ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (ACV)

Segn la OMS los ACV o Accidentes cerebro vasculares son: "signos

clnicos de desarrollo rpido debido a una perturbacin focal de la funcin
cerebral de origen presumiblemente vascular y de ms de 24 horas de
duracin", Esta definicin incluye casi todos los casos de Infarto cerebral,
hemorragia cerebral y subaracnoidea, excluyendo a aquellos casos que
se recuperan antes de las 24 horas.
Un ACV se refiere al bloqueo u obstruccin de un vaso sanguneo,
disminuyendo el aporte de oxigeno, lo que conlleva a muerte celular. Hay
dos sistemas arteriales principales que se dirigen al cerebro, las arterias
cartidas y las arterias vertebrales, y la magnitud y funcin afectada
depender del lugar del bloqueo.

CLASIFICACIN
ACV Isqumico: Puede producirse por un bloqueo por coagulo sanguneo
formado por aterosclerosis principalmente de los grandes vasos, donde
la sucesiva acumulacin de placas fibrosas del ateromas comienzan a
bloquear el paso de sangre produciendo isquemia cerebral con una gran
posibilidad de que se genere un accidente de placa. Pero tambin puede
generarse por un bloqueo emblico, o sea que el cogulo fue desalojado
por un accidente de placa alejado de la regin cerebral.
ACV Hemorrgico: generada por una lesin en el vaso produciendo una
hemorragia cerebral o del parnquima del cerebro que resulta en un
aumento de la presin intracraneana. Por otro lado estn las hemorragias
subaracnoideas que generalmente son producidas por rupturas de
aneurismas. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia mundial de los ACV es de 125 a 150 personas por 100000
habitantes. La ACV es la segunda causa de muerte en Chile y representa
el 9% de todas las muertes el ao 2005. La prevalencia de ACV fue de 6
por 1.000 habitantes y 25 por 1.000 en mayores de 65 aos en una
muestra poblacional de Santiago en 1992. Proyectando estas cifras a la
poblacin chilena actual, habra 96.000 personas con ACV, la mayora
mayores de 65 aos a nivel nacional.

1,2% de todos los egresos hospitalarios fueron por ACV y 4,3% de los
egresos en mayores de 65 aos, que corresponde a la 5ta causa de
egresos en este grupo de edad el 2005. 7.698 personas fallecieron y
19.805 se hospitalizaron con el diagnstico de ACV en Chile el 2005.

En la poblacin chilena, se obtienen las siguientes estimaciones por ao:
* 21.000 casos nuevos de ACV de algn tipo.
* 12.000 personas sufren un infarto cerebral nuevo o recurrente.
* 9.000 personas tienen un primer infarto cerebral.
* 2.500 personas mueren por un primer infarto cerebral.
* 1.600 personas quedan con una dependencia moderada o severa
despus de un primer infarto cerebral.

CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clnicas del AVE varan mucho y segn la
sintomatologa que se presente, podemos planificar las acciones a
realizar.
Es importante conocer el perfil temporal del inicio, ya que, los emblicos
son de inicio brusco y se desarrollan rpidamente en minutos, en cambio
los hemorrgicos se desarrollan en horas.
Dependiendo del vaso en que se encuentre el AVE, se darn
sintomatologas caractersticas de cada uno, pero como escapa a los
objetivos de este trabajo, nombraremos los ms comunes.
Los sntomas comunes que aparecen despus de un AVE sonAlteracin
de conciencia cuantitativa y/o cualitativa
* Parlisis o paresia.
* Alteracin de la sensibilidad.
* Espasticidad o aumento del tono.
* Falta de coordinacin.
* Trastorno del lenguaje: afasia, disartria, dispraxia.
* Disfagia: 30 a 63% con alto riesgo de aspiracin.
* Incontinencia de esfnteres.
* Trastorno cognitivo y del juicio.
* Labilidad emocional.
* Ataxia.

CIRUGIAS

ACV Hemorrgico
Con relacin a las tcnicas de evacuacin de hematomas intracraneales,
adems de la clsica craneotoma, cerebrotoma y extraccin abierta de
la coleccin, hoy en da progresan en uso y eficiencia los mtodos con
mnimo acceso.
El lavado ventricular por va neuroendoscpica y la extraccin de
colecciones hemticas profundas por aspiracin estereotxica (especie
de endoscopia), pueden disminuir considerablemente el dao al SNC en
el intento de evacuar la hemorragia.
Muchos aneurismas, malformaciones arteriovenosas (MAV) y fstulas
cartido-cavernosas, pueden ser resueltos satisfactoriamente con
sistemas que penetran en las lesiones por va intraarterial, para excluirlas
de la circulacin u ocluirlas: la llamada radiologa intervencionista (por ej:
embolizacin).
MAV o angiomas situados en reas enceflicas inaccesibles para la
ciruga abierta, ahora se hacen desaparecer con tcnicas de radio
ciruga, con una concentracin multiorigen de radiaciones subatmicas;
por ejemplo, con el llamado Gamma Knife.

