1 Professor Livre Docente, Titular da Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade PUCSP 2 Professor Associado da faculdade de Cincias Mdicas e da Saude- PUCSP, Doutor em Medicina pela UNIFESP 3 Professor Assistente Mestre, Coordenador Residencia Medica da Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade PUCSP 4 Mestre na Medicina da UNIFESP, Mdico do Servio de Cirurgia da Mo da Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade PUCSP A descrio associada s fguras anatmicas ser feita analisando os sistemas ostearticular, musculotendinoso, inervao e vascularizao. SISTEMA OSTEOARTICULAR Os cinco metacarpianos so ossos cilndricos curtos, que se articulam com os ossos do carpo, proximalmente, e com as falanges, distalmente. As falanges dos dedos so ossos cilndricos cur- tos, em nmero de trs para cada dedo, exceto para o polegar, que tem apenas duas. Elas so de- signadas como falanges proximal, mdia e distal. ANATOMIA DA MO Fig.1 - A fgura mostra ossos as mo (vista dorsal) Fig.2 - A fgura mostra ossos as mo, face volar (vista palmar) 2 Os movimentos so realizados em trs ar- ticulaes A articulao metacarpofalngica a articulao entre a cabea do metacarpiano e a base da primeira falange; pode-se dizer de maneira mais simples que a articulao na qual o dedo se prende mo, apresenta movimentos em um plano ntero-posterior (fexo-extenso) e em um plano ltero-late- ral (aduo-abduo). Porm, o movimento de aduo-abduo s possvel quando os dedos esto em extenso. A articulao inter- falngica proximal permite apenas movimen- to de fexo-extenso. Apresenta um encaixe perfeito entre as superfcies articulares duran- te toda excurso do movimento.. Essas parti- cularidades do a esta articulao estabilidade durante toda a sua excurso. A articulao interfalngica distal, semelhante articula- o interfalngica proximal. Seus ligamentos colaterais so reforos da prpria cpsula e lhe conferem forte estabilidade lateral. Fig.3 - Cadeia osteoarticular digital: Articulao metacarpofalngica (MF); Articulao interfalngica proxima (IFP)l; Articulao interfa-lngica distal (IFD) Fig.4 - Articulao metacarpofalngica. Sua relao com os tendes. (O extensor tem uma insero no dorso da falange proximal, e segue para as articu- laes interfalngicas) 3 Articulaes do Polegar O polegar tem maior mobilidade, mais curto e origina-se proximalmente aos outros dedos, possui grande amplitude de movimento. Existem trs articulaes responsveis por sua mobilidade, das trs articulaes, a interfaln- gica a mais distal e a de menor importncia. A articulao metacarpofalngica a segunda articulao tanto em relao importncia como em termos de sua situao anatmica. Est for- mada pela superfcie convexa da cabea do pri- meiro metacarpiano e pela superfcie cncava da cavidade glenide da base da falange proximal. A articulao trapzio metacarpiana a mais importante do polegar. Situa-se entre a extre- midade distal do trapzio e a base do primeiro metacarpiano. O movimento dessa articulao realiza-se atravs de dois eixos principais: um eixo ltero-lateral, para antepulso e retropulso, e um eixo ntero-posterior, para aduo e abduo. Fig.5 - A articulao interfalngica proximal, e suas relaes com os tendes Fig.6 - Articulao interfalngica distal. O tendo ex- tensor insere na face dorsal da base da falange distal, e o tendo fexor profundo passa sobre a placa volar e insere na face volar da base da falange distal Fig.7 - Articulao metacarpofalngica do polegar. O tendo extensor curto (a) insere na base da falange proximal. Tendo do extensor longo (b) 4 SISTEMA MSCULOTENDINOSO Para mobilizar a cadeia de articulaes digi- tais, h necessidade de um conjunto de msculos e tendes extrnsecos e intrnsecos, que formam um mecanismo bastante complicado. A