ndice

I. Introduccin.1
II. Anatoma del piso plvico.2
III. Sistema antomo-funcional del piso plvico..7
IV. Epidemiologa..9
V. Factores de riesgo.10
VI. Fisiopatologa.12
VII. Sntomas clnicos...15
VIII. Exploracin fsica...18
IX. Clasificacin y diagnstico del prolapso de rganos plvicos....22
X. Tratamiento del prolapso de rganos plvicos..25










2









1

I. Introduccin
El prolapso de rganos plvicos femenino (POP) es una de las indicaciones ms comunes
dentro de las cirugas ginecolgicas. Se estima en los Estados Unidos que 200.000
cirugas por ao son realizadas por esta causa. Entre un 7,5-14% de las histerectomas
realizadas tiene como causa el POP
(1)
. El estudio Womens Health Initiative (WHI)
describe que un 41% de mujeres no histerectomizadas y el 38% de las mujeres
histerectomizadas tenan algn tipo de prolapso
(2)
.
La incidencia de ciruga por POP aumenta con la edad. Se estima que el riesgo de tener
alguna intervencin por sta causa a la edad de 80 aos es de un 11,1% y que el riesgo
de re-operacin es de un 30%. Dado que la expectativa de vida de la poblacin en
EE.UU. ha ido aumentando, se estima que el ao 2030 el 20% de la poblacin ser mayor
a 65 aos, por lo tanto el volumen de cirugas por POP aumentara en forma significativa
(45%)
(1)
. La misma situacin se espera que suceda en Chile, ya que segn datos
publicados por el Instituto Nacional de Estadsticas (INE), para el ao 2025 el 20,1% de la
poblacin ser mayor de 60 aos
(3)
.La incidencia y prevalencia del POP es difcil de
estimar, dado que ste slo se torna sintomtico una vez que se exterioriza desde el
introito.
Es importante considerar que la prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres en el
perodo reproductivo llega a un 40% y sube a un 50% en el perodo post reproductivo
(4)
.
La incontinencia anal se encuentra entre 6-28% de la poblacin femenina en los Estados
Unidos
(5, 6)
. Por ltimo, la asociacin entre incontinencia de orina e incontinencia anal
llega a un 9% (7).
Estos ltimos elementos son importantes de tener en cuenta al enfrentar una paciente con
POP, ya que no se debe pasar por alto la patologa de la va urinaria y rectal dado el alto
porcentaje de asociacin entre ellos.




2



II. Anatoma del piso plvico
El piso plvico es una estructura de msculos, y tejido conectivo que entrega soporte y
estructuras de suspensin a los rganos plvicos y abdominales. Su principal componente
es el msculo elevador del ano, un msculo que cubre la mayor parte de la pelvis. Los
rganos plvicos pueden dividirse en 3 compartimentos: anterior (vejiga y uretra), medio
(tero y vagina, prstata y vesculas seminales) y posterior (recto, conducto anal y aparato
esfinteriano).
Estas estructuras se encuentran en ntima relacin con la musculatura del piso plvico, el
cual tiene participacin en las funciones de cada uno de stos. Determinando no slo un
soporte mecnico sino adems participando en la continencia urinaria y fecal.
2.1. Pelvis
La pelvis es un espacio que se contina con la cavidad abdominal y contiene los rganos
de distintos sistemas, tanto del sistema urinario (vejiga y uretra), sistema genital o
reproductivo (tero, anexos y vagina en la mujer), y sistema digestivo en su extremo ms
distal (recto y ano).
2.2. Perin:
Por perin se sobreentiende, en el sentido estrecho de la palabra, el segmento de
tejidos localizados entre el borde anterior del ano y el borde posterior de las partes
genitales externas (raz del escroto, en el hombre; borde posterior de la hendidura
pudenda, en la mujer). En anatoma topogrfica llmese perin a la regin de salida de la
pelvis menor. La regin est ocupada por las partes genitales externas y la porcin anal
del recto.
La regin perineal es romboidal; por delante se extiende hasta el borde inferior de la
snfisis pbica; por detrs, hasta el pice del cccix; a los lados, est limitado por los
huesos pbico e isquiticos y los ligamentos sacrotuberales, separndose del muslo
mediante el pliegue fmoro-perineal
La regin perineal forma el fondo de la pelvis cerrando la salida de esta ltima y se divide
en la regin urogenital anterior, menor y la regin anal posterior, mayor. La salida de la
3

pelvis menor est cerrado por los msculos, las fascias, la grasa y la piel alojados en las
diferentes partes del perin. La lnea algo convexa hacia delante, que une los tubrculos
isquiticos derecho e izquierdo, es el lmite de estas dos regiones.
El rafe del perin, situado en la lnea mediano-sagital, parece como si separara el
tegumento de esta regin en las mitades derecha e izquierda
Los msculos del perin se dividen en msculos de la porcin terminal del intestino,
que entran en la composicin de la regin anal, y msculos de las partes genitales
externas, que pertenecen a la regin urogenital
2.2.1. Regin urogenital:
En la regin urogenital se encuentran las partes genitales externas, la uretra y el
diafragma urogenital. En el hombre, a travs del diafragma urogenital pasa la uretra; en la
mujer, la uretra y la vagina.
Diafragma urogenital:
El diafragma urogenital, al igual que el pelviano, representa una lmina fascial-
muscular situada en la porcin anterior del fondo de la pelvis menor, entre las
ramas inferiores de los huesos pbicos e isquiticos.
En la composicin de esta lmina entran del lado de la cara superior: la fascia superior
del diafragma urogenital; de la cara inferior: la fascia inferior del diafragma urogenital
ambas se fijan a la rama inferior del pubis y a la rama isquitica.
Por delante de la uretra el borde anterior del diafragma no llega a la snfisis pbica y
forma l ligamento transverso del perin que es denso y fuertemente tensado
El espacio libre que queda entre la snfisis pbica, el ligamento arqueado del pubis y el
ligamento transverso del perin, sirve de lugar de paso de la vena dorsal profunda del
pene o la vena dorsal profunda del cltoris. Ambas fascias se adhieren tambin por el
borde posterior del diafragma urogenital, formando su lmite posterior.
La fascia superior en el hombre, esta fusionada con la fascia prosttica. Ambas fascias
estn unidas con las paredes de la uretra, y en la mujer, con la pared vaginal.
4

Entre la fascia superior e inferior del diafragma urogenital se encuentra el espacio perineal
profundo, en el que se alojan los msculos: el anterior es el msculo esfnter de la uretra;
y el posterior es el msculo transverso profundo del perin
Msculos del diafragma urogenital:

Msculo transverso profundo del perin: Par, estrecho y pequeo, se inicia
entre las tuberosidades isquiticas, por detrs de la insercin del msculo
isquiocavernoso, y se dirige a la lnea mediana, donde se une con el msculo
homnimo del lado opuesto
Msculo esfnter de la uretra: Par, situada por delante del anterior; en l se
distinguen los fascculos perifricos dirigidos a las ramas pbicas y las fascias del
diafragma urogenital, y los fascculos ms profundos, centrales que rodean la
porcin membranosa de uretra. Adems en el hombre se une a la prstata; y en la
mujer a la vagina.
Msculo transverso superficial del perin: Inconstante, a veces falta en uno o
ambos lados; est situado cerca del borde posterior del diafragma urogenital y
representa una franja muscular fina que atraviesa el perin. Por su extremidad
lateral se inserta en el isquion, por la lnea mediana entrecruza la extremidad
medial con el msculo homnimo del lado opuesto; se entrelaza parcialmente a los
msculos bulboesponjoso y esfnter del ano.

Msculos de las partes genitales externas:

Msculo isquiocavernoso: Es par tiene aspecto de una cintilla muscular
estrecha. Se inicia por un tendn estrecho en la cara interna del tubrculo
isquitico, contornea el pilar del cuerpo cavernoso del pene (del cltoris) de dentro
y de afuera y en el lado dorsal se pierde en su tnica fibrosa. Su extremidad
posterior est situada cerca del origen del msculo transverso superficial del
perin.
Msculo bulboesponjoso: Es par, en el la mujer rodea el orificio vaginal,
contornendolo por los lados; el msculo se dirige hacia delante para insertarse en
la tnica albugnea del cltoris, en sus caras superior y laterales; las porciones
posteriores de este msculo se entrelazan en el centro tendinoso del perin. A ello
5

se debe que el msculo estreche la entrada de la vagina y constituya en la mujer
el esfnter de la entrada de la vagina.
(8)


2.2.2. Regin anal
En la regin anal estn situados el canal anal del recto, el msculo esfnter externo del
ano y del diafragma pelviano.
Los dos diafragmas mencionados, el urogenital y el pelviano, participan en la formacin
del fondo de la pelvis.
Diafragma plvico:
El diafragma plvico est formado por los msculos elevadores del ano, derecho e
izquierdo y los msculos coccgeos derecho e izquierdo
Msculos del diafragma plvico:

Musculo elevador del ano: El elevador del ano es el msculo ms extenso de la
pelvis. Est compuesto por tres fascculos o haces: el haz puborrectal,
pubococcgeo e iliococcgeo. El haz puborrectal se origina desde la cara posterior
de ambos lados de la snfisis del pubis.
Haz puborrectal: Tienen su origen cerca de la porcin superomedial del
orificio obturador de la cara interna de las ramas de los huesos pbicos y dirige
sus fascculos a nivel de la flexura perineal del recto; los msculos puborrectales
derecho e izquierdo se insertan detrs del recto.
Haz puboccgeo: Su parte lateral se inicia en la porcin anterior del arco
tendinoso del msculo elevador del ano. EI arco tendinoso representa la porcin
densa de la fascia obturadora all donde a partir de la misma se inician el msculo
elevador del ano y las fascias que cubren este msculo. Los segmentos internos
del msculo pubococcgeo tienen su origen cerca de la porcin superomedial del
orificio obturador de la cara interna de las ramas de los huesos pbicos. Desde el
lugar de origen el msculo se dirige hacia atrs, abajo y medialmente, hacia el
hueso cccix, y se inserta en el ligamento anococcgeo, el ligamento
sacrococcgeo anterior y tambin en la pared anterior del recto, emitiendo una
parte de sus fascculos hacia el msculo esfnter externo del ano.
6