ACV Isqumico
Si existe una extensa zona de cerebro infartada, se puede producir una
gran respuesta inflamatoria cerebral capaz de elevar la PIC y por lo tanto
conducir a herniaciones.
En estos casos se realiza una CraneotomaDescompresiva, la cual se
explicara mas adelante en el trabajo..
RECUPERACION NEUROLGICA
Se refiere a la recuperacin estructural del parnquima cerebral, la que
ocurre por reabsorcin de edemas y de toxinas, y recuperacin de
circulacin local. Secundariamente se produce por neuroplasticidad que
es la capacidad del sistema nervioso en modificar su organizacin
estructural funcional, por neurotizacin colateral de nuevas conexiones
sinpticas.
Estas pueden ser modificadas por medio de estimulacin ambiental,
estimulacin elctrica y/o medicamentos.

RECUPERACION FUNCIONAL
Depende del medio ambiente, del grado de entrenamiento, de la
motivacin y del grado de movilidad recuperada.
De los pacientes que sobreviven despus de un mes de evolucin, el
10% presenta recuperacin completa de su dficit.
Otro 10% no se beneficia con ningn tipo de tratamiento debido a la gran
severidad de su dao, quedando con una discapacidad de gran cuanta.
Aproximadamente un 80% de los pacientes restantes quedan con algn
grado de dficit neurolgico, que se beneficia con la rehabilitacin,
proceso en el cual el kinesilogo es imprescindible.

REHABILITACIN
El paciente, la familia y todos los profesionales de rehabilitacin
pertinentes deben determinar juntos las metas para la recuperacin
basada en una evaluacin realista de la salud del paciente. La
fisioterapia se comienza generalmente tan pronto el paciente est estable
(tan poco como dos das despus de la operacin), la cual apunta a la
prevencin de complicaciones lo que permitir llegar en las mejores
condiciones al proceso posterior.
Un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud puede participar
en el tratamiento, incluyendo mdicos, terapeutas ocupacionales,
fonoaudilogos, kinesilogos, una enfermera, un asistente social o
psiclogo y un nutricionista. Algunos pacientes experimentarn la
recuperacin ms rpida en los primeros das pero muchos seguirn
mejorando durante cerca de seis meses o ms.

La rehabilitacin de un AVE debe considerar los siguientes aspectos:
Parlisis y paresia: La reeducacin motora se realiza incluyendo tcnicas
neurofisiolgicas para todos los msculos de la extremidad partica, por
medio de ejercicios que progresan dependiendo de la recuperacin,
desde la movilizacin pasiva a activos asistidos, activos contra gravedad
y resistidos.

Espasticidad: el tono muscular progresa desde un estado de flaccidez
hacia la espasticidad, clonus sinergias flexoras y extensoras,
hiperreflexia, hasta la recuperacin motora voluntaria.

Trastorno en la coordinacin: pueden deberse a un compromiso
cerebeloso.

Dispraxia: es un trastorno de un acto voluntario, en el cual el individuo no
puede iniciar un movimiento o llevar a cabo una secuencia de
movimientos para obtener una actividad voluntaria.

Dficit sensitivo: estos dficits pueden tener importante efecto sobre las
articulaciones, proteccin de la piel, equilibrio, coordinacin y control
motor. Hay que educar al paciente para suplir este dficit.

Incontinencia esfinteriana: se debe a infecciones del tracto urinario,
dficit cognitivo o incapacidad para trasladarse al bao. Es importante
considerar tambin evaluar la continencia anal ya que existen mltiples
factores que llevan a los pacientes a constipaciones que se pueden
complicar con fecalomas y obstruccin intestinal.

Asomatognosia: es un trastorno que se observa en algunos pacientes
que tienen hemiparesia izquierda, y que no reconocensu hemicuerpo
afectado como propio.

Anosognosia: incapacidad de reconocer el dficit con que cursa.

Dficit del campo visual: se produce con mayor frecuencia cuando se
afecta la arteria cerebral media y en la arteria cerebral posterior. Se
denominan hemianopsias o cuadrantopsias segn el sector del campo
visual que se afecta. Se puede educar al paciente para manejar su
dficit.

Agnosia: incapacidad de reconocer un objeto o una situacin que
conoca previamente, esta puede ser visual, auditiva o tctil.

Afasia: alteracin del lenguaje, en una persona que tena lenguaje ya
desarrollado. Dependiendo de la zona que se comprometa, esta
deficiencia puede ser en la compresin (afasia de Wernicke), de
expresin (afasia de Broca), global, o mixta..

Disfagia: la alteracin de la coordinacin neurolgica para deglutir un
alimento, es decir el cierre de la va area en el momento de tragar,
puede verse frecuentemente en estos pacientes.

Deambulacin o marcha: sta se logra en un 80-90% de los pacientes
con o sin asistencia de rtesis. Se deben cumplir ciertos requisitos para
rehabilitar la marcha:

* Capacidad para seguir instrucciones o demostraciones.
* Capacidad para mantener el equilibrio de pie.
* Ausencia de contracturas en flexin de caderas, de rodillas y
acortamiento de gemelos (pie equino).
* Retorno adecuado de la funcin motora voluntaria, para estabilizar
cadera, rodilla y tobillo. Se requiere la recuperacin motora de los grupos
extensores de cadera, estabilizadores laterales de cadera. La debilidad
de adductores se puede compensar con el uso de un bastn al lado
sano. La debilidad de los msculos del tobillo-pie se puede compensar
con el uso de rtesis o correaantiestepage.
* Propiocepcin adecuada, aunque no es absoluto ya que utilizan la
extremidad sana como nico apoyo.

