Manejo de la va area en

urgencias
Dr. Javier Ochoa
Urgencias Hosp. S. Pedro de Logroo
1
Las clulas requieren oxgeno para sus
procesos metablicos, en particular las
del cerebro y el corazn, que no toleran
la hipoxia.
El oxigeno respirado (su concentracin
en el aire es 21%) pasa a travs de las
vas respiratorias al alveolo, donde
difunde a los capilares y de ah, por las
venas pulmonares, llega al ventrculo
izqdo. que enva la sangre oxigenada a
los rganos.
Las alteraciones en la relacin
ventilacin/perfusin (cuyo caso ms
grave es el shunt) reducen la
oxigenacin disponible en las venas
pulmonares. Se producen en la
atelectasia, condensacin pulmonar
(SDRA, EAP, neumona) y cierre de
pequeas vas resp. (asma grave).
Las alteraciones de la difusin pulmonar
del oxigeno entre alveolos y capilares
como la que ocurre durante el
ejercicio y en la patologa intersticial,
tambin reducen la oxigenacin tisular
final.
El oxigeno se trasporta por la sangre:
disuelto en el plasma (slo en una
pequea proporcin, que mejora con
oxigeno al 100% y terapia hiperbrica)
pero, sobre todo, unido a la
hemoglobina. Con una hgb de 15
mg/dL, cada litro de sangre transporta
casi 200 ml de oxigeno.
La Hgb cede el oxigeno a los tejidos
segn una curva caracterstica
2
El oxgeno
Causas de hipoxia
La cantidad de oxigeno disponible por
los tejidos en un minuto depende del
gasto cardiaco y el contenido arterial de
oxigeno. Por eso entre las principales
causas de la hipoxia estn:

La insuficiencia circulatoria por
BAJO GASTO CARDIACO, que
condiciona hipoxia tisular por llegar
menos sangre oxigenada a los
tejidos.

* Tambin puede haber reduccin
crtica del flujo circulatorio de un
rgano concreto por embolismo (por
ejemplo arterial perifrico por FA) o
evento trombtico (como en el
SCA).


La baja saturacin de oxigeno (PO2
arterial baja), como ocurre en
altitudes extremas, en la
hipoventilacin central (sedantes), en la
obstruccin al paso del aire a travs de
las vas respiratorias o en las alt. de la
relacin V/Q (neumona, atelectasia,
TEP) o difusin (EAP, SDRA)
pulmonares .
La baja concentracin de hgb.
Generalmente produce un aumento del
gasto cardiaco (taquicardia) para
intentar compensar la anemia severa.
Tambin se produce hipoxia en la intox.
por CO en la que la hgb es incapaz de
transportar el oxigeno por su mayor
afinidad por el CO.

* Por ltimo, la hipoxia tambin se
produce por interferencia en la
respiracin celular (a pesar de una
normal liberacin de O2 a los tejidos)
como ocurre en el envenenamiento por
cianuro.

3
La monitorizacin de la oxigenacin
Pulsioximetra
Gasometra arterial
Cianosis

4
La pulsioximetra mide la SatO2 de la
hgb de forma no invasiva, en el lecho
capilar (ungueal/del lbulo de la oreja).
La reduccin de la seal pulstil
(vasoconstriccin por bajo gasto,
hipotermia, vasopresores o
hipovolemia), el movimiento (temblor,
convulsiones), el esmalte de uas
negro/azul o verde, o la presencia de
carboxi-hb (fumadores, intox. por CO) o
puede alterar su determinacin
La cianosis es la coloracin
azulada de la piel y las mucosas
producida por la desaturacin de
oxgeno (ya aparece con SatO2
85-90%).
Es menos aparente en la anemia
intensa.
Puede aparecer cianosis
perifrica - sin existir
desaturacin de oxigeno - en el
bajo gasto, la hipotermia e
incluso en la posicin de
Trendelemburg
Es el gold standard de la monitorizacin del
oxgeno.
Adems proporciona informacin sobre el
pH y la PCO2.
RECUERDE que a pesar de una SatO2
NORMAL, EL PACIENTE PUEDE SUFRIR
UNA HIPOXIA CRTICA por bajo
gasto, anemia severa o fallo tisular en
la utilizacin del oxigeno, o sufrir una
hipoxia slo regional pero en un
rgano vital (cerebro o miocardio)
5
La pulsioximetra
Es muy interesante por su
carcter no invasivo,
ubicuidad y por la rapidez
con la que detecta cambios
bruscos en la oxigenacin.
Es ms fiable la
determinacin del
sensor auricular, que
detecta ms rpido los
cambios.
La satO2 <90% en el
pulsioxmetro no se
correlaciona bien con la
satO2 arterial.

