9/3/2014 tuberculosis osteoarticular

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Tuberculosis Osteoarticular
Dr. Vctor Laguna Castillo
LOCALIZACIONES MS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIOS; CLNICA GENERAL Y FOCAL;
TRATAMIENTO MDICO-QUIRRGICO

Es la localizacin del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones.
Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los
huesos (osteomielitis).
1. Historia
Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las
momias egipcias (tuberculosis de columna), los primeros conocimientos mdico-
cientficos corresponden al Corpus Hipocraticum, en el que se describe la enfermedad y
se sugiere su relacin con las lesiones pulmonares. Galeno confirma estos datos y es el
primero en denominar xifosis a la deformacin caracterstica de la tuberculosis de
columna. La tuberculosis se confunda con las infecciones pigenas hasta que Wiseman
describe la tuberculosis de rodilla, a la que denomina "tumor blanco". Pott, en 1779,
describe con detalle la parlisis asociada a la tuberculosis de columna. Kster completa
los estudios de patologa describiendo el tubrculo caracterstico. Koch, en 1882, con el
descubrimiento del bacilo, culmina nuestros conocimientos etiolgicos. En este siglo,
Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma teraputica de extraordinario valor
para esta lesin tuberculosa.
2. Etiologa
La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es ms comn en
nios de 2 a 5 aos, disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25
aos en ambientes de bajo nivel econmico y la virulencia del germen. No hay
predileccin por ningn sexo. Ocurre en cualquier parte del mundo.
Existen los bacilos humano y bovino. El bovino es comn en Europa y se transmite a los
nios por la leche no pasteurizada. El humano es comn en Amrica y se transmite de
persona a persona.
El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas, por medio del esputo,
saliva, tos, estornudo, besos, respiracin, etc., pero puede ser tambin transmitido a
travs de alimentos y objetos, especialmente en nios, por la costumbre que tienen de
llevar los objetos a la boca.
Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular.
3. Patogenia
Proviene de siembras hematgenas a partir de adenopatas hiliares, que pueden dar
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simultneamente lesiones del rbol urinario y del pulmn. Se explica la localizacin
bacteriana en hueso, porque los vasos son ms finos y en mayor nmero en las epfisis
y metfisis de los huesos largos, sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y
huesos del carpo y tarso. En falanges, metacarpianos y metatarsianos la afeccin se
localiza en difisis, antes de los 4 aos de edad, por contener gran cantidad de tejido
esponjoso.
4. Patologa (Lmina 41:1)
Una vez colonizado el mbolo bacteriano, la reaccin est a cargo del tejido conjuntivo
intraseo. Esa reaccin da lugar al tpico folculo de Kster: Clula gigante central,
capa de clulas epitelioides, capa de linfocitos. La reunin de estos folculos da lugar al
tubrculo miliar, de 1 mm de dimetro; es comn que su centro tenga alguna
caseificacin. Alrededor de los tubrculos se forma una barrera de tejido conjuntivo-
vascular (granulaciones).
Partiendo de esta lesin inicial, segn que predominen las granulaciones reactivas o la
caseificacin, tenemos las formas granulosa y caseosa.
En la forma granulosa (productiva, folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre
organismo y germen, con poca caseificacin. A veces toma la forma de fungosidades
que van reabsorbiendo el hueso lentamente.
En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la accin txica
del germen y el tejido seo se necrosa (secuestros), su tejido conectivo ha sufrido una
necrosis de coagulacin conformando una masa blanquecina homognea, parecida al
queso, llamada casium. A veces van quedando en una cavidad, constituyendo los
microabscesos fros, cavernas seas y abscesos fros rodeados por una pared de
fungosidades.
La infeccin sea TBC es un proceso ltico con muy poca tendencia a la neoformacin
sea. La reparacin se hace por tejido fibroso gris (anqulosis fibrosa) que engloba las
lesiones, pudiendo stas reavivarse a raz de un estado anrgico.
