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Maio 2014

Mestrado Integrado em Medicina




SEGUIMENTO CLNICO DE DOENTE

ACOMPANHAMENTO DE UMA GRAVIDEZ




Trabalho em conjunto de:
Ana Rita Lindo dos Santos Justo Pereira, n 49043
Teresa Sofia Abego Valente de Jesus Martins, n39062


4992 palavras


Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014
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NDICE

Introduo ao Seguimento Clnico de Doentes ............................................................................. 3
Caso clnico Gravidez .................................................................................................................. 4
Apresentao da grvida ........................................................................................................... 4
Caracterizao familiar .............................................................................................................. 5
Histria da Gravidez ...................................................................................................................... 8
Parto ............................................................................................................................................ 11
Puerprio ..................................................................................................................................... 12
Dirio do acompanhamento da Gravidez ................................................................................... 13
Reflexes do autor ...................................................................................................................... 20
Bibliografia .................................................................................................................................. 22
Anexos ......................................................................................................................................... 23


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Introduo ao Seguimento Clnico de Doentes
O presente relatrio do acompanhamento de uma gravidez surge no mbito da Unidade
Curricular de Seguimento Clnico de Doentes (SCD), do Mestrado Integrado em Medicina da
Universidade do Algarve.
O seguimento clnico consiste no acompanhamento de um caso clnico, ao longo de um
perodo de tempo, por parte dos estudantes de modo a porporcionar-lhes a percepo da
continuidade da prestao de cuidados de sade, a sensibilizao da prtica da medicina
focada no paciente, permitindo-lhes a observao das condies reais de vida dos pacientes
assim como da relao com o sistema de sade e a relao mdico-paciente.
Tendo em conta estes pressupostos, os estudantes devem escolher uma opo de entre as
seguintes para fazer o seguimento:
1. Uma grvida e o seu lactente;
2. Um paciente dependente (paraplgico, senil, etc.);
3. Um doente crnico (diabtico, insuficiente renal em dilise, etc.).
Devido matria abordada no incio do primeiro ano lectivo estar relacionada com a gravidez
e com o desenvolvimento do feto e do recm-nascido, decidimos que teramos mais
conhecimentos e sentir-nos-amos mais confortveis a realizar o seguimento clnico da grvida
e do seu lactente. Aps manifestarmos este interesse ao nosso tutor de Medicina Geral e
Familiar (MGF), o Dr. Yvan Rodrigues, este atribui-nos uma grvida que se adaptasse aos
critrios pr-definidos.
De acordo com o seguimento clnico escolhido - acompanhamento de uma gravidez - os
objectivos gerais propostos foram:
Sensibilizao dos estudantes para uma importante fase da vida da grvida e o
impacto da gravidez na sua vida;
Reconhecer a importncia do planeamento familiar e das consultas de Sade Materna;
Compreender as vrias etapas da vigilncia da gravidez;
Compreender a importncia do papel do mdico no decorrer da gravidez;
Adaptao da famlia ao recm-nascido.

Seguidamente ser feita a apresentao do caso clnico onde consta a apresentao da
grvida, seguida da descrio da histria da gravidez, do parto, do puerprio e o resumo do
acompanhamento das consultas e a visitas domicilirias realizadas. No final so apresentadas
as reflexes, aprendizagens e emoes sentidas no decurso do seguimento clnico.
O acompanhamento da gravidez foi feito ao longo de seis meses, tendo tido incio 20
semana de gestao e tendo terminado no primeiro ms do recm-nascido. Toda a informao
recolhida durante o acompanhamento aqui apresentada, sendo que para garantir o
anonimato da grvida sero usadas siglas na sua identificao.

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Caso clnico Gravidez

Apresentao da grvida

DADOS PESSOAIS
Nome: AB
Data de nascimento: 11/02/1979 (35 anos na altura do parto)
Naturalidade: Tavira
Habilitaes Literrias: Licenciatura em Enfermagem
Estado civil: Solteira
Residncia: Faro
Centro de Sade: Unidade Sade Familiar Farol Faro

DADOS CLNICOS
Altura: 1,62m
Peso: 62 kg (peso habitual antes da gravidez)
IMC
1
: 23,6 kg/m
2
Grupo sanguneo: O Rh+
Vacinao: Plano Nacional de Vacinao actualizado
Alergias: Nenhumas
Cirrgias prvias: Correco cirrgica a luxao do ombro esquerdo por traumatismo
Medicao: Nenhuma
Hbitos tabgicos, alcolicos e uso de drogas: Sem os hbitos referidos

HISTRIA PSICO-SOCIAL
AB, sexo feminino, 35 anos, natural de Tavira, conheceu AP, sexo masculino, 35 anos, natural
do Bombarral, em 2001 no Encontro Nacional de Estudantes de Enfermagem. J nessa altura
AB morava em Faro, e trabalhava no Hospital de Faro, como enfermeira. Nesse mesmo ano, AP
veio trabalhar para o mesmo Hospital, e passaram a conviver, dado terem o mesmo grupo de
amigos.

1
Sigla IMC - ndice Massa Corporal
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Comearam a namorar e esto juntos desde ento. Em 2011, cerca de 10 anos depois de se
conhecerem, nasceu a primeira filha do casal, a pequena CP.
Actualmente residem num simptico bairro de Faro, num T3 com boas condies e com boa
acessibilidade. O casal, agora com crianas, valoriza mais certos aspectos de acessibilidade e
comodidade, tais como as infra-estruturas do prdio com rampas de acesso, elevador e
garagem, como a proximidade ao Hospital, til em caso de urgncia. Sentem-se bem no local
onde residem, e apenas referem o barulho como aspecto menos positivo. Possuem 1 carro e 2
motas, que utilizam frequentemente para se deslocarem.
Sempre que tm algum tempo livre, AP e AB tm por hbito passear e praticar actividades ao
ar livre, principalmente no Jardim da Alameda, na praia ou na Ria Formosa. Gostam bastante
de conviver com os amigos, nomeadamente ir ao cinema, jantar fora, entre outros. Ao fim de
semana e sempre que podem, costumam visitar a famlia de AB em Tavira, e apesar de
viverem longe do resto da famlia, o casal mantm contacto com os familiares, mesmo que no
presencial.
Presentemente tm uma gata como animal de estimao, acarinhada por todos os membros
da famlia.

