En qu consisten

las pruebas tiroideas?

Son determinaciones del laboratorio que dan informacin so-
bre el estado funcional del eje tiroideo. Se realizan en sangre
perifrica del paciente en condiciones estandarizadas. Aunque
hay distintos procedimientos, en la actualidad la mayora de
laboratorios utilizan mtodos de tipo inmunolgico. Para su
interpretacin es necesario conocer los valores de referencia
dados por el propio laboratorio, as como las interferencias de-
bidas a frmacos, a sustancias exgenas o a otras enfermeda-
des que pueda presentar el paciente.
Cules son los parmetros
de funcin tiroidea?
Hormonas sintetizadas por el tiroides
La tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) son sustancias secre-
tadas en proporcin 10/1, de forma que el 80% de la T3 circu-
lante es producida por la conversin perifrica de T4, aunque
la proporcin puede variar en funcin del estado patolgico.
Ambas hormonas circulan en sangre unidas a protenas de
transporte, como albmina, prealbmina o transtiretina, aun-
que la ms importante es la unin de tiroxina a globulina
(TBG). Slo una pequea proporcin de T4 circula libre (no
unida a protenas), pero con equilibrio entre ambas fracciones.
Roser Casamitjana Abella
Servicio de Hormonologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa
El laboratorio en la exploracin tiroidea
Interpretacin de resultados
Tirotropina (TSH)
Producida por la parte anterior de la hipfisis, bajo el estmulo
del factor hipotalmico TRH. Su liberacin se ve frenada por
las hormonas tiroideas, que actan como autorreguladoras ne-
gativas.
Anticuerpos antitiroideos
Son inmunoglobulinas dirigidas frente a componentes del ti-
roides, como la peroxidasa y la tiroglobulina (TPOAb y TgAb),
que se encuentran presentes en la circulacin en el contexto
de la patologa tiroidea autoinmune.
Qu pacientes son candidatos
a ser estudiados?
- Recin nacidos, en los que es obligatorio el cribado del hipoti-
roidismo.
- Personas con historia familiar de enfermedad tiroidea.
- En el posparto, entre las semanas 4-8.
- Pacientes con historia familiar de patologa autoinmune
(Addison o diabetes mellitus tipo 1, entre otras).
- Pacientes tratados con interfern.
- Pacientes con historia previa de ciruga tiroidea o de cue-
llo, o que hayan sido expuestos a radioterapia de cuello.
- Pacientes en tratamiento con amiodarona, litio o yodo.
Situaciones clnicas
en las que conviene descartar
hiper o hipotiroidismo
Hay que descartar hipertiroidismo en:
- Presencia de exoftalmos, por ser esta oftalmopata una de
las manifestaciones ms especficas de la tirotoxicosis.
- Enfermedad cardiovascular: fallo cardaco congestivo, fibri-
lacin atrial, taquicardia y palpitaciones, debidas a la ac-
cin directa de T3 sobre los miocitos cardacos, a la modifi-
cacin de la sensibilidad del msculo cardaco y a la accin
perifrica de T3, que disminuye la resistencia vascular sis-
tmica, con el consiguiente incremento del gasto cardaco.
- Alteraciones nerviosas o psquicas, debilidad muscular y
artralgia, debidas a la accin de las hormonas tiroideas so-
bre el procesamiento intracelular del potasio.
- Hipercalcemia y osteoporosis, debidas al aumento de la re-
sorcin sea producida por la accin de las hormonas tiroi-
deas, en detrimento de la formacin de novo, lo que con-
duce a una prdida neta de masa sea.
Slo se aconseja el cribado de pruebas tiroideas en los
pacientes que estn incluidos en lo que se consideran
grupos de riesgo.
Es conveniente descartar disfuncin tiroidea, por exceso
o por defecto, en determinadas enfermedades.
Su realizacin no requiere una especial preparacin del
paciente; no obstante, conviene tener en cuenta la
interferencia de numerosos frmacos a la hora de
interpretar los resultados.
Aunque los valores de referencia son similares en todos
los laboratorios, no se pueden descartar discrepancias
en funcin del mtodo utilizado.
Puntos clave
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- Trastornos menstruales: anovulacin, oligoamenorrea y
amenorrea, debidas a un incremento del factor hipotalmi-
co GnRH, las gonadotropinas y el estradiol. Adems, las
hormonas tiroideas producen un incremento de la hormo-
na transportadora de los esteroides sexuales (SHBG) y un
descenso en el aclaramiento metablico de la testosterona
y el estradiol.
