Juicio Al Modelo Estadistico

ISSN 0443-5117
Aportaciones
originales
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Sospecha de rubola perinatal en lactantes
con cardiopata congnita
Fortino Solrzano-Santos et al.
Autoinmunidad, tiroides y tejido conectivo
Jorge Alberto Barragn-Garfias et al.
Prctica
clnico-quirrgica
Reportes
breves
Calcifilaxis, insuficiencia renal y gota
Marco Ulises Martnez-Martnez et al.
El costo de la polifarmacia en el adulto mayor
Shaid Santibez-Beltrn et al.
Temas
de actualidad
Las ciencias de la complejidad
y la administracin de la atencin a la salud
Guillermo Fajardo-Ortiz et al.
Instrumentos
clnicos
Gua de prctica clnica. Prescripcin
farmacolgica en el adulto mayor
Mara Luisa Peralta-Pedrero et al.
volumen 51 nmero 2
http://revistamedica.imss.gob.mx
Incluida en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.imbiomed.com
Prescripcin inapropiada
en el adulto mayor
Mara Aide Luna-Medina et al.
P
e
M
marzo-abril 2013
vol. 51 nm. 2 marzo-abril 2013
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una publicacin ocial de la Direccin de Prestaciones Mdicas. Publicacin
bimestral editada por la Coordinacin de Educacin en Salud. Ocinas Admi-
nistrativas: Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doc-
tores, Deleg. Cuauhtmoc, 06725 D. F. Mxico. Revista Mdica del Instituto
Mexicano del Seguro Social est incluida enlos ndices MEDLINE del Sistema
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EN SALUD(ABISA), LILACS, PERIDICA, BIOSIS. Tiraje: 25 000 ejemplares
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ISSN 0443-5117
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):121-240
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CUIDADO DE LA EDICIN
Mylene Araiza Mrquez
Gabriela Ramrez Parra
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Francisco Olvera Esnaurrizar
Gabriela Ramrez Parra
INTERNACIONAL
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Javier Dvila Torres
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Norma M. Palacios Jimnez
Mara Edit Romero Hernndez
Gloria Martnez Ferman
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Ana Mara Lpez Jasso
Alicia Zavala Delgadillo
Emilio Garca Procel
En este nmero
In this issue
150
Apellidos e isonimia en las comunidades garfu-
nas de la costa atlntica de Honduras
Surnames and isonymy in the Garifuna communi-
ties of the Atlantic Coast of Honduras
Edwin Francisco Herrera-Paz
Aportaciones originales
200
Estrategias farmacolgicas para facilitar la
adherencia a la terapia antirretroviral altamente
activa
Pharmacological strategies to improve the adher-
ence to highly active antiretroviral therapy
Oneyda Clap-Lafta
Prctica clnico/quirrgica
Editoriales
Editorials
124
El antgeno prosttico especco.
Su papel en el diagnstico del
cncer de prstata
Prostate-specic antigen. The role in
the prostate cancer diagnosis
Luis Carlos Snchez-Martnez,
Csar Armando Paredes-Sols,
Octavio Francisco Hernndez-Ordez,
Itzel Rigel Snchez-Ruvalcaba
Cartas al editor
Letters to the editor
127
Una letra hace la diferencia
A letter makes the difference
Guillermo Murillo-Godnez
128
Comentarios acerca de la hemorragia
obsttrica
Comments about obstetric
hemorrhage
Germn Figueroa-Castrejn
Original contributions
130
Hospitalizacin peditrica
por inuenza A H1N1. El mbito de la
atencin privada durante la pande-
mia en Mxico
Children hospitalized with inuenza
A H1N1. The eld of private care dur-
ing the pandemic in Mexico
Jos Iglesias-Leboreiro, Mario Enrique
Rendn-Macas, Margarito Marn-Romero,
Isabel Bernrdez-Zapata, Claudia del
Carmen Lpez-Enrquez
136
Incidencia de hipotiroidismo
y niveles sricos de la tirotropina en
neonatos
Hypothyroidism incidence and thyro-
tropin serum levels in newborns
Luz Rosalba Topete-Gonzlez, Sergio
Alberto Ramirez-Garcia, Griselda Guadalupe
Macas-Lpez, Rogelio Troyo-Sanromn,
Irma Mirella Ramos-Ramrez, Mara Elizabeth
Margarita Elizondo-Rueda, Nory Dvalos-
Rodrguez, Jaime Guillermo Gonzlez-
Gamez, Carlos Enrique Cabrera-Pivaral
143
Prescripcin inapropiada en el adul-
to mayor con padecimiento crnico
degenerativo
Inappropriate prescribing in older
adults with chronic-degenerative
disease
Mara Aide Luna-Medina, Mara Luisa
Peralta-Pedrero, Victoria Pineda-Aquino,
Yubia Coral Durn-Fernndez, Annia Marisol
valos-Meja, Mara del Carmen Aguirre-
Garca
158
Infeccin perinatal por el virus de la
rubola en lactantes con cardiopata
congnita
Perinatal infection by rubella virus
in breast-fed babies with congenital
heart disease
Fortino Solrzano-Santos, Selene Jeannette
Brcenas-Lpez, Gloria C. Huerta-Garca,
Mara Guadalupe Miranda-Novales, Mara
Teresa lvarez-y Muoz, Jos Guillermo
Vzquez-Rosales
Temas de actualidad
Current themes
164
El enfoque de las ciencias de la
complejidad en la administracin de
servicios de salud
The approach of sciences of complexity
in health services administration
Guillermo Fajardo-Ortiz, Armando Ortiz-
Montalvo
170
Investigacin clnica XIV Del juicio
clnico al modelo estadstico
Clinical research XIV. From the clinical
judgment to the statistical model
Juan O. Talavera, Rodolfo Rivas-Ruiz
En la web
e1
Relacin entre las enfermedades
tiroideas autoinmunes
y las del tejido conectivo
Relation between autoimmune thyroid
diseases and connective tissue diseases
Jorge Alberto Barragn-Garas, Arturo Zrate
Prctica clnico-quirrgica
Clinical and surgical practice
176
Evaluacin funcional e isocintica
lumbar en trabajadores pensionados
con minusvala
Isokinetic and functional lumbar
evaluation in workers pensioned
with disability
Luz Roco Navarro-Trujillo, Ana Brbara
Isabel Mireles-Prez, Yaocihuatl Castaeda-
Borrayo, Jos Luis Plascencia-Garca
182
Incapacidad por esguince cervical
I y II y el uso del collarn
Disability by cervical sprain I and II
and the use of neck collar
Martha Guadalupe Hernndez-Sousa, Mara
Eugenia Snchez-Avendao, Annel Sols-
Rodrguez, Mauricio Yez-Estrada
188
Caractersticas clnicas del carcinoma
folicular de tiroides
Clinical characteristics of the thyroid
follicular carcinoma
Hugo Gutirrez-Hermosillo, Hctor Eloy
Tamez-Perz, Enrique Daz de Len-
Gonzalz, Violeta Gutirrez-Hermosillo,
Jair vila-Sanchz
192
Costo econmico de la polifarmacia
en el adulto mayor en el primer nivel
de atencin
Economic cost of polypharmacy in
the elderly in primary health care
Shaid Santibez-Beltrn, Enrique Villarreal-
Ros, Liliana Galicia-Rodrguez,
Lidia Martnez-Gonzlez, Emma Rosa
Vargas-Daza, Jos Martn Ramos-Lpez
204
Complicaciones quirrgicas de la
vescula y la va biliar en el
paciente geritrico
Surgical complications of
gallbladder and the biliary tree
in the elderly patients
Nallely Xellic Albores-de la Riva, Mara
Estela Chvez-Delgado, Erick Servn-
Torres, Jos Arturo Velzquez-Garca,
Germn Delgadillo-Teller,
Jess Arenas-Osuna
212
Tentativa suicida por intoxicacin
con fosfuro de aluminio
Suicide attempt with poisoning
aluminum phosphide
Mauricio Reyna-Medina, Gilberto Felipe
Vzquez-de Anda, Jess Garca-Monroy,
Eduardo Alfredo Valdespino-Salinas,
Dante Carlos Vicente-Cruz
Reportes breves
Brief reports
218
Calcilaxis, insuciencia renal y
gota. Un paciente con hiperuricemia
como factor de riesgo para morir
Calciphylaxis, renal failure and gout.
A patient with hyperuricemia as a
risk factor for death
Marco Ulises Martnez-Martnez,
Susana Romn-Acosta, Juan Manuel
lvarez-Reyes, Cuauhtmoc Oros-Ovalle,
Carlos Abud-Mendoza
222
Leishmaniasis visceral en un
paciente VIH positivo
Visceral leishmaniasis in an HIV
positive patient
Natalia Lorena Rossiere-Echazarreta,
Esther Alicia Rodrguez-Campos, Mario
Morales-Esponda, Rogelio Domnguez-
Moreno, Margarita Cruz-Ortiz, Leoncio
Miguel Rodrguez-Guzmn
Instrumentos clnicos
Clinical instruments
228
Gua de prctica clnica.
Prescripcin farmacolgica en el
adulto mayor
Clinical practice guideline. Drug
prescription in elderly
Mara Luisa Peralta-Pedrero, Francisco
Javier Valdivia-Ibarra, Mario Hernndez-
Manzano, Gustavo Rodrigo Medina-Beltrn,
Miguel ngel Cordero-Guilln, Jos Baca-
Ziga, Agles Cruz-Avelar, Ismael Aguilar-
Salas, Annia Marisol valos-Meja
124 125
Snchez-Martnez LC et al. Antgeno prosttico especco
Editoriales
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):124-6 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):124-6
El antgeno prosttico especco
Su papel en el diagnstico del cncer de prstata
Luis Carlos Snchez-Martnez,
a
Csar Armando
Paredes-Sols,
a
Octavio Francisco Hernndez-Ordez,
a

Itzel Rigel Snchez-Ruvalcaba
a
a
Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional
La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito
Federal, Mxico
Comunicacin con: Luis Carlos Snchez-Martnez
Correo electrnico: luis.sanchezmar@imss.gob.mx
E
l descubrimientodel antgenoprostticoseconsolidconlapuri-
cacindelaprotenadel tejido prosttico quesedio aconocer
en 1979, si bien previamente, en 1971, un grupo japons haba
descubiertolaprotenaenel lquidoseminal y suutilizacinlarelacion
comoposibleevidenciaenloscasosdeviolacin. En1986, laFood and
Drug Administration aprobel usodel antgenoprostticoparalamoni-
torizacin del cncer deprstata; casi unadcadadespus, en 1994, lo
certicparael diagnstico(precoz odespistajesistemtico).
Nosepuedeperder devistalaconuenciadefactoresquepotencianel
valor del antgenoprostticoespeccoparalamejoradel diagnsticodel
cncer deprstata, como laincorporacindelaecografay laintroduc-
cinrutinariay sistematizadadelabiopsiaprostticaecodirigida, loque
hadadocomoresultadounaclaramejoraenel diagnstico.
Enlaactualidad, anualmentesediagnosticanmsde200000nuevos
casos en Europay en Estados Unidos, con lo queel cncer deprstata
constituyelaprimeraneoplasiaenel varny laterceracausademuerte
enlaUninAmericana. En2004, enEspaafallecieronpor dichacausa
ms de 5600 varones. La utilizacin intensiva del antgeno prosttico
especcohapermitidoquelamayoradelostumoresseademodalidad
localizaday quemsde60%seadetectadoenestadioT1c.
1
El nivel del antgenoprostticoespeccoconstituyeunaherramienta
indispensableenel diagnsticodel cncer deprstataquemejorasustan-
cialmentelaecaciaobtenidaconel tactorectal. Sinembargo, laelevacin
El cncer de prstata es el tumor maligno ms frecuente
del varn mayor de 50 aos. El nivel del antgeno pros-
ttico especco es una herramienta indispensable en el
diagnstico del cncer de prstata y mejora sustancial-
mente la ecacia del tacto rectal. Si bien la elevacin de
este antgeno tambinsucede ante hiperplasia benigna, la
cuanticacin de sus niveles aumenta las tasas de detec-
cin del cncer de prstata que tiene mayor probabilidad
de estar limitado a la glndula.
Palabras clave: antgeno prosttico especco, cncer de
prstata
Prostate cancer (PC) is a common malignant neoplasia in
males over 50 years. The serumlevel of prostate specic
antigen (PSA) is a tool in the diagnosis of PC and benign
prostatic hyperplasia patients that improves the efciency
obtained with the digital rectal examination. The use of
PSA increases the detection rates of organ-conned PC.
The PSAmust be requestedbythe primarycare physician
in male population over 45 years and if the result is above
the normal levels, the patient must be sendto anurologist.
Key words: prostate-specic antigen, prostate neoplasms
Prostate-specic antigen. The role in the prostate cancer diagnosis
del antgeno prosttico especco puede observarse
tambin en pacientes con hiperplasia benigna de la
prstata. As, laconcentracindel antgenoprosttico
especco es superior a4ng/mL en25a50%delos
pacientesconhiperplasiabenignadelaprstata. Detal
forma, el principal inconvenientedel antgenoprost-
ticoespeccoes sufaltadeespecicidad, por loque
enlos ltimos aos sehandenido varias estrategias
conlanalidadderesolver esteproblema.
2
El cncer de prstata es el tumor maligno slido
ms comnenlos pases desarrollados. Laprobabili-
dadquetieneunhombredepresentarloes de17%y
suprobabilidaddemorir por estacausaesde3%. El
cncer deprstata es tambin el tumor maligno ms
frecuentedel varnmayor de50aos: suincidenciay
lamortalidad queocasionahan aumentado dado que
el promediodevidadel mexicanohaaumentadoa75
aos, segn un anlisis de la poblacin de 2008. En
Mxico, en el registro histopatolgico de neoplasias
del Instituto Nacional de Cancerologa de 2003 se
indic queel cncer deprstatarepresentaba7%de
lasmuertespor tumoresmalignos.
3
Aunquelos antroplogos aceptan laexistenciade
sutiles disimilitudes biolgicas entrelas poblaciones,
las denominaciones afroamericanos, blancos e
hispanos son descriptores sociales y culturales que
no tienenunabasebiolgica. Las diferencias relacio-
nadasconlaenfermedadentrelosgruposdenidosde
esta manera pueden reejar la exposicin ambiental
comn, ladieta, el estilodeviday las actitudes hacia
la atencin a la salud, ms que las diferencias en la
estructura gentica o funcional. Reconocidas estas
salvedades, loshombresafroamericanostienenlams
altaincidenciadecncer deprstataenel mundo.
El cncer de prstata rara vez se diagnostica en
hombres menores de 50 aos de edad: solo en 2 %
de los casos. La edad media al diagnstico es de 68
aos; 63%esdiagnosticadodespusdelos65aosde
edad. A los 85aos deedad, el riesgo acumulado de
cncer de prstata clnicamente diagnosticado oscila
entre 0.5 y 20 %en todo el mundo, aun cuando en
necropsias sehanidenticadolesiones microscpicas
enaproximadamente30%deloshombresenlacuarta
dcada, en50%delos hombres enlasextadcaday
en ms de75%delos hombres mayores de85aos
deedad.
4
Enel mundo, el cncer deprstataeslacuartaneo-
plasiaslidams comn y su incidenciavarasegn
lapoblacin: lams bajaseobservaen las asiticas,
con1.9casospor 100000habitantesy esmuy altaen
Norteamricay enpoblacionesescandinavas, con272
casos por 100000habitantes. Lamortalidadtambin
tieneunadistribucin variadasegn lapoblacin: de
23 por 100 000 habitantes en Suecia y de menos de
cincopor 100000enSingapur, J apny China.
A partir de la publicacin del artculo Purica-
tion of a human prostate specic antigen
1
por parte
de los mdicos Wang, Valenzuela, Murphy y Chu,
del Roswell Park Memorial Institute, enBuffalo, NY,
el antgeno prosttico especco se introdujo como
marcador tumoral trascendental en el mundo de la
urologay del cncer prosttico. Estedescubrimiento
cambiara radicalmente el pronstico de la curabili-
dad: tres decadacuatro hombres diagnosticados con
cncer prostticotieneposibilidaddecurarse.
2
Qu es el antgeno prosttico especco?
Tambin llamado calicrena III, seminina, semeno-
gelasa, el antgeno prosttico especco es una gli-
coprotenacon un peso de34 kD, integrado por 237
aminocidos, cuyogenestactivadoenel cromosoma
19del ADN delasclulasepitelialesdeductosy aci-
nosprostticos; encondicionesnormalesessecretado
haciael lumendeestasestructuras. El antgenopros-
tticoespeccototal constadedosfracciones: librey
compleja, susceptiblesdeser cuanticadasenel suero
de pacientes afectados por patologas tumorales de
prstata, tantobenignascomomalignas. Seconsidera
queel nivel del antgenoprostticoes altocuandose
encuentrapor encimadelos4ng/dL, conunasensibi-
lidadqueoscilaentre67.5y 80%y unaespecicidad
de60a80%parael cncer deprstata.
5
Entre70y 90%del antgenoprostticoespecco
sepresentadeformacompleja(PSAc) ligadoalapro-
tena-1antiquimiotripsinay unamenor proporcin,
a la protena -1 antitripsina. El antgeno prosttico
especcolibre(PSAl) constituye10a30%del ant-
geno prosttico especco y es una forma general-
menteinactivaquepuedepresentar varias isoformas.
El antgeno prosttico especco enlasangreperif-
ricay el PSAl estnpresentesgeneralmentecomofor-
mas inactivas. Recientemente han sido descubiertas
isoformasderivadasdel PSAl: bPSA, originariadela
porcinbenignadelaprstata(zonatransicional), y la
proPSA, relacionadaconuntumor ozonaperifrica.
Decualquier manera, laporcindel antgenopros-
tticoespeccoensusdiferentesformaspuedeinter-
ponerse o entremezclarse tanto en el tejido benigno
como en el tumoral, si bien alguna pudiera ser ms
especcaparaidenticar el cncer.
Uso clnico del antgeno prosttico
El uso del antgeno prosttico especco aumentalas
tasas de deteccin del cncer de prstata que tiene
mayor probabilidad de estar limitado a la glndula
cuandosecomparaconladeteccinpor otrosmedios.
Snchez-Martnez LC et al. Antgeno prosttico especco
126 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):124-6
Cuando se utiliza el tacto rectal y el antgeno pros-
ttico especco como exmenes de deteccin siste-
mticadel cncer deprstata, las tasas dedeteccin
son ms altas con el segundo y son mximas con la
combinacindelasdospruebas.
Conel amplio uso del antgeno prosttico espec-
coseprodujouncambiodeestadioal diagnsticoa
favor delaenfermedadlocalizada, porqueaumentael
tiempo deanticipacin hastaladeteccin del cncer
de prstata. El tiempo de anticipacin es el periodo
por el cual se adelanta el diagnstico mediante la
deteccinsistemtica.
Lacombinacindetacto rectal y antgeno prost-
ticoespeccoensueroes lapruebadeprimeralnea
para evaluar el riesgo de que se presente un cncer
deprstataenunindividuo. Latradadetactorectal-
antgenoprostticoespecco-biopsiadeprstatadiri-
gidapor ecografaseutilizaenladeteccintemprana
del cncer de prstata. No se recomienda la ecogra-
fa transrectal como prueba dedeteccin deprimera
lnea a causa de su bajo valor predictivo en el cn-
cer deprstatatemprano y su alto costo econmico;
adems, lamayoradelaslesioneshipoecoicasquese
encuentrannoesdecncer y 50%deloscnceresno
palpables dems de1 cmdedimensin mximano
sevisualizaconlaecografa. El tactorectal esunexa-
menquesolo tienebuenareproducibilidadenmanos
de examinadores experimentados y solo identica a
56%delospacientesconcncer deprstata; suvalor
predictivo positivo mejora con el uso del antgeno
prostticoespecco.
Por lo tanto, todo paciente con un tacto rectal
sospechoso de cncer o una elevacin del antgeno
prosttico especco debe someterse a una biopsia
de prstata. El papel principal de la ecografa trans-
rectal es asegurar un muestreo amplio y preciso del
tejidoprostticoenlos hombres conmayor riesgode
albergar cncer deprstata. El gradohistolgicoesla
informacinmsimportanteobtenidaconlabiopsia.
6

El sistemadeGleasoneslaclasicacinmsutilizada
paralagradacinhistolgicadel cncer deprstata; se
basaen ladescripcin microscpicadebajo aumento
delaarquitecturadel cncer. El patrn predominante
sedaconungradoentre1y 5, nmeroquedespusse
suma al grado asignado al segundo patrn en impor-
tancia, deah queunasumadeGleasonpuedeoscilar
de2a10.
Mensajes para recordar
El antgeno prosttico especco es un indicador en
el escrutinio del cncer deprstataquedebeser soli-
citado por el mdico familiar o general alos varones
mayoresde45aos. Anteresultadospor arribadelos
niveles normales es necesario el envo al urlogo, lo
cual no anulael valor delaexploracinfsicaparael
diagnsticodeestepadecimiento.
La periodicidad del estudio debe ser anual si el
nivel del antgeno estdentro delos parmetros nor-
males(de0a4ng/mL); lospacientesconantecedente
familiar directo decncer deprstatadebenser estu-
diadosapartir delos40aosdeedad.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social, el
estudio serealizasin necesidad dequeel urlogo lo
solicite, dadoqueel diagnsticodel cncer enestadio
tempranoserelacionadirectamenteconel mejor pro-
nsticodel paciente.
Se recomienda realizar campaas en las unidades
del primer nivel deatencin a la salud, para quelos
derechohabientes estn conscientes deesteproblema
y acudanatratamientoenformaoportuna.
Declaracin de conicto de inters: los autores han com-
pletado y enviado la forma traducida al espaol de la
declaracinde conictos potenciales de inters del Comit
Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y no fue
reportado alguno en relacin con este artculo.
Referenci as
1. Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, Chu TM.
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Cartas al editor
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):127 127
Una letra hace la diferencia
Guillermo Murillo-Godnez
a
E
n un artculo recientementepublicado en Revista Mdica del Instituto Mexicano
del Seguro Social,
1
sereereindistintamentequelassiglasMPTP signicanmetil-
fenil-tetrahidropiridina (resumen, pgina 665, y gura 1, pgina 666) y metil-
fenil-tetrahidropiridona(pgina665). LafrmuladelapiridinaesC
5
H
5
N, mientrasquela
frmuladela2-piridonaesC
5
H
4
NH(O). El signicadocorrectodelassiglasencuestin
esel primerodelossealados.
2
Referenci as
1. Len-Verstegui AG. Enfermedad de Parkinson por exposicin ocupacional a paraquat.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(6):665-672.
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J ankovic J , Tolosa E, editores. Enfermedad de Parkinson y trastornos del movimiento.
Barcelona, Espaa: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams &Wilkins; 2007. p. 80.
Comunicacin con: Guillermo Murillo-Godnez
Correo electrnico: tlmx2167747@prodigy.net.mx
a
EspecialistaenMedicinaInterna, Quertaro,
Quertaro, Mxico
128
Figueroa-Castrejn G. Acerca de la hemorragia obsttrica Cartas al editor
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):128-9 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):128-9 129
H
eledoel interesanteartculopublicadoenel nmero6denoviembrey diciembre
de2012tituladoHemorragiaobsttrica, causademuertematerna. IMSS, 2011
(Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(6):659-64), cuyo primer autor es el
doctor RobertoRuiz Rosas, acercadel queharalgunasobservacionesquepuedenservir
comoinformacincomplementariaparael lector.

1. Laconsultaprenatal permiteidenticar lamayoradelosfactoresderiesgogestacional
y, por lotanto, alaspacientesconmayor probabilidaddesufrir unembarazoopartode
altoriesgo. Entreesosfactoresdestacanlaedad, el nmerodegestacionesy cesreas
previas, el antecedentedelegrados, miomectomas, preeclampsiay coagulopatas, las
alergias, el uso crnico demedicamentos, el grupo sanguneo, el Rh, las actividades
fsicay laboral, as comolaedady presentacingestacionales.
2. El ultrasonidoprenatal esdegranutilidadparaubicar laimplantacinplacentariay su
grado depenetracin. Deformaconable, no intervencionistay rpida, seobtieneel
diagnsticodeinsercinbajadeplacenta, acretismoopercretismo. Anteestasentida-
desresultainvaluablelaparticipacindeginecoobstetrasexperimentadosqueprogra-
menunacesreacorporal y realicen, enel mismotiempoquirrgico, unahisterectoma
enbloquesinmanipular laplacenta, lo quedisminuyeconsistentementeel riesgo de
sangradotransoperatoriomasivo.
3. Los principales datos clnicos quehacen sospechar unahemorragiaobsttricagrave
sonpalidez, taquicardia, hipotensin, oliguria, alteraciones del estado deconciencia,
sangrado vaginal o sangrado delaheridaquirrgicamayor al esperado y distensin
abdominal. Debeconarseenlaspruebascruzadasrpidascuandosetengalanecesi-
daddetransfusindepaquetesglobularesurgentesy procurar mantener unahemoglo-
binadeal menos10g. Por otrolado, debeevitarselaaparicindeunacoagulopatade
consumo medianteel uso apropiado deplasmafresco congelado, queaportafactores
decoagulacin(unopor cadapaqueteglobular infundido, particularmenteantetiempo
deprotrombinay tiempo detromboplastinaparcial mayores a1.5 veces los valores
dereferencia), crioprecipitados, queaportanbringeno(particularmentecuandoeste
es menor de100mg/dL) y concentrados plaquetarios (cuando el nivel seamenor de
50000/mL). Deigual forma, resultaadecuadoaportar calcioy vitaminaK alaspacien-
tesmultitransfundidas, paramejorar sucapacidaddeformar cogulos.
4. Las pacientes con trabajo de parto prolongado, polihidramnios, macrosoma, emba-
razos gemelares o preeclampsia y que reciben dosis altas de sulfato de magnesio
desarrollarnconfrecuenciaatonauterina. El tratamientopuedeser conergonovina,
carbetocina o compresin uterina bimanual. De igual forma, la inltracin uterina
(terodeCouvelaire) generafaltadecontraccin, quenorespondeal tratamientocon-
servador. Si el manejoinicial notieneefecto, debeconsiderarselaintervencinquirr-
gicaurgente(histerectoma, ligaduradearteriashipogstricas, tamponamientouterino
consuturadeB-Lynch).
5. Antetraumatismouterinoopreeclampsiasevera, as comohipertonauterina, sangrado
genital y sufrimientofetal agudo, existelaposibilidaddedesprendimientoprematuro
deplacenta. Laultrasonografay lacardiotocografapuedenayudar enel diagnstico.
Sedeberealizar cesreaurgentesi seconrmael desprendimiento.
6. Los productos conpremadurez, sufrimiento fetal agudo, hipoxiaseveraasociadacon
choquehemorrgicomaternoocuyasmadressufrieronpreeclampsiaseverasoncata-
logados con estado gravey requieren asistenciapeditricaintensivaeinmediata. Es
importantenoticar deinmediatolaexistenciadeneonatosdealtoriesgoalaunidadde
cuidadosintensivosneonatales, paradisponer lonecesarioy optimizar el tratamientoy
mejorar el pronsticodeesosrecinnacidos.
7. LasmujeresconhistoriadecesreaomaniobradeKristeller puedencursar conruptura
uterina, quepor logeneral semaniestacondolor abdominal y choquehipovolmico
sbito, conosinsangradovaginal. El ultrasonidoestil paravalorar laexistenciadel
hemoperitoneo. Laspacientesconrupturauterinarequierenhisterectomaurgente.
8. Enlas pacientes queapesar del tratamiento quirrgico adecuado continenconsan-
grado en capa, es necesario el empaquetamiento plvico hemosttico tipo Mikulicz,
queserretiradocuidadosamentealas48horas.
9. Enmujeresconhistoriadepartovaginal y sangradoimportante, esnecesarioconside-
rar comocausalosdesgarrosvaginalesocervicalesy efectuar exploracinconespejo
parasudetecciny posterior correccin.
10. Esindispensableel empleodeantibiticoscombinadosdeamplioespectrodadoque,
por logeneral, setratadepacientesenquienesserealizandiversosprocedimientos, con
cirugasmltiples, noprogramadasoconhematomasquepuedeninfectarse.
11. Es vital lacapacitacin quirrgicadelos ginecoobstetras paraquetomen decisiones
adecuadasy atiempoy sepanresolver lasemergenciasobsttricas. Tambinserequiere
la capacitacin del resto del equipo de reaccin inmediata multidisciplinario para
brindar un tratamiento adecuado al choque hipovolmico con cristaloides, coloides
y hemoderivados. Esimportanteel apoyoirrestrictodel bancodesangre, laboratorio,
unidaddecuidadosintensivosdel adultoo, ensudefecto, medicinainterna, anestesia,
imagenologa, pediatra, inhaloterapia, enfermera, camillera, etctera. Estas pacien-
tes sonlaprioridadhospitalaria. No olvidar quesonvitales el trabajo enequipo y la
comunicacinefectiva.
12. Es probable que el apoyo que el Instituto Mexicano del Seguro Social brinda a las
embarazadascomplicadasnoaseguradasderiveenel aumentodelamortalidadmaterna
enlainstitucin, dado quellegarnpacientes provenientes dehospitales conescasos
recursos, conenvostardos, reiteradamenterechazadasenotrasunidadesy conpobre
einadecuadainformacindel manejoquehanrecibido.
13. Sedebeproporcionar informacinadecuaday oportunaalosfamiliaresdelaspacien-
tesparaevitar laespeculaciny favorecer sucomprensiny apoyo, hacindoleshinca-
pienqueseestprocediendodeacuerdoconlonecesario. Losfamiliarespuedenser
degranayudacomoaliados, perotemiblescomoenemigos.
14. El ginecoobstetraqueenfrentael manejo quirrgico deunapacienteconhemorragia
grave no est solo. Debe solicitar de inmediato el apoyo del subdirector en turno y
activar laalarmaal equipomultidisciplinariodereaccininmediataparaquecadainte-
grantecolaboreparaobtener el mejor desenlaceposible.
Comentarios acerca de la hemorragia
obsttrica
Germn Figueroa-Castrejn
a
a
Exjefe de Departamento Clnico, Unidad de
Cuidados Intensivos del Adulto, Hospital Ge-
neral de Zona 2-AFrancisco del Paso yTron-
coso, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Distrito Federal, Mxico
Comunicacincon:GermnFigueroa-Castrejn
Correoelectrnico: germanfc2001@hotmail.com
130 131
Iglesias-Leboreiro J et al. Hospitalizacin por inuenza en nios
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):130-5 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2): 130-5
Resumen
Hospitalizacin peditrica
por inuenza A H1N1
El mbito de la atencin privada
durante la pandemia en Mxico
J os Iglesias-Leboreiro,
a,b
Mario Enrique Rendn-Macas,
a,c
Margarito Marn-Romero,
a
Isabel Bernrdez-Zapata,
b

Claudia del Carmen Lpez-Enrquez
c
Children hospitalized with inuenza A H1N1.
The eld of private care during the pandemic
in Mexico
Introduccin: la pandemia de inuenza A H1N1 en
Mxico gener granpreocupacinpor supotencial alta
letalidad. El objetivo de esta investigacin fue analizar
las caractersticas y evolucin de los pacientes pedi-
tricos atendidos en un hospital privado.
Mtodos: se incluyeron todos los casos hospitaliza-
dos de abril de 2009a marzo de 2010con diagnstico
conrmado de inuenza A H1N1 por medio de RT-
PCR. Se analizaron los datos clnicos, radiolgicos y
tratamiento de los pacientes. Se determinaron das de
estancia, muerte y necesidad de cuidados intensivos.
Resultados: fueronhospitalizados 50nios, 15meno-
res de tres aos de edad (30 %), 23 de tres a cinco
aos (46 %) y 12 mayores de cinco aos (24 %). Nin-
guno amerit cuidados en terapia intensiva y no hubo
defunciones; 86 % ingres por ebre y 40 % con di-
cultad respiratoria de leve a moderada. En 10 hubo
evidencia radiolgica de neumona intersticial, encua-
tro de condensacinpulmonar yenseis de obstruccin
area. Todos fueron tratados con oseltamivir y cuatro
con antibiticos. La estancia media hospitalaria fue de
48 horas. Todos se egresaron sin complicaciones.
Conclusiones: la evolucin de los pacientes hospita-
lizados fue benigna.
Palabras clave
subtipo H1N1 del virus de la inuenza A
neumona
hospitalizacin
nios
Background: the pandemic inuenza A H1N1 generated a lot of con-
cernabout its potential lethality, because the constant deathreportedby
the media. Our objective was to analyze the clinical characteristics and
evolution of children hospitalized in private hospital.
Methods: we includedall patients hospitalizedsince April 2009to March
2010withinuenza A H1N1conrmedbyRT-PCR test. The clinical data,
imaging studies and treatment and outcome (hospital stay, PICU admis-
sion, and deaths) were analyzed.
Results: 50 children were hospitalized 15 less than 3 years old (30 %),
23 from3 to 5 years (46 %), and 12 older than 5 years (24 %). Any
patient required an intensive pediatric care, and there were not deaths.
86 % were admitted for fever, and 40 % with light or moderate respira-
torydistress symptoms. In20patients a radiologic evidence of interstitial
inltration(ten) or pneumonia condensation(four) or airways obstruction
(six) were observed. All receivedoseltamivir treatment andfour antibiotic
therapies. The medianof hospital staywas 48hours (24to 72hours). All
were egressed without any complication.
Conclusions: benignevolutions were seeinginthe childrenstudied.
Key words
inuenza A virus, H1N1 subtype
pneumonia
hospitalization
children
L
apandemiadeinuenzaA H1N1del ao2009
enMxico secaracteriz por afectar predomi-
nantemente a la poblacin adulta joven, con
bajatasadehospitalizaciny mortalidady mayor gra-
vedadenlospacientesqueestabanenlosextremosde
lavida.
1

En la poblacin peditrica se observ un incre-
mento en la incidencia con respecto a las previas de
inuenza estacional,
2
si bien predominaron los casos
leves y labajaproporcindehospitalizaciones.
3-5
No
obstante, se reportaron algunas muertes, tanto por
complicaciones respiratorias como neurolgicas.
6,7

Una diferencia importante de esta pandemia fue la
asociacindelos casos graves, enadultos y ennios,
conlascomorbilidadesdelospacientesquienesrequi-
rieronser hospitalizados.
1,6
Desde nales dela epidemia en Mxico seinfor-
maron los primeros casos peditricos, sobre todo en
hospitales del sector salud y de atencin especiali-
zada.
8,9
A pesar deser dereferencia, en esos centros
se observ baja mortalidad y cuando se present se
asociconneumopataprevia.
10
Una caracterstica trascendente de esta pandemia
fuelaposibilidad, gracias alos recursos cientcos y
tecnolgicos, devericar laetiologadeloscasos.
En la comunidad, esta pandemia gener gran
expectacinal ser laprimeradocumentadaenel siglo
XXI con altas posibilidades de ser virulenta; de ah
quelas medidas preventivas fueran tan intensivas en
uninicio. Ladifusinmediticagener temor antela
informacin constante de los fallecimientos; por lo
tanto, lademandadeatencinenlassalasdeurgencias
seincrementdebidoalassolicitudesdeconrmacin
diagnsticay tratamiento.
La atencin en centros privados abiertos permite
estimar la percepcin mdica y de la poblacin ante
estosfenmenos, yaqueel mdicoactabajosupropio
criterioconsiderandoel entornofamiliar. Enlaactuali-
dad, todavanohay estudiosenMxicoqueinformen
sobrelas caractersticas clnicas y laevolucindelos
pacientes peditricos atendidos en el mbito privado,
por ello, el objetivodeestetrabajoesmostrar lascon-
dicionesclnicasy resolucindelosniosmenoresde
17aos deedadatendidos enel Hospital Espaol, en
el Distrito Federal, Mxico, durante la pandemia de
inuenzaA H1N1.
Mtodos
De abril del 2009 a marzo del 2010, como parte
del programa nacional de vigilancia de los casos
de inuenza A H1N1, fueron estudiados todos los
pacientes consntomas sugestivos deinuenza, tanto
de la atencin social como del mbito privado. Para
este anlisis se recopil la informacin de los nios
menores de17aos deedadatendidos enel Hospital
Espaol deMxico y quepor decisin desus mdi-
cos tratantes fueron hospitalizados por al menos 24
horas. Todostuvieronlaconrmacindelainfeccin
por el virus de inuenza A H1N1 por medio de la
reaccinencadenadelapolimerasacontranscriptasa
inversa(RT-PCR).
1
Paraesteanlisisnoseincluya
lospacientesatendidosenurgenciasy alosegresados
asudomiciliopor enfermedadleve.
Delospacienteshospitalizadosseobtuvolainfor-
macin general sobre la edad y el sexo, adems de
los sntomas y signos que motivaron la hospitaliza-
cin. Seobtuvo lainformacinsobrelos estudios de
laboratorio eimagen realizados. Todos los pacientes
recibieronoseltamivir, tal comoserecomendsuuso.
As mismo, sedetermin cuntos pacientes amerita-
roncuidadoespecial enlaunidaddeterapiaintensiva
peditrica, losdasdeestanciahospitalariay lascon-
dicionesdel egreso.
Parael anlisis estadstico seobtuvieron frecuen-
ciassimplesy porcentajes, as comomedianasy valo-
resextremos.
Resultados
Duranteel periododeanlisis, 155niosmenoresde
17aos fueron atendidos en el servicio deurgencias
del Hospital Espaol delaCiudaddeMxico, delos
cuales 50 (32.2 %) fueron hospitalizados y ninguno
requiri ingresar a la Unidad de Terapia Intensiva
Peditrica; tampoco hubo defunciones. La mitad de
los pacientes fueatendidadurantelos meses desep-
tiembrey octubrede2010.
Encuantoalospacienteshospitalizadoshubouna
frecuenciapoco mayor devarones. El grupo deedad
predominantefueel delospreescolaresdetresacinco
aos (cuadro I). El pacientedemenor edad tenaun
mes deviday cinco nios tuvieronmenos deunao
deedad.
Lasintomatologaprincipal fuelaebreacompa-
adaderinorreay tos. Particularmenteenlosmenores
dedosaosestuvoasociadaconvmitoy evacuacio-
nes diarreicas. Solo tres nios ingresaron con datos
dedicultad respiratoria, con Silverman entre3 y 6.
Ningnpacientepresentdatosdealteracinneurol-
gica, crisisconvulsivasocefaleaintensa. Tampocose
documentexantema. En20pacientes, laradiografa
de trax mostr alteraciones, en especial del patrn
intersticial. Laimagen radiolgicamostr condensa-
cinpulmonar encuatronios.
De acuerdo con los resultados de la biometra
hemtica, predomin laleucocitosis conneutroliay
bandemia, por lo quesedecidi iniciar monoterapia
concefuroximay enalgunosnios, conamoxicilina-
clavulanato.
En todos los pacientes hospitalizados se inici
tratamiento con antiviral (oseltamivir), 2 mg/kg/da
cada12 horas por cinco das, con lo queseobserv
unamejorasignicativadelasintomatologaalas48
horasdeiniciadoel esquema.
Deacuerdo conlaadecuaday satisfactoriaevolu-
cindelospacientesalas48horas, noseobservaron
complicacionesenningunonio.
La estancia hospitalaria de la mayora de los
pacientes hospitalizados fue de tres a cuatro das en
promedio y secontinu con el tratamiento deforma
ambulatoria(gura1).
Todos los pacientes se egresaron en adecuadas
condicionesgenerales.
Discusin
LapandemiadeinuenzaA H1N1genergrandifu-
sinmediticaenel pasy enel mbitointernacional.
EnMxico, desdeel anunciodelosprimeroscasosde
Iglesias-Leboreiro J et al. Hospitalizacin por inuenza en nios Iglesias-Leboreiro J et al. Hospitalizacin por inuenza en nios
132 133 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):130-5 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):130-5
inuenza A causados por una nueva cepa potencial-
mentemuy letal, segeneraronaccionesrpidasdecon-
rmacindel virus y deprevencin. Desdeel primer
informedePrez-Padillaet al.,
11
respecto a18casos
con neumonadelos cuales sietefallecieron (39 %),
lapoblacinpeditricanofueel principal grupoafec-
tado: solocinconiosfueronreportadosy dosdeellos
fallecieron(ambosmayoresdecincoaos). Losanli-
sispermitenestablecer queengeneral lagravedady la
letalidaddeestapandemianofuemayor alasdeotras
cepas oaladelas inuenzas estacionarias.
12
Incluso,
Chiuet al.
13
noencontrarondiferencias al analizar su
Cuadro I Caractersticas de los pacientes hospitalizados por inuenza
A H1N1
n %
Sexo
Masculino
Femenino
27
23
54
46
Grupo de edad (aos)
0-2 15 30
3-5 23 46
6-14 12 24
Datos clnicos
Fiebre al ingreso 43 86
Tos 44 88
Rinorrea 43 86
Vmitos 10 20
Diarrea 12 24
Datos radiolgicos
Patrn intersticial 10 20
Patrn obstructivo 6 1
Patrn de condensacin 4 8
Sin alteraciones evidentes 30 60
Tratamiento
Antiviral 49 98
Antibitico 28 56
Datos de laboratorio
Anemia <12 g/dL 2 4
Linfopenia 11 22
Mediana Rango
Hemoglobina mg/dL 13.7 11-15.7
Leucocitos/mm
3
5 400 1 700-12 400
Neutrlos (%) 46 13-89
Linfocitos (%) 40 8-89
Monocitos (%) 15 0-97
Eosinlos (%) 2 0-43
Baslos (%) 1 0-8
Bandas (%) 5 0-38
Plaquetas/1000 mm
3
237 118-393
pecto, ennuestros pacientes comoenotras series, los
grupos ms vulnerables fueron los mayores decinco
aosdeedad,
14,21-27
quienesestabanfueradel esquema
delavacunacinestacional.
Como en informes previos, entre los pacientes
hospitalizados hubo un discreto predominio de los
hombres sobrelas mujeres.
12-15,21,22
Lasintomatologa
predominanteseasoci concompromiso respiratorio
y ebre,
12-16,21,22
adems de la presencia de vmito y
diarrea, sobretodoenlosniosmenoresdecincoaos
deedad.
23,28
No seobservaroncomplicaciones neuro-
lgicas y, por lo general, en las diferentes investiga-
cionestuvieronunafrecuenciamenor de3%; cuando
sepresentaron, sobretodolohicieronenpacientescon
daoneurolgicoprevio, tal comofueinformadopor
Kedia et al.
7
El motivo ms justicado de hospitali-
zacin en las diferentes series fue por el importante
compromiso delafuncinrespiratoria, sobretodo en
asociacinconunaneumonacomplicada.
16

Ennuestrospacientesesimportantehacer notar el
tiempodehospitalizacinbreve: en62%(31pacien-
tes) fuemenor de48horas. Lamayoradelospacien-
tesingresconebrey datosdedicultadrespiratoria
de leve a moderada. Dado que investigaciones pre-
Cuadro II Gravedad de los pacientes hospitalizados
Continente/Pas Periodo Hospitalizados En UCIP Fallecidos en el hospital
n n % n %
Asia
Turqua
23
Abr-dic 09
821 90 11.0 35 4.3
Turqua
6
Nov-dic 09 532 83 15.6 25 4.6
Tailandia
15
J ul-ago 09 83 1 1.2 0 0.0
Hong Kong
13
J un-sep 09 99 0 0 0.0
J apn
16
Ago-nov 09 80 1 0.8 0 0.0
India
17
Ago 09-ene10 25 7 28.0 3 12.0
India
18
Nov 09-feb10 62 19 30.6 4 6.4
Israel
21
J ul-dic 09 478 42 8.8 3 0.6
Israel
22
Oct-nov 09 124 4 3.2 0 0.0
Malasia
25
J un 09-mar 10 1 362 134 9.8 51 3.7
Europa
Espaa Md
26
May-nov 09 517 52 10.0 5 0.9
Espaa B
27
J un-dic 09 85 3 3.1 2 2.4
Italia
24
Oct 09-ene 10 57 11 6.0 2 1.0
Amrica
USA NO
3
Abr 09-may10 155 14 9.0 3 1.9
USA NY
25
May-jun 09 115 35 30.4 1 0.9
USA M
30
Abr-ago 09 75 14 18.6 2 2.6
USA C
24
Abr-ago 09 345 94 27.0 9 3.0
USA B
5
May-nov 09 133 37 28.0 0 0.0
Canad
31
Abr-ago 09 57+ 4 7.0
Per
4
J ul-sep 09 74 16 21.6 12* 16.2
Argentina
27
May-jul 09 251 47 17.0 13 5.0
Argentina
19
J un-jul 09 30+ 6 20.0
Mxico INER
10
Mar-nov 09 36 6 16.6 2 5.5
Mxico (IMSS Raza)
8
Abr-may 09 16 0 0.0 0 0.0
Mxico HIM
9
Abr-may 09 2 0 0.0 0 0.0
Mxico (autores) Abr 09-mar 10 50 0 0.0 0 0.0
Total 4 100 614 14.9 31 32.0
*5 comunitarios y 7 intrahospitalarios, +solo se analizan los ingresados a la unidad de terapia intensiva peditrica
UCIP =Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Md =Madrid, B =Barcelona, NO =NewOrlens, NY =NewYork, M =Milwaukee,
C =California, B =Baltimore, IMSS =Instituto Mexicano del Seguro Social, HIM =Hospital Infantil de Mxico
proporcin depacientes hospitalizados por inuenza
A H1N1conlosdelacepaH3N2estacional.
Por nuestra parte, nos enfocamos a analizar las
caractersticas y evolucin de los pacientes hospita-
lizados enunhospital privado, paracompararlas con
las indicadas en investigaciones previas. Como se
muestraenel cuadro II, lamayoradelos nios hos-
pitalizadosrequiriprincipalmentemanejoensalasde
cuidados generales. La proporcin de pacientes que
requirieron cuidados en launidad decuidados inten-
sivos oscil entre 0.8 y 30.4%.
8-14
Incluso, en varios
informes,
8,9,13
incluido este, ningn nio amerit este
recurso. En la mayora de las ocasiones en que se
necesit este tipo de cuidados, los pacientes tenan
comorbilidad asociada (entre 35 y 70 %).
10,15-18
As
mismo, la letalidad informada tambin fue baja, de
0a20%(esteltimo solo enpacientes ingresados a
terapiaintensiva).
5,6,13-16,19
Engeneral, lamortalidadse
mantuvopor debajode5%(cuadroII).
Una observacin interesante es que tanto en los
informesrealizadosenMxico(incluidoel presente),
lamortalidadenpoblacinpeditricafuemuy baja
8-10

y suacontecimiento estuvo asociado conlacomorbi-
lidad. Aun cuando no pueden emitirse conclusiones
al respecto, es posible que la vacunacin estacional
desde el ao 2005 y las medidas iniciadas durante
el brote epidmico (suspensin de labores escolares,
noticacindemedidas higinicas, disponibilidadde
antivirales, entre otros) disminuyeran la posibilidad
de contagio y la gravedad de la enfermedad. Varios
informeshanmostradoel posibleefectodelavacuna-
cinenlacontencindelagravedaddelaenfermedad,
tantolarealizadaantesdelaepidemia
1
comoposterior
aladisponibilidaddelavacunaanti-A H1N1.
20
Al res-
1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2 3 4 5 6
N
m
e
r
o

d
e

p
a
c
i e
n
t
e
s
Edad en aos
6 a 14
3 a 5
<2
6
8
5
2
5
4
2
7
5
2
3
1
Figura 1 Das de estancia hospitalaria
Iglesias-Leboreiro J et al. Hospitalizacin por inuenza en nios Iglesias-Leboreiro J et al. Hospitalizacin por inuenza en nios
vias habaninformado delaprogresinrpidadelos
casosdemostradosdeestevirus,
11
unaconductainicial
durantelaepidemiafuelavigilanciaestrechaenhos-
pitalizacin. As mismo, por lascondicionesdel Hos-
pital Espaol (dondelas camas son independientes y
aislables) y el control delasmedidasintrahospitalarias
(uso decubrebocas, lavado demanos, visitas restrin-
gidas) pudo evitarseel riesgo deinfeccin cruzadae
intrahospitalariaparaotrospacientes.
Nosepresentaroncasosintrahospitalarios, tal como
sucedi en otros centros.
4
El compromiso pulmonar
predominante fue la inamacin intersticial, eviden-
ciadapor unpatrndeinltradopulmonar bilateral en
las radiografas y consolidacin en algunos casos.
16

Ningn paciente present complicaciones pulmona-
res y solo seis tuvieron datos deobstruccin pulmo-
nar (pacientes con diagnstico previo de asma). El
pacientequeestuvoseisdasfueel nicoquepresent
unaneumonalobar, singermenaislado.
Una fortaleza de este estudio fue la conrmacin
diagnsticaentodoslospacientesrecibidos: al ingreso
al hospital, en todos se determin la prueba rpida
parainuenzaA H1N1 y en todos los hospitalizados
se realiz la prueba conrmatoria, con lo que pudo
asegurarselacausadelaneumona. En dos nios, el
cuadroclnicoal ingresofuetansugestivodeinuenza
queapesar delapruebarpidanegativaseprecedia
realizar el estudiodeRT-PCR, conresultadopositivo.
Por ltimo, como todo anlisis realizado en un
solo centro, nuestrosresultadospudieranno ser extra-
polables. En los informes previos, la gravedad y la
mortalidad delos casos pudieron estar relacionados
con las condiciones de referencia de los pacientes.
El hecho de que el Hospital Espaol sea un centro
abierto a la poblacin con recursos econmicos,
pudierarevelar condiciones denutricin, educacin
y cuidados higinicos diferentes que expliquen la
bajagravedady mortalidaddeloscasos, tal como se
ha observado en pases desarrollados como Israel,
12

J apn,
16
Estados Unidos de Norteamrica,
3,24,25,29,30

Italia
29
y Canad.
31
Podemos concluir que la gravedad y la letalidad
de los casos de inuenza atendidos en el Hospital
Espaol fue baja y parecida a la de pases con altos
recursos econmicos. La mortalidad en los informes
encontrados en Mxico y en otras partes del mundo
apuntaaquelaepidemiadeinuenzaA H1N1nofue
ms agresiva y letal que otras, posiblemente debido
a las medidas de control preventivo implantadas en
nuestropas.
Declaracin de conicto de inters: los autores han
completado y enviado la forma traducida al espaol de
la declaracin de conictos potenciales de inters del
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y
no fue reportado alguno en relacin con este artculo.
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a
Divisin de Posgrado, Facultad Mexicana de Medicina,
Universidad La Salle, Distrito Federal, Mxico
b
Servicio de Pediatra, Hospital Espaol de Mxico, Distri-
to Federal, Mxico
c
Unidadde InvestigacinenEpidemiologa Clnica, Hospi-
tal de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Mario Enrique Rendn-Macas
Correo electrnico: mario.rendon@imss.gob.mx
136 137
Topete-Gonzlez LR et al. Valores de la tirotropina en recin nacidos
Resumen
Incidencia de hipotiroidismo
y niveles sricos
de la tirotropina en neonatos
Luz Rosalba Topete-Gonzlez,
a
Sergio Alberto Ramirez-Garcia,
b

