Catoni diabetes teraputica

o cuando una glicemia aleatoria es de 200 o mas, o cuando la prueba de tolerancia a la

glucosa despus de 75gr de azcar despus de dos horas es mas de 200. Cuando la
glicemia en ayunas es mas de 100 y 12 es glicemia anormal en ayunas o glucosa
anormal, no diabetes. !a insu"iciencia o la tolerancia anormal a la glucosa es cuando las
dos horas postprandiales est#n entre 1$0 y 200. %on cosas di"erentes, entonces aparte de
la diabetes establecida &imos la glicemia anormal en ayunas y la intolerancia a la glucosa.
'n algunos centros estas dos cosas se clasi"ican como prediabetes. ( aca &en las
cuestiones mas importantes en cuanto a "isiopatolog)a y la teraputica. Cuando hay
aumento de glucag*n hay gmp1 agonista hay inhibidores del dpp$, glipina, cuando la
insulina esta disminuida, por+ue hay una insensibilidad de los receptores, o sea aumento
de la resistencia a la insulina y por+ue se de,a de producir por+ue hay da-os en los islotes
y estos de,an de producir insulina.'ntonces las sul"onilureas estimulan a la producci*n de
clulas beta de insulina. Cuando hay aumento de la resistencia a la insulina, es cuando se
utiliza dos medicamentos o la met"ormina o las glitazonas +ue son sensibilizadores
peri"ricos. !as glitazonas tienen problemas cardio&asculares. !a met"ormina si el
paciente tiene creatinina normal tendr)a +ue administrarles a todos, si no es muy anciano
el paciente o anciana, a todos al pricipio. .or eso les &oy a mostrar preguntas.
Cuando hay insu"iciencia en el control de la diabetes con uno se agrega otro de di"erente
acci*n. (o les recomiendo +ue cuando dan met"ormina y sul"onilureas el tercero ya sea
insulina, sal&o algunos casos.
'ntonces la met"ormina es el tratamiento numero uno de la diabetes, a &eces, ustedes
deben indicar met"ormina en el paciente +ue no es "rancamente diabtico. 'n a+uel
paciente +ue esta en la etapa sospechosa nosotros atrasamos la aparici*n de la diabetes
en a-os. /os, tres, cuatro a-os usando met"ormina sin el diagnostico claro de diabetes.
0odos los pacientes con hipreglicemia creatinina debe ser 1,$ me,or menos no debe
haber insu"iciencia cardiaca tampoco hep#tica. ( siempre acurdense de la creatinina +ue
es mucho mas importante +ue el h)gado y el coraz*n.
!a dosis inicial es de 250mg +ue es la mitad de la menor tableta, al dia. ( la dosis ma1 es
2000. %e a,usta la dosis semanalmente mensualmente eso ya depende del paciente. 2
&eces el paciente +ueda con 500 al dia y ya esta controlado con la monoterapia sin otras
drogas, mas dieta y e,ercicio y la auto e&alucion de la glicemia +ue no siempre esta
indicada.
'l mecanismo de acci*n es disminuye la producci*n de glucosa hep#tica y tambin
sensibiliza a los msculos a +ue la insulina "uncione penetrando glucosa en la celula. Casi
como las glitazonas no tanto pero casi como. /isminuye la hemoglobina glicada de 1 a 2
3 siempre en presencia de insulina sensibiliza la acci*n peri"rica de insulina. ( yo digo
en presencia de insulina por+ue hace 10 a-os se ense-aba +ue solamente los gorditos
las gorditas merec)an esto, ahora no, tiene +ue &er pero no necesariamente. !a dosis es
una a tres por dia siempre despus de las comidas por el tema de la "latulencia y de los
transtornos gastrointestinales. !os e"ectos ad&ersos son nauseas, artralgias y diarrea, el
riesgo principal muy raro si tenemos en cuenta la edad del paciente y la cretinina es la
acidosis l#ctica, rar)sima.
4stedes &an a &er +ue en algunas citaciones se dicen +ue la met"ormina aumenta de
peso, yo suelo obser&ar +ue es todo lo contrario ba,a de peso, hay algunos paciente +ue
con solo met"ormina ba,an e peso con igual dieta +ue a+uel +ue toma solo placebo.
