Dr. Jorge Luis Garavito Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Conceptos Previos:
Niveles anormales de enzimas hepticas pueden sealar un dao hepatocelular o alteracin en el flujo biliar. El dao hepatocelular tanto agudo como crnico suele asociarse frecuentemente con la elevacin de la concentracin sangunea de las aminotransferasas, las que se conocen en clnica como alanino aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutmico pirvica (TGP) y la aspartato aminotransferasa (AST) o transaminasa glutmico-oxalactica (TGO). ( 1 ) La ALT se localiza en el citoplasma del hepatocito con rpida salida hacia el torrente sanguneo, mientras que la AST es 70% mitocondrial, se halla tambin presente en el msculo estriado, y puede ser acompaada de enzimas musculares como CPK, LDH y Aldolasa cuando su elevacin srica es de este origen. Ambas enzimas requieren de la vitamina B6 para llevar adelante esta reaccin , siendo ms relevante el dficit de vitamina B6 en la actividad de la ALT, esto es de importancia clnica en los pacientes con dao heptico por alcohol, en quienes el dficit de B6 reduce los nveles sricos de ALT, contribuyendo a incrementar el ndice AST/ALT. La relacin habitual AST/ ALT srica es menor de 1 , invirtindose la misma en el caso de la hepatopata alcohlica ( dao mitocondrial ), en la cirrosis y en la hepatitis autoinmune. ( 1, 2 ) La elevacin de aminotransferasas puede estar expresando dao hepatocelular agudo, lo cual requiere para su aceptacin una ALT (TGP) de 8-10 veces o mayor el lmite superior normal o dao crnico, que implica ALT elevada por ms de 6 meses. Segn la Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA) , 1-4 % de la poblacin asintomtica puede tener elevaciones de las transaminasas. Nos referiremos a la situacin clnica ms frecuente que es la elevacin aislada de transaminasas de leve magnitud ( <5 veces el valor normal) lo que habitualmente se observa en pacientes oligo o asintomticos, y que representa un motivo frecuente de consulta mdica y de derivacin al especialista. ( 3, 4 )
Qu debemos conocer? :
La historia clnica posee elevada prioridad, debindose establecer en primer trmino la calidad, duracin y magnitud de la elevacin enzimtica ( dao agudo o crnico). Investigar antecedentes heredo-familiares : desrdenes genticos y metablicos. Descartar hepatotoxicidad por frmacos, suplementos, hierbas , qumicos ambientales y consumo cuantificado de alcohol. Investigar consumo de drogas ilcitas EV ya que es la forma de transmisin ms frecuente de las hepatitis B y C y tambin investigarse el uso nasal., presencia de tatuajes. Historia de transfusiones de sangre o derivados en especial en pacientes hemoflicos, hemodializados, transplantados. Investigar conductas sexuales: homosexualidad, heterosexuales promiscuos por el riesgo de contagio de hepatitis B y C, ambos virus comparten aunque en distinta medida la misma va de transmisin del VIH por lo cual se investigar coinfeccin. La insuficiencia cardiaca debe ser considerada en el marco de una hipertransaminemia asintomtica u oligosintomtica ya que puede provocar alteraciones hepticas tanto por congestin crnica, como por falla circulatoria aguda ( hepatitis isqumica). Investigar la presencia de sndrome metablico: obesidad, dislipidemia, diabetes tipo II, hipotiroidismo y otros relacionados a la insulinorresitencia, debe ponerse en consideracin la existencia de una esteatosis heptica o ms an una esteatohepatitis no- alcohlica , que puede curar en forma asintomtica durante muchos aos, aunque con cierto riesgo de evolucin a la cirrosis y el hepatocarcinoma. La existencia de un cuadro de dficit nutricional agudo o crnico acompaado de malabsorcin no relacionado a enfermedad heptica especfica , descartar la presencia de enfermedad celiaca con buena respuesta a la dieta sin gluten. Por ltimo se debe hacer hincapi en sntomas y signos no jerarquizados por el paciente, especialmente astenia, hiporexia, rash cutneo, subictericia conjuntival, coluria, hipocolia, hipertrofia parotdea, hepato-esplenomegalia y otros que surgen mas efectivamente de la utilizacin de cuestionarios normalizados dirigidos. ( 4 ) Qu Hacer? :
Al considerar la etiologa de la hipertransaminemia en el paciente asintomtico u oligosintomtico debe entenderse que esta no siempre es una expresin aislada, aunque si claramente predominante con respecto a las enzimas de colestasis, especialmente fosfatasa alcalina y gamma glutamiltranspeptidasa; por lo tanto el espectro etiolgico comprende a la mayora de las enfermedades hepticas ms frecuentes y tambin algunas patologas extra- hepticas. ( Tabla 1).
Tabla 1. Etiologa de elevacin de transaminasas menor a 5 veces su valor normal.
Pratt DS, N Engl J Med 2000; 342: 1267.