- Ginecomastia. Sera la consecuencia del incremento de es-
trgenos producido por el exceso de hormonas tiroideas.
Hay que descartar hipotiroidismo en:
- Hiperprolactinemia, debida al incremento de la TSH, que
es un potente estimulador de la secrecin de prolactina.
- Infertilidad. Puede estar mediada por un incremento de
prolactina, que a su vez inhibe el factor hipotalmico
GnRH, con lo que frena la ovulacin
- Hipercolesteronemia. El dficit de hormonas tiroideas pro-
duce un descenso en enzimas clave del metabolismo del
colesterol.
- Anemia. Por el efecto que las hormonas tiroideas tienen
sobre la eritropoyesis.
- Retraso del crecimiento, debido a que las hormonas tiroi-
deas tienen acciones directas sobre el hueso e indirectas a
travs de la modulacin de la secrecin de hormona del
crecimiento.
- Apnea del sueo, debida a la miopata de los msculos res-
piratorios de las vas altas producida por la deficiencia hor-
monal.
- Depresin y comportamientos sicticos. No se conoce de for-
ma exacta el mecanismo, aunque podra estar mediado por
alteraciones en las aminas bigenas o por un descenso gene-
ralizado de la actividad de determinadas enzimas cerebrales.
Qu parmetros hay que valorar?
Actualmente se considera la TSH como el parmetro de elec-
cin para descartar o confirmar enfermedad tiroidea porque:
- Ligeras modificaciones en la concentracin de las hormonas
tiroideas producen una respuesta amplificada de la TSH.
- En las primeras etapas de la disfuncin tiroidea, la alteracin
en la TSH precede a una alteracin en la T4 libre (T4L).
- Su valoracin ofrece gran robustez por su elevada sensibili-
dad y su baja variabilidad.
Una TSH normal descarta enfermedad tiroidea; en caso de
anormalidad hay que determinar la T4L (fig 1).
La T4L es el segundo parmetro que hay que incluir en la
exploracin tiroidea. A pesar de la facilidad de su valoracin,
puede presentar dificultades en algunos casos, ya que su con-
centracin en sangre es extremadamente baja. La valoracin
de la TSH, junto con la T4L, nos dar el diagnstico de hipo o
hipertiroidismo, al tiempo que nos indicar el origen del tras-
torno (fig 2). Una TSH elevada con T4L baja indica hipotiroi-
dismo. Si la TSH es alta y la T4L es normal, el diagnstico ms
probable es de hipotiroidismo subclnico. En estos casos, la de-
terminacin de los anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb) nos
orientar hacia la existencia de un proceso autoinmune. Si am-
bas hormonas son bajas, el hipotiroidismo tendr su origen en
la hipfisis o en el hipotlamo. La situacin contraria sera la de
hipertiroidismo, con T4L elevada y TSH disminuida. Slo ante
la situacin de una TSH disminuida con una T4L normal, es re-
comendable la valoracin de la T3 para confirmar o descartar
la presencia de tirotoxicosis (fig 3).
Otra situacin, poco frecuente en clnica, es la presencia de
una TSH normal o elevada con una T4L por encima de la nor-
malidad. En este caso, y desde el punto de vista del laborato-
rio, puede ser de ayuda la valoracin de la subunidad libre:
Una relacin Sub /TSH elevada nos inclinar a pensar en un
tumor hipofisario productor de TSH, siempre que las gonado-
tropinas LH y FSH estn dentro de los valores normales. Si la
subunidad es normal, hay que descartar la resistencia a las
hormonas tiroideas, que slo puede confirmarse mediante el
hallazgo de mutaciones en el gen de su receptor. Dada la esca-
sa prevalencia de ambas enfermedades, tumores secretores de
TSH y resistencia a las hormonas tiroideas, es conveniente
confirmar los resultados de los parmetros tiroideos y descar-
tar la interferencia de otras patologas o frmacos.
Factores a tener en cuenta
en la interpretacin de los resultados
1. Hay una serie de variables en los adultos que tienen poco efec-
to en los resultados de las hormonas tiroideas: edad, sexo, activi-
dad fsica, hbito de fumar, estacin del ao y raza, entre otros.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que en individuos eutiroi-
deos el valor medio de la TSH aumenta cada dcada, lo mismo
que la prevalencia de concentraciones bajas y altas de la hormo-
na.
2. Las concentraciones de T4L y de TSH son ms altas en el
primer ao de vida.
3. En aproximadamente un 20% de las embarazadas se pro-
duce un descenso de los valores de TSH hacia el final del primer
trimestre, coincidiendo con el pico de gonadotropina corinica.
