthesilicapar-
ticles. The silicosis nodules are the characteristically
histopathology elementsof thedisease.
6
There is an increase of the cellular response pro-
ducedby themonocytes dueto theinterleukin1pro-
ducedby themacrophages. Thealveolar brosisstarts
giving a big amount of interstitial macrophages that
getintothealveoli. Thissetsaconstantresponseatthe
alveolar tissuethat keepsgoingevenwhenthesubject
isnot exposedtothesilicapowdersanymore.
Silicosis, like all pneumoconiosis, is asymptom-
atic in early stage. The disease gives signals of its
presence in two different situations: when is already
very advancedor whenthesubject suffers fromother
pathologies, suchas, bronchitis, tuberculosis, chronic
obstructivepulmonary disease, emphysemaandspon-
taneouspneumothorax, amongothers.
Table I Results of the environmental study on the concentration of inorganic
powders
Location Area Concentration (mg/m
3
)
Drill 1 7.98
Drill 2 89.67
Quarry tunnel 1 3.94
Quarry Control house 0
Shreder 15.19
Cellar 1 17.08
Cellar 2 65.9
Gammametric 18.17
Packaging 1 3.4
Production cellar Packaging 2 30.56
Packaging 3 25.45
Maintenance Sand blast 46.89
Mara Martha Mndez-Vargas,
a
Fabiola Berenice Bez-Revueltas,
b
Pablo Lpez-Rojas,
c
J os HoracioTovaln-Ahumada,
a

J os Othn Zamudio-Lara,
d
Irma Araceli Marn-Cotoieto,
e
Francisco Villeda
f
Objective: to identify the association between the exposure of work-
ers to inorganic dust in a quarry and a cement factory and pulmonary
diseases.
Methods: a transversal studyondata from32quarryworkers (QWs) and
57 cement production line workers (CFWs) to inorganic-dust exposure
was performed. Pulmonary function tests and chest X ray were done in
both groups.
Results: there were differences between QWs and the CFWs; QWs
were younger, shorter and thinner. The amount of sick individuals might
be consideredsignicantlydifferent, showinga smaller proportiononthe
cement production line. The quarry workers have been on the company
for a shorter period of time and, in the end, they present more serious
pulmonary problems with an average of 3 years working.
Conclusions: the amount of free-silica that is managed on the quarry
affects the workers in some way, even when literature states that the
evolutionof industrial bronchitis andsilicosis have a perioddevelopment
of approximately 10 years.
Key words
silicosis
pneumoconiosis
occupational exposure
occupational diseases
Objetivo: asociar la exposicin a polvos inorgnicos
en trabajadores de una cantera y una cementera y la
generacin de alteraciones pulmonares.
Mtodos: estudio transversal con 32 trabajadores
expuestos a polvos inorgnicos enuna cantera y57en
una cementera. Se les realizaron pruebas de funcin
respiratoria y telerradiografas de trax. Se midieron
polvos totales.
Resultados: existierondiferencias demogrcas signi-
cativas entre las dos lneas de produccin: los emplea-
dos de la cantera fueron ms jvenes, menos altos y
ligeramente ms delgados. La proporcin de enfermos
fue signicativamente diferente entre las dos reas: en
la cementera fue menor que en la cantera. Aun cuando
los trabajadores de la cantera tuvieron una antigedad
menor, presentaronproblemas pulmonares ms graves.
Conclusiones: la cantidad de slice libre que se
maneja en la cantera afecta gravemente la salud de
los trabajadores, ya que conunpromedio de tres aos
de antigedad laboral presentaban silicosis. Por ello,
deben establecerse mejores programas de higiene
industrial para el control de los polvos
Palabras clave
silicosis
neumoconiosis
exposicin profesional
enfermedades profesionales
There are three different clinical pictures caused
by inhalingsilicapowders:
Chronic silicosis: that is the most common type.
Requires10or moreyearsof exposuretopowders
containing up to 30 %of free silica. It develops
slowly and if the exposure is not so intense, its
effectsarenot soharmful.
5
Acute silicosis: It is usually seen on subjects that
work withsandblasts. It isshownafter 2to3years
of exposuretosilicapowderswitha90to100%of
free-silica. This clinical picture of silicosis is also
knownassilicoproteinosis. It isaverymalignpneu-
moconiosisthat rapidlyproducesrespiratoryinsuf-
ciency, abnormalitiesinthelungsandemphysema. It
ischaracterizedbymultiplesmall immaturenodules.
7
Accelerated silicosis: This type of silicosis is
worse clinical presentation. It is produced when
theinhaledpowder contains40to84%of free-sil-
ica. Thissilicosisastheacuteoneisdependent on
themagnitudeof theexposureto silica. Anoccu-
pational environment that hasthiskindof exposure
occursduringabrasionoperationsinmines, inthese
operations, it is believed that silica is more toxic
to thealveolar macrophages, giventheincreaseof
REDOX that is present onthesurfaceof thepow-
der, which produces highly reactive radicals OH-
suchascarbonand, insomecases, nitrogen.
6-8
Theaccuratediagnosisof silicosishasaprotocol:
9-12
Information about the exposure level of the indi-
vidual to silica powders. This is obtained via the
work history of theemployeeand it is conrmed
by asensory visit tothework placeandquantied
by air samplinginthearea.
Alterationsonthethorax X-ray agreewiththeones
listedontheInternational Classicationof Radio-
graphsof pneumoconiosisfor theILO 2000.
13
Spiromety, thepulmonary functiontest is usedto
identify functional alterationsdenedby theAmer-
icanThoracic Society (ATS).
14-16
Wecanestablish
threedifferent patterns: obstructive, restrictiveand
mixed. When theindividual presents aparenchy-
mal problemarestrictivepatternis observed, like
the one in silicosis. When the patient shows air-
ways problems, such as bronchitis or asthma the
patternthatisseenistheobstructiveone. Whenthe
pathology has along last evolution of thepathol-
ogy, usually presentsamixedpattern.
Theprevalenceandgravity of thesilicosisdepends
both, on the intensity to the exposure to free-silica
powdersandontheindividualssusceptibility.
17
Bronchitisisanother diseaseknowntoberelatedto
theexposuretocementpowders,
18
aswell astosmoke,
sulfur dioxide,
19,20
exposuretochemicalsagents
21
and
pollution. However it is a common disease, there is
not enoughresearchdoneonacuteindustrial bronchi-
tiscausedby theexposuretoinorganic dust.
Silicosis and industrial
bronchitis by exposure
to silica powders and cement
Silicosis y bronquitis industrial por exposicin a polvos de slice y cemento
Mndez-Vargas MM et al. Silicosis and industrial bronchitis Mndez-Vargas MM et al. Silicosis and industrial bronchitis
In order to have a good preventive programin
work placeswithsilicacontaminatedenvironmentsis
convenient to keep a preventive program, where the
workersthat areexposedarecheckedperiodically.
15,16
Silica is the most abundant element in nature.
9

Theoutermost layer of theearths surfaceis madeof
98.6 %silica and silicates. The aimexposure to sil-
ica dust occurs in industries that performextraction
(mines and quarries) and transformation industries
(companies that produce ceramics, refractory prod-
ucts, glass, paints, enamels, paper andcement).
22
The International Labor Organization in 1971 in
Bucharest, Romania, dened the pneumoconiosis as
accumulationof dustinthelungstissueandthephys-
iological reactionsinthepresenceof thisdust, where
powder is dened as inanimate solid aerosol parti-
cles.
18
Pneumoconiosis areconsidered real working
diseasesgiventhat they areoriginatedinthepresence
of contaminants that are usually found on specic
work placesandthey arerarely foundoutsideof them.
When cement powders are inhaled in small
amounts they cause, as a rst side-effect, irritation
of the respiratory tree and after some time of expo-
sure, the particles that are deposited in the terminal
portionat thelevel of therespiratory bronchioles can
producepneumoconiosis. Theexposuretimerequired
todevelopchronic silicosisis10years. Theother two
types of silicosis requireadifferent timeof exposure
thatcanbereachedby theuseof sandblasts. Although
bronchitis is a complication of pneumoconiosis and
especially of silicosis. It is known that the develop-
ment of industrial bronchitisisshorter thanthedevel-
opment of pneumoconiosis.
The raw materials needed for the production of
cement are: limestone, sand, clay, shale, magna and
oxides of shale. Thesehaveto bemixed with silica,
aluminumandironas sand, clay, bauxite, shale, iron
and blast furnaceslag. Plaster is added at theend of
the process.
23
Portland cement is a material that is
compoundby calciumoxides (60-70%), silica(5%)
intheformof free-silica, aluminumtrioxide(4-7%),
ferric oxide(2-6%) andmagnesiumoxide(less than
5%). Theexposuretosilicaandsilicatesonaquarry
occur specially onthewarehouse, thecrushingandthe
packingareas.
Somecautionary measurements that can betaken
reduce the exposure level in work places is the use
of fans, extractors andrespirators. Theonly problem
with this measures is that most of theactivities on a
quarry are done outdoors, therefore is really hard
to follow these cautionary measurements. Whole
employees should wear personal protection, such as
breathinglter equipment.
Onthe60
th
Assembly of theWorldHealthOrganiza-
tion and theInternational Labor Organization (WHO/
ILO), in2007, wasapprovedaComprehensiveWork-
ers Health Plan, which aimed to reduce all types of
pneumoconiosis and to eliminatesilicosis by theyear
2000 completely
24
. Unfortunately this goal was not
reached, especially indevelopedcountries. Thereason
wasthatmany oldwork processesarestill inuse.
Amongthe10mainwork relateddiseasesthathave
beenfoundduringthelast 10years inMexico
25,26
are
(in order or importance): Hearing impairment, respi-
ratory conditions due to fumes of chemical vapors
denominated industrial bronchitis or chemical bron-
chitis, all thepneumoconiosis producedby silicaand
silicates, antracosilicosis and pneumoconiosis pro-
ducedbecauseof theexposuretoother inorganic pow-
ders(notsilicanor cement). Theauditory pathology is
foundwithonesingleexam, whilethelungoneneeds
at least vedifferent ones, for that reasonisimportant
toestablishagoodidenticationmethodof thedisease
aswell asamoreeffectivepreventionmechanism.
Methods
Anobservational, descriptive, retrospectiveandtrans-
versal study wasrealized. Thedatawasprovidedby a
privatecompany that has both, aquarry, wherethey
are in charge of the extraction of silica rocks in an
openenvironment, andalineof cement andconcrete
production. Thesampleof 32quarry workers and57
cement productionlineworkerswereconsideredwith
the following criteria: workers that were exposed to
inorganic powdersandwhohadcompletedfull check-
ups.* Theexposurelevel of workerstoinorganic dust
was considered as the interaction that the workers
havefromtheir work environment to inorganic dust,
whether they useit asraw material or asasubproduct
fromtheproductionlines. Several measurementswere
takeninthedifferentareasof thecompany accounting
for thetotal amountof dustandfor thebreathabledust
reportingvaluesinmg/m.
3
Inanenvironmental study
on thecompany (tableI), in amonitoring was taken
into account only thetotal amount of powders andit
wasnotpossibletodeterminetheamountof silicathat
they contained. By aperiodic inspectionof thework
area, the inspectors observed: the age of the subject
(age), weight (in kilograms), height (in centimeters),
body mass index (BMI), workersseniority (old), the
locationwherethesubject works (loc, whereloc =0
if thesubject worksinthequarry andloc =1if works
inthecementproductionline), whether thesubjecthas
adiseaseor not (wheresick =1if thesubject is sick,
sick =0if not), thediagnosisof thesubject(diagnosis,
wheresick =1if normal, sick =2if industrial bronchi-
tis, sick =3if silicosis, sick =4if mixed).
Wewill consider twodifferent scenarios. First we
considered sick as a response variable, in order to
observe if there is a pattern on what can trigger the
disease. Thenwewill consider thediagnosissowecan
observe if there is something that differentiates one
kindof diagnosistoanother.
The lung alterations identifying silicosis were
described as the accumulation of dust in the lungs
and the reaction of the body in the presence of it
together withchestX-raysthatshowedthepresenceof
rounded opacities and small irregularities. Industrial
bronchitis was dened as respiratory tract disease
duetoanacuteor chronic exposuretoirritants inthe
environmentandadversely effectsontheanatomy and
function of the tracheobronchial tree. An industrial
bronchitisdiagnosiswasmadewhenthelungfunction
tests showed an obstructivepattern on any stageand
whenalterationswherefoundonX-ray asanincrease
of theouter thirdframeandirregular opacities. Chest
X-ray interpretationwas accordingto thecodeof the
ILO International Classication of Radiographs in
Pneumoconiosis from2000 as well as when thespi-
rometric studiesshowedarestrictiveor mixedpattern.
A sensory reconnaissance visit was made to
the company (both to the quarry and to the cement
production line), where a vast amount of dust was
observed all over the place. Afterwards, air samples
wereobtainedusingair pumpsandltersandagravi-
metric methodinorder toidentify thelevelsof organic
dusts in the environment and to be able to compare
these levels with the levels allowed by the Mexican
Ofcial Standard NOM-10-STPS-1999.
27
The data
that was collectedwas analyzedwithstatistical tech-
niquesaccordingtothecharacteristicsof thedata.
Results
A sample of 89 subjects was gathered (32 fromthe
quarry and 57 fromthecement production line). All
were men, with an age average of 38.07 years. The
time of exposure to inorganic dusts was measured
according to the amount of years the individual has
been in the company (6.28 years in average). There
weresignicant differencesbetweenthesubjectsthat
workedfor thequarry andtheones that work for the
cement productionline(tableII). Therst groupwas
signicantly younger, andhasbeenexposedtoacon-
taminated environmentfor ashorter period. Butthere
werenotasignicantdifferenceontheamountof sick
peopleoneachgroup. Wecomparethecharacteristics
of healthy subjectsandnon-healthy ones, weobserved
that there were no signicant differences between
bothgroups. Thedifferencewas observedinthecor-
relations of all the variables involved in the study
(tableIII), wesaw that eventhoughthefact of being
sick or not it was not correlatedwithany other char-
acteristic. Therewasasignicant correlationbetween
theplacewherethesubject waslocated(either quarry
or cement productionline) andthediagnosis.
Table III Pearson correlation coefcients
Variable Age Weight Height BMI Old Loc Sick Diagnosis
Age 1.000 0.114 0.221 0.03 0.432 0.423 0.053 0.029
Weight 1.000 0.324 0.793 0.075 0.187 0.041 0.022
Height 1.000 0.214 0.163 0.371 0.09 0.182
Body mass index 1.000 0.096 0.042 0.098 0.130
Old 1.000 0.498 0.048 0.071
Loc 1.000 0.183 0.271
Sick 1.000 0.944
Diag 1.000
The bold cells are the signicant coefcients under a signicance level of p 0.05
Table II T-test for quarry workers vs. cement production line workwers
Variable
Averages p-value for
H
0
:
1
=
2 Quarry workers Cement workers
Age 31.34 38.72 0.001
Weight 74.06 79.55 0.099
Height 162.18 167.86 0.001
Body mass index 28.24 27.8 0.714
Old 2.94 8.16 0.001
Sick 0.59 0.4 0.086
Diagnosis 2.47 1.81 0.020
If p-value 0.05 (signicance level), then we reject the null hypothesis
*Administrativeworkers that areusually indoors andwell iso-
latedfromtheinorganicpowdersdidnot qualifyfor thestudy.
Giventhat thestudy wasdonetogather thedatawasobserva-
tional and the use of the obtained information is completely
condential, therearenot ethicviolation
Mndez-Vargas MM et al. Silicosis and industrial bronchitis Mndez-Vargas MM et al. Silicosis and industrial bronchitis
The exposure levels by location (table I) we had
the highest exposure in the quarry (89.67 mg/m
3
in
oneof thedrills) followed by thecement production
line (65.90 mg/m
3
in one of the cellars). The differ-
encecouldbetheamount of silicathat eachenviron-
ment had, unfortunately that couldnot bemeasured.
Discussion
Thestudy conrmedthefact that therearestill many
silicosis and industrial bronchitis cases in Mexico as
well asinother countries, suchas, India, Australiaand
Italy. Wehavetoonimprovingtheworkingconditions
andthepreventiveactions. Wehavetoremember that
silicosisisaprogressiveconditionthat evenwhenwe
stoptheexposureof thesubject, if thedestructionpro-
cess produced by the alveolar macrophages induced
by thedust isstartedandbrosisiscreatedafter that,
thereis no way back until thesubject dies. It is abig
problemgiventhat thediseaseis unnoticedandthere
isnot aspecic treatment. Giventhehighvolumesof
dust insomeof theareas wewerenot surprisedwith
nodifferenceontheamountof sick peopleby location,
neither wouldwearesurprisedthat thequarry work-
ers haveworst problems than thecement production
line ones. There are individuals that are susceptible
and others that areresistant to silicosis but therehas
notbeenfoundapatternthatpredictsthesusceptibility
level of eachsubject but it is thought that genetics is
involved, but thiscanjust beconrmedby morestud-
iesinmolecular biology andgeneticsonsubjectsthat
areexposed, andthiswill alsohelpustorespondeven
morequestionsaboutthesepathologiesand, therefore,
createbetter preventiveprograms.
Thebest way toght adiseaseiswithprevention,
inthecaseof silicosis, this is doneby epidemiologi-
cal surveillanceonexposedindividualsandby imple-
menting industrial hygienemeasurements and safety
likeawet processes, air injection and extraction and
theuseof personal protectiveequipment.
28
Unfortunately we dont have the correct correla-
tionbetweentheamountsof functional alterationsvs.
X-ray alterationsonearly stages, butwhenpneumoco-
niosisisadvancedthecorrelationsisobvious.
Industrial bronchitis evolves depending on the
exposureof thesubject, whichcanbeacute, subacute
or chronic. Mostof thepatientscanhaveaninamma-
tionthat isnot only locatedontherespiratory system
but alsoonall themucousmembranesof upper respi-
ratory, initially the nose and following the pharynx,
larynx, trachea, bronchi, bronchioles, reaching up to
thealveoli andinterstitial . Irritationcanbesimpleor
chemical; is consideredsimplewhentheagent exerts
anirritatingeffect onitsown, andchemical whenthe
agent doesnot havearespiratory irritant effect until it
istransformedanditsmetabolitesarethosewhoattack
therespiratory mucosa.
29,30
Accordingtotheliterature, inorder todevelopsili-
cosis, thesubject needstobeexposedtothehazardous
environmentfor about10yearsandweobservedinour
study theaverageexposurethat thesick personas had
was 6.5years; this might bebecauseof theamount of
inorganic dusts theworkers wereexposedto dust and
thesilicapercentagemustbequiteinorder for ittocon-
siderably acceleratethedevelopmentof thedisease.
Conclusions
Wecan say that as long as asubject was exposed to
powders with silica content there was a big chance
that theindividual will developapulmonary disease.
Depending on theamount of silicapowders theper-
sonwasexposedit will denehow severewill bethe
disease as we observed in the quarry workers, who
presented more severe disease than the cement pro-
ductionlineones.
Onthecement productionlinetheworkersshowed
mainly, industrial bronchitis which can bereversible
aslongasthepersonisnolonger exposedtothedusty
environment. Companies that work with dusty envi-
ronments shouldhavemoreprotectivemeasurements
for itsworkers.
Conict of interest disclosure: the International Commit-
tee of Medical J ournal Editors formfor disclosure of poten-
tial conicts of interest has been completed and delivered
by the authors. It hasnt been reported any conict in
regards to this article.
a
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad
Nacional Autnoma de Mxico
b
Departamento de Estadistica, Instituto Tecnolgico Aut-
nomo de Mxico
c
Clnica Tasquea, Sistema de Transporte Colectivo
d
Universidad de la Villa Rica, Veracruz, Veracruz, Mexico
e
Hospital General de Zona 27, Instituto Mexicano del Se-
guro Social
f
Coordinacionde SaludPublica, Instituto Mexicano del Se-
guro Social
a,b,c,e,f
Mexico City, Mexico
Correspondence: Mara Martha Mndez-Vargas
Phone: (55) 5523 4778
E-mail: ramazzini.1700@gmail.com
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guro Soc. 2007;45(6):565-72.
Resumen
Ros-Martnez BP et al. How do the obese perceive their overall health?
Statistical analysis
Thestudent t test for thecomparison of independent
groups was conducted. The type of treatment and
gradeof overweightandobesity wereanalyzethrough
ananalysis of variance, thenresortingto aTukeys t
test torecognizethedifferencesbetweentreatments.
Results
The sample was integrated with 224 patients, being
54.5 %married (n =122), 37.1 %single (n =83),
divorced 4.5%(n =10), 2.2 %in consensual union
(n =5), 1.3%widowed(n =3) andonly oneperson
(4 %) did not answer this question. In relation to its
occupation, it was foundthat 71.4%wereemployed
Blanca P. Ros-Martnez,
a
Gabriela Rangel-Rodrguez,
b
Luis G. Pedraza-Moctezuma
c
Background: the purpose was to investigate howthe obese personper-
ceives their health in different areas of their life.
Methods: the SF-36 instrument, which measures various dimensions
(social and physical functioning, mental and physical health, bodily pain,
limitations due to physical and/or emotional problems, vitality and gen-
eral health), was applied to 224 patients. It was analyzed whether there
were differences between gender, which were channeled to the treat-
ment (surgical and nonsurgical) and the degree of obesity (overweight,
obesityandmorbidobesity). A descriptive analysis, Student t test, Anova
and Turkey t test was realized.
Results: signicant differences (p <0.05) were found in some dimen-
sions, like tendency to feel tired, exhausted and feeling that their health
has been and will continue to deterioration. Women had a worse social
and emotional functioning than men; patients with gastric bypass
reported more fatigue than patients with gastric band; in regards to the
degree of obesity, those who had morbid obesity showed less physical
functioning, more pain and worse overall health than those who were
just obese.
Conclusions: the perception of the obese patients was that their health
was deteriorated. Women are most affected in social and emotional
functioning than men.
Key words
obesity
overweight
gastric bypass
O
besity has been ranked as one of the public
healthproblemswithhighpriority inour coun-
try andaroundtheworld.
1
Amongtheelements
associatedwiththisproblemarethemeal consumption
patterns, life styles,
2
the physical and chemical char-
acteristics of food that affect specic brain areas,
3
the
reducedspacefor housingandfew placestodophysi-
cal activity,
4
family structure background,
5,6
the envi-
ronmental wheretheindividual lives,
7
and nally, the
knowledgeabout thecomplex etiology of obesity com-
posedof environmental, behavior factors, biology and
theinteractionbetweenthem.
2
Wemustnotforgettheconsequencesonhealththat
obesity produce, likefatigue, obstructivesleepapnea,
8

diabetes mellitus, cardiovascular disease, malignant
tumors and thedifculty to treat theoverweight and
obesity.
1
Studies on peoplewho suffer fromobesity,
showed characteristics such as high incidence in the
female population,
9
a trend to have a sedentary life,
tobeunemployed, lesseducatedlevel, littleemotional
support, apoor self-concept regardingtheir healthand
alow internal locusof control (feelingof havinglittle
inuenceover their ownhealthandtheir behavior).
1,10

It shouldbenotedthat thesensationof littleinuence
on the image is a major source of stress, frustration,
compulsiveeatingandweight gaininthesepatients.
11
Similarly, it has been shown that obesity is usu-
ally accompaniedby depression.
12-14
Thedepressionin
obesity is slightly higher in women than in men.
14,15

In addition, it has been shown that obesity is related
to discrimination and social isolation.
16
On the other
hand, it hasbeenfoundthat thereareimportant differ-
encesbetweentheratesof obesity,
17
includingmorbid
obesity (body massindex [BMI] >35) whichshowed
a worse physical function, social role, as well as a
poorer perception of general health and more bodily
painunliketheoverweight(BMI between25.1and30)
andobesity (BMI between30.1and35).
The aimwas to assess different own perception
dimensionsof theobesepatient withthegoal not only
to report on the feelings, perceptions, emotions and
functionsthatthepatienthas, buttocontributeandcre-
atesystems to lessenthis problem. Other objectiveis
tolearnaboutthesocial andphysical functions, bodily
pain and its impact on general health, role limita-
tionsduetohealthand/or emotional problems, mental
health, energy and/or fatiguethat obesepatientshave,
throughtheRAND HealthSurvey.
18
Methods
A non-experimental designof crosskindstudy wascar-
riedout. Weevaluatedadultpatients(agesrangingfrom
18to79years) whoattendedtheIntegral CareClinicof
Objetivo: conocer cmo la persona conobesidadper-
cibe su salud en diferentes reas de su vida.
Mtodos: a 224pacientes conobesidad, seles aplic el
cuestionario SF-36, el cual mide funcionamiento social
y fsico, salud mental y fsica, dolor corporal, limitacio-
nes de roles debido a problemas fsicos o emocionales,
vitalidad y salud general. Se analizaron las diferencias
entre los sexos, el tratamiento y el grado de obesidad.
Se realiz anlisis descriptivo y se aplic t de Student,
Anova yprueba de Turkey
Resultados: Las mujeres tuvieron peor funciona-
miento social y emocional que los hombres; en cuanto
al tipo de tratamiento, los pacientes con derivacin
gstrica indicaron mayor cansancio que aquellos con
banda gstrica y los que tuvieron obesidad mrbida
mostraron menor funcionamiento fsico, mayor dolor y
peor salud general que quienes tenan obesidad.
Conclusiones: la mayora de los pacientes analizados
tendi a sentirse cansada, exhausta y con la sensa-
cinde que susaludha sido yseguir deteriorndose.
Palabras clave
obesidad
sobrepeso
derivacin gstrica
theObesePatientattheHospital ngeles del Pedregal,
Mexico City. Marital status, occupation and school-
ing werestudied. All patients had amultidisciplinary
evaluation pre-surgical (psychological, physical train-
ing, nutritional andmedical). Weevaluatedthetypeof
obesity (overweight obesity, morbid obesity) and we
determinethetypeof surgery: bariatric surgery (gas-
tric band and gastric bypass) and non-surgical treat-
ment, thiswasdecidedby theBMI andco-morbilities.
WeappliedtheHealthSurvey SF-36, it exploreseight
dimensions(subscales) of healthstatus(tableI).
19-22
In addition to the eight dimensions, the scale
includes thegeneral concept of changingthepercep-
tion of the current health status and that of the pre-
vious year (reported health transition, 1 item). The
subscales are quantied from0 to 100, high scores
indicatingbetter healthor performance.
How do the obese persons
perceive their overall health?
Cmo perciben las personas obesas su salud general?
Table I Scales of the Health Survey SF-36 and explanation of its contents
Subscales No. of items Contents
1. Physical functioning 10 Examines the degree to which health limits physical
activities such as self care, walking, lean, moderate and
intense efforts, among others
2. Bodily pain 2 Shows the intensity of pain and its effect at work
3. Role limitations due to health problems
(physical role)
4 Measures that the physical health limits or interferes with
daily activities and at work
4. Role limitations due to personal or
emotional problems (emotional role)
3 Expresses the degree to which emotional problems can
interfere with daily activities and at work
5. Emotional well-being (mental health) 5 Includes sense of nervousness, depression, anxiety
compared to the feeling of control of the conduct, peace,
happiness and calmin general
6. Social functioning 2 Measures howmuch physical or emotional health pro-
blems interfere in normal social activities
7. Concept of energy-fatigue (vitality) 4 Examines the feeling of energy and vitality against the
feeling of tiredness and exhaustion in general
8. General health 5 Includes an assessment by health personnel in terms of
current health, outlook on the future and resistance to
disease
Ros-Martnez BP et al. How do the obese perceive their overall health? Ros-Martnez BP et al. How do the obese perceive their overall health?
Table III Descriptive analysis of the degrees of obesity and the dimensions of the Health Survey SF-36
* SD
Physical functioning
Overweight 63.896 23.696
Obesity 70.637 20.838
Morbid obesity 61.832 22.782
Role limitations due to physical health
Obesity 75.472 34.141
Role limitations due to emotional health
Obesity 75.641 33.081
Energy/fatigue
Overweight 52 18.198
Obesity 56.887 21.264
Emotinal well-being
Obesity 61.736 17.863
Social functioning
Obesity 77.359 23.393
Pain
Obesity 81.368 23.208
General health
Obesity 61.386 18.845
Notied transitional health
Obesity 47.222 19.826
*Being the score: 0-100, higher scores indicating better health
SD =standard deviation
Table II Results of the sample of Health Survey SF-36
* SD
1. Physical functioning 64.05 23.01
2. Pain 73.90 23.42
3. Role limitations due to
physical health
67.24 35.99
4. Role limitations due to
emotional problems
70.60 35.99
5. Emotional well-being/
mental health
62.38 17.31
6. Social functioning 72.53 25.00
7. Energy/fatigue 54.78 19.26
8. General health 55.18 20.13
Notied health transition 44.73 21.16
*Being the score: 0-100, higher scores indicating better
health
SD =standard deviation
or own abusiness (n =160), 16.1%arehome-dedi-
cated(n =36), 4.9%students(n =11) and1.8%are
unemployedor retired(n =4), 5.8%didnot answer
thequestion. Theanswers givenby thewholesample
(table II) showed that the scores are slightly lower:
Healthnotiedtransition( =44.73), energy / fatigue
or vitality ( =54.79) andgeneral health( =55.18).
Whenapplyingthestudentt testfor sex comparisonon
the8dimensions of thesurvey, signicant differences
werefoundinonly twosubscales, whichareemotional
or mental health(F =59.57, M =67.33, p =0.001) and
social functioning(F =69.69, M =77.53, p =0.026). It
meansthatwomenareslightly worsethanmeninterms
of emotional andsocial function(gure1). Unlikethe
restof thesubscales, wedidnotfoundsignicantlevels
(p >0.05).
In making this comparison through the Student t
test, wefoundno signicant differences (p >0.05) on
thescalethatmeasuresthesurvey amongpatientschan-
neledonly tomultidisciplinary treatment(n =180) with
thechanneledsurgery (n =44).
However, byapplyingananalysisof varianceandthe
Turkeys t test between groups: no surgical (n =180),
gastric bypass(n =33) andgastric bandplacementsur-
gery (n =11) weresimilar inthedimensionof energy/
fatigue(vitality) only amongsurgical groups (gastric
bypass=51.97, gastric bandplacementsurgery =68.5,
p =0.045). This indicatedthat thepatients channeled
togastric bypassfeel slightly tiredandexhaustedthan
theoneschanneledtogastric bandplacement.
When making comparisons between overweight,
obesity and morbid obesity, we found no signicant
differences(tableIII). It wasonly notedthat thereare
three subscales between obesity and morbid obesity
(overweight wasnot foundinsignicant levels), these
being: physical functioning (obesity =70.64, mor-
bid obesity =61.83, p =0.047), bodily pain (obe-
sity =81.37, morbidobesity =70.87, p =0.018)
andgeneral health(obesity =61.39, morbidobesity
=51.98, p =0.009). Whichmeansthat patientswith
morbidobesity (BMI >35.1) havelower overall health
status comparedwith patients who areobese(BMI =
30.1to35), onthescalesbelow (gure2).
Discussion
Obesity is one of the health problems that affected
mostly patients, fromthe physical to the cognitive,
emotional and social; oneof themwas measured by
the health survey, agreeing with previous studies, it
was concluded that most obese patients tend to feel
tired, exhaustedandfeelingthat their healthhasbeen
andwill continuetodeteriorate.
8
Despite having found no signicant differences
between all thedimensions and thegroups that were
compared, it seems necessary to recognizethat there
wasapatternamongsomeareas; obesewomentendto
benervous anddepressed.
14,15
whichprovedtheexis-
tenceof aslight interferencein their social activities
because of physical and emotional problems caused
by obesity, beinghigher inwomenthaninmen. The
latter may befor thesocial consequences(discrimina-
tionandsocial isolation) that leadtoobesity.
16
Ontheother hand, signicant differencesbetween
the level of vitality and types of surgical treatment
werefound, showingthat theones channeledto gas-
tric band placement surgery are less exhausted than
the ones channeled to gastric bypass. However, the
samplewas small, therefore, werecommend to con-
duct aresearchonthesubject, andsuggest expanding
thesampleandalsoconductingapost-test.
It also showed that patients with morbid obesity
unlikeobesity, hadgreater difculty walking, to
makemoderateor intenseefforts, totakecareof them-
selves, perceived their health as deteriorated
10
and
showedgreater complaintsaboutbodily pain. Someof
theseassertionswereconsistentwiththestudy of Fon-
taine,
17
whileothers, such as thesocial area, did not
coincided with our results, as it did not nd any dif-
ferenceinthisdimensionbetweendegreesof obesity.
It seemsthat thereisakindof viciouscirclethat sur-
rounded theobesepatient, because, as many authors
had mentioned: there is little emotional support and
limited social role,
14,16
feeling little inuence on its
Figure 1 Compared by sex on the signicant dimensions
of the Health Survey SF-36
Emotional
or mental health
Social
functioning
59.57
67.33
69.69
77.53 80
60
40
20
0
P
e
r
c
e
n
t
a
g
e
p <0.05 p <0.05
Ros-Martnez BP et al. How do the obese perceive their overall health? Ros-Martnez BP et al. How do the obese perceive their overall health?
a
Instituto de Obesidad y Sndrome Metablico, Hospital
ngeles del Pedregal
b
Universidad de las Amricas
c
Hospital ngeles del Pedregal
Correspondence: Blanca P. Ros-Martnez
Phone: (55) 5652 4500
E-mail: blanca_rios@hotmail.com
health,
10
which can be associated with nervousness,
fatigueandmainly, depression,
14,15
whichinturnallow
that a greater limitations in their functions remain,
8

andpreventingthepersonwithobesity tohaveabet-
ter quality of lifeandfeel pleasedwithhimself.
23,24
We
must recognizethemagnitudeof thisproblem, which
does not belongonly to thepatient, but to thosewho
livewithhimandreinforcepatterns to whichsociety
has come to be familiar with this subject and which
arenot favorabletoobesity. It wouldbeimportant to
stress that theresults contributednot only totheobe-
sity impact on the individual but also demonstrated
that thereareno dimensions moreor less importance
thanothers, itisnecessary togiveatreatmentinmulti-
disciplinary termsandthusachievethatobesity begins
toacquireadifferent course.
25
Conict of interest disclosure: the International Commit-
tee of Medical J ournal Editors formfor disclosure of poten-
tial conicts of interest has been completed and delivered
by the authors. It hasnt been reported any conict in
regards to this article.
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www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/174ssa18.html
Figure 2 Comparison between types of obesity on the signicant dimensions of the survey of health
Obesity
Morbid obesity
Physical functioning Pain General health
70.64
61.83
81.37
70.87
61.39
51.98
80
60
40
20
0
90
70
50
10
30
S
c
o
r
e
p =0.047
p =0.018
p =0.009
Resumen
Lpez-Aburto G et al. Ablacin septal con alcohol y miocardiopata
Septal alcohol ablation in patients with
hypertrophic cardiomyopathy
MHSO resistentea tratamiento mdico en el Hospi-
tal deCardiologa34, Instituto Mexicano del Seguro
Social enMonterrey, NuevoLen, conocer lascarac-
tersticasdemogrcas, clnicas, hemodinmicasy su
evolucinintrahospitalariaatres, seisy 12meses.
Mtodos
Sellevacabounestudioobservacional, longitudinal
con direccin retrospectiva, descriptivo y no compa-
rativo(seriedecasos), conlainformacindeunabase
dedatos deabril de2001 a abril de2010. Seinclu-
yeron 21 pacientes con diagnstico deMHSO y que
reunieronlossiguientescriterios:
Clnicos: claseIII oIV delaClasicacinFuncional
delaNew York Heart Association, consntomas a
pesar del tratamiento mdico adecuado (anginade
pecho, disneaosncoperecurrente).
Ecocardiogrcos
- Hipertroaseptal asimtricaodelaparedpos-
terior del ventrculoizquierdo>1.3:1.
Ablacin septal con alcohol
para tratar miocardiopata
hipertrca
Gustavo Lpez-Aburto,
a
J uan Manuel Palacios-Rodrguez,
b

Samuel Cant-Ramrez,
b
Eduardo Galvn-Garca,
b
Gonzalo Tolosa-Dzul,
c

Armando Morn-Benavente,
c
Ral Ontiveros-Martnez
a
L
a miocardiopata hipertrca septal obstruc-
tiva (MHSO) es una patologa gentica por
dao en el sarcmero debidaamutaciones en
los genes que codican el aparato contrctil (cadena
pesadadelamiosina, troponinaT y tropomiosinaalfa),
lacual estransmitidademodoautosmicodominante
y clnicamentesecaracterizapor diferentesgradosde
hipertroa ventricular, con gran variabilidad clnica,
morfolgica y hemodinmica.
1,2
La MHSO familiar
puede presentarse en la niez, pero tpicamente se
desarrolladurantelapubertad,
3
si bien algunos casos
puedendesarrollarseenlaedadadulta, principalmente
enindividuosconmutacionesenlaprotenaC acarrea-
dorademiosina(15%delamiocardiopatahipertr-
cafamiliar).
4-7