Depender de las circunstancias clnicas individuales y el acceso a medios diagnsticos lo que guiar las decisiones. Lo primero que debemos realizar ante la presencia de un aumento aislado de transaminasas en un paciente asintomtico es repetir el test, por ser ste un medio econmico, tomando las medidas correspondientes a un ayuno adecuado y reposo fsico las 24 horas previas a la nueva toma del test., asimismo correlacionar con el nmero de veces de aumento. ( Tabla 2). En nuesto medio el consumo de alcohol, la enfermedad heptica por depsito graso ( NAFLD/ NASH) y los medicamentos son las causas ms frecuentes de transaminasas discretamente elevadas, por ello la recomendacin de suprimir totalmente el consumo de alcohol, asi como toda medicacin no indispensable , junto con sugerir cambios saludables en el estilo de vida ( ejercicios y dieta sana) deben estar en el centro de nuestras recomendaciones iniciales. La correccin de los disturbios metablicos y nutricionales se acompaa de normalizacin de las transaminasas en un nmero significativo de casos con NAFLD o NASH. En pacientes asintomticos que persisten con transaminasas altas se debe investigar en un primer nivel las hepatitis virales B y C , debindo acompaarse su bsqueda con una ecografa abdominal que sigue siendo el estudio de imgenes ms costo- efectivo permitindonos evaluar entidades muy prevalentes como la patologa biliar y la esteatosis heptica., tambin se recomienda en este nivel practicar otros exmenes como hemograma , glicemia , funcin renal, protrombina, perfil lipdico y heptico completo. En un segundo nivel diagnstico se recomienda evaluar el metabolismo del hierro ( ferritina y saturacin de transferrina ) y autoinmunidad ( ANA, ASMA y protenas diferenciadas). ( 4, 5 ) Amento de ALT/ AST Causas Hepticas Comnes:
Al Causas Hepticas Menos Comnes Causas No Hepticas Hepatitis Autoinmune.
Hemocromatosis.
Deficiencia de alfa 1 antripsina.
Enfermedad de Wilson. Enfermedad Celiaca. Hemlisis. Miopata. Hipertiroidismo. Ejercicios Extenuantes. Macro - AST Alcohol. Cirrosis. Hepatitis B crnica Hepatitis C crnica. NAFLD/ NASH Medicaciones/ toxinas. Hepatitis Viral Aguda En un tercer nivel debern evaluarse las causas menos frecuentes , metabolismo del cobre ( ceruloplasmina), alfa 1 antitripsina ( electoforesis de protenas ), y enfermedad celiaca ( anticuerpos antiendomisio, anti transglutaminasa). J unto con evaluar estas etiologas , y dependiendo de los antecedentes clnicos de cada caso, se investigarn las causas extrahepticas de elevacin de transaminasas. En el ltimo nivel de complejidad diagnstica esta la biopsia heptica, la cual en el contexto de una hepatopata crnica juega un rol central, tanto para confirmar el diagnstico , como para evaluar el grado de la actividad inflamatoria, y de fibrosis , ambas fundamentales para establecer un pronstico y seleccionar un adecuado tratamiento. ( 4, 6 )
Tabla 2. Niveles de Aminotransferasas en Diferentes Enfermedades Hepticas
Giannini E. Liver enzyme alteration : a guide for clinicians CMAJ 2005; 172 : 167-79
Conclusiones :
La hipertransaminemia asintomtica es un motivo de consulta frecuente para el clnico y el especialista. Un detallado interrogatorio dirigido ( Epidemiologa +Hepatotoxicidad) y un correcto exmen fsico , acompaados del laboratorio general y de funcin heptica, y una ecografa, permitir presumir el diagnstico en la mayora de los casos. La serologa para hepatitis virales ( fase aguda o crnica ) forma parte de la primera lnea de diagnstico. Elementos del sndrome metablico con gran frecuencia acompaan a la esteatosis o a la esteatohepatitis no alcohlica, habitualmente sospechadas por la ecografa. La hemocromatosis es un disturbio metablico y gentico del Fe, no frecuente en nuestro medio diagnosticable por test hematolgicos sencillos y tratables con costos accesibles. Debe investigarse y tratarse tempranamente en familiares directos. El laboratorio inmunolgico se indicar ante la sospecha de hepatitis autoinmune tipo I o tipo II , y habindose eliminado la etiologa viral. Puede incorporarse Ac anti gliadina, antiendomisio y anti- transglutaminasa, para evaluar enfermedad celiaca asociada como etiologa de la hipertransaminemia. La biopsia heptica en el contexto de una hepatopata crnica juega un rol central para evaluar el grado de necroinflamacin y fibrosis respectiva. ( Tabla 3 )
Tabla 3. Manejo de Moderados Aumentos de transaminasas.
Elevada ALT y AST menos de 5 veces su valor normal
Historia y Exmen Fsico Discontinuar medicacin hepatotxica y alcohol
Repetir el Test si un error es sospechado.
Bioqumica heptica, tiempo de protrombina, albmina, hemograma , plaquetas Hepatitis B y C, Hierro srico, ferritina
Paul T Giboney , MD. American Famil y Physician Vol 75 N6 ( 1105-1109)
Serologa Negativa. Evidencia de Ef Heptica Crnica o descompensacin heptica. Si es anormal proceder con evaluacin directa y tratamiento. Acelerar Evaluacin Serologa negativa , asintomtico, paciente sin descompensacin heptica. Modificacin de estilo de vida, dejar alcohol , suspender medicacin txica, prdida de peso Control de diabetes. Seis meses de seguimiento Repetir Laboratorio Heptico si es Normal Observacin si es Anormal Ecografa, ANA, AML, AMA, ceruloplasmina, alfa antitripsina, antigliadina, y antiendomisio BX Bibliografa :
1- Pratt D, Kaplan M. Evaluation of abnormal liver enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342: 1266-71 2- Giannini E, Testa R, Savarino V, Liver enzyme alteration; a guide for clinicians CMAJ 2005; 172: 167-79. 3- Green R, Flamm S, AGA technical review on the evaluation of liver chemistry test, Gastroenterology 2002; 123: 1367-84 4- Giboney P. Mildly elevated liver transaminase levels in the asymptomatic patient. Am Fam Physician 2005; 71: 1105-10 5- Navarro V, Seor R, Drug-related hepatotoxicity. N Engl J Med 2006; 354:731-9. 6- Fuster S, Elevated Li ver Transaminases : What to do? Gastr Latinoam 2006; Vol 17, N 2: 265-269. 7- AASLD Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002.