Caracterizao familiar
A gravidez uma importante e delicada fase da vida da mulher, assim como da sua famlia e
durante a qual essencial o apoio e boa constituio familiar.
A caracterizao familiar pode ser feita com base em diversas ferramentas que ajudam os
profissionais de sade a perceber, entre outros aspectos, o contexto da famlia, a sua
organizao, estrutura como um todo e a sua localizao nos vrios estadios de evoluo e
desenvolvimento. Para tal procedeu-se realizao do Genograma, anlise do Ciclo de Vida
Familiar e classificao da estrutura da famlia, tal como se descreve de seguida.

GENOGRAMA
O genograma consiste num instrumento de avaliao familiar, sob a forma de registo grfico
da rvore genealgica da famlia, que permite a rpida anlise da dinmica desta.
A informao recolhida permite a compreenso da constituio e composio da famlia, com
a indicao do nome e datas de nascimento dos seus elementos, do agregado familiar, assim
como informao sobre doenas predominantes ou hereditrias, problemas bio-psico-sociais
relevantes, problemas de reproduo, data e causas de morte, abrangendo pelo menos trs
geraes (1).
Sendo considerado um registo fundamental para a compreenso da constituio familiar,
importante proceder sua elaborao no acompanhamento da garvidez de AB, tal como
evidenciado na Figura 1.
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Figura 1 Genograma da famlia de AB e AP, realizado em Maio de 2014. AB considerada o
membro em estudo.

ESTRUTURA DA FAMLIA
Os diferentes tipos de famlia podem ser classificados das seguintes formas (2)(3):
a) nuclear; consiste em um marido, uma esposa e filhos (naturais ou adotados) que vivem em domiclio
comum.
b) constituda por pai/me solteiro(a); Famlia de pais solteiros, separados ou divordicados, sem
companheiro.
c) binuclear; situao que permite que os pais continuem a funo paterna embora encerre a unidade
marital.
d) reconstruda; situao em que um ou ambos os adultos possuem filhos de um casamento prvio
que residem no domiclio.
e) estendida; consiste na famlia nuclear acrescida de parentes lineares ou colaterais que vivem em
comum no mesmo domiclio (exemplo: pais, filhos, netos, avs).

No caso da famlia de AB e AP, trata-se da uma famlia nuclear, constituda pelo casal e os
filhos, que no seu conjunto formam o agregado familiar (ver indicao do agregado familiar no
genograma da figura 1).

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CICLO DE VIDA DE DUVALL
Para uma melhor compreenso da evoluo e estadio da famlia de AB, procedeu-se
verificao do Ciclo de Vida Familiar, segundo Duvall. Este anlise permite a localizao e
compreenso do estadio do percurso normal de desenvolvimento da famlia, podendo indicar
a necessidade de eventual preparao ou apoio, promoo de sade familiar a ser
implementados para a nova etapa que se avizinha (4).
Segundo Duvall, o desenvolvimento da famlia pode ser descrito por 8 estadios (evidenciados
na tabela 1) nos quais se verifica a evoluo da famlia. O estadio I caracterizado pelo casal
sem filhos e os estadios seguintes vo sendo determinados pela nascena, idade dos filhos e
outros marcos familiares.

Tabela 1 Estadios do Ciclo de Vida de Duvall
Estadio I Casal sem filhos
Estadio II Famlia com filhos nascidos h pouco (filho mais velho nascido h menos de 30
meses)
Estadio III Famlia com filhos nascidos em idade pr-escolar (filho mais velho entre os 30
meses e 6 anos)
Estadio IV Famlia com filhos nascidos em idade escolar (filho mais velho entre os 6 e 13
anos)
Estadio V Famlia com filhos adolescentes (filho mais velho entre os 13 e 20 anos)
Estadio VI Famlia com adulto jovem a sair de casa (desde o 1 que sau at sada do
ltimo)
Estadio VII Progenitores na meia idade (desde o ninho vazio at reforma)
Estadio VIII Progenitores na 3 idade (desde a reforma at morte dos dois elementos)

Segundo esta classificao, a famlia de AB e AP encontra-se no estadio III.

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Histria da Gravidez
HISTRIA GINECOLGICA
Menarca: 11 anos
Ciclos menstruais: Regulares de 28 dias com 4/5 dias de menstruao
Mtodo contraceptivo utilizado antes da gravidez: Plula contraceptiva, que interrompeu em
Janeiro de 2013
Dismenorreia: Sim
Data e resultado da ltima citologia: 26.03.2013; sem alteraes
Queixas do aparelho genito-urinrio: Sem queixas
Consumo de lcool ou hbitos tabgicos: No
Consumo regular de medicao: No
Histria de doenas ginecolgicas anteriores/ familiares: Sem doenas significativas

HISTRIA OBSTTRICA
Data da ltima menstruao (DUM): 18.07.2013
ndice Obsttrico (IO): 1.0.0.1
Gravidez: Planeada
Deteco da gravidez: Atraso da menstruao confirmado por teste rpido de deteco da
gravidez
Suplementos: Iniciou cido Flico antes de engravidar, prescrito na consulta de Planeamento
Familiar (em Abril)
Seguimento da Gravidez: Unidade Sade Familiar (USF) Farol Faro, fez testes e citologias
antes da gravidez (consultas de Planeamento Familiar)