Entre los pacientes con miocardiopata hipertr-
ca, los nios y los jvenes queexperimentansnto-
mas tienen peor pronstico en comparacin con los
adultos.
8,9
La mayora de los pacientes no presenta
sntomas o son mnimos,
10
incluso, la evolucin de
laenfermedadsueleser delentaprogresinenaque-
llos con moderada sintomatologa, por deterioro de
la funcin ventricular debido a hipertroa asim-
trica en la porcin basal del septum interventricular
y reduccin de la distancia entre la pared posterior
del ventrculo izquierdo y el septum, acompaadade
movimiento anterior sistlico delavlvulamitral, el
cual generaunaobstruccindinmicaenel tracto de
salida y crea un gradiente. Entre los sntomas ms
comunesseencuentranladisnea, el dolor torcico, el
sncopey laspalpitaciones.
Los pacientes sintomticos sontratados fundamen-
talmenteparaaminorar susmolestiasy mejorar suclase
funcional, sinembargo, ungrupo depacientes (princi-
palmenteconobstruccingravedel tractodesalidadel
ventrculoizquierdo) presentasntomas graves y resis-
tenciaal tratamientomdico, por loquerequieretrata-
mientoalternativo. Lamiomectomaseptal y laablacin
septal conalcohol sonlosmspromisoriosparael alivio
delasintomatologay ladisminucindel gradiente.
Estemtodo, introducido por Sigwart en 1995 en
trespacientes, consisteenlaintroduccindeunagua
y unbalnatravsdeunaramaperforanteseptal diana
por los que se administran 3 o 4 mL de alcohol et-
lico a95%, conlo queseproduceuninfarto contro-
lado y lahipocinesiadeesazonay, enconsecuencia,
ladisminucindel gradienteenel tractodesalidadel
ventrculo izquierdo.
11-15
Se ha sealado que despus
del procedimiento hay aumento en la distensibilidad
ventricular por reduccinenlaasincronaregional de
la zona hipertroada, la cual ocasiona un mejor lle-
nado diastlico, disminucin del tamao auricular y
aumentoenlafraccindel expulsin.
16,17
El objetivodeestereporteesdescribir laexperien-
ciaconlaablacinseptal conalcohol enpacientescon
Objetivo: conocer caractersticas demogrcas, clni-
cas y hemodinmicas de los pacientes con ablacin
con alcohol para tratar la miocardiopata hipertrca
septal obstructiva (MHSO).
Mtodos: estudio observacional, longitudinal, des-
criptivo de 21 pacientes con MHSO resistente a trata-
miento o con gradiente =30 mmHg en reposo o =60
mmHg provocado y con movimiento sistlico anterior
o insuciencia mitral >grado II.
Resultados: edad de 50 16 aos; hombres 38.1 %
y mujeres 61.9 %. Los sntomas fueron angor 42.9 %,
disnea 85.7 % y sncope 23.8 %. La clase funcional
NYHA preablacin fue grados III y IV en 61.9 %; al
ao todos tenan grados I y II. Preablacin y al ao, el
espesor del septo interventricular fue de 22.7 4.9 y
20.7 3.1 mm. Preablacin, despus y al ao, la frac-
cin de eyeccin fue de 65.5 7, 62.2 6.5 y 68.7
6.2 %. Preablacin, despus y al ao, el gradiente del
tracto de salida del ventrculo izquierdo fue de 106.9
29.9, 44.6 24.3 y 22.0 5.7 mmHg. Preablacin, la
insuciencia mitral fue grados III y IV en 33.3 y 47.6 %
y al ao fue grados 0 en 52.4 %, I en 28.6 % y II en
19 %. No hubo defunciones intrahospitalarias.
Conclusiones: la ablacin septal con alcohol en
pacientes con MHSO fue exitosa.
Palabras clave
cardiomiopata hipertrca
tcnicas de ablacin
etanol
- Obstruccin subvalvular en el tracto de salida
del ventrculoizquierdo 30mmHgduranteel
reposoo 60mmHgdespusdeestimulacin.
- Sstoleanterior coninsucienciamitral.
- Ausenciadeenfermedadestructural delavl-
vula mitral, del msculo cordal o papilar o
patologaarticapor angiografa.
- Ausenciadeenfermedadcoronariaquerequiere
cirugaderevascularizacincoronaria.
En la consulta externa del Hospital de Cardiolo-
ga34, acadapacienteselerealizexploracinfsica
completa, electrocardiogramay ecocardiogramatrans-
torcicoalostres, seisy 12mesesdel procedimiento.
Seanalizaronlascaractersticasdemogrcas, cl-
nicas y hemodinmicas. Las variables categricas se
expresaronconporcentajes y las variables numricas
conmedidasdetendenciacentral y dedispersin. Las
diferenciasdelasvariablesnumricasentrelosgrupos
fueronanalizadasconlat deStudent; el nivel desig-
nicacinestadsticafue dep <0.05. El anlisisesta-
dsticoserealizconel programaSPSS versin18.0.
Cuadro I Variables ecocardiogrcas de pacientes con miocardiopata hipertrca septal obstructiva
Basal Posablacin 3 meses 6 meses 12 meses
Gte TSVI (mmHg) 106.9 29.9 44.6 24.3 25.3 18 29 7.2 22.0 5.7
SIV (mm) 22.7 4.9 22.3 5.8 20.1 4.4 19.4 3.8 20.7 3.1
n % n % n % n %
IM grado I 0 0.0 8 38.1 5 23.8 6 28.6
IM grado II 4 19.0 9 42.9 4 19.0 4 19.0
IM grado III 7 33.3 3 14.3 0 0
IM grado IV 10 47.6 1 4.8 0 0
FEVI (%) 65.5 7 62.2 6.5 61.0 6.4 58.2 9.7 68.7 6.2
Gte TSVI =gradiente trans-sistlico del ventrculo izquierdo, SIV =septuminterventricular, IM =insuciencia mitral,
FEVI =fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo
Objective: to know the clinical and hemodynamic course in septal
obstructive hypertrophic cardiomyopathy (SOHC) after alcohol ablation.
Methods: observational, longitudinal study, including 21 patients with
SOHC was done with functional class of the New York Heart Associa-
tion (CF-NYHA) refractory to treatment and/or 30 mmHg gradient at
rest or 60 mmHg provoked, or have systolic anterior motion or mitral
incompetence (MI) >grade II by echocardiography.
Results: average age was 5016years, males 38.1%, females 61.9%;
symptoms: angor 42.9 %, dyspnea 85.7 %, syncope 23.8 %. Pre-abla-
tion CF-NYHA was III and IV in 61.9%; after a year follow-up all of them
were class I-II. Pre-ablation, after andone year later, interventricle sep-
tummeasures were 22.7 4.9 and 20.7 3.1 mm; left ventricular ejec-
tionfractionwas 65.57%, 62.2% 6.5% and68.76.2%; the output
gradient of the left ventricle were 106.9 29.9, 44.6 24.3 and 22.0
5.7 mmHg. Pre-ablation MI grade-III and IV were 33.3 % and 47.6 %;
after a year it was grade-0, 52.4%, grade-I 28.6%, grade-II, 19%. There
were no hospital mortality.
Conclusions: the alcohol septal ablation in SOHC patients had a high
success treatment with a lowcomplication rate.
Key words
cardiomyopathy, hypertrophic
ablation techniques
ethanol
Lpez-Aburto G et al. Ablacin septal con alcohol y miocardiopata Lpez-Aburto G et al. Ablacin septal con alcohol y miocardiopata
Variables demogrcas
Laedadmediadelos pacientes fuede5016aos,
13pacientesfueronmujeres(61.9%) y ochohombres
(38.1%), nueve(42.9%) tenanantecedentedehiper-
tensinarterial sistmicay unodediabetesmellitustipo
2(4.8%); cuatroeranfumadoresactivos(19.5%).
Quince pacientes tomaban betabloqueadores
(71.4%), 13calcioantagonistas (61.9%) y tres diso-
piramida (14.3 %). Ninguno tena marcapasos bica-
meral. El sntoma predominante fue la disnea en 18
(86.7%), nuevepresentarondolor torcico(49.5%) y
cinco(23.8%), por lomenosunepisodiodesncope.
En17(81%) seobservarondatos dehipertroaven-
tricular izquierda en el electrocardiograma; en tres,
bloqueodelaramaizquierdadel haz deHis(14.3%)
y enuno, brilacinauricular (4.8%).
Ablacin septal percutnea con alcohol
Latcnicallevadaacaboenel Hospital deCardiologa
34es lamismaconlaqueserealizaronms de3500
procedimientos tan solo en los primeros cinco aos
posteriores asudescripcin:
18-21
seintroduceuncat-
ter baln en laarteriaperforanteseptal en larama
delaarteriacoronariadescendenteanterior, mediante
latcnicaestndar delaangioplastiacoronariaconuso
de balones al ramo septal por ocluir (longitud no
mayor de10 mm), con guas depuntaexibley 300
cmdelongitud. Laramaseptal es ocluidaenlaparte
proximal mediante el inado del baln y se verica
el territorio irrigado por ellaconunaecocardiografa
bidimensional y atravs del catter baln seinyecta
solucinparaecocontraste(Denity, PerutenLipid
Microsphere-Bristol-Meyer SquibbMedical Imaging,
Inc.). Al conrmar queel territorioirrigadopor larama
seleccionadacorrespondeal segmentoseptal basal que
causalaobstruccindel tractodesalidadel ventrculo
izquierdoy noaotroterritoriomiocrdico, seinyectan
de2.5a4.5mL dealcohol (etanol a98%), aproximada-
mente1mL dealcohol/cmmsculoseptal).
Todoslosprocedimientosseefectuaronconapoyo
anestsicoeintubacinorotraqueal, previacolocacin
demarcapasostemporal ademanda, as comoinfusin
dedopaminaintravenosaconformeladosis-respuesta.
Lapresenciay el gradodelaobstruccindel tractode
salidadel ventrculoizquierdosemonitorizaronhemo-
dinmicamenteconcatteres y ecografaDoppler. El
procedimiento fuerealizado por el mismo cardilogo
intervencionistaentodoslospacientes.
Seguimiento ecocardiogrco
Los estudios ecocardiogrcos se realizaron con el
sistema VVID 7(General Electric Medical Sys-
tems). La hipertroa ventricular izquierda se evalu
con ecocardiografa bidimensional, identicando el
sitio mximo de espesor de la pared septal. El gra-
diente mximo instantneo de salida del ventrculo
izquierdo se calcul con ecocardiografa Doppler de
ondacontinuaencondicionesbasales(cuadroI).
Resultados
Despus del procedimiento se logr el xito en 20
pacientes(95.23%); unapacientefuesometidaanueva
ablacin septal al sexto mes, esa vez con xito y sin
complicaciones. Se obtuvo elevacin enzimtica en
todoslospacientes: creatinacinasatotal de1466924
y sufraccinMB de215128. Laestanciaintrahos-
pitalariafuede5.9 3 das y no hubo fallecimientos
intrahospitalarios ni en el seguimiento de 12 meses
(cuadroII).
Durante la estancia intrahospitalaria se observaron
alteraciones elctricas en todos los pacientes: bloqueo
transitorio en 52.9 %, en primer grado en 47.6 %, en
segundogradoen4.8%yentercer gradoen4.8%. Por
el bloqueotransitoriodospacientes(9.5%) requirieron
marcapasos denitivo (por bloqueo de tercer grado
inmediatamentedespusdel procedimientoy bloqueo
auriculoventricular completo al segundo mes). Un
paciente requiri colocacin de desbrilador al ter-
cer mes posablacin debido ataquicardiaventricular
identicada en estudio ambulatorio de 24 horas. En
el seguimiento alos tres, seis y 12meses seobserv
mejoraenlacapacidadfuncional entodoslospacien-
tes(gura1), as comodisminucinenel gradodela
insucienciamitral (gura2)
Discusin
Enladcadade1980, enlospacientesconMHSO muy
sintomticosyenlosresistentesal tratamientomdicose
observaronresultadosclnicosyhemodinmicosfavora-
bles con laablacin septal con alcohol. El objetivo de
laembolizacinseptal es lareduccindelamasaven-
tricular izquierda en el septo interventricular proximal
mediantelaproduccincontroladadeuninfarto.
20-22
Susindicacionesgeneralessonsimilaresalasdela
cirugaeincluyenlossntomasseverosy resistentesal
tratamientomdicoenpresenciadeungradientesub-
articobasal entre40y 60mmHg.
23,24
Sigwart observ que la oclusin temporal con
baln delaprimeraramaseptal delaarteriadescen-
dente anterior durante cinco minutos reduca el gra-
dienteenel tractodesalidadel ventrculoizquierdo.
18
En1995realiz conxito laprimeraablacininyec-
tando alcohol a 96 %en la primera rama septal; el
objetivofueprovocar uninfartolimitadoenel septum
interventricular entrespacientesparaobtener mejora
clnicainmediatay disminucindel gradiente.
19
En nuestra serie, los 21 pacientes se encontraban
enclasefuncional III oIV, gradiente 30mmHgen
reposoo 60mmHgconestimulaciny coninsu-
cienciamitral.
Laecocardiografamiocrdicadecontrasteserea-
lizentodoslosprocedimientoparalocalizar larama
Cuadro II Variables antes y despus de la ablacin con alcohol
Variables Antes Inmediatamente despus
Edad (aos) 50.0 16.0
SIV (mm) 22.7 4.9 22.3 5.3
PPVI (mm) 14.9 4.4
FEVI (%) 65.5 7.0 62.2 6.5
Gte intra VI (mmHg) 106.9 29.9 44.0 34.0
D2VI (mmHg 26.0 8.1 20.3 3.4
Etanol 3.4 0.9
Das de estancia intrahospitalaria 5.9 3.0
CPK total 1466.0 924.0
CK-MB
SIV =septuminterventricular, PPVI =paredposterior del ventrculo izquierdo,
FEVI =fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo, D2VI =diastlica nal
del ventrculo izquierdo, CPK =creatina cinasa, CK-MB =fraccin MB de la
creatina cinasa
Variables hemodinmicas basales y a los seis y 12 meses de la ablacin
septal con alcohol
Variable Basal 6 meses 12 meses
SIV (mm) 20.1 +4.4 19.4 +3.8 20.7 +3.1
Gradiente TSVI (mm/Hg) 25.3 +18.0 29.0 +7.2 22.0 +5.7
FEVI (%) 61.0 +6.4 58.2 +9.7 68.7 +6.2
Variables hemodinmicas basales adversus 12 meses de realizada la
ablacin septal con alcohol
Variable Basal 12 meses p
Gradiente TSVI (mmHg) 106.9 +29.9 22.0 +5.7 0.0
SIV (mm) 22.7 +4.9 20.7 +3.1 0.1
FEVI (%) 65.5 +7.7 68.7 +6.2 0.1
SIV =septuminterventricular, TSVI =transventricular sistlico, FEVI =frac-
cin de expulsin del ventrculo izquierdo
Figura 1 Variables hemodinmicas en pacientes con miocardiopata hipertrca antes de la ablacin septal con alcohol y tres, seis y 12
meses despus
Figura 2 Insuciencia mitral (IM) por Doppler antes de la ablacin septal con alcohol y tres, seis y 12 meses despus
NYHA I
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Basal
3
meses
6
meses
12
meses
No IM
IM G1
IM G2
IM G3
IM G4
60
50
40
30
20
10
0
Basal
3
meses
6
meses
12
meses
Lpez-Aburto G et al. Ablacin septal con alcohol y miocardiopata Lpez-Aburto G et al. Ablacin septal con alcohol y miocardiopata
septal responsabledel suministrodel segmentocrtico
del tabique, esdecir, el puntodecontactodelavlvula
mitral y del ujomximo. Conellodisminuylacan-
tidaddealcohol necesariay el tiempo deuroscopia
septal, entreotrasventajas.
25
Con la ablacin septal con alcohol se observ
mejoraclnicay disminucininmediatadel gradiente.
En el seguimiento, los parmetros ecocardiogr-
cos y clnicos progresaron ya que el procedimiento
remodelalacavidadventricular al disminuir progresi-
vamente el grosor septal. Este remodelado implica la
reduccindel gradodelahipertroaseptal y del grosor
delapareddel ventrculoizquierdo, asemejanzadelo
que ocurre despus de la miomectoma como conse-
cuenciadelaeliminacinodisminucindelapresin.
20
Ecocardiogrcamente se obtuvieron cambios
importantes como ladisminucin del grosor del sep-
tum interventricular y delapared libre, aumento del
dimetro diastlico y disminucin del gradiente del
tractodesalidadel ventrculoizquierdo.
Como en otras series, seobservaron trastornos del
ritmoentodoslospacientes: bloqueoauriculoventricu-
lar transitorioen11y bloqueoauriculoventricular avan-
zadoMobitz II endos.
Durante el seguimiento y al momento de este
informe no se haban registrado defunciones. Cabe
destacar que incluso en los centros experimentados,
los pacientes con tratamiento quirrgico (miomecto-
ma) o ablacin septal con alcohol no estn exentos
deriesgos (morbimortalidad entre2 y 4 %) como el
dao de la arteria descendente anterior con infarto
agudodel miocardio, lanecesidaddecirugaderevas-
cularizacincoronariaolacolocacindeendoprtesis
mitral, laimposibilidadtcnicadecateterizar o iden-
ticar una rama septal adecuada. Estas tcnicas solo
estn justicadas en pacientes seleccionados y muy
sintomticos.
Conclusiones
Despusdedosdcadasdesdesuintroduccin, laabla-
cin septal percutnea es una opcin teraputica pro-
metedora en los pacientes sintomticos con MHSO
resistente al tratamiento mdico. Los efectos mor-
folgicos, hemodinmicos y clnicos de esta tcnica
hansidobiendescritos: disminucindel grosor septal,
elevacin del tracto de salida ventricular izquierdo,
reduccin del movimiento sistlico anterior delavl-
vulamitral, disminucindelaobstruccindel tractode
salidaventricular izquierdo, delainsucienciamitral,
del tamaodelaaurculaizquierda, delapresintele-
diastlicaventricular izquierda, delapresindelaarte-
riapulmonar y delossntomas, as comoaumentodela
capacidadfuncional.
El control ecocardiogrco durante el proce-
dimiento permite optimizar la visualizacin de la
zona septal en la que se realiza la ablacin, con la
disminucin de las complicaciones derivadas del
procedimiento y la optimizacin de los resultados
hemodinmicos inmediatos y a medio plazo. Sin
embargo, laposibleaparicindecomplicacionesy los
tiempos deseguimiento todavalimitados exigenuna
cuidadosaseleccindelospacientes.
Es importantelimitar larealizacindelaablacin
septal con alcohol a unos pocos centros de referen-
ciaenlosqueexistaampliaexperienciaenestainter-
vencin, seutiliceunaguaecocardiogrcay exista
experienciaen el tratamiento global delos pacientes
conestaenfermedadinfrecuente.
a
Fellow de primer ao de Intervencionismo Coronario
Perifrico
b
Departamento Hemodinamia e Intervencin
c
Fellow de segundo ao de Intervencionismo Coronario
Perifrico
Hospital de Cardiologa 34, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Monterrey, Nuevo Len
Comunicacin con: J uan Manuel Palacios-Rodrguez
Telfono: (81) 8057 4286 y 87
Correo electrnico: palaciosrj@prodigy.net.mx
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Temas de actualidad
Memoria procedimental en pacientes
con enfermedad de Alzheimer
Proceeding memory in Alzheimers disease
Eva Ma. Arroyo-Anll,
a

J orge Chamorro-Snchez,
b

J uan Poveda Daz-Marta,
c
Roger Gil
d
El aprendizaje procedimental permite adquirir o desa-
rrollar habilidades mediante la ejecucin y repeticin de
una tarea de manera no consciente o no intencional. Las
habilidades procedimentales estn siendo consideradas
ejes centrales en la rehabilitacin neuropsicolgica para
fomentar la autonoma de los pacientes condao cerebral.
En este artculo se hace una revisin del estado actual
de las investigaciones que analizan los aprendizajes
procedimentales en la enfermedad de Alzheimer. De las
ltimas tres dcadas se identicaron 40 investigaciones
relativas a las habilidades procedimentales en la enfer-
medadde Alzheimer: motoras, perceptivo-motoras, cogni-
tivas, perceptivo-cognitivas y las desarrolladas mediante
el paradigma del tiempo de reaccin serial. En cada una
se han analizado los estudios que evalan la habilidad,
el tipo de tarea utilizada y los resultados que reejan la
preservacino el deterioro del aprendizaje procedimental.
Los aprendizajes procedimentales preservados o relativa-
mente preservados en los pacientes con enfermedad de
Alzheimer podran ser utilizados para fomentar la autono-
ma de estos.
Palabras clave
demencia
enfermedad de Alzheimer
rehabilitacin
memoria implcita
tiempo de reaccin
Procedural learning can acquire or develop skills through
performance and repetition of a task unconsciously or
unintentionally. Procedural skills are considered as the
cornerstone in the neuropsychological rehabilitation to
promote the autonomy of patients with brain damage,
as those with Alzheimers disease. This review presents
data about procedural skills in Alzheimers disease. Over
the past three decades, we have found 40 articles study-
ing various procedural skills in the Alzheimers disease:
motor, perceptual-motor, cognitive, perceptual-cognitive
and those developed through serial reaction-time para-
digm. We analyzed every study evaluating a procedural
skill, indicating the used task and preservation or no
preservation of procedural learning. Overall, most of the
papers published describe conservation of learning pro-
cedures or relatively conserved in Alzheimers disease,
which could be used to promote patient autonomy.
Key words
dementia
Alzheimer disease
rehabilitation
repetition priming
reaction time
Arroyo-Anll EM et al. Aprendizajes procedimentales y Alzheimer Arroyo-Anll EM et al. Aprendizajes procedimentales y Alzheimer
L
ademenciatipo Alzheimer secaracterizapor
deterioro mental progresivo queintererecon
lasactividadescotidianas. Numerososestudios
han demostrado que en etapas iniciales de la enfer-
medaddeAlzheimer, algunos aspectos del funciona-
miento cognitivo estn alterados como las funciones
atencionales o la memoria episdica, pero existen
otrosquepodranestar preservados,
1,2
unodeelloses
el aprendizaje procedimental, quesereerealacapa-
cidaddeadquirir unahabilidadcomoresultadodeuna
prcticarepetitiva.
En1986, Bergson
3
distinguidostiposdememoria:
Lacorrespondientealos recuerdos quecadaindi-
viduo almacena y que constituye la verdadera
memoria.
Larelativaaloshbitosoautomatismosdesarrolla-
dospor laexperiencia.
Deestamanera, sedesarrollladistincinentrelos
conceptos procedimental (knowing how, saber cmo)
y declarativo (knowing that, saber qu).
En el campo de la neuropsicologa, la disociacin
entresaber cmoysaber qufueconstatadagraciasalos
estudiosrealizadosconpersonasamnsicas, enparticular
conel pacienteHM deMilner.
4
Dichaevidenciadisocia-
tivadio lugar ataxonomas delamemoria: declarativa
adversus procedimental
5,6
oexplcitaadversus implcita.
7

La memoria declarativa permite acceder intencio-
nalmenteal recuerdo dehechos, listas deinformacio-
nes, frmulasy relaciones(saber qu). Lainformacin
almacenada puede ser explcitamente recuperada de
formaverbal (por proposiciones) onoverbal (por im-
genes). Lamemoriadeclarativaseevalaconpruebas
explcitas o directas (recuerdo y conocimiento). El
aprendizaje declarativo se caracteriza por ser directo
y abrupto, puesto que una unidad de informacin se
puede codicar casi instantneamente y utilizar des-
pusdeformaexible. Dichaunidaddeinformacinse
consolidaalargoplazofundamentalmentemediantela
accindel hipocampo. Adems, lamemoriadeclarativa
esunsistemacognitivologenticamentereciente, pre-
senteenlosmamferosy msdesarrolladoenel hombre
graciasalaformacinhipocmpicay alasreascorti-
calesasociativas.
8
Desdeel puntodevistadelaontog-
nesis, lamemoriadeclarativasedesarrollamstarde
9
y
dependeprincipalmentedelaintegridaddelas estruc-
turas dienceflicas (los cuerpos mamilares y el ncleo
medio-dorsal del tlamo) y delas estructuras lmbicas
(el hipocampoy el complejoamigdaloide).
Por suparte, lamemoria procedimental permiteun
aprendizajeno conscienteo no intencional adquirido
mediantelaejecucin y repeticin deunatarea, que
setraducepor unamejoradelos resultados o por la
facilitacin del acceso aciertas informaciones (saber
cmo). El aprendizaje procedimental es mucho ms
lento, progresivo e inexible que la memoria decla-
rativa. Se evala a travs de tareas denominadas
no-explcitas o pruebas indirectas, quemidenlas
capacidades procedimentales o habilidades. Desdeel
puntodevistalogentico, lamemoriaprocedimental
es ms antiguaqueladeclarativa,
5
pero sedesarrolla
msprecozmentedesdeel puntodevistaontogentico.
Adems, depende de estructuras cerebrales distintas
a las implicadas en los aprendizajes declarativos, en
particular del sistemalmbico.
10
La mayora de los modelos de memoria han pre-
cisado que la memoria implcita
11
o procedimental
12

no es unaentidadnicasino queincluyehabilidades
motoras, perceptivo-motoras, cognoscitivas y el pri-
ming. Varios autores han sugerido la independen-
cia entre los fenmenos de priming y el aprendizaje
procedimental,
11,13,14
yaqueel ltimo sereereauna
mejora general del procedimiento mental adquirido
durantelarepeticindelatarea, msqueaunamejora
enel tratamientodeunestmulopresentadoconante-
rioridad (priming). Por ejemplo, en unatareadelec-
turaenespejo, el aprendizajedelahabilidaddeleer en
espejoseobservacuandolas palabras nopresentadas
previamenteseidenticancadavez ms rpidamente
alolargodelasrepeticionessucesivas.
El aprendizajeprocedimental puedeevaluar varios
tipos de habilidades: motoras, perceptivo-motoras,
perceptivo-cognitivas y cognitivas mediantela reali-
zacindediversastareasdiseadasparaexaminarlas,
por ejemplo, el seguimientodeundiscorotatorio,
15
el
seguimientodelaseal
16
olalecturadeuntextotrans-
formadogeomtricamente.
17
A continuacinpresenta-
moslastareasquenormalmentesehanutilizadopara
evaluar lashabilidadesprocedimentales.
Habilidades motoras y perceptivo-motoras
Las tareas quehabitualmentehan sido utilizadas para
estudiar losaprendizajesprocedimentalesdetipomotor
y perceptivo-motor sonel seguimientodeundiscorota-
torioodeunaseal, lapruebadel laberintodePorteus,
18

el armadoderompecabezas, latareadelanzamientoy
latareadeadaptacinperceptivo-motora.
El seguimientodeundiscorotatorio(pursuit rotor
test) consisteenmantener unaagujaencontacto con
undisco rotatorio. Por lo general, el tiempo deman-
tenimiento de la aguja sobre el disco aumenta a lo
largodelaprcticay laadquisicindeestahabilidad
procedimental setranserealasrepeticionesposterio-
resdelaprueba. El seguimientodeunaseal (pursuit
tracking task) consisteenseguir unobjetivoqueposee
unmovimientoaleatoriooqueevolucionaenrelacin
condosdimensiones: horizontal y vertical.
La prueba del laberinto (Porteus maze test), ins-
piradaenel vineland mazes dePorteus,
18
consisteen
encontrar el camino correcto del laberinto apartir de
uninicio determinado sinlevantar el lpiz del papel.
El aprendizajeprocedimental setraducepor lamejora
gradual en tres aspectos: el tiempo derealizacin de
latarea, el nmero deveces quelos lmites sonfran-
queados y el nmero de veces que se elige caminos
sinsalida.
Latareadelanzamiento(tossing task) midelaadqui-
sicindelahabilidaddel lanzamientodeunobjetoen
funcindel pesodeestey ladistanciaalaqueselance.
En la tarea de adaptacin perceptivo-motora, el
sujetodebereproducir manualmenteunaguradefor-
mada, atravsdeunaslentillasquemodicanlaima-
gen. Mediantelaexperienciaseadaptaestarespuesta
motora. Se considera que la adaptacin se debe a
modicaciones delos programas motores centrales a
travsderetroalimentacionesdesusrespuestasmoto-
ras.
19
La verdadera adaptacin perceptivo-motora no
esel desarrollodeuncambioconscientedeestrategia,
sino queserevelacuando seretiran las lentillas y la
respuestamotorapersistesegn los mismos criterios
dedeformacin(negative after-effect).
Tareas motoras que utilizan un paradigma de
tiempo de reaccin serial
Nissen y Bullemer propusieron por primeravez este
tipodetareasparaestudiar el aprendizajeprocedimen-
tal.
20
Estriban en una eleccin espacial caracterizada
por unasecuenciadeimgenesqueaparecenencuatro
posiciones, horizontalmentedistribuidassobrelapan-
talla de una computadora. En la pantalla aparece un
asterisco en una de las cuatro posiciones y el sujeto
debepresionar latecladedireccincorrespondientea
laposicin dedicho asterisco. Unamismasecuencia
de10estmulos es repetidadurantecuatro bloques y
enel quintobloque, lasecuenciadeordendeaparicin
delosestmulosvara. El individuodesconocelaexis-
tenciadelasecuencia. Lossujetosnormalesmuestran
unareduccindel tiempodereaccinalolargodelos
cuatroprimerosbloquesy unaumentodelostiempos
dereaccinenel quinto, loquedemuestrael desarro-
llodelacapacidadprocedimental.
Habilidades cognitivas
La tarea que ms se ha empleado para estudiar las
habilidades cognitivas es la torre de Hani, que con-
sisteenunzcalo horizontal contres palos insertados
enloscualessepuedenapilar discosdediferentesdi-
metros. Inicialmente, losdiscosestnapiladossobreun
mismopaloenordendecrecientesegnsudimetro. La
prueba consiste en transportar todos los discos sobre
otropalo, desplazndolosdeunoenuno, detal manera
queundisconoseasobrepuestopor undiscodedime-
tro superior. El objetivo principal no es el aprendizaje
habitual de una secuencia particular de movimientos,
sinolaadquisicindeunconjuntodereglasy procedi-
mientospararesolver el problema. Deestamismatarea
existenvariantescomolatorredeToronto, queutiliza
rompecabezasdediferentescomplejidades, olatorrede
Londres, enlaquelaconguracindel rompecabezas
esvisualizadaconstantementepor el sujeto.
Por otrolado, ArroyoAnllet al.
21,22
elaboraronuna
pruebadeaprendizajeprocedimental decategorizacin
semntica(PLSC), conunparadigmadetiempodereac-
cinserial similar al delatareadeNisseny Bullemer.
20

Enlapantalladelacomputadora, lossujetosvencuatro
categorassemnticas, permanentementey enlamisma
posicin(enlascuatroesquinas). Enmediodelapan-
tallaaparecenpalabrasquedebenclasicarseenunade
esascuatrocategoras, presionandolatecladedireccin
correspondiente. Los estmulos presentados formaban
cincobloquesde40palabrasdiferentes. Lamismalista
de 40 palabras se utiliza durante los cuatro primeros
bloques, sinembargo, enel bloque5apareceotralista
de40palabrasdiferentes. El aprendizajeprocedimental
delacategorizacinsemnticaseevalaatravsdetres
resultados: ladisminucindelostiemposderespuesta
del bloque1al bloque4, el tiempodereaccinsigni-
cativamentemscortoenel bloque5queenel bloque
1y el aumentodel tiempodereaccindel bloque4al
bloque5.
Habilidades perceptivo-cognitivas
Estas son normalmente evaluadas con la lectura en
espejo u otras similares como la lectura del texto
transformado (transformed text reading). Consiste
en aprender a leer material verbal presentado en
espejo. El tiemponecesariodelalecturay loserrores
soncontroladosalolargodelatarea.
Latareadelecturadel textotransformadomodica
un texto normal girando cada letra 180 grados alre-
dedor del ejevertical. Dichatransformacinseconsi-
deramsfcil cuandolalecturaserealizadederecha
aizquierda.
23,24
Aprendizajes procedimentales en la enferme-
dad de Alzheimer
Dado que las capacidades procedimentales estn
siendo consideradas como eje central en la rehabi-
litacin neuropsicolgica de los daos cerebrales,
25
Cuadro I Investigaciones que analizan las habilidades procedimentales en la enfermedad de Alzheimer
Perceptivo-motoras
Tiempo de reaccin
serial
Habilidades
cognitivas Perceptivo-cognitivas
Pursuit rotor Lectura en espejo
+ Corkin et al. (1986) Knopman y Nissen (1987) + Arroyo-Anll et al. (2012) Grober (1985)
+ Eslinger y Damasio (1986) + Grafman et al. (1990) Grober et al. (1992)
+ Heindel et al. (1988) Knopman (1991) + Deweer et al. (1993)
+ Heindel et al. (1989) + Ferraro et al. (1993) Merbah et al. (2011)
+ Deweer et al. (1991) Willinghamet al. (1997)
+ Bondi et al. (1993) Lectura de texto transformado
+ Deweer et al. (1994) + Christensen et al. (1992)
+ Beatty et al. (1995) + Huberman et al. (1994)
+ Dick et al. (1995)
+ Willinghamet al. (1997)
+ Libon et al. (1998)
+ J acobs et al. 1999)
Adaptacin perceptivo-motora
+ Weiner et al. (1983)
+ Paulsen et al. (1993)
Laberinto
+ Grosse y Wilson (1991)
+ Kuzis et al. (1999)
+ Sabe et al. (1995)
+ Starkstein et al. (1997)
+ Taylor (1998)
Lanzamiento
Rompecabezas
+ Poe y Seifert (1997)
Dibujo en espejo
+ Gabrieli et al. (1993)
+ Hirono et al. (1997)
+ Rouleau et al. (2002)
+ Mochizuki et al. (2004)
+ Habilidad preservada Habilidad no preservada Resultados no-homogneos
presentamos una revisin centrada en los aprendiza-
jes procedimentales (skill learning) en pacientes que
sufrendemenciatipo Alzheimer caracterizadapor un
deterioro cognitivo-conductual progresivo que altera
laautonomacotidiana.
La bsqueda de la literatura relacionada con los
aprendizajes procedimentales se realiz en las bases
dedatos dePubMed y PsycLIT en un periodo de30
aos, de1980a2011. Los trminos queseutilizaron
enlabsquedafueronprocedural learning, sequence
learning, motor-skill learning ycognitive kill encom-
binacinconAlzheimers disease. Seidenticaron40
estudiosenestarevisin.
Los resultados delabsquedaestn reejados en
el cuadroI, dondeseindicanlasdistintashabilidades
procedimentalesevaluadaspor lastareasdescritasy si
seencuentranpreservadasono.
Habilidades motoras y perceptivo-motoras
En1983sellevacaboel primer trabajoqueestudiaba
el aprendizajedeunahabilidadperceptivo-motoraen
ungrupodepacientescondemenciatipoAlzheimer;
26

seutilizlatareadeadaptacinperceptivo-motora. Se
observquelospacientesconAlzheimer erancapaces
de adquirir la habilidad perceptivo-motora. Paulsen
et al.
27
llegaron alamismaconclusin con unatarea
similar aladeWeiner et al.,
26
queconsistaenindicar
unalneavertical queestabadesplazada20gradosala
derechaoizquierdadesuposicinreal, graciasaunas
lentillasprismticas.
La tarea quems seha utilizado para evaluar las
habilidades motoras es el seguimiento de un disco
rotatorio. Todos los estudios con pacientes con
Alzheimer
15,28-40
registraron un aprendizaje procedi-
mental preservado, as como unporcentajedeapren-
dizajeprocedimental relativamentecomparableal de
los sujetos control. Deweer et al.
33
demostraron que
los pacientes con enfermedad deAlzheimer tambin
fueron capaces de mantener dicha habilidad motora
durante un largo intervalo de tiempo, incluso varias
semanas despus. Al aumentar el nmero de prcti-
cas en la tarea del seguimiento del disco rotatorio y
enladelanzamiento, Dick et al.
35,41
noobservaronun
mayor aprendizajeprocedimental ni alargoni acorto
plazo. En estudios futuros sera interesante determi-
nar si estos resultados sereplicanconotras tareas de
habilidades procedimentales, considerando el efecto
delafatigaenlaadquisicindeunahabilidadproce-
dimental atravsdelaprcticadeunatarea. Adems,
Dick et al.
37
encontraronunmejor aprendizajeproce-
dimental motor con la prctica constante que con la
prcticaaleatoria, tantoenel seguimientodeundisco
rotatorio como en el lanzamiento.
42
Sugieren que la
prctica constante repitiendo un mismo programa
motor norequiereunamemoriadeclarativaintacta, sin
embargo, los sujetos dementes experimentan impor-
tantes trastornos de memoria declarativa episdica
que les impediran detectar y almacenar las diferen-
ciasintrnsecasencondicionesdeprcticaaleatoria.
Por otrolado, enlascincoinvestigacionesqueuti-
lizaronlapruebadel laberintoparaevaluar lashabili-
dadesperceptivo-motorasseobservquetambinlos
pacientes dementes eran capaces deaprender nuevos
procedimientos motores.
43-47
Se obtuvieron resulta-
dos similares con los rompecabezas
48
y el dibujo en
espejo.
49-52
Kuziset al.
44
y Sabeet al.
45
obtuvieronuna
mejoradelashabilidadesmotorasmenosimportante
enlospacientesconenfermedaddeAlzheimer encom-
paracin con el grupo control. Tambin observaron
resultadossemejantesenpacientesconenfermedadde
Alzheimer, con y sin sndromedepresivo. Starkstein
et al.
46
encontraron que los pacientes dementes con
anosognosiamostrabanunaprendizajeprocedimental
menor queaquellossinanosognosia.
Todos los estudios registraronaprendizajes proce-
dimentales motores y perceptivo-motores preserva-
dos, sinembargo, ningunoanalizabaalossujetosque
no podan realizar la tarea. La razn por la que los
pacientesnoefectuaronlatareapudonoestar relacio-
nadaconlasalteracionesenel aprendizaje, sinoconel
gradodecomplejidaddelasinstrucciones.
40
Por otro lado, deben diferenciarsedos aspectos en
el aprendizajemotor: losresultadosglobalesdel apren-
dizaje y el porcentaje del aprendizaje procedimental
en comparacin con los de sujetos normales. Todos
los estudios encontraron un aprendizajemotor preser-
vado en los pacientes con enfermedad de Alzheimer,
aunquelosresultadosglobaleseranmenoresquelosde
los sujetos control. Si solo se considera el porcentaje
del aprendizaje procedimental, los estudios muestran
resultados menos consistentes. Algunos no indican
claramenteel porcentajedel aprendizajeenlospacien-
tes dementes comparados con los del grupo control,
48