Cualquiera de estas lesiones, al perforarse hacia el exterior, puede dar fstulas. El
absceso fro, por licuacin, puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios
perivasculares o intermusculares, afectando otras articulaciones: absceso fro
osifluente.
5. SIntomatologa
Fuera de los sntomas de impregnacin toxicobacilar de ndole general: fiebre, malestar,
prdida de peso, el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional.
5.1. Trada Inicial
Dolor.- Al principio espontneo, luego provocado localmente o
por compresin en el eje del miembro afectado. En los nios se
describe el "grito nocturno" por relajamiento de la contractura
muscular durante el sueo.
Impotencia funcional.- Traducido por claudicacin en la
marcha (cojera) o actitudes especiales, por ejemplo: giva en el
mal de Pott.
Contractura muscular.- Que provoca posiciones viciosas en
las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.
5.2. Trada Intermedia
Posiciones viciosas.- Propias de cualquier artritis.
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Atrofia muscular.- Por desuso.
Tumefaccin de las partes blandas.- No es roja ni caliente
(tumor blanco), abultamiento globuloso de las partes blandas.
5.3. Sntomas Tardos
Absceso fro.- Por contraposicin al absceso pigeno "caliente
y rojo".
Fstulas.- Puertas de escape del casium y puerta de entrada
para la sobreinfeccin pigena.
Deformaciones.- Posiciones viciosas que sobrevienen por
destruccin articular.
Rigideces.- Limitacin funcional que puede terminar en
anqulosis o artrodesis.
Acortamientos.- Por destruccin parcial articular, luxacin o
actitud viciosa.
Parlisis.- En el mal de Pott por compresin medular o
radicular.
6. Radiologa
Marcha retrasada respecto a la sintomatologa clnica. El tejido de granulacin TBC, el
casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiogrfica que las partes blandas. Hay
ostelisis con poca neoformacin sea reactiva (esclerosis), dado que la reparacin es
a base de fibrosis.
La osteopenia regional es la manifestacin radiolgica ms precoz, sobre todo si tiene
poca actividad el paciente. Est disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso
esponjoso.
Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular, con irregularidad de los
contornos, "imgenes en mordisco de ratn".
La invasin sea de las fungosidades de la sinovial produce muescas, "caries seca de
Volkmann", se ven en el hmero.
En la columna vertebral se produce la destruccin de los cuerpos vertebrales y los
espacios intervertebrales, provocando colapso de los mismos, y una masa de tejido
blando paraespinal, absceso fro, cuya densidad contrasta con la imagen area
torcica.
En huesos tubulares cortos puede verse una lesin expansiva caracterstica con
destruccin trabecular y falta de reaccin peristica, "espina ventosa tuberculosa en
dedos".
Secuelas: Fusin de cuerpos vertebrales, subluxaciones, deformaciones.
Tambin son tiles la fistulografa, la tomografa y la resonancia magntica para el
mejor estudio de los tejidos seo y blando.
7. Laboratorio
Para la investigacin etiolgica contamos con: La intra-dermorreaccin de
tuberculina (Mantoux o similares), la eritrosedimentacin, la investigacin del bacilo
de Koch en el esputo o en el lquido de lavado gstrico, cultivo y la inoculacin al
cobayo. La biopsia quirrgica sinovial da certeza diagnstica a la microscopa.
Tambin se usa la biopsia ganglionar.
La eritrosedimentacin es ms elevada en las caseosas (hasta 140 milmetros) que en
las granulosas. Sirve para vigilar la evolucin de las lesiones tuberculosas.
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Se dispone tambin del llamado "ndice de campos", que consiste en dividir los linfocitos
entre los monocitos en el hemograma. Cuando esta relacin es mayor de 5 se dice que
es anormal.
Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfeccin pigena.
La enfermedad se acompaa de anemia.