VIGILNCIA DA GESTAO ACTUAL
Data da 1 Consulta: 29.08.2013
Data da ltima menstruao (DUM): 18.07.2013
Data provvel do parto (DPP): 24.04.2014
DPP corrigida por eco: 24.04.2014
Avaliao do risco da gravidez: Baixo
Vigilncia: 8 consultas
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Urgncias: Foi realizada uma consulta de urgncia s 9 semanas de gravidez, por dor
abdominal (suspeita de aborto), duas consultas em Janeiro por queixas do tracto urinrio,
causadas por possvel infeco urinria (entre as consultas tomou antibitico, sem melhoras
significativas) e uma ltima s 39 semanas, por suspeita de perda de lquido amnitico.
Nenhuma destas urgncias se revelou importante ou significativa.
Dificuldades / anseios sentidos nesta gravidez: Aumento da sensao de cansao, nuseas,
enjoos matinais e vmitos, ansiedade pela futura integrao do recm-nascido na rotina
familiar, receio pelo facto do companheiro ter uma profisso muito exigente (Mdico),
apreenso pela sua prpria profisso e o facto de ter de a conjugar com duas crianas
pequenas, entre outros.
Apetite: Aumentado (o normal para uma grvida)
Hbito de andar a p / fazer caminhadas: Sim, com regularidade
Nmero de horas de repouso: 8-9h por noite
Certido de Incapacidade Temporria: desde o incio de Maro at ao final da gravidez
Licena de Maternidade: 150 dias
Licena de Paternidade: 30 dias


EXAMES ECOGRFICOS REALIZADOS
Ecografia do 1 trimestre: Realizada a 16.10.2013, mostrou feto com boa vitalidade, sem
malformaes grosseiras perceptveis.
Data e resultado do rastreio pr-natal: Tendo em conta a idade de AB, que condicionou o
aumento do risco de anomalias fetais e apesar do resultado negativo na ecografia para
deteco de cromossomopatias, foi-lhe recomendado o rastreio pr-natal, nomeadamente a
pesquisa de DNA fetal no sangue materno. O resultado deste teste foi negativo para a
presena de anomalias.
Ecografia do 2 trimestre: Realizada a 13.12.2013, sem anomalias detectveis.
Ecografia do 3 trimestre: Realizada a 27.03.2014, com o feto j em apresentao ceflica, e
normalmente enquadrado nos percentis de crescimento fetal.



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Figura 2 Fotografia do boletim da grvida, com a descrio das consultas, semanas de
gestao, peso, tenso arterial, altura do fundo uterino, frequncia cardaca fetal, movimentos
fetais, teraputica, serologia (Toxoplasmose, anti-rubola, sfilis, VIH 1 e 2, AgHB/Anti HBs, anti
HCV, CMV).



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Parto
A fase pr-parto iniciou-se com a ruptura espontnea das membranas, motivo que levou AB a
deslocar-se ao Hospital. A fase pr-parto no foi complicada e AB refere no ter tido
contraces. Quando foi observada no Hospital, ao incio da tarde, apresentava j ligeiro grau
de dilatao do clo uterino, pelo que o processo de trabalho de parto j estaria em curso.
Nesse mesmo dia, 25 de Abril de 2014 pelas 22h52, nasceu JP, uma linda menina.
Nascida no Hospital de Faro do Centro Hospitalar do Algarve, de parto de termo (40 semanas e
1 dia), simples e eutcico, com um peso normal de 3 230g, com um ndice APGAR de 10 ao 1,
5 e 10 minutos de vida. A medio do comprimento no foi registada no momento do parto,
e o exame fsico ao rcem-nascido no evidenciou qualquer alterao normalidade.
Relativamente parte mais tcnica do parto, a durao total de trabalho de parto foi de 7h, o
parto decorreu com normalidade, sem intercorrncias, auxiliado por um enfermeiro
especializado. A pedido da paciente foi administrada anestesia e analgesia epidural.
Aquando da nossa visita a AB no hospital, esta encontrava-se muito bem disposta e feliz,
demonstrando estar bem aps o parto. No referiu, nem aparentou sentir-se deprimida,
apesar das noites mal dormidas.
O nascimento de JP, foi sem dvida um momento feliz para a famlia de AB e AP, que decorreu
com naturalidade e sem complicaes.


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Puerprio
A fase de puerprio decorre desde o momento do nascimento at s primeiras 6 semanas de
vida do rcem-nascido.
Durante os 2 dias no hospital, JP demonstrou ter um desenvolvimento normal. A alimentao
foi feita pelo processo natural e exclusivamente por leite materno, os perodos de sono foram
considerados aceitveis para um rcem-nascido, no houve alteraes ou complicaes do
sistema urinrio ou do trnsito intestinal.
Apesar da ligeira ansiedade referida pelo casal, por j estarem esquecidos da primeira
gravidez, os primeiros dias da recm-nascida em casa, correram muito bem. JP est a
desenvolver-se bem, o casal refere que os perodos de sono de JP foram-se tornando mais
regulares e nas primeiras semanas recuperou e ultrapassou o seu peso inicial. Ultimamente
tem tido episdios de clicas e obstipao, que a deixam mais agitada.
Esta fase inicial marcada por momentos de adaptao tanto por parte do casal s exigncias
e necessidades da rcem nascida, como por parte da filha CP que agora v a sua ateno a ser
partilhada com a pequena irm. No entanto, CP mostrou-se sempre feliz e contente com a
presena do novo membro da famlia.
Durante a primeira semana aps o parto, o casal teve o apoio de alguns amigos e da irm e
cunhado de AP.
A primeira consulta de JP, realizada no dia 2 de Maio de 2014, na USF Farol pelo Dr. Yvan
descrita na seco seguinte, Dirio de Acompanhamento da Gravidez.