muscu- latura extrnseca agrupada em msculos exten- sores e fexores. Os primeiros so representados pelos msculos extensores comuns dos dedos e extensores prprios do indicador e mnimo. Os fexores so representados pelos fexores super- fciais e profundos. O retinculo dos extensores prende-se por septos conjuntivos ao extremo dis- tal do rdio, formando seis tneis ou canais por onde passam os tendes extensores e abdutores do punho e extensores dos dedos. Na borda dis- tal do retinculo, os tendes do msculo extensor comum dos dedos divergem e dirigem-se aos de- dos indicador, mdio, anular e mnimo. Fig.8 - A articulao metacarpofalngica do polegar (a) formada por uma cabea metacarpiana menos arredondada e mais aplanada no sentido dorso- palmar,em relao as articulaes metacarpofalngicas outros dedos (b) Fig.9 - Articulao interfalngica do polegar. Observa- se um osso sezamide incuido na placa volar Fig.10 - Articulao carpo- metacarpiana do polegar. A- Vista Antero posterior. B- Vista Obliqua 5 Os tendes dos msculos extensores extrn- secos inserem-se em quatro locais diferentes ao nvel dos dedos. A insero mais proximal feita atravs de suas cintas sagitais (tambm chamadas de capuz extensor), que contornam a articulao metacarpofalngica e vo inserir-se ventralmente em uma estrutura denominada ncleo de fora. Em seguida insere-se na base da falange proximal. Ao nvel do tero mdio da falange proxi- mal, o tendo extensor divide-se em trs cin- tas ou bandeletas. A central, mais espessa (que corresponde terceira insero do tendo ex- tensor insere-se na base da falange mdia. As duas Fig.11 - A. Retinculo dos extensores revestindo os tendes extensores e abdutores. B. O retinculo dos extensores forma seis canais por onde passam os tendes extensores e abdutores extrnsecos. (1) 1o canal (a) abdutor longo e (b) extensor curto; (2) 2o canal (a) extensor radial longo e (b) extensor radial curto do carpo; (3) 3o canal (a) extensor longo do polegar; (4) 4o canal (a) extensor prprio do indica- dor e (b) extensor comum dos dedos; (5) 5o canal (a) extensor prprio do mnimo Fig.12 - A- Mostra os tendes em seus respectivos ca- nais osteofbrosos 0,5 cm proximal prega do punho.. Abdutor longo do polegar (a). Extensor curto do polegar (b). Extensores radiais longo (c) e curto (d) do carpo. Extensor longo do polegar (e). extensor dos dedos e extensor do indicador (f ).Extensor do dedo mnimo (g). extensor ulnar do carpo (h). B- Mostra os canais osteofbrosos aps a remoo dos tendes Fig.13 - A. Com a mo em repouso ou os dedos em extenso, as conexes intertendneas (a) esto frouxas e situadas proximalmente s articulaes metacar- pofalngicas. B. Durante a fexo digital ocorre um alargamento do dorso da mo no sentido transversal, e os tendes se afastam uns dos outros. Nesta situao, as conexes intertendneas so colocadas em tenso, formando um verdadeiro tendo transverso sobre as articulaes metacarpofalngicas, que contribui para manter os tendes extensores centrados sobre as cabeas dos metacarpianos 6 laterais (que corresponde quarta e ltima insero do tendo extensor) passam por um sulco de cada lado, na face dorso-lateral da cabea da falange pro- ximal, e unem-se na linha mdia para, em conjunto, formarem o tendo extensor terminal. Este tendo cruza a interfalngica distal, confunde-se com a cp- sula e vai inserir-se na base da falange distal. So os msculos fexores profundos, super- fciais e longo do polegar. Os msculos fexores superfciais e profundos originam quatro tendes que destinam-se aos dedos: indicador, mdio, anu- lar e mnimo. Os oito tendes fexores dos dedos, o tendo do fexor longo do polegar e o nervo me- diano passam pelo tnel carpiano. Ao nvel das articulaes metacarpofalngicas os tendes