Griselda Guadalupe Macas-Lpez,
c
Rogelio Troyo-Sanromn,
d

Irma Mirella Ramos-Ramrez,
a
Mara Elizabeth Margarita Elizondo-Rueda,
a

Nory Dvalos-Rodrguez,
b
J aime Guillermo Gonzlez-Gamez,
e

Carlos Enrique Cabrera-Pivaral
f

Hypothyroidism incidence and thyrotropin serum
levels in newborns
Introduccin: el hipotiroidismo congnito ocupa el
tercer lugar de las enfermedades hereditarias subcl-
nicas en Mxico. Los neonatos con hipofuncin total
o parcial de la glndula tiroides presentan concentra-
ciones altas de la tirotropina, lo que permite identicar
los casos probables con riesgo para desarrollar hipo-
tiroidismo mediante las pruebas de tamiz. El objetivo
de esta investigacin fue determinar la incidencia de
hipotiroidismo congnito neonatal en los recin naci-
dos y establecer el valor de corte en el ensayo de la
prueba de tamiz.
Mtodos: se procesaron 4049 muestras de sangre de
cordn umbilical de recin nacidos. Se cuantic la
hormona estimulante de la tiroides mediante ELISA. A
los nios convalores elevados se les realiz la prueba
conrmatoria mediante ensayo inmunoenzimtico de
micropartculas.
Resultados: se identic una incidencia de hipotiroi-
dismo de 1.2por cada 1000recinnacidos. El valor de
corte para la hormona estimulante de la tiroides fue de
26.63 mUI/L en la prueba de tamiz.
Conclusiones: los valores de la hormona estimulante
de la tiroides mostraronuna distribucindiferente a los
de otras investigaciones en poblacin mexicana, as
como una incidencia ms elevada de hipotiroidismo.
Palabras clave
tirotropina
hipotiroidismo
tamizaje neonatal
Background: congenital hypothyroidismis the thirdsub-clinic hereditary
disease in Mexico. Infants with total or partial underactive thyroid gland
presentedat birthshowedhighlevels of thyrotropin. This allows identify-
ingpatients at riskfor developingit throughscreeningtests. The aimwas
to determinate the incidence of neonatal congenital hypothyroidismin
newborns inour hospital as well as set the cut-off value inscreeningtest.
Methods: samples from4049 cord blood of newborns were processed.
TSH was measurement by ELISA. Probands with high values subse-
quentlyunderwent to conrmatorytestingTSH micro-particle immunoas-
say.
Results: the results showedincidence of hypothyroidismof 1.2per 1000
newborns. The cut-off value obtained in the screening test was 26.63
mUI/L.
Conclusions: TSH values showeda different distributioncomparedwith
previous studies in the Mexican population and also a higher hypothy-
roidismincidence.
Key words
thyrotropin
hypothyroidism
neonatal screening
E
l hipotiroidismocongnitosedebealaausencia
congnitaanatmicadelaglndulatiroidesoa
un defecto del eje hipotlamo-hipsis-rga-
nos diana relacionado con la funcin de la glndula
tiroides, loquesetraduceendecienciaodisminucin
delaproduccindelashormonastiroideas, cuyopapel
es claveenel desarrollo fsico y del sistemanervioso
central. El hipotiroidismo congnito es una de las
urgenciasendocrinolgicasmscomunesy representa
lacausamsfrecuentederetrasomental prevenibleen
el infante.
1
Losmtodosdetamiz paraladeteccinprecoz del
hipotiroidismo sonrpidos, conables y econmicos,
por loqueennumerosospasessonobligatorios, yaque
conellosesposibleprevenir lasanormalidadesneuro-
lgicasirreversiblessecundarias. Estaspruebashacen
posibleladeteccinenel periodoneonatal delosnios
condecienciatiroidea, loquepermitirtratarloscon
laadministracin oral detiroxina. En Mxico, desde
1988 es obligatorio el tamiz neonatal para la detec-
cin del hipotiroidismo congnito, deacuerdo con la
Norma ocial mexicana NOM-007-SSA2-1993, aten-
cin a la mujer durante el embarazo, parto y puer-
perio y del recin nacido. Criterios y procedimientos
para la prestacin del servicio y conlaNorma ocial
mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevencin y
control de los defectos al nacimiento.
2,3

En la poblacin mundial se ha estimado una fre-
cuencia de 1:2000 a 1:3000 recin nacidos, sin
embargo, existen diferencias en cuanto a los grupos
tnicos y las poblaciones. Enlos blancos nohispanos
sehainformado 1:3600; en los caucsicos europeos,
1:6000 a 1:7000; en la poblacin mexicana, 1:2800.
EnEstadosUnidos, laincidenciaesde1:3000nacidos
vivos, msaltaenloshispanosy enlosnativosameri-
canos comparadaconlaregistradaenlapoblacinde
ascendenciaafroamericana.
En la poblacin mexicana existe gran diversidad
genticacondiferenciasencuantoal mestizaje, loque
sepuedetraducir endiversas tasas metablicas enlas
distintas regiones del pas. Tambin existen diferen-
ciashistricas, geogrcas, culturales, socialesy enel
medioambiente. Estos factores ensuconjuntosetra-
ducenenladiversidaddelas tasas del hipotiroidismo
congnitoy enladistribucindelosnivelessricosde
la tirotropina y de los niveles de las hormonas tiroi-
deas. En la regin del noreste se han observado fre-
cuenciasmayoresy enlaregindel centro, menores.
4,5

El efecto del ambientetambin sepuedeapreciar en
los hispanos que migran a Estados Unidos, quienes
presentanunaincidenciadistintaaladesupasnatal.
4,6

Enlapresenteinvestigacinseregistranlos resul-
tados del anlisis desangredel cordn umbilical por
ELISA y quimioluminiscencia para la deteccin de
hipotiroidismo congnito, mediante la cuanticacin
de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), as
comotambinladistribucindesusnivelesenrecin
nacidos del occidentedeMxico, hijos depadres de
estratosocioeconmicomedio.
Mtodos
Se obtuvieron muestras de sangre del cordn umbi-
lical de 4049 recin nacidos derechohabientes del
Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras del
InstitutodeSeguridady ServiciosSocialesdelosTra-
bajadores del Estado (ISSSTE), enZapopan, J alisco,
Mxico, provenientes de Aguascalientes (n =758),
J alisco(n =2184) y Nayarit(n =1107) y derivadosde
losserviciosdetococirugay pediatraentreenerode
2004y marzo de2005; habannacido departo eut-
cicoentrelas38y 40semanasdegestacin.
Lasmuestrasdesangresedepositaronenhojasde
papel ltro(tarjetadeGuthrie), delascualesseobtu-
vierondiscosde3mmdedimetromedianteperfora-
cin manual. Los niveles delaTSH secuanticaron
con el ensayo inmunoenzimtico UMELISATSH
Neonatal, queparalaextraccinenfaseslidautiliza
placas detiras conpozos revestidos previamentecon
anticuerpos monoclonales anticadena de la TSH.
En cada placa de ELISA se procesaron 81 muestras
de sangre, con seis calibradores, una muestra con-
trol interna(conrango conocido segnel lote) y una
muestra control externa para tres corridas diferentes
(conforme las recomendaciones del fabricante). Los
recin nacidos positivos para hipotiroidismo (con
niveles delaTSH mayores de25UI/L) seconrma-
ronpor quimioluminiscenciaconel ensayoautomati-
zadoAXSYM(>4UI/L). Finalmente, sedetermin
el puntodecortepor percentilesparalosnivelesdela
TSH enlapoblacinanalizada.
Se realiz exploracin fsica e imagenolgica
(gammagrafa y resonancia magntica) a todos los
recin nacidos positivos para hipotiroidismo, con la
nalidad de descartar disgenesias, ectopias, bocio e
hipoplasias tiroideas. En laanamnesis seinterrog a
lamadreacercadelaexposicinal yodoy el consumo
duranteel embarazodefrmacosantitiroideos, amio-
darona, hierro, carbonato de calcio, colesteramina,
gel de hidrxido de aluminio, sucralfato, fenitona,
carbamacepina, fenobarbital y rifampicina. Tambin
se descart la enfermedad renal concomitante y la
exposicinabifenilos polibromados o policlorinados
y resorcinol.
Seestimaron las medidas detendenciacentral, la
desviacin estndar y el coecientedevariacin. La
tasa de incidencia del hipotiroidismo se calcul por
cada1000nacidosvivosmediantela
2
y secompar
conlas incidencias informadas enotras investigacio-
nes, para ello se estim el valor de p y los valores
<0.05seconsideraronsignicativos.
Lainvestigacinfueaprobadapor laCoordinacin
deInvestigaciny el Comitdeticay Bioseguridad
del Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras,
con el nmero de registro CEIOF428/2005. Su rea-
lizacin se hizo de acuerdo con la Declaracin de
Helsinki y el Tratado deBelmont. Los padres delos
recinnacidosrmaronel consentimientoinformado,
enel cual autorizaronlatomademuestras desangre
del cordnumbilical.
Resultados
El promedio paralos valores delaTSH enlapobla-
cin analizadafuede3.17 mUI/L, con unamediana
de 1.96 mUI/L y una moda de 0.0 mUI/L. El valor
mnimo cuanticado fue de 0.0 mUI/L y el valor
mximo fuede102.49mUI/L, conunerror estndar
de 0.06. La distribucin de la TSH en la poblacin
analizadaindicque50%delosneonatosanalizados
seencontrabaen los percentiles 25y 50, 15%en el
Topete-Gonzlez LR et al. Valores de la tirotropina en recin nacidos Topete-Gonzlez LR et al. Valores de la tirotropina en recin nacidos
percentil 75, 14.99%delos casos ndiceenel tercer
percentil, aproximadamente10 %en el percentil 15,
4.93%enel percentil 90, 2%enlospercentiles95y
97y 0.32%enel percentil 99.5(gura1). El 0.69%
de la poblacin analizada se encontraba por encima
del percentil 99, sugestivo de hipotiroidismo cong-
nito. El punto de corte para la prueba de tamiz por
ELISA fuede26.63mUI/L, conunpercentil de99.5,
queabarcael promediodelapoblacinestudiada. Por
quimioluminiscenciaseconrmquelosrecinnaci-
dos con el rango de25a26.4mUI/L no presentarn
hipotiroidismocongnito.
El promedio para los niveles de la TSH en los
recinnacidoscondiagnsticosugestivodehipotiroi-
dismofuede25mUI/L (n =26), conunamedianade
26.52 mUI/L y una moda de 26.96 mUI/L. El valor
mnimocuanticadoesestegrupofuede24.9mUI/L
y el valor mximofuede102.49, conunerror estndar
de7.60. Conlacuanticacinpor quimioluminiscen-
cia(>4mUI/L) seconrmaroncuatrorecinnacidos
con hipotiroidismo congnito. La tasa global fue de
0.99 por cada1000 recin nacidos delos estados de
Aguascalientes, J aliscoy Nayarit.
La tasa de hipotiroidismo congnito encontrada
enJ alisco fuede0.916, mientras queenlapoblacin
deNayarit fuede1.807; el promedio paraambos fue
de1.215 por cada1000 recin nacidos. Latasapara
esos estados en el informe nacional es de uno por
2629(0.38casospor 1000), queal compararlaconlos
valores obtenidos es estainvestigacinresult no ser
signicativaparaJ alisco(p =0.19) y signicativapara
Nayarit (p =0.01).
Encuantoal estadodeAguascalientes, delossiete
casos con niveles elevados por el mtodo de UME-
LISATSH Neonatal, ninguno present concentra-
cioneselevadasdelaTSH enlapruebaconrmatoria
conquimioluminiscencia, por lo quelatasadehipo-
tiroidismocongnitofuedeceropor 1000(cuadroI).
Ningunodeloscasosconrmadospresentrasgos
clnicos ni disgenesias, ectopias, bocio o hipoplasias
delatiroidesquepudieranser identicadosmediante
gammagrafa y quimioluminiscencia. El diagnstico
etiolgico nal fue dishormonognesis. Mediante la
anamnesisnoseidenticaronfamiliaresconlaenfer-
medad ni factores ambientales asociados; todos los
casosfueronde novo.
Encuantoal anlisisinterensayodel coecientede
variacindelaTSH enlostubosblanco, amedidaque
aument lavariabilidadfuemenor a40%, aceptable
para las pruebas de tamiz. No se alter la exactitud
delapruebayaquelamuestracontrol presentvaria-
cionesintermediasdeuorescenciaenel rangodelos
calores desu dosis. El control en 99 %delos casos
dioresultadosdentrodel rangoestipulado(cuadroII).
Discusin
Esta es la primera investigacin en poblacin mexi-
canaquemuestrael punto decortey ladistribucin
por percentiles paralos niveles sricos delaTSH en
sangredel cordn umbilical derecin nacidos. Esta-
blecer el puntodecorteesimportante, yaquelapobla-
cinmexicanasecaracterizapor diferentesgradosde
mestizaje, loquesetraduceenlosrasgosmetablicos
y enlosnivelessricosdelaTSH.
Seidenticquelosniveles>26.63mUI/L sepue-
den considerar sugestivos de hipotiroidismo, lo que
equivalea1.63 mUI/L por encimadel valor estable-
cidoenel lineamientoparaladetecciny tratamiento
oportunos del hipotiroidismo congnito en la pobla-
cinmexicana.
7
Considerando estepunto enel tamiz
querealizamos, 0.35%delapoblacintuvovaloresde
laTSH entrelos 25y 26.4mUI/L, sindatos dehipo-
tiroidismo congnito detectables en la exploracin
fsicay lapruebaconrmatoriaparalacuanticacin
delaTSH. Por quimioluminiscencia, estegrupotena
valores inferiores alos 4mUI/L, conlo cual seesta-
bleci con certeza que no presentaba hipotiroidismo
congnito. Latasadeerror paraladistribucin dela
TSH fuebajapor ELISA, lo queapoyalavalidacin
del puntodecorteparanuestrapoblacin.
Nuestro estudio escapaalos errores o alos resul-
tadosfalsosnegativosrelacionadosconlaedadgesta-
cional oconel control decalidad, dadolosestndares
queseestablecieron(cuadroII).
8

El anlisisdelosnivelesdelaTSH mostrunadis-
tribucin muy similar alaidenticadaen dos inves-
tigaciones previas en lapoblacin mexicana: ms de
90%delosrecinnacidospresentnivelesdelaTSH
en el rango de 0 a 10 mUI/L.
9,10
Los dos informes
previos fueron realizados en poblacin perteneciente
a todos los estratos socioeconmicos, uno en pobla-
cindel centrodeMxicoy el otroenpoblacionesde
todoel pas. Nuestroestudiofueefectuadoenneona-
tos cuyos padres pertenecan al estrato social medio,
lo cual es importante porque los valores de la TSH
sonpropios parael grupo poblacional analizado y no
sepuedenextrapolar aotras regiones deMxico ni a
otrosestratossocioeconmicos.
Los resultados delainvestigacin realizadaen el
pasindicanunafrecuenciadehipotiroidismode0%
para niveles entrelos 15 y 30 mUI/L dela TSH. El
estudio del centro mostr unafrecuenciade7.5 %y
nuestroanlisisrevelunafrecuenciade3.1%, loque
pudieraindicar diferencias metablicas en lasntesis
o liberacin delaTSH, as como diferencias funcio-
nales del ejedelaretroalimentacinnegativapituita-
ria-hipsis-tiroides, comoresultadodeladiversidad
genticaquecaracterizaalapoblacinmexicana.
11,12
La tasa global en nuestra poblacin mostr una
incidenciamsaltadehipotiroidismocongnitoquela
estimadapreviamente(de4.12).
10
Lo mismo sucedi
con las incidencias estimadas paraJ alisco y Nayarit.
EnlapoblacindeAguascalientes, latasafuede3.33
en una investigacin previa y de0 %en el presente
trabajo.
10
En la regin norte del pas, en poblacin
deestrato social medio derechohabientedel ISSSTE
(como la aqu analizada), la incidencia de hipotiroi-
dismocongnitofuede3.5por 10000,
1
mientrasque
enpoblacindel centroconlasmismascaractersticas
socioeconmicaslaincidenciafuede2.6por 10000.
13
Las variaciones en estas cifras reejan queen los
estados de J alisco y Nayarit se deben realizar ms
estudiosdetamiz y acercadel control delosfactoresde
riesgodehipotiroidismocongnito; enlapoblacinde
Aguascalientes traducen el impacto de los programas
dedeteccinmetablicaparaladeteccindel hipotiroi-
dismocongnito.
En cuanto alaetiologadel hipotiroidismo cong-
nito, enlapoblacinmexicanasehareportado quela
causamsfrecuenteeslaectopiadelaglndulatiroides
(57.46%) y quesonmenosfrecuentesel bocioy ladis-
hormonognesis(6.63%).
5
Enlapresenteinvestigacin
sedemostrquetodosloscasosfueronocasionadospor
ladishormonognesis. Estasdiferenciasenlaetiologa
tambin pueden estar relacionadas con los genotipos
propiosdelapoblacindel occidentedel pas.
Conclusiones
Lainvestigacin presentadaaportael punto decorte
delosvaloresdelaTSH por el mtododetamiz pro-
piosparalapoblacinqueseanaliz. Lasdiferencias
enladistribucindelos valores delaTSH, del hipo-
tiroidismo congnito y ensuetiologa, resultantes de
la comparacin con otros estudios efectuados en la
poblacin mexicana, son producto de la diversidad
genticaquecaracterizaaMxico.
El diseo de nuestro estudio permiti eliminar
sesgos en los valores delaTSH relacionados con la
Cuadro I Incidencia de hipotiroidismo congnito en 4049 recin nacidos
Tamiz por uorescencia Conrmados por quimioluminiscencia
Estado
>25 mUI/L
Elevados
Total Tasa 1000
>4 mUI/L
Positivos
Negativos No realizados Tasa 1000
Aguascalientes 7 758 9.23 0 7 0 0.00
Nayarit 6 1 107 5.42 2 4 0 1.81
J alisco 13 2 184 5.95 2 11 0 0.92
Total 26 4 049 6.42 4 22 0 0.99
J alisco y Nayarit 19 3 291 5.77 4 15 0 1.215
Figura 1 Distribucin de los valores de la hormona estimulante de la tiroides en recin nacidos del occidente de Mxico
607
403
609
200
81 84
13 28
1009 1015
R
e
c
i
n

n
a
c
id
o
s

(
n
)
Rango de TSH mUI/L
Percentil
0.0-0.10 0.11-0.70 0.71-1.95 1.96-4.04 4.05-7.33 7.34-10.3 10.43-12.13 12.14-20.7 20.81-24.99 >25
3 15 25 30 75 90 95 97 99 100
Topete-Gonzlez LR et al. Valores de la tirotropina en recin nacidos Topete-Gonzlez LR et al. Valores de la tirotropina en recin nacidos
a
Laboratorio de Anlisis Clnico, Hospital Regional Dr. Va-
lentn Gmez Faras
b
Instituto de Investigaciones sobre la Salud Pblica, Uni-
versidad de la Sierra Sur, Miahuatln de Porrio Daz,
Oaxaca, Mxico
c
Departamento de Farmacobiologa, Centro Universitario
de Ciencias Exactas e Ingenieras
d
Consultora de Estadstica, Coordinacin de Investiga-
cin, Centro Universitario de Ciencias de la Salud
e
Direccinde Enseanza e InvestigacinMdica, Hospital
Regional Dr. Valentn Gmez Faras
f
Centro de Investigacin en Desarrollo Social, Centro Uni-
versitario de Ciencias de la Salud
a,e
Instituto de SeguridadyServicios Sociales de los Traba-
jadores del Estado, Zapopan, J alisco, Mxico
c,d,f
Universidad de Guadalajara, Guadalajara, J alisco,
Mxico
Comunicacin con: Sergio Alberto Ramrez-Garca
Telfono: (33) 811 2983
Correo electrnico: sergio7genetica@hotmail.com
Cuadro II Precisin en las curvas de los estndares para el clculo de la hormona estimulante de la tiroides en tamiz para dosis
conocidas*
Hormona estimulante de la tiroides
Estndar 0
(0 mUI/L)
Estndar 25
(25 mUI/L)
Estndar 50
(50 mUI/L)
Estndar 200
(200 mUI/L)
Control
12.39- 35.65 mUI/L
2004
Promedio 4.80 21.18 36.78 111.00 18.07
DE 4.37 8.09 12.17 17.07 6.70
% de precisin 91.03 38.19 33.09 15.38 37.08
11.04 a 27.45 mUI/L
2005
Promedio 5.99 20.51 35.40 112.98 16.69
DE 7.39 8.41 10.97 16.12 6.29
% de precisin 123.41 41.01 30.98 14.27 37.70
Total
Promedio 5.07 21.03 36.47 111.45 17.76
DE 5.15 8.09 11.83 16.74 6.58
% de precisin 101.55 38.48 32.44 15.02 37.06
*Valores de intensidad de la uorescencia. DE =desviacin estndar
edadgestacional al nacimiento. Seelimintambinla
probabilidad de sesgos generados por aspectos ope-
rativos, yaqueen todos los casos setom el cordn
umbilical inmediatamente despus del nacimiento.
Tambin sedescart ladecienciadeyodo debidaa
factoresambientales, quesedocumentenel interro-
gatorioclnicodelospadresdelosrecinnacidos.
En estudios posteriores en la poblacin de occi-
dentesedebernconsiderar losmarcadoresgenticos
desusceptibilidadodeproteccinparahipotiroidismo
congnito, locualesnofueronincluidosenlosobjeti-
vosdeesteestudio.
DadoqueMxicoesunpascongrandescontrastes
en cuanto a su diversidad gentica, factores geogr-
cos y socioeconmicos, es necesario efectuar estu-
dios especcos en funcin de las distintas variables
ambientales.
Agradecimientos
A los doctores Francisco Muoz Valle y Alejandra
GarcaZapien, por las recomendaciones pararealizar
el trabajoexperimental y parael control decalidad.
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Prescripcin inapropiada
en el adulto mayor con padecimiento
crnico degenerativo
Mara Aide Luna-Medina,
a
Mara Luisa Peralta-Pedrero,
b

Victoria Pineda-Aquino,
a
Yubia Coral Durn-Fernndez,
a

Annia Marisol valos-Meja,
c

Mara del CarmenAguirre-Garca
a
Inappropriate prescribing in older adults
with chronic-degenerative disease
Introduccin: la prescripcinpotencialmente inapropiada
incluye el uso de medicamentos que representan mayor
riesgo que benecio para el paciente. El objetivo fue eva-
luar la utilidad del instrumento STOPP-START para su
deteccin.
Mtodos: se realiz un estudio transversal descriptivo,
con seleccin aleatoria de expedientes de adultos mayo-
res con al menos una enfermedad crnica degenerativa,
cuya ltima consulta tuviera mximo dos meses y que
hubiesen cumplido con su cita mensual cuando menos
cuatro veces en el ltimos semestre.
Resultados: de los 285 expedientes revisados, 60 % de
los pacientes fueron mujeres; la edad promedio fue de 74
6 aos. Se revisaron 1749 prescripciones de 126 medi-
camentos diferentes. La prescripcin inapropiada tuvo
una prevalencia de 55 % (IC 95 % =49-61) y la polifar-
macia de 87 % (IC 95 % =83-91). En los padecimientos
cardiovasculares, endocrinos y musculoesquelticos se
registr el mayor nmero de prescripciones y de prescrip-
cin potencialmente inapropiada. Se detect la omisin
de uno o ms medicamentos indicados en 72 % de 75
circunstancias clnicas especcas.
Conclusiones: el STOPP-START es til para detectar
prescripcin potencialmente inapropiada. Es frecuente
la omisin de tratamientos preventivos indicados para el
adulto mayor con enfermedades crnicas degenerativas.
Palabras clave
prescripcin inadecuada
prescripciones de medicamentos
adulto mayor
polifarmacia
Background: potentially inappropriate prescribing (IP)
includes the use of drugs that represent greater risk than
benet to the patient, the STOPP-START instrument,
allows its detection, the aimwas to evaluate its utility.
Methods: a descriptive cross-sectional study was per-
formed. Randomlyselectingrecords of older adults withat
least one chronic degenerative disease, as last query had
more than two months and have completed their monthly
meeting at least four citations in the last 6 months were
analyzed.
Results: the les from 285 patients were reviewed,
females were 60 %, and the mean age was 74 6 years.
A total of 1749 prescriptions included 126 different drugs.
The prevalence of inappropriate prescribing was 55 %
(95 % CI =49-61) and 87 % polypharmacy (95 % CI =
83-91). The cardiovascular, endocrine and skeletal mus-
cle systemdiseases had the highest number of prescrip-
tions and inappropriate prescribing. It was detected the
omission of one or more drugs listedin 72% of 75% spe-
cic clinical circumstances.
Conclusions: the STOPP-START instrument is useful for
detecting inappropriate prescribing. Also, the omission of
indicated preventive treatments required for older adults
with chronic degenerative diseases.
Key words
inappropriate prescribing
drug prescriptions
elderly
polypharmacy
Luna-Medina MA et al. Prescripcin inapropiada en el adulto mayor Luna-Medina MA et al. Prescripcin inapropiada en el adulto mayor
antecedentes de cardiopata isqumica, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica o un
antecedente oclusivo arterial, en pacientes con ante-
cedentes deenfermedad ulcerosappticasin antago-
nistas H
2
o inhibidores delabombadeprotones y en
dosissuperior a150mgal da. Losbetabloqueadores
no cardioselectivos seprescribieronanteenfermedad
pulmonar obstructiva crnica o en combinacin con
verapamilo. Los diurticos de asa se prescribieron
comomonoterapiadeprimeralneaparahipertensin
arterial oparaedemamaleolar aisladosinsignosclni-
cosdeinsucienciacardiaca. Losdiurticostiazdicos
selimitaronalospacientesconantecedentesdegota.
Enrelacinconlosdiurticosdeasatambinseiden-
ticunaprescripcincomomedicamentoduplicado.
Seidenticaron31prescripcionesrelacionadascon
el sistemanervioso central; 35 %sellev acabo de
formainadecuada. Los inhibidores delarecapturade
laserotonina, losantihistamnicosdeprimeragenera-
ciny lasbenzodiacepinasdevidamedialargafueron
los frmacos con ms prescripciones. En el primero
noseregistrprescripcininapropiada, enlosantihis-
tamnicos de primera generacin se identic el uso
prolongado(msdeunasemana) y respectoalasben-
zodiacepinas, el usoprolongado(mayor deunmes) y
laprescripcindepresentacionesdevidamedialarga.
Encuantoal sistemagastrointestinal seregistraron
39 prescripciones con solo una prescripcin inapro-
piada, queconsisti en la utilizacin demetoclopra-
midaenunpacienteconenfermedaddeParkinson.
Se registraron seis prescripciones para el sistema
respiratorioy seisparael urogenital. Lasprescripciones
demedicamentosconsideradosderiesgoparapacientes
propensosacadasfueron72. Serealizaron13prescrip-
cionesdeopiceos; ningunafueinapropiada.
En relacin con el sistema musculoesqueltico
se realizaron 87 prescripciones, 20 %en forma ina-
propiada. Laprescripcin inapropiadams frecuente
fueladeantiinamatoriosnoesteroideos(AINE) por
tiempoprolongado(msdetresmeses) paraaliviodel
dolor articular leveenlaartrosis y laprescripcinde
estegrupofarmacolgicoenpacientesconinsucien-
ciarenal crnica: tambinseidenticcomomedica-
mentoduplicadoen5%deloscasos.
De 154 prescripciones realizadas para el sistema
endocrino, 55%setrat deprescripciones potencial-
mente inapropiadas, todas correspondieron a la gli-
benclamidaparapacientescondiabetestipo2.
Prescripciones inapropiada detectadas con START
Delos285expedientes, 75pacientes(26%) cumplan
con al menos un criterio especicado por el START
(circunstancias clnicas querequieren prescripcin), a
pesar deelloseomitiel tratamientoen72%.
En el sistema cardiovascular se omiti el trata-
miento en 73 % de los casos que lo requeran. Las
omisionesfueronde63%enel sistemaendocrino, de
6.7 %en el nervioso central, de5.6 %en el muscu-
loesquelticoy de4.1%enel respiratorio(cuadroII).
Discusin
Losresultadossonrepresentativosdel total deadultos
mayoresqueacudenaunaunidaddemedicinafamiliar
y quepadecenal menosunaenfermedadcrnicadege-
nerativa, ya que la muestra se obtuvo mediante una
seleccinprobabilstica. DadoqueSTOPP-START se
elabory validconpacientesde65y msaos, enla
muestraseestableciestaedadcomocriteriodeinclu-
sinconlanalidaddeincrementar lavalidez interna
del estudio, locual notuvorepercusinenlosresulta-
dos. El predominio del sexo femenino y lapresencia
dediabetesmellitustipo2ehipertensinarterial como
lasenfermedadescrnicasdegenerativasmsfrecuen-
tessonunreejodelapoblacinblanco.
10,13
Tambinselogr larepresentatividaddelos mdi-
costratantesdelaunidaddemedicinafamiliar, yaque
casi todoslosexpedientespertenecieronamdicosque
laborabanenlosdosturnos. Lamayoradelosmdicos
contaba con especialidad y certicacin en medicina
familiar y unaantigedadlaboral importante.
Los reportes sobre la prevalencia de prescripcin
potencialmente inapropiada en los adultos mayores
de 60 aos se ve modicada por las caractersticas
delapoblacin deestudio y por el instrumento para
evaluarla, pero en general vara de 12 a 40 %.
14
En
adultos mayores estadounidenses residentes deasilos
seidentic que18.5 %recibi unao ms prescrip-
cionesinapropiadas.
15
Otroestudiorevelque14%de
losadultosmayoresquevivenenlacomunidadrecibe
prescripcin inapropiada y que esta cifra aumenta a
40.3%enlosquevivenenasilos.
16
Laprevalenciaque
seencontr enlos ancianos frgiles fuede34%. En
laRepblicaChecasehaencontradounaprevalencia
de41.1%y enDinamarca, de5.8%.
17
Enel presente
estudio sedetect al menos unaprescripcin inapro-
piadaenmsdelamitaddelospacientes.
Se ha estimado que la prevalencia mundial de la
polifarmaciaenlosadultosmayoresesde30%.
18
En
pases como Inglaterra, la prevalencia es superior a
10%enlosadultosmayoresde65aos, mientrasque
enEstadosUnidosfuede40%.
19
Latendencianacio-
nal enesepas encuanto al uso demedicamentos es
quede25a50%delos adultos mayores de65aos
utilizacincoomsmedicamentos.
20

EnHidalgo, Mxico, lapolifarmaciafuede18%
en 311 ancianos.
21
En esta investigacin, la preva-
lenciadepolifarmaciafuesuperior al cudruple, con
Cuadro II Prescripciones inapropiadas (omisin) detectadas con START en 285 expedientes
Criterio START
(Circunstancia clnica que requiere prescripcin)*
Prescripcin indicada Omisin de la prescripcin
n % n %
Sistema cardiovascular 75 100.0 54 100.0
Warfarina o ASA: cuando la primera se encuentre con-
traindicada ante brilacin auricular crnica
8 11.0 8 15.0
ASA o clopidogrel: enfermedad arteriosclertica corona-
ria, cerebral o arterial perifrica en ritmo sinusal
24 32.0 15 28.0
Estatinas: enfermedad arteriosclertica coronaria,
cerebral o arterial perifrica, con independencia para las
actividades bsicas de la vida diaria y esperanza de vida
superior a 5 aos
24 32.0 17 6.0
IECA: insuciencia cardiaca crnica o posterior a infarto
agudo del miocardio
18 24.0 14 26.0
Betabloqueadores: angina crnica estable 1 1.3 0 0.0
Sistema respiratorio 24 100.0 1 100.0
Agonista beta o anticolinrgico inhalado: asma o EPOC
leve a moderada
10 41.7 1 100.0
Corticosteroides: asma o EPOC moderada a grave
cuando el FEV1 es inferior a 50 %
9 37.5 0 0.0
Oxigenoterapia domiciliaria: insuciencia respiratoria 5 20.8 0 0.0
Sistema nervioso central 15 100.0 1 100.0
Levodopa: enfermedad de Parkinson idioptica con
deterioro funcional evidente y, consecuentemente,
discapacidad
9 60.0 0 0.0
Antidepresivo: sntomas depresivos moderados a graves
durante al menos tres meses
6 40.0 1 100.0
Sistema musculoesqueltico 18 100.0 1 100.0
Antirreumticos: artritis reumatoide moderada a grave
activa de ms de 12 semanas de duracin
7 38.9 0 0.0
Bifosfonatos: pacientes que reciben corticosteroides
orales a dosis de mantenimiento
2 11.1 0 0.0
Suplementos de calcio y vitamina D: osteoporosis
conocida (evidencia radiolgica o fractura por fragilidad
previa o cifosis dorsal adquirida)
9 50.0 1 100.0
Sistema endocrino 542 100.0 342 100.0
Metformina: diabetes mellitus tipo 2 y sndrome metab-
lico (en ausencia de insuciencia renal)
173 32.0 70 20.5
IECA (ARA-2): diabetes con nefropata, insuciencia
renal en los estudios bioqumicos
11 2.0 6 1.8
Estatina o antiagregante plaquetario: diabetes mellitus 2
con uno o ms factores de riesgo cardiovascular mayor
(hipertensin, hipercolesterolemia, consumo de tabaco)
358 66.0 266 78.0
*Se present una o ms por paciente. ASA =cido acetilsaliclico, IECA = inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina,
EPOC =enfermedad pulmonar obstructiva crnica, FEV1 =espiracin forzada
Luna-Medina MA et al. Prescripcin inapropiada en el adulto mayor Luna-Medina MA et al. Prescripcin inapropiada en el adulto mayor
promediodeseis medicamentos por paciente. Enuna
revisin sistemtica se registr que las principales
consecuencias de la polifarmacia son las reacciones
adversas medicamentosas, las interacciones farmaco-
lgicas, lafaltadeadherenciaal tratamiento, lapres-
cripcininapropiada, el incrementoenlaseveridadde
los sndromes geritricos y el incremento enlos cos-
tos.
22
Enlosadultosmayoreshospitalizadossereere
quelaedadavanzada, lapolifarmaciay el nmerode
enfermedadescontribuyenaunincrementoenlapro-
babilidaddeuneventoadversoamedicamentos.
23
Conbaseenlaedadpromedio, lamorbilidady la
prevalenciadelapolifarmaciaquesedocumentaronen
la investigacin quesepresenta, puedeinferirseque
la probabilidad de prescripcin potencialmente ina-
propiaday lasreaccionesadversasamedicamentoses
alarmante en este grupo de pacientes, por lo cual es
recomendableutilizar algunodelosinstrumentospro-
puestosparadetectar estoscasos. Adems, el nmero
deenfermedadescrnicasdegenerativasenlosadultos
mayores condicionaaltaprobabilidad dequesepre-
senteninteraccionesfarmacolgicasy polifarmacia.
7
Los medicamentos parael sistemacardiovascular
fueronlos queseprescribieronconmayor frecuencia
(cuadroII), sinembargo, lamayor proporcindepres-
cripcininapropiadaseidenticenlasprescripciones
correspondientesal sistemaendocrino. ConSTOPP se
observ que es frecuente la administracin de cido
acetilsaliclico para prolaxis de eventos cardiovas-
culares y cerebrovasculares en pacientes sin factores
deriesgo. ConSTART seidentic quees frecuente
omitir la prescripcin en pacientes que la requieren,
loquereejaunautilizacinindiscriminadadel cido
acetilsaliclico. Adems, la prescripcin inapropiada
de este medicamento se ha identicado como causa
frecuentedehospitalizacindel anciano.
24
Enestainvestigacinsedocumentquelaprescrip-
cinpotencialmenteinapropiadadebetabloqueadores
esfrecuente. Al respecto, esimportanteconsiderar que
ocasionanreaccionesadversasdegranseveridadcomo
lainsucienciacardiacao bradicardia. Sin embargo,
sepuedenutilizar enpacientesconciertascondiciones
como la cardiopata isqumica, siempre vigilando el
ritmo, lafrecuenciacardiacay laclasefuncional.
25

Las benzodiacepinas son los frmacos psico-
trpicos ms utilizados en los adultos mayores, sin
embargo, sus efectos adversos incluyen el deterioro
cognitivo, laalteracindelamarcha, as comoel desa-
rrollo de dependencia, tolerancia y de sndrome de
abstinencia. Lasbenzodiacepinasconunavidamedia
larga son particularmente propensas a acumularse y,
por lo tanto, tienen un potencial an mayor para los
efectos sedativos y las alteraciones psicomotoras. Se
hademostradoquelosadultosmayoresqueconsumen
benzodiacepinas de accin prolongada tienen mayor
riesgo decadas en comparacin con los usuarios de
lasbenzodiacepinasdeaccincorta.
26
ConSTOPP se
document que la prescripcin potencialmente ina-
propiadadeestosfrmacosesfrecuente.
Se detect la utilizacin usual de glibenclamida
en los ancianos, aun cuando en los criterios STOPP
se recomienda evitarla por el riesgo de hipogluce-
miaprolongada; encontrapartida, conel instrumento
START sedocument laomisindetratamiento con
metforminaenancianoscondiabetesmellitus2y sn-
dromemetablicosininsucienciarenal.
12

Esrelevantequeenel presenteestudioseanaliza-
ron1749prescripcionesqueincluyen126medicamen-
tosdiferentes, sinembargo, conel citadoinstrumento
solofueposibleevaluar a52%deestos medicamen-
tosyaqueel restonoesconsiderado. Estoimplica, por
un lado, lanecesidad dequeseactualiceel STOPP/
START y, por otro, queseevalenlos frmacos ms
comunesencadasistemadesalud. A pesar deloante-
rior, serecomienda la utilizacin del instrumento en
tanto sedispongadeunaalternativamejor, yaquesi
biennoesexhaustivotienelacapacidaddedetectar la
prescripcinpotencialmenteinapropiada.
Conforme nuestros resultados, podemos suponer
queapesar deser altalaprevalenciadelaprescripcin
potencialmenteinapropiada, enlaunidaddemedicina
familiar investigadaseencuentrasubestimada.
Laslimitantesdeesteestudiosoninherentesatodas
las investigaciones cuyafuenteson registros, yaque
sonsusceptibles aomisiones. Sinembargo, los datos
queseobtuvieron son degran utilidad paraun diag-
nsticosituacional y paraimplementar intervenciones
enbeneciodel derechohabientey lainstitucin.
Declaracin de conicto de inters: las autoras han
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a
Unidad de Medicina Familiar 20
b
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad,
Divisin Excelencia Clnica
c
Unidadde InvestigacinEpidemiolgica yenServicios de
Salud, rea de Envejecimiento, Centro Mdico Nacional
Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal,
Mxico
Comunicacin con: Mara Luisa Peralta-Pedrero
Telfono: (55) 5553 3589
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150 151
Herrera-Paz EF. Estructuras genticas e isonimia
Resumen
Apellidos e isonimia en las
comunidades garfunas de la
costa atlntica de Honduras
Edwin Francisco Herrera-Paz
a
Surnames and isonymy in the Garifuna
communities of the Atlantic Coast of Honduras
Introduccin: la estimacin de la isonimia es una
herramienta importante en la determinacin de la
estructura gentica de las comunidades puesto que su
magnitud es aproximadamente igual a cuatro veces el
coeciente de endogamia FST.
Mtodos: se analizaron los apellidos registrados en
la base de datos de 26 comunidades del Tribunal
Supremo Electoral de Honduras. Se calcul la isoni-
mia aleatoria dentro de cada comunidad y en el total,
as como diversos parmetros comunes asociados.
Se determinaron las distancias genticas de Lasker a
partir de la isonimia calculada entre pares de comu-
nidades.
Resultados: se encontraron valores relativamente
altos de isonimia aleatoria en comparacin con otras
comunidades rurales. Adicionalmente, se observaron
distancias genticas relativamente cortas yse encontr
una correlacinpositiva conlas distancias geogrcas.
Conclusiones: los resultados son congruentes con
el aislamiento histrico de las comunidades y reciente
tendencia a la homogenizacin por las altas tasas de
migracinmasculina intercomunitaria. Las caractersti-
cas de la poblacin garfuna la hacen propicia para la
realizacin de estudios destinados a la bsqueda de
genes de susceptibilidadrelacionados conenfermeda-
des de herencia compleja.

Palabras clave
estructuras genticas
isonimia
Background: estimatingrandomisonymyis animportant tool inassess-
ing the genetic structure of communities since its magnitude is, roughly,
four times the inbreeding coefcient FST. The aimwas to estimate the
isonymy values from26 Garifuna villages at the Atlantic coast of Hon-
duras.
Methods: surnames fromdatabases of 26 communities obtained from
Honduran Electoral Organismwere analyzed. Randomisonymy within
communities and fromthe total was calculated, as well as associated
common parameters. Laskers genetic distances calculated from iso-
nymy among pairs of communities were assessed.
Results: relatively high values of randomisonymy when compared to
other rural communities inthe revisedliterature were found. Additionally,
relatively short pairwise genetic distances among communities, and a
positive correlation with geographic distances were found.
Conclusions: results fromthis and other previously published articles
are congruent with historic isolation of the communities and a recent
tendencytowards homogenization due to high intercommunitymigration
rates observed in males. We assessed isolation by distance in some
extend. Population characteristics of Garifuna communities make them
ideal for searching susceptibility genes involved in complex diseases.
Key words
genetic structures
isonymy
C
onel advenimientodelaeradelagenmica, la
identicacin de los grupos humanos rurales
en aislamiento seha convertido en una labor
de vital importancia por la ventaja que estos repre-
sentanenlabsquedadegenes quecontribuyenalas
enfermedades deherenciacompleja, debido aquelas
frecuencias dealgunas variantes genticas desuscep-
tibilidadsepuedenver aumentadasy conellofacilitar
ladeteccinenlosestudiosdeasociacingenmica.
1-6
Enlosltimosaos, uncrecientenmerodeinves-
tigadores involucrados enel estudio deenfermedades
deherenciacomplejasehaenfocadoalaspoblaciones
afrodescendientes debido a la riqueza gentica pre-
sente en ellas.
7-9
Bajo este contexto, el conocimiento
delosefectosqueproducendiversosfactorescomo
las migraciones y la endogamia sobre la dinmica
poblacional y la estructura gentica de las comuni-
dades en aislamiento, puede resultar valioso en el
diseo deestudios genticos y biomdicos dediversa
ndole.
10-14
La poblacin garfuna es interesante desde los
puntos de vista gentico y antropolgico. Su histo-
riacomienzaenSanVicente, islaubicadaal nortede
Venezuela, enlasAntillasMenores. Enel sigloXVII,
dosbarcosprovenientesdefricaOccidental cargados
deafricanos destinados al trcodeesclavos encalla-
ronensuscostas. Lossobrevivientesencontraronrefu-
gioenlaisla, mezclndoseconlapoblacinlocal, que
eneseentonceseraunacomposicindeindiosarahua-
cosy caribes. El resultadodelamezcladioorigenalos
caribes negros, llamados tambin garfunas.
15
A
nalesdel sigloXVIII, losinglesesdeportarondeSan
Vicente a una fraccin de los garfunas hacia la isla
deRoatn, enlacostaatlnticahondurea. Lamayor
partedeestapoblacin, aproximadamente2500indi-
viduos, fuetrasladadapor losespaolesalacostacon-
tinental, especcamente a Trujillo, donde fundaron
lascomunidadesdeCristalesy RoNegro. Desdeaqu
sedispersaron alo largo delacostahondureahasta
Belice(por el Occidente) y Nicaragua(por el Oriente),
fundando comunidades costeras de pescadores-agri-
cultoresy aumentandodrsticamentesupoblacin, en
lo queseha dado en llamar el evento deadaptacin
biocultural msdestacadodelasAmricas.
16,17
El objetivo principal deesteestudio es obtener un
conocimiento aproximado delaestructuragenticay
ladinmicapoblacional delaetniagarfunaquehabita
lascostasdel CaribedeHonduras, medianteel anlisis
delainformacinproporcionadapor losapellidos, tc-
nica denominada isonimia. En otros artculos hemos
reconstruido la dinmica de poblamiento de la costa
hondurea, la estructura gentica y los patrones de
residencia garfunas mediante el anlisis de frecuen-
ciasallicasy genotpicasdemarcadoresdel ADN uti-
lizadoscomnmenteengenticaforense.
18,19
Mtodos
Poblacin y muestra
La poblacin estudiada fue la etnia garfuna que
habita a lo largo de la costa Atlntica de Honduras
en cuatro departamentos: Corts, Atlntida, Coln y
GraciasaDios. Lapoblacinestimadaesde200000
habitantes distribuidos enalrededor de40comunida-
des rurales.
19
Lalistadeapellidos setom delabase
dedatos devotantes del Tribunal Supremo Electoral
de Honduras. Se analizaron los apellidos de 23 603
votantes residentes en26comunidades costeras gar-
funas. Laubicacingeogrcay lacoordenadalongi-
tudinal de cada comunidad estudiada se representan
enlagura1.
Isonimia, coeciente de endogamia y parmetro
de Fisher
Laisonimia aleatoria sedenecomolaprobabilidad
aleatoriadequedos personas con el mismo apellido
contraigan matrimonio. Crow y Mange notaron que
estevalor es aproximadamentecuatro veces el coe-
cientedeendogamiaFST calculado paramarcadores
genticos deherenciapatrilineal, especcamentedel
cromosomaY.
20
Dentrodeundeterminadoterritorioo
subdivisinterritorial, laisonimiaaleatoriasecalcul
conlasiguientefrmula:
iPi
2
Donde Pi es la frecuencia del i-simo apellido.
Los valores altos deisonimiaen unacomunidadson
evidenciadeaislamientohistricoconlaconsiguiente
reduccindelavariabilidadpor derivagnica.
El parmetro de Fisher es una medida del
nmero efectivo de apellidos y se estim como la
Figura 1 Ubicacin geogrca y coordenadas longitudinales aproximadas
de las comunidades estudiadas distribuidas a lo largo de la lnea costera de
Honduras. Comunidades de oeste a este: 1. Masca, 2. Travesa, 3. Bajamar,
4. Saraguayna, 5. Tornab, 6. San J uan, 7. Triunfo de la Cruz, 8. Corozal,
9. Sambo Creek, 10. Nueva Armenia, 11. Ro Esteban, 12. Guadalupe,
13. SanAntonio, 14. Santa fe, 15. Cristales, 16. Ro Negro, 17. Santa Rosa de
Agun, 18. Punta de Piedra, 19. Cusuna, 20. Ciriboya, 21. Iriona Puerto,
22. Iriona Viejo, 23. San J os de la Punta, 24. Sangrelaya, 25. Bataya,
26. Plaplaya
inversa dela isonimia aleatoria.
21-24
Valores altos de
esteparmetro seobservan en comunidades con una
altatasadeinmigracinhistrica, mientraslosvalores
bajos corresponden a comunidades aisladas con una
alta deriva gnica. Una medida alternativa o com-
plementaria de la isonimia es el parmetro B, que
representa la proporcin de los siete apellidos ms
frecuentes.
14
Losvaloresaltosseobservanencomuni-
Herrera-Paz EF. Estructuras genticas e isonimia Herrera-Paz EF. Estructuras genticas e isonimia
dadeshistricamenteaisladas, dondeunospocosape-
llidosserepitenungrannmerodeveces.
Adicionalmente, se calcul la proporcin de ape-
llidos nicos, es decir, aquellos que presentan una
solaocurrenciaenlacomunidad, al quesedenomin
parmetro S. Un valor alto representa una alta tasa
deinmigracin recienteo, alternativamente, unaalta
proporcindeerrores(omutaciones) enel registrode
apellidos, endondesecambiaunao varias letras del
apellidooriginal.
Isonimia entre comunidades
Estevalor dependedelamedidaenlaquesecompar-
tenlosapellidosentrelai-simay laj-simacomuni-
dadesy estenfuncindel gradodeparentescoentre
ambas.
25
Secalculconlasiguientefrmula:
I
i j
=kP
k i
P
k j
Donde P
ki
y P
kj
son las frecuencias relativas del
k-simo apellido en las i-simay j-simacomunida-
des, respectivamente. Unvalor altoseobservaendos
comunidades con tiempos cortos de divergencia del
ancestrocomnocuandoexistentasasaltasdemigra-
cin entre ambas. La distancia gentica de Lasker a
partir delosvaloresdeisonimiaentrecomunidadesSe
determincomoL:
L = ( log.I
i j
)
Todos los clculos se realizaron para el nivel de
comunidadesy parael total tomadocomounidad.
Valelapenaaclarar quelainterpretacindelaiso-
nimiadependedequeseasumanalgunascondiciones
queraramentesecumplenenlaspoblacioneshumanas
verdaderas. Estas incluyen (pero no se limitan a) un
origenmonoltico delos apellidos y queel nmero
decambiospor errores(mutaciones) seamnimo. Los
efectos de la violacin de estas condiciones pueden
variar enlasdiferentesinvestigaciones, disminuyendo
el grado de conanza en los clculos de parentesco;
sinembargo, lainformacinobtenidacontinasiendo
valiosacuandoseutilizadeunamaneracomparativa.
26

Unarevisincompletadelaisonimiay delastcnicas
parasuanlisissepuedeencontrar enel artculoUse
of surname models in human population biology: a
review of recent developments.
27
Aislamiento por distancia
El aislamiento por distancia es una medida de la
diferenciacin de las poblaciones en funcin de su
distanciageogrcay hasidosealadocomoundeter-
minante primario en la diferenciacin de las pobla-
ciones humanas.
28-30
Seinvestigaron las coordenadas
geogrcas de cada comunidad mediante las ayudas
ofrecidas por las herramientas informticas Google
Earth y Google Maps. Ladistanciageogrcaenlnea
rectaentreparesdecomunidadessetomcomoladis-
tanciaeuclidianaentreambas. Seconstruyeronmatri-
cesn n delasdistanciasdeLasker y delasdistancias
geogrcas, donde n es el nmero de comunidades;
se determin la correlacin entre ambas matrices
medianteunapruebadeMantel. Paralavisualizacin
de las distancias de Lasker se utiliz escalamiento
multidimensional en grcas de dos dimensiones.
La prueba de Mantel y el escalamiento multidimen-
sional seencuentranincorporados enel paquetepara
Excel XLStatversin2012.4.01(http://www.xlstat.
com/es/). El resto de los clculos fueron realizados
mediante las herramientas estadsticas incorporadas
enExcelversin2007.
Resultados
Seencontraron1099apellidosdiferentesenlalistade
primeros apellidos. Los 100ms comunes y sus ocu-
rrencias enel total y encadaunadelas comunidades
semuestranenel cuadroI. Garca, el apellidomsfre-
cuenteenEuropaOccidental, ocupael segundolugar
en las comunidades garfunas, mientras Martnez, el
ms frecuente entre los garfunas, ocupa el cuarto
lugar enEuropaOccidental. Del resto delos 10ape-
llidosgarfunasmsfrecuentes, nicamentelvarez y
Lpez aparecenenlalistadelos100msfrecuentesen
EuropaOccidental.
31
Todoslosapellidosgarfunasen
lalistadelos100msfrecuentessondeorigenespa-
ol, conlaposibleexcepcindeGiti.
Losparmetroscomunesinferidosapartir del pri-
mer apellido en 26 comunidades garfunas hondure-
assemuestranenel cuadroII. Laisonimiaaleatoria
msaltacorrespondialacomunidaddeCusuna, con
unvalor de0.092, mientrasquelamsbajaaMasca,
con0.0133. Todas las comunidades exhibieronvalo-
resdeisonimiarelativamentealtos, por arribade0.01:
10comunidadestuvieronvaloresentre0.01y 0.2, 11
tuvieronentre0.02y 0.03y nicamentecincotuvieron
valores por arribade0.03. Seobserv unatendencia
al aumentodelosvaloresenlascomunidadeshaciael
estedelacosta(coecientedecorrelacindePearson
de0.463entreisonimiay longitudgeogrca), espe-
cialmenteenlasubicadashaciael estedelascomuni-
dadesfundadorasdeCristalesy RoNegro.
La isonimia total (0.0242) result ser superior a
laisonimiapromedio (0.0111), lo queevidenciauna
mayor variabilidadenel total queencadaunadelas
poblacionesdebidoalosprocesosdediferenciacin.
Enlagura2sepuedeobservar larelacinentrela
Cuadro I Cien apellidos ms frecuentes en las comunidades garfunas de la costa atlntica de Honduras
Apellido n % Apellido n % Apellido n %
Martnez 1228 0.0520 Prez 163 0.0069 Casildo 86 0.0036
Garca 699 0.0296 Amaya 162 0.0069 Romero 83 0.0035
Castillo 683 0.0289 Ortiz 158 0.0067 Ordez 82 0.0035
lvarez 602 0.0255 Ruiz 158 0.0067 Dolmo 81 0.0034
Lpez 542 0.0230 Velsquez 155 0.0066 Blanco 79 0.0033
Suazo 472 0.0200 Bonilla 153 0.0065 Gamboa 79 0.0033
Bernrdez 449 0.0190 Marn 146 0.0062 Oliva 78 0.0033
Arzu 448 0.0190 Gutirrez 144 0.0061 Padilla 76 0.0032
Meja 437 0.0185 Moreira 138 0.0058 Gonzles 74 0.0031
Giti 430 0.0182 Valerio 134 0.0057 Guevara 73 0.0031
Flores 354 0.0150 Centeno 133 0.0056 Vsquez 73 0.0031
vila 348 0.0147 Gonzlez 132 0.0056 Orellana 71 0.0030
Norales 314 0.0133 Guerrero 132 0.0056 Solano 71 0.0030
Fernndez 288 0.0122 Lambert 131 0.0056 Calix 68 0.0029
Rodrguez 277 0.0117 Barrios 126 0.0053 Daz 68 0.0029
Ramrez 268 0.0114 Morales 116 0.0049 Medina 68 0.0029
Nez 254 0.0108 Caballero 113 0.0048 Zelaya 66 0.0028
Chvez 239 0.0101 Ziga 110 0.0047 Aranda 65 0.0028
Arriola 238 0.0101 Bermdez 109 0.0046 Bonifacio 65 0.0028
Lino 225 0.0095 Castro 109 0.0046 Caldern 64 0.0027
Rochez 220 0.0093 Cayetano 109 0.0046 Estrada 63 0.0027
Hernndez 217 0.0092 Miguel 109 0.0046 Solrzano 63 0.0027
Reyes 213 0.0090 Melndez 108 0.0046 Alvarado 62 0.0026
Palacios 207 0.0088 Cruz 104 0.0044 Gil 62 0.0026
Snchez 189 0.0080 Crdova 102 0.0043 Mauricio 59 0.0025
David 184 0.0078 Santos 102 0.0043 Rivas 59 0.0025
Miranda 184 0.0078 Thomas 102 0.0043 Torres 58 0.0025
Zapata 181 0.0077 Guzmn 101 0.0043 J imnez 57 0.0024
Coln 177 0.0075 Rivera 99 0.0042 Chimilio 53 0.0022
Ramos 172 0.0073 Diego 98 0.0042 Lara 53 0.0022
Btiz 171 0.0072 Gmez 95 0.0040 Lalin 52 0.0022
Cacho 170 0.0072 Montero 95 0.0040 Gotay 51 0.0022
Herrera 170 0.0072 Sabio 90 0.0038
Figueroa 165 0.0070 Sambula 90 0.0038