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Dirio do acompanhamento da Gravidez pelas autoras
Na presente seco, feita a apresentao dos dados recolhidos pelas autoras durante o
acompanhamento da gravidez, assim como a informao considerada til para a boa
compreenso da gravidez na sua totalidade.
O acompanhamento da gravidez foi realizado ao longo de seis visitas grvida, entre as quais
foi feito o acompanhamento a consultas de Sade Materna (SM), a uma consulta na junta
mdica, visitas domicilirias e por fim a consulta de Sade Infantil (SI).
Previamente s consultas de Sade Materna, AB frequentou consultas de Planeamento
Familiar, aps ter decidido engravidar. Essas consultas tm o objectivo de ajudar os casais a
decidirem se e quando querem ter filhos, assim como possibilitar a programao da gravidez e
do parto, nas condies mais adequadas (5).
Nas consultas de Sade Materna feita a avaliao da gravidez, inicialmente por um
enfermeiro que recolhe os dados biomtricos, e seguidamente por um mdico (geralmente o
mdico de famlia) que observa a grvida e verifica o estado do feto. AB, durante a gravidez foi
assistida em consulta oito vezes.
A evoluo e alterao dos dados biomtricos da grvida, um dos factores mais importantes
a ter em conta, dado o facto de permitirem a avaliao directa do estado da grvida e a
avaliao indirecta do estado do feto. Os dados biomtricos de AB evoluram conforme
mostrado na tabela 1.

Tabela 2 Evoluo dos dados biomtricos de AB.
Data da consulta Peso (kg) IMC (kg/m
2
) Tenso arterial mx/mn (mmHg) Pulso (bpm)
11.04.2013 61 23.2 115/77 69
29.08.2013 62 23.6 109/70 70
09.01.2014 64.5 24.6 109/60 75
20.02.2014 67 25.5 122/71 84
14.03.2014 68 25.9 108/72 83
11.04.2014 70 26.7 111/65 72


A descrio das consultas inicia-se com aquelas anteriores ao seguimento clnico, que foram
consideradas importantes para a contextualizao da gravidez, e segue-se com a descrio do
acompanhamento da ecografia de 2 trimestre, das consultas assistidas pelas autoras
(13.12.2013, 20.02.2014, 14.03.2014, 11.04.2014, 02.05.2014), da visita domiciliria, bem
como do acompanhamento de AB a uma junta mdica.

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CONSULTA DE PLANEAMENTO FAMILIAR
(ANTERIOR AO ACOMPANHAMENTO)
11 de Abril de 2013
AB marcou uma consulta de Planeamento Familiar, onde demonstrou ao seu mdico de famlia
a vontade de engravidar novamente. Foi-lhe prescrito cido Flico (Folicil), 5 mg, cuja dose
recomendada para preveno de defeitos do tubo neural comprimido antes da concepo
e durante o primeiro trimestre da gravidez.

CONSULTAS DE SADE MATERNA E ECOGRAFIA DE 1 TRIMESTRE
(ANTERIORES AO ACOMPANHAMENTO)
29 de Agosto de 2013 Sade Materna (SM)
Nesta consulta, AB realizou um teste Combur urina. Este teste adequado para a verificao
rpida de alteraes a nvel renal e do tracto genito-urinrio, alteraes do metabolismo dos
hidratos de carbono (diabetes mellitus gestacional). Atravs da deteco destas alteraes, o
mdico tem a possibilidade de efectuar um tratamento precoce, para prevenir ou atrasar
complicaes mais graves, tanto para a grvida como para o feto.
De entre os vrios parmetros analisados, os nicos com alteraes detectadas foram o valor
do urobillinognio, que deveria ser inferior a 1mg/dl tendo sido detectado o valor 2mg/dl, e a
densidade da urina, que apresentava um ligeiro aumento. Nenhum dos valores foi indicativo
de condio patolgica e por isso o teste de Combur foi considerado positivo.

Tabela 3 - Valores de Referncia do Teste Combur.
Bilirrubina < 0.2 mg/d
Urobilinognio < 1 mg/dl
Cetonas < 5 mg/dl
Glucose < 30 mg/dl
Protenas < 2 mg/dl
Sangue 0 - 5 Ery/l
Nitritos -
pH 4.8-7.4
Densidade 1.016-1.022
Leuccitos <10 Leu/l


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Nesta consulta, foram tambm recolhidos os dados relativos gravidez. Na consulta anterior,
AB referiu como data da ltima menstruao 18.07.2013, tendo sido calculada a data
gestacional na primeira consulta (pressupondo que a concepo ocorreu cerca de 14 dias aps
o incio da menstruao), que seria 6 semanas e 0 dias. Foi igualmente calculada a data
provvel do parto, que seria a 24.04.2014.
Relativamente a desconfortos sentidos no 1 trimestre da gravidez, foram relatados nuseas e
vmitos. Para alvio destes sintomas, foi prescrito Doxilamina + Dicloverina + Piridoxina
(Nausefe), 10 mg + 10 mg + 10 mg e foi-lhe renovada a prescrio de cido Flico (Folicil), 5
mg.
Foram pedidos Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDTs),
nomeadamente Anticorpos para Toxoplasma Gondii, Anticorpos para VIH 1 e VIH 2, Antignio
do Vrus da Hepatite B e Teste de Coombs indirecto. O Teste de Coombs indirecto
considerado dos exames principais a serem realizados durante a poca pr-natal,
especialmente no caso da me ser Rh negativo e do pai ser Rh positivo, por permitir a
deteco de anticorpos anti-Rh, sendo de extrema importncia pelo facto de, se o feto for Rh
positivo, este poder desenvolver eritroblastose fetal. Foi ainda pedida uma ecografia
obsttrica do 1 Trimestre (idealmente realizada entre as 11 e as 13 semanas e 6 dias).