La rehabilitacin de la marcha comienza con el trabajo del equilibrio en
bipedestacin, realizando descarga progresiva. Cuando se logra esto, se
puede iniciar marcha en paralelas o de forma asistida, generando
intercambio de pesos entre las dos extremidades inferiores, estabilizando
cadera, rodilla y tobillo. Luego se progresa al uso de bastn para la
marcha en terreno plano y despus subir y bajar rampas y escaleras. El
paciente debe subir con la extremidad sana y bajar con la extremidad
afectada.

COMPLICACIONES

Para evitar la mayora de las complicaciones en las neurocirugas es de
suma importancia un manejo kinsico precoz, siempre cuando no haya
contraindicaciones, de esta manera se mantiene un funcionamiento
adecuado de los sistemas mejorando el pronstico del paciente. Las
complicaciones ms comunes en los pacientes operados de AVE son:
Desacondicionamiento fsico: debido tanto a la patologa de base como al
reposo en que queda el paciente inmediatamente despus del episodio.
Este lleva a problemas tales como fatiga, disminucin de la resistencia,
hipotensin ortosttica, prdida de motivacin, depresin y poca
tolerancia al ejercicio.
Todas estas complicaciones pueden afectar el curso de la recuperacin y
la rehabilitacin.
Tcnicas preventivas incluyen movilizacin temprana, una participacin
gradual en la rehabilitacin y el desarrollo de un esquema balanceado de
actividad y reposo.

Rigidez articular: se deben al sndrome de inmovilizacin. Se previenen
con una posicin adecuada en cama y en la silla de ruedas. Se debe
realizar movilizacin pasiva de las extremidades para mantener
losrangos articulares. Se deben utilizar rtesis como palmetas de reposo
para extremidad superior y topes antiequinos para extremidad inferior, las
cuales ayudan a mantener posiciones correctas en los segmentos
afectados.

Hombro doloroso: Se presenta en el 70 80% de los pacientes, son
mltiples las causas que lo producen, entre las ms frecuentes
encontramos: subluxacin glenohumeral, lesin de manguito rotador,
tendinitis, hombro congelado, distrofia simptica refleja. Se asocia ms
frecuentemente a espasticidad que a flaccidez.
Su tratamiento incluye ejercicios asistidos, fisioterapia, uso de cabestrillo.

Osificacin heterotpica: es poco frecuente y ocurre a nivel de codo y
hombro respectivamente.

Convulsiones: se presentan en el 10 15% de los pacientes y se ve con
mayor frecuencia en los AVE emblicos.

Trastornos circulatorios: Trombosis venosa profunda (30%) y embola
pulmonar (10%). Se puede prevenir movilizando adecuadamente al
paciente.

Cadas: es muy frecuente y el mayor riesgo es la fractura de cadera que
tiene cerca de un 100% de mortalidad
TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Traumatismo Encfalo Craneano es definido como un intercambio brusco
de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del
contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido enceflico
el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o un sndrome
vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe considerarse como un
signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea
holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de
vmitos.

Los TEC pueden producirse por 4 mecanismos principales, aisladamente
o por combinacin de ellos:
* Impacto por objeto contundente: tambines llamado TEC por impresin,
es un golpe por objeto denso. Determina alteraciones fsicas que se
denominan fenmenos de contacto e inician ondas de compresin y
propagacin.

* Aceleracin: la cabeza inmvil es acelerada por una fuerza impulsiva

* Desaceleracin: cuando cabeza en movimiento es detenida en forma
brusca

* Heridas penetrantes: masa pequea a gran velocidad que perfora el
crneo y provoca lesin enceflica. Genera un trayecto lesional rectilneo
con severas lesiones por empuje, desgarro y traccin, rodeado por reas
de necrosis hemorrgicas.
* Lesiones por compresin: el crneo es comprimido por dos masas
voluminosas ms o menos planas, esto provoca deformacin craneal y
se producen numerosas fracturas por estallido de bveda irradiadas a la
base. Se pueden producir lesiones en pares craneanos y grandes vasos.

Clasificacin TEC:
El TEC se puede clasificar segn:
* Abierto/ cerrado: si hay ruptura o no de la duramadre.
* Distribucin anatmica
Lesiones focales: Contusiones cerebrales y hemorrgicas
Lesiones difusas: dao axonal difuso, dao hipxico isqumico,
tumefaccin y edema cerebral, infecciones (osteomielitis, meningitis,
abscesos intracraneanos)

Se distingue de la Contusin de Crneo, que corresponde a un impacto
mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del
contenido craneal, y que puede asociarse a dolor local.

EPIDEMIOLOGIA

El TEC es la tercera causa de muerte en Chile pero la primera en la
poblacin de 20 a 40 aos, y es causa importante tambin de secuelas
neurolgicas en pacientes de edad productiva. Si bien la mayor parte de
las lesiones se producen en forma inmediata despus del impacto,
muchas aparecen ms tardamente despus del trauma. En
lostraumatismos encfalo craneanos graves especialmente, las lesiones
secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a
la muerte o producir dao cerebral severo.

El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes
de
trnsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro pas. De
los
accidentes reportados por la poblacin (encuesta nacional de calidad de
vida
2001), el TEC es uno de los efectos ms frecuentes, despus de las
contusiones y fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de
edad, excepto en los menores de 1 ao, grupo en el que el TEC ocupa el
primer lugar (35%).

