ESCLEROSIS MLTIPLE

6 curso 2008-2009
P. de Castro
ESCLEROSIS MLTIPLE
Enfermedad inflamatorio-desmielinizante de
SNC, inmune mediada, con afectacin axonal
(tanto secundaria, como precoz).
Anatoma Patolgica
o Placas de desmielinizacin
Cerebro normal Cerebro normal Esclerosis Mltiple Esclerosis Mltiple
Histologa
n Inflamacin perivascular
n Predomina en vnulas
Evidencias de que la EM es una
enfermedad autoinmune
o Infiltrado de inmunidad celular del
SNC en ausencia de infeccin
o Similitud con el modelo animal de EM
(Encefalitis Autoinmune
Experimental)
o Asociacin con HLA
o Inicio juventud, predominio femenino,
curso en brotes
Histologa
o Destruccin de mielina por macrfagos
o Relativa preservacin de axones
Mielina Mielina
Luxol Luxol FB/PAS FB/PAS
Axones Axones
N-F N-F plata plata
Lesin Lesin axonal axonal
EM aguda (Marburg)
Esclerosis concntrica (Balo)
Encefalitis aguda diseminada
Neuromielitis ptica (Devic)
Pseudotumoral / Primariamente progresiva/Mielitis transversa
EM clsica: ESCLEROSIS MLTIPLE
Cuadro clnico muy variable, en expresividad y en gravedad
ENFERMEDADES
INFLAMATORIO- DESMIELINIZANTES
ESCLEROSIS MLTIPLE
qEvidencia de diseminacin en el espacio
(multifocalidad)
qEvidencia de diseminacin en el tiempo
(brotes recurrentes o progresin)
qNo mejor explicacin para los sntomas y
signos del paciente
Criterios diagnsticos
Diagnstico diferencial
Cuadro clnico
ESCLEROSIS MLTIPLE
Evolucin y pronstico
Cuantificacin- Escalas
CARACTERSTICAS CLNICAS
BROTE
Brote : Sntomas y signos de disfuncin de SNC
Duracin > 24 horas
qSensoriales : neuritis ptica, sordera sbita
qMotores
qSensitivos
qEsfinterianos
qCognitivos
qConductuales
qFatiga
qTrastornos paroxsticos
BROTE : PERFL CLNICO
Das antes : proceso febril, molestias inespecficas
Inicio: Habitualmente insidioso
Evolucin: Empeoramiento gradual en varios das o semanas
Tiempo hasta la mxima intensidad : pocos das /1-2 semanas
Recuperacin: 2-6 semanas,
despus de alcanzar el mximo
CARACTERSTICAS CLNICAS
Sntomas y signos iniciales ms comunes
q Debilidad en uno ms miembros (40%)
qAlteraciones mono oculares sugestivas de neuritis ptica (22%)
qParestesias (21%)
qDiplopia (12%)
CARACTERSTICAS CLNICAS
qVarn de 31 a.
qAbril 91: parestesias en EEII, hasta nivel L1
qFebrero 93: menos intensas
CARACTERSTICAS CLNICAS
q2002: Al apoyar los pies en el suelo, no perciba la sensacin
de frio en el derecho, parestesias hasta rodilla en pierna
derecha, y menos en la izda, 2 semanas despus de la sensacin
inicial
q2002-2004: Leves parestesias en EID, al permanecer un rato
de pie. Vida activa y deporte.
CARACTERSTICAS CLNICAS
qBrotes
qEnero 2006: Dolor crvico-dorsal irradiado a brazo derecho,
prdida de fuerza en ESD, parestesias y torpeza en mano
derecha (problemas para usar el ordenador)
qClaudicacin de ESD en Barr
qDficit sensitivo en cara palmar de mano derecha
CARACTERSTICAS CLNICAS
Sntomas y signos iniciales menos comunes (<5%)
Vrtigo
qAlteraciones esfinterianas (vesicales y rectales)
qSigno de Lhermitte
qOftalmoplejia internuclear
qNeuralgia del trigmino
qParlisis facial
qDisartria
qAtaxia
qS. Paroxsticos
CARACTERSTICAS CLNICAS
Sntomas y signos muy poco frecuentes al inicio
qDolor
qDisfuncin sexual
qDisfuncin cognitiva
qTrastornos del movimiento
CARACTERSTICAS CLNICAS
Peculiaridades
qSntomas transitorios sensaciones subjetivas, difciles de
describir, a veces imposibles de objetivar.