16 de Outubro de 2013 ECOGRAFIA 1 TRIMESTRE
AB apresentou MCDTs pedidos na consulta anterior. A ecografia obsttrica, realizada s 12
semanas e 6 dias (a 16.10.2013), mostrou um feto com boa vitalidade, sem malformaes
grosseiras perceptveis. O rastreio ecogrfico de cromossomopatias foi negativo, no entanto, o
risco calculado foi algo elevado (>1/1000, sendo o valor mximo de referncia 1/690),
principalmente devido idade da grvida. AB foi assim referenciada para a consulta de
Diagnstico Pr-Natal no Hospital de Faro, para avaliao e acompanhamento adequados.
Foi novamente prescrito Doxilamina + Dicloverina + Piridoxina (Nausefe), 10 mg + 10 mg + 10
mg, para alvio das nuseas e vmitos.

9 de Janeiro de 2014 - SM
AB realizou novamente um teste Combur urina. De entre os vrios parmetros analisados, os
nicos com alteraes detectadas foram o valor do urobillinognio, com um valor de 2mg/dl, a
densidade da urina com um ligeiro aumento, bem como a presena de leuccitos. Nenhum dos
valores indicativo de condio patolgica e por isso o teste de Combur foi considerado
positivo.
Relativamente aos desconfortos associados ao segundo trimestre de gravidez, foram apenas
referidos alguns episdios de pirose e azia. Na anlise dos MCDTs apresentados, no foi
detectada nenhuma alterao de parmetro ou valor que no pudesse ser atribuda gravidez.
Devido ao sintoma de azia, foi realizada uma Prova de Tolerncia Glicose Oral, para descartar
a possibilidade de virose gastrointestinal. Foi prescrito Magaldrato (Riopan) 800 mg, para alvio
destes sintomas, possivelmente causados por refluxo gastroesofgico associado gravidez.

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16 de Janeiro de 2014- SM
AB realizou uma consulta no presencial, para requisio de MCDTs, nomeadamente uma
Urinocultura e eventual Teste de Sensibilidade a Antibiticos (TSA), devido a queixas do tracto
genito-urinrio, causadas por possvel infeco urinria.

28 de Janeiro de 2014- SM
AB desloca-se consulta de Sade Materna, aps ter sido medicada no Hospital de Faro com
Coamoxiclav (Augmentin), por infeco do Tracto Urinrio. Continua a referir episdios de mau
estar e sensao de inchao no hipogastro e fossa ilaca esquerda. A toma de Coamoxiclav foi
mantida at completar o ciclo de antibitico.


ECOGRAFIA DE 2 TRIMESTRE
(COM ACOMPANHAMENTO DAS AUTORAS)
13 de Dezembro de 2013
Neste primeiro contacto com AB e AP, deslocmo-nos ao Hospital de Faro, para assistir
Ecografia do 2 Trimestre. No entanto, o acesso sala de Ecografia foi-nos negado, tanto a ns
como a AP, devido ao espao limitado das instalaes. Perante tal situao, acabmos por ficar
a conversar com AP e a conhecer um pouco melhor o casal, a sua dinmica e um pouco da
histria da gravidez de AB.


CONSULTAS DE SADE MATERNA E 1 CONSULTA SADE INFANTIL
(COM ACOMPANHAMENTO DAS AUTORAS)
20 de Fevereiro de 2014 -SM
AB realizou novo teste de Combur, cujo resultado foi positivo. Apresentou novamente o valor
de urobilinognio a 2 mg/dl e a densidade ligeiramente aumentada, no entanto, deixou de
apresentar leucocitria. Foi feito o exame ao feto, que revelou uma frequncia cardaca fetal
de 153 bpm (avaliado por um pocket doppler fetal), uma Altura de Fundo Uterino (AFU) de 27
cm e apresentao ceflica. Nesta consulta, AB foi referenciada para o servio de Obstetrcia
do Hospital de Faro, para realizao de nova ecografia. Foram requisitados novos MCDTs,
nomeadamente a presena de anticorpos para VIH 1, antignios do vrus da hepatite B e ainda
Hemograma com forma leucocitria, Tempo de Protrombina e nova Urinocultura com eventual
TSA.
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Figura 3 Medio da altura do fundo uterino.

5 de Maro de 2014 - SM
AB, ento com uma gravidez de 33 semanas, referia cansao e contraces irregulares.
Relativamente s infeces urinrias anteriores, negou a existncia de novas queixas. Foram
pedidos novos MCDTs, especialmente a presena de anticorpos para Toxoplasma Gondii.

14 de Maro de 2014 - SM
AB realizou novo teste de Combur, apresentando novamente os mesmos resultados anteriores
(urobilinognio a 2 mg/dl, densidade da urina ligeiramente aumentada e leucocitria). Foi feito
um exame ao feto, que revelou uma frequncia cardaca fetal de 144 bpm (avaliado por um
pocket doppler fetal), uma altura de fundo uterino (AFU) de 30 cm, movimentos fetais
positivos e apresentao transversa. Relativamente aos resultados dos MCDTs pedidos
anteriormente, AB continua no imune a Toxoplasma Gondii, apresenta uma urinocultura
negativa e hemograma com valores normais.

11 de Abril de 2014 - SM
AB realizou novo teste de Combur, apresentando novamente os mesmos resultados anteriores
(urobilinognio a 2 mg/dl, densidade da urina ligeiramente aumentada e leucocitria). Foi feito
um exame ao feto, que revelou uma frequncia cardaca fetal de 138 bpm (avaliado por um
pocket doppler fetal), uma altura de fundo uterino (AFU) de 29 cm, movimentos fetais
positivos e apresentao ceflica. AB, apresentou bom estado geral, apesar de queixar-se de
ligeiro edema dos membros, principalmente dos inferiores. Refere que, na consulta no servio
de obstetrcia do Hospital de Faro, foi marcada a induo do parto para 31.04.2014, caso o
trabalho de parto nao tivesse incio natural at l.