Haz iliococcgeo: La porcin ms posterior del elevador del ano, a menudo esta
poco desarrollada y puede ser aponeurtico en su mayor parte. Se origina en la
cara plvica de la espina citica y en el arco tendinoso del elevador del ano por
atrs del nivel del canal subpbico. Sus fibras siguen una direccin oblicua y se
insertan en las partes laterales del cccix y en el ligamento anococcgeo.
Msculo coccgeo: Tiene forma de lmina triangular y est situado en la cara
interna del ligamento sacroespinoso; se inicia mediante un pice estrecho en la
espina isquitica y va a insertarse en los bordes laterales de las vrtebras sacras y
coccgeas inferiores. El borde anterior del msculo, colindando con el borde
posterior del msculo elevador del ano, forma con este un estrato muscular
continuo
Msculo esfnter externo del ano: Es impar. Abarca el segmento perineal (anal)
del recto ms distalmente al diafragma pelviano; sus fascculos superiores
colindan con el msculo elevador del ano. En el msculo se distinguen tres
porciones: la porcin subcutnea, la porcin superficial, y la porcin profunda. Su
porcin interna, la ms potente es anular. La porcin externa se inicia en forma de
extremidad posterior aguda, en la cara posterior y el pice del cccix, el ligamento
anococcgeo o la piel. El msculo contornea por los lados la porcin anal del recto;
por delante, la porcin externa termina tambin con una extremidad aguda en el
rafe tendinoso del msculo bulbocavernoso, y en la piel del perin. La porcin
externa se entrecruza por detrs y por delante del recto.
(8)


2.3. Fascias de la pelvis menor
Es la continuacin de la fascia intraabdominal y en la cavidad pelviana forma la fascia
pelviana parietal y la fascia pelviana visceral
La fascia parietal, tapizando por dentro de las paredes de la pelvis menor, se destaca
particularmente en los lugares donde estn los msculos obturador (fascia obturadora)
piriforme y coccgeo. Arriba, la fascia parietal se inicia en la lnea terminal; abajo, est
adherida estrechamente al borde inferior de los huesos pbicos e isquiticos.
En la extensin de la porcin inferior de la snfisis pbica hasta la espina isquitica, la
fascia parietal esta compactada a expensas del msculo elevador del ano, que se inicia
en la lnea, y la dos fascias que la cubren por arriba y abajo.
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La lnea densa de la fascia parietal se denomina arco tendinoso del msculo elevador del
ano; la fascia que cubre el msculo elevador del ano pertenece tambin a la parietal
La fascia que cubre la cara superior (interna) de este msculo se llama fascia superior del
diafragma pelviano.
En el lugar donde esta fascia se acerca a los rganos internos (el recto, la vejiga urinaria)
la misma es densa y emite las hojas que envuelven a estos rganos, constituyendo la
fascia pelviana visceral. En el lugar de partida de la fascia visceral se conoce con el
nombre de arco tendinoso de la fascia pelviana.
La fascia visceral abarca la vejiga urinaria y el recto; en la mujer la vagina, en el hombre,
la prstata, las vesculas seminales y las ampollas de los conductos eyaculadores. La
parte de la fascia visceral del recto que se encuentra por delante de est y que lo separa
de la prstata, las vesculas seminales y la vejiga urinaria recibe el nombre de septo
rectovesical en el hombre y de septo rectovaginal en la mujer. Arriba, esta fascia se inicia
en el fondo del receso peritoneal que separa estos rganos y abajo termina en el fondo
pelviano, a consecuencia de lo cual tambin recibe el nombre de aponeurosis peritoneo-
parietal.
La fascia inferior del diafragma pelviano cubre la cara inferior del msculo elevador del
ano. Tambin se inicia en el arco tendinoso del este msculo. A expensas de la
empaquetadura de las partes de la fascia pelviana se forma una serie de ligamentos: en el
hombre los ligamentos puboprostticos pares; en la mujer los ligamentos pubovesicales.
Los ligamentos mencionados se inician en la cara posterior de la snfisis pbica y van
hacia atrs en el hombre y a la prstata y vejiga urinaria, en la mujer a la uretra y vejiga
urinaria. Entre los fascculos fibrosos que se forman estos ligamentos hay fascculos de
fibras musculares lisas que entran en la composicin de los msculos pubovesicales.
El msculo elevador del ano junto con la fascia que lo cubre forma las porciones laterales
y posteriores del fondo de pelviano; su lmite lateral pasa por el arco tendinoso; el medial
por el arco tendinoso de la fascia pelviana, situada a lo largo del borde mediano de este
msculo.
Delante del recto, entre los bordes mediales de los msculos puboccgeos derecho e
izquierdo, hay un segmento libre de msculos, cubierto por abajo por el diafragma
urogenital, que de tal modo completa el fondo pelviano. En la regin del perin limitando
8

las formaciones de las regiones anal y urogenital arriba descritas, est situada ms
superficialmente la fascia superficial del perin
(8)
.

III. Sistema antomo-funcional del piso plvico
El soporte normal del piso plvico depende de estructuras pasivas (huesos y tejido
conectivo) y estructuras activas (msculos y nervios). El tejido conectivo que soporta los
rganos plvicos se organiza como colgeno denso (ligamentos y tendones) y en una
estructura menos definida de colgeno, msculo liso, elastina y tejido vascular conocida
como la fascia endoplvica.
La parte superior de la vagina y tero estn suspendidas hacia la pelvis sea por el
complejo de ligamentos tero sacro y ligamentos cardinales. Estos conforman alrededor
del crvix uterino, lo que es conocido como el anillo pericervical.
Hacia las paredes laterales de la pelvis, la fascia endoplvica se condensa en una
estructura llamada arco tendneo de la fascia plvica (lnea blanca), lugar donde la fascia
pubocervical y tabique rectovaginal, estructuras que separan vagina de vejiga y vagina de
recto respectivamente, se anclan lateralmente hacia las paredes de la pelvis.
El cierre del diafragma plvico est dado por el msculo elevador del ano. ste est
constituido por diferentes haces musculares (haz pubococcgeo, puborrectal e
iliococcgeo) que transcurren desde la pelvis sea y que rodean lo rganos plvicos. sta
estructura de msculo estriado presenta una abertura anterior llamada hiato urogenital,
por donde transcurre hacia el exterior la uretra, vagina y recto.
Todos los rganos plvicos se recuestan sobre el msculo elevador del ano (posicin
horizontal) y slo el tercio inferior de uretra, vagina y recto tienen una posicin vertical, as
ellos pueden transcurrir a travs del hiato urogenital hacia el exterior. Cuando se produce
un aumento de la presin intraabdominal, sta se transmite hacia la pelvis,
horizontalizando los rganos sobre el msculo elevador del ano. ste adems se contrae,
disminuyendo el rea del hiato urogenital. De esta manera la presin se ejerce sobre el
msculo y no hacia el hiato urogenital, evitando la lesin de las estructuras pasivas de
soporte y por ende la produccin del prolapso genital.
La hiptesis de la hamaca, introducida el ao 1994 por De Lancey divide el soporte de la
pelvis en 3 niveles: I) Soporte superior, II) Soporte vaginal medio y III) Soporte vaginal
9

distal o de fusin. Estos 3 niveles estn relacionados entre s y existe un continuo, el cual
nunca se debe perder. El dao en los distintos niveles, nos permite comprender de mejor
manera la produccin del POP. Identificar y comprender la correlacin de estos 3 niveles
son fundamentales al momento de realizar ciruga reconstructiva por prolapso genital.
Nivel I: Este nivel est compuesto por el complejo de ligamentos tero sacro
cardinal y el anillo pericervical. Dao a este nivel, se asocia a prolapsos del
compartimento apical: prolapso uterino, prolapso de cpula vaginal post
histerectoma o enterocele.
Nivel II: Este nivel est compuesto por el tercio medio de la vagina,
especficamente el tabique rectovaginal y fascia pubocervical. Dao a ste nivel
producir prolapsos en el compartimento anterior (cistocele) o del compartimento
posterior (rectocele).
Nivel III: Este nivel est compuesto por el cuerpo del perin y las estructuras que
lo conforman: Esfnter anal externo, msculos superficiales del perin y la
membrana perineal. Daos a ste nivel se manifiestan como desgarros perineales
o cuerpos perineales deficientes.
(9)


VI. Epidemiologa
La disfuncin del suelo plvico femenina incluye la incontinencia urinaria, el prolapso de
los rganos plvicos, la incontinencia anal, las alteraciones sensoriales de la va urinaria
inferior, la disfuncin defecatoria y los sndromes de dolor crnico relacionados con los
rganos plvicos. Los datos epidemiolgicos de algunos de estos trastornos han
aumentado significativamenteen la ltima dcada.
El prolapso de los rganos plvicos es definido por el ICS como el descenso de 1 o ms
de lo siguiente: la pared vaginal anterior, la pared vaginal posterior y el pex o bveda de
la vagina.
Actualmente, la mayora de los estudios epidemiolgicos definen el prolapso segn la
exploracin o los sntomas referidos por la paciente pero no por ambas cosas. Dos
estudios de la Women's Health Initiative (WHI) en los que se incluan a mujeres de EE.
UU. Entre 50 y 79 aos de edad describieron que la prevalencia de cualquier grado de
prolapso (grados 1-3) segn la exploracin era del 41,1%
(10,11)
. La prevalencia de
cistocele fue del 24,6 al 34,3%, la de rectocele, del 12,9 al 18,6%, y la de prolapso uterino,
10

del 3,8 al 14,2%. Dos estudios secundarios realizados en el medio oeste para la WHI
midieron el prolapso por exploracin segn la Pelvic Organ Prolapse Quantification
(POPQ)
(12)
y utilizaron una definicin clnicamente ms til de prolapso en el himen o ms
all de l. Refirieron una prevalencia de prolapso entre el 23,5 y el 49,4% durante un
perodo de seguimiento de 4 aos. Estos estudios no consideraron los sntomas de las
pacientes.
Otros estudios han definido el prolapso basndose slo en los sntomas de la paciente, la
mayora con respuesta afirmativa a la pregunta: Nota abultamiento o algo que se cae
que pueda ver o sentir en la zona de la vagina?. Usando esta definicin, la prevalencia de
los sntomas de prolapso oscila entre el 2,9 y el 5,7% en EE. UU.
(13,14)
Un estudio
secundario de la WHI realizado por Bradley et al.
(13)
que utiliz la exploracin y los
sntomas de las pacientes describi que los sntomas de obstruccin urinaria y de
ver/sentir un bulto eran los sntomas que se asociaban a una mayor frecuencia al prolapso
en el momento de la exploracin.
Dos estudios han referido que las mujeres afroamericanas tienen un menor riesgo de
prolapso en comparacin con las mujeres blancas.
(14)