Internacionalmente, los TEC se clasifican en (segn escala de GCS ver
anexo 1) leves (GCS 14 o 15), moderados (GCS 9 a 13) y (GCS 3 a 8)
graves. Se estima que alrededor de un 70% de los casos es leve, un
20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC
leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero slo
un 0,3 a 4% va a requerir intervencin quirrgica.

Escala de coma de Glasgow.
Esta escala se extiende de 3 a 15 puntos y ha sido concebida para
evaluar la gravedad del coma y la alteracin de la conciencia luego de
una lesin enceflica traumtica, es un medio para clasificar y controlar a
los pacientes con traumatismos del crneo grave dentro de los 2 a 3
primeros das de la lesin. Se utilizan mediciones de los 3 aspectos del
funcionamiento neurolgico:
-apertura ocular
-capacidad motora
-respuesta verbal
Cuanto mas bajo es el puntaje peor es el estado neurolgico del
paciente.
Es utilizada principalmente por sistemas de evacuacin de emergencia,
personal de salas de guardia y en unidades de cuidados
intensivosneuroquirrgicos

MANEJO QUIRRGICOLas indicaciones quirrgicas son de
responsabilidad del neurocirujano tratante y sern efectuadas dentro de
los tiempos ptimos que amerite la complicacin, teniendo en cuenta las
orientaciones de esta gua, pero adaptadas a los recursos y realidades
locales.

Desde el punto de vista quirrgico el procedimiento ms comn dentro
de ciruga de neurotrauma es la evacuacin de hematomas, y en menor
proporcin el levantamiento de fracturas, esquirlectomas y aseo
quirrgico en las lesiones penetrantes de crneo, as como la colocacin
de cnulas ventriculares o subaracnoideas para el monitoreo de la
presin intracraneana.

Craniectoma descompresiva
La craniectoma descompresiva (CD) consiste en la reseccin de parte
de la bveda craneana con el objetivo de dar mas espacio al cerebro y
as aliviar la hipertensin endocraneana producida por diversas
patologas como accidente vascular cerebral isqumico, trauma, tumores,
hemorragia subaracnodea, etc. La CD se ha considerado como una
herramienta mas en el tratamiento de la presin intracraneana (PIC)
elevada que no ha respondido a tratamiento mdico. Sin embargo la
seleccin de pacientes para este tipo de ciruga debe ser bastante
cuidadosa ya que es un procedimiento muy invasivo. Adems el
rendimiento de las CD ha sido difcil de evaluar ya que no existen
estudios controlados y la casustica es pequea.
Existen diferentes modalidades de CD. Todas tienen en comn la
reseccin de grandes porciones de hueso. As, existe la craniectoma
frontoparietotemporal, la hemicraniectomia (reseccin de gran parte de la
mitad de la bveda craneana, incluyendo huesos frontal, temporal,
parietal y parte del occipital), craniectoma bifrontal y bifrontoparietal.

Est indicada en pacientes con masaevacuada o lesiones difusas que
presentan elevacin de PIC refractaria a tratamiento medico.

Considerarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los
siguientes casos:
- Deterioro rpido del Glasgow en fase inicial de TEC de alta energa, con
alteracin pupilar
- Alteracin severa en el TAC:
* Desviacin de lnea media,
* Compresin de cisternas,
* Lesiones difusas

Criterios de exclusin para craniectoma descompresiva:
- Glasgow 4
- Dao axonal difuso
- Trauma devastador
- Coagulopata
- Dao de tronco
- Edad > 60 aos

Recomendaciones sobre el procedimiento:
- Lo ms precoz luego de definir una PIC refractaria
- Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal segn predominancia de las
lesiones
- Tamao adecuado para evitar compresiones venosas en los lmites,
recomendable alrededor de 12 cm. de dimetro
- Extensin hasta limite de piso de fosa media
- Apertura dural y duroplasta
- No suturar aponeurosis temporal, solo el msculo
- Cierre hermtico de la bveda craneana
- Reposicin sea o craneoplasta lo mas precoz en ausencia de
infecciones
locales o sistmicas.
- Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL
GRAVE
Medidas generales
Todo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de
Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacin y manejo.
El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menos:
- PIC
- Presin Arterial
- Frecuencia Cardiaca
- Presin Venosa central (PVC)
- EKG
- Glicemia seriada.
- Saturacin Bulbo Yugular (SjO2)
- Oximetra de Pulso
- Capnografa
- Diuresis horaria
- Temperatura central
- Gasometra Arterial
- Hematocrito-Hemoglobina

Posicin: Mantener la cabeza con elevacin de 30grados, en posicin
neutra, y evitar la movilizacin durante la fase aguda de HIC (hemorragia
intracerebral) para realizar aseo.
Control de hipertermia: la hipertermia constituye un factor de dao
secundario en el TEC, que empeora el pronstico y prolonga la estada
hospitalaria. Se debe mantener la T central bajo 38C en forma estricta.
Las medidas incluyen: paracetamol, ventiladores de aire fro, bolsas de
hielo, sueros fros, circulacin extracorprea.
Sedacin y analgesia: Se recomienda utilizar sedo analgesia con morfina
o fentanyl segn hemodinamia + benzodiazepinas en infusin continua.
El uso combinado permite disminuir las dosis de los frmacos utilizados y
sus efectos adversos. Se recomienda asimismo profundizar la sedacin
durante la ejecucin de maniobras que puedan aumentar la PIC en el
paciente. La Lidocana 2% (1 mg/kg) por su efecto vasoconstrictor
tambin puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC
durante los procedimientos efectuados al paciente.