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2 de Maio de 2014 Sade Infantil (SI)
J depois do parto, assistimos primeira consulta de Sude Infantil, onde a pequena JP foi
apresentada ao seu mdico de famlia. O exame fsico do recm-nascido decorreu com
normalidade, sem alteraes significativas. Relativamente ao seu peso, pudmos verificar que
apesar de JP ter tido inicialmente uma perda ponderal na primeira semana aps o parto (ao 2
dia, aquando da alta hospitalar, o seu peso baixou de 3 230g para 2 980g), data da consulta
j havia recuperado 420g, superando a perda e ultrapassando o peso de nascimento.

CERTIFICADOS DE INCAPACIDADE TEMPORRIA E JUNTA MDICA
(COM ACOMPANHAMENTO DAS AUTORAS)
O Certificado de Incapacidade Temporria (CIT) um formulrio de modelo prprio -
Mod.141.10, utilizado para a certificao das seguintes situaes, relativamente aos
beneficirios da segurana social:
- Doena do beneficirio, que o impossibilite de exercer a sua actividade profissional
- Doena de familiar do beneficirio, que exija cuidados imprescindveis e inadiveis, por parte
deste
- Risco clnico, durante a gravidez
- Interrupo da gravidez.
Este modelo foi aprovado pela Portaria conjunta dos Ministros da Sade e da Solidariedade e
da Segurana Social n. 220/2013, de 4 de julho (6).
AB teve uma gravidez sem complicaes. No entanto, devido aos sintomas de enjoos e azia
sentidos, associados ao cansao natural da gravidez e o seu desenvolvimento, AB solicitou ao
seu mdico de famlia a emisso do CIT. O primeiro CIT foi emitido a 27.01.2014, tendo sido
prolongado por 3 vezes, at 08.05.2014.

15 de Abril de 2014
Devido ao prolongamento dos seus CIT, AB foi chamada a apresentar-se perante uma junta
mdica, onde teve de provar que existiam causas para a emisso dos CIT e que a gravidez
continuava a decorrer. A junta mdica, concedeu-lhe aval positivo.

VISITA DOMICILIRIA REALIZADA
30 de Abril de 2014
Aps o nascimento da pequena JP a 25.04.2014, fizemos uma visita ao domiclio da famlia.
Nessa visita, aproveitmos para tirar algumas dvidas com AB sobre a gravidez e o parto e foi-
nos possvel observar a excelente dinmica familiar presente no lar de AB e AP. Nesse dia
estavam presentes os cunhados de AB (irm de AP e marido), que estavam de visita para
ajudar a cuidar da beb nos primeiros tempos. Observmos tambm um pouco a interaco
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entre as irms CP e JP e conclumos que o novo membro da famlia teve uma integrao
perfeita na rotina familiar.