Pueden dar un falso valor
elevado por: excesiva luz
ambiental, intoxicacin por CO
(y en fumadores),
metahemoglobinemia y en la
raza negra
Puede dar un falso valor
bajo por: azul de metileno
(antdoto para la metahgb),
esmalte de uas negro/verde
y azul, y por vasoconstriccin
perifrica severa (shock,
aminas vasopresoras,
hipotermia)
No afectan a sus
determinaciones: la anemia,
ni la ictericia
6
La va area
7
Se ocupa de permitir
el paso de aire a los
pulmones, calentar y
filtrar el aire, permitir
el paso de lquidos y
slidos a travs del
esfago y la fonacin.
8
9
Las prioridades en la asistencia
respiratoria en el soporte vital
10
Dispositivos para administracin de
oxigeno, proteccin va area y ventilacin
Gafas nasales de oxigeno

11
Proporcionan un modesto aumento de
la FiO2 - estimado entre 24 y 36% y
que vara segn la ventilacin/min del
paciente - cuando se aplican flujos de
oxgeno entre 1 y 4 lpm. A flujos
mayores son mal toleradas e inundan
de agua las vas respiratorias.
Mascarillas de oxigeno simples

Se aplican sobre la boca y nariz a un
flujo de 6-10 lpm, proporcionando
una FiO2 incierta, entre el 30-50%.
Mascarilla reservorio
Mascarillas venturi
12
Proporcionan un preciso control sobre la FiO2
(independientemente de la ventilacin minuto del
paciente), que oscila entre el 24 y el 60%,
mediante el empleo de reguladores de diferente
color o ruedas que permiten seleccionar el % de la
mezcla. Son de eleccin en la EPOC.
Proporciona una FiO2 prxima al 100%, cuando
se aplica con flujos de oxigeno >10-15 lpm, que
impiden el colapso de la bolsa reservorio lo que
asegura la inhalacin de oxigeno sin aire.
13
SISTEMAS DE VENTILACIN NO INVASIVA
CPAP BOUSSIGNAC
BiPAP VISION
INDICADA en exacerbacin
EPOC (BiPAP) EAP (CPAP) con:
Disnea moderada grave
Taquipnea (>24 rpm)
Uso musc. accesoria
pH 7,25-7,35
PO2/FiO2 200-250
Hemodinmica estable
Alerta, colaborador
Tos eficaz
Mejora en 1-2h
SIN contraindicaciones.
SCA, arritmias, inestabilidad
hemodinmica grave.
Bradipnea/apnea.
Broncorrea, riesgo aspiracin.
Trauma o ciruga facial.
Agitacin grave.
Obstruccin intestinal.
Neumotrax no drenado.
Bag valve mask ventilation system (BVMV) o AMBU
14
vlvula
mascarilla
bolsa
reservorio
conexin a oxigeno
La clave de la ventilacin con BVMV es emplear una cnula oro/nasofarngea, mantener
la traccin mandibular y ajustar la mascarilla sobre la cara del paciente, sin fugas:
Siempre que sea posible, utilice DOS manos para ajustar la mascarilla a la cara.
Ayudas para BVMV: cnulas orofarngea y nasofarngea
La cnula nasofarngea:
ES MS CONFORTABLE.
Puede provocar
hemorragia por laceracin
de adenoides,
laringoespasmo y vmitos.
Est contraindicada en
TCE/facial grave (por el
riesgo de penetracin
intracraneal) y en
trastornos graves de la
coagulacin o plaquetas.
Puede ser til en caso de
trismo, traumatismo de la
boca y pacientes con reflejo
de tos o nauseoso
La cnula orofarngea es
mucho ms habitual en
nuestro medio.
Slo debe utilizarse en
pacientes inconscientes o
podra provocar vmitos o
espasmo larngeo.
Debe seleccionarse el
tamao adecuado para el
paciente e insertarse sin
desplazar la lengua hacia
atrs.
15
Para adultos usar 30-32F (de nariz a CAE).
Usar vasoconstrictor nasal previo y abundante lubricante.
Insertar con el bisel hacia el tabique y girar 90 cuando ya est introducida.
La intubacin
orotraqueal
16
La INTUBACIN TRAQUEAL permite:
aplicar al paciente ventilacin mecnica y
FiO2 100%,
aspirar secreciones respiratorias a su
travs,
administrar frmacos durante la RCP en
ausencia de va venosa (clase IIb) y
aislar las vas respiratorias del paciente,
protegindole de la broncoaspiracin.
17
La decisin de intubar:
IMPOSIBILIDAD DE MANTENER LIBRE LAS VA RESPIRATORIA:
por obstruccin por la lengua, en la inconsciencia
por incapacidad para deglutir, toser y en general de protegerse
de una eventual aspiracin de secreciones respiratorias o
gstricas:
En pacientes con Glasgow <8 (<11 en TCE).