V. Factores de riesgo
Ms que un solo factor, se ha establecido que es ms probable que una paciente con
prolapso genital tenga combinaciones de factores anatmicos, fisiolgicos, genticos,
estilos de vida y factores reproductivos, los cuales interactan entre s para producir un
desorden en el piso plvico.
Se ha demostrado que cada uno de estos factores va a actuar de manera independiente y
con efectos acumulativos, durante la niez, adolescencia y la vida adulta.
Los factores de riesgo para desarrollar prolapso genital se han dividido en tres tipos o tres
fases: factores predisponentes, factores incitantes y factores intervencionistas (.
(Incitantes es un trmino universal y no puede ser remplazado por otro de los
sugeridos pues serian abarcados por el trmino predisponentes que abarca otro tipo de
factores)
Factores predisponentes (Fase I)
Constitucin
11

Factores nutricionales
Control de esfnteres

Factores incitante (Fase II)

Predisposicin materna/factores fetales
a. Forma y tamao del piso plvico
b. Macrosoma fetal
c. Posicin fetal de la cabeza

Efectos de intervenciones obsttricas
a. Uso de frceps
b. Segundo perodo de parto prolongado
c. Variedad de posicin occipito-posterior

Mecanismos de injuria
a. Avulsin muscular
b. Ruptura de tejido conectivo
c. Avulsin nerviosa
d. Compresin nerviosa

Factores intervencionistas (Fase III)
Variacin en el envejecimiento normal de msculos tejidos conectivos y nervios
desde un individuo a otro (ejemplo: arrugas musculares)
Incremento del estrs del piso plvico ( ocupacin, obesidad y tos crnica
Factores que contribuyen al debilitamiento de los tejidos de soporte (uso
crnico de esteroides, atrofia muscular)
Efectos de estilos de vida sobre los sntomas (por ejemplo, ejercicios aerbicos de
alto impacto, situaciones con el uso del bao restringido).
Fase I: Dentro de los factores predisponentes, se ha visto que hay variaciones normales
en el crecimiento inicial y el desarrollo de todas las partes del cuerpo. El desarrollo del
piso plvico, est influenciado con base al aspecto gentico, la nutricin y el medio
ambiente. Estos factores son tal vez, los ms importantes; ya que una mujer que tenga
estos tres factores bien desarrollados, nunca se va a enfrentar a un trastorno del piso
12

plvico a pesar de someterse en un momento de su vida a los factores incitantes e
intervencionistas.
Fase II: Aqu se menciona al embarazo y el parto como factores que alteran el piso
plvico, especialmente el segundo periodo del parto. Entre menos lesiones se produzcan
al momento del parto, se considera que una mujer puede tener recuperacin completa de
sus tejidos, sin experimentar en un futuro una alteracin del piso plvico. Una mujer en
condiciones normales, tiene un riesgo de desarrollar prolapso genital del 48% con 1 a 3
partos, ms de 4 partos incrementar el riesgo en un 71.2%.
Fase III: Esta fase abarca en primer lugar por los efectos propios de la edad
despus de esta vida reproductiva, alrededor de los 40-50 aos, en donde el soporte del
piso plvico declina, dados por el hipoestrogenismo, la atrofia de los tejidos. En
segundo lugar por los resultados del estilo de vida propio de la paciente, as como los
efectos de la obesidad, enfermedades concomitantes y uso crnico de
medicamentos.
(15)

VI. Fisiopatologa
El soporte de los rganos plvicos se mantiene por interacciones complejas entre el
msculo elevador del ano, la vagina y el tejido conjuntivo del piso plvico. Sin embargo,
estos mecanismos no se han delineado del todo
Cuando el msculo elevador del ano tiene tono normal y la vagina tiene la profundidad
adecuada, la parte superior de la vagina tiene una posicin casi horizontal en la mujer de
pie. Esto crea un efecto de vlvula en el que la vagina se comprime contra el msculo
elevador del ano durante los perodos de aumento de la presin intraabdominal. Se
postul la teora de que cuando el msculo elevador del ano pierde tono, la vagina cae de
la posicin horizontal a una inclinada. Esto ensancha o abre el hiato genital y predispone
al prolapso de las vsceras plvicas. Sin el soporte adecuado del elevador del ano, las
inserciones aponeurticas viscerales del contenido plvico se someten a tensin; se cree
que se estiran y al final se vencen
6.1. Mecanismo de dao del elevador del ano:
El msculo estriado es un tejido dinmico que se remodela y regenera todo el tiempo. Una
poblacin heterognea de fibras con distintas funciones permite que el msculo estriado
13

se adapte a diferentes situaciones, como el estiramiento y la carga mecnica. El dao a
los msculos elevadores del ano es consecuencia de la lesin directa al tejido muscular o
puede derivar del dao a su inervacin. El trabajo de parto y el parto vaginal pueden
causar este tipo de dao. Sin embargo, no est claro que efecto podran tener otras
alteraciones, como el aumento crnico de la presin intraabdominal, en el msculo
elevador del ano.
6.1.1. Lesin directa:
Se cree que la lesin directa de los msculos elevadores del ano ocurre durante la
segunda etapa del trabajo de parto. El msculo se somete a estiramiento significativo
cuando la cabeza fetal distiende el piso plvico. Los modelos simulados por computadora
que recrean tensiones del trabajo de parto muestran que de los msculos elevadores del
ano el que sufre mayor tensin es el puboccgeo. Adems se han usado imgenes por
resonancia magntica para describir al msculo elevador del ano despus del parto
vaginal en 14 mujeres. Encontraron que las reas de hiato urogenital y del elevador del
ano aumentan justo despus del parto en comparacin con una segunda imagen obtenida
dos semanas despus. Esto sugiere que los msculos elevadores del ano en realidad se
remodelan y recuperan en algunas mujeres despus del parto vaginal.
Parece que esto tambin ocurre en el mbito funcional. Se ha observado que las
purperas tienen menor fuerza muscular en el piso plvico, pero recuperan la funcin
despus de 10 semanas. Sin embargo, tambin es probable que en algunos casos haya
estiramiento permanente. La evidencia de esto deriva de la observacin clnica de que las
multparas tienen ensanchamiento del hiato urogenital, en comparacin con nulparas
6.1.2. Lesin neurolgica:
La lesin nerviosa es un factor de riesgo sospechoso para POP. Adems de los estudios
anatmicos, se han usado las latencias motoras de terminaciones del nervio pudendo y
electromiografa, para investigar el dao neural despus del parto vaginal. En estos
estudios hay evidencia de que la neuropata pudenda se relaciones con el parto vaginal.
Se propuso que la lesin por estiramiento del nervio pudendo ocurre en la segunda etapa
del trabajo de parto porque el nervio esta fijo en su sitio de salida del conducto pudendo.
Una alternativa es que el esfuerzo crnico durante la defecacin se relaciones con
denervacin de los msculos plvicos. El pujo excesivo y el descenso perineal pueden
estirar los nervios pudendos y causa neuropata. Sin embargo, a pesar de estas
14

relaciones entre neuropata y parto vaginal o estreimiento crnico, no hay datos que
respalden una relacin o causalidad entre la neuropata pudenda y el POP.
6.2. Mecanismos de lesin de la pared vaginal
La pared vaginal est formada por epitelio escamoso, una capa de msculo liso y
adventicia. Todos los elementos estn incrustados en una matriz extracelular que
contiene colgena, fibras de elastina y msculo liso. Las alteraciones de esos
componentes pueden contribuir a la disfuncin vaginal y al desarrollo de prolapso visceral
plvico.
6.2.1. Defectos en sitios especficos:
Esta teora se basa en la premisa de que los desgarros en la fascia endoplvica alrededor
de la pared vaginal permiten hernia de los rganos plvicos. La relacin POP con el parto
vaginal es consistente con esa teora. Sin embargo, el estudio de la anatoma
microscpica de la pared vaginal indica que la fascia endoplvica no existe como un tejido
anatmico especfico, si no que representa la capa fibromuscular de la pared vaginal, o
sea la muscular y adventicia vaginales.
Aunque la mayora de los investigadores concuerda en que el parto vaginal predispone a
las mujeres al POP, no existe tanto acuerdo acerca de los cambios en la musculatura
plvica y la pared vaginal que conducen al prolapso. Nichols y Randall propusieron una
atenuacin de la pared vaginal sin prdida de las inserciones aponeurticas. Al prolapso
de este tipo, ellos lo denominan cistocele o rectocele por distencin. En contraste, los
defectos de la pared anterior o posterior debidos a la prdida de la insercin del tejido
conjuntivo entre la pared vaginal lateral de la pelvis se describe como cistocele o rectocele
por desplazamiento. Con el prolapso tipo distencin, la pared vaginal se ve lisa y sin
arrugas debido a la atenuacin. Con el prolapso tipo desplazamiento, las arrugas
vaginales son visibles. Ambos tipos de defecto podran producirse por estiramiento o
desgarro de los tejidos de soporte durante la segunda etapa del trabajo de parto.
6.2.2. Disfuncin del msculo liso:
Las alteraciones en la anatoma, fisiologa y biologa celular del msculo liso vaginal,
podran contribuir al POP. Por ejemplo, las fibras musculares provenientes de la pared
vaginal se insertan en el complejo elevador del ano, La disfuncin del msculo liso podra
afectar la insercin de la parte lateral de la vagina a la pared lateral de la pelvis. Adems
15