ABORDAJE KINESICO EN LA NEUROREHABILITACION

La declinacin en la actividad fsica que acompaa a una admisin a una
admisin a una unidad de cuidados intensivos (UCI) representa un stress
significativo para el cuerpo. Las disminuciones de la actividad fsica se
han demostrado al dar lugar a perdidas en la capacidad funcional de los
sistemas msculo esqueltico y cardiovascular. Estos dos sistemas son
centrales para alcanzar y para mantener la independencia funcional, que
es un requisito previo para la salida o alta de unidades de cuidados
intensivos de salud.

Sistema msculos esqueltico
Todos los msculos esquelticos responden a las declinaciones en la
actividad fsica regular atrofindose, con una prdida del
acompaamiento en la contractilidad y lfuerza.
La perdida de fuerza encontrada durante la primera semana de la
inmovilizacin es la mas grande, declinando alrededor del 40% en la
fuerza muscular despus de esta primera semana.

En los msculos antigravitatorios se ha observado una prdida de
protenas contrctiles con un aumento en el contenido no contrctil del
tejido fino, incluyendo el colgeno, mientras que sigue habiendo el
nmero total de las fibras del msculo sin cambiar como resultado de la
inmovilizacin. Las fibras tipo I de los msculos antigravitatorios pierden
los miofilamentos (rea de seccin transversal) en respuesta a la
reduccin de la actividad fsica. Los grupos musculares que pierden
fuerza mas rpidamente son los implicados en la posicin y
deambulacion.

Similar al msculo, el tejido sea esta en un estado dinmico y responde
a los cambios de la actividad fsica. El cuociente entre la formacin del
hueso y la reabsorcin de este, es influenciado por la tensin puesta
sobre el hueso, fenmeno designado por la ley de Wolf. Esta ley indica
que la densidad de un hueso es directamente proporcional a la tensin
puesta sobre el hueso. La carencia de esta tensin, como resultado de
las declinaciones en la actividad fsica da lugar a un mayor porcentaje de
reabsorcin en comparacin a su formacin, dando como resultado una
disminucin neta de la masa del hueso.

Sistema respiratorio
Se observa una disminucin de la capacidad vital, con un patrn
restrictivo por compromiso de la musculatura intercostal e hipo movilidad
en articulaciones costoesternales. Hay una disminucin de la ventilacin
voluntaria mxima y cambios regionales en el patrn de ventilacin /
perfusin que predisponen a infecciones respiratorias y a atelectasias.
Tambinse presenta alteracin del mecanismo de la tos, siendo
inefectiva para la movilizacin de secreciones.
La movilizacin y el ejercicio son las intervenciones fisiolgicas mas
potentes para optimizar el transporte de oxigeno, capacidad aerbica y
por eso necesita ser explotado en cada paciente.

Sistema cardiovascular
Las declinaciones de la actividad fsica tienen un efecto perjudicial similar
en el funcionamiento del sistema cardiovascular perifrico. El estado
prolongado en cama da lugar a un cambio en el volumen de la sangre en
el trax. Cuando el cuerpo se levanta de esta posicin supina, el volumen
de la sangre en el trax cae y causa un retorno venoso en el corazn,
con una disminucin que reduce as el volumen cardiaco. Despus de la
permanencia prolongada en cama, esta reduccin en el volumen
cardiaco es contradicha por un aumento inmediato en la vasoconstriccin
vascular perifrica o un aumento en el ritmo cardiaco mas que en un
individuo sano. Por lo tanto, el individuo fsicamente inactivo puede
experimentar una oleada inusualmente grande en el ritmo cardiaco al ser
transferido rpidamente de supino a la posicin vertical (mayor a 35 lpm),
que es acompaado a menudo por otros sntomas de intolerancia
ortosttica.

Es entonces que el kinesilogo debe realizar una evaluacin a partir de la
conciencia, comunicacin, orientacin y cognicin, mediante una
observacin general que consiste en una evaluacin funcional y una
evaluacin de control motor.

EVALUACION FUNCIONAL:
* Giros decbito
* Acostado Sentado
* Sentado estable
* Sentado bpedo
* Bpedo estable
* Marcha
* Escaleras


EVALUACION DE CONTROL MOTOR:
* Reflejos
* Tono muscular
* Rango de movimiento
* FuerzaEtapa de trabajo en cama


Objetivos:
Prevencin de complicaciones:
-Respiratorias.
-Msculo-esquelticas.
-Vasculares perifricas.
Reeducacin Ortosttica.

Al llevar a cabo la terapia de rehabilitacin es necesario tener en
cuentalas condiciones del paciente que pueden llevar a alguna
complicacin, por ejemplo si el Captor de Presin es un medidor externo,
que sale directamente del crneo hacia el exterior, o es interno
peritoneal. Tambin se debe tener presente que un porcentaje no menor
de pacientes presente una traqueotoma ya que por la permanencia en
unidad de pacientes crticos, se les conecto a un ventilador respiratorio, o
por parlisis de cuerdas vocales.
Por lo general, previo al tratamiento se hace lo que en algunos centros se
conoce como PTO (pruebas de tolerancia ortosttica), la que involucra
medicin de:
PAM que no supere el 20%
SATURACION DE OXIGENO
ESCALA DE BOHR en el caso que el paciente se puedacomunicar
FRECUENCIA CARDIACA existe una formula para medir los niveles
ptimos permitidos: (frecuencia mx.) (frecuencia basal) = frecuencia
Frecuencia mx. : 220 edad del paciente
Frecuencia basal: frecuencia medida previa al inicio de terapia
A partir del resultado, se obtiene el 30% de este, y as se obtiene el nivel
mximo que se puede aumentar la frecuencia cardiaca.