INSUFICIENCIA DE LA VENTILACIN O LA OXIGENACIN:
en general no se requiere la gasometra (PO2<60, PCO2 >50,
pH<7,30)
se basa en la clnica y la satO2 transcutnea.
En APNEA o ventilacin inadecuada (FR>30, uso de
musculatura accesoria, cianosis, agitacin, desaturacin)
PREVISIN DE LA NECESIDAD DE INTUBACIN: ANTICIPACIN
Cualquier situacin grave que es previsible que empeore
rpidamente comprometiendo la va area
Como en status epilptico, heridas penetrantes en el cuello o
quemados con quemadura facial o inhalacin


18
Preparacin para la intubacin
Antes de la intubacin debe canalizarse una va
venosa y administrar un bolo IV de cristaloides
(10-15 ml/kg de peso).
El paciente debe estar monitorizado (ECG, satO2,
TA, etc.).
Todo el material debe estar preparado:
laringoscopio, tubo/fiador, aspiracin, ETCO2, etc.
Los frmacos que se van a utilizar para facilitar
la intubacin deben estar preparados.
EL PACIENTE DEBE ESTAR ADECUADAMENTE
PREOXIGENADO.
El paciente y el mdico debe estar
correctamente colocados antes de intubar.
Se necesitan al menos dos personas el
intubador y un ayudante - para la intubacin
19
Monitorizacin

20
Cnula orofarngea
Bolsa/mascarilla (AMBU)
Laringoscopio, comprobando su
luz
Sistema alternativo de
intubacin (p.ej.: AIRTRAQ)
Aspirador, comprobando el
funcionamiento de la fuente de vaco
Sondas de aspiracin: rgida de
Yankauer y para interior del tubo
traqueal
Tubo orotraqueal, con baln
comprobado y fiador
Lubricante
Jeringa
Detector de ETCO2
Sistema de fijacin de tubo

Material

Monitor/desfibrilador
satO2
TA
ETCO2
21
La FUENTE DE
ASPIRACIN PORTTIL
debe proporcionar presiones
de succin de -80 a -120
mmHg.
LA FUENTE DE
ASPIRACIN DE PARED,
presiones de -300 mmHg y
caudales >40 litros/min.
Para aspiracin orofarngea se
prefiere la cnula rgida tipo Yankauer
o AMBU Boster).
Para aspiracin intratraqueal (a
travs del TOT), las cnulas
blandas, con tcnica ESTRIL, con
aspiraciones de <10 segundos,
intercalando oxgeno al 100% entre
intentos.
Aspirador, comprobando
funcionamiento
Sondas de aspiracin: rgida de
Yankauer y para interior del tubo
traqueal

22
23
Ambu Suction Booster
Sobrealimentador de succin Ambu
El tubo
Es de material desechable (polivinilo).
Incluye marcas de distancia a la punta, marca radiopaca
longitudinal, conexin universal 15 mm, baln de
neumotaponamiento de alto volumen y baja presin, vlvula de
inflado
Calibre: 7-8 mm en mujeres, 8-9 mm en varones; en nios: edad/4 +
4.
En nios menores de 8 aos, emplear tubos sin baln.
En la intubacin de urgencia se recomienda introducirle un fiador
maleable lubricado, cuidando que no sobresalga de la punta del
tubo, para dar al tubo la forma en J o palo de hockey.