Cuadro II Isonimia y parmetros comunes relacionados en 26 comunidades garfunas de la costa atlntica de Honduras
Comunidad N n I F B S
Masca 840 204 0.0133 0.0033 75.4007 0.2155 0.1048
Travesa 1 063 174 0.0255 0.0064 39.2173 0.3255 0.0715
Bajamar 986 176 0.0181 0.0045 55.2486 0.2677 0.0740
Saraguayna 277 86 0.0263 0.0066 38.0789 0.3321 0.1588
Tornab 600 106 0.0249 0.0062 40.1338 0.3317 0.0550
San J uan 1 367 216 0.0186 0.0047 53.7551 0.2743 0.0673
Triunfo de la Cruz 1 949 248 0.0230 0.0057 43.5445 0.3079 0.0467
Corozal 2 464 338 0.0186 0.0046 53.8064 0.2963 0.0724
Sambo Creek 1 685 276 0.0137 0.0034 72.7391 0.2255 0.0635
Nueva Armenia 878 183 0.0276 0.0069 36.2258 0.3337 0.0911
Rio Esteban 1 062 240 0.0152 0.0038 65.8019 0.2232 0.1111
Guadalupe 585 131 0.0280 0.0070 35.7117 0.3556 0.1077
San Antonio 710 149 0.0230 0.0058 43.4344 0.3141 0.0873
Santa Fe 1 390 217 0.0165 0.0041 60.4499 0.2518 0.0612
Cristales 1 644 279 0.0167 0.0042 59.8268 0.2524 0.0900
Ro Negro 948 283 0.0139 0.0035 71.9539 0.2416 0.1624
Santa Rosa de Aguan 1 150 170 0.0241 0.0060 41.4941 0.3148 0.0678
Punta de Piedra 525 81 0.0693 0.0173 14.4284 0.6038 0.0762
Cusuna 598 86 0.0962 0.0241 10.3906 0.6204 0.0669
Ciriboya 287 62 0.0433 0.0108 23.1049 0.4878 0.0871
Iriona Puerto 304 134 0.0152 0.0038 65.9173 0.2237 0.2368
Iriona Viejo 133 40 0.0765 0.0191 13.0739 0.5865 0.1654
San J os de la Punta 419 77 0.0412 0.0103 24.2991 0.4511 0.0955
Sangrelaya 914 132 0.0295 0.0074 33.9261 0.3545 0.0591
Bataya 550 117 0.0296 0.0074 33.7687 0.3527 0.1036
Plaplaya 275 110 0.0283 0.0071 35.3884 0.3455 0.2473
Promedio 835 151 0.0246 0.0061 40.7073 0.3103 0.0841
Total 21 700 1 099 0.0111 0.0028 89.8056 0.1981 0.0202
N =nmero de electores, n=nmero de diferentes apellidos, I =isonimia, F =coeciente de endogamia FST, =parmetro alfa de Fisher,
B =parmetro B, S =parmetro S
distanciagenticadeLasker y el logaritmo deladis-
tanciageogrca. Seencontruncoecientedecorre-
lacinde0.525entreambos conjuntos devalores, lo
quesugiereunatendenciaal aislamientopor distancia.
Engeneral, lasdistanciasdeLasker entrelascomuni-
dades agrupadas al este, ubicadas enlos departamen-
tos deColny Gracias aDios, fueronms bajas que
entrelascomunidadesal oeste(datosnomostrados).
Las distancias de Lasker entre comunidades se
encuentranrepresentadasenlagura3.
Discusin
Laisonimiadentro delas comunidades es indicativa
de la endogamia histrica. Una comunidad endog-
mica ser aquella en la que los individuos consan-
guneos tienden a aparearse con alta frecuencia y es
tpicadecomunidadespequeas, conunatasabajade
inmigracin. Lareduccindeladiversidaddevarian-
tesgenticas(enel casodemarcadoresdel ADN) y de
apellidos en una comunidad pequea y aislada tiene
comoprincipal origenladerivagnica, unmecanismo
importantedediferenciacindeacuerdoconlateora
neutralistadelaevolucinmolecular.
32
Encuantoalaetniagarfunaresidenteenel territo-
riohondureo, observamosunareduccindeladiver-
sidad genticapor dos vas. Laprimeraes general y
seaplicaalatotalidad delas comunidades garfunas
hondureas. Durantelos aos previos al poblamiento
de Honduras, entre los pobladores originales de San
Vicentedeascendenciaafricanaseregistr unefecto
fundador debidoal bajonmerodeindividuos sobre-
vivientesal naufragio. Unavez enel territoriodeSan
Vicente, la mezcla con las tribus autctonas debi
tener el efecto contrario, aumentando el nmero de
variantes genticas. Sin embargo, algunos estudios
conmarcadoresclsicosy mitocondrialeshandemos-
tradoqueel porcentajedecontribucinindoamericana
enlos garfunas deCentroamricaes bastantemenor
que el africano, por lo que la diversidad gentica
debidaalaaportacinindoamericananodebiser de
muchaimportancia.
33,34
Unsegundo cuello debotella
severicconlaexpulsindeunreducidonmerode
garfunas hacia Honduras. La reduccin de la diver-
sidad debido a estos dos efectos fundadores ha sido
develada con marcadores autosmicos y del ADN
mitocondrial.
18,35
La segunda va de reduccin de la diversidad es
especca de cada comunidad y depende del escaso
nmerodehabitantesy del tiempotranscurridodesde
lafundacin, por unmecanismodederivagnica. Una
consecuencia de la accin de este mecanismo es la
diferenciacinentrecomunidades, conunaumentode
ladistanciagenticaentreellas. Ladistanciagentica
tambinsepuedever incrementadapor lamezclacon
poblacionesindgenasomestizaslocalescuyacompo-
sicin genticapuedevariar deunalocalidad aotra.
Cmo los apellidos garfunas fueron adquiridos en
territoriohondureopor losfundadores, adoptadosde
sacerdotes u otros personajes deimportancia, es una
segundavapor analizar apartir delaisonimia.
El presente estudio revela algunas caractersticas
poblacionales importantes de los garfunas de Hon-
duras. Para comenzar, los valores altos de isonimia
en todas las localidades (cuando se comparan con
otras regiones rurales del mundo) reeja una baja
variabilidad gentica. Es probable que la gnesis de
esta escasez de apellidos se encuentre en la explo-
sin demogrca experimentada por la poblacin
despus del segundo cuello de botella, y los pocos
apellidos actuales sean reejo delos pocos apellidos
adoptados por los padres fundadores delas primeras
comunidadesdeTrujillo. Noobstante, ciertogradode
diferenciacin entrecomunidades y valores altos del
parmetro B quereejan unafaltadehomogeneidad
en ladistribucin deapellidos dentro delas comuni-
dades, son elementos queapuntan aladerivagnica
producida por un relativo aislamiento durante varias
generaciones, comounmecanismoimportantedecon-
tribucinalareduccindelavariabilidadenlasloca-
lidadesestudiadas.
A pesar del aislamiento experimentado por las
comunidades, lasdistanciasgenticasdeLasker entre
pares de localidades resultaron ser relativamente
pequeas. Las comunidades conunamayor distancia
genticapromediodelasdemsfueronaquellasdelos
extremos: Masca, enel extremooccidental delacosta
Figura 2 Logaritmo de las distancias geogrcas (eje de las X) contra las
distancias de Lasker (eje de la Y). Cada punto representa un par de comuni-
dades.
Figura 3 Escalamiento bidimensional de las distancias de Lasker. Los crculos
representan las comunidades. La distancia entre dos crculos es proporcional
a la distancia gentica entre las dos comunidades.
hondurea, y Plaplaya, enel oriental. Sinembargola
comunidaddeMascapresentaunvalor bajodeisoni-
miaaleatoriamientrasqueenladePlaplayaestevalor
es alto, lo quereveladiferentes mecanismos dedife-
renciacin. Por unlado, el factor queparececontribuir
ms a la diferenciacin en Masca es la mezcla con
poblaciones mestizas externas, lo queelevalavaria-
bilidad; enPlaplaya, el factor predominantepareceser
el aislamiento.
Enunartculopreviomostramosel aumentodrs-
ticodelastasasdemigracinmasculinaenlasltimas
generacionesdegarfunasrespectoalasgeneraciones
anteriores.
19
El patrn corresponde claramente a una
onda migratoria masculina de este a oeste que con-
cuerdaconlamejoraenlascarreterasquecomunican
las diferentes localidades, pero tambinconel surgi-
mientodencleosurbanosdecrecimientoeconmico
ubicados al oeste de las comunidades fundadoras,
como los puertos deLaCeibay Corts. Entonces, es
deesperar unmayor aislamiento delas comunidades
al orientedelaspoblacionesfundadorasdeCristalesy
Ro Negro, lo queseconrmaconvalores ms altos
deisonimiay del parmetro B en estas comunidades
comparadasconlosdelacostaoccidental.
A partir delaevidenciagenticaeisonmicareco-
piladahastalafecha, sehaceclaro quelaestructura
actual de las comunidades garfunas parte de un
poblamiento inicial rpido y homogneo delacosta,
seguido deunareduccindelavariabilidaddebido a
un aislamiento relativo por varias generaciones. La
diferenciacinentrecomunidades sehavisto amorti-
guadaenlaactualidadpor el aumentoenlas tasas de
migracinintercomunitaria.
Las comunidades garfunas de Honduras parecen
ser propicias paralabsquedadegenes desuscepti-
bilidad en enfermedades multifactoriales deherencia
compleja debido a su origen tritnico nico, a los
efectos fundadores experimentados por la poblacin
y, muchomsimportante, al relativoaislamientoenel
quesemantuvieronlospobladospor variasgeneracio-
nes. Sinembargo, aunqueestainvestigacincomple-
mentaalos estudios genticos anteriores y conrma
ciertascaractersticasimportantesdelaestructuray el
patrn de poblamiento de las costas hondureas por
partedelapoblacingarfuna, sonnecesariosestudios
adicionalesqueincluyanmarcadoresmitocondrialesy
del cromosomaY.
Agradecimientos
Al abogadoCarlosHumbertoAritaMeja, por facilitar
el listado de apellidos de las comunidades para este
estudio.
Declaracin de conicto de inters: el autor ha comple-
tado y enviado la forma traducida al espaol de la decla-
racin de conictos potenciales de inters del Comit
a
Facultad de Medicina, Universidad Catlica de Honduras
Nuestra Seora de la Paz, Campus San Pedro y San
Pablo, San Pedro Sula, Honduras
a
Comunicacin con: Edwin Francisco Herrera-Paz
Correo electrnico:dherrera1000@live.com; dherrera10@
hotmail.com
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158 159
Solrzano-Santos F et al. Rubela congnita
Resumen
Infeccin perinatal por el virus
de la rubola en lactantes
con cardiopata congnita
Fortino Solrzano-Santos,
a
Selene J eannette Brcenas-Lpez,
b

Gloria C. Huerta-Garca,
c
Mara Guadalupe Miranda-Novales,
d

Mara Teresa lvarez-y Muoz,
e
J os Guillermo Vzquez-Rosales
c
Perinatal infection by rubella virus in breast-fed
babies with congenital heart disease
Introduccin: las encuestas seroepidemiolgicas
sugieren que 20 % de las mujeres en edad frtil es
susceptible a la rubola. El objetivo de esta investiga-
cinfue determinar la frecuencia de infeccinperinatal
por el virus de la rubola en lactantes con cardiopata
congnita.
Mtodos: estudio prospectivo y transversal de nios
menores de unao de edadcondiagnstico de cardio-
pata congnita. Se tomaron 3 mL de sangre al bino-
mio madre-hijo y se realiz ELISA de micropartculas
para anticuerpos IgG e IgM contra la rubola.
Resultados: se estudiaron 80 pacientes con edad
de tres meses; 56 % era del sexo femenino. Las
cardiopatas congnitas ms frecuentes fueron las
comunicaciones interventricular (28.5 %) y la interau-
ricular (17.5 %). La mediana de la edad materna fue
de 28 aos; 1.25 % de las madres tuvo antecedente
de enfermedad febril y exantema durante el emba-
razo. Se detectaron siete casos (8.75 %) de infeccin
perinatal por el virus de la rubola, tres cumplieron el
criterio de sndrome de rubola congnita y cuatro de
cardiopata.
Conclusiones: se sugiere buscar rubola congnita
en los recin nacidos y lactantes con cardiopatas,
como una estrategia para detectar los casos no obvios.
Palabras clave
sndrome de rubola congnita
cardiopatas congnitas
lactantes
Background: seroepidemiological surveys suggest that approximately
20% of womenof childbearingage are susceptible to rubella. Itis neces-
sary to detect congenital rubella cases. Our objective was to determine
the frequency of perinatal infection by rubella virus (RV) in infants with
congenital heart disease.
Methods: prospective, cross-sectional study. We studied hospitalized
and outpatients from September 2007 to December 2008. Neonates
and infants under one year of age with congenital heart disease were
included. A blood sample of 3 mL was taken frommother-child binomial
and micro-ELISA for IgG and IgM against rubella were performed
Results: 80 patients were studied, 56 % were female, with a median
age of 3months. More frequent congenital heart disease was ventricular
septal defect (28.5 %), followed by atrial septal defect (17.5 %). Median
maternal age was 28 years old. A history of febrile illness and rash dur-
ing pregnancy was positive in 1.25 %. 7 cases of perinatal infection by
RV were detected, three met the criteria for congenital rubella syndrome,
and four had only congenital heart disease.
Conclusions: the search for cases of congenital rubella syndrome in
newborns and infants with heart disease could be used as a strategy to
detect non-obvious cases.
Key words
rubella syndrome, congenital
heart defects congenital
infant
L
arubolaesunaenfermedadexantemticamuy
comnenlainfancia, queenocasionesinfecta
alamujer embarazaday provocarubolacon-
gnita. Esproducidapor unvirusdelafamiliaTogavi-
ridae del gnerorubivirus, aisladopor primeravez en
1962 por Paul P. Parkman. Lafuentedeinfeccin la
constituyenlassecrecionesnasofarngeasdepersonas
enfermas con infeccin subclnica. El mecanismo de
transmisinmsfrecuenteesel contactodirecto, aun-
quetambinsehasealadoalosobjetoscontaminados
consecrecionesnasofarngeas, hecesuorina.
El periodo de contagiosidad de la enfermedad va
desdelossietedasanterioresalaaparicindel exan-
tema hasta cinco das despus, con un periodo de
incubacin de 14 a 21 das.
1-3
La rubola tiene una
distribucin mundial y su mayor incidencia ocurre
durantelosmesesdeprimaveraenlospasesdeclima
templado, aunque la infeccin est presente todo el
ao; lavariacinestacional puedemodicarsecuando
los programas de vacunacin son constantes y con
buenascoberturas. Enlospasesconbajacoberturade
vacunacinsepresentanciclosepidmicosderubola
aproximadamentecadatresaseisaos.
3
La importancia clnica y epidemiolgica de la
rubolaradicaenel dao queocasionaalos embrio-
nes demujeres conlainfeccindurantelagestacin.
Cuando la infeccin materna se presenta durante el
primer trimestredelagestacin, losembrionespueden
desarrollar el sndromederubolacongnita. Despus
delagraveepidemiaderubolaenEstadosUnidos, en
1964, seregistr quelas anormalidades ms frecuen-
tes fueron los defectos cardiovasculares, la sordera,
la catarata, el retraso mental, el retardo generalizado
del crecimiento, las alteraciones neurolgicas, el cre-
cimientovisceral, laictericia, lapremadurez, laatresia
devasbiliaresy lasalteracioneshematolgicas, entre
otras.
1-8
Los estudios deserologarealizados amujeres en
etapareproductivaconstituyenunaformaindirectade
identicar posibles casos de rubola congnita. Las
encuestas seroepidemiolgicas en Mxico han mos-
trado que aproximadamente 20 %de las mujeres en
edadfrtil es susceptiblealarubola.
9-11
Laencuesta
seroepidemiolgica nacional realizada entre 1987 y
1988 mostr quelaproporcin promedio demujeres
seropositivas fuede80 %, sin embargo, en dos esta-
dos delarepblicaseencontraronporcentajes meno-
res (65.8 y 79.6 %); en el grupo de10 y 19 aos de
edad la prevalencia de seropositividad fue de 69.2 y
77%,
9
lo cual sugiri queaproximadamente30%de
lasmujeresenedadreproductivaenesasregionesera
susceptibledesufrir lainfeccinagudapor el virusde
larubola.
La seropositividad es variable en cada pas y se
han hallado porcentajes bajos en India y Marruecos
(63y 70%), moderadosenBrasil y Rusia(72y 84%)
y elevadosenCanady Taiwn(94y 92%).
12-17
El desarrollo de la rubola congnita no ha sido
adecuadamente determinado en Mxico ya que su
reporte y registro se inici en 1998. Entre 1998 y
1999, 44 % de las embarazadas detectadas en 19
entidades federativas mostr positividad al IgM
(Boletn Semanal de Vigilancia Epidemiolgica,
Secretara de Salud, Mxico. Disponible en el sitio
web del Cenavece, http://www.dgepi.salud.gob.
mx/2010/plantilla/intd_boletin.html). En un estu-
dio prospectivo demujeres embarazadas conrubola
(conrmada), la infeccin fetal fue demostrada por
anticuerpos IgM enel pospartoopersistenciadeIgG
despus del primer ao; lainfeccin fetal ocurri en
81%delosneonatosexpuestosenel primer trimestre
(de las semanas 0 a 12); en el periodo de las sema-
nas 13y 14, el ndicedeinfeccinfetal disminuy a
67%; delassemanas23a26, a25%.
2-4
Enunestudio
realizado en Mxico de 1990 a 1997, se incluyeron
67 mujeres con diagnstico de rubola conrmada
duranteel embarazo. Seinfectaron 71 %delos pro-
ductos cuando lainfeccinocurri duranteel primer
trimestre, pero al nacimiento solo hubo evidenciade
alteracionesen51.6%deesosneonatos.
18
Lasmalformacionescardiacassepresentancuando
lainfeccinseproduceantesdelasemana12deges-
tacin; entrelas lesiones ms comunes seencuentran
la persistencia del conducto arterioso entre los 11 y
48das posteriores alafertilizaciny laestenosis de
la arteria pulmonar entre los 16 y 57 das de la fer-
tilizacin. En un estudio delactantes mexicanos con
rubola congnita, 67 % tena malformaciones car-
diacas: persistencia del conducto arterioso 21 %,
estenosisvalvular pulmonar 17%, comunicacininte-
rauricular 14%, comunicacininterventricular 12%e
insucienciatricuspdea2%.
8
Durantelainfeccinin utero, los anticuerpos IgG
eIgM son sintetizados por el feto. Posterior al naci-
miento, el diagnstico puede considerarse denitivo
ante anticuerpos IgM especcos, detectables en el
100%deloscasosdesndromederubolacongnita
durante los primeros tres meses de vida; los niveles
de IgM especcos disminuyen progresivamente a
menosde50%alos12mesesy sonraramentedetec-
tablesdespusdelos18meses.
4-5,19
Comounmtodo
alternativosemidenlosanticuerposIgG enel neonato
olactantey secomparanconlos ttulos obtenidos en
lamadre; serequierequelos ttulos en el neonato o
lactante sean mayores que los de la madre para ser
consideradoscomoevidenciadeinfeccinfetal.
7
A pesar dequelavacunatripleviral (sarampin-
rubola-parotiditis) seestaplicando dentro del pro-
grama nacional de vacunacin en Mxico y se han
realizadocampaasenadolescentesy adultosjvenes
convacunasarampin-rubola, persisteunapoblacin
demujeresadultasjvenessusceptiblesalainfeccin
y, enconsecuencia, laposibilidaddecasosderubola
congnita. La cardiopata congnita es un marcador
clnico que se observa con elevada frecuencia en
pacientes conrubolacongnita, por loqueseconsi-
derconvenienteconocer quporcentajedelosnios
con cardiopata tuvieron infeccin perinatal por el
virusdelarubolaclnicamentenosospechada.
Mtodos
Se realiz un estudio prospectivo, seleccionando a
pacientes atendidos en la Consulta Externa de Car-
diologay hospitalizadosenNeonatologay Lactantes
del Hospital dePediatradel CentroMdicoNacional
SigloXXI. Seincluyunamuestranoprobabilsticade
casosconsecutivos.
Lainvestigacinserealizdeseptiembrede2007
aoctubrede2008. Seincluyeronpacientes deuno u
otrosexo, menoresdeunaodeedad, concardiopata
congnitaciangenao aciangena. No seincluyeron
Solrzano-Santos F et al. Rubela congnita Solrzano-Santos F et al. Rubela congnita
los pacientes concromosomopatas o genopatas que
yaestuvierandenidas.
Lainformacinseconcentr enunahojadereco-
leccin dedatos queincluy datos demogrcos del
lactante como edad, sexo, lugar de origen, manifes-
taciones clnicas, estudios de laboratorio e imageno-
loga; as comodatosdelamadre: edad, antecedentes
deinmunizacionesy decontactoopresenciadeexan-
temadurantelagestacin.
A lospacientesquecumplieronconloscriteriosde
selecciny asusmadresselestomaron3mL desan-
gre, los cuales fueron colocados en un tubo sin anti-
coagulante. Seaprovechlaoportunidaddeconseguir
lamuestracuandosepuncionalospacientespor otro
motivo(estudiodelaboratorio).
La deteccin de anticuerpos contra el virus de la
rubolaserealizpor tcnicadeensayoinmunoenzi-
mtico de micropartculas (ELISA) para anticuerpos
IgG eIgM. El valor decorteparadenir unamuestra
comopositivafuedeterminadoen 15UI/mL.
Seconsideruncasodeinfeccinperinatal cuando
enel lactantesedetectaronanticuerpos IgM o ttulos
deIgG mayoresquelosttulosmaternos.
El proyectofueaprobadopor ComitdeInvestiga-
ciny Bioticadel Hospital dePediatra.
Seutiliz estadsticadescriptiva: medidas deten-
denciacentral y dispersin.
Resultados
Seinvita90madresconsuslactantes, sinembargo,
10deellasnoaceptaronconceder lamuestra. Entotal
seestudiaron80binomios. Delos 80lactantes, 56%
fuedel sexo femenino (relacin masculino:femenino
de1:1.27), conunamedianadeunmes(rangodeuno
a12meses); predominel grupoetarioentreloscero
y cuatromeses(81.2%). Lamayor partedelosnios
estudiadosfuedel DistritoFederal, Morelosy Quer-
taro(cuadroI).
En los lactantes analizados, la cardiopata cong-
nita ms frecuentemente fue la comunicacin inter-
ventricular, presente en 23 (28.5 %), seguida de la
persistencia del conducto arterioso en 17.5 % y la
comunicacininterauricular en17.5%(cuadroII).
Ensietelactantes (8.75%) sedetectaronmayores
ttulos deanticuerpos IgG positivos pararubolaque
en la madre: mediana de165 UI/mL (rango de53 a
300 UI/mL) en los lactantes y de140 UI/mL (rango
de32a200UI/mL) enlasmadres; enningncasose
obtuvieronanticuerposIgM. Lasedadesuctuaronde
unoa12meses, conunamedianadenuevemeses, pre-
dominandoel sexofemeninoenunarelacinde2.5:1.
Entreslactantes(3.75%), lasmanifestacionesclnicas
fueroncompatiblesconel sndromederubolacong-
nita: cardiopata(persistenciadel conductoarteriosoo
comunicacininterventricular) mscataratacongnita
en dos casos, as como cardiopata (persistencia del
conductoarterioso) msmicroftalmiaenuno. Encua-
tro casos sepresent solo lacardiopata(persistencia
del conducto arterioso endos, comunicacininterau-
ricular enunoy comunicacininterventricular enuno)
(cuadro III). En labiometrahemticano seidenti-
caronalteraciones. Cuatropacientes(58%) coninfec-
cinperinatal por el virusdelarubolaprovenandel
Distrito Federal, uno (14%) deChiapas, uno (14%)
del EstadodeMxicoy uno(14%) deGuerrero.
La edad materna del grupo estudiado tuvo una
medianade28aos(rangode18a42aos). Del grupo
de las madres con infeccin perinatal por rubola,
cuatrotuvieronentre30y 36aos. Seencontrante-
cedente de enfermedad febril y exantema durante el
embarazo solo en una mujer (1.25 %) y dos madres
reconocieron haber estado en contacto con una per-
sonaconexantema; lastresquedaronenglobadasenel
grupodelactantesconinfeccinperinatal por el virus
de la rubola. Ninguna de las madres con infeccin
perinatal habarecibidolavacuna.
De las madres estudiadas, en 11 (13. 7 %) no se
detectaronanticuerpos; deellas, solonueveaceptaron
laaplicacindelavacunasarampin-rubola.
Discusin
Aunquelarubolaesconsideradaunaenfermedadde
bajoriesgoenlaetapaposnatal, lasobservacionesrea-
lizadaspor el doctor Greggenladcadade1940per-
mitieronestablecer el altoriesgodedaointrauterino
a los productos de madres que estuvieron expuestas
por primeravez al virusoquedesarrollaronexantema
comopartedeestaexposicin.
1-3
A pesar delos distintos esfuerzos realizados enel
mundo, la rubola congnita an no ha sido erradi-
cada. Lasdiversasorganizacionesdesaludpblicahan
realizadomltiplesesfuerzosparalograr lainmuniza-
cinuniversal tantodelosnioscomodelasmujeres
jvenesparadisminuir lacirculacindel virusy tener
proteccinenel grupodemujeressusceptibles.
En Mxico, deacuerdo con laEncuestaNacional
deSaludde2006, el grupodelas mujeres de16a35
aosdeedadsoloalcanzunaseropositividadde88%
(datos no publicados, Secretara de Salud, informe
demayo de2007), lo cual, aunado alos informes de
reportesnacionalesprevios, sugierequeanesaltoel
porcentajedemujeresenetapareproductivasuscepti-
blesalainfeccinpor el virusdelarubola(12%).
9-11
Dado que no todos los nios con rubola cong-
nitapresentan los signos y sntomas clsicos,
8
deben
establecersediversasestrategiasandeidenticar los
casoscompatiblesy formular el diagnsticodenitivo.
Delos80pacientesmenoresdeunaoqueseencon-
traban en control en una unidad de tercer nivel por
cardiopatacongnita, ensiete(8.75%) secumplieron
los criterios serolgicos deinfeccin perinatal por el
virus de la rubola y en tres de ellos, el criterio de
sndromederubolacongnita; el restosolotuvocar-
diopatacongnita. Durantelaatencinmdicainicial
por partedel serviciodecardiologanoseinvestigla
posibilidaddeinfeccinpor el virus delarubolaen
ningunodeloscasos. Al ser referidospor otrasunida-
des hospitalarias, deninguno fueposibleobtener una
muestrasanguneadelaetapaderecinnacido, locual
pudieraexplicar quenoseidenticaraIgM.
En un estudio realizado en Per en el ao 2000,
se conrmaron cinco casos de sndrome de rubola
congnitaentre361pacientes incluidos; 93.6%tuvo
manifestaciones cardiovasculares; 29.6 %, compro-
miso del sistemanervioso central; y 18.6, manifesta-
cionesoculares.
6
Lanzieri et al. encontraronenBrasil quelascardio-
patascongnitasaciangenasestuvieronpresentesen
latotalidaddelospacientesconsndromeconrmado
derubolacongnita, hallazgossemejantesalosinfor-
madosenel presenteestudio.
20-22
Auncuandonuestrainvestigacinnofuediseada
paratal n, sepudieronidenticar casos enChiapas,
Guerrero y el Estado de Mxico, si bien la muestra
procedente de estos estados fue baja comparativa-
menteconladel DistritoFederal y otrosestados.
Esconvenienteresaltar queel antecedentedeexan-
temaduranteel embarazoodeenfermedadfebril esun
hallazgo ocasional, aun en los casos derubolacon-
Cuadro I Caractersticas demogrcas de nios con cardiopata congnita
ciangena o aciangena
n %
Sexo
Masculino 35 44.00
Femenino 45 56.00
Edad en meses
0-4 65 81.25
5-8 7 8.75
9-12 8 10.00
Lugar de origen
Distrito Federal 36 45.00
Morelos 11 13.75
Quertaro 10 12.50
Guerrero 8 10.00
Chiapas 8 10.00
Oaxaca 2 2.50
Veracruz 2 2.50
Estado de Mxico 2 2.50
Puebla 1 1.25
Antecedente de contacto
Positivo 2 2.50
Negativo 78 97.50
Exantema durante el embarazo
Positivo 1 1.25
Negativo 79 98.75
Enfermedad febril durante el embarazo
Positivo 1 1.25
Negativo 79 98.75
Cuadro II Frecuencia de cardiopatas congnitas
n %
Atresia pulmonar 1 1.25
Coartacin artica 6 7.50
Comunicacin interauricular (CIA) 14 17.50
Comunicacin interventricular (CIV) 23 28.70
Comunicacin interauricular/
interventricular
8 10.00
Canal auriculoventricular 9 11.20
Persistencia del conducto arterioso 14 17.50
Transposicin de grandes vasos 5 6.25
Cuadro III Caractersticas de los lactantes con infeccin perinatal por
rubola
Edad
(meses)
Sexo
Lugar de
Origen
Tipo de
cardiopata
Manifestaciones
asociadas
3 Femenino Distrito Federal PCA Catarata
9 Femenino Distrito Federal PCA Microftalmia
1 Femenino Distrito Federal CIV Catarata
12 Masculino Chiapas CIV Ninguna
12 Masculino Guerrero CIA Ninguna
12 Femenino Distrito Federal PCA Ninguna
1 Masculino
Estado de
Mxico
PCA Ninguna
PCA =persistencia del conducto arterioso,
CIV =comunicacin interventricular, CIA =comunicacin interauricular
Solrzano-Santos F et al. Rubela congnita Solrzano-Santos F et al. Rubela congnita
gnita. Enel presenteestudioseencontrantecedente
de exantema y enfermedad febril solo en una mujer
(1.25%). El exantema, aunenbrotes epidmicos, no
es undatoconstantequepermitadiscriminar adecua-
damentelasmujeresconriesgodeaquellassinriesgo
paraquesus productos desarrollenmalformaciones o
manifestacionestardas.
Lamayoradelas madres quesufrieroninfeccin
perinatal por el virus delarubolaseencontr en la
cuarta dcada de la vida, lo que pudiera deberse a
queno pertenecen alos grupos blanco hacialos que
sedirigenlascampaasnacionalesdevacunaciny a
quesugruponoestuvoexpuestomasivamenteal virus
silvestredurantesuniez ojuventud.
Es inquietante que el clnico no sospechara la
posibilidadderubolacongnitaenalgunoslactantes
con manifestaciones asociadas con lacardiopata. Es
probablequeello sedebieraaquelaatencinestuvo
dirigidaalacardiopatacomoenfermedadprincipal.
LosreportesdelaDireccindeEpidemiologa de
laSecretaradeSaludmuestranladisminucindelos
casosderubolacongnitay enalgunosaosrecien-
tesel informeesdecero casos, lo cual puededeberse
al subregistro al no integrarseo no sospecharsesn-
drome de rubola congnita en pacientes con car-
diopata o catarata congnita. Este trabajo destaca
la existencia de casos de rubola congnita que no
estn siendo detectados. Por lo anterior, se requiere
ampliar lacoberturadelas campaas devacunacin
alosgruposdemujeresenedadfrtil y continuar los
esfuerzos para tratar de erradicar esta enfermedad
exantemticaenlaetapapeditrica.
Nuestros hallazgos nos permite sugerir la bs-
quedaintencional decasosdeinfeccinperinatal por
el virus de la rubola en recin nacidos y lactantes
concardiopatas congnitas o catarata, andetener
lacertezadequeno existencasosno sospechadosde
infeccinperinatal por estevirus.
a
Direccin Mdica
b
Servicio de Pediatra Mdica
c
Servicio de Infectologa
d
Unidad de Investigacin en Epidemiologa Hospitalaria
e
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias
Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI,
InstitutoMexicanodel SeguroSocial, DistritoFederal, Mxico
Comunicacin con: Fortino Solrzano-Santos
Correo electrnico: fortino.solorzano@imss.gob.mx
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164 165
Fajardo-Ortiz G et al. Ciencias de la complejidad y administracin de servicios de salud
Temas de actualidad
Resumen
El enfoque de las ciencias
de la complejidad en la
administracin de servicios
de salud
Guillermo Fajardo-Ortiz,
a
Armando Ortiz-Montalvo
b
The approach of sciences of complexity in health
services administration
Historically, health services administration has been managed under a
taylorist, fayolist, humanist and bureaucratic focus approach. However,
today is developing dynamic and competitive behavior that requires oth-
ers approaches in managing. Since the social, scientic and technologi-
cal changes that are occurring, it is necessary to abandon hierarchical
and authoritarian schemes, up and down lines, prescriptive rules and
order line up must be left behind. Health services administration is an
adapted complex systemthat it is no proportional, neither predictable in
direction or magnitude. A newproposal is to focus since the sciences of
complexity where de social factors, materials, economics, human and
ethics coincide order anddisorder, reasonandunreasonandinwhichwe
mustacceptedthatthe phenomenonthatemerge creatingorganizingdif-
ferent structures to the addition or subtraction of its components. There
is distance in the process of cause and direct effect. The mirage from
the sciences of complexityimplicate trans-disciplinaryinothers branches
of knowledge like the quantumphysics, the no-lineal mathematics and
the cybernetics, so we have to accept the inuence of entropy, the non-
entropy, the attractors, the theory of chaos and the fractals.
Key words
health services administration
nonlinear dynamics
fractals
L
aprcticay lateoradelaadministracindela
atencinalasaludsehandesarrolladobsica-
mentebajo el proceso causa-efecto, quesuele
distribuir jerarquas, establecer lineamientos burocr-
ticos y determinar controles en las organizaciones.
Entendidascomounidadessocialesoagrupamientos
humanos intencionalmente construidos o reconstrui-
dosandelograr objetivosespeccos,
1
enlasinsti-
tuciones deatencinalasalud, enlos hospitales y en
lasclnicassellevaacabolaadministracin.
Enlaactualidad, laadministracindelaatencina
lasaludsedesarrollaenambientesdinmicosy com-
petitivos. La globalizacin, la informacin y la tec-
nologacondicionanquelagerenciadelaatencina
la salud se enfrente a problemas que exigen mayor
velocidad en las respuestas, sincronizacin de las
actividades, reduccin delos costos y mejor aprove-
chamiento de los recursos, para mantener la calidad
de los servicios. Lo anterior est generando que se
busquen otros enfoques para la administracin dela
atencinalasalud.
Lascienciasdelacomplejidadproponenunaforma
diferente de acercarse a los conocimientos prevalen-
tes. Dado queestnenconstruccin, estnabiertas al
desarrollo terico, laexperimentacin y lainvestiga-
cin; abordanlosconocimientosconubicuidadepiste-
molgicay conimportantesrepercusionestericas. Se
apoyanenlafsicacuntica, lasmatemticascualitati-
vasy lainformtica.
Conel advenimientodelascienciasdelacompleji-
dad, losconocimientosy lasteorascientcasestnen
revisin y laadministracin delaatencin alasalud
noescapaadichopensamiento.
Qu se entiende por administracin?
Escuela clsica o de administracin cientca
Encabezadapor Frederick Taylor (1856-1915) y Henri
Fayol (1841-1925), estacorrientebuscalaecienciaen
las administraciones, maniesta un posicionamiento
mecanicista y sus expresiones habituales en las uni-
dadesdeatencinalasaludsonlneadeautoridad,
asignacindepuestos, unidaddemandoy secuen-
cias, entreotras.
2
El mtodocartesianohasidosueje.
Escuela psicolgica social o de relaciones humanas
Basada en los trabajos de Elton Mayo (18880-1949)
y Kurt Lewin(1890-1947), enarbolalaproductividad.
Propone que para lograr elevado rendimiento del
personal hay que recurrir a aspectos psicolgicos y
sociales de los trabajadores. Sus barmetros son los
Histricamente, la atencin a la salud se ha adminis-
trado de acuerdo con los enfoques taylorianos, fayo-
listas, humanistas y burocrticos, sin embargo, en
la actualidad se desarrolla en ambientes dinmicos y
competitivos, que requieren otros enfoques para su
administracin. Dados los cambios sociales, cientcos
y tecnolgicos, se debe dejar atrs los organigramas
jerrquicos y autoritarios, las lneas up and down, las
normas prescriptivas yel ordenlineal. La administracin
de la atencin a la salud es un sistema complejo adap-
tativo enel quelas interacciones delas variables no son
proporcionales ni predecibles a la direccin o magnitud
de las mismas. Una propuesta reciente es abordarla
desde el enfoque de las ciencias de la complejidad,
donde los factores sociales, materiales, econmicos,
humanos yticos coincidenenordenydesorden, razn
y sin razn; y en el que se acepta que hay fenmenos
que originan estructuras organizativas diferentes a la
suma o a la resta de sus componentes. Hay distancia-
miento del proceso causa-efecto directo. El enfoque de
las ciencias de la complejidad implica transdiciplinarie-
dad con ramas del conocimiento como la fsica cun-
tica, las matemticas no lineales y la ciberntica; as
como aceptar el inujo de la entropa, la neguentropa,
los atractores, las teoras del caos ylas fractales.
Palabras clave
administracin de los servicios de salud
dinmicas no lineales
fractales
indicadores estadsticos (nmero de consultas, horas
laboradas, dietas proporcionadas) y los econmicos
(costospor servicio, ganancias, etctera).
Escuela sociolgica
Max Weber (1864-1920), icono de esta corriente,
orient sus trabajos sobreadministracinalas estruc-
turacionesburocrticas. Al ladodeWeber esnecesario
citar a su antecesor, Lorenz von Stein (1815-1890),
creador de las bases del estado de bienestar. Esta
corriente se ha identicado con los aspectos de los
trmites.
Escuela sistemtica o teora de sistemas
Iniciada hacia 1966 por Ludwing von Bertalanffy
(1901-1972), esta corriente considera a la adminis-
tracin como un todo. Secaracterizapor unir, corre-
lacionar o involucrar interdependencias apartir delas
cuales seoriginanestructuras diferentes alos compo-
nentes aislados, as comopor presentar undinamismo
permanente,
3
quetambinidenticaalascienciasdela
complejidad.
Otros enfoques
Hacialadcadade1960, enlaadministracindelos
servicios de salud gubernamentales de varios pases
de Amrica Latina se aplic un procedimiento con
un enfoque cienticista, referido particularmente a la
planeacin, que consideraba aspectos de desarrollo
socioeconmico: el mtodo OPS-Cendes (Organiza-
cin Panamericana de Salud-Centro de Estudios del
Desarrollo, delaUniversidadCentral deVenezuela).
4
Otras dos teoras organizativas complementarias
alas citadas sonlacontingencial, queindicaquelos
problemassedebenatender deacuerdoconel tipode
problema, y lamatemticaocuantitativa.

Los enfoques clsicos, psicosocial y burocrtico
(de ndole mecanicistas) han contribuido a la admi-
nistracindelaatencinalasalud, sinembargo, estn
perdiendoterreno. Enlaactualidadestenconforma-
cinlaadministracinbajolagidadelascienciasde
lacomplejidad.
Laadministracin delaatencin alasalud es un
campodeoportunidadtransdisciplinar paraapli-
car las ciencias delacomplejidad, paraentenderlay
paraencontrar otroscaminos.
Linealidad, determinacin y no linealidad
Las tres primeras corrientes descritas sehancaracte-
rizadopor ser pragmticas, dar conanza, ser ordena-
das y por homogeneizar. Tiendenalalinealidad, ala
secuenciacin, alas jerarquas demando y al meca-
nicismo. Han ofrecido explicaciones coherentes de
asociaciny especicidadalasrelacionesdeloscom-
ponentes pacientes, personal, recursos, servicios,
procedimientos y resultados de la administracin de
laatencin alasalud y han dado lugar aacciones
enlasquehay determinacin. Sontreslasacepciones
msfrecuentesqueenlacienciasedanal conceptode
determinacin:
5
Sonprocesos determinados los queposeencarac-
tersticasdenidas.
Son procesos determinados los que mantienen
conexin constantey unvoca(estees el uso ms
frecuente y est ligado a la nocin de conexin
necesaria).
Sonprocesosdeterminadoslosquetienenunmodo
y devenir denidos.
El determinismo reejael pensamiento deArist-
teles(384-322a. C.) y tieneanalogasconlostrabajos
de Isaac Newton (1643-1727), pilar de la mecnica
Fajardo-Ortiz G et al. Ciencias de la complejidad y administracin de servicios de salud Fajardo-Ortiz G et al. Ciencias de la complejidad y administracin de servicios de salud
clsica, y deRenDescartes(1596-1650), creador del
sistemacartesiano.
6
Por otraparte, sevinculacon el
positivismo, ideadopor AugustoComte(1798-1857).
El positivismoadmiteexclusivamenteel mtodoexpe-
rimental como medio para adquirir conocimientos y
rechazacomo no valedero todo lo obtenido a priori,
as como todos los concepto universales y absolutos.
Aun cuando Europafueel espacio geogrco donde
naciera como propuesta losca, es en Amrica
Latinadondeenraza.
En El desafo del conocimiento. Investigacin
cualitativa en salud, publicado en1997, MaraCeci-
lia deSouzaMinayo sealaqueel positivismo es la
corriente losca que actualmente todava man-
tieneel dominiointelectual enel senodelas ciencias
socialesy tambinenlarelacinentrecienciassocia-
les, medicinay salud.
7
Si bien los referentes de estas doctrinas han sido
sustentos de la administracin de la atencin a la
salud y se reconoce que hay secuencias que permi-
tenpredecir y generalizar y quesobreesasbasesse
han logrado grandes avances respecto a jar objeti-
vos, determinar recursos o realizar evaluaciones, en
laadministracindelaatencinalasaludnosiempre
hay determinismoolinealidad.
Similar a los fenmenos naturales, la administra-
cin de la atencin a la salud no es lineal. Nada es
simple. El ordenseocultatras el desorden, lo aleato-
rio estsiempreen accin. Lo imprevisibledebeser
comprendido. Laclavees lo mvil calicado deno
lineal, queledaentradaalo lgicadefenmenos al
parecer menos ordenados. Estasacudidadel saber no
seoriginasinincredulidadni rechazo, pero lapasin
por los nuevos descriptores secontagia. Sedesplaza
alascienciasdelaviday lasociedad, auncuandoen
esteltimocasosereconocequelaspersonassonms
complicadasquelaspartculas.
8

Enlaspalabrasanterioressehacereferenciaalono
lineal y aplicablealaadministracindelaatencina
lasalud. Encuantoalonolineal soninteraccionesde
variables, cuyoresultadonoesproporcional ni prede-
ciblealadireccin o magnituddelas mismas. En la
administracindelaatencinalasaludhacampeado
lolineal, ordenandoy jerarquizandorecursos, funcio-
nesy objetivos, loquehasidomuy til; losenfoques
clsico, psicolgico-social y burocrticohantenidoun
papel prescriptor.
Bajo lateoradesistemas, laadministracindela
atencinalasaludtienevida: condicionay estcon-
dicionadaal medio, nocumpleconlalinealidad, noes
considerada estructura mecnica, hay metamorfosis,
hay actividades enriquecedoras y desenriquecedoras,
sintonas y disintonas, conexiones y desconexiones
tcnicas, fsicas, ticas, emocionales, administrativas
eintelectuales.
Administracin de la atencin a la salud, siste-
mas y ciencias de la complejidad
R. Freyman, quienrecibieraunpremioNobel, expres
unsistemanotieneunasolahistoria, sinotodaslas
historiasposibles,
9
armacinquellevadaalaadmi-
nistracindelaatencinalasaludsignicaqueesta
tiene mltiples facetas y su estudio debe abordarse
desdediferentesngulos, loqueocurreenlasciencias
delacomplejidad.
Bajo el enfoquedesistemas, laadministracinde
laatencin alasalud conuyecon las ciencias dela
complejidad en que hay fenmenos emergentes no
predecibles: expulsiones, destrucciones y discordan-
cias de componentes, as como renovaciones, crea-
ciones y concordancias en los insumos, procesos,
resultados y retroalimentadores, todos afectados por
ambientescambiantes.
Laadministracin delaatencin alasalud es un
campo idneo paraaplicar las ciencias delacomple-
jidaddebido alamultiplicidaddesus componentes e
interacciones multivariadas. No bastaconobservar y
estudiar loaparenteparaconocer laadministracinde
laatencinalasaluddesdeel enfoquedelasciencias
de la complejidad. Hay que penetrar en sus compo-
nentes, estudiar y valorar losentrecrucesy desencuen-
tros, los procesos autorregulados y regulados por el
mismo sistema, fenmenos en ciertaformaanlogos
al mundosubatmico.
Conel enfoquedelas ciencias delacomplejidad,
la administracin mdica se analiza interdiscipli-
nariamente, donde los factores sociales, materiales,
econmicos, humanos y ticos coinciden en orden y
desorden, razn y sin razn. En otras palabras, bajo
lascienciasdelacomplejidadnohay linealidadenla
administracindelaatencinalasalud. Hay fenme-
nosqueemergen, originandoestructurasorganizativas
diferentes a la suma o a la resta de sus componen-
tes. Hay distanciamiento del proceso causa-efecto
directo.
10
Fsica cuntica, matemticas no lineales y
ciberntica
Lascienciasdelacomplejidadnosonajenasalaloso-
faontolgicaencuantoalosvnculosdelasentidades
heterogneas, concepto yadelineado por Parmnides
hacecasi 500aos antes denuestraera. Las interco-
nexiones y las dinmicas de la administracin de la
atencinalasaludsonconocidasdetiempoatrs, pero
los estudios basados enlateoradelos sistemas y las
cienciasdelacomplejidadsonmuy recientes.
Lascienciasdelacomplejidadtampocosonajenas
a la fsica cuntica, a las matemticas no lineales y
alainformtica, loquesignicatransdisciplinariedad
cienciasdurasy cienciashumansticas y transfe-
renciadelosconocimientos. Al respecto, lasociloga
R. Mayntz haescrito:
11

Las disciplinas cientcas por ms que pretendan con-
gurarse como unidades grupales limpiamente delimi-
tadas, difcilmente logran sistemas cerrados desde un
punto devistacognitivo. Al contrario, lahistoriaevolu-
tivadelacienciaestplagadadecrucestransfronterizos
ydeenriquecimientosrecprocos.
La ms racional de las ciencias experimentales,
la fsica cuntica (tambin conocida como mecnica
cuntica), es unateoraextraay paradjica. Por
unapartees lateorafsicams precisay exitosaque
se haya inventado; permite predecir y calcular los
procesosdel mundoatmicoconunaprecisininima-
ginable en otras ramas de la ciencia. Por otra parte,
nadie entiende por qu funciona tan bien, pero el
hecho es quefuncionaestupendamente. El problema
consisteen quelas matemticas son el lenguajepro-
pio de la mecnica cuntica, pero resulta imposible
explicar con palabras y conceptos aquello que las
frmulas matemticas parecen implicar.
12
Contra-
dictoriamente, lafsicacunticaindicaquemateriay
energa se confunden, que las partculas virtuales se
comportandemaneraimpredecible, desapareciendoy
apareciendo sin quesepuedajar algn orden en su
actuar. Lafsicacunticaseapartadelajerrquicay
mecanicistafsicanewtoniana.
Qusimetrasexistenentrelafsicacunticay la
administracindelaatencinalasalud? Losestudios
de fsica cuntica son aplicables? Las dimensiones
del mundofsicocunticoserepitenenlaadministra-
cin? A continuacin se presentan algunas similitu-
des, independientementedelacondicinempricade
la fsica cuntica y la administracin en cuanto a la
ausenciadefronteras, al principiodePlanck, al princi-
pio deincertidumbredeHeisenbergy al principio de
exclusindePauli:
Ausencia de fronteras. En laadministracin dela
atencin a la salud no se conoce dnde estn los
lmites delamismao si existen: no terminaenel
edicio o en el organigrama, semejante a lo que
ocurreenlosprocesosdelafsicacuntica.
Principio de Planck. En las administraciones hay
mezclasintricadas, coexistensimultneamentedos
o ms estados, un subdirector es subordinado y
subordina. Enel mundo subatmico hay superpo-
sicin de estados, un electrn es una onda y una
partculacruzael puentey nolocruzaalavez. Hay
magnitudesy dimensionesdiferentes, es1y 0ala
vez, esunbit cuntico.
Principio de incertidumbre de Heisenberg. Enlas
administraciones de la atencin a la salud no se
pueden precisar los lmites de desempeo de las
actividades decadatrabajador, funcionario o ser-
vicio, semejantealo queocurreenlafsicacun-
tica, enlaquehay indeterminacionesencuantoala
velocidady posicindeunapartcula. Werner Karl
Heisenbergsealqueesimposiblemedir simult-
neamenteenformaprecisa, laposiciny momento
lineal deunapartcula.
Principio de exclusin de Pauli. Cadapartculaen
lafsicacunticaesirrepetible, igual quecadatra-
bajador, pacienteoservicioenlaadministracinde
laatencinalasalud.
Enlascienciasdelacomplejidad, lasmatemticas
soncualitativas, nolineales, sucomportamientonoes
expresablemediantesuperposiciones. Lalgicamate-
mticahallevado alamineradedatos, proceso que
exploragrandesbasesdedatos, automticay semiau-
tomticamente, con lanalidad deencontrar tenden-
cias o patrones que expliquen el comportamiento de
datos enuncontextodeterminado. Enlas bodegas de
datos se colocan algoritmos que buscan anomalas,
desviaciones o situaciones interesantes pero desco-
nocidas. Adems de la base de datos, la minera de
datos utilizalainteligenciaarticial (procedimientos
parahallar grupos en situaciones similares, clasicar
eventosnuevosencategorasconocidas, etctera) y la
estadstica, pero, a diferencia de esta ltima, estudia
todos los datos en lugar de tomar solo una muestra.
Mientras ms precisa es, su poder de prediccin y
deteccinaumentan.
13