8. Diagnstico
Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral), signos de impregnacin
txico-bacilar (febrculas, adelgazamiento, astenia fsica y psquica, sudores
nocturnos). La sintomatologa local: inflamacin articular fra, aparicin insidiosa,
marcadas atrofias musculares. La radiografa regional, la radiografa de trax. Pruebas
de laboratorio. La biopsia.
Se diferencia de las infecciones pigenas porque stas se originan en forma brusca y
aparatosa, leucocitosis con neutrofilia. Con las artritis reumticas, por el laboratorio y
la biopsia. Con la osteocondritis por la radiografa y el laboratorio. Ocasionalmente
puede confundirse con una neoplasia.
9. Tratamiento
Debe combinarse:
1. El tratamiento mdico general: Higiene, reposo, aire fresco, dieta
balanceada, vitaminas, soporte psquico.
2. El ortopdico incruento local: Inmovilizacin de la articulacin
afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las
deformaciones durante el tratamiento, eventualmente buscando la
anqulosis en aquellas articulaciones destruidas.
3. La antibioterapia: Dura 1 ao. Las drogas que se usan son:
a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por da
tab. de 100 mg 3 por da
b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por da
tab. de 300 mg 2 por da
(en ayunas)
c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por da
tab. de 500 mg 3 por da
d) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por da
tab. de 400 mg 3 por da
4. La ciruga
a) Tratamiento quirrgico de las fstulas y abscesos que con el
tratamiento medicamentoso no remiten, ms an si son
causantes de sntomas compresivos, absceso pttico, por
ejemplo.
b) La artrodesis: Para estabilizar una articulacin destruida,
dolorosa. Para corregir posiciones viciosas. Operacin que se
realiza pasado el perodo de invasin, cuando el estado
inmunolgico es favorable, eritrosedimentacin en franco
descenso y con un buen soporte medicamentoso.
10. MAL DE POTT (Lmina 41:3)
La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. Producida ms
frecuentemente por el bacilo de Koch humano, por contagio interpersonal
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por la va area y la colonizacin vertebral por bacteriemia a partir de un
"complejo primario" pulmonar. Es ms frecuente en nios de 2 a 5 aos de
edad y en la columna dorsal, menos en la lumbar y rara en la columna
cervical.
10.1. Patogenia
El bacilo llega por la arteria vertebral posterior, compromete
primero el disco intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y
tiende a respetar su estructura posterior. Forma absceso, que
tiende a progresar:
a) Hacia adelante, bajo el ligamento longitudinal
comn anterior, vrtebras inferiores; a lo largo de
las costillas en la columna dorsal; los abscesos
lumbares a lo largo de la vaina del psoas, y
retrofarngeos en la columna cervical.
b) Hacia atrs, produciendo compresin medular o
radicular, con la posibilidad de paraplejias, casi
siempre de buen pronstico.
10.2. Sintomatologa
Al comienzo, signos generales de impregnacin txico-bacilar,
alteracin del carcter del nio. Ms adelante aparece dolor,
impotencia funcional adoptando actitudes tpicas buscando
descargar su lesin, por ejemplo, apoyando las manos en la
posicin de sentado o parado. Al caminar lo hace en lordosis o
se toma la cabeza si la lesin es cervical. Actitud en flexin de
la cadera por irritacin del psoas iliaco por un absceso
osifluente.
Ms adelante puede apreciarse la giba con disminucin de la
estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis. Pueden
aparecer trastornos neurolgicos: Motores, sensitivos y
neurove-getativos. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus
de rtula y pie, expresin de irritacin del haz piramidal.
10.3. Laboratorio
Tratado ya en generalidades.
10.4. Radiologa
La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral
propio de la destruccin del disco, la masa fusiforme paraver-
tebral del absceso fro; ms adelante el colapso del o los
cuerpos vertebrales, dando la giba y tardamente la anqulosis
sea.