CARACTERSTICAS CLNICAS
ANAMNESIS
Paciente mujer de 28 aos. Actualmente, lleva una semana
con dolor en las piernas, similar a agujetas, con dolor al tacto
por parte superior de brazos, dorso y piernas. Dolores
puntuales en territorios ms generalizados.
Se encuentra agotada. Somnolencia.
Cada del cabello. Dolor articular en rodilla izquierda.
Hipoacusia de varios das de evolucin con sensacin de
ocupacin local.
CARACTERSTICAS CLNICAS
EXPLORACIN FSICA
PA: 125/73 mmHg FC: 80 lpm T: 36,7 C
Funciones superiores conservadas. Pupilas isocricas y
normorreactivas. Fondo de ojo normal. Campimetra por
confrontacin normal. Sin alteracin de la sensibilidad ni asimetra
facial. Resto de pares craneales normales. No se objetiva dficit
sensitivo ni motor. No claudica en maniobras de Barr ni de
Mingazzini. Reflejos osteotendinosos simtricos, Reflejo cutneo-
plantar flexor bilateral. Marcha, esttica y coordinacin normales.
Romberg estable. No se observa dismetra en prueba dedo-nariz.
Puntas, talones y tndem posibles
Paciente mujer de 28 aos, conocida en el Departamento de
Neurologa por presentar esclerosis mltiple remitente-
recurrente, de inicio en noviembre de 2005, en tratamiento con
Copaxone desde marzo de 2006. Hasta entonces, se trat con
Avonex.
Actualmente, lleva una semana con dolor en las
piernas, similar a agujetas, con dolor al tacto por parte superior
de brazos, dorso y piernas. Dolores puntuales en territorios
ms generalizados.
Se encuentra agotada. Somnolencia
CARACTERSTICAS CLNICAS
CARACTERSTICAS CLNICAS
CARACTERSTICAS CLNICAS
Peculiaridades: Fases avanzadas, formas enceflicas
qTrastornos afectivos
qAlteracin cognitiva
qFatiga
qDisartria
qTemblor
qAtaxia
qAlteracin esfinteriana
qAlteraciones sexuales
qSntomas paroxsticos
q Silla de ruedas
CARACTERSTICAS CLNICAS
Peculiaridades: Fases avanzadas, formas medulares.
qTrastornos afectivos reactivos
qParaplejia
qAlteracin esfinteriana
qAlteraciones sexuales
qSntomas paroxsticos
qSilla de ruedas
CARACTERSTICAS CLNICAS
Peculiaridades: Primariamente progresiva.