fexo- res penetram no canal digital, divide-se em duas tiras que contornam o fexor profundo, voltando a unir-se ao nvel da articulao interfalngica proxi- mal, formando o quiasma de Camper. O fexor profundo, aps atravessar o anel do fexor superfcial, segue em direo falange dis- tal, inserindo-se em sua base. Ao nvel dos dedos, os tendes fexores superfciais e profundos apre- sentam vnculos longos e curtos, por onde pene- tram os vasos oriundos das artrias digitais, de grande importncia na nutrio dos tendes .Os tendes so mantidos em contato com o esquele- to das falanges pelas bainhas osteofbrosas (polias fexoras), que formam um canal osteofbroso que exerce a funo de manter os tendes junto ao esqueleto, evitando seu deslocamento no sentido lateral e anterior, durante a fexo-extenso digital. Fig.14 - A insero do tendo extensor (a) na base da falange proximal (b) fca tensa quando a articulao interfalngica proximal est em extenso. (c) Aparelho extensor; (d) Msculo intersseo; (e) Msculo lumbrical Fig.15 - Pea anatmica mostrando o aparelho exten- sor digital. A terceira insero do tendo extensor (h) na base da falange mdia, atravs da cinta central (d). A quarta insero atravs o tendo extensor terminal (c), formado pela unio das duas cintas laterais (a) na base da falange distal. Nesta pea observa-se tambm o msculo intersseo (f), o msculo lumbrical (i), a aponeurose dos intersseos (g), a poro transversa (e), e a poro oblqua (j) do ligamento retinacular 7 O msculo fexor longo do polegar termi- na na base da falange distal, fetindo-a sobre a falange proximal, e, secundariamente, fetindo esta sobre o primeiro metacarpiano. A musculatura intrnseca da mo formada pela musculatura tenar, musculatura hipote- nar, e musculatura intrnseca central. Os ms- culos tenares so: abdutor curto do polegar, fexor curto do polegar, oponente do polegar e Fig.16 Mostra as relaes entre os tendes fexores superfciais entre si (34>25). Os fexores profundos dos dedos e o fexor longo do polegar situam-se pro- fundamente, no mesmo nvel Fig.18 - A. (A1) Primeira polia anular; (A2) Segunda polia anular; (A3) Terceira polia anular; (A4) Quarta polia anular; (A5) Quinta polia anular; (C1, C2, C3, C4) Polias cruciformes. Na fgura direita as polias cruciformes foram removidas. B. Esquema mostrando as polias anulares e cruciformes Fig.19 A - Corte transversal sobre a polia anular A2. Com os fexores superfcial e profundo. Apenas com o profundo. Aps remoo dos dois tendes. B Corte longitudinal dedo mdio, os tendes fex- ores foram removidos do canal para se vizualizar os vnculos tendinosos Fig.17 - Os tendes fexores superfciais (a) e os fex- ores profundos (b), aps passarem pelo tnel carpiano (c), divergem na palma da mo e dirigem-se aos dedos correspondentes. Os quatro msculos lumbricais originam-se dos tendes fexores profundos 8 adutor do polegar Entre as regies tenar e hi- potenar, os msculos intrnsecos da mo so os lumbricais e os intersseos. Os msculos intersseos situados nos espaos intermetacar- pianos . Os intersseos dorsais, em nmero de quatro, Os intersseos palmares de trs, Os msculos lumbricais so em nmero de quatro. O primeiro e o segundo so msculos fu- siformes e originam-se da borda radial dos tendes dos msculos fexores profundos do indicador e mdio. O terceiro e o quarto so msculos bipe- nados e originam-se das bordas adjacentes dos ten- des fexores entre os quais eles se localizam. A musculatura intrnseca da mo formada pela musculatura tenar, musculatura hipotenar, e musculatura intrnseca central. Os msculos tena- res so: abdutor curto do polegar, fexor curto do polegar, oponente do polegar e adutor do polegar. Entre as regies tenar e hipotenar, os msculos intrnsecos da mo so os lumbricais