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NDICE
Poltica Nacional de Ateno as Urgncias ................................................ 06
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU ................................ 10
Veculos e equipamentos usados no atendimento Pr-hospitalar ............. 19
Transporte inter hospitalar .......................................................................... 29
tica e Humanizao no Atendimento Pr-hospitalar ................................ 35
Biossegurana ............................................................................................ 48
Cinemtica do Trauma ............................................................................... 57
Avaliao da Cena e abordagem da Vtima .............................................. 71
Vias Areas e Ventilao ........................................................................... 88
Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ 131
Choque Hipovolmico e Reposio Volmica .......................................... 145
Trauma Msculo Esqueltico ...................................................................... 151
Tcnicas de Imobilizaes .......................................................................... 161
Acidentes com Mltiplas Vtimas e Catstrofes ......................................... 187
Traumas Especficos : ................................................................................ 195
Traumatismo Crnio Enceflico ....................................................... 195
Trauma de Face ............................................................................... 208
Traumatismo Raquimedular ............................................................. 220
Traumatismo Torcico ...................................................................... 227
Traumatismo Abdominal .................................................................. 241
Trauma na Criana ........................................................................... 252
Trauma na Gestante ......................................................................... 261
Trauma no Idoso ............................................................................... 268
Choque eltrico .......................................................................................... 274
Queimaduras .............................................................................................. 280
Afogamento ................................................................................................. 294
Intoxicao exgena e Envenenamento ..................................................... 310
Reanimao Crdiopulmonar Cerebral - adulto e peditrica ..................... 332
Urgncias Clnicas: ..................................................................................... 383
Crise Hipertensiva ....................................................................... 383
Diabetes Mellitus .............................................................................. 389
Sndromes Coronariana Aguda ........................................................ 401
Acidente Vascular Cerebral .............................................................. 411
Convulso ......................................................................................... 419
Urgncias Obsttricas ................................................................................ 432
Assistncia ao Parto Normal e Cuidado com Recm-nascido
Complicaes da Gravidez
Hemorragia e Abortamento
Complicaes P-parto
Urgncias Psiquitricas .............................................................................. 441
Psicoses
Tentativa de Suicdio
Depresses
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Conceituao de urgncia
Conceito formal
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n. 1.451, de
10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:
Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida,
cujo portador necessita de assistncia mdica imediata.
Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em
risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.
Conceito ampl iado
Segundo Le Coutour, o conceito de urgncia difere em funo de quem a
percebe ou sente:
Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do
curso da vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: eu no posso esperar.
Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo,
relacionado com o prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar.
Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua orga- nizao,
o que no pode ser previsto
.
No dicionrio da lngua portuguesa, l-se que emergncia relativo a emergir, ou seja,
alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que passa a existir ou ser manifesta,
representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a
apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratria, uma dor de dente ou
uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergncias.
Este entendimento da emergncia difere do conceito americano, que tem perma-
nentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situao de emergncia no
pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo prprio CFM.
Inversamente, de acordo com a nossa lngua, urgncia significa aquilo que no
pode esperar (tanto que o Aurlio apresenta a expresso jurdica urgncia urgentssima).
Assim, devido ao grande nmero de julgamentos e dvidas que esta ambivalncia de
terminologia suscita no meio mdico e no sistema de sade, optamos por no mais fazer este
tipo de diferenciao. Passamos a utilizar apenas o termo urgncia , para todos os
casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o grau de urgncia, a fim
de classific-las em nveis, tomando como marco tico de avaliao o imperativo da
necessidade humana.
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Avaliao multifatorial do grau de urgncia
O grau de urgncia diretamente proporcional gravidade, quantidade de recursos
necessrios para atender o caso e presso social presente na cena do atendimento e
inversamente proporcional ao tempo necessrio para iniciar o tratamento.
U = G * A * V *
T *
G ra u de urg ncia
G ra vida de do cas o
Tempo para ini ciar o tra ta mento
Ateno: recursos nec es s rios para o tra ta mento
V alor s ocia l que envolve o cas o
Gravi dade
perfeitamente possvel quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de
perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou pessoa que ligou solicitando
ajuda, utilizando uma semiologia que ser definida e abordada nos protocolos
especficos. Mais fcil ainda quantificar as urgncias nas transferncias inter-
hospitalares, quando o contato telefnico feito diretamente entre mdicos.
Tempo
Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitveis entre o
incio dos sintomas e o incio do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a
urgncia. Nas transferncias inter-hospitalares, com o atendimento inicial j realizado, esta
avaliao deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitaes.
Ateno
Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no
tratamento definitivo, maior ser a urgncia. Este subfator o que mais influi na deciso
de transferir o paciente.
Valor Social
A presso social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o
aumento do grau de urgncia de um caso simples. Este fator no pode ser
negligenciado, pois muitas vezes uma comoo social no local do atendimento pode
dificultar a prestao de socorro. de pouca influncia, porm, nas transferncias inter-
hospitalares.
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Classificao das urgncias em nveis
Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos
de urgncia, podemos didaticamente classific-las da seguinte forma:
Nvel 1 : Emergncia ou Urgncia de prioridade absoluta
Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existncia de risco de perda
funcional grave, imediato ou secundrio.
Nvel 2 : Urgncia de prioridade moderada
Compreende os casos em que h necessidade de atendimento mdico, no
necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas.
Nvel 3 : Urgncia de prioridade baixa
Casos em que h necessidade de uma avaliao mdica, mas no h risco de vida
ou de perda de funes, podendo aguardar vrias horas.
Nvel 4 : Urgncia de prioridade mnima
Compreendem as situaes em que o mdico regulador pode proceder a conselhos
por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros
encaminhamentos.
Conceito de Potencialidade : Qualquer caso inicialmente classificado em um
determinado nvel pode mudar sua colocao inicial, em funo do tempo de
evoluo, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessrio estimar
a gravidade potencial para cada caso.
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A POLTICA NACIONAL DE ATENO S URGNCIAS
Antecedentes histri cos
As urgncias vm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas
que no lograram causar impacto significativo na sua ateno.
Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n. 2.923, que determinou
investimentos nas reas de Assistncia Pr-hospitalar Mvel, Assistncia Hospitalar,
Centrais de Regulao de Urgncias e Capacitao de Recursos Humanos.
Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n. 479, que criou uma srie de pr-
requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a
receber uma valorizao no valor das internaes realizadas dentro de uma lista pr-
determinada de procedimentos considerados de urgncia.
Ainda neste perodo, foram destinados tambm recursos do Reforsus para equipa-
mentos, reforma e modernizao gerencial de hospitais que atendessem s urgncias.
Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Coo-
perao em Emergncias (RBCE), em Goinia (Rede Brasileira de Cooperao em
Emergncias, 2000), sob a denominao: Bases para uma Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias, com grande mobilizao de tcnicos da rea de urgncias e
participao formal do Ministrio da Sade que, a partir desse evento, desencadeou a
organizao de duas vertentes de atividades relacionadas ateno s urgncias:
a) Alguns tcnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliao do
impacto da aplicao dos recursos acima mencionados, que produziu um relatrio que
foi remetido ao Reforsus no final de 2000;
b) A Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade designou um
profissional para interlocuo especfica da rea, que at ento no contava com tal
representao.
A partir da definio dessa interlocuo, iniciou-se um ciclo de seminrios de
discusso e planejamento conjunto de redes regionalizadas de ateno s urgncias,
envolvendo gestores estaduais e municipais, em vrios estados da federao e, ainda
neste perodo, que se estendeu de junho de 2000 at meados de 2002, foi feita uma
reviso da Portaria GM/MS n. 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS
n. 814, em junho de 2001.
Foram tambm elaboradas diretrizes tcnicas para as Unidades no Hospitalares
de Atendimento s Urgncias, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitao para
todos os nveis de ateno s urgncias e diretrizes gerais para o desenho de uma rede
regionalizada de ateno s urgncias, que acabaram por compor o texto da Portaria
GM/MS n. 2.048: Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e
Emergncia, publicado em novembro de 2002.
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A Portaria GM/MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002
A Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princpios e
diretrizes dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia, define normas, critrios de
funcionamento, classificao e cadastramento dos hospitais de urgncia, determina a
criao das Coordenaes do Sistema Estadual de Urgncias e composta de sete
captulos em que esto contemplados os seguintes tpicos:
Captulo I: Estruturao dos sistemas locorregionais de ateno s urgncias, dentro
dos preceitos da Noas-SUS;
Captulo II: Diretrizes da Regulao Mdica das Urgncias;
Captulo III: Diretrizes e responsabilidades das vrias unidades componentes do
atendimento pr-hospitalar fixo;
Captulo IV: Diretrizes do Atendimento Pr-hospitalar Mvel;
Captulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento s urgncias;
Captulo VI: Transferncias e transporte inter-hospitalar;
Captulo VII: Diretrizes dos Ncleos de Educao em Urgncias com respectivas
grades de temas, contedos, habilidades e cargas horrias.
A Portaria GM/MS n. 1.863, de 29 de setembro de 2003
No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a rea das urgncias
considerada prioritria e publicada na forma da Portaria GM/MS n. 1.863 (BRASIL,
2003a) a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, ocorrendo a incorporao de
novos elementos conceituais, alm da reviso e retomada de outros j bastante
difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participao de tcnicos de
todo o Pas, a saber:
garantir a universalidade, eqidade e a integralidade no atendimento s urgncias
clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e as relacionadas
s causas externas (traumatismos no-intencionais, violncias e suicdios);
consubstanciar as diretrizes de regionalizao da ateno s urgncias,
mediante a adequao criteriosa da distribuio dos recursos assistenciais,
conferindo concretude ao dimensionamento e implantao de sistemas estaduais,
regionais e municipais e suas respectivas redes de ateno;
desenvolver estratgias promocionais da qualidade de vida e sade capazes de
prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da sade e recuperar a
sade, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqidade de indivduos e
coletividades;
fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de atendimento s necessidades
coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrente de situaes de
perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a
partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos
de preveno, ateno e mitigao dos eventos;
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contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e
organizao dos resultados das aes e servios de urgncia, permitindo que a
partir de seu desempenho seja possvel uma viso dinmica do estado de sade
da populao e do desempenho do Sistema nico de Sade em seus trs nveis
de gesto;
integrar o complexo regulador do Sistema nico de Sade, promover intercmbio
com outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e
aperfeioando permanentemente a produo de dados e democratizao das
informaes com a perspectiva de us-las para alimentar estratgias
promocionais;
qualificar a assistncia e promover a capacitao continuada das equipes de
sade do Sistema nico de Sade na Ateno s Urgncias, em acordo com os
princpios da integralidade e humanizao.
Define ainda que a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, deve ser
implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais:
adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os
determinantes e condicionantes das urgncias por meio de aes transetoriais de
responsabilidade pblica, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;
organizao de redes locorregionais de ateno integral s urgncias, enquanto
elos da cadeia de manuteno da vida, tecendo-as em seus diversos
componentes:
Componente Pr-Hospitalar Fi xo: unidades bsicas de sade e unidades de sade da
famlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ambulatrios especializados,
servios de diagnstico e terapias, e unidades no-hospitalares de atendimento s
urgncias, conforme Portaria GM/ MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL,
2002a).
Componente Pr-Hospitalar Mvel: Servio de Atendimento Mvel de Urgncias
(SAMU) e os servios associados de salvamento e resgate, sob regulao mdica de
urgncias e com nmero nico nacional para urgncias mdicas 192;
Componente Hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias das unidades
hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referncia tipo I, II e
III, bem como toda a gama de leitos de internao, passando pelos leitos gerais e
especializados de retaguarda, de longa permanncia e os de terapia semi-intensiva e
intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem
sem porta aberta s urgncias;
Componente Ps-Hospital ar:
Modalidades de Ateno Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitao
Integral com componente de reabilitao de base comunitria;
instalao e operao das Centrais de Regulao Mdica das Urgncias,
integradas ao Complexo Regulador da Ateno no SUS;
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Capacitao e educao continuada das equipes de sade de todos os mbitos da
ateno, a partir de um enfoque estratgico promocional, abarcando toda a
gesto e ateno pr-hospitalar fixa e mvel, hospitalar e ps-hospitalar,
envolvendo os profissionais de nvel superior e os de nvel tcnico, em acordo
com as diretrizes do SUS e alicerada nos plos de educao permanente em
sade, onde devem estar estruturados os Ncleos de Educao em Urgncias,
normatizados pela Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que so
propostos aos gestores como estratgia para implementar a capacitao dos
profissionais atuantes em todos os nveis de ateno s urgncias, conforme se
l abaixo:
Os Ncleos de Educao em Urgncias devem se organizar como espaos de
saber interinstitucional de formao, capacitao, habilitao e educao
continuada de recursos humanos para as urgncias, coordenados pelo gestor
pblico e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as
instituies de referncia na rea de urgncia que formam e capacitam tanto o
pessoal da rea de sade como qualquer outro setor que presta socorro
populao, de carter pblico ou privado e de abrangncia municipal, regional ou
estadual.
Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno.
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SERVIO DE ATENDIMENTO MVEL DE URGNCIA
SAMU - 192
I - Definio Geral
O Ministrio da Sade na Portaria 2048, considera como nvel pr hospitalar
mvel na rea de urgncia, o atendimento que procura chegar precocemente vtima,
aps ter ocorrido um agravo sua sade (de natureza traumtica ou no-traumtica, ou
ainda psiquitrica), que possa levar sofrimento, seqelas ou mesmo morte, sendo
necessrio, portanto, prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um servio de
sade devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade.
Em muitas situaes de urgncia pr hospitalar, aes de salvamento/ resgate,
precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito, ou seja, pode ser
necessrio proteger a vtima de situaes normalmente adversas e que por elas mesmas
constituem risco de vida, sendo necessrio para tanto a utilizao de equipamentos
especficos e pessoal treinado e habilitado para sua utilizao. Em muitas situaes as
aes de resgate e as de atendimento sade so realizadas simultaneamente.
II - Organizao do Servio de Atendimento Mvel de Urgnci a - SAMU
A elaborao de um diagnstico loco-regional deve anteceder qualquer
projeto de implantao do SAMU em um municpio ou regio.
Roteiro mnimo para elaborao do diagnstico.
Dados da regio/municpio
Descrio de malha viria urbana (pontes, linhas de trens, rios, crregos
outros obstculos ao trnsito de veculos de socorro.)
Distncias e condies das estradas. Localizar em mapa rodovirio
Identificar os recursos de sade por nvel de complexidade. Localizar em
planta planimtrica.
Fluxos e rotas de deslocamento dos veculos de socorro
Dados demogrficos
Populao por sexo, faixa etria urbana e/ou rural.
Dados epidemiolgicos
Morbidade
Mortalidade
Perfil scio econmico da populao
Iniciar medidas de reanimao de suporte bsico da vida
III - Nveis da Ateno Pr Hospitalar Mvel SAMU
A ateno pr hospitalar no SAMU se d em dois nveis de complexidade. O
objetivo definir as aes assistenciais que podem ocorrer no nvel bsico e no nvel
avanado do atendimento, alm dos recursos humanos e os meios necessrios para sua
execuo.
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1- O Suporte Bsi co de Vida (SBV)
Primeiro nvel de resposta a um pedido de socorro, quando for decidida a
necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. A
deciso de envio do SBV responsabilidade do mdico regulador.
A equipe de suporte bsico de vida (SBV) constituda por auxiliar / tcnico de
enfermagem e o condutor do veculo de socorro.
O nmero de ambulncias de SBV segue parmetros estabelecidos pelo MS,
entre eles o populacional como o mais importante, ou seja: uma ambulncia SBV para
100.000 /150.000 habitantes.
A localizao das viaturas de SBV deve ser descentralizada no
espao geogrfico de abrangncia do SAMU, de forma que o deslocamento at o local de
origem do pedido de socorro urgente no ultrapasse o tempo mximo de 09 minutos,
segundo parmetro internacional.
As aes assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de interveno do
SBV so determinadas pela Lei do Exerccio Profissional, admitindo-se, no entanto, que
sob superviso direta ou distncia do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e
habilitados atravs dos Ncleos de Educao de Urgncias, que os tcnicos e auxiliares
de enfermagem sejam capazes de:
Reconhecer sinais precoces de disfuno respiratria
Aferir freqncia cardaca e respiratria, tenso arterial, temperatura,
saturao de O2 e controle de glicemia.
Manejar equipamentos de suporte ventilatrio no invasivos. Realizar
prescries mdicas por telemedicina.
Reconhecer sinais precoces de doenas circulatrias agudas
Realizar monitorizao cardaca e eletrocardiogrfica
Dominar tcnicas de aferio da glicemia e administrao de medicamentos e
infuses, dentro dos limites da sua funo.
Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial
nas medidas de suporte bsico a vida.
Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular, TCE,
queimados, trauma na gestante e na criana, quase afogamento, acidentes
com mltiplas vtimas e com produtos perigosos, entre outros.
Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal.
Conhecimento e habilidade psicomotora para realizao de aes de
salvamento, aqutico, terrestre, aqutico e em altura.
A ambulncia de Suporte Bsico da Vida o veculo destinado ao transporte
inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-hospitalar
de pacientes com risco de vida desconhecido, porm sem necessidade potencial de
interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de sade de destino.
Equipamentos e materiais
Sinalizador ptico e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixa e mvel;
maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalao de rede de oxignio com
cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visualizao e rgua com dupla sada;
oxignio com rgua tripla (a-alimentao do respirador; b-fluxmetro e umidificador de
oxignio e c - aspirador tipo Venturi); manmetro e fluxmetro com mscara e chicote
para oxigenao; cilindro de oxignio porttil com vlvula; maleta de emergncia
contendo: estetoscpio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cnulas
orofarngeas de tamanhos variados; luvas descartveis; tesoura reta com ponta romba;
esparadrapo; esfigmomanmetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas
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cirrgicas estreis; pacotes de gaze estril; protetores para queimados ou eviscerados;
cateteres para oxigenao e aspirao de vrios tamanhos; maleta de parto contendo:
luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico
para placenta; cobertor; compressas cirrgicas e gazes estreis; braceletes de
identificao.
Os veculos que atuam no atendimento as urgncias traumticas devero dispor
adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para
imobilizao de coluna; talas para imobilizao de membros e conjunto de colares
cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiolgico e ringer lactato;
bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulao; lanterna de mo;
culos, mscaras e aventais de proteo; material mnimo para salvamento terrestre,
aqutico e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de p qumico seco de 0,8 Kg;
fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas. Maletas com medicaes a serem
definidas em protocolos, pelos servios.
2- O Suporte Avanado de Vida SAV
As ambulncias de Suporte Avanado, com equipes intervencionistas compostas
por condutor, mdicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais
complexos e invasivos de manuteno da vida, permitem que seja realizado no local do
chamado, o diagnstico inicial, a reanimao e a estabilizao do paciente, permitindo
que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo.
Segundo parmetro populacional do MS as ambulncias de Suporte Avanado
(UTI) sero 01 para cada 400.000 hab. A este critrio devem ser agregados os resultados
obtidos no diagnstico situacional, j descrito, para um melhor dimensionamento.
A localizao das viaturas SAV deve ser descentralizada no territrio abrangido
pelo SAMU de forma que seu deslocamento at o local do chamado, no ultrapasse o
tempo mximo de 12 minutos.
De acordo com experincias de outros servios de APH, no mundo, em apenas
10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulao do SAMU,
necessrio o envio da Viatura de Suporte Avanado.
Os SAMU, de acordo com suas especificidades e necessidades, devem elaborar
Protocolos de Despacho, contemplando o envio da Viatura de Suporte Avanado em
situaes padro, tais como:
- Apoio a viatura de Suporte Bsico de Vida
- Acidentes envolvendo mais de duas vtimas
- Dor torcica
- Quase afogamento
- Desabamentos e soterramentos
- Ferimentos por arma branca e de fogo
As aes e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte
avanado do SAMU so considerados Atos Mdicos, cabendo unicamente a esse
profissional estipular os limites do atendimento.
Protocolos Tcnicos de Interveno podem orientar a equipe.
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Ambul nci a de Suporte Avanado de Vida (SAV)
o veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em
emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de
cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios
para esta funo.
Sinalizador ptico e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixa e mvel;
maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrvel;
instalao de rede porttil de oxignio como descrito no item anterior ( obrigatrio que a
quantidade de oxignio permita ventilao mecnica por no mnimo duas horas);
respirador mecnico de transporte; oxmetro no-invasivo porttil; monitor cardioversor
com bateria e instalao eltrica disponvel (em caso de frota dever haver
disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo no-invasivo);
bomba de infuso com bateria e equipo; maleta de vias areas contendo: mscaras
larngeas e cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de aspirao;
adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual
adulto/infantil com reservatrio; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos;
luvas de procedimentos; mscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocana gelia e
"spray"; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de
lminas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil; cnulas orofarngeas
adulto/infantil; fios-guia para intubao; pina de Magyll; bisturi descartvel; cnulas para
traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torcica; maleta
de acesso venoso contendo: tala para fixao de brao; luvas estreis; recipiente de
algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; material para puno de
vrios tamanhos incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno
ssea; garrote; equipo de macro e microgotas; cateteres especficos para disseco
venosa tamanho adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de
bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infuso de 3 vias;
frascos de soro fisiolgico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequena
cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores de
urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas
nasogstricas; eletrodos descartveis; equipo para drogas fotossensveis; equipo para
bombas de infuso; circuito de respirador estril de reserva; equipamentos de proteo a
equipe de atendimento: culos, mscaras e aventais; cobertor ou filme metlico para
conservao do calor do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico;
conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilizao da coluna. Nos casos de
frota, em que existe demanda para transporte de paciente neonatal dever haver pelo
menos uma Incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao a tomada
do veculo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas
devidamente fixadas quando dentro da ambulncia; respirador e equipamentos
adequados para recm natos.
Os equipamentos que as viaturas transportam, devem obedecer a alguns
critrios bsicos:
Permitir Suporte Vital
Devem ser leves e portteis, permitindo uso contnuo em situaes adversas.
Auto-suficientes, ou seja devem ter bateria suficientes para at duas vezes o tempo
estimado de transporte.
De fcil montagem e manuseio
Resistentes
No devem interferir com instrumentos de navegao se for o caso.
De fcil limpeza e manuteno.
- 14 -
Retaguarda Hospi talar
Todo sistema de APH dever contar com uma rede hospitalar de referncia conveniada,
obedecendo a critrios de hierarquizao e regionalizao, ou seja, os hospitais sero
divididos pelo grau de resolutividade em tercirios, secundrios e primrios e de acordo
com sua localizao geogrfica.
Dessa forma o critrio adotado o seguinte:
levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo
Treinamento e Reciclagem
Treinamento especifico na rea deve preceder a qualquer atividade desenvolvida
pelos profissionais, nos diferentes nveis, no APH SAMU.
Considerar que por maior as experincias que o profissional tenha, as situaes
vivenciadas no servio so de alto risco, estressantes e adversas, exigindo por parte de
quem trabalha adaptao anterior, conseguida atravs de capacitao.
Planos de reciclagem devem ser pr - estabelecidos e seguidos rigorosamente,
contribuindo para o constante aperfeioamento do profissional.
Superviso e Controle de Qualidade
Meios adequados de superviso devem ser encontrados e adotados, de acordo com
as caractersticas de cada servio. O controle de qualidade deve ser estabelecido, por
exemplo, a partir da discusso e reviso dos casos, leitura das fichas de atendimento e
seguimento do paciente j a nvel hospitalar.
Qualidades desejveis para os profissionais do SAMU:
Amabilidade - inspirar confiana e transmitir calma e segurana para o paciente que
est atendendo
Cooperao - sempre buscar a melhor harmonizao com os integrantes da
equipe, buscando o melhor atendimento para o paciente.
Improvisao - ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mo,
buscando solucionar situaes inesperadas, que possam ocorrer.
Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que
precise que outro o faa por ele.
Liderana - ser capaz de tomar conta do caso " sempre que isto for de sua
responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrncia.
Discrio -respeitar as informaes de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe
foram confiadas pelo paciente. Lembrar que fora das circunstncias que o levaram a
prestar a assistncia, seria pouco provvel que ela lhe confiasse estas informaes.
Controle de Hbitos Pessoais e de Vocabulrio, Boa Apresentao Pessoal.
IV - FASES DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR MVEL - SAMU
1- O Chamado
Atravs do nmero nacional para urgncias mdicas 192 , exclusivo e gratuito,
o servio deve ser acionado. Neste momento considera-se que o atendimento j
comeou e o tempo resposta comea a ser contado. As informaes obtidas pelo
telefonista so fundamentais para a prxima etapa.
O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo:
O Local do acidente (bairro, rua, referncias).
A Identificao do solicitante (nome, idade, telefone).
A Natureza da ocorrncia (o que est acontecendo).
O nmero de vtimas (nmero e condies aparentes).
Se h riscos potenciais (fogo, trnsito local, cabo de energia).
- 15 -
Considerar ainda:
Condies climticas no momento.
Rotas e fluxo para o local da ocorrncia.
Hora e dia da semana.
Outras informaes a critrio do servio.
Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada importante que voc
saiba utilizar o servio. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situao de
urgncia. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que no se
caracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianas, para que no
faam trotes com este servio. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com
que atrase o atendimento a um paciente em situao de ameaa imediata vida.
Se voc identifica uma situao de urgncia, disque 192. Este nmero
gratuito, no exigindo o uso de cartes telefnicos.
Identifique-se e diga qual o problema que est ocorrendo com o paciente.
Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e
correta. Fornea endereo completo, indicando pontos de referncia de
como chegar mais rapidamente. Isto reduz os riscos da ambulncia gastar
tempo procurando o local.
Quando estiver conversando com o mdico procure informar para o mesmo
qual o problema, quem a vitima, sua idade (mesmo que aproximada) e o
sexo. Faa observaes tambm sobre doenas prvias, medicaes e a
evoluo das queixas. Verifique ainda se a pessoa est acordada ou
desacordada, alm de transmitir outras informaes. Elas permitiro que o
mdico regulador tome as melhores decises e mande o melhor recurso
para cada tipo de atendimento.
Em caso de trauma, identifique quantas vtimas tm no local, se existe
alguma presa nas ferragens, o estado de conscincia das mesmas e como e
o que de fato ocorreu. Siga os conselhos orientados pelo mdico regulador
enquanto aguarda a chegada do socorro.
Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulncia
quando a mesma estiver chegando ao local.
Qualquer nova informao ligue novamente para 192 e relate as mudanas
ocorridas.
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2 - Regulao Mdi ca: O que faz?
- Atende aos chamados telefnicos 24 horas sem interrupo, feitos atravs do
nmero 192;
- Tem presente sempre um mdico regulador;
- Ouve a solicitao, analisa e d a melhor resposta possvel;
- Garante o acesso do paciente a unidade de sade (Pronto Atendimento,
Pronto Socorro, Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua
necessidade;
- Garante suporte bsico de vida (SBV), acompanhado de auxiliar de
enfermagem, ou suporte avanado de vida (SAV) com mdico e enfermeiro,
de acordo com o quadro clnico do paciente;
- Acompanha e monitoriza o atendimento at a recepo no servio de sade
para o qual foi encaminhado;
- Acompanha a situao das unidades de urgncia, se esto com muitos casos
para atender, se as equipes mdicas esto completas, se existe leitos vagos,
a situao das UTI, dos equipamentos para dia diagnostico entre outras
necessidades.
As funes:
Tranqilizar quem solicitar ajuda de socorro.
Escolher para cada caso a melhor soluo.
Evitar: aes desnecessrias.
Hospitalizao inteis. Trotes.
Melhorar as condies dos pacientes que correm riscos.
Orientar cuidados at que chegue a ambulncia.
Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da
situao. Entrar em contato com o servio que vai receber o paciente.
Informar ao medico do servio sobre as condies do paciente e o que foi
feito no atendimento pr-hospitalar.
Mdico Regulador
Dialoga, conversa, obtm as melhores informaes possveis de quem fez a
ligao pedindo ajuda.
Decide qual a melhor providncia a ser
tomada. Coordena todo o atendimento.
Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de
resgate. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em
intercorrncias em que
necessrio isolar a rea de ocorrncia para evitar nova vitimas e proteger, a equipe
e/ou paciente.
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3 - O envio do recurso
A partir das informaes dadas pelo solicitante ocorre o despacho do
recurso mais adequado para o atendimento. Protocolos previamente estabelecidos
podem ajudar na deciso do Mdico Regulador.
Enviar sempre o recurso mais prximo do local do chamado para
diminuir o tempo resposta. Durante o trajeto, para o qual se deve estabelecer a
melhor e a mais conhecida rota, dar ateno as informaes que chegam via rdio.
Elas com certeza ajudaro na avaliao prvia da gravidade do chamado.
4 - A aval iao da cena
Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as
vtimas envolve uma srie de aes complexas onde esto envolvidos diversos
fatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o nmero de vtimas. Cada
acidente diferente um do outro, no entanto alguns princpios devem ser
estabelecidos e seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir a
segurana da equipe e da vtima. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser
respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliao da cena e
dos riscos potenciais.
*Qual a situao?
*At onde posso ir? (riscos potenciais)
* O que farei e como farei para controlar a situao? (aes e recursos)
Outros Passos
- O Atendimento (reanimao e estabilizao do paciente).
- O transporte adequado ao servio de sade mais indicado a resoluo do
problema do paciente.
- O trmino do caso e preparao para novo chamado.
Alm do atendimento emergencial em casos de incidentes com vtimas, o SAMU
atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgncia a
populao. Conhea abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada.
Atendente recebe a ligao e pega informaes bsicas como
nome de quem ligou e sua relao com a vtima, nome da
vtima, endereo da ocorrncia, bairro, ponto de referncia e
telefone. de grande importncia a correta transmisso
dessas informaes iniciais
Mdico regulador solicita informaes sobre o paciente. J nesse
momento podem ser sugeridos procedimentos
emergenciais. De acordo com os resultados, unidades mveis
sero acionadas.
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Atendimento telemdico: no havendo necessidade do envio
de uma unidade, o chamado registrado na base de dados do
SAMU (ao 5).
Atendimento mvel: sendo necessrio, uma unidade mvel
imediatamente enviada para o local. Pode ser enviado um
veculo simples, para remoo ou tratamento de casos simples,
ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para
atendimento a emergncias no local. Ambos so deslocados
com uma equipe de mdico, enfermeiro e motorista.
No local: em alguns casos o atendimento realizado no local e,
de acordo com o diagnstico do mdico, o paciente
imediatamente liberado.
No hospital: no sendo possvel o atendimento no local, o
paciente levado para o pronto-socorro mais prximo, onde
todas as informaes da ocorrncia so passadas para a
equipe responsvel.
Concludo o atendimento, todas as informaes da
ocorrncia so registradas. Elas sero utilizadas para posteriores
anlises estatsticas de atendimento.
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VECULOS E EQUIPAMENTOS
USADOS NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR
Introduo
No atendimento a uma situao de emergncia essencial que a viatura destinada
a atender estes tipos de ocorrncia, esteja equipada com todo o equipamento e
material indispensvel a oferecer assistncia pr-hospitalar a vtima
traumatizada. Alm disso, a guarnio escalada na viatura deve estar
perfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto a identificao rpida
dos equipamentos e materiais, bem como, das tcnicas de utilizao dos mesmos,
tornando assim o atendimento gil e eficiente.
1. Unidades Mveis
O SAMU trabalha na lgica de um sistema organizado regionalmente e dentro
do Estado, onde dispe de unidades prprias e atua em conjunto com outras
instituies para o atendimento s urgncias. Assim sendo descreve-se abaixo a
definio das vrias ambulncias e outras unidades mveis componentes deste
sistema conforme Portaria Ministerial 2048.
Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se
destine exclusivamente ao transporte de enfermos.
As dimenses e outras especificaes do veculo terrestre devero obedecer s
normas da ABNT NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulncias so
classificadas em:
TIPO A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em
decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes
simples e de carter eletivo.
TIPO B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte inter-
hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-
hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com
potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at
o servio de destino.
TIPO C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias pr-
hospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil
acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aqutico e em alturas).
TIPO D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento
e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de
transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve
contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo.
TIPO E Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa
utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa
para aes de resgate, dota- da de equipamentos mdicos homologados pelo
Departamento de Aviao Civil - DAC.
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TIPO F Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio,
destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos
mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.
VECULOS DE INTERVENO RPIDA
Este veculos, tambm chamados de veculos leves, veculos rpidos ou veculos
de ligao mdica so utilizados para transporte de mdicos com equipamentos
que possibilitam oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias do Tipo A, B,
C e F.
OUTROS VECULOS:
Veculos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco,
sentados (ex. pacientes crnicos) que no se caracterizem como veculos tipo
lotao (nibus, peruas, etc.). Este transporte s pode ser realizado com anuncia
mdica.
2. Classificao dos Equipamentos e Materiais
Para fins didticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da
seguinte forma:
Equipamentos de comunicao mvel e porttil;
Equipamentos para segurana no local o acidente;
Equipamentos de reanimao e administrao de oxignio;
Equipamentos de imobilizao e fixao de curativos;
Materiais utilizados em curativos;
Materiais de uso obsttrico;
Equipamentos para verificao de sinais vitais;
Macas e acessrios;
Equipamentos de uso exclusivo do mdico.
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3. Definio dos Equipamentos e Materiais
3.1. Equipamentos de Comunicao Mvel e Porttil:
Equipamentos de comuni cao mvel, rdios VHF/FM: so os mais utilizados no
Corpo de Bombeiros, so capazes de identificar chamadas possuindo no mnimo 16
canais a 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumrico
de 14 caracteres.
Equipamentos de comunicao porttil - rdi os VHF/FM: O rdio Porttil
possui vrias opes e caractersticas que destacam seu desempenho sendo utiliza-
dos no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais,
sem visor ou com visor alfanumrico de 8 caracteres, vrias faixas de freqncia
PL/DPL, VOX integrada e mltiplas opes de baterias.
Fig 5.2 Rdio porttil
3.2. Equipamentos para Segurana no Local do Acidente
Equipamento de proteo individual este conjunto de equipamentos destinam- se
a proteo do socorrista e da vtima, objetivando evitar a transmisso de
doenas, seja pelo contato com a pele ou atravs da contaminao das mucosas;
materiais de uso obrigatrio no atendimento no interior das viaturas do Corpo de
Bombeiros: luvas descartveis, mscara de proteo facial, culos de proteo,
aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes)
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Equipamento de segurana no local este conjunto de equipamentos destinam-se a
garantir a segurana das guarnies no local do acidente, bem como, das vtimas
envolvidas e da populao em geral; destacam-se entre esses materiais os cones de
sinalizao, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incndios.
Fig 5.4 Equip. Segurana
3.3. Equipamentos de Reanimao e Administrao de Oxignio
Cnula orofarngea ou Cnula de Guedel equipamento destinado a garantir a
permeabilidade das vias reas em vtimas inconscientes devido a queda da lngua
contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar atravs da orofaringe.
Possui vrios tamanhos
Reanimador ventilatri o manual ou Ambu equipamento destinado a estabelecer
ventilao artificial manual. Composto de bolsa, valva ou vlvula e mscara,
garantindo assim eficiente insuflao de ar e maior concentrao de oxignio para a
vtima. Equipamento disponvel nos tamanhos adulto e infantil.
Fig 5.6 Ambu Fig 5.7 Oxignio porttil
Equipamento de admini strao de oxignio portti l unidade porttil destinada a
dar suporte de oxignio a vtima acidentada no local da ocorrncia inicial, com
capacidade de 300 litros e fluxmetro a fim de dosar a administrao de pelo menos
12 litros de oxignio por minuto. Toda a ambulncia possui uma segunda unidade
fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuao da
administrao de oxignio durante o deslocamento at o pronto socorro.
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Equipamento para aspirao destinado a aspirao de secrees da cavidade
oral, as quais obstruem a passagem de oxignio sendo indispensvel uma unidade
pottil e uma unidade fixa na ambulncia.
Fig 5.8 Aspirador
3.4. Equipamentos de Imobi lizao e Fixao de Curativos
Tala articulada de madei ra e tala de papelo so equipamentos indispensveis
na imobilizao de fraturas e luxaes.
Bandagens triangulares e ataduras de crepom destinam-se a fixao de talas e
curativos.
Ci ntos de fixao cintos flexveis e resistentes que destinam-se a prender a vtima
junto a tbua de imobilizao.
Fig 5.9 Talas e bandagens e cintos de fixao
Trao de fmur equipamento destinado a imobilizao de membros inferiores,
com fraturas fechadas. Confeccionado em alumnio ou ao inox, possuindo
regulagem de comprimento com fixao atravs de tirantes e sistema de catraca.
Fig 5.10 Trao de fmur
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Colete de imobilizao dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vtimas do
interior de veculos que estiverem sentadas, objetivando a imobilizao da coluna cervical,
torcica e lombar superior. Sua fixao d-se atravs de tirantes flexveis fixos e mveis.
Fig 5.11 Colete de imobilizao dorsal (ked)
Col ar cervical equipamento destinado a imobilizao da coluna cervical quanto a
movimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrvel e de vrios tamanhos e
modelos.
Fig 5.12 Colar cervical
Tabua de imobilizao equipamento destinado a imobilizao da vtima deitada, de
vrios modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixao de cintos e imobilizadores
de cabea.
Imobil izadores de cabea equipamento destinado a imobilizao total da cabea da
vtima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermevel e
lavvel.
Fig 5.13 Tabua de imobilizao com cintos e
imobilizador lateral de cabea
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3.5. Materiais Utilizados em Curativos
Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva material indispensvel na limpeza
superficial de ferimentos e conteno de hemorragias em vtimas.
3.6. Materiais de Uso Obsttrico
Material de assistncia ao parto material esterilizado, normalmente colocado em
pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps para
laqueadura umbilical, lenis e tesoura.
3.7. Equipamentos para Verificao de Sinais Vitais
Esfigmomanmetro equipamento destinado a aferio da presso arterial.
Estetoscpio - aparelho destinado a ausculta cardaca e pulmonar.
Oxmetro de pulso porttil - aparelho eletrnico destinado a medio da saturao
perifrica de oxignio.
Desfibriladores automticos externos (DEA) equipamento destinado a verificao de
arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilao), que se confirmadas atravs da obedincia aos
comandos emana- dos, resultar na aplicao de choques buscando a reverso do quadro
apresentado.
OBS: a Classificao do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar tambm como
monitor cardaco, identificando o padro de atividade eltrica do corao, um material de
uso de pessoal treinado, mas no necessariamente de profissional de sade, o que o
diferencia do cardioversor.
Fig 5.18 DEA
Fig 5.17 Oxmetro de pulso
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Fig 5.19 Maca retrtil
3.8. Macas e Acessrios
Maca equipamento destinado ao transporte de vtima, sendo confeccionado em alumnio,
com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.
Cobertor e manta aluminizada material destinado ao conforto trmico da vtima.
Fig 5.20 Cobertor e manta trmica
3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Mdico
Pode estar disponvel no prprio veculo de emergncia ou em uma maleta mdica que
transportado pelo mdico quando se dirige a cena. Inclui:
Laringoscpio - material de uso exclusivo do mdico, destinado a visualizao da laringe a
fim de realizar o procedimento de colocao de cnulas de entubao endotraqueal.
Fig 5.21 Laringoscpio
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Cnulas de entubao endotraqueal equipamento que garante a ventilao manual ou
mecnica, garantindo a permeabilidade das vias areas devido ao um balonete que sela a
traquia.
Fig 5.22 Cnulas de entubao
Monitor cardaco equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas da
vtima, objetivando o acompanhamento da melhora ou no do quadro clnico do paciente.
Fig 5.23 Monitor cardaco
Medicamentos so drogas utilizadas no atendimento que aplicadas pelo mdico buscam
estabilizar o quadro geral do paciente at a chegada ao pronto socorro
Fig 5.23 Medicamentos
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Cardioversor equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas,
conjugado com a verificao de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilao), que se
confirmadas resultaro na aplicao de choque, a fim de restabelecer os batimentos
cardacos do paciente. Este equipamento s operado pelo mdico de servio.
Fig 5.24 Cardio
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TRANSPORTE INTER HOSPITALAR
I - AS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES
1. MISSO
Existem Centrais Reguladoras de urgncia, que ocupam-se especificamente da
regulao das transferncias de pacientes entre servios de sade de diferentes
complexidades. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um
servio de sade onde no existe retaguarda diagnstica e/ou teraputica para dar
continuidade ao caso, geralmente em municpios menores, necessitando serem
transferidos para hospitais de maior complexidade.
2. PRINCPIOS OPERATIVOS
Uma central reguladora de Urgncia, que atua na regulao das transferncias
inter- hospitalares, recebe um variado leque de solicitaes que nem sempre sero
casos de urgncia passveis de regulao. Logo, precisamos diferenciar inicialmente um
chamado ou solicitao endereada a central de um atendimento (caso efetivamente
regulado pelo mdico).
2.1.Contatos sempre de mdi co para mdico
Nas solicitaes de transferncias inter-hospitalares, a comunicao deve ser feita
de mdico para mdico. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e
nmero do CRM. O mdico regulador, com base nos dados acima obtidos, ir estimar a
gravidade e se h mesmo necessidade e condies para efetuao da transferncia,
antes do contato com o servio receptor.
O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia, ou
seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado teraputico ou diagnstico de
urgncia ou emergncia sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgnicos
ou funcionais imediatos e irreparveis, levando em considerao a necessidade e as
condies do paciente e a infra-estrutura do servio de origem.
Sendo a solicitao considerada pertinente, ele deve procurar o recurso mais
adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante. Caso no haja
pertinncia, o mdico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso
ou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dvidas, podemos consultar
profissionais especializados nos servios.
2.2. Solicitaes sempre documentadas por fax e Registro contnuo das gravaes
telefni cas
Alm da ficha de regulao preenchida pelo mdico regulador, deve ser anexado
fax do servio solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado.
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3.TCNICAS DE REGULAO DAS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES
Primeira etapa: Recepo do chamado
Identificao e localizao do chamado:
O auxiliar de regulao faz a recepo inicial, realizando a identificao da chamada,que
consiste em registrar:
- A Unidade Solicitante
- Nome e CRM do mdico solicitante
- Nome, idade e origem do paciente
Deve ainda diferenciar uma solicitao de informao. A seguir, o auxiliar de regulao
deve passar o telefone para o mdico regulador.
Segunda etapa: Abordagem Do Caso
A abordagem dos casos endereados as centrais de regulao das transferncias
inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possveis sobre o
caso, que podemos relacionar da seguinte forma.
Dados clnicos do paciente:
- QP (Queixa principal)
- Sinais e Sintomas Associados
- Sinais de Gravidade
- Antecedentes e fatores de risco
- Exame fsico e sinais vitais
Conduta inicial: medicamentos e procedimentos
Exames realizados
Evoluo: alteraes verificadas aps a conduta inicial
Recurso solicitado para o caso
J ustificativa para a solicitao
E de posse destas informaes pode ser definida a pertinncia do caso, ou seja, se
necessria a transferncia ou no. Alm de todos estes dados, temos de ter em mente
quem so nossos clientes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivos
das solicitaes de transferncia de um paciente:
a) Gravidade do quadro clnico e disponi bilidade de apoio diagnstico e teraputico
no hospital
Existem casos clssicos, onde invariavelmente existe consenso quanto a
gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoo para um hospital de
maior Complexidade. Em situaes de doenas menos graves, a gravidade pode ser
influenciada por uma srie de fatores alm da doena em si e das condies do paciente,
como: os recursos de apoio existentes no local, o nmero de profissionais e a
capacitao tcnica do mdico assistente. Alguns casos podem ser considerados de
extrema gravidade num hospital e constituir-se num episdio corriqueiro em outro. Este
tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma regio
geogrfica deve ser do domnio dos mdicos, especialmente daqueles plantonistas que
recebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos.
b) Incapaci dade tcni ca do mdico e/ ou Desejo do mdico:
Existem situaes nas quais o hospital oferece os meios essenciais para
diagnstico e para tratamento, mas o mdico plantonista incapaz de adotar os
procedimentos recomendados ou no sabe como proceder e, por isso, trata de
providenciar, o quanto antes, a transferncia do paciente.
- 31 -
Entretanto existem situaes onde o hospital e os mdicos possuem condies materiais
e tcnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clnico
ou cirrgico que exigir muita observao e acompanhamento ou novas condutas por
parte do mdico assistente, e principalmente, so pacientes do SUS. Nestes casos, para
no ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clnico, bem como
para no ter atividades extras desnecessrias, possvel que o mdico o encaminhe a
outro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clnico no requeira a
transferncia. a tpica situao do "mandar para a frente para no me incomodar" e que
certamente tende a apresentar considervel aumento dos finais de semana e feriados
prolongados.
c) Solicitao dos prprios pacientes e/ou familiares:
Em muitas situaes de urgncia/emergncia, em que pese existir recursos
materiais suficientes no hospital e um atendimento mdico adequado, os pacientes
desejam ser transferidos pelas mais variadas razes.
Atribuies dos solicitantes:
So atribuies do Mdico Assistente:
a) fazer a indicao da necessidade de transferncia;
b) avaliar qual a composio da equipe mdica necessria para efetuar a remoo, de
conformidade com o estado de sade do paciente;
c) acompanhar o paciente nos casos em que a presena do mdico obrigatria ou
designar mdico substituto, de acordo com as normas da instituio, utilizando o apoio da
Direo Tcnica/Clnica, se necessrio;
d) elaborar relatrio de transferncia registrando "a hiptese diagnstica", os
procedimentos efetuados, exames e medicaes realizadas e os motivos da
transferncia; (no deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificao
pessoal.
Terceira etapa: Orientao Tcnica
Conselho Mdico ou orientao tcnica a um colega mdico sobre a conduta a ser
tomada para melhor estabilizao do paciente antes da transferncia ou mesmo para
evitar a transferncia.
Quarta Etapa: Deciso Tcnica
O mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno, decidir sobre o recurso
disponvel mais adequado a cada caso, levando em considerao: gravidade,
necessidade de tratamento cirrgico, os meios disponveis, relao custo benefcio,
avaliao tempo-distncia. Em resumo, ele decide qual o recurso e o nvel de
complexidade que o caso exige.
Quinta Etapa: Aval iao dos Recursos e Deciso Gestora: Aspectos tcnicos
ticos e regulamentares
Uma vez constatada a necessidade de transferncia, o prximo passo a procura e/ou
escolha do hospital referenciado para o qual o paciente ser encaminhado, o que nem
sempre se constitui em tarefa simples e rpida quando no existem muitas opes, como
no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimento
da necessidade de transferncia, a Central procura o recurso necessrio dentro de sua
grade. Em caso de dificuldade de recurso disponvel, esgotadas as possibilidades de sua
rea, ir procurando recursos sucessivamente nas demais centrais.
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Aspectos ticos: Cdigo de tica Mdica (CEM)
o :
Art. 2 O alvo de toda ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual
dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional"
Art. 57 :que veda ao mdico: "Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico
e tratamento a seu alcance em favor do paciente."
Art. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto."
CEM Art. 48 sobre solicitao de transferncias por familiares
veda ao mdico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de
decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar".
Art. 56: veda ao mdi co: "Desrespeitar o direi to do paciente de deci dir livremente
sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de
i minente perigo de vida."
Manual de Orientao tica e Disciplinar refere, a pgina 58 que: "Se um paciente
necessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situao de
urgncia/emergncia o mdico dever faz-lo no "bom momento" clnico, ou seja, quando
o paciente no est em risco iminente de morte e apresenta estveis seus sinais vitais,
mesmo em nveis no ideais." Em concluso, o ideal que o mdico atenda ao desejo do
paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos tcnicos e a conduta
tica compatveis ao caso em questo, nas condies acima referenciadas.
Procedimentos necessrios:
Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e
disponibilidade do servio de destino, considerando a grade de regionalizao e
hierarquizao do Sistema;
Comunicar a equipe no local da ocorrncia o destino do paciente
Acionar servio receptor
Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no servio de destino;
Acionamento de mltiplos recursos ou combinao para otimizar recursos
dispersos
Adaptao dos meios
Comunicar ao solicitante
Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para
que possa ser providenciada a melhor recepo possvel para o paciente
Pactuar com o hospital os casos de recebimento nica e exclusivamente para
realizao de exames com segundo transporte posterior;
Dificuldades enfrentadas:
. Mdi co do servio referenciado alega Inexi stncia de leito vago (enfermari a ou
UTI) . O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou
at mesmo com negativa de vaga, ou mant-lo no hospital de origem com risco de
vida para o paciente e, talvez, servir de fonte de denncia contra o prprio mdico?
- 33 -
Nestes momentos, o bom senso e a prudncia devem prevalecer. Cada caso um caso e
cada momento diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questo,
nenhuma norma responde claramente e com segurana esta questo.
Alguma regulamentao a ser considerada:
o
A Resoluo CFM N
o
1.529/98 e a Portaria MS N
824/99 abordam, de maneira
detalhada, os vrios aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar, que vo desde
os contatos prvios at a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino,
passando pelo esclarecimento das responsabilidades mdicas e pelo adequado
monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo
mdico assistente.
Mdico que atendeu o paciente indi ca transferncia mediante transporte inter-
hospitalar. De quem a responsabilidade em acompanhar o paciente durante
sua remoo?
o
a Resoluo CREMESC N
o
027/97: Art. 3
- "Na remoo de pacientes com risco de vida
iminente, avaliado pelo seu mdico assistente, este dever acompanhar o mesmo na
ambulncia ou designar outro mdico para tal, at o atendimento por outro mdico no
local de destino."
Fica claro, portanto, que nas condies acima, o mdico dever estar sempre presente
na ambulncia e que a avaliao do risco de vida do paciente ser do prprio mdico
assistente. Se houver possibilidade, poder ser designado outro mdico para tal, sempre
de comum acordo entre ambos.
Mas e se o Mdi co est sozinho no Hospital?
A grande maioria dos mdicos tm o entendimento de que no poderiam abandonar seu
planto e, portanto, no deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este no o
procedimento correto, tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenrio do CREMESC
o
sobre a Consulta N 407/97 j anteriormente mencionada e cujo consulente, em seu
encaminhamento, entendia que as remoes so freqentes e que no seria possvel
acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. O Parecer aprovado
pelo Corpo de Conselheiros taxativo e afirma o seguinte:
"... no podemos concordar com as alegaes apresentadas. Os colegas reunidos
consideram o assunto polmico; quanto a isso at podemos concordar, mas no resta
qualquer dvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrncias que surjam
com o paciente, aps ser prestado um primeiro atendimento, enquanto no chegar a seu
destino e at ser recebido por outro mdico, ser sempre daquele que o encaminhou.
Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente, deve ser lembrado que j existe
um paciente enquanto a chegada de outro uma possibilidade. Para tal possibilidade
bvio que poder e dever estar a disposio outro mdico substituto."
Em caso de bito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o
devido acompanhamento mdico, quem responde perante o CRM, o mdico,
responsvel tcni co pela empresa transportadora de pacientes com risco de
vida indeterminado, ou o mdico assistente e/ou substi tuto?"
- 34 -
O mdico assistente responsvel por: a) indicao da transferncia; b) avaliao do
risco de vida durante o transporte e da necessidade de mdico acompanhante; c)
acompanhamento do paciente ou providncia de seu substituto; d) elaborao do
relatrio de transferncia. Portanto, o mdico assistente quem responde perante o
CRM em caso de morte de paciente, decorrente de sua prpria patologia, transportado
sob sua orientao, sem acompanhamento de equipe mdica, em ambulncia
devidamente regularizada."
Em ltima anlise, sempre que houver risco iminente de vida para o paciente, este dever
sempre ser acompanhado, durante a remoo, por um mdico, seja seu mdico
assistente ou outro disponvel.
Nos casos em que no exista um segundo mdico no hospital ou mesmo na cidade, o
plantonista dever sempre ir junto na ambulncia, recomendando-se que seja informado
o hospital mais prximo para alertar o seu Diretor Tcnico/Clnico sobre a situao e para
eventual cobertura, se for o caso.
o
Deve ser lembrado, porm, que nos termos da Resoluo N
027/97, cabe ao mdico
assistente a avaliao sobre a existncia ou no de risco de vida iminente. Neste sentido,
o Parecer a consulta N 407/97 completa: Da mesma forma, totalmente do mdico que
presta o atendimento e est encaminhando o paciente, a deciso de no acompanhar os
casos que ele considerar desnecessrio, j que a responsabilidade dele.
A grande dificuldade , uma vez decidida a transferncia em tempo hbil e estabilizadas as
condies clnicas do paciente, est no transporte dos pacientes graves de uma cidade
para outra. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e mdio
porte, no possuem ambulncia prpria para realizar de forma adequada o transporte de
paciente na situao referenciada.
Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistncia
adequada so a tnue linha divisria entre a vida e a morte, fcil imaginar, embora
difcil de quantificar, que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes
riscos, talvez at mesmo com evoluo para o xito letal. Nesta encruzilhada encontra-se
o mdico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes,
principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a presso do paciente e/ou da
famlia para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado
pela simples razo de que inexiste ambulncia disponvel.
Sexta Etapa:Transporte e finalizao
Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condies do
paciente correspondem ao que foi passado.
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TICA E HUMANIZAO NO ATENDIMENTO
PR-HOSPITALAR
DA OUSADIA DE MUDAR LUTA DO FAZER
Ateno as Urgncias no marco lgico da integralidade.
O sonho ver as formas invisveis
Da distncia imprecisa, e, com sensveis
Movimentos da esperana e da vontade,
Buscar na l inha fria do horizonte
A rvore, a praia, a flor, a ave, a fonte --
Os beijos merecidos da Verdade.
(Fernando Pessoa Horizonte)
Sade promoo de qualidade de vida. H 15 anos dizemos que construmos a sade
do povo brasileiro promovendo eqidade, universalidade e integralidade, fortalecendo o
controle social sobre o maior plano de sade deste continente, patrimnio do povo
brasileiro, que o Sistema nico de Sade. Sade, como vemos, s possvel ser
produzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na cincia acadmica,
estejam eles protegidos na histria oral dos grupos populacionais, habitantes das cidades
e do campo.
Uma Poltica Nacional de Ateno as Urgncias deve considerar necessariamente a
integralidade da ateno, que se traduza, por exemplo, na concluso inequvoca de que
caladas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianas; que
nossas ruas, praas e esquinas recebam iluminao adequada, para que se evitem
violncias e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertenso arterial, de diabetes
sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitados
infartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual.
A ateno as urgncias deve desse modo fluir em todos os nveis do Sistema nico de
Sade, organizando-se desde as equipes de sade da famlia at os cuidados ps-
hospitalares na convalescena e recuperao. A integralidade da ateno o
fundamento de nossa Poltica Nacional de Ateno Integral as Urgncias, que em seu
primeiro momento se inicia com a implantao ou implementao dos Servios de
Atendimento Mvel de Urgncia, os SAMUs e suas Centrais de Regulao-192, nas
capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o territrio
nacional.
- 36 -
Mas, necessrio destacar que estes servios de sade do atendimento pr-hospitalar
devero desempenhar papel mais amplo, por apresentarem caractersticas de
funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares
da Infncia e da Adolescncia, para com os rgos responsveis pela poltica da Sade
do Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional de
Transplantes ...
Se os servios de urgncia devem por atributo histrico acolher todas as dores
decorrentes de contratos sociais no cumpridos, ocultas na sombra e no silncio da
sociedade - no trnsito, no trabalho, no lazer, na famlia e nos (des) caminhos da cidade -
ela se constitui em espao privilegiado para observao do desempenho do SUS,
possuindo potencial concreto para ordenar a dinmica nos diferentes nveis de
atendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas.
Quando em 1949, Albert Camus, prmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, ele
expressou seu horror as atitudes de indiferena ao sofrimento humano, ao testemunhar a
condio de abandono de uma vtima de atropelamento ... Diz-nos o notvel romancista
francs ... De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um nibus. E uma
multido olha, em silncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo,
deixaram esta infeliz em meio aos gemidos 1. Mais de cinqenta anos depois, este fato
infelizmente ainda realidade em muitos lugares do Brasil.
Hoje consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgncias
antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de
sobrevivncia, e reduzir seqelas fsicas e emocionais. Existem condies de oferecer
solidariedade no momento de crise, que como toda urgncia sentida pelo cidado,
seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessrios em todas
e quaisquer circunstncias. Estes cuidados, esta assistncia tero como princpio a
equidade, garantida atravs dos protocolos de regulao mdica das urgncias,
construindo-se uma assistncia sem preconceitos ou privilgios. Ou seja, no sero
ambulncias regidas pelo clientelismo poltico, e o atendimento varivel com a natureza
do pedido de socorro poder se manifestar como um conselho ao demandante, assim
como poder se manifestar no envio de uma ambulncia, tripulada por mdico ou por
equipe de enfermagem, a terem seus atos teraputicos monitorados on line pelo mdico
regulador, desde o local do evento at a porta hospitalar de referncia.
O atendimento as urgncias, no deve ser visto como espetculo cinematogrfico, mas
como um momento de cuidados, ateno, competncia tcnica, de respeito e
preservao dos direitos da pessoa.
Por essa razo os profissionais de sade atuantes nos SAMUs tero suas
responsabilidades claramente determinadas em lei e recebero atravs dos Ncleos de
Educao em Urgncia a formao e qualificao necessrias a prestao de um servio
de qualidade ao cidado.
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Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a sade da populao, precisamos
que nossas equipes e ambulncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no
trnsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido como
alerta, pedido de passagem, usando o menos possvel sirenes, que aumentam a angstia
do paciente transportado; angstia extensiva a todos que acompanham em suas casas,
em seus locais de trabalho a trajetria muitas vezes difcil e ao mesmo tempo gritante de
um pedido de passagem.
Milton Santos, gegrafo da cidadania, do territrio do cidado, afirmava que a grande
cidade um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias,
ordens, idias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, durao e sentido. Para Milton
Santos dentro deste conceito os fixos pblicos se instalam segundo princpios sociais, e
funcionam independentemente das exigncias do lucro... As distncias porventura
existentes so minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. No se
trata de salrio indireto, pois tudo isso devido a todos os cidados, com ou sem
emprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial. 2
O alerta de Milton Santos adverte-nos que no podemos transformar doentes em fluxos,
mas levar at a periferia os fixos pblicos onde esto as populaes mais pobres papel
dos governos federal, estadual e municipal... Na grande cidade, a forma como o territrio
metropolitano utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do
cotidiano e as razes da violncia e do medo.