24
Se deben utilizar para mejorar las
probabilidades de xito en todos los
pacientes salvo los que estn en apnea
y/o coma profundo
Se emplean anestsicos para producir
inconsciencia y bloqueantes neuromusculares
para producir parlisis.
Se usan frmacos de accin rpida
La decisin sobre qu frmacos utilizar
se debe apoyar en las necesidades del
paciente y los conocimientos del mdico
25
FRMACOS PARA AYUDA A LA INTUBACIN:
FRMACOS PARA AYUDA A LA INTUBACIN:
26
ADMINISTRAR INDUCTOR ANESTSICO
MIDAZOLAM: 0,2 mg/kg (la mitad en ancianos o hipotensin)
ETOMIDATO: 0,3 mg/kg (de eleccin en inestabilidad
hemodinmica)
PROPOFOL 2 mg/kg
ADMINISTRAR PREMEDICACIN, SI PROCEDE:
FENTANILO: 2 microg/kg
ATROPINA: 0,01 mg/kg, en nios
LIDOCANA: 1,5 mg/kg, en TCE
ADMINISTRAR UN PARALIZANTE NEUROMUSCULAR:
SUCCINILCOLINA (anectine ) 1,5 mg/kg. No usar en distrofia
muscular, quemados, lesin medular, hemiplejia, herida ocular,
hiperK+, ins. Renal, HIC grave, dficit colinesterasa.
ROCURONIO (esmeron ) 1 mg/kg si no se preveen dificultades
para intubar (parlisis de 60 min! Se puede neutralizar con
sugammadex (bridion) - 16 mg/kg - en <3 min.

B
e
n
u
m
o
f

e
t

a
l
.

A
n
e
s
t
h
e
s
i
o
l
o
g
y

1
9
9
7

Slo en apnea
27
OXIGENACIN PREVIA A LA INTUBACIN
LA MEJOR POSICIN DEL PACIENTE
PARA LA INTUBACIN
Se deben alinear el meato
auditivo y el esternn
La posicin de olfateo, con apoyo bajo la cabeza (8-10 cm)
es la que mejor consigue alinear los ejes oral, farngeo y larngeo,
permitiendo la mejor visualizacin de la glotis
28
10 cm
Hay que evitar que la cabeza cuelgue en la camilla

En pacientes obesos, elevar mucho la
cabeza y primer tramo de la espalda

29
30
Posicin de intubacin en nios
LA MEJOR POSICIN DEL MDICO PARA INTUBAR
La camilla a una
altura entre el
ombligo y el
esternn.

Para intubar a
vctimas en el
suelo: se
recomienda el
decbito lateral
izqdo.
(Can J Anaesth 1998; 47: 267)
31
El laringoscopio
Permite visualizar la entrada gltica para
introducir a su travs un tubo, para ventilar
al paciente de forma artificial y proteger su
va respiratoria de la aspiracin
La introduccin del laringoscopio en
la medicina se debe al Dr. Johann
Czermak, aunque su inventor fue el
bartono y maestro de canto espaol
Manuel Vicente Garca.
32
LA LARINGOSCOPIA y LA INTUBACIN
Macintosh
Miller
33
34
35
36
MANIOBRA DE SELLICK
MANIOBRA BURP

La presin sobre el cartlago cricoides (maniobra de
Sellick) reduce la aspiracin de la regurgitacin pasiva
(no la que sobreviene como consecuencia del vmito) y
puede mejorar la visin de la glotis.
La presin no debe cesar hasta que se infla el
baln de neumotaponamiento del tubo.
Algunos expertos recomiendan la
MANIOBRA BURP (acrnimo de
backward, upward, rightward)
dirigida por el intubador para mejorar la
visualizacin de la glotis.
37
Retirar el
laringoscopio
Sujetar - y no soltar
para nada - el tubo
Retirar el fiador
Inflar el baln
y comprobar
que la intubacin
es correcta
Bajo visin directa,
introducir el tubo
entre las cuerdas
vocales y
Comprobacin de la
correcta intubacin
Visin directa
laringoscpica
AUSCULTACIN
DEL TRAX: en 4
puntos + epigastrio
Deteccin de
ETCO2
Observar que se
empaa el tubo
traqueal
Pulsioximetra
Ambu Tube Check