inclusoalgunosnoincluyenestegrupo.
34,39,46,47,53
Tareas motoras que utilizan un paradigma de
tiempo de reaccin serial
Se identicaron cinco estudios que analizaban los
aprendizajesprocedimentalesmotoresenpacientescon
enfermedad de Alzheimer mediante un paradigma de
tiempodereaccinserial.
40,53-56
Todosmostrabanhabi-
lidadesvisuespacialespreservadasorelativamentepre-
servadas, aunquelos niveles deejecucinno llegaban
alosalcanzadospor losgruposcontrol. El aprendizaje
procedimental se reejaba por la disminucin en el
tiempodereaccinentrelosbloquesconunasecuencia
visuespacial jay unaumento del tiempo dereaccin
enel ltimobloqueconunasecuenciaaleatoria, el cual
nollegabaalostiemposdereaccindel primer bloque.
Los resultados eran inferiores y mucho ms variables
quelosdel grupocontrol.
40,55
Knopman y Nissen
54
sugirieron que ciertos datos
de su trabajo podran comprometer la conclusin de
un aprendizaje procedimental totalmente intacto en
pacientes con Alzheimer: observaron que aunque
la interaccin entre bloque y grupo no llegaba a ser
estadsticamentesignicativa, el aumento del tiempo
de reaccin entre los bloques 4 y 5 en el grupo con
Alzheimer eramenosimportantequeenel grupocon-
trol. Adems, 32 %de los pacientes no aprendi la
secuencia repetida a lo largo de los cuatro primeros
bloques, lo que reejaba la ausencia de tiempos de
respuesta ms lentos durante el bloque 5 en compa-
racinconel bloque4. En1991, Knopman
55
registr
resultados similares con la misma tarea de tiempo
de reaccin serial y que la mayora de los pacientes
mantenadichahabilidadprocedimental alargoplazo,
comparablealadel grupocontrol.
Grafmanet al.
53
demostraronquelospacientescon
Alzheimer eran capaces de un aprendizaje procedi-
mental comoel grupocontrol, sinembargo, losgrupos
diferanenlaedady lostiemposdereaccindel grupo
conAlzheimer eranms cortos quelos obtenidos por
los pacientes deKnopman y Nissen.
54
Ferraro et al.
56

sugirieron que ello podra deberse al grado de seve-
ridaddelademencia. As, estudiarondos grupos con
Alzheimer: unocondemencialevey otrocondemen-
ciamoderada. Losresultadosdel grupocondemencia
tipoAlzheimer leveeransimilaresalosdel grupocon
Alzheimer del estudio de Grafman. Esos dos grupos
depacientesconenfermedaddeAlzheimer mostraban
un aprendizaje procedimental relativamente normal.
Sin embargo, el grupo con demencia tipo Alzheimer
moderada a severa manifestaba un aprendizaje de la
secuencia menos importante que el que tena severi-
dad leve. Ello sugera una interrupcin (breakdown)
enel aprendizajeprocedimental, quepudieradebersea
lesionesneuronalesmsextendidas
5
olanecesidadde
importantes recursos atencionales durante la tarea de
memoriaprocedimental,
20
frecuentementedecitarios
en los pacientes con enfermedad deAlzheimer.
1,2
No
encontramosotrotrabajoquetuvieraencuentalaseve-
ridaddelademenciaenel aprendizajeprocedimental.
Habilidades cognitivas
Losparadigmasdetiempodereaccinserial presenta-
doshansidoutilizadosparaevaluar aspectosmotores
y cognitivos, enparticular lxico-semnticos, comola
tarea de aprendizaje procedimental de la categoriza-
cinsemntica(PLSC),
22
quesevalidenunapobla-
cinnormal de110sujetos. Losresultadosmostraron
una mejora en los tiempos de reaccin durante los
cuatro primeros bloques y aumento en el quinto, sin
llegar a sobrepasar el tiempo dereaccin del primer
bloque. El estudio conclua quela poblacin normal
fuecapaz dedesarrollar lahabilidadparacategorizar
material verbal atravs delarealizacin delatarea,
sinidenticar efectoalgunodelaedadodel nivel de
estudiossobreel aprendizajeprocedimental.
Untrabajoreciente
57
apliclatareaPLSC conel n
deanalizar el aprendizajeprocedimental delacatego-
rizacinsemnticaenungrupodepacientesconenfer-
medaddeAlzheimer deseveridadmuy moderada. Los
pacientes obtenanresultados mediocres enlaclasi-
cacinsemnticadelos reactivos verbales, pero eran
capacesdeadquirir lahabilidadprocedimental semn-
tica, reejadapor unadisminucindelos tiempos de
reaccin durante los primeros cuatro bloques y una
mejora del tiempo de reaccin en el bloque quinto,
en el quesepresentabaun nuevo material verbal, en
comparacin con el primer bloque. No se analiz el
efectodelaseveridaddelademencia, yaqueseelimi-
narona priori lospacientesincapacesdecomprender
laconsigna. Ferraro et al.
56
encontraronunefecto de
laseveridaddelademenciasobreel aprendizajepro-
cedimental motor enlospacientesconenfermedadde
Alzheimer, utilizandounatareadetiempodereaccin
serial. Solo el grupo con enfermedad de Alzheimer
conseveridadmuy moderadareejabaunaprendizaje
preservado.
Finalmente, no identicamos investigaciones de
aprendizajes procedimentales cognitivos que utiliza-
ranlatorredeHani osusvariantes.
Habilidades perceptivo-cognitivas
Los aprendizajes procedimentales de tipo perceptivo-
cognitivos verbal han sido frecuentemente estudia-
dos mediantelalecturaen espejo.
58-60
No obstante, se
encontraron pocos estudios acerca de las habilidades
perceptivo-verbales en pacientes con enfermedad de
Alzheimer.
59,60
Los trabajos que estudiaron las habili-
dades perceptivo-cognitivas llegaronaresultados con-
tradictorios.
Grober et al.
60,61
notaron que los pacientes con
Alzheimer noadquiranlahabilidaddeleer enespejo.
Podan leer ms rpido palabras en espejo repeti-
das, pero la facilidad para esa lectura no se obtena
enlasnuevaspalabras.
60
Por suparte, Deweer et al.
59

encontraron un aprendizajeprocedimental intacto en
el grupoconenfermedaddeAlzheimer, reejadoenla
mejoradelosresultadosenlalecturadelaspalabras
norepetidasenlasegundasesincomparadosconlos
de la primera sesin. Cohen y Squire
58
y Masson
13

sugirieron que el desarrollo de esa habilidad proce-
dimental perceptivo-verbal podra explicarse por un
efectopriming delasletrasqueformabanlaspalabras.
Masson
13
construyunatareadelecturaenespejo: en
lafasedeentrenamientoutilizpalabrasformadaspor
13letrasquenoaparecanenlasnuevaspalabrasdela
fasedeestudio. El grupo desujetos jvenes estudia-
dos no mostr un aprendizajeprocedimental intacto,
lo quesugiri quelamejoradelos resultados en la
lecturaen espejo podradeberseaun efecto priming
delasletras.
Resultadossimilaresfueronencontradosenpacien-
tesconenfermedaddeParkinsony enpersonasdems
de 65 aos de edad.
62
Otra razn argumentada para
explicar los resultados fueron la complejidad de la
tareay queladireccindelalecturaeradeizquierdaa
derecha. Por ello, Merbahet al.
63
modicaronlatarea
deMasson, detal maneraquelalecturaseproducade
derecha a izquierda y se usaban letras maysculas y
pseudopalabras, paraintentar disminuir lacomplejidad
delatareadelecturaen espejo. Los resultados reve-
laron queel grupo con enfermedad deAlzheimer no
eracapaz dedesarrollar unanuevahabilidadprocedi-
mental comoel grupocontrol. Ellollevasugerir que
la lectura en espejo no puede explicarse solo por un
efecto depriming, sino queserequieren capacidades
abstractasparatransformar el texto, quesedesarrollan
graciasaasociacionesdel crtex frontal y parietal, las
cualesfrecuentementeestnalteradasenlospacientes
conenfermedaddeAlzheimer. Kassubek et al.
10
apo-
yaron esta sugerencia en su investigacin acerca de
loscambiosenlaactivacincerebral funcional quese
producenantesy despusderealizar latareadelectura
enespejo.
Por otraparte, Hubermanet al.
64
y Christensen et
al.
65
pusieron en evidencia unas capacidades proce-
dimentales preservadas en enfermos con Alzheimer,
utilizando unatareadelecturadeun texto transfor-
mado,
66
que pona en juego habilidades perceptivo-
cognitivas similares alas delalecturaenespejo. No
obstante, pareceser quelatareadelecturadeuntexto
transformado generamenor complejidadquelatarea
clsicadelecturaenespejo.
Conclusiones
En general, esta revisin de las investigaciones que
estudianlashabilidadesprocedimentalesenpacientes
conAlzheimer revelaquelosresultadossonheterog-
neosenfuncindel tipodeaprendizajeprocedimental
queseanalice.
En cuanto alas habilidades motoras y perceptivo-
motoras, todoslosestudiosmuestranquelosenfermos
conAlzheimer soncapacesdeaprender oreaprender-
lasbajocondicionesespeccas. Losdatosexperimen-
tales muestran que los aprendizajes procedimentales
motor y perceptivo-motor estnpreservados, indepen-
dientementedelatareaquesehayautilizado (segui-
mientodel discorotatorio, lapruebadel laberintoola
lecturaotrazadoenespejo). Lospacientessoncapaces
deadquirir habilidadesmotorassinconscienciadeello,
simplementeatravs delarepeticin delatarea. Sin
embargo, losresultadosdelossujetosconenfermedad
deAlzheimer nosuelenllegar alosnivelesdelossuje-
toscontrol y el porcentajedeaprendizajeprocedimen-
tal dependerdelatarea.
Respectoalastareasmotorasqueutilizanunpara-
digma de tiempo de reaccin serial, los estudios no
reejaron resultados tan consistentes como los que
utilizaronotras tareas paramedir lahabilidadmotora
operceptivo-motora, peroglobalmenteseobservque
lospacienteseranrelativamentecapacesdedesarrollar
las habilidades procedimentales, aunque sus niveles
deejecucinnollegabantampocoaniveles similares
alosalcanzadospor losgruposcontrol.
En cuanto alas habilidades cognitivas, no identi-
camos investigaciones enpacientes conenfermedad
deAlzheimer enlasseutilizaralastorresdeHani, de
Toronto o deLondres. Sinembargo, unanlisis muy
recienteidentic quelos pacientes con enfermedad
deAlzheimer leveomoderadaerancapaces declasi-
car semnticamentepalabras atravs delaprctica
constante de una tarea procedimental de tiempo de
reaccinserial.
Los resultados delos estudios llevan aconclusio-
nes contradictorias respecto alas habilidades percep-
tivo-cognitivas, probablementepor laheterogeneidad
clnicadelos pacientes y las diferentes metodologas
deevaluacindelamemoria. Al parecer, enocasiones
resulta difcil interpretar los resultados de la lectura
en espejo, latareams utilizada, yaqueconllevaun
priming perceptivo y un aprendizaje procedimental.
Las metodologas empleadas entraan dicultades
parainterpretar losresultados: el control delasvaria-
bles intrnsecas a la propia tarea (repeticin organi-
zadaenbloquesolarepeticinmasiva, duracindela
repeticin, efecto del grado derotacin delas letras,
etctera) y delas variables del propiomaterial verbal
seleccionado (inuenciadelas letras utilizadas, pala-
brasenletrasmaysculasominsculas, etctera).
Otra manera de estudiar las capacidades procedi-
mentales hasido el anlisis delos efectos delos dife-
rentes neurotransmisores agonistas y antagonistas.
Kopelmany Corn
67
evaluaronlos efectos del bloqueo
colinrgico sobrelamemoriadelos sujetos normales.
Conrmaronquelaescopolaminaafectabaal aprendi-
zajedeclarativo pero no as lamemoriasemntica, la
delos hechos antiguos ni el aprendizajeprocedimen-
tal exploradomediantelecturaenespejo. Esos autores
sugirieronqueladisfuncincolinrgicapodranoestar
relacionadaconel dcit deaprendizajeprocedimental
constatadoenlospacientesconAlzheimer.
Christensen et al.
65
sealaron que las diferencias
entre las perturbaciones cognitivas entre los sujetos
normales con una amnesia provocada farmacolgi-
camente y los pacientes con Alzheimer se deban
en parte a la heterogeneidad de estos ltimos. De
tal forma, compararon pacientes con enfermedad de
Alzheimer dedistintos grados deseveridadconsuje-
tos jvenes conresultados anmalos por el efecto de
laescopolamina. Lahiptesis fuequesi ladeplecin
colinrgicaes un modelo vlido del dcit cognitivo
enlaenfermedaddeAlzheimer, lospacientespresen-
taranperturbaciones enlos aprendizajes declarativos
y resultados normales en las pruebas de la memoria
inmediata, semntica, procedimental y deinteligencia
verbal. Los resultados no conrmaron este modelo
colinrgico. Por el contrario, lossujetosconenferme-
dad de Alzheimer moderada mostraban un perl de
resultados similar al delos sujetos normales jvenes
conescopolamina. Por lo tanto, el grupo conAlzhei-
mer conrmaba ciertas observaciones del trabajo de
Kopelmany Corn.
67

En cuanto a la memoria procedimental explorada
con lalecturadeun texto transformado, Christensen
et al.
65
encontraronresultadossimilaresenlospacien-
tes con enfermedad de Alzheimer y los sujetos con
escopolaminadeotrosestudios.
67,68
Lospacientescon
Alzheimer desarrollaban la habilidad de leer textos
transformados, aunquesusresultadoseranmslentos
y conms errores. Adems, no reconocanlos textos
repetidospreviamenteduranteel aprendizaje. Sugirie-
ron que la disfuncin colinrgica podra ser respon-
sable de las perturbaciones cognitivas en las etapas
iniciales de la enfermedad de Alzheimer donde la
deplecindeeseneurotransmisor estmuy limitada.
Otrasinvestigacionesacercadel papel del sustrato
neuroqumico en los aprendizajes procedimentales
han revelado quelas habilidades procedimentales no
dependen de la integridad funcional del sistema de
lamemoriadeclarativay, por lo tanto, delas estruc-
turas del circuito de Papez, esencial en los aprendi-
zajes explcitos. Los resultados en neuropatologas
quecomprometencircuitos corticosubcorticales en
especial si involucran el cuerpo estriado o el cere-
belo indican que las capacidades procedimentales
estndeterioradasenciertossujetos, peronoenciertas
tareasespeccas.
69

Dada la heterogeneidad de las observaciones,
Squire
70
propuso un conjunto de habilidades depen-
dientes de un sistema de tratamiento especializado.
Sugiri una serie de sistemas procedimentales espe-
ccos para cada tarea, que funcionan en paralelo.
Alexander et al.
71
propuso que la organizacin de
los ganglios de la base podra sustentar los diferen-
tesaspectosdelamemoriaprocedimental: uncircuito
motor, doscircuitoscognoscitivos(unodorso-lateral-
prefrontal y otro rbito-frontal lateral) y un ltimo
circuito cingular anterior. No obstante, tal modelo
se arriesgaba a ser modicado constantemente para
adaptarsealasnuevasobservaciones, sinpor elloper-
mitir comprender la naturaleza y los procesos de la
memoriaprocedimental.
Por otro lado, Perani et al.
72
encontraron que los
valoresmetablicosdelosgangliosdelabase, del cr-
tex asociativo frontal y del cerebelo, medidos por la
tomografadeemisindepositrones, sonlos mejores
predictores delos resultados del aprendizajeprocedi-
mental en los pacientes con Alzheimer (correlacin
de 0.93). No obstante, en la demencia de Alzheimer
tambinseobserv atroay disfuncindelos neuro-
transmisores del ncleo caudado.
73
Kassubek et al.
10
investigaron los cambios cerebrales funcionales que
se producen antes y despus de la lectura en espejo.
Sugirieron que dicha tarea procedimental dependa
parcialmente de las regiones corticales frontales y
parietooccipitales. La incapacidad de desarrollar esa
habilidad perceptivo-cognitiva en los pacientes con
Alzheimer podradebersealadisfuncindetectadaen
dichas zonas cerebrales desde etapas muy tempranas
de la enfermedad, que se caracteriza por lesiones en
los crtex asociativos y enel hipocampo, conrelativa
preservacin de las regiones subcorticales como los
ganglios grises de la base. As, se hipotetiza que las
habilidadesmotorasy perceptivo-motorasdependern
deregiones subcorticales,
59
mientras quelas habilida-
desperceptivo-cognitivasdependeranmenosdereas
subcorticales.
63
Por ltimo, lashabilidadesprocedimentalespodran
ser consideradas una va esencial de rehabilitacin
neuropsicolgica en la demencia tipo Alzheimer,
25
dado quelamemoriaprocedimental es ms resistente
al deterioromental quelamemoriadeclarativa.
74
Actualmenteesposiblequelainteraccinentretra-
tamientos farmacolgicos y no farmacolgicos seala
va ms beneciosa para mantener la autonoma del
paciente.
75-77
En sus programas de rehabilitacin, los
terapeutas ocupacionales podran aprovechar la pre-
servacindelashabilidadesprocedimentalesmotoras
y lasperceptivo-motorasenlaenfermedaddeAlzhei-
mer. Ms an, serademayor ayudasi entrelos pro-
tocolosdeevaluacindelamemoriaenlaenfermedad
deAlzheimer sepudiesenincluir tareasdeaprendizaje
procedimental, conel ndeayudar aprogramar acti-
vidadesderehabilitacinmsecacesparalaautono-
maenlasactividadescotidianasdel enfermo.
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Espaa
d
Unidadde Neuropsicologa yRehabilitacin, Centro Hos-
pitalario Regional de Poitiers, Facultadde Medicina yFar-
macia, Poitiers, Francia
Comunicacin con: Eva Ma. Arroyo-Anll
Correo electrnico: anlloa@usal.es
32. Bondi MW, Kaszniak AW, Rapcsak SZ, et al. Im-
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Temas de actualidad
Resumen
Rivas-Ruiz R et al. Diferencia de medianas con la U de Mann-Whitney
Investigacin clnica XVI
Diferencias de medianas con
la U de Mann-Whitney
Rodolfo Rivas-Ruiz,
a
J orge Moreno-Palacios,
a
J uan O. Talavera
a
Clinical research XVI. Differences between
medians with Mann-Whitney U test
If you want to prove that there are differences between two groups with
quantitative variables with non-normal distribution, the Mann-Whitney U
test is used. This test is based on rank differences and it is the oppos-
ing of the Student t test that use cuantitative variables with a normal
distribution. If you want to compare three or more non related groups,
the Kruskal-Wallis test is applied. When two related samples are com-
paredWilcoxontestis the bestoption(a before andafter maneuver com-
parison), when three related samples are compared, Friedman test is
used. These test correspondto the parametric opposingpairedt test and
Anova, respectively.
Key words
biomedical research
statistical analysis
reproducibility of results
Para demostrar que existen diferencias entre grupos
independientes con variables cuantitativas que tienen
libre distribucin, se utiliza la U de Mann-Whitney. Esta
prueba tiene su base en la diferencia de rango y es
la contraparte de la t de Student que se emplea en
las variables cuantitativas con distribucin normal. Si
se quiere comparar tres o ms grupos no relaciona-
dos, la prueba que debe aplicarse es la de Kruskal-
Wallis. Para contrastar dos muestras relacionadas,
la prueba adecuada es la prueba de Wilcoxon (una
comparacin de dos momentos: antes y despus de
una maniobra) y cuando se comparan tres muestras
relacionadas debe recurrirse a la de Friedman. Estas
pruebas corresponden a sus contrapartes paramtri-
cas t pareada y Anova, respectivamente.
Palabras clave
investigacin biomdica
anlisis estadstico
reproducibilidad de resultados
E
nlaparteXV deestaseriesemostrquelat de
Student maniestalasdiferenciasdemediasde
dosgruposcuandolavariablecuantitativatiene
distribucin normal. En este artculo se aborda cmo
evaluar unavariableordinal ocuantitativadelibredis-
tribucino, enotraspalabras, quenotienedistribucin
normal. A estegrupodepruebasselellamaestadstica
noparamtrica y lamscaractersticadeellaseslaU
deMann-Whitney, quecontrastalas medianas dedos
gruposindependientesconlibredistribucin.

:
Ejemplo
Enunaunidaddecuidadosintensivosneonata-
lesserealizaunestudioparasaber si el tiempo
deexposicinalanutricinparenteral total se
relaciona con el desarrollo de colestasis. Para
ellosemideel tiempodeexposicinalanutri-
cinparenteral total endas (variablecuantita-
tiva con libre distribucin), la cual constituye
lamaniobra. Posteriormenteseevalael desa-
rrollo delacolestasis, quecorrespondeal des-
enlace(variablenominal [presenteoausente]).
Detal forma, hay unavariablecuantitativade
libredistribuciny unavariablenominal queda
lugar adosgrupos.
... La hiptesis
El tiempodeusodelanutricinparenteral total
es mayor entrelos nios quedesarrollancoles-
tasiscomparadoconlosquenoladesarrollan.
Pararefutar o conrmar estahiptesis, primero
se debe conocer la distribucin de la muestra. Para
saber si lapruebatieneonolibredistribucinsepue-
denusar lascurvasdenormalidad(gura1) y lasgr-
casQ-Q (gura2).
TantolacurvadenormalidadcomolagrcaQ-Q
requieren interpretacin, la cual puede ser subjetiva.
Por esemotivo secalculanotros estadsticos como el
sesgoy lacurtosis. Paradeterminar normalidad, ambos
valores debenestar en0.5. Si cualquieradelos dos
valores, yaseael sesgo o lacurtosis, estn fueradel
rangode0.5, seasumequelamuestraestsesgaday,
por lotanto, tieneunadistribucindistintaalanormal,
esdecir, esdelibredistribucin(cuadroI).
Otra manera de conocer la distribucin de la
muestrasonlaspruebasdehiptesisdeKolmogrov-
Smirnov y Shapiro-Wilk. Se utiliza la primera si la
muestraesmayor de30pacientesy lasegunda, si est
integradapor 30omenos pacientes. Seasumequela
muestra proviene de una poblacin con distribucin
normal, por loquelapruebadehiptesisestablecelo
siguiente:
H
0
=lamuestra=distribucinnormal p >0.05
H
a
=lamuestra distribucinnormal p 0.05
Figura 1 Curva de Gauss o curva
de normalidad. Una curva de dis-
tribucin normal debe ser simtrica
y descendente a partir de la media
(punto mayor), lo cual no ocurre en
este ejemplo
Figura 2 Grca Q-Q de normalidad.
La lnea continua representa la nor-
malidad terica y los puntos son los
valores reales agrupados alrededor
de ella. Entre ms cercanos estn
los puntos de la lnea, mayor la
posibilidad de que la muestra tenga
distribucin normal
Normal
Media =14.45
Desviacin estndar =7.13
n =22
0
3
4
1
2
5 10 15 20 25
Das de nutricin parenteral total
F
r
e
c
u
e
n
c
ia
0 5 15 20 25 10 30
Valor observado
Das de nutricin parenteral total
0
1
2
-1
0
-2
N
o
r
m
a
l
e
s
p
e
r
a
d
o
Cuadro I Descripcin de la muestra, donde aparecen los distintos resulta-
dos de los estadsticos y en la parte de abajo el valor del sesgo y la curtosis
Estadstico Error estndar
D
a
s

d
e

n
u
t
r
ic
i
n

p
a
r
e
n
t
e
r
a
l
t
o
t
a
l
Media 14.455 1.520
Intervalo de conanza para la
media de 95 %
Lmite inferior 11.294
Lmite superior 17.616
Media recortada de 5 % 14.551
Mediana 14.5
Varianza 50.831
Desviacin estndar 7.130
Mnimo 3
Mximo 24
Rango 21
Amplitud intercuartil 14 0.039
Sesgo 0.039 0.491
Curtosis 1.592 0.953
Cuadro II Resultado de la prueba de normalidad para das de uso de la nutricin parenteral en la UCIN
Kolmogrov-Smirnov Shapiro-Wilk
Estadstico gl Sig. Estadstico gl Sig.
Das NPT 0.145 22 0.200* 0.904 22 0.036
El grado de libertad (gl) representa n =1, por lo que la muestra se compone de 23 nios
UCIN =unidad de cuidados intensivos neonatales, Sig. =signicacin verdadera, NPT =nutricin parenteral total
*Lmite inferior
Es decir, la muestra es de libre distribucin si la
p es estadsticamente signicativa, como se muestra
en el cuadro II (Shapiro-Wilk, p =0.036). Seusala
prueba de Kolmogrov-Smirnov si la poblacin es
mayor de 30 o Shapiro-Wilk cuando la muestra es
igual omenor de30.
Unavez queconocemos quelamuestraes delibre
distribucin, seprocedearealizar lapruebadecontraste
dehiptesis, enestecaso, laU deMann-Whitney:
U
1
= R
1

n
1
(n
1
+ 1)

2
U
2
= R
2

n
2
(n
2
+ 1)
2
Donde:
U
1
=muestraconel menor nmerodepacientes
U
2
=tamaodemuestramayor
R
1
y R
2
=sumaderangosparacadagrupo
La designacin n
1
y n
2
es arbitraria si los grupos
contienen el mismo nmero de pacientes. Cada una
delasfrmulasdaunvalor deU distinto(cuadroIII).
El primer pasoesordenar demayor amenor el total
delamuestra(ambosgrupos); aestoselellamarank
oclasicar.
Posteriormente, se calcula la medida de resumen
(mediana). Despusdeordenar demenor amayor (5,
7, 9, 12, 18 das), los cinco pacientes del grupo sin
colestasis, el queseencuentraalamitadcorresponde
alamediana(valores rankeados 1, 3, 4, 6y 8), en
estecaso es el rankeado conel 4, quecorresponde
al sujeto con nuevedas deexposicin alanutricin
parenteral total. Delos seis pacientes (2, 5, 7, 9, 10,
11) del grupo con colestasis, la mediana se encuen-
tra entre el 3 y el 4, que corresponden a los valores
rankeados con7y 9y quecorrespondena15y 24
dasdenutricinparenteral total, loscualessesuman
y sedividenentredos(29/2), conloqueseobtieneuna
medianade19.5das.
PosteriormentesecalculanlosvaloresdeU
1
y U
2
:
U
1
= 22
5 (5 + 1)
= 15

2
U
1
= 44
6 (6 + 1)
= 21

2
Finalmente, el menor valor deU (enestecasoes15)
secotejaenunatabladevalorescrticosdealfa() de
0.05paralapruebaU deMann-Whitney, paraconocer
el valor dep. Enesteejemplo, p esde0.242, esdecir,
aunqueparecehaber diferenciasenestapequeamues-
tra, noalcanzanaser estadsticamentesignicativas.

1
En el men se selecciona la
opcin Analizar y en esta,
Pruebas no paramtricas .
Una vez ah, se elige Mues-
tras independientes .

2
En la siguiente pantalla se
solicita ingresar los grupos
por contrastar, que en este
caso son dos: con colestasis
y sin colestasis, y una varia-
ble cualitativa, que en este
caso es el tiempo de uso de
la nutricin parenteral total.
Pasos en el programa SPSS
Cuadro III Orden jerrquico de los valores arrojados por los 11 pacientes estudiados en la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales
Sin colestasis Rank (orden) Con colestasis Rank (orden)
n
1
=5 n
2
=6
5 1 35 11
7 3 25 10
18 8 24 9
12 6 15 7
9 4 10 5
6 2
Mediana =9 Mediana =19.5
R =22 R =44
a
Centro de Adiestramiento en Investigacin Clnica,
Coordinacin de Investigacin en Salud, Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Comunicacin con: Rodolfo Rivas-Ruiz
Correo electrnico: rivasrodolfo@gmail.com
Comentarios
LapruebaU deMann-Whitney permitecomparar dos
medianas, yaseaqueprovengandeunavariableordi-
nal o deunacuantitativacon libredistribucin. Para
llegar aestaconclusinsernecesario explorar algu-
nosmtodosgrcos(imagendeunacurvadesuper-
vivenciao grcaQ-Q denormalidad) o algebraicos
(sesgo y curtosis o Kolmogrov-Smirnov o Shapiro-
Wilk).
Es necesario hacer nfasis en quelaU deMann-
Whitney es especca para comparar dos muestras
independientes, perosi setratadetresmuestrasdeber
utilizarselapruebadeKruskal-Wallis y si setratade
dos muestras relacionadas, ladeWilcoxon; params
dedos muestras relacionadas, lapruebaidneaes la
deFriedman.
Lecturas recomendadas
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methods in medical research. Fourth edition. Mas-
sachusetts: Blackwell; 2002.
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tistics. Fourth edition. New York: Lange Medical
Books-McGraw-Hill; 2004.
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1977.
5. FeinsteinAR. Clinical epidemiology: the architecture
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6. Feinstein AR. Multivariable analysis: an introduc-
tion. NewHaven: Yale University Press; 1996.
7. Le Chap T. Introductory biostatistics. New J ersey:
Wiley-Interscience; 2003. Texto libre en http://www.
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11. Rivas-Ruiz R, Prez-Rodrguez M, Talavera J O.
Del juicio clnico al modelo estadstico. Diferen-
cia de medias. Prueba t de Student. Rev Med

3
Finalmente, se presiona Ejecutar
y se obtiene el resultado.
Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(3):300-3. Tex-
to libre en http://revistamedica.imss.gob.mx/index.
php?option=com_multicategories&view=article&id=
2077:51-3-11-investigacion&catid=785:temas-de-ac-
tualidad&Itemid=775
12. Talavera J O, Rivas-Ruiz R. Investigacin clnica
IV. Pertinencia de la prueba estadstica. Rev Med
Inst Mex Seguro Soc. 2011;49(4):401-5. Texto li-
bre en http://revistamedica.imss.gob.mx/index.
php?option= com_multicategories&view=article&id=1
432:investigacion-clinica-iv-pertinencia-de-la-prueba-
estadistica&catid=508:reportes-breves&Itemid=672
13. Talavera J O, Rivas-Ruiz R. Investigacin clnica
V. Tamao de muestra. Rev Med Inst Mex Seguro
Soc. 2011;49(5):517-22. Texto libre en http://revis-
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clinica-v-tamano-de-muestra&catid=514:temas-de-
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Med Inst Mex Seguro Soc. 2011;49(3): 289-94.
Texto libre en http://revistamedica.imss.gob.mx/index.
php?option=com_multicategories&view=article&id
=1410:investigacion-clinica-iii-edtudios-de-causalidad
&catid=501:temas-de-actualidad&Itemid=664
Temas de actualidad
Resumen
Hernndez-Valencia M et al. Papanicolaou para detectar virus del papiloma humano
L
a mortalidad por el cncer cervical ha dismi-
nuidoaproximadamente70%debidoalospro-
gramas dedeteccintempranadelos cambios
celularesenel crvix. Conel transcursodelosaosse
hanmodicado las recomendaciones decundo debe
comenzar unamujer arealizarselapruebadecitologa
vaginal, tambinconocidacomopruebadePapanico-
laou: en 1995 se aconsej iniciarla a los 18 aos de
edad con unafrecuenciaanual o al comenzar lavida
sexual, independientementedelaedad. Estarecomen-
dacinsebasenquelapruebadePapanicolaoutiene
unasensibilidadentre50y 60%, por loquelasrepeti-
cionespermitiranencontrar algntrastornoquenose
hubiesedetectadoconanterioridad.
1
En2006sesugiri
hacer lapruebacombinadaconotraparadeteccindel
virus del papiloma humano (hibridacin in situ), con
unafrecuenciadecadatresaos, sinembargo, el costo
es elevado apesar del largo periodo entrelas determi-
naciones.
2
En2011seestablecieronalgunosconsensos
paramantener laadecuadacalidaddel programadepre-
vencindel cncer cervical: queestaneoplasiaes rara
antesdelos20aosdeedady quesuincidencianotiene
unincrementosignicativoapartir delos30aos.
3
La mayora de los cnceres identicados en las
determinacionesperidicasseencuentraenetapatem-
prana, por lo queel tratamiento resulta curativo y la
mortalidad sueleser mnima, deah quelos estudios
de deteccin deben iniciarse a los 21 aos, si bien
deben comenzarse antes en las jvenes inmunocom-
prometidas.
4
Unaventajadeeliminar labsquedade
anormalidades cervicales enlas mujeres muy jvenes
es queseevitael sobrediagnstico, el costo, lainco-
modidadpor el procedimientoy el tediopor lavisitaal
mdico. Despusdelos30aosdeedad, labsqueda
en las mujeres sanas se puede hacer cada tres aos,
sin riesgo dequeseincrementesignicativamentela
incidenciadel cncer. Cuando las determinaciones se
hacencadacincoaosocuandonosehanhechoade-
cuadamente, el riesgoseincrementadebidoaqueuna
displasiano tratadapuedeprogresar acncer.
5
Enlas
mujeresentrelos21y 30aosdeedadesconveniente
obtener al menos dos determinaciones normales para
poder aumentar el intervalodelosestudios.
Las pruebas para identicar el virus del papiloma
humano sedeben considerar en las adolescentes y en
lasmujeresentrelos21y 30aosdeedadenquienesse
observen clulas escamosas atpicas mediante la cito-
logavaginal, lacual puedeconsiderarsecomo prueba
nicaenalgunoscasossegnel criteriodel clnico. Solo
enlasmujeresconcompromisoinmunolgico, antece-
dentes deresultados anormales enunapruebaanterior
de Papanicolaou o con posibilidad de prdida en el
seguimientoalostresaos, sedebenacortar losperio-
dosentrecadadeterminacinoagregar lapruebaparael
virusdel papilomahumano, yaqueel consensogeneral
El Papanicolaou para detectar
cambios celulares por el virus
del papiloma humano
Marcelino Hernndez-Valencia,
a
Adia Carrillo-Pacheco,
b

Toms Hernndez-Quijano,
a
Arturo Zrate
a
Pap test used for detection of cellular changes
associated to human papillomavirus
Human papilloma virus can infect any mucous of the body and to cause
cancer of the uterine cervix. The last recommendation suggests mak-
ing the Papanicolaou combined with a test for detection of human papil-
lomavirus with a frequency interval of 3 years, since it grants greater
information and delity of the result. The detection studies should begin
at the age of 21 years and should stop the pursuit at 65 years age.
Until recently specic treatments did not exist on this burden, but have
arisen some drugs that have demonstrated good effectiveness to cure
the infection for human papilloma virus, as the glycirrhicinic acid that
has demonstrated less adverse effects, as well as the possibility of its
systemic employment, that allows to arrive to the lesions with difcult to
approach. The medical recommendations shouldbe inconstant revision,
since the trial of the clinical can modify the interpretation, for what it is
necessary to personalize each patient treatment.
Key words
vaginal smears
papilloma
uterine cervical neoplasms
El virus del papiloma humano puede infectar cualquier
mucosa del cuerpo y causar cncer del cuello uterino.
La ltima recomendacinsugiere realizar la prueba de
Papanicolaou combinada con una prueba para detec-
cin del virus del papiloma humano aproximadamente
cada tres aos. Los estudios de deteccin deben
iniciarse a los 21 aos de edad y debe detenerse el
seguimiento a los 65 aos si no existen factores de
riesgo asociados que indiquenlo contrario. Hasta hace
poco no existan tratamientos especcos contra el
papiloma, pero hansurgido algunos frmacos que han
demostrado buena efectividad como el cido glicirric-
nico, con menos efectos adversos y posibilidad de su
empleo sistmico para combatir las lesiones difciles.
Cuando no son tratadas, las lesiones por el virus del
papiloma humano puedentener implicaciones sobre la
reproduccin, la recurrencia de infecciones genitales
oportunistas y la anatoma. La identicacin y modi-
cacin de los cofactores son de suma importancia ya
que con ello se modula la persistencia y la progresin
de la infeccin del virus del papiloma humano a neo-
plasia. Las recomendaciones mdicas deben estar en
constante revisin, ya que el juicio del clnico puede
modicar la interpretacin, por lo que es necesario
personalizar el tratamiento a cada paciente.
Palabras clave
frotis vaginal
papiloma
neoplasias del cuello uterino
esqueenmujeresconadecuadoseguimiento, sinante-
cedentes delesiones precancerosas y sinantecedentes
familiares decncer decrvix, lapruebadel virus del
papilomahumanonoconereunbenecioadicional.
6,7
Suspensin del seguimiento
Se ha establecido que la edad para detener el segui-
miento es a los 65 aos de edad si durante la ltima
dcadalosresultadosdelapruebadePapanicolaouhan
sido normales. Si la paciente tiene manchados trans-
vaginales, molestias vulvares y sntomas urolgicos
o ginecolgicos, se debe realizar un examen plvico
completo y pruebas diagnsticas.
8
Enlas mujeres con
histerectoma, el desarrollodel cncer vaginal enedad
avanzada es raro, por lo que debe descontinuarse la
bsqueda de anormalidades. En cambio, las mujeres
tratadas por lesin intraepitelial de alto grado tienen
un riesgo dos veces mayor depadecer cncer dentro
delossiguientes20aos, peroel riesgodemorir por
cncer decrvix esbajoyaqueladeteccinserealiza
enetapastempranas. Enesasmujeresnosehademos-
tradoqueel incrementodelafrecuenciadelosestudios
mejore la identicacin del cncer, sin embargo, en
lapoblacinqueno sehasometido aunseguimiento,
iniciar esteconregularidady frecuenciareducelainci-
denciadel cncer cervical. Por ellosedebebuscar con
especial atencinenlapoblacinconbarrerascultura-
lescomoel lenguajeolapocaeducacin.
9
Lesiones por el virus del papiloma humano
Lainfeccinpor el virusdel papilomahumanogenital
sehaconvertidoenunadelasinfeccionesdetransmi-
sin sexual ms frecuentes. Las lesiones iniciales se
conocen como verrugas genitales, que pueden apare-
cer como pequeos granitos individuales o engrupos,
planos o elevados, semanas o meses despus de una
relacin sexual, segn la respuesta inmunolgica del
individuo.
10
Suprevalenciaoscilaentre14y 45%en
las personas sexualmenteactivas. Sehandescritoms
de 100 genotipos virales, de los cuales aproximada-
mente40puedeninfectar cualquier mucosadel cuerpo
humano. Losgenotipossehanclasicadocomodealto
y bajoriesgosegnsucapacidadparaproducir cncer.
Entrelos primeros seencuentranel 16y el 18y entre
lossegundosestnel 6y el 11, rarosenlaslesionesneo-
plsicasperocausantesdecondilomasacuminados.
11
Se ha establecido que la infeccin por los virus
oncognicosdel papilomahumanorepresentael factor
deriesgoindividual ms importanteparael desarrollo
delesinescamosaintraepitelial.
12
Laelevadamortali-
dad por tumores prevenibles seharelacionado con la
inequidad en el acceso a la atencin y el tratamiento
oportunos, loquehaocasionadoqueel cncer cervical
ocupeel segundo lugar como causa demuertey ori-
gineunaenormeinquietudenlasmujeresquepadecen
infeccinpor el virusdel papilomahumano.
13
Hasta hace poco no existan tratamientos espec-
cos paraestepadecimiento, por lo quesetenaque
destruir o remover el tejido lesionado, lo que poda
repercutir en la conclusin de un embarazo. Recien-
tementehan surgido frmacos con buenaefectividad
para combatir la infeccin por el virus del papiloma
humano, entrelosqueseencuentrael cidoglicirric-
nico,
14
queprovocamenos irritacinoquemadura, es
defcil aplicaciny control enladosicaciny puede
emplearseen formasistmicaparatratar lesiones no
visiblesodifcilesdeabordar anatmicamente.
Aspectos virales
Lacomprensindelahistorianatural delainfeccin
por el virus del papiloma humano y de las caracte-
rsticas principales relacionadas con su evolucin se
Hernndez-Valencia M et al. Papanicolaou para detectar virus del papiloma humano Hernndez-Valencia M et al. Papanicolaou para detectar virus del papiloma humano
encuentra entre los aspectos epidemiolgicos ms
importantes de esta enfermedad. La evolucin de la
infeccin clnica por el virus del papiloma humano
es idnticaaladelaneoplasiaintraepitelial cervical:
desarrollodeinfeccioneslatentesy subclnicasy ten-
dencia del virus a permanecer en estado persistente
duranteunperiodoprolongado, paraluegoreactivarse
osufrir unaresolucinespontnea.
15