la fraccin del msculo liso en la capa muscular de la parte superior de las paredes
vaginales anterior y posterior en mujeres con prolapso est disminuida en comparacin
con las mujeres sin prolapso. Tambin se ha descrito la disminucin en el contenido del
msculo liso en el ligamento redondo en pacientes con POP.
6.2.3. Anomalas del tejido conjuntivo:
El tejido conjuntivo de la pelvis est formado por colgena, elastina, msculo liso y
microfibras, que se anclan en una matriz extracelular de polisacridos. El tejido conjuntivo
que rodea a los rganos plvicos brinda soporte anatmico sustancial a la pelvis y su
contenido. Hay evidencias de que las anomalas del tejido conjuntivo y la reparacin del
mismo podran predisponer a las mujeres al prolapso. Las pacientes con trastornos del
tejido conjuntivo, como sndrome de Marfan tienen mayor probabilidad de desarrollar POP
e incontinencia urinaria.
Se observa disminucin del contenido de colgena en las mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo y POP. En comparacin con las que tienen soporte normal de los
rganos plvicos, se observ que aquellas con prolapso tienen menor cantidad de
colgena total en la fascia pubocervical, as como un tipo de colgena ms dbil. Esto
podra ser secundario al aumento en la degradacin de la colgena. Cuando se realiza
anlisis de la colgena del tejido prolapsado, se encuentran diferencias estructurales,
bioqumicas y cuantitativas en el contenido de esta protena.
La fascia y el tejido conectivo del piso plvico tambin podran perder fuerza por el
envejecimiento y la prdida de seales neuroendocrinas en los tejidos plvicos. La
deficiencia estrognica puede alterar la composicin bioqumica, la calidad y la cantidad
de colgena. Los estrgenos influyen en el contenido de colgena mediante el aumento
en la sntesis o el descenso de la degradacin. Se ha observado que la administracin de
estrgenos exgenos complementarios aumenta el contenido cutneo de colgena en las
mujeres posmenopusicas con deficiencia estrognica. Muchos cirujanos especializados
en prolapso consideran esencial la administracin de estrgenos antes o despus de una
operacin para prolapso. Aunque esta p rctica podra parecer lgica y con bases
empricas slidas, no hay evidencia que sugiera mejor pronstico despus de la
intervencin quirrgica con el uso de estrgenos.
(16)


VII. Sntomas clnicos
16

El prolapso de rganos plvicos afecta a muchos sistemas anatmicos y funcionales, y a
menudo se acompaa de sntomas genitourinarios, gastrointestinales y msculo
esquelticos. El prolapso rara vez causa morbilidad grave o mortalidad, pero puede
disminuir mucho la calidad de vida. Por lo tanto, la valoracin inicial debe incluir los
sntomas relacionados con el prolapso y su efecto en las actividades de la vida diaria.
Los sntomas deben revisarse con cuidado para determinar si se deben al prolapso o
tienen otras causas. Por ejemplo el abultamiento o los sntomas por presin a menudo
son resultados directamente del prolapso. El pujo crnico durante la defecacin puede ser
una causa y no una consecuencia del prolapso. El interrogatorio y la exploracin fsica
minucioso a menudo permiten definir la relacin entre el POP y los sntomas.
Durante la anamnesis, varias herramientas pueden ser tiles para valorar la gravedad.
Dos cuestionarios de uso frecuente son el Inventario de Sntomas del Piso Plvico (PFDI)
(Tabla.1) y el Cuestionario del Impacto del Piso Plvico (PFIQ) (Tabla.2) El PFDI valora
sntomas urinarios, colorrectales y de prolapso, mientras que el PFIQ valora el impacto del
prolapso en la calidad de vida.
El tratamiento se dirige a los sntomas y en ausencia de molestias, el prolapso casi nunca
requiere tratamiento. Sin embargo, para las pacientes sintomticas el tratamiento incluye
recursos quirrgicos y no quirrgicos
7.1. Sntomas por abultamiento:
Dos de los sntomas ms frecuentes causados con el prolapso son la sensacin o
visualizacin de la protrusin vaginal o perineal, y la sensacin de presin plvica. Las
mujeres con estos sntomas a menudo se quejan de sentir un bulto en la vagina de
sentarse sobre un peso o de que perciben el frotamiento de la ropa sobre un
abultamiento. Estos sntomas parecen intensificarse con la progresin del prolapso. Si los
sntomas del abultamiento son la queja principal, casi siempre resulta adecuada la
reduccin exitosa del prolapso con tratamiento quirrgico.
7.2. Sntomas urinarios:
Las pacientes con POP a menudo tienen sntomas urinarios concurrentes, que incluyen
incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria de urgencia, polaquiuria,
urgencia, retencin urinaria, infeccin urinaria recurrente o miccin disfuncional. Aunque
estos sntomas pueden originarse o exacerbarse por el prolapso, no debe asumirse que la
17

correccin quirrgica o no quirrgica del prolapso sea curativa. Por ejemplo, los sntomas
de irritacin vesical (polaquiuria, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia) no siempre
mejoran con la reduccin del prolapso, a veces incluso se agravan despus del
tratamiento quirrgico. Adems, es posible que no se relacionen con el prolapso y
requieran un tratamiento alternativo. Se ha observado que la retencin urinaria mejora con
el tratamiento del prolapso si el sntoma se debe a la obstruccin uretral.
Por estas razones, la prueba urodinmica es un mtodo auxiliar til en mujeres con
sntomas urinarios que se someten a tratamiento de prolapso. Esta prueba busca
identificar la relacin entre los sntomas urinarios y el POP, y ayuda a guiar el tratamiento.
Adems, tambin pue de considerarse la colocacin temporal de un pesario antes de la
operacin para confirmar si los sntomas urinarios mejoran, lo que predice si la reduccin
quirrgica del prolapso ser beneficiosa.
7.3. Sntomas gastrointestinales:
A menudo, las mujeres con el prolapso de rgano plvico tienen estreimiento. No
obstante, la reduccin del prolapso, ya sea por reparacin quirrgica o con un pesario, no
suele curar el estreimiento, de hecho puede agravarlo. En un estudio de reparacin
posterior enfocado en el defecto, el estreimiento se resolvi despus de la operacin
slo en 43% de las pacientes. Por lo tanto, si el principal sntoma de una paciente es el
estreimiento, tal vez no este indicado el tratamiento del prolapso. El estreimiento debe
considerarse un problema distinto al prolapso y se estudia por separado.
La necesidad de descompresin digital de la pared vaginal posterior, el cuerpo perineal o
de la parte distal de recto para valorar el recto es el sntoma de la defecacin ms
frecuente vinculado con el prolapso de la pared vaginal posterior. Las tcnicas quirrgicas
para este problema tienen un xito variable, los ndices de resolucin sintomtica son tan
bajos como 36%.
La incontinencia anal de flatos o heces slidas tambin puede presentarse junto con el
POP. En ocasiones el prolapso produce atrapamiento de heces en la parte distal del
recto con fuga subsiguiente de heces lquidas alrededor de las heces retenidas. En
presencia sntomas, debe realizarse una exploracin anorrectal completa. No se espera
que la mayor parte de los tipos de incontinencia anal mejor con la reparacin quirrgica
del prolapso, pero si la revisin revela un defecto del esfnter anal como causa de la
incontinencia anal, puede realizarse la efinteroplastia junto con la reparacin del prolapso.
18

7.4. Disfuncin sexual:
La disfuncin sexual es frecuente en las mujeres con POP. Muchas veces, la causa es
multifactorial e incluye factores psicosociales, atrofia urogenital, envejecimiento y
disfuncin sexual masculina. Los estudios relacionados con la funcin sexual en mujeres
con prolapsos son limitados. En uno de ellos se us un cuestionario de funcin sexual
validad para comparar la frecuencia del coito, lbido, dispareunia, funcin orgsmica y
sequedad vaginal en mujeres con y sin prolapso. No se observaron diferencias entre los
dos grupos. Sin embargo, si una paciente con POP describe un abultamiento obstructivo
como causa de disfuncin, el tratamiento para reducir el abultamiento puede ser
beneficioso. Por desgracia, se cree que ciertos procedimientos para el prolapso, como la
reparacin posterior con plegamiento del elevador, contribuyen a la dispareuia
posoperatoria. Por lo tanto, debe tenerse cuidado de planear los procedimientos
quirrgicos apropiados para las mujeres con disfuncin sexual concomitante.
7.5. Dolor plvico y de espalda:
Muchas pacientes con prolapso de rganos plvicos se quejan de dolor plvico y en la
regin lumbrosacra, pero hay poca evidencia que sugiera una relacin directa. Un estudio
transversal de 152 pacientes consecutivas con POP no encontr un vnculo entre el dolor
plvico o lumbosacro y el prolapso despus de controlar la edad e intervenciones
quirrgicas previas (Heit, 2002). Switf et al (2003) encontraron que el dolor lumbosacro y
el plvico era frecuente entre 477 mujeres que se presentaron para examen ginecolgico
anual de rutina y no tena relacin con el prolapso de rganos plvicos.
Algunos sugieren que el dolor lumbosacro en una paciente con prolapso podra ser
resultado de la alteracin de la mecnica corporal. No obstante, si el dolor es un sntoma
importante, deben buscarse otros orgenes. En ausencia de alguna causa identificable, a
menudo es beneficiosa la colocacin temporal del pesario para establecer si la reduccin
del prolapso mejorara los sntomas dolorosos. La referencia con un fisioterapeuta tambin
puede aclarar alguna relacin entre el prolapso, la alteracin de la mecnica corporal y el
dolor.