Acciones
* Permeabilidad de la va area (KTR).
* Movilizacin pasiva de extremidades.
* Elongacin muscular.
* Mantencin de posiciones fisiolgicas.
* Establecer vnculo teraputico con la familia.
* Trabajo en mesa basculante (tilt table)
Etapa de Control de Tronco



Objetivos
* Lograr control postural en sedente
* Lograr control de pelvis
* Reacciones de equilibrio
* Desarrollar control motor grueso de extremidades


Acciones
* Control postural frente a espejo
* Desarrollar control de cabeza y tronco en forma autnoma
* Giros en colchoneta o camilla
* Cuadrupedias (desplazamiento en forma horizontal, en que los brazos
intervienen activamente, el numero de apoyo pasa de 2 a 4)
* Trabajo con baln teraputico
* Movilizacin activo asistida y activa de extremidades
* Fortalecimiento de extremidades















Etapa de Control Postural en Bipedestacin




Objetivos
* Lograr control postural en bipedestacin
* Lograr equilibrio esttico bpedo
* Carga de peso simtrica
* Consolidar Control motor de extremidades


Acciones
* Trabajo en mesa basculante.
* Tcnicas de facilitacin en posicin bpeda.
* Control postural frente aespejo.
* Trabajo de equilibrio facilitado-dificultado.
* Fortalecimiento extremidades inferiores.
* Ejercicios de premarcha.













Etapa de ambulacin




Objetivos
* Lograr marcha independiente (adaptaciones)
* Lograr equilibrio dinmico.
* Mejorar su capacidad fsica general

Acciones
* Ejercicios de premarcha (facilitacin)
* Marcha en paralelas.
* Fortalecimiento extremidades inferiores


FUNCIONALIDAD

En el caso de las neurocirugas de AVE y TEC los daos pueden alterar
a una variedad de estructuras y funciones cerebrales que afectan la
funcionalidad del paciente de variadas formas, desde trastornos msculo
esquelticos y del aparato motor, hasta cambios en la conducta,
memoria, emociones, etc. que influyen directamente en el desempeo de
las actividades y participacin social y laboral de la persona.

Hablar de funcionamiento y discapacidad en estos pacientes depender
mucho de la magnitud y localizacin del dao. Pacientes con
compromiso leve generalmente no presentan grande problemas en la
participacin, y su desempeo social no se ve perjudicado, pero
pacientes que tienen un mayor compromiso llegan a tener daos
importantes, principalmente msculo esquelticas y de control motor
como parlisis, espasticidad, trastornos de la coordinacin, dficit
sensitivos etc. lo que genera limitaciones en las actividades de la vida
diaria como poder subir o bajar escalera, comer, ir al bao etc. y todo
esto repercute principalmente en su desempeo laboral y social
generando diferentes grados de discapacidad.

Muchos daos en el parnquima cerebral pueden producir cambios en la
conducta que afectan directamente en laparticipacin social, como
conflictos familiares y desempeo laboral, sin necesidad de que se vean
afectados la integridad funcional o estructural de otros rganos. En estos
casos no hay mucho que puede hacer el kinesilogo, por esto mismo es
que estos pacientes son abordados de manera interdisciplinaria
incluyendo a la familia y a los diferentes profesionales para lograr un
buen desempeo de las tareas en el entorno real.

Nosotros pudimos ver directamente a pacientes operados de AVE y TEC
en el hospital clnico de la Universidad de Chile, pacientes que se
encontraban aun en cama y otros que ya comenzaban con su trabajo de
rehabilitacin en el gimnasio, estos ltimos presentaban grandes
limitaciones en la marcha y tambin tenan alteraciones en el lenguaje
(afasia). Por otro lado los pacientes que aun estaban en cama tenan sus
extremidades inferiores bastante atrofiadas, la mayora tena parlisis y
espasticidad, lo que limitaba la bipedestacin y marcha.

Muchos de estos pacientes no logran rehabilitarse del todo y siempre
quedaran con algn grado de discapacidad, pero esto depender
directamente de la magnitud del dao causado, de la calidad de la
rehabilitacin que reciba, de la disposicin del paciente y su familia y del
ambiente fsico que lo rodee.

En la hernia lumbar luego de la ciruga, la deficiencia en la estructura es
una unin de la vrtebra superior del disco intervertebral retirado con la
vrtebra inferior, con lo cual limita el movimiento del segmento (hipo
movilidad). No pudiendo hacer completamente los movimientos de flexo
extensin. La mayora de estos pacientes luego de la rehabilitacin con
el kinesilogo logran realizar sus actividades de la vida diaria
normalmente, sin ninguna molestia.