El ADN del virus del papiloma humano se ha
encontradoen99.7%deloscasosdecncer cervicou-
terino. Lalesin clnicaes visibley sedistinguepor
condilomas o verrugas genitales; lalesin subclnica
no produce sntomas y se diagnostica por colposco-
piaohistologa. Lainfeccinlatenteserelacionacon
el ADN del virus del papiloma humano en el tejido
quenotieneanormalidadesclnicasehistolgicas. Al
ao, el ADN del virus del papilomahumano setorna
negativoenaproximadamente70%delasmujeresy a
losdosaoshastaen91%, pero10%padecerinfec-
ciones persistentes, lo quedependerdelarespuesta
inmune del tracto genital inferior femenino y de los
factoresgenticos, ambientales, nutricionalesy cultu-
rales.
16
Lasumadeestos factores generael riesgo de
desarrollar lesiones precursoras e, incluso, decncer
en el crvix, proceso quenormalmentellevaen pro-
medio15aos, periodoquedamuchasoportunidades
paraladetecciny el tratamiento.
Factores de riesgo relacionados
Adems de la respuesta inmune se han identicado
varios factores de riesgo que parecen asociarse con
el comportamiento del virus del papiloma humano,
entre los ms importantes estn el tabaquismo, el
uso prolongado deanticonceptivos orales, el nmero
departos, otras infecciones detransmisin sexual, la
inamacin crnica y los factores nutricionales (la
deciencia de antioxidantes como folatos, vitaminas
A, C y E). Actualmente se conoce que la modica-
cin de la dieta, el mantenimiento del peso corporal
ptimo y laactividad fsicaregular podran prevenir
hasta30 %delos cnceres, y queel incremento del
consumo devegetales y frutas enladietapodrapre-
venirlosen20%.
17,18
Laidenticaciny modicacin
deloscofactoressondesumaimportanciayaquecon
ello se modula la persistencia y la progresin de la
infeccindel virusdel papilomahumanoaneoplasia.
Tratamiento
En la actualidad existen diversos tratamientos para
las lesiones intraepiteliales escamosas, pero no son
efectivos contrael virus del papilomahumano. Estos
tratamientos comprenden la citotoxicidad inducida
qumicamente y los mtodos ablativos, que permi-
ten ladestruccin y escisin del tejido infectado por
el virus del papiloma humano como la crioterapia,
la electrocoagulacin diatrmica, la termocoagula-
cin, la vaporizacin con lser de CO
2
, el asa dia-
trmica, laconizacinconbistur y lahisterectoma.
Sin embargo, existen tratamientos tpicos efectivos
contra el virus del papiloma humano como los ci-
dosorgnicostricloractico y bicloractico, losanti-
metabolitos que comprenden al 5-uoracilo y los
agentesantimicticos, como lapodolinay lapodo-
lotoxina. Deigual forma, existen las vacunas tera-
puticas (trivalentes y tetravalentes), los antivirales
(el aciclovir y lavidarabina), losinmunorreguladores
como el interfern-, el imiquimody el cido glici-
rricnico.
19
Cuandonosontratadas, estaslesionespuedentener
implicacionessobrelareproduccin, larecurrenciade
lasinfeccionesgenitalesoportunistasy laanatoma(se
asocian con infecciones que pueden ocasionar adhe-
rencias o modicaciones en las caractersticas delos
tejidos). El cncer cervical tieneunaaltaincidenciaen
lospasesendesarrolloy sehaobservadoqueexisten
grandesdisparidadesencuantoal accesoalaatencin
y el tratamiento oportunos, con desventajas para las
mujeresdebajosrecursospor el accesodesigual alos
serviciosdesalud, lamalacalidaddeestosy laescasa
infraestructuradelosprogramasdeprevencinenlas
reasrurales.
20
Comentarios
Paradetectar laslesionescervicalesenetapastempra-
nas, la mujer debevisitar al mdico para un examen
plvico regular, realizarse peridicamente una cito-
logaexfoliativavaginal o pruebadePapanicolaou y
recibir atencin mdica inmediata si presenta algn
sntomacomosangradovaginal poscoito, metrorragia,
ujovaginal densoosanguneoy dolor plvicocons-
tanteoduranteunarelacinsexual.
Las posiciones y recomendaciones delas socieda-
desmdicassiempredebenser constantementerevisa-
das, yaquesiempreexistirndiferentesresultadosy el
juiciodecadaclnicoy laexperienciapersonal pueden
modicar las decisiones y lainterpretacin. Decual-
quier forma, siempresernecesarioproporcionar una
atencinpersonalizadaacadamujer.
no fue reportado alguno en relacin con este artculo
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a
Unidad de Investigacin Mdica en Endocrinologa, Dia-
betes y Metabolismo, Hospital de Especialidades, Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Distrito Federal
b
Departamento de Colposcopia, Hospital General de Eca-
tepec Dr. J os Ma. Rodrguez, Instituto de Salud del Es-
tado de Mxico, Mxico
Comunicacin con: Marcelino Hernndez-Valencia
Correo electrnico: mhernandezvalencia@prodigy.net.mx
Resumen
Garca-Elorriaga G et al. Bacterias oportunistas y microbiota en enterocolitis neutropnica
Guadalupe Garca-Elorriaga,
a
J uan C. Corona-de los Santos,
b

Socorro Mndez-Tovar,
b
Guillermo del Rey-Pineda,
c
Ruy X. Prez-Casillas
b
Bacterias oportunistas y
microbiota en nios con
leucemia y enterocolitis
neutropnica
L
aenterocolitisneutropnica, tiitisosndrome
ileocecal es la infeccin gastrointestinal ms
comn relacionada con la neutropenia.
1
Es
potencialmente mortal y generalmente ocurre secun-
dariaaquimioterapia, radioterapiay terapiamolecular
paraleucemias agudas, neoplasias slidas o enferme-
dades inmunodepresoras.
2-4
Es el resultadodel daoa
la mucosa intestinal y puede progresar a perforacin
intestinal, fallaorgnicamultisistmicay sepsis.
5
En Estados Unidos y en Mxico, se desconocen
la incidencia exacta y el rango de prevalencia de la
enterocolitis neutropnica. Confrecuenciaseencuen-
trasangreocultaenheces, los estudios delaboratorio
soninespeccos y noserealizaunatomografaaxial
computarizada.
6
El diagnstico sedebesospechar en
los pacientes con ebre, sintomatologa abdominal,
neutropeniay quehayanrecibidoquimioterapia.
1,7
En la patognesis de la enfermedad interviene la
neutropenialeveconunacuentamenor de1000/mm
3

y el uso deantibiticos y esteroides puedemodicar
la ora bacteriana entrica y favorecer el sobrecre-
cimiento de hongos y daar la mucosa intestinal.
8,9

Cuando existedao intestinal, labarreradelamucosa
se pierde y la invasin por organismos entricos nor-
males y oportunistas sefacilita, particularmenteenlos
pacientes inmunodeprimidos. Posteriormente, lainfec-
cindelaparedintestinal puedeaumentar el daocon
necrosistisular. Laimportanciadeesteprocesopatol-
gicoeslarutapor laquelainfeccinamenazalavida, la
cual hapodidoser observadaennecropsias.
10,11
Peaet al.,
12
enloscorteshistolgicosobtenidosde
32autopsiasdepacientesconneoplasiashematolgicas
y tiitis, encontraronedema, congestinvascular dela
mucosa y, en algunos casos, necrosis extensa o focal
acompaadadehemorragiadelasubmucosay coloni-
zacin bacterianao fngica. En los cultivos detejido,
losprincipalesaislamientoscorrespondieronaKlebsie-
lla pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia
coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus spp., Citro-
bacter freundii y Candida spp.
Losmicroorganismosconsideradoscomopartedela
microbiotadel colonenel nioconunaneoplasiahema-
tolgicapuedencontribuir al desarrollodelaenteroco-
litisneutropnicadespusdemltiplesprocedimientos
quimioteraputicos.
13
Por ello, Pseudomonas sp., Sta-
phylococcus sp., Klebsiella sp., Proteus mirabilis,
Serratia marcescens, Escherichia coli y Enterobacter
sp., entre otros, que en pacientes inmunocompetentes
norepresentanriesgos, debernser consideradosagen-
tespotencialesdelaenterocolitisneutropnica.
14-16
Ya quepredomina la etiologa bacteriana y quela
mayoradelasbacteriasseoriginaenel tractogastroin-
testinal y atravsdelatranslocacinalcanzael torrente
sanguneo, realizamosladeterminacindelafrecuencia
delamicrobiotaenlospacientesreferidos, paraqueel
usodelosfrmacosseindividualicedeacuerdoconlos
signos, sntomasy hallazgosmicrobiolgicos.
Mtodos
Serealizunestudiodescriptivo, prospectivo, obser-
vacional y transversal, aprobadopor el ComitLocal
deInvestigacin y Bioticadel Hospital General del
CentroMdicoNacional LaRaza, InstitutoMexicano
del SeguroSocial. Deagostoanoviembrede2009se
obtuvieronmuestrasdecoprocultivode21niosaten-
didosenel ServiciodeHematologaPeditricay con
diagnsticodeenterocolitisneutropnica. Lasedades
uctuaronentrelosceroy 16aos.
Se incluyeron nios con diagnstico de leucemia
aguda que presentaron dolor abdominal, con o sin
ebre, evacuaciones diarreicas agudas o persistentes
y con diagnstico (clnico o conrmado) de colitis
neutropnica secundaria a procedimientos quimiote-
raputicos, cuyos tutoresotorgaronel consentimiento
paraparticipar enel protocolodeinvestigacin.
Durante24a48horassesembraronmuestrasfecales
enagar Sabouraud, agar McConkey, agar sangreyagar
cromognico. Una vez obtenido el crecimiento de los
cultivosseidenticaronlosmicroorganismospor medio
del sistemaautomatizado VITEK(VITEK Industrial
Video Products, Inc.), paralo cual secoloc unacon-
centracinbacterianade0.5a0.65entubos deensayo
consolucinsalinaa0.45%yentarjetasGNI parabaci-
losgramnegativosyGPI paracocosgrampositivosms
GPS-61, paraestudiodesensibilidad. Antesdeinocular
lastarjetasserealiztincindeGramyreaccindeoxi-
dasa, catalasaocoagulasa, segnel microorganismo.
ParalabsquedadeCryptosporidium sp. serealiz
tincin de Ziehl-Neelsen para bacilos cido alcohol
resistentes (BAAR), bajo la modalidad de Kinyoun
o tcnica en fro. Los ooquistes se observaron como
esferasconcoloracionesqueibandel rosaplidoal bri-
Opportunistic bacteria and microbial ora
in children with leukemia and neutropenic
enterocolitis
Objective: to determine the prevalence of opportunistic microorganisms
and microbial ora in neutropenic enterocolitis in oncohematological
pediatric patients.
Methods: a prospective and observational study was done. Patients
with diagnosis of acute leukemia and neutropenia were included. Stool
cultures were takento identifymicroorganisms andmicrobial ora.
2
test
with Yates corrections and Fisher exact test were used in the statistical
analysis.
Results: twenty-one patients were included(12male, 57.1%). The stool
cultures showed that 68 % of microorganisms were gramnegative. The
presence of microorganisms grampositive was of 20%, 6% for Candida
sp.; 3 % for Cryptosporidium sp.; and in 3 % were observed acid fast
bacilli. Staphylococcus epidermidis, Enterobacter sp. and Escherichia
coli were presented in pure culture. No association was found between
microorganisms grampositive andgramnegative withthe age, white cell
count or pure or mixed culture.
Conclusions: although gram negative microorganism were the most
frequent, grampositive and other microorganisms that are not detected
habitually in feces culture were isolated.
Key words
metagenoma
enterocolitis, neutropenic
hematology
Objetivo: determinar la microbiota y la prevalencia de
microorganismos oportunistas en nios con leucemia
y enterocolitis neutropnica.
Mtodos: se realiz un estudio prospectivo observa-
cional en pacientes con leucemia aguda y neutrope-
nia. Se tomaron cultivos de heces para identicar la
presencia de bacterias ymicrobiota. Se aplic estads-
tica descriptiva para su anlisis.
Resultados: fueron incluidos 21 pacientes (12 hom-
bres, 57.1%). En68% de los coprocultivos se observ
desarrollo de microorganismos gramnegativos. La
presencia de microorganismos grampositivos fue de
20 %, 6 % de Candida sp., 3 % de Cryptosporidium
sp. yen3% se observaronbacilos cido alcohol resis-
tentes. Staphylococcus epidermidis, Enterobacter sp.,
yEscherichia coli se observaronencultivo puro. No se
encontr asociacinentre microorganismos gramposi-
tivos y gramnegativos con la edad, el recuento leuco-
citario ni el cultivo puro o mixto.
Conclusiones: aunque los microorganismos gram-
negativos fueron los ms frecuentes, se aislaron de
manera importante grampositivos y otros que no se
buscan de rutina en el coprocultivo.
Palabras clave
metagenoma
enterocolitis neutropnica
hematologa
llante, conunfondodecolor azul intensoy untamao
de4a6mdedimetro, similar al deuneritrocito.
Seutilizestadsticadescriptivaparael anlisisde
las variables nominales,
2
con correccin de Yates
paravalores esperados mayores de5y pruebaexacta
de Fisher para valores esperados menores de 5 en
cualquieradelosintroducidosenlastablasdecontin-
gencia. Secalcularonlosvaloresdep y seidentica-
roncomosignicativoslos<0.05.
Resultados
Seincluyeron12nios(57%) y nuevenias(43%);
nueve(43%) conleucemiamieloblsticaaguday 12
(57%) conleucemialinfoblsticaaguda. Laedadpro-
mediofuede5.73.2aos, latemperaturade38.01
0.98C, lacuentaleucocitariade1.1710
3
1.06
10
3
/mL, lacuentadeneutrlos de288382/mL,
ladeplaquetasde70.57121/mL, lahemoglobinade
10.131.6g/dL y ladeshidrogenasalcticade498
170U/L.
Las prevalencias delos tipos demicroorganismos
encontradossedetallanenel cuadroI.
En57%delos pacientes sepresentaronlos aisla-
mientos bacterianos en forma de cultivo mixto y en
el resto, encultivopuro. Delospacientesconcultivo
mixto, en83%seaislarondosmicroorganismosy en
los dems, tres. Entre los microorganismos aislados
encultivo puro destacaronStaphylococcus epidermi-
dis, Enterobacter sp. y Escherichia coli.
Seencontrrelacinentreel cultivopuroy laedad
mayor deseisaos, as comoentreel cultivomixtoy
laedadmenor deseisaos.
No seencontr asociacinentremicroorganismos
grampositivosogramnegativosconcultivopuro, edad
orecuentoleucocitario.
Al momentodel muestreoseutilizaronlossiguien-
tes antibiticos: metronidazol (29 %), amikacina
Garca-Elorriaga G et al. Bacterias oportunistas y microbiota en enterocolitis neutropnica Garca-Elorriaga G et al. Bacterias oportunistas y microbiota en enterocolitis neutropnica
(17%), ceftazidima(16%), imipenem(15%), vanco-
micina(11%) y piperacilina(2%). Los antimicticos
fueronanfotericinaB (4%), boriconazol (4%) y uco-
nazol (2%).
Discusin
Laenterocolitisneutropnicasiguesiendounfactor de
morbilidad y mortalidad importante en los nios con
leucemia, apesar delocual enMxiconoexisteninves-
tigacionespublicadasquedeterminenlaprevalencia.
En el presenteestudio seidenticaron diferencias
con lo informado en laliteratura
17
respecto alarela-
cinhombre:mujer, mediadeedady frecuenciadela
leucemialinfoblstica.
As mismo, seidenticmayor predominiodemicroor-
ganismosgramnegativos(68%), similar aloshallazgosde
otrosinvestigadores:
18
Escherichia coli represent44 %,
con sensibilidad para imipenem, vancomicina y metro-
nidazol. Loanterior esimportanteyaquelaenterocolitis
neutropnicapuedeprogresar asepsisysehainformado
quelasbacteriasgramnegativascomnmentesonrespon-
sablesdelaebreenlospacientesneutropnicos.
19
A pesar de haber encontrado una prevalencia de
6 %de Candida sp., 10 %de los pacientes recibi
demaneraempricaalgnantimictico como anfote-
ricinaB, boriconazol ouconazol, tratamientoacorde
con las recomendaciones formuladas para pacientes
neutropnicos.
25
Enotrospacientesconinmunodepre-
sinimportantesehaidenticado22%deprevalencia
deCandida sp.
26
El frmaco ms empleado en el presente estudio
fueel metronidazol (29%). Aunquesuusoestreco-
mendado,
27
resulta contraproducente porque la ora
anaerobia residente en el tracto digestivo tiene un
papel importante en la resistencia a la colonizacin
junto conlos factores del hospedero. Secreequelos
anaerobios previenen a largo plazo la colonizacin
intestinal por aerobios. Es importantecentrar laaten-
cinenestesitiodadoquemuchasinfeccionesseori-
ginanah.
28
Lainformacinsobreel manejoclnicodelaente-
rocolitis neutropnica es escasa. Generalmente se
recomiendael tratamiento conservador: descanso del
intestino, lquidos intravenosos, nutricin parenteral,
antibiticosdeamplioespectroy normalizacindelas
cuentasdeneutrlos.
29,30
Conclusiones
Aunque los microorganismos gramnegativos fueron
los ms frecuentes, se encontraron grampositivos y
otros que no se buscan rutinariamente en los copro-
cultivos. Staphylococcus epidermidis, Enterobacter
sp. y Escherichia coli podranser patgenospotencia-
lesen43%, yaqueseencontraronencultivospuros.
Nohuborelacinentrelosmicroorganismosgrampo-
sitivos y gramnegativos y el tipo de cultivo (puro o
mixto), edaddel pacienteorecuentoleucocitario.
El diagnsticooportunoy laincorporacindepro-
tocolosespeccosparael estudiomicrobiolgicoson
fundamentales enel readehematologapeditricay
en el laboratorio demicrobiologa. Laincorporacin
detincionesespecialesy mediosmicrobiolgicosque
noseusanderutinaparael aislamientodeenteropat-
genospodraser deutilidadenladeteccindepatge-
nospotencialesenestetipodepacientes.
La investigacin presentada tuvo la limitacin de
disponer de una muestra pequea de pacientes, por
lo que ser importante realizar otra con un mayor
nmerodesujetos.
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a
ComitdeInvestigacinyBiotica, Hospital deInfectologa
b
Laboratorio de Anlisis Clnicos, Hospital General
c
Departamento de Infectologa, Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez, Secretara de Salud, Distrito Federal,
Mxico
a,b
Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Guadalupe Garca-Elorriaga
Correo electrnico: gelorriaga@webtelmex.net.mx
Cuadro I Prevalencia de microorganismos
% %
Gramnegativos 68 Grampositivos 20
E. coli 44 Enterococcus sp. 71
Enterobacter sp. 31 Enterococcus faecium
Enterobacter aerogenes Enterococcus avium
Enterobacter cloacae Enterococcus gallinarum
Klebsiella pneumoniae 19 Staphylococcus sp.
Serratia fonticola 6 Staphylococcus epidermidis
Candida sp. 6 Staphylococcus aureus
Cryptosporidium 3 cido alcohol resistentes 3
Otrosresultadosimportantesfueronlaidenticacin
demicroorganismosgrampositivosen20%delosais-
lamientos(Enterococcus sp. fueel msrepresentativo,
en71%deloscasos, si biensuprevalenciafuemenor
a la registrada por otros autores)
20
y la identicacin
de Cryptosporidium sp. (3 %) y Candida sp. (6 %).
Es importantehacer nfasis enqueambos microorga-
nismosseconsideranoportunistasy quesuasociacin
como agentes causales de infecciones en pacientes
inmunodeprimidososcilaentre12y 6%.
21-23
Lainves-
tigacin de ooquistes no se realiza rutinariamente en
loslaboratorios
24
(ANOFEL, 2010), por loquesedebe
hacer nfasisenqueel mdicotratantelasolicite.
Resumen
Snchez-Cruz J et al. Agotamiento profesional en mdicos familiares
44 % en los mdicos anestesilogos,
15
as como en
enfermeras y enfermeros.
7,16
En Guadalajara, el Ins-
tituto Regional de Investigacin en Salud Pblica
identic 42.3 % en los mdicos del primer nivel
deatencin quelaboran en el reametropolitana
17
y
queerafrecuenteenmdicos dehospitales del tercer
nivel.
18

Dado queexisten pocas investigaciones en el pri-
mer nivel deatencin y queel volumen depacientes
y las condiciones laborales son detonadores del ago-
tamiento profesional,
19
el objetivo deesteestudio fue
conocer laprevalenciadeestesndromey losfactores
relacionados en los mdicos familiares del Instituto
Mexicanodel SeguroSocial enMrida, Yucatn.
Mtodos
Deseptiembreadiciembrede2009serealizunestu-
dioobservacional transversal, prospectivoy analtico
delos mdicos familiares quetrabajan en las unida-
des de medicina familiar del Instituto Mexicano del
Seguro Social en el rea metropolitana de Mrida,
Yucatn, elegidos por muestreonoprobabilsticopor
conveniencia, procurando abarcar a todos los que
laborabanenel Institutoenesaciudad.
Se incluyeron los mdicos con contratacin de-
nitiva, asignacin a la consulta externa de medicina
familiar y antigedadlaboral mayor detresmeses. No
seincluyeronlos queocupabanpuestos administrati-
vosoquenoatendandirectamentealospacientes. Se
eliminaronloscuestionariosincompletosoerrneos.
Previarmadel consentimientoinformado, seaplic
la versin validada al espaol del Maslach Burnout
Inventory,
10
cuestionario autoadministrado tipo Likert
enel quelavaloracindelafrecuenciaconlaquese
experimentanlassituacionesserealizaenunrangode
0a6(0=nuncaa6=todos los das). Setratade22
reactivosqueevalanlostresaspectosdel sndrome:
Sndrome de agotamiento
profesional en los mdicos
familiares
J uan Snchez-Cruz,
a
Sharon Mugrtegui-Snchez
a
Burnout syndrome among family physicians
Background: burnout syndrome is a state of physical and emotional
exhaustion that can occur among workers who interact directly with oth-
ers. This could affect job performance. The objective was to determine
the prevalence of this syndrome andits associatedfactors amongfamily
physicians.
Methods: a cross sectional surveyapplyingthe MaslachBurnout Inven-
tory was conducted in a selected convenience non-probability sampling
of family physicians. Central tendency and dispersion measures were
usedindeterminingthe prevalence of burnout syndrome; the associated
factors were analysed by
2
test.
Results: there were 59cases of burnout syndrome, 36hadinvolvement
in a single component, 15 in 2 and 8 were affected in 3 components; we
observed that 35 % of positive cases reported doing an average of 10
extra shifts a month (p =0.013). Having a second job was associated
with positive cases of burnout syndrome.
Conclusions: the results are consistent with similar studies. Working
extra shifts or having a second job were the related factors most associ-
ated to this syndrome.
Key words
burnout, professional
physicians, family
E
l sndrome de agotamiento profesional o sn-
drome de burnout signica sentirse agotado,
quemado, exhausto.
1
Tambin es denido
comounaprdidaprogresivadel idealismo, laenerga
y lamotivacin;
2
supresenciaesfrecuenteenlospro-
fesionales delasalud.
3,4
Desdehacems de20aos,
Herbert Freudenberg acu el trmino burnout para
denir los signos y sntomas deunsndromedeago-
tamientocrnico,
1
peroadquirisureal importanciaa
partir delasinvestigacionesdeMaslachy J ackson.
5
El
sndromesecaracterizapor undeteriorogradual dela
fuerzafsicay latoleranciaal trabajoentresaspectos:
Cansancio emocional: prdidaprogresivadeener-
ga, desgastey agotamiento.
Despersonalizacin: las personas con las que se
tratasonvistascomoobjetosonmeros.
Sentimientos negativos respecto a la realizacin
profesional: manifestaciones pseudodepresivas y
autoestimabaja.
2,6
El sndromedeagotamientoprofesional sehaestu-
diado desde varias perspectivas:
5
la clnica lo dene
como unestado al quellegaunsujeto aconsecuencia
del estrslaboral; enel mbitopsicosocial esconside-
radounprocesoqueconstadevariasetapasquesevan
dandopor interaccindelascaractersticaspersonales
decadaindividuo y el estrs del entorno laboral.
4
En
general sepuedenidenticar trestiposdecausas: perso-
nales, institucionalesy lascaractersticaspropiasdelas
personas.
7
En Europa, aproximadamente10 %delos
trabajadoressufredepresin, ansiedadoestrslaboral,
queconstituyeel segundo problemadesaluddespus
del dolor deespalday unadelascausasprincipalesde
ausentismo laboral.
4
Varios estudios en Espaa han
identicado componentes del agotamiento profesional
enlosmdicos.
1,8
Enesepasestal lapreocupacinpor
este sndrome, que desde 1995 existe una ley que lo
consideraunriesgodetrabajo.
9
Enel 2005, enTampa, Florida, 44%delosjefesde
investigacinregistraltogradodeagotamientoemo-
cional; los factores ms referidos fueronel exceso de
trabajodiarioy lainsatisfaccinconel trabajo.
10
Enel
mismoao, el InstitutoFinnishdeSaludOcupacional
deHelsinki encontrqueel sndromedeagotamiento
profesional incrementael riesgodeausenciaslaborales
futurasentrelostrabajadoresindustrialesy defuturas
enfermedades profesionales y no profesionales.
11
En
Cubaseidenticlarelacinconlashorastrabajadas
por el personal mdico.
12
EnMxico, variasinstitucionesdesaludy asociacio-
nesmdicashanencontradosndromedeagotamiento
profesional ensupersonal, por lo quehanformulado
recomendaciones al respecto.
13,14
En Mexicali, Baja
California, en 2004 se encontr una prevalencia de
Introduccin: el sndrome de agotamiento profesional
es un estado de agotamiento fsico y emocional que
puede presentarse en trabajadores que interactan
con otras personas. El objetivo de esta investigacin
fue conocer la prevalencia de este sndrome y los fac-
tores relacionados en mdicos familiares de Mrida,
Yucatn, Mxico.
Mtodos: se realiz una encuesta transversal en la
que se aplic el Maslach Burnout Inventory a mdicos
familiares seleccionados mediante muestreo no pro-
babilstico por conveniencia. Se analizaron las medi-
das de tendencia central ydispersinyse determin la
prevalencia del sndrome de agotamiento profesional.
La signicacin estadstica de los factores asociados
se determin mediante
2
.
Resultados: se obtuvieron 59 casos de sndrome de
agotamiento profesional: 36conafectacinenuncom-
ponente del Maslach Burnout Inventory, 15 en dos y
ocho en los tres. El 35 % de los casos indic trabajar
en promedio 10 turnos extra al mes (p =0.013); tener
un segundo trabajo tambin se relacion con el sn-
drome.
Conclusiones: los resultados son consistentes con
los obtenidos en estudios similares. Trabajar turnos
extra o tener otro trabajo fueronlos factores relaciona-
dos con el sndrome de agotamiento profesional
Palabras clave
agotamiento profesional
mdicos de familia
Cansancio emocional: secalicconnuevereacti-
vosy lasiguientepuntuacin: gradoaltodeagota-
mientoemocional =27puntos, gradomediode17
a26puntosy gradobajode0a16puntos.
Despersonalizacin: seevaluencincoreactivosy
conlasiguientepuntuacin: grado alto =14pun-
tos, gradomediodenuevea13puntosy gradobajo
de0a8puntos.
Sentimientos negativos: fueronevaluadosmediante
ocho reactivos: alto nivel desentimientos negati-
vos 33puntos, nivel mediode34a39puntosy
altasensacindelogroomenor sentimientonega-
tivo 40puntos.
Seconsider laexistenciadel sndromedeagota-
miento profesional cuando seencontr cualquierade
lassiguientescondiciones: calicacindenivel medio
o alto paralaescaladeagotamiento emocional, cali-
cacindenivel mediooaltoenlaescaladedesper-
sonalizacinocalicacindenivel medioobajoenla
desentimientosnegativos(escalainversa).
Paraevaluar losfactoresrelacionadosseaplicun
cuestionariodiseadoparaesepropsito: edad, sexo,
estado civil, antigedad laboral, nmero de hijos,
turno de trabajo matutino o vespertino, frecuencia
Cuadro I Agotamiento profesional y sus grados de afectacin en mdicos
familiares
Componente
Grado AE D SN AE +D AE +SN D +SN AE +D+SN Total
Moderado 5 4 22 2 6 2 0 41
Severo 0 0 5 0 5 0 8 18
Total 5 4 27 2 11 2 8 59
AE =agotamientoemocional, D=despersonalizacin, SN =sentimientos negativos
Snchez-Cruz J et al. Agotamiento profesional en mdicos familiares Snchez-Cruz J et al. Agotamiento profesional en mdicos familiares
deturnosextraquecorrespondealosdasdel mesen
queel mdicorealizaunturnolaboral completoextra
a su turno habitual, as como laborar en la atencin
mdicadeprimer nivel en otro centro detrabajo, ya
fuera institucional o privado. Ambos instrumentos
fueron autoaplicados por el entrevistado, de manera
condencial y annima.
Sedeterminaron las medidas detendenciacentral
y dispersin y laprevalenciadel sndromedeagota-
mientoprofesional. Lasignicacinestadsticadelos
factores asociados se determin mediante
2
, calcu-
lando unvalor dealfade0.05%. El paqueteestads-
ticoutilizadofueel SPSS versin14.
Resultados
Deun total de167 mdicos familiares seobtuvieron
145 encuestas, 15 de las cuales fueron eliminadas
debido a datos incompletos. De las 130 encuestas
(77.8 %), 52 % correspondi a hombres y 48 % a
mujeres. La edad promedio fuede46 2.5 aos, la
antigedadpromediofuede164.2aosy el nmero
promediodehijosfuede20.5.
Se identicaron 59 casos de sndrome de agota-
miento profesional (45%delamuestra), 36deellos
presentaron afectacin en un componente, 15 en dos
y ochoentres. Ladistribuciny losgradosdeafecta-
cinparacadacomponentesedetallanenel cuadroI.
Por turno, 30 casos correspondieron al matutino
y 29 al vespertino. Los hombres resultaron positivos
en56%(33casos) encomparacincon44%enlas
mujeres (26 casos); hubo dos personas solteras en
ambos sexos y solo unamujer indic queeraviuda.
El promediodeantigedadlaboral enloscasosfuede
17.8aosy enlosnocasosde18.2aos. Enrelacin
con los turno extra, 35 %de los casos seal reali-
zar 10 jornadas en promedio al mes, comparado con
16 %de los mdicos que resultaron negativos y que
realizabanel mismo promedio deturnos extraal mes
(p =0.013). Se identic que 26 de los 43 mdicos
quetienenotrotrabajo(enconsultoriomdicoprivado
oenotrainstitucinoempresa) resultaronpositivosa
sndromedeagotamiento profesional (p =0.012), lo
quedemostrsurelacinconlapresenciadeestesn-
drome. Losfactoresasociadosy lasvariablessociode-
mogrcassedescribenenel cuadroII.
Discusin
Latasaderespuestaennuestroestudiofuede86.8%,
similar a la obtenida en otros anlisis en nuestros
pas.
17,18
El nivel de sndrome de agotamiento profe-
sional fuesimilar al registrado por Arandaet al.
17
en
Guadalajara, Mxico, peromayor al reportadoenotros
estudios similares ennuestro pas
17,18
y enotras nacio-
nes.
20
Los sentimientos negativos seregistraron en 27
mdicos(22congradomoderadoy cincoconsevero),
es decir, 45.7 %delos casos con sndromedeagota-
miento profesional, cifra ms alta que la sealada en
otrasinvestigacionesnacionaleseinternacionales.
13,16-18
En el presente estudio se obtuvieron ocho casos
(13 %) con afectacin en los tres componentes del
sndromedeagotamientoprofesional, loquecontrasta
con1a25%reportado enlamayoradelaliteratura
internacional.
8,14,16,17
No se encontraron diferencias
estadsticasencuantoal turnolaboral, adiferenciade
loreportadopor Martnez et al.
16
enpersonal deenfer-
meradel Instituto Mexicano del Seguro Social y por
otros estudios internacionales.
21-23
Unaexplicacines
que los mdicos familiares analizados no trabajaban
turnosnocturnosy sujornadalaboral erade6.5horas;
el personal deenfermeracomparado trabajabaocho
horasy turnosnocturnos.
XimenaFranco y Dos Santos et al.
7,22
indicanque
el gnero est relacionado con este sndrome, ten-
dencia que no se present en este estudio. Respecto
alaantigedadlaboral, lamayoradelos casos tena
entre11y 20aos, acordeconloreportadopor otros
autores.
11,19
Esquivel et al. encontraronquelos mdi-
cosquetrabajanturnosadicionalestienenmayor riesgo
de sufrir estrs y desgaste profesional.
18
En nuestra
investigacin, losmdicosquetrabajabanturnosextra
tambin presentaron mayor ndice de sndrome de
agotamientoprofesional.
Conclusiones
El sndromedeagotamiento profesional puedeinter-
ferir en el correcto desempeo delaactividad labo-
ral. Enesteestudio lamayor prevalenciaseencontr
entrelosmdicosquerealizanturnosextraso tienen
trabajos extrainstitucionales. Senecesitaninvestiga-
ciones de mayor poder explicativo para identicar
los factores de riesgo especcos y poder disear
estrategiasparacombatirlos.
a
Unidad de Medicina Familiar 60,
Instituto Mexicano del Seguro Social, Mrida Yucatn,
Mxico
Comunicacin con: J uan Francisco Snchez-Cruz
Telfono y fax: (999) 985 6845
Correo electrnico: juansanchezcr@gmail.com
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Cuadro II Variables sociodemogrcas y laborales relacionados con el
sndrome de agotamiento profesional en mdicos familiares
Con sndrome Sin sndrome
2
n % n % p
Sexo
Masculino 33 56 34 48
Femenino 26 44 37 52
Turno laboral
Matutino 30 45 36 50
0.56
Vespertino 29 45 35 50
Estado civil
Soltero 4 7 3 5
0.5
Casado 49 83 65 90
Divorciado 5 8 3 5
Viudo 1 1 0
Antigedad
laboral (aos)
0-10 8 13 9 13
0.62 11-20 29 49 23 32
>20 22 38 39 55
Turnos extra
(semana)
Ninguno 2 3 32 45
0.013 1-2 12 20 18 25
3 45 77 21 30
Trabajo extra
S 42 71 33 47
0.012
No 17 29 38 53
Resumen
Quintana-Vidaurri AG et al. Mercadotecnia social y cncer de mama
Otros factores deriesgo son el antecedentefami-
liar de cncer de ovario en las mujeres menores de
50aos, el usodeanticonceptivoshormonalesorales,
combinados o solo estrognicos, durante 10 aos o
ms(RR =1.24, quesenormalizadespusdedescon-
tinuarlospor 10aos), laterapiadereemplazohormo-
nal enmujeresposmenopusicasdurantecincoaoso
ms(RR =1.35, quesenormalizacincoaosdespus
dedescontinuarla), alcoholismo(RR =1.5) y estilode
vidasedentario(RR =1.3-1.5).
7
EnMxicoexisteunmnimoporcentajedemujeres
enquienessehaceel diagnsticodecncer mamariode
maneratemprana(aproximadamente10 %). Adems,
se subutilizan los recursos para la deteccin de esta
enfermedad, con un aprovechamiento que no rebasa
55%. Si persistelanorealizacindedeteccionessu-
cientes decncer demamay lasubutilizacin delos
servicios para su diagnstico, para el 2020 existirn
29.7millonesdemexicanasconcncer demama.
8
A pesar del gran problema de salud pblica que
representa esta enfermedad, la evaluacin del riesgo
de padecer cncer de mama ha recibido poca aten-
cin en el primer nivel deatencin. Duranteaos se
ha intentado incidir en su prevencin con la realiza-
cindesesiones y cursos acercadelaimportanciade
ladeteccinoportunadel cncer mamario, pero no se
hapodido controlar el problemaapesar deotorgar a
los mdicos todalainformacin pertinentey poner a
sudisposicinlosmediosnecesariospararealizarla. De
acuerdoconlaCoordinacinDelegacional deInforma-
cinenSaluddel InstitutoMexicanodel SeguroSocial
enJalisco, lacoberturanacional paraladeteccin del
cncer demamadebeser mayor de70%. Duranteel
ao 2006, en laUnidad deMedicinaFamiliar 34 de
Guadalajara, solo alcanz 16.9 %y hasta el mes de
junio2007habasidode8.6%(CoordinacinDelega-
cional deInformacinenSaludenJ alisco, Unidadde
MedicinaFamiliar 34. Indicadores dedesempeodel
reamdicainstitucional. Ao2006-2007).
Mercadotecnia social para
detectar el cncer de mama
Su impacto clnico
Adriana Guadalupe Quintana-Vidaurri,
a
Luis Alejandro Santana-Chvez,
b