q10/15%
qInicio ms tardio
qH/M: 1/1
qParaparesia espstica progresiva
qAtaxia
CARACTERSTICAS CLNICAS
Sndromes clnicos aislados
q Neuritis ptica
q Mielitis parcial
q S. de tronco cerebral
Curso clnico
qBrotes
qBrotes con secuelas
qBrotes con progresin secundaria
qProgresiva desde el inicio
qProgresiva con brotes superimpuestos
CARACTERSTICAS CLNICAS
Curso clnico
CARACTERSTICAS CLNICAS
Curso clnico
CARACTERSTICAS CLNICAS
qIncidencia /Prevalencia-Zonas de riesgo
qAdultos jvenes, mantiene expectativa de vida
2/3dcada/50
qPredominio en sexo femenino 2/1
qReduccin de brotes en el embarazo
qParticular distribucin geogrfica-
Inmigracin/latitud/raza
qFocos de epidemia
qNo concordancia en gemelos univitelinos, pero con
incidencia >, que el resto de hermanos
qCuadro clnico muy variable, en expresividad y en
gravedad
CARACTERSTICAS CLNICAS
CARACTERSTICAS CLNICAS
qFocal versus multifocal
qDiseminacin en tiempo y espacio
qEmpeoramiento con el calor Uthoff +
qEscasa relevancia en la exploracin
qEmpeoramiento tambin con el ejercicio
qDistanciamiento entre el primer y segundo brote
q1-2 brotes /ao
qDisminucin de brotes con el paso del tiempo
Anamnesis
Exploracin
Sndrome clnico (sistemas funcionales)
Motor- Piramidal
Cerebelo
Tronco
Sensibilidad
Esfinteriana
Visual
Mental
Otros
PROCESO DIAGNSTICO
Juicio Clnico
Anamnesis
Exploracin
Sndrome clnico (sistemas funcionales)
Juicio clnico
Sndrome topogrfico
Diagnstico diferencial
Exmenes complementarios
Diagnstico de certeza
basado en pruebas
Diagnstico de probabilidad
basado en experiencia
PROCESO DIAGNSTICO
exmenes complementarios concordantes
EM
PROCESO DIAGNSTICO
Clnica sugestiva de EM
Al inicio
exmenes complementarios no concordantes
Exmenes
complementarios
sugestivos de EM
EM No EM
EM No EM
Asintomticos o clnica dudosa
EM
Al inicio
Pasados aos
EM
Curso clnico
CARACTERSTICAS CLNICAS
Inflamacin Degeneracin secundaria
Degeneracin precoz
Complejidad
inmunolgica
RETO:
qDiagnstico lo ms precoz posible
qInteresa instaurar tratamiento lo ms
precozmente posible
Dificultades en el diagnstico y tratamiento de la
esclerosis mltiple
Era Pre-Tac
Diagnstico es clnico
Apoyo en datos de laboratorio (LCR)
Apoyo en estudios neurofisiolgicos
Casos con exploracin neurolgica objetiva
Casos sin dficit establecido: somatizaciones,
problemas psiquitricos, cognitivos, afectivos, fatiga.
Retrasos diagnsticos de hasta 20 aos
Varias consultas psiquitricas
Dificultades en el diagnstico y tratamiento de la
esclerosis mltiple
Desde que se dispone de Tac cerebral, se pudo
apoyar el diagnstico de algunos casos clnicos
con lesiones hipodensas, por destruccin tisular
Con la aportacin inicial de la resonancia
magntica.:
Se diagnostican los casos con dficit
objetivo y mnimas lesiones.
Se diagnostican los casos sin dficits, con
lesiones llamativas
Pierde inters el estudio de LCR
Riesgo de sobre - diagnosticar
Dificultades en el diagnstico y tratamiento de la
esclerosis mltiple
Falta de correlacin RM/sntomas
Pierde fuerza la RM, a favor de la clnica
Vuelve a prestarse atencin al LCR
Riesgo alto de no diagnosticar los casos menos
tpicos ( siempre lo ha habido)
ESCLEROSIS MLTIPLE
Apoyos diagnsticos
qLCR: bandas oligoclonales
qEstimulacin Magntica Cortical y Potenciales
evocados
Bandas oligoclonales (BOG)
ESCLEROSIS MLTIPLE
RM Cerebral: Visualiza lesiones de sustancia
blanca.