e os inters- seos. Os msculos intersseos situados nos espa- os intermetacarpianos. Os intersseos dorsais, em nmero de quatro, os intersseos palmares de trs. Os msculos lumbricais so em nmero de quatro. O primeiro e o segundo so msculos fusiformes e originam-se da borda radial dos ten- des dos msculos fexores profundos do indica- dor e mdio. O terceiro e o quarto so msculos bipenados e originam-se das bordas adjacentes dos tendes fexores entre os quais eles se localizam. Fig.20 - O primeiro e o segundo msculo lumbrical (1) e (2), originam-se da borda radial dos tendes dos msculos fexores profundos do indicador e mdio. O terceiro (3) e o quarto (4) so msculos bipenados e originam-se das bordas adjacentes dos tendes fexores entre os quais eles se localizam Fig.21 - (a) Msculo abdutor curto; (b) Cabea super- fcial do msculo fexor curto; (c) Cabea profunda do msculo fexor curto; (d) Cabea oblqua do msculo adutor; (e) Cabea transversa do msculo adutor 9 Os msculos extrnsecos so quatro trs de localizao dorsal (abdutor longo, extensor curto e extensor longo) e um de localizao palmar (fe- xor longo) so bastante volumosos e tm origem no antebrao. O fexor longo o nico dos extrn- secos do polegar de localizao palmar; atravessa o tnel carpiano e passa entre as duas cabeas do fexor curto, inserindo-se na base da falange distal. Fig.22 Pea anatmica mostra os msculos hipoten- ares. (A) Msculo oponente do dedo mnimo; (B) M. fexor do mnimo; (C) Abdutor do mnimo Fig.25 - (a) Extensor longo; (b) Extensor curto; (c) Abdutor longo; (d) Tendo acessrio do abdutor longo inserindo-se no msculo abdutor curto (e) Fig26 - O tendo do msculo fexor longo (A) atravessa o tnel carpiano e passa entre as duas cabeas do fexor curto, inserindo-se na base da falange distal, fetindo-a sobre a falange proximal e, secundari- amente, fetindo esta sobre o primeiro metacarpiano Fig.23 - Msculos intersseos. (d1) Primeiro inters- seo dorsal; (d2) Segundo intersseo dorsal; (d3) Terceiro intersseo dorsal; (d4) Quarto intersseo dorsal; (p1) Primeiro intersseo palmar; (p2) Segundo intersseo palmar; (p3) Terceiro intersseo palmar Fig.24 - (1, 2, 3 e 4) Aspecto posterior dos quatro ms- culos intersseos dorsais (dorso da mo). (a) Insero do tendo extensor ulnar do carpo. (b) e (c) Insero dos tendes extensores radiais longo (c) e curto (b) do carpo 10 INERVAO DA MO A mo suprida por trs nervos: ulnar, me- diano e radial. A inervao motora dos mscu- los intrnsecos da mo feita exclusivamente pelos nervos mediano e ulnar. O nervo ulnar o maior ramo nervoso do cor- do (ou fascculo) medial do plexo braquial. Re- cebe fbras das razes C7, C8 e T1. Na face volar do punho, o nervo ulnar entra no canal de Guyon juntamente com a artria ulnar (onde pode sofrer compresso). Guyon descreveu um espao anat- mico localizado na borda ulnar do punho onde o nervo ulnar divide-se em seus ramos superfcial e profundo. No interior do canal, o nervo ulnar se bifurca, dando os ramos superfcial e profundo. O ramo superfcial quase totalmente sensi- tivo, exceto por um ramo motor para o msculo palmar curto (palmaris brevis). Ele d um ramo anastomtico para o mediano (ramo de Berreti- ni) e dois outros ramos: um para o lado ulnar e volar do dedo mnimo (nervo digital volar pr- prio) e um nervo digital volar comum para o 4 espao intermetacarpiano. Este sempre locali- zado mais profundamente ao arco arterial palmar superfcial. Ele cruza obliquamente os fexores do dedo mnimo e, na altura do ligamento inter- metacarpiano transverso, bifurca-se, emitindo os ramos digitais volares prprios para o lado ulnar do anular e lado radial do dedo mnimo. Eles suprem toda a face volar e a superfcie dorsal da segunda e terceira falanges destes