Que a instituio da Poltica Nacional de Ateno Integral as Urgncias responda as
necessidades sociais de nossa populao, que a implantao dos SAMU permita
oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxlio, chegados as centrais de regulao
mdica; que os SAMU, inspirados nos princpios de humanizao do atendimento, sigam
assim salvando vidas, reduzindo o nmero e a gravidade das seqelas fsicas e
emocionais das pessoas doentes e de suas famlias.
1
Dirio de Viagem a Amrica do Sul Albert Camus
2
Do livro O Pas Distorcido, o Brasil, a globalizao e a cidadania Artigo: Fixos e Fluxos
Cenrio para a Cidade sem Medo pginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002.
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BASES TICAS
A abordagem da tica neste Curso foi entendida como uma necessidade de
imprimir uma mudana paradigmtica nos processos ditos de educao, mas que se
limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de contedos que podem
produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hbeis para o exerccio
da regulao mdica.
Pretendemos que este processo de capacitao seja voltado para a
produzir uma sensibilizao nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em
sade, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo e
no redutvel a dimenso biolgica e da sade como um direito e um bem pblico a ser
mantido ou conquistado atravs de seus esforos, considerado no apenas como um
exerccio profissional, mas um exerccio de tica e de Cidadania.
A estrutura do curso previu ento um conjunto de conhecimentos, gerais,
especficos, de habilidades prticas e tericas e neste mdulo sero valorizados os
hbitos, as atitudes e os valores ticos que possibilitem ao profissional uma atuao
eficiente, consciente e ativa no mbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade e
em sua auto-realizao enquanto sujeito.
1. CONCEITOS GERAIS DE TICA E MORAL
Falar em tica, inicialmente nos remete a uma idia de comportamentos
dos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que se
diferenciam no tempo e no espao, construindo respostas diversificadas as suas
necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades.
Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem as coisas a aos
outros homens, podem ser entendidos enquanto atribuies de significados na
maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, que
variam de acordo com a necessidade, desejos, condies e circunstncias em que
se vive. a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve
fazer se traduz numa srie de prescries, valores, estabelecimento de regras, relaes
hierrquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para
orientar a conduta dos indivduos. Este seria o campo de atuao da moral e da tica.
Ele diz respeito a uma realidade humana que construda histrica e
socialmente a partir das relaes coletivas dos seres humanos nas sociedades onde
nascem e vivem.
Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do
passam pela deciso pessoal, influenciadas pelas representaes sociais, pela insero
cultural e poltica dos indivduos e so ditadas pela moral, palavra originada do
latim Mos, moris, que significa maneira de se comportar regulada pelo uso, que
pode ser conceituada ento como o conjunto de normas, princpios, preceitos,
costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens em
determinada poca e que norteiam o comportamento dos indivduos. A moral
portanto normativa. O seu campo a prtica, o modo de agir de um comportamento
do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride
as regras do grupo, sendo que a sua conscincia que dirige suas atitudes.
Esses comportamentos so ditados por conhecimentos morais que so
adquiridos com a vivncia dos indivduos. O ser humano desde o nascimento moldado
pelo meio que o cerca, atravs da fala, dos gestos e demais interaes. Inicialmente a
partir da me, a seguir pela famlia, depois a escola, outras instituies, alm da
Religio, da ideologia poltica e da prpria sociedade como um todo.
- 39 -
Na interao constante com todas estas instncias importante lembrar que
o homem dotado do livre arbtrio de optar pelo certo ou errado segundo seu
julgamento, a partir de valores prprios inerentes a cada indivduo. A necessidade de
problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, Campo especfico da tica,
definida por ARANHA (1993) como parte da filosofia que se ocupa com a reflexo a
respeito das noes e princpios que fundamentam a vida moral e esta reflexo pode
seguir as mais diversas direes, dependendo da concepo do homem que se
toma como ponto de partida. Podemos ento entender a tica como uma espcie de
cincia, teoria ou reflexo terica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e
princpios que regem a conduta humana a luz de princpios morais. Ela est relacionada a
opo, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relaes justas e
aceitveis. Via de regra est fundamentada nas idias de bem e virtude, enquanto
valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa
existncia plena e feliz.
Segundo Aurlio Buarque de Holanda, tica definida como: Estudo dos juzos
de apreciao referentes a conduta humana suscetvel de qualificao do
ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja
de modo absoluto.
A Filosofia, segundo Abagnano, trata a tica em geral como a cincia da
conduta e VASQUEZ (1995) amplia a definio afirmando que "a tica a teoria ou
cincia do comportamento moral dos homens em sociedade.
Habitualmente, no cotidiano, as pessoas no fazem distino entre tica e moral,
usam equivocadamente como sinnimos duas palavras distintas embora a etimologia dos
termos seja semelhante. Segundo GODIM, tica uma palavra de origem grega, com
dois significados possveis. O primeiro a palavra grega thos, com e curto, que pode ser
traduzida por costume. Serviu de base para a traduo latina MORAL. O segundo,
tambm se escreve thos, porm com e longo, que significa propriedade do
carter, modo de ser. a que, de alguma forma, orienta a utilizao atual que damos a
palavra tica.
A tica, ento como vimos, definida como a teoria, o conhecimento ou a
cincia do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar e
criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A tica filosfica e cientfica.
As reflexes desta cincia podem seguir as mais diversas direes,
dependendo da concepo do homem que se toma como ponto de partida,
existindo duas concepes fundamentais.
Uma primeira, como cincia do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir,
e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do
homem. Fala a linguagem do ideal a que o homem est dirigido pela sua natureza, e, por
conseguinte da natureza ou essncia ou substncia do homem. peculiar a esta
concepo a noo do bem como realidade perfeita ou perfeio real.
Uma segunda, que considera como cincia do mvel da conduta humana e
procura determinar tal mvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Fala
sobre motivos ou das causas da conduta humana ou das foras que determinam
e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos).
A confuso entre ambos os pontos de vista heterogneos foi possibilitada pelo
fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idntica de
uma definio do bem. Mas, a anlise da noo de bem mostra logo a ambigidade que
ela oculta; j que bem pode significar ou o que ou o que objeto de desejo, de
aspirao e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepes
de tica acima distintas.
- 40 -
De modo que quando se afirma O bem a felicidade, a palavra bem, tem um
significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmao o bem o
prazer. A primeira assero (no sentido em que feita, por exemplo, por Aristteles e
por So Toms), significa: A felicidade o fim da conduta humana, dedutvel da
natureza racional do homem; ao passo que a segunda seo significa: O prazer
o mvel habitual e constante da conduta humana.
Como o significado e o alcance das duas asseres so,portanto,completamente
diferentes, a distino entre ticas do fim e ticas do mvel deve ser mantida
continuamente presente nas discusses sobre a tica. Tal distino, corta em duas a
histria da tica, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discusses de que
ela tecida e que no tem outra base seno a confuso entre os dois significados
propostos.
Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulaes internas, a
sua impostao formal idntica. Elas procedem determinando a natureza necessria do
homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta.
2. EXISTNCIA TICA, SENSO MORAL E CONSCINCIA MORAL
Nenhum homem uma ilha. Esta famosa frase do filsofo ingls Thomas
Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana convvio. Para o ser
humano viver conviver. justamente na convivncia, na vida social e
comunitria, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e tico.
na relao com o outro que surgem os problemas e as indagaes morais
sobre o que devemos ou no fazer, sobre como agir ou no agir em determinada
situao, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolver
determinadas situaes, o que fazer diante da corrupo, das injustias sociais, de
milhares de famintos, o que temos ou no temos o direito de fazer por exemplo, diante
de entes queridos com doenas terminais que permanecem vivos apenas atravs de
mquinas.
Constantemente no nosso cotidiano encontramos situaes que nos colocam
problemas morais. So problemas prticos e concretos da nossa vida em
sociedade, ou seja, problemas que dizem respeito as nossas decises, escolhas, aes e
comportamentos - os quais exigem uma avaliao, um julgamento, um juzo de valor
entre o que socialmente considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ou
errado, pela moral vigente. O problema que no costumamos refletir e buscar os
porqus de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por fora
do hbito, dos costumes e da tradio, tendendo a naturalizar a realidade social,
poltica, econmica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante da
realidade. Em outras palavras, no costumamos fazer tica, pois no fazemos a
crtica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral.
As situaes e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimen-
tos de admirao, vergonha, culpa, remorso, contentamento, clera, amor, dvida,
medo, etc. que so provocados por valores como justia, honradez, esprito de
sacrifcio, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dvidas quanto a
deciso a tomar e nossas aes cotidianas exprimem nosso senso moral, e tambm
pem a prova nossa conscincia moral, uma conscincia crtica, formada pelo
conjunto de exigncias e prescries que reconhecemos como vlidas para
orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso moral
e a conscincia moral exigem que decidamos o que fazer, que
justifiquemos para ns mesmos e para os outros as razes de nossas decises e que
- 41 -
assumamos todas as conseqncias delas, porque somos responsveis por nossas
opes e a decises que conduzem a aes com conseqncias para ns e para os
outros.
Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano a capacidade de
antecipao ideal do resultado a ser alcanado, conclumos que isso que torna o ato
moral voluntrio, ou seja, um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto.
A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos no s
na pessoa que age, mas naqueles que a cercam e na prpria sociedade como um todo.
Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre, consciente,
intencional. Pressupe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os
quais nos comprometemos. E o compromisso no deve ser entendido como algo
superficial e exterior, mas como ato que deriva do ser total do homem. Destas
caractersticas decorre a responsabilidade, responsvel aquele que responde por
seus atos, isto , o homem, consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhe-
cendo-o como seu e respondendo pelas conseqncias dele.
3. ATRIBUIO DE JUZOS
Como vimos, a tica, entendida como disciplina filosfica, relaciona-se
diretamente com o estabelecimento de juzos de valor, e com o estudo das
justificativas das aes humanas, procurando determinar, a respeito da conduta humana,
no "o que ", mas "o que deve ser". portanto, de natureza normativa, tendo por objeto
um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos
juzos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juzos sobre os
valores so elementos importantes na tomada de decises. No podemos tom-las baseando-se
apenas em fatos.
Se dissermos por exemplo, Est chovendo, estaremos enunciando um
acontecimento constatado por ns e o juzo proferido um juzo de fato. Se,
porm falarmos, A chuva boa para as plantas, ou a chuva bela, estaremos
interpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juzo de valor.
J uzos de fato so aqueles que dizem o que as coisas so, como so e por que
so. Em nossa vida cotidiana, mas tambm na metafsica e nas cincias, os juzos de
fato esto presentes.
J uzos de valor so avaliaes sobre coisas, pessoas, situaes, so
proferidos na moral, nas artes, na poltica, na religio. J uzos de valor avaliam
coisas, pessoas, aes, experincias, acontecimentos, sentimentos, estados de
esprito, intenes e decises como bons ou maus, desejveis ou indesejveis.
Os juzos ticos de valor so tambm normativos, isto , enunciam normas que
determinam o dever ser de nossos sentimentos, nossos atos, nossos
comportamentos. So juzos que enunciam obrigaes e avaliam intenes e aes
segundo o critrio do correto e do incorreto. Nos dizem o que so o bem, o mal, a
felicidade. Nos dizem tambm que sentimentos, intenes, atos e comportamentos
devemos ter ou fazer para alcanarmos o bem e a felicidade, alm de
enunciarem ainda que atos, sentimentos, intenes e comportamentos so
condenveis ou incorretos do ponto de vista moral.
A diferena entre estes tipos de juzo, nos remetem a origem da diferena
entre Natureza e Cultura. A primeira, como j vimos, constituda por estruturas e
processos necessrios, que existem em si e por si mesmos, independentemente de ns;
a chuva um fenmeno cujas causas e efeitos necessrios podemos constatar e
explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanos
interpretam-se a si mesmos e as suas relaes com a Natureza, acrescentando-
lhes sentidos novos, intervindo nela, alterando-a atravs do trabalho e da tcnica,
- 42 -
dando-lhe valores. Dizer que a chuva boa para as plantaes pressupe a
relao cultural dos humanos com a Natureza, atravs da agricultura. Considerar a
chuva bela pressupe uma relao valorativa dos humanos com a Natureza,
percebida como objeto de contemplao.
Freqentemente, no notamos a origem cultural nos valores ticos, do senso
moral e da conscincia moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles,
como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manuteno
dos padres morais atravs dos tempos e sua continuidade de gerao a gerao,
as sociedades tendem a naturaliz-los. A naturalizao da existncia moral esconde,
portanto, o mais importante da tica; o fato de ela ser uma criao histrico-cultural.
4. O AGIR TICO
Para que haja conduta tica preciso que exista o agente consciente, isto ,
aquele que conhece a diferena entre bem e mal, certo e errado, permitido e
proibido, virtude e vcio. A conscincia moral, no s conhece tais diferenas, mas
tambm se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir
agir em conformidade com os valores morais, sendo por isso responsvel por suas
aes e seus sentimentos, e pelas conseqncias do que faz e sente. Conscincia e
responsabilidade so portanto condies indispensveis da vida tica.
A conscincia moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar
diante de alternativas possveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alar-
se na ao. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivaes pessoais, as
exigncias feitas pela situao, as conseqncias para si e para os outros, a
conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcanar fins morais
impossvel), a obrigao de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o
estabelecido for imoral ou injusto).
A vontade este poder deliberativo e decisrio do agente moral. Para
que exera tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto , no pode estar
submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixes,
mas ao contrrio, deve ter poder sobre eles e elas.
O campo tico, assim, constitudo pelos valores e pelas obrigaes que
formam o contedo das condutas morais, isto , as virtudes,. Estas so realizadas pelo
sujeito moral, principal constituinte da existncia tica que deve apresentar como
caractersticas:
Ser consciente de si e dos outros, isto , ser capaz de reflexo e de reconhecer a
existncia dos outros como sujeitos ticos iguais a ele;
Ser dotado de vontade, isto , de capacidade para controlar e orientar desejos,
impulsos, tendncias, sentimentos (para que estejam em conformidade com a
conscincia) e de capacidade para deliberar e decidir entre vrias alternativas
possveis;
Ser responsvel, isto , reconhecer-se como autor da ao, avaliar os efeitos e
conseqncias dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como as suas
conseqncias, respondendo por elas;
Ser livre, isto , ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos
atitudes e aes, por no estar submetido a poderes externos, que o forcem
e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade no
tanto o poder para escolher entre vrios possveis, mas o poder para
autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.
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O campo tico , portanto, constitudo por dois plos internamente
relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes ticas. Do ponto
de vista do agente ou do sujeito moral, a tica faz uma exigncia essencial, qual seja, a
diferena entre passividade e atividade. Passivo aquele que se deixa governar
e arrastar p seus impulsos, inclinaes e paixes pelas circunstncias, pela
boa ou m sorte, pela opinio alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro,
no exercendo sua prpria conscincia, vontade, liberdade e responsabilidade.
Ao contrrio, ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus
impulsos, suas inclinaes, e suas paixes, discute consigo mesmo e com os
outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve ser
respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes,
avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua
razo e sua vontade antes de agir, tem considerao pelos outros sem subordinar-se
nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas prprias intenes
e recusa a violncia contra si e contra os outros.
5. PRINCPIOS DA BIOTICA
O grande objetivo da vida, para Aristteles, seria a felicidade, e esta seria
possvel graas a qualidade especificamente humana, que diferencia o homem dos
outros seres, sua capacidade de raciocnio, a qual lhe permitiria ultrapassar e
governar todas as outras formas de vida. Presumia o filsofo que a evoluo dessa
faculdade traria realizao pessoal e felicidade. Mas o filsofo no previu que essa
mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimaginveis, que o
colocariam no limiar da sua prpria natureza.
Talvez nunca se tenha pensado que esse domnio do homem pudesse
ameaar a qualidade e a sobrevivncia da vida em si mesma. Mas isso j
aconteceu. Toda comunidade cientfica est em alerta j que as descobertas da
biotecnologia se sobrepem com uma rapidez inigualvel. preciso fazer com que
a tica consiga ao menos se aproximar desses avanos e trazer perspectivas melhores a
humanidade.
A grande questo que se impe : face aos avanos da engenharia
gentica e da biotecnologia, qual o comportamento a ser adotado pelos
profissionais das diversas reas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa
evoluo? Talvez a resposta fosse mais simples se a prpria sociedade j tivesse traado
suas diretrizes para o assunto, mas tambm ela est perplexa.
Assim, a biotica nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanos da
biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos ltimos
anos; das denuncias dos abusos realizados pela experimentao biomdica em
seres humanos; do pluralismo moral reinante nos pases de cultura ocidental; da maior
aproximao dos filsofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana,
a sua qualidade, o seu incio e o seu final; das declaraes das instituies
religiosas sobre os mesmo temas; das intervenes dos poderes legislativos e inclusive
dos poderes executivos em questes que envolvem a proteo a vida ou os
direitos dos cidados sobre sua sade, reproduo e morte; do posicionamento de
organismos e entidades internacionais.
A biotica portanto, trata de forma geral dos aspectos ticos relacionados com
o fenmeno vida nas suas mltiplas variedades; de modo particular ela estuda os
problemas ticos decorrentes das cincias biomdicas considerados de forma
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interdisciplinar e intercultural. Analisa os problemas ticos dos pacientes, de
mdicos e de todos os envolvidos na assistncia mdica e pesquisas cientficas
relacionados com o incio, a continuao e o fim da vida, como as tcnicas de
reproduo humana assistida, a engenharia gentica, os transplantes de rgos, as
tcnicas para alterao do sexo, prolongamento artificial da vida, os direitos dos
pacientes terminais, a morte enceflica, a eutansia, dentre outros fenmenos.
Enfim, visa a analisar as implicaes morais e sociais das tcnicas resultantes dos
avanos nas cincias, nos quais o ser humano simultaneamente ator e espectador.
A alteridade um critrio fundamental para toda reflexo e prtica biotica e
refere-se ao respeito pelo outro, entendendo a pessoa como fundamento de
toda ao biotica, buscando o equilbrio entre os diversos pontos de vista e o
convvio com as diferenas.
A relao da biotica com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do
jurista obter instrumentos eficientes para propor solues para os problemas que a
sociedade tecnolgica cria, em especial no atual estgio de desenvolvimento, no qual a
biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais
investimentos.
necessrio promover a valorizao da dignidade da pessoa humana, em
respeito a Constituio Federal, esta a tarefa do jurista, sendo a biotica um
fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas
encaminham-se para uma presena cada vez maior nas decises pertinentes aos
profissionais da sade, aos seus usurios e as entidades pblicas de poder e de governo.
Em 1979 os norte-americanos Tom L. Beauchamp e J ames F. Childress
publicam o livro Principles of biomedical Ethics, influenciados basicamente por William
Frankena que afirma que "o Princpio da Beneficncia no nos diz como distribuir o bem
e o mal. S nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam
exigncias conflitantes, o mais que ele pode fazer aconselhar-nos a conseguir a
maior poro possvel de bem relao ao mal, ou seja, no causar o mal , maximizar os
benefcios possveis e minimizar os danos possveis.
Neste livro, os autores expem uma teoria sobre a biotica, baseada em quatro
princpios: o da no maleficncia , o da beneficncia , do respeito a autonomia e
a justia, cujos protagonistas so os mdicos, os pacientes e a sociedade.
Segundo o Princpio de no maleficncia, o profissional de sade tem o
dever de, intencionalmente, no causar mal e/ou danos a seu paciente.Tem sua origem
em uma mxima hipocrtica que preconiza cria o hbito de duas coisas:socorrer
(ajudar) ou ,ao menos,no causar danos. importante porque, muitas vezes, o
risco de causar danos inseparvel de uma ao ou procedimento que est
moralmente indicado.
O Princpio da Beneficncia aquele baseado na obrigatoriedade do
profissional da sade (mdico) de promover, em primeiro lugar, o bem-estar do paciente,
tem a funo de "fazer o bem", passar confiana e evitar danos, tratamentos
inteis e desnecessrios. usar todos os conhecimentos e habilidades
profissionais a servio do paciente, considerando na tomada de deciso, a
minimizao dos riscos e a maximizao dos benefcios do procedimento a realizar.
Tem sido associado a excelncia profissional desde os tempos da
medicina grega, estando expressa no juramento de Hipcrates Usarei o tratamento
para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o
utilizarei para prejudic-los. Significa fazer o que melhor para o paciente, no s do
ponto de vista tcnico-assistencial, mas tambm do ponto de vista tico.
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Ele obriga o profissional da sade ir alm da no maleficncia (no
causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos
pacientes, promovendo aes tanto para prevenir o mal ou dano, no caso a incapacidade
ou a doena quanto para fazer o bem, entendido aqui como a sade fsica, mental e
emocional. O Princpio requer ainda aes positivas, sendo preciso avaliar a
utilidade de cada ato, pensando nos benefcios, riscos e custos.
Pelo Princpio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser
responsvel por seus atos, de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser
melhor para si mesmo, respeitando-se sua vontade, valores e crenas,
reconhecendo seu domnio pela prpria vida e o respeito a sua intimidade.
Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo tico-social, reconhecer que cada
pessoa possui pontos de vista e expectativas prprias sobre seu destino, baseada
em aspiraes, crenas, costumes, O julgamento da competncia ou incompetncia
para decidir questo bastante complexa e deve ser dirigido para cada ao em
particular. Na esfera legal, o adulto competente at que a justia restrinja sues
direitos, mas na esfera tica, mesmo que o indivduo seja incompetente para
determinadas decises, pode ser competente para outros.
Na prtica assistencial no respeito ao princpio da autonomia que se
baseiam a aliana teraputica entre o profissional de sade e seu paciente e o
consentimento para a realizao de diagnsticos, procedimentos e teraputicas em
geral. Este princpio ainda obriga o profissional de sade a dar ao paciente a mais
completa informao possvel, com o intuito de promover uma compreenso do
problema, como condio para que ele tome sua deciso.
Encontra-se tambm neste princpio, a essncia do consentimento informado
verbal ou escrito, enquanto uma deciso voluntria de um sujeito autnomo,
consciente de seus riscos, benefcios e possveis conseqncias, e que pode ser
particularmente limitado em determinadas circunstncias como situaes de
emergncia, doenas de notificao compulsria, patologias neurolgicas ou
psiquiatrias que limitem nvel de conscincia, entre outras.
O Princpio da J ustia, neste contexto utilizado enquanto uma preocupao
com a equidade na distribuio de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa
de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. O conceito de justia, do
ponto de vista filosfico, tem sido explicado atravs de diferentes termos, que
interpretam a justia como um modo justo, apropriado ou eqitativo de tratar as
pessoas em funo de mrito, necessidade, esforo, contribuio social,etc.
Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou
articuladamente em diferentes teorias, dependendo das circunstncias de cada caso
particular.
6. TICA PROFISSIONAL
A tica ainda indispensvel ao profissional, porque na ao humana "o
fazer" e "o agir" esto interligados. O fazer diz respeito a competncia, a eficincia que
todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profisso. O agir se refere a
conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho
de sua profisso.
Muitos autores definem a tica profissional como sendo um conjunto de
normas de conduta que devero ser postas em prtica no exerccio de qualquer
profisso,como uma ao "reguladora" da tica agindo no desempenho das
profisses, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no
exerccio da sua profisso.
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A tica profissional ento estudaria e regularia o relacionamento do
profissional com sua clientela, visando a dignidade humana e a construo do
bem-estar no contexto scio-cultural onde exerce sua profisso.Ela atinge todas as
profisses e quando falamos de tica profissional estamos nos referindo ao carter
normativo e at jurdico que regulamenta determinada profisso a partir de estatutos e
cdigos especficos.Assim temos a tica mdica, do advogado, do bilogo, etc.
Acontece que, em geral, as profisses apresentam a tica firmada em
questes muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Questes como
o aborto, pena de morte, seqestros, eutansia, AIDS, por exemplo, so questes
morais que se apresentam como problemas ticos - porque pedem uma reflexo
profunda - e, um profissional, ao se debruar sobre elas, no o faz apenas como
tal, mas como um pensador, um "filsofo da cincia", ou seja, da profisso que exerce.
Desta forma, a reflexo tica entra na moralidade de qualquer atividade profissional
humana.
Sendo a tica inerente a vida humana, sua importncia bastante
evidenciada na vida profissional, porque cada profissional tem responsabilidades
individuais e responsabilidades sociais, pois envolvem pessoas que dela se
beneficiam.
7. ASPECTOS COMPLEMENTARES:
Dentro do Hospital, na sala de Urgncia, terminam existindo barreiras
quando se realiza o atendimento de um paciente que no pode esperar. A
famlia, os amigos e os observadores no participam, esto na sala de espera; as
circunstncias que envolveram a ocorrncia so relatadas rapidamente, se
contriburem para o atendimento.
Entretanto, no atendimento pr-hospitalar, a equipe convive com todas as
vises. A do paciente, a da famlia, a dos amigos, a dos observadores. No
existem barreiras, o atendimento realizado na casa do paciente, na via pblica, onde a
equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstncias, com toda
intensidade. Estar preparado neste momento para, alm do atendimento em si, levar
tranqilidade, um desafio ao qual o profissional constantemente colocado a frente. A
ansiedade, o pnico e a revolta estaro presentes, e muitas vezes caber a equipe
desencadear os rituais do luto.
Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que
muitas vezes seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente ou de seu
responsvel.
A sociedade delega este poder ao mdico, que deve ser usado com todo critrio,
respeitando os princpios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em
que vivemos.
Esta discusso foi iniciada pela Comunidade Europia na dcada de 80,
gerando um documento denominado Declarao de Lisboa-(1989), que
apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princpios ticos que
envolvem o atendimento as urgncias.
Este documento compreende 4 princpios bsicos, que devem nortear o mdico
no processo de triagem e atendimento das urgncias.
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Declarao de Lisboa -(1989)
1. AUTONOMIA E LIBERDADE:
O cidado tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Servios
Mdicos de Urgncia devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for
contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O mdico deve fazer o
necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam sempre respeitados.
2. BENEFCIO DE TODOS:
Os profissionais dos Servios de Urgncia, na medida dos meios existentes, devem
realizar as melhores teraputicas mdicas e ajuda psicolgica, a fim de melhorar a
qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e no apenas aumentar sua
sobrevida.
3. O MENOR PREJUZO POSSVEL:
Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado
em carter de urgncia, atravs de capacitao adequada dos profissionais.
4. JUSTIA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE:
Para garantir a eqidade na distribuio de recursos na rea da sade, os casos mais
urgentes sero atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os
mdicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo a
classificao da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles
que tem necessidade maior e mais premente.
No Brasil, a discusso sobre regulao mdica das urgncias comeou no incio da
dcada de 90, com o estabelecimento de uma cooperao entre o Brasil e o SAMU da
Frana, e vem, desde ento, estimulando a estruturao de alguns Servios de
Atendimento Mdico de Urgncias (SAMUs), principalmente em capitais e grandes
cidades do pas.
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BIOSSEGURANA
CONCEITO DE BIOSSEGURANA
Biossegurana, que significa Vida +Segurana, em sentido amplo conceituada como a
vida livre de perigos. Genericamente, medidas de biossegurana so aes que
contribuem para a segurana da vida, no dia-a-dia das pessoas (ex.: cinto de segurana,
faixa de pedestres). Assim, normas de biossegurana englobam todas as medidas que
visam evitar riscos fsicos (radiao ou temperatura), ergonmicos (posturais), qumicos
(substncias txicas), biolgicos (agentes infecciosos) e psicolgicos, (como o estresse).
No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos
ocupacionais para o trabalhador de sade (p.ex., radiaes, alguns medicamentos etc.).
RISCOS PROFISSIONAIS
Os servios de sade possuem muitas reas de insalubridade, com graduao varivel
que dependem de sua hierarquizao e complexidade (ex. hospital tercirio ou posto de
sade), do tipo de atendimento prestado (ex. atendimento exclusivo a molstias infecto
contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. laboratrio, endoscopia,
lavanderia etc.). Os riscos de agravo a sade (ex. radiao, calor, frio, substncias
qumicas, estresse, agentes infecciosos, ergonmicos etc.) podem ser variados e
cumulativos. Por suas caractersticas, encontram-se nos servios de sade exemplos de
todos os tipos de risco, agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. falta
de manuteno de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptao de
estruturas antigas a aparelhos de ltima gerao.
Doenas infecciosas
A transmisso de diversos tipos de agentes virais (como HBV, HCV e HIV) e bacterianos
(como Mycobacterium tuberculosis) j foi documentada aps acidente prfuro-cortante,
sendo o sangue humano uma das principais fontes de contgio. A via area representa
outra forma importante de contgio, seja pela inalao de aerossis com o risco de
aquisio de varicela, sarampo ou tuberculose, seja pela inalao de partculas maiores,
associadas a doenas como difteria e doena meningoccica.
Discriminar-se-o a seguir alguns dos principais agentes etiolgicos envolvidos em
infeces adquiridas pelo contato profissional.
EXPOSIO A SANGUE
HIV
No Brasil, recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionria que ganhou,
na justia, uma indenizao por ter adquirido HIV aps acidente com material prfuro-
cortante (agulha) em um hospital no municpio de So Paulo.
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Entre os critrios utilizados para documentar e definir um caso como sendo
de aquisio profissional do HIV, podem ser citados:
contato comprovado com material infectante;
sorologia inicial anti-HIV do funcionrio acidentado negativa, realizada at 10 dias aps
o acidente;
ocorrncia de soroconverso durante o acompanhamento sorolgico;
realizao, quando possvel, de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa
isolada do profissional exposto;
ausncia de outros determinantes de risco para a infeco pelo HIV.
Em geral, a infeco est relacionada ao contato com sangue atravs de leso prfuro-
cortante e a soroconverso, na maioria das vezes, ocorre em at seis meses aps o
acidente. Os casos documentados de soroconverso ocorreram, com maior freqncia,
entre duas e seis semanas aps o acidente; no entanto, h referncia de at 5% de
soroconverso aps 6 meses.
O risco atual de aquisio da infeco aps acidente percutneo ou exposio de
mucosa de 0,3% (variao de 0,2 a 0,5%) e de 0,09% (variao de 0,006 a 0,5%),
respectivamente.
Henderson acredita que a combinao de fatores relacionados ao acidente (via,
profundidade, tamanho e condies do inculo, tempo de contato entre a fonte e o
profissional), a fonte de infeco (grau de viremia, uso de anti-retrovirais e estdio da
doena), as caractersticas do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA, presena
de doenas de base) e ao atendimento inicial aps o acidente, poderia influenciar na
chance de aquisio do HIV.
Em 1994, foi publicado um estudo multicntrico, retrospectivo, caso-controleo qual
evidenciou, em anlise logstica mltipla, que os fatores de risco associados a aquisio
ocupacional de HIV, por exposio percutnea foram:
leso profunda;
paciente fonte em fase terminal (morte em at dois meses aps o acidente);
sangue visvel no dispositivo do acidente;
acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangneo;
ausncia de profilaxia com AZT.
Estima-se que a reduo na transmisso de HIV seja de 81% para indivduos que
utilizaram AZT como profilaxia ps-exposio.
Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e reduo na
transmisso materno-fetal de HIV, o CDC foi elaborou uma recomendao para
administrao de uma, duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional, por ocasio do
acidente. Esta recomendao foi atualizada em 19987 e, posteriormente, em 2001.
Vrus da hepatite B HBV
O primeiro caso descrito de aquisio profissional do vrus da hepatite B foi feito por
Leibowitz, h quase 50 anos18. O risco de aquisio aps acidente com material prfuro-
cortante, contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%, se nenhuma medida
profiltica for adotada. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina especfica reduz o
risco de aquisio do VHB em 70 a 75%.
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Vrus da hepatite C HCV
O risco de aquisio de HCV aps exposio percutnea de aproximadamente 1,8%. A
possibilidade de complicaes na evoluo da doena 4 a 10 vezes maior que para o
HBV. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doena crnica19. A
ausncia de medidas preventivas (vacinas) e a ineficcia do uso de imunoglobulinas
agravam o risco em relao a aquisio profissional deste agente etiolgico.
No quadro 3, apresenta-se as probabilidades de aquisio de infeco ocupacional,
segundo os agentes etiolgicos HIV, HBV, HCV.
Quadro 3 Risco de infeco ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais
biolgicos envolvidos*.
Risco de Infeco
HIV
HVB
HVC
Aps acidente percutneo (sangue) 0,2 0,5% 6 40% 1,8%
Aps contato de sangue com mucosa
0,09%
No medido
No medido
Aps contato de sangue com pele no-
No medido
No medido
No medido
Fluido biolgico mais envolvido*
Sangue
Sangue
Sangue
Fluidos biolgicos com risco improvvel*
Urina, fezes, Urina, fezes
Urina, fezes,
* Teoricamente, oferecem risco: lquor, lquido peritoneal, lquido pericrdico, lquido pleural,
lquido amnitico, lquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue.
Obs.: No medido =risco no quantificado; no h dados epidemiolgicos disponveis, porm
estima-se que o risco seja muito menor do que a exposio percutnea.
Fonte: Adaptada de Manrique.
Mycobacterium tuberculosis
Em decorrncia do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo
e diante de sua alta prevalncia na populao de pessoas infectadas pelo HIV, voltou-se a
discutir sua importncia como risco ocupacional.
Sabe-se que o risco de aquisio de tuberculose maior entre profissionais que realizam
ou assistem necrpsias, em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de
inaloterapia, broncoscopia etc.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes
sintomticos respiratrios (clnicas de pneumologia, infectologia) sem as devidas medidas
de proteo. dicionalmente, dados dos EUA referem que no mnimo 20 casos de
tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a mltiplas drogas,
ocasionando nove bitos, dos quais sete em profissionais tambm infectados pelo HIV.
Em nosso meio, h tambm relatos de aquisio de tuberculose multirresistentes entre
profissionais de sade, que geraram modificaes na adoo de uso de equipamentos
de proteo e no fluxo de atendimento dos pacientes.
Diante disso, o Ministrio da Sade do Brasil e o Centro de Vigilncia EpidemiolgicaSP
recomendam a aplicao da vacina BCG para profissionais com PPD no-reator ou fraco-
reator e no imunodeprimidos.
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Prions novos desafios
Recentemente, a imprensa divulgou casos de "doena da vaca louca" que acometeu
indivduos na Inglaterra, levando a proibio da importao de gado da Inglaterra por
parte de outros pases europeus. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa
espongiforme, pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e, entre
humanos, associada a doenas como Creutzfeldt-J acob (CJ ), Gerstmann- Straussler-
Scheinker, Kuru e Insnia Familiar Fatal. Todas elas so doenas transmissveis, mas
seus agentes etiolgicos ainda no foram isolados. No sistema nervoso central dos
pacientes acometidos por tais doenas, tem sido encontrada uma protena modificada de
15 a 40 nm denominada prion (PrP). Foram descritos casos de aquisio de
Creutzfeldt-J acob (CJ ) aps transplante de rgos (incluindo crnea) e enxertos de dura-
mter. Determinados procedimentos so considerados de alto risco para a transmisso
da doena: neurocirrgicos, oftalmolgicos e otorrinolaringolgicos (quando envolvendo
sistema nervoso). At o momento, no h casos conhecidos de transmisso por
transfuso de sangue. Todos os pacientes com histria familiar de CJ ou doena
neurolgica degenerativa sem diagnstico firmado devem ter todo material utilizado em
sua cirurgia submetido a autoclavagem a 132C por 1,5 hora ou hipoclorito de sdio a
2%, a 20C por uma hora. Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam protenas
so eficientes contra prions (proteinase K, tripsina, uria, entre outros). Alerta-se que
formaldeIdo a 4% no-inativo e perxido de hidrognio so pouco eficazes contra prions.
COMO REDUZIR RISCOS
REDUO DE RISCOS NAS DIVERSAS REAS DE ATUAO E SUGESTES DE
TCNICAS MAIS SEGURAS:
FONTES DE CONTGIO E MEDIDAS DE PROTEO DE BARREIRA
Primordialmente, h que se conhecer os riscos, quais os seus tipos, onde so maiores e
estabelecer um mapeamento de risco. Ao notificar acidentes e situaes anmalas aos
especialistas em sade ocupacional e controle de infeco hospitalar, estar-se-
estabelecendo uma base de dados que, aps anlise, poder reverter em propostas
preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. A existncia dos Servios
Especializados de Engenharia, Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) necessria
e obrigatria (Manual de Legislao, 1996) e sua atuao deve ser estimulada. Outro
aspecto a ser discutido est relacionado ao estudo de tcnicas e produo de
equipamentos que reduzam a exposio de profissionais e pacientes ao contato com
material infectante. Tais temas tm sido objeto de especializao de engenheiros e outros
tcnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja, constri e testa equipamentos
mdicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental, funcional e riscos das
diversas aes, equipamentos e estruturas, para propor a implantao de melhorias
tecnolgicas que reduzam os efeitos indesejados).
Normas de Precaues Padro
O conhecimento das vias de transmisso de microrganismos permite a racionalizao
das medidas de isolamento, necessrias para interromper a cadeia de propagao dos
agentes infecciosos em servios de sade.
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Segundo informaes disponveis, os casos de infeco profissional pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue, secrees sexuais,
fludos e secrees contendo sangue. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS
nos EUA, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de
medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os
materiais acima referidos, independentemente do conhecimento do estado sorolgico dos
pacientes40. Tais medidas foram denominadas Precaues Universais (PU).
Devido as dificuldades detectadas em sua aplicao, essas medidas foram revisadas
para reduzir o risco de transmisso de microorganismos a partir de fontes em hospitais,
surgindo a proposta de utilizao de novas medidas, chamadas de Precaues
Padro. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteo Individual) e so
aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue,
secrees, excrees e fluidos corpreos (exceto suor), mucosas e pele no-Integra.
Incluem tambm os seguintes isolamentos:
precaues com aerossis, no qual obrigatrio o uso de mscaras N-95 para doenas
como sarampo, varicela e tuberculose;
precaues com gotculas, includas todas as doenas que necessitem de isolamento
com mscaras, exceto as trs j citadas, como exemplo, difteria e doena
meningoccica;
precaues de contato, tipo de isolamento em que so includas as doenas como
clera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes.
De forma bastante resumida, tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de
Proteo Individual (EPI), tais como luvas, aventais, mscaras, protetores oculares e
botas, para proteger reas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes. Faz-
se necessrio evitar tanto o exagero quanto a displicncia na utilizao dos materiais
usados nas precaues, discriminados a seguir.
LUVAS
As luvas de ltex so superiores as de vinil por apresentarem maior resistncia e menor
nmero de defeitos de fabricao. Em procedimentos cirrgicos recomenda-se o uso
de luvas reforadas (de maior espessura) ou, em sua falta, de duas luvas para reduzir a
chance de exposies em acidentes prfuro-cortantes. Estudos in vitro concluem que
a existncia de camadas internas de algodo, polister ou kevlar aumenta a proteo de
funcionrios e de pacientes em caso de acidente. Ressalta-se a importncia da
adequao das luvas as caractersticas de cada setor e de suas atividades (ex: as de
limpeza no precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirrgicas). Deve-se ainda
frisar que as luvas, durante seu processo de fabricao, so desidratadas; durante o uso,
sofrem nova hidratao, aumentam seus poros e a passagem de microorganismos.
Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpreos, mucosas ou
pele no Integra, para manuseio de itens ou superfcies sujas com sangue e fluidos e
para puno venosa ou outros acessos vasculares. As luvas devero ser trocadas aps
contato com cada paciente, enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importncia de
conhecer as limitaes de suas atividades, de forma a no prejudicar outras pessoas
(exemplo: desencorajar funcionrios com luvas a apertar botes de elevadores, atender
telefones ou tocar maanetas).Vale lembrar que o uso de luvas no dispensa a lavagem
das mos.
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AVENTAL
O seu uso indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com
material infectante e procedimentos cirrgicos. Em situaes com grande exposio a
sangue (ex. parto vaginal, histerectomia vaginal, cirurgias cardiovasculares, necrpsia)
convm usar aventais impermeveis que protejam tronco, membros superiores e, se
necessrio, membros inferiores. Outros tipos de aventais, como os de pano, so
satisfatrios para a maioria das situaes em servios de sade. Apesar das dificuldades
vividas na prtica quanto a quantidade de aventais necessrios e a impossibilidade de
compra de aventais descartveis, existem alternativas para se racionalizar o uso por
enfermaria ao evitar o trnsito desnecessrio em outras dependncias do hospital.
MSCARA
As mscaras de pano, por se tornarem midas, so menos eficientes que as demais para
a filtragem de partculas. Tm sido substitudas por mscaras descartveis que, no
entanto, protegem por tempo limitado, apesar de atenderem a maioria das situaes
clnicas. Mscaras que filtram partculas de at 5 micra so as melhores para impedir a
aquisio de tuberculose. Este tipo de mscara, embora mais dispendioso, indispens-
vel em determinadas situaes. As mscaras ou respiradores (chamadas N- 95) devem
ser utilizadas pelos profissionais de sade em contato com pacientes com: tuberculose,
sarampo ou varicela; sintomticos respiratrios; em procedimentos cirrgicos; durante
necrpsia de pacientes suspeitos de tuberculose. Uma mscara adequada quando se
adapta bem ao rosto do usurio e filtra partculas de tamanho correto, de acordo com sua
indicao.
Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emlio Ribas, observou-se que 66% dos
profissionais de ateno direta entrevistados referiram adeso ao uso do respirador N-95.
A principal queixa alegada para no utilizao foram o desconforto e a dificuldade para
respirar.
CULOS PROTETORES
Aqueles feitos de materiais rgidos (acrlico, polietileno) so bons protetores oculares e
limitam a entrada de respingos pelas pores superiores e laterais dos olhos. So
indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirrgica nos tecidos,
cavidades ou rgos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados
tambm em necrpsia. As maiores limitaes ao seu uso tm sido relacionadas a
embaamento ou distoro de imagens, especialmente por ocasio de cirurgias. Para a
correo do problema, algumas mudanas quanto a material e uso de substncias
surfactantes tm sido estudadas.
BOTAS
Seu uso indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar, para profissionais da
rea contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autpsias.
A necessidade do uso de EPI varivel segundo a doena, estado clnico dos pacientes
e procedimento a ser executado. Vale salientar a importncia da lavagem das mos
independentemente do uso de EPI, como mtodo preventivo para a quebra da cadeia de
transmisso do profissional para os pacientes; os portadores de leses exsudativas ou
dermatites devem evitar cuidar de pacientes at a resoluo do problema. Onde houver
paciente examinado, manipulado, tocado, medicado, tratado prefervel que haja
lavatrio do tipo que dispensa o uso das mos para o fechamento da gua. Na
impossibilidade de uso de uma pia, sugere-se usar almotolias com lcool a 70% para
desinfeco das mos entre exames de pacientes.
- 54 -
Viabilizao e otimizao de recursos
Diversas outras medidas, alm das Precaues Padro, devem ser implementadas para
reduzir o contato dos profissionais com materiais biolgicos, como a adoo de tcnicas
mais seguras, entre as quais:
Planejamento e previso: em setores de emergncia, o material de proteo deve estar
em local de fcil acesso. Atendendo as caractersticas de cada servio, alguns
profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas
durante sesso de hemodilise, por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual
emergncia.
Educao e treinamento: a sensibilizao dos funcionrios imprescindvel para o uso
racional dos equipamentos de proteo individual e para a adoo das Precaues
Universais, incluindo fundamentalmente a noo de descarte e lavagem apropriada das
mos, entre outras.
Responsabilidade e participao: evitar acidentes um trabalho de todos; deve-se
estimular a participao do grupo atravs da idia de um por todos e todos por um. Caso
uma pessoa cometa um erro, deve ser incentivada a repar-lo e tal fato deve ser
valorizado.
Adoo de precaues nos di versos setores
Coleta de exames: diante de pacientes agitados, deve-se manter cautela. Sempre que
possvel, deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como, por exemplo,
a coleta a vcuo. Recomenda-se identificar os tubos, coloc-los em saco plstico e
transport-los em recipiente que proteja o material e evite exposio do profissional em
caso de acidente. Os locais para descarte de materiais prfuro- cortantes devem ser
seguros e estar prximo do local de procedimento.
Laboratrio: cada profissional deve manter sua bancada limpa, usando para tanto
soluo de hipoclorito de sdio a 1% ou lcool a 70%. Durante as atividades, se ocorrer
derramamento de material contaminado, o profissional dever cobrir o local com gaze ou
pano umedecido em hipoclorito, antes da limpeza. Deve-se utilizar normas de
Precaues Universais, de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de
contgio.
Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossis
(p.ex., serra manual ao invs da eltrica) atentando para os riscos da necrpsia nas
primeiras horas aps a morte e para a transmisso de doenas infecto-contagiosas
(p. ex., tuberculose). As opes para reduzir os riscos de aquisio de tuberculose podem
incluir:
- uso de fluxo laminar (difcil em nosso meio pelo alto custo);
- sistema de exausto para a remoo de partculas em suspenso;
- uso de mscaras com filtro menor ou igual a 5 micra;
- uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossis (filtros HEPA e raios
ultravioleta);
- evitar que profissionais sabidamente portadores de doenas imunossupressoras
atuem nesses procedimentos.
Dilise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de
cada caso. Para a hemodilise devem-se usar membranas individuais (idealmente
descartveis). O hemodializador deve sofrer processo de desinfeco com formaldeIdo a
10%, por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado.
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Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas, como a utilizao de
Precaues Universais (PU), atendendo as peculiaridades da atividade. Por exemplo,
todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco, mesa etc.), devem
estar recobertos com material lavvel ou que possa ser trocado a cada paciente (plstico,
papel impermevel, folha de alumnio). Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir
a formao de aerossis a fim de minimizar os riscos de aquisio de tuberculose. Com
relao as medidas de desinfeco, recomenda-se seguir orientaes dos fabricantes e,
sempre que possvel, dar preferncia a mtodos fsicos em vez de qumicos, por
segurana e menor desgaste do material. Recomenda-se, para aprofundamento do tema,
a leitura de Manual do Ministrio da Sade.
Endoscopia: endoscpios digestivos e broncoscpios so considerados artigos
semicrticos e a recomendao desinfeco de alto nvel. O desinfetante indicado o
glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. recomendvel o enxge com gua estril.
Lavanderia: na coleta de roupa suja necessrio o uso de botas, avental e luvas de
borracha. Os profissionais da rea suja, obrigatoriamente, devero usar botas, avental e
luvas de borracha (na rotina); na separao das roupas, necessrio o uso de mscara e
culos.
Velrio: recomenda-se sempre usar luvas, aventais, mscaras e protetor ocular no
manuseio post-mortem. Deve-se proceder ao tamponamento de orifcios para impedir a
exposio de participantes do velrio aos lquidos corporais dos pacientes. Alm disso,
h algumas consideraes a serem feitas, iniciando-se por uma reviso da legislao.
A Lei Estadual 10.095, de 3 de maio de 1968, artigo 10, item III, determinava o
sepultamento com caixo lacrado quando do falecimento por molstia infecto- contagiosa.
Tal deciso era, a poca, decorrente do medo de disseminao de varola.
Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452, substituindo o artigo 5
da Lei 10.095, em seu artigo 5, item II. Esta lei especifica que o acondicionamento de
cadveres necropsiados, quando o falecimento decorra de molstia infecto-contagiosa,
deva ser de acordo com Legislao Sanitria vigente, o que define a necessidade de uso
de caixo lacrado.
Publicao do Ministrio da Sade, srie AIDSInformaes, intitulada AIDS nos Servios
de Necrpsia e Velrio46, item 13, refere que deve haver preferncia por uso de caixo
lacrado com visor, mas admite a existncia de casos de velrio com caixo aberto, desde
que a famlia receba as devidas orientaes, entre elas, evitar contato com material
infectante.
A Comisso Cientfica de AIDS, na Informao , julga desnecessria a lacrao de
cadver, autopsiado ou no, morto pelo HIV Enfatiza ainda as recomendaes de
biossegurana necessrias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de
proteo individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). Na ocasio, referiu que
no existe relato de veiculao de HIV a familiares, profissionais da rea de sade e
outros contactantes com cadveres. No Manual de Vigilncia Epidemiolgica-AIDS/
199547, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, h nfase no parecer da
Comisso Cientfica. Um parecer tcnico da Coordenao Nacional DST/AIDS de 1998
considera desnecessrias as medidas de isolamento, como o lacre de caixo ou uso de
cordes de isolamento, para cadveres com HIV/AIDS.
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Concluindo, recomenda-se o uso de caixo lacrado somente em situaes nas quais a
famlia assim o deseje ou diante de novas doenas infecciosas que representem riscos
para os participantes do velrio at que sejam esclarecidos os mecanismos de
transmisso.
Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfcies em servios de
sade, lixo hospitalar, lavanderia e laboratrio, vide anexos I, II, III e IV, respectivamente.
O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECO
Desde a dcada de 70, mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350
pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. Harpaz e col. estudaram um
surto com soroconverso recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgio portador
de HBsAg, mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos.
A presena de profissional HBeAg positivo, aumenta o risco de transmisso 47. Para
hepatite C, Esteban e col. identificaram cinco casos suspeitos de aquisio a partir de
cirurgio com hepatite C crnica. Finalmente, aps quase 20 anos de epidemia de AIDS,
apenas seis casos suspeitos de aquisio de HIV foram descritos, tendo como fonte de
transmisso o contato profissional com um dentista. Um outro caso de transmisso do HIV
envolveu a transferncia do vrus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado
Existe a recomendao tica de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu
estado sorolgico sempre que houver risco de contgio como, por exemplo, profissional
portador de HBsAg, HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos
invasivos. H que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou
enquanto perdurar a presena de HBsAg ou HCV. Tal obrigao tica e no jurdica.
Deve ser sempre adotada quando houver riscos. Embora no haja legislao
especfica sobre o assunto, o artigo 132 do Cdigo Penal Brasileiro destaca: Perigo para
a Vida Sade de Outrem - Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena deteno, de
trs meses a um ano, se o fato no constitui crime mais grave.
Dessa forma, deve-se seguir as recomendaes para evitar a transmisso de doenas de
pacientes para profissionais de sade e vice-versa, lembrando as possveis limitaes
cientficas existentes no momento.
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CINEMTICA DO TRAUMA
1. Introduo
Trauma uma leso caracterizada por uma alterao estrutural ou fisiolgica
resultante da ao de um agente externo que resulta na exposio a uma energia
(mecnica, trmica, eltrica), esta energia pode ter origens bio-fsico-qumicas.
As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira
posio geral na morbidade dos pases, (perdendo apenas para as doenas
cardiovasculares e neoplasias). Porm entre os indivduos das faixas etrias inferiores a
40 anos a principal causa de morte.
Cada vtima de trauma aparenta ter suas prprias apresentaes de leses, mas na
verdade muitos pacientes possuem mtodos similares de traumatismos. O conheci-
mento destes mecanismos de leses permitiro ao mdico e socorrista um rpido
diagnstico ou pelo menos a suspeita das leses atravs de mtodos usuais.
No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os
mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e
mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptido para diagnosticar os
ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituio do tratamento. Todo ferimento
potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de
trauma em questo.
Saber onde procurar leses e to importante quanto saber o que fazer aps
encontra-las
Embora existam vrios mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o
movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma.
Cinemti ca do Trauma portanto o processo de anlise e avaliao da cena
do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnstico o mais precoce possvel
das leses resultantes da energia, fora e movimentos envolvidos. Atravs da
cinemtica do trauma o socorrista pode informar ao mdico intervencionista e/ou
regulador dados de suma importncia para o tratamento mais adequado a ser
dispensado na fase hospitalar, e tambm guiar seu prprio atendimento pr-hospitalar.
Esta cincia baseada em princpios fundamentais da fsica:
- Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de
movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por
foras impressas a ele." - Princpio da Inrcia. (Mesmo que um carro colida e pare,
as pessoas no seu interior continuam em movimento at colidirem com o painel,
direo, pararias etc.)
Mas, por que este repentino incio ou parada de movimento resulta em trauma
ou leses? Esta questo respondida por um segundo princpio da Fsica:
A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema
isolado, mas no pode ser criada ou destruda; a energia total do sistema sempre
permanece constante . Considerando-se o movimento de um carro como uma
forma de energia (energia cintica), quando o carro colide, esta forma de energia
transformada em outras (mecnica, trmica, eltrica, qumica).
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Considerando que E = m. V , sendo E =energia cintica (movimento)
2 m =massa (peso)
V =velocidade
Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia
resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos.
Para que um objeto em movimento perca velocidade necessrio que sua energia
de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferncia de energia
ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo
humano ou quando o corpo humano em movimento lanado contra um objeto
parado, os tecidos do corpo humano so deslocados violentamente para longe
do local do impacto pela transmisso de energia, criando uma cavidade, este
fenmeno chama-se cavitao. A avaliao da extenso da leso tecidual
mais difcil quando no existe penetrao cutnea do que quando h uma
leso aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar
profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visveis externamente,
mas com leso de rgos abdominais internos.
Fig 4.1 Fenmeno da cavitao gerando cavidade temporria e definitiva nos ferimentos por projtil
de arma de fogo
Por isso obrigatrio pesquisar a histria do evento traumtico. Uma cavidade com
deformao visvel aps um impacto definida como permanente. J uma cavidade
(ou deformidade) no visualizada quando o socorrista ou mdico examina a vtima
definida como temporria, na qual o tecido retorna para a sua posio normal. A
diferena entre as duas est relacionada a elasticidade dos tecidos.
Analisando o mecanismo de trauma possvel ao socorrista estimar o
tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais leses
decorrentes do mesmo.
2. Fases da Cinemtica do Trauma
Na avaliao da cinemtica do evento que possa causar traumatismos em
um indivduo podemos dividir sua evoluo em 3 fases: Pr-col iso, Coliso e
Ps- col iso.
(Consideremos a coliso no apenas como acidente automobilstico mas
tambm coliso de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo
humano).
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2.1. Pr-coliso: A histria do incidente traumatizante comea com a pr-coliso
com dados como ingesto de lcool ou drogas, doenas preexistentes, condies
climticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vtima e/ou agressor.
2.2. Coliso: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma a
fase da coliso propriamente dita, fase esta que comea quando um objeto colide com
outro e ocorre uma transmisso de energia entre eles. Os objetos podem estar em
movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser
um corpo humano. Esta fase comea pelo incio das trocas e transformaes
energticas entre os corpos e termina quando a ao energtica se extingue ou deixa
de atuar sobre o organismo da vtima. So consideraes importantes para o
atendimento:
A direo na qual a variao de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida.
Forma com que estas foras afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda,
calibre da arma, tamanho da lmina).
2.3. Ps-coli so: As informaes conseguidas nas fases anteriores so usadas
para melhor abordagem da vtima na fase ps-coliso, fase esta que inicia to logo a
energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vtima.
3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante
Est diretamente relacionado ao tamanho da superfcie de contato do objeto contra
o corpo no momento do impacto.Se toda a energia do objeto est concentrada numa
pequena rea de contato com a superfcie do corpo, se espera que a pele se rompa e
o objeto penetre no corpo (trauma penetrante).
Fig 4.2 Trauma contuso - Apenas cavidade temporria
Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande rea
da superfcie corporal e a pele pode no ser rompida (trauma contuso). Da mesma
forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporria, j no
trauma penetrante a cavidade pode ser temporria ou definitiva. Por exemplo: um
projtil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto
pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral
cavidade temporria.
De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de
foras que resulta em leses corporais est diretamente relacionado ao conhecimento
da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia.
- 60 -
Considerando-se portanto, a relevncia do movimento nos mecanismos de trauma,
obrigatria a anlise clnica da vtima focada nos aspectos relacionados a cinemtica
dos corpos envolvidos na cena do acidente.
Fig 4.3 Trauma penetrante cavidade temporria e definitiva
O conhecimento da ocorrncia de permuta de energia e de suas variveis pela
equipe de resgate, tem grande importncia prtica. Isto pode ser evidenciado quando
se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente
contra o volante. A que conhece cinemtica do trauma, mesmo no reconhecendo
leses externas, saber que ocorreu uma cavitao temporria e uma grande
desacelerao suspeitando de leses de rgos intratorcicos. Com isso, a conduta
ser mais agressiva, minimizando a morbimortalidade dos pacientes. J a que no tem
estes conhecimentos, no suspeitar de leses de rgos intratorcicos, retardando o
diagnstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos
pacientes.
4. Mecanismos de Leso
4.1. Aci dente Automobilstico Coliso Frontal
4.1.1. Cabea e Pescoo: Quando a cabea colide contra o para brisa geralmente
ocorrem ferimentos corto-contusos em crnio e face, com possveis leses nos olhos,
o crnio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetrao de
fragmentos sseos no crebro. A coluna cervical sofre uma violenta compresso
podendo ser angulada alm de seus limites anatmicos, podendo sofrer luxaes
e/ou rupturas de vrtebras com conseqentes leses aos tecidos moles do pescoo
e medula espinhal.
Fig 4.4 Coliso frontal em crnio
- 61 -
4.1.2. Trax e Abdmen: Durante uma coliso, o movimento do corpo suspenso,
mas os rgos da cavidade torcica e abdominal tendem a continuar o movimento para
frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde esto ligados a parede torcica
e abdominal, como no pedculo vascular de rgos (aorta ascendente, rins, bao,
intestino delgado e grosso). Outra situao em conseqncia da desacelerao a
lacerao do fgado, geralmente pela compresso do abdmen contra o volante.
Com o aumento de presso no abdmen, pode haver ruptura do diafragma.
Fig 4.5 Aes em crnio e pescoo Fig 4.6 Coliso frontal em trax
Fig 4.7 Leses produzidas pelo impacto de trax em coliso frontal
4.1.3. Joel ho: Quando o ocupante do veculo continua o movimento para a frente e
para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veculo
resulta em sua fratura ou luxao, com leso de vasos que, se no detectada,
pode levar at a amputao da perna.