VIII. Exploracin fsica:
19

Es tal vez es el paso ms importante para realizar un enfoque adecuado de las
pacientes, con el fin de tener menos errores en el manejo los cuales sern
reflejados en el nmero de recurrencias que se presenten.
En la exploracin general, se valorar el estado de salud y caractersticas de la marcha.
As mismo es importante calcular el ndice de masa corporal. Es importante descartar
patologas que puedan estar relacionadas con sntomas urinarios, enfermedades
respiratorias, neurolgicas, con especial atencin a nivel lumbo-sacro, patologas
colnicas o rectales.
8.1. Exploracin abdominal:
Despus del vaciado vesical, mediante palpacin podremos evaluar la presencia
vejiga palpable, de masas corporales o visceromegalias, distribucin de la grasa
corporal, cicatrices y distasis de los msculos rectos abdominales
(17)
.
8.2. Exploracin neurolgica:
Se divide en 4 partes. En primer lugar se debe evaluar el estado mental de la paciente,
haciendo nfasis en el estado de conciencia, orientacin, lenguaje y marcha. En segundo
lugar, se realiza la evaluacin perineal para valorar la sensibilidad
(17)
. Los segmentos S2-
S4 inervan la vejiga, la uretra, el recto y el canal anal. Con la paciente en posicin de
litotoma, evaluaremos los dermatomas sacros S2-S4 y los miotomas inervados por S2-S4
lo que nos informar sobre la integridad de estos; con el extremo romo de un hisopo
valoramos la sensibilidad perineal
El tercer paso es la evaluacin de la funcin motora, evaluando el tono del
musculo pubococcgeo. Se introducen los dedos medio e ndice en la vagina, se separan
3 cm con una ligera flexin haciendo una evaluacin en reposo (Tabla 3) y se indica a la
paciente que contraiga sobre los dedos valorando la tensin muscular (Tabla 4). La
evaluacin del tono anal, se realiza mediante tacto rectal, analizando la resistencia a la
penetracin del dedo ndice y durante la contraccin voluntaria sobre el mismo.
El ltimo paso dentro del examen neurolgico, es la valoracin de la integridad de los
reflejos. El reflejo bulbocavernoso se realiza estimulando bilateralmente el rea
paraclitoroidea y observando la contraccin involuntaria del ano. El reflejo perineal se
evala de la misma forma estimulando la horquilla vulvar
(17)
.
8.3. Exploracin Vulvar:
20

La inspeccin de los genitales externos est dirigida a la localizacin de cicatrices,
lesiones dermatolgicas y/o signos de irritacin, inflamacin o atrofia.
Durante la exploracin mediremos:
La distancia vulvoanal, desde el arco pbico hasta la horquilla posterior que
mide aproximadamente de 4 a 6 cm. Esta medida nos permite valorar el hiato
urogenital y la posibilidad de prolapso genital, grado de lesin del suelo plvico.
El cuerpo perineal, de la horquilla posterior al borde superior del esfnter anal
externo, que es de 2 a 4 cm aproximadamente, y nos evala el espesor del
tabique rectovaginal y la movilidad del cuerpo perineal.

8.4. Exploracin vaginal:
La exploracin vaginal se realizar con la paciente en posicin de litotoma.
Inspeccin: Estar orientada a la deteccin cicatrices de episiotoma o con
antecedente de ciruga vaginal, desgarros, signos de dficit estrognico,
presencia de secreciones anormales, fstulas, prolapso de la mucosa uretral o de
carncula uretral externa
(10)
.
Exploracin: Valorar el grado de trofismo vaginal, la presencia de masas
plvicas por tacto bimanual. Capacidad vaginal, su tamao, longitud y
alteraciones de su eje. Evaluar los posibles defectos del sistema de sostn
implicados en la continencia y en el soporte de los rganos plvicos
(17)
.

8.5. Exploracin del prolapso:
Se realiza con maniobra de esfuerzo y por compartimentos. Para ello sugerimos que se
aplique la valva posterior del especulo primeramente sobre la pared vaginal posterior, as
estaremos evaluando la pared vaginal anterior en reposo y en esfuerzo. Posteriormente
haramos la maniobra contraria para evaluar la pared vaginal posterior. Por ltimo
observaramos si hay un descenso del cuello cervical o la cpula vaginal, con lo
cual valoraramos el soporte apical.
8.5.1. Prolapso de la pared vaginal anterior: Se explora a la paciente en
posicin genupectoral, deprimiendo con una valva la cara posterior de la
vagina en sentido craneal (18).
21


El cistocele se divide en anterior o posterior, en funcin de su relacin
con la cresta o rodete interuretrico de la vejiga, este se localiza en la cara
anterior de la vagina a 25-30 mm del orificio cervical externo.

El cistocele anterior, es aquel que la afecta la parte distal y media de la pared
vaginal anterior (anterior y distal al rodete interuretrico de la vejiga). Es una
consecuencia de la ruptura o debilidad del tejido conjuntivo y fascias de
sostn de la porcin inferior de la pared vaginal anterior en su unin
arco tendinoso, los ligamentos pubouretrales y uretroplvicos. Esto provoca
un defecto del soporte uretral, del cuello vesical, unin uretrovesical y uretra
proximal, por lo que est frecuentemente asociado a incontinencia urinaria
de esfuerzo
(18)
.
El cistocele posterior, es el que se localiza por encima de la protuberancia
interureteral y que afecta al segmento proximal (posterior) de la pared vaginal
anterior. Es generalmente asintomtico, salvo que sea un prolapso severo, o
se asocie a un cistocele anterior.
Entendiendo esto, los defectos del compartimiento anterior se dividen en 4
subtipos:
Defecto paravaginal: Indica que existe un punto de ruptura o elongacin de la
fascia endoplvica (fascia pubocervical) a nivel de su insercin un o bilateral al
arco tendinoso de la fascia plvica. Son la causa frecuente de cistouretrocele.
Defecto transverso: Es un defecto de soporte entre la unin de la fascia
pubocervical y crvix y base del ligamento ancho, suele encontrarse en pacientes
con prolapso uterino que conservan un buen soporte del cuello vesical.
Defecto distal: Es un hallazgo fsico raro. Suele estar presente en pacientes con
vulvectoma radicales que presentan amputaciones distales de la uretra. La uretra
distal est desprendida del diafragma urogenital, presentan IUE con mnimo
uretrocele.
Defecto central: Son rupturas centrales de la fascia endoplvica. Pueden ocurrir
despus de la suspensin alta de la porcin lateral de la fascia vaginal, tpico de la
intervencin de Burch, y rara vez tras la reparacin del defecto paravaginal.

22

8.5.2. Prolapso de cpula vaginal: Con respecto al prolapso de la cpula vaginal
tras una histerectoma por debajo de la espina citica es signo evidente
de defecto de los mecanismos de suspensin, que se deber diferenciar
de elongaciones del crvix mediante la valoracin de POPQ.

En pacientes histerectomizadas, localizaremos las marcas de insercin de los
ligamentos tero-sacros que quedan representadas como unos hoyuelos en
la cpula vaginal
(18)
.

8.5.3. Prolapso de pared vaginal posterior: Evaluaremos mediante tacto rectal la
integridad y tono anal, si existe saco herniario con o sin contenido intestinal, la
consistencia de las heces, etc. La exploracin de compartimento posterior es
muy similar al del anterior. Debemos de evaluar la integridad del tabique recto-
vaginal, observando los defectos centrales de la pared posterior y los defectos
laterales que separan el tejido conjuntivo perirrectal del elevador
(18)
.

IX. Clasificacin y diagnstico del prolapso genital.
El diagnstico de POP es estrictamente clnico. Sin embargo existe la posibilidad de
utilizar resonancia nuclear magntica dinmica y ultrasonido transperineal 3D y 4D. La
evidencia no ha demostrado una clara asociacin en el diagnstico de la magnitud del
POP y estas herramientas. Sin embargo es promisorio su futuro, en especial del
ultrasonido, por su bajo costo y mayor accesibilidad
Durante muchos aos, los gineclogos utilizaron distintos tipos de clasificaciones para
referirse a los tipos de prolapso y sus diferentes magnitudes. En el ao 1996 la Sociedad
Internacional de Continencia (ICS) public una estandarizacin en la terminologa del
POP, la cual es conocida como POP-Q
(19)
. El objetivo de sta, era que fuera una
clasificacin reproducible y fcil de aprender, y de sta manera poder extenderla a las
unidades de piso plvico y gineclogos. Tambin era el anhelo que todas las
publicaciones referidas al tema pudieran utilizar el mismo idioma. Sin embargo despus
de algunos aos de implementada esto no sucedi. Dado lo anterior, se public en el
2006 una modificacin de la descripcin original, con el fin de simplificar la clasificacin.
sta an se encuentra en fase de validacin
(20,21)
.
23