BIBLIOGRAFIA

Irma Dorantes.- Paciente que llega a la unidad con diagnstico de hernia
en columna dorsolumbar, se queja de molestias en la pierna derecha que
recorre desde la parte baja de la espalda, hasta la pierna y pantorrilla, es
un dolor agudo y quemante de duracin prolongada, su manejo en el
rea es de diatermia a trayecto de nervio citico por 15 min. Y corrientes
interferenciales scan 80-150, modalidad barrido, muestra signos de
mejora a partir de la tercera sesin. Durante el mes de mayo solo se
cont con cuatro ingresos al rea que son los casos que a continuacin
se describen:

Paciente que llega a la unidad con diagnstico de hernia en columna
dorsolumbar, se queja de molestias en la pierna derecha que recorre
desde la parte baja de la espalda, hasta la pierna y pantorrilla, es un
dolor agudo y quemante de duracin prolongada, su manejo en el rea
es de diatermia a trayecto de nervio citico por 15 min. Y corrientes
interferenciales scan 80-150, modalidad barrido, muestra signos de
mejora a partir de la tercera sesin.

Paciente que llega a la unidad con diagnstico de hernia lumbar, es
canalizado de medicina del deporte de la UADY, usuario de 59 aos de
edad, el mecanismo de su lesin es por sobrecarga a la columna lumbar
por trabajos realizados, muestra signos de alteraciones de la sensibilidad
en pierna y muslos derechos, muestra signos de debilidad principalmente
en msculos cudriceps. Es manejado en el rea con corrientes
interferenciales para sedacin de dolor, se encuentran contracturas a
nivel de paraespinales dorsales, pero no se maneja estas dolencias por
el momento.

Cambios y observaciones en pacientes:
Nelly Mendoza.- dada de alta por recuperacin, mostro notable mejora
en las reas trabajadas, deja el uso de silla de ruedas por el uso de
andador de 4 puntos. Fecha de ingreso 13 de noviembre |
Nombre | Edad | Sexo | Diagnstico | Diagnstico Funcional | Fisioterapia
|
Arturiosolano | 42aos | F | Hernia Dorsolumbar | Limitaciones leves para
la marcha y para las AVDH.Sin restricciones para la participacin | C.I.
analgsicas scan. 80 -150 por 15 min.datermia



EVALUACIN KINESICA RESPIRATORIA PEDIATRICA

1.- Antecedentes generales
Nombre:
Domicilio
Fecha Nacimiento
Edad
Estado Nutricional
Fecha ingreso
Diagnstico ingreso

2.- Antecedentes Perinatales

Tipo de parto: Normal, espontneo, cesarea
Semanas de Gestacin: Menor 38 semanas; 38 semanas; Mayor 38
semanas
Peso nacimiento
Estatura Nacimiento
Apgar

3.- Antecedentes Mrbidos

Todos los datos que indiquen cuadros bronquiales, alergias, reflujo
gastroesofgico, nmero de episodios y frecuencia
Enfermedades Importantes; Tratamientos recibidos
Hospitalizaciones: Edad, fecha ingreso, egreso, diagnstico,
tratamiento recibido

4.- Factores de Riesgo

0 a 6 meses de edad
Malformaciones congnitas
Tabaquismo materno
Hospitalizaciones anteriores
Desnutricin
Baja escolaridad materna
Bajo peso al nacimiento
Lactancia materna insuficiente: menos de 3 meses
Madre Adolescente: menor de 18 aos
SBOR 8lactante): mas de un episodio mensual

Los factores de riesgo indican la probabilidad de que un nio menor de
6 meses muera por neumonia
Menor de 5 puntos = riesgo leve
5 9 = riesgo moderado
Mayor 9 = grave

5.- Vacunas

Determinar las vacunas al da de acuerdo a la edad del nio

6.- Antecedentes Familiares

Nmero de hermanos: orden
Estado de salud del padre, madre y hermanos
Nmero de personas en la casa (adultos y nios)
Mascotas
Tabaquismo: 1 cigarro al da fumador
Tipo de calefaccin: gas, lea, parafina
Piso vivienda: cermico, madera, cubrepiso, cemento, tierra

7.- Antecedentes Ambientales

Factores contaminantes estacionales, polvo en suspensin
Industrias
Locomocin colectiva
Plen
Sitios sin asfalto ni cemento: tierra
Todos los antecedentes anteriores nos indican el pronostico de
evolucin de las patologas respiratorias y su posible causa

8.- Anamnesis Actual
Todos los datos de signos y sntomas de patologa de ingreso:
Tiempo de Aparicin
de sintomatologa respiratoria
Sntomas ms comunes:
- Tos con y sin expectoracin
- Dificultad respiratoria o disnea
- Rinorrea, prurito nasal, estornudos
- Apetito bueno, regular, malo
- Quejido al respirar (sonido en el pecho)
- Movimiento costo abdominal
- Vmitos
- Compromiso estado general
- Dolor odos
8.- Anamnesis Actual

Signos:
-Frecuencia Respiratoria:
Eupneico: tranquila, fcil, rtmica
Bradipneico: lenta
Polipneico: muy frecuente
- Cianosis:
Perioral al llanto: leve
Perioral en reposo: moderado
Generalizado en reposo: severa
- Retraccin:
Supraclavicular (leve)
Subcostal (moderado)
Intercostal (severo)
- Aleteo Nasal

8.- Anamnesis Actual

Forma de Presentacin: inicio duracin
Fecha consulta mdico
Tratamientos recibidos: ATB, antipirticos, antihistamnicos,
descongestionantes, mucoliticos, broncodilatadores, corticoides (oral
inhalatorios)
Exmenes de laboratorio