4stedes &en a+u) la acci*n de la glicemia y de la insulina con respecto a la comida, el
e"ecto sobre la hemoglobina glicosilada. 'l gl*bulo ro,o &i&e apro1imadamente 120dias y
cuando hay hiperglicemia eso impacta sobrela hemoglobina y se marca en la
hemoglobina, entonces, si nosotros cada dos o tres meses medimos la hemoglobina +ue
esta impactada con azcar eso se llama hemoglobina glicosilada +ue se pide cada tres
meses en el paciente se esta acomodando a la dosis del antidiabtico y cada meses
cuando esta estable. 5emoglobina glicosilada hba1c no debe ser indicada como la
glicemia, cuando ustedes le hacen una orden al paciente, pues no tiene sentido. %e pide
con 2 a 6 meses de inter&alo. 7e,or 6. 2lgunos utilizan la hemoblobinaglicosilada de ,5
como diagnostico de diabetes. 8o es un error, pero no aprenda asi. 'l diagnostico es la
glicemia dos &eces mas de 12 hasta +ue algn traba,o diga lo contrario. !a hemoglobina
glicosilada entonces sir&e para seguimiento y control de la diabetes lo normal es menos
de 5,7. 'ntre 5,9 y ,$ es prediabetes.
2cuerdense +ue ah) podemos actuar tanto de +ue no sea diabetes, e&itar +ue sea
"rancamente diabtico, atrasando la diabetes en a-os sin e"ectos secundarios de
medicamento, ustedes &en la di"erencia +ue hay entre dieta solamente y dieta
masmet"ormina +ue diminuye 1,$ la hemoglobina glicosilada. 5ay gente +ue se mantiene
solamente con e,ercicios, dieta y met"ormina toda su &ida./espus &a perdiendo
e"ecti&idad ob&iamente, se &an agitando las clulas del p#ncreas, y hay +ue agregar un
segundo agente. Cuando uno pasa dos gramos al dia no es solamente +ue no es
necesario, sino +ue es contraproducente, dos gramos al dia es la dosis m#1ima de
met"ormina. :ecuerden siempre la edad del paciente y la "unci*n renal.
!as glitazonas, pioglitazona y rosiglitazona, la +ue menos e"ecto tiene es la pioglitazona,
en la preguntas de los e1#menes &an a aparecer seguramente opciones al respecto de
cual glitazona mas inocua +ue es la pio no la rosi.2cuerdense +ue es un sensibilizador de
la peri"eria y +ue adem#s disminuye la producci*n de glucosa por el h)gado. Cuando el
paciente ya no puede controlarse con met"otmna solamente se agrega algn elemento
+ue aunmete la insulina. ( esos elementos son dos hoy en dia, uno son las sul"onilurea,
ya conocidas hace mucho, la nica sul"onilurea +ue deber)an recordar es la glimepirida,
hay tableta de 2 y $ mg. ( la glicalcida es una sul"onilurea muy interesante por+ue tiene
como una meseta o sea no tiene picos +ue tienen las dem#s.
!a necesidad de una sul"onilureaesta dada por la "alta de control de la diabetes y la
met"ormina sola. Cuando llegamos a la di"inicion de "alta de control de la diabetes
tenesmos +ue agregar sul"onilureas. 'l a,uste de la dosis puede ser mensual, semanal.
8o recomendados en insu"iciencia renal y hep#tica. 'n insu"iciencia cardiaca la
glimepirida es casi neutra. !a glimepirida se da una sola &ez al dia por+ue dura 2$hs
generalmente de ma-ana. 2hora +ue empezamos a hablar de problemas, la met"ormina
sola no produce hipoglicemia las sul"oniureassi. %i el paciente &a al interior o es de la
capital pero sin control, cuidado cin las sul"onilureas, lo minimo es 1mg y los ma1 es $
para nosotros otros dicen 9 para nosotros $. 2utomonitoreo es interesante pero no es
necesario.
'l daonil es per,udicoal para el coraz*n la glimepirida no, antes se daba daonil. !a
glimepirida dura 2$hs, cuando ustedes tratan con sul"onilureas no den de noche por+ue
&a tener hipoglicemia el pacinete por+ue no &a comer nada. !a me,or y ultima generaci*n
es la glimepirida. /osis nica diaria, menor incidencia de hipoglicemia con patr*n de
necesidad de insulina mas "isiol*gico, o sea ahorra insulina. !as incretinas protegen a las
clulas pancre#ticas. 2umenta un po+uitito de peso. !as hipoglicemia pueden &erse en
las sul"onilureas. !as reacci*n alergias y hematol*gicas son raras. Contraindicaciones;
cuando ustedes piense en embarazo y diabetes siempre piensen en insulina. 4stedes &en
a a+u) 1mg en ro,o y $ en amarillo y 9 +ue tiene muchas chances de dar
hipoglicemia y sin embargo el control de la glicemia no es me,or +ue el de $mg. .or eso
para nosotros $ es lo ma1imo y 1 es lo minimo. 'stamos hablando de la glimepirina.