Cynthia Guadalupe Gonzlez-Villalobos
c
Clinical impact of social marketing strategy on
breast cancer detection
Objective: to prove the impact of social marketing strategies in breast
cancer detection, taking as a parameter the number of mammographies
performed.
Methods: quasi-experimental research, before andafter. Sixty-nine phy-
sicians incharge of medical consultationandfourteennurses were stud-
ied for a period of seven months, applying social marketing strategies.
The total of mammographies were analyzed using Wilcoxon rank-sum
test (p <0.05).
Results: morning schedule: medical consultation with a basal of 1.5
mammographies monthly by physician ofce, rst and second month
after interventionof 2.45(p =0.007); nurses witha basal of 2.14mammog-
raphies, rst and second month after intervention were 3.25 (p =0.007)
and 3.28 (p =0.000), respectively. Afternoon schedule: medical consul-
tation, basal were 0.47, rst and second month after intervention were
2.38 (p =0.000) and 2.35 (p =0.000) respectively; nurses with a basal
of 0.85, rst and second month 2.79 (p =0.000) and 3.91 (p =0.000),
respectively.
Conclusions: social marketingprovedto be anadequate strategy, which
has an impact on the clinical practice of both, physicians and nurses.
Key words
breast neoplasms
early detection of cancer
social marketing
risk reduction behavior
E
l cncer demamaesel tumor malignomsfre-
cuenteenlamujer. Seestimaqueentreochoy
13 mujeres sern afectadas por estaneoplasia
enalgnmomento desus vidas. EnMxico, en2008
senoticaron4818defuncionespor estacausa, loque
coloc al cncer mamario en el dcimo lugar como
causageneral demuerteenlasmujeres, por arribadel
cncer cervicouterino. J alisco es la segunda entidad
federativa con mayor nmero de defunciones, solo
superadopor el EstadodeMxico; en2008sereporta-
ron387muertesatribuiblesaestacausa, conunatasa
demortalidadde13.2%.
1
La mastografa es el primer mtodo de deteccin
para las enfermedades malignas de la mama y en la
actualidad es la mejor herramienta dada su disponi-
bilidad y bajo costo. En 14 aos de seguimiento, el
empleo de la mastografa redujo la mortalidad por
cncer demamade20a35%enlasmujeresentrelos
50y 69aosdeedady unpocomenosenlasmujeres
entrelos 40 a49 aos deedad, con unasensibilidad
global de 75 %y una especicidad de 92.3 %. Hay
pruebas dequeel empleo deproyecciones diferentes
decadamama(mediolateral, oblicuay craneocaudal)
mejora signicativamentela sensibilidad (sobretodo
en tumores pequeos demama) y laespecicidad de
la mastografa.
2-4
Deuna revisin sistemtica de117
artculos realizada en 2007, la evidencia indic que
mujeres quesesometen amastografaentrelos 40 y
49aosdeedadtienenmenosprobabilidadesdemorir
decncer demamaqueaquellassincribadomamogr-
co, auncuandolautilidadesmayor enlasmujeresde
50omsaosdeedad.
5
En Mxico, las indicaciones para solicitar una
mamografa estn precisadas en la Norma ocial
mexicana NOM-041-SSA2-2002, para la prevencin,
diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epide-
miolgica del cncer de mama.
6
Larealizacindela
mastografa debe ser anual o bianual en mujeres de
40a49aoscondoso msfactoresderiesgo y cada
ao enlasmujeresde50o msaosdeedad. Sereco-
nocenlossiguientesfactoresderiesgo paracncer de
mama:
6
Edadmayor de40aos.
Nuliparidad.
Primer embarazoatrminodespusdelos30aos
deedad.
Antecedente de patologa mamaria benigna (pro-
cesoproliferativo, hiperplasiaatpica).
Historiafamiliar decncer demama.
Antecedente personal de cncer de mama (inclu-
yendomutacionesdelosgenesBRCA1y BRCA2).
Vidamenstrual dems de40aos (menarcaantes
delos12aosy menopausiadespusdelos52).
Obesidad.
Objetivo: determinar el impacto clnico de la mercado-
tecniasocial enladeteccindel cncermamario; el par-
metrodemedicinfueronlas solicitudes demastografa.
Mtodos: estudio cuasiexperimental, antes y despus,
en una unidad de medicina familiar. Se incluyeron 69
mdicos delaconsultaexternay14enfermeras dePRE-
VENIMSS. Se aplicaron estrategias de mercadotecnia
social. Las solicitudes de mastografa fueron analizadas
consumaderangos deWilcoxon(signicacin<0.05).
Resultados: en el turno matutino, al comenzar el
estudio se registraron 1.5 solicitudes por consultorio
al mes y 2.14 en PREVENIMSS; al primer y segundo
mes posintervencin, 2.45 (p =0.007) en la consulta
externa y 3.25 (p =0.007) y 3.28 (p =0.000) en PRE-
VENIMSS. En el turno vespertino, al comenzar el estu-
dio se registraron 0.47 solicitudes por consultorio al
mes y0.85enPREVENIMSS; al primer ysegundo mes
posintervencin, 2.38 (p =0.000) y 2.35 (p =0.000) en
consulta externa y 2.79 (p =0.000) y 3.91 (p =0.000)
en PREVENIMSS.
Conclusiones: la mercadotecnia social impact en
la prctica clnica de los mdicos y las enfermeras, al
aumentar estadsticamente el nmero de solicitudes
de mastografa.
Palabras clave
neoplasias de la mama
deteccin precoz del cncer
mercadeo social
conducta de reduccin de riesgo
EnunartculodeGlasziou,
9
semencionaquePath-
manet al. describencuatroetapasdentrodel proceso
deconocer hastalaaplicacindel conocimiento:
Estar enterado.
Estar deacuerdo.
Incorporar el conocimiento a la prctica clnica
cotidiana.
Mantenerseenesaprcticaclnica.
Por logeneral, enel actual sistemadesaludseuti-
lizan estrategias encaminadas nicamente a la difu-
sin de la informacin. La mercadotecnia social o
marketing social sepostulacomo lamejor estrategia
paraimpactar enlaprcticaclnica, cubriendolascua-
tro etapas. El trmino marketing social fue acuado
en 1971 por Philip Kotler, profesor degestin en la
Universidad Northwestern en Chicago, Illinois. En
eseao, Kotler y Gerald Zaltman denieron lamer-
cadotecnia social como el diseo, implementacin
y control de programas calculados para inuir en la
aceptabilidaddeideas sociales y conlaparticipacin
delasconsideracionesdeproducto, planicacin, ja-
cindeprecios, comunicacin, distribuciny merca-
dotecniadelainvestigacin.
10
Las estrategias de mercadotecnia social incluyen
las llamadas cuatro p: producto, precio, place (dis-
tribucin) y promocin. El productopuedeonoinvo-
lucrar un objeto tangible, un servicio, una prctica
o una idea. El precio no necesariamente implica un
valor monetario, sino que engloba todo aquello que
el individuo est dispuesto a dar a cambio del pro-
ducto como dinero, esfuerzo, tiempo, compromiso
e, incluso, el riesgo deser rechazado o sealado por
algngrupo social. Enestepunto, laresponsabilidad
del vendedor es demostrar que los benecios del
productosuperanpor muchoaloscostos. Ladistribu-
cin(oel lugar) hacereferenciaatodaslasformasen
lasqueel productollegaal consumidor; enestecaso,
Quintana-Vidaurri AG et al. Mercadotecnia social y cncer de mama Quintana-Vidaurri AG et al. Mercadotecnia social y cncer de mama
por tratarsedeun producto intangible, implicatodos
los canales por los que los consumidores reciben la
informacin del producto (consultorios y medios de
comunicacin). Por ltimo, lapromocinconsisteen
crear y mantener la demanda del producto mediante
las herramientas disponibles (anuncios, relaciones
pblicas, ventaspersonales, etctera).
11
Duranteaos, laindustriafarmacuticaharecibido
los benecios delamercadotecnia. Numerosos estu-
dios informan el gran impacto que la mercadotecnia
genera en los mdicos.
12,13
Un metaanlisis del ao
2000 indic que el regalo de diferentes artculos, la
distribucin de muestras mdicas, el nanciamiento
de la educacin mdica, los viajes y congresos, as
comolasvisitassemanalesdelosrepresentantesmdi-
cosserelacionanconel aprendizajey ladifusindela
informacin e inuyen en el comportamiento de los
mdicoshacialaprescripcindelosproductosoferta-
dos.
14
En1999, Cohenet al.
15
describieronlautilidad
delamercadotecniasocial parapromover el uso del
preservativoparacontrolar latransmisindel virusde
lainmunodecienciahumanaenel periodode1993a
1996enlaciudaddeLouisiana: seincrementel uso
del mismoposterior alaimplementacindelasestra-
tegias de marketing. En 2004, el Departamento de
Salud del Reino Unido recomend la mercadotecnia
social paraalentar conductas quemejoraran lasalud
delapoblacin. Conbaseenestarecomendacin, dos
aosdespussepublicarondosrevisiones: unasobrela
ecaciadelas intervenciones demercadotecniasocial
enel consumo del alcohol, tabaco y sustancias ilcitas
y otraacercadesuecaciaenlarealizacindelaacti-
vidadfsica.
16
El presenteartculopretendedeterminar el impacto
que tienen las estrategias de mercadotecnia social
encaminadas aincidir entodas las etapas del proceso
del conocimiento, desdeestar informadohastalaapli-
cacindeeste, enladeteccindel cncer demama.
Mtodos
Seestudialosmdicosfamiliaresy nofamiliaresads-
critosalaUnidaddeMedicinaFamiliar 34del Instituto
Mexicanodel SeguroSocial, as comoalasenfermeras
encargadas de los consultorios de medicina preven-
tiva (PREVENIMSS): 69 mdicos y 14 enfermeras.
El periodo de estudio fue de siete meses, de abril a
noviembrede2008.
Procedimiento
El investigador capacit aunapersonaquedesempe
lafuncinderepresentantefarmacutico por partede
unacticiaFundacincontrael Cncer deMama, con
la intencin de que los mdicos y las enfermeras no
relacionaranlainvestigacinconlas actividades insti-
tucionales. El representante apliclasestrategiaslos
mircolesy jueves, de10:30a11:00horasenel turno
matutino y de 17:00 a 17:30 horas en el vespertino.
Tanto los das como los horarios establecidos podan
ser modicados por el representante deacuerdocon
lasnecesidadesdelosmdicosy lasenfermeras.
Lasestrategiasdemercadotecniasocial serealiza-
rondelasiguientemanera: el productoconsistienla
ideadequelamastografaesunavaliosaherramienta
para el diagnstico oportuno del cncer de mama.
El precio consisti en el tiempo y esfuerzo que se
deba invertir en explorar a las pacientes y solicitar
mastografas en los casos sospechosos o a las muje-
res quecumplieran con los criterios establecidos por
la norma ocial mexicana correspondiente y en el
tiempo dedicado al representantedelaFundacin.
Ladistribucindel productoserealizenlos consul-
torios mdicos y en los mdulos dePREVENIMSS.
Lapromocinsellevacabomediantesesionesinfor-
mativas, trpticos y artculos promocionales como
calendarios, plumas, tazasy listonesalusivosal tema:
Mes 1. Personal delaunidaddemedicinafamiliar
impartiunasesingeneral decncer demama.
Mes 2. Primeravisitapor partedel representante
de la Fundacin, en la que se hizo nfasis en la
importancia de las acciones preventivas por parte
del mdicodelaconsultaexternay laenfermerade
PREVENIMSS enladeteccinoportunadel cncer
demama. A cadamdicoy enfermeraselesotorg
uncalendarioalusivoal cncer mamario, quecon-
tenalos factores deriesgo paralapatologa, y un
listnrosacuyousoestuvoautorizadopor ladirec-
cindelaunidad. Seenviaronmensajesclavecomo
tocar esturesponsabilidad, entusmanosestla
vida, siemprehay alguien, tdecides.
Mes 3. En la segunda visita mensual del repre-
sentante seentregunartculoquecontenaesta-
dsticas actuales acercadel cncer demamay una
reexinsobrelaimportanciadeestainformacin.
Sedistribuyunlistnrosaacadaunodelosmdi-
cosdelaconsultaexternay enfermerasdePREVE-
NIMSS, selesrecordlaimportanciaderealizar la
prevencin del cncer mamario y se les enviaron
mensajesclavecomolosmencionados.
Mes 4. Terceravisitamensual. Seentregunresu-
mensobrecncer mamarioy susmtodosdedetec-
cin, unaplumadelaFundacin, unlistnrosaa
cadaunodelosmdicosy enfermeras, seenviaron
losmensajesclavecitadosy serecordaronlasacti-
vidadespreventivas.
Mes 5. Cuartavisitamensual. Seentreg unresu-
men actualizado acercadel cncer demamay un
informedel nmero desolicitudes demamografa
realizadashastaentoncespor el mdicodelacon-
sultaexternay laenfermeradePREVENIMSS.
Mes 6. Quinta visita mensual. Se entreg un
informedel nmero desolicitudes demamografa
realizadas por los mdicos y las enfermeras, una
plumapor partedelaFundacin y unlistnrosa
a cada mdico y enfermera para que lo portaran.
Seenviaronmensajesclavey sehizonfasisenlas
actividadespreventivas.
Mes 7. Sextay ltimavisita. Seentreguntrptico
decncer demama, ademsdeunatazaalusivaal
tema. Seenviaronmensajes clavealos mdicos y
lasenfermerasy seinsistienlarealizacindelos
procedimientosparadetectar el cncer demama.
Anlisis de datos
El impacto clnico semidi conel nmero desolici-
tudes de mastografa por parte de los mdicos y las
enfermeras. Los resultados seanalizaron con el pro-
gramaestadsticoSPSS y seapliclasumaderangos
deWilcoxon, conunnivel designicacin<0.05.
Resultados
Seestudi a69mdicos y 14enfermeras duranteun
periododesietemesesenloscualesseaplicaronestra-
tegiasquecubrieronlascuatroetapasdel procesodel
conocimiento, desdeestar enterado hastalaaplica-
cindel conocimiento.
Laprimeraetapa, queconsisteenestar enterado,
fuecubiertael primer mesdel estudioconunasesin
acerca del cncer de mama. Las siguientes etapas
(estar de acuerdo, incorporar el conocimiento a la
prcticaclnicay adherenciaalaprctica) setrabaja-
ron durantelos seis meses siguientes con estrategias
de mercadotecnia social tendentes a incrementar el
nmerodesolicitudesdemastografa.
Losinvestigadoresobtuvieroncadames, enel ser-
vicio deradiologa, el nmero total desolicitudes de
mastografa por cada consultorio mdico y de PRE-
VENIMSS deambosturnos. Serealizunregistrode
lacantidaddemastografassolicitadasel mesanterior
alaintervencin(basal), cadames durantelamisma
y al mes y dos meses de terminada la estrategia de
mercadotecnia, adems de obtener el promedio del
nmerodesolicitudesdemastografadurantelosseis
mesesdelaestrategia(cuadroI).
Para evaluar si los resultados durante el estudio
tuvieron una signicacin estadstica se aplic la
pruebadesumaderangos deWilcoxon, secompar
el resultado basal conlos obtenidos los meses 1y 2
despus delaintervenciny el valor dep <0.05se
consider signicativo.
Discusin
Existen dos indicadores institucionales respecto al
cncer demama: el quesereerealaexploracincl-
nicaenmujeresde25a69aosy el delasmastogra-
fasenmujeresde50a69aosdeedad.
Al realizar el registrodel nmerodesolicitudesde
mastografaunmes antes oal comenzar el estudiose
identicqueel nmerodestaspor servicioy turno
erabajo: enlaconsultaexternadel turno matutino se
realizaban 1.5 mastografas por consultorio al mes
y 2.14 en los consultorios de PREVENIMSS; en el
turno vespertino, enambos servicios no sealcanzaba
unamastografapor consultorioal mes.
Al mes de iniciar la estrategia de mercadotecnia
social seapreciunaumentomnimo: el promediode
solicitudesenel turnomatutinoenlaconsultaexterna
fuede2.17y enPREVENIMSS de3.45; enel turno
vespertinonoseidenticaroncambios.
A partir del segundomesdeintervencinsedetect
aumentoenel nmerodesolicitudesparalosdosser-
vicios de ambos turnos, con discretos descensos en
Cuadro I Solicitudes de mastografa al comenzar, durante y despus de una estrategia de mercadotecnia social
Servicio Basal
Visita mensual
1 2 3 4 5 6
Mes 1
posintervencin
(p*)
Mes 2
posintervencin
(p*)
Consulta externa
Matutino 1.50 2.17 3.08 2.88 2.65 3.37 2.97 2.45 (0.007) 2.45 (0.000)
Vespertino 0.47 0.64 1.55 2.32 1.73 1.88 2.32 2.38 (0.000) 2.35 (0.000)
PREVENIMSS
Matutino 2.14 3.45 3.68 3.2 3.40 3.08 3.85 3.25 (0.007) 3.28 (0.000)
Vespertino 0.85 0.55 2.91 2.94 2.88 3.26 2.02 2.79 (0.000) 3.91 (0.000)
*Suma de rangos de Wilcoxon
Quintana-Vidaurri AG et al. Mercadotecnia social y cncer de mama Quintana-Vidaurri AG et al. Mercadotecnia social y cncer de mama
algunos meses de la intervencin pero mantenin-
dose alto en promedio durante el resto de los meses
del estudio y posterior alaintervencin. Al mes y a
los dos meses determinadalaestrategiaserealiz el
registro delas solicitudes demastografas: el prome-
diopermanecaconstante.
Desdeel segundomesdeintervencinfueevidente
el aumento en el nmero desolicitudes demastogra-
fa, inclusodespusdelaintervencin. Al comparar los
resultadosobtenidosal mesy dosmesesposintervencin
contralosbasalesseencontrqueenel turnomatutino,
lassolicitudesdemastografaaumentaron163%enla
consultaexterna; enlosconsultoriosdePREVENIMSS
seincrementaron151y 153%, respectivamente. Para
el turnovespertino, ladiferenciafuems acentuadaal
mes y alos dos meses posintervencin: enlaconsulta
externa, 506y 500%, respectivamente; enlosconsul-
toriosdePREVENIMSS, 328y 460%.
MediantelasumaderangosdeWilcoxonsedemos-
trlasignicacinestadstica: enel turnomatutinoen
laconsultaexternay consultorios dePREVENIMSS
seencontr unap =0.007y p =0.000al mes y alos
dosmesesposintervencin; enel turnovespertinofue
de0.000al mesy alosdosmeses.
Conclusiones
Con estrategias encaminadas a incidir en las etapas
propuestaspor Pathmanet al., desdeestar enterado
hastalaaplicacindel conocimiento, sepuedeobte-
ner uncambio enlaconductaclnicadel personal de
salud. La mercadotecnia social o marketing social
probser unabuenaestrategiaparacubrir dichaseta-
pasy logrimpactar laprcticaclnicadelosmdicos
y las enfermeras al obtener un aumento estadstica-
mente signicativo en el nmero de solicitudes de
mastografa, resultadosquesemantuvierondosmeses
despus de nalizada la intervencin. La aplicacin
de una estrategia externa como el marketing social,
adems de las estrategias tradicionales, mostr ser
unabuenaopcinparalograr lacoberturaenladetec-
cinoportunadecncer demama, especcamenteen
cuantoal nmerodesolicitudesdemastografa.
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Unidad de Medicina Familiar 88
c
Unidad de Medicina Familiar 34
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Resumen
Bojrquez-Ramos JC. Infundibulectoma mnima adversus ventriculotoma clsica en Fallot
Peditrica del Hospital General Regional 1, Instituto
Mexicano del Seguro Social, en Ciudad Obregn,
Sonora, enlaqueseidenticaron525casosentreabril
de 2008 y septiembre de 2011. Se incluyeron nios
menores de 16 aos sometidos a ciruga cardiaca
correctivaparalatetralogadeFallot.
Seexcluyeronlos nios conatresiapulmonar, con
y sin ramas pulmonares conuentes, agenesia de la
vlvula pulmonar, doble va de salida del ventrculo
derechorelacionadaconel canal ventriculoauricular y
aquellos que requirieron tubo valvulado en el ventr-
culopulmonar.
Se consideraron dos grupos de trabajo segn el
procedimiento quirrgico correctivo: infundibulecto-
mamnimay ventriculotomaclsica.
La infundibulectoma mnima se lleva a cabo
mediante acceso por esternotoma media y requiere
derivacincardiopulmonar conhipotermiamoderada
entre26y 16C. Los elementos generales quecom-
ponen la correccin son el cierre del defecto septal
conunparchesintticooelaboradoconpericardio, la
disecciny reseccindelaestenosis infundibular, la
observacin, laampliacinolaaperturadelavlvula
pulmonar y lacorreccin delas anomalas cardiacas
coexistentes.
La ampliacin clsica del TSVD consiste en una
ventriculotomalongitudinal o transversaampliacon
ladiseccin y reseccin del readeextensin infun-
dibular septal y parietal, de las trabculas parietales
y anmalas, parcialmente de la banda moderadora,
cuando es necesario, y del anillo broso obstructivo
subpulmonar, con laposterior ampliacin del ventr-
culoinfundbulopulmonar y lacolocacindeunpar-
chedepericardio.
1
Conlainfundibulectomamnima
serealizaunareseccintransatrial delosmsculosdel
tracto desalidadel ventrculo derecho y unaminiin-
cisintransanular, transpulmonar oventricular, cono
sin lacolocacin deun parchedepericardio parasu
ampliacin.
Infundibulectoma mnima
adversus ventriculotoma
clsica en tetraloga de Fallot
J ulio Csar Bojrquez-Ramos
a
Background: the surgical correction of tetralogy of Fallot (TOF) is stan-
dardized on the way to close the septal defect, but differs in the way of
expanding the right ventricular outow tract (RVOT). The aim was to
compare the early postoperative clinical course of the RVOT obstruction
enlargement in classical ventriculotomy technique and the small infun-
dibulectomy (SI).
Methods: it was done an analysis of the database of pediatric heart
surgery service from 2008 to 2011. Patients with non-complex TOF
undergoing complete correction by classical ventriculotomy or SI were
selected. Anova,
2
and Fisher statistical test were applied.
Results: the data included 47 patients, 55 % (26) male, mean age 43
months (6-172), classical ventriculotomy was performed in 61.7 % (29),
this group had higher peak levels of lactate (9.07 versus 6.8 mmol/L) p
=0049, greater magnitude in the index bleeding/kg in the rst 12 hours
(39.1versus 20.3mL/kg) p =0.016. Deathoccurredin9cases (31.03%)
versus one (5.6 %) in the SI group with p =0.037; complications exclu-
sive as acute renal failure, hemopneumothorax, pneumonia, permanent
AV-block and multiple organ failure were observed.
Conclusions: morbidityandmortalitywas higher inclassical ventriculot-
omygroupincomparisonwithSI. This is possiblyassociatedwithhigher
blood volume.
Key words
heart defects, congenital
thoracic surgery
tetralogy of Fallot
Small infundibulectomy versus ventriculotomy
in tetralogy of Fallot
E
n la denicin clsica, la tetraloga de Fallot
es una enfermedad cardiaca congnita cian-
tica, caracterizada por obstruccin del tracto
desalidapulmonar, defecto septal ventricular, cabal-
gamientodelaaortaehipertroaventricular derecha.
Segn Anderson, la condicin se dene con base en
la desviacin anteroceflica del septum conal o su
remanentebroso, conmalformacindelastrabculas
septoparietales. Van Praagh la describe como el mal
desarrollodel infundbulosubpulmonar. Ambosauto-
rescoincidenenquesetratadeunaanormalidadopro-
cesopatolgicoqueocurredurantelaembriognesis.
1
El espectrodelaenfermedadesamplio, desdeuna
obstruccin leve del tracto de salida del ventrculo
derecho(TSVD) hastaunaobstruccinseveracomola
atresiapulmonar. Laobstruccinpuedeocurrir enuna
o ms de estas estructuras: infundbulo, vlvula pul-
monar, troncoy ramasdelaarteriapulmonar. Algunas
variablessonlaatresiapulmonar, conosincolaterales
aortopulmonares, laagenesiadelavlvulapulmonar
y ladoblevadesalidadel ventrculoderechorelacio-
nadaconel canal auriculoventricular.
2

En 1944, en colaboracin con Helen B. Taussig,
Blalock y Vivien T. Thomas se realiz el primer
procedimiento quirrgico paliativo para esta enfer-
medad: la fstula sistmica pulmonar. Las primeras
cirugas correctivas fueron descritas en 1954: Lille-
hei propuso la circulacin cruzada y Kirklin, el uso
deun sistemaprimitivo dederivacin cardiopulmo-
nar.
1
En la actualidad, la ciruga correctiva para la
tetralogadeFallot tienelossiguientesobjetivos:
3
Realizar la correccin completa antes de los 12
mesesdeedad, idealmenteentrelostresy seis.
Conservar lafuncinvalvular.
Reducir la insuciencia valvular pulmonar como
resultadodelacorreccinquirrgicacompleta.
Limitar laamplituddelaventriculotoma.
Reducir lamorbilidad, lamortalidady lanecesidad
dereintervencin.
Conservar la funcin ventricular y la continuidad
elctricadelasbrascardiacas.
Reducir el riesgodeaneurismas.
Por lo tanto, existetendenciapor limitar laexten-
sin delaventriculotoma, aspecto deinters en esta
investigacin, con la cual se busca determinar los
beneciosacortoplazoennuestraunidadmdica.
Mtodos
El proyectofueaprobadopor laCoordinacindeInves-
tigacin en Salud con el registro R-2011-2601-86. Se
revis la base de datos del Servicio de Cardiociruga
Introduccin: en la correccin quirrgica de la tetralo-
ga de Fallot existe uniformidaden la forma de cerrar el
defecto septal, pero variedad en cmo ampliar el tracto
de salida del ventrculo derecho, por lo que se com-
para la evolucin clnica posoperatoria temprana de la
ampliacin del tracto de salida del ventrculo derecho
conventriculotoma clsica einfundibulectoma minima.
Mtodos: anlisis de la base de datos de un servicio
de cardiociruga peditrica de 2008a 2011. Se eligieron
pacientes contetraloga deFallotno compleja sometidos
a correccin completa mediante ventriculotoma clsica
o infundibulectoma minima. Para el anlisis estadstico
se obtuvo Anova,
2
yprueba exacta de Fisher.
Resultados: 55%fuedel sexomasculino, laedadmedia
fue de 43meses, la ventriculotoma clsica se realiz en
61.7 %, con la que se tuvo mayor nivel mximo de lac-
tato(9.07adversus 6.8mmo/L), demagnitudenel ndice
hemorragia/kg en las primeras 12 horas (39.1 adversus
20.3 mL/kg), de mortalidad (31.03 adversus 5.6 %), de
complicaciones exclusivas como insuciencia renal
aguda, hemoneumotrax, neumona, bloqueo auriculo-
ventricular permanenteyfallaorgnicamltiple.
Conclusiones: la morbimortalidad fue mayor con la
ventriculotoma clsica, relacionada posiblemente con
el mayor volumen de sangrado.
Palabras clave
cardiopatas congnitas
ciruga torcica
tetraloga de Fallot
Secompararonlamorbimortalidad, laestanciay la
magnituddelahemorragia, paralocual secalcularon
frecuencias, porcentajes, rangos, mediadesviacin
estndar, Anovaconintervalosdeconanzade95%,
2
y pruebaexactadeFisher. Seconsiderconsigni-
cacinestadsticanicamentelasvariablesindepen-
dientesconp <0.05.
Resultados
Seincluyeron47pacientesportadoresdetetralogade
Fallot(n =47), quienesfueronsometidosacorreccin
quirrgicacompletaentreabril de2008y septiembre
de2011; 26fueronhombres(55%). Laedadmediaal
momentodelareparacinfuede43meses(seisa172
meses) y el peso medio fuede14.04kg(5a32kg).
Seidenticarongenopatas endos pacientes (4.3%),
quienestenansndromeDown.
A cuatro pacientes con anterioridad se les haba
practicado ciruga de la fstula sistmica pulmonar
(8.5%). En12(25.5%) seprodujocianosisal momento
delacorreccin. El hematcritomediofuede48%(30
a69%), lasaturacinarterial mediadeoxgenofuede
82%(40a97%). Lasalteracionescardiacascoexisten-
tesfueronlacomunicacininterauricular en16(34%),
lapersistenciadel conductoarteriosoen11(23.4%), la
cavasuperior izquierdapersistenteen cinco (10.6 %)
y el origen anmalo de la arteria coronaria izquierda
en uno (2.1 %). Laventriculotomaclsicaserealiz
en 29 casos (61.7 %) y la infundibulectoma mnima
en 18 (38.3 %). En todos, el cierredel defecto inter-
ventricular sehizoconparchesintticodedoblevelur.
Noserequiriparocirculatorioenninguno, el tiempo
dederivacincardiopulmonar mediofuede77minutos
(42a189minutos) y el tiempodepinzamientoartico
de55minutos(30a180minutos).
Unpaciente(2.1%) muridurantelacirugadebido
achoquemixtohipovolmicoy cardiognico. Lamor-
Bojrquez-Ramos JC. Infundibulectoma mnima adversus ventriculotoma clsica en Fallot Bojrquez-Ramos JC. Infundibulectoma mnima adversus ventriculotoma clsica en Fallot
talidadenlos primeros 30das del periodoposopera-
torio fuede21.3%(dos pacientes por arritmias, dos
por choque mixto, cinco por disfuncin ventricular
y uno por hemorragiasubaracnoidea). Fuenecesario
colocar marcapasos permanente por bloqueo auricu-
loventricular en dos pacientes (4.3 %), reoperar por
sangradoados(4.3%) y dializar anueve(19.1%) por
insucienciarenal aguda. Seobservaronlesionesneu-
rolgicas permanentes en dos (4.3 %), neumona en
dos (4.3%) y fallaorgnicamltipleenuno(2.1%).
El tiempomediodelaestanciaenterapiaintensivafue
decinco das (0a40), delaventilacinmecnicade
2.5das (0a38), del apoyo inotrpico de2.4das (0
a10) y delaestanciahospitalariade8.8das(0a51).
Lasupervivenciaenlosprimeros30dasdel posope-
ratoriofuede78.7%.
Anlisis comparativo
De47 pacientes con tetralogadeFallot, a29 seles
realizventriculotomaclsicay a18, infundibulecto-
mamnima(cuadro I). Enlas variables cuantitativas
secomparlamediaconpruebaAnovaeintervalode
conanzade95%; enlascualitativas, con
2
dePear-
son. Lap >0.05prob lahiptesis nuladehomoge-
neidaddelosfactoresparalosdosgrupos.
Del periodotransoperatorio(cuadroII) secompar
el tiempo de bomba y pinzamiento artico, que no
mostr diferencias signicativas: 78.6230.9minu-
tos adversus 74.94 22.1 minutos, respectivamente.
Los niveles mximos deglucosa, el ndicedehemo-
rragiapor el peso, el ndicedeorina-peso-horay el uso
denoradrenalinanomostrarondiferenciasestadstica-
mentesignicativas. En los niveles mximos delac-
tatoseidenticaronnivelesmsaltosenel grupocon
ventriculotomaclsica(9.074.39mmol/L adversus
6.8 2.31 mmol/L), con p =0.049. Solo hubo una
muerteenesteperiodo: unpacienteconventriculoto-
maclsica(p =0.61).
Del periodo posoperatorio (cuadro III) se anali-
zaron los tiempos con apoyo inotrpico, ventilacin
mecnica, estanciaenlaterapiaintensivay hospitala-
ria, loscualesfueronmayoresenel grupoconventri-
culotomaclsica: 2.4adversus 1.8das, 3.2adversus
1.5das, 6.6adversus 4.3das, 11.9adversus 8.7das,
respectivamente, sin signicacin estadstica (p >
0.5). La magnitud de la hemorragia en las primeras
12 horas fue mayor en la ventriculotoma clsica
(gura1), conmediade39.134.6mL/kgadversus
20.320.2mL/kgdelainfundibulectomamnima(p
=0.01), aunque en el nmero de intervenciones por
sangradonohubodiferencia.
Las complicaciones se presentaron exclusiva-
menteen el grupo con ventriculotomaclsica: insu-
ciencia renal aguda en nueve, hemoneumotrax en
dos, neumona en dos, bloqueo auriculoventricular
permanenteen dos, fallaorgnicamltipleen uno y
secuelas neurolgicas en uno, sin diferencia estads-
ticasignicativa. Lamortalidadfuemayor enloscasos
conventriculotomaclsica: nueve(31.03%) adversus
uno (5.6%) del grupo coninfundibulectomamnima
(p = 0.037).
Discusin
Al analizar el promediodeedaddenuestrapoblacin
(47.7936.85meses, rangodeseis a172meses), se
identicunadiferenciarespectoaotrosreportesque
promueven la correccin completa: J eong Ryul Lee
et al.
4
indicaron 8.1 2.6 meses; Glen S. Van Ars-
dell et al.,
5
14 meses (rango de8 das a114 meses);
Peter Munkhammar et al.,
6
9.36meses(rangode0.96
a 11.88 meses); Al Habib et al.
7
describieron 2534
casos sometidos areparacincompleta, delos cuales
62.7%tenaentretresy 12mesesdeedad.
Las diferencias deedadennuestrapoblacinpudo
debersealafaltadedeteccinoportunaenlasunidades
mdicasdeadscripciny aunlargoprocesoadministra-
tivopararecibir atencinenunhospital especializado.
Enel ao2008, el promediodeedadfuede53.5meses
y parael 2011, de22.2meses, por loquepodemoscon-
rmar latendenciaareducir el promediodeedad.
Los pacientes sometidos a ciruga correctiva de
formatardatuvieronenpromedio49.76%dehema-
tcrito y 80.4 % de saturaciones al momento de la
ciruga, esdecir, setratabadepacientesconclasefun-
cional bajay ditesishemorrgica
8
y conreduccinen
Cuadro I Comparacin de las caractersticas perioperatorias en pacientes con reparacin de la tetraloga de Fallot
Ventriculotoma clsica (n =29) Infundibulectoma mnima (n =18)
Media DE Rango Media DE Rango p*
Edad (meses) 47.79 36.85 6-172 34.83 35.69 6.0 132.00 0.24
Peso (kg) 15.05 6.49 5-32 12.43 6.56 5.3 32.35 0.18
Hematcrito (%) 49.76 9.93 34-69 45.44 9.73 30.0 69.00 0.15
Saturacin previa de oxgeno (%) 80.41 12.99 40-97 84.28 8.76 60.0 97.00 0.27
n % n % p**
Sexo
Masculino 17 58.6 9 50.0 0.39
Femenino 12 41.4 9 50.0
Cianosis 8 27.6 4 22.2 0.48
Grado de estenosis pulmonar
Leve 2 6.9 1 5.6
Moderada 15 51.7 8 44.4 0.84
Severa 12 41.4 9 50.0
Fstula sistmica pulmonar previa 3 10.3 1 5.6 0.17
DE =desviacin estndar; p*=signicacin estadstica, p** =signicacin exacta con prueba de Fisher
Cuadro II Comparacin de las variables transoperatorias en pacientes con reparacin de la tetraloga de Fallot
Ventriculotoma clsica
(n =29)
(n =18)
Media DE Media DE p
Tiempo de derivacin cardiopulmonar (minutos) 78.62 30.9 74.94 22.11 0.66
Tiempo de pinzamiento artico (minutos) 54.10 16.64 56.72 19.64 0.62
Nivel mximo de lactato (mmol/L) 9.07 4.39 6.8 2.31 0.049
Nivel mximo de glucosa (mg/dL) 175.07 55.55 173.56 35.89 0.91
Sangre/kg (mL) 22.65 30.03 14.79 12.42 0.29
Uresis/kg/h (mL) 5.81 3.13 7.27 6.07 0.28
n % n % p*
Uso de noradrenalina 6 20.68 2 11.11 0.33
Muerte transoperatoria 1 3.44 0 0 0.61
Sangre/kg=ndice de hemorragia por el peso enkilogramos, Uresis/kg/h=ndice de orina recolectada por el peso enkilogramos yel tiempo
en horas, DE =desviacin estndar, p*=signicacin exacta con prueba de Fisher
Cuadro III Comparacin de las variables posoperatorias tempranas en pacientes con reparacin de la tetraloga de Fallot
Ventriculotoma clsica (n =29) Infundibulectoma mnma (n =18)
Media DE Media DE p
Das con ventilacin mecnica asistida 3.25 8.34 1.53 2.78 0.39
Das de estancia en la terapia intensiva 6.6 8.6 4.29 3.31 0.42
Das con apoyo inotrpico intravenoso 2.45 1.98 1.88 1.79 0.23
Sangre/12 h/kg (mL/kg) 39.14 34.68 20.3 20.22 0.016
Das de estancia hospitalaria 11.95 10.38 8.71 3.94 0.69
n % n % p*
Reintervencin por sangrado 1 3.4 1 5.6 0.62
Hemoneumotrax 2 6.9 0 0 0.28
Insuciencia renal aguda 9 31.03 0 0 0.007
Neumona 2 6.9 0 0 0.28
Falla orgnica mltiple 1 3.4 0 0 0.61
Bloqueo auriculoventricular permanente 2 6.9 0 0 0.28
Secuelas neurolgicas 1 3.4 1 5.6 0.62
Defuncin 9 31.03 1 5.6 0.037
Sangre/12 h/kg =ndice de hemorragia por el peso en kilogramos durante las primeras 12 horas
DE =desviacin estndar, p* =signicacin exacta con prueba de Fisher
Bojrquez-Ramos JC. Infundibulectoma mnima adversus ventriculotoma clsica en Fallot Bojrquez-Ramos JC. Infundibulectoma mnima adversus ventriculotoma clsica en Fallot
Figura 1 Media con intervalos de conanza de 95 % de
la infundibulectoma mnima adversus ventriculotoma
clsica y el ndice de hemorragia/kg en las primeras 12
horas del posoperatorio
lasupervivenciaalargo plazo, segn los estudios de
Georg Nollert
9
y Gerd Hausdorf.
10
En pacientes con
correccinantes delos seis meses devida, Seliemet
al.
11
reportaronregresindelahipertroaventricular
msrpidaenel primer aodelaciruga. Ternestedtet
al.
12
relacionaronlaedadtempranaal momento dela
correccinconel gradodeescolaridaddelospadres.
Duranteel periodotransoperatorio, losnivelessri-
cosmximosdel lactatofueronsuperioresenel grupo
con ventriculotoma clsica, lo cual es un indicador
temprano de la morbimortalidad.
13
La causa de esta
diferenciapareceser lacomplejidad delatcnicaya
que no hubo diferencias signicativas en la hipoter-
mia, el tiempo decirculacinextracorpreay el pin-
zamientoartico.
En nuestra investigacin, las diferencias estuvie-
ron determinadas por la mayor magnitud del san-
gradoenel grupoconventriculotomaclsica, loque
DavidMorales et al.
14
denieroncomo el nmero de
reintervenciones por sangrado, que secundariamente
impactaron en la incidencia de insuciencia renal
aguda: 31.03%enel grupo conventriculotomacl-
sicaadversus 1%enel grupoconinfundibulectoma
mnima. Adems, se identic hemoneumotrax en
6.9%y unaincidenciadebloqueoauriculoventricular
en0adversus 6.9%. Todasestasalteracionessolose
presentaron en el grupo con ventriculotoma clsica,
noas las lesiones neurolgicas, las cuales sepresen-
taronenuncasoencadagrupo(3.4y 5.6%).
Lamortalidad en nuestro estudio fuede31.03 %
conlaventriculotomaclsicaadversus 5.6%conla
infundibulectomamnima. En1965, Kirklin
15
report
cinco aos de experiencia con 337 casos: de 1960 a
1964, lamortalidadhospitalariafuede15, 11, 11, 10
y 7%, respectivamente, paraunamortalidad general
de9.2 %. A su vez, report antecedentes previos en
1955y 1959de50a16%, respectivamente. En1970,
AlanS. Trimbleet al.
16
reportaron27casos enadul-
tos, conunamortalidadhospitalariade11%. En1981,
DavidI. Hamiltonet al.
17
reportaronunaseriede175
casos, conmortalidadhospitalariade8%, mortalidad
de5%enmenores dedos aos deedady de1%en
el primer ao del posoperatorio. En 2001, Fraser et
al.
18
enuninformequeincluaa2175pacientesaten-
didos duranteunperiodode40aos, informaronuna
mortalidadhospitalariade0%enpacientes entrelos
seisy 12mesesdeedady 2.1%demortalidadtarda.
Cheunget al.
19
y Gil J aurenaet al.
20
sealaroncifras
similaresdemortalidad
Nuestra alta mortalidad se atribuy a la edad al
momentodelacorreccinquirrgicay alascomplica-
cionesrelacionadasconlahemorragia, quesepresenta
sobretodo cuando laampliacin del tracto desalida
del ventrculoderechosehacemedianteunaventricu-
lotomaclsica.
Conclusiones
En lacorreccin quirrgicacompletadelatetraloga
deFallot, laventriculotomaclsicaserelacion con
mayor magnituddesangradoenlasprimeras12horas
del posoperatorioy mayor incidenciadeinsuciencia
renal y muerte.
Es necesario un seguimiento a mediano y largo
plazoparaevaluar lasupervivenciay laprevalenciade
lareintervenciny delascomplicacionesenlosgrupos.
Declaracin de conicto de inters: el autor ha comple-
tado y enviado la forma traducida al espaol de la decla-
racin de conictos potenciales de inters del Comit
Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y no fue
reportado alguno en relacin con este artculo.
a
Departamento de Cardiociruga Peditrica, Hospital Ge-
neral Regional 1, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Ciudad Obregn, Sonora, Mxico
Comunicacin con: J ulio Csar Bojrquez-Ramos
Telfono: (33) 1171 9073
Correo electrnico: drjuliobojorquez@hotmail.com
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n
d
ic
e