Fig 4.8 Aes em abdome e membros inferiores
- 62 -
A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de
fmur e/ou fratura e luxao de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte
hemorragia, pondo em risco a vida da vtima.
4.2. Acidente Automobi lstico Col iso Traseira
Se o veculo parado ou que se desloca lentamente sofre coliso na parte
traseira, a energia do impacto provoca acelerao rpida e o lana a frente,
assim como tudo o que est em contato com ela. Se no houver apoio para a
cabea, pode acontecer a hiperextenso do pescoo e o risco de leso na medula
espinhal. Geralmente, aps a acelerao rpida, o veculo obrigado a parar
subitamente e seus ocupantes lanados para a frente, como no mecanismo
de coliso frontal. Como o veculo sofre dois tipos de impacto (frontal e
traseiro), o socorrista ficar atento a essa possibilidade e, na cena do acidente,
buscar as leses relacionadas aos dois tipos de situao.
Fig 4.9 Coliso traseira - risco de trauma cervical
4.3. Acidente Automobil stico Coli so Lateral
O veculo sofre coliso na sua lateral, causando deslocamento no sentido do
Toda a lataria do veculo lanada sobre o lado do ocupante, que sofrer leses
por duas maneiras:Pelo movimento do carro leso bem-discreta se o passageiro
estiver com o cinto de segurana.
Pela projeo da porta para o interior, comprimindo o passageiro. Recebendo o
impacto no trax, haveria fratura de costelas pelo lado da coliso, alm de contuso
pulmonar, trax instvel, ruptura de fgado ou bao. A compresso do ombro contra a
clavcula causaria fratura desse osso.
Fig 4.10 Coliso lateral
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A fora lateral aplicada pela porta do veculo sobre a cabea do fmur,
forando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve.
A coluna cervical est sujeita a flexo lateral e rotao pelo impacto lateral, e a
combinao desses dois movimentos responsvel por leses graves de coluna
cervical.
O socorrista tambm deve estar atento a possibilidade de coliso dos
ocupantes do veculo entre si, principalmente entre cabeas e ombros.
4.4. Acidente Automobilstico Capotamento
Num capotamento, o carro sofre uma srie de impactos em diferentes ngulos, assim
como os ocupantes do veculo e seus rgos internos. Assim, todos os tipos de
ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, alm da probabilidade
de trauma de coluna vertebral. Se as vtimas forem ejetadas do veculo (por estarem
sem cinto de segurana), a situao geralmente grave.
4.5. Cinto de Segurana
A maior parte das vtimas com as leses descritas anteriormente no estava
utilizando o cinto de segurana. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem
nos acidentes de trnsito se devem ao fato de as vtimas serem ejetadas do veculo.
Estas tm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vtimas que no vo a bito,
grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqelas graves.
As estatsticas comprovam que o cinto de segurana realmente salva vidas, consi-
derando-se mais adequado aquele que cruza trax e abdmen e atravessa a pelve
(cinto de 3 pontos).
Fig 4.11 Uso do cinto de 3 pontos
Nos acidentes automobilsticos cujas vtimas utilizam o cinto de segurana, as
leses geralmente so poucas e de menor gravidade. Quando o cinto utilizado
apia somente a pelve, a energia do impacto absorvida pelos tecidos moles da
cavidade abdominal, em retroperitnio, predispondo a leses de rgos abdominais
internos.
Fig 4.10 Capotamento
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Ainda assim, seguramente, as leses so menos graves do que as de quem no usa
qualquer cinto de segurana. Para crianas at 10 anos de idade obrigatria a
permanncia no banco traseiro do veculo, e ainda existem cuidados especiais
conforme a tabela abaixo:
Tabela de fixao de segurana em veculos para bebs e crianas
Peso & Idade Posio Equipamento
At 13 Kg ou 1 ano
Voltada para a traseira do
veculo, com leve inclinao
das costas
Beb conforto
De 13 a 18 Kg ou
at 4 anos de idade.
Voltada para frente na
posio vertical
Beb conforto
Cadeirinha de segurana
De 18 a 36 Kg ou
at 10 anos de idade se
altura inferior a
1,45 m
No banco traseiro com
cinto de 3 pontos
Cadeirinha de segurana
Assento de elevao
Obs: Para garantir a segurana a cadeirinha deve estar corretamente instalada.
O cinto de segurana do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e no deve
mover mais que 2 cm para os lados aps a fixao.
Leia atentamente as instrues do equipamento e o manual do veculo.
S compre cadeirinha que tenha o selo de certificao do INMETRO
Fonte: DETRAN-PR
4.6. " Airbag"
Bastante til na coliso frontal, o air bag absorve a energia lentamente,
aumentando a distncia de parada do corpo na desacelerao rpida, o que amortece o
impacto do corpo contra o interior do veculo.
No registra grande benefcio na coliso lateral, na coliso traseira, no
capotamento e tampouco numa segunda coliso, visto que ele desinsufla rapidamente
aps o impacto.
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Fig 4.15 Ao do Airbag Fig 4.16 Cinto de trs pontos e Airbag
O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurana.
4.7. Aci dente Automobilsti co Acidente de Motocicleta
Os acidentes de motocicleta so responsveis por grande nmero de mortes
todos os anos. O mecanismo de trauma o mesmo da coliso de veculo e segue as
leis da Fsica.
O uso do capacete previne leses de face e crnio.
Numa coliso frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o
motociclista jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabea, trax e
abdmen. Caso ps e pernas permaneam fixos no pedal e a coxa colida contra o
guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fmur.
Na coliso lateral do motociclista, geralmente h compresso de membros
inferiores provocando fraturas de tbia e fbula.
Fig 4.17 Acidentes com motocicletas.
Nos casos de coliso com ejeo do motociclista, o ponto de impacto determina a
leso, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilsticos,
geralmente as leses so muito graves nesse tipo de acidente.
- 66 -
4.8. Acidente Automobilstico Atropelamento
Na abordagem de vtima de atropelamento, importante conhecer sua idade,
pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianas. Quando o
adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veculo, na
tentativa de se proteger; logo, as leses se localizam nas regies posterior e lateral do
corpo. Por outro lado, as crianas encaram o veculo atropelador de frente.
Existem trs fases no atropelamento:
- Impacto inicial nas pernas, as vezes atingindo coxa e quadril;
- Tronco lanado contra o cap do veculo;
- Vtima cada no asfalto geralmente o primeiro impacto na cabea, com
possibilidade de trauma de coluna cervical.
Conclumos que se espera grande nmero de leses em vtima
de atropelamento, conforme anlise de cada fase: fraturas de tbia e fbula, de pelve
e tero superior de fmur, trauma de trax, abdmen e coluna vertebral,
traumatismo craniano.
Na avaliao da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, aps o
atropelamento a vtima no foi atropelada uma segunda vez por veculo que
trafegava prximo.
Fig 4.18 Atropelamento.
4.9. Quedas
Na criana, pelo fato de ser menor em altura, o fmur ou pelve pode sofrer o
primeiro impacto e fraturar j na primeira fase. Seguem trauma de trax,cabea
e face. Leses intratorcicas em crianas inicialmente seriam assintomticas,
devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.
A queda se caracteriza por uma desacelerao vertical rpida.
No atendimento as vtimas de queda, o socorrista deve conhecer:
- Altura da queda;
- Tipo de superfcie com que a vtima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.;
- Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.
Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas
predispem a leses mais graves.
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Como referncia, considera-se grave a queda de altura trs vezes maior que a
altura da vtima.
Chamamos de "sndrome de Don J uan" a queda de altura com aterrissagem pelos
ps. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcneos. Aps os ps, as pernas
so as prximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos
e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compresso de coluna torcica e
lombar.
Se a vtima apia as mos na queda, espera-se fratura de punho.
Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e,
conseqentemente, deduzir as leses relacionadas.
4.10. LESES POR EXPLOSO
Essas leses, antes relacionadas somente aos perodos de guerra, esto
tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em
refinarias, lojas de fogos de artifcio, estaleiros, indstrias, minas e tambm em
domiclios, pela exploso de botijes de gs.
A exploso tem trs fases:
Causada pela onda de presso proveniente da exploso, atinge
articularmente rgos ocos ou contendo ar, como pulmes e aparelho
gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotrax, perfurao de
rgos do aparelho digestivo. A onda de presso rompe a parede de pequenos
vasos sangneos e tambm lesa o sistema nervoso central. A vtima morre sem que
se observem leses externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades,
pesquisa sinais de queimadura nas reas descobertas do corpo.
Em vtima atingida por estilhaos e outros materiais provenientes da exploso,
possvel encontrar lace raes, fraturas, queimaduras e perfuraes.
Se a vtima lanada contra um objeto, haver leses no ponto do impacto e a fora
da exploso se transfere a rgos do corpo. Elas so aparentes e muito similares
aquelas das vtimas ejetadas de veculos ou que sofrem queda de grandes alturas.
5. Traumas Penetrantes
5.1. Ferimentos Por Arma Branca
A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regies anatmicas
atingidas, da extenso da lmina e do ngulo de penetrao, lembrando que o
ferimento no abdmen superior pode atingir o trax, e ferimentos abaixo do quarto
espao intercostal, podem penetrar o abdmen.
fundamental, no atendimento pr- hospitalar de ferimentos por arma
branca, cuja lmina ainda se encontre alojada no corpo, no remover o objeto e, sim,
imobilirio junto ao corpo e transportar rapidamente a vtima ao hospital.
A lmina pode estar promovendo compresso das extremidades
vasculares, o que contm hemorragias, s devendo ser removida em
ambiente hospitalar.
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Fig 4.19 Leso por arma branca.
5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo
No atendimento a vtimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta
informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distncia de onde foi disparada.
Calibre - dimetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munio
usada por aquela arma em particular.
Munio - usualmente projteis construdos em liga de chumbo slido
que apresentam ou no uma jaqueta parcial de ao ou cobre; formato
arredondado, chato, cnico ou pontiagudo; extremidade anterior do projtil macio ou
cncavo para favorecer expanso e fragmentao.
Fig 4.20 Revolver calibre .38.
Armas de al t a e de bai xa vel oci dade - as que aceleram os projteis a
velocidades mais baixas so menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de
mo e alguns rifles. Ferimentos com essas armas so menos destrutivos que os
produzidos por projteis que alcanam altas velocidades, embora tambm
causem ferimentos letais, dependendo da rea de impacto.
Fig 4.21 Rifles altamente letais que disparam projteis em alta velocidade.
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Fatores que contribuem para o dano tecidual.
Tamanho do proj t i l - quanto maior o projtil, maior a resistncia oferecida
pelos tecidos e maior a leso produzida por sua penetrao.
Deformi dade do proj t i l - projteis de "extremidade anterior macia"
achatam-se na ocasio do impacto, resultando no comprometimento de superfcie
maior.
Proj ti l com j aquet a - a jaqueta se expande e amplia a superfcie do
projtil.
Gi ro - o giro do projtil amplia seu poder de destruio.
Desvi o - o projtil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu
eixo, ampliando a rea de destruio.
Di stnci a do ti ro - quanto mais prximo o disparo, maior a leso
produzida.
Densi dade dos teci dos at i ngi dos - o dano produzido proporcional a
densidade do tecido.
rgos altamente densos, como ossos, msculos e fgado, sofrem mais
danos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetria
da bala nem sempre ser retilnea, sofrendo desvios e atingindo rgos insuspeitados,
considerando os orifcios de entrada e sada.
Feri da de entrada: Geralmente bvia, pode no ser identificada se a vtima
no for completamente despida e examinada.
Feri da de sada: Nem sempre existe (se o projtil no abandonar o corpo) e
pode ser mltipla para um nico projtil, devido a sua fragmentao ou a de
ossos. Geralmente a ferida de sada mais larga que a de entrada e apresenta
bordos lacerados.
Fig 4.22 FAF em trax com orifcio de entrada anterior e orifcio de sada posterior.
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Feri das i nternas: Projteis em baixa velocidade danificam principalmente os teci-
dos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuzos a
distncia, lesando tanto os tecidos com que o projtil faz contato, como transfe-
rindo energia cintica aos tecidos em redor. Nesse caso, a leso produzida
por ondas de choque e pela formao de uma cavidade temporria ao redor da
bala, com dimetro trinta a quarenta vezes maior que o dela prpria, criando
imensa presso nos tecidos.
Com relao ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo,
transport-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir
cabea, trax e abdmen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes
a prova de bala podem apresentar contuses orgnicas graves, sendo mais srias a
miocardaca e a pulmonar.
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AVALIAO DA CENA
AVALIAO PRIMRIA E SECUNDRIA DA VTIMA
ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO
INTRODUO
O trauma a principal causa de morte at os 40 anos de idade e comea a ocupar
o segundo lugar como causa geral de bito. No Brasil, ocorrem 130.000 mortes anuais
conseqentes ao trauma e um nmero trs vezes maior de pessoas, fica com seqelas.
Dentre os traumatizados, um nmero significativo apresenta leso vascular
associada, principalmente nos Servios onde o trauma penetrante predomina sobre o
contuso, como comum no Brasil. Nestes, predominam as leses vasculares perifricas,
seguidas das leses dos vasos abdominais, cervicais e torcicos.
A morte decorrente do trauma ocorre em um dos trs momentos, assim
distribudos:
O primeiro pico de morte, ocorre dentro de segundos ou minutos aps o acidente e
os bitos so devidos lacerao do crebro, tronco cerebral, medula espinhal alta,
corao, aorta e grandes vasos. Poucos sobrevivem a estas leses, tal sua gravidade.
O segundo pico ocorre minutos aps ou algumas horas depois do trauma. Nesta
etapa as mortes so geralmente devidas a hematomas epidurais, subdurais,
hemopneumotrax, ruptura de vscera macia abdominal, fraturas plvicas ou leses
mltiplas com grande perda sangunea. So pacientes potencialmente salvveis, onde a
conduta inicial fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital.
Um atendimento pr-hospitalar eficiente reduz significativamente os bitos, incluindo sua
locomoo.
O terceiro pico ocorre dias aps o trauma. Geralmente so bitos secundrios s
infeces, sepse e falncia de rgos.
Portanto, todos os que atendem o traumatizado, desde o atendimento no local do
trauma sua alta hospitalar, desempenham papel decisivo em sua recuperao.
Assim, para se salvar o maior nmero de vidas, a abordagem do traumatizado
multissistmico,
Outrora conhecido como politraumatizado, deve seguir um roteiro padronizado pelo
ATLS (Advanced Trauma Life Support Program), abaixo descrito. Pois, as vtimas de
trauma so potencialmente fatais e no podem receber a mesma conduta dos portadores
de outras doenas atendidas em ambulatrios eletivos. No trauma no se pode perder
tempo; diagnstico e tratamento so aplicados simultaneamente e muitas vezes, os
tratamentos antecede ao diagnstico definitivo. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a
qualquer traumatizado, inclusive criana, grvida ou idoso, considerando-se as
peculiaridades fisiopatolgicas de cada um deles.
O ATLS instituiu uma rotina padro acessvel a qualquer mdico, em centros
avanados ou zonas rurais, mas que garantem a preservao da vida. Ele consiste de
preparao (atendimentos pr-hospitalar e intra-hospitalar), triagem, exame
primrio(ABCs), reanimao, exame secundrio(exame da cabea aos dedos do p),
monitorizao e reavaliao contnuas e tratamento definitivo.
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ATENDIMENTO INICIAL
O objetivo do atendimento inicial a Vtima de trauma identificar rapidamente situaes
que coloquem a vida em risco e que demandem ateno imediata pela equipe de
socorro. Deve ser rpido, organizado e eficiente de forma que permita decises
quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando a vtima maiores
chances de sobrevida.
O atendimento inicial a vtima de trauma se divide em quatro etapas seqenciais:
1) Controle de cena;
2) Abordagem primria;
3) Abordagem secundria;
4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.
Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vtima em decbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vtima pelo
lado para o qual a face da mesma est volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliz-la da
posio inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: Eu sou o... (nome), do SAMU, e estou aqui
para te ajudar. O que aconteceu contigo?
1. Control e de Cena
1.1. Segurana do Local
Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve
garantir sua prpria condio de segurana, a das vtimas e a dos demais presentes.
De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com
chance de se transformar em vtima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de
salvamento disponveis para aquela ocorrncia.
1.2. Mecanismo de Trauma
Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o
mecanismo de trauma (ver captulo 4), observando e colhendo informaes
pertinentes. Em uma coliso entre dois veculos, por exemplo, avaliar o tipo de coliso
(frontal, lateral, traseira), veculos.
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Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vtima em decbito ventral. Mesmo procedimento utilizado para
abordagem de vtima em decbito dorsal.envolvidos, danos nos veculos, nmero de vtimas, posio
dos veculos e das vtimas, etc.
A etapa pr-hospitalar enfatiza a manuteno das vias areas, controle do choque
e hemorragias externas, imobilizao do paciente e transporte do paciente ao hospital mais
prximo, de preferncia, especializado neste atendimento. Na etapa intra -hospitalar,
recomenda-se que o Servio deva estar previamente preparado para receber o
traumatizado, desde material de intubao, solues cristalides, e funcionamento eficiente
da radiologia e laboratrio. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com
sua gravidade e Capacidade resolutiva dos Servios que os recebero. O exame primrio
consiste na identificao e tratamento imediatos das condies ameaadoras da vida,
seguindo um roteiro mnemnico, num tempo que no ultrapasse 2 a 5 minutos:
A - Manuteno da permeabilidade das vias areas com proteo da coluna cervical
B - Respirao e ventilao
C - Circulao com controle da hemorragia
D - Incapacidade: avaliao do estado neurolgico
E - Exposio: despir completamente o paciente, porm prevenir a hipotermia
O exame secundrio consiste na anamnese e exame fsico rpidos e objetivos, no
ultrapassando 5 a 10 minutos. Etapa que s deve ser feita quando o exame primrio
primria tiver sido completado, a reanimao iniciada e a resposta terapia estimada. No
exame secundrio, se faz uma histria objetiva, exame da cabea aos ps, testes
laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. Esta etapa resumida pela frase
tubos e dedos em todos os orifcios. O tratamento definitivo acontece na sala de
operaes e unidade de terapia intensiva. Aqui tambm so solicitados os especialistas.
EXAME PRIMRIO
Procede-se a identificao e tratamento imediato das condies ameaadoras da
vida. Simultaneamente realizamos o exame primrio e a reanimao, seguindo o roteiro
ABCs do ATLS.
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A. MANUTENO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AREAS COM PROTEO
DA COLUNA CERVICAL
Fig. 7.4 - Avaliao de vias areas. Socorrista verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da
vtima.
Manter as vias areas livres e preservar uma boa oxigenao ao paciente a
primeira medida a ser adotada. Tendo-se o cuidado de no mobilizar a coluna cervical, que
deve permanecer em posio neutra, visto que todo traumatizado multissistmico,
principalmente os portadores de leses acima das clavculas, so potencialmente
portadores de trauma cervical. Se o traumatizado chega falando ou respondendo s nossas
perguntas, podemos passar para o item B. As causas comuns de obstruo das vias areas
so: sangue, corpos estranhos, ocluso do hipofaringe, queda da lngua, dentes, vmitos. A
agitao o sinal mais importante denunciando hipxia.
Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficincia na
permeabilidade das vias areas e tm grande probabilidade de leses na coluna cervical.
Queimaduras de face podem provocar leses inalatrias e consequente obstruo de vias
areas. Outros traumatizados portadores de leses laringotraqueais, traumas de pescoo
por ferimentos penetrantes ou trauma torcico tambm podem apresentar obstruo das
vias areas.
A desobstruo das vias areas, pode ser feita pelas manobras de chin
lift(levantamento do queixo) ou jaw thrust(anteriorizao da mandbula). O levantamento
do queixo consiste na colocao de uma das mos do examinador sob a mandbula,
elevando-a com conseqente anteriorizao do mento. O polegar desta mo, abaixa o lbio
e abre a bca promovendo a desobstruo e aspirao de secrees que possam existir na
cavidade oral e orofaringe, introduzindo-se uma cnula de Guedel(orofarngea) e ventilao
com ambu. Os pacientes obnubilados e inconscientes devero necessitar de intubao
endotraqueal para oxigenao adequada, suporte ventilatrio e preveno de aspirao.
Na outra manobra, jaw thrust de anteriorizao da mandbula, as duas mos do
examinador elevam os ngulos da mandbula deslocando-a para frente.
Esta etapa deve ser seguida sem hiperextenso, hiperflexo ou rotao da cabea
e pescoo do paciente. A coluna cervical deve ser mantida estvel e em posio neutra at
que se prove sua integridade, por colar, tijolos ou soros dois a dois fixados com
esparadrapo colocados em cada lado da cabea ou ainda pelas mos de um dos membros
da equipe de trauma. A suspeita de leso da coluna cervical s deve ser atenuada, no
excluda, quando uma radiografia em incidncia lateral que inclua as sete vrtebras
cervicais e o espao intervertebral entre C7 e T1 for realizada com trao dos membros
superiores no sentido caudal ou em posio de nadador.
A imobilizao da coluna cervical deve ser mantida at que os neurocirurgies e
ortopedistas excluam a possibilidade de leso da mesma por outras incidncias.
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Em pacientes que necessitam de uma via area definitiva, so utilizados os
seguintes mtodos: intubao orotraqueal, nasotraqueal e acesso via area por puno
ou cirrgica. Os estados de apnia, incapacidade de oxigenao eficiente por mscara de
oxignio, traumatismo cranioenceflico com necessidade de hiperventilao,
comprometimento das vias areas superiores por traumas ou leses assinaladas acima so
indicaes para instalao de via area definitiva.
A intubao endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. Neste caso,
retira-se a sonda, ventila-se o paciente por dois minutos, que d oxigenao por 10 e faz-
se nova tentativa de intubao com calma e segurana.
Tambm pode-se tomar como referncia, o seguinte: o mdico inspira
profundamente e inicia a intubao; quando necessitar inspirar novamente, interrompe o ato
e ventila outra vez o doente. Reiniciar outra tentativa de intubao. s vezes necessrio
algum grau de sedao com relaxantes musculares, tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg, via
endovenosa), principalmente se houver necessidade de ventilao assistida. Nas suspeitas
de leses da coluna cervical, a indicao de intubao nasotraqueal predomina sobre a
orotraqueal, porque no exige hiperextenso do pescoo, no entanto o que determina a
melhor via para intubao a experincia do mdico. Apnia, fraturas de base de crnio e
face contra indicam a intubao nasotraqueal. Na impossibilidade de intubao realiza-se
uma cricotiroidostomia por puno, cricotiroidostomia cirrgica ou traqueostomia.
A cricotiroidostomia por puno consiste em se inserir uma agulha na membrana
cricotireoidea ou na traquia, para oferecer oxignio rapidamente ao traumatizado. Outra
possibilidade a cricotiroidostomia cirrgica, incisando-se a pele e membrana
cricotireoideia, por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cnula de
traqueostomia. No deve ser realizada em crianas com idade inferior a 12 anos, porque
nelas a cartilagem cricide o nico suporte para a parte superior da traquia e no deve
ser utilizada por mais de 72 horas. A traqueostomia s deve ser realizada no centro
cirrgico, em condies adequadas.
A insuficincia respiratria pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a
viglia constante do traumatizado. O oxmetro de pulso um meio no invasivo til na
determinao da necessidade de via area definitiva.
B. VENTILAO E RESPIRAO
Fig. 7.5 - Avaliao da respirao ver, ouvir e sentir.
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Vencida a primeira etapa, da desobstruo e manuteno da permeabilidade das
vias areas, procura-se assegurar uma boa ventilao. Os meios clssicos de exame
torcico como:
inspeo, palpao, percusso e ausculta, so utilizadas para diagnstico
imediato. A inspeao verifica assimetria de expanso pulmonar, uso dos msculos da
respirao, contuses, ferimentos penetrantes, distenso das veias do pescoo e
frequncia respiratria.
Crepitao, enfisema subcutneo, desvio da traquia so detectados palpao. A
percusso determina o grau de timpanismo (nem sempre audvel na sala de atendimento
imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmrio vesicular.
O pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, e o trax instvel, decorrente do
trauma torcico so as leses que mais comumente interferem na respirao. O
pneumotrax hipertensivo causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante,
quando permite penetrao de ar na cavidade pleural sem sada do mesmo, oriundo do
pulmo, brnquios, traquia ou pela parede torcica levando ao colapso pulmonar e desvio
do mediastino para o lado oposto, com diminuio do retorno venoso e dbito cardaco. O
diagnstico clnico e o tratamento deve ser imediato, com insero de agulha calibrosa no
espao pleural, enquanto se realiza a drenagem torcica fechada no 5/6 espao
intercostal. Posteriormente drenagem se realiza a radiografia de trax. O tratamento
antecede a radiografia. O quadro clnico constitui-se de desvio da traquia, angstia
respiratria, dilatao das veias do pescoo, ausncia do murmrio vesicular unilateral,
cianose e hipotenso. Enfisema subcutneo e hipertimpanismo tambm podem ser
encontrados. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardaco. O pneumotrax
aberto decorrente de ferimentos da parede torcica que excedem em 2/3 o dimetro da
traquia, quando o ar entrar pela via de menor resistncia: o ferimento da parede.O
mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo, enquanto se procede a drenagem
torcica por entrada distinta do ferimento. Em seguida sutura-se a leso. O ATLS sugere
que se deixe um dos lados do curativo livre, funcionando como uma vlvula, que se fecha
na inspirao evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expirao permitindo sua
sada; para evitar um pneumotrax hipertensivo.
O trax flcido causado por grandes contuses torcicas, fraturas de trs ou mais
arcos costais e associao de separao costocondral com fratura esternal. Ao quadro
clnico se associam: hemotrax, pneumotrax ou hipxia secundria contuso pulmonar.
Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor, reexpanso pulmonar,
ventilao adequada e reposio volmica. Se necessrio, institui-se a ventilao mecnica
assistida. Muitos necessitam de drenagem torcica. A reposio volmica deve ser
cautelosa e adequada, pois este quadro sensvel hipo ou hiperhidratao.
Nos casos de tamponamento cardaco, as principais manifestaes clnicas so a
trade clssica de Beck: hipotenso arterial, veias do pescoo ingurgitadas e abafamento
das bulhas cardacas. Pacientes que no respondem reposio volmica devem ter esta
hiptese excluda. A pericardiocentese est indicada nos pacientes que no responderam
reposio volmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. Se positiva indica
necessidade de toracotomia por cirurgio afeito ao trauma.
No hemotrax macio, superior a 1500ml, a apresentao clnica com choque
hipovolmico, ausncia ou reduo do murmrio vesicular, e macicez percusso. A
conduta drenagem pleural fechada e transfuso autloga. A toracotomia exploradora est
indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora.
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C. CIRCULAO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
Fig. 7.6 - Avaliao do pulso palpao do pulso carotdeo.
O nvel de conscincia, frequncia do pulso perifrico e cor da pele so trs
parmetros para avaliao imediata do estado circulatrio. No traumatizado, pulso acima de
120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianas, significa choque hipovolmico.
til lembrar que portadores de marcapasso, pacientes em uso de betabloqueadores,
digoxina, bloqueadores dos canais de clcio, podem mesmo em choque, apresentar-se com
baixa frequncia. Em atletas a resposta hipovolemia pode no se manifestar, ainda que a
perda de volume tenha sido importante, mantendo baixa frequncia cardaca, em torno de
50bat/min.
A hipotermia deve ser combatida, porque pacientes que esto em choque
hemorrgico acompanhado da mesma, no respondem reposio volmica. A
temperatura corporal muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial.
Aquecimento externo, gases respiratrios e lquidos intravenosos aquecidos corrigem a
hipotenso e a hipotermia do traumatizado. Deve-se preveni-la e evit-la. At o
reaquecimento central com irrigao das cavidades torcicas ou peritoneal pode ser
necessrio, utilizando-se soluo cristalide a 39 ou circulao extracorprea.
A reposio deve ser feita imediatamente com cristalides, preferencialmente
Ringer Lactato ou soro fisiolgico isotnico, no total de 2000ml para um adulto mdio e
crianas 20ml/kg. Acidose hiperclormica pode ser conseqncia do soro fisiolgico em
pacientes com funo renal comprometida. Se no houver resposta satisfatria, repete-se o
cristalide e providencia-se a transfuso sangunea. A reposio deve ser segundo a
classificao do choque hipovolmico apresentado. O controle da reposio adequada de
volume tem no fluxo urinrio seu monitor. Crianas devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto
50ml/h. No havendo esta resposta, a reanimao est inadequada e nova reposio se faz
necessrio, alm da elucidao diagnstica. O dispositivo pneumtico antichoque (PASG)
com o objetivo de elevar a presso sistlica via aumento da resistncia vascular perifrica e
da ps-carga cardaca no comprovou sua eficcia. Estaria indicado na estabilizao e
controle de fratura plvica com hemorragia contnua e hipotenso e no trauma abdominal
com grave hipovolemia em direo sua resoluo. Contra -indicado no edema pulmonar,
ruptura diafragmtica e hemorragia incoercvel fora do alcance do dispositivo: couro
cabeludo, face, pescoo, extremidades superiores e leso torcica.
As hemorragias externas devem ser controladas por compresso direta dos
ferimentos; o uso de torniquetes est abolido.
A explorao do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinas
hemostticas deve ficar restrito ao centro cirrgico.
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O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias perifricas, de acordo com
o caso. Nos membros superiores quando houver leses penetrantes abdominais ou em
membro superior e inferior na presena de leses precordiais. Deve-se evitar puncionar no
lado traumatizado ou quando existirem fraturas montante. Utiliza-se na puno perifrica
um Abocath ou J elco de calibre 16G ou 14G, no brao ou antebrao. O acesso venoso por
puno, para acesso a veias centrais, est abolido no traumatizado nesta fase.A puno da
veia femoral pode ser realizada e tem a importncia de estar distante da coluna cervical,
vias areas e procedimentos torcicos. O acesso venoso por flebotomia (disseco venosa)
fica a critrio da experincia do mdico. A infuso de lquidos por puno intra-ssea pode
ser realizada em crianas abaixo dos 6 anos.
Fi g. 7.3 - Enchimento capilar tcnica utilizada para avaliao da perfuso dos tecidos perifricos.
realizada fazendo-se uma presso na base da unha ou nos lbios, passando a colorao de rosada para plida.
Retirando a presso, a colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo
ultrapassar dois segundos sinal de que a circulao perifrica est comprometida (oxigenao/perfuso
inadequadas). Lembre-se que noite e com frio essa avaliao prejudicada.
D. INCAPACIDADE: AVALIAO DO ESTADO NEUROLGICO
Fig. 7.7 - Avaliao do nvel de conscincia estmulo
doloroso aplicado comprimindo-se a borda do msculo trapzio.
Fig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais Fig. 7.9 - Avaliao das pupilas quanto
(ani- socricas) olho direito apresentando midrase a reao a luz.
e esquerdo miose.
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No final do exame primrio, realiza-se uma breve avaliao neurolgica para
verificar o nvel de conscincia do paciente, tamanho das pupilas e sua reao. O ATLS
determina seguir o roteiro mnemnico: AVPU.
A. Vigilante, ativo, alerta
V. Resposta ao estmulo verbal
P. S responde a dor
U. No responde a qualquer estmulo
A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada to logo o paciente esteja
estabilizado, quer no exame primrio ou secundrio. lcool, outras drogas, prtese ocular e
trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar.
E. EXPOSIO / CONTROLE DO AMBIENTE
O paciente deve ficar totalmente despido, cortando-se ou rasgando-se a roupa sem
mobiliz-lo. A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. O ar condicionado no deve
ficar ligado. Ambiente aquecido, fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administrao
e uso de cobertores aquecidos, so importantes nesta etapa.
REANIMAO
A reanimao ocorre simultaneamente com o exame primrio. Nela esto
includos: oxigenao e ventilao, tratamento do choque, continuao do tratamento das
leses graves identificadas no primeiro exame, e monitorao.
MTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMRIO E REANIMAO
Muitos desses mtodos auxiliares reanimao no so disponveis em muitos
hospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil, nem por isso um atendimento de
qualidade pode deixar de ser prestado, mesmo limitado aos dados clnicos.
Moni torao clnica o meio mais prtico de se avaliar a eficincia da reanimao,
verificando-se os parmetros fisiolgicos como: frequncia do pulso, presso arterial,
presso de pulso, frequncia respiratria, temperatura corprea e dbito urinrio.
Periodicamente devem ser reavaliados.
Sondas urinrias e gstri cas
A instalao de sondas vesical e nasogstrica tambm fazem parte da reanimao.
O cateter urinrio possibilita a medio do dbito urinrio, o qual importante marcador da
volemia e do estado de perfuso renal. Alm disso, a colheita da urina para exame em
laboratrio, identificar sangramentos ocultos precocemente. A sondagem nasogstrica
previne distenses gstricas, aspiraes, e identifica sangramentos nas leses do
Trato digestivo alto ou sangue deglutido. Em ambas as sondagens devemos nos
lembrar das contra -indicaes como: leso uretral e fratura da base do crnio.
Oximetria de pulso
Os oxmetros de pulso costumam mostrar a frequncia do pulso e a saturao do
oxignio. Constitui-se em mtodo valioso no invasivo na reanimao.
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Radiografi as e Procedimentos diagnsticos
Nenhum mtodo de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja
decisivo para salvar o paciente.
Todo traumatizado multisistmico deve ser submetido obrigatoriamente s
seguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo at T1, trax e pelve em incidncia
nteroposterior (AP). prefervel que essas radiografias sejam realizadas por aparelho
porttil de raios X, na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimao.
Nos Servios onde isso no possvel, o traumatizado s pode ser transferido para
a sala de radiografias se estiver estvel ou acompanhado por pessoal capacitado para
assisti-lo. Outras radiografias so acrescentadas de acordo com cada caso. Em mulheres
grvidas traumatizadas, os exames radiolgicos indispensveis devem ser realizados.
O ultra -som abdominal feito com aparelho porttil na sala de reanimao ou o
lavado peritoneal so importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultos
que podero exigir tratamento cirrgico imediato. Em muitos centros este exame antecede
a paracentese ou lavado peritoneal.
Atravs do mesmo, alm de hemorragias, podemos identificar pneumotrax e
hemopericrdio. Suas desvantagens incluem: eficincia dependente do mdico que realiza
o exame, sensibilidade baixa para leses que no geram lquido intraperitoneal e
prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais.
Moni torao eletrocardiogrfica
Sempre que possvel, deve ser realizada em todo traumatizado, com o objetivo de
identificar arritmias ou outras alteraes que identifiquem um trauma cardaco contuso. A
atividade eltrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardaco, pneumotrax
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Hipotermia importante tambm provoca arritmias. A
hipxia ou hipoperfuso pode levar bradicardia, conduo aberrante ou extrasstoles.
EXAME SECUNDRIO
Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabea. Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoo.
Socorrista verifica se h hematoma retroauricular.
- 81 -
Fig. 7.12 - Exame segmentar do trax. Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdmen.
Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. Fig. 7.15 - Palpao dos membros inferiores.
Fig. 7.16 - Avaliao do enchimento capilar dos Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.
membros inferiores.
- 82 -
Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso.
Vtima sofre rolamento de 90 lateral. Ao retornar a
A vtima j depositada sobre a tbua de
imobilizao dorsal.
Exame da cabea aos ps e tubos e dedos em todos os orifcios.
O exame secundrio s pode ser realizado quando o exame primrio tiver se
completado, a reanimao iniciada e as funes vitais reavaliadas.
Uma histria e exame fsico devem ser realizados da cabea aos ps, incluindo a
reavaliao de todos os sinais vitais. Os procedimentos especiais de imagem e exames
laboratoriais so realizados nesta etapa.
HISTRIA
Deve ser colhida uma histria rpida e objetiva com o prprio doente, familiares ou
quem ofereceu atendimento pr-hospitalar. Sugere-se tambm seguir um roteiro
mnemnico para uma histria eficiente, com a sigla AMPLE.
A. Alergias
M. Medicamentos de uso habitual
P. Passado mdico/prenhez
L. Lquidos e refeio recente
E. Eventos e ambiente relacionados ao trauma
Sobre manifestaes alrgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a
famlia pode informar sobre medicaes que lhe causaram reaes adversas, importantes,
porque conhecidas, so evitadas e podem influenciar na resposta ao choque.
Betabloqueadores, digitlicos e bloqueadores dos canais de clcio podem ser a causa que
atravanca a elevao do pulso em pacientes que usam essas drogas e esto
hipovolmicos.
Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. A
imunidade em relao ao ttano deve ser pesquisada.
Doenas ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. Sopros
cardacos em traumatizados com doena reumtica ou passado de cirurgia cardaca do
outro significado no traumatizado com murmrio cardaco sem esse passado.
As informaes colhidas na histria so fundamentais para suspeita das leses no
traumatizado. O estado do doente depende do mecanismo do trauma. O trauma pode ser
fechado ou aberto(penetrante).
- 83 -
O trauma fechado est relacionado aos acidentes automobilsticos, colises,
quedas, no trabalho ou lazer. Dados como: uso do cinto de segurana ou air bag, direo
do impacto, estado do automvel, ejeo da vtima do veculo sugerem a gravidade que se
espera encontrar. Impactos frontais costumam causar trax flcido, leso de coluna
cervical, trauma cardaco e de aorta, laceraes hepatoesplnicas e fraturas ou luxaes do
fmur e joelho. Nos impactos laterais, essas mesmas leses podem ocorrer, porm so
mais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. A leso da coluna cervical est
associada ao impacto posterior. Nos casos de ejeo do veculo, qualquer leso possvel
e depende no s do impacto, mas como o paciente cai e da velocidade envolvida.
Nos pedestres, passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pr carro, as
leses mais comuns so as fraturas da extremidade inferior, trauma craniano e tronco.
No trauma penetrante, decorrente de leses por arma branca, de fogo ou objetos
perfurantes os fatores determinantes do tipo e extenso da leso so respectivamente:
distncia da pessoa atingida em relao arma; massa e velocidade do projtil (energia
cintica disprendida), regio do corpo lesada, interrelao dos rgos e trajetria do projtil.
Em caso de queimaduras, o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros
traumatismos fechados ou penetrantes, consequente a incndio de automvel, exploses,
queda de fragmentos incandescentes, tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade com
agresses pr arma de fogo ou arma branca. O conhecimento das substncias que
mantiveram o fogo (plsticos, qumicos), se o local era aberto ou fechado, ou se houve
inalao de monxido de carbono so importantes no tratamento do doente.
As leses devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas, se no houver
proteo eficiente s hipotermias. Os pacientes que no tiverem condies de se proteger
podem apresentar considervel perda de calor em temperaturas de 15 a 20C, se estiverem
com roupas midas, atividade diminuda, vasodilatao por lcool ou drogas. Na
emergncia o mdico deve estar preparado com antdotos para substncias qumicas,
toxinas e radiaes. Nos grandes centros existem Servios que cobrem a comunidade e os
Servios Mdicos com orientaes na conduta.
EXAME FSICO
Reinicia-se o exame fsico da cabea aos ps. Com mos enluvadadas, iniciamos
pelo segmento ceflico, examinando o couro cabeludo procura de leses cortocontusas,
escalpo, que exigem suturas rpidas para poder se continuar com o exame, pois muitas
vezes, o sangramento intenso e pode levar ao choque. Neste caso, a sutura deve ser feita
dividindo-se a leso em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o
sangramento, permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes; em tantas
quantas tenham sido divididas a leso. Em sangramentos nasais anteriores a compresso
pode estanc-lo. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior, para diminuir o
desconforto do tamponamento posterior, pode-se utilizar um butterfly com dedo de luva
fixado e insuflado com ar ou gua em sua extremidade, aps ter sido introduzido at o
cavum, como se fora uma sonda de Foley, que mantendo-se tracionado cessar o
sangramento ou permitir seu controle.
O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir stios hemorrgicos.
Acuidade visual, facilmente poder verificada, solicitando-se a leitura de alguma
parte do pronturio de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alteraes
da sua capacidade visual diria. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se so ou no
fotoreagentes.Observar se h hifemas, trauma ocular, corpos estranhos (fragmentos de
areia, vidro ou lentes de contato) e como esto os movimentos extraoculares. Se for capaz
de ler com ambos os olhos, uma leso grave est afastada.
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Prossegue-se no exame das proeminncias sseas da face, procurando
deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. Fratura de tero mdio da
face sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos
centrais ou o palato. Mal ocluso dos dentes observada nas fraturas de maxilares e
mandbula. Fraturas de base de crnio so suspeitas na presena de hematomas
periorbitrios (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (regio mastidea), sinal de Battle Se o
sangramento e a respirao estiverem sob controle, estas leses podem aguardar o
tratamento assistido por especialistas.
As leses do pavilho auricular podem ser complexas. O otoscpio empregado
para examinarmos o conduto auditivo e ouvido mdio. Fraturas de base de crnio
apresentam hemotmpano ou rompimento do conduto. A otoliquorria sugere fratura de
base de crnio.
Na presena simultnea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o
teste do duplo anel. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro.
Havendo lquor misturado ao sangue, este se localiza no centro e um ou mais
anis claros se formam ao redor. Em leses do ouvido mdio, a acuidade auditiva
determinada eletivamente.
No pescoo, em pacientes inconscientes com leses de cabea e face, supe-se
sejam portadores de fraturas instveis de coluna cervical. Imobiliza-se at que se trate ou
afaste essa possibilidade. Na presena de dficit neurolgico, a suspeita reforada, mas
na ausncia desses sinais a fratura de coluna cervical no est excluda, pois muitos
pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clnicos.
As leses do platisma exigem investigao para evitar perda das vias areas, que
so o motivo principal da reanimao. Crepitao palpvel ou enfisema subcutneo aos Rx
do pescoo firma diagnstico de leso larngea, rvore traqueobrnquica, esfago ou
pulmo e a explorao cirrgica est indicada. Hematomas expansivos sobre trajetos da
cartida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. Pequenos hematomas estveis podem
ter melhor evoluo com arteriografia. Trax - deve ser reexaminado para se diagnosticar
as leses despercebidas no exame primrio e reanimao. Inspeciona-se, rastreando
deformidades nas contuses, crepitao e dor palpao, hipertimpanismo percusso e
sopros ou outras alteraes ausculta cardaca.
Dor compresso torcica, pequenos sopros, sugerem leso de tecidos moles ou
fraturas de costelas, que podem interferir na ventilao devido a dor. Quando o Rx de trax
mostra alargamento do mediastino, desvio da sonda nasogstrica para o lado direito,
ausncia de integridade do diafragma, enfisema mediastinal, ar subdiafragmtico
extravisceral (pneumoperitnio), suspeita-se respectivamente de: transeco de aorta
torcica, hrnia diafragmtica traumtica, leso de traquia ou esfago e vscera oca
perfurada. Exames especiais podem ser necessrios como: ecocardiografia transesofgica
para leso de aorta; endoscopia para leses traqueobrnquicas e endoscopia ou estudos
contrastados com substncias hidrossolveis (hypaque) para leses esofgicas.
Abdmen - qualquer paciente com choque traumtico deve ter primeiro a suspeita
de leses de vsceras abdominais afastada. O importante diagnosticar se h abdome
agudo e necessidade urgente de interveno cirrgica e no o tipo de vscera lesada.
Fraturas de costelas ou plvicas influenciam o exame abdominal, porque o doente tambm
refere dor nessa regio. Na vigncia de rgos abdominais lesados a reanimao e
tratamento definitivo (cirrgico) so imediatos.
O abdmen compreende trs regies: a cavidade peritoneal com a frao torcica,
o retroperitnio e o compartimento plvico.
Devido a essas relaes, contuses ou ferimentos na base do trax podem
envolver bao, fgado e rins. As leses retroperitoneais necessitam de TC (de preferncia
TC espiral) para diagnstico pr-operatrio preciso e os rgos plvicos de estudo
contrastados.
- 85 -
Um exame normal chegada do doente no afasta uma leso importante. Os
exames devem ser repetidos pelo mesmo mdico, para diagnosticar qualquer alterao
precoce, preferencialmente um cirurgio. Pacientes obnubilados, inconscientes, drogados,
alcoolizados, e que no possam ter no exame fsico um acompanhamento eficiente, devem
ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som porttil, exame que pode ser realizado na
prpria sala de atendimento. A TC s est indicada para pacientes hemodinamicamente
estveis, pois carece transporte do paciente, mais pessoal, equipamento especializado, e
tempo para realizao. Na TC em espiral o tempo no obstculo, pois gasta apenas 5
minutos para realizao de exames, enquanto a TC convencional dispende em torno de 30
minutos. Crianas se beneficiam muito com esse mtodo, quando possvel tratamento
conservador em casos especiais de pequenas leses de vsceras macias. O ultra-som
porttil realizado na prpria sala de emergncia identifica lquido no saco pericrdico,
cavidade pleural e recessos peritoneais. Deve ser realizado pelos prprios mdicos da
emergncia treinados. prefervel ao lavado ou paracentese por ser no invasivo. A
puno abdominal saiu de moda, porm mtodo de grande valia no trauma abdominal.
No momento atual a puno abdominal considerada mtodo ultrapassado, porm
suas caractersticas continuam vlidas: mtodo de fcil execuo, no exige grande
treinamento, pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e de baixo custo. No
necessita de material sofisticado e quando positiva est correta em 98% das vezes. Sua
eficincia cai em hemoperitnios de 300ml. Mais fcil de ser realizada do que o lavado. Sua
negatividade no exclui leso visceral. A paracentese continua como exame importante em
Servios menos sofisticados ou carentes de pessoal. Em quaisquer circunstncias a
possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe, porm uma avaliao
clnica criteriosa, encontrar a melhor conduta.
Leses por arma branca (faca, punhal) na parede abdominal anterior devem ser
exploradas e determinar a presena ou ausncia de penetrao na cavidade peritoneal.
Na dvida, pode-se indicar a explorao abdominal ou conduta expectante, de
acordo com cada caso. Leses na base do trax so consideradas como penetrantes na
cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. Leses por arma branca no flanco ou nas costas
em pacientes assintomticos, podem ser evoludos com explorao local, exames fsicos
repetidos, estudos contrastados etc. As leses por arma de fogo so melhor acompanhadas
por radiografias abdominais em PA e perfil.
Leses abdominais por arma de fogo indicam interveno cirrgica, exceto em
pequenos trajetos superficiais, facilmente identificveis. Nos ferimentos tangenciais, a
avaliao laparoscpica em pacientes estveis pode reduzir o ndice de laparotomias
desnecessrias. As leses plvicas podem se associar a leses de vsceras abdominais,
mas causam grandes hematomas retroperitoneais, elevando a falsa positividade do lavado
peritoneal para 15%.
Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar
de embolizao. O dispositivo pneumtico pode ser utilizado no controle emergencial
transitrio do sangramento oriundo dessas fraturas.
AVALIAO MUSCULOESQUELTICA E VASCULAR PERIFRICA
A inspeo inclui os ps e mos, busca de deformidade grosseira, tumefao e
ferimento aberto. Crepitao e mobilidade anormal presentes palpao sugerem a
presena de fraturas. Todas as articulaes tambm devem ser avaliadas quanto dor,
edema e mobilidade anormal. No indcio de fratura ssea ou leses das articulaes, a
conduta deve ser imobilizao, com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta.
- 86 -
A avaliao do estado neurovascular decisivo, para prevenir amputao de
membros. Na ausncia ou diminuio dos pulsos, pensar imediatamente em possvel leso
vascular. Em assimetria de pulso, comparada extremidade oposta, o diagnstico de leso
vascular deve ser colocado at prova em contrrio.
As condies de hematoma em expanso, ausncia de pulso aps reduo de
fratura ou nos ferimentos, indicam explorao cirrgica.
Leses penetrantes nas proximidades de Ventilao adequada, oxigenao e
tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente, sem aguardar a presena do
neurocirurgio para instal-los. grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausncia
de leses. A arteriografia e o duplex scan deram contribuio importante na elucidao de
leses vasculares na urgncia. Os nervos perifricos tambm devem ser avaliados. O
dficit perifrico nervoso pode ser consequente leso oculta da coluna toracolombar.
Nesses casos, imobiliza-se a coluna, seja o dficit neurolgico uni ou bilateral.
AVALIAO NEUROLGICA
Na avaliao primria, um breve exame neurolgico realizado: verificam-se as
pupilas, nvel de conscincia. Agora, na avaliao secundria, aplica-se a Escala de Coma
de Glasgow,tabela 1, reexaminam-se as pupilas, se esto isocricas, anisocricas,
fotoreagentes ou no. Observase a funo dos nervos cranianos, coordenao motora e
funcional, reflexos. Nas anormalidades, uma TC est indicada.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
1 - Abertura ocul ar
Espontnea 4
Ao comando verbal 3
Ao estmulo doloroso 2
Nenhum 1
2 Melhor resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreendidos 2
Nenhum 1
3 Melhor resposta motora
Obedece a comandos 6
Localiza dor 5
No localiza dor 4
Flexo (dor) 3
Extenso (dor) 2
Nenhuma 1
TOTAL ( igual soma da pontuao obtida). O melhor escore 15 e o pior 3.
Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural), leses de
medula e fraturas com afundamento craniano, o parecer do neurocirurgio deve ser
precoce. Tabela 1 - Escala de coma de Glasgow
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REAVALIAO
Durante todas as fases do tratamento do traumatizado, a reavaliao deve ser
constante e qualquer alterao precocemente diagnosticada e tratada. Internado o
paciente, ficar na expectativa de que a qualquer instante poder surgir uma intercorrncia
que necessite interveno cirrgica ou alterao do diagnstico inicial, devendo o mesmo
ser submetido a reavaliaes peridicas. No alvio da dor, opiceos, analgsicos potentes
ou seus sucedneos devem ser evitados, porque mascaram sinais neurolgicos e
abdominais, causam depresso respiratria e prejudicam a avaliao posterior. Exceto, se
o doente j tiver sido avaliado por cirurgio de trauma.
Entre os quadros que podem advir, relata -se o caso de pacientes com exame
neurolgico normal e desenvolvimento posterior de dilatao da pupila e hemiparesia
contralateral, sugerindo um hematoma extradural agudo.
Hemorragias ocultas se manifestam horas aps o trauma. Nos jovens e atletas a
hemorragia intraperitoneal s apresenta taquicardia e hipotenso arterial tardias.
Contuso miocrdica grave pode desenvolver ritmo cardaco anormal apenas na
evoluo do ratamento do traumatizado. Tamponamento cardaco, principalmente os que
tm origem no trio, no costumam iniciar com quadro clnico evidente.
A sndrome compartimental, das extremidades inferiores, pode se manifestar com
manifestaes de aumento da dor na perna, horas depois do trauma.
O exame secundrio inclui a investigao de todas as queixas do paciente, com
novas informaes sobre doenas anteriores pessoais ou familiares, monitorizao
contnua dos sinais vitais, e dbito urinrio, antes do tratamento definitivo ou transferncia.
A monitorizao do paciente inclui exames repetidos de preferncia pelo mesmo mdico,
notificados no pronturio com data e hora, facilitando as reavaliaes do planto sucessor.
TRATAMENTO DEFINITIVO
O hospital mais prximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o
escolhido para receber o paciente.
TRANSFERNCIA
Pacientes estabilizados com condies clnicas satisfatrias podem ser
transferidos, considerando-se a convenincia da transferncia e a existncia de vagas, que
so monitoradas por uma central de regulao de leitos, que paulatinamente esto sendo
instaladas em todo o territrio nacional. A transferncia um ato de responsabilidade
mdica, e est sujeito s implicaes ticolegais relativas ao mesmo. Geralmente so
encaminhados com relatrio mdico do procedimento realizado, e medicaes utilizadas a
fim de que seja dada a seqncia do tratamento. Ao transferir o paciente, devemos
assegurar: manuteno da permeabilidade das vias areas e suporte ventilatrio nos casos
de TCE graves, reposio volmica por acesso venoso adequado, controle das
hemorragias externas, imobilizao provisria e limpeza das fraturas, imobilizao da
coluna se no foi excluda leso cervical e as sondagens necessrias ao caso.
PRONTURIO MDICO
Todos os achados do exame clnico e conduta devem ser anotados, para permitir
seguimento adequado do paciente. Alm das implicaes mdico-legais. Orifcios de
entrada e sada dos projteis devem ser descritos, leses por arma branca, contuses por
espancamentos, registros de violncia domstica em crianas, mulheres e idosos etc. Os
projteis devem ser guardados.
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e 1 VIAS AREAS E VENTILAO
Parte 1 O Manejo Bsico das Vias Areas
1. Aspectos Anatmicos e Funcionais
As vias areas tm como funo principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os
pulmes (alvolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em
oxignio, assim como a sada de ar rico
em dixido de carbono do aparelho respiratrio, participando assim do processo da respirao.
Dividem-se em vias areas superiores
e vias areas inferiores:
1.1. Vias Areas Superiores: Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca);
Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas trs, a nasofaringe
exclusivamente via area, a laringofaringe exclusivamente via digestiva e a orofaringe um
caminho comum ao ar e aos alimentos.);
Fig. 8.1 - Vias areas.
1.2. Vias Areas Inferiores:
Laringe. Traquia;
Brnquios/bronquolos;
Pulmes/alvolos pulmonares.
O acesso as vias areas superiores direto e sua visualizao quase completa, exceto
pela nasofaringe (regio posterior a cavidade nasal e pstero-superior a vula -
- 89 -
Fig. 8.2 - Vias areas superiores.
As vias areas superiores terminam e as inferiores tm incio na laringe, com a epiglote,
estrutura que protege a abertura das vias areas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de
deglutio e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualizao dependem de
procedimento mdico denominado laringoscopia.
2. Obstruo de Vias Areas
O atendimento pr-hospitalar da vtima de trauma tem por objetivo, aps rpida verificao do
mecanismo de trauma e das condies de segurana no local, prestar suporte bsico e
avanado de vida, iniciando-se com a avaliao de vias areas (A). Esse processo denominado
avaliao primria ou ABCD prioriza a abordagem das vias areas que, se estiverem
comprometidas, de imediato afetam as funes vitais respirao (B) e circulao (C).
Fig. 8.3 - Vias areas inferiores.
- 90 -
Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliao
primria, impedir o socorrista de ter sua ateno voltada para alteraes mais evidentes e
menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alteraes nas vias areas,
principalmente em se tratando de vtima inconsciente.
A avaliao e o controle das vias areas se fazem mediante condutas rpidas e simples, no
exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicao de tcnicas manuais de
controle e desobstruo, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.
Entende-se por obstruo de vias areas toda situao que impea total ou parcialmente o
trnsito do ar ambiente at os alvolos pulmonares. A restaurao e manuteno da
permeabilidade das vias areas nas vtimas de trauma so essenciais e devem ser feitas de
maneira rpida e prioritria.
A vtima de trauma pode ter as vias areas comprometidas direta ou indiretamente por
mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:
2.1. Inconscincia
A causa mais freqente de obstruo de vias areas em vtimas de trauma a inconscincia,
provocando o relaxamento da lngua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da
vtima em decbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias areas superiores para as
inferiores. Geralmente causada por trauma cranioenceflico, choque ou situaes clnicas. A
inconscincia tambm favorece o refluxo do contedo gstrico seguido de broncoaspirao.
2.2. Trauma Direto Sobre Vias Areas
Trauma direto sobre as vias areas, causando sangramento em seu interior, compresso
externa por edema e/ou hematomas e fraturas da rvore laringotraqueobrnquica, e/ou
broncoaspirao de dentes fraturados.
2.3. Queimaduras em Vias Areas
Queimaduras em vias areas podem produzir inflamao e edema de glote e de vias areas
inferiores.
2.4. Corpo Estranho em Vias Areas
Fragmentos de prteses dentrias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem
causar obstruo de vias areas em diferentes nveis.
3. Obstruo de Vias Areas por Corpo Estranho (OVACE)
3.1. Causas
3.1.1. Causas de OVACE em Adultos
Embora a perda de conscincia seja a causa mais freqente de obstruo de vias areas, a
obstruo por corpos estranhos pode ser causa de perda de conscincia e parada
cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstrurem vias areas em pessoas
conscientes ocorre mais freqentemente durante as refeies, sendo a carne a causa mais
comum. Outras causas de obstruo: prteses dentrias deslocadas, fragmentos dentrios,
chicletes e balas.
- 91 -
A obstruo de vias areas pelo contedo regurgitado do estmago pode ocorrer durante a
parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimao cardiopulmonar. Pessoas com nvel de
conscincia alterado tambm correm risco de obstruo de vias areas pela aspirao de material
vomitado.
3.1.2. Causas de OVACE em Crianas
Em crianas a principal causas de obstruo de vias areas a aspirao de leite regurgitado
ou de pequenos objetos. Outras causas freqentes so alimentos (balas, chicletes, etc.) e
causas infecciosas (epiglotite). Neste ltimo caso, a presena do mdico ou o transporte imediato
para o hospital se fazem imperiosos.
Os lactentes (at 1 ano de idade) so as principais vtimas de morte por aspirao de corpo
estranho na faixa etria peditrica.
3.2. Reconhecimento
O reconhecimento precoce da obstruo de vias areas indispensvel para o sucesso no
atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstruo de vias areas e conseqente
parada respiratria rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.
A obstruo das vias areas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vtima pode
ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poder tossir fortemente, apesar dos
sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatria, encorajar a vtima
a persistir na tosse espontnea e nos esforos respiratrios, sem interferir nas tentativas para
expelir o corpo estranho.
A troca insuficiente de ar indicada pela presena de tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios
estridentes ou gementes, dificuldade respiratria acentuada e, possivelmente, cianose. Neste
ponto, iniciar o manejo da obstruo parcial como se houvesse obstruo total.
Em adultos, a obstruo por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vtima que
subitamente pare de respirar, tornando-se
ciantica e inconsciente, sem razo aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciao de
OVACE e parada cardiorrespiratria.
Em crianas a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratria de
incio sbito acompanhada de tosse, respirao ruidosa, chiado e nusea. Se essa obstruo
se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratria, cianose e perda de
conscincia.