Conlaciberntica(tecnologadelainformaciny
lacomunicacin) esposibletotalizar, conjugar, reunir
y comunicar lascaractersticasdecadacomponentede
laadministracindelaatencinalasalud, paraposibi-
litar guras integradoras enformaindeterminista. La
ciberntica es una actitud cientca compatible con
el progreso del conocimiento del mundo. El determi-
nismo es laactitudcompatibleconladescripcindel
mundo.
14
Entropa, neguentropa, atractores, teora del
caos, fractales, autoorganizacin y emergencia
Fundamentos delas ciencias delacomplejidadsonla
entropa, la neguentropa, los atractores, la teora del
caos, losfractales, laautoorganizaciny laemergencia,
aplicablesalaadministracin.
Con el surgimiento y la concepcin de la termo-
dinmica del desequilibrio se maniesta la entropa,
quepostulaquelamutacindelaenerganoes otra
cosaqueladestruccindeunadiferencia, lacreacin
Fajardo-Ortiz G et al. Ciencias de la complejidad y administracin de servicios de salud Fajardo-Ortiz G et al. Ciencias de la complejidad y administracin de servicios de salud
deotradiferencia.
15
Lo contrario alaentropa(des-
orden) es laneguentropa. Laaplicabilidaddelater-
modinmicadel noequilibrionosereduceasistemas
fsicosobiolgicos, sinoquetambinarrojaluz sobre
los sistemas sociales.
16
Laentropay laneguentropa
enlaadministracindelaatencinalasaludsoninhe-
rentes alamisma: enlaprimera, las lneas demando
sesuelenperder, las jerarquas sediluyen, hay desin-
formaciones; enlasegundasecumplenindicaciones,
seacatannormas.
Enlascienciasdelacomplejidad, el atractor esla
pauta aseguir y enlaadministracineslaconducta
deunsistemaenuntiempodeterminado. Unsistemaes
atractor cuando secomportadedeterminadamanera.
Hay atractoresnegativos, positivosy ptimos.
En la actualidad, cada vez es ms frecuente citar
lateora del caos enlosfenmenosadministrativos, a
semejanzadeloqueocurreenlascienciasexactas. La
teoradel caos no es faltadeordensino cierto orden
impredecible, descriptible en forma concreta y pre-
cisa, es decir, un orden de dinmica impredecible.
17
As, enlanaturaleza, los ciclones y sismos provocan
derrumbes, inundaciones y deslaves. En los grupos
sociales, los motines y los disturbios puedenoriginar
muertes, accidentes y violencias. Enlasaludpblica,
los grmenes acompaados de ciertas condiciones
ambientalesy socialespuedenoriginar laaparicinde
epidemias. En la siologa humana, los ataques epi-
lpticos puedenprovocar daos fsicos y funcionales
inesperados. Enlaadministracindelaatencinala
salud, la insuciencia del personal y las demandas
excesivasdelosserviciosdeurgenciapuedenderivar
enconfusionesy equivocaciones.
En los fenmenos fsicos, las conductas caticas
suelen dar lugar a estructuras emergentes llamadas
fractales: semejantes a las que les precedieron, son
unarepeticin, es un volver aempezar. Han comen-
zadoaestudiarselasaplicacionesrealesy potenciales
delageometrafractal enlaadministracindelaaten-
cinalasalud. Enlafsicacuntica, unfractal esuna
guraquemantienesuformasi selecambiadeescala.
Dondehay rplicasorganizativas, unservicioodepar-
tamento puede ser reejo o copia de otra estructura,
concepto que sustenta a la denominada administra-
cinfractal.
El caos y los fractales originan respuestas de
autoorganizaciny emergencia, y ocurrencuandolos
componentes de los sistemas se organizan por ellos
mismosdandolugar asistemasdiferentes, dondelas
leyes de la entropa quedan temporalmente suspen-
didas, y donde un orden de un nivel superior puede
emerger espontneamentedel caossubyacente.
18
Por
suparte, las respuestas deemergenciasedenende
lasiguienteforma:
19
Emerger es brotar, destilar, unadelas operaciones dela
transformacinalqumica, entantomanifestacinexterna
de una profunda transformacin interna. El nacimiento
de una nueva sustancia, no idntica a su origen sino
diferentedeaquel. Noobstantelaalteridad, nohayanta-
gonismoentreel origeny loemergente, yaqueloemer-
genteapuntaaloqueleantecede, perosinconvertirseen
rplica exacta de su pasado. Lo emergente es el nuevo
presentedeunpasadoyasuvez, unfuturoincalculable,
pues lo nuevo tambin asombra, adviniendo incluso en
lo impensable y hasta en lo que algunos consideran lo
imposible. Lo emergentees algo nuevo quesurgetanto
en ladimensin espacial como en latemporal; adems,
sirveparareexionar omejor dichoseconvierteensus-
tancianutrienteparael pensar.
La administracin de la atencin a la salud
como sistema complejo adaptativo
La administracin de la atencin a la salud puede
concebirse bajo las ciencias de la complejidad. No
es una entidad excluyente que se desempea en dos
dimensiones simultneas, espacio y tiempo, sino que
hay cuatroprocesosinterconectados:
1. Relaciones recprocas de los ambientes fsico y
social con la administracin de la atencin a la
salud(insumos, procesos, resultadosy retroalimen-
tadores), procesos enlos quehay cambios einter-
dependencias, conductasendiferentessentidosque
noactanlinealmente, ni deformacontinua, ni con
lamismaintensidad.
2. Dinmicasinternasenel sistemaadministracinde
la atencin, procesos sin linealidad en los que el
ordenseocultatras el desorden. Lo aleatorio est
siempreenacciny loimprevisibleocurre.
3. Aparicin de las respuestas autoorganizadoras,
emergentes, no conciliadoras ni lineales. Las res-
puestasoresultadossondiferentesalasumaoala
resta de las fuerzas participantes, manifestndose
Segn la teora del caos, los desempeos
de los sistemas naturales y sociales son or-
denados y desordenados simultneamente
en sus diferentes niveles y areas; con fre-
cuencia presentan comportamientos tur-
bulentos e imprevistos, en especial cuando
estn bajo la inuencia de fuerzas externas
losatractores(pautashacialasqueconuyendife-
rentestiposdeconductas).
4. Robustez o capacidad de automodicarse como
respuestaalasretroalimentaciones. Traduceadap-
tacin, que da lugar a resiliencia,
20
mecanismo
paraafrontar adecuadamentesituacionesadversas.
Conclusiones
La administracin de la atencin a la salud bajo las
ciencias delacomplejidadsignicaunanuevaforma
de articular, coordinar y relacionar a todos los com-
ponentes de la misma con propsitos de ecacia,
ecienciay efectividadconunmarcotico. Laadmi-
nistracin delaatencin alasalud no es decarcter
lineal y ningunodesusmltiplescomponentespuede
describirsentegramente.
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a
rea de Sociomedicina
b
rea de Evaluacin
Subdivisin de Educacin Continua, Divisin de Estudios
de Posgrado, Facultadde Medicina, UniversidadNacional
Autnoma de Mxico, Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Guillermo Fajardo-Ortiz; Armando
Ortiz-Montalvo
Telfonos: (55) 56220825; (55) 56232504; (55) 56220825;
(55) 5623 2504
Correos electrnicos: gfortiz@unam.mx,
aortizmontalvo@gmail.com
170 171
Talavera JO et al. Del juicio clnico al modelo estadstico
Temas de actualidad
Resumen
Investigacin clnica XIV
Del juicio clnico al modelo
estadstico
J uan O. Talavera,
a
Rodolfo Rivas-Ruiz
a
Clinical research XIV. From the clinical judgment
to the statistical model
Una prueba estadstica fuera de contexto resulta
incomprensible, por ello es necesario identicar los
pormenores del fenmeno de causalidad dentro
del curso clnico de la enfermedad e integrar a este
el modelo estadstico. De tal forma, con las pruebas
estadsticas se buscar caracterizar el estado basal,
la maniobra y el desenlace, y mostrar la relacin entre
ellos. Enla exposicinde los resultados de una investi-
gacin, enprimer trmino se debendescribir las carac-
tersticas generales de la poblacin, comenzando por
el nmero de pacientes evaluados y seleccionados, la
edad promedio, el sexo y el nmero de sujetos que
presentaron el desenlace. Lo anterior es relevante ya
que dos estudios pueden contener poblaciones com-
pletamente opuestas aun cuando se realicen bajo los
mismos criterios. Generalmente, la descripcin de los
resultados se contina mediante cuadros, los cuales
siguen una secuencia lgica y permiten integrar cla-
ramente el modelo estadstico al juicio clnico: carac-
tersticas basales de la poblacin y su distribucin
en cada una de las maniobras, caractersticas de las
maniobras (principal y perifricas), efecto de la manio-
bra principal sobre el desenlace y su impacto ajustado
conforme todas las variable que puedan modicar
dicho impacto
Palabras clave
investigacin biomdica
proyectos de investigacin
estadstica como asunto
A statistical test is incomprehensible whenit is out of context, so it is nec-
essary to identify the details of the phenomenon of causality in the clini-
cal course of the disease andto integrate the statistical model. Thus, the
statistical tests used will try to characterize baseline, maneuver and the
outcome, and will show the relationship between them. When we read
the results inclinical research, the rstthingthatthe author describes are
general characteristics of the population, startingwithnumber of patients
evaluated and selected, average age, gender, and number of subjects
meeting the outcome. It is extremely important because with the same
criteria two studies may contain populations completely opposite. Pos-
terior description usually continues through tables that follow a logical
sequence, which allows us to integrate the statistical model to clinical
judgment: baseline characteristics of the population and its distribution
in each of the maneuvers, characteristics of the main and peripheral
maneuvers, maineffect of the maneuver onthe outcome, andthe impact
of principal maneuver in the outcome, but adjusted for any variable that
can alter this impact.
Key words
biomedical research
research design
statistics as topic
E
n la parteIV deesta serie, Pertinencia dela
prueba estadstica, se mencion la razn de
ser delapruebaestadsticay lostresobjetivos
generales que se pretende alcanzar con ella: mostrar
diferencias, mostrar asociacin y predecir un fen-
meno. Las pruebas orientadas al ltimo objetivo (por
ejemplo, losmodelosderegresinlineal, losderegre-
sinlogsticay lascurvasdesupervivencia) permiten
mostrar diferencias entrelos grupos al hacer los ajus-
tesconformelasdistintasvariablesinvolucradas.
Si bien es posibleidenticar ququieredecir una
pruebaestadstica, al estar fueradecontextopierdesu
signicado. De tal suerte, antes debe considerarse la
preguntadeinvestigaciny darleuncontexto al an-
lisis estadstico dentro del juicio clnico. Paraello es
necesarioreexionar nuevamentedequformaenlos
estudios decausalidad sebuscademostrar cmo una
maniobra(quepuedeser observacional o experimen-
tal) provocaundesenlaceal intervenir sobreel estado
basal (gura1).
Del juicio clnico al modelo estadstico
En ladescripcin delos resultados deunainvestiga-
cin, enprimer trminosedescribenlascaractersticas
generalesdelapoblacinenestudio, comenzandopor
el nmero depacientes evaluados y las razones dela
seleccin, laedadpromediodelapoblacin, el sexoy
el nmero desujetos quesufrieronel desenlace. Este
apartadoesrelevanteyaquedosestudiospuedencon-
tener ensuinterior poblacionescompletamenteopues-
tas aun cuando se llevaron a cabo bajo los mismos
criterios.
Posterior a la descripcin inicial, para la exposi-
cindelainformacinserecurreacuadrosquesiguen
unasecuencialgicay permitenclaramenteintegrar el
modeloestadsticoal juicioclnico:
En el primer cuadro se describen las caractersti-
casbasalesdelapoblaciny, opcionalmente, cmo
quedarondistribuidasencadaunadelasmaniobras
(trtase de una maniobra observacional o experi-
mental).
En el segundo cuadro se muestran las caracters-
ticas de las maniobras principal (apego o efecto
sobrelosreguladoresintermedios) y perifrica.
El tercer cuadrosedestinaal efectodelamaniobra
principal sobre los desenlaces primario y secun-
dario (enocasiones serealizauncuadro paracada
uno deellos, sobretodo cuando en los desenlaces
secundariosinuyenloseventosadversosdeforma
importante).
En el cuarto cuadro se describe el impacto de la
maniobraprincipal enel desenlace, peroajustando
el resultado conforme a todas las variables que
puedan modicar dicho impacto, es decir, a las
caractersticas presentes enel estado basal y alas
maniobrasperifricas.
Evidentementehay variaciones en esta estructura
base (este orden se sigue elmente en los artculos
publicados en el New England Journal of Medicine,
por ejemplo en el estudio J UPITER [N Engl J Med.
2008;359:2195-207]) y sepuedenfragmentar ocom-
binar cuadros o combinar, sustituir o complementar
con grcos. Paraefecto deejemplicar, en el desa-
rrollodeestaexposicinseutilizarel ensayoclnico
Reduction in the incidence of poststroke nosoco-
mial pneumoniaby usingtheturn-mob program (J
Stroke Cerebrovasc Dis. 2010;19(1):23-8), utilizado
previamenteenestaserie.
Como se mencion, en el primer cuadro pueden
describirselascaractersticasbasalesdelapoblacin
y ladistribucindeestasdeacuerdo conlamaniobra
principal conel ndemostrar quedichascaracte-
rsticasestndistribuidashomogneamenteentrelos
grupos. Con frecuencia, el orden de la presenta-
cin de los datos sigue la misma disposicin en la
que se obtiene la informacin durante la atencin
mdica: datos generales, sntomas y antecedentes,
signos clnicos y datos de laboratorio y gabinete
(gura 2). En el ejemplo del programa turn-mob se
describeny comparanlas caractersticas basales entre
lasmaniobras, empezandopor losdatosgenerales, los
antecedentes, lossignosy losresultadosdelosexme-
nes de gabinete; no hay una evaluacin de sntomas
debidoalaalteracinneurolgicadelospacientes.
En el segundo cuadro se describe la calidad de
las maniobras principal (apego) y perifricas (gura
3). Enel ejemplo no sesealael grado deapego ala
maniobraprincipal ni alacomparativacomounaomi-
sindel artculo, perosemuestraladistribucindelas
maniobrasperifricasentrelosgrupos.
En el tercer cuadro se evidencia el efecto de la
maniobra principal sobre los desenlaces primario y
secundario sin hacer ajustes por las posibles varia-
bles de confusin (gura 4). Debe quedar claro que
laevaluacin del desenlaceserealiz deigual forma
en ambos grupos (si bien la estrategia deevaluacin
sedesglosaen el apartado relativo alos mtodos, en
el apartadodelosresultadossedeberdocumentar en
cuntos pacientes se logr tal objetivo) y mencionar
cuntospacientesseperdieronenel seguimiento; para
estos se deben comparar las caractersticas presentes
hastael ltimoseguimientoentrelospacientesquese
continuestudiandoy aquellosenlosquenofueposi-
ble continuar el anlisis. Estos dos ltimos aspectos
sepueden mencionar en el texto delainvestigacin,
Estado basal
Maniobra a
Desenlace
Desenlace
Maniobra b
Figura 1 Componentes del estudio de causalidad
Talavera JO et al. Del juicio clnico al modelo estadstico Talavera JO et al. Del juicio clnico al modelo estadstico
al nal del prrafo quedescribeel cuadro correspon-
dienteoenel piedel cuadro.
Frecuentemente se suele estructurar un cuadro
parael desenlacesecundario cuando estesereerea
eventos adversos y la variedad y frecuencia de estos
sonelevadas. Enel ejemplosemuestrael efectodela
maniobraprincipal sobreel desenlacesinrealizar nin-
gnajuste. Enel textosemencionaqueseexcluyeron
dos pacientes por presentar neumonadurantelas pri-
meras 48horas, loquelos excluyedel diagnsticode
neumonanosocomial
Finalmente, en el cuarto cuadro se desglosa el
impactodelamaniobraprincipal enel desenlaceajus-
tandolosresultadosalascaractersticaspresentesenel
estadobasal y alas maniobras perifricas quepuedan
tener impacto (gura5). Por lo general serequiereel
anlisismultivariadoparaesteajustey sedebenincluir
todaslasdemsvariables, locual puedeefectuarsepor
Estratificacin pronstica: grupo a comparado con b
Edad 72 y 74 aos
Normal 18 contra 17 % sobrepeso 69.4 contra 70.5 %,
obesidad 12.6 contra 12.5 %
Dficit motor: hemiparesia 66.7 contra75.9 %,
hemiplega 33.3 contra 24.1 %, afasia 50.5 contra 40.2 %,
Dficit sensitivo 56.8 contra 40.2 %
Subtipo de enfermedad cerebrovascular
Infarto parcial de circulacin anterior 88.3 90.2 %
DM 50.5 42 %, HTA 83 84 %, EPOC 7 contra 14 %,
ECV 39 40 %
Corticosteroides, antibiticos
Tabaquismo 31 35 %,
Cronomtrica
Por estatus del IMC ,
Clnica
Morfolgica
Por comorbilidad
Por tratamiento previo
Por factores socioeconmicos, culturales y hbitos contra
alcoholismo 24 contra 24 %
contra
contra contra
contra

Posevento
vascular
cerebral III
II
I
Neumona
nosocomial
a = turn-mob
b =habitual
Glasgowpuntuacin 15 40.5 contra 32.1 %
NIHSS puntuacin 2-7 30.6 contra 32.1 %
8-13 41.4 contra 43.8 %
14-18 16.2 contra 17.9 %
19-23 11.7 contra 6.3 %
reflejo nauseoso 82 contra 79.5 %
Figura 2 A) Ejemplo de las caracte-
rsticas basales en el artculo acerca
del programa turn-mob. B) Fragmento
del cuadro de las caractersticas
basales (publicado en el mismo
artculo)
A
B
Figura 3 A) Caractersticas de la
maniobra y maniobras perifricas.
B) Ejemplo en el artculo acerca del
programa turn-mob. C) Fragmento
del cuadro de las maniobras perif-
ricas (publicado en el mismo artculo)
A
B
C
pasos (modelo 1, solo maniobra; modelo 2, maniobra
y caractersticas basales; modelo 3, maniobra, carac-
tersticas basales y maniobra perifrica, etctera). La
nalidadesmostrar el efectomodicador delascarac-
tersticas especcas quesevanagregando duranteel
cursoclnicodelaenfermedad.
En ocasiones serealizaun ajustepor cadaunade
estascaractersticasy grcamentesemuestracomosi
seefectuaracontodas alavez, sugiriendofalsamente
un ajuste completo. En otras ocasiones no se realiza
esteajustedebido aquelos autores muestran quelas
caractersticas basales y las maniobras perifricas
quedaron bien balanceadas entre los grupos en com-
paracin. Cuando sucede as, como en el programa
turn-mob, esprobablequesepierdalaoportunidadde
observar cmo algunas caractersticas pueden modi-
car el impacto de la maniobra y su efecto sobre el
desenlace.
Sesgo de ejecucin
Manejo del evento adverso
-Terapias que pueden impactar en el desenlace
Aplicacin adecuada de la maniobra (calidad)
- Dosis ptima
- Esquema de tratamiento completo y a tiempo
- Aplicacin correcta
M
Maniobras perifricas preestablecidas iguales y adecuadas
- Preparacin para la maniobra principal (antes)
- Manejo que acompaa a la maniobra principal (durante)
- Manejo posmaniobra principal (posterior)
Enfermedad
III
II
I
Vida/muerte
Posevento
vascular
cerebral
Neumona
nosocomial
III
II
I
b =habitual
a = turn-mob
Cambio de posicin y movimientos pasivos
realizados por familiar entrenado.
Se verific por un rehabilitador
Maniobras perifricas
Incubacin 7.2 contra 8 %
Alimentacin enteral 19.8 contra 21.4 %
Catter intravascular 3.6 contra 6.3 %
Cambio de posicin
aplicado por enfermera
Talavera JO et al. Del juicio clnico al modelo estadstico Talavera JO et al. Del juicio clnico al modelo estadstico
A
B
Figura 4 A) Efecto de la maniobra
principal sobre el desenlace.
B) Ejemplo en el artculo acerca del
programa turn-mob. C) Fragmento
del cuadro acerca del impacto de la
maniobra principal sobre el desenla-
ce (publicado en el mismo artculo)
C
Figura 5 Efecto de la maniobra principal sobre el desenlace, ajustado conforme las caractersticas basales
y maniobras perifricas
Comentarios
Si bienel presentetextotratadeexplicar cmoenun
artculo se integra la estadstica al razonamiento cl-
nico (juicio clnico, arquitecturadelainvestigacin),
laeleccindelapruebaestadsticadependedeloscri-
teriosespeccosmencionadosencaptulosanteriores
deestaserie(partes IV, V y VI), enlos queseahon-
darposteriormente.
Por fortuna para el mdico, esta integracin resulta
lgicay fcil deentender y conrmapor qusoninsu-
cientes las respuestas que solo mencionan el bene-
cio delamaniobraprincipal y soslayanel efecto de
todaslascondicionesdel paciente, delaenfermedady
delas terapias perifricas, queno en raras ocasiones
explicanel desenlace.
a
Centro de Adiestramiento en Investigacin Clnica, Coor-
dinacinde InvestigacinenSalud, Centro Mdico Nacio-
nal Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distri-
to Federal, Mxico
Comunicacin con: J uan O. Talavera
Correo electrnico: jotalaverap@uaemex.mx
a
R b
100
75/150
75/150
p =1
p =0.01
p =0.01
p =1
Susceptibilidad
pronstica a
I
II
III
b
50/50
25/50 25/50
50/50 0/50
0/50
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Clinical relevance. Rev Med Inst Mex Seguro Soc.
2011;49(6):631-5.
a
b
Supervivencia
100
80/100
80 %
70/80
87.5 %
Posevento
vascular
cerebral
Neumona nosocomial
Se verific su presencia
por rayos X ante evidencia clnica
al egreso.
Todos los casos se
presentaron durante
la estancia hospitalaria
12.6 contra 26.8 %
III
II
I
b =habitual
a = turn-mob
Barragn-Garas JA et al. Enfermedades tiroideas autoinmunes y del tejido conectivo
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):e1-5
Temas de actualidad
Resumen
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):e1-5
Relacin entre las
enfermedades tiroideas
autoinmunes y
las del tejido conectivo
J orge Alberto Barragn-Garas,
a
Arturo Zrate
b
Relation between autoimmune thyroid diseases
and connective tissue diseases
The main physiology function of the immunity system consists in the
defense against infectious micro-organism. Sometimes there is a loss
of immunological tolerance with the consequence ignorance of self-anti-
bodies. Some thyroid diseases are related with autoimmune diseases
associatedwiththe most commonexocrine glands, betweenthem, there
are the autoimmune thyroid organ specic diseases like the Graves-
Basedow and the Hashimoto thyroiditis. It has been shown a higher
prevalence of autoimmune thyroid diseases between patients with con-
nective tissue diseases (systemic autoimmune) like Sjgren syndrome,
rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus and systemic myo-
pathic diseases. In the same way it has been identied a higher preva-
lence of antinuclear antibodies and against to antigens extracted from
the nucleus in patients with a thyroid autoimmune disease. There is a
high percentage of patients with subclinical thyroid diseases, is recom-
mended in patients with connective tissue diseases with hypo or hyper-
thyroidism, the measuring of thyroid globulin and peroxide antibodies.
Key words
autoimmune diseases
thyroid diseases
connective tissue diseases
anti-thyroglobulin
antibodies
myeloperoxidase
L
a palabra inmunidad deriva del latn immuni-
tas, que designa la proteccin que se ofreca
alos senadores romanos como defensafrente
a cualquier accin judicial durante el ejercicio de su
cargo. Por analoga, lasclulasy molculasresponsa-
blesdeproteger aunorganismoconstituyenel sistema
inmunitario y su reaccin conjunta contra sustancias
ajenassedenominarespuesta inmunitaria.
Si bienlafuncinsiolgicadel sistemainmunita-
rioconsisteenladefensacontralosmicroorganismos
infecciosos, en ocasiones hay prdida de la autoto-
lerancia, que deriva en el desconocimiento de los
autoantgenos, al queinicialmentePaul Ehrlinchnom-
br horror autotxico y queposteriormenterecibi
el nombre de autoinmunidad.
1
La autoinmunidad es
originadapor lainsucienciao prdidadelos meca-
nismosqueencondicionesnormalessonresponsables
delaautotolerancia(faltaderespuestafrenteaautoan-
tgenos) enloslinfocitosB, T oenambos.
Entrelas enfermedades autoinmunes rgano-espe-
ccas ms frecuentes estn la diabetes mellitus tipo
1, laenfermedad deGraves-Basedow, latiroiditis de
Hashimoto, la anemia perniciosa y la cirrosis biliar
primaria. Lasrelacionadasconlasglndulasexocrinas
sonlasmscomunes, comolastiroidopatas.
Respectoalasenfermedadestiroideasautoinmunes,
seha demostrado su asociacin con la anemia perni-
ciosa, lamiasteniaocular sistmica, laenfermedadde
Addison, el vitiligoy latrombocitopeniaautoinmune.
2-4
Sehaobservadoanticuerpos contraprotenas orecep-
tores tiroideos en enfermedades del tejido conectivo,
como el sndrome de Sjgren, la enfermedad mixta
del tejidoconectivo, el lupuseritematososistmico, la
artritis reumatoidey las miopatas inamatorias (der-
matomiositis o polimiositis); as como anticuerpos
antinucleares o contra antgenos extrados del ncleo
en enfermedades tiroideas autoinmunes.
5,6
Aunque se
desconocelaetiologadeestacorrelacin, secreeque
intervienenel complejomayor dehistocompatibilidad,
laautorreactividaddelas clulasT, el compromisode
los antgenos tisulares, la reaccin cruzada con anti-
cuerposantitiroideosoel desbalancecitolgico.
7
Lasenfermedadestiroideasautoinmunesmscomu-
nes son latiroiditis deHashimoto y laenfermedad de
Graves-Basedow, que afectan a 2 %de la poblacin.
Sebasanenlaproduccindeanticuerpos contracom-
ponentesdelaglndulatiroidescomolatiroglobulinay
latiroperoxidasaocontrareceptoresestimuladores, los
cuales estn presentes hastaen 80 %delos pacientes
conesas enfermedades y en5a10%delapoblacin
general, proporcinqueseincrementaconlaedadsin
queseconozcanlosmotivos.
8
Adems, seidenticauna
mayor incidenciaconotrospadecimientosautoinmunes
como los sndromes poliglandulares, las enfermedades
inamatoriasintestinalesy lasdel tejidoconectivo.
9
Si bienla funcinsiolgica del sistema inmunitario con-
sisteenla defensa contra los microorganismos infeccio-
sos, enocasiones hayprdida dela autotolerancia, que
deriva enel desconocimiento delos autoantgenos. Las
tiroidopatas son las enfermedades autoinmunes ms
comunes relacionadas con las glndulas exocrinas, a
su vez las tiroideas autoinmunes rgano-especcas
ms frecuentes son la enfermedad de Graves-Base-
dowy la tiroiditis de Hashimoto. Se ha observado que
estas tienen una mayor prevalencia en pacientes con
enfermedades del tejido conectivo (autoinmunes sis-
tmicas) tales como el sndrome de Sjgren, artritis
reumatoide, el lupus eritematoso sistmico y las mio-
patas sistmicas. De igual forma, se ha identicado
una mayor prevalencia de anticuerpos antinucleares y
de anticuerpos contra antgenos extrados del ncleo
en pacientes con alguna enfermedad tiroidea autoin-
mune. Dado el alto porcentaje de pacientes conenfer-
medades tiroideas subclnicas, es recomendable que
en los pacientes con enfermedades del tejido conec-
tivo y datos de hipo o hipertiroidismo se solicite anti-
cuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa.
Palabras clave
enfermedades autoinmunes
enfermedades de la tiroides
enfermedades del tejido conectivo
antitiroglobulina
anticuerpos
antimieloperoxidasa
Fisiopatogenia
Tanto en las enfermedades tiroideas autoinmunes
como en algunas enfermedades del tejido conectivo
(por ejemplo, las espondiloartropatas), sehanobser-
vadofactoresnogenticosy genticos.
Entrelosfactoresnogenticos, el estrs, lacontami-
naciny lasinfeccioneshandemostradoser desencade-
nantesdelasenfermedadesautoinmunes. Lainfeccin
por Yersinia enterocoltica estrelacionadaconlatiroi-
ditis deHashimoto y las espondiloartropatas, al pare-
cer por el modelodemimetismomolecular.
10,11
Entre los genticos, hay una mayor prevalencia
del antgeno leucocitario humano clase II en ambos
grupos de enfermedades: el HLA-DR (en pacien-
tes con tiroiditis deHashimoto y artritis psorisicao
espondilitis anquilosante)
12,13
y, con menor frecuen-
cia, HLA-DQA1*0301, HLA-DQB1*0401 y HLA-
DRB1*0405, loscualessehanrelacionadoconartritis
reumatoidey enfermedadestiroideasautoinmunes; el
HLA-DR15 puede estar implicado en los pacientes
conesclerodermiay tiroiditisdeHashimoto.
14
Otro factor gentico involucrado en las enferme-
dades tiroideas autoinmunes, enfermedades del tejido
conectivo, espondiloartropatas, lupus eritematoso sis-
tmicoy artritisreumatoideeslapresenciadepolimo-
smosdel genCTLA-4(queaparentementepredispone
a dichos padecimientos)
15-18
y polimorsmos del gen
PTPN22(el cual expresalaenzimatirosina-fosfatasa,
encargadaderegular loslinfocitosT, relacionadoscon
lasusceptibilidadalaautoinmunidad).
19,20
Tambinsehainformadovariacionesenel gende
lainterleucina10(lacual regulalarespuestainmuno-
lgica), lainterleucina12B y el receptor delainter-
leucina2enel lupuseritematososistmicoy laartritis
reumatoide; as comopolimorsmosdel genquecodi-
ca el receptor de quimiocina 6 (CCR6), tanto en
pacientes conenfermedaddeGraves-Basedow como
enpacientescon artritisreumatoide.
21
Enfermedades tiroideas autoinmunes
Tiroiditis de Hashimoto
La tiroiditis de Hashimoto generalmente presenta un
componente familiar y tiene mayor incidencia en el
sexofemenino; tambinesllamadatiroiditis linfoctica
crnica y en algunos pases es considerada la enfer-
medad tiroidea ms comn. A la exploracin fsica
se identica crecimiento homogneo de la glndula
tiroidea, sinembargo, enalgunos pacientes hay creci-
miento asimtrico de un lbulo. Su evolucin tiende
al hipotiroidismo, yaseasubclnicoosintomtico. En
etapasiniciales, por ladestruccinglandular sepuede
presentar un cuadro de tirotoxicosis transitoria. La
siopatologa de la enfermedad se basa en autoanti-
cuerposantiperoxidasasy antitiroglobulina, loscuales
llevanahipofunciny destruccindelaglndula.
22
En cuanto a la relacin de la tiroiditis de Hashi-
moto con otros padecimientos autoinmunes, en 170
pacientesBiret al. observaronlupuseritematososis-
tmicoen6.9%, artritisreumatoideen3.5%, esclero-
sis sistmicaprogresivaen 2.4%, enfermedadmixta
del tejidoconectivoen20%, sndromedeSjgrenen
16.5%y dermatomiositis-polimiositisen1.8%.
23
Enfermedad de Graves-Basedow
Esta enfermedad provoca la produccin y liberacin
aceleradadelahormonatiroidea, es ms frecuenteen
lasmujeres(8:1) y enlaedadreproductiva. Sueleacom-
paarse de manifestaciones extraglandulares como
exoftalmopataodermatopatainltrativa. Ensugne-
sis estn involucrados factores ligados al antgeno de
histocompatibilidadB8y DR3. Losmecanismossio-
patolgicossebasanenautoanticuerposqueseunenal
receptor delahormonaestimulantedelatiroidesenlas
membranas celulares de la glndula, estimulndola y
originandohiperfuncindelamisma.
24,25
e1 e2
Barragn-Garas JA et al. Enfermedades tiroideas autoinmunes y del tejido conectivo Barragn-Garas JA et al. Enfermedades tiroideas autoinmunes y del tejido conectivo
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):e1-5 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):e1-5
En cuanto aotros padecimientos autoinmunes, en
unestudio de256pacientes conenfermedaddeGra-
vesseobservunaincidenciade5.5%delupuserite-
matososistmico, 1.2%deartritisreumatoide, 2%de
esclerosissistmicaprogresiva, 1.6%deenfermedad
mixtadel tejidoconectivo, 4.7%desndromedeSj-
greny 0.8%dedermatomiositis-polimiositis.
23
Enfermedades del tejido conectivo
Artritis reumatoide
Laartritisreumatoideesunaenfermedadinamatoria
crnica de base autoinmune, caracterizada por ina-
macin articular, dolor y destruccin del tejido sino-
vial a largo plazo que puede ocasionar discapacidad
y alteracinenlacalidaddevida. Enel ao 2010se
publicaron los nuevos criterios declasicacin dela
artritis reumatoide propuestos por el Colegio Ame-
ricano de Reumatologa y la Liga Europea contra el
Reumatismo, enlosqueseincluyeronnuevosestudios
sricos y degabineteparaaumentar lasensibilidady
especicidaddelaenfermedad.
26
La artritis reumatoidetieneuna prevalencia entre
0.5y 2%dependiendo el grupo tnico estudiado. Es
msfrecuenteenlasmujeres(conunarelacinde3:1
respecto a los hombre) y entre la cuarta y la quinta
dcadas de la vida, aunque la tendencia actual es a
edadesmstempranas.
27
Entrelasmanifestacionesextraarticularesestnlos
ndulosreumatoides, laenfermedadpulmonar inters-
ticial, lavasculitisreumatoide, laneuropataperifrica
y laglomerulonefritismembranosa.
28
Se ha observado una mayor prevalencia de otras
enfermedades autoinmunes en la artritis reumatoide:
3.2%tienetiroiditisdeHashimotoy 5.9%, enferme-
daddeGraves.
23
Sndrome de Sjgren
El sndrome de Sjgren es una enfermedad autoin-
mune crnica de etiologa idioptica, caracterizada
por inltrado periductal focal linfoctico (principal-
mente clulas T cooperadoras
29
) del tejido afectado,
locual provocadisfuncinprogresivadelasglndulas
salivales y lagrimales. Su diagnstico se basa en el
cuadroclnico, losresultadosdeexmenesespeciales
(pruebasoculares, oraleseinmunolgicassricas) y la
biopsiadeglndulassalivalesmenores.
30
Su prevalenciaes de0.5 %, es ms frecuenteen
lasmujeres(9:1) y entreel quinto y el sexto decenio
de la vida. En su siopatologa intervienen el com-
ponentegentico (fuerterelacinconel antgeno de
histocompatibilidad DR3), lapresenciadeautoanti-
cuerpos (anti-SSA, anti-SSB y el factor reumatoide,
aunquesurelacinconlasiopatologadelaenfer-
medad se desconoce) y un factor desencadenante
(infeccin por retrovirus, Coxsackievirus o virus de
Epstein-Barr).
31
Clnicamente, los pacientes presentan xeroftal-
mia y xerostoma progresivas, sin embargo, algunos
pueden tener manifestaciones extraglandulares como
artritis(hasta85%deloscasos), acidosistubular dis-
tal renal (hasta 33 %), glomerulonefritis (menos de
5 %), hepatitis autoinmune (2 a 4 %), cirrosis biliar
primaria (4 %), neuropata perifrica (hasta 38 %),
neumopatas (hasta35%) y vasculitis cutnea(hasta
32%), entreotras.
32,33
Respecto a las enfermedades tiroideas autoinmu-
nes, 10a24%delospacientesconsndromedeSj-
gren presentan tiroiditis deHashimoto o enfermedad
deGraves, por loquehasidocatalogadocomoel sn-
dromedesobreposicinmsfrecuenteenlasenferme-
dadestiroideasautoinmunes.
34
En algunos informes se indica que la tiroiditis
de Hashimoto tiene una incidencia de 4.2 %en los
pacientes consndromedeSjgreny de3.4%enlos
paciente con enfermedad de Graves-Basedow.
5
En
unestudio enel queseanaliz lafuncintiroideaen
33 pacientes con sndrome de Sjgren primario, se
observdisfuncindelaglndulatiroidesen45%de
lospacientesy tiroiditisautoinmuneen24%; adems,
se detectaron anticuerpos antiperoxidasa en 45 %,
antitiroglobulinaen18%, antitiroxinaen42%y anti-
triyodotironinaen36%.
35
Enunainvestigacinde63pacientescontiroiditis
autoinmuneen quienes sebuscaron criterios compa-
tibles consndromedeSjgren, seidenticxerosto-
may queratoconjuntivitissicca en32%, sialoadenitis
autoinmune en 21 %y nicamente un paciente pre-
sent positividad para anti-SSA (anteriormente anti-
Ro).
35
Enotroestudiode88pacientesconenfermedad
de Graves, 40 con tiroiditis de Hashimoto y 48 con
mixedemaprimario, sedetermin que24 %cumpla
concriterios parasndromedeSjgren, conunapre-
valenciasimilar entrelostrespadecimientos(20, 27y
29%, respectivamente).
36
Lupus eritematoso sistmico
El lupuseritematososistmicoesunsndromeclnico
complejo autoinmune mediado por anticuerpos que
puedenafectar amltiplesrganos. Sudiagnsticose
basaenlos criterios declasicacinestablecidos por
el Colegio Americano de Reumatologa, los cuales
incluyenmanifestacionesclnicas, estudiosdelabora-
torio y autoanticuerpos. La prevalencia es mayor en
lasmujeres(10:1respectoaloshombre) y enlaedad
reproductiva(de15a40aos).
37
El curso clnico delaenfermedad varadelevey
episdico a grave y fulminante. Al parecer, las hor-
monas sexuales desempean un papel primordial, ya
quelaincidenciadelaenfermedaddisminuyedespus
delamenopausia. El componentegenticotambines
importante: 50%deloscasossepresentaenhermanos
monocigotos, adiferenciade5 %en hermanos dici-
gotos. Tambin se ha observado su relacin con los
antgenosdehistocompatibilidadDR2y DR3.
38
La siopatologa de la enfermedad se basa en el
depsito de inmunocomplejos en ciertos rganos, lo
que ocasiona un proceso inamatorio local proge-
sivo.
39
Sehaidenticadoqueen2.9%delospacientes
coexisteconlaenfermedaddeGravesy en2.3%con
latiroiditisdeHashimoto.
23
Espondiloartropatas
Genricamentesedenominaas aungrupo deenfer-
medades inamatorias crnicas enlas queseincluye
la espondilitis anquilosante, la artritis psorisica, la
artritisreactiva, lasespondiloartropatasenteropticas
y la espondiloartropata indiferenciada. Se caracteri-
zan por el compromiso de las articulaciones sacroi-
liacas, del esqueleto axial y del apendicular, aunado
a otras manifestaciones clnicas (uvetis, psoriasis,
colitisulcerativa, entreotras) y lapresenciasricadel
antgenoleucocitariohumanoB27.
40-42
Recientementesepublic unainvestigacin en la
queseanalizaronpruebasdelafuncintiroidea, ttu-
los de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa
tiroideade357 pacientes con algunaespondiloartro-
pata, comparndolos con los de un grupo control.
En los pacientes con alguna espondiloartropata se
observ una mayor prevalencia de enfermedades
tiroideas autoinmunes en comparacin con el grupo
control (24.09adversus 10.69%, p <0.05) y cuando
tenanmsdedosaosdel diagnstico.
43
Recomendaciones para el clnico
Tomando en cuenta la alta prevalencia de anticuer-
pos antitiroideos en los pacientes con enfermedades
del tejidoconectivo, hastacuatrovecesmayor queen
lapoblacinengeneral, enquienes presentenalguna
alteracin indicativa de hipo o hipertiroidismo es
recomendable solicitar anticuerpos antitiroglobulina
y antiperoxidasa tiroidea, principalmente por el alto
porcentaje de pacientes con enfermedades tiroideas
subclnicas. A su vez, dada la alta prevalencia de
enfermedades del tejido conectivo en pacientes con
enfermedades tiroideas autoinmunes, principalmente
el sindrome de Sjgren, artritis reumatoide y lupus
eritematoso sistmico, es importante considerar las
manifestacionesclnicasdecadaunodeestospadeci-
mientos conlanalidaddederivar alos pacientes a
tratamientooportuno.
a
Hospital General de Zona 48
b
Unidad de Investigacin de Endocrinologa, Diabetes y
Metabolismo, Hospital de Especialidades, Centro Mdico
Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal
Mxico
Comunicacin con: J orge Alberto Barragn-Garas
Telfono: (55) 4171 1052
Correo electrnico: barragan81@hotmail.com
Referenci as
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e5
176 177
Navarro-Trujillo LR et al. Evaluacin lumbar e invalidez
Resumen
Evaluacin funcional
e isocintica lumbar
en trabajadores pensionados
con minusvala
Luz Roco Navarro-Trujillo,
a
Ana Brbara Isabel Mireles-Prez,
b

Yaocihuatl Castaeda-Borrayo,
a
J os Luis Plascencia-Garca
c
Isokinetic and functional lumbar evaluation in
workers pensioned with disability
Background: there were emitted 13 371 invalidity opinion reports in
J alisco during 2008 about lumbar spine injuries; most of themwere per-
manent and require evaluation of lumbar capabilities. The objective was
to evaluate the functionality of the lumbar spine through the Oswestry
questionnaire and isokinetic evaluation in pensioners with lumbar injury.
Methods: a comparative study on 20 workers with disability status of
lumbar injury was done. Isokinetic exercises to identify musculoskeletal
capacity and the Oswestry questionnaire to knowthe percentage of dis-
ability were applied.
Results: Oswestryquestionnaire showed60% average onlumbar spine
functionality. A peak torque average was 44 Nw on the assessing iso-
kinetic extension. Mean and mode of zero in fatigue at work were esti-
mated. The exion peak torque was 75.5 Nw. The average and mode
power were 40 V. Both the mean and mode work fatigue were zero.
Conclusions: it was conrmed disability in workers performing anyone
could achievement a normal isokinetic test.
Key words
lowback pain
disability evaluation
musculoskeletal system
L
as lesiones en lacolumnalumbar constituyen
uno delos problemas mdicos ms frecuentes
y demayor costoeconmicoenlassociedades
industrializadas; en el mundo representa la segunda
causadedolor. Enlos distintos niveles deatencina
lasaluddel InstitutoMexicanodel SeguroSocial, este
problema se encuentra entre las cinco primeras cau-
sas queameritan atencin mdica.
1
Los pacientes sin
alteracionespreviasdelacolumnalumbar oconellas
puedenpresentar dolor lumbar.
La columna lumbar es un efector psicosom-
tico muy importante; el estrs y la sobrecarga labo-
ral pueden traducirse en una contractura lumbar que
nalmente provoca dolor. Tambin pueden existir
situaciones gananciales, somatizacin, depresin o
fenmenos psicolgicos de conversin que pueden
aumentar lasensibilidadal dolor y llevar al pacientea
magnicarlovoluntariaoinvoluntariamente.
2
A pesar desu frecuencia, siguesin conocersedel
todo las causas queprovocan el dolor, por lo quees
fundamental realizar entodoslospacientesunaanam-
nesis completa y una exploracin fsica adecuada.
3

Dadoqueenlamayoradelasocasionesloquelimita
la actividad en los individuos es el dolor y que este
suele ser subjetivo y, por lo tanto, difcil de evaluar
objetivamente, es importante la bsqueda de herra-
mientas quecomplementenel diagnstico paracono-
cer las condiciones reales quelimitan las actividades
laboralesy delavidadiariadelospacientes. Por ello,
esimportantetomar enconsideracinalgunastcnicas
isocinticas para valorar la fuerza muscular, ya que
proporcionanunamedicinobjetivay reproduciblede
unadelas condiciones fsicas bsicas: lafuerzamus-
cular, queconstituyeunamaneradeevaluar laverda-
deralimitacinfsicapor dolor.
Un sistema isocintico es un dispositivo quecon-
sistebsicamenteen un brazo mvil quesemuevea
velocidad constante en un ngulo regulado de ante-
mano. El pacientedebehacer todalafuerzaquepueda
para contrarrestar el movimiento de la mquina, que
cada dos centsimas de segundo registrar la fuerza
ejercida por el paciente, pero seguir su movimiento
uniforme. Los datos sonenviados y registrados enun
programainformtico. El pacientees sometido auna
seriedeejercicios, realizadosadiferentesvelocidades
demovimientodel brazodelamquinay condiferente
nmero derepeticiones, deacuerdo conunprotocolo
determinadopreviamente. El conjuntodeestosejerci-
ciossedenominaprueba isocintica.
4
Ladinamometra isocintica eslatcnicaqueestu-
dialafuerzamuscular ejercidadinmicamente, enun
rango demovimiento determinado y aunavelocidad
constantey programable.
Losavancestcnicoseinformticosdelosltimos
aos han permitido disear aparatos quebrindan una
Introduccin: en 2008 se formularon 13 371 dictme-
nes de invalidez en J alisco, gran parte de ellos motiva-
dos por lesiones de la columna lumbar. La mayora es
de naturaleza denitiva y requiere evaluaciones com-
pletas de las capacidades lumbares. El objetivo de esta
investigacinfueevaluar la funcionalidaddela columna
lumbar conel cuestionario deOswestryyconel estudio
isocintico enpensionados por lesiones lumbares.
Mtodos: estudio comparativo de 20trabajadores con
dictamen de invalidez por lesiones lumbares, a quie-
nes se les solicit realizar ejercicios isocinticos ycon-
testar el cuestionario de Oswestry.
Resultados: con el cuestionario de Oswestry se
determin una discapacidad de 60 %. En cuanto a
la evaluacin isocintica, en la extensin se obtuvo
un torque mximo de 44 Nw. En el trabajo fatiga se
encontraron una media y una moda de cero. En la e-
xin, el torque mximo fue de 75.5 Nw. En la poten-
cia, la moda fue de 40V. En el trabajo-fatiga, la media
y la moda fueron de cero.
Conclusiones: la evaluacin isocintica no fue nor-
mal en ninguno de los trabajadores, con lo que se
corrobor la invalidez.
Palabras clave
dolor de la regin lumbar
evaluacin de la discapacidad
sistema musculoesqueltico
informacincadavez msprecisa, conabley mane-
jable, por lo que se ha incrementado el nmero de
dinammetros isocinticos instalados en Mxico, lo
queincidesobreel nmero deinvestigaciones reali-
zadasconlosmismos.
Los dinammetros modernos permiten obtener
las curvas defuerza/arcodemovimientoy relacionar
losdiferentesvaloresentres y conlosdatosdeotras
pruebas. Constituyen un instrumento preciso para la
evaluacindelafuncinmuscular y lavaloracinarti-
cular. Lamedicindelafuerzamuscular esunaforma
deevaluar laefectividaddelosprogramasdeentrena-
mientoy rehabilitacin, y ladinamometraisocintica
es unbuenmtodo paraello. El ejercicio isocintico
puedeser utilizadotantoparacuanticar lacapacidad
de un grupo de msculos para generar una fuerza o
momentotorsional, comopararestablecer el nivel de
fuerza despus de una lesin o, simplemente, como
entrenamiento.
Por ello, lossistemasisocinticostienendosposi-
bilidadesdeuso: paraejercitar lamusculaturay mejo-
rar larehabilitacindelas lesiones articulares y para
laevaluacinarticular y muscular.
5
Otra forma de evaluar el dolor es la realizacin
deunapruebabasadaenlaimpresinpersonal delos
pacientes ante sus limitaciones y su relacin con el
dolor, comoel cuestionariodeincapacidaddeOswes-
try, que se basa en 10 preguntas sobre actividades
bsicasdelavidadiariaquepuedenser afectadaspor
el dolor lumbar. El cuestionario deOswestry es uno
delos ms difundidos, sencillos y prcticos quehan
demostradosuvalidez.
1
El objetivo deestainvestigacinfueidenticar la
capacidadmsculo-esquelticadelacolumnalumbar
en trabajadores con dictamen de invalidez temporal
o denitivo por enfermedad de la columna lumbar,
valoracindel dolor por mediodelaaplicacindela
escaladeOswestry y lacorrelacindelos resultados
conlosobtenidosmediantelaevaluacinisocintica.
Mtodos
Estudioobservacional, trasversal, comparativo. Deun
universo de 90 pacientes con dictamen de invalidez
temporal o denitivo con diagnstico delesiones de
columnalumbar, 20aceptarony completaronlaeva-
luacinisocinticay el cuestionariodeOswestry. Para
laevaluacinisocinticaseutiliz el programaCon-
Trex Human Kinetics
, siguiendo la secuencia de
tresrepeticionesdeexo-extensina30, 60y 90, de
acuerdoconel protocoloestablecido. Paradeterminar
si laspruebasisocinticaserannormalesoanormales
seconsideraronlosparmetrosestablecidosenlalite-
raturamdicaespecializada.
El proyectosesometiarevisiny aprobacindel
ComitdeInvestigacindel Hospital General deZona
89del InstitutoMexicanodel SeguroSocial, Guadala-
jara, J alisco, Mxico. El anlisisestadsticoserealiz
con el programa Epi-Info versin 6.4. Tres mdicos
adscritosal DepartamentodeSaludenel Trabajoy un
mdico adscrito al Departamento deMedicinaFsica
y Rehabilitacin del hospital referido, analizaron las
curvas de la evaluacin isocintica. Para el anlisis
estadsticoseobtuvieronmedidasdetendenciacentral
y el coecientedePearsonparacorrelacin(conside-
randosignicativounvalor dep <0.05). Seapliclat
deStudent paralacomparacindemedidas.
Resultados
Seseleccion a90 pacientes quecon diversos diag-
nsticos de trastorno lumbar. De 24 (26.6 %) que
aceptaron realizar el estudio, cuatro fueron exclui-
dos por no completar laevaluacin isocinticadela
columnalumbar. Delos 20pacientes restantes, 40%
(n =8) fuerondel sexofemeninoy 60%(n =12), del
masculino; la edad media fue de 55.5 aos, la edad
mnimade34aos y lamximade68aos. Catorce
Navarro-Trujillo LR et al. Evaluacin lumbar e invalidez Navarro-Trujillo LR et al. Evaluacin lumbar e invalidez
pacientes (70%) estabancasados, dos erandivorcia-
dos (10 %), dos viudos (10 %), uno separado (5 %)
y uno soltero (5%). El 35%vivaconsucnyugee
hijos, 35%(n =7) vivanicamenteconlapareja, tres
(15%) estabansolos, dos (10%) consus hijos y uno
(5%) consuspadres.
Al aplicar la escala visual analgica del dolor de
Million, 5%(n =1) mostr dolor lumbar leve, 80%
(n =16) dolor moderadoy 15%(n =3) dolor mximo.
Con el cuestionario de Oswestry se encontr una
mediade60%deincapacidadpor dolor lumbar, con
unrangode30a100%.
En la evaluacin isocintica, todos los valores se
encontraronpor debajodelanormalidadiniciandopor
el nmeroderepeticiones.
Extensin
Para el torque mximo, el promedio fue de 44 Nw,
conunmnimode80y unmximode134Nw y una
modade56 Nw. Lapotenciamediatuvo un prome-
dio de10 V, con un rango de3 a84 V y unamoda
de3 V. En el trabajo-fatigaseencontr quetanto la
mediacomolamodafuerondecero, conunrangode
6a2J /segundo.
Flexin
Parael torquemximo seencontr quelamediafue
de75.5Nw, conunrango de154a142Nw y una
modade71Nw. Lapotenciamediatuvounprome-
dio de23.5V, conrango de27a68V y unamoda
de40 V. En cuanto al trabajo-fatigaseencontr que
lamediay lamodafuerondecero, conunrango que
oscilde2a2J /segundo.
Flexin/extensin
Seencontr unamediade163 Nw, con un rango de
41a268Nw y unamodade41Nw. Paralapotencia
media, el promediofuede180.5, conunrangode37
a650V y unamodade37V. Enel trabajo-fatigase
encontrunamediade98J /segundo, conunrangode
0a470J /segundo.
En75%delospacientes(n =15) noseobservaron
datosdegananciay en25%(n =5) s, predominante-
menteenel grupode50a59aosdeedad.
Seidentic que10 pacientes (50 %) eran candi-
datos aentrenamiento conisocinticos paraaminorar
laintensidaddel dolor lumbar. No existi asociacin
estadstica entre los resultados del cuestionario de
Oswestry y laganancia(p =0.49).
Al comparar los resultados del cuestionario de
Oswestry conlos obtenidos enlaevaluacinisocin-
ticadelaextensin(gura1), losporcentajeselevados
enel cuestionariodeOswestry serelacionaronconla
disminucin de la fuerza del torque de la extensin,
yaquequienespresentaronincapacidadde72a86%
tuvieronuntorquemximodelaextensindeaproxi-
madamente56.3Nw. Al realizar lacomparacincon
losresultadosdelaevaluacinisocinticadelaexin
(gura2), enalgunos pacientes coincidiel puntode
torquemximodelaexinconel porcentajededis-
capacidadobservadoconel cuestionariodeOswestry
(gura2) y enalgunosotroshubounaaproximacin.
Deloanterior puedeinferirsequeenlamayorade
lospacienteshubounacorrelacindbil peropositiva
encuanto alarelacindel dolor y ladisminucinde
lostorquesmximosdelaexiny laextensin.
Seobserv unpatrnsimilar enlo reportado para
lapotenciamediay el trabajo-fatiga, tanto en exten-
sincomoenexin(guras3a6).
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Figura 1 Porcentaje de discapacidad con el cuestionario de Oswestry y el torque mximo de la extensin
Discusin
Enlaevaluacinisocinticadelosgruposmusculares
estudiados encontramos que existe un mayor acer-
camiento a la normalidad en los grupos musculares
exores que en los extensores, con deciencia de la
paredabdominal por acidez paralos exores y para
losextensores, al existir unapatologaqueafectabala
columna.
Las lesiones anivel delacolumnalumbar tienen
efectos subjetivos como el dolor y efectos objetivos
como ladebilidad muscular, querepercuten sobreel
desempeodelasactividadesdelavidadiaria.
Con el n de obtener una evaluacin isocintica
objetivay real setomaronencuentalos valores nor-
malesobtenidospor Berumenet al.
3
ensujetosmexi-
canos, considerando los siguientes paralaextensin:
torque mximo de 360.46 Nw, potencia media de
359.1V y trabajo-fatigade15.26J /segundo; y parala
exin: torquemximode283.57Nw, potenciamedia
de298.86 V y trabajo fatigade10.46 J /segundo. En
nuestro estudio, ningn paciente alcanz esos nive-
les, yaqueevaluamosatrabajadorespensionadospor
patologalumbar.
EnvirtuddequeDaz Gutirrez et al.
1
encontraron
mejoraconsignicacinestadsticaenel dolor poste-
rior al tratamiento, podrainiciarseunainvestigacin
similar delospacientes(50%) denuestramuestraque
resultaron ser candidatos a terapia con ejercicios
isocinticos.
Nuestrosresultadosdemuestranquelafuerzadelos
msculosexoresy extensoresdel troncoal momento
delaevaluacinestabapor abajodelosparmetrosde
referencia, loquesecorroboraal encontrar unamedia
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Figura 2 Porcentaje de discapacidad con el cuestionario de Oswestry y el torque mximo de la exin
Figura 3 Porcentaje de discapacidad con el cuestionario de Oswestry y la potencia media en la extensin
Navarro-Trujillo LR et al. Evaluacin lumbar e invalidez Navarro-Trujillo LR et al. Evaluacin lumbar e invalidez
de60%deincapacidadpor dolor conel cuestionario
deOswestry.
Entre las limitaciones del estudio estuvieron el
pequeo tamao delamuestraevaluaday lossesgos
inevitables por parte de los pacientes al responder
el cuestionario de Oswestry, con probable tenden-
ciaalasobreestimacindelaincapacidad. Entrelas
ventajas estuvieron que el mdico de rehabilitacin
querealiz einterpret las evaluaciones isocinticas
no conocael porcentajereal dediscapacidaddelos
pacientesni sudiagnsticopreciso, y queseidentic
a25%(n =5) depacientescongananciasecundaria,
observado en las grcas de la evaluacin isocin-
ticaqueindicaronunpatrnirregular tanto enlae-
xin como en laextensin. Tambin seidenticaron
pacientesqueresultaronser candidatosaejercicioiso-
cinticosparamejoradel dolor lumbar.
Conclusiones
Dentrodelainvestigacinrealizadafueposiblecom-
probar quelos pacientes presentaron resultados con-
gruentes con su estado de invalidez, dado que en la
evaluacin isocintica ninguno logr conseguir los
parmetros considerados como normales para la
poblacinmexicana. Encontramos unarelacinposi-
tivaentreel dolor y el picodetorquedelosmsculos
exoresy extensoresdel tronco.
El dolor y los valores isocinticos permanecieron
por abajo delos valores normales, lo querefuerzala
necesidad de continuar el tratamiento rehabilitato-
rio encaminado a fortalecer los msculos exores y
extensoresdel troncomedianteejerciciosisocinticos
en los pacientes que resultaron ser candidatos para
estetipodeterapia.
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Figura 4 Porcentaje de discapacidad con el cuestionario de Oswestry y el trabajo-fatiga en la extensin
Figura 5 Porcentaje de discapacidad con el cuestionario de Oswestry y la potencia media en la exin
Aunquelacorrelacindelosparmetrosisocinti-
cos conlaescaladeincapacidadpor dolor lumbar de
Oswestry fuedbil, estaltimapuedeser usadapara
evaluar inicialmentealos pacientes antes deofrecer-
lesunporcentajedediscapacidadparael trabajo.
La evaluacin isocintica podra convertirse en
unaestrategiaparaidenticar alos sujetos conalgn
tipodegananciasecundaria, alospacientesconposi-
bilidadesdemejoraclnicay aloscandidatosal otor-
gamiento del dictamen de invalidez, dado que en el
Instituto Mexicano del Seguro Social se cuenta con
el recurso.
no fue reportado alguno en relacin con este artculo
T
r
a
b
a
jo

f
a
t
ig
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 15
Oswestry
Pacientes
5
Trabajo-fatiga
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
3
2
1
1
0
2
3
4 P
o
r
c
e
n
t
a
je

d
e

d
is
c
a
p
a
c
id
a
d
Figura 6 Porcentaje de discapacidad con el cuestionario de Oswestry y el trabajo-fatiga en la exin
a
Coordinacin de Salud en el Trabajo, Delegacin Estatal
de J alisco
b
Coordinacin de Salud en el Trabajo, Hospital General
de Zona 89
c
Servicio de Rehabilitacin, Hospital General de Zona 89
Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, J alisco,
Mxico
Comunicacin con: Luz Roco Navarro-Trujillo
Correo electrnico: ross135@hotmail.com
Referenci as
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http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/
boletin/html/dolor/3_10.html
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en http://www.medigraphic.com/pdfs/sica/mf-2004/
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cordinjury(ASIA A). Spinal Cord. 1999;37(6):416-20.
182 183
Hernndez-Sousa MG et al. Esguince cervical y uso del collarn
Resumen
Incapacidad por esguince
cervical I y II y el uso del
collarn
Martha Guadalupe Hernndez-Sousa,
a
Mara Eugenia Snchez-Avendao,
a