El sistema de clasificacin actual para hablar de los defectos del piso plvico, es el
sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), el cual es reproducible con
un nivel de evidencia 1
(22)
. Evita el uso de terminologa como cistocele o rectocele
siendo la idea es estudiar a la paciente en posicin de litotoma dorsal o decbito
lateral izquierdo, ayudndonos de un espculo, se localizan unos puntos anatmicos de
referencia con respecto al himen; asignando dos puntos de referencia en la pared vaginal
anterior (Aa y Ba), dos puntos en la pared vaginal posterior (Ap y Bp), un punto
relacionado al crvix (C), un punto en relacin al frnix posterior (D) y asigna medicin de
la longitud vaginal total (tvl), medicin del hiato genital (gh) y la medicin del cuerpo
perineal (pb). Todos estos valores se llevan a una cuadrcula para un registro adecuado
Aa: Tres centmetros proximal al meato uretral externo en la lnea media (Pliegue
uretrovesical).
Ba: Es la porcin ms distal de la pared vaginal anterior que se localiza a 3 cm del
punto Aa (Entre este ltimo y el cuello uterino).
C: Borde distal del cuello uterino.
D: Fondo de saco de Douglas (No utilizado en las pacientes histerectomizadas
cuya medicin seria trasladada a la del punto C).
Ap y Bp: Son los puntos anlogos, identificados en este caso sobre la
cara posterior de la vagina.
TVL: Longitud total vaginal. Medida desde el introito vaginal hasta el punto D.
Hg: Hiato genital, se mide desde el borde inferior del meato uretral hasta lnea
media posterior del himen.
Pb: Cuerpo perineal, se mide desde la lnea media posterior del himen hasta el
centro del ano
A los 6 puntos de referencia se les asigna nmeros negativos cuando se encuentren
por sobre el himen y nmeros positivos cuando se encuentren por fuera de ste. Las
mediciones de longitud vaginal, hiato genital y cuerpo perineal sern siempre nmeros
positivos.
Registrados estos valores, se podr definir el estadio de descenso de cada uno de los
compartimentos: anterior, posterior y apical. Estos sern:
Estado 0: No hay prolapso
Estado I: El punto que ms desciende llega hasta menos de 1 cm del himen.
24

Estado II: La porcin ms distal del prolapso est entre 1 y + 1 cm.
Estado III: Entre +1 cm protruyendo no ms de 2 cm menos que la longitud
vaginal total. La frmula es entre +2 - (LVT 2).
Estado IV: Prolapso genital completo. (Mayor a LVT-2 en forma positiva).
(22)


X. Tratamiento del POP:

10.1. Opciones de tratamiento no quirrgico
Hay dos opciones principales de tratamiento no quirrgico para POP: colocacin de
pesarios y ejercicios musculares del piso plvico. Por supuesto, estas opciones pueden
utilizarse de forma simultnea o individual.
10.1.1. Pesarios
Los pesarios pueden proporcionar alivio inmediato de los sntomas de prolapso, y ser
apropiados ya sea para uso temporal o a largo plazo
(23)
. Las pacientes que tpicamente
escogern ser usuarias de pesarios a largo plazo son aquellas que tienen 65 o ms aos
de edad, con riesgos quirrgicos significativos o ambas.
(24,25)

Algunos de los factores de riesgo que pueden llevar a los profesionales de la salud a
intentar el tratamiento con pesarios en vez de la ciruga incluyen enfermedades que
pueden predisponer a morbilidad perioperatoria tales como diabetes mal controlada o
antecedentes de radiacin plvica. Estas condiciones pueden aumentar el potencial de
cicatrizacin deficiente de la herida o infeccin del sitio quirrgico y pueden por lo tanto
dirigir la evaluacin riesgo-beneficio a favor del manejo no quirrgico.
En algunos casos, la colocacin de pesarios puede utilizarse como un experimento que
ayude a determinar la eleccin ptima de tratamiento, simulando el soporte que una
operacin puede proporcionar. Esta estrategia es particularmente til en mujeres que
informan sntomas especficos de prolapso mayores que los hallazgos fsicos reales (es
decir, sntomas severos asociados con prolapso mnimo o moderado). Si una prueba con
pesarios alivia los sntomas del prolapso en estos casos, es razonable asumir que la
ciruga del prolapso tambin los aliviar. Entre las pacientes para quienes el manejo con
pesario es exitoso, los beneficios sintomticos de elegir una correccin quirrgica
posterior pueden ser slo marginales.
(26)

25

10.1.2. Eleccin del Pesario Adecuado
Todos los pesarios modernos estn hechos de silicona de grado mdico y por lo tanto son
duraderos, y por lo general no provocan flujo vaginal de mal olor. Los pesarios ms
antiguos y obsoletos estn fabricados de goma o ltex y no deben usarse.
Aunque, para quien no est familiarizado, la cantidad de pesarios disponibles puede ser
intimidante, hay dos tipos de pesario que son generalmente considerados los ms tiles, a
saber, el anillo con soporte y el pesario de Gellhorn
(27)
. El anillo con soporte se
asemeja a un diafragma grande y el de Gellhorn se compara a menudo con la forma de
un hongo. Por lo general, ambos son efectivos y cmodos, pero el anillo con soporte es la
eleccin ms popular de primera lnea.
(28)

Esto se debe a que, sin importar el tipo especfico de defecto que se presente (ejemplo,
cistocele, enterocele, prolapso uterino), un anillo con soporte ser con frecuencia el
pesario apropiado para hacer el trabajo necesario y usualmente se puede ensear a las
pacientes a insertarlo y retirarlo por s mismas. Tanto el anillo con soporte como el
Gellhorn tienden a descansar justo dentro del nivel del introito cuando la mujer est en
posicin vertical. Es importante informar sobre este punto porque los dibujos
proporcionados por los fabricantes en los insertos del paquete muestran generalmente el
dispositivo en el pice de la vagina desafiando la gravedad. A menudo estos esquemas se
proporcionan a las pacientes y pueden provocar confusin respecto a la posicin
apropiada del pesario. Las nuevas usuarias que pueden ver o sentir sus pesarios justo del
introito al separar los labios asumirn a veces que sus dispositivos (aunque cmodos) no
se ajustan correctamente, slo porque lo que estn viendo o sintiendo y no concuerda con
las imgenes.
El pesario Gellhorn puede considerarse una opcin de segunda lnea para las mujeres ue
no pueden retener el anillo con soporte (es decir, cuando tiende a salirse). En
comparacin con el pesario de anillo con soporte, el pesario Gellhorn crea ms efectos de
friccin y succin dentro de la vagina. Estas caractersticas pueden mantenerlos en su
lugar en aquellas mujeres que no podan retener un anillo. Esas mismas caractersticas,
sin embargo, tambin hacen ms difcil para las pacientes insertar o retirar estos pesarios
por s mismas. Como regla general, la probabilidad de que cualquier pesario funcione bien
para una paciente cae precipitadamente si ni el anillo con soporte ni el pesario Gellhorn se
mantienen en su sitio. A continuacin se describen otras variedades de pesarios.
26

Los pesarios Marland tienen forma de anillo en su base y un borde que simula una cua a
un lado. Pueden ser tiles cuando un anillo con soporte normal tiende a caerse. El lado en
forma de cua se puede colocar contra el borde principal del prolapso o hacia la abertura
vaginal. El aspecto de anillo del pesario puede colocarse contra la pared vaginal anterior o
en la posterior. Estas opciones de colocacin hacen que cualquier pesario Marland se
comporte como cuatro pesarios ligeramente distintos. A pesar de esa versatilidad, a
menudo las pacientes no lo encuentran tan fcil de utilizar cuando intentan colocarlo y
retirarlo por s mismas.
Los pesarios en forma de dona (donut) son pesarios que llenan un espacio que pueden
ser tiles pero son difciles de retirar y volver a colocar, tanto para la paciente como para
los profesionales de la salud. De hecho, casi nunca pueden las pacientes insertar y retirar
estos pesarios por s solas. Los pesarios en forma de dona tambin producen ms
secreciones vaginales malolientes que la mayora de los otros tipos de pesarios.
Los pesarios de Cubo se deben utilizar como ltimo recurso y solamente en pacientes que
hayan aceptado quitarlos y reemplazarlos por s mismas diariamente. Si no se quitan con
regularidad pueden ocasionar serias ulceraciones vaginales y copiosas secreciones
ftidas.
Los pesarios de Gehrung son utilizados muy rara vez porque tcnicamente son difciles de
colocar y tienden a salir fcilmente de su posicin correcta. Su principal ventaja es que
pueden moldearse manualmente para ajustarse al tipo y tamao de prolapso presente. La
convexidad de su curva debe colocarse hacia el abultamiento.
El pesario de Hodge y los otros pesarios de palanca (con aspecto muy parecido al de
Hodge) funcionan al colocarse acuados detrs del hueso pbico. Aunque su centro
abierto est ideado para permitir a las pacientes tener relaciones sexuales sin quitarlo, el
sentido prctico de esa caracterstica sigue siendo dudoso y es muy poco comn que se
utilicen estos pesarios.
10.1.3. Complicaciones de los pesarios:
Complicaciones verdaderamente relacionadas con pesarios son bastante infrecuentes y
estn casi siempre asociadas a la falta de cumplimiento o a la falta de seguimiento por
parte de la paciente. Tal negligencia puede conducir a ulceraciones vaginales, abrasin o
hasta migracin a las vsceras adyacentes. La mayora de las abrasiones o ulceraciones
vaginales relacionadas con pesarios, se resuelven si se da a la paciente una vacacin del
27

pesario de 2 a 4 semanas. Durante ese perodo de tiempo, el pesario se deja fuera y la
paciente debe aplicarse todas las noches estrgeno en crema en la vagina. Debe tenerse
en cuenta, sin embargo, que para las pacientes con POP severo estas vacaciones de
pesario pueden ser cualquier cosa menos das de descanso porque tendrn que vivir con
los sntomas severos de su prolapso durante ese perodo de tiempo. Por esta razn, la
atencin expectante y la observacin peridica (y el uso continuado del pesario) es a
menudo el mejor plan para manejar abrasiones o ulceraciones asintomticas moderadas.
En la mayora de los casos, las lesiones estables pueden observarse simplemente.
Otros problemas comunes que enfrentan las usuarias de pesarios no estn a la altura de
verdaderas complicaciones, a saber: 1) desenmascaramiento de incontinencia urinaria
oculta por esfuerzo 2) secrecin vaginal relacionada con el pesario; 3) manchado vaginal
menor; 4) expulsin espontnea; y 5) anomalas relacionadas con inflamacin en el
examen de papanicolaou.
10.1.4. Entrenamiento Muscular del Piso Plvico para el Tratamiento de Prolapso
Aunque se han publicado pocos estudios que evalen la efectividad del entrenamiento
formal de los msculos del piso plvico para corregir el POP, sus hallazgos son
convincentes, en especial con respecto al prolapso leve o moderado. Durante una sesin
tpica de entrenamiento muscular del piso plvico el terapista evaluar la habilidad de la
paciente para contraer aisladamente los msculos de piso plvico y al mismo tiempo
evaluar su fortaleza muscular, ya sea digitalmente o mediante perineometra.
La frecuencia y naturaleza de las sesiones posteriores de entrenamiento muscular del
piso plvico sern usualmente individualizadas de acuerdo a la habilidad y limitaciones de
tiempo de la paciente. Puede ser til informar a las mujeres que las sesiones de
entrenamiento muscular del piso plvico son primordialmente para la enseanza y
evaluacin de la fuerza muscular y que la mayor parte del mejoramiento de esta fuerza
ocurrir como resultado del trabajo que hagan ellas mismas. En otras palabras, no deben
esperar resultados significativos si solamente ejercitan los msculos durante las sesiones
de acondicionamiento muscular del piso plvico.
Ghroubi et al
(29)
informaron acerca de 47 mujeres con prolapso leve (pero sintomtico) de
la pared anterior, que se escogieron al azar para entrenamiento muscular del piso plvico,
en comparacin con ausencia de tratamiento. Aunque se encontraron dentro del grupo
28