TSH
Normal Anormal
Eutiroidismo T4L
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Diagnstico de disfuncin tiroidea. Figura 1.
Hipotiroidismo
primario
TSH elevada/
T4L baja
TSH elevada/
T4L normal
TSH normal o baja/
T4L baja
Hipotiroidismo
secundario
Hipotiroidismo
subclnico*
*Valorar anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb).
Diagnstico de hipotiroidismo. Figura 2.
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4. Hay una serie de frmacos que interfieren in vivo en la
concentracin de las hormonas tiroideas (tabla I).
5. Los pacientes con otras enfermedades agudas o crnicas
pueden presentar resultados anmalos de las pruebas de labo-
ratorio tiroideas sin tener disfuncin tiroidea; en estos casos
las determinaciones de T4L y TSH son poco especficas para
detectar disfuncin tiroidea. Por ello se recomienda postergar
las pruebas diagnsticas hasta la resolucin de la enfermedad.
Si no es posible, la determinacin de TSH es la prueba ms fia-
ble en este tipo de pacientes.
6. En algunos casos se pueden obtener re-
sultados discordantes debidos a interferen-
cias tcnicas con el mtodo utilizado. En es-
tos casos es aconsejable repetir la determina-
cin por un mtodo analtico distinto.
7. Finalmente, se pueden observar resul-
tados discordantes en enfermedades tiroide-
as inusuales, como el hipotiroidismo central,
los tumores secretores de TSH, la resisten-
cia a las hormonas tiroideas o la presencia
de anticuerpos antihormonas tiroideas.
Parmetros que hay que
valorar en el control del
tratamiento
1. Seguimiento del hipotiroidismo. El control
del tratamiento con L-tiroxina sdica debe
hacerse mediante la valoracin de la TSH. En el caso del hipoti-
roidismo de causa hipofisaria o hipotalmica, el parmetro es la
T4L.
2. Seguimiento del hipertiroidismo. El control del tratamien-
to con medicamentos antitiroideos o con yodo radioactivo debe
hacerse con la valoracin de T4L y de T3, con una frecuencia
que depender del estado del paciente.
J
Errores habituales

La solicitud de pruebas tiroideas en pacientes con patologa
aguda o crnica asociada.

La solicitud de T3 de forma habitual. Slo en situaciones
muy especficas confirma el diagnstico, mientras que en la
mayora de los casos no aporta informacin adicional o es
un factor de confusin.
Bibliografa recomendada
Demers LM, Spencer CA. Laboratory medicine practice guidelines:
Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid
di sease. Nati onal Academy of Cl i ni cal Bi ochemi str y
(www.nacb.org), 2002.
Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Associa-
tion guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern
Med. 2000;160:1573-5.
Tabb Moore W, Eastman RC. Laboratory evaluation of diseases of
the thyroid. En: Diagnostic Endocrinology. 2nd edition, Tabb Mo-
ore W, Eastman RC, editors. Mosby; 1996.
Wardle CA, Fraser WD, Squire CR. Pitfalls in the use of thyrotropin
concentration as a first-line thyroid-function test. Lancet.
2001;357:1013-4.
.
TSH baja/
T4L elevada
TSH normal o elevada/
T4L elevada
TSH baja/
T4L normal
*Descartar resistencia a hormonas tiroideas.
T3 normal T3 elevada Sub
elevada
Sub
normal
Hipotiroidismo
subclnico
Tumor secretor
de THS
* Tirotoxicosis
T3 Subunidad Hipotiroidismo
Diagnstico de hipertiroidismo. Figura 3.
Frmacos que interfieren en la valoracin de
las hormonas tiroideas
Disminucin de la secrecin de TSH Dopamina
Glucocorticoides
Anlogos de la somatostatina
Disminucin de la secrecin de T4 y T3 Litio
Yodo o compuestos yodados
Amiodarona
Aminoglutetimida
Aumento de la secrecin de T4 y T3 Yodo
Amiodarona
Disminucin de la absorcin de T4 Colestipol
Colestiramina
Hidrxido de aluminio
Sulfato de hierro
Aumento de TBG Estrgenos
Tamoxifn
Herona
Metadona
Disminucin de TBG Andrgenos
Esteroides anabolizantes
Glucocorticoides
Aumento del metabolismo de T4 y T3 Fenobarbital
Rifampicina
Fenitona
Carbamacepina
Disminucin de la conversin de T4 a T3 Propiltiuracilo
Amiodarona
Antagonistas beta adrenrgicos
Glucocorticoides
Tabla I.
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