:especto al peso aunmeta de peso un po+uito.
2ca &en +ue la combinaci*n de met"ormina con sul"onil urea sobre la
hemoblobinaglicosolada es de 1,73 en el paciente en"ermo nuestro ni&el ma1 de
hemoglobina glicosilada es 7. %i un paciente de <0a-os esta bien y tiene una
hemoglobina de 7,2 glicosilada de,en asi es riesgoso ba,ar a ,9. %e tiene +ue ser mas
"le1ible con el control de la hemoglobina glicosilada con"orme aumenta la edad y las
comorbilidades. %i un ,o&en tiene hipoglicemia se &a marear pero si un paciente de
70a-os tiene hipoglicemia &a tener un sincope. /epende del paciente tambin el numero.
4stedes saben +ue esta cuesti*n de la diabetes depende de los picos despus de comer.
5ay pacientes +ue tiene glicemias de 120 en ayunas, hacen bien su medicaci*n y la
hemoglobina glicosilada no ba,a de ocho, eso es por+ue algo pasa dspues de comer,
entonces a lo e,or se deber)a agregar una insulina lispro, r#pida antes de comer, para
e&itar estas herglicemias postprandiales +ue nos desrozan e sistema de tratamiento.
2 lo +ue nosotros nos debemos oponer es a la hiperglicemia, la hiperglicemia produce
daos macro y micro. 7acro es coraz*n cerebro y piernas, y micro es ri-on retina y
ner&ios, hiperlicemia es un drama. Cuanto mas tiempo esta controlada la hiperglicemia
durante el dia, ni +ue dir)a en semanas y meses, mas &i&ir# el paciente.
4na "orma de control oral de esas hiperglicemias es inhibiendo su absorci*n. ( es con la
al"aglicosilasa, +ue tiene una serie de des&enta,as, produce muchas "latulencias y
transtornos gatrointestinales, y "),ense, ba,a pco la hemoglobna glicosilada. 'n algunos
pacientes +ue son muy riesgosos de recibir insulina y hay +ue controlar la hiperglicemia
postprandial, la dosis <5, uno dos tres cuatro, siempre antes de comer , no tienen +ue
tener transtornos hep#ticos ni intestinales.
!a glimepirida es la mas potente y ba,a uno a dos por ciento de la hemoglobina glicosilada
y la met"ormina tambin, solo +ue la glimepirida tiene mas e"ectos ad&ersos. !as
glitazonas menos y tiene problemas cardiacos. ( las al"aglicosilasas de o,5 a 13.
!uego de algunos a-os aparecienron las incretinas, las incretinas hacen +ue el estomago
se &acie poco +ue el h)gado no produzca glucosa, y +ue la insulna sea segregada de
acuerdo a la glicemia del paciente si es por &ia oral se llama dpp$ antagonista
sansaglitina y sitaglitina , sitaglitina es la mas comun por ser mas barata 50 a 100mg de
ma-ana y pueden usarse con met"ormina. %i ustedes tiene un paciente +ue no responde
bien a la met"ormina +ue hace dieta y e,ercicios y mantiene todo lo +ue tiene +ue hacer
desde el punto de &ista del estilo de &ida, entoces lo mas "isologico seria agregarle
sitaglitina en &ez de sul"onilureas. 5ay muchos traba,os +ue hablan +ue produce
problemas de p#ncreas y c#ncer pero tdos usan. %i es inyectable se llama e1enatide, la
des&enta,a es +ue es inyectable, dos &eces al dia, y la &enta,a es +ue no produce
hipolicemia si se da sola y +ue ba,a de peso cosa +ue la sitaglitina no.
'ntonces lass integrinas, las orales son dpp$ inhibidores, di"enilpeptidasa $ inhibidor.
!a sacsaglitina no produce problemas cardio&asculares es igual al placebo.