38
39
CAPNOGRAMAS
caractersticos:
normal
broncospasmo
intubacin
esofgica
Radiografa de trax
para control de la
posicin del tubo
traqueal
40
La punta a 3-4 cm de la carina
El BAROTRAUMA
AUMENTA LA
MORTALIDAD
Tiene una incidencia global
del 2-10%, mayor en
pacientes con distrs del
adulto y EPOC.
El riesgo aumenta con el
empleo de PEEP y vas
venosas centrales
MEDIDAS PARA REDUCIR SU
INCIDENCIA:
Evitar presiones pico >45 cmH2O
La menor PEEP posible
Valorar hipercapnia controlada
(bajos VT y FR, con control pH)
En un estudio* sobre intubaciones
por mdicos de emergencias
extrahospitalarias en Alemania, hubo:
11% de intubacin bronquial selectiva
7% de intubaciones esofgicas, con
>80% de mortalidad
43
* Timmermann A et al. The out-of-hospital esophageal and
endobronchial intubations performed by emergency physicians.
Anaesth Analg 2007; 104: 619-23
SE RECOMIENDA USAR EL SISTEMA DE
FIJACIN DE TUBO TRAQUEAL de THOMAS
44
Fijar el tubo
SE RECOMIENDA conectar una nariz artificial al tubo para mejorar humedad y calor
45
Conexin al respirador
FiO2
Frecuencia
Volumen tidal
Relacin I:E

Lmites de
presin
PEEP
Modo ventilatorio



SELECCIONAR


Las complicaciones de la intubacin
TRAUMATISMO LOCAL:
dental, sangrado
orofarngeo,
TRAUMA LARINGEO.
LESIN CORNEAL
BRADICARDIA
HIPOTENSIN
HIPERTENSIN
AUMENTO DE PRESIN
INTRACRANEAL
AUMENTO DE LA
PRESIN INTRAOCULAR


46
COMPLICACIONES DE LA
MEDICACIN
(incluyendo.
ANAFILAXIA)
ASPIRACIN
ISQUEMIA MIOCRDICA
ARRITMIAS
HIPOXIA
ANOXIA
CEREBRAL
MUERTE

Los pacientes no se mueren por fallar
(no conseguir) la intubacin.
Se mueren por no parar los sucesivos
intentos de intubacin y
por no diagnosticar
la intubacin esofgica.
Scott DB. Endotracheal intubation: friend or
foe. BMJ (Clin Resp Ed) 1986; 292: 157-8
47
Manejo de la va area en
urgencias II
Dr. Javier Ochoa
Urgencias Hosp. S. Pedro de Logroo
48
La intubacin difcil
49
La intubacin difcil
El fracaso de la intubacin - en
anestesistas en el quirfano - es
inusual: 0,27%
En urgencias la imposibilidad de
intubar, en manos expertas, es <2%
La imposibilidad de ventilar a un
paciente con AMBU es muy rara
(1:5.000 a 1:200.000)
Hay que intentar prever la
intubacin difcil, para extremar las
precauciones: personal y sistemas
alternativos, evitar paralizantes
musculares, etc.
50
Marcadores de dificultad para la
intubacin y/o ventilacin con AMB
ANATOMA FACIAL ANMALA
(lengua grande, incisivos
prominentes mandbula
retrada, boca pequea) y/o
rigidez cervical, como en los
sndromes de Down, Pierre-Robin,
Goldenhar, Turner, Acromegalia,
Hipotiroidismo, AR,
Espondiloartritis anquilosante,
Esclerodermia, etc.
Traumatismo o inmovilizacin
cervical
Bocio
Infecciones locales, con trismo
(absceso, angina Ludwing).
Tumores de lengua,
laringe, tiroides.
Radioterapia cervical.
ANGIOEDEMA
QUEMADURA de la va
area
Cuello corto y grueso
OBESIDAD
Edad >55
SAOS
Tercer trimestre de
embarazo
FALTA DE DIENTES
BARBA