dedos. Fig.27 (1) Canal do carpo; (2) Canal de Guyon; (3) Retinculo dos fexores; (4) Espessamento da fscia antebraquial; (a) Nervo mediano; (b) Nervo ulnar; (c) Artria ulnar Fig.28 - O territrio de inervao sensitiva do nervo ulnar na face palmar da mo corresponde metade do dedo anular, todo o dedo mnimo e a borda ulnar da mo 11 O ramo profundo do nervo ulnar um ramo motor. No seu trajeto, o ramo pro- fundo do nervo ulnar inerva os msculos da regio hipotenar (abdutor, oponente e flexor curto do dedo mnimo), o 3 e 4 lumbricais, todos os intersseos, o adutor do polegar e a cabea medial ou profunda (s vezes tambm a lateral) do flexor curto do polegar. O nervo mediano penetra na mo pelo tnel do carpo, se divide em trs ramos terminais. O 1 nervo digital volar comum penetra na massa muscular tnar. A ele d ramos motores para os msculos abdutor curto do polegar, oponente do polegar e cabea superficial do flexor curto do po- legar. Na mo, sua inervao motora fica restrita aos msculos tenares, e ao primeiro e segundo lumbricais. Portanto, a funo motora fundamental do nervo mediano na mo a oposio do polegar .. Fig.29 - O nervo ulnar (1) na mo supre os msculos hipotenares (a, b, c), todos os msculos intersseos palmares e dorsais, os dois lumbricais ulnares e o msculo adutor do polegar (d, e) Fig.30- O ramo cutneo dorsal do nervo ulnar (A) perfura a fscia e corre para o dorso da mo, onde se divide em cinco pequenos ramos digitais dorsais (1, 2, 3, 4 e 5), que so distribudos pelos dedos mni- mos (lado radial e ulnar), anular (lado radial e ulnar) e mdio (lado ulnar). (B) Ramo dorsal do nervo radial; (C) Retinculo dos extensores Fig.31- Os tendes superfciais para os dedos mdio e anular ocupam posio superfcial em relao aos tendes para o indicador e o mnimo. Para memorizar 34>25. Fl. Longo do polegar (a). Fl. Radial do carpo (b). Palmar longo (c).Flexor ulnar do carpo (d). 12 Fig.32 - Nesta pea o retinculo dos fexores foi removido para evidenciar as estruturas no interior do tnel carpiano. O nervo mediano nele penetra acom- panhado por nove tendes: a) Quatro tendes fexores superfciais, b) quatro fexores profundos e o c) tendo fexor longo do polegar Fig.34- Vista distal do tnel do carpo. Canal de pas- sagem do tendo do m. fexor radial do carpo (a) Fig.35 - Cabea profunda do msculo fexor curto recebendo inervao do mediano e ulnar. Este o pa- dro de inervao mais freqente da cabea profunda do msculo fexor curto: (M) Ramo motor tenar do nervo mediano; (U) Ramo motor do nervo ulnar; (FCP) Cabea profunda do msculo fexor curto; (FCS) Cabea superfcial do fexor curto; (ABC) Abdutor curto do polegar; (ADO) Adutor do polegar (cabea oblqua); (ADT) Adutor do polegar (cabea transversa); (FLP) Flexor longo do polegar Fig.33 - Corte transversal no punho, dois cm. distal a prega volar do punho que corresponde a parte mdia do tnel do carpo O nervo mediano assume forma aplanada, situando-se superfcialmente aos tendes fexores superfciais. Este o local de maior estreita- mento do tnel do carpo 13 Em seguida, o 1 digital volar comum se di- vide em trs nervos digitais volares prprios: o mais lateral cruza o tendo do fexor longo do polegar e passa pela borda radial at a ex- tremidade deste dedo; o segundo supre o lado ulnar da parte volar do polegar, dividindo-se em vrios fletes fnos na polpa do dedo, que se anastomosa com os do lado radial; o terceiro ramo digital valar prprio supre o lado radial do 2 dedo e emite um pequeno ramo motor para o 1 msculo lumbrical. O 2 nervo digi- tal volar comum envia um ramo motor para o 2 msculo lumbrical e, ao nvel da articulao metacarpofalangiana, divide-se em dois nervos digitais volares prprios que inervam os lados adjacentes do 2 e 3 o dedos. O 3 0 nervo