3.2.1. Reconhecimento de OVACE em Vtima Consciente
A obstruo total das vias areas reconhecida quando a vtima est se alimentando ou
acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais
de asfixia, agarrando o pescoo, apresentando cianose e esforo respiratrio exagerado. O
movimento de ar pode estar ausente ou no ser detectvel. A pronta ao urgente,
preferencialmente enquanto a vtima ainda est consciente.
- 92 -
Fig. 8.4 - Vtima agarrando o pescoo. Sinal de asfixia por obstruo de vias areas.
Em pouco tempo o oxignio disponvel nos pulmes ser utilizado e, como a obstruo de vias
areas impede a renovao de ar, ocorrer a perda de conscincia e, rapidamente, a morte.
3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vtima Inconsciente
Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada
cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipxia secundria a obstruo de via area.
Ele ser avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de
desobstruo de vias areas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criana, devemos
suspeitar imediatamente de OVACE.
4. Desobstruo de Vias Areas
Os mtodos de desobstruo de vias areas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da
obstruo: obstruo por lquido (rolamento de 90 e aspirao) ou obstruo por slido (remoo
manual e manobras de desobstruo).
4.1. Obstruo por Lquido
4.1.1. Rolamento de 90
Esta manobra consiste em lateralizar a vtima em monobloco, trazendo-a do decbito
dorsal para o lateral, com o intuito de remover secrees e sangue das vias areas
superiores.Estando a vtima na cena do acidente,ainda sem interveno do socorrista, ou seja,
sem qualquer imobilizao (colar cervical e tbua), havendo a necessidade da manobra, esta
dever ser realizada com controle cervical manual.
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Estando a vtima j imobilizada em tbua, proceder a manobra mediante a lateralizao da
prpria tbua.
Fig. 8.5 - Rolamento de 90 com um socorrista. Manobra de emergncia para remoo de lquidos de vias areas.
4.1.2. Aspirao
A aspirao de secrees e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso
de aspiradores portteis, ou no interior da ambulncia, pelo uso de aspiradores fixos. Os
aspiradores devem promover vcuo e fluxo adequado para suco efetiva da faringe, atravs de
sondas de aspirao de vrios dimetros.
A unidade de suco fixa instalada deve ter potncia suficiente para um fluxo de 30 litros por
minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vcuo acima de 300 mm de mercrio
quando o tubo fechado. Controlar a presso de suco em crianas e vtimas intubadas. Para
a suco traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a
aspirao intermitente.
Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de suco de tal modo que atinja todas
as reas acessveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficcia.
A insero pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatrios do cateter, enquanto
houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da
laringe. Aplicar a suco por perodos de no mximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com
o suporte ventilatrio.
4.2. Obstruo por Slido
4.2.1. Remoo Manual
Durante a avaliao das vias areas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passveis
de remoo digital. Somente remover o material que cause obstruo se for visvel. difcil o
uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias areas. Em muitos casos impossvel
abrir a boca da vtima e inserir os dedos para esse propsito, a menos que a vtima esteja
inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianas e lactentes, um dedo
adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstruo completa.
- 94 -
Fig. 8.6 - Avaliao de vias areas. Socorrista verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da vtima.
A tcnica de remoo manual consiste em abrir a boca da vtima utilizando a manobra de trao
da mandbula ou a de elevao do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o
indicador em gancho, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais
aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e mdio em pina. Em recm-
nato e lactente, utilizar o dedo mnimo em virtude das dimenses reduzidas das vias areas.
Somente tentar a remoo se o corpo estranho estiver visvel; se no, est contra-indicada a
procura do material com os dedos.
4.2.2. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Adultos
So manobras realizadas manualmente para desobstruir vias areas de slidos que lhe
ficarem entalados.
Para vtimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitao crdio- pulmonar,
pois as compresses torcicas foram a expelio do corpo estranho e mantm a circulao
sangnea, aproveitando o oxignio ainda presente no ar dos pulmes.
Para vtimas conscientes usa-se uma das seguintes tcnicas:
4.2.2.1. Compresso Abdominal
Tambm chamada manobra de Heimlich, consiste numa srie de quatro compresses
sobre a regio superior do abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. Vtima em p
ou sentada:
1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do abdmen;
2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o abdmen, entre o
apndice xifide e a cicatriz umbilical no sentido superior (trax), por quatro vezes;
3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar
uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
- 95 -
Vtima deitada:
1) Posicionar a vtima em decbito dorsal;
2) Ajoelhar-se ao lado da vtima, ou a cavaleiro sobre ela no nvel de suas coxas, com seus
J oelhos tocando-lhe lateralmente o corpo;
3) Posicionar a palma da mo (regio tenar) sobre o abdmen da vtima, entre o apndice
xifide e a cicatriz umbilical, mantendo as mos sobre- postas;
Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstruo de vias areas (obstruo por corpo slido). Vtima consciente e
em p.
Fig. 8.8 - Vtima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda.
- 96 -
4) Aplicar quatro compresses abdominais no sentido do trax.
4.2.2.2. Compresso Torcica
A compresso torcica utilizada quando a compresso abdominal invivel ou contra-
indicada, como nos casos de obesidade com circunferncia abdominal muito larga e gestao
prxima do termo. Consciente em uma srie de quatro compresses torcicas sobre o tero
inferior do esterno, logo acima do apndice xifide.
Fig. 8.9 - Aps a vtima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a
deposita sobre o solo para, caso no tenha ocorrido a desobstruo das vias areas, dar incio s compresses
torcicas.
Vtima em p ou sentada:
1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do trax;
2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o esterno, acima do
apndice xifide, por quatro vezes;
3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar
uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
Vtima deitada:
1) Posicionar a vtima em decbito dorsal;
2) Ajoelhar-se ao lado da vtima;
3) Aplicar quatro compresses torcicas como na manobra de ressuscitao cardiopulmonar -
RCP;
- 97 -
Fig. 8.10 - O socorrista, aps constatar que as vias areas continuam obstrudas, d incio as compresses
torcicas.
4.2.3. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Crianas
A remoo manual de material que provoque obstruo sem ser visualizado no
recomendada.
Para crianas maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante a do
adulto; nos lactentes, uma combinao de palmada nas costas (face da criana voltada para
baixo) e compresses torcicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vtima no seu
antebrao; mantenha-o com a cabea mais baixa que o tronco, prximo a seu corpo.
Tcnica:
1) Utilizar a regio hipotenar das mos para aplicar at 05 palmadas no dorso do lactente
(entre as escpulas);
2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mos e braos
(em bloco);
3) Aplicar 05 compresses torcicas, como na tcnica de reanimao cardiopulmonar
(comprima o trax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo,da linha mamilar).
Os passos da manobra de Heimlich para crianas maiores e os da combinao de palmada
nas costas com compresses torcicas para lactentes devem ser repetidos at que o corpo
estranho seja expelido ou a vtima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de
abertura de vias areas, repetir os passos de desobstruo iniciar manobras de RCP.
5. Mtodos de Controle de Vias Areas
Os mtodos de controle de vias areas so de trs tipos: manual , mecnico e cirrgico, sendo
que o mtodo mecnico se subdivide em bsicos, avanados e alternativos.
A causa mais comum de obstruo de vias areas a inconscincia de qualquer natureza e,
na grande maioria dos casos, os mtodos manuais conseguem promover e manter a
permeabilidade das vias areas.
- 98 -
5.1. Mtodos Manuais
Fig. 8.11 - Inspeo visual das vias areas (VA) Fig. 8.12 - Desobstruo de VA de lactente 05
de lactente, a procura de corpos estranhos. palmadas no dorso, entre as escpulas
.
Fig. 8.13 - Desobstruo de VA de lactente 05 compresses torcicas.
5.1.1. Manobra de Trao de Mandbula (Jaw-Thrust)
Essa tcnica tem como vantagem o fato de no mobilizar a coluna cervical, visto que
promove a desobstruo das vias areas por projetar a mandbula anteriormente,
deslocando tambm a lngua.
Como desvantagem, tecnicamente mais difcil de executar, se comparada a manobra
de inclinao da cabea e elevao do mento, alm de no permitir que o socorrista
(estando sozinho) continue a avaliao da vtima, visto que estar com as duas
mos envolvidas na manuteno da manobra.
- 99 -
Executar da seguinte forma:
1) Apoiar a regio tenar da mo sobre a regio zigomtica da vtima,
bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira";
Fig. 8.14 - Manobra de trao de mandbula.
2) Colocar a ponta dos dedos indicador e mdio atrs do ngulo da mandbula, bilateralmente,
exercendo fora suficiente para desloc-Ia anteriormente;
3) Apoiar os polegares na regio mentoniana, imediatamente abaixo do lbio inferior, e
promover a abertura da boca.
5.1.2. Manobra de Inclinao da Cabea e Elevao do Mento (Chin Lift)
Essa tcnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fcil de executar se comparada a
manobra de trao de mandbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra
sem perder o controle cervical.
Executar da seguinte forma:
1) Manter o controle cervical com uma das mos posicionada sobre a regio frontal da vtima;
2) Posicionar o polegar da outra mo no queixo e o indicador na face inferior do corpo da
mandbula;
3) Pinar e tracionar anteriormente a mandbula, promovendo movimento discreto de extenso
da cabea, o suficiente para liberar as vias areas.
- 100 -
Fig. 8.15 - Obstruo de vias areas por relaxamento da lngua que se projeta contra a orofaringe
(fundo da garganta).
Fig. 8.16 - Desobstruo de vias areas utilizando a manobra de inclinao da cabea e elevao do mento.
Aps a realizao de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade
oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso de
corpos lquidos deve ser executado o rolamento de 90 ou a aspirao.
5.2. Mtodos Mecnicos
5.2.1. Bsicos
5.2.1.1. Cnula Orofarngea
Tambm conhecida como cnula de Guedel, um dispositivo destinado a manter prvia a
via area superior em vtimas inconscientes. Introduzida em vtima consciente ou em estupor,
pode produzir vmito ou laringoespasmo. necessrio cuidado na colocao da cnula,
porque a insero incorreta pode empurrar a lngua para trs, na faringe, e produzir obstruo
de via area, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, rudos
respiratrios estridentes, dificuldade respiratria acentuada e at mesmo cianose (cor azulada
de pele, unhas e lbios).
- 101 -
Fig 8.17 Cnulas orofarngeas, tambm conhecidas como cnulas de Guedel.
A cnula orofarngea est disponvel em medidas para recm-natos, crianas e adultos. O
melhor modo de identificar o tamanho adequado da cnula segur-Ia ao lado da face da
vtima, com a extremidade inferior tocando o ngulo da mandbula, logo abaixo do lbulo da
orelha e estender a outra extremidade at a comissura labial.
Inserir a cnula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro
("cu da boca"), logo atrs dos dentes incisivos superiores. No permitir que a cnula toque o
palato, aplicando um movimento de rotao helicoidal de 180 (em parafuso) sobre ela mesma,
posicionando-a sobre a lngua. Um abaixador de lngua pode ser til para impedir que a cnula
empurre a lngua para trs durante sua insero.
Fig 8.18 Identificao do tamanho adequado da cnula orofarngea
Fig 8.19 Manobra de trao de mandbula.
- 102 -
Em crianas pequenas, a cnula de Guedel inserida diretamente sobre a lngua, com a
concavidade para baixo, sem a rotao de 180. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e
palato.
5.2.1.2. Cnula Nasofarngea
um dispositivo confeccionado em ltex, mais flexvel e de menor dimetro que a cnula
orofarngea, em virtude de sua insero atravs da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-
Ia numa das narinas (naquela que aparentemente no esteja obstruda) e, delicadamente,
introduzi-la at a orofaringe. A cnula nasofarngea prefervel a orofarngea na vtima
consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vmitos. Durante a insero,
encontrando obstculo na progresso da cnula, interromper imediatamente o procedimento,
tentando a seguir introduzi-la atravs da outra narina.
Fig 8.20 Cnulas nasofarngeas.
Fig 8.21 Cnula nasofarngea inserida.
- 103 -
Parte 2 Ventilao Bsica
Dispositivos para Administrar Oxignio Suplementar
Resumo
A administrao de oxignio sempre adequada para pacientes com doena
cardaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vrios dispositivos podem
podem fornecer oxignio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seo
descreve 4 dispositivos para fornecer oxignio suplementar:
Oxignio suplementar (cilindro ou unidade de parede)
Cnula nasal
Mscara facial
Mscara de Venturi
Sempre que voc cuidar de um paciente que esteja recebendo oxignio
suplementar, verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxignio
utilizado est funcionando corretamente.
Tabela 1. Fornecimento de Oxignio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcen-
tagem de Oxignio Fornecido.
Dispositivo
Freqncias de Fluxo
*O Fornecido*
Cnula nasal
Mscara facial simples de
oxignio
Mascara facial com reservatrio
de O
2
(mscara no reinalante)
Mscara de Venturi
1 l/min
2 l/min
3 l/min
4 l/min
5 l/min
6 l/min
6 10 l/min
6 l/min
7 l/min
8 l/min
9 l/min
10 15 l/min
4 8 l/min
10 12 l/min
2
21% - 24%
25% - 28%
29% - 32%
33% - 36%
37% - 40%
41% - 44%
35% - 60%
60%
70%
80%
90%
95% - 100%
24% - 40%
40% - 50%
Oxignio
Suplementar
*A porcentagem aproximada
O termo oxignio suplementar refere-se a uma unidade de parede ou a um
cilindro de oxignio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de
oxignio para o paciente. Quando o paciente est recebendo oxignio de um
desses sistemas, no deixe de checar os seguintes equipamentos:
- 104 -
Manopla das vlvulas para abrir o cilindro, o medidor de presso e o
fluxmetro
Conexo dos tubos de fornecimento de oxignio ao dispositivo de adminis-
trao de oxignio para o paciente
Cnula Nasal A cnula nasal (Figura 1) um sistema de administrao de oxignio de
baixo fluxo, idealizado para aumentar a concentrao de oxignio no ar am-
biente quando o paciente inspira.
Uma cnula nasal fornece at 44% de oxignio.
Neste sistema de fluxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambien-
te. A concentrao final de oxignio inspirado determinada pela taxa de
fluxo de oxignio atravs da cnula e pela profundidade de inspirao do
paciente (volume corrente).
O aumento de 1 l/min no fluxo de oxignio (comeando com 1 l/min) au-
mentar a concentrao de oxignio inspirado em aproximadamente 4%:
1 l/min: 21% a 24%
2 l/min: 25% a 28%
3 l/min: 29% a 32%
4 l/min: 33% a 36%
5 l/min: 37% a 40%
6 l/min: 41% a 44%
Figura 1. Uma cnula nasal usada para fornecimento de oxignio suplementar empacientes
comrespirao espontnea.
Mscara
Facial
Uma mscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxignio para a boca
e o nariz do paciente. Uma mscara com reinalao parcial consiste de uma
mscara facial com uma bolsa reservatria acoplada (Figura 2.)
- 105 -
Figura 2. Uma mscara facial comreservatrio de oxignio usada para o fornecimento de
oxignio suplementar a pacientes comrespirao espontnea.
Uma mscara facial pode fornecer oxignio em uma concentrao de
at 60%, com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma mscara
facial com reservatrio de oxignio (mscara no reinalante) fornece
at 90% a 100% de oxignio, com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Neste
sistema, um fluxo constante de oxignio entra em um reservatrio aco-
plado.
Use uma mscara facial com um reservatrio para pacientes que:
Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenham
uma ventilao adequada, mas que tenham necessidade de altas
concentraes de oxignio
No necessariamente precisem de intubao endotraqueal, caso as
intervenes agudas produzam um efeito clnico rpido (p. ex., pacien-
tes com edema pulmonar agudo, doena pulmonar obstrutiva crnica
[DPOC] ou asma grave)
Tenham indicaes relativas para intubao endotraqueal, mas man-
tm o reflexo de vmito preservado
Tenham indicaes relativas para intubao, mas estejam com tris-
mo ou outras barreiras fsicas para a intubao imediata
Os pacientes acima podem ter uma reduo no nvel de conscincia e
estar sob risco de nuseas e vmitos. Uma mscara que se adapte
perfeitamente sempre precisar ser rigorosamente monitorizada. Os
dispositivos de aspirao devem estar disponveis imediatamente.
- 106 -
Mscara de
Venturi
A mscara de Venturi permite um fornecimento mais confivel e
controlado de concentraes de oxignio de 24% a 50%. Use a
mscara de Venturi em pacientes com reteno de dixido de carbono
(CO
2
). Os pacientes que tm nveis crnicos de CO
2
no sangue e
hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depresso respiratria
caso haja reduo do fluxo que os estimula a respirar (oxignio).
Uma mscara de Venturi pode controlar adequadamente a
concentrao de oxignio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC,
que geralmente tm hipercapnia crnica (altas concentraes de CO
2
) e
hipoxemia de intensidade leve moderada.
A administrao de altas concentraes de oxignio a pacientes com
DPOC em estdio terminal pode produzir depresso respiratria, pois o
aumento na PaO
2
elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros
respiratrios.
Nunca mantenha oxignio suplementar para pacientes que tenham
angstia respiratria e hipoxemia grave apenas porque voc suspeita de
um fluxo ventilatrio hipxico. Se a administrao de oxignio deprimir a
respirao, d suporte para a ventilao.
As concentraes de oxignio fornecidas podem ser ajustadas para at
24%, 28%, 35% e 40%, usando um fluxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a
50%, usando um fluxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente
atentamente, procurando detectar depresso respiratria. Use um
oxmetro de pulso para titular rapidamente at o nvel desejado de
administrao de oxignio.
Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara
Resumo
Um dispositivo bolsa-valva-mscara, que tipicamente consiste de uma
bolsa auto-inflada e uma vlvula sem refluxo, pode ser usado com uma
mscara facial ou com uma via area avanada (Figura 3). A ventilao
com bolsa- valva-mscara uma habilidade desafiadora e requer treino
considervel at adquirir competncia na tcnica. Os profissionais de
sade podem fornecer ventilao com bolsa-valva-mscara com ar
ambiente ou com oxignio, caso utilizem um balo auto-inflvel. Este
dispositivo fornece ventilao com presso positiva quando usado sem
uma via area avanada e, portanto, pode produzir insuflao gstrica e
suas complicaes.
- 107 -
Uso com
Via Area
Avanada
Dicas para
Realizar
Ventilao
com
Bolsa-
Valva-
Mscara
Os dispositivos de via area avanada, como a mscara larngea (ML)
e o combitubo esofagotraqueal, esto atualmente dentro da rea de
atuao dos profissionais de sade do servio de emergncia em vrias
regies (com a autorizao especfica de um grupo mdico de
controle). Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitveis
aos dispositivos bolsa-valva-mscara, quando usados por profissionais
de sade bem treinados e com experincia suficiente em seu uso.
Ainda no est bem definido se esses dispositivos so mais ou menos
complicados de utilizar que a mscara de bolso. preciso ter
treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-mscara e cada uma
das vias areas avanadas de modo seguro e eficaz.
Insira uma cnula orofarngea o quanto antes, se o paciente no tiver
reflexo de tosse ou de vmito, para ajudar a manter a via area.
No existe um volume corrente especfico recomendado para adultos.
Ao invs disso, o volume corrente deve ser suficiente para produzir
uma elevao visvel do trax.
Muitos profissionais de sade no podem criar uma vedao
hermtica entre a mscara e a face usando apenas uma mo. A mo
que segura a mscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente:
realizar a inclinao da cabea e pressionar a mscara contra a face,
enquanto eleva o queixo.
Realize e mantenha a inclinao da cabea e depois use os dedos
polegar e indicador para formar um C, pressionando os bordos da
mscara contra a face da vtima. Depois, use os demais dedos para
elevar o ngulo da mandbula e abrir a via area (Figura 4A).
- 108 -
Por essas razes, muitos especialistas recomendam que 2 profissio-
nais de sade experientes e bem treinados trabalhem juntos duran-
te a ventilao com bolsa-valva-mscara. Um profissional de sade
deve manter a mscara com 2 mos, criando uma vedao herm-
tica entre a mscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente.
O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por
ventilao (Figura 4B).
Esses problemas com vedao e volume no ocorrem quando o
dispositivo bolsa-valva-mscara fixado extremidade de uma via
area avanada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
A
Figura 4. A, Tcnica do clamp EC boca-a-mscara para a manuteno da mscara, enquanto
eleva a mandbula. Posicione-se prximo da cabea do paciente. Circule o polegar e o dedo in-
dicador ao redor da parte superior da mscara (formando uma letra C) enquanto usa o terceiro,
quarto e quinto dedos (formando a letra E) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-mscara
por 2 profissionais de sade. Aquele que estiver prximo da cabea da vitima inclina a cabea do
paciente e veda a mscara contra a face, como polegar e o indicador de cada mo criando uma
letra C, para fornecer uma vedao hermtica ao redor dos bordos da mscara. Os 3 dedos
restantes (formando a letra E) levantama mandbula da vtima (isso mantma via area aberta).
O segundo profissional de sade comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), at que haja
elevao do trax. Ambos devemobservar a elevao do trax.
- 109 -
Parte 3 Manejo da Via Area Avanada
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Combitubo
Resumo
O combitubo (Figura 5) uma via area avanada que uma alternativa
aceitvel ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo um dispositivo de
vias area invasivo, com 2 cuffs de balo inflveis. inserido sem a
visualizao das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar
no esfago que na traquia. Quando o tubo realmente penetra no esfago,
ocorre a ventilao atravs das aberturas laterais adjacentes s cordas
vocais e a traquia. Se o tubo penetra na traquia, a ventilao ainda pode
ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.
Os estudos demonstram que profissionais de sade com todos os nveis de
experincia so capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilao com-
parvel quela da intubao endotraqueal. As vantagens do combitubo
esto principalmente relacionadas facilidade de treinamento. Contudo, so -
mente profissionais de sade treinados e experientes no uso do combitubo
devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicaes fatais.
A = obturador esofgico, ventilao na traquia atravs das
aberturas laterais =B
C = tubo endotraqueal; ventilao atravs da abertura distal se a
extremidade proximal estiver inserida na traquia
D = cuff farngeo: insuflado atravs do cateter =E
F = cuff esofgico/traqueal; insuflado atravs do cateter =G
H = marca dos dentes; combitubo inserido s cegas at a marca
alcanar o nvel dos dentes
- 110 -
Figura 5. Combitubo
esofagotraqueal.
Colocao do
Combitubo
A = obturador esofgico; ventilao na traquia
atravs das aberturas laterais =B
D = cuff farngeo (insuflado)
F = cuff esofgico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insiraat as linhas de
marcao no nvel dos dentes
Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esfago.
Os passos para a colocao do combitubo s cegas so:
Passo Ao
1 Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com
as instrues do fabricante e lubrifique o tubo.
2 Preparo do paciente: Fornea oxigenao e ventilao, faa a sedao quando as
condies clnicas indicarema necessidade e posicione o paciente. Verifique se h
as seguintes contra-indicaes para a insero do combitubo (de acordo comas
instrues do fabricante):
Menos de 16 anos ou altura inferior s recomendadas pelo fabricante para adul-
tos ou adultos muito pequenos.
Presena de reflexo de vmitos
Doena esofgica conhecida ou suspeita
Ingesto de substncias custicas
3 Tcnica de insero:
Segure o dispositivo comos cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo
esteja adaptada curvatura da faringe.
Eleve a mandbula e insira o tubo suavemente, at que as linhas pretas do tubo
(Figura 5 H) estejamcolocadas entre os dentes do paciente (no force e no tente
realizar a insero por mais de 30 segundos).
Insufle o cuff proximal/farngeo (azul) com100 ml de ar (insufle com85 ml para o
combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com15
ml de ar (insufle com12 ml para o combitubo menor).
- 111 -
Passo
Ao
4 Conforme a localizao do tubo e selecione a via para ventilao. Para selecionar a
via adequada para usar coma ventilao, voc deve saber onde a ponta do tubo
est localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esfago ou na traquia.
Posicionamento esofgico: Os sons respiratrios devemestar presentes bilateral-
mente, semsons epigstricos. Fornecer ventilao atravs da via azul (proximal/
farngea). Esta ao fornece ventilao atravs dos orifcios laterais ou farngeos,
situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrar na traquia. Como a ponta do tubo
est situada no esfago, no use o tubo distal (branco ou transparente) para a
ventilao. O cuff distal tambmestar situado no esfago; a insuflao desse
cuff impede que as ventilaes que voc aplica atravs do tubo farngeo pene-
tremno esfago.
Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratrios esto ausentes e os sons
epigstricos esto presentes quando voc tenta fornecer ventilao atravs da
via azul (proximal/farngea). Pare imediatamente de fornecer ventilaes atravs
da via azul e fornea atravs da via distal (branca ou transparente), que se abre
na extremidade do tubo na traquia. Como posicionamento endotraqueal do
tubo, o cuff distal realiza a mesma funo que o cuff no tubo endotraqueal. A
deteco do CO2 expirado (atravs da via de ventilao branca ou transparente)
deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente
tiver uma perfuso adequada.
Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratrios quanto os sons
epigstricos esto ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamen-
te, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente)
(veja os passos acima). Caso os sons respiratrios e epigstricos ainda estejam
ausentes, remova o tubo.
5 Insira umabridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies
do paciente e o posicionamento do combitubo. Umabridor de boca reduz a possi-
bilidade de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca
emposio at a remoo do combitubo.
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Via Area com Mscara
Larngea
Resumo
A ML (Figura 7) um dispositivo de via area avanado, considerado
Uma alternativa aceitvel para o tubo endotraqueal. A ML composta
de um tubo com uma projeo semelhante a uma mscara, com cuff
na extremidade do tubo.
- 112 -
Insero da
Mscara
Larngea
Figura 7. Mscara larngea (ML).
Os passos para insero s cegas da ML (Figura 8) so:
Passo Ao
1 Preparo do equipamento: Checar a integridade da mscara e do tubo, de acordo
comas instrues do fabricante. Lubrificar somente a superfcie posterior do cuff,
para evitar o bloqueio da abertura da via area.
2 Preparo do paciente: Fornecer oxigenao e ventilao, sedar quando indicado
e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitao e
aspirao empacientes no responsivos. Voc deve ponderar os riscos e os benef-
cios do estabelecimento de uma via area, usando este dispositivo especfico.
3 Tcnica de insero (Figura 8):
Coloque a ML na faringe e introduza-a s cegas, at sentir resistncia. A resistn-
cia indica que a extremidade distal do tubo alcanou a hipofaringe.
Insufle o cuff da mscara. A insuflao do cuff empurra a mscara contra a aber-
tura traqueal, permitindo que o ar flua atravs do tubo emdireo traquia.
A ventilao atravs do tubo feita para a abertura no centro da mscara e a
traquia.
Para evitar traumatismos, no use fora excessiva emqualquer momento durante
a insero da ML.
Nunca superinsufle o cuff aps sua insuflao. A presso intracuff excessiva
pode resultar emmal posicionamento do dispositivo ou causar leso faringolarn-
gea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou leso nervosa).
- 113 -
Passo
Ao
4 Insira o abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies do
paciente e o posicionamento da ML. Umabridor de boca reduz a possibilidade de
obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca emposio at a
remoo da ML.
Figura 8. Insero da mscara larngea (ML).
- 114 -
Intubao Endotraqueal
Resumo
O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via area
avanada. O tubo endotraqueal:
Mantm a via area patente
Permite fornecer altas concentraes de oxignio
Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insu-
ao adequada do pulmo
Pode proteger a via area da aspirao do contedo gstrico ou de outras
substncias na boca, faringe ou via area superior
Permite uma aspirao e eficaz da traquia
Promove uma via alternativa para a administrao das medicaes de res-
suscitao, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-sseo (IO) no pode
ser obtido. Essas medicaes so atropina, vasopressina, epinefrina e lido-
cana. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da
farmacoterapia aps a administrao endotraqueal so menos previsveis
que os observados quando os medicamentos so aplicados pela via IV/IO.
O combitubo e a ML so atualmente considerados alternativas aceitveis ao
tubo endotraqueal para o manejo da via area avanada.
Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complica-
es graves e at mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de sade
de experientes e habilitados devem realizar a intubao endotraqueal. Na
maioria dos estados (EUA), os atos de prtica mdica especificam o nvel da
equipe que pode realizar este procedimento. Por razes clnicas, a intubao
deve ser restrita aos profissionais de sade que preencham os seguintes
requisitos:
So bem treinados.
Realizam intubao freqentemente.
Recebem treinamento freqente de reciclagem nessa habilidade.
O posicionamento do tubo endotraqueal includo no mbito da prtica
definido por regulamentao governamental.
e
Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detec-
tar a incidncia de complicaes e minimiz-las.
O posicionamento de um tubo endotraqueal uma parte importante da ten-
tativa de ressuscitao. Contudo, uma prioridade menos importante que o
fornecimento de compresses torcicas contnuas, de alta qualidade e com
poucas interrupes, fornecendo desfibrilao quando necessrio e estable-
cendo a via IV/IO.
- 115 -
Tcnica da
Intubao
Endotraqueal
Indicaes
para Intubao
Endotraqueal
Manobra
de Presso
Cricide
Muitos profissionais de sade de SAVC no realizam intubao, devido s
restries profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equi-
pe de ressuscitao devem compreender o conceito de intubao endotra-
queal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe
podem ajudar na intubao endotraqueal e devem saber como integrar as
compresses e as ventilaes quando um tubo endotraqueal est em posi-
o.
Este conhecimento freqentemente mais importante que saber realizar o
procedimento propriamente dito.
Todos os profissionais de sade de SAVC devem compreender o seguinte:
Quando intubar
Como confirmar o posicionamento adequado do tubo
Como integrar as compresses torcicas e as ventilaes
Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo
Como verificar e monitorizar uma oxigenao e ventilao e caz
Parada cardaca, quando a ventilao com bolsa-valva-mscara no
possvel ou e eficaz.
Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratrio que no
seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatrias
no invasivas
O paciente no capaz de proteger a via area (ou seja, coma, arreflexia
ou parada cardaca)
Durante a intubao endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP,
um terceiro profissional de sade no envolvido na aplicao de compres-
ses ou ventilaes pode aplicar presso cricide (Figura 9). Esta manobra
pode proteger contra a regurgitao do contedo gstrico e ajudar a assegu-
rar o posicionamento do tubo no orifcio traqueal. Este profissional de sade
deve manter a presso cricide at que o tubo endotraqueal seja colocado,
que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento ade-
quado do tubo seja confirmado.
- 116 -
Figura 9. Presso cricide.
Os passos para a manobra de presso cricide so:
Passo Ao
Ventilao
com um Tubo
Endotraqueal
Assegurado
Durante as
Compresses
Torcicas
1 Localizar a proeminncia da cartilagemtireide (pomo de Ado).
2 Localizar a depresso de tecido mole abaixo da cartilagemtireide (membrana
cricotireidea).
3 Localizar a proeminncia de tecido duro imediatamente abaixo dessa depresso
(cartilagemcricide).
4 Aplicar presso rme, enquanto pressiona como polegar e o indicador, ao mesmo
tempo emque aplica presso firme emdireo parte posterior do paciente e um
pouco emdireo cabea. Esta ao pressiona a traquia para trs, contra o esfa-
go, comprimindo-o. A presso cricide facilita a intubao, pois comprime o orifcio
traqueal emdireo ao campo visual da pessoa que est realizando a intubao.
5 Libere a presso somente quando o posicionamento adequado do tubo for con-
rmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instrudo a fazer essa liberao pela
pessoa que est realizando a intubao.
Durante a parada cardaca ou respiratria, faa o seguinte:
Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevao visvel
do trax.
Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual a
quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilao for comprida
Fornea um volume levemente maior para pacientes muito obesos.
Freqncia: Fornea 8 a 10 ventilaes por minuto (aproximadamente 1
ventilao a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilao durante a
RCP e 10 a 12 ventilaes por minuto (aproximadamente 1 ventilao a
cada 5 a 6 segundos), para ventilao sem compresses torcicas (isto ,
para parada respiratria sem parada cardaca). Cada ventilao deve
durar 1 segundo.
- 117 -
Complicaes
da Colocao
do Tubo
Endotraqueal
Ciclos de compresso - ventilao: Quando a via area avanada estiver
assegurada, o profissional de sade que aplica as compresses torcicas
deve realiz-las freqncia de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas
para ventilao. O profissional de sade que realiza as compresses deve
trocar de funes a cada 2 minutos.
Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido uma radio-
gra a de trax o quanto antes, para determinar a profundidade de insero
do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brn-
quio principal.
Nunca espere a radiografia de trax para checar o mal posicionamento do
tubo no esfago. Voc deve detectar a insero esofgica imediatamente,
checando o posicionamento do tubo logo aps sua insero. Conforme o
posicionamento adequado por exame fsico e usando as tcnicas de confir-
mao discutidas a seguir (no item Confirmao Clnica e de Dispositivo do
Posicionamento do Tubo Endotraqueal).
Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condi-
es associadas a aumento da resistncia expiratria, como pacientes com
com doena pulmonar obstrutiva crnica grave ou asma. O aprisionamento
de ar pode resultar em um efeito de presso expiratria final positiva (PEEP),
que pode reduzir significativamente a presso arterial. Nesses pacientes, use
taxas de ventilao mais lentas para permitir uma expirao mais completa.
Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular.
Vrias complicaes podem ocorrer com a intubao endotraqueal.
Se o tubo endotraqueal for inserido no esfago, o paciente no receber
ventilao ou oxigenao, a menos que ainda esteja respirando
espontaneamente. Se voc ou sua equipe no for capaz de reconhecer a
intubao esofgica, o paciente poder sofrer uma leso cerebral
permanente ou ir a bito.
Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado
incorretamente. Use a ventilao bolsa-valva-mscara e depois reintube,
aps abordar as prioridades maiores (isto , compresses torcicas cont-
nuas, desfibrilao, se necessrio, e o acesso IV). O tubo endotraqueal
ajuda a reduzir o risco de insuflao gstrica, mas o processo de insero
requer a interrupo das compresses torcicas e pode produzir
complicaes adicionais.
Caso um laringoscpio ou tubo no estejam prontamente disponveis ou se
a tentativa de intubao no foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos,
volte a aplicar a ventilao com bolsa-valva-mscara. Fornea oxignio a
100% e tente a intubao novamente em 20 a 30 segundos.
- 118 -
Traumatismo
com o Tubo
e Efeitos
Adversos
Insero
de Tubo
Endotraqueal
em Um
Brnquio
Administrao
Endotraqueal
de Medica-
mentos para
Ressuscitao
A intubao endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o
paciente, incluindo:
Lacerao dos lbios ou lngua, por presso forada entre a lmina do
laringoscpio e a lngua ou bochecha
Dentes lascados
Traquia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo
endotraqueal
Leso das cordas vocais
Perfurao faringe-esofgica
Vmitos e aspirao do contedo gstrico nas vias areas inferiores
Liberao de altos nveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem
elevar a presso arterial, provocar taquicardia ou arritmias
A insero do tubo endotraqueal no brnquio principal direito (mais comum)
ou no brnquio principal esquerdo uma complicao freqente. A
intubao incorreta ou a intubao no diagnosticada em um brnquio
pode resultar em hipoxemia devido subinsuflao do pulmo no
envolvido.
Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brnquio, aus-
culte os sons respiratrios bilaterais no trax. Tambm procure detectar a
expanso simtrica de ambos os lados, durante a ventilao.
Se voc suspeitar que o tubo foi inserido no brnquio principal esquerdo ou
direito, faa o seguinte:
Desinsufle o cuff do tubo.
Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm.
Conforme o correto posicionamento do tubo.
Cheque novamente os sinais clnicos do paciente, incluindo a expanso
torcica, os sons respiratrios e evidncias de oxigenao.
Voc pode solicitar uma radiografia porttil de trax para checar o
posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento
desta complicao uma responsabilidade clnica. Voc pode solicitar uma
radiografia aps a confirmao clnica para avaliar o correto
posicionamento do tubo endotraqueal e a posio do tubo.
A administrao endotraqueal de medicamentos feita se o acesso IV ou
IO no puder ser estabelecido. As vias IV e IO so as vias preferveis para
a administrao de medicamentos. Os profissionais de sade usam a regra
mnemnica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina,
epinefrina e lidocana, que so os medicamentos que podem ser
administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administrao
endotraqueal somente se voc no puder obter um acesso IV/IO. Alm
disso, voc deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que
a dose para a administrao IV/IO.
Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de soluo salina normal ou
com gua destilada. (Nota: A absoro de epinefrina e de lidocana maior
quando esses medicamentos so diludos com gua destilada, mas a gua
pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .)
- 119 -
Conrmao
do Posiciona-
mento do
Como mencionamos acima, as doses de medicaes para uso endotra-
queal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV
cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina
recomendada para administrao via endotraqueal de pelo menos 2 a
2,5 mg.
Depois de administar a medicao atravs do tubo endotraqueal, realize
1 a 2 ventilaes adequadas para facilitar a deposio do frmaco nas
vias areas.
Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento so administra-
das pelas vias IV e endotraqueal, a concentrao srica dos
medicamentos administrados via endotraqueal muito mais baixa que a
dos medicamentos administrados por via IV.
Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ven-
tilao aplicada com bolsa-valva-mscara. Esta avaliao no deve requerer
Tubo a interrupo das compresses torcicas. Nenhuma tcnica de confirmao
Endotraqueal:
Exame Fsico
nica, incluindo sinais clnicos ou a presena de vapor de gua no tubo ou no
dispositivo, completamente confivel, principalmente quando houver uma
parada cardaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliao clnica e no
dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal utilizar
um dispositivo de deteco de CO
2
, para permitir detectar o CO
2
expirado.
quando a bolsa comprimida, procure auscultar sobre o epigstrio e observar
a movimentao da parede torcica. Se voc escutar um borbulhamento gs-
trico e no observar expanso da parede torcica, a intubao foi feita no
esfago. Pare de aplicar as ventilaes. Remova o tubo endotraqueal
imediatamente. E, ento:
Reinicie imediatamente as compresses torcicas, caso a RCP esteja
sendo realizada.
Reinicie a ventilao com bolsa-valva-mscara ou considere a possibilidade
de usar uma via area avanada alternativa.
Somente tente a intubao novamente aps ter reoxigenado o paciente
(aproximadamente 30 segundos de ventilaes com bolsa-valva-mscara,
usando oxignio a 100%).
Se a parede torcica se elevar adequadamente e o borbulhamento gstrico
no for ouvido aps a intubao, proceda ausculta dos campos pulmonares
com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estmago, os campos pulmonares
anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares mdio axilares
esquerdo e direito. Documente a localizao dos sons respiratrios no
pronturio mdico do paciente. Caso voc tenha qualquer dvida, suspenda a
aplicao de ventilaes pelo tubo.
Se ainda houver dvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o
laringoscpio para observar se o tubo est passando atravs das cordas
vocais.
Caso o tubo parea estar em posio, conforme novamente a marca do
tubo nos dentes anteriores (notada previamente, aps inserir o tubo 1 a 2 cm
depois das cordas vocais).
Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva.
Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo
comercial para segurar o tubo em posio no impea o
comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via area.
- 120 -
Con rmao
do Posiciona-
As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmao do
posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliao clnica quanto
mento do Tubo por um dispositivo especfico. A fixao do dispositivo bolsa antes desta
Endotraqueal:
Dispositivos
Qualitativos e
Quantitativos
ser unida ao tubo aumenta a eficcia e reduz o tempo de interrupo das
compresses.
Os profissionais de sade sempre devem usar tanto a avaliao clnica
quanto um dispositivo para confirmar a localizao do tubo endotraqueal
imediatamente aps o posicionamento, e cada vez que o paciente for
movimentado . A avaliao detalhada das tentativas de intubao fora do
hospital concluram que os tubos endotraqueais so (1) muito mais difceis
de serem colocados adequadamente nestas condies e (2) altamente
susceptveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento
adequado, a superviso, a experincia clnica freqente e um processo de
melhora da qualidade so fundamentais para realizar uma intubao bem
sucedida .
H vrios dispositivos eletrnicos e mecnicos disponveis para uso dentro e
fora do hospital. Existem vrios modelos de detectores de CO
2
expirado
Detectores de
CO
2
Expirado
(qualitativo, quantitativo e contnuo) e de dispositivos detectores esofgicos.
Esses dispositivos variam desde simples e baratos at complexos e caros.
Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO
2
expirado dos
pulmes, geralmente com uma mudana da cor. Esse sistema simples pode
ser usado como um mtodo inicial para confirmar o posicionamento correto
do tubo, mesmo em paciente em parada cardaca ( Figura 10). O
(Qualitativos)
O dispositivo de deteco qualitativo que demonstra a presena do CO
2
expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A
ausncia de resposta ao CO
2
pelo detector (isto , os resultados so
negativos para o CO
2
) geralmente significa que o tubo est no esfago,
principalmente em pacientes com circulao espontnea.
- 121 -
A
B
Figura 10. Confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimtrico da presena de dixido de carbono
expirado: a cor prpura indica falta de dixido de carbono provavelmente o tubo est colocado no esfago. B, Indicador
colorimtrico de dixido de carbono expirado: a cor amarela indica a presena de dixido de carbono e tubo localizado na via area.
Note que a deteco do dixido de carbono no pode assegurar a profundidade adequada da insero do tubo. O tubo deve ser
mantido emposio e depois fixado, aps a verificao de seu posicionamento correto.
CO
2
no detectado, mas o tubo est na traquia: O tubo est realmente na traquia,
mas uma leitura negativa para CO
2
leva remoo desnecessria do tubo. Essas
leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produo de CO
2
expirado
mnima em casos de parada cardaca. As compresses torcicas durante a RCP
produzem um fluxo sangneo para os pulmes estimado em 20% a 33% do normal;
portanto, h pouca ou quase nenhuma expirao de CO
2
. As leituras negativas tambm
ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espao morto (ou seja, uma
embolia pulmonar significativa).
- 122 -
Ventilao a jato transtraqueal
VJTT
A ventilao a jato transtraqueal realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter
especial ou cateter venoso.
um procedimento simples, relativamente seguro e eficaz para uma situao de emergncia na
qual o paciente no pode ser intubado nem ventilado com mscara facial.
A VJTT tem carter provisrio at o estabelecimento de uma via area definitiva!!
Tcnica de cricotireoidostomia para VJTT
1 Colocao de coxim sob os ombros para maximizar a exposio do pescoo
Assepsia da regio anterior do pescoo e anestesia da pele (se a situao permitir).
- 123 -
2 Identificao da membrana cricotireidea.
3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo mdio
enquanto que o indicador palpa a membrana
cricotireidea.
4 Puncionar na linha mdia da membrana
cricotireidea (em direo caudal, angulao de 30
com a pele) com cnulas especialmente desenhadas
para VJ TT ou na falta destas, cateter venoso 14 ou
16G (at mesmo 18G) conectado a uma seringa de
5ml contendo soluo salina.
- 124 -
5 Manter presso negativa na seringa e avanar
a agulha at sua passagem pela membrana
cricotireidea e entrada na traquia.
Ar facilmente aspirado logo que a agulha atinge
a traquia (bolhas de ar no contedo lquido da
seringa)
6 Progredir somente o cateter plstico e retirar a
agulha. Novamente aspirar ar para confirmar a
posio traqueal.
Um assistente deve ser encarregado de
manter o cateter em posio correta durante
todo o procedimento!
- 125 -
7 Conectar o sistema de ventilao a jato ou manual
ao cateter.
Acionar o jato de forma intermitente: presso mxima de 25 psi, relao de 1:4.
Para minimizar o risco de complicaes:
um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posio correta durante todo
o procedimento,
qualquer distrao pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqncias srias,
como: enfisema subcutneo, pneumotrax e pneumomediastino.
Como utilizar o sistema de ventilao a jato?
O sistema de ventilao a jato possui uma vlvula reguladora para o controle da presso.
CUIDADO!!!
nunca usar sistemas ligados diretamente fonte de O
2
da sala
presso mxima 25psi (1,7kg)
relao inspirao / expirao I:E = 1:4
- 126 -
evitar barotrauma muito importante que haja uma sada adequada para os gases
(exalao) atravs de uma via area permevel usar cnulas naso e/ou orofarngeas
No tenho sistema de ventilao a jato...
Como ventilar ???
Alternativamente, enquanto esperamos pelo
sistema de ventilao a jato, podemos ofertar
O
2
ao paciente conectando ao cateter uma
seringa de 3ml sem o mbolo.
Na seringa encaixado um conector de TT n
7 e este pode ser adaptado ao sistema de
ventilao ou a uma bolsa auto-inflvel.
- 127 -
modulador de fluxo
- 128 -
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRRGICA
Cricotireoidostomia com materiais bsicos:
bisturi,
pina cirrgica tipo Kelly e
cnula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre.
Bisturi Pina cirrgica Cnula de traqueostomia
ou TT
tamanho peditrico
Tcnica:
1. Se possvel: colocao de coxim sob os
ombros para maximizar a exposio do
pescoo e assepsia da regio anterior do
pescoo e anestesia da pele.
- 129 -
2. Identificar a
membrana
cricotireidea.
3.Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo mdio enquanto que o indicador
palpa a membrana cricotireidea.
4.Fazer inciso vertical na pele e
palpar a cartilagem e inciso horizontal
na membrana cricotireidea prxima
sua borda inferior (Fig.A).
5.Dilatar verticalmente a inciso com
uma pina Kelly ou com o cabo do
bisturi (Fig. B).
6.Inserir a cnula de cricotireoidostomia, de
traqueostomia infantil ou mesmo um TT de
calibre pequeno.
7.Insuflar o balonete e confirmar intubao
(CO
2
expirado).
Complicaes das tcnicas cirrgicas de acesso a via area:
Imediatas: hemorragia; enfisema subcutneo ou de mediastino; pneumotrax,
perfurao de traquia, mediastino ou esfago; leso de corda vocal; aspirao do
contedo gstrico; rotura de laringe; hipercarbia.
Tardias: estenose traqueal ou subgltica; aspirao; fstula traqueo-esofgica;
mudana na voz; infeco; sangramento; traqueomalacia.
- 130 -
Cricotireoidostomia com kits comerciais
Tcnica de insero da cnula de cricotireoidostomia j acoplada a uma
agulha:
A - introduo do conjunto cnula +agulha na membrana cricotireidea;
B - aspirao positiva para ar;
C - cnula em posio
- 131 -
FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS
1. Introduo
Ferimento qualquer leso ou perturbao produzida em qualquer tecido por um agente
externo, fsico ou qumico.
Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser fsicos (mecnico, eltrico, irradiante
e trmico) e qumicos (cidos ou lcalis).
Os traumatismos causados por agentes qumicos e por agentes fsico-trmicos sero tratados
em outro captulo.
Este captulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes fsicos mecnicos.
Classificao
Fechado Hematoma
Equimose
dos ferimentos Feridas incisivas/cortantes
Feridas Contusas
Aberto Perfurocontusa
Feridas Perfurantes
Feridas Penetrantes
Feridas Transfixantes
Perfurocortantes
Escoriaes ou Abrases
Avulso ou Amputao
Lacerao
Os ferimentos podem variar conforme a profundidade, complexidade, contaminao e
natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo:
Profundidade Superficial
Profundo
Classificao Complexidade Simples
Complicado
Contaminao Limpo
Contaminado
Natureza do Agentes Fsicos
Agente Agressor Agentes Qumicos
- 132 -
Tabela 11.1Classificao dos Ferimentos
Profundidade
Superficiais Profundos
Envolvem pele, tecido subcutneo e ms-
culos
Atingem estruturas profundas ou nobres,
como nervos, tendes, vasos calibrosos,
ossos e vsceras
Complexidade
Simples Complicado
Sem perda tecidual, sem contaminao ou
corpo estranho
H perda tecidual. Ex.: esmagamento, quei-
maduras, avulso, deslocamento de tecidos
ou implantao de corpo estranho
Contaminao
Limpo Contaminado
Sem presena de resduos ou sujidade. Ex.:
ferida cirrgica
Presena de sujidade, corpo estranho ou
microorganismo patognico
Natureza do Agente Agressor
Agentes fsicos Agentes qumicos
Mecnico, eltrico, irradiante, trmico
Queimaduras por agentes trmicos e qumi-
cos (custicos e lcalis)
2. Classificao Geral dos Ferimentos
2.1. Ferimentos Fechados
So os ferimentos onde no existe soluo de continuidade da pele, a pele se mantm Integra.
Podendo ser classificada em:
Contuso: leso por objeto contundente que danifica o tecido subcutneo subjacente, sem
romper a pele.
Hematoma: extravasamento de sangue no subcutneo com formao de coleo
(aumento de volume), pela ruptura de veias e arterola, conseqncia de uma contuso.
Quando localizado no couro cabeludo, o hematoma subgaleal.
Fig 11.1 Hematoma
- 133 -
Equimose: extravasamento de sangue no subcutneo sem formao de coleo,
conseqncia da ruptura de capilares.
2.2. Ferimentos Abertos
So os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo tecidos internos, geralmente
com sangramento. Tambm so denominados feridas.
As feridas so traumas de alta ou baixa energia, decorrentes da superfcie de contato do
agente vulnerante. Segundo este conceito, as feridas podem ser classificadas em:
Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes, afiados, capazes de
penetrar a pele (bisturi, faca, estilete etc), produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco
traumatizadas.
Contusas: causadas por objetos com superfcie romba (instrumento cortante no muito
afiado - pau, pedra, soco etc.), capazes de romper a integridade da pele, produzindo feridas
com bordas traumatizadas, alm de contuso nos tecidos arredores. So as feridas
cortocontusas.
Perfurantes: o objeto que as produz a ferida geralmente fino e pontiagudo, capaz de
perfurar a pele e os tecidos subjacentes, resultando em leso cutnea puntiforme ou linear,
de bordas regulares ou no. As feridas perfurantes podem ser:
Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida de superfcie romba
(ferimento por arma de fogo);
Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfcie de contato laminar ou
pontiagudo (ferimento causado por arma branca - faca, estilete, adaga).
Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo,
geralmente trax ou abdmen. Apresenta formato externo varivel, geralmente linear ou
puntiforme.
Fig 11.7 Ferida transfixante Fig 11.8 Ferida transfixante
- 134 -
Fig 11.3 Ferida incisiva Fig 11.4 Ferida contusa
Fig 11.5 Feridas perfurantes Fig 11.6 Ferida perfurocontusa
Transfixante: este tipo de leso constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou
penetrante; o objeto vulnerante capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado
rgo em toda a sua espessura saindo na outra superfcie. Pode-se utilizar como exemplo as
feridas causadas por projtil de arma de fogo, que so feridas perfurocontusas, podendo ser
penetrantes e/ou transfixantes. As ferida transfixantes possuem:
Orifcio de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e com
orla de detritos deixada pelo projtil (plvora, fragmentos de roupas).
Orifcio de Sada: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para fora.
Escoriaes ou abrases: produzidas pelo atrito de uma superfcie spera e dura contra a
pele, sendo que somente esta atingida. Freqentemente contm partculas de corpo
estranho (cinza, graxa, terra).
Avulso ou amputao: ocorre quando uma parte do corpo cortada ou arrancada
(membros ou parte de membros, orelhas, nariz etc.).
Laceraes: quando o mecanismo de ao uma presso ou trao exercida sobre o tecido,
causando leses irregulares. Os exemplos so inmeros.
Fig 11.9 Escoriao Fig 11.11 Lacerao
- 135 -
3. Cuidados para com as Vtimas de Ferimentos
Fig 11.10 Avulso
O atendimento pr-hospitalar dos ferimentos visa a trs objetivos principais:
Proteger a ferida contra o trauma secundrio; Conter sangramentos;
Proteger contra infeco.
Na fase pr-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os
ferimentos que no sangram ativamente e no atingem os planos profundos. Estes cuidados
retardam o transporte ao hospital, o que pode agravar o estado geral dos pacientes com leses
internas associadas.
No atendimento a vtima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados:
1) Controle do ABC a prioridade como em qualquer outra vtima de trauma. Ferimentos com
sangramento importante exigem controle j no passo C.
2) Avaliao do ferimento, informando-se sobre a natureza e a fora do agente causador,
de como ocorreu a leso e do tempo transcorrido at o atendimento.
3) Inspeo da rea lesada, que deve ser cuidadosa. Pode haver contaminao por presena
de corpo estranho e leses associadas. O ferimento deve ser exposto e, para isto, pode ser
necessrio cortar as roupas da vtima; evite movimentos desnecessrios com a mesma.
4) Limpeza da superfcie do ferimento para a remoo de corpos estranhos livres e detritos;
utilizar uma gaze estril para remoo mecnica delicada e, algumas vezes, instilao de soro
fisiolgico, sempre com cautela, sem provocar atrito. No perder tempo na tentativa de limpeza
geral da leso, isto ser feito no hospital. Objetos impalados no devem ser removidos, mas sim
imobilizados para que permaneam fixos durante o transporte.
5) Proteo da leso com gaze estril que deve ser fixada no local com bandagem
triangular ou, se no estiver disponvel, utilizar atadura de crepe.
4. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos
Nas escoriaes, comum a presena de corpo estranho (areia, graxa, resduos de asfalto
etc.), fazer a tentativa de remoo conforme descrito anteriormente; em seguida, cubra a rea
escoriada com gaze estril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular.
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Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo, utilizando
atadura ou bandagem triangular.
Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento utilizando os mtodos de presso direta e/ou
elevao do membro, proteger com uma gaze estril firmemente pressionada. Leses graves
podem exigir a imobilizao da parte afetada.
Nas avules e amputaes, os cuidados de emergncia requerem, alm do controle de
sangramento, todo o esforo da equipe de socorro para preservar a parte amputada. No caso
de retalhos de pele, recoloc-lo na posio normal delicadamente, aps a limpeza da superfcie;
em seguida, fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa
plstica seca, estril, selada e se possvel resfriada (jamais congelar), que deve acompanhar o
paciente at o hospital.
Nas feridas perfurantes, por arma de fogo, devem ter os orifcios de entrada e sada do projtil
igualmente protegidos. Arma branca que permanece no corpo no deve ser removida e sim
fixada para que permanea imobilizada durante o transporte, pois a retirada pode agravar o
sangramento.
Ferimentos em cabea, trax e abdome exigem ateno redobrada pela equipe de socorro
pelo risco de comprometer as funes vitais (nvel de conscincia, respirao e circulao).
Quando na cabea, no pressionar a rea atingida sob risco de leso de crebro por
extremidades sseas fraturadas. Ferimentos penetrantes em trax podem comprometer o
mecanismo da respirao pela entrada de ar na cavidade pleural; o curativo deve ser oclusivo
sendo que um dos lados do mesmo no fixado (trs pontas).
Nas evisceraes (sada de vsceras abdominais pelo ferimento) no tentar recolocar os rgos
para dentro da cavidade abdominal; cobrir com plstico esterelizado prprio para este fim ou
compressas midas (embebicidas em soro fisiolgico).
Conforme a anlise do mecanismo que produziu a leso, caracterstica do ferimento(profundo,
complicado), a regio do corpo atingido (cabea, pescoo, trax e abdome) e o grau de
sangramento o mdico deve ser acionado caso no esteja presente no local do acidente.
5. Resumo do Atendimento Vtima de Ferimento
1) Controle do ABC e anlise do mecanismo de leso.
2) Expor o ferimento para inspeo.
3) Controle do sangramento.
4) Limpeza de superfcie da leso.
5) Proteo com gaze estril.
6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. Certifique-se da presena de
pulso distal aps a colocao da bandagem porque pode estar muito apertada.
7) Mantenha a vtima imvel, quando possvel. Movimentos desnecessrios podem precipitar ou
aumentar sangramentos.
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Fig 11.12 Curativo
8) Conforte a vtima, informando os procedimentos adotados, assim ela se tranqiliza e
colabora com o atendimento.
9) Cuidados para choque hipovolmico como: oxignio, aquecimento e elevao de MMII nos
ferimentos graves com sangramentos importantes.
10) No retardar o transporte desnecessariamente.
6. Curativos e Bandagens
Curativos so procedimentos que consistem na limpeza e aplicao de uma cobertura estril em
uma ferida, com a finalidade de promover a hemostasia, cicatrizao, bem como, prevenir
contaminao e infeco.
Geralmente nos servios pr-hospitalares os curativos so realizados com aplicao
de gaze ou compressas cirrgicas e fixadas com esparadrapo.
As bandagens so constitudas por peas de tecido em algodo cr, cortando em tringulo
medindo: 1,20m X 1,20m x 1,70m, sendo utilizadas para: Fixar curativos, cobrindo as
compressas; Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados;
Promover hemostasia (conter sangramentos).
As bandagens mais freqentemente usadas so as triangulares e as em rolo.
Qualquer que seja o tipo, conforto da vtima e a segurana do curativo dependem da sua
correta aplicao. Uma bandagem desalinhada e insegura, alm de til, pode ser nociva.
Fig 11.13 Bandagem
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A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espcie de gravata:
Traga a ponta da bandagem para o meio da base do tringulo e faa dobras sucessivas at
obter a largura desejada de acordo com a extenso da leso a recobrir.
importante salientar que a bandagem triangular no estril, portanto no deve ser utilizada
para ocluir ferimentos abertos. Antes de fix-la deve ser aplicada gaze ou compressa
cirrgica.
Um detalhe importante e que trs conforto a vtima refere-se a fixao da bandagem. O
Socorrista deve sempre lembrar que a fixao (amarrao) da bandagem no deve ser feita
sobre o ferimento.
7. Tipos de Bandagens
7.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crnio
7.1.1. Frontal
Fig 11.14 Centraliz-la na testa. Fig 11.15 Cruz-la no occiptal. Fig 11.16 Fix-la na fronte
7.1.2. Bandagem Temporal ou Facial
Fig 11.17 Centralizar Fig 11.18 Cruzar Fig 11.19 Fixar Fig 11.20 Fixar
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7.1.3. Bandagem Aberta (tipo cazuza)
Fig 11.21 Centralizar. Fig 11.22 Cruzar. Fig 11.23 Ajustar. Fig 11.24 Fixar.
7.1.4. Bandagem Aberta para Fixao em Vtima Deitada (baiana)
Fig 11.25 Posicionar. Fig 11.26 Ajustar. Fig 11.27 Fixar.
7.2. Bandagem em Ombro
Fig 11.28 Bandagem guia Fig 11.29 Ajuste no ombro Fig 11.30 Fixao.