Evaluacin de la dificultad de la va area
51
HIPOPLASIA MANDIBULAR
Embarazo a trmino
Falta de dientes, barba
SAHOS
Collarn cervical
Sind. Goldenhar
Algunos marcadores de dificultad para la
intubacin y/o la ventilacin con AMB
Enfermedad de Madelung
Obesidad mrbida 52
Evaluacin de la dificultad
de la va area
Apertura de la boca
Distancia tiro mentoniana
(Patil-Aldreti) : <6 cm vs >6,5 cm
53
Evaluacin de la dificultad
de la va area
Clasificacin de
Mallampati
Sin dificultad
Dificultad
moderada
Dificultad grave
54
Clasificacin
Cormack-Lehane
de visualizacin de
la glotis
Modificacin de Cook para el
grado 3 de Cormack-Lehane:
3A (epiglotis visible y que
puede elevarse) y 3B (adherida
a la faringe posterior)
Evaluacin de la
dificultad de la
va area
1%
5%
25%
55
COMO AFRONTAR LA INTUBACIN DIFICIL?
TODAS LAS INTUBACIONES
PUEDEN SER DIFICILES
MATERIAL ADECUADO: sala de
reanimacin, material preparado
AYUDA DE PROFESIONALES EXPERTOS
SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA
SISTEMAS ALTERNATIVOS A LA
LARINGOSCOPIA
56
57
El material
58
Ayuda de expertos
La SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA
Es el mtodo de eleccin en Urgencias, sobre
todo para pacientes con riesgo de aspiracin
y pacientes con posible va area difcil.
NO DEBE REALIZARSE POR PERSONAL SIN
EXPERIENCIA
NO DEBE INTENTARSE SIN EL MATERIAL
NECESARIO
NO DEBE REALIZARSE si hay CONTRAINDICACIN
para los PARALIZANTES NEUROMUSCULARES.
59
Secuencia de intubacin rpida:
ESTABLECER LA NECESIDAD DE INTUBACIN RPIDA:
coma, apnea, ventilacin inapropiada (FR >30 o <10, uso de
musculatura accesoria, hipertensin intracraneal grave o
hipoxemia crtica que no mejora con oxigenoterapia o VMNI
60
ANTICIPARSE A LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA:
quemados, inhalacin de gases,
PASAR AL PACIENTE A LA SALA DE REANIMACIN:
Dos adjuntos!
Un miembro del equipo informa a los acompaantes del
paciente de la necesidad de intubacin inmediata.
PREOXIGENAR AL PACIENTE:
si se puede, slo con mascarilla de alto flujo con reservorio y
flujo >15 lpm, 3-5 min antes de la intubacin.
En pacientes con apnea, colocar una cnula nasofarngea y
ventilar con bolsa mascarilla AMBU conectada a oxgeno a
15 lpm.
Secuencia de intubacin rpida:
CANALIZAR VA VENOSA y MONITORIZAR al paciente:
satO2,
TA,
ECG,
monitor desfibrilador.
61
PREPARAR y COMPROBAR EL RESPIRADOR y el
MATERIAL PARA LA INTUBACIN:
tubos traqueales (tamao adecuado, comprobar baln,
lubricante, fiador),
Laringoscopio (montar mango/pala, comprobar la luz)
fuente y sondas de aspiracin (Yankauer y finas),
jeringa, detector de ETCO2
COLOCAR AL PACIENTE EN LA POSICIN ADECUADA:
Posicin de olfateo, con la camilla a la altura adecuada.
Atencin a grandes obesos y nios
RECUERDE QUE
LA POSICIN DEL PACIENTE
ES MUY IMPORTANTE
PARA LA INTUBACIN
posicin de olfateo, con apoyo bajo la cabeza (8-10 cm)
62
10 cm
ATENCIN en OBESOS y NIOS
Secuencia de intubacin rpida:
ADMINISTRAR UN PARALIZANTE NEUROMUSCULAR:
SUCCINILCOLINA (anectine ) 1,5 mg/kg. No usar en distrofia
muscular, quemados, lesin medular, hemiplejia, herida ocular,
hiperK+, ins. Renal, HIC grave, dficit colinesterasa.
ROCURONIO (esmeron ) 1 mg/kg si no se preveen dificultades
para intubar (parlisis de 60 min! Se puede neutralizar con
sugammadex (bridion) - 16 mg/kg - en <3 min.

63
ADMINISTRAR INDUCTOR ANESTSICO
MIDAZOLAM: 0,2 mg/kg (la mitad en ancianos o hipotensin)
ETOMIDATO: 0,3 mg/kg (de eleccin en inestabilidad
hemodinmica). Utilizar una dosis nica
PROPOFOL: 2 mg/kg (puede provocar hipotensin)
Tambin pueden usarse ketamina, opiceos y barbitricos
ADMINISTRAR PREMEDICACIN, SI PROCEDE:
FENTANILO: 2 microg/kg
ATROPINA: 0,01 mg/kg, en nios y adultos con bradicardia
LIDOCANA: 1,5 mg/kg, en TCE
Secuencia de intubacin rpida:
TRAS INTUBAR, COMPROBAR LA POSICIN DEL TUBO:
DETECTOR DE ETCO2, auscultacin.
Evitar intubacin selectiva bronquial derecha: tubo a 22 cm

64
INTUBACIN EN MENOS DE 30 SEGUNDOS
Si no se consigue, insertar cnula de Guedel y ventilar al
paciente con AMBU antes del siguiente intento. Preparar
sistema alternativo de va area.
MANIOBRA DE SELLICK POR UN AYUDANTE
No soltar la compresin hasta inflado del baln del tubo
A veces se requiere mover la laringe hacia atrs, abajo y la
derecha (BURP) para visualizar las cuerdas.
Es el momento de retirar la dentadura postiza mvil
FIJAR EL TUBO (Thomas), CONECTAR AL RESPIRADOR,
COLOCAR SNG y SOLICITAR RX DE TRAX.