con tratamiento beneficios sintomticos significativos y sostenidos, el estudio estuvo
limitado por la falta de mediciones anatmicas objetivas.
Hagen et al
(30)
realizaron un estudio aleatorio para comparar un entrenamiento muscular
del piso plvico de 16 semanas, ms un programa de asesoramiento de estilo de vida
(n=23), con solamente asesoramiento de estilo de vida (n=24), en mujeres con estadios I
o II de POP sintomtico de acuerdo a la medicin del sistema POP-Q. Tanto los sntomas
del prolapso como las mediciones POP-Q mostraron mejoras significativas en el grupo de
tratamiento, en comparacin con el grupo sin l.
En un estudio similar, Stupp et al
(31)
eligieron al azar 37 mujeres con POP estadio II de
acuerdo al POP-Q, con 14 semanas de entrenamiento muscular del piso plvico en
comparacin con ausencia de tratamiento activo. Nuevamente, se encontraron tanto
mejoras anatmicas como sintomticas dentro del grupo de entrenamiento muscular del
piso plvico.
En un estudio mayor y muy bien diseado, Braekken et al
(32)
asignaron al azar a 109
mujeres con prolapso sintomtico (estadios I, II y III segn POP-Q) para entrenamiento
muscular del piso plvico (n=59) o control (n=50). Encontraron al menos un nivel de
mejora anatmica en 18% de su grupo de tratamiento en comparacin con 8% del grupo
sin tratamiento (P=.035). Adems de estas mejoras anatmicas, el grupo con tratamiento
report tambin significativas mejoras sintomticas.
Teniendo en cuenta estos resultados, parece claro que las mujeres altamente motivadas,
con prolapso leve a moderado, podran mejorar sus resultados anatmicos y sntomas
dedicndose a un programa de entrenamiento muscular del piso plvico, por lo menos en
el corto plazo. Sin embargo, los beneficios a largo plazo son desconocidos. Quizs a los
beneficios de corto plazo les falta durabilidad debido a la falta de cumplimiento sostenido
de los programas del ejercicio. Hay evidencia que sugiere que hasta las pacientes que
han experimentado beneficios significativos con el acondicionamiento muscular del piso
plvico, tienden a abandonar su rgimen de ejercicio con el tiempo.
(33)

Entonces, qu tipo de programa de ejercicios del piso plvico puede llevar a alcanzar
altas tasas de cumplimiento a largo plazo? Posiblemente los programas de ejercicio para
todo el cuerpo que hagan nfasis en mejorar la fortaleza muscular del piso plvico,
mientras simultneamente se enfoca en muchos otros grupos musculares, podra
conducir a un mejor cumplimiento a largo plazo.
29

Brubaker et al
(34)
informaron acerca de 87 mujeres que llenaron cuestionarios sobre
sntomas del piso plvico antes y despus de participar en un curso de
acondicionamiento del piso plvico de 11 semanas. Estas clases incorporaron ejercicios
para todo el cuerpo, similares a los encontrados en las clases de yoga o Pilates. Las
participantes informaron mejora significativa en sus sntomas del piso plvico, pero en el
diseo del estudio no se incluy una evaluacin objetiva de la mejora en la fuerza
muscular del piso plvico.
Para determinar si dichas clases convencionales pueden verdaderamente dar como
resultado una mayor fortaleza del piso plvico, Culligan et al
(35)
llevaron a cabo una
prueba aleatoria comparando pilates con entrenamiento tradicional de los msculos del
piso plvico para fortalecer el mismo. En ese estudio se asignaron al azar 62 mujeres, ya
fuera a 12 semanas de entrenamiento individual con Pilates (con nfasis en el piso
plvico) en un gimnasio local o a 12 semanas de entrenamiento muscular del piso plvico
de acuerdo a la terapia fsica tradicional en un establecimiento mdico. La fortaleza
muscular del piso plvico (medico objetivamente con perinemetro) mejor
significativamente en ambos grupos y no hubo una diferencia significativa entre los grupos
en trminos de fuerza adquirida.
Se necesitarn estudios adicionales para determinar si las clases de pilates o de
acondicionamiento plvico pueden dar como resultado realmente mejoras sintomticas,
objetivas o ambas, entre mujeres con POP, pero mientras tanto es razonable recomendar
estas opciones no riesgosas como, al menos, potencialmente beneficiosas. An para
aquellas pacientes que finalmente escogen someterse a correccin quirrgica de su POP,
el fortalecimiento muscular preoperatorio del piso plvico siempre ser beneficioso. Por
supuesto el entrenamiento muscular del piso plvico tradicional que se ofrece en un
establecimiento de terapia fsica puede ser la estrategia inicial ms til porque esas
sesiones prcticas pueden asegurar un aislamiento y participacin adecuada de los
msculos plvicos.
10.2. Tratamiento quirrgico prolapso de rganos plvicos
En general, hay dos tipos de ciruga: 1) ciruga con obliteracin y 2) ciruga de
reconstruccin. En la ciruga con obliteracin se estrecha o cierra la vagina para apoyar
los rganos prolapsados. No es posible tener relaciones sexuales despus de este
procedimiento. El ndice de xito de la ciruga con obliteracin es alto y puede ser una
30

buena opcin para las mujeres que no planean tener relaciones sexuales en el futuro y
que desean un procedimiento que se realiza fcilmente.
La mayora de las mujeres que se someten a una ciruga para tratar el prolapso de los
rganos plvicos se hacen una ciruga de reconstruccin. Esta ciruga reconstruye el piso
plvico con el objeto de reponer la posicin original de los rganos. Algunos tipos de
ciruga de reconstruccin se hacen por medio de una incisin en la vagina. Otras se
realizan por medio de una incisin en el abdomen o por laparoscopia.
Si el tero se ha prolapsado, otra opcin es la histerectoma (extraccin del tero).
Cuando se practica una histerectoma para tratar el prolapso, se puede hacer otro
procedimiento para ayudar a prevenir el prolapso de la cpula vaginal en el futuro. (37)
10.2.1. Procesos oclusivos:
Las opciones oclusivas incluyen la colpocleisis de Lefort y la colpocleisis completa. Estos
procedimientos implican la eliminacin amplia del epitelio vaginal, unin de las paredes
vaginales anterior y posterior con el material de sutura, cierre de la cpula vaginal y cierra
de la vagina. Los procedimientos oclusivos slo son apropiados para pacientes ancianas
o con enfermedades concomitantes y que ya no desean la actividad sexual.
Los procedimientos oclusivos son ms fciles, requieren menos tiempo quirrgico y
ofrecen mayores ndices de xito que los reconstructivos. Los ndices de xito para la
colpocleisis varan entre el 91-100%, aunque la calidad de los estudios basados en
evidencia que respaldan estas cifras es mala. Menos del 10% de las pacientes expresa
arrepentiemiento por la colpocleisis, a menudo por prdida de la capacidad para el coito.
La incontinencia urinaria de esfuerzo latente puede desenmascararse con la colpocleisis
debido a la traccin descendente de la uretra. (16)
10.2.2. Procedimientos reconstructivos:
Estas operaciones pretenden restaurar la anatoma plvica normal y se practican ms a
menudo para el POP que los procedimientos oclusivos. Pueden usarse accesos
vaginales, abdominal y laparoscpico, la seleccin es individualizada. Sin embargo, en
Estados Unidos se prefiere el acceso vaginal para la mayora de las reparaciones de
prolapso.
La decisin de proceder con una tcnica vaginal o abdominal depende de muchos
factores, que incluyen las caractersticas nicas de la paciente y la experiencia del
31