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7.3. Bandagem em Pescoo
Fig 11.31 Fixar a guia. Fig 11.32 Bandaguem. Fig 11.33 Ajustar. Fig 11.34 Fixar.
7.4. Bandagem em Trax sem Guia
Fig 11.35 Posicionar a bandagem no trax. Fig 11.36 Fixao no dorso.
7.5. Bandagem em Trax com Guia
Fig 11.37 Posicionar a guia e a bandagem no trax. Fig 11.38 Fixao prximo ao pescoo e no dorso
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7.6. Bandagem em Coxa e/ou Glteo
Fig 11.39 Posicionar a guia e a bandagem. Fig 11.40 Fixao a bandagem na coxa.
7.7. Bandagem em Articulaes
Fig 11.41 Centralizar a bandagem na articulao. Fig 11.42 Ajustar e fixar a bandagem.
7.8. Bandagem em Mo
Fig 11.43 Centralizar a bandagem na mo. Fig 11.44 Ajustar e fixar a bandagem no punho.
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7.9. Bandagem Aberta em Mo
Fig 11.45 Posicionar. Fig 11.46 Ajustar. Fig 11.47 Ajustar pontas.
Fig 11.48 Ajustar presso. Fig 11.49 Fixar.
7.10. Bandagens em Ossos Longos
Fig 11.50 Centralizar bandagem. Fig 11.51 Ajustar. Fig 11.52 Fixar.
8. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe
Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares, da mesma forma, exige
habilidades especficas para sua colocao eficaz.
8.1. Atadura Circular
Usada para pescoo, trax e abdmen. As voltas da atadura so aplicadas de maneira a que se
sobreponham, no muito apertadas, de modo a no impedir a respirao.
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8.2. Atadura Espiral
Utilizada em segmentos cilndricos, como dedos, antebrao, brao, perna e coxa. Mais
indicada que a circular nessas situaes, porque apresenta maior aderncia nessas regies
anatmicas.
Fig 11.55 Atadura em trax. Fig 11.56 Atadura em ante brao.
Fig 11.53 Atadura circular. Fig 11.54 Atadura no pescoo.
8.3. Atadura Cruzada ou "em Oito":
Utilizada para a fixao de curativos nas articulaes.
Fig 11.58 Atadura na articulao do cotovelo. Fig 11.59 Atadura na articulao do joelho.
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9. Consideraes no Utilizao de Ataduras
As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradvel, proporcionando conforto e bem
estar a vtima. Ao aplicar uma bandagem, observar o local e a ex- tenso da leso e as
condies da circulao.
As bandagens no devem ser muito apertadas para no impedir o afluxo e refluxo do sangue,
pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. Entretanto, devem ficar firmes e
indeslocveis, adaptando-se as formas corporais.
Na aplicao da bandagem, coloque o membro em posio funcional e evite contato entre duas
superfcies cutneas, para que no haja 'aderncias e frices.
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CHOQUE HIPOVOLMICO E REPOSIO VOLMICA
CHOQUE HIPOVOLMICO
Resumo
O choque hemorrgico ocorre quando h perda de significante
quantidade de sangue, geralmente acima de 40% do sangue total circulante. A
grande maioria dos choques hemorrgicos ocorre em traumas severos. Quando
no imediatamente tratado o choque hemorrgico pode levar morte em pouco
tempo devido anxia celular aguda, levar a morte tardia por insuficincia
orgnica mltipla. O tratamento baseado em reposio. Embora vrios tipos de
solues estejam disponveis para restaurar o volume circulatrio no choque
hemorrgico, como solues isotnicas (Ringer com lactato, gelatina e amido) ou
solues hipertnicas (dextran e cloreto de sdio), nenhuma soluo sozinha se
mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. A recomendao atual do
Colgio Americano de Cirurgies, em seu Manual de Suporte Avanado de Vida,
transfundir o volume de sangue estimado mais a infuso de um volume de
Ringer equivalente a trs vezes o volume de sangue transfundido.
Introduo
A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de
choque hemorrgico. Quando no tratado pode ser fatal por hipxia aguda dos
tecidos. Quando inadequado ou tardiamente tratado tambm pode ser fatal, agora
por mecanismo de falncia de mltiplos rgos e sistemas induzida por estado de
hipxia prolongada.
A grande maioria dos choques hemorrgicos ocorre em politraumatizados
vtimas de acidentes de trnsito, atingindo atualmente propores epidmicas em
nosso pas. Embora j se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da
necessidade da pronta reposio volmica nestes pacientes, a falta de um
programa nacional de atendimento pr-hospitalar e mesmo hospitalar de urgncia,
impede que um pas de grandes dimenses como o Brasil seja o choque
hemorrgico imediatamente tratado.
Infelizmente, a mortalidade associada a graves acidentes raramente
questionada como questo tcnica vinculada a razes estruturais da organizao
pr-hospitalar. vista do grande pblico, o desenlace sempre considerado
como uma fatalidade.
Fisiopatologia do Choque hemorrgico
O que caracteriza o choque hemorrgico a perda de sangue acima de
40% do volume circulante. Por este motivo o choque hemorrgico comporta-se
como um quadro hemodinmico hipovolmico.
Caracteriza-se por reduo acentuada das presses de enchimento
ventricular (presso venosa central e presso de trio esquerdo) com
conseqente reduo do volume sistlico (volume ejetado pelo corao em cada
sstole). O dbito cardaco parcialmente compensado pelo aumento da
frequncia cardaca e a taquicardia um dos sinais mais precoces do choque
hipovolmico. Aumento reflexo da resistncia vascular perifrica e da
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contratilidade miocrdica, ambas mediadas por mecanismos neuroendcrinos,
mantm, nas fases iniciais, a perfuso para o corao e para o crebro.
Entretanto, ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes
mecanismos de compensao esgotam-se, resultando em queda do dbito
cardaco e da presso arterial.
O volume circulante normal em um adulto normal de aproximadamente
70 ml/kg, de forma que a hipotenso s ser manifesta aps a perda de de 1500
ml de sangue.
A reduo do dbito cardaco implica na reduo da oferta de oxignio
aos tecidos. Mesmo assim, os tecidos podem manter estvel o consumo de
oxignio aumentando a extrao deste gs da corrente circulatria. Com isto a
presso parcial de oxignio e a saturao da hemoglobina esto reduzidos no
sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artria pulmonar) e com isto
haver um alargamento da diferena artrio-venosa de contedos de oxignio.
Quando, mesmo aps a extrao mxima de oxignio, este mecanismo
no for suficiente para prover as necessidades basais de oxignio dos tecidos, a
hipxia tecidual determinar a acidose lctica por metabolismo anaerbico.
Mesmo nesta situao de deteriorizao metablica os mecanismos neuro-
endcrinos elicitaods desviam a perfuso da pele, msculos e rins para o crebro
e o corao.
Se estes mecanismos no forem efetivos, a prpria funo cardaca
estar comprometida pela hipxia o que piorar ainda mais a perfuso perifrica e
conseqentemente a aporte de oxignio aos tecidos.
Com a reduo do aporte de oxignio aos tecidos assim como outros
nutrientes necessrios, a produo de adenosina trifosfato (ATP) diminui. A
manuteno e regenerao das membranas celulares sero comprometidas. O
edema do reticulo endoplasmtico a primeira evidncia ultramicroscpica da
leso hipxia. A seguir, as mitocndrias apresentam edema e condensao do
compartimento central. Com a manuteno da hipxia, h rotura de lisossomos
com liberao de enzimas, as quais contribuem para digesto celular e depsitos
de clcio dentro da clula. O evento de fragmentao de lisossomos pode ser
considerado o ponto de irreparvel clnica. A restaurao dos nutrientes e
oxignio aps este estgio no conseguia prevenir a eventual morte celular.
Resposta neuro-endcrina ao choque hemorrgico
Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaa a vida, a
natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteo. A chave que
desencadeia estes reflexos a hipotenso, o que indicar uma aparente
hipovolemia.
Toda hipotenso inicia um aumento de atividade dos receptores articos
e carotdeos assim como os barorreceptores atriais. O resultado a resposta
neuro-endcrina que inclui aumento da atividade simptica sobre o corao
(aumento da contratilidade e da frequncia cardaca) e sobre os vasos perifricos
(vasoconstrio). Alm disso h liberao do hormnio adrenocorticotrpico
(ACTH) e do hormnio antidiurtico (ADH) pela hipfise, assim como liberao de
adrenalina e cortisol pelas glndulas supra-renais. Finalmente, receptores na
mcula densa e arterolas aferentes dos rins estimulam o sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
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O efeito global de todos estes estmulos a elevao da presso e a
preservao de sal e gua. compreensvel que este complexo e integrado
mecanismo de resposta neuro-endcrina tenha sido incorporado bagagem
gentica do sr humano, pois na seleo natural e na evoluo das espcies,
freqentemente o animal ferido e hipovolmico teria dificuldade de acesso a gua
e eletrlitos.
Outroshormnios, alm de catecolaminas, tambm so lanados na
corrente sanguinea durante o choque, tais como vrias prostaglandinas,
histamina, serotonina e bradicinina, entre outras. Esta substncias, assim como
outras mais recetemente descritas, como os medisdores do processo inflamatrio
sistmico, somente agora comeam a ser identificados e compreendidas.
A importncia da cada um destes mediadores na gnese da falncia de
mltiplos rgos (mais recentemente denominada Sndrome da Resposta
Inflamatria Sistmica SRIS) conseqente a prolongados estados de choque
ainda no est claramente definida.
Quadro clnico do choque hemorrgico
O clssico quadro do choque hipovolmico onde o paciente j letrgico
apresenta-se profundamente hipotenso, extremamente taquicrdico e anrico, s
atingido quando o adulto normal j perdeu mais de dois litros de sangue. Este
volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. Este quadro estar
prximo da morte celular por hipxia. importante reconhecer o paciente
hipovolmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve falncia de rgos e
sistemas. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro
classe cuja espresso clnica apresentada na tabela 1.
Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III
raramente evoluiro para a classe IV. A imediata reposio volmica e a eventual
cirurgia de urgncia para estancar o vaso ou remover o rgo sangrante tudo o
que se necessita para evitar o choque hipovolmico.
Bases fisiolgicas do tratamento
Shires e cols, demonstraram que no choque hemorrgico esperimental h
contrao do espao extracelular (EEC). Quando a quantidade de sangue perdida
era simplismente reposta aps protocolo de choque hemorrgico prolongado, foi
demonstrada da EEC medida por radioistopos.
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de sangue At 759 750-1500 1500-2000 >2000
Perda de sangue % At 15 % 15-30 % 30-40 % >40 %
Pulso <100 >100 >120 >140
P.A. (mmhg) NI. Ou
Frequncia
Respiratria
14-20 20-30 30-40 >40
Diurese (ml/hora) >30 20-30 5-15 Desprezvel
Estado Mental Ansioso Ansioso Confuso Letrgico
Reposio Volmica Cristalide Cristalide Cristalide e
sangue
Cristalide e
sangue
Tabela 1. Classificao dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clnico associada quantidade de
sangue perdida. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons.
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Quanto a outro grupo de animais, alm do sangue que administrada uma
soluo balanceada de sal (cuja composio eletroltica semelhante do
plasma); foi demonstrado que o volume da EEC era normal. Alm disto a
mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto
que o grupo que alm do sangue recebeu a soluo balanceada de sal foi de
30%.
A orientao atual do American College of Surgeons no seu Advanced
Trauma Life Support (ATLS) que o paciente em choque hemorrgico deva
receber soluo eletroltica (Ringer com lactato) e sangue na proporro de 3:1.
Na realidade, quando a hemorragia inesperada raramente temos
sangue compatvel para a pronta administrao. Uma vez feito o diagnstico de
sangramento e instabilidade hemodinmica uma amostra de sangue enviada ao
Banco de Sangue para a tipagem e realizao de prova cruzada de
compatibilidade. Simultaneamente inici-se infuso endovenosa de soluo de
lactato de Ringer. O volume total a ser administrado depender da classe de
hemorragia como apresentado na tabela I.
Na classe IV o volume necessrio gira ao redor de 1500 a 2000 ml de
Ringer com lactato.
No paciente com choque hemorrgico a avaliao hemodinmica baseia-
se, principalmente, na propedutica clnica. A presso arterial e, eventualmente, a
presso venosa central, associada a rigoroso inventrio semitico, tudo o que
se necessita para diagnosticar e reverter, s vezes de forma dramtica, o quadro
de instabilidade hemodinmica. A PVC nunca deve ser instalada por tcnica
percutnea central. O paciente com choque hemorrgico grave no toleraria mais
acidente traumtico. Por razes de segurana prefere-se a disseco de uma veia
do brao (ceflica ou baslica) localizando a ponta do cateter em posio
intratorcica. Uma sonda vesical de demora. A diurese horria um dos
parmetros mais importantes de avaliao e monitorao do choque hemorrgico.
Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitao do
paciente. A oligria associada s medidas de presso venosa central sero os
guias indispensveis na contnua administrao de volume.
O objetivo da teraputica de reposio volmica com lactato de Ringer
atingir presso arterial normal, presso venosa central acima de 10 cm de gua e
diurese acima de 60 ml/hora.
Quando as presses se normalizam e o paciente permanece oligrico
deve-se ter cuidado na administrao de diurticos. possvel que o paciente
esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de
presso venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrio
reflexa determinada pela resposta neuro-endcrina. Qualquer reduo da volemia
com o uso de potentes diurticos poderia eventualmente descompensar o quadro
de aparente normalidade levando novamente instabilidade hemodinmica. Por
este motivo, no paciente oligrico e que no tenha evidncia clnica de sobrecarga
de lquidos, uma prova de volume ser esclarecedora se se trata de uma
reposio ainda insuficiente ou de insuficincia renal incipiente.
A prova de volume feita pela administrao rpida de 500 ml de Ringer
com lactato, sendo registradas as variaes da presso arterial, presso venosa
central e diurese. No caso da reposio incompleta haver diurese sem grandes
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alteraes na presso venosa central, sem contudo ocorrer aumento na produo
da urina.
No Choque, o pulmo pode ser acometido por insuficincia respiratria
que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. Trata-se da Sndrome de
Angstia Respiratria do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma
sndrome muito mais abrangente, multiorgnica, tambm conhecida como
Sndrome de Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO). Hoje, tanto a insuficincia
renal como a SARA so considerados conseqncias de um processo global,
recentemente cunhado como SRIS (Sndrome da Resposta Inflamatria
Sistmica). Os mecanismos intrnsecos so ainda pouco conhecidos mas
seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor
necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes.
Estes mediadores so liberados como conseqncia de uma serie de
estmulos entre os quais o choque e a reperfuso parecem ser bastante
importantes. Estas substncias, uma vez na circulao, tm efeito sistmico no
endotlio capilar, aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginao
de neutrfilos levando, eventualmente, a coagulopatias perifricas, a edema e
finalmente a falncia de rgos.
H suficiente evidncia para se afirmar que o edema no-cardiognico
da SARA no por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do
capilar pulmonar. Sabe-se tambm que quanto maior for o perodo de isquemia e
hipxia, maior ser a resposta inflamatria sistemtica. Por isso em situao de
choque e a reposio volmica critico.
A reposio do volume intravascular com cristalides do tipo Ringer com
lactado parece bastante adequada. Uma grande quantidade de cristalide pode
reduzir significativamente a presso coloidosmtica do plasma (PCOP). Sabe-se
que a OCOP um fator muito importante para manter o equilbrio das foras de
Starling. Muitos estudos demonstraram a importncia da PCOP com e sem a
gravidade, situao muito especial por causa da hipervolemia dilucional que
acompanha a gestao.
O desequilbrio das foras de Starling favorece a passagem de liquido do
capilar para o interstcio.
A diluio do liquido intersticial e a conseqente reduo da presso
coloidosmtica intersticial, obviamente, atua como um mecanismo protetor.
Apesar deste mecanismo, possvel que o sistema linftico torne-se insuficiente e
o liquido se acumule no interstcio.
A teraputica com colides aumenta a PCOP enquanto que o uso de
cristalides diminui a PCOP. Entretanto, a superioridade dos colides na
reposio volmica do choque hemorrgico continua sem provas convincentes.
Na realidade, o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema
pulmonar provavelmente extrema simplificao das complexas foras de
Starling no pulmo.
Outros fatores, principalmente e permeabilidade capilar, a presso
hidrosttica interstical e a presso coloidosmtica interstical, so ignorados.
Particularmente no choque, sabe-se que mediadores agem na permeabilidade
capilar e conseqentemente nas presses hidrostticas e coloidosmtica do
interstcio.
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A Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto (SARA) associada ao
choque hemorrgico considerada hoje uma sndrome de vazamento capilar e
no mais um edema pulmonar por desequilbrio das foras de Starling. Este o
motivo pelo qual o choque hemorrgico mesmo em pacientes com PCPO
possivelmente reduzida, deve ser imediatamente tratado com soluo de Ringer
com lactato seguido de sangue compatvel.
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TRAUMA MSCULO ESQUELTICO
FRATURAS E LUXAES
1. Fraturas
Fratura a leso ssea de origem traumtica, produzida por trauma direto ou indireto. O
conjunto de fragmentos sseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da
leso denomina do foco de fratura. O osso o nico tecido do nosso organismo que
cicatriza com o mesmo tecido anterior a leso. O processo de cicatrizao ssea denomina-
se consolidao.
O risco de surgir uma fratura ssea nas mulheres maior devido a osteoporose, so
fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto no resultantes de acidentes
graves. A massa ssea, principalmente das mulheres, comea a diminuir de pois da
menopausa por influncia dos hormnios.
Fig 12.1 Exemplo de fratura.
Os homens tambm podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade,mas a
relao com os hormnios no to evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas,
que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizaro mais lenta e a
recuperao muscular mais difcil.
Uma das fraturas mais grave no idoso a do fmur e para sua imobilizao no est
indicado a utilizao aparelho de trao de fmur, assim como em fraturas expostas.
1.1. Classificao
1.1.1. Quanto ao trao de fratura
Incompleta: ocorre a leso ssea, mas no rompe a continuidade ssea; tipo de
ocorrncia comum em crianas.
Completa: os fragmentos sseos perdem a continuidade, ficando desviados ou no. O
manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e tcnico, para evitar leso nos tecidos
vizinhos
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Fig 12.2 Tipos de fratura
1.1.2. Quanto exposi o do foco de fratura
Fechada: o foco de fratura est protegido por partes moles e com pele Integra.
Aberta ou exposta: o foco de fratura est em contato com o meio externo, com o
osso exteriorizado ou no. A pele, nestes casos, est sempre lesada. O grau de leso
dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A leso da pele pode ocorrer
pelo trauma, pelos fragmentos sseos e pelo manuseio intempestivo da vtima, tornando
uma fratura fechada em aberta.
Fig 12.3 Fratura exposta
Devido a comunicao do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas so
sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminao, podendo causar
osteomielite (infeco ssea), que retarda ou impede a consolidao ssea; em casos
extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infeco
dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilita- dos, leva a bito. A
fratura exposta uma situao de urgncia se no for acompanhada de choque.
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Fig 12.4 Fratura fechada
1.1.3. Quanto presena de leses associadas
1.1.3.1. simples:
A fratura uma leso nica, sem evidncia de leso associada.
1.1.3.2 complicada
Est acompanhada de leses associadas. O trauma causador de fratura exposta de alta
energia e velocidade, podendo ocorrer leses associadas locais, como as musculares,
tendinosas, nervosas, vasculares, bem como leses sistmicas associadas (trauma
abdominal, torcico e craniano).
1.2. Sintomas e Sinai s
1.2.1. Dor
Devido ao trauma localizado, sempre haver dor no local da fratura, que varia muito de um
paciente para outro, sendo aliviada por manobras de trao, alinhamento e imobilizao.
1.2.2. Aumento de vol ume
Devido ao trauma, ocorre uma leso dos tecidos vizinhos a fratura, produzindo sangramento
local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo,
edema localizado. Em algumas fraturas, de fmur e plvis, por exemplo, o sangramento
pode causar choque hipovolmico.
1.2.3. Deformidade
O segmento fraturado apresenta angulaes, rotaes e encurtamentos evidentes a
simples observao da vtima, comparando-se o membro lesado com o no afetado.
- 154 -
1.2.4. Impotncia funcional
A fratura impede ou dificulta os movimentos, devido a dor e a alterao msculo
esqueltica, no que diz respeito a anatomia.
1.2.5. Crepi tao ssea
Sensao audvel e palpvel causada pelo atrito entre os fragmentos sseos. No deve ser
reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a leso entre os tecidos
vizinhos a fratura.
1.3. Atendimento
1.3.1. No movi mente vtima com fraturas antes de imobi liz-Ia adequadamente
Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso, arraste-a por meio do maior eixo do
corpo. Se h necessidade de posicionar a vtima para instituir RCP, proceda de modo a
manter em alinhamento os segmentos fraturados.
1.3.2. Nas fraturas expostas
Controle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estreis e
bandagens.
1.3.3. Em fratura dos ossos longos
Execute manobras de alinhamento e trao antes de imobiliz-los. Examine a sensibilidade
e os pulsos perifricos antes e depois de tracionar e alinhar.
Reveja seu procedimento se esses parmetros mostrarem sinais de piora.
Mantenha a trao e o alinhamento at que tala de imobilizao esteja posicionada e fixa.
Imobilize deformidades situadas prximas a articulaes que no se corrijam com trao
suave na posio em que se encontram.
1.3.4. Quando imobilizar uma fratura
Inclua na tala a articulao proximal e distal a leso.
1.3.5. As talas
Devem ser ajustadas e no apertadas, de maneira a no interromper a circulao local.
Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas salincias sseas, coloque estofa-
mento extra.
- 155 -
1.3.6. Transporte da vtima
Fig 12.5 Forrao de talas Fig 12.6 Imobilizao distal e proximal
De modo confortvel e seguro; o principal objetivo do resgate no agravar as leses
preexistentes.
O atendimento correto evita o agrava mento das leses, reduz a dor e o sangramento.
2. Luxaes
Deslocamento de superfcies articulares, modificando as relaes naturais de uma
articulao.
Nas articulaes existe uma congruncia articular entre as superfcies sseas em
contato. Estas so recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cpsula
articular reforada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por
quedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfcies articulares saiam de
sua posio, produzindo perda da congruncia articular da funo da articulao
correspondente. As luxaes ocorrem mais comumente em articulaes mveis (ombro,
quadril, dedos da mo).
Fig 12.7 luxao.
2.1. Sinai s e sintomas
2.1.1. Dor
Geralmente intensa devido a compresso de estruturas locais; pode levar ao choque
neurognico.
- 156 -
2.1.2. Deformidade
Sinal evidente a simples inspeo da vtima; deve ser comparada com o lado oposto.
2.1.3. Impotncia funcional
Devido a perda da congruncia articular, existe perda completa da funo articular,
e qualquer tentativa de mobilidade extremamente dolorosa.
2.1.4. Palidez
Localizada, causada pela compresso do osso luxado sob a pele.
2.1.5. Edema
Tardio varia com o grau de deformidade e a articulao luxada.
2.1.6. Encurtamento ou alongamento
Podem ocorrer devido a deformidade da articulao luxada.
2.2. Cuidados de emergnci a
A manipulao das luxaes cabe exclusivamente ao mdico. Manobras inadequadas e
intempestivas podem agravar a leso j existente e produzir dano adicional aos tecidos
vizinhos, inclusive fraturas.
No atendimento pr-hospitalar, a imobilizao deve ser na posio de deformidade,
buscando oferecer o mximo de conforto a vtima. Ficar atento a sinais e sintomas de
choque, informando se ocorrerem.
2.2.1. Luxao Acrmio Clavicular
Causada por queda sobre ombro, sendo freqentes principalmente em jovens desportistas.
O acrmio se desloca para baixo e a clavcula para cima, principalmente pela ao dos
msculos do trapzio e esternocledomastideo.
2.2.2. Luxao de cotovelo
Fig 12.8 Incio da imobilizao de cotovelo
Fig 12.9 Final da imobilizao de cotovelo
- 157 -
Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mo. A vtima tem dor
intensa, com deformidade visvel no nvel da articulao do cotovelo e impotncia funcional.
Sempre examinar o vsculo nervoso para detectar qualquer leso dessas estruturas.
2.2.3. Luxao do punho
Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura
como a luxao so causadas por trauma com apoio sobre a mo. Imobilizar na posio
de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mo.
2.2.4. Luxao dos dedos dos ps e das mos
Causada na maioria das vezes durante a prtica esportiva, manifesta-se por dor,
deformidade, encurtamento e impotncia para fletir o dedo. O segmento deve ser
protegido, apoiado e imobilizado em posio de deformidade.
2.2.5. Luxao do quadril
Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou
acidentes de trnsito, muitos casos associados a fraturas. A vtima tem dor intensa,
impotncia funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A
deformidade caracteriza-se por rotao e encurtamento de todo o segmento.
Fig 12.10 Verificando pulso
Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tbua longa. Se necessrio ergue-Ia apenas
o necessrio para deslizar a tbua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e
apoiar o membro lesado na posio de deformidade. Fixe a vtima a tbua com cintos e
bandagens. No esquea de examinar o vsculo nervoso do segmento lesado. Esteja
atento a sinais de choque neurognico e, as vezes, a choque hipovolmico.
2.2.6. Luxao de joelho
Causada por trauma indireto. A vtima apresenta grande deformidade, com dor intensa e
impotncia funcional do segmento. Examinar o vsculo nervoso, pois existe grande
incidncia de leso arterial associada a luxao de joelho. Imobilizar a articulao na
posio de deformidade, usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e
acolchoando o joelho de forma a proteger a angulao local.
- 158 -
Fig 12.11 Imobilizao de tornozelo e verificao de sensibilidade,pulso e enchimento capilar
A imobilizao de joelho semelhante a de cotovelo.
2.2.7. Luxao de tornozelo
Causada por trauma indireto, apresenta deformidade caracterstica, as vezes associada a
grande aumento de volume, tambm com dor intensa, impotncia funcional, geralmente
associada a fratura. Imobilizar na posio de deformidade.
3. Imobil izao de Membro Inferior com Aparelho de Trao Porttil- Vtimas com
Fratura de Fmur
3.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas
Um examina o membro, ficando responsvel pela trao e alinhamento manuais da fratura; o
outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de trao.
3.2. Passo 1
O socorrista 1 prepara-se para realizar a trao e o alinhamento; o socorrista 2 usa o
membro inferior no-traumatizado como referncia para estabelecer o comprimento da
trao.
Fig 12.12 Passo 1
3.3. Passo 2
Alinhamento e trao do membro pelo socorrista 1. Preparo da trao com fixao dos
fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberao da faixa de trao, pelo
socorrista 2.
- 159 -
3.4. Passo 3
O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta prxima a raz da coxa
3.5. Passo 4
Fixao da tornozeleira com a cinta de velcro que substituir a trao na instalao da tala.
Fig 12.13 Passo 2,3 e 4
3.6. Passo 5
O socorrista 1 somente soltar a trao aps o socorrista 2 instalar e fixar a trao pela
catraca do equipamento.
3.7. Passo 6
Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.
Fig 12.14 Passo 5,6 e 7.
3.8. Passo 7
Terminar a instalao da trao com avaliao do pulso, sensibilidade e motricidade distal.
4. Fixao da Vitima com Trao de Fmur na Tbua de Remoo
Quando a vtima foi imobilizada com equipamento de trao porttil de fmur e necessita
ser colocada em tbua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem
leso.
- 160 -
4.1. Passo 1
Os trs socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90 para posicionamento
da tbua.
Fig 12.15 Passo 1 e 2
4.2. Passo 2
Um socorrista ficar responsvel exclusivamente do apoio da trao de fmur,
acompanhando o giro dos demais.
4.3. Passo 3
Centralizar a vtima na tbua.
4.4. Passo 4
Fixar o suporte elevado da trao com faixa ou bandagem, para que no transporte, no haja
movimentao.
Fig 12.16 Passo 3 e 4
4.5. Passo 5
No apoiar os cintos de fixao por cima do membro afetado.
Fig 12.17 Passo 5
161
IMOBILIZAO E REMOO
1. Introduo
Toda vtima de trauma deve ser atendida com o mximo cuidado, a fim de no
agravar suas leses e/ou ferimentos. Isto particularmente mais importante nas vtimas
com suspeita de leso na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular.
Considerando que a vtima necessita ser removida e transportada do local do aci-
dente para um hospital, h grande probabilidade de manejo excessivo da coluna
vertebral, o que pode por em risco a integridade da medula espinhal.
Desta forma, preciso dar prioridade abordagem da vtima, utilizando tcnicas e
tticas de imobilizao e remoo que minimizem ao mximo qualquer possibilidade de
agravamento de leses.
Neste captulo esto descritas as tcnicas mais utilizadas no atendimento pr-hos-
pitalar, que, no entanto, algumas vezes no podero ser utilizadas devido a situao da
vtima no local. Nestes casos o Socorrista ter forosamente que adaptar as manobras,
usar sua capacidade de anlise e inferir da a melhor tcnica e ttica de abordagem para
estabilizar a vtima.
2. Regras Gerais
Para que as tcnicas de imobilizao e remoo sejam realizadas com xito ne-
cessrio, primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas:
A melhor posio para imobilizar a coluna do paciente a neutra, porm ou-
tras podem ser escolhidas (decbito ventral, lateral etc.), dependendo das leses
da vtima;
Para realizar o alinhamento do paciente, necessrio utilizar ambas as
mos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco
e, especialmente, de "vai-e-vem";
No tentar mover uma vtima cujo peso seja provavelmente maior do que
aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxlio a outros Socorristas ou
mesmo a leigos, estes devendo ser adequadamente instrudos;
Sempre deve haver um s responsvel pela ao, de preferncia o mais ex-
periente, a quem caber a direo da manobra. Sua posio junto cabea da
vtima;
162
Se a vtima estiver consciente, inform-Ia dos procedimentos a serem exe-
cutados, para que ela possa colaborar e no causar empecilhos;
Se a manobra provocar aumento da dor, significa que algo est errado e o
movimento deve ser interrompido. Retornar suavemente no movimento e imobilizar
nessa posio;
Se a vtima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar, realize a movi-
mentao, porm de maneira bastante cuidadosa, interrompendo-a caso haja algu-
ma resistncia ou bloqueio no movimento. Como no caso anterior, retroceda um
pouco no movimento e, ento, imobilize;
Ao mover uma vtima, mantenha uma posio segura e estvel. Estando de
p, procure atuar com as duas plantas dos ps apoiadas no solo e as pernas ligei-
ramente entreabertas; ajoelhado, apie um joelho e o p da mesma perna no solo,
com a perna entreaberta;
S inicie a mobilizao da vtima se todos os materiais necessrios estive-
rem disponveis e mo, bem como todo o pessoal posicionado e instrudo. Com-
binar previamente e descrever o movimento antes de realiz-lo
Fixar adequadamente a vtima maca, tendo o cuidado de utilizar coxins em
tamanho e espessura adequados, sempre que necessrio;
Se possvel, o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em de-
cbito lateral esquerdo, para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na t-
bua em decbito dorsal e posteriormente lateralize a tbua;
O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de
imobilizao, para saber escolher tipo, tamanho e uso necessrios;
O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maio-
res riscos de falhas;
Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por isto deve-se fi-
car atento falhas e ter outros meios disponveis para cumprir seu objetivo;
Os pacientes tm graus variados de leses. Utilizar todo recurso necessrio
disponvel, mas sempre avaliando a gravidade real (leses perceptveis) ou as sus-
peitas (estudo do mecanismo da leso), para ento quantificar o equipamento ne-
cessrio;
No atendimento a vtima no se pode confundir rapidez com pressa, porque
a primeira traduz eficincia e segurana, enquanto a segunda, precipitao e risco.
A rapidez s alcanvel mediante treinamento e experincia, sendo sempre al-
mejada, sem jamais permitir qualquer risco desnecessrio ao paciente;
163
Somente admissvel retardar o uso dos equipamentos de imobilizao ne-
cessrios quando o paciente apresenta situao clnica altamente instvel como
parada cardiopulmonar, por exemplo.
3. Imobilizao com Col ar Cervi cal
A imobilizao com o colar cervical deve ser feita em todas as vtimas que sofreram
algum tipo de leso e principalmente nas vtimas com suspeita de trauma raquimedular,
pois possibilita maior segurana para a mobilizao da vtima do local do acidente ao hos-
pital, diminuindo tambm o risco de leses secundrias.
A colocao do colar cervical pode ser feita com a vti-
ma sentada, deitada ou em p.
A seguir esto descritos os procedimentos que devem
ser efetivados pelos Socorristas para a colocao do colar
cervical.
3.1. Colocao do Colar Cervical em Vtima Sentada
1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trs da vti-
ma, posiciona os polegares no nvel do occipital e os
indicadores e mdios pressionando a mandbula (fig.
14.1);
2) Aps posicionar as mos o Socorrista 1 realizar
os movimentos de alinhamento e trao longitudinal
leve, apoiando a regio hipotnar das mos junto
base do pescoo. Este movimento deve conduzir a ca-
bea da vtima at o alinhamento total, tanto antero-
posterior quanto lateral (fig. 14.2);
3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical, (previa-
mente selecionado, fig. 14.3 e fig. 14.4) por baixo da
mandbula da vtima. Na seqncia, apia a extremida-
de inferior do colar no esterno, garantindo seu alinha-
mento junto linha mdia da vtima;
4) O Socorrista 1, ento, eleva os dedos indica-
dor e mdio, para possibilitar o posicionamento da
parte posterior do colar cervical;
Fig 14.1 Imobilizao
inicial
Fig 14.2 Alinhamento
5) O Socorrista 2 posiciona, ento, a poro pos-
terior do colar apoiando-a no occipital e na parte su-
perior do tronco(fig. 14.5);
Fig 14.3 Medindo pescoo
164
6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoo, evitando compresso da
via area e dos vasos sangneos, para isso pressionar levemente as pores la-
terais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. 14.6);
7) Por fim, o Socorrista 2 dever estender a tira de velcro e prende-la na outra
face para fixar o colar, tendo cuidado para no realizar uma trao excessiva da
tira de velcro, visto que pode desalinhar o colar.
Fig. 14.4 Selecionando colar Fig. 14.5 Posicionamento Fi g. 14.6 Fixao
3.2. Colocao do Colar Cervical em Vtima Deitada
1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trs da cabea, fixando-a com as duas
mos. Apoiar os polegares na mandbula e os outros dedos ao longo do crnio, a
partir do occipital, para permitir o posicionamento do colar (fig. 14.7 e 14.8);
2) O Socorrista 2 deve-
r posicionar, inicialmente,
a face posterior do colar por
trs do pescoo da vtima e,
ento, trazer a face anterior
do colar para a frente do
pescoo, posicionando-o na
linha mdia (fig. 14.9). Veri-
ficar se o colar est apoian-
do na mandbula, no occipi-
tal e no tronco;
3) Aps isso o Socorris-
ta 2 deve aplicar uma leve
compresso lateral e fechar
Fig.14.7 Imobilizao Fig. 14.8 Posicionamento
Fi g. 14.9 Ajuste Fig. 14.10 Fixao
o colar com a tira de velcro (fig. 14.10).
3.3. Colocao do Colar Cervical nas Vtimas em P
O fato de uma vtima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em p no
exclui a possibilidade da existncia de leso cervical. Portanto, se houver indcio de leso
cervical, aplicar colar antes de posicionar a vtima em decbito.
165
A seqncia semelhante da vtima sentada, porm o Socorrista 1 deve posicio-
nar-se em p, atrs da vtima, abord-la e realizar o alinhamento cervical, enquanto o So-
corrista 2 seleciona o colar adequado (fig. 14.11).
Aps isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandbula e apoiado no es-
terno da vtima, passa a parte posterior do colar por trs do pescoo da vtima, aplica uma
leve compresso lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. 14.12, 14.13 e 14.14).
Fig. 14.11 Imobiliza Fig. 14.12 Posiciona Fi g. 14.13 Ajusta Fig. 14.14 Fixa
4. Col ocao de Coxi ns
Tendo em vista que a coluna apresenta
quatro curvaturas diferentes, ao posicionar algum
sobre a tbua, que totalmente plana, devemos
respeitar as caractersticas anatmicas da vtima
em questo.
No adulto, mesmo imobilizado com o colar
cervical adequado, a altura do trax normalmen-
te maior que a do crnio. Isso far com que a ca-
bea provoque uma extenso da coluna cervical, o
que deve ser evitado. Nas vtimas idosas, haver
provavelmente uma curvatura maior a ser compen-
sada com o coxim.
Para corrigir esta extenso da coluna cervi-
cal no adulto pode-se usar um coxim de pano, es-
puma ou qualquer outro material sob a regio occi-
pital do crnio, caso no esteja afixado na tbua o
imobilizador lateral de cabea que j possui um co-
xim (fig.14.15).
Na criana, a situao invertida, pois a re-
Fig. 14.15 Coxim em adulto
Fig. 14.16 Coxim
gio occipital do crnio faz projeo posterior significativamente maior do que o tronco, e
o coxim ento ser posicionado sob o tronco, desde o ombro at a pelve. A espessura do
coxim depender da idade e das caractersticas anatmicas da criana (fig. 14.16).
166
5. Imobilizao Dorsal em Tbua
A imobilizao da vtima tem por fim evitar leses secundrias na vtima traumati-
zada, bem como, facilitar e dar segurana para a mobilizao da vtima.
Para que seja feita a imobilizao dorsal, ou seja, com a vtima deitada sobre a t-
bua, os socorristas podem se utilizar de vrias tcnicas de rolamento e elevao, que a
seguir sero descritas.
5.1. Rolamento de 90 com Trs Socorristas
Esta a tcnica mais utilizada durante os atendimentos pr-hospitalares. Para a
sua perfeita utilizao deve-se primeiramente verificar qual lado da vtima apresenta le-
ses e ento realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrrio aos ferimentos,
caso a vtima apresente leses em ambos os lados, ou fratura plvica, evitar esse proce-
dimento e substitu-lo
Feito isto devero serem tomadas as seguintes providncias:
1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est
olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 14.17);
2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo
da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo (fig. 14.18 e
14.19);
3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braos da vtima junto ao
tronco, podendo deixar o antebrao, contrrio ao rolamento, sobre o tronco (fig
14.20);
Fig. 14.17 Imobiliza Fig. 14.18 Posiciona Fi g. 14.19 Alinha Fig. 14.20 Instala
4) O Socorrista 3 dever alinhar as pernas da vtima fazendo uma leve trao e
posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o
movimento de rolamento (fig 14.21);
5) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobilizao ao lado da vtima, obser-
vando para que a tbua fique no lado contrrio ao rolamento (fig 14.22);
6) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua o Socorrista 2
deve posicionar uma das mos no ombro da vtima e a outra na pelve (crista ilaca)
e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mos na pelve (crista ilaca) e com a ou-
tra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vtima (fig 14.23);
167
7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a v-
tima;
8) Neste momento o Socorrista 3 dever manter o
alinhamento das pernas da vtima em relao ao cor-
po;
Fi g. 14.21 Alinhamento
9) Os Socorristas 2 e 3 devero puxar a tbua
para perto da vtima, sendo que para isso o Socorrista
2 utilizar a mo que est no ombro e o Socorrista 3 a
mo que est na pelve (fig 14.24);
10) Aps a tbua estar posicionada os Socorristas
2 e 3 giram as mos que utilizaram para puxar a tbua
e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vtima so-
bre a tbua;
11) Caso a vtima no fique centralizada aps o ro-
lamento, necessrio desloca-la para um dos lados;
para isto o Socorrista 1 dever, sem perder o controle
da cabea, pinar os ombros da vtima e manter o
controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2
e 3 devero transferir suas mos para o lado contrrio
ao do deslocamento da vtima, segurando respectiva-
mente no ombro e pelve, e na pelve e bandagem;
12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-
corristas realizaro a centralizao da vtima, tomando
cuidado para que o movimento seja feito em bloco,
sem permitir deslocamento lateral da coluna;
13) Caso a vtima tenha que ser colocada mais
para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 deve-
r pinar os ombros da vtima e manter o controle da
cabea com os antebraos; os Socorristas 2 e 3 deve-
ro posicionarem-se com a vtima entre as pernas se-
gurando respectivamente a pelve e as pernas (gas-
trocnemios) da vtima (fig 14.25);
14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-
corristas realizaro o alinhamento da vtima.
Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vti-
ma, deve-se realizar a fixao da vtima na tbua com a utili-
zao dos cintos de fixao e imobilizador lateral de cabea.
Os Socorristas devero proceder da seguinte forma:
Fig. 14.22 Posiciona tbua
Fig. 14.23 Rolamento
Fig. 14.24 Aproxima tbua
Fig. 14.25 Centraliza
Fig. 14.26 Passa cintos
168
1) O Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da ca-
bea com os antebraos;
2) O Socorrista 3 dever erguer a tbua at o
joelho sob o comando do Socorrista 1;
3) O Socorrista 2 dever passar trs cintos de
fixao sob a tbua (fig 14.26);
4) Aps passados os cintos o Socorrista 3
abaixar a tbua at o solo e o Socorrista 2 deve-
r fixar firmemente o primeiro cinto no trax (linha
dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas
ilacas), posicionando as fivelas dos cintos na la-
teral (fig 14.27). O terceiro cinto s ser fixado
aps a fixao do imobilizador lateral de cabea;
5) Para a fixao do imobilizador lateral de
cabea o Socorrista 1 voltar para a posio nor-
mal (controle da cabeo com as mos e no
com o antebrao) e o Socorrista 2 posicionar os
coxins (um de cada lado da cabea) empurrando-
os contra a base do pescoo e posteriormente
ajustando-os nas laterais da cabea (fig 14.28);
Fig. 14.27 Fixa 1 e 2 cinto
Fig. 14.28 Coxins laterais
6) O Socorrista 2 passar a primeira faixa de fixao do imobilizador lateral de
cabea na testa da vtima, pressionando a faixa contra os coxins, de forma a con-
seguir manter o controle da cabea com os dedos, feito isto o Socorrista 1 fixar a
faixa cruzando-a para baixo, momento em que reassume o controle da cabea (fig
14.29);
7) O Socorrista 2 passar, ento, a segunda faixa do imobilizador lateral de ca-
bea no mento da vtima (sobre o colar cervical), pressionando a faixa contra os
coxins, sendo que o Socorrista 1 fixar a faixa cruzando-a para cima;
Fig. 14.29 Fixa 1 faixa Fig. 14.30 Fixa 3 cinto Fig. 14.31 Fixa braos
8) Terminada a fixao do imobilizador lateral de cabea o Socorrista 2 far a
fixao firme do terceiro cinto que dever estar localizado no tero inferior da coxa
e com a fivela na lateral (fig.14.30);
169
9) Por fim deve-se amarar as mos da vtima sobre o trax para possibilitar
maior conforto vtima e evitar agravamento de leses (fig 14.31).
10) A fixao da vtima na tbua tambm pode ser feita predispondo os cintos
de fixao na tbua antes de iniciar as manobras de rolamento.
5.2. Rolamento de 90 com Dois Socorristas
Para a realizao desta manobra, obrigatoriamente, os cintos de fixao devero
estar predispostos na tbua, pois do contrrio faltar um Socorrista para fazer a passa-
gem e a fixao dos cintos.
Na execuo desta tcnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da se-
guinte forma:
1) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo
da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo;
2) O Socorrista 2 instala o colar cervical, alinha os braos da vtima junto ao
tronco, podendo deixar o antebrao contrrio ao rolamento sobre o tronco, alinhar
as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma ban-
dagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento;
3) O Socorrista 2 posiciona a tbua de imobiliza-
o ao lado da vtima, observando para que a tbua fi-
que no lado contrrio ao rolamento(fig 14.32);
4) O Socorrista 1 dever deslocar-se para o lado
em que a vtima ser rolada, colocando uma das mos
sob a coluna cervical e a outra no ombro da vtima;
5) O Socorrista 2 posiciona uma das mos na pel-
ve da vtima e outra segura a bandagem amarrada nos
tornozelos da vtima (fig 14.33);
6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socor-
ristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a v-
tima;
7) Neste momento o Socorrista 2 dever manter o
alinhamento das pernas da vtima em relao ao corpo
(fig 14.34);
8) O Socorrista 2 dever puxar a tbua para perto
da vtima com a mo que estava posicionada na pelve
sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.35);
Fig. 14.32 Posiciona tbua
Fi g. 14.33 Pegada inicial
Fig. 14.34 Rolamento
170
9) O Socorrista 1 verifica se a tbua esta devida-
mente posicionada para receber a vtima e ento co-
manda o rolamento da vtima sobre a tbua;
10) Caso a vtima fique descentralizada na tbua o
Socorrista 1 mantm uma das mos sob a coluna cer-
vical e a outra posiciona no ombro da vtima, no lado
contrrio ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca
uma das mos na pelve da vtima e a outra na perna,
tambm no lado contrrio ao do deslocamento da vti-
ma (fig 14.36);
11) Sob o comando do Socorrista 1 a vtima , en-
to, corretamente centralizada;
12) Caso a vtima tenha que ser colocada mais
para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 deve-
r pinar os ombros da vtima e manter o controle da
Fig. 14.35 Aproxima tbua
Fig. 14.36 Centraliza
cabea com os antebraos; os Socorristas 2 dever posicionar-se com a vtima en-
tre as pernas segurando a pelve da vtima;
13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o alinhamen-
to da vtima;
14) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2
deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e
imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e
coxa).
5.3. Rolamento de 90 com Um Socorrista
Esta tcnica de rolamento dificilmente ser execu-
tada pelos Socorristas no Atendimento Pr-hospitalar,
pois nesta atividade sempre haver mais de um Socorris-
ta dando suporte a vtima, no entanto importante conhe-
ce-la pois em situaes de emergncia onde o Socorrista
se encontre s e fora de sua atividade profissional pode
ser til, caso necessite lateralizar uma vtima que esteja
com as vias areas comprometidas ou regurgitando, por
exemplo.
Neste caso o Socorrista dever proceder da se-
guinte forma:
1) Realizar a abordagem pelo lado em que a
vtima est olhando consecutivamente realizar o
controle cervical (fig 14.37);
Fig. 14.37 Abordagem
Fig. 14.38 Cruza tornozelo
171
2) Realizar o alinhamento dos braos e pernas da vtima, cruzar o tornozelo
contrrio ao rolamento por cima do outro (fig 14.38);
3) Posicionar uma das mos sob a coluna cervical da vtima e a outra na pelve;
4) Efetuar o rolamento da vtima lateralizando-a, tomando cuidado para no
mover inadequadamente a coluna (fig 14.39, 14.40 e 14.41).
Fi g. 14.39 Troca mo cervical Fig. 14.40 Segura pelve Fig. 14.41 Rolamento
5.4. Rolamento de 180 com Trs Socorristas
Esta tcnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vtima se
encontra em decbito ventral, devendo serem adotados as seguintes providncias:
1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est
olhando e consecutivamente realizar o controle cervical;
2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo
da cabea da vtima, posicionando as mos nas laterais da face da vtima para po-
der, posteriormente, realizar o rolamento (mo direita na face direita e mo esquer-
da na face esquerda);
3) O Socorrista 2 dever alinhar os braos da vti-
ma junto ao tronco e o Socorrista 3 dever alinhar as
pernas da vtima fazendo uma leve trao e posterior-
mente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vti-
ma para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.42);
4) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobiliza-
o no lado contrario ao que a vtima est olhando,
deixando-a a cerca de 10 cm da vtima(fig 14.43);
5) Aps realizado o alinhamento da vtima e posici-
onada a tbua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com
um dos joelhos apoiando sobre a tbua (os dois socor-
ristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre
a tbua);
Fi g. 14.42 Alinha membros
Fig. 14.43 Posiciona tbua
6) O Socorrista 2 posiciona uma das mos no ombro e a outra na pelve (crista
ilaca) da vtima, por sobre o brao;
172
7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mos
na pelve (crista ilaca) e com a outra segurar a banda-
gem que foi amarrada nos tornozelos da vtima (fig
14.44);
8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a v-
tima (fig 14.45);
9) Enquanto o Socorrista 3 mantm o alinhamento
das pernas da vtima o Socorrista 1 realiza o alinha-
mento da coluna cervical da vtima (fig 14.46);
10) Os Socorristas 2 e 3 devero posicionarem-se
fora da tbua e ento devero girar as mos que esto
respectivamente no ombro e na pelve da vtima para
facilitar o rolamento sobre a tbua;
11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-
corristas rolam a vtima sobre a tbua;
12) O Socorrista 2 procede a colocao do colar
cervical na vtima;
13) Caso a vtima no fique centralizada aps o ro-
lamento, necessrio desloca-la para um dos lados;
para isto o Socorrista 1 dever, sem perder o controle
da cabea, pinar os ombros da vtima e manter o
controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2
e 3 devero transferir suas mos para o lado contrrio
ao do deslocamento da vtima, segurando respectiva-
mente no ombro e pelve (fig 14.47), e na pelve e ban-
dagem;
14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-
Fig. 14.44 Pegada
Fig. 14.45 Rolamento
Fig. 14.46 Alinha cervical
Fig. 14.47 Centraliza
corristas realizaro a centralizao da vtima, tomando cuidado para que o movi-
mento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna;
15) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da t-
bua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabe-
a com os antebraos; os Socorristas 2 e 3 devero posicionarem-se com a vtima
entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios)
da vtima;
16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o alinha-
mento da vtima;
173
17) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2
deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e
imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e
coxa).
5.5. Rolamento de 180 com Dois Socorristas
Est tcnica pode ser utilizada, porm trs menos segurana para a coluna da
vtima.
Nesta tcnica os Socorristas devero observar a seguinte seqncia:
1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem da vtima e consecutivamente
realizar o controle cervical;
2) O Socorrista 2 dever proceder o alinhamento
dos braos e das pernas da vtima fazendo uma leve
trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos
tornozelos da vtima, para facilitar o movimento de rola-
mento (fig 14.48);
3) O Socorrista 2 dever posicionar a tbua de
imobilizao no lado contrario ao que a vtima est
olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vtima, to-
mando o cuidado de deixar os cintos de fixao previa-
mente preparados na tbua (fig 14.49);
4) Aps realizado o alinhamento da vtima e posici-
onada a tbua os Socorristas posicionam-se com um
dos joelhos apoiando sobre a tbua (os dois socorris-
tas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a
tbua) (fig 14.50);
5) O Socorrista 1 dever passar um dos antebra-
os por baixo da axila da vtima e com a mo segurar a
mandbula, com a outra mo dever apoiar o occipital
e a coluna cervical da vtima;
6) O Socorrista 2 dever segura a pelve e a banda-
gem localizada no tornozelo da vtima;
7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socor-
ristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a v-
tima(fig 14.51);
8) Enquanto o Socorrista 2 mantm o alinhamento
das pernas da vtima o Socorrista 1 realiza o alinha-
mento da coluna cervical da vtima;
Fig. 14.48 Alinha membros
Fi g. 14.49 Posiciona tbua
Fi g. 14.50 Sobre a tbua
Fi g. 14.51 Rolamento 90
174
9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas rolam a vtima sobre a tbua (fig 14.52);
10) O Socorrista 2 procede a colocao do colar
cervical na vtima;
11) Caso a vtima fique descentralizada na tbua o
Socorrista 1 mantm uma das mos sob a coluna cer-
vical e a outra posiciona no ombro da vtima, no lado
Fig. 14.52 Termina 180
contrrio ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mos na pelve da v-
tima e a outra na perna, tambm no lado contrrio ao do deslocamento da vtima;
da;
12) Sob o comando do Socorrista 1 a vtima , ento, corretamente centraliza-
13) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da t-
bua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabe-
a com os antebraos; o Socorrista 2 dever posicionar-se com a vtima entre as
pernas segurando a pelve da vtima;
14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o alinhamen-
to da vtima;
15) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2
deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e
imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e
coxa).
5.6. Rolamento de 180 com Um Socorrista
Da mesma forma que no rolamento de 90 com um Socorrista est tcnica rara-
mente ser utilizada, no entanto em situaes extremas pode ser necessrio utiliza-
la, mesmo sabendo que esta tcnica no trs estabilizao suficiente para a coluna
vertebral da vtima, pode assim comprometer, tambm, a medula ssea.
Nesta situao o Socorrista dever:
1) Realizar a abordagem da vtima e proceder
o controle cervical;
2) Proceder o alinhamento dos braos e pernas
da vtima, cruzar o tornozelo contrrio ao rolamento
por cima do outro (fig 14.53);
3) Passar um dos antebraos por baixo da axila
da vtima e com a mo segurar a mandbula, com a
outra mo dever apoiar o occipital e a coluna cervi-
cal da vtima (fig 14.54);
Fig. 14.53 Prepara membros
175
4) Quando estiver devidamente posicionado
puxar o tronco da vtima para si e realizar o rola-
mento de 180, usando a fora do brao e do ante-
brao que passou sob a axila da vtima, tomando
cuidado para no movimentar a cabea da vtima;
5) Aps completar o rolamento o Socorrista ir
passar o controle da cabea que estava na mand-
bula para a testa, fixando-a contra o solo, e alinhar
a coluna cervical da vtima.
6. Imobilizao da Vtima em P
Fig. 14.54 Estabiliza cervical
Quando a vtima traumatizada necessita de imobilizao da coluna, embora se en-
contre em p, no possvel deit-Ia ao solo sem apoio, pois haver flexo da coluna,
o que pode provocar danos adicionais. Nesta situao, os Socorristas devem proceder
da seguinte forma:
1) O Socorrista 1 dever informar a vtima dos procedimentos que ir realizar e
posteriormente abordar a vtima por trs, fazendo o controle cervical;
2) O Socorrista 2 posi-
ciona o colar cervical con-
forme descrito a cima;
3) O Socorrista 3 deve
passar a tbua entre a vti-
ma e o Socorrista 1 (fig
14.55);
4) Os Socorristas 2 e 3
posicionam-se lateralmente
em relao tbua, segu-
rando com uma das mos
em um dos vos da tbua
entre o brao e o corpo da
vtima(o mais prximo pos-
svel da axila) e com a ou-
tra mo pressiona o coto-
velo da vtima contra o cor-
po;
Fig.14.55 Fi g. 14.56
Fig. 14.57 Fi g. 14.58
5) Os braos dos Socorristas 2 e 3 que esto segurando os vos da tbua de-
vem formar um ngulo de 90 em relao ao corpo da vtima (fig 14.56);
6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tbua at o
solo, soltando as mos que estavam pressionando os cotovelos da vtima e posici-
176
onam as mesmas nos vos da tbua prximos cabea, para auxiliar na desce-la
(fig 14.57 e 14.58);
7) O Socorrista 1 pina os ombros da vtima mantendo o controle cervical para
que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tbua;
8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixao sob a tbua e ento
procede a fixao dos mesmos e do imobilizador lateral de cabea, conforme a
seqncia acima definida;
7. El evao da Vtima para Imobilizao
A fim de posicionar a vtima na tbua, quando o rolamento no pode ser executado
ou contra indicado, pode-se utilizar a tcnica de elevao, que pode ser efetuada
com trs ou quatro Socorristas.
7.1. Elevao com Trs Socorristas
Para esta tcnica dever se proceder da seguinte maneira:
1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem
pelo lado em que a vtima est olhando e consecuti-
vamente realizar o controle cervical;
2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo
no cho e deslocar para o topo da cabea da vti-
ma, procedendo ento o alinhamento do pescoo;
3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali-
nha os braos da vtima junto ao tronco, podendo
deixar o antebrao contrrio ao rolamento sobre o
tronco;
4) O Socorrista 3 dever alinhar as pernas da
vtima fazendo uma leve trao e posteriormente
amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima
para facilitar o movimento de rolamento;
5) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobili-
zao ao lado da vtima;
Fig. 14.59
Fig. 14.60
6) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua o Socorrista 1
deve (sem perder o controle cervical) pinar os ombros da vtima mantendo o con-
trole cervical com os antebraos, bem como, posicionar o joelho, contrrio a tbua,
ao lado da cabea da vtima e posicionar o p, do outro membro inferior, logo aps
a tbua;
177
7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vtima e
seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14.59);
8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro a elevao e
a transferncia da vtima para a tbua, tomando cuidado para manter a altura e o
alinhamento da vtima;
9) Caso a vtima no fique centralizada ou alinhada na tbua os Socorristas,
aproveitando a posio favorvel em que se encontram e ao comando do Socorris-
ta 1, devero fazer a devida centralizao ou alinhamento (fig 14.60);
10) Terminada a elevao, a centralizada e o alinhada a vtima, o Socorrista 2
deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e
imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita.
7.2. Elevao com Quatro Socorri stas
Esta tcnica ser utilizada quando a vtima estiver em decbito dorsal. Ento os so-
corristas devero agir da seguinte maneira:
1) O Socorrista 1 posicionar uma das mos na re-
gio occipital do crnio da vtima e a outra na parte
posterior do trax (tero inferior);
2) O Socorrista 2, no lado oposto ao Socorrista 1,
posicionar uma das mos sob o ombro da vtima e a
outra sob a pelve (fig 14.61);
3) O Socorrista 3, no mesmo lado do Socorrista 1,
posicionar uma das mos na pelve da vtima e a ou-
tra na perna;
4) O Socorrista 4, no lado oposto ao Socorrista 1,
posicionar uma das mos na coxa da vtima e a outra
na perna (fig 14.62);
5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas devero apoiar a cabea no ombro do colega
que est a frente, para garantir estabilidade ao movi-
mento de elevao e a integridade fsica dos Socorris-
tas (fig 14.63);
6) Feito isto o Socorrista 1 coordenar a elevao
da vtima, para que uma quinta pessoa (possvelmente
um policial ou popular) passe a tbua de imobilizao
Fig. 14.61
Fig. 14.62
Fig. 14.63
sob a vtima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vtima seja
feito em bloco) ;
178
7) O Socorrista 1 comandar a descida da vtima, alinhada e centralizada, so-
bre a tbua;
8) Terminada a elevao, a centralizada e o alinhada a vtima, os Socorristas 2
e 3 devem realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixa-
o e o imobilizador lateral de cabea, seguindo a seqncia de fixao j descrita.