Alta sensibilidad
Escasa especificidad
Resuelve y plantea problemas en el diagnstico
Mielitis Transversa
o Postinfecciosa
o afecta 1 segmento completo
(transversa) (EM incompleta): dorsal
(cervical EM)
o LCR: pleocitosis (linfos), protenas
o Dx: RM+clnica
o TTO: corticoides
Dificultades en el diagnstico y tratamiento de la
esclerosis mltiple
RM convencional: Impacto de la imagen
La RM no clarifica la naturaleza de las lesiones
Falsa impresin de benignidad
Lesiones atribuidas a dao vascular
Lesiones atribuidas a la edad
Vascular
E.M
EM
Vascular
ESCLEROSIS MLTIPLE
RM Cerebral:
Necesita ser interpretada en el contexto
clnico
Puede ser normal o inespecfica al inicio
Puede ser altamente sugestiva de EM, en
pacientes asintomticos
La enfermedad es ms de lo que se ve en la
RM
ESCLEROSIS MLTIPLE
Diagnsticos basados en RM: Falsos positivos?
Discordancia clnica/ex. Complementarios
Pronstico impredecible
Tratamiento costoso y controlado
RETO:
qDiagnstico lo ms precoz posible
qInteresa instaurar tratamiento lo ms
precozmente posible
Tratamiento
o Tratamiento modificador curso enfermedad
o Tratamiento brote
o Tratamiento sintomtico
o Atencin integral, multidisciplinar: unidades
especializadas, asociaciones enfermos, centros
rehabilitacin neurolgica
Tratamiento Modificador curso enfermedad
EM-RR (SP, no PP)
o Inmunomoduladores:
n Interfern beta (IFNB)
n Acetato de Galtiramer (Copolmero-1)
o Inmunosupresores:
n Mitroxantona
n Ciclofosfamida
n Azatioprina
n Metrotrexate
Interfern beta (IFNB)
o IFNB1b (sc, dias alternos) 250 ug
o IFNB1a (i.m, sem)/(sc L-M-V) 20/44 ug
o Efecto: brotes 30%, enlentecimiento
progresin? Efecto discapacidad?
o Indicacin: EM-RR activa = 2 brotes/3 aos
o Efectos 2: reaccin pseudogripal, eritema,
cicatriz, linfopenia, transaminasas
o AINES/cortis para mejorar tolerancia
o Ac neutralizantes
Acetato Glatiramer (Copolimero1)
o Mezcla de polipptidos
o Mec. Accin: antagonismo Linf T-PMB,
activacin linf Treg?
o Va: sc (diaria)
o Efecto: brotes 25%, no efecto progresin,
efecto discapacidad?
o Indicacin: EM-RR activa
o Agonismo con IFNB?
o Reaccin local /Alergia
Natalizumab (Tysabri)
o Indicado en no respuesta a
inmunomoduladores
o Infusin iv mensual
o Riesgo de LMP
Inmunosupresores
o Mitroxantona:
n 12mg/m
2
ev/3 meses/2 aos
n Efecto: brotes y progresin
n Efectos 2: cardiotoxicidad
n Indicacin: SP progresin, RR no
respuesta a IFNB
o Ciclofosfamida
o Azatioprina
o TMO: experimental, efecto franco en RM
Tratamiento brote
o 5 metilprednisolona 1 gr/da/3-5 das e.v.
seguido de pauta oral descendente (cortis
orales no indicado)
o Inmunoglobulinas o plasmafresis en brotes
graves
o Efecto: acorta tiempo de recuperacin, no
efecto en la secuela=>indicacin segn
gravedad
Tratamiento sintomtico
o Espasticidad: Baclofn, Tizanidina, diazepam, RHB
o Debilidad motora: RHB
o Temblor: propranolol, isoniacida, clonacepam
o Dolor neuroptico: anticomiciales (carbamacepina,
fenitoina, gabapentina)/antidepresivos (amitriptilina,
nortriptilina, IRS)/opioides
o Fatiga: amantadina, pemolina + ejercicio
o Urinario: oxibutina, prazosin, sondajes, masaje
o Estreimiento: fibra, laxantes naturales
Tratamiento integral
o Valoracin discapacidad fsica, cognitiva, fatiga,
AVD, independencia funcional, calidad de vida,
esfera laboral, social...
o Tratamiento mdico, RHB (fisioterapia, terapia
ocupacional), apoyo psicolgico, social, laboral
o Unidades EM, asociaciones enfermos.
E.H.M
2.000 1993