Annel Sols-Rodrguez,
b
Mauricio Yez-Estrada
a
Disability by cervical sprain I and II and the use of
neck collar
Background: the cervical sprain or whiplash incidence has high costs
in medical care, disabilities and work absences. The aimwas to demon-
strate that disability days caused by cervical sprain I and II are reduced
without the use of neck immobilizer collar (NIC).
Methods: a transversal study in 100 patients with cervical sprain I and
II at the emergency roomwas evaluated. The use of the collar and dis-
ability days was measured. Descriptive statistical was used.
Results: patients treatedwithNIC andanti-inammatory(AI) were 68%
and 32 % patients treated without NIC and only with AI. The mean work
absence was 11.75 days in 86 % of patients, 74.4 % used NIC. Within
the patients (14 %) that had not work absence, only 28.6 % used NIC
with a
2
=11.63 and a p <0.001.
Conclusions: the days of disability and recovery were lower in patients
who did not use the collar.
Key words
collar
whiplash injuries
disability evaluation
L
os trminos esguince cervical, lesin del cue-
llo por mecanismo de aceleracin y lesin por
latigazo con frecuencia son utilizados como
sinnimos para describir un mecanismo de lesin de
hiperextensinsbitaseguidadehiperexindel cue-
llo. Se trata de lesiones de los tejidos del complejo
cabeza-cuellopor unmecanismodeenergadeacele-
racin-deceleracin que se transere al cuello.
1
Pue-
den resultar en lesiones detejido seo o blando, que
asuvez puedendesarrollar unavariedaddemanifes-
taciones clnicas a las se ha denominado desrdenes
asociados.
Labiomecnicay el control motor delacabezay el
cuello son importantes paraconocer lasiopatologa
delaslesiones.
Los rangos del movimiento de la columna cervi-
cal sonexinde100a110 y extensinde130; los
movimientos deinclinacin lateral son deaproxima-
damente45 y losmovimientosderotacinsonde80
a90 haciacadalado.
2
Fisiopatologa, etiologa, diagnstico
y tratamiento
Las lesiones cervicales representan 30 %detodas las
lesionesdelacolumnavertebral. Secalculaqueaproxi-
madamente 40 % se presenta como seccin medular
completa, 40 %incompletay en 20 %no hay lesin
medular oneurolgica.
3
Lacurvaturacervical tienegranvariedaddepatro-
nesestadsticosdealineacin. El patrnpredominante
eslordtico, sinembargo, sehasealadoquelarecti-
cacin o la inversin de la curva lordtica cervical
puedeser normal y quelacurvaturacervical nolord-
ticay lacifosisangular queseobservaenpacientescon
lesinagudadel cuelloocasionadapor mecanismode
aceleracin, constituyen variantes normales ms que
hallazgospatolgicos. Adems, laprdidadelalordo-
sis cervical no reejaespasmo muscular por dolor en
el cuelloy seconocequeenlapoblacinasintomtica
normal, principalmente en personas jvenes y muje-
res, existeprdidadelalordosiscervical y deformida-
descifticasenproporcionesde9a42%.
4
Las etiologas ms frecuentes son los accidentes
automovilsticos, las cadas y las lesiones deportivas.
Aproximadamente20%delaspersonasinvolucradas
en un accidente automovilstico reere sntomas en
laregincervical y 25%deestaproporcinpresenta
dolor crnico delaregin. No obstante, lasiopato-
logadelos sndromes dolorosos provocados por una
lesinpor alcancedelacolumnacervical es ancon-
troversial.
2
Unadenicinrecientereereel latigazo comouna
lesindeunoomselementosdelacolumnacervical
Introduccin: la incidencia del esguince cervical oca-
siona altos costos en atencin mdica, incapacidades
y ausencias laborales. El objetivo fue demostrar que
los das de incapacidad por esguince cervical grados I
y II son menores sin el uso de collarn.
Mtodos: estudio transversal en 100 pacientes que
acudieron a la consulta de urgencias por esguince
cervical grados I y II. Se evalu el uso de collarn y
los das de incapacidad laboral. Se utiliz estadstica
descriptiva para el anlisis estadstico.
Resultados: fueron tratados con collarn ms antiin-
amatorio 68 % de los pacientes y 32 %, solamente
conantiinamatorio; 86% requiri incapacidadlaboral,
con 11.75 das en promedio. De los pacientes incapa-
citados, 74.4% utiliz collarn; de los 14pacientes que
no requirieronincapacidad, 28.6% utiliz collarn(
2
=
11.63, p <0.001).
Conclusiones: los das de incapacidad y recupera-
cinfueronmenores enlos pacientes que no utilizaron
collarn.
Palabras clave
collarn
lesiones por latigazo cervical
evaluacin de la discapacidad
al ser aplicadas fuerzas deinerciaalacabezaen un
accidentedetrnsito y queocasionadolor decuello.
Seconsideraqueunimpactoa32km/h(20mph) pro-
vocalasucesindemovimientos delacabeza, y que
el gradodelasintomatologaestdadopor laposicin
delacabezaenmovimientoal momentodel impacto.
Es decir, que cuando esta se encuentre en rotacin
puede resultar la lesin a otro nivel como la faceta
articular, el disco intervertebral o los ligamentos ala-
res. Sehadescrito quelacinemticaresponsablede
lamnimavelocidad alacual sepuedeproducir una
lesin a nivel cervical por aceleracin y desacelera-
cinforzadaesde6a8km/h.
5
El sntoma ms comn es el dolor de cuello. La
Asociacin Internacional de Estudio del Dolor lo
denecomounadesagradableexperienciasensitivay
emocional queseasociacondaotisular, seguidode
rigidez del cuello, dolor decabeza, dolor dehombros
y espalda, dicultad en laconcentracin y memoria,
vrtigo, tinnitusy depresin. Tambinseharegistrado
insomnioy ansiedad. Enlosestudiosradiogrcosno
se ha encontrado asociacin de esta sintomatologa
condaosobjetivos.
2
En cuanto a la frecuencia de los sntomas se ha
identicado cervicalgia en 92 %de los casos, cefa-
leaen70%, dolor dehombro en48%, dorsalgiaen
37%, sntomas mltiples en87%(cefalea, disfagia,
visinborrosa, tinnitus, vrtigo, sntomasvegetativos
[nuseas, vmito], rupturamuscular, lesin radicular
y dolor enlaarticulacintemporomandibular).
6
Aunqueladecisindel tipodetratamientodepende
delaclasicacin delalesin, hastaahorano seha
elaboradounaquehayasidoaceptadaenformagene-
ral. LaclasicacindeQuebec laestraticacomoun
sndromeclnicoy recomiendalautilizacindel collar
rgidoy lamovilizacintempranaaunadaalasiote-
rapia. Actualmentesereconocequelaclasicacinde
Quebec es lams completay laquemayor consenso
harecibido(cuadroI).
2,7
Por su parte, las radiografas simples son comn-
menteutilizadas parael diagnstico deesguincecer-
vical, conbaseenloshallazgosindirectosencontrados
enlaalineacindelalordosiscervical. Algunosauto-
res describenquelarecticaciny lainversindela
lordosiscervical seasocianconmal pronsticoenlos
pacientesconesguincecervical.
7
Existen estudios que correlacionan el grado del
esguince cervical con los cambios observados en la
alineacindelalordosiscervical enlaradiografalate-
ral, comoel realizadopor CesreoTruebaDavalilloet
al.
7
en el Hospital Espaol delaCiudad deMxico.
Deacuerdoconlosresultadosdeesainvestigacin, se
llegalaconclusinquelaradiografalateral noesun
indicador ableparael diagnsticodeesguincecervi-
cal, yaqueno existecorrelacin con laclasicacin
propuestapor el grupodetrabajodeQuebec.
El tratamiento ideal es controversial y los estu-
dios al respecto no son concluyentes. Para la fase
agudasehan recomendado analgsicos, antiinama-
torios no esteroideos, drogas antidepresivas, relajan-
tes musculares, inltraciones locales, anestsicos, la
inmovilizacinconcollar cervical y lasioterapia.
2
El uso delas dosis estandarizadas de2 J /cm
2
del
lser debajaintensidadresultser lamejor opcinen
el manejo y control del dolor enel esguincecervical
agudodeprimer grado.
6
En el mercado existen mltiples ortesis que pro-
porcionanestabilidadal cuelloy quesonutilizadasen
diversas circunstancias, incluyendo traumao ciruga.
En un estudio con diversos collarines se demostr
queningunoevitalarestriccintotal del movimiento,
aunque existen diferencias entre ellos: el aparato de
SOMI fueel quemejor limit lamovilidad deC1 a
C5; lesiguieronel collar deFiladelaconextensin,
el collar deFiladelay el collar blando.
2
Por suparte,
RamosMoraleset al.
5
mencionanqueel collar rgido
es degranayuda, yaquefavorecelacicatrizacinde
lostejidosal mantener losmovimientosbloqueados.
Hernndez-Sousa MG et al. Esguince cervical y uso del collarn Hernndez-Sousa MG et al. Esguince cervical y uso del collarn
La mayora de las investigaciones al respecto
sugieren la bondad de la movilizacin temprana
sin el uso de collarn, incluso existen estudios bien
documentados que establecen no solo la inutilidad
de este artefacto, sino las consecuencias que puede
tener paralarecuperacin. Ms an, enalgunos pa-
sesdesdehacealgunosaosyano seempleaestetipo
deartefactos.
8
Existe evidencia que relaciona el retiro temprano
del collarnconunamenor incidenciadecomplicacio-
nes o persistenciadel dolor. El grupo constructor de
laguaclnicaparalarehabilitacindel pacientecon
esguincecervical enel primer nivel deatencinreco-
miendaqueseretirealossieteo10dasdelalesin,
valorando el estado neurolgico y asegurndose de
queel pacientelleveacaboel tratamientoestablecido
paraevitar el dolor residual.
1
Impacto socioeconmico del esguince cervical
La mayora de los esguinces cervicales ocurre en
pacientes jvenes entre los 16 y 32 aos de edad y
aunqueesunaentidaddendolenocatastrca, posee
unimpactoimportanteenlasociedad: enEstadosUni-
dossehaestimadounafrecuenciade2900000casos
agudosy unndicedeincidenciade1107por 100000
personas al ao y de cuatro por cada 1000 habitan-
tes. Los costos anuales relacionados con la atencin
mdica, las incapacidades y las ausencias laborales
asciendenentrelos3.9y 4.5billonesdedlares.
4,7
EnMxico, laincidenciadel esguincecervical que
seregistr duranteel ao 2000 en el Instituto Mexi-
canodel SeguroSocial fuedemsde15mil casosque
secalicaroncomoaccidentesdetrabajo.
1
EnlaprcticadelamedicinaprivadadeMxico, el
perl del diagnstico del esguincecervical reportado
solamentepor traumatlogosy ortopedistasindicauna
frecuenciade118034casosagudosanuales.
4
En laUnidad deMedicinaFamiliar 73, del Insti-
tutoMexicanodel SeguroSocial enSaltillo, Coahuila,
duranteochomeses(eneroaagostode2008) seregis-
traron 378 pacientes con esguince cervical, de los
cuales 178 (47.1 %) requirieron solo una consulta
y 200 (52.9 %), consultas subsecuentes. En total se
generaron 822 consultas por esguince cervical. De
los 378 pacientes con esguince cervical, 207 requi-
rieron incapacidad por ser trabajadores; de estos, 41
(19.80 %) necesitaron uno a tres das de incapaci-
dad; 61(29.46%), cuatro asietedas; 65(31.40%),
deocho a14das; 27(13.04%), de15a21das; 13
(6.28 %), ms de 21 das. Es decir, 102 pacientes
(49.27%) requirierondeunoasietedasdeincapaci-
dady 105(50.72%), msdesiete. Los207pacientes
generaron un total de2076das deincapacidad (Ins-
tituto Mexicano del Seguro Social, SistemadeInfor-
macindeAtencinIntegral delaSaluddelaUnidad
deMedicinaFamiliar 73, Coahuila, Saltillo, Mxico).
Justicacin
Dado el impacto socioeconmico del esguince cer-
vical, el problemaderecuperacindealgunos delos
pacientes que lo padecen y el sesgo que se presenta
cuandolasintomatologaestexacerbadapor factores
psicolgicos o emocionales,
9
se justica la revisin
del manejomsadecuado paraestesndrome.
8
Mtodos
Se realiz un estudio transversal, observacional,
prospectivo y comparativo en el que se incluyeron
Cuadro I Clasicacin de Quebec
Grado Manifestaciones clnicas Patologa
0 No compromete el cuello
I
Sntomas en cuello (dolor y rigidez)
Espasmo muscular
Lesin microscpica de partes blandas;
presentacin mdica a las 24 horas
II
Signos y sntomas musculoesquelticos
Limitacin de la movilidad
Lesin a cpsula, ligamentos y tendones;
presentacin antes de las 24 horas
III
Signos neurolgicos (cefalea, vrtigo, altera-
ciones sensitivas y motoras)
Contusin del sistema nervioso o disco her-
niado; presentacin al momento de la lesin
IV
y neurolgicos
Lesin sea; presentacin en el momento de
la lesin
pacientes mayores de18aos deedad, deuno uotro
sexo, condiagnsticodeesguincecervical gradosI y II
conformelaclasicacindel Quebec, sinimportar el
mecanismo delesin. Setrat delos derechohabien-
tes queenunperiodode10meses acudieronpor pri-
meravez alaconsultadeurgenciasenlosHospitales
GeneralesdeZona1o2oaatencinmdicacontinua
en la Unidad de Medicina Familiar 73, del Instituto
Mexicanodel SeguroSocial, enlaciudaddeSaltillo,
Coahuila, Mxico.
Se excluyeron los pacientes con antecedentes de
enfermedadesolesionescrnicasencuelloy columna
cervical, lospreviamentetratadospor lalesinactual,
aquellosconlesintipoIII oIV (quepresentaroncon-
tusin del sistema nervioso, disco herniado, fractura
o luxacincervical) o conlesinseveraenotraparte
del cuerpo.
Seelimindel estudioalos pacientes quenoacu-
dieron a cita de control o sin registro de esta en el
expediente electrnico, con datos incompletos de la
consultadecontrol en el expedienteelectrnico, que
nosiguieronel tratamiento, quefuerondadosdebaja
del Institutooquecambiarondeclnica.
Los pacientes incluidos fueron evaluados clnica
y radiolgicamente. El mdico tratante determin el
manejo con o sin collarn. La informacin necesaria
fue obtenida por medio de una entrevista y recolec-
tadaenunformatodiseadopreviamenteparaesepro-
psito, el cual fuellenado en la consulta deprimera
vez y en las subsecuentes. Se dio seguimiento a los
pacientes hastaquefueron dados dealtadel servicio
demedicinafamiliar. Sevaloraronlosdasdeincapa-
cidadlaboral requeridos.
Parael clculodel tamaodelamuestraseutiliz
lafrmulaparaestimacin deproporciones parauna
hiptesisdeunacola, obteniendounresultadode100.
Con los programas Excel de Microsoft y SPSS
se analiz la informacin recolectada. Se analizaron
variables cuantitativas y cualitativas, as como conti-
nuas y discretas. Se obtuvieron medias y desviacin
estndar. Laspruebasdehiptesisutilizadasfueronla
t de Student y la
2
. El valor alfa fue de 0.05. Para
rechazar lahiptesis nulasetom como signicativa
unap <0.05.
Consideraciones ticas
Conforme al cdigo de Nremberg, el informe Bel-
mont, el cdigo dereglamentos federales deEstados
Unidos y la Declaracin de Helsinki, a cada uno de
lospacientesparticipantesenel presenteestudioseles
explic el objetivo del mismo, as como sus antece-
dentes, riesgos, beneciosy enquconsistasuparti-
cipacin, por locual seles solicitrmar unformato
deconsentimientoinformado.
Resultados
Seincluyeron100pacientes, trabajadoresy familiares
detrabajadores; 39eranhombres(39%) y 61, mujeres
(61 %). Lamediadelaedad fuede29.69 aos, con
unadesviacinestndar de9.251aos.
Los pacientes tratados con collarn ms antiina-
matoriofueron68(68%) y sincollarnmsantiina-
matorio, 32(32%).
De los pacientes que participaron en este trabajo
de investigacin, 86 (86 %) requirieron incapacidad
laboral y 14(14%) no. El tiempodeincapacidadlabo-
ral requeridofuede11.7510.604das, el tiempode
recuperacinfuede12.8910.121dasy el tiempode
tratamientofuede7.994.996das.
De los 68 pacientes que utilizaron collarn, 64
(94.1 %) necesitaron incapacidad laboral; de los 32
pacientes que no utilizaron collarn, 22 (68.8 %)
requirieron incapacidad laboral. De los 86 pacientes
conincapacidadlaboral, 74.4%utilizcollarn; delos
14 pacientes queno requirieron incapacidad, 28.6 %
utiliz collarn. Al comparar estas dos variables se
obtuvouna
2
=11.63, conunap =0.001.
En cuanto al tiempo de tratamiento, fue ms fre-
cuenteobservar suutilizacindetresasietedasentre
los 68pacientes queutilizaroncollarn, sinembargo,
34 pacientes de ese grupo lo emplearon por ms de
sietedasy 11(16%), por msde14das.
Entre los 32 pacientes que solo utilizaron antiin-
amatoriofuemsfrecuenteobservar quelohicieron
por cincoy sietedas. Al comparar estasdosvariables
seobtuvouna
2
=35.10, conunap =0.014.
Encuanto al tiempo deincapacidadlaboral, entre
los 68 pacientes que utilizaron collarn fue ms fre-
cuente observar que requirieron siete y 16 das de
incapacidad laboral: 51 (75 %) requirieron ms de
sietedasy 29(42%) msde14das; 13(19%) nece-
sitaronmsde21dasy cinco(7%), msde28das.
Unpacientenecesit77das.
Entre los 32 pacientes que no utilizaron collarn,
10 (31 %) no requirieron incapacidad; 14 (43 %),
entredos y sietedas; siete(22 %), entreocho y 11
das y solounonecesit17das deincapacidadlabo-
ral. Comparando estas dos variables se obtuvo una
2
=41.08, conunap =0.068.
En los 68 pacientes que utilizaron collarn se
observ que fue ms frecuente el tiempo de recupe-
racinde16das; 54(79%) necesitaronmsdesiete
das. Enlos32pacientesquenoutilizaroncollarnfue
ms frecuenteel periodo decinco das, aunqueocho
(25 %) requirieron ms de siete das. Comparando
estasdosvariablesseobtuvouna
2
=45.82, conuna
p =0.018.
Larelacinentreel usodel collarn, el tiempodela
incapacidady larecuperacinsedetallaenel cuadroII.
Hernndez-Sousa MG et al. Esguince cervical y uso del collarn Hernndez-Sousa MG et al. Esguince cervical y uso del collarn
Discusin
Delos pacientes incluidos enesteestudio, 39(39%)
fueron hombres y 61 (61 %) fueron mujeres, lo cual
concuerdaconlosresultadosdelosestudiosdeRosas
Medinaet al.
4
y TruebaDavalilloet al.,
7
enlosquese
observmayor frecuenciaenel sexofemenino.
Enotrasinvestigacionessemencionaquelamayo-
ra de los casos ocurre en los pacientes entre los 16
y 32aos; ennuestramuestralaedadfuede29.69
9.251aos.
En un anlisis comparativo delacurvaturacervi-
cal entre sujetos sanos y pacientes con lesin aguda
del cuello ocasionadapor mecanismo deaceleracin,
Rosas Medina et al.
4
mencionan que la prdida de
la lordosis cervical no reeja espasmo muscular por
dolor enel cuello y queenlapoblacinasintomtica
normal existenprdidadelalordosiscervical y defor-
midades cifticas, con mayor frecuenciaen personas
jvenesy mujeres, locual sugierequepudieratratarse
devariacionesnormales.
Enesteestudiodeinvestigacin, el tiempodeinca-
pacidad laboral requerido fue de 11.75 das y el de
recuperacin, de12.89das. Delos100pacientesque
participaron, 86 % requiri incapacidad laboral, sin
embargo, otros tantos que no eran trabajadores sino
familiarestambinpresentaronincapacidadfsica. Lo
anterior demuestra el impacto que tiene el esguince
cervical en los costos de la atencin mdica, en las
incapacidadesy ausenciaslaboralesy enlasactivida-
desdelavidadiaria.
En este estudio, la mayora de los pacientes que
requirieron incapacidad utilizaron el collarn y la
mayoradelospacientesquenorequirieronincapaci-
dadno lo emplearon. Enlos pacientes queutilizaron
collarnfuems frecuentequenecesitaranentresiete
y 16dasdeincapacidadlaboral y enlospacientesque
noutilizaroncollarnfuemsfrecuentequenorequi-
rieranincapacidad.
Enlospacientesqueutilizaroncollarnseobserv
quefuemsfrecuenteel periodode16dasderecupe-
racin; en los 32pacientes queno utilizaron collarn
fueronmscomunesloscincodasderecuperacin, es
decir, larecuperacinfuemsrpidaenpacientesque
nousaroncollarn. Loanterior tienerelacinconotros
estudiosquedemuestranquelautilizacindeinmovi-
lizacin puedeser perjudicial parael paciente, como
losealanZentenoChvez et al.
8
En cuanto a los das de tratamiento, en este tra-
bajo de investigacin fue ms frecuente observar la
utilizacindel collarnpor tresasietedas. Encuanto
a los pacientes que solo emplearon antiinamatorio,
fuems frecuenteobservar quelo hicieronpor cinco
y sietedas.
En cuanto a la relacin entre el uso del collarn
y el tiempo de la incapacidad y de recuperacin, en
general se observ que a menor tiempo del primero
fuemenor el segundo o alainversa: amayor tiempo
deinmovilizacinconcollarnfuemayor el delainca-
pacidady el delarecuperacin.
Recomendaciones
Por lainformacinobtenidaal elaborar esteestudioy
considerandoel impactosocioeconmicoquetienela
prolongacin de los das de incapacidad, tanto en el
pacientey su familiacomo en los sistemas desalud,
serecomiendanoutilizar el collarnenel tratamiento
del esguincegradoI oII. Encasodequeseanecesario
su uso, sesugierelimitar su utilizacin solo por uno
odosdas.
Cuadro II Relacin entre el uso del collarn y el tiempo de incapacidad
y recuperacin
Tiempo de uso del collarn (das)
Tiempo de incapacidad
y recuperacin (das)
2 2-6
3 5-12
5-7 7-16
8-14 11-36
15-21 18-29
22 o 23 23-77
a
Unidad de Medicina Familiar 73,
b
Servicio de Pediatra, Hospital General de Zona 1
Instituto Mexicano del Seguro Social, Saltillo, Coahuila,
Mxico
Comunicacin con: Mauricio Yez-Estrada
Telfono: (844) 414 1000, extensin 261
Correo electrnico: mauricioyae@gmail.com
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188 189
Gutirrez-Hermosillo H et al. Carcinoma folicular de tiroides
Resumen
Caractersticas clnicas del
carcinoma folicular de tiroides
Hugo Gutirrez-Hermosillo,
a
Hctor Eloy Tamez-Perz,
b

Enrique Daz de Len-Gonzalz,
a
Violeta Gutirrez-Hermosillo,
c

J air vila-Sanchz
a
Clinical characteristics of the thyroid follicular
carcinoma
Background: the prevalence of thyroid follicular carcinoma (TFC) is
39 % in patients with an undetermined histological diagnosis. The aim
was to know the prevalence of TFC in a hospital with high population
concentration.
Methods: surgical reports with a nal diagnosis of TFC were reviewed.
The size of the tumor, age, gender, pre and post-surgical diagnosis and
comorbidities were retrieved.
Results: a total of 35 reports with a diagnosis of TFC were found, 30
(85 %) were females with a mean age 44 16.9 years. The mean age
was 57 6.6 in males. The diagnoses before surgery were follicular
carcinoma 14 (40 %), thyroid cancer 6 (17.1 %), thyroid adenoma 4
(11.4 %), goiter 3 (8.5 %), thyroid nodule 3 (8.5 %), one papillary carci-
noma (2.8 %), one thyroid neoplasm(2.8 %), one poorly differentiated
adenocarcinoma (2.8 %), one well differentiated follicular adenocarci-
noma (2.8%), andone medullarythyroidcancer (2.8%). The comorbidi-
ties found were Hashimoto disease 2 (5.6 %) and papillary contralateral
carcinoma 2 patients (5.6 %).
Conclusions: follicular carcinomas of the thyroidof our populationdiffer
in clinical presentation compared with previous reports
Key words
carcinoma, papillary, follicular
thyroid neoplasms
L
os ndulos tiroideos son muy comunes entre
lapoblacin, especialmenteentrelas mujeres.
Afortunadamentetienenpocoriesgodemalig-
nidad: aproximadamente5%.
1
Laprevalenciadendulos tiroideos oscilaentre4
y 7 %por palpacin, sin embargo, es de 25 a 67 %
cuandoseutilizael ultrasonidocomomtododeescru-
tinio.
1,2
El estudio Framinghamestim unaincidencia
anual de0.09%cuandoseemplealapalpacin.
3
Aun cuando la neoplasia maligna ms comn en
endocrinologaes el carcinomatiroideo, estees poco
comn en las unidades de atencin mdica que no
sondeconcentracin: 1%detodas las enfermedades
malignas, conunaincidenciaanual de9/100000.
4
El carcinoma tiroideo se clasica histolgica-
menteen cuatro principales subtipos: papilar, folicu-
lar, medular y anaplsico o indiferenciado. Es ms
frecuente el papilar y le sigue el folicular.
5
De esta
ltimavariedadhay varios subtipos histolgicos, que
van desde los bien diferenciados (generalmente con
buenpronstico) hastalos pobrementediferenciados,
concrecimiento slido y atipia(generalmentedemal
pronstico).
6
El carcinoma folicular por lo general aparece en
poblacin de mayor edad que aquella que presenta
carcinoma papilar.
7
En cuanto a su comportamiento
clnico sedistinguendos patrones: demnimainvasi-
vidady conencapsulamientodel tumor (enlamayora
delas ocasiones) y deinvasividadms alldelacp-
suladel tumor y metstasis adistancia.
8
Seharepor-
tadoquehastaen25%deestasneoplasiassepresenta
dichocomportamiento.
9
Laetiologadel carcinomafolicular enlamayora
delas ocasiones es monoclonal, sin embargo, sehan
descrito mutaciones puntuales en algunos oncogenes
comoel RAS, mutacinquesegnMedema
10
seiden-
tica hasta en 40 %de los casos y que segn otros
autores se maniesta clnicamente como un cncer
muy agresivo y con mayor mortalidad.
11
Cabe men-
cionar que no es especca del carcinoma folicular,
pues seencuentratambin en el carcinomapapilar.
12
Tambin se ha descrito la mutacin PAX8-PPAR,
hastaen41%deloscasos. Laincidenciaesmayor en
regionesdondehay decienciadeyodo.
13
Labiopsiapor aspiracinconagujanaeslapiedra
angular del diagnstico de las neoplasias tiroideas,
14

sinembargo, los carcinomas foliculares no sepueden
diagnosticar conesterecurso, yaquenopuededistin-
guir entreadenomay carcinoma.
Enunestudiorealizadoenel Hospital Regional de
Especialidades 25, del Instituto Mexicano del Seguro
Social, enMonterrey, NuevoLen, Mxico, seidenti-
c quelaprevalenciadel carcinomafolicular erade
39%enlospacientesconndulostiroideossometidos
acirugaenquienesel estudiocitolgicofueindeter-
Introduccin: se ha identicado carcinoma folicular
en 39 % de los pacientes con ndulos tiroideos cuya
citologa prequirrgica ha indicado resultados indeter-
minados. El propsito de esta investigacin fue cono-
cer la prevalencia de esta entidad en un hospital de
concentracin.
Mtodos: se buscaron los reportes quirrgicos con
diagnstico de carcinoma folicular. Se registr tamao
del tumor, sexo yedaddel paciente, diagnsticos pre y
posquirrgico y patologas asociadas.
Resultados: se diagnostic carcinoma folicular en 35
pacientes: 30 mujeres (85 %) y cinco hombres (15 %).
La edadenlos hombres fue de 576.6yde 4416.9
enlas mujeres. Los diagnsticos preoperatorios fueron
carcinoma folicular en 14 (40 %), cncer tiroideo en
seis (17.1 %), adenoma folicular en cuatro (11.4 %),
bocio en tres (8.5 %), ndulo tiroideo en tres (8.5 %);
carcinoma papilar, tumor de tiroides, carcinoma poco
diferenciado de tiroides, adenocarcinoma folicular bien
diferenciado, cncer medular en un paciente (2.8 %)
cada uno. Las patologas asociadas fueron tiroiditis de
Hashimoto y carcinoma papilar contralateral, con dos
pacientes cada uno (5.6 %).
Conclusiones: la edad de los pacientes y la presen-
tacin clnica del carcinoma folicular dirieron de las
informadas en otras investigaciones.
Palabras clave
carcinoma papilar folicular
neoplasias de la tiroides
minado.
15
El propsito de la presente investigacin
es contribuir al conocimiento delacantidad total de
carcinomasfolicularesoperadosenesaunidad.
Mtodos
Previaautorizacindel Comitdeticadel hospital,
se procedi a revisar los archivos del Departamento
dePatologa. Seanalizunperiodode27aos(1980-
2007). Seincluyeron todos los reportes quetuviesen
como diagnstico denitivo carcinoma folicular de
tiroides, independientemente del diagnstico prequi-
rrgico. En una base de datos de Excel fueron cap-
turados los siguientes datos: sexo y edaddel mismo,
tamao del tumor, diagnstico preoperatorio y otros
diagnsticos formulados apartir delarevisin dela
piezaquirrgica. Serealizunainvestigacindetipo
descriptivo calculando medias y desviacin estndar
paralas variables cuantitativas, as como frecuencias
paralasvariablescualitativas.
Resultados
Seidenticaron35reportesdepatologacondiagns-
ticonal decarcinomafolicular detiroides, 30(85%)
pertenecieronamujeresy cinco(15%) ahombres. La
edad promedio fue de 46 16.5 aos, sin embargo,
al estraticar por sexos se encontr que las mujeres
tuvieronunamediade4416.4aosy loshombres,
de576.6aos.
Ladimensinpromediodelostumoresenlapieza
quirrgicafuede5.13.93.3cm, con desviacio-
nesestndar de2.4, 1.6y 1cm, respectivamentepara
lastresdimensiones. Losdiagnsticospreoperatorios
fueron carcinoma folicular en 14 pacientes (40 %),
cncer tiroideo en seis (17.1 %), adenoma folicular
en cuatro (11.4 %), bocio en tres (8.5 %) y ndulo
tiroideo entres (8.5%), as como carcinomapapilar,
tumor de tiroides, carcinoma poco diferenciado de
tiroides, adenocarcinomafolicular bien diferenciado,
y cncer medular, enunpaciente(2.8%) cadauno.
Las patologas asociadas fueron tiroiditis de
Hashimotoy carcinomapapilar contralateral, condos
pacientes(5.6%) cadauno(cuadroI).
Discusin
Con base en los resultados de esta investigacin se
identicquelatendenciaepidemiolgicadeloscar-
cinomas foliculares detiroides enel Hospital Regio-
nal deEspecialidades25fuesimilar alainformadaen
laliteraturaespecializada, esdecir, quesuprevalencia
esmuchomenor queladel carcinomapapilar tiroideo.
Enel periodo de27aos secorrobor el diagnstico
enapenas35pacientes, esdecir, en1.2casospor ao.
Aun cuando los diagnsticos presuntivos delapato-
loga fueron mucho mayores, tan solo 40 % de los
casos ingres acirugaconel diagnstico presuntivo
correcto.
No obstante que el hospital referido es una uni-
daddeconcentracinqueatiendeapacientesdesiete
estados de la Repblica Mexicana, la frecuencia del
carcinomafolicular detiroides es baja, resultado que
no puede extrapolarse a la poblacin mexicana en
general.
A diferenciadel trabajorealizadoenArgentinapor
Harach,
16
en el que se describe a 148 pacientes con
cncer tiroideo enunperiodo de20aos, lapresente
investigacin seenfoc alos carcinomas foliculares,
por locual laprevalenciafuesuperior.
Aunquelamediadeedaddelos pacientes atendi-
dos fuede46 aos, acordecon laregistradaen otra
investigacin,
7
al diferenciar por sexo se identic
quelas mujeres fueroncasi 10aos ms jvenes que
loshombres, loquediereconloreportadopor Ronc-
Gutirrez-Hermosillo H et al. Carcinoma folicular de tiroides Gutirrez-Hermosillo H et al. Carcinoma folicular de tiroides
190 191 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):188-91 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2): 188-91
kers.
17
Tambin llama la atencin que la proporcin
hombre:mujer fuede1:7, adiferenciade1:3indicada
por Mackenziey Mortimer.
1

Respectoaladimensindelostumores, lasmedi-
das no pueden ser consideradas como un parmetro
conable dado que las piezas quirrgicas pudieron
incluir mrgenesdediferentestamaos.
Esta investigacin tiene las debilidades propias
delos trabajos descriptivos: reejaparcialmenteuna
realidad porque los datos de los reportes histopato-
lgicos casi siempreson escasos y el tipo detrabajo
Cuadro I Caractersticas de los pacientes con diagnstico posquirrgico de carcinoma folicular de tiroides
Media DE
Edad (aos)
General 46 16.5
Hombre 57 6.6
Mujer 44 16.9
Tamao pieza quirrgica (cm) 5.1 2.4 3.9 1.6 3.3 1
n %
Sexo
Mujer 30 85.0
Hombre 5 15.0
Diagnstico preoperatorio
Carcinoma folicular 14 40.0
Cncer tiroideo 6 17.1
Adenoma folicular 4 11.4
Bocio 3 8.5
Ndulo tiroideo 3 8.5
Carcinoma papilar 1 2.8
Tumor de tiroides 1 2.8
Carcinoma poco diferenciado 1 2.8
Adenocarcinoma folicular bien diferenciado 1 2.8
Cncer medular 1 2.8
Patologas asociadas
Tiroiditis de Hashimoto 2 5.6
Carcinoma papilar contralateral 2 5.6
estadstico quesepuederealizar es limitado. Su for-
talezaestribaenqueestbasadaenunbancodedatos
quemuy difcilmentesepudeigualar enotros hospi-
tales delareginnortedeMxico, yaseadel mbito
pblicooprivado.
a
Departamento de Medicina Interna
b
Departamento de Endocrinologa
c
Facultad de Medicina, Centro Universitario de Ciencias
de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara,
J alisco, Mxico
a,b
Hospital Regional de Especialidades 25, Instituto Mexi-
cano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo Len, Mxico
Comunicacin con: Hugo Gutirrez-Hermosillo
Correo electrnico: hugocus@hotmail.com
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192 193
Santibez-Beltrn S et al. Costo de la polifarmacia
Resumen
Costo econmico de la
polifarmacia en el adulto
mayor en el primer nivel de
atencin
Shaid Santibez-Beltrn,
a,b
Enrique Villarreal-Ros,
a

Liliana Galicia-Rodrguez,
a
Lidia Martnez-Gonzlez,
a
Emma Rosa Vargas-Daza,
a
J os Martn Ramos-Lpez
a
Economic cost of polypharmacy in the elderly in
primary health care
Objective: to quantifythe economic cost of polypharmacyinthe elderly.
Methods: cost study design, made in two rst-level medical units. The
study was conducted in 131 older adult patients with polypharmacy,
chronic degenerative disease andatleastone medical visitper year. The
sample was calculated using the formula of nite population averages.
The cost of polypharmacy was assessed in medical consultation, medi-
cine andpharmacyservices. The evaluationof the medical cost included
the number of visits per year for the same unit cost, the cost of medicine
considered the amount of drug per year for the same unit cost, and the
cost of the service pharmacy took into account the number of times the
pharmacy occupies the unit cost of the same. The statistical analysis
included means, percentages and condence intervals.
Results: infamilypractice the average annual costis $1,263.26. Inphar-
macy the average annual cost is $229.91. The average time drug use
is 4.37 months per year (95 % CI =0.9-7.9), the annual average cost
drugs is $708.00. Considering the three dimensions the annual cost of
polypharmacy in the elderly is $2,201.17.
Conclusions: the cost of polypharmacy is high and represents a signi-
cant economic impact.
Key words
polypharmacy
cost-benet analysis
aged
E
n los ltimos aos se ha congurado el con-
cepto de polifarmacia como consecuencia
del empleo de mltiples frmacos. La Orga-
nizacin Mundial de la Salud la dene como el uso
simultneodemsdetresfrmacos.
1
El factor desen-
cadenante de este fenmeno es la prevalencia de las
enfermedadescrnicasdegenerativas, cuyosprincipa-
les representantes son las enfermedades del corazn
(40.2 %), la diabetes mellitus (24.2 %), la artrosis
(3.3 %) y las enfermedades pulmonares obstructivas
crnicas(2%).
2-5
El grupo etario ms susceptibleparalapolifarma-
ciasonlosadultosmayores, debidoalapolipatologa
secundaria a los mltiples cambios siolgicos pro-
pios del envejecimiento, que se acompaa del incre-
mentodelademandadelosserviciodesalud, locual
genera que las instituciones de salud presenten una
capacidadlimitadaderespuesta.
3,4,6,7