8. El evao da Tbua para Transporte
Uma vez que a vtima esteja fixa tbua, preciso levant-la do solo para lev-la
ambulncia ou a outro local. Este procedimento pode ser feito com dois, trs ou mais
socorristas ou colaboradores (policiais, populares, amigos da vtima, etc).
Sempre que possvel, deve-se optar pela elevao da tbua em trs ou mais socor-
ristas ou colaboradores, visto que muitos Socorristas mais antigos de funo
reclamam de dores lombares aps algum tempo de atividade.
8.1. Elevao da Tbua com Dois Socorristas
Procedimentos:
1) O Socorrista 1dever se posicionar na cabecei-
ra da tbua e o Socorrista 2 na outra extremidade,
ambos com os dois ps totalmente no cho e dobran-
do os joelhos, objetivando manter a coluna na posio
mais vertical possvel;
2) Os dois Socorrista posicionam as mos nos
vos da tbua, prximos s extremidades (fig 14.64);
3) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a t-
bua com a vtima at a altura dos joelhos, apoiando
com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vtima
esteja alinhada horizontalmente (fig 14.65);
4) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, os
dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, dei-
xando os braos esticados. A partir deste momento
esto aptos a deslocar com a vtima (fig 14.66).
8.2. Elevao da Tbua com Trs Socorristas
Sempre que a vtima for muito pesada haver a ne-
cessidade do auxlio de mais um Socorrista ou colaborador.
Neste caso:
Fig. 14.64
Fig. 14.65
Fig. 14.66
179
1) O Socorrista 1 dever deslocar para um dos lados da tbua;
2) O Socorrista 2 dever deslocar para o lado oposto da tbua, de frente para o
Socorrista 1;
3) O Socorrista 3 permanecer na extremidade inferior da tbua, junto aos ps
da vtima;
4) Todos os Socorristas devero posicionar os ps totalmente no cho e dobrar
os joelhos, objetivando manter a coluna na posio mais vertical possvel;
5) Os trs Socorristas posicionam as mos nos vos da tbua;
6) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tbua com a vtima at a altura
Fig. 14.67 Fig. 14.68 Fi g. 14.69 Fig. 14.70
dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vtima esteja
alinhada horizontalmente (fig 14.67);
7) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, todos
os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixan-
do os braos esticados. A partir deste momento esto
aptos a deslocar com a vtima (fig 14.68, 14.69 e
14.70).
9. Remoo de Vtimas de Veculos
9.1. Remoo de Emergnci a
Esta remoo manual realizada por um nico Socor-
rista em casos de extremo risco como, por exemplo: parada
cardiopulmonar, risco de exploso, incndio, etc.
Para esta remoo devem ser seguidos os seguintes
passos:
1) O Socorrista dever abrir a porta e faz o contro-
le cervical, fixando o occipital (fig 14.71 e 14.72);
2) O Socorrista fixa a mandbula com o antebrao
passando sob a axila da vtima (fig 14.73);
Fig. 14.71
Fig. 14.72
Fig. 14.73
180
3) feito o alinhamento manual do pescoo e do tronco;
Fig. 14.75 Fi g. 14.76 Fig. 14.77
4) O Socorrista traz a vtima de encontro ao seu
ombro fixandoa firmemente (fig 14.74);
5) Com a mo direita passando por baixo da outra
axila da vtima e segurando o punho da vtima faz o
inicio da trao da vtima para fora do veiculo;
6) Ao atingir uma distancia segura, o Socorrista
senta a vtima sobre o solo, mantendo o alinhamento
do dorso (fig 14.75);
7) O Socorrista desloca a mo que segura o pu-
nho da vtima para o occipital com objetivo de apoiar a
coluna cervical da vtima e deit-lo no solo (fig 14.76 e
14.77).
Fig. 14.78
Tbua
9.2. Remoo Rpi da de Vecul o com Uti lizao de
Fig. 14.79
Para vtimas no interior do veculo que necessitem de
remoo rpida, seguem-se os seguintes passos:
1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervi-
cal (fig 14.78);
2) O Socorrista 2 assume a trao e alinhamento
para colocao do colar cervical;
3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig
14.79);
4) O Socorrista 3 posiciona a tbua no banco ao
prximo a vtima;
Fig. 14.80
Fig. 14.81
181
5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se
para o banco da frente ao lado da vtima, examinando as pernas e fixando-as com
bandagem (fig 14.80);
Fig. 14.82 Fig. 14.83 Fig. 14.84 Fig. 14.85
6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando
e rolando a vtima para a tbua na posio a cavaleiro
na tbua, enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro
mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.81 e
14.82);
7) O Socorrista 1 deita a vtima na tbua, saindo
da posio cavaleiro e mantm o controle cervical (fig
14.83);
8) O Socorrista 2 fixa o cinto do trax e enquanto o
Socorrista 1 mantm com uma das mos o controle
cervical, o Socorrista 3 o ajuda com a tbua a coloc-
la no cho para a fixao dos demais cintos (fig 14.84
e 14.85);
9) Os socorristas obedecem a seqncia dos cin-
tos e elevam a vtima do cho.
9.3. Retirada de Veculo com Util izao do Colete
de Imobilizao Dorsal
1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cer-
vical;
2) O Socorrista 2 assumiu a trao e alinhamento
para colocao do colar cervical
3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig
14.86);
4) O Socorrista 1 prepara o colete, soltando os cin-
tos das virilhas e cruzando devidamente o colete no
dorso da vtima;
Fig. 14.86
Fig. 14.87
Fig. 14.88
Fig. 14.89
182
5) O Socorrista 2 afasta levemente a vtima do
banco para a passagem do colete, o qual ficou com
suas asas laterais prximas das axilas e devida-
mente centralizadas no trax da vtima (fig 14.87);
6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do
meio, em seguida o de baixo e por ltimo o de cima,
fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais
frouxo o de cima (fig 14.88);
7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrs da cabe-
a, posicionando as asas superiores do colete nos
dois lados da face, fixando em seguida o tirante
frontal e depois o inferior (fig 14.89 e 14.90);
8) O Socorrista 1 assume o controle da vtima
para que o Socorrista 2 passe para o banco da fren-
te, para ajudar na fixao dos tirantes da virilha,
sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu, en-
Fig. 14.90
Fig. 14.91
Fig. 14.92 Fig. 14.93 Fig. 14.94
tregando-o para o Socorrista 2 que aps ajust-lo devolve ao Socorrista 1 para fi-
xar no engate fmea do dorso, repetindo-se a operao na coxa contrria (fig
14.91 e 14.92);
9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas;
10) O Socorrista 3 posiciona a tbua;
11) O Socorrista 1 assume a elevao pelas alas dorsais girando enquanto
eleva, manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas;
12) O Socorrista 3 assume o controle da cabea, enquanto os Socorristas 1 e 2
arrastam a vtima at a posio correta na tbua (fig 14.93);
13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas, afrouxa-os e recoloca aps esti-
car as pernas da vtima, sendo ento executada a fixao devida (fig 14.94).
183
9.4. Remoo de Vtima Deitada no Banco Dianteiro
1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cer-
vical (fig 14.95);
2) O Socorrista 1 mantm a trao e alinhamento
para colocao do colar cervical
3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig
14.96);
4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem
aps examin-las, segurando-as alinhadas, enquanto
o Socorrista 2 afasta suavemente a vtima do banco
para a passagem da tbua;
5) O Socorrista 1 aps coordenar a passagem da
tbua, segura com a mo esquerda na face e a direita
na tbua;
Fi g. 14.95
Fi g. 14.96
Fig. 14.97 Fig. 14.98 Fig. 14.99
Fig. 14.100 Fig. 14.101 Fig. 14.102
6) O Socorrista 2 com a mo direita no pegador mais prximo e adiante da t-
bua e a mo esquerda segura no pegador mais prximo da cintura da vtima e com
esse brao ajuda a apoi-la na tbua para o giro (fig 14.97 e 14.98);
7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o
avano da tbua sem perder o controle da cabea (fig 14.99);
184
8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a ca-
valo sobre a vtima para na nova contagem do lder
que no perde o controle da cabea, para que seja
liberado o trax da vtima para a fixao do primeiro
cinto;
seiro
9) O Socorristas efetuam o segundo avano
para a fixao do segundo cinto, neste momento
deve ser utilizado o auxlio do Socorrista 3 para aju-
dar o Socorrista 1 a segurar a tbua, sem perder o
controle da cabea (fig 14.100);
10) O Aps o terceiro avano, pode ser fixado o
terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que esto na
cabea auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de
sair do veculo colocam a tbua no cho para findar
as fixaes (fig 14.101 e 14.102);
11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o
apoiador lateral para a devida remoo.
9.5. Remoo de Vtima Deitada no Banco Tra-
1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle
cervical (fig 14.103);
2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para
colocar o colar, enquanto o Socorrista 1 providencia
o alinhamento da coluna cervical (fig 14.104);
3) O Socorrista 3 palpa, amarra as pernas e po-
siciona a tbua embaixo das pernas da vtima (fig
14.105 e 14.106);
Fig. 14.103
Fig. 14.104
Fi g. 14.105
Fi g. 14.106
Fig. 14.107 Fig. 14.108 Fig. 14.109
185
4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabea, com o Socorrista 2 segurando na
crista ilaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos;
5) O Aps a contagem do Socorrista 1 a vtima girada em parafuso para a t-
bua (fig 14.107);
6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem, a vtima novamente
deslizada sobre a tbua;
7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do
veculo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tbua, o Socorrista 1 ainda perma-
nece no interior do veculo (fig 14.108);
8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tbua, o Socorrista 2 posicio-
na-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tbua segurando a ca-
bea (fig 14.109);
9) A tbua removida para o cho;
10) Os cintos so fixados da forma correta e feita a elevao para transporte.
10. Trao Pelo Ei xo
Somente nas situaes de perigo iminente, a remoo deve ser realizada por uma
s pessoa, ou seja, quando no h tempo para aguardar a chegada de outro socorro. Na-
turalmente em casos de extremo risco, como os de exploso, desabamento, incndio,
PCP, etc.
Fi g. 14.110 Fig. 14.111
Se isso acontecer, aplique a tcnica de trao pelo eixo, em que a vtima arras-
tada para local seguro, segurando-a pelas mos, pelos ps ou abraando seu tronco sem
dobrar o pescoo ou membros (fig 14.110 e 14.111).
186
11. Reti rada de Capacete
Na abordagem de vtima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares, ela
pode estar usando capacete. Para remov-lo sem mexer a coluna cervical, necessrio
utilizar esta tcnica, que envolve a participao de pelo
menos duas pessoas.
Deve-se proceder da seguinte maneira:
1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete,
apoiando as mos nas abas laterais do capacete e
tentando, ao mesmo tempo, posicionar os dedos indicador
e mdio junto mandbula. Este cuidado serve para
impedir a movimentao abrupta do capacete, caso a faixa
de fixao do capacete (jugular) esteja previamente solta
(fig 14.112);
2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa,
e ento apia uma das mos no occipital e outra na
mandbula da vtima, ficando responsvel por manter
aestabilizao cervical (fig 14.113);
3) O Socorrista 1 remove o capacete, lembrando o
seguinte: tentar alargar manualmente as late
Fi g. 14.112
Fig. 14.113
rais para liberar as orelhas. Apoiar posteriormente o capacete e tentar solt-lo
frente, para liberar o nariz. Retirar culos se houver,
ver, antes do capacete;
4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantm
a estabilizao cervical (fig 14.114);
5) Aps a retirada do capacete, o Socorrista 1 posiciona
lateralmente as mos na cabea da vtima, a fim de
liberar o Socorrista 2, assumindo a estabilizao cervical.
Neste momento possvel adaptar o colar cervical em
posio adequada (fig 14.115).
12. Concluso
Estas manobras abrangem praticamente todas as
situaes de mobilizao de vtimas com suspeita ou con-
firmao de leso raquimedular. Em alguns casos sero
necessrias pequenas adaptaes, que com treinamento
e experincia os socorristas estaro aptos a efetuar de
acordo com as condies que se apresentarem, porm ,
os princpios bsicos de imobilizaes devero ser
mantidos.
Fig. 14.114
Fi g. 14.115
187
CATSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VTIMAS
1. Introduo
Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenmeno ecolgico sbito de
magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pr-hospitalar,
catstrofe aquela situao em que as necessidades de atendimento, excedem os re-
cursos materiais e humanos imediatamente disponveis, havendo necessidade de medi- das
extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento.
um desequilbrio entre os recursos disponveis e os prescindveis para o atendimento, de modo
que quanto maior for esse desequilbrio, mais srias sero as conseqncias as vtimas do
evento. Normalmente as catstrofes exigem ajuda externa.
Fig 28.1 Fig 28.2
Os acidentes com mltiplas vtimas so aqueles que apresentam desequilbrio entre os
recursos disponveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com
eficincia desde que se adote a doutrina operacional protocolada.
fcil concluir que um acidente pode ser uma catstrofe ou um evento normal,
dependendo da capacidade de resposta dos rgos atuantes.
As enchentes so as principais causas de catstrofes naturais no mundo. Os
afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros so as principais causas de
morte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento mdico de urgncia e so
ferimentos leves. O grande problema so as doenas infecto-contagiosas, que necessitam de
cuidados de sade pblica. Nos casos de terremotos, o nmero de vtimas pode ser enorme,
com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes demorada, h um
nmero grande de vtimas com leses por esmagamento, presas em escombros que
necessitam de atendimento pr-hospitalar e hospitalar de urgncia.
As catstrofes provocadas pelo homem so os acidentes com trens, exploses,
incndios, acidentes com materiais txicos ou radioativos, guerras, entre outros.
No nosso pas, onde temos como principais catstrofes naturais as enchentes,
normalmente no se faz necessrio o atendimento pr-hospitalar devido aos danos serem
basicamente materiais, os servios de atendimento pr-hospitalares atuam, na grande
maioria das vezes, em catstrofes provocadas pelo homem e acidentes com mltiplas vtimas.
188
Como parmetro de magnitude, consideramos acidente com mltiplas vtimas
aqueles eventos sbitos com mais de 5 (cinco) vtimas graves.
2. Acidentes com Mltiplas Vtimas
O atendimento a acidentes com mltiplas vtimas um desafio no qual os servios de
atendimentos pr-hospitalares e os hospitais se deparam com freqncia. Diariamente temos em
nosso pas acidentes dos mais variados tipos com nmero de vtimas superiores a cinco.
Diante dessas situaes ocorre uma incapacidade dos servios de lidarem com esse
problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender
esses acidentes.
O conceito do melhor esforo, ou seja, o melhor atendimento para a vtima mais grave
deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior nmero possvel de vtimas,
no momento que elas mais precisam e no menor tempo possvel. Assim 3 princpios
bsicos no atendimento dessas situaes so fundamentais: triagem, tratamento e
transporte.
Para que estes trs princpios bsicos sejam plenamente atendidos necessrio que
haja comando, comunicao e controle, que so pontos capitais, indispensveis para o
sucesso do atendimento.
preciso que haja um comandante da rea no local , junto a um Posto de Co-
mando, identificvel por todos e que todos obedeam a suas ordens e orientaes; um
coordenador mdico para chefiar as atividades mdicas locais e um coordenador
operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, todos trabalhando
conjuntamente.
necessrio que haja comunicao entre as equipes de atendimento, bem como
comunicao com a central de operaes. Tal comunicao no deve interferir na rede de
comunicaes da unidade, para evitar congestionamento.
Congelar a rea mediante o controle total do local do acidente o primeiro objetivo do
comandante da rea. Este objetivo visa limitar a extenso do acidente, organizar aes e
medidas efetivas de segurana proteo e atendimento pr-hospitalar a todas as vtimas
envolvidas, no menor tempo possvel.
A funo de comando tem por objetivo evitar trs grandes transtornos: Ocorrncia de novos
acidentes;
Tratamento e transporte inadequado das vtimas aos hospitais; Que o caos local seja transferido
ao hospital mais prximo.
Para exemplificar podemos citar um acidente com nibus na BR-116, prximo a
Curitiba: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um s hospital recebeu 40
vtimas de uma s vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vtimas respectivamente.
3. Triagem
A doutrina do atendimento a acidentes com mltiplas vtimas (AMUV), diante do
desequilbrio momentneo dos recursos disponveis em relao ao grande nmero de vtimas,
preconiza: empregar todos os esforos para o maior nmero de vtimas.
189
Assim sendo, no atendimento a mltiplas vtimas, triagem significa atend-las,
classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior nmero de
vtimas, empregando o critrio do melhor atendimento para o maior nmero de vtimas.
A triagem consiste numa avaliao rpida das condies clinicas das vtimas para
estabelecer prioridades de tratamento mdico. uma ttica que determina prioridades de ao
que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuio da mortalidade e morbidade das
vtimas de acidentes coletivos.
Cabe a primeira guarnio que chega no local do acidente, procurar congelar a rea
e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior nmero de vtimas
de bito iminente. A triagem dinmica e repetida, pois as vtimas podem evoluir para melhor
ou pior estado de sade. A triagem consiste de aes simples e rpidas, gastando no mximo
de 60 a 90 segundos por vtima.
Com a chegada do mdico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro
repassa todo o histrico do atendimento a ele, que assumir a coordenao mdica da situao,
dando continuidade a triagem e organizao das demais aes de natureza mdica no local do
sinistro, simultaneamente o Comandante da rea desenvolver as atividades gerenciais e o
Coordenador Operacional desenvolver as atividades de salvamento.
A ttica de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem
insuficientes frente a um acidente que envolve vrias vtimas. Por exemplo, num acidente
com nibus, com vrias vtimas, onde os recursos imediatamente disponveis so
insuficientes, a triagem necessria. Diferentemente, num desabamento de prdio, onde h
varias vtimas presas nos escombros, o resgate lento e cada vtima pode receber atendimento
mdico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, no sendo necessrio
procedimento urgente de triagem.
A ttica de triagem adotada pelo SIATE, obedece a tcnica denominado START (simples
triagem e rpido tratamento) por ser um mtodo simples, que se baseia na avaliao da
respirao, circulao e nvel de conscincia, dividindo as vtimas em quatro prioridades e utiliza
cartes coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento as
Vtimas obedece a seguinte ordem:
3.1. Carto Vermelho
Vtimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respirao somente aps
manobras de abertura de vias areas ou a respirao est maior que 30 movimentos
respiratrios por minuto; necessitam de algum tratamento mdico antes de um transporte
rpido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia.
3.2. Carto Amarelo
Vtimas que no apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de
tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.
3.3. Carto Verde
Vtimas com capacidade para andar; no necessitam de tratamento mdico ou
transporte imediato, possuem leses sem risco de vida.
190
3.4. Prioridade Preto
Vtimas em bito ou que no tenham chance de sobreviver; no respiram, mesmo aps
manobras simples de abertura da via area.
4. Detalhamento das reas de Prioridade
Na rea destinada as vtimas com Carto Vermelho vo todos os pacientes com
risco de vida imediato e que tero uma evoluo favorvel se os cuidados mdicos forem
iniciados imediatamente. Aqui tambm iro os pacientes que necessitam de um transporte rpido
at o hospital para serem estabilizados no centro cirrgico.
So os pacientes com: Choque;
Amputaes.
Leses arteriais;
Hemorragia Severa;
Leses por inalao;
Queimaduras em face;
Leso de face e olhos;
Leses intra-abdominais;
Insuficincia Respiratria;
Pneumotrax Hipertensivo;
Leses extensas de partes moles;
Queimaduras de 2 grau maior que 20% a 40%,ou de 3 grau maior que 10 a 30%;
Na rea destinada as vtimas com Carto Amarelo vo aquelas vtimas que necessitam
de algum atendimento mdico no local e posterior transporte hospitalar, porm que no
possuem risco de vida imediato.
So os pacientes com:
Fraturas;
TCE leve, moderado;
Queimaduras menores;
Traumatismos abdominais e torcicos;
Ferimentos com sangramento que necessitam suturas.
Na rea destinada as vtimas com Carto Verde vo as vtimas que apresentam
pequenas leses, geralmente esto sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem
ser avaliadas ambulatorialmente. So os pacientes que causam mais problemas na cena do
acidente, geralmente esto com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos.
No entendem o fato de estarem agrupados numa certa rea recebendo cuidados mnimos.
extremamente importante um apoio psicolgico para manter essas vtimas nessas reas, pois
do contrrio elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais prximo.
So os pacientes com:
Contuses;
Hematomas;
Escoriaes;
Pequenos ferimentos.
191
Na rea destinada as vtimas com Carto Preto vo as vtimas em bito. Naquelas
situaes em que h um desequilbrio entre os recursos mdicos e o nmero de vtimas, todos
os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, tambm vo para
essa rea de prioridade.
So os pacientes:
Em bito;
Mltiplos traumas graves;
Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.
5. Tcnica START
Nesta tcnica, como acima descrito, cabe a primeira guarnio que chega no local do acidente,
procurar congelar a rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando
salvar o maior nmero de vtimas de bito iminente. Assim os socorristas devero realizara a
triagem observando a RESPIRAO, PERFUSO e NVEL DE CONSCINCIA.
5.1. Respirao
Avaliar a freqncia respiratria e a qualidade da respirao das vtimas. Se a vtima
no respira, checar presena de corpos estranhos causando obstruo da via area. Remova
dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabea cuidando da coluna cervical. Se aps esse
procedimento no iniciar esforos respiratrios, carto PRETO. Se iniciar respirao, carto
VERMELHO.
Se a vtima respira numa freqncia maior do que 30 movimentos respiratrios por
minuto, carto VERMELHO.
Vtimas com menos de 30 movimentos respiratrios por minuto no so classificadas
nesse momento, deve-se avaliar a perfuso.
5.2. Perfuso
O enchimento capilar o melhor mtodo para se avaliar a perfuso. Pressione o leito
ungueal ou os lbios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2
segundos, um sinal de perfuso inadequada, carto VERMELHO.
Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vtima no classificada at que se avalie o nvel de
conscincia.
5.3. Nvel de Conscincia
utilizado para as vtimas que estejam com a respirao e perfuso adequadas. O
socorrista solicita comandos simples do tipo Feche os olhos; Aperte minha mo; Ponha a
lngua para fora. Se a vtima no obedece a esses comandos, carto VERMELHO.
Se a vtima obedece a esses comandos, carto AMARELO.
O carto VERDE usado para os pacientes que estejam andando, ou que no se
enquadre em numa das situaes acima.
192
5.4. O Coordenador Operacional
Define uma rea segura de coleta das vtimas e as quatro reas de prioridades,
prximas ao local do acidente, designando responsveis para cada rea.
Em cada uma das reas de prioridades, equipes de mdicos, enfermeiros e socorristas
atuam realizando os procedimentos necessrios para estabilizao e imobilizao. Alm
dessas tarefas, essas equipes fazem a identificao, com anotao de dados em carto que
fica preso a cada uma das vtimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das
vtimas a rede hospitalar dever ser coordenado pelo mdico local, que de acordo com as
necessidades da vtima e a orientao de um mdico coordenador na Central de Operaes,
em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma so funes
do Coordenador Mdico:
Assumir a coordenao das atividades mdicas;
Identificar-se como mdico coordenar;
Gerenciar a triagem das vtimas;
Definir prioridades mdicas;
Definir e estabelecer reas de prioridade;
Organizar e distribuir recursos;
Comandar atividades mdicas.
193
Deve haver um BombeiroMilitar responsvel pela chegada e organizao das
ambulncias que devem ficar a distncia do ponto de triagem e atendimento,
de modo a receber somente vtimas por ordem do Coordenador Mdico. Este
Bombeiro Militar controlar o fluxo de entrada e sada dos veculos sem que
haja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulncia deixe o local sem
a liberao da Coordenao Operacional, promovendo a aproximao das
ambulncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, alm de
impedir que vtimas que estejam andando sejam atendidas no interior das
ambulncias sem passar pela triagem.
Alm dessas aes os Bombeiros Militares devero realizar o isolamento,
o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais
autoridades e rgos presentes no local do acidente. Assim sendo, so funes
do Coordenador Operacional:
Assumir a comando, coordenao e controle da cena do acidente;
Identificar-se como Coordenador Operacional;
Congelar a rea;
Definir e estabelecer reas de prioridade mdica, em local seguro;
Dar prioridade e apoio as atividades mdicas;
Coordenar isolamento , combate a incndio, proteo as vtimas, transporte
e apoio logstico;
Organizar e distribuir o meios disponveis para ateno as vtimas.
194
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO
A CATSTROFES COM MLTIPLAS VTIMAS
195
TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE)
Traumatismo Crnio Enceflico TCE
Introduo:
O traumatismo cranioenceflico (TCE) definido como uma agresso ao
crebro causada por agresso fsica externa, que pode produzir alterao
no nvel de conscincia e resultar em comprometimento das habilidades
cognitivas, fsicas e comporta- mentais. O tratamento do TCE baseia-se
inicialmente, no entendimento do mecanismo da leso traumtica.
Fi si opatol ogi a:
A fisiopatologia do TCE depende da relao entre a capacidade de
complacncia cerebral e as alteraes no fluxo sanguneo cerebral. O
tratamento clnico do TCE consiste na otimizao da oferta e diminuio do
consumo cerebral de oxignio.
As principais causas de leso cerebral secundria so:
- Si stmi cas: hipotenso, hipxia, hiper ou hipocapnia, anemia,
febre, hiperglicemia, hiponatremia, sepse e coagulopatia.
- Intracrani anas: hematomas, edema cerebral, hipertenso
intracraniana, herniao cerebral, vasoespasmo, hidrocefalia, infeces,
convulses, leses vasculares cerebrais.
Classi ficao:
A. De acordo com a causa:
Queda
Acidente automobilstico
Agresso
B. De acordo com o mecanismo:
Penetrantes
No penetrantes
C. De acordo com a morfologia:
Fraturas
Leses intracranianas
D. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o crebro:
Focais: Hematoma extradural
Hematoma subdural
Hemorragia intracerebral
Contuso cerebral
Difusas:Concusso leve
Concusso clssica
196
TCE o principal motivo de morte na populao jovem, cujas causas mais freqentes
compreendem acidentes automobilsticos e agresses interpessoais. Estima-se que ocorra um
TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos.
Aproximadamente 50% das mortes de causa traumtica esto associadas a TCE e mais
de 60% de mortes por acidente automobilstico se devem ao TCE.
1. Avaliao de Trauma Crnio enceflico
Cinemtica possvel relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos
de TCE.
Esta informao ajuda no diagnstico e na terapia corretos.
As informaes sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser
passadas ao mdico da sala de emergncias.
1.1. Avaliao Inicial muitos fatores influenciam na avaliao neurolgica inicial; por isso,
a avaliao cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurolgico. O controle e a manipulao
das vias areas, respirao e circulao so prioritrios.
O uso de lcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores txicos
podem influenciar na avaliao inicial do paciente.
1.2. Avaliao dos Sinais Vitais o TCE pode alterar os dados vitais, sendo
muitas vezes difcil saber se essas alteraes se devem ao TCE ou a outros fatores.
Nunca atribuir a hipotenso ao TCE, embora, eventualmente, lacerao de escalpo leve
ao choque hipovolmico, principalmente em crianas. O sangramento intra- craniano no produz
choque.
Hipertenso, bradicardia e diminuio da freqncia respiratria (trade cushing) so uma
resposta especfica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertenso intracraniana,
indicando necessidade de interveno imediata.
1.3. AVDI e Avaliao Neurolgica o mtodo mnemnico AVDI, conforme j explicado
no Captulo 7, ser realizado rapidamente na abordagem primria passo D (nvel de
conscincia), posteriormente mensurado na abordagem secundria com a avaliao neurolgica
(funo pupilar e alterao de fora muscular nas extremidades) determinam a presena ou
severidade da leso neurolgica.
1.4. Avaliao da Reao Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. A
diferena de mais de 1 mm no dimetro das pupilas j considerada anormal; uma resposta
lenta ao estmulo luminoso pode indicar leso intracraniana.
1.5. Avaliao de Fora Muscular - pesquisa de diminuio de fora muscular. A vtima
com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto , com resposta motora no-simtrica,
indica leso intracraniana.
197
O objetivo do exame neurolgico determinar a presena de leso cerebral, sua
severidade e uma deteriorao neurolgica. Lembrando-se que para avaliaes da Escala de
Coma de Glasgow com ndice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presena de mdico no
local da ocorrncia.
Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente considerado com TCE grave se
apresentar qualquer das situaes seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora
Fratura de crnio com perda de lquor ou exposio do tecido cerebral
Fig 13.1 Assimetria de pupilas (anisocoria)
Deteriorao neurolgica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefalia intensa
ou aumento do dimetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimtrica)
Fratura com afundamento craniano
2. Tipos Especficos de Trauma Craniano
Aps avaliao inicial e reanimao, estabelecer o diagnstico anatmico da leso
cerebral, assegurar suplemento metablico ao crebro e prevenir leso cerebral secundria
devida a hipxia, isquemia e hipertemia.
As leses cerebrais so divididas em:
Fratura de crnio
Leso cerebral difusa
Leso focal
Ferimento de couro cabeludo
A severidade diferente em cada grupo.
2.1. Fratura de Crnio
As fraturas so comuns, mas nem sempre associadas a leso cerebral, apesar de muitas
leses cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificao da fratura de crnio
muito importante, pela possibilidade da presena ou do desenvolvimento de hemorragia
intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observao.
Fratura linear sem afundamento - No requer tratamento especfico, somente
observao se houver suspeita de leso cerebral. Atenoas fraturas que cruzem leito
vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural.
198
Afundamento craniano - Pode no ser uma emergncia cirrgica, dependendo da leso
cerebral, mas devido ao risco de seqelas graves e crises convulsivas
de difcil controle. Geralmente o tratamento cirrgico, com retirada e elevao do
fragmento sseo.
Fig 13.2 Fraturas de Crnio
Fratura de crnio aberta - Havendo comunicao direta entre o escalpe lacerado e a
substncia cerebral, essa condio diagnosticada por tecido cerebral visvel ou perda de
LCR (lquido cefaloraquidiano), exigindo tratamento cirrgico.
Fratura de base de crnio - O diagnstico clnico se baseia na perda de LCR pelo ouvido
(otoliquorria) ou pelo nariz(rinoliquorria), equimose na regio da mastide (sinal de
Battle), sangue na membrana timpnica (hemotmpano) e equimose periorbitria (olhos de
guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes no aparece na radiografia convencional;
indiretamente, a suspeita surge devido a presena de ar intracraniano e opacificao do seio
esfenide.
Fig 13.4 Equimose periorbitria, Olhos de guaxinim Fig 13.3 Equimose retroauricular, Sinal de Batle
O sinal de Battle e a equimose periorbitria so sinais tardios de fratura de base de crnio.
199
2.2. Leso Cerebral Difusa
Geralmente produzida por rpidos movimentos da cabea (acelerao e desacelerao),
leva a interrupo das funes cerebrais. importante tentar distinguir leso cerebral difusa da
leso focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergncia.
Concusso Distrbio que no se associa a leso anatomopatolgica; caracteriza-se
por perda rpida das funes neurolgicas, com possvel confuso ou amnsia temporria.
Geralmente a concusso causa perda temporria ou prolongada de conscincia. O paciente
pode apresentar cefalia, nusea e vmitos, mas sem sinais de localizao, devendo ficar em
observao at cessar a sintomatologia.
Leso Axonal Difusa caracterizada por coma prolongado, uma leso de alta
velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33%
e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da presso
intracraniana secundria ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em
substancia branca. O diagnstico realizado em pacientes em coma, com posturas de
descerebrao ou decorticao.
2.3. Leso Focal
As leses focais consistem em contuses, hemorragias e hematomas, normalmente
exigindo tratamento cirrgico.
Fig 13.5 Contuso cerebral causada por golpe e contragolpe (coliso traseira)
200
Contuso nica ou mltipla, geralmente associada a uma concusso, caracteriza-se
por longo perodo de coma e confuso mental. A contuso pode ocorrer na rea de impacto
ou em reas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais
comuns desse tipo de leso.
Se a contuso for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer compresso
de tronco cerebral devida a herniao causada pelo efeito massa da leso. Somente nesta
situao indicado o tratamento cirrgico.
Hemorragia Intracraniana Classifica-se em menngea e cerebral. Devido a grande
variao de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clnico tambm varivel.
- Hemorragia menngea, se subdivide conforme sua localizao
Hematoma epidural agudo O sangramento epidural ocorre geralmente por leso de uma
artria dural, principalmente da artria menngea mdia, e uma pequena porcentagem devido a
leso de seios da dura. Sua evoluo rapidamente fatal e, em geral, essa leso est
associada a fraturas lineares temporais ou parietais.
Subdural Epidural Intracerebral
Fig 13.5 Hematomas
Ocasiona geralmente perda de conscincia seguida de perodos de lucidez, de
depresso no nvel de conscincia e hemiparesia do lado oposto. Pode-se encontrar uma pupila
fixa e dilatada no mesmo lado da leso ou, as vezes, alterao pupilar contralateral ao
hematoma.
O prognstico bom com interveno imediata.
Hematoma subdural agudo Muito mais comum que os hematomas epidurais,
ocorre geralmente por rotura de veias entre crtex e dura; a fratura de crnio est ou no
presente, e o prognstico melhora quanto mais precoce a
interveno cirrgica.
A compresso cerebral lenta pela expanso do hematoma causar sintomas dentro de
poucas horas ou dias, como cefalia, irritabilidade, vmitos, alterao do nvel de conscincia,
anisocoria e alteraes sensitivas e motoras.
201
Hemorragia subaracnide Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritao menngea,
e o paciente queixa-se de cefalia e/ou fotofobia; tratamento clnico.
- Hemorragias e laceraes cerebrais
Hematomas intracerebrais As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer
localizao; o dficit neurolgico depende da rea afetada e do tamanho da hemorragia. As
hemorragias intraventricular e cerebral esto associadas a altas taxas de mortalidade.
Ferimentos penetrantes Todo corpo intracraniano estranho s deve ser retirado em
centro cirrgico. Fix-Io se for o caso, para que ele no produza leses secundrias no
transporte.
Ferimento por arma de fogo Quanto maior o calibre e a velocidade do projtil, maior a
probalidade de leses graves e at letais. Cobrir a entrada e sada do projtil com compressa
esterilizada at o tratamento neurocirrgico ser providenciado.
2.4. Ferimento de Couro Cabeludo
Apesar da aparncia dramtica, o escalpe geralmente causa poucas complicaes. A
localizao e o tipo de leso nos do a noo de fora e direo da energia transmitida.
Perda sangnea o sangramento por leso de couro cabeludo pode ser extenso e,
especialmente em crianas, levar ao choque hipovolmico; em adultos, sempre procurar outra
causa para o choque.
Localizar a leso e parar o sangramento por compresso; a grande maioria dos
sangramentos controlada com aplicao de curativo compressivo.
Inspeo da leso avaliar a leso para detectar fratura de crnio, presena de
material estranho abaixo da leso de couro cabeludo e perda de lquor.
3. Avaliao de Emergncia
No atendimento a vtimas de TCE, permanecem vlidas todas as recomendaes da
abordagem primria, com nfase especial para a proteo da coluna cervical, pela
possibilidade de leso cervical associada, e para a vigilncia da respirao, que pode ficar
irregular e deficitria, pela compresso de centros vitais. Se houver parada respiratria, iniciar
imediatamente manobras de RCR.
Realizar avaliaes neurolgicas sucessivas, pois podem demonstrar tendncia a
estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evoluo).
prioridade determinar o nvel de conscincia baseado na escala de coma de
Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas so si-
mtricas ou no e se h dficit motor localizado.
LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e
no deve presumir que a alterao de conscincia seja por intoxicao alcolica.
202
Tabela 13.2
Tabela de riscos relativos em leses intracranianas
Assintomtico
Cefalia e/ou tonturas
Pequeno risco
Hematoma, lacerao, contuso, abraso de
couro cabeludo
Alterao de conscincia
Cefalia progressiva
Intoxicao alcolica ou por outras drogas
Menor de 2 anos
Crise convulsiva
Vmitos
Amnsia
Politraumatizado
Trauma de face
Sinais de fratura de base de crnio
Possvel afundamento ou leso penetrante em crnio
Moderado risco
Suspeita de abuso em criana
Depresso do nvel de conscincia
Sinais focais
Aprofundamento da depresso do nvel de conscincia
Risco acentuado
Leso penetrante ou afundamento craniano
4. Tratamento de Emergncia
As vtimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxignio (a hipxia agrava o edema
cerebral) e com a cabea elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o
edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabea, porm sem exercer presso no curativo, pois
em caso de fratura de crnio, a compresso poderia lesar o crebro com fragmentos sseos,
agravando o quadro.
vtima desorientada e agitada, garanta-lhe proteo. Seja gentil, porm firme.
5. Protocolo de Atendimento da Vtima com TCE
5.1. Avaliao Primria
ABC Vias areas, respirao e circulao Imobilizao da coluna cervical;
Realizao de exame neurolgico rpido.
AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta a dor, sem resposta
203
Avali ao pupi lar: simetria e reao a luz
Avali ao senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades
5.2. Aval iao Secundria
Inspeo
Laceraes
Sada de LCR pelo nariz ou ouvido
Palpao
Fraturas
Laceraes com fraturas
Inspeo das laceraes do couro cabel udo
Presena de tecido cerebral
Afundamento craniano Perda de substncia Perda de lquor
Determi nao da escala de coma de Glasgow
- ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW:
Espontaneamente 4
Comando verbal 3
Abrem
Dor 2
Abertura
Ocular
No abrem
1
Comando
Verbal
Obedece 6
Localiza a dor 5
Reao inespecfica 4
Decorticao 3
Descerebrao 2
Melhor
Resposta
Motora
Estmulo
Doloroso
No responde - Nulo 1
Orientado 5
Confuso 4
Palavras sem sentido 3
Sons incompreensveis 2
Resposta
Verbal
No responde 1
Palpao da coluna cervi cal para descartar possibilidade de fraturas
Determi nao de extenso das l eses
Reavaliao contnua, observando si nais de deteriorao
204
Tratamento:
1. Evi tar leses secundri as, atravs da otimizao da oferta e
da diminuio do consumo cerebral de oxignio.
2. Manter vi as areas prvias:
Desobstruo de vias areas
Avaliao da respirao e
ventilao
Oxigenioterapia suplementar, se necessrio
Intubao orotraqueal se Glasgow <9
- hiperventilao cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg
3. Volemi a:
Manter normovolemia
Reposio deve ser feita preferencialmente com cristalides
(soro fisiolgico)
Evitar utilizao de soro glicosado
Passagem de sonda vesical para controle do balano hdrico
4. Controle do sdi o:
Prevenir e tratar alteraes nos nveis de sdio.
Sdio srico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas.
Aps, de acordo com valores obtidos.
5. Sedao:
Narcticos: fentanil ou morfina
Hipnticos: propofol ou midazolam
Barbitricos: o thionembutal deve ser utilizado somente
se hipertenso intracraniana refratria ou critrio da
equipe
Bloqueador neuromuscular: pacientes com presso
intracraniana de difcil controle ou critrio da equipe
6. Moni tori zao da presso intracraniana (PIC), nos pacientes
com traumas graves. Manter abaixo de 20mmHg.
7. Manter presso arterial mdia 90mmHg, com o objetivo de
manter presso de perfuso cerebral maior que 70mmHg.
Se hipotenso: cristalides ou drogas vasoativas (primeira
opo: noradrenalina)
8. Mani tol : Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia
Dose: 0,25 1g/Kg em bolus (10 minutos).
9. Decbi to elevado a 30 com cabeceira centrada
10. Normotermi a:
Se necessrio, utilizar antitrmicos ou utilizar hipotermia
para proteo cerebral, se acordado com a equipe de neurologia.
205
11. Manter gl i cemi a entre 100 180 mg/dl
Dextro de 3/3 horas
Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h
12. Aporte nutri ci onal adequado: dieta de acordo com as
condies clnicas. Introduzir dieta (vo, enteral ou parenteral) o mais
precocemente possvel
13. Passagem de sonda nasogstrica ou orogstrica (se trauma
de base de crnio ou fraturas na face)
14. investi gar traumas associados:
Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM
15. Profi l axi a de trombose venosa profunda: meias elsticas,
dispositivo anti- trombtico, heparina de baixo peso molecular
(enoxaparina 40mg sc 1x/dia) aps liberao da equipe de
neurocirurgia
16. Corti costerides: no recomendada utilizao.
17. Se hipertenso i ntracraniana persi stente:
- Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuio do
consumo cerebral de oxignio e pelo bloqueio da cascata inflamatria.
- indicaes: ps-PCR, ps-TCE grave, ps-AVEI extenso
- hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na regio ceflica
e na regio lateral cervical)
- utilizao de colcho trmico ou lavagem gstrica com
soro gelado.
- deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser o
feito de forma lenta (1 a cada 8 -12h).
Efeitos adversos:
- infeces (solicitar hemograma, PCR e coleta de
culturas diariamente)
- coagulopatias
- distrbios hidroeletrolticos
- hiperglicemia
- aumento da amilase
- Craniectomia descompressiva: critrio da neurocirurgia.
206
Cuidados de enfermagem:
1. Protocolo de avaliao neurolgica
2. Manter vias areas prvias:
quando necessrio, aspirao orotraqueal para manter boa
oxigenao. Se leses faciais: no aspirar narinas.
Oximetria de pulso, para deteco precoce de qualquer
nvel de hipoxemia.
Avaliao da respirao e ventilao
Antes da aspirao: sedao de acordo com o valor da PIC.
Utilizao de cnula de Guedel se mordedura ou queda da
base da lngua, retirar assim que possvel.
Capngrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg
3. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central,
para quantificao da volemia. Realizar balano hdrico de 1 em 1 hora.
4. Imobilizao da coluna at descartar trauma raquimedular (colar
cervical, prancha rgida e mobilizao em bloco).
5. manuteno de presso arterial mdia 90mmHg.
6. Passagem de sonda nasogstrica para descompresso
gstrica. Em caso de leso facial ou trauma de base de crnio
(confirmado ou suspeita), contra- indicada a passagem nasogstrica,
devendo ser feita orogstrica.
7. Sonda vesical de demora para controle do balano hdrico.
8. Controle de glicemia capilar na admisso e de 3/3 horas. Se
necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora.
9. Manter cabea alinhada e decbito elevado a 30
10. Controle da temperatura (manter normotrmico). Se necessrio:
utilizar antitrmicos ou hipotermia.
12. Evitar uso de soro glicosado.
13. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da
cama.
14. Avaliar distenso, hematoma e dor em regio abdominal.
15. Proteger os olhos entreabertos aplicando creme protetor ocular
(Epitezan
r
i
a
As PC em anestesia peditrica so felizmente raras, isto foi evidenciado tambm
atravs do registro do POCA em 2000,em 63 instituies nos Estados Unidos e
Canad.
Num total de 289 PC durante a anestesia ,em crianas at 18 anos,o ndice foi
de 1,40,45 por 10.000 anestesias (variao 1,1 2,1 por 10.000), das quais 26%
(75 casos)resultaram em mortes.
Das PC, 37% (107) foram relacionadas drogas, e destas 76 ,ocorreram
diretamente por depresso cardiovascular(halotano) ,
As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianas (32% das 289), as
principais causas foram: hemorragias e suas terapias.
De origem respiratria foram 20% (58 casos), causadas por laringoespasmo e
obstruo respiratria.
Das 289 crianas atingidas pelas PC, 95 delas (33%) eram estado fsico (ASA) I e
II,sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestsicas, a maioria em crianas
abaixo de 1 ano.
Ainda neste estudo os atos anestsico-cirurgicos de emergncias (ASA III V)
foi onde houve maior mortalidade ,sendo que o tipo de cirurgia no influenciou
2
.
Continuando ainda com a seleo e anlise atravs de dados de registro obtidos
no POCA, pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianas.
Como bem apontou o editorial de Rothstein
3
, que analisou o relatrio do
POCA e fez alguns questionamentos, destas causas de PC levantadas no referido
relatrio. Dentre elas ,as dvidas sobre a segurana das tcnicas induo
inalatria,, que poderiam ou no, resultar na menor ou maior da incidncia de PC.
2
Causas de PC de Origem No-Anestsicas em Pedi atri a .
As causas so as mais heterogneas: hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hiper/
hipocalemia e transtornos metablicos;tamponamento,pneumotrax hipertensivo, toxinas/
envenamentos/ drogas ou tromboembolismo.,diferentemente dos adultos,cuja causa
predominante de origem cardaca.
A maioria das PC,em crianas ocorrem por assistolia ou atividade eltrica sem
pulso(AESP) e o prognstico da reanimao cardiorrespiratria (RCR), apesar dos
grandes progressos nas pesquisas cientficas e na sistematizao dos procedimentos
de reanimao, continua muito reservado, com sobrevida de 10%, e seqelas
neurolgicas, quando ocorre parada cardiorrespiratria (PCR) e sobrevida sem
sequelas de 70% quando s houve a parada respiratria.
Fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem
geralmente em crianas com cardiopatias, intoxicaes ou com doenas que
cursam com distrbios hidreletrolticos ou cido-bsicos.
PC sbita (PCS), sem evidncia de deteriorao progressiva, freqentemente
ocorre com fibrilao ventricular em algum momento e necessita, alm da RCR
precoce, de choque com desfibrilador.
A identificao das crianas e adolescentes que se apresentam em condies
clnicas instveis e que tm maior risco de PC, sua monitorizao clnica,deve ser mais
intensiva e continuada e a interveno teraputica mais agressiva.Estas so as
maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercusses catastrficas.
375
Alm das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vrios fatores,
dentre eles a educao e treinamento de leigos e profissionais de sade no
reconhecimento da PC e situaes de risco e na aplicao dos suportes bsico e
avanado de vida.
O suporte bsico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a
via area permevel, promover a ventilao e restaurar a circulao, realizveis por
qualquer pessoa treina- da, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou
drogas. Realizamos suporte avana- do de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos
ou drogas para RCR.
Suporte Avanado de Vida (SAV) .
A utilizao de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica
didaticamente na realizao de SAV. Nas unidades de atendimento mvel e no ambiente
hospitalar realiza- mos a RCR com estes recursos. A monitorizao cardiorrespiratria
deve ser sempre realizada, pois poder modificar o tratamento, como nos casos de FV
e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilao. muito importante definir as
funes dos integrantes da equipe de reanimao nestes locais para a realizao dos
procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimao deve ser
periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material
mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar
disponveis. Treinamento peridico de toda a equipe em situaes de emergncia
melhora seu desempenho.
PC por Insuficincia Respiratria
O caminho mais comum da PC em crianas a progresso da hipxia e
hipercarbia parada respiratria seguida de bradicardia,culminando por PC por
assistolia.
Portanto assegurar a via area fundamental e o padro-ouro ,continua sendo a
intubao traqueal (IT), que o mtodo mais seguro para manter a via erea
permevel na criana vtima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e
treinados a podem tentar realiz-la.
Quando o reanimador no est habilitado realizar a IT, a ventilao feita atravs
do uso de um dispositivo bolsa-vlvula-mscara (AMBU)
2
.
Vias areas
Durante a abertura das vias areas a aspirao de secrees, alimentos ou
corpos estranhos pode ser necessria, para isto, um aspirador pronto e funcionante
deve estar sempre disposio no veculo ou na sala de reanimao para uso imediato.
A ventilao durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o
AMBU(cuidado para no usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de
oxignio,pois tranca a vlvula e no af de ventilar pode gerar presses excessivas e
provocar barotrauma).
376
2
2
A IT a maneira mais eficaz de ventilao na PC; garantindo seu maior contrle,
produz menor distenso e menor risco de aspirao gstrica e facilita a aspirao de
secrees das vias areas.
Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e
experincia prvios, para um maior ndice de sucesso. Ateno para se evitar hipoxemia
e trauma das vias areas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que no devero
exceder 20 segundos por vez.
Os tubos utilizados em crianas podem ser com ou sem balonete (cuff), na
dependncia da necessidade de se administrar maiores presses, como em
situaes com menor complacncia pulmonar ou maior resistncia de vias areas.
A presso de insuflao do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para no
se provocar isquemia da mucosa. A mscara larngea uma alternativa nos pacientes
inconscientes, com trauma facial ou via area difcil. Sua colocao tecnicamente
mais fcil que a IT, necessitando algum treinamento prvio. O posicionamento
adequado da via area artificial deve ser confirmado sempre, aps sua insero e
sempre que houver movimentao do paciente. realizado pela avaliao clnica,
observando-se a expansibilidade torcica, auscultando-se o trax nas regies axilares,
acompanhando-se a saturao de O , pelo oxmetro de pulso.
O mtodo mais eficiente de confirmao adicional atravs da capnografia, que
detecta o CO
2
expirado,h ainda o mtodo colorimtrico.
Tamanho da cnula (dimetro interno):
RN pr-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0
cm;crianas >2 anos: aplicar a frmula: (idade +16) / por 4 ou (idade / por 4) +4 para
cnula sem balonete ou (idade / 4) +3.
Se esquecer a frmula, lembrar que o dimetro da cnula aproxima-se do dimetro
do dedo mnimo.
Venti lao
No paciente inconsciente, que no ventila espontaneamente, aplica-se 2
ventilaes , que causem elevao visvel do trax. Deve-se tentar no mais do que
trs vezes as duas ventilaes iniciais de resgate. Cada ventilao no deve durar
mais do que um segundo, para no prejudicar o retorno venoso.
Aps e durante a RCR, deve-se utilizar a relao compresso:ventilao de 15:2
nos lactentes e crianas at o incio da adolescncia e 30:2 para adolescentes e
adultos.
As ventilaes de resgate devem ser realizadas inicialmente com
,sistemas de anestesia(MaplesonD: J ackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU,
enriquecida com oxignio umidecido, na maior concentrao possvel. Desde que no
haja obstruo grave das vias areas e se aplique a tcnica corretamente uma maneira
eficaz de ventilao. Caso haja dificuldade de se ventilar com a tcnica com 1 reanimador,
ventilar com a tcnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsvel pela
aplicao da mscara na face do paciente com as 2 mos e outro pela compresso da
bolsa, tambm com as 2 mos.Aocluso da vlvula expiratria (pop-off), quando
existente na bolsa, algumas vezes necessria para ventilar-se adequadamente alguns
pacientes.Ahiperventilao deve ser evitada nas situaes de baixo dbito cardaco, pois
comprometer o retorno venoso para o corao e ventilar reas pouco perfundidas do
pulmo. Pode-se utilizar a manobra de Sellick (compresso da cartilagem cricide contra
377
o esfago) no paciente inconsciente para se evitar distenso gstrica e melhorar a
ventilao. Desde que no haja distenso gstrica, que comprometa a ventilao, a
passagem de sonda nasogstrica no ser necessria no momento, podendo aumentar
o risco de aspirao.
Aps a obteno de via area artificial, durante a RCR, no mais necessrio
aplicar-se ciclos de compresso e ventilao; o reanimador, que aplica compresso
deve realizar 100 com- presses por minuto, continuamente, sem pausas para
ventilao e o reanimador que aplica as ventilaes de resgate deve aplicar 8 a 10
ventilaes por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar
de funo a cada 2 minutos. Ateno para no realizar um nmero excessivo de
ventilaes, pois nesta situao o pulmo est hipoperfundido e a presso positiva
empregada na ventilao diminuir ainda mais o retorno venoso e a efetividade da
RCR.
Se a vtima estiver inconsciente, no respirar e apresentar pulso central
palpvel (freqncia>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilaes por minuto (1 a
cada 5 a 6 segundos) para as crianas maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20
ventilaes por minuto (1 a cada 3 a 5
segundos) para os lactentes e crianas at 8
anos.
Circulao
Se o pulso central estiver ausente ou sua freqncia for menor que 60 por minuto com
sinais de hipoperfuso deve-se iniciar as CT.
6
Choque ou Reanimao Volmica Aguda
Os objetivos da administrao de lquidos durante a RCR do choque circulatrio so:
restabelecer o mais rpido possvel o volume circulante provocada por choque hipovolemico
ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxignio e corrigindo as alteraes
metablicas decorrentes da queda de volume.
A expanso da volemia fundamental no tratamento do choque hipovolmico.A rpida
restituio do volume sanguneo circulante importante para evitar irreversibilidade do
choque ou PC e reduzir a deteriorizao orgnica ps-choque.
A hipovolemia a causa mais comum de choque nas crianas, geralmente
resultante de diarria,vmitos,cetoacidose diabtica ou perdas sbitas da volemia; outras
causas so as queimaduras e trauma.
Embora os choque sptico, anafiltico, neurognico e outros formas do choque
denominado distributivo, no sejam tipicamente classificados como hipovolmico.Todas a s
formas de choque devem ser tratados com reposio de volume,embora o choque
cardiognico requeira outras terapias.
Logo devemos estabelecer rpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes
que mostrem sinais de choque.
O lquido ideal para a expanso do volume em crianas no choque hipovolmico
ainda controverso.esta expanso ainda melhor obtida com solues cristalides
isotnicos,como o soro fisiolgico(SF) ou Ringer lactato(RL).
Estas solues so baratas e facilmente disponveis e no do reaes. Elas
expandem o espao intersticial ,corrigindo o dficite de sdio.
378
Elas no expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume,
permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta
infuso se for rpida tolerada em pacientes previamente saudveis,mas em
cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar.
Os colides permanecem mais tempo no espao intravascular, que os cristalides,sendo
que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colides sintticos
(hestatach,dextrans) so mais eficientes,todavia eles podem provocar reaes de
sensibilidade e da coagulao,Tambm podem,quando administrados em grandes
quantidades, provocar edema pulmonar.
Metanlises comprovaram que o uso de colides nos choques aumentam a taxa de mortali-
dade.
Os hemoderivados s devem ser administrados quando h indicao especifica pra
repor sangue perdido ou em coagulopatias..
O sangue recomendado para a reposio volmica, em crianas traumatizadas
com perfuso inadequada, que assim continuam, apesar da administrao de dois ou trs
bolos de cristalides.
A terapia com sangue tambm importante nas coagulopatias, at que a causa seja
elucidada. A infuso rpida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir vrias
complicaes,
tais como: hipotermia, alteraes do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos
administrar sempre o sangue aquecido.
No choque hipovolmico ocorre depleo do volume intra e extra vascular.Se a
hipovolemia for grave ou mantida ,o tnus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar
aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto
maior depleo do volume intravascular.
Durante a RCR,decorrente de choque a reposio volmica, requer sempre
infuses IV generosas.
Esta reposio est indicada quando a criana apresenta sinais de choque
(taquicardia, hipotenso, pele fria e manchada ou plida,diminuio dos pulsos
perifricos,alteraes da conscincia, oligria e retardo do tempo de enchimento capilar.
A presso arterial pode ainda estar normal,sua avaliao, parmetro para distinguir
um choque compensado de um descompensado.
O tratamento imediato de um choque compensado evita lgico o descompesado,este
quando ocorre, acompanhado de elevada taxa de mortalidade.
Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente lquidos em bolo,
providenciando outros adicionais, at melhorarem os sintomas e que os sinais sejam
corrigidos.
Na terapia de reanimao, administra-se 20 ml.kg-1 de soluo isotnica de
cristalide(SF ou RL), bem rapidamente (5 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso
vascular, seja ele IV ou intrasseo. No caso de disfuno cardaca administra-se um bolo
menor (5 10 ml.kg-1).
No devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR,
porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmtica, agravar a hipocalemia e alterar a
funo cerebral.
Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administrao de liquido em
bolo, em 5 10 minutos.Se a criana tiver um grave dficite de volume (hemorragia) este
intervalo deve estar no limite inferior (5 10 minutos), monitorizando sempre a funo
cardiovascular, durante e aps a administrao do liquido em bolo.
379
O uso de bombas de infuso venosa facilitam a oferta IV rpida de lquidos.
importante uma reavaliao durante e imediatamente aps de cada infuso em
bolo.Uma criana chocada pode requerer de 40 60 ml.kg.-1 de lquidos na primeira
hora,quando o choque sptico so requeridos at 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia.
Podemos considerar a administrao da soluo de cristalide (20 ml.kg-1) na RCR
da criana em PC pr-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criana no responde
proviso de oxigenao adequada,ventilao,CT e ao uso de adrenalina.
Evita-se a administrao excessiva de lquidos por que pode comprometer o fluxo
sanguneo aos rgos e provocar edema pulmonar.
Acesso Vascular:
As vias intravenosa (IV) ou intrassea (IO) so as preferveis. Na PC ou no
choque descompensado, caso seja difcil a obteno da IV, pode-se tentar inicialmente a IO
em lactentes e crianas pequenas.
A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar
alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocana) com a dose 2 a 2 vezes
maior, sempre diludos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilaes manuais. A adrenalina
administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluio
1:1.000).
Estudos em animais mostram que as concentraes sricas mais baixas alcanadas quando
se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenrgicos transitrios (hipotenso e
diminuio da presso de perfuso coronariana) com diminuio da possibilidade do retorno da
circulao espontnea.
Drogas
Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente aps se
verificar o pulso, enquanto o desfibrilador, est sendo carregado ou logo aps a aplicao do
choque. No se deve interromper a RCR
Adrenal i na: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomtica, TVSP e FV.
Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluio 1:10.000 (1ml da adrenalina
1:1.000 +9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses
mais elevadas (at 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condies
excepcionais, como intoxicao por beta-bloqueadores, infuso contnua de doses
elevadas de adrenalina, tambm na sepse ou anafilaxia.
Atropina, indicada na bradicardia sintomtica, principalmente por bloqueio trio-
ventricular e na preveno e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose
mnima de 0,1 mg e mxima de 0,5 mg na criana e at 1 mg no adolescente), IV ou IO,
podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose mxima total de 1 mg na criana e 2 mg no
adolescente).
Glicose, indicada quando h hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada.
dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de
glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com funo cerebral.
380
Bi carbonato de sdio, indicado para tratamento de acidose metablica grave com
suporte ventilatrio efetivo, associada com parada cardaca prolongada ou associada a
instabilidade hemodinmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicao por
antidepressivos tricclicos ou bloqueador de canal de sdio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1
da soluo a 8,4% diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5%.
Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada
10 minutos, em infuses de 1 a 2 minutos.