digital volar comum se comunica com os ramos super- fciais do nervo ulnar (anastomose de Berretini) e d um ramo para o 3 lumbrical. Ele se divi- de em dois nervos digitais volares prprios que suprem os lados adjacentes do 3 e 4 dedos. Os nervos digitais volares prprios enviam pe- quenos ramos sensitivos para a pele do dorso da 2 e 3 falanges e matrizes ungueais e do uma rica inervao sensitiva para a polpa digital. Fig.36 - (NM) Nervo mediano. O 1 nervo digital volar comum (a) divide-se em trs nervos digitais volares prprios. O mais lateral inerva a borda radial do polegar (b). O segundo supre o lado ulnar da parte volar do polegar (c). O terceiro ramo digital volar prprio supre o lado radial do indicador (d). O 2 nervo digital volar (e), divide-se em dois nervos digi- tais volares prprios que inervam os lados adjacentes do 2 e 3o dedos. O 3 nervo digital volar comum (f ) se divide em dois nervos digitais volares prprios que suprem os lados adjacentes do 3 e 4 dedos Fig.37 (A) Mostrando o territrio de inervao sensitiva na face palmar. (B) Mostrando o territrio de inervao sensitiva na face dorsal 14 Com referncia sensibilidade, o nervo mediano o mais importante, pois inerva as superfcies palmares do polegar, indicador, m- dio e metade do anular. esta a principal rea discriminativa da mo que permite o reconhe- cimento, pela palpao, da forma, volume, tex- tura e temperatura de diferentes objetos. Por esta razo, o nervo mediano considerado ner- vo informador. O territrio sensitivo do nervo ulnar, (como j foi descrito anteriormente) que corresponde metade do dedo anular, todo o dedo mnimo e a borda ulnar da mo, tem importncia na defesa contra queimaduras e outros tipos de leso; por esta razo, consi- derado, sob o ponto de vista sensitivo, como nervo protetor. Por isso procedemos de manei- ra diferente quando atuamos cirurgicamente na reparao das leses cutneas dos dedos, priorizando a restaurao da sensibilidade no territrio do nervo mediano. VASCULARIZAO DA MO A importncia do conhecimento da nutrio sangnea da mo se tornou maior nas ltimas dcadas devido ao advento da microcirurgia e s novas tcnicas cirrgicas de retalhos vascula- rizados. O conhecimento no s da circulao arterial como tambm do retorno venoso pos- sibilita procedimentos cirrgicos sofsticados, como reimplante de partes ou transferncia de partes de tecidos para outros locais no corpo humano. A mo possui uma riqussima rede vascular, digna de sua complexidade anatmi- ca e funcional. Artrias As artrias da mo provm dos ramos das artrias radiais e ulnar que se anastomosam v- rias vezes, permitindo assim que a ligadura de uma ou de outra no afete gravemente a nu- trio dos tecidos. Estas duas artrias, por sua vez, so ramos da artria braquial, que se divi- de ao nvel do cotovelo; elas emitem ramos ao antebrao, punho e mo. A Artria ulnar nasce do lado ulnar da ar- tria braquial, altura da cabea do rdio, na linha mdia do antebrao, abaixo da margem superior, do msculo pronador redondo. Ra- mifca-se no dorso do carpo, abaixo dos ten- des extensores, anastomosando-se com ramos 15 da radiocarpal dorsal, formando a rede ou arco carpal dorsal. A artria ulnar, na maioria das vezes mais calibrosa que a radial, acompanha o nervo ul- nar no tero distal do antebrao, situando-se medialmente em relao a ele. Passa junta- mente com este pelo canal de Guyon, onde, em virtude de sua situao superfcial, vul- nervel a traumatismos repetidos, que podem causar trombose arterial. Distalmente a esse canal divide-se em ramo superfcial, ou prin- cipal, e profundo, ou secundrio.
Artria radial quase uma continuao direta distal da artria braquial..