Las implicaciones para el sector salud estn rela-
cionadas con la asignacin y el uso de los recursos,
especcamente de los costos de la atencin, que en
la actual dinmica econmica se han convertido en
unaprioridad.
8
Las estrategias paraabordar estetema
incluyen laevaluacin costo-efectividad y laevalua-
cindeloscostosdeproduccin. Enestadinmica, la
polifarmaciahacreadounabismoenel conocimiento
deloscostosquegenera.
8-11
Dadoel contextodelineado, el objetivodel artculo
es determinar el costo delapolifarmaciaenel adulto
mayor.
Mtodos
Sellevacabounestudiodecostosenadultosmayo-
resconpolifarmacia, pertenecientesadosunidadesde
medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro
Social, enQuertaro, Mxico, enel ao2011.
Lapolifarmaciasedenicomoel consumosimul-
tneodemsdetresfrmacosenunperiododepor lo
menosunmes.
Fueron incluidos adultos de 60 aos o ms, con
diagnsticodeunaomsenfermedadescrnicasdege-
nerativasy al menosunaconsultaal aoregistradaen
el expedienteelectrnico. Seeliminaron las personas
queacudieronaconsultasubsecuentey enquienesen
lanotamdicaseomiti el nombreo lacantidad del
medicamentootorgado.
El estudioserealizen131pacientes, muestracal-
culadaconlafrmuladepoblacinnitaparaprome-
dios, conunnivel deconanzade95%paraunazona
de rechazo (Z =1.64), en una poblacin de 26 300
pacientes geritricos con polifarmacia, considerando
uncostopromediode5000pesos, conunadesviacin
estndar de800y unmargendeerror de115.
Objetivo: determinar el costo econmico de la polifar-
macia en el adulto mayor.
Mtodos: estudio de costos endos unidades de medi-
cina familiar. Se estudi una muestra de 131 adultos
mayores con polifarmacia, enfermedades crnicas
degenerativas y con al menos una consulta al ao. La
muestra se calcul con la frmula de poblacin nita
para promedios. El costo de polifarmacia fue evaluado
en tres dimensiones: consulta mdica, medicamentos
y servicio de farmacia. La evaluacin de la consulta
mdica incluy el nmero de atenciones al ao por el
costo unitario de la misma; el costo de medicamen-
tos, la cantidad anual de este por el costo unitario del
mismo y el costo del servicio de farmacia, el nmero
de ocasiones que se ocupa la farmacia por el costo
unitario de las mismas.
Resultados: el costo anual de la consulta mdica fue
de $1263.26 y el de farmacia, de $229.91. El tiempo
de uso de medicamentos fue de 4.37 meses al ao y
el costo anual enfrmacos, de $708.00. El costo anual
de la polifarmacia enel adulto mayor fue de $2201.17.
Conclusiones: la polifarmacia representa un impor-
tante costo e impacto econmico.
Palabras clave
polifarmacia
anlisis costo-benecio
anciano
Como marco muestral se utiliz el listado de
pacientes que acudieron a consulta en las unida-
des mdicas y a la muestra se incorporaron solo los
pacientes que cumplieron con todos los criterios de
inclusin.
Las variables estudiadas incluyeron caracters-
ticas sociodemogrcas (edad, sexo, estado civil,
escolaridad y ocupacin), caractersticas clnicas
(tipo, promedio y nmero deenfermedades crnicas
degenerativas; tipo y porcentajedecomplicaciones),
frmacos (tipo, nmero, promedio y tiempo de uso)
y costo de la polifarmacia evaluada en tres dimen-
siones: consultamdica, medicamentos y servicio de
farmacia.
Larecoleccindelos datos serealiz enel expe-
dienteelectrnicocuandoel pacientecumpliconlos
criterios de seleccin. Se analiz la ltima atencin
mdicay el nmerodemedicamentosotorgadosenla
receta; si secumplanloscriteriosreferidos, seanali-
zabalacantidad deconsultas mdicas, el nmero de
medicamentosy el nmerodevisitasalafarmaciaen
el aoprevio.
La evaluacin del costo de la consulta mdica
incluy el nmero de consultas al ao por el costo
unitario delamisma; parael costo del medicamento
seconsiderlacantidaddemedicamentoal aopor el
costounitariodel mismo; el costodel serviciodefar-
maciaincluyel nmerodeocasionesqueseocupaba
el serviciodefarmaciapor el costounitariodelasmis-
mas. Los costos unitarios se calcularon mediante la
tcnicadetiemposy movimientosparalasdimensio-
nes delaconsultamdicay el serviciodefarmaciay
conlatcnicademicrocosteo, paralosmedicamentos.
Conlatcnicadetiemposy movimientosseiden-
ticel sueldomensual del personal quelaboraenla
institucin, queseoperacionaliz en costo-minuto y
fue adicionado con el costo de la infraestructura, lo
quediocomoresultadoel costo-minutodel personal e
infraestructura. Posteriormenteseobtuvoel tiempode
atencinal pacientequecadauno deellos lepropor-
ciona en minutos, se multiplic el costo-minuto del
personal y delainfraestructurapor el tiempodeaten-
cin en minutos. De esta forma se obtuvo el costo-
minutototal.
Para el microcosteo se identicaron los insumos
queseproporcionaronal pacientey seobtuvo el uso
anual decadaunodeellos, loquediocomoresultado
el promediodeusoanual, el cual semultiplicpor el
costounitarioparaobtener el costopromedioanual.
El anlisis estadstico incluy promedios, porcen-
tajeseintervalosdeconanza.
Resultados
En la poblacin estudiada, la edad promedio fue de
69.21 aos (IC 95 % =67.91-70.52), predomin el
sexomasculinocon50.4%(IC 95%=41.8-59.0), el
estadocivil casadocon69.9%(IC 95%=62.0-77.8),
laescolaridadprimariaomenoscon41.4%(IC 95%=
33.0-49.8) y tener una remuneracin econmica con
63.7%(IC 95%=55.5-71.9). Laspatologaspredo-
minantes enlos pacientes conpolifarmaciafueronla
hipertensinarterial sistmicacon89.3%(IC 95%=
84.0-94.6), ladiabetesmellituscon59.5%(IC 95%=
51.1-67.9) y laenfermedadarticular degenerativacon
23.7%(IC 95%=16.4-31.0). Enel cuadroI sepre-
senta el resto de las patologas identicadas en esta
poblacin.
El promedio del nmero de enfermedades crni-
casdegenerativasfuede1.96(IC 95%=1.83-2.09);
51.1%delapoblacin(IC 95%=42.5-59.7) reri
dosenfermedadescrnicas; 27.5%(IC 95%=19.9-
35.1), una; 19.1%(IC 95%=12.4-25.8), tres; 2.3%
(IC 95%=0.0-4.9), cuatro.
El 22.1%(IC 95%=15.0-29.2) delapoblacin
present complicaciones, delas cuales predomin la
insucienciarenal crnicacomolaprincipal en9.2%
Santibez-Beltrn S et al. Costo de la polifarmacia Santibez-Beltrn S et al. Costo de la polifarmacia
Cuadro I Prevalencia del tipo de enfermedades crnicas degenerativas y complicacin en pacientes
con polifarmacia
Enfermedad crnica degenerativa %
IC 95 %
Inferior Superior
Hipertensin arterial sistmica 89.3 84.0 94.6
Diabetes mellitus 59.5 51.1 67.9
Enfermedad articular degenerativa 23.7 16.4 31.0
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 3.8 0.5 7.1
Hipotiroidismo 3.1 0.1 6.1
Evento vascular cerebral 3.1 0.1 6.1
Onicomicosis 1.5 0.6 3.6
Hiperuricemia 1.5 0.6 3.6
Dislipidemia 1.5 0.6 3.6
Asma bronquial 1.5 0.6 3.6
Demencia 0.8 0.7 2.3
Taquicardia paroxstica ventricular 0.8 0.7 2.3
Insomnio 0.8 0.7 2.3
Insuciencia vascular 0.8 0.7 2.3
Hiperplasia prosttica benigna 0.8 0.7 2.3
Hipertroa prosttica 0.8 0.7 2.3
Crisis convulsivas 0.8 0.7 2.3
Cirrosis heptica 0.8 0.7 2.3
Cncer de mama 0.8 0.7 2.3
Artritis reumatoide 0.8 0.7 2.3
Complicacin
Insuciencia renal crnica 9.2 4.3 14.1
Cardiopata isqumica 6.1 2.0 10.2
Neuropata diabtica 3.1 0.1 6.1
Pie diabtico 2.3 0.0 4.9
Cardiopata hipertensiva 2.3 0.0 4.9
(IC 95%=4.3-14.1). Enel cuadroI sepresentael tipo
decomplicaciny suprevalencia.
El promediodefrmacosenlospacientesconpoli-
farmaciafuede7.46(IC 95%=6.97-7.95) y predo-
minel usodeseis frmacos con16.8%(IC 95%=
10.4-23.2). En el cuadro II se presenta el porcentaje
por nmerodefrmacos.
El tiempo promedio de uso de los medicamen-
tos fuede4.37meses al ao (IC 95%=0.9-7.9), 10
mesescomomximoy unmescomomnimo; el costo
promedio anual en frmacos fue de $708.00. En el
cuadroIII sepresentael tiempo(meses) promediodel
uso delos medicamentos al ao y el costo anual por
medicamento.
En la dimensin de la consulta familiar, el uso
promedio anual fue de 8.30 (IC 95 %=7.80-8.79),
el costo unitario fuede$152.20 y el costo promedio
anual fuede$1263.26.
El uso promedio del servicio de farmacia fue de
8.30 (IC 95 %=7.80-8.79), el costo unitario fuede
$27.70y el costopromedioanual, de$229.91.
Considerando las tres dimensiones (consulta de
medicinafamiliar, uso defarmaciay medicamentos),
el costo anual delapolifarmaciaen el adulto mayor
fuede$2201.17. En el cuadro IV sepresentael uso
promedioanual, el costounitarioy el costopromedio
anual paracadadimensin.
El costo delapolifarmaciaen 1000 pacientes fue
de $2 201 170. En el cuadro V se presenta el costo
promedio total, de la consulta de medicina familiar,
del usodefarmaciay delosmedicamentosparadife-
rentespoblaciones.
Discusin
Laimportanciadel estudio del costo delapolifarma-
cia radica en la escasez de publicaciones relaciona-
das con el tema y en la creciente trascendencia que
la poblacin geritrica est adquiriendo debido a su
incremento numrico, a las enfermedades crnicas
degenerativasquepresentay al permanentey altocon-
sumoderecursos.
8,12,13
El enfoquedesdeel queseana-
lizaesteproblemaseubicaenel contextoeconmico,
temamedular parael sistemadesaludinmersoenesta
dinmica. Por ello, conocer el costodelapolifarmacia
enel adultomayor seconvierteeninformacinvaliosa
parael directivodelosserviciosdesaludresponsable
delaplaneacindelaoferta.
Si bien es una realidad que la polifarmacia es el
consumo de una cantidad determinada de medica-
mentos que se acompaa de un costo dado, tambin
esverdadqueparaqueestadotacinseproporcionea
lapoblacinrequieredel usodeotrosservicioscomo
la consulta mdica y el servicio de farmacia.
10,11
En
consecuencia, haber incluido estas dimensiones en
el estudio permiti tener unavisin ms integral del
costodelapolifarmacia.
La importancia de identicar a la hipertensin
arterial y a la diabetes mellitus como las principales
enfermedades crnicas degenerativas en el paciente
con polifarmacia radica en la gran cantidad deinsu-
mos requeridos y el alto costo querepresentaparael
sector salud. El panoramasetornaanms crtico si
seconsideraquelamayor partedelapoblacintiene
dos o ms enfermedades crnicas degenerativas, ya
queamayor cantidad depatologas existeun mayor
consumoderecursos, locual sereejaenlacantidad
demedicamentosconsumidospor persona.
Si bien en laliteraturasesealaqueel promedio
de medicamentos por paciente es de 3.1,
10,14
es con-
venienteaclarar quelapoblacinalaquesealudeen
esosdocumentosnocorrespondeapacientesconpoli-
farmacia, locual explicaladiferenciadelosvalores.
Si bienes cierto queenel pacientegeritrico con
enfermedad crnica degenerativa se puede asumir
queel consumo deunmedicamento debeser perma-
nente, tambines unarealidadquedesdeel punto de
vistamdico sedeben hacer ajustes en funcin dela
evolucin clnica, lo cual impacta directamente en
el tiempo deduracin delaprescripcin dadapor el
mdicoy enlamodicacindel tipodemedicamento
prescrito. Adems, escomnqueel pacientenocum-
placonel apego alaprescripcinmedicamentosa, lo
cual sereejaenel tiempo deuso del medicamento.
Una opcin sera realizar las estimaciones del costo
asumiendoel supuestodequeel medicamentosecon-
sume durante todo el ao, pero eso sera alejarse de
larealidadcontodaslasimplicacionesqueconlleva.
Al analizar el costo promedio anual segn el tipo
de medicamento se deber estar consciente de los
factores quedeterminanel bajocostounitarioparala
institucin, la cual se caracteriza por poseer un alto
poder de mercado y por el uso promedio anual, que
esdeterminadopor cadapacienteenlamayoradelas
ocasiones.
Encuantoasi al costodelapolifarmaciasepuede
establecer enrelacinexclusivamenteconel costodel
medicamento o si debeincluir el costo delainfraes-
tructuraparaproporcionarlo, lapropuestasecentraen
el ltimo escenario. Los resultados identicanqueel
costopromedioanual directodelosmedicamentosfue
de$708.00y el costoqueimplicael usodelainfraes-
tructurafuedosvecesel costodel medicamento.
Las proyecciones en una poblacin determinada
reejan el impacto econmico en las instituciones
quedanatencinalasaludapoblacingeritricaque
padece enfermedades crnicas degenerativas; as lo
reeja la informacin que seala que atender a una
poblacinde1000pacientestieneuncostoinstitucio-
nal demsde2000000depesos.
En conclusin, se puede decir que el costo de la
polifarmaciaes elevado enunainstitucindeseguri-
dad social con un alto poder demercado queleper-
miteacceder acostosbajosdecompra. Enotrostipos
de escenarios, el costo de la polifarmacia adquirir
cifrasmuy superiores.
Cuadro II Porcentaje de nmero de frmacos que consumen los pacientes
con polifarmacia
Nmero de
frmacos
%
IC 95 %
Inferior Superior
4 15.3 9.1 21.4
5 9.2 4.2 14.1
6 16.8 10.4 23.2
7 13.0 7.2 18.7
8 10.7 5.4 16.0
9 13.7 7.8 19.6
10 9.2 4.2 14.1
11 2.3 0.0 4.9
12 3.8 0.5 7.1
13 3.1 0.1 6.0
14 2.3 0.0 4.9
16 0.8 0.8 0.8
Cuadro III Tiempo de uso promedio (meses) al ao y costo promedio anual por el tipo de medicamento, en pacien-
tes con polifarmacia
Medicamento
Uso promedio al ao
(meses)
Costo promedio anual
1 Clozapina 6.00 4 642.80
2 Finasterina 6.00 2 100.00
3 Budesonide 7.50 1 550.48
4 Salmeterol 7.00 1 442.07
5 Ipratropio 8.00 1 412.64
6 Estrgenos conjugados 1.50 1 287.50
7 Telmisartn 10.00 1 166.70
8 Itraconazol 3.17 1 057.86
9 Alprazolam 3.00 1 050.00
10 Celecoxib 2.00 813.36
11 Clopidogrel 2.00 661.29
12 Latanoprost 8.00 595.20
13 Felodipino 5.75 569.25
14 Buprenorna 1.00 495.87
15 Warfarina 6.00 443.88
16 Teolina 8.00 403.88
17 Bromuro de ipratropio 7.00 363.58
18 Espironolactona 4.00 362.70
19 Propafenona 5.67 337.75
20 Flutamida 1.00 327.30
21 Insulina NPH 7.25 312.07
22 Dorzolamida-timolol 3.00 246.81
23 Insulina rpida 6.60 226.26
24 Dextropropoxifeno 10.00 225.00
25 Gabapentina 1.50 175.50
26 Calcio 4.08 163.99
27 Acarbosa 5.73 163.20
28 Verapamilo 6.33 126.21
29 Losartn 4.46 112.19
30 Amiodarona 4.00 112.08
31 Sucralfato 5.50 110.34
32 Lidocana con hidrocortisona 1.50 109.08
33 Isosorbide 10 mg 7.46 103.02
34 Propanolol 8.33 100.91
35 cido acetilsaliclico 4.82 97.68
36 Clonazepam 4.96 92.40
37 Nitrofurantona 7.00 86.89
38 Hidroclorotiazida 4.89 81.13
39 Salbutamol 6.00 78.84
40 Sulindaco 4.50 69.73
41 Imipramina 5.00 66.00
42 Carbonato de calcio 4.00 63.20
43 Ketoconazol 4.00 62.64
44 Pentoxilina 3.12 61.19
45 Metformina 6.80 59.77
Medicamento
Uso promedio al ao
(meses)
Costo promedio anual
46 Nifedipina 4.79 58.50
47 Metoprolol 6.53 52.97
48 Psyllium plantago 1.80 49.01
49 Alopurinol 4.04 43.69
50 Digoxina 6.78 43.31
51 Levopromazina 1.00 37.67
52 Sales de potasio 1.33 37.44
53 Clortalidona 5.26 32.13
54 Captopril 5.83 31.72
55 Sensidos 4.50 31.40
56 Prazocina 2.00 30.80
57 Enalapril 6.24 30.47
58 Colchicina 2.00 29.72
59 Pravastatina 4.34 27.53
60 cido ascrbico 4.00 26.40
61 Ranitidina 4.88 25.71
62 Omeprazol 4.00 25.54
63 Carbamazepina 3.75 24.72
64 Cromoglicato de sodio 5.33 18.29
65 Naproxeno 1.86 18.00
66 Alfacetoanlogos de aminocidos 1.67 17.88
67 Furosemide 3.84 16.77
68 Glibenclamida 6.08 15.96
69 Diclofenaco 3.04 15.92
70 Metoclopramida 2.81 14.61
71 Difenidol 2.25 14.21
72 Sertralina 6.00 12.73
73 Levotiroxina 2.57 12.43
74 Calcitriol 2.73 12.31
75 Sulfato ferroso 5.00 11.95
76 Bezabrato 4.17 10.21
77 Miconazol 2.88 10.08
78 Complejo B 4.68 9.90
79 Paracetamol 3.19 9.29
80 Timolol 4.20 9.24
81 cido flico 4.73 7.38
82 Piroxicam 2.13 7.36
83 Hipromelosa 2.67 5.84
84 Gel de aluminio y magnesio 2.14 4.85
85 xido de cinc 1.00 3.93
86 Ketorolaco 1.00 2.89
87 Nafazolina 1.00 2.18
88 Ambroxol 1.00 2.07
Los costos se expresan en pesos mexicanos
...contina de la pgina 196
Cuadro IV Uso promedio, costo unitario y costo promedio anual en consulta de medicina familiar, farmacia y medi-
camentos
Consulta de
medicina familiar
Atencin en
farmacia
Medicamento
Costo promedio
total
Uso promedio anual 8.30 8.30
Costo unitario 152.20 27.70
Costo promedio anual 1 263.26 229.91 708.00 2 201.17
Cuadro V Proyeccin del costo anual de la polifarmacia
Poblacin
Consulta de medicina
familiar
Atencin en farmacia Medicamento Costo promedio total
100 126 326 22 991 70 800 220 117
1 000 1 263 260 229 910 708 000 2 201 170
10 000 12 632 600 2 299 100 7 080 000 22 011 700
100 000 126 326 000 22 991 000 70 800 000 220 117 000
1 000 000 1 263 260 000 229 910 000 708 000 000 2 201 170 000
a
Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios
de Salud
b
Unidad de Medicina Familiar 16
Instituto Mexicano del Seguro Social, Quertaro, Mxico
Comunicacin con: Enrique Villarreal-Ros
Telfono: (442) 211 2300, extensin 51113
Correo electrnico: felibree@infosel.net.mx
Referenci as
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www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/Controls/
Neochannels/Neo_CH6258/deploy/caracterizacion_
pacientes.pdf
200 201
Clap-Lafta O. Estrategias farmacolgicas para la adherencia antirretroviral
Resumen
Estrategias farmacolgicas
para facilitar la adherencia
a la terapia antirretroviral
altamente activa
Oneyda Clap-Lafta
a
Pharmacological strategies to improve the
adherence to highly active antiretroviral therapy
Background: adherence to antiretroviral therapy is an important factor
in achieving human immunodeciency virus suppression. The aimwas
to apply a pharmacological strategy, based in pharmacokinetics mea-
sures for improvement the adherence to antiretroviral therapy.
Methods: it was done a descriptive study during eight months, in 75
human immunodeciency virus positive patients with clinical and social
criteria for highly active antiretroviral therapy in Opuwo, Namibia. Phar-
macological aspects suchas major side effects anddangerous drug-drug
interactions were evaluated. Descriptive statistics analysis was applied.
Results: three minor side effects were detected (two for efavirenz and
one for nevirapine), and one major side effect for stavudine/lamivudine.
Dangerous druginteractions were avoideddoingpharmacokinetics mea-
sures withefavirenz, stavudine/lamivudine andzidovudine; andbetween
nevirapine and uconazol or ketoconazol.
Conclusions: the adherence to highly active antiretroviral therapy was
improvement with the application of the proposal pharmacological strat-
egy to avoid side effects and dangerous drug interactions.
Key words
antiretroviral therapy, highly active
adverse effects
L
a adherencia sereereal proceso por el cual
un paciente toma su medicacin de acuerdo
conel horarioprescritoy esseguidoconvisitas
mdicas. En laprcticaclnica, abarcatodos los fac-
tores necesarios paramantener o restaurar ladefensa
inmunequerequiereestetratamientocontinuado.
Especcamenteen los pacientes con el sndrome
deinmunodecienciaadquirida(sida), laadherenciaa
laterapiaantirretroviral esfundamental paralograr la
supresin del virus dela inmunodeciencia humana.
Enlaterapiaantirretroviral altamenteactiva, losfrma-
cosmsusadosenel sector pblicosonlaestavudina,
lalamivudina, lanevirapina, el efavirenz, lazidovudina
y el tenofovir.
1,2
Para facilitar la adherencia al trata-
miento, sedebeinformar sobrelos efectos adversos y
lasinteraccionesmedicamentosasriesgosas.
Las reacciones adversas delaterapiaantirretrovi-
ral pueden ser farmacoespeccas y claseespeccas,
acortoolargotrmino, menores, moderadasopoten-
cialmente fatales. As, las interacciones medicamen-
tosaspuedenser enfasefarmacocintica(interacciones
medicamento-alimento) o enfasefarmacolgica(inte-
raccionesmedicamento-medicamento, enloscualeslos
frmacospuedenser sustratos, inhibidoresoinductores
deenzimas).
3,4
Serealizestainvestigacinconel objetivodeapli-
car estrategias basadas en medidas farmacocinticas,
paraunacorrectaadherenciaalaterapiaantirretroviral
altamenteactivay conelloevitar losefectosadversos
y lasinteraccionesmedicamentosasriesgosas.
Mtodos
Esteestudio lo realiz personal farmacutico cubano
en el Hospital de Opuwo, en Namibia, durante ocho
meses(octubrede2005amayode2006), en75pacien-
tes positivos al virus delainmunodecienciahumana,
con criterios clnicos y sociales para recibir antirre-
trovirales altamenteactivos. Seanalizaronlos efectos
adversosy lasinteraccionesmedicamentosas.
Estas variables fueron aplicadas en los nios y en
los adultos (incluidas las mujeres embarazadas) para
las combinaciones de los frmacos antirretrovirales
ms comunes en el sector pblico: estavudina, lami-
vudina, nevirapina, efavirenz, zidovudinay tenofovir:
Combinacin 1: 30 mg de estavudina-150 mg de
lamivudina-200mgdenevirapina.
Combinacin 3: 300mgdezidovudina-150mgde
lamivudina-600mgdeefavirenz.
Introduccin: la adherencia a la terapia antirretrovi-
ral es un factor importante para suprimir el virus de la
inmunodeciencia humana. El propsito de la investi-
gacin que se presenta fue aplicar estrategias farma-
colgicas basadas en medidas farmacocinticas para
facilitar la adherencia a la terapia antirretroviral.
Mtodos: se realiz un estudio descriptivo durante
ocho meses, con 75 pacientes positivos al virus de
inmunodeciencia humana, con criterios clnicos y
sociales para una terapia antirretroviral altamente
activa, en Opuwo, Namibia. Se analizaron aspec-
tos farmacolgicos como la no existencia de efectos
adversos graves ni interacciones medicamentosas
riesgosas. El anlisis de resultado fue realizado con
estadstica descriptiva.
Resultados: fueron detectados tres efectos adversos
leves (dos para efavirenz yuno para nevirapina) yuno
grave para estavudina/lamivudina. Se evitaron las
interacciones medicamentosas riesgosas aplicando
medidas farmacocinticas con efavirenz, estavudina/
lamivudina y zidovudina; as como entre nevirapina y
uconazol (o ketoconazol).
Conclusiones: la adherencia a la terapia antirretro-
viral altamente activa se facilit al aplicar las estrate-
gias farmacolgicas propuestas y se evitaron efectos
adversos e interacciones medicamentosas riesgosas.
Palabras clave
terapia antirretroviral altamente activa
efectos adversos
lamivudina(posviolacinsexual).
Combinacin 7: 300 mg de tenofovir-150 mg de
Para la prevencin de infecciones oportunistas
fueron analizadas las asociaciones con cotrimoxazol
y con los frmacos tuberculostticos (usados parael
tratamientodelatuberculosisasociadaconel sida).
Se incluyeron los pacientes enviados al Departa-
mentodeServicioSocial (dondeselesexplicabanlos
benecios y riesgos del tratamiento). Hubo claridad
enel rgimenteraputico(encorrespondenciaconlos
parmetros clnicos), siempre en comunicacin con
los miembros del equipo de salud (doctores, farma-
cuticos, enfermeros, asistentesocial y consejero).
Efectos adversos
Fueronanalizadosconformealosinformesdelalite-
ratura especializada
5-10
y se pregunt a los pacientes
por la presencia de posibles efectos adversos, segn
losfrmacosqueestabanrecibiendo.
Menores
Estavudina o lamivudina: trastornos gastrointesti-
nalesmnimos.
Zidovudina: nusea, cefalea, fatigay rash.
Nevirapina: reaccinmaculopapular y rash.
Efavirenz: desorientacin, trastornosdel sueo, rash.
Mayores
Estavudina: neuropata perifrica, pancreatitis,
acidosislcticay lipoatroa.
Lamivudina: acidosislcticay pancreatitis.
Zidovudina: anemia, leucopenia, miositis y acido-
sislctica.
Tenofovir: osteopenia, insucienciarenal y acido-
sislctica.
Nevirapina: rash severo (sndrome de Stevens-
J ohnson o necrlisis epidrmica txica) y falla
heptica.
Efavirenz: teratogenia, depresin y alteraciones
psiquitricas.
Anteacidosislcticadebendescontinuarselosanti-
rretrovirales y tratar los sntomas. Las mujeres y los
sujetosconobesidadtienenmsprobabilidaddedesa-
rrollarla.
5
Consejos para la adherencia teraputica
La adherencia que muestra un paciente a un trata-
miento antirretroviral estrelacionadacon el tiempo
para tomar los medicamentos, la administracin con
osinalimentos, losefectosadversosdecadamedica-
mento y las interacciones medicamentosas riesgosas.
Para los diferentes frmacos antirretrovirales se han
expresadoalgunasrecomendacionesal respecto:
Estavudina o lamivudina: nohay restriccionespara
laadministracinconalimentos, aunquees prefe-
ribleunaodos horas antes delos alimentos. Ante
nusea, vmito o dolor abdominal, debe consu-
mirseconosinalimentos, comosetoleremejor.
Nevirapina: no hay restricciones paralaadminis-
tracin con alimentos. El incremento en la dosis
deberealizarsesi nosepresentarash.
Zidovudina: no hay restricciones para la admi-
nistracin con alimentos. Si se producen efectos
adversostomndolaantesdelascomidas, entonces
tomarlajuntoconalimentos.
Clap-Lafta O. Estrategias farmacolgicas para la adherencia antirretroviral Clap-Lafta O. Estrategias farmacolgicas para la adherencia antirretroviral
Efavirenz: tomarlo preferentemente en la noche,
conel estmagovaco. Si esnecesariotomarlocon
alimentos porque se presenten efectos adversos
gastrointestinales, entonces evitar comidas grasas
por lanoche.
Seevitel usoconcomitantedeotrosmedicamen-
tos conlos frmacos del esquemaantirretroviral alta-
menteactivo.
8-10
Resultados
Entrelos75pacientesconterapiaantirretroviral alta-
menteactivapredominaronlosadultos(91%) y hubo
sietenios(9%). Predominel sexofemenino. Enla
muestraestudiadahubodosmujeresembarazadas.
Al analizar el tratamientoantirretroviral, lacombi-
nacin1fuelamsusada: 30mgdeestavudina-150mg
de lamivudina-200 mg de nevirapina, en 28 pacien-
tes(37.3%), deloscuales18erandel sexofemenino
(24%). Lesiguierenel usodelacombinacin2y de
lacombinacin 3, con 12 pacientes (16 %) cadauna
(gura1).
En cuanto a las asociaciones con otros frmacos
paraprevenir las infecciones oportunistas predomin
el uso concomitantedecotrimoxazol en69pacientes
(92%), seguido defrmacos paratratar latuberculo-
sis en17(22.7%) y deantifngicos: uconazol en6
(8%) y ketoconazol enuno(1.3%).
Efectos adversos
Se identicaron pocos efectos adversos: entre los
efectos adversos menores, rash ligero por nevirapina
endospacientes(unamujer y unhombre) y nuseasy
trastornosdel sueopor efavirenz enunamujer; como
efecto mayor se identic neuropata perifrica por
estavudina/lamivudinaendosmujeres, enquienesfue
necesariosuspender todoslosfrmacosantirretrovira-
lesy administrar piridoxina.
Interacciones medicamentosas
Seestablecieronmedidasfarmacocinticasconefavi-
renz, zidovudinay estavudina/lamivudina:
Efavirenz: en17pacientesseadministrenlanoche,
conel estmagovaco(enunpacientefuenecesario
administrarloconalimentos, por presentar nuseas).
Zidovudina: en 25 pacientes seadministr sin res-
tricciones alimentarias, aunqueseindic deprefe-
renciaconalimentos.
Estavudina/lamivudina: en46pacientesseadminis-
tr sin restricciones alimentarias, preferiblemente
unaodoshorasantesdelascomidas.
Adems, se evitaron interacciones entre la nevi-
rapina y el uconazol y el ketoconazol: estos fueron
administrados dos o ms horas despus delanevira-
pina.
Discusin
En nuestro estudio predominaron los pacientes adul-
tos, del sexo femenino. Lo anterior estdeterminado
por las costumbres de esta poblacin: dado que los
hombres practican lapoligamia, infectan atodas sus
esposas una vez que contraen la enfermedad. Esto
coincide con lo reportado en estudios realizados
en frica,
11,12
en los que se registra que las mujeres
siguensiendolasqueconmayor frecuenciasoninfec-
tadaspor el VIH, por lotantotambinsonellaslasque
mayormenterecibenlos tratamientos proporcionados
enel sector pblico, enespecial laterapiaantirretrovi-
ral altamenteactiva.
El esquemateraputico ms empleado fueestavu-
dina-lamivudina-nevirapina, conforme los resultados
de otras investigaciones,
13-15
al cual las mujeres res-
pondieronadecuadamente.
El cotrimoxazol fue el antimicrobiano ms
usado para prevenir las infecciones oportunistas. Le
siguieron los medicamentos para el tratamiento de
la tuberculosis asociada y el uso de los antifngicos
(principalmenteparatratar lascandidiasis).
Luego deaplicar las medidas farmacocinticas en
esteestudio, seobtuvounabajafrecuenciadeefectos
adversos: trescasosdeefectosadversosmenoresy dos
demayor. Al igual quelo informado en laliteratura
especializada,
7,9,16
en nuestro estudio predomin el
rash por nevirapina, las nuseas y los trastornos del
sueo por efavirenz; y como efecto adverso mayor,
Figura 1 Pacientes por combinaciones de terapia antirretroviral
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 6 7
P
a
c
ie
n
t
e
s

p
o
r

c
o
m
b
in
a
c
io
n
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s

d
e

t
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a
p
ia

a
n
t
ir
r
e
t
r
o
v
ir
a
l
Combinacin
neuropata perifrica por estavudina y lamivudina,
frecuentetambin en los pacientes quereciben estos
antirretrovirales.
17
Seevitaronlasinteraccionesmedicamentosasries-
gosas mediante medidas farmacocinticas: el efavi-
renz seadministrenlanoche, conel estmagovaco,
parafacilitar suabsorcingastrointestinal, aunqueen
unpacientefuenecesarioadministrarloconalimentos
debidoalasnuseas(selesugirievitar comidasricas
engrasas); lazidovudinaseadministrsinrestriccio-
nesalimentarias, aunquedepreferenciaconalimentos
para prevenir los efectos adversos gastrointestinales;
la combinacin estavudina-lamivudina se administr
sin restricciones alimentarias, preferiblemente una o
doshorasantesdelascomidasparafacilitar suabsor-
cin gastrointestinal. Adems, para minimizar las
interacciones dela nevirapina con el uconazol y el
ketoconazol, se estableci administrar los antifngi-
cos dos o ms horas despus de la nevirapina, pues
este antirretroviral disminuye las concentraciones
plasmticas del ketoconazol y laconcentracin plas-
mtica dela nevirapina sepuedeincrementar con el
uconazol al emplearlosconjuntamente.
10
Conclusiones
La adherencia a la terapia antirretroviral altamente
activa se facilit con estrategias farmacolgicas
basadas en medidas farmacocinticas, con las quese
evitaronlosefectosadversosy lasinteraccionesmedi-
camentosasriesgosasdelosantirretrovirales.
Declaracin de conicto de inters: la autora ha comple-
tado y enviado la forma traducida al espaol de la decla-
racin de conictos potenciales de inters del Comit
a
Centro de Toxicologa y Biomedicina, Universidad
de Ciencias Mdicas, Santiago de Cuba, Cuba
Comunicacin con: Oneyda Clap-Lafta
Telfonos: (53 226) 41000; (53 226) 17880
Correo electrnico: oneyda.clape@medired.scu.sld.cu
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204 205
Albores-de la Riva NX et al. Complicaciones quirrgicas de vescula biliar en geriatra
Resumen
Complicaciones quirrgicas
de la vescula y la va biliar
en el paciente geritrico
Nallely Xellic Albores-de la Riva,
a
Mara Estela Chvez-Delgado,
b

Erick Servn-Torres,
c
J os Arturo Velzquez-Garca,
c

Germn Delgadillo-Teller,
c
J ess Arenas-Osuna
c

Surgical complications of gallbladder
and the biliary tree in the elderly patients
Background: the morbidity and mortality in surgery of gallbladder and
biliarytract (SGBT) inthe geriatric patient dene the prognostic. The aim
was to describe the perioperative and immediate post-operative compli-
cations of the geriatric patient undergoing SGBT.
Methods: cross sectional study with control group in patients older than
60 years. They were divided into two groups (I: 60-69 years and II: >70
years). The variables analyzed were morbidity, anesthetic risk, type of
surgery, perioperative andpost-operative complications, conversionrate
and hospital stay.
Results: a total of 236 patients were included, 65.2 % were females
with a mean age 68.5 years. Chronic cholelithiasis accounted for 83 %
and laparoscopic cholecystectomy was the procedure most commonly
performed (72.8 %). Surgery was scheduled in 92 % cases and urgent
in 8 %. In both groups, ASA rank was I-II in 76.2 % vs. 70.1 %, the con-
version rate was 2.5 %. Complications were 13.5 %, which 9.3 % were
posoperative and 4.2 % of perioperative. Complications was higher in
emergency surgery than elective (36.8 % vs. 11.8 %). The average hos-
pital stay was 4.2 days and there was no mortality.
Conclusions: the age does not represent complications increased. The
laparoscopic cholecystectomy is safe and applicable in elderly. Compli-
cations presented were related to the urgent nature of the surgery.
Key words
aged
posoperative complications
cholelithiasis
cholecystectomy, laparoscopic
L
a litiasis biliar es la enfermedad quirrgica
abdominal ms comn en el paciente geri-
trico. Sehademostrado quelos eventos sio-
lgicos que suceden en la vescula biliar durante el
envejecimiento(comolaestasisvesicular, el descenso
delasntesis decidos biliares y el incremento dela
secrecin heptica de colesterol) conllevan a que el
pacientegeritrico tengamayor riesgo dedesarrollar
colelitiasis.
1,2

Enel mundo, laprevalenciaseestimade5a44%y
enMxicooscilaentre14.3y 35%.
1-4
Laimportancia
delaenfermedad biliar crnicay complicadaen esta
poblacinsedebealamorbimortalidadposquirrgica
derivadadevariosaspectos:
4-9
El nmero crecientedepadecimientos conlos que
coexisteduranteel envejecimiento.
Las manifestaciones clnicas insidiosas e inespe-
ccas que conducen al detrimento de la ciruga
electiva.
El incrementodelosprocedimientosurgentes.
La necesidad de conversin a colecistectoma
abierta.
El aumento delas complicaciones trans y posope-
ratorias.
Adems, enlamayoradelos estudios secoincide
enquelaedadno inuyeenlagravedaddelas com-
plicaciones, sinembargo, enotrosseharegistradoque
laedadrepresentaunriesgo por ladisminucindela
reservasiolgicay laincapacidadparacompensar el
estrsquirrgico.
6-12

La introduccin de la colecistectoma laparosc-
pica en 1985 produjo grandes benecios y ventajas,
al reducir signicativamente las complicaciones y
reemplazar lacolecistectomaabiertaenel manejo de
lacolelitiasis. En laactualidad, 85 %delas colecis-
tectomas serealizavalaparoscpica, las complica-
cionesposoperatoriasenlapoblacingeritricaoscila
de1.98a33.1%y lamortalidad, de0a20%.
5-10
Algu-
nas investigaciones han analizado larelacin entrela
morbimortalidadposquirrgicay losepisodiosprevios
decolelitiasis queocasionanretraso enel tratamiento
quirrgico, lacolecistitisconmsde72horasdeevo-
lucin, los procedimientos quirrgicos con duracin
mayor de90minutosy lacolecistitisaguda.
9,10,13,14

Durante dcadas, diversos estudios clnicos han
descritolascomplicacionesmscomunesdel paciente
geritrico sometido a colecistectoma laparoscpica
o abierta. Entre las transoperatorias se distinguen la
hemorragia del lecho heptico y la lesin de la va
biliar, mientras que entre las posoperatorias sobresa-
lenlasinfeccionesdeorigenrespiratorioy abdominal.
Algunasotrassonlaarritmia, laatelectasia, lasaltera-
cionesmetablicasy el dolor precordial.
6-12
Introduccin: enel anciano, la morbilidadposoperato-
ria enla ciruga de vescula yva biliar se relaciona con
el pronstico. Se describen las complicaciones trans y
posoperatorias en el anciano sometido a esa ciruga.
Mtodos: estudio transversal descriptivo en pacien-
tes mayores de 60 aos. Se integraron dos grupos:
I, pacientes de 60 a 69 aos; II, mayores de 70 aos.
Se registraron comorbilidad, riesgo quirrgico, tipo de
ciruga, complicaciones trans y posoperatorias inme-
diatas, conversin y estancia hospitalaria.
Resultados: se incluyeron 236 pacientes (65.2 %
mujeres) con edad media de 68.5 aos. La colecisti-
tis crnica litisica represent 83 % y la colecistecto-
ma laparoscpica se utiliz en 72.8 %. La ciruga fue
programada en 92 %. Se identic ASA I-II en 76.2 y
70.1 % de los grupos I y II, respectivamente; la con-
versin fue de 2.5 %. Hubo complicaciones en 13.5 %
(9.3 % en el posoperatorio y 4.2 % en el transoperato-
rio) y su proporcin fue mayor en las cirugas urgentes
(36.8 %) que en las programadas (11.8 %). La estan-
cia hospitalaria fue de 4.2das. No hubo mortalidad.
Conclusiones: las complicaciones no se incrementa-
ronconla edadpero s conla urgencia de la ciruga. La
colecistectoma laparoscpica es segura en geriatra.
Palabras clave
anciano
complicaciones posoperatorias
colelitiasis
colecistectoma laparoscpica
Duranteel periodo 2005-2010, en el Hospital de
Especialidadesdel Centro Mdico Nacional LaRaza,
del Instituto Mexicano del Seguro Social, 57.7 %
de las cirugas realizadas correspondi a pacientes
mayoresde60aosy laenfermedaddelavesculay
lavabiliar fuelacausade17%delascirugas. Hasta
el momento sedesconocenlas complicaciones trans-
operatorias y posoperatorias inmediatas enel paciente
geritrico sometido acirugadevesculay vabiliar,
objetivosdel presenteestudio.
Mtodos
Deenero de2005adiciembrede2010serealiz un
estudio transversal conungrupo decomparacin. Se
analizaron los expedientes clnicos de pacientes de
uno u otro sexo mayores de 60 aos, atendidos en
el Servicio de Ciruga General del hospital referido
eintervenidos quirrgicamentepor enfermedaddela
vescula y la va biliar. Se incluyeron los pacientes
con expedientes completos que tuvieran registradas
lasvariablesdeanlisis. Paraevaluar el factor edad, la
poblacingeritricasedividiendosgrupos:
Grupo I: pacientesde60a69aos.
Grupo II: pacientes>70aos.
Lasvariablesestudiadasfueronsexo, edad, morbi-
lidad coexistente, diagnstico preoperatorio y grado
del riesgoquirrgicosegnlaclasicacindelaAme-
rican Society of Anesthesiologists (ASA), que para
nes del estudioseestraticengrados I-II y III-IV,
excluyendoalos pacientes congradoV. Otras varia-
bles analizadas fueron el tipo de ciruga, su carc-
ter quirrgico (urgente o electiva), el porcentaje de
conversin, las complicaciones transoperatorias y
las posoperatorias inmediatas (que suceden desde la
recuperacinanestsicahasta72horas despus dela
intervencinquirrgica), as comolaestanciahospita-
laria. El anlisisestadsticoseefectusegnlaescala
demedicindelavariable. Seobtuvieronmedidasde
frecuencia, tendenciacentral y dispersin. Secalcul
inferencia estadstica mediante
2
para comparar los
grupos etarios entreel carcter delacirugay lapre-
sencia de complicaciones. Un valor de p <0.05 fue
consideradoestadsticamentesignicativo.
Resultados
Se recolectaron 285 expedientes con diagnstico de
procedimientos quirrgicos por patologa de ves-
culay vabiliar enpacientesmayoresde60aos. Sin
embargo, solo se analizaron 236 expedientes en los
quesecumplieronlos criterios deinclusinpropues-
tos. Paraambos sexos, laedadpromedio fuede68.5
aos, con unadesviacin estndar de5.2y un rango
de60a86aos. El 51.6%delos pacientes pertene-
ca al grupo I. La distribucin por sexo mostr que
65.2%eradel sexofemenino, sindiferenciasignica-
tivaentrelosgrupos(p =0.91) (cuadroI). El 75.8%
(IC 95 %=69.8 a81.1) delapoblacin tuvo enfer-
medadesconcomitantes: lahipertensinarterial sist-
micafuelamsfrecuente(38.5%, IC 95%=32.3a
45), seguidadeladiabetesmellitus(19%, IC 95%=
14.2a24.6). Otras comorbilidades menos frecuentes
fueron la enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
la cardiopata isqumica, la gastropata, la artritis
reumatoide, la osteoporosis, la esferocitosis heredi-
taria, el cncer con metstasis, los tumores benignos
digestivos, lainsucienciarenal crnica, lahepatitis,
la cirrosis, la nefrolitiasis, la insuciencia vascular
perifricay el aneurismaartico. Enel preoperatorio
seidenticqueel riesgoquirrgicoeraASA I-II en
76.2 y 70.1 %delos grupos I y II y ASA III-IV en
23.7y 29.8%, respectivamenteparalosgruposI y II
(p =0.2).
Albores-de la Riva NX et al. Complicaciones quirrgicas de vescula biliar en geriatra Albores-de la Riva NX et al. Complicaciones quirrgicas de vescula biliar en geriatra
Lapatologadelavesculay lavabiliar fuevaria-
ble(cuadroI). Laindicacinquirrgicapor colecistitis
crnicalitisicarepresent83%deloscasos(IC 95%
=77.6a87.6); menoscomunesfueronlacolangitisy
el tumor delavesculabiliar. El 94.4%delos diag-
nsticos preoperatorios coincidi con el diagnstico
posoperatorio(IC 95%=90.7a97). Paraambosgru-
pos, lacirugaelectivaserealizenlamayoradelos
pacientes(92%, IC 95%=87.7a95) encomparacin
conlaurgente(8%, IC 95%=4.9a12.2, p =0.06). Se
observaroncomplicacionesen13.5%delapoblacin
(IC 95%=9.4a18.5): en9.3%fueronposoperatorias
y en4.2%transoperatorias(p =0.26) (cuadroI).
Enlos grupos I y II, lacolecistectomalaparosc-
pica por colecistitis crnica litisica fue el procedi-
mientoquirrgicomscomn(73%, IC 95%=66.7
a78.4), seguidadelamodalidadabierta(13.6%, IC
Cuadro I Caractersticas generales de pacientes geritricos sometidos a ciruga de la vescula y la va biliar
Grupo de edad
Total
(N =236)
60-69 aos
(n =122)
<70 aos
(n =114)
p*
Edad en aos ( DE) 68.5 5.2 64.3 2.8 73.1 2.9 0.001
% % %
Hombre/mujer 34.8/65.2 34.5/65.5 35/65
Diagnstico preoperatorio
Colecistitis crnica litisica 83.0 86.0 80.0
Hidro y piocolecisto 5.0 2.5 8.0
Colelitiasis +coledocolitiasis 2.5 2.5 2.6
Quiste heptico 2.9 3.3 2.6
Cncer de vescula o va biliar 1.6 2.5 0.8
Plipo vescula biliar 1.2 0.8 1.7
Estenosis coldoco 0.8 1.7
Sndrome de Mirizzi 0.8 0.8 0.8
Metstasis 0.4 0.8
Quiste del coldoco 0.4 0.8
Colangitis 0.4 0.8
Tumor de la vescula biliar 0.4 0.8
Carcter de la ciruga 0.06
Electiva 92.0 95.0 88.5
Urgente 8.0 5.0 11.5
Complicaciones 13.5 13.9 13.1 0.18
Transoperatorias 4.2 5.7 2.6
Posoperatorias 9.3 8.2 10.5
*Entre los grupos de edad se utiliz la t de Student para la comparacin de las variables cuantitativas y la
2
para la comparacin de las
variables cualitativas (p <0.05)
95 %=9.4 a 18.5) (cuadro II y gura 1). La esn-
teroplastia transduodenal y la colangiopancreato-
grafa retrgrada endoscpica constituyeron las
intervenciones quirrgicas menos frecuentes, con
0.4y 0.8%, respectivamente. El sangrado del lecho
heptico fuelacausadeconversinacolecistectoma
abierta(2.6%, IC 95%=0.9a5.4): encinco pacien-
tes del grupo I (4 %) y en uno del grupo II (0.8 %)
(p =0.21). Latomadebiopsiaenhgado y vabiliar
durante la colecistectoma laparoscpica abierta se
realiz en7.6%deloscasos(IC 95%=4.5a11.7).
En el cuadro II sedescriben las complicaciones por
procedimiento quirrgico y grupo de edad; fueron
ms frecuentes en el procedimiento laparoscpico
(15.7 adversus 31.3 %en el trans y posoperatorios,
respectivamente). La proporcin fue mayor en el
grupo I encomparacinconel grupo II (28.2adver-
sus 18.8%, p =0.5); adems, el grupoII nopresent
complicaciones transoperatorias. Del mismo modo,
la mayora de las complicaciones en la colecistecto-
maabiertacorrespondial grupoI comparadoconel
grupoII (9.5adversus 6.2%, p =0.5). Lamayorade
las complicaciones transoperatorias semanifest por
sangradoenel lechoheptico(cuadroIII).
Hubo complicaciones posoperatorias inmediatas
detipo quirrgico y mdico; entrelas detipo quirr-
gico, 18.1%correspondi afugabiliar y fueronms
frecuentes en el grupo II comparado con el grupo I
(13.6adversus 4.5%, p =0.3). Enlasdetipomdico,
laatelectasiafuelams frecuente(22%) y el grupo I
ocup el mayor porcentaje comparado con el grupo
II (13.6adversus 9%, p =0.5). Asimismo, enambos
gruposseobservaronmscomplicacionesenlasciru-
gas realizadas con carcter urgente en comparacin
conlaselectivas(36.8adversus 11.8%, p =0.002).
Laestanciaposoperatoriaenel grupoI fuede3.8
1.3dasy enel grupoII, de4.71.6das(p =0.2). No
seregistrarondefuncionesdurantelosperiodostransy
posoperatorioinmediato.
Discusin
Enlamuestraanalizada, lacolecistitiscrnicalitisica
fuelaenfermedaddevesculay vabiliar mscomn,
lacolecistectomalaparoscpicaconstituylatcnica
quirrgica ms utilizada y hubo un porcentaje redu-
cido decomplicaciones trans y posoperatorias inme-
diatas. Esos datos coinciden con las observaciones
deotros autores.
1,2,5-11
Seasumequeestos resultados
sedebieronaquesetrat deunapoblacinconedad
promedio de68aos, concomorbilidadmnimay en
quieneslamayoradelosprocedimientosquirrgicos
fuedecarcter electivo.
Al dividir lapoblacingeritricaendosgrupos, la
edad no fueun factor relacionado con el incremento
de las complicaciones; en ambos grupos, las com-
plicaciones tendieron a igualarse. Estudios similares
concuerdanconnuestrosresultadosal informar quela
edadnoinuyeenlagravedaddelascomplicaciones
y queel mayor impactoseasociaconlacomorbilidad
del pacientey lacirugaurgente.
1,4-9

Algunas investigaciones toman como punto de
cortelos 80 aos paravalorar las complicaciones en
los ancianos, edad en la que son mayores el dete-
rioro fsico, la comorbilidad, los riesgos de las ciru-
ga y la conversin a colecistectoma abierta.
8,11
En
lapoblacin analizada, el grupo con ms de80 aos
fueescaso, loquenopermitiunanlisiscomparativo
respectoalaedad.
Consideramos que la evaluacin del riesgo qui-
rrgico es decisivaen lapoblacin geritrica, quese
caracterizapor escasareservay suvulnerabilidadalas
complicacionesy al traumaquirrgico. Enel presente
estudio, el riesgo quirrgico ASA I-II fue mayorita-
rio enambos grupos y podemos estipular quefueun
factor esencial paraobtener el reducidoporcentajede
complicaciones. En estudios realizados en ancianos
octogenarios se ha demostrado que el riesgo quirr-
Cuadro II Distribucin porcentual de las complicaciones trans y posoperatorias en relacin con el procedimiento quirrgico
Complicaciones*
60-69 aos de edad 70 aos de edad
T P T P Total
Tipo de ciruga % % % % % n %
Colecistectoma laparoscpica 73.0 15.7 12.5 18.8 15 47.0
Colecistectoma abierta 13.6 3.1 6.4 3.1 3.1 5 15.7
Conversin 2.6 3.1 3.1 2 6.2
Laparotoma exploradora 1.2 3.1 1 3.1
CPRE 0.8 3.1 3.1 2 6.2
Destechamiento heptico 4.2 3.1 6.3 3 9.4
Derivacin biliodigestiva 1.7 3.1 3.1 2 6.2
Exploracin va biliar 2.5 3.1 1 3.1
Enteroplastia transduodenal 0.4 3.1 1 3.1
Biopsias** 7.6
* Sin signicacin estadstica entre los grupos de edad (p >0.05)
** El porcentaje es independiente del total de procedimientos quirrgicos
T =transoperatorias, P =posoperatorias, CPRE =colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
gico es signicativamentems elevado y conllevael
incrementodemorbimortalidadposoperatoria.
8,15

En el mundo, la colecistectoma laparoscpica es
unprocedimiento seguro engeriatra, reducelamor-
bimortalidad, laconversiny laestanciahospitalaria.
En nuestra muestra, la morbilidad por esta tcnica
fue aceptable, las complicaciones se resolvieron sin
dejar secuelasy nohubodefunciones. Asumimosque
el porcentajedecomplicaciones en ambos grupos se
encuentra en el lmite medio de los registrados en
otrasinvestigaciones(7.2a33.1%).
7-9,15-17

Enlamayoradelos estudios nacionales, incluido
este, secoincideenquelasprincipalescomplicaciones
transy posoperatoriassonel sangrado, lafugabiliar y
laatelectasia.
6,7,17
No obstante, algunos anlisis sea-
lanquelascomplicacionesposoperatoriasinfecciosas
de origen respiratorio y el dolor abdominal relacio-
nadoconcoleccionesintraabdominalesposcolecistec-
tomason las ms frecuentes;
9,16,18
otros ms sealan
el edema pulmonar, el infarto agudo del miocardio,
los hematomas infectados intraabdominales y laate-
lectasia.
5,10,13-15

Bueno Lled et al.
9,16
demostraron que existen
factores quecontribuyen al desarrollo delas compli-
caciones posoperatorias: la evolucin prolongada de
lacolelitiasis sintomtica, el retrasoenel tratamiento
quirrgico, el tiempo quirrgico >90 minutos (que
puedeaumentar seisveceslaprobabilidaddecompli-
cacionesrespectoauntiempoquirrgicomenor) y la
programacinonodelaciruga. Seestimaquelamor-
bilidad en la colecistectoma laparoscpica progra-
madasepresentaen15.6%y asciendea31.8%enla
urgente, incrementoqueseharelacionadoconel dif-
cil control delaenfermedadcoexistentedeingreso.
8-10

Snchez Beorlegui et al.
8
en un estudio compara-
tivo dedos poblaciones en edad geritricasometidos
acolecistectomalaparoscpica, describieronlascom-
plicacionesposoperatoriassegnlaescaladeClavieny
relacionaronsugravedad(gradosIIby III deClavien),
conel carcter urgentedelacirugay noconlaedad.
Figura 1 Vescula biliar durante la colecistectoma abierta en un paciente geritrico con colecistitis crnica litisica.
Se aprecia el tamao y los mltiples clculos biliares
Por otro lado, existelapropuestadeindividualizar la
decisindelacirugaenrelacinconlafrecuenciade
conversin, lamorbilidady lamortalidad.
11

En el presente estudio, asumimos que el porcen-
taje de conversin estuvo relacionado con el mayor
nmero de cirugas electivas: fue inferior del lmite
mnimo reportado enlavariacinde2.9a24.1%de
estudios similares.
7-9,15-17
En la mayora de las inves-
tigaciones se registran porcentajes elevados de con-
versin, relacionadosconladicultadenladiseccin
quirrgica y el hallazgo de vescula colecstica muy
evolucionada. Seconsideraquelaconversinacole-
cistectomaabiertadeberealizarseantelainseguridad
o la dicultad en la diseccin quirrgica, especial-
menteantecolecistitis agudaintensa, y quebajo esta
circunstancia no debe optarse por el procedimiento
laparoscpicocomoprimeraeleccin.
9,16

Brodsky et al.
19
demostraron que la edad del
paciente, el sexo masculino, el hallazgo ecogrco e
intraoperatoriodecolecistitisagudaevolucionaday el
intervalo prolongado entre la aparicin de los snto-
mas y la intervencin, se relacionan con una mayor
probabilidaddeconversinacolecistectomaabierta,
debido aunaintervencina priori tcnicamentedif-
cil. Los factores deriesgo quedebenconsiderarseen
lacolecistectomalaparoscpicasereeren alapre-
sencia de colecistitis aguda, antecedentes de patolo-
gacardiacacomoinsucienciacardiacaoinfartodel
miocardio, as como patologas hepticas quealteran
los tiempos de coagulacin. Las mayores complica-
ciones deestatcnicasonel dao alavabiliar y la
conversinaprocedimientoabierto.
5,9,16-19
Por otra parte, una de las ventajas que ofrece la
colecistectoma laparoscpica es la recuperacin
rpida y la corta estancia hospitalaria. En nuestro
grupo no hubo diferencias importantes en el prome-
dio delaestanciahospitalariaencomparacinconla
observadaenotrasinvestigacionesqueanalizanpobla-
cingeritrica,
8,9,16,17
peros existierondiferenciascon
la poblacin joven, en la cual el tiempo mximo de
hospitalizacinesde24a48horas.
7,17
Aunque en los periodos trans y posoperatorio
inmediatonohubomortalidad, lamayoradelosestu-
dios coinciden en queel porcentajedemortalidad se
asociaconlasoperacionesrealizadasdeurgencia, los
intervalos prolongados de espera quirrgica, la con-
versin a colecistectoma abierta, la desnutricin, la
hipoalbuminemia y la coexistencia de enfermedades
Cuadro III Complicaciones trans y posoperatorias en el paciente geritrico sometido a ciruga de la vescula
y la va biliar
Grupo de edad (aos)
60-69 >70
% % %
Transoperatorias (n = 10)*
Sangrado 60.0 30.0 30.0
Arritmia 40.0 40.0
Posoperatorio inmediato (n = 22)*
Quirrgicas
Fuga biliar 18.1 4.5 14.0
Sangrado 4.5 4.5
Mdicas
Atelectasia 22.7 14.0 9.0
Pancreatitis 13.6 4.5 9.0
Arritmia 9.0 9.0
Desequilibrio metablico 9.0 9.0
Hipertensin arterial sistmica descontrolada 4.5 4.5
leo metablico 4.5 4.5
Sndrome confusional 4.5 4.5
Delirium 4.5 4.5
Insuciencia vascular perifrica 4.5 4.5
*Sin signicacin estadstica entre los grupos de edad (p >0.05)
malignas. Engeneral, lospacientesfallecendentrode
lasprimeras72horasdespusdelacirugay lasepsis
eslacausadirectademuerte.
6,8,11,20
Laaportacin del presenteestudio fuemostrar la
variedaddepatologas, procedimientosquirrgicosy
morbilidadtransy posoperatoria quesepresentanen
el pacientegeritrico. El anlisisretrospectivo fuesu
desventaja principal, porque no permiti conocer la
evolucinduranteel posoperatorio tardo, as como la
faltadecomparacinconungrupo menor de60aos
y otro mayor de80aos. Recomendamos larealiza-
cindeanlisis prospectivos alargo plazo conpato-
logaaguday crnicadelavesculay lavabiliar.
Enconclusin, laedadno debeser obstculo para
no intervenir quirrgicamente al paciente geritrico
asintomtico o sintomtico. El tratamiento deberea-
lizarse preferentemente en forma electiva; posponer
lacirugaconduceal deterioro delascondicionesdel
paciente, aumenta el riesgo y la frecuencia de com-
plicaciones, as como la necesidad de la ciruga de
urgencia.
La colecistectoma laparoscpica en el paciente
geritrico es una tcnica aplicable y segura en la
poblacingeritrica.
a
Exresidente del Servicio de Ciruga General
b
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital General de
Zona 89, Guadalajara, J alisco
c
Servicio de Ciruga General
a,b
Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional
La Raza, Distrito Federal
Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico
Comunicacin con: Mara Estela Chvez-Delgado
Telfono: (33) 3812 5449.
Fax: (33) 3812 5392
Correo electrnico: maria.chavezd@imss.gob.mx
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212 213
Reyna-Medina M et al. Tentativa suicida por fosfuro de aluminio
Resumen
Tentativa suicida
por intoxicacin con fosfuro
de aluminio
Mauricio Reyna-Medina,
a
Gilberto Felipe Vzquez-de Anda,
b

J ess Garca-Monroy,
c
Eduardo Alfredo Valdespino-Salinas,
d

Dante Carlos Vicente-Cruz
e
Suicide attempt with poisoning aluminum
phosphide
Background: suicide attempt with aluminumphosphide fumigant has
high mortality conditions. The aimwas to investigate the frequency of
aluminumphosphide consumption in suicide attempt.
Methods: a retrospective case series study at the Hospital General de
Tejupilco duringthe period2009-2011was done. Thirty-two patients had
suicide attempt; we included 18 who was suicide attempt with aluminum
phosphide. The risk of rescue according Weismans scale was mea-
sured.
Results: from18 suicidal patients, 83 % was women (n =15), average
age was 17.7 4.4 years, 89 % (n =16) was 23 years old, and 89 %
(n =16) had depression. The motive for the suicide attempt was being
abandoned by the partner in 56 % (10). Mortality rate was 78 % (n =14)
and death ocurred in 4 2 hours.
Conclusions: aluminumphosphide is the most commonly used toxic in
rural areas for suicide attempt. Among suicides, they prevailed women
abandoned by her partner and related to depression and emotional
security to dying.
Key words
aluminumcompounds
phosphines
poisoning
suicide, attempted
L
a tentativa suicida con el fumigante denomi-
nado fosfuro de aluminio tieneelevadamorta-
lidad en las personas que la llevan a cabo.
1-3