0erapia combinada en me,or)a en relaci*n al control glicemico. 4na sul"onilurea mas
met"ormina apro1mente 1,7 mg de inmulsion. !a sul"onilureas solas 1,6 un poco menos, la
pioglitazona mas sul"onilurea 1,6. =),ense entonces +ue la combinaci*n recomendada en
esta charla, ees la +ue mas e"ecas es y mas comnmente utilizada. %i el paciente no se
controla solo con dietas y e,ercicios prmera opci*n me"ormina , adosis ba,as primero y se
&a aumentado la dosis hasta dos, pero no necesariamente, a &eces se para en uno
por+ue el paciente no tolera bien el medicamento, sino se controla si tenemos la
hemoglobina glucosida muy alta, o sul"onilurea o incretinas, sino se controla ah) insulina.
(a saben tambin ustedes la al"aglicocilasa, y &an a &er tambin cuando &eamos l)pidos
+ue tambin les sir&e en el tratamiento de la diabetes, tambin algunos usa nose+ueato.
'l control de la hemoglobina glicosilada es mucho mas e"ecti&o con el control riguroso de
los medicamentos y de la gicemia, ob&iamente. 8o necesariamente hay +ue ser n)tido en
ese tema.
=),ense los bene"icios +ue tiene controlar la glicemia; los +ue no se tratan tiene,
ne"ropat)as, retinopat)as, neuropat)as peri"rica, y autonomica.
( las insulinas, las insulinas acurdense de usar las +ue tienen una acci*n, no
aprendamos a usar las mismas, las combinadas, por+ue esa no es la manera de
aprender, ser# comodo para algunas personas. !as +ue mas dura es la glargina, se da de
noche dura 2$hs, la lantus, la insulina para nosotros basal. !a +ue tambin podr)amos
usar como basal es la nph pero tiene esta acci*n nph &en 12 a 20 horas. .ero realmete
dura doce nomas, y la nph a di"erencia de la glargina no tiene esta meseta no es tan
estable, tiene picos. !a regular, r#pida, cristalina, la +ue se hace endo&enosa, no es
realmente r#pida, tardan una hora en regular y duran hs, acurdense no es prudente
utilizar mucho la insuina regular para controlar a un paciente diabtico +ue esta internado,
no esta mal, pero si se &a controlar con eso ara llegar a la insulina basal no es una buena
acci*n, por+ue ustedes &an a &er generamente +ue el genralista, el medico generalista, el
+ue esta acostumbrado a internar al paciente para e1traerle catarata, entonces en &ez de
hacer el protocolo sencillamente pide +ue la glicemia sea controlada segn es+uema, +ue
+uiere decir, +ue tres o cuatr &eces al dia la en"ermera le controla da glicemia y +ue de
acuerdo a eso la en"ermera le hace insulina cristalina, por e,emplo, un paciente tiene
200mg de glicemia, entonces le &maos a hacer $u de insulina si tiene 250n se le hace 9, y
si mas ya se le llama al medico. 'se sistema es un tratamiento +ue en ingles se llama
sliding escape, en la +ue se obser&a la hiperglicemia +ue ocurri* antes,
retrospeci&amente, le damos la insulina despus, comprende. %e usa much)simo >, no
esta contraindicada. .ero para controlar la diabetes en "orma segura no hay duda +ue el
paciente se pueda controlar solamente con lantus de noche.
!a necesidad de la insulina, en general, es de 0,5 a 1,5 unidades ?ilopeso@dia. !a diabetes
de tipo A necesita menos, la de tipo AA necesita mas. 5ay muchos pacientes de tipo AA +ue
deben ir a la insulna, es muy interesante, la insulina por+ue asegura el control de la
glicemia, y tiene el problema de la hipoglicemia pero e&ita la hiperglicemia, y actua a "a&or
del control. Baria mucho su e"ecti&da dependiendo tambin de la aci&idad ")sica y el
control +ue el paciete tenga con la comida. 2si +ue una paciente +ue tenga una ingesta
regular y una acti&idad ")sica regular es bantante seguro. ( oara los picos prandiales la
me,ores son las mas raidas, la lispro por e,emplo, la lispro tarda 15 o 20min en actuar y
dura dos horas, por eso realmente es la r#pida. !a cristalina endo&enos o in"usi*n contiua
no es la r#pida la reamente rapido es la lispro. 'ntonces se puede combinar la basal con
la lispro.
'n pacientes desconocidos +ue uno no sabe como contestan a la teraputica o en
pacientes +ue tienen medicina oral y +ue &an a ser operados ellos &an a tener problemas
con la glicemia entonces se controla por el es+uema sliding pero tiene un incon&eniente
se hace la insulina ahora de acuerdo a lo +ue paso antes. !e haces tres o cuatro &eces al
dia el control y de acuerdo a eso le das la insulina.