d
e

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1
2

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o
r
io

(
m
L
)
0
20
40
30.3
39.1
60
80
Ciruga correctiva para tetraloga de Fallot
Ventriculotoma clsica
Resumen
Muoz-Corts G et al. Enfermedad tipo inuenza
Segn la Secretara de Salud, se considera caso
sospechoso de inuenza al individuo (vivo o falle-
cido) que evoluciona con ebre mayor o igual a
38 C, tos y cefalea de inicio sbito acompaadas
de uno o ms de los siguientes sntomas o signos:
rinorrea, artralgias, mialgias, postracin, odinofagia,
dolor torcico, dolor abdominal, congestin nasal o
diarrea. Enlosniosmenoresdecinco aosdeedad,
la irritabilidad se considera un signo cardinal, en
sustitucin de la cefalea. En las personas mayores
de 65 aos no se requerir la ebre como sntoma
cardinal.
1
Sedenecomoinfeccinrespiratoriaagudagrave
aquellaqueevolucionacondicultadal respirar, con
ebremayor o igual a38 C y tos y con uno o ms
delos siguientes sntomas: ataqueal estado general,
dolor torcico, polipnea o sndrome de insuciencia
respiratoria aguda (dicultad respiratoria de inicio
agudo, radiografa de trax con inltrado bilateral
difusoy conunaPaO
2
/FiO
2
200).
1
En un brote de inuenza, si no se cuenta con la
prueba de diagnstico rpido se debe iniciar el tra-
tamiento antiviral antelasospechafundamentadaen
datos clnicos.
2,3
El uso de antivirales debe adminis-
trarseenformatempranaenlasprimeras36horasdel
iniciodelossntomasenlosniosy enlasprimeras48
horasenlosadultos.
1,3,8
El virus delainuenzaA H1N1 es sensiblealos
inhibidores delaneuraminidasacomo el oseltamivir
y el zanamivir.
9,10
Las recomendaciones en cuanto al
oseltamivir sonlassiguientes:
Adultos, 75mg/12horaspor cincodas.
Niosconpesocorporal 15kg, 30mg/12horas
por cincodas; de15a23kgdepesocorporal, 45
mg/12horas durantecinco das; de24a40kgde
pesocorporal, 60mg/12horaspor cincodas; ms
de 40 kg de peso corporal, 75 mg/12 horas por
cincodas.
Enfermedad tipo inuenza
Experiencia teraputica en medicina
familiar
Gerardo Muoz-Corts,
a
Guadalupe Ulises Garca-Zavala,
a
Mara Elena Estrada-Andrade
b
Background: inuenza is a highly contagious respiratory disease. Sur-
veillance in Mexico is based on the detection of Inuenza-Like Illness
(ILI) and antiviral treatment should begin within 48 hours to avoid the
main complication, pneumonia. The aimwas to describe the experience
on treatment of the ILI in a family medicine unit.
Methods: a descriptive study included patients presented to the emer-
gency roomwith ILI (38C fever, headache and cough accompanied by
other symptoms). We reviewed the reporting formats of Inuenza. To
follow up, contact themby telephone. Data are expressed as mean
standard deviation.
Results: there were 537 patients attended with diagnosis of upper air-
wayinfection, 1.3% met criteria for ILI. 85.7% were men. The meanage
was 18 24.21 years. The patients were seen in a mean time of 19.14
hours after the symptoms have started; 100 % of the patients received
treatment withoseltamivir andzanamivir; 14.3% developedpneumonia.
All the patients recoveredwithout concomitant disease or complications.
Conclusions: The use of a protocol in patients with inuenza in a fam-
ily medicine unit led an early diagnosis and treatment that favored the
patients health restoration.
Key words
inuenza, human
respiratory tract infections
Inuenza-like illness. Therapeutic experience in
family medicine
L
as infecciones respiratorias agudas son un
conjunto de padecimientos infecciosos de las
vas respiratorias con evolucin menor de 15
das, acompaados por unaampliagamadesignos y
sntomas, cono sinebre, y queenocasiones cursan
con neumona. En Mxico, la infeccin respiratoria
aguda constituye un importante problema de salud
pblica y es el principal motivo de morbilidad, as
como laprimeracausadeconsultaen los centros de
salud. Anualmente se presentan 26 millones de este
tipodepadecimientos, entrelosqueseincluyen152mil
neumonas. Las defunciones queocasionan cadaao
asciendena13000. Entrelasinfeccionesrespiratorias
agudas destaca la inuenza,
1
enfermedad viral muy
contagiosaquedebevigilarsepor larapidez con que
sepropagaenlafaseepidmica.
2

La inuenza A H1N1 es causada por el virus del
mismo nombre, especco delos cerdos pero queen
ocasiones muta y se transmite a los humanos. Los
sntomas incluyen ebre mayor de 38.5 C, cefa-
lea intensa, tos, dolor muscular y articular, con gran
ataqueal estado general; tambin sepuedepresentar
dolor farngeo, nuseas, vmito y diarrea.
3
La trans-
misindel virusesdehumanoahumanomediantelas
secreciones diseminadas al toser o estornudar, por el
contacto directo con personas infectadas (saludar de
mano o besar) o por tocar supercies contaminadas.
4

Sucomplicacinprincipal eslaneumona.
5
EnMxico, laSecretaradeSaludsealquehasta
el 26 deabril de2010 habaregistrado 72 504 casos
conrmados de inuenza A H1N1 y 1208 falleci-
mientos por esa causa. Respecto a los antecedentes
patolgicos, 61 % de las personas fallecidas tena
enfermedad pulmonar, diabetes, enfermedades car-
diolgicas o neurolgicas, cursaba con embarazo o
fumabatabaco.
6
Nohay evidenciaclaradepor qula
mayor partedelasdefuncionessepresentenMxico;
es posible que la atencin tarda de los casos graves
hayasidolarazn.
3
Una estrategia centrada solo en la deteccin y la
conrmacin por laboratorio de todos los casos de
inuenzaexigeinnitos recursos materiales y huma-
nos, que ningn pas es capaz de sostener y que,
incluso, puede llevar al colapso de un sistema de
salud. Por estos motivos, lavigilanciadelainuenza
en Mxico se apoya en la deteccin del diagnstico
clnico dela enfermedad tipo inuenza. Aun cuando
existen varios virus quepueden causarla, el diagns-
tico clnico es un buen indicador cuando se observa
unvalor por arribadel esperadoparalatemporada. La
vigilanciadelaenfermedadtipoinuenzapermiteuna
deteccin ms oportunay completaquelavigilancia
decasos conrmados, yaquegeneralmentesonmni-
mosloscasosdeenfermedadtipoinuenzaconresul-
tadospositivospor laboratorio.
7
Introduccin: la inuenza es una enfermedad res-
piratoria muy contagiosa. Se debe iniciar el trata-
miento antiviral en las primeras 48 horas para evitar
la neumona. El objetivo de este informe es describir
la experiencia en el tratamiento de la enfermedad tipo
inuenza en una unidad de medicina familiar.
Mtodos: estudio descriptivo de pacientes que acudie-
ron a urgencias con enfermedad tipo inuenza (ebre
de 38C, cefalea ytos, acompaadas de otro sntoma)
y que fueron contactados por va telefnica. Los datos
se expresan en media desviacin estndar.
Resultados: de 537 consultas por infecciones respira-
torias agudas, 1.3%reuni los criterios de enfermedad
tipo inuenza; 85.7%era del sexo masculino. El prome-
dio dela edadfuede1824.21aos. La atencininicial
ocurri a las 19.14 horas despus de que se iniciaron
los sntomas. Todos los pacientes recibieronoseltamivir
y zanamivir; 14.3 % present neumona. El 100 % se
restableci. No hubo enfermedades concomitantes.
Conclusiones: existe un protocolo para el manejo de
la enfermedad tipo inuenza que hace posible el diag-
nstico y el tratamiento oportunos de los pacientes.
Palabras clave
inuenza humana
infecciones del sistema respiratorio
En cuanto al zanamivir
3,11,12
se recomiendan dos
inhalacionesde5mg/12horaspor cincodas.
En Mxico, la inuenza es una enfermedad de
noticacin obligatoria desde 1994 (Ley General de
Salud).
13
Deacuerdoconloestablecidopor laNorma
Ocial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la vigi-
lancia epidemiolgica, las unidades devigilanciade
todaslasinstitucionesdel SistemaNacional deSalud
tienenlaobligacindenoticar laocurrenciadecasos
nuevosdeinuenza.
14
El objetivo del presente estudio fue conocer la
vigilancia y el tratamiento de la enfermedad tipo
inuenza en la Unidad de Medicina Familiar 8 del
Instituto Mexicano del Seguro Social, enSalvatierra,
Guanajuato. As como las caractersticas epidemio-
lgicas de la misma con la nalidad de reforzar las
acciones oportunas de deteccin y tratamiento, pro-
moviendolasmedidasdeprevencin.
Mtodos
Serealizunestudiodescriptivoobservacional, longi-
tudinal y retrospectivoenel primer nivel deatencin.
Los criterios deseleccinincluyeronderechohabien-
tes queacudieron al servicio deurgencias delauni-
dadreferida, entreel 6defebrerode2012y el 25de
marzode2012(semanas6a12), deunouotrosexo,
de cualquier edad, con diagnstico de enfermedad
tipo inuenza (ebre de 38 C o ms, cefalea y tos
deiniciosbito, acompaadasdeotrosntoma: ataque
al estado general, odinofagia, dolor abdominal, con-
gestinnasal, rinorreahialina, postracin, escalofro,
disfona, mialgias, artralgias, diarrea, dolor abdominal
otorcico, disnea, polipneaocianosis).
SerevisaronlosFormatosdeNoticacindel Sis-
temaparalaVigilanciaEpidemiolgicadeInuenza
(Sisveu, SecretaradeSalud) y las hojas deregistro
deatencinintegral delasaluddel serviciodeurgen-
Muoz-Corts G et al. Enfermedad tipo inuenza Muoz-Corts G et al. Enfermedad tipo inuenza
ciasdelostresturnos, duranteel periodomencionado.
En una base de datos se registr la siguiente infor-
macin: nombre del paciente, edad, sexo, telfono,
domicilio, factoresderiesgo, cuadroclnico, fechade
comienzodelossntomas, tratamientofarmacolgico
y evolucin. Parael seguimiento, 14das despus de
la consulta inicial se contact telefnicamente a los
pacientes y seles realiz preguntas relacionadas con
surestablecimiento, recadaocomplicacionesrelacio-
nadasconlaenfermedadtipoinuenza.
Seutilizestadsticadescriptivaparael anlisisde
los datos, los cuales sepresentancomo mediades-
viacin estndar. Para realizar los clculos se us el
programaStatisticaversin7.
Resultados
Enel periodoanalizadoseotorgaron537consultaspor
infecciones respiratorias agudas, delas cuales 98.7%
(530) fueclasicadocomoinfeccindelasvasareas
superioresy 1.3%(sietepacientes) reuniloscriterios
clnicos deenfermedad tipo inuenza. En lagura1
seindicaladistribucindelasinfeccionesdelasvas
areassuperiorespor diagnsticoy frecuencia.
Enlos pacientes conenfermedadtipo inuenzase
encontrque85.7%fuedel sexomasculinoy 14.3%
del femenino.
Lamediadeedadfuede1824.21aos. El mayor
nmerodepacientesconenfermedadtipoinuenzase
encontrabaenlos grupos de10a19aos (57.2%) y
de20a59aos(28.5%); losmenosafectadosfueron
losdeceroanueveaos(14.3%) y losmayoresde60
aosdeedad(0%).
Respecto el grado de escolaridad, 14 % de los
pacientesfueanalfabeta, 42%habacursadolaprima-
riay 42%, lasecundaria. Encuanto asuocupacin,
14%nolaindic, 42%sealser estudiantey 42%,
empleado.
Los pacientes con enfermedad tipo inuenzaacu-
dieron arecibir atencin mdicaalas 19.14 24.21
horasdehaberseiniciadoel cuadroclnico.
En lagura2 sedescriben los sntomas acompa-
antes ms frecuentes asociados con latradadee-
bre, cefaleay tos.
Al momento de la atencin de primera vez en
urgencias, 28.6 %delos pacientes sehabaautome-
dicado conunantibitico (amoxicilinao trimetoprim
consulfametoxazol).
Todos los pacientes con diagnstico de enferme-
dad tipo inuenza recibieron tratamiento con antivi-
rales: 71.4 % oseltamivir y 28.6 % zanamivir. Los
pacientes respondieron haber tomado el tratamiento
farmacolgicocada12horaspor cincodas.
Tresdasdespusdehaber recibidoel diagnstico
de enfermedad tipo inuenza, un paciente (14.3 %)
present datos de dicultad respiratoria, por lo que
amerit su traslado a un segundo nivel de atencin,
dondeselediagnsticoneumona.
Todos los pacientes se restablecieron en 6
3.95 das. Respecto a las enfermedades crnicas, un
paciente(14.3%) padecasndromedeDown. Ningn
pacientetenael hbitodefumar tabaco.
Discusin
Laenfermedadtipoinuenzasediagnosticen1.3%
delos pacientes queacudieronalaUnidaddeMedi-
cina Familiar 8 en el periodo mencionado (semanas
6 a12), prevalenciamenor aladescritapor Romero
Mrquez et al.,
15
quienesnoticaronentre3y 11%, lo
cual sugiereunamenor frecuenciadelaenfermedado
unsubregistrodelamisma.
En este estudio, la distribucin de los casos de
enfermedadtipoinuenzadenotaunadiferenciaentre
los sexos: 85.7%hombres y 14.3%mujeres; adife-
renciadel estudiodeRomeroMrquez et al.:
15
52.8%
hombresy 47.2%mujeres. Loanterior muestraquela
enfermedadtipoinuenzasepresentaindistintamente
enlossexos.
El promediodeedadparalospacientesconenfer-
medad tipo inuenza fue de 18 24.21 aos, cifra
muy similar alaencontradaen un estudio efectuado
enEspaa, enel quelamediafuede20aos,
16
y en
otrorealizadoenlaCiudaddeMxico: 30.1812.97
aos.
17
A pesar delasdiferenciasdeedad, losjvenes
resultaronser losmsafectados.
Ladistribucindelaenfermedadsegnlosgrupos
de edad es similar a la registrada por Romero Mr-
quez, et al.:
15
el grupomsafectadofueel de20a59
aosdeedad(47.5%), seguidopor el de10a19aos
(27.9 %) y el menos afectados fue el de los adultos
mayores (2.1%).
15
Esas investigaciones coincidenen
lapocaafectacindedosgruposdeedad: menoresde
10aosy mayoresde60aos.
Respecto al cuadro clnico de la enfermedad tipo
inuenza, los signos y sntomas ms frecuentes aso-
ciados con la trada ebre-cefalea-tos fueron la odi-
nofagia, larinorrea/congestinnasal y el escalofro.
Laodinofagia(85.7%), el escalofro (57.1%), la
miodinia-artralgia(42.9 %) y lapostracin (14.3 %)
resultaronconcifrasdistintasalassealadasenotros
anlisis como el dengeles Garay et al.,
17
realizado
enunhospital delaCiudaddeMxicoenel 2011: odi-
nofagia70.9%, escalofro38.8%, mialgiay artralgia
70.9%y postracin48.4%.
Por otrolado, sntomascomolarinorrea/congestin
nasal (71.4%), ladiarrea(14.3%) y ladisnea(14.3%)
mostraron prevalencias muy similares a las reporta-
daspor RomeroMrquez et al:
15
rinorreay congestin
nasal 70%, diarrea19%y disnea14.2%.
Lo anterior demuestra que los sntomas acompa-
antessonvariablesy adicionalesalatradacaracters-
ticaparael diagnsticodeenfermedadtipoinuenza.
Respecto alaautomedicacin, en nuestro estudio
seencontrque28.6%ingiriunantibiticoantesde
acudir alaconsultadeurgencias; Ramrez Arandaet
al.
18
registraronel mismoporcentaje: casi 30%delos
pacientesyahabatomadoantibiticoantesdeacudir
aunaconsultapor unainfeccinrespiratoriaaguda.
Enesteestudiosedetectquelaprincipal complica-
cindelaenfermedadtipoinuenzafuelaneumona.
5
Todoslospacientesconenfermedadtipoinuenza
recibieron oseltamivir y zanamivir en las primeras
19.1424.21horas, locual puededenirsecomoun
tratamientooportuno. El usodeantiviralesesmse-
caz cuandoseiniciaenlasprimeras48horas.
3,11,12
Conclusiones
Laenfermedadtipoinuenzaesunainfeccinrespira-
toriaagudaquesiguepresenteennuestromedio(1.3%
delasinfeccionesrespiratoriasagudas). Predominaen
loshombresconedadpromediode1824.21aos.
Enel diagnsticodelaenfermedadtipoinuenza,
los principales sntomas acompaantes de la trada
ebre-cefalea-tosfueronlaodinofagia, larinorreahia-
lina/congestinnasal y el escalofro.
El tratamiento antiviral se inici en las primeras
19.1424.21horas deiniciado el cuadro clnico. Se
us oseltamivir en71.4%y el zanamivir en28.6%.
Ambosfrmacosfueronbientolerados.
Figura 2 Principales sntomas acompaantes en los pacientes con enfermedad tipo inuenza al momento de recibir la
consulta en el servicio de urgencias
Figura 1 Principales diagnsticos de las infecciones respiratorias agudas
atendidas por primera vez en urgencias de una unidad del primer nivel
0 60 80 100 40 20
Porcentaje
Odinofagia
Rinorrea/congestin nasal
Escalofro
Artralgias
Mialgias
Dolor abdominal
Polipnea
Disnea
Dolor torcico
Diarrea
Postracin
40
30
60
50
20
10
0
Enfermedad
tipo influenza
Laringitis
aguda
Faringitis
aguda
Rinofaringitis
aguda
Otitis media
aguda
P
o
r
c
e
n
t
a
je
52.6
43.9
1.4 1.3 0.8
Muoz-Corts G et al. Enfermedad tipo inuenza Muoz-Corts G et al. Enfermedad tipo inuenza
Sepresentuncasodeneumonacomocomplica-
cin, lacual tuvounaadecuadarecuperacin.
Seobservel restablecimientodetodoslospacien-
tesen63.95das, locual estuvodeterminadopor el
diagnstico delaenfermedadtipo inuenza, el trata-
miento oportuno con antivirales (oseltamivir y zana-
mivir enlasprimeras48horas), lareferenciatemprana
del paciente con neumona, la ausencia de enferme-
dades concomitantes y que ningn paciente fumaba
tabaco.
El Instituto Mexicano del Seguro Social fue uno
de los primeros organismos que respondieron a la
pandemia de inuenza de abril de 2009. Su estrate-
giafueel fortalecimiento del proceso deprevencin,
diagnsticoy tratamientoasusderechohabientesy el
desarrollo de la Gua de referencia rpida. Preven-
cin, diagnstico y tratamiento de la nueva inuenza
A H1N1,
19,20
quesistematizalainformacindisponible
delaemergenciaepidemiolgicay queponeadisposi-
cindel personal desaludlasrecomendacionesbasa-
dasenlamejor evidenciasobrelainfeccinpor virus
deinuenzaA H1N1.
Dadalaposibilidaddenuevosbrotespor inuenza
A H1N1, laCoordinacindeEducacinenSaluddel
Institutodiseunaestrategiaeducativaenlneaapli-
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Unidadde Medicina Familiar 8, Instituto Mexicano del Se-
guro Social, Salvatierra, Guanajuato, Mxico
b
Primitivo y Nacional Colegio de San Nicols de Hidalgo,
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo, Mo-
relia, Michoacn, Mxico
Comunicacin con: Gerardo Muoz-Corts
Telfono: (443) 347 7907
Correo electrnico: gerardo_zirahuen@hotmail.com
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&id=795:estrategia-educativa-en-linea-durante-el-
brote-de-inuenza-a-h1n1&Itemid=605
Resumen
Alvear-Galindo MG et al. Consumo alimentario extraescolar
E
nlasltimasdcadas, Mxicoy otrospasesde
AmricaLatinahanexperimentadounatransi-
cin demogrca con cambios en el perl de
lasaludy modicacionesimportantesenlosestilosde
vida, enparticular enel tipodealimentosquesecon-
sumenloscualesproveenunaltocontenidodegra-
sas, estndisponiblesencasi cualquier lugar y poseen
un sabor agradable y las actividades que realizan
los nios en su tiempo libre, lo que coincide con el
aumentodelaprevalenciadelaobesidad.
1

En Mxico, de 1999 a 2006, la prevalencia del
sobrepeso aument progresivamente entre los cinco
y los 11 aos de edad, tanto en los nios (de 12.9 a
21.2%) comoenlasnias(de12.6a21.8%).
2
La obesidad est asociada con efectos adversos
paralasalud delos nios y los adultos; el sobrepeso
enlaniez tiendeaprolongarsehastalaedadadulta,
conloqueseincrementael riesgodeniveles altos de
colesterol, el desarrollodehipertensinarterial, diabe-
tesmellitustipo2, enfermedadescoronariasy respira-
torias, as como trastornos ortopdicos.
3
Adems, se
haidenticado quees unpredictor deriesgo demor-
talidad en los adultos,
4
por lo que es imprescindible
realizar acciones dirigidas aincidir en esteproblema
enedadestempranas.
Aunque se sabe que la obesidad se relaciona con
caractersticas genticas, metablicas, psicolgicas,
socioculturales, endocrinas y medicamentosas, entre
otras, abordar esteproblemadesdelacolectividad es
muy complicado cuando lasociedadtieneconstruido
unentorno obesognico promovido por lapublicidad
enlosmediosmasivosdecomunicacin.
5
El gran nmero devariables ambientales y socia-
les diculta el desarrollo de hbitos saludables. De
acuerdo con estudios demercado, el consumo delos
postres lcteos y las galletas puede aumentar. Por si
fuera poco, los productos diseados para los nios
soneconmicos, suimagen estorientadaaquelos
padreslospercibancomonutritivos y sondecompra
impulsiva.
6
El tratamiento de la obesidad ha sido infructuoso
cuandolasintervencionessedirigensoloalareduccin
del peso corporal,
7
de ah que la prevencin primaria
delaobesidadseaunaprioridaddelasaludpblica. El
objetivodeestainvestigacinfueexplorar algunascarac-
tersticas somatomtricas y algunas conductas sobreel
consumoalimentariomsalldel entornoescolar.
Mtodos
Sellevacabounestudiotransversal, descriptivo, de
escolaresdeunouotrosexoquecursabanel primer o
segundo ao deprimariaen unaescuelapblicaubi-
cadaen unazonamarginadadel Distrito Federal. La
Consumo alimentario dentro
y fuera de la escuela
Ma. Guadalupe Alvear-Galindo,
a
Liria T. Yamamoto-Kimura,
a

Cristina Morn-lvarez,
a
Ma. Guadalupe Sols-Das,
b

Patricia Victoria Torres-Durn,
c
Marco Antonio J urez-Oropeza,
c

Ma. Eugenia Acua-Snchez,
d
Aldo Ferreira-Hermosillo
c
Introduccin: en Mxico, los nios de primaria per-
manecen aproximadamente 4.5 horas en la escuela,
por lo que fuera de ese espacio es donde consumen
la mayor parte de sus alimentos. El objetivo de esta
investigacin fue explorar las conductas alimentarias
ms all del entorno escolar que pudieran favorecer
la obesidad.
Mtodos: estudio descriptivo de nios de una escuela
primaria ocial en el Distrito Federal. Los hbitos ali-
mentarios se conocieron por un cuestionario y las
caractersticas antropomtricas, por medicin fsica.
Resultados: los participantes indicaron consumir
refrescos y jugos enlatados con alta frecuencia y en
cantidades importantes (80 %), as como productos
lcteos industrializados con alto valor calrico y bajo
contenido de protenas; ingeran pocos alimentos de
origen animal; 30 % coma cuatro o cinco veces al da
y 10 %, una o dos veces. Los resultados se asociaron
con las caractersticas somatomtricas de los nios,
37.6 % de los cuales present sobrepeso u obesidad
y 12 %, bajo peso.
Conclusiones: para la prevencinde la obesidadson
necesarios programas de educacin que involucren a
profesores, padres de familia y escolares, para obte-
ner conductas saludables y preservar la salud.
Palabras clave
hbitos alimenticios
sobrepeso
nio
Background: the elementary school students usually stay in school 4.5
hours a day in Mexico. The main food consumption is outside school.
The objective was to explore behaviors on food consumption beyond
school environment.
Methods: descriptive trial that includes 173 children, both sexes, from
public elementary school in Mexico City. Eating habits were obtained
through questionnaire and anthropometric characteristics fromphysical
measurement.
Results: participants reportedto consume soft drinks andcannedjuices
at high frequency and quantity (80 %) and the low consumption of ani-
mal foods. They also eat industrialized dairy products with high caloric
content and lowin protein. Moreover, 30 % of children eats 4 or 5 times
a day, whereas 10 % eats one or two times a day. These results were
associated with the somatometric characteristics of children, who pre-
sented 37.6 % of overweight or obesity while 12 % were underweight.
Conclusions: it is necessary that health education involves teachers,
parents and children in programs for obesity prevention with the objec-
tive of increase healthy behaviors.
Key words
food habits
overweight
child
Food consumption in and around the school
fasedecamposerealizdemarzoamayode2007con
laparticipacinde182nios.
Laescuelafueseleccionadapor lasautoridadesde
laSecretaradeEducacin Pblicay el criterio para
realizar seleccinfuequelaescuelanoestuvierapar-
ticipando en otros programas de investigacin que
pudieraninterferir.
Seconvocalosalumnosy asustutoresparadarles
aconocer el propsitodel estudioy losprocedimientos
demedicindelasvariablesdeinters. Seincluyeron
nicamente losniosescolaresqueaceptarony cuyos
padresrmaronlahojadeconsentimientoinformado.
El cuestionario incluael nombrecompleto del nio,
el grado escolar, algunas caractersticas socioecon-
micas, datos sobrelos hbitos alimentarios (frecuen-
cia y tipo de alimentos que consuman) y patrn de
compra. El protocolo de investigacin fue aprobado
por el ComitdeticadelaCoordinacindeInvesti-
gacindelaFacultaddeMedicinadelaUniversidad
Nacional AutnomadeMxico.
Lasmedicionesdel pesoy laestaturaserealizaron
con el uniforme escolar, pero sin zapatos, suter ni
abrigo. Paralamedicindel peso seutiliz unabs-
culamarcaTanitamodeloBF522y lamedicindela
estaturasehizoconunestadmetromarcaSECA 214,
en el queseregistr a0.1 cmms cercano. El per-
metro delacinturasemidi conunacintaexibley
comoreferenciasetomel puntomedioentreel borde
costal inferior y lacrestailiaca. Secalcul el ndice
demasacorporal (IMC, pesoenkg/tallaenmetrosal
cuadrado).
8,9
Laaplicacindeloscuestionariosy laantropome-
traserealizdelas8alas11horas, enunsalnespe-
cialmenteadaptado.
El instrumentoutilizadoparalarecoleccindelos
datos fueun cuestionario acercadelafrecuenciadel
consumo de alimentos, elaborado por la Escuela de
Dietticay Nutricindel InstitutodeSeguridady Ser-
vicios Sociales delos Trabajadores del Estado, apli-
cado por pasantes delalicenciaturaen Nutricin de
esa misma escuela. El cuestionario se organiz con
base en los siguientes grupos de alimentos: lcteos;
frutasy vegetales; carnes, embutidosy huevo; pesca-
dos y mariscos; leguminosas, cereales y tubrculos;
productosdemaz; bebidas; botanas, dulcesy postres.
Seregistr el consumo diario dealimentos por parte
decadaniodurantelosltimossietedasanterioresa
laaplicacindel cuestionario.
Seguialosniosenlaspreguntasquenopodan
contestar, yafueraporqueno las entendano porque
no recordaban la informacin que se solicitaba. A
cada uno se le pidi describir lo consumido durante
todoel da, enumerandolosalimentosespeccosy su
formadepreparacin. Losalimentosy lasbebidasse
cuanticaronmedianteporciones estndar y seclasi-
caronsegnsucontenidoalimentario. Seexploraron
algunoshbitosquetenanlosniosfueradel mbito
escolar, como el nmero de comidas que realizaban
durante el da, el modo en que se seleccionaban los
Cuadro I Relacin entre el ndice de masa corporal (IMC) y la circunferen-
cia de la cintura en los nios de primaria
Cintura Total
Sexo IMC Normal Aumentada
Bajo peso 10 0 10
Normal 45 1 46
Nios Sobrepeso 13 4 17
Obeso 4 14 18
Total 72 19 91
Bajo peso 11 0 11
Normal 41 0 41
Nias Sobrepeso 15 1 16
Obeso 4 10 14
Total 71 11 82
Alvear-Galindo MG et al. Consumo alimentario extraescolar Alvear-Galindo MG et al. Consumo alimentario extraescolar
alimentos parael consumo enel hogar y el ambiente
familiar alahoradeefectuar lascomidas.
Se exploraron las opiniones, los conocimientos y
las prcticas quetenan los nios en cuanto a su ali-
mentacin. Su patrn de compra se identic con la
observacin del tipo de productos ofertados adentro
y afueradelaescuela. Paraestainvestigacinseela-
bor uninventario dealimentos, los cuales seclasi-
caroncomoalimentosogolosinas. Entrelosprimeros
seconsideraronlos lcteos, las frutas, los vegetales y
los productos de maz; y como golosinas, los jugos
industrializados defrutas, refrescos, pasteles, postres,
heladosy dulces, lasfrituras, galletas, paletas, hambur-
guesas y pizzas.
10
Conel programainformtico SPSS
secalcularonlasfrecuenciassimplesy lasmedidasde
resumen.
Resultados
Se obtuvo informacin completa de 173 escolares,
53%fuedel sexomasculinoy 47%del femenino. El
promediodeedadfuede7.30.8aos, conunrango
de6.06 a10.8 aos; el peso promedio fuede27.4
7.78kg, conunrangode13.1a76kg; laestaturapro-
medio fuede123.2 10 cm, con un rango de105.9
a 146 cm. El rango del IMC fue de 11.4 a 36, con
un promedio de 17.9. La distribucin del IMC para
los nios y las nias fue de 10.9 y 13.4 %con bajo
peso, 49.4y 50%conpesonormal, 18.7y 19.5%con
sobrepesoy 18.7y 19.5%conobesidad.
En cuanto al permetro delacintura, 82.6 %pre-
sent valores normales y el resto tuvo valores por
arribadelonormal. Enel cuadroI semuestralarela-
cinentreel IMC y lacircunferenciadelacintura; se
encontrque74%delos nios quepresentaronobe-
sidad tambin tena una circunferencia de la cintura
aumentada.
Solamente 4 % de los nios reri comer carne
deres o pollo todos los das, 9%jamn, 5%huevo,
8%pescadoy deeste, 6%comaatnosardinas. En
cuantoal consumodeproductos lcteos, seidentic
quelalechehasido desplazadapor otros productos:
33%latomabadiariamentey 40%nolaconsumani
undaalasemana; 32%comaquesounaodosveces
alasemanay 25%, productoslcteosindustrializados
todoslosdas.
Respecto al consumo defrutas, 13% delosnios
seal que todos los das consuma cuando menos
unaporcin; 7% comavegetalestodoslosdas. Las
frutasmsconsumidasfueronlanaranja, laguayaba,
el pltano, lapapayay lamanzana; y entrelosvege-
tales, lacalabaza, lazanahoriay el chayote, no as la
verdura: 21 % comalechugay 19 % pepino un da
alasemana, 3% diariamentey el resto, solo algunas
veces.
El 46%delosniosrerinocomer tortillasy solo
16%las consumadiariamente; 9%consumaotros
alimentoselaboradosconmaz comosopesy tamales,
1%pozoley 2%chilaquiles. El 16%tomabaagua
todos los das, 12 %tomaba cuando menos un jugo
industrializado o refresco al da, 36%consumams
deunrefrescoal day el restotomabavariostiposde
bebidas.
El 50 %llevaba diariamente dinero a la escuela,
3.8%nuncay el resto oscil entrecasi nuncaacasi
siempre. Losproductosquemscomprabanlosnios
eran helados o paletas (12 %), frituras (5 %), dulces
(6%) y jugos industrializados, fruta, tacos dorados o
pizza. Al comprar lasgolosinas, 19%delosniosuti-
lizabael criteriodeprecio-cantidad. Seobservquesi
bien en el recreo escolar seofertaban tambin frutas
y vegetales, lapizza, los jugos industrializados y las
frituraseranlosdemayor demanda.
Encuantoalafrecuenciadel consumodealimen-
tos, 57%delos nios comatres veces al da, 25%
cuatro, 9.2%cincovecesal day el restolohacauna
o dos veces (gura 1); 64 %coma entrecomidas y
39%elegaloquedeseabacomer.
Seencontr que45 %delos nios cenaba, 35 %
comay 23 %desayunabacon todalafamilia; 12 %
desayunaba y 2.2 % coma y cenaba solo; el resto
tomabasus alimentos encompaadealgnfamiliar.
El 21%reriquedurantelacomidaledicenquetiene
quecomer ms, a31%noselehacaindicaciones al
respectoy 24%algunasveceseraobligadoacomer.
Cuando sepregunt a los nios dndehacan las
comidasentresemanay losnesdesemanaodasfes-
tivos, lamayoracontestquedesayunabaenlacocina
y comay cenabaenel comedor; solo2%reportque
los nes desemanao das festivos lahacafuerade
la casa. Durante la comida del medioda, 42 %vea
televisin, 17%platicaba, 1%discutay el restosolo
comaoescuchabamsica(gura2).
Cuandosepidialosniosquediferenciaranentre
alimento y golosinay quelo hicieran con baseen lo
quemslesgustabahacialoquemenoslesagradaba,
se encontr que identicaban como alimentos a los
jugos enlatados, las papas, las sopas instantneas, la
pizza, loshot dogsy loslcteosindustrializadosy que
losalimentosmsnombradosfueronlosproductosde
maz, lasfrutasy losvegetales. Hubopocareferencia
al pescadoy alacarnederes.
Discusin
Si bienlos nios analizados presentabansobrepeso y
obesidad, tambin seidentic bajo peso en algunos
deellos. Estos datos coincidenconlos reportados en
laEncuestaNacional deSaludy Nutricin,
2
endonde
seidentic unaprevalenciadedesmedro de10.4%
enlos nios y de9.5%enlas nias y unaprevalen-
cia nacional de 26.8 %de sobrepeso y obesidad en
los nios y nias decinco a11aos deedad, lo cual
representa un problema importante ya que existe la
posibilidaddequeestas condiciones seprolonguena
laedadadulta. Lacircunferenciadecinturaesunele-
mentopredictor deriesgoparaenfermedadescrnicas
notransmisibles.
Unestudiomostrquede7218mexicanosadoles-
centes, dosterceraspartesnoconsumafrutasni vege-
tales, unaterceraparteingerabebidas dulces suaves
y una quinta parte consuma comida chatarra.
11
Este
hallazgo fortalece la premisa de que los hbitos ali-
mentariossonmalosenlosmexicanos.
Los nios participantes en este trabajo indicaron
consumir refrescosojugosenlatadosconaltafrecuen-
cia(msde80%) y encantidadimportantey unbajo
consumo de alimentos de origen animal, as como
tomar productoslcteosindustrializados, locual coin-
cideconlos hallazgos deotras investigaciones enlas
cuales se ha encontrado que el consumo de bebidas
lcteasblandasdesplazaal dealimentosy bebidasde
altacalidadnutricional comolaleche.
12