Los pacientes con factores de riesgo para suicidio
son caractersticos y constituyen una poblacin vul-
nerable, cuyaedad abarcalaniez, laadolescenciay
la juventud. Predomina el sexo femenino con histo-
ria dedesintegracin familiar, formacin depareja a
temprana edad y ruptura temprana de esta unin, lo
cual condiciona depresin y conducta suicida en sus
diversosgrados,
2,3
quevadelaideasuicidaasuicidio
consumado.
3-6
Benjet et al.
7
handeclaradoqueenMxicolacon-
ductasuicidaestrelacionadaconel estadodedepre-
sin y que la ideacin suicida es ms comn y se
presenta en su forma ms severa en la adolescencia.
Correlaciones similares sehan observado en Estados
Unidos,
7
Centroamricay el Caribe.
8
Ladepresintraeconsigodisturbiosmentaleseidea-
cinsuicida; losniosy losjvenessonlosgruposms
vulnerables, detal maneraquelaconductasuicidaseha
observadohastaen50%deestapoblacin.
7
Ennuestro
passeconsideraquetieneunimpactoimportante.
5
Paralos sujetos suicidas del medio rural pobre, el
fosfuro de aluminio es un txico de eleccin por su
accesibilidad, alta mortalidad y rapidez;
9,10
el uso de
estasustanciasuperaal delos plaguicidas organofos-
forados.
11
La Organizacin Mundial de la Salud cal-
cula dos millones de tentativas suicidas, de las que
resultan 200 000 muertes por ao, principalmenteen
Asiay particularmente en la India, que tiene la fre-
cuencia ms alta de ingresos hospitalarios por estas
sustancias, similar a la registrada en la poblacin
mexicana. Muralli et al.
12
hansealado quelosorga-
nofosforados y los carbamatos son los txicos ms
comunes, alos queles sigueel fosfuro dealuminio,
queesel msletal.
6,
El fosfuro de aluminio es una sustancia utilizada
paralaconservaciny fumigacindelosgranosdelas
cosechas sinafectar suviabilidad. Supresentacines
entabletas de15mmdedimetro 5mmdegrosor,
su concentracin es de 560 mg por cada unidad y
basta 1 mg/kg de peso en el humano para provocar
la muerte, es decir, una dcima parte de una tableta
puedematar aunhombrede70kg.
Latabletadefosfurodealuminiotienelaparticula-
ridaddeliberar ungasincolorollamadofosnaofos-
fn, el cual es el responsabledesutoxicidady queal
estar encontactoconlahumedaddelasmucosasal ser
ingeridodespideunolor similar al ajoconcentradooal
pescadodescompuesto. Unavez ingeridalatableta, el
gas fosfnseabsorbefcilmenteenel tractogastroin-
testinal y seexcretaprincipalmentepor lospulmones.
El mecanismodeaccindeestetxicoeslainhibicin
delafosforilacinoxidativadelacadenarespiratoria
Introduccin: la tentativa suicida con el fumigante
denominado fosfuro de aluminio tiene elevada morta-
lidad. El objetivo fue determinar la frecuencia del con-
sumo de fosfuro de aluminio por tentativa suicida.
Mtodos: estudio retrospectivo de serie de casos,
realizado en el Hospital General de Tejupilco durante
los aos 2009 a 2011. De 32 pacientes con tentativa
suicida, solo se incluyeron 18 que utilizaron fosfuro de
aluminio. El riesgo de rescate se calic de acuerdo
con la escala de Weisman.
Resultados: de los 18 pacientes suicidas que utiliza-
ron fosfuro de aluminio, 83 %era del sexo femenino
(n =15) y la edad media era de 17.74.4aos, 89%
(n =16) tena 23 aos de edad y 89 % (n =16) cur-
saba con depresin. El motivo detonante del intento
suicida fue el abandono de la pareja en 56 % (n =
10). La letalidad del fosfuro de aluminio fue de 78 %
(n =14). Las defunciones sucedieron en 4 2 horas.
Conclusiones: el fosfuro de aluminio es el txico ms
usado con intencin suicida en el medio rural; su uso
predomina en las mujeres abandonadas por su pareja
y se relaciona con depresin emocional y seguridad
de morir.
Palabras clave
compuestos de aluminio
fosnas
envenenamiento
intento de suicidio
mitocondrial al bloquear especcamentealaenzima
citocromoc oxidasadelacapainternay deestaforma
se bloquea la formacin de ATP.
9
Esto condiciona
hipoxiacelular, formacinderadicaleslibres, peroxi-
dacin acelerada de membranas celulares y muerte
inmediatadeclulas del corazn, pulmones, hgado,
riones y otros rganos. Singh
9
demostr lo anterior
enplaquetasdepacientesenvenenadospor fosfurode
aluminio.
Wahabet al.
1
hanregistradoqueenel mediorural
pobrelaingestadel fosfurodealuminioesconinten-
cinsuicida; soloocasionalmenteesaccidental.
9,10
Todas las manifestaciones clnicas tras el enve-
nenamiento con fosfuro de aluminio son severas,
con efectos deletreos e irreversibles y defuncin a
corto plazo. Las causas queocasionan lamuerteson
el sndrome de insuciencia respiratoria aguda, las
arritmias letales y el choque. Son comunes las fallas
heptica, renal y neurolgica, relacionadas con falla
circulatoria generalizada y acidosis metablica.
1,13
Los hallazgos histopatolgicos son comunes ya que
hay congestin generalizada,
14,15
hemlisis, necrosis
y vacuolizacin mitocondrial en corazn, pulmn,
cerebro, hgado y riones. Wahab y Mathal, en sus
observaciones de varios aos, concluyen que los
pacientes portadores dechoquerefractario, sndrome
de insuciencia respiratoria aguda, neumonitis, ane-
mia, acidosis, desequilibriohidroelectroltico, hipoxia
severa, coma, sangrado gastrointestinal, pericarditis,
arritmiasy ausenciadevmitostienenmal pronstico
y muerteacorto plazo,
1,13
aun cuando laatencin se
proporcioncontodoslosrecursosnecesarios.
1,4
EnTejupilco, enel suroestedel EstadodeMxico,
hemos observado altafrecuenciadeconductas suici-
das queconcluyenensuicidios consumados y enlos
queel fosfurodealuminioes el mtododeautoagre-
sinmsutilizado. Por lotanto, unobjetivodenuestro
estudio es determinar latasadeletalidad, las causas
quecondicionaron el acto suicida, el tiempo en pre-
sentarseladefuncin, laedady el sexodemayor fre-
cuenciaenlosusuariosdeestasustanciacontentativa
suicida. Y, por otro lado, determinar el estado emo-
cional de depresin, el riesgo-rescate y las posibles
estrategiasparaenfrentar lastentativassuicidas.
Mtodos
El presente trabajo es un estudio descriptivo, trans-
versal, retrospectivo, observacional y analticoquese
llevacaboduranteel periodo2009a2011, enel Ser-
vicio de Urgencias y Terapia Intensiva del Hospital
General deTejupilcodel InstitutodeSaluddel Estado
deMxico, querecibeapoblacindel municipio del
mismonombrey dezonasaledaas.
Seestudi a32pacientes queingresaronaurgen-
cias por ingesta de sustancias txicas con intencin
suicida por diversos mtodos de autoagresin. Se
excluy a 14 pacientes que utilizaron organofosfo-
rados y otras sustancias y seincluy en el estudio a
18 pacientes que emplearon exclusivamente fosfuro
de aluminio con tentativa suicida. En este grupo se
analizaronlassiguientesvariables: edad, sexo, estado
civil, hora del envenenamiento, hora de la defun-
cin, toxicomanas, causas, valoracin del estado de
depresindeacuerdoconlaescaladeHamilton, valor
pronsticodeacuerdoconlaescaladeriesgo-rescate
deWeismany laescaladetentativasuicidadeBeck.
La informacin se obtuvo del expediente clnico y
mediante un cuestionario o instrumento de recolec-
cindedatosaplicadoal familiar directoo, enocasio-
nes, al propiopaciente.
La operacionalizacin de las variables se llev a
cabo de acuerdo con las deniciones de la Organi-
zacin Mundial delaSalud,
6
laDcimaRevisin de
la Clasicacin Internacional de las Enfermedades
(CIE-10) y lacuartaedicindel Diagnostic and Sta-
tistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV):
16
Reyna-Medina M et al. Tentativa suicida por fosfuro de aluminio Reyna-Medina M et al. Tentativa suicida por fosfuro de aluminio
Tentativa suicida: todoactoautolticoquetieneel
ndequitarselavida, sintener comoresultadola
muerte.
Suicidio consumado: acto autoinigido con un
mtodo deautoagresinespecco, queresultaen
lamuertedelapersonaquelollevaacabo.
Mtodo de autoagresin con fosfuro de aluminio:
tabletasdefosfurodealuminioingeridasintencio-
nalmenteconel ndequitarselavida.
5,17
Depresin: estado de nimo triste, irritable, de
llanto fcil, acompaado dedisminucin del inte-
rsy del placer mssntomasfsicosdedosoms
semanas de duracin. Se midi con la escala de
Hamilton.
16,18
Seemplelaescaladeriesgo-rescateparaevaluar
laletalidaddel intento suicidapor partedel paciente.
Larelacinconlascircunstanciasenlasqueel sujeto
fueencontradodespus del intentosuicidasecalic
deacuerdoconlaescaladeWeisman.
16
Estas escalas
fueronmedidaspor el mdicodeurgenciasy seanot
el resultadoenel instrumentoderecoleccindedatos
ocuestionario.
Se realiz el anlisis estadstico con el programa
Stats. El estudiofueaprobadopor el Comitdetica
Mdica, laJ efaturadeMedicinaInterna, Urgencias y
TerapiaIntensivay laDireccindel Hospital General
deTejupilco.
Resultados
El fosfuro de aluminio fue el txico ms usado con
tentativasuiciday suletalidadfuede78%(n =14); le
siguieronlosplaguicidasorganofosforados, cuyaleta-
lidadfuede50%.
En el grupo de inclusin, la edad media fue de
17.7 4.4 aos, con un rango de 13 a 29; el grupo
etariorepresentativofueel de16a19aos, con56%
(n =10); lesiguiel de12a15aos, con22%(n =4).
El 89%(n =16) tena 23aos. Predomin el sexo
femenino, con83%(n =15), cuyarelacinrespecto
el masculinofuede6:1(cuadroI).
Enel cuadroII seexponenlascausasquecondicio-
naronlatentativasuicidasegnel sexo.
El tiempoenquesepresentladefuncintuvouna
mediade42horas, conunrangode2a7. Entrelas
dos, tres y cuatro horas fallecieron43, 60y 70%de
los suicidas consumados, respectivamente. Enmenos
desietehorassepresentarontodaslasdefunciones.
El horario con mayor frecuencia de las tentativas
suicidas fueel delas17a23horas. Segnlaescalade
Hamilton, 11%(n =2) nopresentabadepresiny 89%
delospacientes(n =16) presentabadepresin: en83%
(n =15) secaliccomoseveraamuy severa.
Encuanto alatentativasuicidadeacuerdo conla
escalademedicindeBeck, 83%(n =15) secalic
como portador deriesgo alto detentativasuicida. En
cuantoalaescaladeriesgo-rescatedeWeisman, 95%
(n =17) tuvoriesgoaltodemorir enel intentosuicida.
Lamismaproporcin, 95 %(n =17), tom medidas
precautoriasparaevitar el rescate.
Las zonas geogrcas con mayor frecuencia de
tentativas suicidas fueron Tejupilco con 28 %(n =5),
Luvianoscon28%(n =5), Amatepeccon11%(n =4),
Tlatlayay el estadodeGuerrerocon11%(n =4).
Discusin
Nuestroestudiomuestraqueel fosfurodealuminioes
el venenodeeleccinenmujeresjvenesdeclasebaja
y mediorural conproblemasdeseparacindeparejay
discusionesfamiliares.
1,2,4
Enrelacinconotrostxicos, el fosfurodealumi-
nio es ms letal
1,6,11,13,15
que los organofosforados,
12
adems, es una sustancia accesible, barata y sin res-
triccionesparaadquirirla.
Cuadro I Edad, sexo y tasa de letalidad en usuarios de fosfuro de aluminio con tentativa suicida
Edad (aos) Frecuencia Mujeres Hombres Letalidad
n % n % n % n %
12-15 4 22 4 22 3 17
16-19 10 56 10 56 8 45
20-23 2 11 1 5 1 5 2 11
24-29 2 11 2 12 1 5
Total 18 100 15 83 3 17 14 78
Fuente: Archivo clnico del Hospital General de Tejupilco
Deacuerdo con el cuestionario implementado, se
identicaunapoblacinmuy particular: nias, ado-
lescentes o mujeres jvenes provenientes deunnivel
social y cultural generalmentebajo, todas del medio
rural, conantecedentesdepadresalcohlicos, maltrato
fsicooemocional y desintegracinfamiliar,
19
forma-
doras deparejas atempranaedad con lanalidad de
salir del senofamiliar original. Detal manera, sepuede
inferir que las mujeres suicidas son jvenes codepen-
dienteseinestablesquetiendenalarpidadisolucin
delos lazos depareja, aloqueseagreganestados de
desesperanza y depresin,
7,18
que llevan a tentativa
suiciday, frecuentemente, asuicidioconsumado.
Llama la atencin que la causa principal sea el
abandono de la pareja, originado probablemente por
lapremuraen laeleccin delapareja, en un lugar y
momento inapropiados, bajo condiciones desfavo-
rables y por la confusin del amor con la salvacin
(y probablementetambinpor lasiologahormonal
relacionadaconlaedad).
En cuanto a las discusiones familiares es factible
queun seno familiar bien integrado puedareducir la
ideacinsuicida. Indirectamentetambinseidentic
que los antagonistas de una familia integrada son el
alcohol y laviolenciadomsticaen el seno familiar,
lugar quedeberaser el crisol delaproteccin, laedu-
caciny el amor. LasaseveracionesdeVillafaaet al.
19

apoyanestoshallazgos.
Por su parte, Bella et al.
5
maniestan la estrecha
relacinentrelatentativasuiciday el estadodedepre-
sin infantil y juvenil. Sedemostr que90 %delos
sujetosestudiadosennuestracomunidadtenaedades
delos 13 a 23 aos y quelas mujeres eran vulnera-
blesal abandonodelapareja. Observacionesreferidas
tambinpor Fisher et al.
20
Lascaractersticasdeestospacientessehanobser-
vado enotras zonas del territorio mexicano eincluso
en Sudamrica, Centroamrica, el Caribe, Estados
Unidosy Asia, entreotrasregiones, dondelatentativa
suicidaserelacionaconel usodefosfurodealuminio
y organofosforadosy lascausassonsemejantes.
1,2,6,8
La conducta suicida no se present en sujetos
mayoresde30aosdeedad. Ladefuncinsepresent
en 4 2 horas, tiempo muy similar al informado en
otras series, como ladeWahab et al.
1
Deah queel
tiempo que se prolongue el inicio de la atencin en
urgenciasescrucial, mximequenohay antdotopara
este veneno. Desafortunadamente se han reportado
casos dedefuncin en el trayecto al hospital o en el
propiolugar dondeocurriel actosuicida.
La depresin estuvo relacionada en 90 % de los
pacientes
7,18
y asuvez seasociconconductay tenta-
tivasuicidas. Laescaladeriesgo-rescatedeWeisman
permiti medir esta variable y demostr que 90 %
de los pacientes estaba convencido de morir tras la
ingestadefosfurodealuminioy quelamismapropor-
cinseasegurdenorecibir ayuday anular todotipo
derescate. Deah laelevadamortalidad.
16,21
DelaevaluacinconlaescaladeBeck, resultque
80%delossujetospresentaltoriesgodeintentosui-
cida; estacalicacintambinorientapensar queel
acto autoltico tuvo un carcter de certeza, agresivi-
dady deseo fervientedealcanzar lamuerte. Espinoza
et al.
16
describenestetipodeconductaenlapoblacin
mexicana. Hernndez et al.
22
registran15.6%deten-
tativasuicidaconorganofosforadosenlajurisdiccin
deTejupilco, sinembargo, lainformacinal respecto
es escasa, lo que justica la importancia de analizar
estaconductasocial.
Nuestros resultados deben dirigirse a la preven-
cindelasconductassuicidasy alaorientacindelos
pacientesconriesgo. Incluso, deberadifundirseenlas
escuelasy enlosgruposdeorientacinfamiliar. El pro-
tocoloteraputicoimplementadoenlasaladeurgencias
del Hospital General deTejupilcodeberaser reprodu-
cidoenloshospitalesdelosmunicipiosdondegeogr-
camentesedemostr mayor frecuenciadetentativas
suicidas, y sera conveniente que la Jurisdiccin y
Cuadro II Causas que provocaron el intento suicida con fosfuro de aluminio
Causa Frecuencia Mujeres Hombres
n % n % n %
Abandono de la pareja 10 56 7 39
3 17
Discusin familiar 4 22 4 22

Desconocida 3 17 3 17

Pobreza 1 5 1 5

Fuente: Archivo clnico del Hospital General de Tejupilco
Reyna-Medina M et al. Tentativa suicida por fosfuro de aluminio Reyna-Medina M et al. Tentativa suicida por fosfuro de aluminio
RegulacinSanitariadeTejupilcosupervisaralospun-
tosdeventadel fosfurodealumi nio, dondedeberadis-
tribuirseinformacinadicional paralapoblacinlbil.
Nuestra investigacin tambin da pie a futuros
estudiosenlosqueseanalicelafactibilidaddereducir
lamortalidadpor fosfurodealuminio.
Agradecimientos
A los doctores Arnulfo Gante Cornejo y Albino
Gante Cornejo, quienes laboran en el Servicio de
Terapia Intensiva. A la licenciada en enfermera
Ma. Elvia Torres Ramos, enfermera encargada, y a
la licenciada Odila Duarte-Rebollar, encargada del
archivo clnico. Todos ellos estn adscritos al Hos-
pital General deTejupilco, del Instituto deSaluddel
Estado deMxico
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a
Unidad de Terapia Intensiva
b
Centro de Investigacin en Ciencias Mdicas, Universi-
dadAutnoma del Estado de Mxico, Mxico
c
Divisin de Medicina Interna yTerapias
d
Servicio de Urgencias
e
Direccin
a,c,d,e
Hospital General de Tejupilco, Instituto de Salud del
Estado de Mxico, Tejupilco, Estado de Mxico, Mxico
Comunicacin con: Mauricio Reyna-Medina
Telfono: (77) 7242 07 61
Correo electrnico: doctormedina777@hotmail.com
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218 219
Martnez-Martnez MU et al. Gota y calcilaxis
Reportes breves
Resumen
Calcilaxis,
insuciencia renal y gota
Un paciente con hiperuricemia como
factor de riesgo para morir
Marco Ulises Martnez-Martnez,
a
Susana Romn-Acosta,
b

J uan Manuel lvarez-Reyes,
b
Cuauhtmoc Oros-Ovalle,
b

Carlos Abud-Mendoza
b
Calciphylaxis, renal failure and gout. A patient
with hyperuricemia as a risk factor for death
Background: gout is an inammatory arthritis that frequently is asso-
ciated to obesity, alcohol consumption, hypertension and hypertriglyc-
eridemia. The calciphylaxis is characterized by metastatic calcication
to small and mediumvessels. Both are associated independently with
high mortality. When hyperuricemia and the calciphylaxis are present,
the death risk is 80 %.
Clinical case: a 51 year old man presented with clinical history of alco-
holismand systemic arterial hypertension, which developed limb ulcers,
edema and uremic syndrome. Three week later, the patient died as
consequences of sepsis by Staphylococcus aureus. We emphasize the
diagnosis approachof calciphylaxis, metabolic syndrome andcomorbidi-
ties, cardiovascular and renal failure risk factors.
Conclusions: the hyperuricemia is included in the metabolic syndrome,
as the result of genetic and behavioral factors. It is recognized as a car-
diovascular risk for this reasonwe must consideredit inthe clinical prac-
tice guidelines for the prevention and treatment of diseases with high
mortality.
Key words
gout
calciphylaxis
renal insufciency
L
agota es laartropatainamatoriaprovocada
por depsitosdecristalesdeuratomonosdico
en lquido sinovial y otros tejidos;
1
frecuente-
mente se asocia con obesidad, consumo de alcohol,
hipertensinehipertrigliceridemia.
2

Por su parte, la calcilaxis se caracteriza por la
calcicacin metastsica de los vasos de pequeo y
mediano calibre, que resulta en manifestaciones der-
matolgicas especcas.
3
Ambas enfermedades se
asocianconmortalidadelevada, dehecho, demanera
independiente la hiperuricemia incrementa hasta 1.3
veces el riesgo relativo de muerte por enfermedad
cardiacacoronaria.
4
Enlacalcilaxis, lamortalidades
muy alta, enparticular por laasociacinconprocesos
infecciosos.
3,5
Aqu sedescribeaunpacienteconsn-
drome metablico asociado con hiperuricemia, gota,
insuciencia renal, calcilaxis y proceso infeccioso,
patologasquecombinadasprovocaronlamuerte.
Caso clnico
Hombrede51aos deedad, conndicedemasacor-
poral de32.9y alcoholismodesdelajuventud(10cer-
vezasdiarias). Presentsuprimer episodiodepodagra
alos40aosdeedad, por loqueintermitentementese
automedicabaesteroides. Tres aos antes del ingreso
hospitalario que aqu se describe, se le diagnostic
hipertensin arterial sistmica, para la que reciba
20 mg/dadeenalapril. Ingres al hospital por lesio-
nesnecrticasdolorosasenlareginlateral deambos
muslos y en las falanges distales delos dedos delas
manosdeochodasdeevolucin(gura1), as como
por edemafacial, sndromefebril, disneay sndrome
urmico.
A la exploracin fsica se identic hiperten-
sin (150/90 mmHg), polipnea (24/minuto), ebre
(38.5 C), palidez, edema palpebral, mltiples tofos
y lcerasnecrticasenlascuatroextremidades. Enel
cuadroI sedetallanlosresultadosdelosexmenesde
laboratorio, entrelos quedestacan laanemia, laneu-
trolia, laelevacindeazoados, lahiperuricemiay la
hiperfosfatemia. Por el ultrasonido renal pudo obser-
varserionespequeosconprdidadelarelacincor-
ticomedular. El pacientefallecitressemanasdespus
debidoasepsisocasionadapor Staphylococcus aureus.
Discusin
El diagnstico diferencial delas lceras necrticas en
el pacientedescritoabarcabanumerosasentidades.
6
Se
descartarontrastornosvascularesinamatoriosotrom-
bticos, primariososecundarios(arterialesovenosos)
comolaenfermedaddeBuerger, yaquenotenahisto-
Introduccin: la gota es una artropata inamatoria
que frecuentemente se asocia conobesidad, consumo
de alcohol, hipertensin e hipertrigliceridemia. La cal-
cilaxis se caracteriza por la calcicacin metastsica
de los vasos de mediano y pequeo calibre. En forma
independiente ambas se asocian con mortalidad ele-
vada. Cuando la hiperuricemia y la calcilaxis estn
presentes, el riesgo de muerte es de 80%.
Caso clnico: hombre de 51 aos de edad, con ante-
cedentes de alcoholismo e hipertensin arterial sis-
tmica, quien desarroll lceras en extremidades,
edema generalizado y sndrome urmico. Tres sema-
nas despus de su ingreso falleci debido a sepsis
ocasionada por Staphylococcus aureus. El diagns-
tico fue calcilaxis asociada con sndrome metablico,
comorbilidades, factores de riesgo cardiovascular yde
insuciencia renal.
Conclusiones: la hiperuricemia es parte del complejo
que conforma el sndrome metablico, resultante de
factores genticos y ambientales. Se reconoce que
es un factor asociado con la mortalidad cardiovascu-
lar, lo que obliga a considerar a la hiperuricemia en
las guas de prctica clnica en la prevencin y trata-
miento de enfermedades conalta mortalidaddebido a
las complicaciones que se presentan.
Palabras clave
gota
calcilaxia
insuciencia renal
riadetabaquismo
7
y loscultivosdelaslesionesfueron
negativos; adems, el pacientenoingerawarfarinani
cocanao levamisol, quepueden asociarsecon lesio-
nes necrticas.
8
Tambin se descart sndrome anti-
fosfolpido, vasculitis, mbolosdecolesterol, ntrax y
piodermagangrenoso.
3

El diagnsticodecalcilaxisseformuldebidoala
presenciadeinsucienciarenal,
9
lesionesnecrticasy
productocalcio-fsforoelevado(cuadroI), ademsde
lacalcicacindelas arterias visibleenlas radiogra-
fas delas manos y los pies (gura2). Labiopsiade
la piel no incluy las arterias de mediano calibre, lo
cual hubieraconrmadoel diagnsticodecalcilaxis,
sinembargo, seidenticreaccingranulomatosapor
tofos(gura3). Respectoalabiopsia, aunqueestacon-
rmael diagnsticodelacalcilaxis, algunosautores
sugierenevitarladebido aqueaceleralaulceracine
Figura 1 En las manos se puede observar tofos y lesiones necrticas
Cuadro I Exmenes de laboratorio al ingreso
Valor de
referencia
Hallazgo
Valor de
referencia
Hallazgo
Leucocitos/mm
3
5 000-10 000 8 130 Glucosa (mg/dL) 60-100 78.9
Hemoglobina (g/dL) 12-16 3.5 Urea (mg/dL) 10-50 328.6
Plaquetas 10
3
/mm
3
150-450 358 Creatinina (mg/dL) 0.7-1.2 10.52
Linfocitos 10
3
/mm
3
1000-4 000 490 Sodio (mmol/L) 132-145 129
Monocitos 10
3
/mm
3
160-1 000 490 Potasio (mmol/L) 3.1-5.1 7.51
Neutrlos 10
3
/mm
3
2000-6 500 6 830 Calcio (mg/dL) 9.2-11 9.7
Colesterol HDL (mg/dL) >40 20.5 Fsforo (mg/dL) 3.4-6.2 10.4
Triglicridos (mg/dL) <150 728 cido rico (mg/dL) <8 13.6
Martnez-Martnez MU et al. Gota y calcilaxis Martnez-Martnez MU et al. Gota y calcilaxis
intensicael riesgodeinfecciny desepticemia.
10
La
gota tofcea con destruccin articular se presenta en
pacientesconlargotiempodeevolucin, aunquesuele
manifestarse tempranamente y con severidad con el
abusoy lacronicidaddelacorticoterapia.
11

En el paciente descrito, como lo muestran las
radiografas, destaclagrandestruccinarticular, con
erosiones y mrgenes esclerticos caractersticos de
estadios avanzados delagotatofcea(gura2B). El
pronstico gravequeimplicalacalcilaxis estrela-
cionadoconlacoexistenciadeotrosfactoresderiesgo
como la insuciencia renal,
12
por lo que el riesgo de
mortalidadesdehasta80%.
13
Ennuestropaciente, la
causademuertesedebiamltiplesfactores, entrelos
quedestacaron lainsucienciarenal, lacalcilaxis y
lasepsis.
Conclusiones
Lahiperuricemiaespartedel complejoqueconforma
el sndrome metablico, resultante de factores gen-
ticos y ambientales. Actualmente se reconoce que
estasociadaconlamortalidadcardiovascular, loque
obligaaconsiderar guasdeprevenciny tratamiento
temprano y oportuno que modiquen las patologas
corresponsablesqueprovocanlamuerteprematura.
14
Figura 2 A) Calcicacinde las arterias enmanos. B) Lesinensacabocado (echa verde) ycalcicacinde las arterias (echa azul) enpies
Figura 3 Biopsia de piel de tofo gotoso (hematoxilina-eosina, 4). A) Cristales y reaccin granulomatosa con calcicacin distrca.
B) Detalle de cristales y reaccin granulomatosa asociada
a
Departamento de Medicina Interna, Hospital General de
Zona 1, Instituto Mexicano del Seguro Social
b
Departamento de Reumatologa, Medicina Interna y Pa-
tologa, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto
San Luis Potos, San Luis Potos, Mxico
Comunicacin con: Marco Ulises Martnez-Martnez
Telfono: (444) 834 2781.
Fax: (444) 833 8785
Correo electrnico: marcomtzmtz@hotmail.com
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en http://www.ccjm.org/content/69/8/594.long
222 223
Rossiere-Echazarreta NL et al. Kala azar en VIH
Reportes breves
Resumen
Leishmaniasis visceral
en un paciente VIH positivo
Natalia Lorena Rossiere-Echazarreta,
a
Esther Alicia Rodrguez-Campos,
b
Mario Morales-Esponda,
a
Rogelio Domnguez-Moreno,
a
Margarita Cruz-Ortiz,
c
Leoncio Miguel Rodrguez-Guzmn
d
Visceral leishmaniasis in an HIV positive patient
Background: visceral leishmaniasis is the most serious clinical picture
of leishmaniasis or kala azar. InMexico it is a rare disease, reasonwhyit
is diagnosed late concluding with patients death most of the times. We
present a clinical case of an HIV positive male patient who developed
visceral leishmaniasis, withthe objective of showingthe pathophysiologi-
cal characteristics as well as the diagnostic approach and its treatment.
Clinical case: a 45-year-oldmale, worker of a water utilitycompanypre-
sentedto the hospital for havingchronic bloodydiarrhea, abdominal dis-
tension, cramping pain, weight loss and fever. On physical examination,
he was febrile, with pain localized to the right lower quadrant and hepa-
tosplenomegaly. The ELISA test for HIV was positive andthe ultrasound
showeda cecal tumor. A tumor biopsywas performedandthe pathology
report described leishmaniasis.
Conclusions: in patients with leishmaniasis and HIV the response to
treatment is poor and the mortality rate is high due to lower immune
response fromthe host. Current studies suggest treating these patients
withHIV andleishmaniasis withpertinent drugs incombinationwithmilt-
efosine and liposomal amphotericin B.
Key words:
leishmaniasis visceral
acquired immunodeciency syndrome
HIV
miltefosine
L
a leishmaniasis engloba a un grupo de enfer-
medades parasitarias causadas por proto-
zoarios intracelulares del gnero Leishmania;
sus formas clnicas son lacutnea, lamucocutneay
lavisceral. Estaltimaeslapresentacinmsgravey
se denomina leishmaniasis visceral o kala azar y es
causadapor subespecies deLeishmania donovani. En
Mxico, la leishmaniasis es poco comn por lo que
con frecuencia no se sospecha en forma oportuna,
de ah que la enfermedad puede evolucionar a cro-
nicidad o muerte. La comorbilidad de esta infeccin
con enfermedades depresoras del sistema inmune es
importante porque implica un retraso en el diagns-
tico, manifestacionesclnicasmsgravesy resistencia
al tratamiento.
1
Describimosaunhombreconleishmaniasisvisce-
ral asociadaconinfeccinpor el virusdelainmunode-
cienciahumana(VIH), conel objetivodeabordar la
siopatologa, el diagnstico, el tratamiento y el pro-
nsticodeestaasociacin.
Caso clnico
Hombrede45aosdeedad, casado, originarioy resi-
dente de Coatzacoalcos, Veracruz, trabajador en una
empresadeaguapotable, conantecedentes familiares
dediabetesmellitus, hipertensinarterial y cncer pul-
monar. Indicquetenahipertensinarterial denueve
aos de evolucin para la cual reciba tratamiento.
Ingres al Servicio deGastroenterologadel Hospital
General deZona36, del InstitutoMexicanodel Seguro
Social, por un cuadro de cuatro meses de evolucin
caracterizado por diarreapersistentey sanguinolenta,
acompaada de distensin abdominal, dolor tipo
clico, prdidadepesode25kgy ebreintermitente
enel ltimomes.
A laexploracinfsicaseencontr orientado, con
palidez detegumentosy ebrede38.3C, bienhidra-
tado, con abdomen distendido, blando y depresible,
dolor intenso a la palpacin media y profunda en la
fosailiacaderecha, hepatoesplenomegaliay sindatos
deirritacinperitoneal.
Losexmenesdelaboratoriorevelaronhemoglobina
de10.8 g/dL, volumen corpuscular medio de79.2 ,
hemoglobina corpuscular media de 25 pg, linfocitos
de 18 %, glucosa de 76 mg/dL, urea de 25 mg/dL,
creatininade0.8 mg/dL, albminade2.3 g/dL (nor-
mal 3.5-5.0), globulinade5.4 g/dL (normal 2.0-3.5),
aspartatoaminotransferasade56UI/L, alaninoamino-
transferasade28UI/L, fosfatasaalcalinade303UI/L,
potasiode5.2mmol/L y antgenocarcinoembrionario
de0.50ng/mL (normal 0-3).
Con el ultrasonido abdominal se observ tumora-
cin ovoide, hipoecognica en la periferia e hiper-
Introduccin: la leishmaniasis visceral o kala azar es
la presentacin clnica ms grave. En Mxico, es una
enfermedad rara por lo que su diagnstico es tardo
y generalmente culmina en la muerte del paciente.
Se describe a un paciente VIH positivo que desarro-
ll leishmaniasis visceral. El objetivo es explicar sus
caractersticas siopatolgicas y de su tratamiento.
Caso clnico: hombre de 45 aos de edad, quien
ingres al hospital por cuadro crnico de diarrea san-
guinolenta, distensin abdominal, dolor tipo clico,
prdida de peso y ebre. A la exploracin fsica se
identic paciente febril con dolor en fosa iliaca dere-
cha y hepatoesplenomegalia. La prueba ELISA para
VIH result positiva y el ultrasonido hizo evidente una
tumoracin en ciego, por lo que se realiz biopsia.
El informe histopatolgico indic que se trataba de
leishmaniasis.
Conclusiones: en los pacientes con leishmaniasis e
infeccinpor VIH existe pobre respuesta al tratamiento
yla mortalidades alta, causada por la menor respuesta
inmune del husped. En la literatura especializada se
sugiere el tratamiento establecido para la infeccin por
VIH combinado con miltefosine y anfotericina B liposo-
mal para la leishmaniasis.
Palabras clave
leishmaniasis visceral
VIH
sndrome de inmunodeciencia adquirida
miltefosine
ecognica en el centro, sombra acstica posterior a
nivel central y escasa vascularidad, con un tamao
de 62 31 mm, ubicada en la fosa iliaca derecha y
dependientedeciego (gura1). En lavideocolonos-
copia se evidenci un plipo ssil rectal de 2 cmy
enfermedad diverticular en colon sigmoides. Los
hallazgos en las tomografas abdominales simple y
contrastada evidenciaron una tumoracin inltrativa
enleonterminal.
La prueba de ELISA para VIH fue positiva y se
sospech linfoma dependiente de leon terminal y
ciego como primera opcin, por lo que al paciente
se le realiz una laparotoma con apendicectoma y
biopsiaescisional. El informeanatomopatolgico de
labiopsiadeganglio mesentrico report prdidade
laarquitectura, espaciossinusoidalesdilatados, abun-
dantes macrfagos llenos de parsitos (Leishmania),
reaccin granulomatosa, necrosis y hemorragia, por
lo que se formul el diagnstico histopatolgico de
leishmaniasisvisceral (gura2).
El pacientereingres al hospital seis das despus
desu altadebido asangrado del tubo digestivo, que
le provoc choque hipovolmico irreversible. El
pacientefalleci.
Conclusiones
Laleishmaniasisvisceral okalaazar esdenidacomo
unainfeccinenlacual existeparasitismointensode
los elementos celulares del sistemafagoctico-mono-
nuclear localizado en las vsceras. Esta patologa es
causadapor protozoarios intracelulares del complejo
Leishmania donovani (L. donovani enAsiay frica,
L. infantum en lacuencadel Mediterrneo y L. cha-
gasi en Amrica) que provocan alteraciones de la
inmunidadcelular y humoral.
La transmisin se lleva acabo a cabo a travs de
insectosebotominiosdel gneroLutzomya enAm-
rica; tambinsehanreportado infecciones por trans-
fusionessanguneasy jeringascontaminadas. Existen
diversas formas de contagio. En el continente ame-
ricano es una antropozoonosis que tiene como vec-
tores al perro, al zorro y al hombre.
2
En el paciente
reportado no se identic la forma de contagio, sin
embargo, Lpez et al. mencionan que el perro es la
fuentedecontagiomsfrecuenteenMxico.
3
Segn algunas investigaciones, la enfermedad
ocurreen88pasesderegionestropicalesy subtropi-
calesdel continenteasitico, africano, europeoy ame-
ricano, con una incidencia de 0.5 a 2.5 millones de
casos y unamortalidadde75mil personas al ao. El
pasconmayor prevalenciaesIndiay enel continente
americanoel primer lugar loocupaBrasil, conmsde
97%deloscasos, seguidodeVenezuela.
4
Estaparasitosis es dos veces ms comnenhom-
bres que en mujeres (67 adversus 33 %) y la mitad
Figura 1 En el ultrasonido abdominal se observa tumoracin probablemente
neoplsica de 62 31 mm, con escasa vascularidad en la fosa iliaca derecha
dependiente del ciego
Rossiere-Echazarreta NL et al. Kala azar en VIH Rossiere-Echazarreta NL et al. Kala azar en VIH
delos casos ocurreen laedad peditrica, con mayor
prevalenciaenlasreasrurales(91%).
5
El primer estudio epidemiolgico sobre leishma-
niasis enMxicofuerealizadoen1942por Beltrny
Bustamante, cuyos resultados demuestran unadistri-
bucingeogrcaenCoahuila, NuevoLeny Tamau-
lipas, entodoslosestadosdel surestey enalgunosdel
paccoy del centro.
6
Por otra parte, el panorama epidemiolgico de la
combinacin de infeccin por VIH y leishmaniasis
visceral hacambiadomuchodesdesuprimeradescrip-
cin amediados deladcadade1980. Lapandemia
del VIH sehaextendidoazonasdondelaleishmania-
sis visceral es endmica y se han identicado casos
decoinfeccinVIH-leishmaniasisvisceral hastaen35
pases del mundo, de los cuales Etiopa y los pases
de la cuenca del Mediterrneo (Espaa, Italia, Fran-
ciay Portugal) presentanms de90%delos ms de
2000casosinformadosalaOrganizacinMundial de
laSalud. Enel continenteamericano, estacoinfeccin
tienesusregistrosmsaltosenBrasil y secreequese
debeal aumentodelaincidenciadeloscasosdeVIH
enesepas.
La infeccin por VIH incrementa la posibilidad
de desarrollar leishmaniasis visceral de 100 a 1000
veces, tansolo enEspaasehadescrito como later-
cerainfeccinoportunistaenpacientesquehandesa-
rrolladosida. Mathur et al. mencionanquelosreportes
alrededor del mundodeestacoinfeccinestnaumen-
tandodemaneraalarmante, sobretodoenEuropadel
sur, donde 50 a 75 %de los casos de leishmaniasis
visceral enlosadultosesVIH positivo.
7-9
La Organizacin Mundial de la Salud dene
como caso conrmado de leishmaniasis visceral a
un pacientecon los siguientes signos clnicos: ebre
irregular y prolongada, hepatoesplenomegalia y pr-
dida de peso, as como con conrmacin serolgica
o parasitolgica. Respecto alaexploracin fsica, en
el pacientedescritoseencontrhepatoesplenomegalia
indolora, dato que se correlaciona con los hallazgos
deNyakundi, quien laregistrahastaen 90 %delos
pacientes. Hervs et al.
10
mencionan lapancitopenia,
lahipoalbuminemiay lahiperglobulinemiacomoalte-
raciones caractersticas en los exmenes delaborato-
rio; estos dos ltimos datos sonconcordantes conlos
hallazgosdel casoaqu descrito.
Las enzimas hepticas representan una variable
aparte puesto que suelen mantenerse en rangos nor-
malesopocoalterados, sinconstituir mayorestrastor-
nosenel cursodelaenfermedad. Laexcepcinaesta
reglaseobservaenpacientesconleishmaniasisvisce-
ral gravequellegan adesarrollar compromiso hep-
tico como citlisis severa, colestasis, hipertensin
portal, hepatomegalia persistente y brosis heptica,
en quienes son de esperar los cambios enzimticos.
Los desenlaces fatales tienden aincrementarsesobre
todosi el pacientepresentpor lomenosunepisodio
devmito o hemorragia, como ocurri en el hombre
aqu referido.
10,11
En cuanto a la siopatologa, los pacientes con
coinfeccin por Leishmania y VIH sufren trastornos
inmunes como cambio a una respuesta inmune tipo
Th2, en laqueseproducen interleucinas 4 y 10 (IL4
e IL10) que permiten la supervivencia del parsito
en el interior de los monocitos, y disminucin del
IFN-, que disminuye la capacidad leishmanicida de
los macrfagos y favorece la diseminacin del par-
sitohacialocalizaciones atpicas comolavisceral. Lo
anterior, aadidoalapatogeniacausadapor el VIH, se
traduceenunamayor susceptibilidadparael desarrollo
clnico deambas infecciones y aumento enlatasade
falsosnegativosenlaserologaparaLeishmania, por la
Figura 2 A) Imagen con amplicacin del ganglio linftico (10). B) A la tincin con hematoxilina-eosina se observa
prdida de la arquitectura y abundantes macrfagos con parsitos intracelulares (Leishmania)
faltadel reconocimientoantignico. Asimismo, existe
incremento en la secrecin del factor de la necrosis
tumoral y deIL2, IL4, IL6eIL10, asociado conuna
replicacin elevada del VIH. De hecho, el xito del
tratamiento delaleishmaniasis sehacorrelacionado
con el decremento delos niveles dedel factor dela
necrosistumoral .
12
Laseropositividadpor ELISA es el mtodo diag-
nstico ms sensible en el paciente inmunocom-
petente, con 95.7 % de sensibilidad, seguido del
diagnstico parasitolgico por extendido de mdula
sea(91.3%).
13
En la coinfeccin leishmaniasis visceral-VIH, la
respuestahumoral especcaal parsito estausente
de forma completa o parcial y la inmunidad celular
estafectada, lo quecausaundescenso delaproduc-
cin de anticuerpos por los linfocitos. Mary et al.
14

estimaron que los niveles de anticuerpos espec-
cos anti-Leishmania en pacientes con infeccin por
VIH son 50 veces menores que en pacientes inmu-
nocompetentes, motivo por el que la mayor parte
de los pacientes coinfectados por VIH pueden no
mostrar nivelessricosdetectablesdelosmismos, lo
quelimitaseriamentelautilidaddelaserologaenel
diagnstico delaleishmaniasisvisceral enestapobla-
cin. El rendimiento deesteprocedimiento diagns-
tico dependedelatcnicautilizada. Detal forma, la
inmunouorescenciaindirectapresentaunasensibili-
dadde30%y unaespecicidadde97%. El Western-
blot muestralamayor sensibilidad(83%) comparado
con cualquier otra tcnica serolgica, incluyendo el
enzimoinmunoanlisis(70%).
14,15
El estndar diagnstico de la leishmaniasis vis-
ceral en el pacienteinfectado por VIH es lademos-
tracin del parsito en muestras tisulares, ya sea
mediantevisualizacindirectao cultivo.
16
El mtodo ms empleado para la bsqueda del
parsito esel aspirado demdulasea. Sehaestimado
que la sensibilidad del examen es de 50 a 100 %,
sin embargo, se pueden presentar resultados falsos
negativos por distintos motivos, principalmente por
el bajo nmero declulas infectadas con el parsito
(como consecuenciadelapancitopenia).
17
Dado que la toma del aspirado de mdula sea
implica la realizacin de una maniobra invasiva,
tambin seutilizan el examen y el cultivo desangre
perifrica total y de la capa leucocitaria (con sensi-
bilidad de 68 y 89 %, respectivamente). Delgado et
al.
18
establecieronquelasensibilidaddeestos mto-
dosvaradeacuerdo conlasmanifestacionesclnicas.
El estudio deotrostejidosdiferentesamdulaseao
sangreno sontancomunesenpacientescoinfectados
conVIH, sinembargo, Montalbnet al.
19
encontraron
unasensibilidadde87.7%conel examenmicrosc-
pico debiopsiashepticas.
Probablemente en el futuro prximo la tcnica
diagnstica de eleccin de la leishmaniasis en el
paciente con infeccin por VIH sea la deteccin de
material gentico del parsito mediante la reaccin
encadenadelapolimerasaenmuestras obtenidas de
modo no invasivo, yaqueesunprocedimiento rpido,
objetivo y til, con97a100%desensibilidad.
20
Respecto al tratamiento, Hurissa et al.
21
obser-
varon que la tasa de mortalidad en pacientes coin-
fectados con VIH tratados con antimoniales fue de
24.5 % en comparacin con 7.7 % de los tratados
conanfotericinaB. Adems, sehaobservado quecon
antimoniales lareplicacin del VIH seincrementay
quelaanfotericinaB podrainhibirla,
22
por lo cual los
antimoniales hancado endesuso enestos pacientes.
Aunado aesto, el tratamiento antirretroviral debeser
iniciado tan pronto como sea posible, ya que se ha
descrito que este mejora el pronstico en cualquier
enfermedadoportunista.
23
La primera lnea de tratamiento est conformada
por las sales antimoniales y la anfotericina B, sin
embargo, las primeras se asocian con pancreatitis
aguda, nefro y cardiotoxicidad, ademsdequesehan
documentado algunas cepas resistentes. La anfoteri-
cinaseasociacon ebre, insucienciarenal ehipo-
caliemia; la presentacin liposomal provoca menos
efectos adversos y requiere periodos de tratamiento
ms cortos. Otros frmacos son la pentamidina, los
azoles, el alopurinol, laparamomicina, laatovacuona
y el miltefosine, sinembargo, susresultadossoncon-
troversiales, con excepcin del miltefosine, que ha
demostrado ser igual deecaz quelaanfotericinaB
con menos efectos adversos. Sundar et al.
24
realiza-
ron un estudio en el que se evaluaba la efectividad
delacombinacindeanfotericinaB liposomal y mil-
tefosinearazn de5 mg/kg dosis nica, seguidade
100mgdemiltefosinepor 14das. Demostraronuna
tasa de curacin de 98 %en pacientes coinfectados
conVIH, por lo queestacombinacinesactualmente
el tratamiento msrecomendado.
25
Debido a la frecuencia de las recidivas, la pro-
laxismensual conantimonialesy anfotericinaB, y en
algunos casos con pentamidina, es altamente reco-
mendable, si bien debe interrumpirse en pacientes
con conteo deCD4 350 clulas/mL, con instaura-
cindel tratamiento antirretroviral o antelaausencia
derecidivasenpor lo menosunao.
26
Finalmente, el pronstico de las personas coin-
fectadas por Leishmania y VIH es malo. Las reca-
das son frecuentes an con un tratamiento adecuado
y el desenlace suele ser fatal, tal como sucedi con
el paciente aqu descrito. El riesgo de recadas est
relacionado conunconteo deCD4<100clulas/mL
ehistoriadeleishmaniasisvisceral o tuberculosispre-
via, y el riesgo demuerteserelacionaconunconteo
Rossiere-Echazarreta NL et al. Kala azar en VIH Rossiere-Echazarreta NL et al. Kala azar en VIH
deCD4< 100clulas/mL y el desarrollo deleishma-
niasisvisceral enel seguimiento.
Sehacenfasis enlaimportanciadeunadecuado
tratamientoantirretroviral, el cual disminuyehastaen
50%el riesgoderecadas.
a
Departamento de Investigacin, UniversidadVeracruzana
Campus Minatitln, Minatitln, Veracruz, Mxico
b
Departamento de Medicina Interna
c
Departamento de Anatomopatologa
d
Coordinacin de Educacin e Investigacin en Salud,
Hospital General de Zona 32, Instituto Mexicano del Se-
guro Social, Minatitln, Veracruz, Mxico
b,c
Hospital General de Zona 36, Instituto Mexicano del Se-
guro Social, Coatzacoalcos, Veracruz, Mxico
Comunicacin con: Natalia Lorena Rossiere-Echazarreta
Telfono: (921) 213 7774
Correo electrnico: natalia_hoppus@hotmail.com
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228 229
Peralta-Pedrero ML et al. Prescripcin farmacolgica en el adulto mayor
Instrumentos clnicos
Resumen
Gua de prctica clnica
Prescripcin farmacolgica
en el adulto mayor
Mara Luisa Peralta-Pedrero,
a
Francisco J avier Valdivia-Ibarra,
b