65
FIJAR EL TUBO (Thomas), CONECTAR AL RESPIRADOR,
COLOCAR SNG y SOLICITAR RX DE TRAX.

MANIOBRAS DE SELLICK O BURP, INTUBAR BAJO
VISIN DIRECTA < 30 S y COMPROBAR (ETCO2)
LOS SISTEMAS ALTERNATIVOS PARA EL
MANEJO DE LA VA AREA:
Se deben considerar tras DOS intentos fallidos
de intubacin.
A partir de ah aumentan los riesgos de
traumatismo con sangrado, edema y
laringoespasmo y la imposibilidad de ventilar al
paciente.
Antes de la tcnica alternativa, se debe
reoxigenar al paciente

Ha habido una autntica explosin de tcnicas
alternativas para la va area en los ltimos aos.
El mdico debe familiarizarse con 1-2.

66
SISTEMAS ALTERNATIVOS PARA VA
AREA INTUBACIN DIFCIL:
Guas elsticas
AIRTRAQ
Laringoscopio McCoy
Laringoscopio
Truview
I-gel
Cricotiroidotoma
Intubacin retrgrada
Intubacin nasal a
ciegas


Mascarilla fastrach
Videolaringoscopios
Fibroscopio
Combitube
Estiletes con luz

67
Las gomas o estiletes
elsticos son un recurso
muy til en la
intubacin difcil pues
pueden introducirse en
la va area cuando
apenas se visualiza la
epiglotis.
Miden al menos 60 cm
y las hay de diferentes
calibres.
Al introducirlos, se nota
el raspado sobre los
anillos cartilaginosos
traqueales.
Una vez colocada la
gua, se enhebra un
tubo traqueal sobre ella
y se le hace avanzar
con un ayudante

68
Guas elsticas/estilete Eschmann, bougie
Dispositivo de un solo uso
Mediante un juego de espejos
acerca y magnifica la entrada
gltica al ojo del intubador.
Se puede conectar a monitor,
pantalla de ordenador, etc.
Hay de varios tamaos (azul/7-
8.5, verde 6-7.5, prpura 3.5-5.5,
etc.).
Se enciende la luz del dispositivo,
se coloca un tubo lubricado en el
canal de intubacin.
Se introduce con el mango paralelo
al trax, avanzando por la faringe,
se tracciona del dispositivo hasta
que la punta est en la vallcula o
justo frente a ella - y se visualiza
la glotis, que aparece centrada,
frente al ojo del mdico.
Se introduce el tubo y se retira el
dispositivo, separndolo del tubo y
con un movimiento contrario al de
su introduccin