Encuantoalafrecuenciadel consumodealimen-
tos, lamayoradelos nios realizabadetres acuatro
comidasal da, nmeroapropiadoenrelacinconlas
necesidadesdel nioescolar: el desayunoproporciona
25%delascaloras, lacomidadel medioda30%, el
Figura 1 Nmero de comidas al da
que los nios de primaria realizan en
la mesa
Figura 2 Actividades que realizan
los nios de primaria a la hora de la
comida
P
o
r
c
e
n
t
a
je
40
30
60
50
20
10
0
Nmero de comidas al da
1 2 3 4 5
40
30
50
20
10
0
Actividades durante la comida
Platicar Escuchar msica Ver TV Discutir Solo comer
P
o
r
c
e
n
t
a
je
Alvear-Galindo MG et al. Consumo alimentario extraescolar Alvear-Galindo MG et al. Consumo alimentario extraescolar
refrigeriodemediatardede15a20%y lacenade35
a30%.
13
Por otro lado, 30%delos nios manifest
quecomaunaadosvecesal da, loquesereejen
el bajopesoidenticadoen12%.
Tambinseencontrqueenlugar decomidaprepa-
radaparalahoradel recreo, 50%delosniosllevaba
dineroparasucompra, locual podratraducir queen
la casa no se destina un tiempo especco para ela-
borar los alimentos ni secontrolael tipo deconsumo
enlaescuela; como es sabido, habitualmentelos ali-
mentosingeridosentrelascomidassuelenser ricosen
grasas ehidratos decarbono puricados.
14
Laescasa
variedaddefrutas y vegetales quecomenlas nias y
los nios indicaunaculturaalimentariapobre, por lo
quees necesario promover el conocimiento sobrelos
alimentos y la nutricin, las habilidades culinarias y
el valor social de la preparacin de los alimentos y
compartirlosenlamesaconlosdems.
15
Si bienlosniosengeneral establecendiferencias
entre la comida chatarra y la nutritiva, algunos pro-
ductossonconfundidosconlosalimentosy el criterio
prevalentedecompraes el costo-cantidad, queen la
prcticasetraduceenlaadquisicindeproductos no
necesariamentenutritivos.
16
Se encontr que el momento de la comida en la
casanoes deconvivenciafamiliar sinoqueseacom-
paadeotras actividades como ver televisin(42%)
y se puede suponer que no se atiende al tipo ni a la
cantidad de comida que se consume. En Mxico, la
publicidaddealimentosesmayor durantelosprogra-
mas infantiles y los alimentos anunciados conmayor
frecuencia son las bebidas, los dulces y los cereales
con azcar aadida, que tienen un alto contenido de
caloras, grasay carbohidratos. As mismo, lasestrate-
giaspublicitariasmsutilizadassonlaspromocionesy
laasociacindeproductosconemocionespositivas.
17

Para incidir en los hbitos relacionados con el
sobrepesoy laobesidadesnecesarioqueenlasinter-
vencionessecombinenaccionesenel mbitofamiliar
y escolar que incluyan la promocin de la actividad
fsicay el asesoramientosobreeducacinnutricional.
Si bienlaescuelaesunlugar dondelosniosadquie-
ren informacin, conocimientos y creencias, lafami-
liaesesencial enlaformacindel nio, yaqueesah
dondeseadquieren los hbitos, las costumbres y los
valores, enparticular enel campoalimentario.
Aunquesehanrealizados esfuerzos por regular la
publicidadenMxico(ReglamentodelaLey General
deSaludenMateriadePublicidad, mayode2000) y se
hanpuestoenmarchaalgunasiniciativasenel mbito
escolar, seharestadoimportanciaal hogar y alafami-
lia. Los programas de prevencin de la obesidad no
hanpodidoinvolucrar aprofesores, padresdefamilia
y escolaresparaobtener conductassaludables.
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Reportes breves
Resumen
Zetina-Tun H et al. Enfermedad de Mucha-Habermann y trasplante de corazn
L
a pitiriasis liquenoide varioliforme aguda o
enfermedaddeMucha-Habermannesunaafec-
cin cutneadeetiologadesconocida, proba-
blementesecundariaaunarespuestainmuneanormal
aunantgenoexterno. Estepadecimientofuedescrito
por primera vez en 1916 por Mucha y en 1925 por
Habermann.
1-3
En Estados Unidos tiene una incidencia de uno
entrecada2000personas. Sepresentaenlas tres pri-
meras dcadas deviday es ms frecuenteennios o
adolescentesdel sexomasculino.
1,2
La enfermedad de Mucha-Habermann se caracte-
rizapor laerupcin agudadelesiones papulares que
evolucionan a vesculas, pstulas y cicatrices depri-
midas hiperpigmentadas de aspecto varioliforme. Su
curso habitual es subagudo o crnico, aunque puede
ser fulminantecuandoseacompaaderespuestaina-
matoriasistmica.
1-4
El objetivo de este informe es describir la expe-
rienciaconestapatologacutneapoco comnenun
pacientecontrasplanteortotpicodecorazn.
Caso clnico
Hombre de 62 aos de edad receptor de trasplante
ortotpico de corazn. Cuatro aos despus del tras-
plantepresent pequeas ppulas eritematosas encue-
llo, caraanterior detrax y prpados, querpidamente
evolucionaronavesculas, pstulasy lceras(gura1).
Despus decinco das deevolucinsediseminarona
abdomen y trax posterior, orejas, piernas y antebra-
zos, acompaadas de prurito, lesiones en diferentes
etapas que daban la apariencia de cielo estrellado,
por lo que el paciente acudi a valoracin a la Cl-
nicadeTrasplantederganosTorcicosdel Hospital
General, Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto
Mexicanodel SeguroSocial, dondesesolicitvalora-
cinpor el DepartamentodeDermatologa.
Enfermedad de Mucha-
Habermann y trasplante
ortotpico de corazn
Informe de un caso clnico
Hugo Zetina-Tun,
a
Gustavo Armando de la Cerda-Belmont,
b

Carlos Alberto Lezama-Urtecho,
b
Guillermo Careaga-Reyna
c
Mucha-Habermann disease and orthotopic heart
transplant. Case report
Background: the Mucha-Habermann disease is a cutaneous clinical
manifestation of unknown etiology that frequently appears in young
patients. The aimwas to present a Mucha-Habermanndisease occurred
in an old man heart transplanted.
Clinical case: a 62 year-old male, heart transplant recipient, who four
years after that transplantation procedure presented papular lesions in
neck, thoracic members which extent to all body surface that evolved
vesicles and pustular lesions. A skin biopsy was performed and the
Mucha-Habermann disease was diagnosed. The patient was treated
with steroids and antimicrobial therapy with favorable response. After
two years there are no skin lesions.
Conclusions: the Mucha-Habermann disease is a lowfrequent disease
and it requires skin biopsy to conrmdiagnose. This is an uncommon
case due to the age and kind of patient.
Key words
heart transplantation
pityriasis lichenoides
Introduccin: la enfermedad de Mucha-Habermann
es la afeccin cutnea de etiologa desconocida ms
frecuente enlos pacientes jvenes. Se caracteriza por
la erupcin aguda de lesiones papulares que evolu-
cionan a vesculas, pstulas y cicatrices deprimidas
hiperpigmentadas de aspecto varioliforme. Su curso
habitual es subagudo o crnico. El objetivo es describir
la enfermedad de Mucha-Habermann en un hombre
con trasplante ortotpico de corazn
Caso clnico: hombre de 62 aos de edad que cua-
tro aos despus de recibir trasplante de corazn
present lesiones papulares diseminadas en cuello y
miembros torcicos, las cuales se extendieronal resto
del cuerpo y evolucionaron a vesculas y pstulas. Se
obtuvo biopsia de piel y se conform el diagnstico
de enfermedad de Mucha-Habermann. El paciente
recibi tratamiento con esteroide y antimicrobiano, al
que respondi favorablemente. Al momento de este
informe, las lesiones haban desaparecido.
Conclusiones: la enfermedad de Mucha-Habermann
es poco frecuente y requiere conrmacin mediante
biopsia de piel para tratarla adecuadamente. El caso
que se describe es poco comnpor el tipo de paciente
y la edad en que se manifest la enfermedad.
Palabras clave
trasplante de corazn
pitiriasis liquenoide
Sedeciditomar biopsiadelesionescutneas, con
laqueseestableci el diagnstico depitiriasis lique-
noidevarioliformeaguda(guras2y 3). Seprescribi
esteroide tpico y 40 mg/kg/da de eritromicina por
vaoral durantedossemanas. Laslesionesremitieron
alascuatrosemanasy al momentodeesteinformeel
paciente se encontraba sin evidencia clnica de esta
patologa.
Discusin
Los pacientes conuntrasplantesonms susceptibles
de padecer diversas enfermedades en comparacin
conel resto delapoblacin, yaquelainmunosupre-
sinalaqueselesinducelospredisponeaunamayor
posibilidad de desarrollar infecciones, neoplasias y
alteraciones ocasionadas por efectos secundarios de
losfrmacos, entreotras.
En un estudio multicntrico en nuestro medio,
queincluy a818 pacientes con trasplantederin,
corazn o pulmn,
5
seidentic unabajafrecuencia
dedesarrollo deneoplasias (0.7 %). Sin embargo, la
aparicindelesionesdermatolgicas, inclusoneopl-
sicas, enpacientestrasplantadosnoesinfrecuente, de
hecho, laposibilidaddesuaparicinpuedeincremen-
tarsehasta5%por aodesupervivencia, debidoala
terapiainmunosupresora.
6,7
Aunque la evolucin clnica generalmente es
benignay autolimitada, lapitiriasisliquenoideoenfer-
medaddeMucha-Habermanndebediferenciarsedela
papulosislinfomatoide, el lquenplanodiseminado, la
psoriasis engotas, laslis secundaria, lavaricela, la
pitiriasis rosada, las erupciones medicamentosas, las
picadurasdeinsectosy lavasculitisnecrotizante, que
tienenunaevolucinmuy diferente. Labiopsiadepiel
esel recursoconrmatoriodel diagnstico.
1,3
Figura 1 Lesiones eritematosas de tipo papular en cara
anterior de cuello y trax
Figura 3 Biopsia de piel en la que se observan linfocitos
T citotxicos CD8+(hematoxilina-eosina, 10)
Figura 2 Biopsia de piel en la que se observa exocitosis
de linfocitos y neutrlos, extravasacin de eritrocitos,
necrosis de queratinocitos, edema intercelular, vacuoliza-
cin de la basal e inltrado mixto que oscurece la unin
dermoepidrmica (hematoxilina-eosina, 10)
Zetina-Tun H et al. Enfermedad de Mucha-Habermann y trasplante de corazn
La pitiriasis liquenoide varioliforme aguda se ha
vinculado con los virus deEpstein-Barr, delainmu-
nodecienciahumanay delavaricelazoster, y conel
citomegalovirus, el Toxoplasma gondii, losestaloco-
cos, losestreptococosy losprocesosvasculticos.
Por suprobablerelacinconagentesvirales, esfac-
tiblelaaparicindelapitiriasisliquenoidevarioliforme
agudaenunpacientequerecibeterapiainmunosupre-
sora, comoenel hombredescrito, quienlarequiripara
prevenir el rechazodel trasplante.
Referenci as
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a
CoordinacinClnica de Trasplante de rganos Torcicos
b
Departamento de Ciruga Cardiotorcica
c
Divisin de Ciruga Cardiotorcica
Hospital General, Centro Mdico Nacional La Raza, Insti-
tuto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Guillermo Careaga-Reyna
Correo electrnico: gcareaga3@gmail.com
Reportes breves
Resumen
Moscote-Salazar LR et al. Infarto arterial cerebral por otitis aguda
Cerebral artery infarction presented as an unusual
complication of acute middle otitis
Background: acute otitis media is a frequent disease in the pediatric
age. About 2 % of all cases develop intracranial complications such
as meningitis. The cerebral infarction originates meningitis and usually
occurs inthe venous system. The presence of a cerebral arteryinfarction
secondaryto acute otitis media is a rare cause describedinthe literature.
Clinical case: a girl of 12months who presenteda febrile syndrome due
to acute otitis media and mental confusion. On physical examination,
appeared sleepy, anisocoria, mydriasis in the right eye and left hemipa-
resis. The computed tomography examination showed extensive cere-
bral arteryinfarction. The patients parents refusedthe proposedsurgical
treatment and the girl died 48 hours later.
Conclusions: regardless of the current technological advances, the
clinical prognosis of cerebral infarctionassociatedwithacute otitis media
is bad. The focused neurological signs and progressive clinical deterio-
ration should raise suspicion that antimicrobial therapy is not effective.
Key words
cerebrovascular disorders
cerebral infarction
otitis media
middle cerebral artery
Figura 1 Tomografas axiales computarizadas. a) Se evidencia lesin hemisfrica hipodensa derecha. b) Se puede
apreciar edema bihemisfrico, asociacin a herniacin subfalcina y extensa lesin isqumica hemisfrica derecha
Introduccin: la otitis media aguda es una inama-
cin del odo medio frecuente en la edad peditrica.
Aproximadamente 2 % de todos los casos desarrolla
complicaciones intracraneales, ms especcamente
meningitis; por lo general, los infartos cerebrales ori-
ginados por esta ltima son venosos. Rara vez se ha
descrito la ocurrencia de un infarto arterial cerebral
como complicacin directa de la otitis media aguda.
Caso clnico: nia de 12 meses de edad quien fue
llevada a un servicio de urgencias por sndrome febril
secundario a otitis media aguda yalteracindel estado
de conciencia. A la exploracin fsica se identic que
estaba somnolienta, conanisocoria, midriasis enel ojo
derecho y hemiparesia izquierda. Con la tomografa
axial computarizada de cerebro se apreci un infarto
arterial cerebral extenso. Los padres no autorizaron la
craniectoma descompresiva yla paciente falleci a las
48 horas de su ingreso hospitalario.
Conclusiones: a pesar de los recursos tecnolgicos
conlos que se dispone actualmente, el infarto cerebral
relacionado con la otitis media aguda tiene una evolu-
cin trpida. Los signos neurolgicos focalizadores y
el deterioro progresivo deben apuntar a la inecacia
del tratamiento antimicrobiano instaurado.
Palabras clave
trastornos cerebrovasculares
infarto cerebral
otitis media
arteria cerebral media
y hemiparesia izquierda. Una tomografa axial com-
putarizada simple evidenci extenso infarto hemis-
frico derecho en evolucin (gura1), por lo quela
pacientefuetrasladadaalaunidaddecuidadosinten-
sivos peditricos dondefuemanejadaconintubacin
orotraqueal y conexinaventilacinmecnica. Dada
lavaloracinpor el serviciodeneurociruga, seinici
laadministracin desolucin salinahipertnicay se
sugiri la realizacin de una craniectoma descom-
presiva. Lafamiliano acept lacirugay lapaciente
fallecialas48horas.
Discusin
Laotitismediaagudaeslainamacindel odomedio.
Esmsfrecuenteentrelosseismesesytresaosdeedad
ysuduracinesmenor detressemanas. Clnicamentese
maniestapor ebre, otalgia, irritabilidad, vmito, ina-
petencia, malestar general y, enocasiones, otorrea.
6

Infarto arterial cerebral:
una rara complicacin de la otitis
media aguda
Luis Rafael Moscote-Salazar,
a
Gabriel Alcal-Cerra,
a
Sandra Milena Castellar-Leones,
a
J uan J os Gutirrez-Paternina
a
L
a enfermedad cerebrovascular en los nios
tiene caractersticas clnicas y epidemiolgi-
cas que la diferencian de su homnima en el
adulto. Losneonatos, niosy adolescentesconstituyen
menosde5%detodosloscasosdeenfermedadcere-
brovascular, los cuales asu vez son originados prin-
cipalmentepor enfermedades infecciosas y trastornos
metablicos.
En el pasado, la meningitis por Haemophilus
inuenzae fue una causa importante de enfermedad
cerebrovascular en los nios de los pases desarro-
llados.
1
Despus delaeraantibiticaseposicionaron
otras como las ms comunes: laenfermedadcardiaca
congnita, laanemiadeclulas falciformes, los tras-
tornos de la coagulacin, la diseccin de la cartida
extracraneanay lainfeccinpor el virusdelavaricela
Zoster.
2
Sereconocequeenmsdelatercerapartede
todosloscasosnoesposibledeterminar laetiologa.
Aun cuando son numerosas las entidades que se
describen como generadoras de enfermedad cere-
brovascular, excepcionalmente se menciona la otitis
mediaagudacomo etiologacausal.
3
Al parecer, esta
desarrolla complicaciones intracraneales (meningitis,
absceso cerebral, absceso extradural, tromboebitis,
trombosisdelossenoslaterales, etctera) msfrecuen-
temente en los nios que en los adultos y en mayor
medidaquelaotitis crnica.
4
Despus delaintroduc-
cin delos agentes antimicrobianos, laincidenciade
dichas complicaciones seredujo de2.3a0.04%, sin
embargo, en laactualidad an representan unasitua-
cinderiesgoy alcanzanunatasademortalidadhasta
de36%.
5
Enesteinformesedescribeel casodeunaniade
12 meses de edad que curs con otitis media aguda
y que como complicacin present un infarto cere-
bral arterial hemisfrico. Hastadondetenemos cono-
cimiento es uno delos pocos casos informados en la
literaturamdicainternacional.
Caso clnico
Niade12mesesdeedad, sinantecedentesmdicosni
quirrgicosimportantes, quienpresentcuadroclnico
de 48 das de evolucin caracterizado por sndrome
febril, llanto persistentey secrecin ftidasupurativa
por odo derecho. En la primera atencin mdica se
realizdiagnsticodeotitismediaaguday seprescri-
bi manejo ambulatorio con antipirtico y 90 mg/kg
deamoxicilina. Despus de10das detratamiento, la
pacienteseguaconebre, alacual seagregsomno-
lenciay hemiparesiaizquierda, por loquefuellevada
aunserviciodeurgencias.
Al examenfsicoseidenticpacientefebril, som-
nolienta, con anisocoria, midriasis en el ojo derecho
Respecto asuetiologa, el principal agentecausal
sonlas bacterias, quevarandependiendo delaedad
del paciente, sin embargo, las ms frecuentes son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae
y Moraxella catarrhalis. Los fenmenos alrgicos
puedenestar implicadoshastaen50%deloscasosy
lasinfeccionesviralescontribuyenentre15y 40%de
loscasosdeotitismediaaguda.
7
En cuanto a su patognesis seconocela relacin
conunadisfuncindelatrompadeEustaquio, lacual
anatmicamentecomunicalanasofaringeconel odo
medio, y con el paso debacterias delaoranasofa-
rngeanormal haciaal odo, por mecanismosdecon-
tigidadoreujo.
8
Entrelas complicaciones delaotitis mediaaguda,
con mayor frecuencia se encuentra la prdida de la
audicin, laperforacindelamembranatimpnica, el
colesteatomay lameningitisbacteriana.
9
Aproximada-
mente 2 %de todos los casos de otitis media aguda
desarrollarcomplicacionesintracraneales, especca-
Moscote-Salazar LR et al. Infarto arterial cerebral por otitis aguda
a
Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias,
Colombia
Comunicacin con: Luis Rafael Moscote-Salazar
Correo electrnico: mineurocirujano@aol.com
mentemeningitis.
3
Focalesogeneralizados, losinfartos
cerebrales como secueladeestaltimapor lo general
son venosos (8 a 27 % de los nios con meningitis
bacteriana).
3
Raravez sehadescrito laocurrenciade
uninfartoarterial cerebral comocomplicacindirecta
delaotitis mediaaguda. En2007, Oestreicher et al.
10

informaronuncaso deinfarto cerebral enel territorio
irrigado por laarteriacerebral posterior como secuela
delaotitismediaaguda, sinembargo, estasediocomo
consecuencia de eventos que incluyeron meningitis,
abscesocerebral y celulitisorbitaria.Enlapacienteaqu
descrita, estosltimoshallazgosnosepresentaron.
En la poblacin peditrica se han identicado
factores de riesgo infecciosos y no infecciosos para
desarrollar enfermedad cerebrovascular y entre los
ltimos, las anormalidades cardiacas, la trombolia,
laanemia, lasinfeccionesviralesantiguasy el trauma
anterior.
2
Otras complicaciones intracraneales infor-
madassonlosabscesosepidurales, subduraleseintra-
parenquimatosos, con localizacin preferente en los
lbulos temporales y en los hemisferios cerebelosos;
tambinseharegistradotromboebitisdesenolateral
ehidrocefaliaotgena.
11

Conclusiones
A pesar delos recursos diagnsticos y las modernas
unidades de cuidados intensivos con las que se dis-
poneenlaactualidad, el infartocerebral asociadocon
laotitismediaagudatieneunaevolucincatastrca.
Los signos neurolgicos focalizadores y el deterioro
progresivodebenhacer sospechar lainecaciadel tra-
tamientoantimicrobianoinstaurado.
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Reportes breves
Resumen
Gracia-Ramos AE et al. Enfermedad de Castleman variante de POEMS
Enfermedad de Castleman
multicntrica hialina vascular
Una variante de POEMS
AbrahamEdgar Gracia-Ramos,
a
Mara del Pilar Cruz-Domnguez,
a
Olga Lidia
Vera-Lastra
a
Multicentric hyaline vascular Castlemans disease.
A POEMS type variant
Background: Castlemans disease is an atypical lymphoproliferative
disorder which may be compatible with paraneoplastic manifestations of
POEMS syndrome.
Clinical case: a 53 year old man with a history of type 2 diabetes,
hypothyroidism and Addisons disease was attended. He started with
numbness and weakness in limbs, dyspnea, skin hardening, Rayn-
auds phenomenon, weight loss and fatigue appeared. Physical exam
showed tachypnea, generalized cutaneous hyperpigmentation and skin
hardening of extremities, muscle weakness, hypoesthesia and hypore-
exia. Laboratory showed hyperprolactinemia, low testosterone, hypo-
thyroidismand Addisons disease. Electrophoresis of proteins showed
polyclonal hypergammaglobulinemia. Somatosensory evoked potentials
reported peripheral neuropathy and severe axonal polyneuropathy by
electromyography. Chest X-rays showed bilateral reticular inltrates and
mediastinal widening. Echocardiogramdisplayed moderate pulmonary
hypertension. Skin biopsy had no evidence of scleroderma. CT reported
axillar, mediastinal and retroperitoneal nodes. The mediastinal lesion
biopsy reported hyaline vascular Castlemans disease, multicentric vari-
ety. He was treated with rituximab.
Conclusions: the case meet criteria for multicentric hyaline vascular
Castlemans disease, POEMS variant, treated with rituximab.
Key words
giant lymph node hyperplasia
POEMS syndrome
L
a enfermedad de Castleman tambin cono-
cida como hiperplasia ganglionar angiofoli-
cular, hiperplasialinfoidegigante, hamartoma
linfoide o linforreticuloma folicular
1,2
es un tras-
torno linfoproliferativo atpico decausadesconocida,
caracterizadopor crecimientoganglionar hiperplsico
no clonal.
3,4
En 1954 fuedescritapor Benjamin Cas-
tleman,
5
quien posteriormenteladeni en unaserie
de13casos.
6
Habitualmentesepresentaentreel quinto
y sexto decenio de la vida.
1,4
Existen tres variedades
histolgicas delaenfermedad deCastleman:
7
hialina
vascular, declulasplasmticasy mixta.
7-9
En su formainicial existeproduccin deinterleu-
cina-6(IL6) por lasclulasB enlosnduloslinfoides
delazonadel manto, estimuladaenlamayoradelas
ocasiones por el virus del herpes humano-8. La pro-
duccin local de IL6 estimula la del factor de creci-
mientodel endoteliovascular y lasecrecindeambas
sustanciasinducelaproliferacincaractersticadelas
clulasB y lavascularizacin.
4,10
Hay dos formas clnicas de la enfermedad de
Castleman: la localizada (un solo sitio de afeccin
ganglionar) y la multicntrica (linfadenopata gene-
ralizada).
10-12
Las alteraciones de los parmetros de
laboratorio son trombocitosis, trombocitopenia, ane-
mia, leucocitosis, hipoalbuminemia, hipergamma-
globulinemia, incremento en la protena C reactiva,
enlavelocidaddesedimentacinglobular, enel bri-
ngeno y en la IL6.
4
La enfermedad de Castleman
puedeprogresar apancitopeniasevera, fallamultiorg-
nica, amiloidosis y linfoma y puede estar relacionada
conpolineuropata, organomegalia, endocrinopata,
gammapata monoclonal y cambios cutneos (sn-
drome POEMS).
1,4,10
A continuacin se describe un
pacientecon enfermedad deCastleman multicntrica
hialinavascular variantedePOEMS.
Caso clnico
Hombrede53aosdeedadcondiabetesmellitustipo
2 de cinco aos de diagnstico (tratada con insulina
glargina), as como hipotiroidismo y enfermedad de
Addison, ambosde18mesesdediagnsticoy por los
queel pacienterecibalevotiroxinay prednisona, res-
pectivamente. El padecimiento queaqu sereerese
inici en diciembrede2007con parestesias y debili-
dadenlasextremidadesinferiores. Enjuliode2008se
agregaronparestesiasenmanosy debilidaddemiem-
bros torcicos. Posteriormente el paciente present
disneademedianosesfuerzosprogresivapor esfuerzos
mnimos y en los ltimos seis meses, engrosamiento
cutneoenmanosy pies, as comohiperpigmentacin
cutneageneralizada, fenmeno deRaynaud, fatigay
prdidade8kgdepesocorporal entresmeses.
Introduccin: la enfermedadde Castlemanes untras-
torno linfoproliferativo atpico en el que pueden existir
manifestaciones compatibles con sndrome POEMS.
Caso clnico: hombre de 53 aos de edad con ante-
cedente de diabetes mellitus tipo 2, hipotiroidismo y
enfermedad de Addison. Se iniciaron parestesias y
debilidad en las extremidades y, posteriormente, dis-
nea, endurecimiento cutneo, fenmeno de Raynaud y
prdida de peso. Se identic taquipnea, hiperpigmen-
tacin cutnea generalizada y extremidades con endu-
recimiento cutneo, debilidad muscular, hipoestesia e
hiporreexia; as como hiperprolactinemia, testosterona
baja, hipotiroidismo y enfermedad de Addison; los anti-
cuerpos antinucleares y antiScl-70 fueron negativos.
Los potenciales evocados somatosensoriales indicaron
neuropata perifrica y la electromiografa, polineuro-
pata axonal severa. Radiografa torcica: inltrado
reticular bilateral y ensanchamiento mediastinal. Elec-
trocardiograma: hipertensin arterial pulmonar mode-
rada. Tomografa toracoabdominal: ganglios axilares,
mediastinales y retroperitoneales. Con la biopsia se
identic enfermedad de Castleman multicntrica hia-
lina vascular. El paciente recibi rituximab.
Conclusiones: si bien la experiencia con el rituximab
an es limitada, en el caso descrito se observ buena
respuesta.
Palabras clave
hiperplasia de ganglio linftico gigante
sndrome POEMS
Se encontr paciente taquipneico, con hiperpig-
mentacin cutnea generalizada (gura 1), sin tras-
tornos en trax ni abdomen. En las extremidades,
engrosamiento cutneo enmanos y pies, fuerzamus-
cular 4/5enlasextremidades, hipoestesiaenguante
y calcetn, reejos osteotendinosos disminuidos
1/4, conausenciadereejospatolgicos.
Labiometrahemtica, laqumicasanguneay las
pruebas de funcin heptica fueron normales. Con
otrosestudiosseregistraronlossiguientesresultados:
Gasometra: pO
2
de69mmHg, pCO
2
de28mmHg
y saturacindeO
2
de94%confraccininspirada
deoxgenode33%.
Perl hormonal: triyodotironina de 44.8 ng/dL
(normal de84a172), tiroxinade0.74ng/dL (nor-
mal de0.8a1.8), hormonaestimulantedelatiroi-
desde4.87UI/mL (normal de0.4a4), hormona
adrenocorticotropa de 386 pg/mL (normal de 5
a46), cortisol de14.7 g/dL (normal de5 a25),
prolactina de 24.6 ng/mL (normal de 2.5 a 17) y
testosteronade28.8ng/dL (normal parasugrupo
deedadde181a772).
Electroforesis de protenas sricas: hipergamma-
globulinemiapoliclonal.
Perl inmunolgico: anticuerpos antinucleares de
1:80, patrn moteado no, anticentrmero y anti-
Sl-70negativos.
Electromiografa: polineuropata severa de tipo
degeneracin axonal de miembros inferiores, as
como potenciales evocados somatosensoriales de
nerviocubital y peroneoconretardoenlaconduc-
cinanivel del sistemaperifricobilateral.
Ecocardiograma: hipertensin arterial pulmonar
moderada (presin sistlica de la arteria pulmo-
nar de58mmHg) confraccindeeyeccinven-
tricular izquierdade65%.
Biopsia de piel: dermatitis perivascular linfohis-
tiocticasupercial y profunda, sinesclerodermia.
Radiografa de trax: inltradoreticular bilateral y
ensanchamientomediastinal.
Tomografa toracoabdominal: actividad ganglio-
nar enreginaxilar, mediastinal y retroperitoneal,
as comounalesinseablsticaenL4(gura2).
El pacientefuesometido aexploracinquirrgica
contomadebiopsiaincisional delesinmediastinal.
Con el anlisis histolgico se identicaron folcu-
los formados por linfocitos de la zona del manto
con centros germinales hialinizados y proliferacin
Figura 1 Hiper-
pigmentacin
cutnea de mano
y pie
Gracia-Ramos AE et al. Enfermedad de Castleman variante de POEMS Gracia-Ramos AE et al. Enfermedad de Castleman variante de POEMS
concntrica alrededor de un vaso sanguneo central
(patrn en paletadecaramelo); laregin interfoli-
cular presentabaincrementoenlosvasospequeosde
las paredes hialinizadas (gura3). Los resultados de
las pruebas inmunohistoqumicas fueron los siguien-
tes: CD20 (plan B) positivo (zonaB), CD3 (plan T)
positivo(zonaT), CD34positivo(vasossanguneos),
CD21 positivo, Bcl-2 positivo (patrn reactivo) y
Ki-67 positivo (patrn reactivo). Seconcluy quese
tratabadeenfermedaddeCastlemanhialinavascular.
Por lamultiplicidaddelaszonasafectadasseconsi-
derunavariedadmulticntricay seinicitratamiento
conrituximab, 375mg/m
2
desuperciecorporal, cada
sietedas por cuatro semanas, con lo cual el paciente
mejor: de 50 puntos en la escala de Karnofsky al
ingresohospitalariopasa80puntos.
Discusin
El caso descrito cumpli conlos criterios paraenfer-
medad de Castleman multicntrica hialina vascular
variantedePOEMS (polyneuropathy, organomegaly,
endocrinopathy, M protein y skin changes). Laenfer-
medad de Castleman es un trastorno linfoprolifera-
tivo no clonal y una de las causas ms comunes de
linfadenopata no neoplsica. Debido a sus diversas
manifestaciones y a la afeccin de cualquier regin
del cuerpo, puede ser una imitadora de trastornos
malignos y benignos decuello, trax y abdomen. Ha
sidorelacionadaconlinfoma, virusdelainmunode-
ciencia humana, sndrome paraneoplsico, discrasias
sanguneasy sndromePOEMS.
13
LaenfermedaddeCastlemanincluyeunespectrode
variantes histopatolgicas: hialinavascular, declulas
plasmticas y mixta. El tipo hialino vascular secarac-
terizapor hiperplasiafolicular linfoidedelinfocitosde
la zona del manto con centros germinales atrsicos,
parcial o totalmente reemplazados por depsitos de
material hialino, y atravesados radialmente por vasos
penetrantes, formandounaestructuraconaspectosimi-
lar aunapaletadecaramelo. Enlavariedaddeclu-
lasplasmticassepresentaunahiperplasiafolicular de
grandes centros germinales hiperplsicos, en la cual
el reainterfolicular es ocupadapor grandes capas de
clulasplasmticas. El tipomixtomuestraelementosde
ambos tipos.
9
Hay dos formas clnicas: lalocalizaday
lamulticntrica.
10,11
Enlaformalocalizadahay soloun
sitio deafeccin ganglionar: mediastino (60 a75 %),
cuello (20 %) o abdomen (10 %);
11
generalmente es
asintomticao serelacionaconsntomas por el efecto
demasa. Las manifestaciones sistmicas sonraras. La
variedad hialinavascular es lams frecuentey puede
ser curableconlareseccinquirrgicadel tumor.
1,4,10,12
LaformamulticntricadelaenfermedaddeCastle-
manesmenoscomnperomsagresiva. Secaracteriza
por linfadenopata generalizada y el tipo histolgico
ms frecuentees el delas clulas plasmticas. Gene-
ralmente se acompaa de sntomas sistmicos como
ebre, diaforesis nocturna, fatiga, anorexia, prdida
depeso, organomegaliay edema.
4
Los pacientes con
enfermedadmulticntricarequierentratamientosist-
micoy el rangodesupervivenciaesde14a30meses,
sinembargo, algunospacientesvivensolounassema-
nasdespusdel diagnsticoy otroshasta20aos.
4,10
En nuestro caso se identic sndrome paraneo-
plsico POEMS tambin llamado sndrome de
Crow-Fukase, sndrome PEP (discrasia de clulas
plasmticas, endocrinopata y polineuropata) o sn-
drome de Takatsuky, el cual est relacionado con
untrastornodeclulasplasmticassubyacente.
14,15
El
diagnsticocomprendelossiguientescriterios:
16
Mayores mandatorios: polineuropata(tpicamente
desmielinizante) y trastorno proliferativo mono-
clonal declulasplasmticas.
Mayores: enfermedaddeCastleman, lesionesseas
esclerticas y elevacin del factor de crecimiento
del endoteliovascular.
Menores: organomegalia (esplenomegalia, hepato-
megaliao linfadenopata), sobrecargadel volumen
extravascular (edema, derrame pleural o ascitis),
endocrinopata(adrenal, tiroidea, hiposaria, gona-
dal, paratiroidea o pancratica), cambios cutneos
(hiperpigmentacin, hipertricosis, hemangiomaglo-
meroide, pltora, eritema, blanqueamientoungueal),
papiledemay trombocitosis-policitemia.
Otros sntomas y signos: acropaquias, prdida de
peso, hiperhidrosis, hipertensin pulmonar, enfer-
medad pulmonar restrictiva, ditesis trombtica,
diarrea, nivelesbajosdevitaminaB
12
.
El pacientereunivarioscriterios: neuropataperi-
frica (presente en todos los casos), enfermedad de
Castleman(11a25%), lesionesseas(27a97%), lin-
fadenopata(26a74%), hipogonadismo(55a89%),
hiperprolactinemia(5a20%), diabetes mellitus (3a
36%), hipotiroidismo(9a67%), hiperpigmentacin
(46a93%), engrosamientocutneo(5a43%), hiper-
tensinpulmonar (36%) y prdidadepeso(37%).
16
Paraconrmar el diagnsticodesndromePOEMS
se requiere la conjuncin de dos criterios mayores
mandatorios, uncriterio mayor y uncriterio menor.
16
El paciente solo present uno de los dos criterios
mayores mandatorios, ya que solo pudo conrmarse
hipergammaglobulinemiapoliclonal sin unaprotena
monoclonal, hallazgo frecuente en la enfermedad de
Castleman.
15,16
Por tal razn, laclasicacinfueenfer-
medaddeCastlemanvariantedePOEMS.
16
El pacientefuetratadoconrituximab, unanticuerpo
monoclonal antiCD20. Aunque la experiencia con
estefrmaco es limitadaparalaenfermedad deCas-
tlemanmulticntrica, hamostrado buenos resultados,
conunasupervivencialibreentre16y 40meses.
17-20
El
pacientepresent mejorafuncional comprobadapor
incrementode30puntosenlaescaladeKarnofsky.
a
Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional La
Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Fe-
deral, Mxico
Comunicacin con: AbrahamEdgar Gracia-Ramos
Correo electrnico: ken_monsters@hotmail.com
Figura 2 Tomo-
grafa contrastada
de trax con
ventana para
mediastino. Se
observan zonas
de actividad gan-
glionar en medias-
tino y en regin
axilar bilateral
(echas)
Figura 3 Folculo
en paleta de ca-
ramelo: linfocitos
de la zona del
manto dispuestos
de forma radiada
con un vaso
sanguneo central
y proliferacin en-
dotelial (hematoxi-
lina-eosina, 40x)
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Reportes breves
Resumen
Santos-Franco JA et al. Tumor epidermoide del cuarto ventrculo
histopatologaconrmlapresenciadeepitelioplano
estraticado, ademsdequeratinay cristalesdecoles-
terol. A los seis meses delaciruga, enlaresonancia
magnticanoseobservaronlesiones(guras1I a1L).
Caso 2
Mujer de44aosconvrtigoepisdicodecincoaos
deevolucin. Tresaosatrsdel momentoqueaqu se
reere, se sumaron diplopa ocasional, disfagia para
alimentos slidos y vmitos ocasionales. A laexplo-
racinneurolgicaseobservparesiabilateral delos
nervios craneales VI y VII, reejo plantar extensor
bilateral y dismetradelasextremidadesderechas.
Latomografacomputarizaday laresonanciamag-
ntica (guras 2A a 2C) mostraron una lesin en el
espaciolocalizadoenel cuartoventrculo, de43 40
36mm, concontornosirregularesy extensinhacia
los recesos ventriculares, el bex y hacialacarador-
sal delauninbulbomedular concompresinsevera
Tumor epidermoide
del cuarto ventrculo
Informe de dos casos
J orge Arturo Santos-Franco,
a
Cristbal Vallejo-Moncada,
a
Griselda Collado-Arce,
a
Edgar Villalpando-Navarrete,
a