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Reflexes do autor
O Seguimento Clnico de Doente revelou-se, para mim, uma oportunidade de contacto
prolongado com um paciente, e acompanhamento do seu caso. O caso escolhido por mim e
pela minha colega Rita, com auxlio do tutor de Medicina Geral e Familiar de ambas, Dr. Yvan
Rodrigues, permitiu-nos um contacto directo com uma grvida nos ltimos meses de gravidez.
Essa experincia foi uma mais-valia tanto a ttulo pessoal como acadmico.
Tal como j referido vrias vezes pelos nossos docentes, este curso especial pela forma como
ocorre a abordagem do paciente, dado que nos ensina a olhar para o paciente que se desloca a
uma consulta, como uma pessoa nica, e no apenas como mais um doente. Este
acompanhamento seguiu os mesmos moldes, e incentivou-nos a olhar para a grvida que
acompanhmos como um ser biopsicossocial e a perceber tudo o que a envolvia. Mais
importante do que seguir os processos fisiolgicos que se desenvolvem na gravidez, foi
perceber o impacto da gravidez na vida da mulher, da sua famlia, na rotina familiar, e na vida
do casal. No nosso caso, AB e AP j tinham uma filha, e por isso, tm uma experincia maior do
que casais que passam por uma primeira gravidez.
No entanto, como pudemos observar, h sempre uma adaptao da famlia ao recm-nascido,
por muita experincia que tenha. H sempre as noites mal dormidas, um novo beb a chorar, a
diviso da ateno entre duas crianas e todo um conjunto de processos novos que acabam
por implicar uma adaptao da famlia, tanto social, como econmica. Estes aspectos foram
referidos pela famlia que seguimos, que acabaram por se mostrar bastante felizes com todas
estas mudanas.
Relativamente parte clnica, conseguimos tambm adquirir uma viso mais prtica de como
se desenvolvem as consultas de sade materna e sade infantil. Assistimos tambm aos
exames ecogrficos, que durante todo o seguimento clnico, foi o nico processo que se
poder ter revelado mais negativo. Possivelmente devido ao grande nmero de utentes
grvidas atendidas pelo servio de obstetrcia do Centro Hospitalar do Algarve Hospital de
Faro, as ecografias, no ponto de vista do casal, no so feitas nas melhores condies. Na
primeira ecografia que pretendamos assistir, deslocmo-nos ao servio de obstetrcia, onde
encontrmos o casal, e acabou por s haver autorizao para entrar a grvida para a sala de
ecografias, ficando at o pai sem assistir ao exame. Devido s condies em que a ecografia foi
realizada (principalmente devido ao tempo despendido no exame), como pela impossibilidade
do pai assistir (supostamente dado o pequeno espao da sala, que comporta dois ecgrafos e
onde so examinadas duas grvidas ao mesmo tempo), o casal optou por realizar tambm
ecografias num Hospital Privado, alm das previstas pelo Sistema Nacional de Sade (SNS).
Quanto s consultas de Sade Materna, foram realizadas de maneira exemplar pelo mdico de
famlia de AB e AP, que se mostrou sempre disponvel para tudo aquilo que necessitassem, e
que deixou ambos tranquilizados, sem sentirem a mesma necessidade de recorrer a uma
segunda opinio.
No geral, fazendo uma breve anlise ao SNS, penso que sejam disponibilizadas as condies
bsicas para o acompanhamento da gravidez, no s pelo acesso gratuito s consultas de
sade materna, como aos exames ecogrficos. Ressalva-se o facto de grvidas que possuam
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um risco mais elevado de anomalias fetais e que por receio de aborto pretendam fazer um
exame alternativo comum amniocentese, tenham de pagar o exame de rastreio pr-natal na
totalidade (como o caso de AB). Dado o custo elevado do exame (ex.: rastreio de DNA fetal no
sangue materno entre 500 e 700 euros), poder no ser acessvel a todas as grvidas, que
tero de se sujeitar a outro que poder no as deixar to confortveis, mas que ter um custo
mais baixo.
Destaca-se tambm a qualidade das consultas de Planeamento Familiar, que como j referido
neste relatrio, tm o objectivo de possibilitar ao casal a escolha de quando pretendem
constituir famlia. Desde a primeira consulta em que AB referiu que pretendia engravidar, foi
logo disponibilizado acompanhamento e foram feitos todos os testes no sentido de confirmar
se estava com um bom estado de sade geral, para ter uma gravidez saudvel.
No geral, fao um balano positivo unidade de Seguimento Clnico de Doente, que revelou
ter uma importncia bastante acentuada na nossa formao, enquanto futuros profissionais
de sade, com sensibilidade para estes pacientes mais especiais, como foi o caso da nossa
grvida.
Resta-me referir a sorte que tivemos com a pessoa que seguimos, que mostrou-se sempre
bastante disponvel para todas as nossas perguntas e dvidas, e que possibilitou que a nossa
aprendizagem fosse to completa, uma vez que com os moldes em que realizado o
Seguimento Clnico de Doente, a aprendizagem no depende s dos estudantes ou do mdico,
mas depende tambm bastante da cooperao do paciente seguido.
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Bibliografia
1. Rebelo L. Genograma Familiar: O Bisturi do Mdico de Famlia. Revista Portuguesa de
Clnica Geral. 2007;(23):30917.
2. Canio H, Bairrada P, Rodrguez E, Carvalho A. Novos Tipos de Famlia. Imprensa da
Universidade de Coimbra; 2010.
3. Brasil C. Ferramentas de acesso Famlia [Internet]. 2010. Available from:
https://esfcajati.files.wordpress.com/2012/07/ferramentasdeacessofamlia2010carlosbrasi
l-110718095223-phpapp01.pdf
4. Caeiro RT. Registos Clnicos em Medicina Familiar. Instituto de Clnica Geral da Zona Sul;
1991.
5. Planeamento Familiar - Portal da Sade [Internet]. Available from:
http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/informacoes+uteis/gravidez+e+sexualida
de/planeamentofamiliar.htm
6. DGSS, DSIA. Certificado de Incapacidade Temporria para o Trabalho - Novo CIT [Internet].
Available from: http://spms.min-saude.pt/wp-content/uploads/2013/08/CIT-2013-Guia-
do-utilizador-final-com-contra-capa.pdf
7. Protocolo da consulta de Sade Materna [Internet]. Available from:
http://www.arscentro.min-
saude.pt/pinhalinteriornorte1/institucional/Documents/Sa%C3%BAde%20Materna%20e%
20Neonatal-%20anexo%20I%20-%20protocolo.pdf


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Anexos
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PROTOCOLO DA CONSULTA DE SADE MATERNA (7)
N de Semanas de
Gravidez
Procedimentos Educao para a Sade
Consulta 0
(Planeamento Familiar
pr-concepcional)
CENTRO DE SADE
Histria reprodutiva, mdica e familiar (risco gentico ou outros). Se
houver patologia associada referenciao para o servio de
obstetrcia do CHA - Faro
Observao ginecolgica eventual citologia
Tenso Arterial, Peso, ndice Massa Corporal

Rastreio Hemoglobinopatias

MCDTs:
Anticorpos Anti-Citomegalovrus
Anticorpos Anti-Toxoplasma (se no imune)
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL identificao de sfilis)
Anticorpos HIV 1 e HIV 2
Anticorpos Anti-Rubola (se no imune)
Antignio de superfcie da Hepatite B (AgHBs)
Outros se indicado

Prescrio: cido Flico
- Espaamento entre nascimentos
- Uso e interrupo de contraceptivos
- Aspectos psicolgicos, familiares, sociais e
financeiros relacionados com a preparao da
gravidez
- Estado nutricional, hbitos alimentares e estilos de
vida
- Importncia da vigilncia pr-natal precoce e
continuada
- Recomendar registo do calendrio das menstruaes




CENTRO DE SADE
Tenso Arterial, Combur, Peso
Anamnese
DUM Semanas de amenorreia
- Acolhimento / vigilncia
- Boletim de Sade da Grvida e sua importncia
- Alimentao / hidratao
- Fisiologia da gravidez
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1 Consulta
6/10 semanas
Avaliao de risco rastreio hemoglobinopatias
Exame Ginecolgico e eventual citologia

MCDTs:
Hemograma
Plaquetas
Glicmia
Grupo sanguneo e Coombs Indirecto
VDRL
Anticorpos Anti-Toxoplasma (se no imune)
VDRL
Anticorpos HIV 1 e HIV 2
Anticorpos Anti-Rubola (se no imune)
AgHBs
Urocultura com Teste Sensibilidade a Antibiticos (TSA)
Ecografia imediata (no caso de dvida na Idade Gestacional)