Mario Hernndez-Manzano,
c
Gustavo Rodrigo Medina-Beltrn,
d

Miguel ngel Cordero-Guilln,
e
J os Baca-Ziga,
f
Agles Cruz-Avelar,
g

Ismael Aguilar-Salas,
h
Annia Marisol valos-Meja
i
Clinical practice guideline. Drug prescription
in elderly
The process of prescribinga medicationis complexandincludes: decide
whether it is indicated, choose the best option, determine the dose and
appropriate management scheme to the physiological condition of the
patient, and the monitoring of the effectiveness and toxicity. We have
to inform patients about the expected side effects and indications to
request the consultation. Specic clinical questions were designed
based on the acronymPICOST. The search was made in the specic
websites of clinical practice guidelines, was limited to the population
of older adults, in English or Spanish. We used 10 clinical practice
guidelines related, eight systematic reviews and ve meta-analyzes.
Finally, it was made a search about original articles or clinic reviews
for specic topics. The development and validation of clinical practice
guidelines for drug prescriptions reasoned out in the elderlyintends to
promote an improvement in the quality of the prescription through the
prevention and detection of inappropriate prescribing in the elderly and
as a result of this decrease the adverse events bydrugs, deteriorationof
health of patients and expenditure of resources.
Key words
drug prescriptions
polypharmacy
adverse effects
M
xico se encuentra en una etapa avanzada
de transicin demogrca que en menos
de tres dcadas ha llevado al pas a un
acelerado crecimiento delapoblacin envejecida. El
incremento de este grupo poblacional representa un
altocostosociofamiliar traducidoengasto de bolsillo,
queal rebasar 30 %delacontribucin nancierade
los hogares pasaaser un gasto catastrco (Consejo
Nacional dePoblacin, 2011).
En 2007, del total del gasto en salud, Mxico
invirti 24%en medicamentos, equivalentea1.4%
del producto interno bruto. El 75%deestegasto fue
gasto de bolsillo, del cual el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) concentr el 47.9 % del
gasto pblico en medicamentos. En las instituciones
queatiendenalapoblacinno asegurada(Secretara
de Salud e IMSS-Oportunidades), el gasto en medi-
camentos fue de 26.8 %; el Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE) y Petrleos Mexicanos (Pemex) gastaron
18.2y 7%, respectivamente.
El objetivodelaguaquesepresentaespromover
unamejoraenlacalidaddelaprescripcinmdicaen
el anciano, mediantelaprevencin y deteccin dela
prescripcin inapropiada, y con ello contribuir adis-
minuir loseventosadversospor frmacos, el deterioro
dela salud delos pacientes y el gasto no justicado
derecursos.
Losusuariosalosquevadirigidasonlosmdicos
generales, los mdicos familiares y los de cualquier
otraespecialidadquerealicenprescripcionesfarmaco-
lgicasenadultosmayores.
Lapoblacinblancoqueseabordaestconstituida
por losadultosmayores.
Mtodos
Medianteconsensodemdicos familiares, geriatras y
gerontlogos, seelaboraronpreguntasclnicasespec-
cas conbaseenel acrnimoPICOST. Labsqueda
serealizensitioswebespeccosdeguasdeprctica
clnica (DynaMed, MDConsult, National Guideline
Clearinghouse, Tripdatabase) y se incluyeron docu-
mentos en ingls o espaol, de los ltimos 10 aos,
enfocadosal diagnsticooal tratamiento. Seutilizaron
lostrminosprescribing quality in older people, drug
prescriptions, appropriate prescribing in elderly peo-
ple, polypharmacy, potentially inappropriate medi-
cation, adverse drug events, adverse drug reactions,
drug effects, drug therapy y elderly patient. Selimit
alapoblacindeadultosmayoresde65aosdeedad.
Enestaetapadelaestrategiadebsquedanoseiden-
tic una gua especca, pero s 20 potencialmente
tiles, delascualesseutilizaron10.
El proceso de prescribir un medicamento incluye deci-
dir si est indicado, elegir el mejor, determinar una
dosis y un esquema de administracin adecuados a
la condicin fisiolgica del paciente, el seguimiento
de la ecacia y toxicidad. Debe informarse a los
pacientes sobre los efectos secundarios esperados
y las indicaciones para solicitar la consulta. Para la
elaboracin de esta gua se formularon preguntas cl-
nicas especcas, con base en el acrnimo PICOST.
La bsqueda se realiz en los sitios web especcos
de guas de prctica clnica, en ingls o espaol, y
se limit a la poblacin de adultos mayores. Se usa-
ron 10 guas de prctica clnica relacionadas, ocho
revisiones sistemticas y cinco metaanlisis. Por
ltimo, se realiz una bsqueda de artculos origina-
les o revisiones clnicas para aspectos especcos.
La elaboracin y validacin de una gua de prctica
clnica para prescripcin farmacolgica razonada
en el adulto mayor tiene el propsito de promover
una mejora en la calidad de la prescripcin mdica,
mediante la prevencin ydeteccin de la prescripcin
inapropiada en el anciano y como resultado de esto
disminuir los eventos adversos originados por fr-
macos, el deterioro de la salud de los pacientes y el
gasto no justicado de los recursos.
Palabras clave
prescripcin de medicamentos
polifarmacia
efectos adversos
Se realiz una bsqueda de revisiones sistem-
ticas y metaanlisis relacionados con el tema en la
BibliotecaCochrane, PubMed, Tripdatabasey Ovid.
Se utilizaron cinco metaanlisis y ocho revisiones
sistemticas. Por ltimo, se realiz una bsqueda de
artculos originales o revisiones clnicas acerca de
aspectos especcos en Ovid, MDConsult, Science
Direct, PubMedy Springer Link.
Causas y consecuencias de la polifarmacia
Aunque existen varias deniciones de polifarmacia,
la ms aceptada indica que se trata de la utilizacin
simultneadecuatroomsfrmacos. Enesteaspecto
es importante considerar la automedicacin y el
empleo delos suplementos herbarios, tan frecuentes
enel adultomayor.
1
(E: III)
Los factores de riesgo para que se presente la
polifarmaciason los siguientes: edad avanzada, raza
blanca, acceso a los servicios de salud, deciente
estado de salud, depresin, hipertensin, anemia,
angina, diverticulosis, osteoartrosis, gota y diabetes
mellitus
2
(E: Ia). En la mayora de las ocasiones se
desarrollaatravsdel tiempo, comoconsecuenciade
una prescripcin en cascada o, simplemente, por no
indicar lasuspensindelosmedicamentoscuandoya
nosonnecesarios.
3
(E: B2)
Frecuentementelapolifarmaciaes causadeeven-
tos adversos asociados con los medicamentos y de
readmisiones hospitalarias; se le considera un indi-
cador para mortalidad en el adulto mayor
4
(E: IIb).
Incrementa la probabilidad de que existan interac-
ciones frmaco-frmaco y prescripcin en cascada,
ocasiona problemas en la adherencia al tratamiento
y es un factor de riesgo independiente para la frac-
turadecadera
5
(E: III). Sehaobservado quecuando
existe polifarmacia disminuyen las actividades bsi-
caseinstrumentalesdelavidadiariay seincrementan
el riesgo de prescripcin inadecuada, los sndromes
geritricos, losgastosmdicosy lamortalidad.
2
(E: I)
Losprofesionalesdelasaluddebenestar conscien-
tes de los riesgos y evaluar en cada visita todos los
medicamentosqueutilizael adultomayor paraevitar
quesepresentelapolifarmacianojusticada.
2
(R: B)
Se recomienda solo el uso de los medicamentos
quebenecienal paciente, valorar el riesgo-benecio
de cada frmaco, sus posibles interacciones y efec-
tos adversos, as como supervisar la adherencia al
tratamiento y retirar los frmacos en cuanto sehaya
cumplido la meta teraputica
2,3
(E: B2) (R: B). Se
recomiendalaevaluacingeritricayaquelaeviden-
ciamuestraquereducesignicativamenteel consumo
innecesariodefrmacos.
2
(E: I)
Prescripcin en cascada
Seoriginacuandoseprescribeunnuevomedicamento
para tratar los sntomas derivados de los eventos
adversosnoreconocidosdeunmedicamentoprescrito
con anterioridad. Incrementael riesgo dedesarrollar
eventos adversos relacionados con un tratamiento
innecesario y recin prescrito. Los adultos mayores
con enfermedades crnicas y tratamientos mltiples
correnmayor riesgodesufrir prescripcinencascada,
por ejemplo, losmedicamentosanti-Parkinsonpueden
provocar nuevos sntomas, incluyendo hipotensin
ortostticay delirio.
6
(E: IV)
Algunas prescripciones en cascada pueden ser
poco evidentes, especialmente con medicamentos
cuyos efectos secundarios no son tan comunes. La
evidencia ha mostrado que la prescripcin de inhi-
bidores delacolinesterasa(donepezilo, rivastigmina
y galantamina), utilizados parael manejo delos sn-
tomas delademenciaenlos ancianos, incrementael
riesgo de prescripcin en cascada de un anticolinr-
gicoparamanejodelaincontinenciaurinaria.
7
(E: IIb)
Peralta-Pedrero ML et al. Prescripcin farmacolgica en el adulto mayor Peralta-Pedrero ML et al. Prescripcin farmacolgica en el adulto mayor
Omisin de prescripcin de medicamentos
Lasubutilizacindemedicamentos beneciosos para
los adultos mayores se relaciona con deciente cali-
daddeviday aumento delamorbilidady lamortali-
dad
8
(E: B), por ejemplo, sereport quesolo a53%
delosadultosmayoresclasicadoscomocandidatos
ideales paralaterapiaconwarfarinaparalapreven-
cin del ictus (es decir, con brilacin auricular sin
factores de riesgo conocidos para hemorragia) se le
haba prescrito tratamiento; adems, los valores del
INR se mantuvieron en el rango teraputico solo en
51%delospacientes, exponiendoal restoaunriesgo
innecesarioparauneventoadverso.
8
(E: B)
Los clnicos se ocupan ms en evitar la utiliza-
cin de medicamentos de prescripcin inapropiada
(sobreutilizacin) queenevitar laomisindelapres-
cripcin de medicamentos necesarios para el adulto
mayor (subutilizacin)
9
(E: IIb). Esto sehaceevidente
cuando el mdico decideno indicar tratamientospre-
ventivos a padecimientos con menos impacto en la
calidaddevidadel adulto mayor, conlaintencinde
fomentar el cumplimiento delosmedicamentosesen-
ciales, limitar las interacciones entrelos frmacos o
las enfermedades y dar prioridad alos benecios de
salud para el tratamiento activo de afecciones gra-
ves
10
(III).
Sehadocumentadoquelosfactoresquepropician
laomisindetratamientosnecesariosparalosadultos
mayoresson:
11
(III)
La insuciente evidencia sobre la efectividad, ya
quelamayoradelosestudiosdeinvestigacinno
incluyenadultosmayores.
Laausenciadelapresentacinfarmacuticaapro-
piadaalosrequerimientosdel anciano.
La existencia de mltiples padecimientos concu-
rrentes.
Los problemas de accesibilidad, secundarios a la
faltaderecursosnancieros.
Existen estudios que apoyan el uso de betablo-
queadores en dosis bajay su ajustegradual segn la
tolerancia, ensobrevivientes deinfartodel miocardio
(reduce14 a43 %lamortalidad) y en pacientes con
altoriesgodecomplicacionescomoinsucienciacar-
diaca, enfermedadpulmonar y diabetes(lasdisminuye
40%).
10
(E: B)
Se recomienda prescribir medicamentos como
las estatinas y bifosfonatos quepueden proporcionar
benecioalosadultosmayoressiemprequelasuper-
vivenciaseestimemayor acincoaos.
12
(R: III)
Es conveniente aplicar el instrumento STOPP-
START encadaconsultaparadetectar laomisinde
medicamentosindicadosenel adultomayor.
12
(R: III)
Reaccin adversa por medicamentos
Conladisminucinsiolgicadelafuncinheptica
y renal, los pacientes deedadavanzadatienenmayor
incidenciadeeventosadversospor medicamentosque
lospacientesjvenes.
13
(E: III)
Los factores de riesgo para reacciones adversas
gravespor medicamentossonlamayor edad, lasenfer-
medades concomitantes, lafragilidady el nmero de
medicamentosusadossimultneamente.
14
(E: III)
Se considera que 88 % de los casos de adultos
mayores hospitalizados por reacciones adversas es
prevenible y 24 % en los pacientes ms jvenes
15

(E: Ia). Los medicamentos ms frecuentementeinvo-
lucrados son los diurticos, los bloqueadores de los
canalesdel calcio, losantiinamatoriosnoesteroideos
(AINE) y ladigoxina
14
(E: III). Soncausadehospita-
lizacinel cidoacetilsaliclicoabajasdosis, losdiu-
rticos, lawarfarinay losAINE.
16
(E: III)
De5a20%delas reacciones adversas por medi-
camentos que requieren hospitalizacin se debe a la
interaccinfrmaco-frmaco
17
(E: Ib). Lahipotensin,
los mareos, lavisin borrosa, lasedacin y laataxia
debenconsiderarsecomoposiblesmanifestacionesde
reaccionesadversaspor medicamentos.
18
(R: C)
Cuando seiniciecualquier tratamiento farmacol-
gico es aconsejablecomenzar con ladosis ms baja
(50 % de la normal) e incrementarla poco a poco
6

(E: III). Para mayor seguridad serecomienda iniciar
lostratamientosfarmacolgicoscon25%deladosis
empleadaen adultos jvenes. Sehareportado quela
utilizacin de psicotrpicos (ansiolticos-hipnticos
devidamedialarga, antidepresivos tricclicos o neu-
rolpticos) es un factor de riesgo para fractura de
cadera.
6
(E: III)
Interacciones farmacolgicas
Los tipos de interacciones farmacolgicas son fr-
maco-frmaco, frmaco-enfermedad, frmaco-alimen-
tos, frmaco-hierbas.
19
(E: Ia)
EnEstadosUnidosserealizunestudioqueabarc
cuatroestadoseincluamsde3000adultosambula-
toriosde75y msaosdeedad; sedeterminquecasi
trescuartaspartesutilizabaal menosunmedicamento
con receta y un suplemento diettico
20
(E: III). Los
medicamentosdeventalibre, suplementosnutriciona-
lesy medicamentosabasedehierbaspuedeninterac-
tuar enformas conocidas y desconocidas paracausar
unainhibicin/induccin delametabolizacin delas
enzimas y los mecanismos de transporte, sobre todo
en personas con uso de inhibidores de la monoami-
nooxidasa, opioides, corticoides, inmunosupresores y
anticoagulantes.
21
(E: III)
Existeevidenciadequelosmdicosnocuestionan
alos pacientes sobreel uso dehierbas medicinales y
que tampoco los pacientes lo informan. A todos los
adultos mayores que acudan a consulta se les debe
interrogar sobre la utilizacin de medicamentos de
prescripcin, de venta libre y de complementos ali-
menticios o hierbas medicinales, tan comn en ese
grupopoblacional.
6,22
(E: III)
Recomendaciones
La buena atencin clnica, la empata y la atencin
a situaciones sociales e interpersonales del paciente
y sus cuidadores pueden ser la mejor ayuda, inde-
pendientemente de la farmacoterapia. Es necesario
brindar educacin al paciente y a sus familiares o
cuidadores sobrelas acciones quedebenrealizarsesi
existereaccinadversapor medicamentos. Esaconse-
jableemplear lamenor dosisrequeriday por el menor
tiempo necesario. Esto incluye medicamentos que
requierendosicacino discontinuacinpaulatinaen
pacientes con remisin sintomtica (ver algoritmo 1
delaversinelectrnicadeestagua).
Prescripcin de medicamentos
Los medicamentos ms utilizados entre los adultos
mayoressonlospsicotrpicos, losfrmacosconacti-
vidad anticolinrgica, para el estreimiento, para la
diabetes y para enfermedades cardiovasculares (ver
algoritmo2delaversinelectrnicadeestagua).
Medicamentos con actividad anticolinrgica
Se compar la supervivencia de los pacientes ancia-
nosconenfermedadpulmonar obstructivacrnicaque
inicialmentefuerontratadoscon-agonistasdeaccin
prolongadainhalados, conladepacientesquerecibie-
ron desde un principio anticolinrgicos. Se registr
unamortalidadde38.2%y mayor tasadehospitali-
zacionesy consultasal departamentodeurgenciasen
losancianostratadosconanticolinrgicos.
23
(E: IIb)
Sedeberdescartar quelostrastornosdelamemo-
ria, la confusin, las alucinaciones, la boca seca, la
visinborrosa, el estreimiento, lasnuseas, lareten-
cinurinaria, lostrastornosdelasudoracinolataqui-
cardiasonreaccionesadversaspor medicamentoscon
actividadanticolinrgica
24
(R: B), loscualessedeben
evitar enpacientesconglaucomadenguloestrechoo
hipertroabenignadeprstata.
24
(E: IIb)
Seha reportado quea mayor nmero demedica-
mentos con actividad anticolinrgica administrados
al adulto, mayor disminucin del rendimiento cogni-
tivo
25
(E: III). SerecomiendalaAnticholinergic Risk
Scale Score paraevaluar el riesgo deeventos adver-
sos por medicamentos con efectos anticolinrgicos.
Lasdosismayoresdeunagenteconbajaomoderada
actividadanticolinrgicapuedenproducir efectosanti-
colinrgicos signicativos en los adultos mayores, al
igual quelosefectosacumuladosdemsdeunagente
conbajaactividadanticolinrgica.
26
(E: Ib) Engeneral
serecomiendaevitar estetipodefrmacosenel adulto
mayor.
24
(R: B)
Medicamentos psicotrpicos
Los frmacos psicotrpicos se encuentran entre los
ms y peor utilizados en los adultos mayores. Uno
decadacinco adultos mayores usapsicotrpicos: en
ordendefrecuencia, antidepresivos, ansiolticos, hip-
nticossedantesoantipsicticos. Antesdeatribuir un
sntoma psicolgico a una enfermedad psiquitrica
hay queconsiderar laexistenciadeenfermedadessis-
tmicasquelocausen.
27
(E: Ia; R: A)
Ansiolticosehipnticos
Los medicamentos que afectan el sistema nervioso
central como los neurolpticos, las benzodiacepinas
y los antidepresivos se han asociado con cadas.
28

(E: IIa)
Ladepresindeinicioenlavejez sepuedepresen-
tar consntomasdeansiedady debetratarseprincipal-
mente con medicamentos antidepresivos en lugar de
benzodiacepinas.
Las benzodiacepinas pueden ser utilizadas por un
tiempo limitado parael tratamiento acorto plazo del
insomnio grave.
29
Existe mayor riesgo con benzo-
diacepinas de accin prolongada comparado con el
producido por las de vida media corta
30
(E: IV). Se
debenevitar lasbenzodiacepinasdeaccinprolongada
comoel diazepam, el clordiazepxido, el urazepamy
el nitrazepam. Cuandoestnindicadaslasbenzodiace-
pinas sonpreferibles las devidamediacortacomoel
lorazepam(0.5mg, dos o tres veces al da), el tema-
zepam(10a20mg) y el alprazolam(0.25mg, dos o
tresvecesal da). Losadultosmayoresquehanestado
empleando benzodiacepinas por largo tiempo pue-
den ser siolgica y psicolgicamente dependientes.
Es conveniente tratarlos de forma crnica y suspen-
der estosfrmacos. Lamejor prcticaseradiscutir el
temacon el pacientey ver si estaradeacuerdo con
lareduccinlentay, deser posible, lainterrupcin.
29
Antidepresivos
Variasinvestigacioneshanreportadoquelosinhibido-
resselectivosdelarecapturadelaserotonina(ISRS) y
losantidepresivostricclicostienenunaecaciacom-
parable. Sinembargo, losprimerosofrecenesquemas
detratamiento mssimples, mejor tolerados, poseen
menor peligro desobredosis y menos efectos adver-
sos; adems, pueden ser usados para otros trastor-
nos psiquitricos como el obsesivo-compulsivo y la
ansiedad.
31
(E: III)
Al comparar a2428 residentes deasilos queeran
nuevos usuarios de antidepresivos tricclicos, ISRS,
o trazodona con no usuarios de antidepresivos, los
primerostuvieronmayorestasasdecadasquelosno
usuarios(RM ajustada=2.0, 1.8y 1.2por cadamedi-
camento, respectivamente; laRM aumentenrelacin
conladosisdiaria).
32
(E: IIb)
Quedapor determinar si el riesgodecadasrelacio-
nado con los antidepresivos solo se produce durante
el iniciodel tratamientoy el ajustedeladosisotam-
bin con el uso crnico del frmaco.
30
El uso diario
de ISRS en adultos de 50 aos y ms se ha relacio-
nadoconmayor riesgodeunasegundafracturay fra-
gilidadclnica
32
(E: IIb). Losefectossecundariosms
preocupantes en las personas mayores incluyen par-
kinsonismo, acatisia, anorexia, bradicardia sinusal e
hiponatremia
33
(E: III).
Se ha registrado mayor frecuencia de suicidio en
los hombres de 66 aos y ms en el primer mes de
tratamiento con un ISRS, en comparacin con otros
frmacos antidepresivos, efectoquenoseobserven
el periodoposterior, por loqueserecomiendavigilar
al adultomayor al iniciodel tratamientoy considerar
queestepuedereducir laideacinsuicida.
34
(R: C)
Ahora bien, una respuesta antidepresiva com-
pletapuedenoocurrir hastalas ochooinclusolas 16
semanas de tratamiento, por lo que puede ser nece-
sario instaurar estepor largo tiempo paraprevenir la
recurrencia. Los pacientes deben ser valorados a las
dossemanasdeiniciar lamedicacinparavericar la
toleranciay ajustar ladosis. Paraevaluar larespuesta
sedebecitar dedos acuatro semanas deiniciado el
tratamiento y realizar el seguimiento de los efectos
secundarios y tratar cualquier complicacin o dete-
rioro.
35
(R: D)
Losantidepresivostricclicossonlaterapiadeter-
cera o cuarta lnea para los adultos mayores debido
asus importantes efectos secundarios. Estos medica-
mentosdebenser prescritospor unpsicogeriatraoun
psiquiatra con experiencia en ancianos, en conjunto
conungeriatra.
35
(R: D)
Los inhibidores de la monoaminooxidasa son
antidepresivos queseutilizan muy poco en el adulto
mayor, excepto en el resistente a los dems frma-
cos. Algunos estudios sugierenquesonecaces para
la depresin atpica (inversa neurovegetativa), los
estados ansioso-depresivos mixtos y los trastornos
depnico. Los pacientes tratados con inhibidores de
la MAO requieren restricciones medicamentosas y
dietticas especiales para prevenir el sndrome sero-
toninrgicoy lacrisis hiperadrenrgica. Estaclasede
frmacos no ha sido bien estudiada en los ancianos.
Las reacciones adversas ms comunes por los medi-
camentosdeestetiposonlahipotensinortosttica, la
activacin y el insomnio. A diferenciadelos antide-
presivostricclicos, estosmedicamentosrelativamente
no provocan efectos sobre la conduccin cardiaca.
35

(E: IV)
Antipsicticos
Las mujeres requieren menos antipsicticos para
alcanzar mejor control sintomtico, perotienenmayor
riesgo dereacciones adversas por medicamentos que
los hombres, enespecial deeventos adversos hormo-
nales/metablicos
36
(E: III). Las reacciones adversas
de los antipsicticos en pacientes con demencia son
enfermedad vascular cerebral y muerte. El riesgo de
muerteesmayor conlosantipsicticosatpicos. Como
tratamiento opcional alos antipsicticos enpacientes
con demencia se propone no dar tratamiento farma-
colgico de inicio (intervenciones psicoteraputicas)
y usar otrospsicotrpicos(antidepresivosoanticomi-
ciales).
27
(R: A)
En los pacientes ancianos con trastorno bipolar,
la quetiapina se inicia con 12.5 a 25 mg una vez al
dao 25a50mgpor daendos tomas
37
(R: C). Los
incrementosdedosisdebenser cadadosacinco das,
duplicando ladosisinicial hastaalcanzar ladosisobje-
tivo de100a300mgpor da, divididaendostomas
38

(R: C). Lasreaccionesadversasincluyensequedadde
boca, sedacin, hipotensin postural, mareos, disli-
pidemia, hiperglucemia, cadas y aumento depeso.
39

(E: III)
La olanzapina se inicia con 2.5 a 5 mg una vez
al da en pacientes ancianos con trastorno bipolar
37

(E: III). Ladosisseincrementacadadosacinco das,
duplicando la dosis inicial hasta alcanzar la dosis
objetivo de5a15mgpor da. Paralospacientesque
no responden a 15 mg por da y que no presentan
efectossecundarios, ladosispuedeaumentarsehasta
20mgpor da. Puedecausar sedacin, cadas, aumento
depeso, dislipidemiaehiperglucemia
39
(E: III). Ade-
ms, losantipsicticosdesegundageneracinseaso-
cian con un mayor riesgo demuerteen pacientes de
edadavanzadatratadospor psicosisrelacionadaconla
demencia.
40
(E: III)
Enlos pacientes ancianos bipolares, el litioseini-
cia usualmente con 150 mg una a dos veces al da,
conincrementoscadaunoacincodassi hay toleran-
cia
41
(E: III). Los pacientes de80aos y ms pueden
alcanzar niveles teraputicos de litio con dosis tan
bajascomo225a300mgpor da
37
(E: III). Losefec-
tos secundarios incluyen ataxia, temblores, deterioro
cognitivo, trastornos gastrointestinales, aumento de
peso, poliuria, polidipsia, edema perifrico, hipoti-
roidismo, erupcin cutnea y empeoramiento de la
artritis.
39
(E: III)
Enlospacientescontrastornobipolar, el valproato
seiniciacon 125 a250 mg por day el aumento de
dosisescadaunoacincodas
42
(E: III). Lospacientes
de edad avanzada generalmente requieren dosis ms
pequeas para alcanzar y mantener concentraciones
sricas constantes del frmaco. La dosis ptima es
de500a1500mgpor da
41
(E: III). Enunestudio de
76pacientes geritricos bipolares queserecuperaron
desu episodio deestado denimo con el valproato,
ladosismediadiariafuede956mgpor da
34
(E: III).
Los efectos secundarios consisten en molestias gas-
trointestinales, sedacin, aumento depeso y temblor
delasmanos.
43
(E: III)
Estatinas
La relacin entre la disminucin de colesterol por
las estatinas y la mortalidad no es causal, pero se
asocia con el incremento de las reacciones adversas
por medicamentos en los pacientes con cncer y con
enfermedades no cardiovasculares. Las cifras eleva-
das de colesterol se asocian con todas las causas de
muerteenadultos jvenes, pero no sehademostrado
queseaas enlosancianos
44
(E: Ia). Enunmetaanli-
sisseinformquelareduccindelosnivelesdecoles-
terol de1mmol/L signic unareduccindel riesgo
demuertepor cardiopataisqumicade56 %en los
adultos jvenes; lareduccin en los adultos mayores
(70a89aos) fuede17%
45
(E: Ia). Todavaesinsu-
cientelaevidenciaparaestablecer el beneciodelas
estatinas enlaprevencinprimariadelaenfermedad
cerebrovascular
45
(E: Ia).
Debeiniciarseel tratamientoconestatinasenadul-
tos mayores cuando exista una indicacin precisa.
Las cifras altas de colesterol son solo un parmetro
de referencia y los niveles de protena C altamente
sensibles en las enfermedades cardiovasculares de
origenisqumicosonunindicador til paraprescribir
estatinas
44
(R: A). Sehadeterminadoquelaseguridad
delaestatinaes independientedeladosis en cuanto
alaelevacindelas aminotransferasas. No obstante,
lasdosisaltasdelasmismasincrementanel riesgode
miopatay rabdomilisis, principalmenteenlosadul-
tosmayores. Laatorvastatinaendosisde80mgy ms
seasociaconnivelesdelaaspartatoaminotransferasa
y delaalaninoaminotransferasahastatresvecesms
desusvaloresnormales.
46

Es necesario realizar determinacin srica de las
enzimasmuscularesparaajustar ladosisdeestatinas
45

(R: A). Setieneevidenciadequeel tratamiento con
estatinas a dosis altas serelaciona con nuevos casos
dediabetes mellitus tipo 2, miopataehipocolestero-
lemia. En los adultos mayores deben evitarse dosis
altasdeestatinas, enparticular delarosuvastatina; una
opcinesemplear pravastatina.
47
(R: Ia)
Unaalternativaal usosimultneodesimvastatinao
atorvastatinacon diltiazem, verapamilo, eritromicina
o claritromicinaes lapravastatina, yaquedurantesu
metabolismohepticoutilizaunavaenzimticadife-
rente y no provoca la interaccin frmaco-frmaco
(riesgodemiopatay rabdiomilisis). Lapravastatina
sedebeusar adosisbajaajustadaconformealaedad
del paciente(enlosancianosde60a74aos, 50%de
ladosisdeadultojoven; enaquellosde75aosy ms,
25%)
48
(R: C).
Las dosis bajas de pravastatina (10 a 20 mg/da)
demostraron utilidad para prevenir los eventos car-
diovasculares agudos de tipo isqumico, pero las
estatinas no fuerontiles enlos adultos mayores con
enfermedadcardiovascular isqumicasindislipidemia
asociadao sinantecedentedeeventos cardiovascula-
resprevios.
49
(E: Ia)
En un estudio restrospectivo con estatinas fue de
mayor utilidad el tratamiento temprano comparado
conel tratamiento intensivo paraatenuar el riesgo de
insucienciacardiacay edemaagudodepulmnenel
adultomayor consndromecoronarioagudo.
50
(E: IIb)
Debe utilizarse la pravastatina en los adultos
mayores con antecedentedecardiopataisqumicae
hipercolesterolemia, conlanalidaddeevitar nuevos
eventos cardiovasculares isqumicos. La dosis reco-
mendadaesde10a20mg/da.
Es indispensable el monitoreo de las cifras de
colesterol por el riesgo de reacciones adversas, as
comovigilar losnivelesdelosaminotransferasasy de
lacreatincinasatotal.
49
(R: A)
Unarevisin sistemticareport quelas estatinas
disminuyeron el riesgo de muerte de etiologa car-
diovascular en los adultos mayores con insuciencia
renal crnicasintratamientodialticoy enlospacien-
tescontratamientohemodialtico, sinembargo, suuso
debeevitarseenadultosmayoresconnivelesdecoles-
terol de160mg/dL omenos.
51
(R: A)
La utilizacin de estatinas (lovastatina, simvasta-
tina, atorvastatina) enel adultomayor serelacionacon
deterioro cognitivo y sndrome demencial
52
(E: Ia),
por loquelafuncincognitivaenlosadultosmayores
tratadosconestatinasdebervigilarsemedianteesca-
las estandarizadas comoel Mini Mental State Exami-
nation (SMME deFolstein), considerando los puntos
decorteajustadosconformealaescolaridad.
53
(R: A)
Deberindividualizarselaprescripcindeestatinas
enlosadultosmayores, ademsdeconsiderar loscam-
bios derivados del envejecimiento de acuerdo con el
sexo, porqueel riesgopotencial dereaccionesadversas
por medicamentosessuperior enlasmujeres.
45
(R: A)
Analgsicos
54

Para el manejo del dolor de origen musculoesquel-
tico, en los adultos mayores la primera eleccin es
el paracetamol yaqueno sehaasociado con efectos
secundarios signicativos, aunqueexisten evidencias
detoxicidadrenal conel usodealtasdosisy por tiempo
prolongado (aos). Ladosis mximadiariarecomen-
dada es de 4 g. El paracetamol est contraindicado
en forma absoluta en los pacientes con insuciencia
heptica aguda. Comparado con los analgsicos no
esteroideos (AINE) es menos efectivo en el dolor
crnico asociado coninamacin(por ejemplo, enla
artritisreumatoide) y acortoplazo(seissemanas) para
mejorar el dolor enlaosteoartritis.
El usodeAINE selectivosy noselectivos(COX-2)
puede dicultar el control de la hipertensin arterial
y de la falla cardiaca o favorecer el deterioro de la
funcinrenal. Los AINE enadultos mayores secon-
sideran cuando otras opciones teraputicas seguras
hanfalladoapesar desuadministracincontinua. Las
contraindicaciones absolutas son laenfermedad pp-
tica activa, la insuciencia renal crnica y la insu-
cienciacardiaca. Lascontraindicacionesrelativasson
lahipertensinarterial, lainfeccinpor Helicobacter
pylori, lahistoriadelcerapptica, el uso concomi-
tantedecosticosteroidesoinhibidoresselectivosdela
recapturadeserotonina.
Cuandoesnecesarioel tratamientoconAINE enel
adultomayor sinfactoresderiesgoparasangradogas-
trointestinal, sedebepreferir ibuprofenoonaproxeno
msuninhibidor delabombadeprotonesounAINE
selectivoCOX-2. Enlosquetienenfactoresderiesgo
debe optarse por un AINE selectivo COX-2 ms un
inhibidor delabombadeprotones. Los pacientes no
debentomar msdeunAINE parael control del dolor.
Quienestomancidoacetilsaliclicopor cardioprotec-
cinnodebentomar ibuprofeno.
EntodoslospacientesquetomanAINE no selec-
tivos y selectivos COX-2, rutinariamentedebeinves-
tigarse efectos gastrointestinales, toxicidad renal,
hipertensinarterial y fallacardiaca.
Procinticos intestinales
La Asociacin Americana de Gastroenterologa ha
desarrollado un algoritmo para el tratamiento de la
constipacincontrnsitonormal.
55
(E: III)
Lasrecomendacionesconsistenenrevisar loscam-
bios recientes en los medicamentos y valorar si es
posible suspender alguno que cause estreimiento o
reiniciar algunoquepromuevalamovilidadintestinal
y quehubierasidorecientementesuspendido.
56
(E: III)
Los laxantes de bulto requieren hidratacin ade-
cuada para lograr los objetivos del tratamiento, por
lo quees recomendableingerir al menos 250 mL de
agua. Se ha demostrado que estos laxantes intere-
ren en la absorcin denumerosos frmacos como la
digoxinay los salicilatos
57
(E: III). Debenevitarseen
pacientes conobstruccinintestinal y enlos queest
indicadalabajaingestadelquidos. (Buenaprctica)
Los laxantes lubricantes, como el aceite mineral,
disminuyen la absorcin de las vitaminas liposolu-
bles. Losefectossecundariosdeusar unlaxantelubri-
cantenosoncomunes, perosupresentacinpuedeser
severa, por ejemplo, lainhalacin degotas deaceite
mineral puedeprovocar neumona, por locual sereco-
miendano administrar el aceitepor lanocheni antes
de dos horas despus de los alimentos, para que no
intereraconlaabsorcindelosnutrientes.
56
(R: C)
Los laxantes osmticos o agentes hiperosmolares
(lactulosa, citratodemagnesio, glicerina) tienencomo
reaccionesadversasel clicoabdominal, ladiarreay el
desequilibriohidroelectroltico. Loslaxanteshiperos-
molaressedebenevitar enpacientesconinsuciencia
cardiaca ya que pueden ocasionar hipocaliemia y en
los pacientes coninsucienciarenal, por el riesgo de
hipermagnesemia.
56
(E: III)
Los laxantes estimulantes (bisacodil y los sensi-
dos) serecomiendanparalaconstipacinaguday no
paralacrnica, porquepuedenocasionar dolor abdo-
minal, diarrea y deshidratacin. Se debe esperar su
respuestaen un lapso de72 horas, suspender su uso
unavez quesepresentalaevacuaciny continuar con
el resto de las medidas no farmacolgicas. Ante la
faltadeefectodeberdescartarselaimpactacinfecal.
Lacombinacindesensidosy unlaxantedebolotie-
nenmayor efectividadquelalactulosay mejoralafre-
cuenciay laconsistenciadelasdefecaciones.
56
(E: III)
Los ablandadores fecales o surfactantes pueden
ocasionar incontinenciafecal.
56
(E: III)
El tratamiento no farmacolgico es la primera
eleccin en el estreimiento y solo en caso necesa-
rio deber complementarse con tratamiento farma-
colgico. Despus deinstaurar un nuevo rgimen de
laxanteinstalado sedebenesperar resultados gradua-
lesy noresultadosinmediatos.
58
(R: C)
Antidiabticos
Serecomiendacomo metateraputicaunahemoglo-
binaglucosilada(HbA1c) <7%enlosadultosmayo-
res diabticos con una expectativa de vida mayor a
10aos; enlos adultos mayores diabticos frgiles o
conmltiplescomorbilidadesy enquieneslaexpecta-
tivadevidaseamenor aochoaos, lametadeberser
alcanzar unaHbA1c <8%.
59
(R: A)
Comoterapiainicial serecomiendalametformina
yaqueofrecebajoriesgodeocasionar hipoglucemia,
pero solo enlos pacientes conunltrado glomerular
mayor de30mL/minuto, delo contrario seincrementa
el riesgo de acidosis lctica
60
(R: IIB). La prdida
de peso y los efectos gastrointestinales son algunas
limitantes para su uso. En pacientes con contraindi-
cacioneso intoleranciaalametforminasepuedeusar
unasulfonilureadeaccincorta. Lareaccinadversa
mscomnconlassulfonilureasdelargaaccinesla
hipoglucemia.
61
(E: III)
Serecomiendael uso deinhibidores DPP-4(sita-
gliptina) como segundalneadetratamiento despus
de la metformina en pacientes adultos mayores con
alto riesgo de hipoglucemia o sus consecuencias.
59

(R: A)
La clorpropamida seencuentra entrelos medica-
mentos quesiempredeben ser evitados en el adulto
mayor.
62
(R: D)
Se ha reportado que el uso de tiaziolidinedionas
seasociacon insucienciacardiacaen los pacientes
mayores de 70 aos de edad, con creatinina srica
>2.0mg/dL, con aumento depeso o con edema, en
lospacientesentratamiento condiurticosdeasa, con
uso deinsulina, conhipertroaventricular izquierda
o con valvulopataarticao mitral. No deberutili-
zarse tiaziolidinedionas en los adultos mayores con
insucienciacardiacaIII o IV, cardiopataisqumica
y pacientesfrgiles.
No existe evidencia suciente para recomendar
exenatida(incretinas) enlosadultosmayores.
59
(E: I)
A los adultos mayores diabticos (queno reciben
otro tratamiento anticoagulante y sin contraindica-
ciones) seles debeindicar 81a325mg/dadecido
acetilsaliclico.
60
(E: IB)
Enlos adultos mayores condiabetes mellitus que
tenganindicacindetratamiento conuninhibidor de
la enzima convertidora dela angiotensina o antago-
nistasdelosreceptoresdelaangiotensinaII, sedebe
monitorear la funcin renal y los niveles de potasio
en suero unao dos semanas antes del inicio del tra-
tamiento, concadaaumento dedosis y al menos una
vez al ao.
60
(R: IIIA)
En los adultos mayores con diabetes mellitus a
quienes se les prescribe un diurtico tipo tiazida o
diurtico deasa, sedebencomprobar losnivelessri-
cos deelectrlitos en lasemana1 o 2 deiniciado el
tratamiento, concadaaumento deladosisy al menos
unavez al ao. Los electrlitos sricos debenincluir
sodio, potasio, cloro y magnesio.
60
(E: IB)
Antes de instituir el tratamiento con insulinas es
indispensable evaluar la funcin renal, la agudeza
visual, ladestrezamanual paralaaplicacindel medi-
camento, lafuncin cognitivay ladisponibilidad de
las redes de apoyo para la aplicacin del medica-
mento. Adems, el pacientedeberealizar automonito-
reo delaglucosacapilar al menosunavez al dapara
unaadecuadadosicaciny evitar lahipoglucemia.
La aplicacin de la insulina NPH una vez al da
antes deacostarsees otraopcinparainiciar latera-
piacon insulinaen estegrupo depersonas; con ella
sehainformado unamejorasignicativaenlahiper-
glucemiadeayuno. En comparacin con lainsulina
NPH, lainsulinaglarginaseasociaconmenor riesgo
de hipoglucemia nocturna en los pacientes con dia-
betesmellitustipo 2, por lo quesepreeresuuso en
los adultos mayores queestn en riesgo dehipoglu-
cemia.
59
(E: I)
No existendatossucientessobreel uso deinsuli-
naspremezcladasenlosancianoscondiabetesmelli-
tustipo 2. Enunestudio aleatorizado quecompar la
insulinalispro mix 75/25conel uso deglibenclamida
enpacientesde60a80aosdeedad, seregistr una
reduccin signicativa de los niveles de HbA1c en
lospacientesqueusaronpremezclasdeinsulina, pero
aumentaronigualmenteloseventosdehipoglucemia
encomparacinconel uso deglibenclamida
63
(E: I).
Dadas las necesidades heterogneas dela pobla-
cin en edad avanzada, no es posibledenir queun
rgimendeinsulinaseamejor que otro. Ladosisini-
cial deinsulinadebeser calculadaa0.25UI/kgdosis
diariatotal.
59
(R: A)
Paraevaluar lafuncin renal delos pacientes de
ms de 80 aos de edad, es preferible calcular la
depuracindecreatininaenorinade24horasdebido
alareduccindelamasamuscular.
60
(R: IIB)
Medicamentos para el tratamiento cardiovascular
Los frmacos cardiovasculares cuyo uso es inapro-
piado en adultos mayores y deben evitarse son la
hidroclorotiazida a dosis mayores a los 25 mg por
da, laalfametildopa, el propranolol, lareserpina, la
ticlopidina, el dipiridamol y ladisopiramida.
8
(E: B)
La absorcin de la digoxina se altera cuando se
administra concomitantemente con colestiramina o
colestipol. Losnivelessricosseincrementancuando
secoadministraconamiodarona, diltiazemo verapa-
milo.
8
(E: B)
LosAINE, incluyendo losCOX-2, puedeninhibir
el efecto de los antihipertensivos, agravar la insu-
cienciacardiaca, incrementar el riesgo dehipercalie-
miay lanefrotoxicidadconinhibidoresdelaenzima
convertidoradelaangiotensinay diurticos ahorra-
doresdepotasio eincrementar el riesgo desangrado
encombinacinconlawarfarina.
8
(E: B)
Las reacciones adversas cardiovasculares graves
incluyen:
8
(E: B)
Hemorragiaspor laingestadefrmacosqueafec-
tanlacoagulacino lafuncinplaquetaria.
Defectos en la conduccin cardiaca o arritmias
conuso deantiarrtmicos.
Insucienciacardiacao bradicardiacon laadmi-
nistracindeunbetabloqueador, diltiazemovera-
pamilo.
Trastornoelectrolticoodisminucindelafuncin
renal asociadoconel usodeunantihipertensivo.
Incontinenciavesical y algunosefectosenel sistema
nerviosocentral comodepresin, confusin, delirio
y trastornos cognitivos con la ingesta de betablo-
queadores, digoxina, calcioantagonistas, diurti-
cosdeasay algunosantiarrtmicos.
Al inicioserecomiendautilizar dosisbajasy ajus-
tarlas lentamente, por lo que deber identicarse la
dosis efectivams bajaparalograr el efecto terapu-
tico deseado o usar frmacos en los cuales la dosis
deriesgo ha sido identicada.
8
(R: I) Ser necesario
interrumpir el tratamiento con medicamentos cardio-
vascularescuandoel diagnsticonoestconrmadoy
laindicacindel tratamientoseaincierta. Ladigoxina
y diurticosdebenretirarseconcuidadoy diariamente
debenmonitorearseel pesoy lossignosy sntomasde
insucienciacardiaca.
8
(R: IIa)
Enlosindividuosconhipertensinsistlicaaislada
sedebeiniciar monoterapiaconundiurtico tipo tia-
zida, unbloqueador delos canales del calcio del tipo
de la dihidropiridina de liberacin prolongada o un
antagonista de los receptores de la angiotensina I.
64

(R: A)
Losalfabloqueadoresnoserecomiendancomopri-
meralneadetratamientoparalahipertensinsistlica
aislada sin complicaciones. Asimismo, los betablo-
queadores no serecomiendan como primeralneade
tratamientoenlosadultosmayoresde60aosoms.
Sin embargo, sepueden utilizar betabloqueadores en
lospacientesconcardiopataisqumicay alfabloquea-
doresenpacientesconhipertroaprostticabenigna.
64

(R: A)
Se recomienda que en los adultos mayores con
terapiacardiovascular secontrolelosiguiente:
8
(R: I)
El INR y losdatosdesangradocuandoseadminis-
trewarfarina.
La funcin renal y los niveles de los electrlitos
sricos (principalmente potasio), antes y durante
el tratamiento con diurticos o inhibidores de la
enzimaconvertidoradelaangiotensina.
Lahipotensin ortostticaen los adultos mayores
que toman medicamentos cardiovasculares (beta-
bloqueadores, calcioantagonistas, inhibidoresdela
enzimaconvertidoradelaangiotensina, diurticos,
nitratos y otros antihipertensivos), especialmente
encombinacinconantidepresivos, antipsicticos
y antiparkinsonianos.
Lamedicindelapresinarterial (conel paciente
depieosentado).
La frecuencia y el ritmo cardiacos, as como la
clasefuncional cardiacaduranteel usodebetablo-
queadores, diltiazemy verapamilo.
Evaluacin de la calidad de la prescripcin
Antes de indicar cualquier medicamento o reco-
mendacin se debe realizar la valoracin geritrica
integral. El ACOVE (Assessing Care of Vulnerable
Elders) considera que la prescripcin farmacolgica
siguecuatroprocesosbsicos:
9
(E: IIb)
El reconocimiento de las indicaciones especcas
deunmedicamento.
Laeleccindel frmacoadecuadoy suregistroen
lahistoriaclnica.
Laeducacin al pacienteen coordinacin con los
otrosmdicostratantes.
El seguimientodel caso.
Los parmetros establecidos por el ACOVE son
lossiguientes:
65
(R: D)
Documentar laindicacindenuevostratamientos.
Informar al pacientesobrelosbeneciosy riesgos
asociadosconel usodeunnuevotratamiento.
Mantener actualizadalalistademedicamentosque
usael anciano.
Documentar los parmetros que indican la res-
puestaal tratamiento.
Revisar peridicamentelanecesidaddeagregar un
nuevotratamiento.
Los pasos para una prescripcin razonada de
medicamentosenel adultomayor son:
Denir el problemadel paciente.
Especicar el objetivoteraputico.
Comprobar si en el caso particular del paciente
se utiliza un tratamiento con ecacia y seguridad
demostrada.
Iniciar el tratamiento.
Dar informacin, instrucciones y advertencias al
pacientey asucuidador.
Supervisar y, si fueranecesario, suspender el tra-
tamiento.
Instrumentos para detectar la prescripcin
inapropiada
Los criterios de Beers fueron desarrollados por un
panel deexpertosen1991, enfocadosaadultosmayo-
res residentes en casas de ancianos, para evaluar la
prescripcin inadecuada de frmacos. Estos criterios
seactualizaronenel ao2012.
66
Entreellosseindica
noprescribir losmedicamentosqueseclasicancomo
deusoinapropiadoenel adultomayor, por ejemplo,
los barbitricos; que los medicamentos clasicados
comodeusoraravez apropiado, por ejemploel dia-
zepam, seprescribansolocuandoel benecioseacla-
ramentesuperior al riesgo; y queseevaleenforma
crticay peridica, laprescripcindelosmedicamen-
tos utilizados inapropiadamente con ms frecuencia,
por ejemplo, laoxibutinina.
62
(R: D)
El STOPP-START (Screening Tool of Older
Persons Potentially Inappropriate Prescriptions-
Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treat-
ment) es uninstrumento paradetectar laprescripcin
potencialmente inapropiada en el adulto mayor, por
lo quees recomendablesuaplicacinperidicaenla
atencinmdica(suadaptacinenespaol sepresenta
enlaversindeestaguaenel catlogomaestrodela
gua sectorial, http://www.imss.gob.mx/profesionales/
guiasclinicas/Documents/558GRR.pdf). Los criterios
STOPP se disearon como armaciones que descri-
ben posibles casos de prescripcin inapropiada con
unaexplicacinprecisadepor qusuprescripcinse
considerainadecuada. Los criterios START midenla
prescripcininapropiadapor omisin.
12
(R: III)
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e240 e241 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):228-39 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):228-39
Valoracin geritrica integral
Validar los sntomas, signos y
estudios de apoyo diagnstico
con las enfermedades registradas
en el expediente
Elaborar lista de todos los medicamentos,
hierbas y suplementos alimenticios
que consume el paciente por prescripcin
mdica y automedicacin
Explorar dieta habitual
del paciente
Aplicar STOPP/START o
criterios de Beers 2012
Detectar prescripcin
inapropiada:
- Interacciones potenciales
frmaco-enfermedad
- Reaccin adversa a
medicamentos
- Omisin de prescripcin de
medicamentos beneficiosos
Aplicar STOPP/START o criterios de Beers
2012
Aplicar la anticholinergic risk scale score
Descartar:
- Interacciones potenciales frmaco-frmaco
y frmaco-hierba
- Polifarmacia injustificada
- Cascada farmacolgica
- Eventos adversos por medicamentos
- Omisin de prescripcin de medicamentos
beneficiosos
Descartar interaccin
frmaco-nutriente (ver gua de
interacciones farmacolgicas)
Descontinuar medicamento:
Si la meta teraputica se ha alcanzado, si es
innecesario, si su eficacia es dudosa, si el riesgo
es mayor que el beneficio, si hay
interaccin farmacolgica, prescripcin en
cascada o reaccin adversa o polifarmacia
no justificada
Evitar omisin de
tratamientos benficos
Aplicar instrumento START
Iniciar warfarina para prevenir el ictus en pacientes con fibrilacin auricular sin factores de riesgo para
hemorragia; mantener en rango teraputico de acuerdo con control por INR
Usar betabloqueadores como terapia posinfarto
Prescribir medicamentos como las estatinas y los bifosfonatos, siempre que se estime una supervivencia
mayor de 5 aos (ver gua de interacciones farmacolgicas)
A pacientes diabticos (que no reciben otro tratamiento anticoagulante y sin contraindicaciones) se les
debe indicar 81 a 325 mg de cido acetilsaliclico diariamente
Prescripcin de nuevo medicamento
Algoritmo 2
STOPP/START y los criterios de Beers son tiles pero no exhaustivos para detectar prescripcin inapropiada, por lo cual se
recomienda revisar la prescripcin en cada paciente conforme a las guas sobre interacciones farmacolgicas en el adulto
mayor y de valoracin geritrica integral (Catlogo Maestro de Guas de Prctica Mdica)
Algoritmo 1. Evaluacin inicial del adulto mayor
Antes de prescribir un nuevo medicamento
Descartar que las manifestaciones clnicas por tratar sean una respuesta adversa a un medicamento
Descartar que la deficiente respuesta a un tratamiento se deba a escasa adherencia
Considerar las interacciones farmacolgicas potenciales del nuevo medicamento y que el beneficio sea mayor que el riesgo
Anticipar los datos de alarma de las posibles interacciones del nuevo medicamento
Establecer la meta teraputica y los criterios para descontinuarlo
Brindar educacin al paciente, familiares o cuidadores sobre acciones por realizar cuando se presenten reacciones adversas
Iniciar con dosis bajas e incrementos lentos, hasta alcanzar el efecto deseado con
la menor dosis posible y durante el menor tiempo posible. Se recomienda iniciar
con 25 a 50%de la dosis empleada en adultos jvenes
Anticolinrgicos
Evitar su uso.
De ser necesarios, determinar el
estado cognitivo antes y durante su uso
Cuando existe hipertrofia benigna de
prstata ocasionan retencin aguda de
orina y en glaucoma de ngulo estrecho
precipitan los episodios agudos
Descartar que los trastornos de la
memoria, confusin, alucinaciones, boca
seca, visin borrosa, estreimiento,
nuseas, retencin urinaria, trastornos de
la sudoracin o taquicardia sean
secundarios al uso de anticolinrgicos.
Evitar la prescripcin en cascada
(anticolinrgicos) en ancianos con
demencia tratados con inhibidores de
colinesterasa que presentan diarrea o
incontinencia urinaria
Psicotrpicos
Considerar la presentacin atpica de
las enfermedades psiquitricas
Considerar la existencia de enferme-
dades sistmicas
El uso de psicotrpicos es un factor de
riesgo para fractura de cadera, que
depende de la dosis y se relaciona con los
ansiolticos-hipnticos de vida media larga,
antidepresivos tricclicos o neurolpticos
Evitar inicio de la terapia antiparkinson
por los sntomas derivados de la utilizacin
de medicamentos como los antipsicticos
o metoclopramida
Estatinas
Evitar las dosis altas por el riesgo de
rabdomilisis, miopata, diabetes mellitus 2,
hipocolesterolemia y elevacin deAST, ALT
Evitar el uso simultneo con diltiazem,
verapamilo, eritromicina, claritromicina
Determinar mensualmente los niveles sricos
de colesterol durante el primer trimetre (no deben
ser <150 mg/dL por el riesgo de depresin,
sndrome fallido de recuperacin y suicidio)
Realizar determinacin srica de enzimas
musculares para ajustar la dosis: en adultos de
60 a 75 aos debe ser 50 %de la utilizada en el
adulto joven y en los de ms de 75 aos, de 25%
Vigilar la funcin cognitiva dado que el uso de
estatinas se relaciona con deterioro cognitivo
El riesgo de efectos adversos es mayor en la
mujer y en las personas muy envejecidas
Los neurolpticos, benzodiacepinas y
antidepresivos se asocian con cadas
La depresin de inicio en la vejez se
puede presentar con sntomas de
ansiedad y debe tratarse principalmente
con antidepresivos en lugar de
benzodiacepinas.
Las benzodiacepinas pueden usarse
por tiempo limitado para tratar el
insomnio grave. Cuando estn indicadas,
son preferibles las de vida media corta
(lorazepam0.5 mg dos o tres veces al
da, temazepam10-20 mg, alprazolam
0.25 mg dos o tres veces al da. Se
deben evitar las de accin prolongada
(diazepam, clordiazepxido, flurazepam,
nitrazepam)
Los inhibidores selectivos de la recaptura
de la serotonina (ISRS) y los antidepresivos
tricclicos (ATC) tienen una eficacia similar
Los ISRS ofrecen esquemas ms
simples, mejor tolerados, menor peligro de
sobredosis y de efectos adversos
Vigilar al paciente por riesgo de suicidio
al inicio del tratamiento
Esperar respuesta completa al cabo de
8 a 16 semanas
Considerar tratamiento a largo plazo
para prevenir recurrencia
Valorar a las dos semanas de iniciar la
medicacin para verificar la dosis y para el
seguimiento de los efectos secundarios
Los ISRS pueden ser usados para
trastornos de ansiedad y obsesivo-
compulsivo
Los antidepresivos tricclicos y los
inhibidores de la MAO se utilizan poco en el
adulto mayor
Para usar inhibidores de la MAO se
requieren restricciones medicamentosas y
dietticas para prevenir el sndrome
serotoninrgico y crisis hiperadrenrgica
Ansiolticos, hipnticos o sedantes Antidepresivos
Tratar la causa subyacente de la psicosis o la
agitacin
Retirar frmacos o sustancias que
condicionen delirio (anticolinrgicos) o sndrome
de abstinencia (benzodiacepinas, alcohol,
opioides)
Identificar los signos y sntomas por tratar
Esperar 2 a 4 semanas para evaluar la
intervencin y decidir continuar o modificar el
tratamiento
Administrar solo por sntomas severos,
persistentes o recurrentes que causen
disrupcin funcional clnica
Decidir el tratamiento cojuntamente con el
paciente o cuidadores
No hay evidencia que apoye el uso de
antipsicticos atpicos sobre los tpicos.
Usar la menor dosis requerida y por el menor
tiempo necesario
Monitorizar la efectividad del tratamiento y los
efectos adversos: discinesia tarda, hipotensin,
peso corporal, glucemia y niveles de lpidos.
Los seguimientos clnicos deben realizarse cada
3 meses y los bioqumicos al inicio, a los 3
meses y 6 meses, despus cada 6 meses.
Antipsicticos
Consultar en el Catlogo Maestro de
Guas de Prctica Mdica los temas
de delirio en el anciano hospitalizado,
trastorno de ansiedad generalizado,
enfermedad deAlzheimer, insomnio,
demencia vascular, depresin en el
adulto mayor, evaluacin de la
demencia
Algoritmo 2. Prescripcin farmacolgica razonada durante la atencin del adulto mayor

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ISSN 0443-5117

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