Ma. Sandoval-Balanzario
a
Epidermoid neoplasm of the fourth ventricle.
Report of two cases
Background: epidermoidneoplasm(EN) account for 1% of whole intra-
cranial neoplasms. Usually, it nds at the cerebello-pontine angle and
the locationinthe fourthventricle (FV) is rare. The aimwas to report two
cases of EN of the FV.
Clinical cases: case 1: a female 22 year old presented an intense
headache with a history of 3 months. At the hospital entry, symptoms
and signs of high intracranial pressure were found. Tomography images
showed hydrocephalus with high pressure in the FV. She was treated
with a shunt fromventricular to peritoneal cavity. After that an encap-
sulated neoplasm was drawn. It had a pearled aspect. The histology
resulted an EN originated in the FV. Case 2: a female 44 year old with
a history of ve years with dizziness, three years before admission she
presented intermittent diplopia and disfagia. At the hospital admission
the patient presented paresis of the 6th and 7th cranial nerve. The
tomography and the magnetic resonance studies showed a mass in the
FV. The neoplasmwas extirpated.
Conclusions: the EN of the FV is infrequent benign lesion. The mag-
netic resonance is the standard diagnostic study, but it could confuse
with neurocisticercosis. The extirpation and the treatment of the hydro-
cephalus are indicated.
Key words
brain neoplasms
epidermal cyst
fourth ventricle
E
l tumor epidermoideesunalesinbenignaque
representaaproximadamente1%detodas las
neoplasias intracraneales.
1
La mayora es de
naturalezacongnita, generadapor el crecimiento de
inclusiones ectodrmicas durante el cierre del tubo
neural entrelaterceray laquintasemanagestacional;
ungrupomuy pequeoseoriginapor inclusionesecto-
drmicassecundariasauntraumatismo.
Su pared o cpsula est constituida por epitelio
escamoso estraticado y su contenido, por queratina
y cristales de colesterol producto de la descamacin
epitelial. Frecuentemente se ubica en la supercie
basal del encfalo y tiende a expandirse a travs del
espacio subaracnoideo y permanecer silente durante
aos.
2-4
Cuando crecetiendeaenvolver y desplazar a
lasestructurasvecinas, sinembargo, apesar dealcan-
zar ungrantamao, el efectodemasay lasmanifesta-
cionesclnicasnosonproporcionales.
5
Entre sus caractersticas ms importantes est
su localizacin alejada de las estructuras de la lnea
media y que generalmente afecta el ngulo pontoce-
rebeloso. Suubicacinenel cuartoventrculoesrara.
Casos clnicos
Caso 1
Mujer de 22 aos con cefalea holocraneana intensa
de tres meses de evolucin relacionada con nusea
y vmito. La exploracin fsica revel papiledema y
dismetra bilateral. La tomografa de crneo mostr
hidrocefaliaconincrementoirregular del dimetrodel
cuartoventrculo(gura1A). Por el incrementodela
cefalea se coloc un sistema de derivacin ventricu-
loperitoneal, sincomplicaciones. Laresonanciamag-
nticamostr unalesin deaspecto neoplsico en el
cuarto ventrculo, de contornos irregulares y dimen-
sionesde35 46 48mm, conintensidadsimilar a
ladel lquido cefalorraqudeo en las secuencias T1 y
T2(guras 1B a1D), sinembargo, conaspecto lige-
ramenteheterogneoenlaspartescentral y dorsal. En
la secuencia de densidad de protones, el tumor fue
ligeramentemshiperintensoqueel lquidocefalorra-
qudeo. Nohuborealceconlainyeccindegadolinio.
Serealiz craniectomasuboccipital media, conla
quesehalluntumor encapsuladodeaspectoperlado
(gura 1E). En el interior se observaron grumos de
color perlado con unacpsulaparcialmenteadherida
al piso del cuarto ventrculo, sobre todo al colculo
facial izquierdo(guras 1F a1H). Lalesinfuerese-
cadatotalmente. Laevolucinposoperatoriainmediata
fuebuena, sinembargo, lapacientedespertconpare-
sia de los nervios craneales VI y VII izquierdos. La
Introduccin: los tumores epidermoides representan
1 % de las neoplasias intracraneales; el ngulo pon-
tocerebeloso es la localizacin ms frecuente y en el
cuarto ventrculo son raros.
Casos clnicos: caso 1: mujer de 22 aos de edad
con cefalea intensa de tres meses de evolucin. Al
ingreso se identic hipertensin endocraneana. La
tomografa mostr hidrocefalia con aumento del volu-
men del cuarto ventrculo. La paciente fue tratada con
derivacin ventrculo-peritoneal; posteriormente se
extirp tumoracin encapsulada de aspecto perlado.
El estudio histolgico indic tumor epidermoide en el
cuarto ventrculo. Caso 2: mujer de 44 aos de edad
con vrtigo ocasional de cinco aos de evolucin, as
como con diplopla y disfagia intermitentes de tres
aos de evolucin. Al ingres se identic paresia bila-
teral de los nervios craneales VI y VII. La tomografa
computarizada y la resonancia magntica mostraron
lesinenel cuatro ventrculo. El manejo fue quirrgico.
Conclusiones: la resonancia magntica es el estudio
diagnstico especco para el diagnstico del tumor
epidermoide del cuarto ventrculo que, sin embargo,
puede confundirse con neurocisticercosis. Estn indi-
cados la exresis del quiste y el tratamiento de la
hidrocefalia.
Palabras clave
neoplasias enceflicas
quiste epidrmico
cuarto ventrculo
del bulboy el puente. EnlasponderacionesT1y T2,
lalesinseapreciabasimilar al lquido cefalorraqu-
deoy noprovocabaedemadel tejidoenceflicoadya-
cente. Noseobservrealceconel gadolinio.
Se realiz craniectoma suboccipital (guras 2D
a2G). Seobserv unalesinencapsuladadeaspecto
perlado queprotruaatravsdedel bex, desplazaba
lavulay las amgdalas y seextendahacialacara
dorsal de la unin bulboespinal. Adems, se exten-
da hacia el piso inferior del ngulo pontocerebe-
loso derecho, pasaba sobre el cuerpo restiforme y
comprimalos nervios craneales IX y X y laarteria
vertebral ipsolateral. Serealiz laexresis completa
de los grumos de queratina. La cpsula fue rese-
cada, excepto en dos pequeas porciones donde se
encontrabarmementeadherida: en laestramedu-
lar izquierday enel receso ventricular izquierdo. La
pacientedespert conparlisisdel nervio craneal VI
derecho y paresiadel nervio craneal VII derecho. A
los seis meses del procedimiento, seencontrabasin
Figura 1 Caso 1: A-D) Preoperatorio. A) Lesin que
distiendeel cuartoventrculoycomprimeel talloenceflico.
B-D) Lesin hipodensa en la TC e hipointensa en las
secuencias ponderadas enT1, con zonas heterogneas
hacia el velo medular superior. E-H) Transoperatorio.
E) El tumor protruye por el bex y desplaza a la vula
y a las amgdalas. F) Al retirar la queratina se observa
la cpsula. G) Al quitar esta, en el cuarto ventrculo se
aprecian el surco medio (echas delgadas) y el acueducto
de Silvio (echa hueca). H) Se despega la cpsula y en
la eminencia teres se usa material hemosttico (echa
gruesa). Las echas delgadas sealan el surco medio.
I-L) Posoperatorio. En las secuencias ponderadas enT1
y en FLAIR se evidencia exresis completa y la recupera-
cin de la imagen del tallo enceflico
Santos-Franco JA et al. Tumor epidermoide del cuarto ventrculo Santos-Franco JA et al. Tumor epidermoide del cuarto ventrculo
dcit y laresonanciamagnticano evidenci reci-
divas(guras2H a2J ).
Discusin
Los quistes epidermoides son lesiones infrecuentes.
Suelenobservarseenadultosentreel segundoy el cuarto
decenio de la vida; el diagnstico durante la infancia
esextremadamenteraro.
6
Lalocalizacinmshabitual
es el ngulo pontocerebeloso y en lalneamediason
muy infrecuentes,
7,8
msanenel cuartoventrculo, de
ah queseanpocosloscasosinformados(aproximada-
menteunacentena).
6,8-19
Talacchi et al.
4
describencinco
pacientes(18%) enunaseriede28casosdequistesepi-
dermoidesdelafosaposterior recolectadosen20aos.
Tancredi et al.
8
informannueveduranteunperiodode
25aos, aproximadamente9%detodos los casos de
quiste epidermoide. Nassar et al.
17
identicaron sola-
mentecuatrodurante35aos(16.7%).
Enlatomografacomputarizadadecrneo, el quiste
seobservaisoohipodenso; lascalcicacionessonraras
y generalmenteno realzan con el contraste.
4
Lareso-
nanciamagnticaesel estudiodeelecciny enellael
quistesecomportaiso o hipointenso enT1ehiperin-
tensoenT2, sinembargo, enlasimgenesponderadas
endensidadprotnicasuelenversemsintensosqueel
lquido cefalorraqudeo.
5,12,20,21
En secuencias FLAIR,
el tumor sehacemuy evidente.
13
El cuarto ventrculo
atrapadoy el quisteracemosodecisticercosonlosdiag-
nsticosdiferencialesmsfrecuentes.
4,5,20,21
El tratamiento consiste en la exresis quirrgica.
Existe cierta discrepancia entre algunos autores en
cuanto asi lareseccindebeser total o subtotal. Por
a
Servicio de Neurociruga, Hospital de Especialidades,
Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: J orge Arturo Santos-Franco
Telfono: (55) 5528 5942
Correo electrnico: jorge_santos@unam.mx
Figura 2 Caso 2: A-C) Preoperatorio. A, B) Lesin que
distiende el cuarto ventrculo y desplaza el tallo cerebral.
Es hipodensa en la TC. C) Es hipointensa en secuencias
ponderadas enT1, pero heterognea en FLAIR.
D-G) Transoperatorio. D) El tumor que protruye a travs
del bex desplaza a la vula y a las amgdalas. E) Al
retirar la cpsula se observa el piso del cuarto ventrculo
a nivel de las estras medulares, con un fragmento de
la cpsula adherido (echa delgada), cuyo retiro parcial
provoca ligera hemorragia (echa gruesa). F) Trgono
superior del cuarto ventrculo y acueducto de Silvio (echa
hueca), con persistencia del tumor hacia el receso lateral
derecho, que luego se reseca (echa delgada).
G) La cavidad del cuarto ventrculo libre de tumor.
H-J ) Posoperatorio. En las secuencias ponderadas en
T1 y en FLAIR se observa cpsula residual en la estra
medular (echa punteada) y del techo (echa gruesa).
Es evidente la recuperacin de la morfologa del tallo
enceflico
hidrocefaliay laexresisdel quiste, quepuedeser total
o subtotal segn el grado deadherenciadelacpsula
conel pisodel cuartoventrculo, yaquesulesinpuede
acompaarsedegrados variables demorbimortalidad.
El seguimientoposquirrgicodebeser prolongado.
unlado, laexresis total delacpsulapuedeocasio-
nar dcit debido alalesindel piso del cuarto ven-
trculo.
4,8
Por otro lado, la exresis subtotal puede
resultar en recidiva y concluir en diversos grados
de incapacidad.
17
El parmetro ms importante es el
grado deadherenciadelacpsulahacialas estructu-
rasenceflicas, msespeccamenteal pisodel cuarto
ventrculo.
6,8-19

En el primer caso se logr la reseccin completa
delacpsulayaqueno seencontrabamuy adherida;
lapartems rmeseubic en laeminenciateres, de
all queenel posoperatorio lapacienteexperimentara
paresiadelosnervioscranealesVI y VII, quemejora
losseismeses. Enel segundocasofuenecesariodejar
fragmentosdelamatriz germinal enel pisoy el techo.
Delaseriepresentadapor Tancredi et al.
8
llamala
atencinquelareseccinsubtotal fueel comndeno-
minador (sietepacientes, 77.8%) y quesolamentetres
pacientes presentaran sntomas de recurrencia en un
periodode10a14aos. Estoindicaquelareseccin
parcial deuntumor epidermoidedel cuartoventrculo
puede ser una opcin, ms an si se consideran dos
aspectos: la benignidad del tumor y el grado de la
adherenciadelacpsulatumoral.
Sehamencionadoqueunareseccinparcial puede
ser un factor de riesgo elevado para el desarrollo de
meningitis asptica, sinembargo, el uso deesteroides
durantey despusdelacirugareduceel riesgo.
4,10,18,22,23
El seguimiento posquirrgico debe ser por un
periodolargo. Nosehadeterminadoel tiempoexacto
yaquelostumoresepidermoidessoninfrecuentes, de
crecimientolentoy losresidualespequeossepueden
confundir fcilmente con el lquido cefalorraqudeo
en la tomografa computarizada y en la resonancia
magntica. Respecto alos tumores epidermoides hay
reportesdeseguimientohastapor msde20aos.
24
Conclusiones
La resonancia magntica en secuencia ponderada en
densidadprotnicay FLAIR es el estudio diagnstico
especco, sin embargo, el tumor puede confundirse
conotras patologas intraventriculares, sobretodo con
neurocisticercosis. Estnindicadosel tratamientodela
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Instrumentos clnicos
Resumen
Serrano-Brambila EA et al. Estenosis uretral en el hombre
goteo, lamiccinprolongaday lasensacindevacia-
miento vesical incompleto, quepuedellegar areten-
cinagudadeorina(algoritmo1).
7,9
(E:III)
La evaluacin del paciente con estenosis uretral
consisteenlahistoriaclnicaorientadaalasintomato-
logaobstructivaurinaria, el interrogatorio acercade
los antecedentes decirugas, inamacin, instrumen-
tacinuretral, enfermedadesvenreasy traumatismos,
complementada con la exploracin fsica del meato,
clnicamenteo conuncatter uretral, paraidenticar
si hay aumento de la consistencia del tejido uretral
afectado(cicatrizacin) osi el meatopresentaaspecto
puntiforme, el cual esindicativodeestenosisanterior.
Enel caso delauretraanterior sedeberidenti-
car el gradodelabrosisy lascondicionesdel tejido
disponibleparasuposiblereconstruccin(prepucioy
piel lampia).
7,9
(R:C)
Si bien laintroduccin deunasondaen lauretra
permitedescartar oconrmar lasospechadeestenosis
uretral
7
(R:C), estcontraindicadaenel traumatismo
agudodelauretra. (Buenaprctica)
Enlos hombres menores de65aos deedadcon
sntomasobstructivosy sospechadeestenosisuretral
se deber realizar una escala de sntomas y solici-
tar unaujometraconmedicindelaorinaresidual
mediante ultrasonido
9
(R:C). Con la escala clnica
de medicin (escala de autocontrol) se determinan
las caractersticas del chorro urinario y el grado de
satisfaccin con la miccin, las cuales son tiles
para evaluar la evolucin y el estado clnico de los
pacientes con antecedentes de instrumentacin uri-
naria(anexo 1).
5
(R:C)
Pruebas diagnsticas
Las pruebas de primera lnea para el diagnstico de
la estenosis uretral
7,9
(E:II, R:B) sern indicadas de
acuerdo con la disponibilidad de los recursos en la
unidadmdica:
Gua de prctica clnica
La estenosis de uretra
postraumtica en el hombre
Eduardo Alonso Serrano-Brambila,
a
Othn Martino Moreno-Alczar,
b

Edgar Neri-Pez,
b
Luis Carlos Snchez-Martnez,
c

Octavio Francisco Hernndez-Ordez,
c
Arturo Morales-Morales,
d

Ma. Antonia Basavilvazo-Rodrguez,
e
Laura del Pilar Torres-Arreola,
e

Adriana Abigail Valenzuela-Flores,
e
Marcelino Hernndez-Valencia
a
Clinical practice guideline. Traumatic urethral
stenosis in males
The incidence of urethral stenosis in Mexico had not been documented.
At the Centro Mdico Nacional La Raza, along the year 2010, 629
patients with urethral stenosis were attended as out patient consulta-
tion: 85 % with previous urethral stenosis and 15 % with urethral treat-
ment complication. Urethral stenosis is a chronic illness, with multiple
etiological originandthe handlingis controversial. It has a great negative
impact for the patients and the recurrence reach 85 %. The treatment
consisted over invasive approach (urethral dilations, endoscopy proce-
dure) and open surgery (urethroplasty). The World Health Organization
andWorldAlliance take the worldchallenge about the urinarytract infec-
tions associatedto the attentionof patients, focusedonurethral stenosis.
The objective of the following clinical guide is to offer to the professional
of the health a clinical tool for taking decisions in the handling of the
hardshipor masculine urethral stenosis, basedonthe best available evi-
dence, carrying out in systematized formwith bibliographical research
using validated terms of the MeSh: urethral structures, in the databases
Tripdatabase, PubMed, Guideline Clearinghouse, Cochrane Libraryand
Ovid.
Key words
urethral stricture
urethra
wounds and injuries
practice guideline
L
aestenosisoestrechez uretral esunaenferme-
dadcrnicadeetiologavariaday manejocon-
trovertido, congranimpactonegativoparalos
pacientesy recurrenciahastade85%.
1

Esunadelascausasmscomunesdeobstruccin
miccional enlos hombres y suprevalenciaes de0.2
a0.6%; 41% delospacientesconestenosispresenta
infeccionesurinariasy 11%, incontinenciaurinaria.
2

El tratamiento puedeser instrumentado (dilataciones
o cirugaendoscpica) y por cirugaabierta(uretro-
plastia).
3

Debido a la gran variabilidad clnica y a la com-
plejidad del tratamiento que depende de la longi-
tud, localizacin y dimetro delaestenosis, el grado
deespongiobrosis y lavariacin anatmicadecada
paciente, al igual que de su respuesta de cicatriza-
cin es necesario quelos profesionales delasalud
cuenten con unaguadeprcticaclnicaparalapre-
vencin, diagnstico y tratamiento oportunos, que
ayudealaresolucindelaestenosis uretral y mejore
lacalidaddevidadelapoblacinafectada.
El objetivo deestaguadeprcticaclnicaes ofre-
cer al personal del primer, segundo y tercer nivel de
atencin, lasrecomendacionesbasadasenlamejor evi-
denciadisponible, conlaintencindeestandarizar las
accionesnacionalesrelativasalossiguientesaspectos:
Medidas preventivas enlos procedimientos instru-
mentadosdelauretra.
Unicacindecriteriosdiagnsticosy teraputicos
delaestenosisuretral.
Optimizacindelosrecursos.
La gua est dirigida a los mdicos generales y
familiares, urlogos, enfermeras especialistas, ciruja-
nos generales, personal desaludenformacin, mdi-
cos internistas y urgencilogos, y a todos aquellos
profesionalesinvolucradosenlaatencindeloshom-
bresadultosconestenosisuretral.
Se estableci una secuencia estandarizada para la
bsqueda. La primera etapa consisti en identicar
guas deprcticaclnicay bibliografacomplementa-
riarelacionadasconlaestenosisdeuretraenloshom-
bres. La bsqueda se limit a publicaciones durante
los ltimos cinco aos, en ingls o espaol. Seutili-
zaronlas bases dedatos Tripdatabase, PubMed, Gui-
delineClearinghouse, CochraneLibrary y Ovid. Solo
se localiz una gua til con sus respectivas escalas
deevidenciasy recomendaciones. El restodelainfor-
macinseobtuvoderevisionessistemticas, metaan-
lisis, ensayos clnicos y estudios observacionales y
fueclasicadaconformelaescaladeShekellemodi-
cada.
4
Lasrecomendacionesemitidaspor losexpertos
y queno estaban documentadas en la bibliografa se
clasicaroncomobuenaprctica.
En Mxico no est documentada la incidencia de la
estenosis de uretra en forma consistente. En 2010, en
el Centro Mdico Nacional La Raza se reportaron 629
pacientes en consulta externa, 85 % de uretra ante-
rior y 15 % de uretra posterior. La estenosis uretral
es una enfermedad crnica, de etiologa variada y
manejo controvertido, con gran impacto negativo para
los pacientes y recurrencia hasta de 85 %. El trata-
miento puede ser instrumentado (dilataciones, ciruga
endoscpica) y por ciruga abierta (uretroplastia). La
Organizacin Mundial de la Salud y Alianza Mundial
la consideran un reto de la atencin de la salud. El
objetivo de la siguiente gua es ofrecer al profesio-
nal de la salud, una herramienta clnica para la toma
de decisiones en la atencin de la estenosis uretral
masculina, basada en la mejor evidencia identicada
mediante la bsqueda bibliogrca sistematizada en
las bases de datos Tripdatabase, PubMed, Guideline
Clearinghouse, Cochrane Library y Ovid.
Palabras clave
estrechez uretral
uretra
heridas y traumatismos
gua de prctica clnica
Antecedentes
La estenosis de la uretra es el resultado de un pro-
cesoinamatoriouretral queterminaencicatrizacin
con prdidadelas caractersticas elsticas delaure-
tra y reduccin de su lumen, acompaada de sinto-
matologaclnicaobstructiva.
3,5
Segnlaclasicacin
anatmicadelauretra, puedeacontecer en lauretra
anterior (meato, fosanavicular, uretrapeneana, uretra
bulbar) o enlauretra posterior (uretramembranosa,
uretraprosttica, cuellovesical).
Comocausas delaestenosis uretral seencuentran
lasadquiridasosecundarias, y entreestaslasorigina-
das por accidentes detrco, cadas y aplastamiento
debido a fracturas plvicas (las cuales son cada vez
ms frecuentes),
6
as como las iatrognicas debidas a
la instrumentacin uretral (ciruga de vas urinarias,
cateterizacinuretral diagnsticaoteraputica, cistos-
copiay cirugasgenitourinariasmasculinas).
6,7
Prevencin
La incidencia de las infecciones urinarias y de las
lesiones relacionadas con la sonda urinaria pueden
disminuirsemediantelaindicacin y el uso apropia-
dosdeesta, el apegoalastcnicasadecuadasparasu
inserciny mantenimiento, sueleccinadecuaday el
manejodelaobstruccin.
8
(E:III)
Enlasintervencionesdel aparatogenitourinarioes
importanteapegarsealas mejores prcticas paraevi-
tar las lesiones de la uretra y, consecuentemente, la
estenosisuretral.
9
(R: C)
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la estenosis uretral
sonladisminucindelafuerzadel chorrourinario, el
Serrano-Brambila EA et al. Estenosis uretral en el hombre Serrano-Brambila EA et al. Estenosis uretral en el hombre
Uretrografa, paralaestenosisdelafosanavicular
y lauretraanterior.
Cistouretrografaretrgrada, paralaestenosisdela
uretraposterior.
Cistouretrografaantergrada, paralaestenosis de
lauretraposterior.
Cistouretrografa de choque, en los casos en los
queserealicensimultneamentelos procedimien-
tosantergradoy retrgrado.
Ecouretrogafa, paramejorar laprecisindelalon-
gituddelaestenosisenlauretraanterior y evaluar
lascaractersticasdel tejidobroso.
Uretroscopia.
Si no se dispusiera de ninguno de estos mtodos
diagnsticos, puedeser til lacistoscopia.
7,8
(R:B,C)
El examen general de orina y el urocultivo son
estudios complementarios, el ltimo principalmente
antelasospechadeinfeccin.
8,10
(R:B).
En los pacientes con sospecha de dao renal por
infeccin de larga evolucin o con persistencia de la
estenosisestnindicadoslossiguientesexmenes:
Pruebasdefuncionamientorenal (creatinina, urea,
depuracindecreatininaenorinade24horas).
Imagenologarenal (ultrasonido).
Gammagramarenal (previavaloracinpor mdico
especialista).
10
(R:D)
Resonancia magntica, si existe antecedente de
traumatismo y la anatoma plvica est distor-
sionada. Con este recurso es posible revalorar la
reconstrucciny determinar el accesotransperineal
otranspbico.
Uretrogramaretrgradoy cistouretrogramamiccio-
nal, paralaevaluacindelauretraposterior.
7
(R.C)
El mdico deber decidir por el manejo menos
invasivoposible, conlanalidaddemejorar lacalidad
devidadel paciente. (Buenaprctica)
Tratamiento
El tratamiento depende de las manifestaciones clni-
cas y no delos resultados delos estudios deimagen
o deujo (algoritmo 2). Enlaestenosis bulbar corta,
tanto la dilatacin como la uretrotoma endoscpica
sonpotencialmentecurativas.
9
(R: C)
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico sedivideeninstrumentado
(dilataciones o cirugaendoscpica) y cirugaabierta
(uretroplastia). El instrumentado sedivide, a su vez,
encurativoy paliativo:
El curativodebeser el deeleccinparalaestenosis
bulbar corta( 1cm).
El paliativo est indicado en estenosis mayores
de1cmy enesperadelaresolucindenitiva.
6,9,11
(E:III, R:C)
Ladilatacin uretral es un procedimiento decon-
sultorioutilizadoen51a58%, estindicadaeneste-
nosis del meato o dela fosa navicular, estenosis del
esfnter y estenosis sencillao fcil. Laautodilatacin
puedeser una estrategia paliativa aceptable, pero no
curativa. Lauretrotomaendoscpicapuederealizarse
enestenosisdifcil querequiereguadealambre
6,9,11,12

(E:III, R:C). Ambosprocedimientossonaceptablesen
pacientes con comorbilidades o que preeren conti-
nuar conlapaliacinmedianteladilatacinocasional
olauretrotomaendoscpica.
9
(R:C)
Enlaactualidad, lauretrotomaendoscpicaes el
tratamientodeprimeraeleccinpor preferenciaperso-
nal
6,9,12
y hatenido gran preferenciaentrelos adultos
mayores. Incluyelauretrotomainterna(57.7%) por
cortefro (bistur endoscpico) o lser, laaplicacin
destents (1.9%) o deesteroides (1.9%)
11
(E:III). El
procedimientodeberealizarsebajocoberturaantibi-
ticay el catter deberser retiradoenlostresdaspos-
terioresalainstrumentacin. Serecomiendausar una
guadealambreenlauretrotoma.
9
(R:C).
La uretrotoma interna no debe sobrepasar dos
procedimientos y en caso de persistencia est reco-
mendadalaplastiauretral, lacual estindicadacomo
tratamiento inicial en la estenosis uretral anterior
nicacorta(mximo 1cm), localizadaenuretrabul-
bar y sinespongiobrosis. Paralaestenosisdelaure-
trabulbar no mayor de2cm, el mejor tratamiento es
laexresis delaestenosis y laanastomosis trmino-
terminal, con unatasadebuenos resultados de92 a
95%
2
(R:C). Si hay persistenciaestrecomendadala
plastiauretral.
13
(R:C)
Si bienel usodel lser enel tratamientodelaeste-
nosisuretral esunaalternativavlida, ecaz y segura,
no se ha demostrado que sea mejor que la ciruga
endoscpica.
1
(E:III)
En las revisiones sistemticas tampoco no sehan
identicado diferencias signicativas entrelauretro-
tomaconlser o bistur fro.
1,11
Los urlogos ameri-
canos y los mexicanos realizan la ciruga abierta en
0.7%.
13
Laescaladeautocontrol (anexo 1) permitereeva-
luar al pacientedurantesuevolucin.
11
(R:C)
Uretroplastia (ciruga abierta)
Lauretroplastiaeslanicaopcincurativadisponible
actualmente para la estenosis bulbar recurrente y la
estenosisuretral anterior.
Lauretroplastiabulbar aplicaenlaestenosiscorta
y enlaestenosislarga(>1cm).
Lasestenosiscortadelauretrabulbar puedeser fcil-
mentesolucionaday posteriormenterealizar anastomo-
sistrmino-terminal sinnecesidaddeaumento.
Enlamayoradelasocasionesseobtieneunmejor
resultado en la estenosis larga de la uretra bulbar
mediante la reseccin de esta y la colocacin de un
parcheconuninjertodelamucosaoral.
9
(R:C)
Laestenosispeneanadecualquier longitudrequiere
uretroplastia en uno o dos tiempos, dependiendo de
lalongitud, naturaleza, severidad del problemay los
efectospreviosdelaciruga. Si laestenosisesmayor
de2cm, el mejor recursoesuninjertolibre, yaseacon
mucosaprepucial obucal.
2,9
(R:C)
En la estenosis de la uretra bulbar con extensin
entre2y 4cmseoptapor lauretroplastiaanastomtica
aumentada, tambin llamada combinada. En la este-
nosis delauretrabulbar mayor de6cmolaestenosis
panuretral, lauretroplastiaendosomstiemposesuna
buenaopcin, incluyendolauretrostomaperineal.
Losprincipiosparael tratamientoquirrgicoenla
reconstruccinuretral son:
Exponer con amplitud laestenosis y el tejido cir-
cundante.
Escindir tejidosucientedelalesincicatrizal.
Elegir laplastiasegnlascaractersticasfsicas.
Elegir el tejido sano apropiado paralasustitucin
uretral.
Crear unaneouretraimpermeableydecalibrenormal.
Mantener unalneadesuturasecay sininfeccin
La estenosis de la fosa navicular tiene general-
menteunorigeninamatorio (40%), como el lquen
esclerosoolabalanitisxerticaobliterante.
14
(R.C)
Lameatoplastiaconmucosaoral enunsolotiempoes
unaalternativateraputicaparalahipospadia.
14,15
(R.C)
Las complicaciones inmediatas de la reconstruc-
cin uretral del glande son la dispersin del chorro
deorinay latorsindel glandeenunpequeogrado,
que generalmente son transitorias. Las complicacio-
nes tardas ms frecuentes son las siguientes: rees-
tenosis uretral, necrosis cutnea, traccin del pene,
fstulauretrocutnea, retraccinuretral, dilatacinde
laneouretra, infeccionescrnicasy agudizadas, hiper-
troadelaparedvesical, pseudodivertculo, retencin
aguda, prostatitis, epiddimo-orquitis y absceso peri-
uretral.
7,9,16,17
(E:III)
Los criterios para decidir el tratamiento idneo
deben considerar lalocalizacin, laetiologa, lalon-
gitud y las caractersticas (edad, historia clnica y
manifestaciones clnicas)
7,18
(R:C) y preferencias del
paciente. (Buenaprctica)
Seguimiento
Se requiere un seguimiento mnimo de cinco aos
para evaluar los resultados de cualquier tratamiento.
Incluso despus de20aos no es infrecuentelareci-
diva
16
(R:C). Est recomendado aplicar la escala de
autocontrol enlareevaluacindel paciente.
11
(R:C)
Criterios de referencia
El mdicodeprimer contactodeberenviar al paciente
consospechaclnicadeestenosis uretral paravalora-
cinpor el especialista, juntoconlosestudiosdelabo-
ratorioderutina(biometrahemtica, examengeneral
deorina, creatininasricay glucosasricaenayuno).
(Buenaprctica)
Cuandounpacientesearemitidodel segundoal ter-
cer nivel deatencin, deberser enviadocondiagns-
ticoconrmadodeestenosisuretral candidatoaplastia
uretral (estenosismayor de1cm). (Buenaprctica)
Agradecimientos
Al licenciado Francisco Garca Gmez, del Centro
Nacional deInvestigacinDocumental enSalud, Cen-
troMdicoNacional SigloXXI, por suapoyo.
a
Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Si-
glo XXI
b
Hospital General Regional 1
c
Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional La
Raza
d
Hospital General, Centro Mdico Nacional La Raza
e
Coordinacinde Unidades Mdicas de Alta Especialidad,
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal,
Mxico
Comunicacin con: Ma. Antonia Basavilvazo-Rodrguez
Telfono: (55) 5726 1700, extensiones 14027 y 14533
Correo electrnico: dra.basa06@gmail.com
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original3.pdf
Anexo I Escala clnica de autocontrol sobre las caractersticas del chorro urinario y
grado de satisfaccin con la miccin en pacientes con antecedentes de ciruga urinaria
1. Presenta retraso de salida de la orina al querer orinar? 9. Est satisfecho con el resultado de su ciruga?
____ Nunca ____ S, muy satisfecho
____ Ocasionalmente ____ S, satisfecho
____ A veces ____ No satisfecho
____ En algn tiempo ____ Muy insatisfecho
____ Todo el tiempo 10. Si usted est insatisfecho o muy insatisfecho, es debido a que...
2. Dira usted que el chorro de orina es...? ____ La condicin urinaria no mejor
____ Normal ____ La condicin urinaria mejor pero hubo algn otro problema
____ Ocasionalmente reducido ____ La condicin urinaria no mejor y haba algn otro problema
____ A veces reducido
____ Reducido la mayora del tiempo Indique qu describe mejor su estado de salud en este momento
____ Reducido todo el tiempo
3. Tiene que esforzarse para seguir orinando? Movilidad
____ Nunca ____ No tengo ningn problema al caminar
____ Ocasionalmente ____ Tengo algunos problemas para caminar
____ A veces ____ Estoy postrado en cama
____ En algn tiempo Cuidado de s mismo
____ Todo el tiempo ____ No tengo problemas
4. No se detiene la orina e inicia ms de una vez? ____ Tengo algunos problemas para levantarme o vestirme solo
____ Nunca ____ Soy incapaz de lavarme o vestirme solo
____ Ocasionalmente Actividades habituales (trabajo, estudio, trabajo domstico o familiar)
____ A veces ____ No tengo problemas
____ En algn tiempo ____ Tengo algunos problemas
5. Con qu frecuencia siente que su vejiga no se vaca ____ No puedo realizar ninguna actividad
correctamente despus de haber orinado? Dolor/malestar
____ Nunca ____ No tengo
____ Ocasionalmente ____ Tengo un dolor o malestar moderado
____ A veces ____ Tengo mucho dolor o molestia
____ En algn tiempo Ansiedad/depresin
6. Cuntas veces se humedecieron ligeramente sus panta-
lones pocos minutos despus de haber terminado de orinar?
____ No estoy ansioso o deprimido
____ Estoy moderadamente ansioso o deprimido
____ Nunca ____ Estoy muy ansioso o deprimido
____ Ocasionalmente
____ A veces Para ayudarlo a decir lo bueno o malo de su estado de salud, se incluye
____ En algn tiempo una escala que mide del 0al 100, donde el cero signica el peor estado de
7. En general, cunto intereren los sntomas urinarios con
su vida?
salud y el 100, el mejor. Seale dnde se ubica su estado de salud
____ Nada
____ Un poco
____ Algo
____ En gran parte
8. Seale el nmero que corresponde a la fuerza de chorro
urinario en el mes pasado
___________
4 3 2 1 0
Fuente: Matthew J et al. Dening a patient-reported outcome measure for ure-
thral stricture surgery. Eur Urol. 2011;60:60-8
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Algoritmo I Diagnstico y referencia de estenosis uretral
No
Realizar exploracin uretral
con introduccin de sonda
de nelatn calibre 14
S
S
No
Existen
factores de riesgo
para estenosis
uretral?
Existe dificultad
para el paso de sonda
de nelatn?
Urlogo
corrobora factores
de riesgo y datos
compatibles con
estenosis uretral?
Hombre con sntomas de obstruccin de vas urinarias bajas como:
Disminucin de la fuerza del chorro urinario Vaciamiento vesical incompleto
Goteo urinario Retencin aguda de orina
Miccin prolongada
S
No
Enviar a urlogo
para valoracin
S
Si establece diagnstico
de estenosis uretral
Valorar plan de tratamiento
(algoritmo 2)
Buscar
otra causa de
la sintomatologa
No
Los resultados
son compatibles
con estenosis
uretral?
Identificar factores de riesgo para estenosis uretral:
Meato puntiforme Ciruga vesical o uretral
Globo o abombamiento uretral Dilataciones uretrales
Fibrosis uretral Estudios urinarios transuretrales
Traumatismo plvico o urinario Enfermedades de transmisin sexual
Solicitar cistouretrografa
(retrgrada o antergrada)
o cistoscopia
Realizar
instrumentacin
(dilatacin) o uretroma
S
S
No
El
dimetro
uretral estimado es
1 cm?
Paciente con
estenosis uretral
Realizar
uretroplastia
No
No
Realizar nueva
uretroplastia
Seguimiento
en urologa
con cita semestral
por cinco aos
Existe mejora
en los sntomas?
S S
Derivacin a urologa
de tercer nivel
para valoracin
Existe
persistencia de
20-40 % de la
estenosis?
Algoritmo 2 Tratamiento de la estenosis uretral
Persistencia
de la estenosis?
No
Revaloracin
del dimetro uretral
y del tratamiento
por urologa

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