Con esto yo les +uiero demostrar +ue la tendencia es tratar al e"ermo y no a la
en"ermedad.
=),ense en este in"orme de la escuela americana de cardiolog)a sobre las statinas. =),ense
ustedes a+u) +ue las indicaciones de las statinas es paciente de 21 a-os o mas sin
insu"iciencia cardiaca, sin insu"icincia reanal terminal, hay +ue hacerle medici*n de ldl.
'se paciente con diabetes mellitus tipo AA +ue tenga entre $0 y 75 con un ldl entre 70 y
19< Ces normalD el ldl de 70 es el ldl +ue +ueremos +ue tenga un paciente +ue ha tenido
un in"arto y es ba,o, a ese paciente hay +ue calcularle el riesgo, si ese paciente esta
moderadamente en"ermo hay +ue darle statinas de "orma moderada. %i esta muy en"ermo
hay +ue darle dosis ma1mas de stainas. !es estoy hablando de un paciente con colesterol
normal, pero como esta en"ermo se le da estatinas. ( aca dice 7,5 o menos del riesgo +ue
muera en diez a-o es no muy en"ermo ese tiene +ue recibir una dosis moderada, y si esta
muy en"ermo mas de 7,5 de riesgo en diez a-os de morir, esta muy en"ermo, i,ense +ue
los porcenta,es en medicina no son como los porcenta,es de la suba de la leche. 103 en
diez a-os es muchisio, signi"ica +ue de mil personas 100 &an a morir en dez a-os. (
ahora &ienen estos. /osis moderadas de ator&astatina es de 10 a 20mg por dia. !a
moderada de simbastatina C+ue es la statina +ue mas se usa en eeuu por ser genrica
tiene sin embargo muchos problemas y e"ectos ad&ersos, pero es barata, tiene alta
to1iciodadD . la rosu&astatina moderada es de 5 a 10 mg. 2+u) todas las rosu&astatinas
son de 10 o 20 solo hay una nacional +ue &iene de 5. 'ntonces dosis moderadas de rosu
se dan uno sola &ez al dia a cual+uier hora. 'sto es un e,emplo de +ue se trata a la
en"ermo, no a la en"ermedad, a la ecogra")a, radiogra"ia etc.
:esulta +ue la gente, no ustedes, a gente comn sabe tan poco +ue &ienen un paciente
cn un dolor de garganta y le piden todo, y eso genera costos, y no es +ue solo le
per,udicas al paciente y asu "amilia sino +ue a &eces esas pruebas matan. !es &oy a
poner e,emplos a+u), tres de estos casos "ueron presentados en la conarem. Bamos a
tomar uno de ellos.
'sta se-ora "umadora y diabtica, tienen +ue e1agerar a "a&or y benestar del paciente,
entonces nosotros tenemos +ue decir , esta se-ora" umadora y diabtica en seguida se
nos &a morir, y las estad)sticas dicen y nosotros mane,amos nmeros +ue tiene alt)sima
mortalidad, y nosotros tenemos +ue alterar esta mortalidad, esta se-ora tiene 50a-os, su
colesterol total es 190, el ma1 +ue dice en todas partes es de 200 ma1 y ella tiene 190, su
hdl es 50, en la mu,er debe ser 50no mas, su presi*n sitolica es 165 tomando enalapril, es
una persona en"erma. Eue le dar)amos entonces, una se-ora con l)pidos normales, "uma
es dibetica y es hipertensa, y no tiene s)ntomas. !e dar)amos statinass, esa es ola
medicina pre&enti&a, ustedes no saben la canidad de gente +ue muere en la &)spera.
'&itar)amos la degeneraci*n de las paredes de las arterias.
!as statinas destruye la "ormaci*n de colesterol en el h)gado y el hogado sin coletserol
muere entonces chupa el colesterol de la sangre, pero +ue problemas tiene la statina.
.roblemas hpaticos, pero aun asi hay +ue medir los costos bene"icios. %i tenemosu n
paciente en"ermo del h)gado alcoholico con un ldl de 1$0, con altos riesgo "amiliares de
en"ermedad coronaria, le dar)amos statinas si le dar)amos por los riegso coronario y la ldl
le&emente altos. .or+ue el bene"icio es mayor +ue el costo.