Clcio, indicado quando h hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou
intoxicao por bloqueadores de canal de clcio. Dose de cloreto de clcio a 10%,
0,3ml.kg-1, diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5% ou gluconato de
clcio a 10% 1ml.kg-1 diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5% .
Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e preveno de FV,
aps reverso da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida
at o mximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotenso arterial durante e aps a
administrao.
Lidocana,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona no esteja disponvel. Dose de
1mg.kg- 1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infuso
contnua de 20 a 50 m.kg.min.-1
Desfibrilao,para tratamento da TVSP e FV, o tratamento prioritrio nestas
situaes. Dose: 2 J oules.kg-1, choque nico, seguido de RCR, imediatamente aps,
comeando com CT. Caso no reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 J oules.kg-1)
no prximo choque.
Cuidados Ps- Parada
Se, aps RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expanso volmica
(colides ou cristalides) e uma das drogas abaixo:
Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiognico ps-parada, hipotenso,
bradicardia sintomtica e choque sptico. Dose de 0,05 a 1g.kg.min.-1, IV ou IO, em
infuso contnua.
Noradrenalina, para a hipotenso, especialmente a relacionada com vasodilatao,
como na anafilaxia, choque neurognico e sptico e nos bloqueios alfa-adrenrgicos
(antidepressivos tricclicos e neurolpticos). Dose de 0,1 a 2g.kg.min.-1 IV ou IO, em
infuso contnua.
Dopamina,usada nos casos de choque cardiognico ps-parada, hipotenso,
bradicardia sintomtica e choque sptico. Dose de 5 a 20 g.kg.min.-1, IV ou IO em
infuso contnua.
Dobutamina, indicada no choque cardiognico ps-parada, sem hipotenso.
Dose de 5 20 g.kg.min.-1, IV ou IO, em infuso contnua.
Manter as vias areas permeveis e garantir ventilao adequada, evitar
hiperventilao. Manter a glicemia e os eletrlitos nos nveis normais e evitar hipertermia.
Ahipotermia induzida (32 a 34C), por 12 a 24 horas, para pacientes que
permanecem em coma aps a RCR, pode ser benfica.
Transportar o paciente aps estabilizao, nas melhores condies possveis, pois
o prognstico neurolgico a longo prazo depender desta condio.
381
Referncias Bibliogrfi cas
1 . Murphy GS,Vender J S - 2005 Abstracts Include Many Safety Topics.APSF Newsletter,2006;20:76-77
2 . Schwartz AJ -Pediatric advanced cardiac life support.ASA Annual Meeting,2006;239:1-7
3 . Rothstein P - Bringing light to the dark side.Anesthesiology.2000;93:1-3.
4 . Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual - American Heart Association, 2002.
5 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM- Reanimao na criana,em Yamashita AM,Fortis
EAF,Abro J et al-Curso de Educao Distncia em Anestesiologia.Office Editora e Publicidade,So
Paulo,2004;4:131- 135.
6 . Hazinsky MF, Terapia volmica e medicamentosa para o choque e parada cardaca,em SAVP-
Manual de Provedores.Rio de J aneiro.Editora Acindes,2004;127-157.
382
FV/TV
FV/TV
Chocvel
No chocvel
12
13
6
5
11
4
1
2
3
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: RCP contnua
D oxi gni o, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: RCP contnua
D oxignio, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
Assi stoli a/AESP
Assistol ia/AESP
D 1 choque
Manual: 2 J/kg
DEA: >1 ano
Use sistema peditrico, se
disponvel, para 1 a 8 anos
Reinicie a RCP i mediatamente
D 1 choque
Manual: 2 J/kg
DEA: >1 ano
Use sistema peditrico, se
disponvel, para 1 a 8 anos
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
D epinefri na
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita cada 3 a 5 mi n
Reinicie a RCP i mediatamente
D epi nefrina
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repi ta cada 3 a 5 min
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apli que 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
D epinefri na
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita cada 3 a 5 mi n
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP i mediatamente
D epi nefrina
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repi ta cada 3 a 5 min
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
10
9
Chocvel
Faa 5 ciclos
de RCP
No
No
Chocvel Chocvel
V para a
Caixa 4
V para a
Cai xa 4
Faa 5 ciclos
de RCP
8
7
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Chocvel
No
Faa 5 ciclos
de RCP
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP i mediatamente
Considere antiarritmi cos
(p.ex., amiodarona 5 mg/kg IV/IO
ou li docana 1 mg/kg IV/IO)
Considere magnsi o 25 a 50
mg/kg IV/IO, mx 2 g, para
torsades de pointes
Aps 5 ciclos de RCP*, v para
a Caixa 5 aci ma
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP imedi atamente
Considere anti arri tmicos
(p.ex., ami odarona 5 mg/kg IV/IO
ou l idocana 1 mg/kg IV/IO)
Considere magnsio 25 a 50
mg/kg IV/IO, mx 2 g, para
torsades de pointes
Aps 5 ci cl os de RCP*, v para
a Caixa 5 acima
Durante a RCP
Comprima forte e rpi do (100/min) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno compl eto do trax
Mi nimize as interrupes nas Procure e trate possveis
compresses torci cas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Durante a RCP
Compri ma forte e rpido (100/mi n) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno completo do trax
Mini mi ze as i nterrupes nas Procure e trate possveis
compresses torcicas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Se assi stoli a, v para
a Cai xa 10
Se atividade el tri ca,
cheque o pulso. Se no
houver pul so, v para
a Cai xa 10
Se houver pulso, ini ci e
cuidados ps-ressuscitao
Se assistol ia, v para
a Caixa 10
Se ati vi dade eltrica,
cheque o pul so. Se no
houver pulso, v para
a Caixa 10
Se houver pul so, i nicie
cui dados ps-ressusci tao
FV/TV
FV/TV
Chocvel
No chocvel
12
13
6
5
11
4
1
2
3
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: RCP contnua
D oxi gni o, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: RCP contnua
D oxignio, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
Assi stoli a/AESP
Assistol ia/AESP
D 1 choque
Manual: 2 J/kg
DEA: >1 ano
Use sistema peditrico, se
disponvel, para 1 a 8 anos
Reinicie a RCP i mediatamente
D 1 choque
Manual: 2 J/kg
DEA: >1 ano
Use sistema peditrico, se
disponvel, para 1 a 8 anos
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
D epinefri na
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita cada 3 a 5 mi n
Reinicie a RCP i mediatamente
D epi nefrina
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repi ta cada 3 a 5 min
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apli que 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
D epinefri na
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita cada 3 a 5 mi n
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP i mediatamente
D epi nefrina
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repi ta cada 3 a 5 min
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
10
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Chocvel
Faa 5 ciclos
de RCP
No
No
Chocvel Chocvel
V para a
Caixa 4
V para a
Cai xa 4
Faa 5 ciclos
de RCP
8
7
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Chocvel
No
Faa 5 ciclos
de RCP
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP i mediatamente
Considere antiarritmi cos
(p.ex., amiodarona 5 mg/kg IV/IO
ou li docana 1 mg/kg IV/IO)
Considere magnsi o 25 a 50
mg/kg IV/IO, mx 2 g, para
torsades de pointes
Aps 5 ciclos de RCP*, v para
a Caixa 5 aci ma
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP imedi atamente
Considere anti arri tmicos
(p.ex., ami odarona 5 mg/kg IV/IO
ou l idocana 1 mg/kg IV/IO)
Considere magnsio 25 a 50
mg/kg IV/IO, mx 2 g, para
torsades de pointes
Aps 5 ci cl os de RCP*, v para
a Caixa 5 acima
Durante a RCP
Comprima forte e rpi do (100/min) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno compl eto do trax
Mi nimize as interrupes nas Procure e trate possveis
compresses torci cas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Durante a RCP
Compri ma forte e rpido (100/mi n) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno completo do trax
Mini mi ze as i nterrupes nas Procure e trate possveis
compresses torcicas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Se assi stoli a, v para
a Cai xa 10
Se atividade el tri ca,
cheque o pulso. Se no
houver pul so, v para
a Cai xa 10
Se houver pulso, ini ci e
cuidados ps-ressuscitao
Se assistol ia, v para
a Caixa 10
Se ati vi dade eltrica,
cheque o pul so. Se no
houver pulso, v para
a Caixa 10
Se houver pul so, i nicie
cui dados ps-ressusci tao
SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PEDIATRIA
383
URGNCIAS CLNICAS
CRISE HIPERTENSIVA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAO DA PA
A elevao da PA nos servios de emergncias, unidades intensivas e ambulatoriais
pode ser vista em 3 condies clnicas distintas: Crise hipertensiva, Pseudocrise hipertensiva e
Elevao tensional assintomtica.
Crise hipertensiva
Compreende as emergncias e urgncias hipertensivas, significando elevao crtica da
PA ou estado hipertensivo crtico que requer ateno imediata. De maneira prtica, a crise
hipertensiva pode ser caracterizada como a elevao rpida e inapropriada, intensa e sintomtica
da PA, com risco de deteriorao rpida dos rgos-alvo da hipertenso, podendo haver risco de
vida imediato ou potencial. Em geral, nveis tensionais elevados (PAD >120mmHg), porm em
alguns casos de instalao recente (glomerulopatias agudas e toxemia gravdica) a crise pode
ocorrer com nveis relativamente pouco elevados (PAD em torno de 100-110mmHg).
Fisiopatologia
decorrente da elevao sbita e mantida da resistncia perifrica, que,
secundariamente, provoca rpidas elevaes da presso arterial, ao mesmo tempo em que
mecanismos compensatrios e adaptaes hemodinmicas hipotensoras so desativados ou
insuficientes. Em hipertensos crnicos, as alteraes vasculares como hipertrofia e remodelao
elevam o limiar de auto-regulao do fluxo sanguneo e permitem a adaptao dos rgos-alvo.
Por outro lado, alteraes endoteliais provocadas pela agresso hemodinmica da hipertenso
crnica aumentam a produo local de vasoconstrictores, determinando hiperreatividade
vascular, que pode provocar aumento adicional da resistncia perifrica com elevaes abruptas
da PA, como em um crculo vicioso.
Abordagem das crises hipertensivas 2 fases seqenciais
Fase 1
Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos nveis pressricos,
no h evidncias de deteriorao em rgos-alvo) TABELA 1
384
TABELA 1
Caractersticas dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensi va
1. Grupo muito heterogneo.
2. O diagnstico pressupe a excluso da crise verdadeira.
3. Medies repetidas e intercaladas da presso arterial ajudam na reavaliao e na confirmao
do diagnstico.
4. Geralmente so hipertensos no complicados ou com suspenso da droga anti-hipertensiva
associada a um fator desencadeante.
5. Elevao acentuada da pa desencadeada por dor, desconforto, ansiedade ou abandono de
tratamento.
6. Ausncia de sinais de deteriorao rpida de orgos-alvo.
7. H freqentemente agora fobia ou sndrome do pnico.
8. Avaliar se enxaqueca e episdios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento
sintomtico imediato, enquanto se procede continuao da anamnese e da observao.
9. Se necessrio, observar por algumas horas a reduo da pa com tratamento sintomtico
(analgsicos e/ou ansiolticos).
10. Tratamento, aps o diagnstico, apenas com sintomticos e medicao de uso crnico.
Fase 2
Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deteriorao rpida de
rgos-alvo (emergncias hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deteriorao
de rgos-alvo remoto ou potencial (urgncias hipertensivas). TABELA 2
TABELA 2
Caracterizao das Emergncias e Urgncias Hipertensi vas.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
Risco iminente de vida ou deteriorao rpida
de rgos-alvo.
Requer reduo imediata da PA, avaliada em
minutos ou algumas horas.
1. Hipertenso maligna (com papiledema)
2. Hipertenso grave associada a complicaes
agudas:
A) Cerebrovasculares
- Encefalopatia hipertensiva
- hemorragia intracerebral
- hemorragia subaracnidea, AVC
isqumico com transformao hemorrgica ou
em uso de trombolticos.
B) Cardio-circulatrias
- Disseco artica aguda
- Insuficincia cardaca com edema pulmonar
hipertensivo.
- IAM
-AI
C) Renais
-Insuficiencia renal rapidamente progressiva.
3. Crises adrenrgicas graves: crise do
feocromocitoma; dose excessiva de drogas
ilcitas (cocana, crack, LSD, etc.).
4. Hipertenso na gestao: eclmpsia,
sndrome HELLP.
5. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e
hemorragias cirrgicas.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS
Risco menor de deteriorao de rgos-alvo.
Risco de vida em potencial.
Reduo mais lenta da PA avaliada em at 24
horas.
1. Hipertenso acelerada (sem papiledema)
2. Hipertenso com: insuficincia coronariana,
insuficincia cardaca, aneurisma de aorta, AVC
isqumico no complicado, queimaduras
extensas, epistaxes severas, estados de
hipocoagulobilidade.
3. Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise
renal do escleroderma, sndrome
hemolticourmica.
4. Pr-operatrio em cirurgias de urgncia.
5. Intra-operatrio (cirurgias cardacas,
vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma,
etc.).
6. Hipertenso severa no ps-operatrio
(transplante de rgo, neurocirurgias, cirurgias
vasculares, cardacas, etc.).
7. Crises adrenrgicas leves/moderadas
- Sndrome do rebote (suspenso abrupta de
inibidores adrenrgicos)
- Interao medicamentosa-alimentar (tiamina
vs. Inibidores da monoamina oxidase).
- Consumo excessivo de estimulantes
(anfetaminas, tricclicos, etc.).
8. Na gestao: pr-eclampsia e hipertenso
severa.
385
ABORDAGEM PROPEDUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
Anamnese
- Sintomas do quadro atual: cefalia, tontura, alteraes visuais, ansiedade, dor, dispnia ou
qualquer tipo de desconforto.
- Hipertenso arterial preexistente, durao, gravidade, drogas em uso. - Episdios anteriores
semelhantes ao atual e histrico de comparecimento a servios de emergncias por quadros de
presso alta; doena renal preexistente; antecedentes e manifestaes do aparelho cardio-
circulatrio (dispnia, cansao, ortopnia, edemas, palpitaes, angina, infarto, arritmias, etc.);
fatores de risco associados (DM, aterosclerose, tabagismo, etc.).
- Antecedentes e manifestaes neurolgicas (AVC, dficits motores, convulses, alteraes da
fala e linguagem, doena carotdea, etc.).
- Sintomas de comprometimento renal: alteraes urinrias, disria, nictria, edema facial ou
matutino, etc.
- Vasculopatias e manifestaes perifricas (claudicao intermitente).
- Suspenso abrupta de inibidores adrenrgicos (clonidina e betabloqueadores).
- Sintomas ou situaes que simulam crise hipertensiva (estresse emocional, profissional ou
familiar), enxaqueca, cefalia vascular, tontura rotatria, epistaxes autolimitadas e no
complicadas.
- Sintomas visuais (escotomas cintilantes, amaurose transitria, borramento recente).
Exame fsico
- Medida da PA: nos MMSS, na posio deitada e, se possvel, em p. Recomenda-se 03
tomadas sucessivas c/ intervalo mnimo de 01min (p/ fins de emergncia).
- Avaliao da fundoscopia (til no diagnstico da durao e da gravidade da hipertenso
arterial sistmica). O uso de midriticos somente qdo necessrio, (por perda de parmetro
neurolgico) utilizar o mnimo possvel (01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo,
principalmente em maiores de 50 anos e negros. Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo;
cruzamentos arterio-venosos patolgicos; sinais de endurecimento e esclerose fios de
cobre); RETINA (exsudatos, hemorragia e papiledema).
- Exame cardio-circulatrio: ritmo cardaco, desvio de ictus, intensidade da 2bulha, presena de
4bulha ou galope. Sopro mitral e/ou insuficincia artica podem indicar maior gravidade.
Examinar pulsos perifricos. Investigar sopro carotdeo e se h estase ou pulso jugular.
- Avaliao pulmonar: estertores e sinais de congesto.
- Avaliao abdominal: visceromegalias, tumores ou massas pulsteis e sopros abdominais ou
lombares. Pesquisar refluxo hepato-jugular.
- Avaliao neurolgica: nvel de conscincia e estados de alerta e orientao. Dficits motores,
dimetro e reatividade pupilares, alteraes da fala, sinais de liberao esfincteriana recente,
convulses focais, etc.
386
Fatores de risco
Os principais fatores de risco cardiovascular.
Estratificao do risco
Os pacientes tero o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critrios expostos.
Estratificao em grupos, de acordo com o fator de risco individual.
Grupo A
sem fatores de risco e sem leses em rgos-alvo
Grupo B
presena de fatores de risco (no incluindo diabete melito) e sem leso em
rgo-alvo
Grupo C
Presena de leso em rgos-alvo, doena cardiovascular clinicamente
identificvel e/ou diabete melito
Deciso teraputica baseada na estratificao do risco cardiovascular e nos nvei s de
presso arterial
Exames complementares indispensveis
- Exame de urina: Parcial de urina. Valorizar proteinria e hematria.
- Bioqumica de sangue: glicemia, creatinina, sdio, potssio, hemoglobina e hematcrito.
- Radiografia de trax: rea cardaca, vasos da base e evidncias de congesto pulmonar.
- ECG: hipertrofia de cmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e necrose. Arritmias
ventriculares complexas ou outras, distrbios de conduo.
Componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da
presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo.
Fatores de risco maiores Leses em rgos-alvo ou doenas
cardiovasculares
Tabagismo Doenas cardacas:
Dislipidemia -hipertrofia ventricular esquerda;
Diabete melito -angina ou infarto prvio do miocrdio;
Idade acima de 60 anos -revascularizao miocrdica prvia;
Sexo: homens ou mulheres ps-menopausa -insuficincia cardaca
Histria familiar de doena cardiovascular em: Episdio isqumico ou acidente
-mulheres com menos de 65 anos de idade Vascular enceflico
-homens com menos de 55 anos de idade Nefropatia
Doena vascular|arterial perifrica
Retinopatia hipertensiva
387
PRINCPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS
Uma vez definida a condio de urgncia ou emergncia hipertensiva e colhidos os
exames laboratoriais e complementares, o tratamento deve ser iniciado em seguida,
estabelecendo-se metas de durao e intensidade da reduo da PA e dos nveis tensionais a
serem atingidos.
A reduo inicial no deve ultrapassar 20% a 25% dos nveis da PA mdia. Um critrio prtico e
seguro no reduzir de imediato a presso arterial diastlica a nveis inferiores a 100mmHg a
110mmHg. Nas emergncias hipertensivas, devem ser usadas sempre drogas injetveis, se
possvel com bombas de infuso contnua e nas urgncias, drogas de uso oral ou sublingual ou,
dependendo da situao, drogas injetveis. A monitorizao do tratamento deve ser dirigida
tambm para o quadro clnico, com o objetivo de detectar o mais precocemente possvel
qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou coronariano, permitindo ajustes imediatos
das doses dos medicamentos usados.
TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO
TABELA 3. Drogas endovenosas i ndicadas para as emergncias hipertensi vas.
Droga Dose Incio Durao Indicao
Formal
Efeitos
adversos e
precaues
Nitroprussiato
(Nipride@)
0,25-
10mcg/kg/min
Imediato 1-2min
Todas as
emergncias
Nitroglicerina
(Tridil@)
5-100mcg/min
2-5min 5-10min Isquemia
coronariana
Metroprolol
(Selozoc@)
5mg IV.
Repetir a
cada
10min S/N at
15mg.
5-10min
3-4hs
Disseco
artica, ps-op
de
feocromocitoma
(c/ nitro ou alfa
bloqueador) e
insuf.
Coronariana
obstrutiva.
Nusea, vmito,
intox. por
cianeto. Cuidado
na insuficincia
renal,
hipotenso severa.
Cefalia,
taquicardia,
metahemoglobinemia,
taquifilaxia.
Bradicardia,
bloqueio
atrioventricular,
insuficincia
cardaca
congestiva,
broncoespasmo.
Hidralazina
(somente para
obstetrcia)
10-20mg IV
ou
10-40mg IM
6/6hs.
10-30min
3-8hs
Pr-eclmpsia
e
eclmpsia
Taquicardia,
cefalia, vmitos.
Piora da angina
e IAM.
TABELA 4. Drogas i ndicadas para uso oral, principal mente nas urgncias hipertensi vas.
Droga Dose Incio Durao Efeitos adversos e precaues
Captopril 6,25-25mg VO
ou SL (repetir
em 1h se necessrio)
15-30min
6-8hs por VO
2-6hs por SL
Hipotenso, insuficincia renal
(estenose de artria renal bilateral),
hipercalemia.
Clonidina 0,1-0,2mg VO de
1/1h at 0,6mg.
30-60min
6-8hs
Hipotenso postural, sonolncia, boca
seca.
Minoxidil 5-10mg VO (repetir
S/N aps 4hs).
30min-
2hs
8-24hs Reteno de volume, taquicardia.
388
TABELA 5. Al vo teraputico e opes preferenciais.
Situao/Alvo teraputico a ser
alcanado
Drogas de escolha Contra-indicaes
relativas
a) Neurolgicas
Encefalopatia hipertensiva
Nitroprussiato de sdio
(Nipride@)
Inibidores adrenrgicos
de ao central.
- Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAD =100mmHg a 120mmHg.
Hemorragia cerebral Idem Nifedipina e hidralazina.
- Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAS =160mmHg a 140mmHg.
Acidente enceflico isqumico Idem Nifedipina e hidralazina.
- PAS =185mmHg ou PAD =
110mmHg.
b) Cardiolgicas
EAP
Nitroprussiato ou
nitroglicerina+diurtico de ala
Betabloqueadores
- Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAD =100mmHg.
Insuficincia cardaca refratria IECA ou diidropiridnico +
diurtico de ala
Betabloqueadores
Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAD =100mmHg.
IAM/AI Nitroglicerina ou
nitroprussiato betabloqueador
Hidralazina
- Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAD =100mmHg.
Hemorragia ps op. E crise
adrenrgica
Nitroprussiato;
nitroglicerina;betabloqueador;
bloqueadores do clcio; IECA.
__________
- PAS=120mmHg a 100mmHg, se for
tolerado.
c) Vasculares: micro e
macrovasculares Hipertenso malgna
IECA; nitroprussiato;
bloqueadores do clcio;
betabloqueadores/clonidina
Diurticos de ala
Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAD =110mmHg a 100mmHg.
Disseco artica Nitroprussiato betabloqueador Hidralazina
- PAS=120mmHg a 100mmHg se for
tolerado
389
Cri ses Hi pergli cmi cas agudas no DIABETES MELLITUS
1. INTRODUO
A cetoacidose diabtica (CAD) e o estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH) so as duas
complicaes agudas mais graves que podem ocorrer durante a evoluo do diabetes mellitus (DM)
tipos 1 e 2. importante salientar que durante muitos anos a CAD foi considerada uma
complicao especfica do DM tipo 1. Recentemente a literatura tem demonstrado vrios relatos de
CAD em indivduos com DM tipo 2. Apesar de haver algumas diferenas significantes entre essas
duas complicaes, como, por exemplo, desidratao mais acentuada, sdio com tendncia a
elevao durante o tratamento, glicemia mais elevada e leve cetonria no EHH, a fisiopatologia, as
manifestaes clnicas e o tratamento so similares. Em centros de excelncia a taxa de mortalidade
para CAD <5%, enquanto para o EHH ainda continua elevada, sendo ao redor de 15%. O prognstico
de ambas depende das condies de base do paciente, com piora sensvel em idosos, gestantes
e portadores de doenas crnicas
(1-9)
.
2. FATORES PRECIPITANTES
Os estados infecciosos so as etiologias mais comuns de CAD e EHH. Entre as infeces, as
mais freqentes so as do trato respiratrio alto, as pneumonias e as infeces de vias urinrias. Alm
disso, na prtica diria temos que valorizar outros fatores importantes, tais como acidente vascular
cerebral (AVC), ingesta excessiva de lcool, pancreatites, infarto agudo do miocrdio (IAM), traumas e uso
de drogas lcitas e ilcitas. Em jovens, distrbios psiquitricos acompanhados de irregularidades na
conduo da dieta ou no uso dirio de insulina podem contribuir para episdios recorrentes de CAD.
O uso crescente de com- postos denominados antipsicticos atpicos, entre os quais a clozapina, a
olanzapina e a risperidona, podem desencadear quadros de DM, inclusive com CAD. Atualmente,
com o uso mais freqente de bombas de infuso contnua subcutnea de insulina ultra-rpida tem-se
observado incidncia significante de CAD. Isso pode ocorrer devido obstruo parcial ou total do
cateter provocando redu- o aguda de infuso de insulina. Vale lembrar que em pacientes diabticos do
tipo 1 recm- diagnosticados a descompensao costuma ser mais prolongada e mais grave. Idosos
diabticos ou que desconhecem o diagnstico de DM, com processos infecciosos subclnicos ou
limitaes do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH
(1, 10-20)
.
3. PATOGNESE
O processo de descompensao metablica na CAD mais bem compreendido do que no
EHH, embora os mecanismos bsicos de ambas as situaes sejam similares. Fundamentalmente, o
que ocorre a reduo na concentrao efetiva de insulina circulante associada liberao
excessiva de hormnios contra-reguladores, entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e
o hormnio de crescimento (GH). Em resumo, essas alteraes hormonais na CAD e no EHH de
sencadeiam aumento da produo heptica e renal de glicose e reduo de sua captao nos
tecidos perifricos insulinossensveis, resultando assim em hiperglicemia e conseqente
hiperosmolalidade no espao extra- celular. Portanto, a hiperglicemia resultante de trs
mecanismos, ou seja: ativao da gliconeognese, ativao da glicogenlise e reduo da utilizao
perifrica de glicose. Ainda, a combinao de deficincia de insulina com o aumento de hormnios
390
contra- reguladores provoca a liberao excessiva de cidos graxos livres do tecido adiposo (liplise),
que no fgado sero oxidados em corpos cetnicos (B-hidroxibutrico e acetoactico) resultando em
cetonemia e acidose metablica. Por outro lado, no EHH a concentrao de insulina que
inadequada para facilitar a utilizao de glicose nos tecidos perifricos insulinossensveis suficiente
para prevenir a liplise acentuada e a cetognese que normalmente acontece na CAD. Finalmente,
em ambas as situaes, na CAD e no EHH, observamos glicosria de grau varivel, diurese osmtica,
perda de fluidos e eletrlitos, principalmente sdio e potssio
(1, 21, 22)
.
4. DIAGNSTICO
4.1. Hi stri a e exame fsi co
Os quadros clnicos da CAD e do EHH representam evoluo lenta e progressiva dos sinais e
sintomas de diabetes descompensa- do. Entre eles poliria, polidipsia, perda de peso, nuseas,
vmitos, sonolncia, torpor e finalmente coma, ocorrncia mais comum no EHH. Ao exame fsico, na
presena de acidose, podemos observar a hiperpnia, e em situaes mais graves, a respirao de
Kussmaul. Tambm ocorrem desidratao com pele seca e fria, lngua seca, hipotonia dos globos
oculares, extremidades frias, agitao, fcies hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rpido e presso
arterial variando do normal at o choque. A intensificao da desidratao dificulta e torna doloroso o
deslizamento dos folhetos da pleura e do peritnio, podendo se observar defesa muscular abdominal
localizada ou generalizada, sugerindo o quadro de abdome agudo. Em alguns casos ocorre
dilatao, atonia e estase gstrica agravando o quadro de vmitos. O atraso no incio do tratamento da
acidose e da desidratao pode evoluir com choque e morte
(1, 23)
.
4.2. Achados l aboratori ai s
A avaliao laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinao de
glicose plasmtica, uria/creatinina, cetonemia, eletrlitos com nion gap, osmolalidade, anlise urinria,
cetonria, gasometria, hemograma e eletrocardiograma (ECG). Quando necessrio, solicitar RX de trax e
culturas de sangue e urina. Os critrios diagnsticos para CAD so: glicemia >250mg/dl; pH arterial <
7,3; bicarbonato srico <15mEq/l e graus variveis de cetonemia e cetonria. Para o EHH so glicemia
geralmente >600mg/dl; osmolalidade srica >330mOsm/kg e ausncia de cetoacidose grave. Alm
disso, pH srico 7,3, bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonria. A maioria dos
pacientes com crises hiperglicmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil clulas/mm
3
)
devido intensa atividade adrenocortical. O sdio srico geralmente baixo na CAD pela transferncia
osmtica de lquidos do intra para o extracelular, vmitos e perda renal associada aos corpos
cetnicos. No diagnstico da CAD o potssio srico pode estar elevado (acidose), normal ou baixo,
dependendo das reservas prvias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento
pelo risco de arritmias ou at parada cardaca. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados
apesar da deficincia corporal total. Os nveis elevados de uria e creatinina refletem a depleo de
volume intravascular. Outros achados comuns so a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia, que
quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnstico de pancreatite aguda
(1, 5, 7)
.
391
3
Clculos bioqumicos:
para nion gap: [Na
+
- (Cl
-
+HCO
-
)] = 7-9mEq/l;
osmolalidade total: 2 x [Na
+
(mEq/l)] +glico- se (mg/dl)/18 +uria (mg/dl)/6 =285mOsm/ kgH
2
O.
4.3. Di agnst ico dif erencial
Cetose de jejum, cetoacidose alcolica, acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos
e metformina e outras causas de acidose com nion gap elevado, tais como na acidose lctica e na
insuficincia renal crnica. Essas situaes so facilmente confirmadas pela histria clnica e pela glicose
srica
(1, 24)
.
5. TRATAMENTO
As metas do tratamento das crises hiperglicmicas agudas so: a) cuidados com as vias
areas superiores e, em casos de vmitos, indicao de sonda nasogstrica; b) correo da
desidratao; c) correo dos distrbios eletrolticos e cido-bsicos; d) reduo da hiperglicemia e da
osmolalidade; e) identificao e tratamento do fator precipitante.
Para a correo da desidratao, na ausncia de comprometimento das funes cardaca e
renal deve ser indicada soluo salina isotnica (NaCl a 0,9%), em mdia 15 a 20ml/kg/hora,
buscando-se rapidamente expanses intra e extracelular. A escolha subseqente de fluidos
depende dos eletrlitos sricos e da diurese. Quando o sdio est normal ou elevado (>150mEq/l)
deve- se indicar soluo salina hipotnica (NaCl 0,45% em mdia 4 a 14ml/kg/hora). Com a funo
renal normal deve-se iniciar infuso de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potssio
srico entre 4 e 5mEq/l. importante comentar que esses pacientes, principalmente se evolurem
com falncia cardaca ou renal, devem ser continuamente monitorados do ponto de vista
hemodinmico, para prevenir a sobrecarga de lquidos. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose inicia-
se a reposio insulnica.
Os pontos de discusso em relao insulinoterapia (insulina regular ou anlogos ultra-
rpidos) so as doses (altas versus baixas) e a vias de administrao: subcutnea (SC),
intramuscular (IM) ou infuso intravenosa contnua. Atualmente o uso de baixas doses consenso
em todos os casos de CAD e EHH, e a via de escolha a infuso intravenosa contnua de insulina
regular ou anlogos ultra-rpidos com dose mdia de 0,1U/kg/hora (5 a 7U/hora), embora vrios
estudos desde a dcada de 1970 demonstrem a mesma eficcia e segurana pelas vias SC ou
IM/hora. A expectativa de queda da concentrao de glicose com baixas doses de insulina em
mdia de 50 a 75mg/dl/ hora. Quando a concentrao de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH,
300mg/dl, pode ser iniciado o esquema de insulinizao SC com insulina regular ou anlogos
ultra-rpidos a cada quatro horas. Os critrios de controle da CAD incluem glicemias <200mg/dl,
bicarbonato srico >18mEq/l e pH >7,3. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso
de insulina basal associado a mltiplas injees de insulina regular ou anlogos ultra-rpidos. A
utilizao de bicarbonato na CAD controversa, mas a literatura considera prudente o uso em baixas
doses quando o pH estiver <7,1 (clculo sugerido: bicarbonato =peso corporal x 0,3 x excesso de
base/2). Em relao ao uso de fosfato na CAD, vrios trabalhos prospectivos e randomizados no
conseguiram provar efeito benfico(1, 8, 25-31)
.
392
6. COMPLICAS
As complicaes mais comuns da CAD e do EHH so hipoglicemia, hipopotassemia e edema
cerebral, complicao rara no adulto mas que pode evoluir com herniao de tronco cerebral e parada
respiratria
(1, 23, 32, 33)
.
393
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395
Diagnstico, classificao e tratamento das HIPOGLICEMIAS
1. DIAGNSTICO
Clni co
Suspeita diagnstica em pacientes com:
sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia reversveis aps a alimentao ou administrao de
glicose. A trade de Whipple evidencia que a origem dos sintomas devida hipoglicemia, sendo
caracterizada pela rever- so dos sintomas (confuso mental, alteraes de personalidade, taquicardia,
convulso, estupor, coma, alteraes visuais e sinais neuro- lgicos locais) aps administrao de glicose;
glicemia de jejum <50mg/dl;
pacientes com suspeita de neoplasia endcrina mltipla (NEM) do tipo 1;
recm-nascido de gestante diabtica ou com sinais de hipoglicemia.
2. INVESTIGAO LABORATORIAL
2.1. Hipogl icemi a ps-absortiva (at 5h aps as refeies)
Determinar a glicemia na vigncia dos sintomas ou, se no for possvel, aps refeio mista
semelhante quela que provoca os sintomas:
se a glicemia plasmtica for >50mg/dl na vigncia de sintomas, considerar esses sintomas
independentes da glicemia;
se a glicemia plasmtica for < 50mg/dl, pros- seguir a investigao com o teste de jejum prolongado
O teste oral de tolerncia glicose (TOTG) de 2h ou 3h no til na investigao de hipoglicemia
ps-absortiva.
2.2. Hipogl icemi a no-rel acionada alimentao
Determinao de glicemia na vigncia de sinais e sintomas de hipoglicemia: tem o objetvo de confirmar
hipoglicemia, que pode ser definida como nveis <45mg/dl no soro ou no plasma. Uma vez confirmada
a existncia de hipoglicemia, procede-se investigao descrita a seguir, que, alm de confirmar a
hipoglicemia, tem o objetivo de esclarecer a etiologia.
Determinao de glicose no soro ou no plasma e de insulina e peptdeo C no soro: colher sangue em
jejum de 12h ou na vigncia de sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia. Se glicemia <40mg/dl e
insulinemia <6UI/ml (radioimunoensaio [RIE]) ou <3UI/ml (imu- nofluorimetria [IFMA]), est confirmada a
situao de hipoglicemia por hiperinsulinemia. Nessa situao temos as seguintes possibilidades:
hiperinsulinemia endgena: tumor de pncreas produtor de insulina (insulinoma); ne- sidioblastose;
hiperplasia de clulas beta; administrao de sulfoniluria (hipoglicemia factcia).
hipersinulinemia exgena:
a) administrao de insulina (hipoglicemia factcia). Nessa circunstncia, analisar o valor do peptdeo
C: se >0,7ng/ml, h hiperinsulinemia endgena (pancreatopatia ou administrao de sulfoniluria).
A administrao de sulfoniluria s pode ser afastada pela de- terminao desses compostos no soro
ou em seus metablitos na urina. Quando isso no for possvel, o diagnstico de excluso;
396
b) presena de anticorpos antiinsulina ou seu receptor: se glicemia <40mg/dl e insulinemia
>100UI/ml com peptdeo C no-suprimido, investigar anticorpos antiinsulina; se glicemia <40mg/dl e
insulinemia >6UI/ml com peptdeo C suprimido, investigar hipoglicemia induzida por administrao de
insulina exgena ou pela presena de anticorpos anti-receptor de insulina (em geral o paciente
apresenta acantose nigricante ou outra doena imunolgica associada);
c) hipoglicemia no-dependente de insulina: se glicemia <40mg/dl e insulina <6UI/ml (RIE) ou <
3UI/ml (IFMA), hipoglicemia com hipoinsulinemia. Nessa situao consideram- se as seguintes
possibilidades:
insuficincia renal ou heptica grave;
deficincia de hormnio do crescimento (GH), hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) ou cortisol,
isolados ou em associao (deter- minar a concentrao plasmtica de cortisol, GH e fator de
crescimento semelhante insulina [IGF-I]);
tumores extrapancreticos produtores de IGF-II (em geral so tumores grandes, mesenquimais,
mais freqentemente retroperitoneais, mas tambm podem estar presentes em fgado, pleura,
pericrdio, etc.). Determinar a concentrao plasmtica de GH, IGF-I, IGF-II e suas protenas
transportadoras (IGFBPs).
Se aps jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl, deve-se realizar o teste de jejum prolongado.
2.3. Teste de jejum prol ongado
indicado quando o paciente no apr
senta hipoglicemia espontnea. O teste do jejum
prolongado, com durao de at 72h, pode desencadear resposta hipoglicmica.
2.3.1. Procedimento
Anotar o momento da ltima refeio;
permitir a ingesto de lquidos no-calricos, sem cafena;
no incio do teste, coleta de sangue para determinao de glicemia, insulina e peptdeo C.
Determinar a cetonria;
Fazer a determinao de glicemia capilar a cada 6h, at que os nveis glicmicos sejam
<60mg/dl. A partir de ento se inicia a de- terminao de glicemia capilar com coleta de sangue para
determinao de glicemia srica a cada hora:
quando a glicemia capilar for <40mg/dl ou, tambm, o paciente estiver com sintomas de hipoglicemia,
interromper o teste aps colheita de duas amostras, ainda que em intervalo de minutos;
administrar glucagon (1mg por via endovenosa [EV]) e colher amostras para dosagem de glicemia nos
tempos 10, 20 e 30min.
Ao interromper o teste, alimentar o paciente.
397
2.3.2. Interpretao
Mesmos valores de insulinemia (RIE: <6UI/ml ou IFMA <3U/ml). Se a dosagem de insulina no for
elevada, dosar tambm a pr-insulina.
A maior parte dos pacientes com insulino- mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonria negativa.
necessria a dosagem de peptdeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia
induzida por insulina exgena. Durante a hipoglicemia, o peptdeo C deve ser <0,7ng/dl.
No teste do glucagon, pacientes com insulinoma tm elevao glicmica >25mg/dl. Tratando-se de pacientes
com hipoglicemia aps refeio mista e teste de jejum prolonga- do normal (72h), considerar o diagnstico de
sndrome de hipoglicemia pancreatognica no-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de
estmulo de insulina atravs da injeo arterial de clcio (Ca).
3. INVESTIGAO RADIOLGICA
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia nuclear magntica (RNM) de abdome para avaliao de
imagem pancretica.
Ultra-sonografia endoscpica transesofgica.
Observao: em pacientes com diagnstico de hipoglicemia dependente de insulina, investigar MEN 1 pela
determinao de Ca, fsforo (P), paratormnio (PTH), prolactina (PRL), GH e IGF-I com avaliao radiolgica da
hipfise.
398
4. TRATAMENTO
O nico tratamento efetivo para os insulinomas sua extirpao cirrgica. Os insulino- mas so,
geralmente, ndulos nicos (<2cm de dimetro), bem isolados e, algumas vezes, distribudos pelo pncreas.
A cirurgia pancretica associada a alta morbidade, principalmente se o ducto pancretico for com-
prometido. Por isso essencial a localizao pr-operatria da afeco.
A remoo cirrgica do insulinoma curativa em mais de 80% dos casos. Os tumores na cauda do pncreas
podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunizao antipneumoccica pr-operatria. A
explorao dos linfonodos locais importante na avaliao da agressividade tumoral. O exame histopatolgico
no se correlaciona com a natureza biolgica do tumor. Dez por cento dos insulinomas so malignos e sua
caracterizao depende somente da comprovao de metstases hepticas. Algumas vezes possvel
evidenciar linfonodos acometidos localmente. Na ausncia de metstases hepticas, a resseco dos linfonodos
envolvidos geralmente curativa. As metstases dos tumores de clulas beta comumente so pouco secretoras
ou secretam hormnios diferentes dos encontrados na leso primria.
O tratamento clnico dos insulinomas limita-se ao uso de diazxido, que pode inibir a secreo insulnica em 50%
dos casos com resposta inversamente proporcional elevao de pr-insulina. O uso de diazxido na dose de
400-600mg/d pode ser extremamente til pr- operatoriamente ou em pacientes com risco cirrgico. Os efeitos
colaterais incluem reteno hidroeletroltica e intolerncia gastrointestinal, que podem ser minimizadas com a
introduo gradual da medicao. Os anlogos da somatostatina, com efetividade varivel, so, ainda,
considerados medicamentos de segunda escolha. Os anlogos de somatostatina (SOM-230) com maior
especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser teis, uma vez que estes
tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau.
399
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401
CUIDADOS PR-HOSPITALARES NA SNDROME
CORONRIA AGUDA
Dr. Antonio de Padua Mansur
Dr. Rogrio Bicudo Ramos
INTRODUO
O Brasil passa por um processo chamado "fenmeno de transio epidemiolgica"
desde a dcada de 40 caracterizado pela inverso de curvas da mortalidade devido ao
declnio da mortalidade por doenas infecciosas e ao concomitante aumento de doenas
crnicas no transmissveis e de causas externas.
Nos dados brasileiros recentes (DATASUS, 2004)
1
destacam-se doenas de influncia
ambiental, sobretudo as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares (28% da
mortalidade) e as causas externas (homicdios, acidentes de trnsito, suicdios etc.),
(12,4% da mortalidade), representando quase metade da mortalidade total anual. O nmero
de bitos no ano de 2004 devidos doena cardiovascular foi de 285.543 casos.
O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenas cardiovasculares
(DCV) vem ocorrendo nos ltimos anos nos pases em desenvolvimento.
1,2,3,4,5
O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver. O ambiente modificou- se, as
cidades cresceram e novos hbitos se impuseram. As culturas de diferentes regies de nosso
pas esto cada vez mais semelhantes.
Entre as doenas do aparelho circulatrio, a doena coronria, e
principalmente a Sndrome Coronria Aguda (SCA), contribui com a maior proporo desta
mortalidade.
Considerada doena de base para as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares,
merece destaque a doena aterosclertica, uma doena lenta, progressiva e silenciosa.
Suas caractersticas so bastante peculiares e a cada dia novas informaes so
acrescentadas para melhor compreenso de sua etiologia, destacando-se os estudos
sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1), a descoberta de novos fatores de risco e
a interdependncia fisiopatolgica dos mesmos.
Fatores de risco para doena aterosclertica:
Dislipidemia
Tabagismo
Hipertenso arterial sistmica
Resistncia insulina
Diabetes mellitus
Sedentarismo
Obesidade
Status hormonal
Estresse mental
DAgostino RB, Russel MW, Huse DM et al. Primary and subseqent coronary risk appraisal: new results from the Framinghan study. Am.
Heart J ., 2000;139:272-281.
402
Do ponto de vista de sade pblica muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento
da doena aterosclertica (preveno primria), que incluiria vrias mudanas de estilo de
vida dentro do comportamento contemporneo. O estmulo para a adoo de um estilo de
vida saudvel para o corao, que previna a doena aterosclertica uma tarefa complexa.
No passado, a descoberta de antibiticos, vacinas, tcnicas cirrgicas e medidas
de higiene tiveram grande impacto em curto espao de tempo sobre a mortalidade
mundial, porm, atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participao da cultura e
da educao talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de
medicamentos. Enquanto estas solues apontam para preveno, necessrio tambm o
tratamento dos pacientes que j apresentam manifestaes da doena aterosclertica, com
estratgias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas,
concentrando-se na SCA, no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte sbita.
Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes
que apresentam SCA ou morte sbita.
Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes
singular. Nos primeiros 30 dias os ndices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo
do miocrdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o
fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). Nas primeiras 48 horas aps admisso
hospitalar ocorre 25% das mortes. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar
devido arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilao ventricular (FV)
2,3,4,5
O maior risco de FV ocorre na primeira hora aps o incio do evento. Por isso, os
possveis benefcios em diminuio da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de
analisar apenas o paciente dentro do hospital e passamos a analisar a conjuntura extra-
hospitalar, onde o fator tempo pode superar o advento de novas tecnologias intra-
hospitalares.
Com a diminuio do tempo at a admisso nos hospitais muito
provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente a mais
importante, como tambm poderemos melhorar o prognstico dos pacientes admitidos no
hospital. As principais conseqncias da admisso precoce so:
Reduo da necrose miocrdica em pacientes com infarto em evoluo.
Preveno de eventos cardacos adversos principais (morte, IAM no fatal, e
necessidade de revascularizao de urgncia).
Desfibrilao precoce quando fibrilao ventricular (FV) ocorrer.
403
A demora para incio da teraputica aps a instalao dos sintomas da SCA pode
ocorrer em perodos divididos para melhor compreenso: (1) desde a instalao dos
sintomas at o reconhecimento pelo paciente; (2) durante o transporte extra-
hospitalar e, (3) durante a avaliao no hospital. A demora do paciente em reconhecer o
seu sintoma constitui o perodo mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4). A
negao do paciente ou mal-interpretao dos sintomas so as principais justificativas para
esse atraso.
6
A educao dos pacientes ou de um grande contingente populacional (leigos) a
interveno primria que pode reduzir a negao ou mal-interpretao dos sintomas.
Campanhas de educao pblica podem ser efetivas em aumentar o reconhecimento precoce
e a ateno sobre os sinais e sintomas da SCA.
Os cursos da American Heart Association (AHA) com desenvolvimento de tcnicas
de ensino adaptadas para o leigo e com contedo baseado em evidncias cientficas, ensinam
o reconhecimento dos sintomas apropriados, condutas perante o doente e ativao precoce
do Servio Mdico de Emergncia.
Mas se com o acesso precoce podemos potencialmente prevenir taquicardia ventricular
(TV) e fibrilao ventricular (FV) em muitos pacientes, nos resta ainda o problema de como
deveramos abordar o contingente de pacientes que chegam a apresentar TV e FV antes da
admisso hospitalar.
6
404
A distribuio dos locais da ocorrncia de morte sbita nos mostra a complexidade do
problema (figura 7)
O tratamento destes pacientes em seus domiclios ou em locais pblicos no
simples. A reverso da morte sbita uma situao desafiadora. Caractersticas locais,
regionais e do sistema de sade influenciam o tratamento.
Um Sistema Mdico de Emergncia que possa ser ativado por um sistema telefnico
de forma simples, por um nmero que seja conhecido por toda populao, e que seja capaz
de apresentar-se cena em campo em um tempo inferior a 5 minutos, com uma equipe
treinada, capaz de desfibrilar, um avano.
A recomendao da presena de desfibriladores convencionais ou desfibrilador
externo automtico (DEA) em toda ambulncia ou equipe de resgate tambm representou
uma revoluo, na medida em que todo o pessoal da emergncia, incluindo os
primeiros socorristas em campo, passaram a ter habilidade para oper-lo e com isso a
capacidade de desfibrilar. DEAs tm sido usados de forma segura e efetiva por
socorristas com mnimo treinamento em pases onde esse procedimento autorizado.
6
No Brasil existem iniciativas na implementao e legalizao destes procedimentos.
405
SNDROME CORONRIA AGUDA (SCA)
A SCA pode ser definida como termo operacional til para se referir a uma constelao
de quadros clnicos que so compatveis com isquemia miocrdica aguda. As diferentes
apresentaes da SCA so causadas por diferentes graus de ocluso da artria coronria
epicrdica causada na maioria das vezes por um trombo formado aps uma ruptura ou eroso
superficial da placa aterosclertica.
2
Fazem parte da SCA a Angina Instvel (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do
Segmento ST (IAMSS), condies consideradas estreitamente relacionadas quanto
apresentao clnica e patognese.
Apesar de similares diferenciam-se em relao isquemia e necrose miocrdica.
3
Outra apresentao da SCA o IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST
(IAMCS), nesta situao o trombo resultante aderido placa aterosclertica coronria pode
ocluir completamente a artria epicrdica determinando a interrupo total ou quase total do
fluxo sanguneo.
A expresso eletrocardiogrfica o aparecimento do supradesnivelamento do segmento
ST e se existir um suprimento insuficiente por colaterais, uma onda Q de necrose miocrdica
desenvolve-se dentro de minutos do incio e expande-se do endocrdio em direo ao
epicrdio
2
ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo esquerdo
3.
Este grupo de pacientes beneficiado com a identificao precoce atravs do uso do
eletrocardiograma e a realizao de procedimentos emergenciais para reperfuso do
miocrdio (tromblise qumica, angioplastia primria ou revascularizao cirrgica).
A SCA uma doena de alto risco e medidas pr-hospitalares quando utilizadas
melhoram o prognstico dos pacientes. Algumas recomendaes inovadoras para
tratamento pr-hospitalar da SCA foram sugeridas nas Diretrizes Internacionais de 2000
6
:
Implementao de programas de diagnstico por ECG de 12-derivaes recomendado
em sistemas pr-hospitalares paramdicos urbanos e suburbanos (Categoria I);
Terapia fibrinoltica pr-hospitalar recomendada quando um mdico estiver presente e
o tempo de transporte extra-hospitalar 60 minutos (Categoria IIa);
Quando possvel realizar triagem de pacientes com alto risco de mortalidade, disfuno
ventricular esquerda (VE) importante com sinais de choque, congesto pulmonar,
freqncia cardaca maior que 100 batimentos por minutos (bpm) ou presso arterial
sistlica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes de realizar
cateterismo cardaco de urgncia e rpida reperfuso (angioplastia transluminal percutnea
ou cirurgia de revascularizao miocrdica).
ELETROCARDIOGRAMA PR-HOSPITALAR
Nos pacientes com possvel SCA o ECG de 12-derivaes um instrumento de
fundamental importncia para realizar a triagem inicial. A literatura mostra que paramdicos
e enfermeiros treinados podem identificar elevao do segmento ST usando
eletrocardiograma de 12 derivaes em pacientes com dor no peito em cuidados extra-
hospitalares alcanando especificidades de 91 a 100% e sensibilidade de 71 a
406
97% quando comparado com a avaliao por mdicos emergencistas ou cardiologistas.
3
O ECG deve ser usado em combinao com sintomas de dor no peito, fatores de risco,
e outros testes diagnsticos que orientam sobre outros diagnsticos alternativos.
14
A realizao do eletrocardiograma pr-hospitalar e transmisso do ECG para o
Departamento de Emergncia acelera os cuidados do paciente com IAM. Vrios estudos tm
demostrado a praticabilidade de se obter um ECG 12 derivaes durante o perodo
pr-hospitalar
3,4,5,6,7,8,9,10,11,12.
Eletrocardiogramas com boa qualidade diagnstica
podem ser transmitidos com sucesso em cerca de 85% dos casos com dor torcica,
elegveis para realizao de ECGs de 12-derivaes.
17
Realizar um ECG aumenta o tempo dispendido na cena de emergncia em apenas 1 a 4
minutos.
15,17,20,3
Em adio, no h diferena entre a qualidade da informao coletada pr-
hospitalar e aquela recebida por transmisso por celular na estao de base
16
. O diagnstico
de IAM pode ser feito mais precocemente quando um ECG de 12 derivaes obtido antes do
paciente chegar ao hospital do que se o ECG fosse realizado somente aps a sua chegada.
6
O uso de Eletrocardiogramas pr-hospitalares um recurso ideal na avaliao
de dor torcica, direcionando para mais rpida iniciao da terapia de reperfuso sem
substancialmente atrasar o tempo extra-hospitalar. Um Eletrocardiograma de 12 derivaes
transmitido para o hospital acelera o diagnstico e diminui o tempo para tromblise.
18,19,3,4
Muitos estudos tm mostrado significantes redues do tempo de tratamento com terapia
fibrinoltica dentro do hospital, em pacientes com IAM identificados antes da chegada por um
ECG de 12 derivaes.
20,21,22,3
A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos.
20,21,22
O ECG de 12 derivaes, diminui o tempo da teraputica ltica de 25 a 36
minutos
56,57,58,59
(figura 8). O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os
sistemas de Servio Mdico de Emergncia realizem Eletrocardiogramas de 12 derivaes
extra-hospitalares para facilitar a identificao precoce de IAM e que todos os veculos de
resgate para suporte de vida avanado sejam capazes de transmitir um ECG de 12
derivaes para o departamento de emergncia do hospital de referncia.
17
Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG
de 12 derivaes extra-hospitalar. Embora a mdia de tempo da instalao do infarto at a
chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar, a mdia
de tempo para incio da tromblise ou angioplastia primria foi significantemente mais curta.
O grupo de ECG extra-hospitalar foi tambm significantemente mais
direcionado para receber terapia fibrinoltica, angioplastia primria ou Cirurgia de
Revascularizao do Miocrdio. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes
com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra- hospitalar
(p<0.001).
3
407
Em resumo, o diagnstico precoce e tratamento rpido do IAM com drogas fibrinolticas
possvel quando um ECG de 12 derivaes obtido no campo e transmitido para o
mdico disponvel da emergncia. Evidncias suportam a afirmao de que os
programas de diagnstico de ECG de 12 derivaes extra- hospitalares so custos efetivos
e que podem estar sendo subutilizados. recomendada a implementao de programas de
diagnstico de ECG de 12 derivaes extra-hospitalar em sistemas paramdicos
urbanos e suburbanos (Classe I).
6
INTERVENES TERAPUTICAS AGUDAS
CIDO ACETILSALICLICO (AAS)
Alguns estudos sugerem que a administrao de AAS na fase pr-
hospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA.
3
Outros estudos
tambm sugerem a administrao de aspirina na fase pr-hospitalar para
pacientes com suspeita de infarto agudo do miocrdio ou angina demonstrando um bom
prognstico.
3
Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes
com suspeita de SCA e sem histria de alergia aspirina dose nica (160 a 325 mg) de
aspirina.
14
Embora um efeito tempo dependente da aspirina no suportado por evidncias,
aspirina deve ser dada to cedo quanto possvel para todos os pacientes com suspeita de SCA
a menos que o paciente seja alrgico a ela.
Uma dose de 160 a 325 mg causa rpida e quase total inibio de produo de
tromboxane A2.
Esta inibio reduz reocluso coronria e eventos recorrentes aps terapia
fibrinoltica. Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct
Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase
3.
Em uma reviso de 145 estudos envolvendo a aspirina, o Antiplatelet Trialists
Collaboration reportaram uma reduo de eventos cardiovasculares de 14% para
10% em pacientes com IM.
Em pacientes de alto risco, aspirina reduz IM no fatal em 30% e morte
cardiovascular em 17%.
3
Aspirina tambm efetiva em pacientes com angina instvel.
Por esta razo, aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes
com suspeita de SCA. Aspirina relativamente contra-indicada para pacientes com lcera
pptica ativa e histria de asma.
408
Aspirina mastigvel absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos
nas primeiras horas aps infarto. Supositrios de aspirina (325 mg) so seguros
e recomendados para pacientes com nuseas importantes, vomitando ou com outras
desordens do trato gastrointestinal superior.
6
HEPARINA
Alguns estudos pr-hospitalares documentam o benefcio do uso da heparina de baixo
peso molecular (especificamente enoxaparina) em comparao com heparina no
fracionada dada em pacientes com infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento
como terapia adjuntiva a fibrinlise.
14
H poucas evidncias para recomendar tratamento ou no com heparina no fracionada
em pacientes com angina instvel e IAM sem supra fora do hospital.
O que no se recomenda mudar a forma de heparina administrada para outra
durante o tratamento do evento agudo.
No estudo ASSENT-3 PLUS
3
mostra que na fase pr-hospitalar, 53% dos
pacientes tratados somente com fibrinlise tratados dentro de 2 horas depois dos sintomas.
Ao unir a tenecteplase com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ocorre
reduo de eventos isqumicos recentes na comparao com a associao heparina no
fracionada, porm baixas doses de enoxaparina precisam ser testadas em pacientes
mais idosos.
FIBRINOLTICO
A administrao de fibrinolticos fora do hospital recomendada desde que seja
realizada por paramdicos, enfermeiros ou mdicos treinados, utilizando protocolos
estabelecidos e desde que no haja contra-indicaes.
importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnstico e
tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicaes, incluindo rigorosa
indicao do tratamento, listagem de contra-indicaes de fibrinolticos, aquisio e
interpretao de ECG, uso de desfibriladores, experincia em protocolos ACLS e meios de
comunicao desenvolvidos e adequados para orientao mdica.
Estudos clnicos tm mostrado o benefcio de iniciar fibrinlise to cedo quanto
possvel aps a instalao e identificao da dor torcica tipo isqumica. Por causa do
potencial salvamento miocrdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de
reperfuso no IAM, um certo nmero de pesquisadores tm estudado a administrao de
fibrinolticos durante o perodo pr-hospitalar. Muitos estudos demonstraram a
praticabilidade e segurana da administrao extra-hospitalar de fibrinolticos,
15,3
mas
pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficincia e eficcia
desta estratgia.
3,4,5,6,7,8
409
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. DATASUS. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM. Estatsticas
Vitais Mortalidade e Nascidos Vivos. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br.
2. Azevum A, Neto J MR, Piegas L. Why do we need randomized and epidemiological studies on cardiovascular
disease? Evidence-based cardiology VII. Arq Bras Cardiol. 1999; 72(3): 289-95.
3. Mansur AP, Solimene MC, Favarato D, Avakian SD, Csar LAM, Aldrighi J M, Ramires J AF.
Tendncia de risco de morte por doenas circulatrias, cerebrovasculares e isqumicas do corao no Brasil de
1979 a 1998. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica Siic. 2004; II:79-85.
4. Mansur AP, Souza MFM, Favarato D, Avakian SD, Csar LAM, Aldrighi J M, Ramires J AF.
Stroke and ischemic heart disease mortality trends in Brazil from 1979 to 1996. Neuroepidemiology.
2003;22:179-83.
5. Mansur AP, Favarato D, Souza MFM, Avakian SD, Nicolau J C, Csar LAM, Ramires J AF.
Tendncia da Mortalidade por Doenas Circulatrias no Brasil de 1979 a 1996. Arq Bras Cardiol.
2001; 76: 497-503.
6. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7
- The Era of Reperfusion. Circulation.2000;102(Suppl):I-172.
7. Pantridge J F, Geddes J S. A mobile intensive-care unit in the management of myocardial infarction. Lancet.
1967;2:271273.