Rx trax AP y Lat
Rx senos
Test Sudor (Fibrosis qustica)
Test de esfuerzo (mayor de 6 aos)
Test cutneo (mayor de 6 aos)
Rx trax espiracin (descartar cuerpo extrao)

Exmen Fsico: Inspeccin

Tipo de Respiracin: Frecuencia, nasal, bucal
Aleteo Nasal
Cianosis
Retraccin
Forma Trax
Abdomen : blando - distendido
Exmen Fsico: Auscultacin
Murmullo Pulmonar
Frecuencia respiratoria:
- Menor 6 meses: < 40 normal
41-55 leve
56-69 moderado
> 70 severo
- Mayor 6 meses: < 30 normal
31-45 leve
46-60 moderado
> 60 severo

Exmen Fsico: Auscultacin

Ruidos respiratorios normales
Ruido laringo traqueal
Murmullo pulmonar

Alteraciones del ruido respiratorio
Respiracin ruidosa
Respiracin soplante (tubario)
Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar

TRANSMISIN DE LA VOZ
Normal
Broncofona
Egofona

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
Continuos
Roncus
Sibilancias
Estridor
Discontinuos
Crepitaciones
Frotes pleurales
Estertores traqueales




Ficha Kinesica
1- ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre:

Edad:

Ocupacin:

Estado civil:

Medicamento:

Diagnostico medico:

Peso:

Talla:

IMC:



2- ANAMNESIS PRXIMA: porque viene a la consulta

Donde duele:

Cuando:

Porque:

En que momento:

Es difcil el trasladarse:

Como paso la noche:

Fiebre:

Vmitos:

T local (zona):

Dolor; Intensidad

Escala de Eva

[pic]

Antecedentes mrbidos: Diabetes ____ HTA ___ Asma _____ Fumador
___ Alcohol__



3- ANAMNESIS REMOTA

Donde:

Cuando:

Otras extremidades:

Operaciones:

Hospitalizaciones:

Familiares enfermos: De que __________________



4- EXAMEN FSICO PASO A PASO

Observacin:



Palpacin:



Rango articular: Flexin de rodilla derecha: 0- 100 (Normal 130), flexin
rodilla izquierda 130 normal. (De forma activa)

Flexo-extensin

0-130

Posicin: prona.

Gonimetro:

F = Extremo dirigido hacia el trocnter mayor.

M = Extremo dirigido hacia el malolo externo del peron.

E = Punto entre cndilo femoral y platillo tibial.



[pic]





Fuerza muscular:

M3 rodilla derecha

M5 rodilla izquierda 5



Test muscular de Higuet



M0 = ausente.

M1 = trazas con contracciones palpables.

M2 = pobre. Movimiento activo con gravedad eliminada.
M3 = regular. Movimiento activo contra gravedad.

M4 = bueno. Movimiento activo contra gravedad y resistencia mnima.

M5 = normal.







Balance muscular de la rodilla

Flexin de rodilla

Trabajan el bceps crural, el semitendinoso y el semimembranoso.

Grados 5, 4 y 3: El paciente en decbito prono; el kinesilogo sujeta el
musloen su porcin media con una mano, mientras con la otra ejerce
resistencia en la porcin posterior del tobillo; se le pide al paciente que
realice una flexin mxima de rodilla (es conveniente colocar una
almohadilla bajo el muslo para evitar el roce rotuliano).



Grados 2, 1 y 0: El paciente en decbito contralateral al lado a examinar
y el kinesilogo por detrs sujeta la pierna a explorar en abduccin,
sujetndole el muslo y el tobillo; se le pide entonces que flexione la
rodilla.




Extensin de rodilla

Msculo cudriceps: recto anterior, crural, vasto externo y vasto interno.

Grados 5, 4 y 3: El paciente en sedestacin con las piernas flexionadas
al borde de la camilla. El kinesilogo sujeta por encima de la rodilla y
ejerce resistencia en la cara anterior del tobillo. Se le pide entonces al
paciente querealice una extensin mxima.




Grados 2, 1 y 0: Misma posicin que en la flexin de rodilla para estos
gradosde evaluacin, pero al paciente se le pide ahora
que extienda la rodilla.



Evaluacin neurolgica:

Dermatoma: L3-L4-L5

Miotoma: L5, extensor del hallux

Reflejo: Rotuliano L2-L3-L4



[pic]





[pic]



Pruebas especiales:

Ligamentos colaterales

Ligamentos cruzados (Cajn anterior y posterior)

Prueba de McMurray : Desgarro de menisco

Prueba de compresin y distraccin de Apley. Diagnostico de desgarro
de menisco

Prueba de friccin de rotula contra el fmur: Establecer la calidad de las
superficies articulares de la rotula y el surco trclear del fmur.

Prueba de aprensin a la luxacin y subluxacin de la rotula: Propensin
de luxacin de la rotula.



DIAGNOSTICO KINESICO:

Objetivo general







Objetivos especficos











Objetivos operacionales



















Observacin: piel deambulacin- usa ayudas tcnicas- expresiones
fasciales- evaluacin posturales edema hematoma.

Palpacin: borde seo- musculatura (estado) - T de la zona.

Evaluacin articular: funcional o goniometra (Activo- pasivo)

Fuerza muscular: Higet (escala)

Evaluacin neurolgica: dermatoma / miotoma / reflejo