cirujano. En ciertos casos arece que hay ventajas claras para el acceso abdominal. Estas
circunstancias incluyen a las mujeres con una falla previa de una tcnica vaginal, vagina
corta y aquellas que se consideran con mayor riesgo de recurrencia, como las mujeres
jvenes con prolapso grave. Por el contrario, el acceso vaginal casi siempre ofrece menor
tiempo quirrgico y regreso ms rpido a las actividades cotidianas. (16)
10.2.3. Laparoscopia:
En la actualidad, los cirujanos laparoscopistas experimentados emplean una acceso
laparoscpico para el prolapso. Los procedimientos incluyen sacrocolpopexia, suspensin
de la cpula vaginal con el ligamento uterosacro, reparacin paravaginal, reparacin de
enterocele y reparacin de rectocele. Adems, la sacrocolpopexia laparoscpica robtica
se practica en centro que cuentan con robots quirrgicos, el cual disminuye el tiempo
quirrgico.
Sin embargo los estudios de pronsticos de la reconstruccin plvica laparoscpica se
limitan casi a series de casos. Es difcil comparar las tcnicas laparoscpcias y las
abiertas sin estudios con asignacin al azar. No obstante, los cirujanos con gran habilidad
laparoscpica que pueden realizar la misma operacin por va laparoscpica deben tener
resultados equivalentes. (16)
10.2.4. Plan quirrgico:
El tratamiento reconstructivo del prolapso a menudo incluye una combinacin de
procedimientos en varios compartimientos vaginales. Sin embargo, la decisin sobre
cules compartimientos reparar no siempre es sencilla. Antes se prefera una estrategia
enfocada en el defecto. Con esta tcnica, se crea que deban valorarse y repararse todos
los defectos actuales, latentes o potenciales compensatorios. No obstante, la opinin
experta actual sugiera que las reas de prolapso asintomtico no siempre requieren
reparacin; de hecho, la correccin puede originar sntomas nuevos. Por ejemplo, la
reparacin de un prolapso asintomtico de la pared posterior puede causar dispareunia.
Por tanto, la operacin debe disearse para aliviar los sntomas vigentes.
Compartimiento anterior:
Se han descrito muchos procedimientos para reparar el prolapso de la pared vaginal
anterior. Hasta ahora, la colporrafia anterior ha sido la operacin ms frecuente, pero los
ndices de xito a largo plazo son bajos. En un estudio con asignacin al azar de tres
32

tcnicas de colporrafia anterior (plegamiento medial tradicional, reparacin unilateral y
plegamiento tradicional ms reforzamiento lateral con malla sinttica). Weber et al (2001)
encontraron un bajo ndice de xito anatmico. Slo se obtuvieron resultados anatmicos
satisfactorios en 30% de los casos en el grupo sometido al mtodo tradicional, 46% del
grupo ultralateral y 42% en las pacientes a las que se les ofreci el mtodo tradicional con
aplicacin de malla. Estas diferencias no obtuvieron significancia estadstica. Aunque an
se realiza a menudo, los bajos ndices de xito anatmico con la colporrafia anterior
tradicional condujeron a la revaloracin de los conceptos para la reparacin y al desarrollo
de otros procedimientos.
A pesar de estas limitaciones, si se sospecha un defecto central o medial, puede
realizarse la colporrafia anterior. Tambin puede usarse malla o material biolgico, ya
sean solos o junto con la colporrafia anterior
En muchos casos, el prolapso de la pared vaginal anterior se debe a defectos
fibromusculares en el segmento apical anterior o al desprendimiento transversal entre
dicho segmento y el vrtice vaginal. En estas situaciones un procedimiento de
suspensin de la cpula vaginal, como la sacrocolpopexia abdominal o la suspensin de
la cpula vaginal con el ligamento uterosacro, suspende la pared vaginal anterior al
vrtice y reduce el prolapso de la pared anterior. Tambin se restable la continuidad entre
las capas fibromusculares vaginales anterior y posterior para prevenir la formacin de un
enterocele.
Si se sospecha un defecto lateral, una buena alternativa es la reparacin paravaginal por
va vaginal, abdominal o laparoscpica. La reparacin paravaginal se realiza con la
reinsercin de la capa fibromuscular de la pared vaginal al arco tendinoso de la fascia
plvica (16)
Vrtice vaginal:
En condiciones normales con la mujer en posicin ortosttica, el tercio superior de la
vagina se encuentra en posicin horizontal, reposando sobre la musculatura del diafragma
plvico. El pice de la vagina se mantiene en esta posicin por los ligamentos cardinales y
sacrouterinos. Sin embargo en la correccin de las distopas, se debe buscar reposicionar
la vagina a la posicin ms prxima posible de la original, sea usando los ligamentos
naturales de suspensin vaginal (cardinales y sacrouterinos), o empleando otros puntos
de suspensin (tales como el ligamento sacroespinosos o a la fascia del msculo
33

leococcgeo) o, tambin, buscando la creacin de neo-ligamentos por medio de prtesis.
Las principales cirugas para lacorreccin de los prolapsos apicales son:
Promonto fijacin de la cpula vaginal: Consiste en fijar el pice vaginal o el
cuello del tero en el promontorio sacro, generalmente con la interposicin de
malla de material sinttico. El procedimiento puede ser realizado de forma
convencional y, recientemente, por va laparoscpica. Se trata de una tcnica muy
difundida y adecuadamente estandarizada, con elevado ndice de xito, adems
de preservar parcialmente el eje vaginal. Presenta, como desventaja, la necesidad
eventual de acceso combinado por va vaginal para correccin de otros defectos
asociados.

Fijacin de la cpula al ligamento sacroespinoso: Es la ciruga ms utilizada
en el tratamiento del prolapso apical, manteniendo el eje vaginal prximo al
fisiolgico, sin embargo dislocado lateralmente, con alta tasa de cura.
Generalmente es utilizado el ligamento sacroespinoso derecho, sin ser necesaria
la fijacin bilateral. Presenta como riesgo principal la posibilidad de lesin
inadvertida de los vasos o nervio pudendos interno durante la aplicacin de las
suturas, con sangrado o dolor persistente en la nalga.

Colpopexia transcoccgea: Se basa en el empleo de prtesis de polipropileno en
forma de cinturn, que son aplicadas bilateralmente a travs de punciones
cutneas en la fosa squiorrectal y fijadas a la cpula vaginal, a nivel de los
ligamentos sacroespinosos. Tiene como objetivo reproducir la fijacin natural
concedida por los ligamentos sacrouterinos.

Ese procedimiento fue descripto recientemente, y presenta como ventaja la
facilidad tcnica, as como tambin mantener el eje vaginal fisiolgico. Puede ser
empleada, en conjunto, con mallas para correccin de rectoceles y de enteroceles.
(37)

Compartimiento posterior:

Reparacin de enterocele: El prolapso de la pared vaginal posterior puede ser
resultado de enterocele o rectocele. El enterocele se define como la hernia del
34

intestino delgado a travs de la capa fibromuscular vaginal, casi siempre en el
vrtice vaginal. La prdida de la continuidad de las capas fibromusculares de la
pared vaginal anterior o posterior permite la hernia. Por consiguiente, el objetivo de
las reparaciones de enterocele es reinsertar las capas fibromusculares. Si el
prolapso de la pared posterior se debe a un enterocele, la reparacin de este
defecto debe reducir el prolapso de la pared posterior
Reparacin de rectocele: El prolapso de la pared vaginal posterior secundario a
rectocele se repara con alguna de varias tcnicas. La colporrafia posterior
tradicional pretende reconstruir la capa fibromuscular entre el recto y la vagina
mediante un plegamiento fibromuscular medial. El ndice de curacin anatmica es
de 76-96% y la mayora de los estudios recientes refiere un ndice de mejora
superior al 75% en los sntomas por el abultamiento. Para estrechar el hiato genital
y prevenir la recurrencia, algunos cirujanos pliegan los msculos elevadores del
ano al mismo tiempo de la reparacin posterior. Sin embargo, es probable que
esta prctica contribuya a ndices de dispareunia de 12-27%. Por tanto, es mejor
evitarla en mujeres con actividad sexual

Reparacin posterior de sitio especfico:
Richardson describi por primera vez este mtodo teraputico para el prolapso de la
pared vaginal posterior en 1993. Esta reparacin se basa en la suposicin de que existen
desgarros especficos en la capa fibromuscular que pueden identificarse y reparase en
forma aislada. Los defectos pueden ser mediales, laterales, distales o superiores. Esta
estrategia tiene un concepto anlogo a la reparacin de hernias aponeurticas, en la que
se identifica y repara el desgarro en la aponeurosis. Por tanto su ventaja terica radica en
la restauracin de la anatoma normal y no en el plegamiento de tejido de la lnea media.
La reparacin de sitio especfico ha obtenido gran aceptacin, pero los ndices de
curacin anatmica varan entre 56% y 100%, similares a los de la colporrafia posterior
tradicional. Adems, se desconocen los resultados anatmicos y funciones a largo plazo.
Reparacin de perin:
El perin brinda soporte distal a la pared vaginal posterior y a la pared rectal, y tambin
fija estas estructuras al piso plvico. La prdida de continuidad del cuerpo perineal
35

permite el descenso de la parte distal de la vagina y el recto, y contribuye al
ensanchamiento del hiato del elevador
A menudo la perineorrafia se realiza junto con la reparacin posterior para recrear la
anatoma normal. Durante la operacin, el perin se reconstruye mediante el plegamiento
medial de los msculos perineales y del tejido conjuntivo. Un dato importante es que el
plegamiento demasiado enrgico estrecha el introito, lo que forma una cresta en la pared
vaginal posterior y causa dispareunia de entrada. Sin embargo, en una mujer sin actividad
sexual, se cree que la perineorrafia alta con estrechamiento intencional del introito
disminuye el riesgo de recurrencia del prolapso de la pared posterior
(16)




36

XI. Conclusiones

37


XII. Anexos
Tabla.1 Cuestionario del impacto del piso plvico
38

Tabla 2. Inventario de sufrimiento de piso plvico de 20 elementos (forma corta)
39



Tabla. 3 Valoracin de tono en reposo de los msculos elevadores del ano (escala de Oxford)
Grado 0: Musculo no palpable.
Grado I: Musculo papable pero muy flcido, hiato genital amplio, resistencia mnima a la distensin.
Grado II: Hiato Genital amplio pero con alguna resistencia a la distensin.
Grado III: Hiato genital bastante estrecho, con resistencia a la palpacin pero fcilmente distensible.

Grado IV: Hiato Genital estrecho, los msculos pueden ser distendidos pero existe alta resistencia a
la distensin o dolor
Grado V: Hiato Genital muy estrecho, no se logra distender, sensacin en lea, posiblemente con
dolor; vaginismo.

Tabla. 4 Valoracin del tono durante la contraccin de los msculos elevadores del ano
(escala de Oxford)
Grado 0: No contraccin
Grado I: Oscilante
Grado II: Dbil
Grado III: Moderada ( con elevacin)
Grado IV: Buena ( con elevacin )
Grado V: Fuerte ( con elevacin )



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