69
AIRTRAQ
Ms de 80% xito tras fallo de
intubacin con laringoscopio. E. Malin
et al. Perfomance of the Airtraq
laryngoscope alter failed convencional
tracheal intubation: a case series. Acta
Anaesthesiol Scand 2009; 53: 858-63.
Se ha mostrado superior al
laringoscopio para intubacin en
sospecha de lesin cervical, en obesos y
en la prctica totalidad de supuestos de
intubacin. Su curva de aprendizaje es
significativamente menor que la de la
laringoscopia
70
www.airtraq.com
McCoy
71
72
i-gel
73
1: Recin nacido 2-5 kg
1,5: Lactante 5-12 kg
2: Nio pequeo 10-25 kg
2,5: Nio grande 25-30 kg
3: Adulto pequeo 30-60 kg
4: Adulto mediano 50-90 kg
5: Adulto grande >90 kg
En un estudio realizado para valorar la
insercin de i-gel en pacientes
anestesiados, por usuarios noveles, se
consigui una insercin rpida de i-gel
(<18s) y con tasa de xito del 83% en el
primer intento, sobre un total de xitos de
insercin del 100%
Es un dispositivo de va area desechable, sin ltex, con textura de
gel, transparente, que est diseado como un espejo de las va
area, por lo que produce su correcto sellado sin necesidad de
baln inflable. Permite intubar (cal.7) e introducir a su travs una
SNG fina ( a partir del 1,5 sonda 10-12F, de 14 en la i-gel 5)
Fabricado en 7 tamaos, de recin nacido a adulto grande
www.i-gel.com
Recomendada ante la
imposibilidad de
intubacin y
ventilacin con AMBU
Se recomienda el
equipo Portex Mini-
Trach II SELDINGER
74
cricotiroidotoma
Recurso clsico descrito
para imposibilidad de
intubacin
Est contraindicada en:
imposibilidad de abrir la
boca, tumoracin en zona
anterior de cuello, alt. de la
coagulacin grave, anatoma
cricotiroidea poco clara
Complicaciones:
laringoespasmo, enfisema
SC, hemoptisis, hematoma
en la zona, fallo en la
consecucin de va area
75
Intubacin retrgrada
1
2
3
4
76
Intubacin nasal a ciegas
Diferente a la intubacin nasal con
laringoscopio y pinzas de Magill
77
1
Mascarilla larngea
2
3
4
78
Mascarilla larngea fastrach
La mascarilla larngea LMA FASTRACH, permite oxigenar y
ventilar al paciente hasta que, posteriormente, se inserta a su
travs un tubo orotraqueal.
Es especialmente til en lesin cervical, experiencia reducida
del mdico y en localizacin atpica de la emergencia. Tasas
de ventilacin >95% y de intubacin 70-99%
Uso limitado en: daos faciales, vmitos y apertura bucal <2 cm.
79
Videolaringoscopio
Glidescope
Los VIDEOLARINGOSCOPIOS
Glidescope estn formados por una
pala de laringoscopio en cuyo
extremo distal incorporan una
videocmara digital de alta
resoluacin conectada a un monitor
LCD de 7 pulgadas.
Facilita la visin de la glotis, pero
requiere entrenamiento para
conseguir insertar el tubo, porque la
pala, es mayor y se coloca por el
centro de la boca, dificultando algo
la progresin del tubo.
80
GLIDESCOPE RANGER
GLIDESCOPE GVL
81
Videolaringoscopio McGrath
Videolaringoscopio Pentax AWS
82
Videoscopio desechable ASCOPE AMBU
fibroscopia
ESPECIALMENTE TIL EN:
Sospecha de patologa de
columna cervical
Tumores de cuello
Obesidad mrbida
Intubaciones difciles
previas
Su conocimiento se
considera necesario por
todos los anestesistas.
El tiempo medio de
intubacin es 56 24 s

83
Permite la
intubacin
despierto

84
85
Combitube
86
87
PREOXIGENAR
TODO EL MATERIAL
PREPARADO y COMPROBADO
POSICIN ADECUADA
DEL PACIENTE
CONTAR CON AYUDA MDICA
LARINGOSCOPIA
MALA VISUALIZACIN
REINTENTE CON OTRA PALA y BURP
EST EL PACIENTE EN
POSICIN ADECUADA?
MALA VISUALIZACIN
SE PUEDE VENTILAR y REOXIGENAR?
AIRTRAQ
ANTES DE EMPEZAR SON VITALES:
BOUGIE
S NO
MALA VISUALIZACIN
AVISO URGENTE A
ANESTESISTA y UMI
CRICOTIROIDOTOMA?
VENTILAR
INTENTE POR TODOS LOS
MEDIOS VENTILAR y/o
OXIGENAR AL PACIENTE
i-GEL
FASTRACH
FASTRACH
COMBITUBE
EVALUAR si hay o habr dificultad
en ventilacin con AMBU y guedel,
laringoscopia, intubacin y va quirrgica
88
El aprendizaje
89
Cricothyroidotomy
May 29, 2008
Hsiao J. and Pacheco-Fowler V.
N Engl J Med 2008; 358:e25
Positive-Pressure Ventilation with a Face Mask and a Bag-Valve Device
July 26, 2007
Ortega R.Mehio A.K.Woo A.Hafez D.H.
N Engl J Med 2007; 357:e4
Orotracheal Intubation
April 26, 2007
Kabrhel C.Thomsen T.W.Setnik G.S.Walls R.M.
N Engl J Med 2007; 356:e15
Fiberoptic Intubation
May 19, 2011
Heidegger T.
N Engl J Med 2011; 364:e42
Pulse Oximetry
April 21, 2011
Ortega R.Hansen C.J.Elterman K.Woo A.
N Engl J Med 2011; 364:e33
Algunos videos de N Engl J Med
sobre va area:
90
Tambin muy recomendables:
www.i-gel.com
www.airtraq.com
91
Gracias !