Na superfcie volar a artria radial divide-se, ao nvel do pu- nho, em um ramo superfcial ou secundrio, e um ramo profundo ou principal. O ramo se- cundrio da artria radial une-se com o ramo Fig.38 Pea anatmica mostrando os canais de Guyon e do carpo (1) Ligamento volar do carpo (espessamento da fscia antebraquial); (2) Retinculo dos fexores; (a) Nervo mediano; (b) Nervo ulnar, que, distalmente ao canal de Guyon, divide-se em ramo superfcial, ou principal, e profundo, ou secundrio; (c) Artria ulnar Fig.39 - Pea anatmica mostrando a formao da rede ou arco arterial carpal dorsal. Artria radil (a) dando ramo para formar a rede carpal dorsal (b). Art- rias metacrpicas dorsais (c). Fig.40 - O ramo superfcial (ou secundrio) da artria radial (3) une-se ao ramo principal da artria ulnar (1) para formar o arco arterial palmar superfcial (5). Os demais vasos indicados so as artrias metacarpia- nas palmares (6) e (7), as artrias digitais (8), a artria radial (2), e o ramo profundo da artria radial (4) 16 principal da artria ulnar para formar o arco arterial palmar superfcial, este arco de convexidade dorsal se localiza distalmente borda inferior do retincu- lo dos fexores. O ramo profundo da artria radial cruza a tabaqueira anatmica, penetra entre os dois feixes de origem do primeiro msculo intersseo dorsal, nas bases do primeiro e segundo metacarpia- nos, atingindo a regio palmar onde se une ao ramo profundo da artria ulnar, formando o arco arterial palmar profundo. Esses arcos do origem s artrias metacarpianas palmares que, ao nvel da comissura interdigital, se dividem (distalmente diviso dos nervos) em ramos para os lados adjacentes dos de- dos vizinhos. Na face palmar dos dedos situam-se lateralmente ao nervo digital correspondente. O arco arterial palmar superfcial a prin- cipal fonte de nutrio dos dedos mdio, anular, mnimo e metade ulnar do indicador, podendo inclusive suprir o lado radial deste. O arco arterial palmar profundo a principal fonte de irrigao do polegar atravs da art- ria principal do polegar e metade radial do indicador. Variaes anatmicas no suprimento san- gneo dos dedos, assim como na formao dos arcos, ocorrem com grande freqncia, Fig.41 O arco arterial palmar superfcial (a) formado pelo ramo superfcial da artria ulnar (b) e pela artria mediana que nesta pea estava substituindo a artria radial (ausente). Ramo profundo da a. ulnar (c). N. mediano (d) Fig.42 - artrias metacarpianas palmares que, ao nvel da comissura interdigital, se dividem (distalmente diviso dos nervos) em ramos para os lados adjacentes dos dedos vizinhos (artrias digitais). Na face palmar dos dedos situam-se lateralmente ao nervo digital correspondente 17 podendo mesmo estes estar incompletos. A drenagem venosa do membro superior realizada por dois sistemas. O profundo, de menor importncia no retorno venoso, representado pelas veias que acompanham as artrias, geralmente na proporo de duas veias para cada artria, exceto nas artrias di- gitais, e de menor calibre do que elas. O sis- tema venoso superfcial mais abundante e o maior responsvel pela drenagem venosa da mo. importante salientar que todo o siste- ma de drenagem venosa e linftica do dorso dos dedos passa pelo espao entre as cabeas dos metacarpianos.
Fig.43 - Corte transversal ao nvel da cabea dos meta- carpianos mostrando os ramos (a) dos arcos venosos dorsais que chegam ao dorso da mo passando pelo vale entre a cabea dos metacarpianos (b) Fig44 - Preparao para o estudo das veias dorsais, com injeo de ltex prvia disseco. A drenagem venosa da mo preferencialmente dorsal. As veias oriundas dos dedos drenam para um arco venoso (a) existente na base de cada dedo. Desses arcos originam-se as veias comis- surais (b), que alcanam o dorso da mo passando pelo vale entre as cabeas de metacarpianos adjacentes