Prescrio: cido Flico
Marcao de consulta, atravs de referenciao pelo ALERTP1, para
ecografia das 11/13 semanas
- Doenas infecciosas
- Tabaco, lcool e medicamentos
- Sexualidade
- Sinais de alerta
- Peso, exerccio, sono e repouso
- Exposio a radiaes, intoxicaes e alergias
- Higiene corporal e oral
- Desconforto da gravidez
- Direitos de proteco grvida
2 Consulta
10 semanas
CENTRO DE SADE
TA, Combur, Peso
Registar MCDTs e 1 ecografia (Sistema Informtico e Boletim de Sade
da Grvida)
Se a grvida for RH (-), informar equipa de Sade
Sexual e Reprodutiva para providenciar Anti D
farmcia do CHA
3 Consulta
11/13 semanas + 6 dias
SERVIO DE OBSTETRCIA DO CHA - FARO
Avaliao Clnica
Ecografia das 11/12 semanas
Rastreio bioqumico, se indicado

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4 Consulta
16/18 semanas
CENTRO DE SADE
TA, Combur, Peso
ACF, AFU (altura do fundo uterino)

MCDTs: (Para efectuar s 24 semanas)
Hemograma, Plaquetas
Teste osullivan
Registar avaliao da Ecografia (Sistema Informtico)
VDRL
Ac Anti-Toxoplasma (se no imune)
Urocultura com TSA
Teste Coombs Indirecto se RH (-)
Ecografia morfolgica das 20 / 22 semanas (deve levar credencial)

Certificao Mdica do Tempo de Gravidez

Cheque dentista
Desconfortos da gravidez
Exerccios do perneo (KEGEL)
Amamentao
- fisiologia da lactao
- anatomia da mama
- efeitos psicolgicos
- colostro/leite maduro
- Como avaliar uma mamada
- Consequncia da pega incorrecta
- Chupeta/regras
CINTA
Vacina Anti-tetnica (Td), se necessrio

5 Consulta
20/22 semanas
SERVIO DE OBSTETRCIA DO CHA - FARO
Avaliao clnica
Ecografia Morfolgica das 20/ 22s
Avaliao do risco da gestao

6 Consulta
26 semanas
CENTRO DE SADE
TA, Combur, Peso
ACF, AFU

Registar EADs e 1 ECO (Sistema Informtico e Boletim de Sade da
Grvida)
Motivar - preparao para o Parto
Enxoval e cuidados com a roupa
Verificar reserva de Anti D para grvidas RH (-)
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7 Consulta
30 semanas
CENTRO DE SADE
TA, Combur, Peso
ACF, AFU

MCDTs: (Para efectuar s 31 / 32 semanas)
Hemograma, Plaquetas
Provas de coagulao
Ac Anti-Citomegalovrus, se programada colheita p/ criopreservao de
clulas estaminais do cordo umbilical
Teste osullivan, ou PTGO se osullivan >140 na 1 avaliao
VDRL ou RPR
AgHBS
Ac HIV1 e HIV2
Urocultura C/ TSH
Ac Anti-Toxoplasma (se no imune)
Urocultura com TSA

Credencial para Ecografia Obsttrica das 32s no Servio de Obstetrcia
do CHA - Faro
Criopreservao de clulas estaminais do cordo
umbilical
Preveno rodoviria
Sexualidade
Sinais de alerta
Amamentao
- vantagens e desvantagens
- legislao/recomendaes
- alimentao e conforto
- medicamentos/contracepo Vigilncia dos MAF
8 Consulta
30/32 semanas
SERVIO DE OBSTETRCIA DO CHA - FARO
Avaliao clnica
Ecografia de avaliao do crescimento fetal
Avaliao do risco da gestao

9 Consulta
36 semanas
CENTRO DE SADE
TA, Combur, Peso
ACF, AFU

Alteraes fisiolgicas do RN
Problemas da mama
- forma dos mamilos
- ingurgitamento/mastite
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Ver e registar MCDTs (Sistema Informtico e Boletim de Sade da
Grvida)

MCDTs: (Para efectuar s 37 semanas)
(Analgesia de Parto)
Hemograma e Plaquetas
T Protombina
T Tromboplastina Parcial
- fissura dos mamilos
- causas recusa RN em mamar
- mamadas/leite suficiente (aval.)
35/37 semanas
CENTRO DE SADE
Rastreio do Streptococus B (levar resultado no dia do parto)
(Colheita por zaragatoa do 1/3 inferior da vagina seguido do esfncter
anal)

10 Consulta
38 semanas
CENTRO DE SADE
TA, Combur, Peso
ACF, AFU
Vigilncia ps-parto CS
Cuidados com o RN
Higiene puerperal
11 Consulta
39 semanas
CENTRO DE SADE
TA, Combur, Peso
ACF, AFU
Avaliao do Colo e Apresentao fetal
Local do Parto e seu percurso
Validao e reforos
12 Consulta
40 semanas
SERVIO DE OBSTETRCIA DO CHA - FARO
Avaliao clnica (bem estar fetal)
Programao do parto
Validao e reforos
Reviso de Puerprio
CENTRO DE SADE
TA, Peso
Observao ginecolgica (eventual citologia)
Exame da mama
Aleitamento materno ou artificial
Planeamento familiar

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CALENDRIO DO RASTREIO DA DIABETES GESTACIONAL
Grvida Sem Risco Glicmia em jejum no 1 trimestre
OSullivan s 24s a todas as grvidas
OSullivan s 32s a todas as grvidas
Grvida c/ factores de risco OSullivan no 1 trimestre
o Idade > 35 anos
o Diabetes gestacional em gravidez anterior
o Filhos com peso > 4Kg
o Obesidade
o Multiparidade
o 2 ou mais abortos espontneos
o Nados mortos ou morte peri-natal de causa desconhecida
o Antecedentes familiares de diabetes

Se OSullivan < 140 OSULLIVAN SEGUNDO CALENDRIO (testar glicmia 1h aps ingesto de 50g de glicose em 200cc de gua)
Se OSullivan >140 PTGO + Glicmia em jejum