10.5. Tratamiento
Tratamiento general ms lecho de yeso o corset.
a) Tratamiento local.- Los abscesos pueden
tratarse conservadoramente o punzarse u operarse
si las complicaciones obligan a ello.
b) Quirrgico.- La artrodesis se indica para
estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas,
puede ser por va posterior: Tcnica de Hibbs
(1911) avivando, cureteando las apfisis
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interarticulares y abatiendo las apfisis espinosas
ms inmovilizacin en cama de yeso, "lecho de
Lorenz". La tcnica de Albee agrega injerto seo de
tibia autgeno. Luego viene la artrodesis por va
anterior si lo requiere la lesin, las vas que se usan
son: Costotransversectoma o transabdominal,
segn sea la columna dorsal o lumbar la
intervenida. Como la enfermedad afecta las
vrtebras adyacentes, se fijan tambin 2 vrtebras
por encima y 2 por debajo de la vrtebra lesionada.
11. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lmina 41:2)
Sigue en frecuencia al mal de Pott. Ms frecuente en nios de 3 a 12 aos
de edad. Compromete toda la articulacin de la cadera: sinovial, cabeza,
cuello y ctilo. La destruccin puede llegar a extremos tales que reduce la
epfisis del fmur a un mun, provocando luxacin patolgica. El pus forma
absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulacin.
11.1. Clnica
Aparte de los sntomas generales, el dolor suele ser el primer
sntoma, luego la cojera (claudicacin). La cadera tiende a
adoptar una posicin antlgica en flexin, adems adduccin y
rotacin interna. Esta deformidad, al comienzo funcional,
posteriormente se fija por los cambios estructurales. La
maniobra de Thomas con el paciente en D.D., evidencia la
actitud en flexin de la cadera afectada y el hueco poplteo del
mismo miembro inferior no apoya en el lecho. Esta tcnica
consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la
cadera opuesta.
11.2. Radiologa
Los signos radiolgicos son ms tardos que la clnica. Al
principio slo hay osteopenia, luego viene el pinzamiento
articular y la destruccin sea con escasa reparacin.
El diagnstico diferencial habra que hacerlo con la Enfermedad
de Perthes y las artritis inespecficas y las pigenas.
11.3. Tratamiento
a) Tratamiento general (ya mencionado).
b) Inmovilizacin con espica (pelvipedio) de yeso en posicin
funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anqulosis.
c) Quirrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones
viciosas, incluye osteotomas. Estabilizacin de una anqulosis
fibrosa dolorosa. La artrodesis puede ser extraarticular
(iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando
todo el tejido necrtico y granulomatoso de la articulacin
fijndola con elementos metlicos (clavos, clavo-placa) en
posicin funcional ms injerto seo ms espica de yeso por 3
meses. La rehabilitacin debe estar presente en todas las
etapas del tratamiento.
12. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lmina 41:1)
A diferencia del Pott o la coxalgia, que son generalmente caseosas, la TBC de la rodilla
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es ms frecuentemente granulomatosa, por eso puede haber restitucin completa. La
caseosa es ms destructiva.
El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios
caracterizan la denominacin de "tumor blanco".
12.1. Clnica
Dolor, claudicacin, deformidad y rigidez son los signos y sntomas ms
importantes. La rodilla toma una actitud antlgica en flexin que lleva
despus al equino del pie por aparente acortamiento del miembro.
Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destruccin sea
avanza. Hay atrofia muscular, crujidos articulares y eventualmente una
fstula. Ocasionalmente llega a la anqulosis.
12.2. Radiologa
Osteopenia, irregularidad, destruccin de los extremos articulares,
pinzamiento. Ms adelante imgenes en "mordisco de ratn" de las
superficies articulares.
Diagnstico diferencial con osteoartritis pigena, con la articulacin de
Charcot, con la sinovitis vellonodular, neos.
Es decisivo el estudio del lquido sinovial o las biopsias (articulacin,
ganglios satlites).
12.3. Tratamiento
a) Tratamiento general.
b) Inmovilizacin con yeso muslopedio.
c) Quirrgico: Sinovectoma o artrodesis segn sea la
intensidad de la lesin de la rodilla.

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