8. Cohen MC, Rohtla KM, Lavery CE, Muller J E, Mittleman MA. Meta-analysis of the morning excess of acute
myocardial infarction and sudden cardiac death [published erratum appears in Am J Cardiol. 1998;81:260]. Am J
Cardiol. 1997;79:15121516.
9. Colquhoun MC, J ulien DG. Sudden death in the community: the arrhythmia causing cardiac arrest and results of
immediate resuscitation. Resuscitation. 1992;24:177A.
10. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995; 91(11): 2844-50.
410
AVC - Acidente Vascular Cerebral
Desconforto torcico sugestivo de i squemia
Desconforto torci co sugesti vo de isquemi a
Aval iao do SME, cui dados e preparo para o hospi tal:
Monitore, garanta ABCs. Esteja preparado para RCP e desfibrilao
Administre oxi gnio, aspiri na, nitrogl iceri na e morfina, se necessrio
Se disponvel, faa ECG de 12 derivaes; se houver elevao de ST:
- Notifique o hospital de destino com transmisso ou interpretao
- Inicie lista de checagem para fibrinoltico
O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento
de IAM com supra
Aval iao do SME, cuidados e preparo para o hospital:
Monitore, garanta ABCs. Esteja preparado para RCP e desfibrilao
Administre oxignio, aspi rina, nitrogli cerina e morfi na, se necessrio
Se disponvel, faa ECG de 12 derivaes; se houver elevao de ST:
- Notifique o hospital de destino com transmisso ou interpretao
- Inicie lista de checagem para fibrinoltico
O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento
de IAM com supra
Si m
No
Avali ao imediata no PS (< 10 min) Tratamento geral i mediato no PS
Cheque os sinais vitais: avalie saturao de O
2
Inicie oxignio a 4 L/min; mantenha Sat O
2
>90%
Estabelea acesso IV Aspi rina 160 a 325 mg (se no administrada pelo SME)
Obtenha/reveja ECG de 12 derivaes Ni trogli cerina sublingual, spray ou IV
Faa histria e exame fsico breves, dirigidos Morfi na IV, se a dor no aliviou com nitroglicerina
Reveja/complete lista de checagem para fibrinoltico
cheque contra-indicaes
Obtenha marcadores cardacos iniciais, eletrlitos e
exames de coagulao
Faa RX de trax porttil (<30 min)
Aval iao i medi ata no PS (< 10 mi n) Tratamento geral imedi ato no PS
Cheque os sinais vitais: avalie saturao de O
2
Inicie oxignio a 4 L/min; mantenha Sat O
2
>90%
Estabelea acesso IV Aspiri na 160 a 325 mg (se no administrada pelo SME)
Obtenha/reveja ECG de 12 derivaes Nitrogli ceri na sublingual, spray ou IV
Faa histria e exame fsico breves, dirigidos Morfina IV, se a dor no aliviou com nitroglicerina
Reveja/complete lista de checagem para fibrinoltico
cheque contra-indicaes
Obtenha marcadores cardacos iniciais, eletrlitos e
exames de coagulao
Faa RX de trax porttil (<30 min)
=12 horas
Reveja ECG i ni cial de 12 deri vaes
Reveja ECG ini ci al de 12 derivaes
>12 horas
Tempo de incio dos
sintomas =12 horas?
Tempo de i ncio dos
si ntomas =12 horas?
Internar em leito moni torado
Avali ar risco
Internar em l ei to monitorado
Aval iar ri sco
Si m
No
Cri trios de ri sco alto ou
intermedi rio
OU
troponi na positi va?
Cri tri os de risco al to ou
i ntermediri o
OU
troponina posi tiva?
Cri trios de ri sco alto ou
intermedi rio
OU
troponi na positi va?
Cri tri os de risco al to ou
i ntermediri o
OU
troponina posi tiva?
Elevao de ST ou BRE
novo ou supostamente novo:
altamente suspeito de l eso
IAM com El evao de ST
Elevao de ST ou BRE
novo ou supostamente novo:
al tamente suspei to de leso
IAM com Elevao de ST
Depresso de ST ou inverso
dinmi ca de onda T; altamente
suspei to de isquemi a
Angi na i nstvel de alto ri sco/IAM
sem elevao de ST (IAMSEST)
Depresso de ST ou i nverso
di nmica de onda T; al tamente
suspeito de i squemia
Angina instvel de al to risco/IAM
sem el evao de ST (IAMSEST)
Normal ou al terao de T
e de ST no diagnsti cas:
AI de ri sco intermedirio/bai xo
Normal ou alterao de T
e de ST no di agnsticas:
AI de risco i ntermedi ri o/baixo
Considere internao em
uni dade de dor torcica ou
em leito moni torado do PS
Seguimento:
Marcadores cardacos seriados
(inclusive troponina)
Repita ECG/monitorizao
contnua de ST
Considere teste de stress
Consi dere internao em
unidade de dor torcica ou
em leito monitorado do PS
Seguimento:
Marcadores cardacos seriados
(inclusive troponina)
Repita ECG/monitorizao
contnua de ST
Considere teste de stress
Se no houver evidncia de
isquemia ou infarto, al ta
com seguimento
Se no houver evidncia de
isquemia ou infarto, alta
com seguimento
Ini ci e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
No atrase a reperfuso
Bloqueador de receptor -adrenrgi co
Clopidogrel
Hepari na (HNF ou HBPM)
Inicie tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
No atrase a reperfuso
Bl oqueador de receptor -adrenrgi co
Cl opidogrel
Heparina (HNF ou HBPM)
Inici e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
Nitrogli cerina
Bloqueador de receptor -adrenrgico
Clopidogrel
Hepari na (HNF ou HBPM)
Inibi dor de gli coprotena IIb/IIIa
Ini ci e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
Nitrogliceri na
Bloqueador de receptor -adrenrgi co
Clopidogrel
Heparina (HNF ou HBPM)
Inibidor de gl icoprotena IIb/IIIa
Estratgia de reperfuso:
Terapia definida por critrios
do centro e do paciente
Ateno aos objetivos da reperfuso:
Tempo porta-balo (ICP) de 90 mi n
Tempo porta-agulha (fi brinoltico)
de 30 min
Continue terapia adjuvante e:
IECA/bloqueadores de
receptor da angiotensina (BRA)
nas primeiras 24 h do incio
dos sintomas
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
Estratgia de reperfuso:
Terapia definida por critrios
do centro e do paciente
Ateno aos objeti vos da reperfuso:
Tempo porta-bal o (ICP) de 90 min
Tempo porta-agulha (fibri nol tico)
de 30 mi n
Continue terapia adjuvante e:
IECA/bl oqueadores de
receptor da angi otensina (BRA)
nas primeiras 24 h do incio
dos sintomas
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
Pacientes de alto ri sco:
Dor torcica isqumica refratria
Desvio de ST recorrente/persistente
Taquicardia ventricular
Instabilidade hemodinmica
Sinais de falncia de bomba
Estratgia invasiva precoce, incluindo
cateterizao e revascularizao
para choque, at 48 horas do IAM
Continue AAS, heparina e outras
terapias, conforme indicado
IECA/BRA
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
No de alto risco: cardiologia para
estratificao de risco
Pacientes de alto risco:
Dor torcica isqumica refratria
Desvio de ST recorrente/persistente
Taquicardia ventricular
Instabilidade hemodinmica
Sinais de falncia de bomba
Estratgia invasi va precoce, incluindo
cateterizao e revascularizao
para choque, at 48 horas do IAM
Continue AAS, heparina e outras
terapi as, conforme i ndicado
IECA/BRA
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
No de alto risco: cardiologia para
estratificao de risco
Desconforto torcico sugestivo de i squemia
Desconforto torci co sugesti vo de isquemi a
Aval iao do SME, cui dados e preparo para o hospi tal:
Monitore, garanta ABCs. Esteja preparado para RCP e desfibrilao
Administre oxi gnio, aspiri na, nitrogl iceri na e morfina, se necessrio
Se disponvel, faa ECG de 12 derivaes; se houver elevao de ST:
- Notifique o hospital de destino com transmisso ou interpretao
- Inicie lista de checagem para fibrinoltico
O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento
de IAM com supra
Aval iao do SME, cuidados e preparo para o hospital:
Monitore, garanta ABCs. Esteja preparado para RCP e desfibrilao
Administre oxignio, aspi rina, nitrogli cerina e morfi na, se necessrio
Se disponvel, faa ECG de 12 derivaes; se houver elevao de ST:
- Notifique o hospital de destino com transmisso ou interpretao
- Inicie lista de checagem para fibrinoltico
O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento
de IAM com supra
Si m
No
Avali ao imediata no PS (< 10 min) Tratamento geral i mediato no PS
Cheque os sinais vitais: avalie saturao de O
2
Inicie oxignio a 4 L/min; mantenha Sat O
2
>90%
Estabelea acesso IV Aspi rina 160 a 325 mg (se no administrada pelo SME)
Obtenha/reveja ECG de 12 derivaes Ni trogli cerina sublingual, spray ou IV
Faa histria e exame fsico breves, dirigidos Morfi na IV, se a dor no aliviou com nitroglicerina
Reveja/complete lista de checagem para fibrinoltico
cheque contra-indicaes
Obtenha marcadores cardacos iniciais, eletrlitos e
exames de coagulao
Faa RX de trax porttil (<30 min)
Aval iao i medi ata no PS (< 10 mi n) Tratamento geral imedi ato no PS
Cheque os sinais vitais: avalie saturao de O
2
Inicie oxignio a 4 L/min; mantenha Sat O
2
>90%
Estabelea acesso IV Aspiri na 160 a 325 mg (se no administrada pelo SME)
Obtenha/reveja ECG de 12 derivaes Nitrogli ceri na sublingual, spray ou IV
Faa histria e exame fsico breves, dirigidos Morfina IV, se a dor no aliviou com nitroglicerina
Reveja/complete lista de checagem para fibrinoltico
cheque contra-indicaes
Obtenha marcadores cardacos iniciais, eletrlitos e
exames de coagulao
Faa RX de trax porttil (<30 min)
=12 horas
Reveja ECG i ni cial de 12 deri vaes
Reveja ECG ini ci al de 12 derivaes
>12 horas
Tempo de incio dos
sintomas =12 horas?
Tempo de i ncio dos
si ntomas =12 horas?
Internar em leito moni torado
Avali ar risco
Internar em l ei to monitorado
Aval iar ri sco
Si m
No
Cri trios de ri sco alto ou
intermedi rio
OU
troponi na positi va?
Cri tri os de risco al to ou
i ntermediri o
OU
troponina posi tiva?
Cri trios de ri sco alto ou
intermedi rio
OU
troponi na positi va?
Cri tri os de risco al to ou
i ntermediri o
OU
troponina posi tiva?
Elevao de ST ou BRE
novo ou supostamente novo:
altamente suspeito de l eso
IAM com El evao de ST
Elevao de ST ou BRE
novo ou supostamente novo:
al tamente suspei to de leso
IAM com Elevao de ST
Depresso de ST ou inverso
dinmi ca de onda T; altamente
suspei to de isquemi a
Angi na i nstvel de alto ri sco/IAM
sem elevao de ST (IAMSEST)
Depresso de ST ou i nverso
di nmica de onda T; al tamente
suspeito de i squemia
Angina instvel de al to risco/IAM
sem el evao de ST (IAMSEST)
Normal ou al terao de T
e de ST no diagnsti cas:
AI de ri sco intermedirio/bai xo
Normal ou alterao de T
e de ST no di agnsticas:
AI de risco i ntermedi ri o/baixo
Considere internao em
uni dade de dor torcica ou
em leito moni torado do PS
Seguimento:
Marcadores cardacos seriados
(inclusive troponina)
Repita ECG/monitorizao
contnua de ST
Considere teste de stress
Consi dere internao em
unidade de dor torcica ou
em leito monitorado do PS
Seguimento:
Marcadores cardacos seriados
(inclusive troponina)
Repita ECG/monitorizao
contnua de ST
Considere teste de stress
Se no houver evidncia de
isquemia ou infarto, al ta
com seguimento
Se no houver evidncia de
isquemia ou infarto, alta
com seguimento
Ini ci e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
No atrase a reperfuso
Bloqueador de receptor -adrenrgi co
Clopidogrel
Hepari na (HNF ou HBPM)
Inicie tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
No atrase a reperfuso
Bl oqueador de receptor -adrenrgi co
Cl opidogrel
Heparina (HNF ou HBPM)
Inici e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
Nitrogli cerina
Bloqueador de receptor -adrenrgico
Clopidogrel
Hepari na (HNF ou HBPM)
Inibi dor de gli coprotena IIb/IIIa
Ini ci e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
Nitrogliceri na
Bloqueador de receptor -adrenrgi co
Clopidogrel
Heparina (HNF ou HBPM)
Inibidor de gl icoprotena IIb/IIIa
Estratgia de reperfuso:
Terapia definida por critrios
do centro e do paciente
Ateno aos objetivos da reperfuso:
Tempo porta-balo (ICP) de 90 mi n
Tempo porta-agulha (fi brinoltico)
de 30 min
Continue terapia adjuvante e:
IECA/bloqueadores de
receptor da angiotensina (BRA)
nas primeiras 24 h do incio
dos sintomas
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
Estratgia de reperfuso:
Terapia definida por critrios
do centro e do paciente
Ateno aos objeti vos da reperfuso:
Tempo porta-bal o (ICP) de 90 min
Tempo porta-agulha (fibri nol tico)
de 30 mi n
Continue terapia adjuvante e:
IECA/bl oqueadores de
receptor da angi otensina (BRA)
nas primeiras 24 h do incio
dos sintomas
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
Pacientes de alto ri sco:
Dor torcica isqumica refratria
Desvio de ST recorrente/persistente
Taquicardia ventricular
Instabilidade hemodinmica
Sinais de falncia de bomba
Estratgia invasiva precoce, incluindo
cateterizao e revascularizao
para choque, at 48 horas do IAM
Continue AAS, heparina e outras
terapias, conforme indicado
IECA/BRA
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
No de alto risco: cardiologia para
estratificao de risco
Pacientes de alto risco:
Dor torcica isqumica refratria
Desvio de ST recorrente/persistente
Taquicardia ventricular
Instabilidade hemodinmica
Sinais de falncia de bomba
Estratgia invasi va precoce, incluindo
cateterizao e revascularizao
para choque, at 48 horas do IAM
Continue AAS, heparina e outras
terapi as, conforme i ndicado
IECA/BRA
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
No de alto risco: cardiologia para
estratificao de risco
Al goritmo de Sndrome Coronri a Aguda
411
Diretrizes para Atendimento
Pr-hospitalar no Acidente
Vascul ar Enceflico
Elizabeth MillaTambara, TSA/SBA *
Acidente vascular cerebral (AVC) a interrupo sbita do fluxo sangneo cerebral. O fluxo
sangneo cerebral normal de aproximadamente 50 a 55 mL.100g
-1
.min
-1
. Atravs de modelos
experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.100g
-1
.min
-1
causa a paralisao da
transmisso sinptica e conseqentemente a atividade eltrica cerebral cessa, apesar da clula nervosa
permanecer ntegra e com potencial para recuperar suas funes. Se o fluxo sangneo cerebral atinge
nveis inferiores a 8 mL.100g
-1
.min
-1
ocorre falncia das funes da membrana celular com provvel
dano irreparvel pela morte celular. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal a rea cerebral que
sofreu um processo isqumico temporariamente compatvel com a recuperao anatomofisiolgica
integral. O menor intervalo de tempo entre a instalao do AVC e a instituio do seu tratamento
essencial para salvar a regio de penumbra da evoluo para morte celular e para que se alcance bons
resultados clnicos
1,2,3,4
. A eficincia do tratamento do paciente com AVC agudo, depende diretamente
do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos servios de emergncia,
incluindo os servios de atendimento pr-hospitalar e das equipes clnicas, que devero estar
conscientizadas quanto necessidade da rpida identificao e tratamento desses pacientes, do
transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. A Sociedade
Brasileira de Doenas Cerebrovasculares publicou, em 2001, o primeiro consenso brasileiro do
tratamento da fase aguda do AVC com recomendaes ao atendi- mento de pacientes com essa
doena. Um sistema de emergncia integrado, com equipe para AVC, protocolos de cuidados
escritos, unidade para AVC, suporte administrativo, liderana e educao continuada so elementos
importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnstico e teraputica
apropriados e reduo de complicaes ps-AVC
5,6,7,8,9,10
.
Figura 1: Crnio aberto, mostrando o osso, a dura-mter e a aracnide.
Fonte. Netter FH. Coleo Ciba de Ilustraes Mdicas,arcelona, Salvat, 1987B
412
Como o tempo no atendimento fundamental, o diagnstico diferencial entre o AVC isqumico e o
hemorrgico, deve ser definido mais rapidamente possvel, realizado atravs de avaliao clnica
confirmada pela tomografia computadorizada, com presena de assimetria dos sulcos, sistema
ventricular e cisternas, que indicam edema cerebral em associao aos demais exames
complementares, para determinao do tratamento adequado
11
.
No AVC hemorrgico, o sofrimento do tecido cerebral devido compresso causada pelo
sangue extravasado
12
.
Dentre as doenas cerebrovasculares, cerca de 85% dos acidentes vasculares enceflicos
so de origem isqumica e 15% hemorrgicas, entre as hemorrgicas, cerca de 10%so hemorragias
intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnideas
13
. O atendimento de emergncia de um
paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. Na fase pr-hospitalar os cuidados iniciam com o
Servio de Emergncia. A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto
Atendimento(PA).
Fase pr-hospitalar
O atendimento pr-hospitalar deve centralizar-se na rpida identificao e avaliao do
paciente com AVC agudo, seguido de um transporte rpido com notificao pr-chegada, para uma
unidade com capacidade de administrar a teraputica apropriada para o caso.
Recomenda-se o estabelecimento de estratgias de educao pblica para o reconhecimen- to
dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rpida de um servio de emergncia mdica mvel ou
emergncia hospitalar.
Paralisia ou fraqueza sbita facial, alterao motora em brao ou perna, mais
frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala, constituem sinais de alerta que indicam
provvel AVC.
Sinais de risco para AVC isqumico so aparecimento sbito de:
Dormncia na face, brao ou perna, especialmente de um lado do corpo;
Confuso na comunicao (fala ou entendimento);
Distrbio da viso em um ou nos dois olhos;
Alterao da marcha, tontura, desmaio, perda de equilbrio ou coordenao; e/ou
Dor de cabea de causa desconhecida.
Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes, de acordo com a parte e o lado
do crebro, assim como do grau de dano cerebral. O AVC pode ser associado cefalia ou
completamente indolor
14
.
Os sintomas do AVC hemorrgico aparecem sem sinais de alerta. O aumento sbito do
volume de sangue intracraniano eleva a presso e causa cefalia intensa, dor na nuca, viso dupla,
nusea e vmito, perda da conscincia ou morte. O prognstico do AVC hemorrgico pior e o
ndice de bitos maior em relao ao AVC isqumico
15
.
Como diagnstico diferencial para o AVC agudo, essencial a excluso das seguintes condies
413
clnicas: crises epilpticas no causadas pelo AVC agudo, tumores, trauma crnio-enceflico,
hemorragias intracranianas (espontneas ou traumticas), enxaqueca, amnsia global transitria,
distrbios metablicos (principalmente hipo e hiperglicemia), infeces do sistema nervoso central,
esclerose mltipla, labirintopatias, efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distrbios
psicossomticos
5
.
Educao da Comunidade
A educao da Comunidade uma estratgia essencial para fazer identificao e preveno dos
fatores de risco de AVC, a constatao de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rpida busca,
pelo paciente, seus familiares ou amigos, de um Servio Mdico de Emergncia (SME) em tempo hbil
para um tratamento efetivo.
Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a populao para fazer uma
alimentao balanceada, evitar a obesidade, parar de fumar e praticar exerccios fsicos regulares. O
tratamento de certas doenas como hipertenso arterial, diabetes, hiperlipidemia e fibrilao atrial, pode
diminuir o ndice de AVC.
A famlia, amigos ou equipe pr-hospitalar no devem contatar mdicos primrios e especialistas,
para no atrasar a chegada do SME. O transporte feito pela famlia tambm atrasa a chega- da e impede
a notificao pr-chegada ao PA e no recomendado. Os operadores telefnicos para emergncias
mdicas (OTEM) tm papel fundamental no reconhecimento do AVC, na orientao de cuidados com a
via area e posicionamento do paciente enquanto o SME no chega, na triagem, e no tratamento em
tempo oportuno
16
.
Servio Mdico de Emergncia (SME)
O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rpida identificao
dos sinais e sintomas que indicam um AVC, apoio s funes vitais, transporte rpido da vtima a uma
instituio apropriada, notificao pr-chegada instituio que vai receber a vtima.
Classificao pr-hospitalar de AVC
Existem vrias escalas pr-hospitalares de AVC validadas e disponveis, podendo-se citar a Escala
Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pr-hospitalar para AVC de Los
Angeles
17,18,19
.
A. Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale CPSS)
Com o nome devido localidade onde foi desenvolvida, utiliza a avaliao de 3 achados fsicos
(Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto:
1. Queda facial
2. Debilidade dos braos
3. Fala anormal
Paciente com aparecimento sbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC
isqumico, se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade maior que 85%.
414
Figura I - Esquerda: normal. Direita: Paciente comqueda facial e debilidade motora do
brao direito. (Ilustrao feita por Fabrcio Fontolan)
Quadro I - Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati
17
Sinal/Sintoma Como testar Normal Anormal
Queda facial
pede-se para o
paciente mostrar os
dentes ou sorrir
Ambos os lados da
face movem-se
igualmente
Umlado da face no
se move to bem
quanto o outro
Debilidade dos
braos
O paciente fecha os
olhos e mantmos
braos estendidos
Ambos os braos
movem-se igualmente
ou no se movem
Umbrao no se
move ou cai baixo,
quando comparado
como outro
Fala anormal
Pede-se para o
paciente dizer o rato
roeu a roupa do rei
de Roma
Usa as palavras
corretas, com
pronncia clara
Pronuncia palavras
ininteligveis, usa
palavras incorretas
ou incapaz de falar
415
Vias areas
Deixar o paciente numa posio de decbito lateral, colocar cnula orofarngea ou nasofarngea,
aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxignio suplementar, se necessrio, se a ventilao for
inadequada providenciar ventilao com presso positiva.
Oxignio
A hipxia pode agravar a leso cerebral, recomendvel administrar oxignio ao se constatar
hipxia.
Ciruculao
A monitorizao do ritmo cardaco e da presso arterial na avaliao inicial do paciente com AVC
indica qual medicamento deve ser feito, no sendo recomendado o tratamento da hipertenso nesta
fase. A hipertenso um mecanismo de compensao que tende a assegurar a perfuso cerebral
e se normalizar em poucos dias, o seu tratamento intempestivo acaba com a compensao, diminui
a presso de perfuso e aumenta a rea de isquemia cerebral.
A cabeceira deve ser elevada 30. Para melhorar o retorno venoso.
Acesso venoso
O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilbrio
hidroeletroltico. Os lquidos isotnicos so usados pra manter a hidratao dos pacientes com AVC
agudo, pois a desidratao causa um aumento da viscosidade do sangue e a reduo do fluxo
sangneo cerebral.
A hiperglicemia estimula a gliclise anaerbica com aumento da produo de lactato e acidose local
causando aumento da rea de leso e maior morbimortalidade.
O tratamento de hipoglicemia, que pouco freqente, verificada por teste rpido de glicose, feita
com soluo contendo glicose at que seja atingido nveis de normoglicemia.
Recomendaes para metas de tempos de atendimento
As metas de tempo razoveis a serem atingidas pelos Centros de Referncia de AVC para a
incluso de maior nmero de pacientes possveis no tratamento com tromboltico, de acordo com o
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) so: da admisso avaliao
mdica, 10 minutos; da admisso ao TC de crnio, 25 minutos; da admisso ao TC de crnio
(interpretao), 45 minutos; da admisso infuso do rt-PA, 60 minutos; disponibilidade do
neurologista, 15 minutos; disponibilidade do neurocirurgio, 2 horas e da admisso ao leito
monitorizado, 3 horas
20
.
416
Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC
Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnstico de AVC
hemorrgico ou isqumico. Controlar a presso arterial, a temperatura, mudar decbito cada 2
horas, tratar depresso e fazer fisioterapia.
Existe uma janela teraputica, isto , um momento timo para tratar o paciente com AVC
isqumico agudo. A administrao do plasminognio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas, de acor- do
com protocolo de incluso e excluso rigorosos, melhora a evoluo.
Apesar dos avanos no diagnstico e no tratamento do AVC, muitos pacientes no recebem o
tratamento ideal porque so excludos do protocolo devido perda de tempo. Para melhorar o
atendimento e o prognstico do pacientes com AVC necessrio um amplo esclarecimento da
populao sobre os sinais e sintomas do AVC, da necessidade de acesso rpido ao atendimento
mdico, de para-mdicos treinados, de equipe mdica disponvel a usar o protocolo especfico e de
Centro de Atendimento ao AVC, para minimizar os riscos, diminuir as seqelas e reduzir o ndice de
mortalidade ps-AVC.
417
Referncias Bibliogrficas
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activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333:1581-1587.
418
Chegada
no PS
25
mi n
Reveja ri sco/benefcio com o paciente e a famli a:
Se aceitvel
D tPA
No administre anticoagulantes ou
antiplaquetrios durante 24 horas
Revej a risco/benefci o com o paciente e a famlia:
Se aceitvel
D tPA
No administre anticoagulantes ou
antiplaquetrios durante 24 horas
Paciente continua candi dato
terapia fi brinolti ca?
Paciente continua candidato
terapia fibri noltica?
Candidato
No candidato
Inicie a rotina do AVC
Interne na Unidade de AVC, se disponvel
Monitore a PA; trate se indicado
Monitore o estado neurolgico; TC
urgente, se deteriorao
Monitore a glicemia; trate se indicado
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
Inicie a rotina do AVC
Interne na Unidade de AVC, se disponvel
Monitore a PA; trate se indicado
Monitore o estado neurolgico; TC
urgente, se deteriorao
Monitore a glicemia; trate se indicado
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
Administre aspiri na
Administre aspi rina
Chegada
no PS
45
mi n
Chegada
no PS
60 min
Chegada
no PS
10
min
OBJETIVOS
DE TEMPO
DO NINDS
Sem hemorragia Hemorragia
Provvel AVC i squmico agudo; consi dere terapia fibrinolti ca
Cheque contra-indicaes aos fibrinolticos
Repita o exame neurolgico: dficits normalizando rapidamente?
Provvel AVC isqumico agudo; considere terapi a fi brinoltica
Cheque contra-indicaes aos fibrinolticos
Repita o exame neurolgico: dficits normalizando rapidamente?
Consulte neurologista ou neurocirurgio;
considere transferncia, se indisponveis
Consulte neurologista ou neurocirurgio;
considere transferncia, se indisponveis
Identi fique sinais de um possvel AVC
Identifique sinais de um possvel AVC
Aval iao geral imedi ata e estabi lizao
Avalie ABCs, sinais vitais Faa triagem neurolgica
Fornea oxignio, se hipoxmico Ative a equipe de AVC
Obtenha acesso IV e amostra de sangue Solicite TC de crnio urgente
Cheque glicemia; trate se indicado Faa ECG de 12 derivaes
Avali ao geral i mediata e estabil izao
Avalie ABCs, sinais vitais Faa triagem neurolgica
Fornea oxi gnio, se hipoxmico Ative a equipe de AVC
Obtenha acesso IV e amostra de sangue Solicite TC de crnio urgente
Cheque glicemia; trate se indicado Faa ECG de 12 derivaes
Avali aes e aes fundamentais do SME
Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio
Faa a avaliao pr-hospitalar de AVC
Estabelea quando o paciente foi visto normal pela ltima vez
(Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horas do incio)
Transporte; considere triagem para um centro com Unidade
de AVC, se indicado; considere trazer testemunha, familiar
ou cuidador
Alerte o hospital
Cheque a glicemia, se possvel
Avaliaes e aes fundamentai s do SME
Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio
Faa a avaliao pr-hospitalar de AVC
Estabelea quando o paciente foi visto normal pela ltima vez
(Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horas do incio)
Transporte; considere triagem para um centro com Unidade
de AVC, se indicado; considere trazer testemunha, familiar
ou cuidador
Alerte o hospital
Cheque a glicemia, se possvel
A TC mostra hemorragia?
A TC mostra hemorragi a?
Aval iao neurolgi ca i mediata pela equi pe de AVC ou algum desi gnado
Reveja a histria do paciente
Estabelea o incio dos sintomas
Faa o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurolgica Canadense)
Avali ao neurolgica imediata pela equipe de AVC ou algum desi gnado
Reveja a histria do paciente
Estabelea o incio dos sintomas
Faa o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurolgica Canadense)
11
Chegada
no PS
25
mi n
Chegada
no PS
25
mi n
Reveja ri sco/benefcio com o paciente e a famli a:
Se aceitvel
D tPA
No administre anticoagulantes ou
antiplaquetrios durante 24 horas
Revej a risco/benefci o com o paciente e a famlia:
Se aceitvel
D tPA
No administre anticoagulantes ou
antiplaquetrios durante 24 horas
Paciente continua candi dato
terapia fi brinolti ca?
Paciente continua candidato
terapia fibri noltica?
Candidato
No candidato
Inicie a rotina do AVC
Interne na Unidade de AVC, se disponvel
Monitore a PA; trate se indicado
Monitore o estado neurolgico; TC
urgente, se deteriorao
Monitore a glicemia; trate se indicado
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
Inicie a rotina do AVC
Interne na Unidade de AVC, se disponvel
Monitore a PA; trate se indicado
Monitore o estado neurolgico; TC
urgente, se deteriorao
Monitore a glicemia; trate se indicado
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
Administre aspiri na
Administre aspi rina
Chegada
no PS
45
mi n
Chegada
no PS
45
mi n
Chegada
no PS
60 min
Chegada
no PS
60 min
Chegada
no PS
10
min
Chegada
no PS
10
min
OBJETIVOS
DE TEMPO
DO NINDS
Sem hemorragia Hemorragia
Provvel AVC i squmico agudo; consi dere terapia fibrinolti ca
Cheque contra-indicaes aos fibrinolticos
Repita o exame neurolgico: dficits normalizando rapidamente?
Provvel AVC isqumico agudo; considere terapi a fi brinoltica
Cheque contra-indicaes aos fibrinolticos
Repita o exame neurolgico: dficits normalizando rapidamente?
Consulte neurologista ou neurocirurgio;
considere transferncia, se indisponveis
Consulte neurologista ou neurocirurgio;
considere transferncia, se indisponveis
Identi fique sinais de um possvel AVC
Identifique sinais de um possvel AVC
Aval iao geral imedi ata e estabi lizao
Avalie ABCs, sinais vitais Faa triagem neurolgica
Fornea oxignio, se hipoxmico Ative a equipe de AVC
Obtenha acesso IV e amostra de sangue Solicite TC de crnio urgente
Cheque glicemia; trate se indicado Faa ECG de 12 derivaes
Avali ao geral i mediata e estabil izao
Avalie ABCs, sinais vitais Faa triagem neurolgica
Fornea oxi gnio, se hipoxmico Ative a equipe de AVC
Obtenha acesso IV e amostra de sangue Solicite TC de crnio urgente
Cheque glicemia; trate se indicado Faa ECG de 12 derivaes
Avali aes e aes fundamentais do SME
Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio
Faa a avaliao pr-hospitalar de AVC
Estabelea quando o paciente foi visto normal pela ltima vez
(Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horas do incio)
Transporte; considere triagem para um centro com Unidade
de AVC, se indicado; considere trazer testemunha, familiar
ou cuidador
Alerte o hospital
Cheque a glicemia, se possvel
Avaliaes e aes fundamentai s do SME
Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio
Faa a avaliao pr-hospitalar de AVC
Estabelea quando o paciente foi visto normal pela ltima vez
(Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horas do incio)
Transporte; considere triagem para um centro com Unidade
de AVC, se indicado; considere trazer testemunha, familiar
ou cuidador
Alerte o hospital
Cheque a glicemia, se possvel
A TC mostra hemorragia?
A TC mostra hemorragi a?
Aval iao neurolgi ca i mediata pela equi pe de AVC ou algum desi gnado
Reveja a histria do paciente
Estabelea o incio dos sintomas
Faa o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurolgica Canadense)
Avali ao neurolgica imediata pela equipe de AVC ou algum desi gnado
Reveja a histria do paciente
Estabelea o incio dos sintomas
Faa o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurolgica Canadense)
11
Al goritmo para Pacientes com Suspeita de AVC
419
CRISE CONVULSIVA E O SERVIO DE ATENDIMENTO MVEL
DE URGNCIA SAMU
Sandro Marcelo Xavier
1
Maria Rosilda da Silva Rocha
Eunice Kyosen Nakamura
2
DISTRBIOS CONVULSIVOS
A convulso uma resposta a uma descarga eltrica anormal no crebro. O termo crise
convulsiva descreve vrias experincias e comportamentos e no o mesmo que convulso,
embora utilizados como sinnimos. Segundo Arajo (2006), esse termo usado para designar
um episdio isolado. Qualquer coisa que irrite o crebro pode produzir uma crise convulsiva. Dois
teros dos indivduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresent-la, enquanto o outro
grupo continuar a apresent-las repetidamente (epilepsia). O que ocorre exatamente durante uma
convulso depende da parte do crebro que afetada pela descarga. Pode envolver uma rea
mnima, envolvendo percepo de odor ou sabor estranho, ou se em grandes reas, acarreta em
uma convulso. Alm disso, pode apresentar episdios breves de alterao da conscincia;
confuso mental, perder a conscincia, controle muscular ou vesical. Convulses freqentemente
so precedidas por auras sensaes incomuns de odores, sabores ou vises, ou uma
sensao intensa de que uma crise est prestes a ser desencadeada
(ARAJ O, 2006).
CAUSAS DE CONVULSES
No existe um fator etiopatognico bsico no desenvolvimento das convulses. H de fato,
fatores desencadeantes (especficos ou no) de crises convulsivas. conhecida a participao do
lcool, drogas, distrbios metablicos e outros fatores, como desencadeantes de crises (PORTO,
2000). As causas variam, como por exemplo, febre alta, insolao, infeces do crebro, AIDS,
malria, raiva, sfilis, ttano, toxoplasmose, insuficincia renal ou heptica, distrbios metablicos
como hipoparatireoidismo, nveis alterados de acar, sdio, clcio, magnsio, a fenilcetonria,
oxigenao insuficiente ou fluxo sangneo inadequado para o crebro, intoxicao por
monxido de carbono, hipertenso, afogamento ou sufocao parcial, AVC, destruio do
tecido ou tumor cerebral, TCE, hemorragia intracraniana. Doenas como encefalopatia
hipertensiva, eclmpsia, lpus eritematoso, exposio a drogas ou substncias como lcool ou
cocana (excesso), anfetaminas, cnfora, chumbo, abstinncia aps utilizao excessiva de
tranqilizantes, e reaes adversas a medicamentos de receita obrigatria so de grande
importncia.
420
CLASSIFICAO DAS CONVULSES
Convulses Generalizadas - ocorrem em qualquer idade, em qualquer momento. O
intervalo entre as crises varia bastante (TIERNEY; McPHEE; PAPADALIS, 2001).
Convulso generalizada aguda - descarga paroxstica de neurnios cerebrais resultando em
um breve fenmeno clnico caracterizado por perda da conscincia e contraes musculares
involuntrias tnico-clnicas generalizadas.
Convulses de grande mal (motoras principais) - convulses contnuas persistentes ou
episdios graves consecutivos sem a restaurao da conscincia. Caracterizam-se por duas
fases completamente distintas. A Fase Clnica com reviramento ocular, inconscincia imediata,
contrao generalizada e simtrica de toda a musculatura, braos fletidos, pernas, cabea e
pescoo estendidos, dura de 10 a 20 segundos. A segunda fase a Fase Tnica, apresentando
movimentos violentos, rtmicos e involuntrios, podendo espumar pela boca, e incontinncia
urinria. medida que a crise vai cedendo, os movimentos tornam-se menos intensos e com
intervalos maiores. D-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolncia.
Convulso Focal Aguda - tambm chamada de Crise de Ausncia. Descarga
paroxstica de neurnios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal, temporal, motor
focal) (ARAJ O, 2006).
ESPASMOS INFANTIS E CONVULSES FEBRIS
Nos espasmos infantis, a criana, deitada de costas, flexiona bruscamente os membros
superiores, flexiona o pescoo e o tronco para frente e estende os membros inferiores. Os
episdios duram alguns segundos, podendo repetir-se muitas vezes ao dia. Normalmente
ocorrem em crianas com menos de trs anos e, posteriormente, muitos evoluem para outras
formas de crises convulsivas. A maioria das crianas apresentam comprometimento intelectual
ou atraso do desenvolvimento neurolgico. O retardo mental normalmente persiste na vida
adulta e as crises convulsivas dificilmente so controladas. As convulses febris ocorrem em
crianas com trs meses a cinco anos de idade. As crianas que sofreram uma convulso febril
apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais
adiante em suas vidas.
421
SINTOMAS
Tabela 1 - sintomas das crises de acordo com a localizao
Local da Descarga El tri ca Anormal Sintomas
Lobo frontal Tremores num msculo especfico
Lobo occipital Alucinaes de flashes de luz
Lobo parietal Dormncia ou formigamento numa parte especfica do corpo
Lobo temporal Alucinaes, comportamento repetitivo como caminhar em crculos.
Lobo temporal anterior Movimentos de mastigao, estalar dos lbios.
Lobo temporal anterior profundo Alucinao intensa de um odor, agradvel ou desagradvel.
Fonte: (www.msd-brazil.com)
Essas sensaes podem ser agradveis ou extremamente desagradveis. Uma crise
pode durar de 2 a 5 minutos. Quando cessa, pode-se apresentar cefalia, dores
musculares, sensaes incomuns, confuso mental e fadiga profunda (ps-ictal, ou ps-crise).
Habitualmente, o indivduo no recorda o que aconteceu.
COMPLICAES TARDIAS
Dficit neurolgico permanente pode resultar de convulses prolongadas ou insuficincia
respiratria aguda e hipxia.
AS FASES DA CRISE CONVULSIVA
O aparecimento das crises so semelhantes em todos os pacientes, mas diferente no
seu contedo.
Fase Prodrmica - Esta a primeira fase, na qual o paciente pode sofrer alterao de
conduta ou mudanas de humor; essa fase pode durar minutos ou at dois dias.
Fase de Aura - O paciente antes de sofrer a convulso, recebe ou apercebe-se de um sinal
sensorial que lhe indica o comeo da crise (sabores ou odores estranhos, alteraes visuais,
etc.) (RODRIGUEZ, 2002).
422
Fase Convulsi va ou Crise - Aparece imediatamente onde o paciente perde a conscincia e
realiza movimentos tnico-clnicos incontrolados, podendo durar segundos ou minutos. O
paciente pode machucar-se, ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a lngua. Pode
haver um relaxamento dos esfncteres. Existe tambm hipersalivao e hipeventilao, embora
em alguns momentos e pela contrao dos msculos respiratrios, possa fazer apnia e
cianose.
Ps-Crise - Tambm chamada de ps-ictal apresenta uma situao de aturdimento, torpor, com
fadiga e alterao de conduta. Pode durar horas, e s aps o paciente recuperar a sua situao
basal (RODRIGUEZ, 2002).
MANIFESTAES CLNICAS E DIAGNSTICO
As convulses txicas so caracterizadas por contraes musculares generalizadas, tnico-
clnicas. Podem existir evidncias de injria fsica (ex., mordida de lngua), e/ou incontinncia. O
estado ps-convulsivo pode estar associado com coma e funes alteradas do SNC (Patalisia de
Todd). As complicaes podem incluir bronco-aspirao, hipoventilao, hipxia, acidose
metablica, arritmias cardacas, rabdomilise e morte sbita.
O diagnstico tem dois objetivos principais que so definir o tipo de crise convulsiva e
compreender sua causa. O diagnstico das convulses faz-se atravs da histria, exame
fsico e neurolgico completo, exames laboratoriais (hemograma, glicemia, clcio, uria, liquor,
etc.), E.E.G., cintigrafia cerebral, T.A.C. e ressonncia magntica (ARAJ O, 2006).
Di agnsti co
O atendimento a uma criana em crise envolve discernimento clnico e alguns procedimentos
imediatos, que controlem a situao, promovam o bem- estar do paciente e impeam iatrogenias.
Enquanto so efetuados os cuida- dos iniciais do paciente, devemos procurar, atravs de uma
cuidadosa histria do paciente e de observadores responder s questes sintetizadas na Tabela
4.
423
O mdico no deve se restringir a aceitar como prova etiolgica apenas algumas pistas
aparentes. necessria uma histria adequada, pesquisando-se intercorrncias no perodo da
gestao, parto ou a presena de qualquer doena sistmica concomitante como, por exemplo,
cardiopatias, coagulopatias ou distrbios hidroeletrolticos. Devemos insistentemente questionar
antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores.
Nos casos em que a criana apresenta diagnstico prvio de epilepsia, fundamental saber
se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqncia. Deve- se determinar
o nvel srico dos anticon- vulsivantes antes da introduo de doses de reforo ou da associao
de outras drogas, pensando na possibilidade de recorrncia por nveis subteraputicos, seja por
esquecimento da medicao, seja por interao com outras drogas. Os dados do exame fsico a
serem investigados tambm esto includos, de modo sinttico, na Tabela 4.
424
A ATUAO DE ENFERMAGEM
Conforme escreve Rodriguez (2002), antes e durante uma crise convulsiva, deve-se avaliar
as circunstncias como estmulos visuais, auditivos ou olfatrios, estmulos tteis, distrbios
emocionais ou psicolgicos, sono, hiperventilao. A atuao de enfermagem diante das crises
devem ser a seguinte:
a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam,
afastando-o o mais possvel de quinas, mveis ou paredes.
b) Colocar o paciente em decbito lateral para evitar bronco-aspirao, uma vez que a crise pode
ser acompanhada e vmitos, expulso de sangue e at mesmo sialorria;
c) Proteger a boca e isolar as vias respiratrias: se possvel, tentar retirar prteses
dentrias se existirem, e colocar um leno ou compressa dobrada entre os dentes. Pode ser usada
uma cnula de Guedel, a qual permite posteriormente aspirar o contedo da boca e orofaringe.
Embora esses passos devam ser dados no incio da crise, jamais introduzir os dedos dentro da
boca do paciente.
d) Administrar oxignio;
e) Controlar os movimentos do paciente, segurando-o com cuidado.
f) Aplicar tratamento farmacolgico de acordo com o estabelecido pelo mdico. Se possvel,
puncionar um acesso. O frmaco mais usado durante a crise o diazepam EV lento, embora seja
colocada em dvida por alguns neurologistas a eficcia do tratamento atravs de drogas. Portanto
deve-se atuar de acordo com o protocolo do servio (RODRIGUEZ, 2002.).
g) Um curto perodo apneico pode acontecer durante ou imediatamente aps uma convulso
generalizada, portanto esteja certo de que ele tem uma via area adequada e mantenha o paciente
em decbito lateral para evitar a aspirao.
h) Quando o paciente despertar, reoriente-o quanto ao ambiente. Se o paciente apresentar um
grave excitamento aps a crise (psictal), tente trat-lo com persuaso, calma e uma conteno
suave (BRUNNER e SUDDARTH, 1998).
.
Baseando-se nos autores Rodriguez, Brunner e Suddarth, e Arajo, os autores deste
artigo elaboraram um protocolo de atendimento. Os cuidados a serem prestados segundo o
protocolo de ao na hora da crise e no ps-crise basicamente so:
- Cuidar para que a pessoa em crise, no se machuque afastando-o de objetos, observando
extremidades e a cabea e evitar que o mesmo morda a lngua.
- Manter o paciente em decbito lateral para evitar a sua aspirao. Atender possibilidade de
vmito.
- Assegurar vias respiratrias permeveis, mediante a aspirao de secreo.
- Administrar oxignio conforme orientao mdica.
- Preparar vias de acesso venoso para terapia hdrica e medicao anticonvulsivante.
- Observar manifestaes neurolgicas. Fazer o registro da crise e de sua durao.
- Orientar o paciente quanto ao ambiente, informando o que aconteceu, e tranqilizar a famlia.
necessrio encoraj-los, pois por vezes se sentiro marginalizando no seu grupo social. Deve-se
advertir a evitar situaes perigosas ou que ameacem a vida. A orientao deve ter uma
linguagem perfeitamente acessvel.
- Orientar quando a medicao para tratamento e o uso correto.
425
Tratamento
Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta, maior sero os riscos de seqelas
neurolgicas e complicaes sistmicas e maior ser a chance de a crise se tornar refratria.
Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata
de disfunes neuroqumicas se instale. Vrios autores tm recomendado que esse tratamento
deva ser iniciado aps cinco a dez minutos de atividade epilptica contnua
1,10,23
.
O tratamento do paciente que est convulsionando deve ser realizado atravs das medidas de
suporte, teraputicas e diagnsticas, que so conduzidas praticamente de modo simultneo
(Figura1)
1,5
. Como em qualquer situao de emergncia, inicialmente, devem ser efetua- dos
cuidados com vias areas, oxigenao e providenciado um acesso venoso, que servir para
eventual coleta de exames laboratoriais, assim como para administrao de
anticonvulsivantes
1,5,10,23
.
sempre importante a lembrana da possibilidade de alguma patologia de base, como fator
etiolgico para as crises epilpticas, cuja correo pode provocar o trmino das convulses,
praticamente de imediato, tornando desnecessria a utilizao dos anticonvulsivantes, como no
caso de alguns distrbios eletrolticos
1,10
. Por outro lado, muitas vezes os medicamentos
antiepilpticos podem ser ineficazes, caso no seja efetuada a correo do problema subjacente.
Isso particularmente vlido para algumas situaes como a encefalopatia hipertensiva, hipo ou
hiperglicemia, alteraes eletrolticas importantes, entre outras
1,5
.
426
O objetivo da teraputica anticonvulsivante deve ser o rpido trmino da crise epilptica clnica e
eletroencefalo- grfica, atravs da administrao, no momento adequado, das drogas mais
apropriadas, em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicaes como apnia,
hipoventilao e outras anormalidades metablicas
1,5,24,25
.
A seguir apresentamos o esquema teraputico, rel atando as principais drogas utilizadas no
tratamento da cri se epilptica prolongada (Figura 2).
Diazepam: o diazepam a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epilptica.
Essa droga eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos
1,5,10
. A via
intramuscular no deve ser utilizada, por apresentar absoro lenta, atingindo nveis sricos
apenas aps 60-90 minutos, sendo portanto ineficiente no controle das crises. Tambm no
recomendada a diluio do diazepam, durante a administrao endovenosa, por ocorrer
precipitao do medicamento e no existir controle da quantidade administrada. Essa droga, no
perodo neonatal, pode predispor encefalopatia bilirrubnica, uma vez que o seu veculo, o
benzoato de sdio, desloca a ligao bilirrubina-albumina, aumentando os nveis de bilirrubina
livre. Desse modo, o diazepam normalmente no utilizado em recm-nascidos, alm do fato de,
nesse perodo, as crises serem geralmente auto-limitadas, cessando espontaneamente em poucos
segundos
1,5
. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianas maiores,
ele no eficaz para prevenir a recorrncia das mesmas. Essa medicao, apesar de apresentar
uma penetrao praticamente imediata no SN, por apre- sentar alta lipossolubilidade, tambm
rapidamente redistribudo para outros tecidos, causando a queda nos nveis srico e cerebral em
cerca de 20 minutos, sendo necessria a utilizao de outras drogas, de ao mais prolongada,
quando existe a possibilidade de recorrncia de crises
1,5
.
427
Fenitona: a fenitona determina o controle da atividade epilptica anmala em 40-91% dos
pacientes com crises generalizadas, sendo que os menores ndices de controle se referem aos
casos de distrbios txicos, metablicos ou na anoxia
1
. A diluio da medicao, quando
necessria, dever ser realizada com gua destilada ou soluo fisiolgica a 0,9%, pois ocorre
rpida precipitao quando utilizada soluo glicosada
1,5
. Erros na aplicao, como o uso
intramuscular ou escapes para o subcutneo, podero acarretar necroses extensas devido ao pH
elevado da soluo
1,5
. A fenitona utilizada no tratamento das crises no controladas com o
diazepam ou nas convulses relacionadas s situaes que necessitam da manuteno de uma
droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como, por exemplo, em
meningites ou nos traumatismos crnio-enceflicos. Nesses casos, aps
12 horas deve ser iniciada dose de manuteno de 5 a 7 mg/ kg/dia, dividida em 2 infuses dirias.
Um erro comum que temos presenciado nos servios de emergncia, con- siste na administrao
de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg), em pacientes que j vinham recebendo essa medica-
o
1
. Nesses casos existe o risco de intoxicao, mesmo em pacientes que tenham esquecido
uma ou outra dose da droga, sendo prefervel a administrao de uma outra medicao
parenteral ou a utilizao de doses menores de fenitona (por exemplo, 5 mg/kg), preferencialmente
aps coleta do nvel srico, para uma interpretao da situao posteriormente
1
.
J existe, em outros pases, a fosfenitona, que uma pr-droga, hidrosolvel, que, por
apresentar um pH neutro, pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular. Essa
substncia rapidamente convertida fenitona, pela fosfatase alcalina e, assim, apresenta um
espectro de ao similar
1
.
428
Fenobarbital : essa droga utilizada quando no houve o controle das crises com o diazepam ou a
fenitona. Em determinadas situaes como o perodo neonatal, as crises ps-anoxia e a convulso
febril, tem se preferido a utilizao inicial do fenobarbital, em relao fenitona
1,5
. Na
emergncia, quando desejamos obter nvel srico efetivo de modo rpido, devemos utilizar o
fenobarbital sdico, cujo sal preparado em algumas farmcias de manipulao. Desse modo,
teremos nvel srico efetivo em 10 a 20 minutos aps o trmino da infuso. No perodo neonatal,
quando no h o controle das crises com essas doses, efetuamos acrscimos de 5 mg/kg at o
trmino da atividade epilptica ou at atingirmos um total de 40mg/kg.
A manuteno do fenobarbital deve ser iniciada aps 24 horas do ataque, na dose de 3 a 5
mg/kg/dia. Em relao a pacientes que j vinham recebendo o fenobarbital previamente, deve ser
efetuada a mesma considerao realizada em relao a fenitona, no tocante a no utilizao de
doses plenas
1,5
.
Midazolam: trata-se de um benzodiazepnico, classicamente utilizado como hipntico, que vem
sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilpticas que se mostraram refratrias s
medicaes clssicas, utiliza- das por via parenteral
26,27
. Por apresentar um anel imidazlico, que
a torna hidrossolvel, tambm pode ser administrada por via intramuscular, como opo em
pacientes sem acesso venoso
1
. A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicao
referem no ter sido necessria a utilizao de respirao assistida relacionada sua infuso, o
que tambm tem sido a nossa experincia
1
. De qualquer modo, imperiosa a necessidade de
existir uma facilidade para a realizao da entubao oro-traqueal e assistncia respiratria ao se
optar por esse esquema teraputico. Mais recentemente foi demonstrada tambm a eficcia
dessa droga por administrao intranasal e sublingual, oferecendo uma boa alternativa para os
pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situaes em que um acesso
venoso no possvel de imediato
28,29
.
Tiopental sdico: os pacientes que no apresentaram resposta s drogas utilizadas, que
estejam mantendo uma crise epilptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de
conscincia entre elas, devem ser transfe- ridos para a Unidade de Terapia Intensiva, submetidos
intubao e ventilao mecnica. Nesses casos, aps esses procedimentos, iniciamos o tiopental
sdico, com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose, seguido da infuso contnua inicial de 10
microgramas/kg/minuto. Essa dose dever ser elevada em curtos intervalos de tempo, at o
controle clnico das crises. Sempre que possvel, nesse momento, dever ser realizado EEG, para
haver a certeza do controle tambm eletroencefalogrfico da atividade epilptica. As doses
mximas do tiopental vo estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais, cardiovasculares,
que no possam ser controlados com drogas vasoativas
1,5
. No recomendamos a suspenso
dos anticonvulsivantes, como o fenobarbital ou fenitona, durante a infuso do tiopental, inclusive
sendo necessria a manutenso do controle do nvel srico daquelas drogas. Vale lembrar que
esse barbitrico, de ao curta, ser suspenso em curto inter- valo de tempo, sendo necessria a
manuteno de uma droga anticonvulsivante.
importante a lembrana de que algumas crises epilpticas, que tambm podem evoluir para
EME, como as mioclnicas e as ausncias, no so passveis de serem tratadas com a fenitona
ou o fenobarbital. Nesses casos, alm dos benzodiazepnicos, a droga preconizada o cido
valprico, que ainda no existe em nosso meio por via endovenosa
1
. Essa droga, na forma de
xarope bem absorvida por via retal, alcanando nveis sricos mximos aps 15-30 minutos. A
dose inicial do valproato de 20 mg/kg, sendo que o xarope deve ser diludo 1:1 com gua
1
.
429
As causas mais comuns para as falhas teraputicas so doses inadequadas, falhas na
manuteno das condies vitais, utilizao de via incorreta para a administrao das drogas, no
utilizao de medicaes de ao prolongada e erros diagnsticos. A maior parte dos pacientes
que apresentam crises refratrias s drogas utilizadas tm distrbios metablicos ou leses
estruturais importantes.
Situaes em que devemos i niciar a medi cao anticonvulsi vante com dose de ataque.
A utilizao de anticonvulsivante por via parenteral, com dose inicial de ataque, objetivando
atingir um nvel srico adequado, no est restrita a pacientes em crises prolongadas como, por
exemplo, no estado de mal epilptico. Durante o atendimento no Servio de Emergncia, temos
preconizado a utilizao dessas doses em relao fenitona ou ao fenobarbital em pacientes que
apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e tambm nas crises sintomticas agudas, nas
quais acreditamos haver um comprometimento neurolgico primrio, como nos traumatismos
cranioenceflicos, nas infeces, nos processos vasculares ou anxicos. As crises sintomticas
agudas com desencadeantes evidentes do tipo alteraes metablicas geralmente no necessitam
de tratamento anticonvulsivante, a no ser em casos que possam ter havido leses estruturais.
Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com
crises sintomticas agudas, mesmo diante de uma nica crise.
Concluso
Os dados epidemiolgicos atuais sugerem que a incidncia do EME muito maior do que se
imagina e que h uma associao significativa com a presena de seqelas e bitos. Diante
desses fatos, imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possvel,
atravs de protocolos pr-estabelecidos. Os conhecimentos atuais a respeito das alteraes
sistmicas e das bases moleculares da leso neurolgica permitem que tenhamos uma
expectativa quanto ao aparecimento de novas teraputicas, que possam inclusive antagonizar os
mecanismos de excitotoxicidade, podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade.
430
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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432
EMERGNCIAS OBSTTRICAS
1. Emergncia Obsttrica
No decurso da gravidez, algumas intercorrncias podem ameaar a vida da me e/ou da
criana, configurando situaes de emergncia que exijam a interveno do socorrista. Alm
disso, socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal,
desencadeado na via pblica. Isso justifica prepar-Ios para atuar nas emergncias obsttricas:
parto normal, parto prematuro e abortamento.
2. Definies
Obstetrcia a especialidade mdica que cuida da gestante desde a fecundao at o puerprio
(ps-parto). Envolve trs fases:
Gravidez: da concepo ao trabalho de parto
Parto: perodo durante o qual a criana e a placenta so expelidos do corpo da me para
o mundo exterior.
Ps-parto (puerprio): perodo no qual os rgos de reproduo restauram suas condies e
tamanhos primitivos, durando aproximadamente seis semanas.
3. Estruturas Prprias da Gravidez
So formadas somente na gestao, juntamente com o feto.
3.1. mnio (Bolsa D'gua):
Saco fino e transparente que mantm o feto suspenso no lquido amnitico. Este saco
limitado por uma membrana macia, escorregadia e brilhante. O espao preenchido pelo lquido
amnitico (bolsa amnitica) freqentemente chamado de bolsa d'gua. Nela
que a criana fica, movendo-se e flutuando.
3.1.1. Funes mais Importantes do Lquido Amnitico:
Proteger o feto contra pancadas;
Permitir liberdade de movimentos ao feto; Manter a temperatura fetal (isolante trmico);
Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto, de modo a facilitar o nascimento;
Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem), lavando-o e lubrificando-o.
433
3.2. Placenta
No terceiro ms de gestao, outra importante estrutura estar formada: a placenta, que
uma estrutura carnosa, em forma de prato. No final da gravidez, ela mede cerca de 20 cm
de dimetro e 2,5 cm de espessura. Assim como uma rvore emite razes que agregam
entre si certa poro de terra, assim tambm os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir
o feto se apropriam de fina camada do leito uterino, formando a placenta, rgo que supre o
feto de alimentos e oxignio, como as razes e a terra nutrem a planta. A placenta a termo
pesa cerca de meio quilo. De superfcie macia e brilhante, deixa ver grande nmero de vasos
sanguneos.
3.3. Cordo Umbilical
Fig 19.1 Feto no tero
A placenta e a criana esto conectadas por meio do cordo umbilical. Ligado ao centro da
placenta, o cordo vai at a parede abdominal da criana, onde penetra (umbigo). Ele tem mais ou
menos 50 cm de comprimento e 2 cm de dimetro. Contm duas artrias e uma veia de grosso
calibre, enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a presso por uma substncia
transparente, azul-esbranquiada, gelatinosa, denominada gelia de Wartton.Fig. 1 - tero
gravdico
4. Parto Normal
O processo pelo qual a criana expelida do tero, compreendendo trs perodos: dilatao,
expulso e dequitao da placenta.
4.1. Perodo de Dilatao
Primeiro perodo do trabalho de parto, que comea com os primeiros sintomas e termina
coma completa dilatao do canal vaginal. O sinal mais importante neste perodo de dilatao so
as contraes do tero, que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centmetros.
434
As contraes uterinas so reconhecidas pela dor tipo clica referida pela gestante e pelo
endurecimento do tero, perceptvel a palpao do abdmen.
5. Cuidados de Emergncia
Tranqilize a gestante. Demonstre uma atitude alegre, simptica e encorajadora para com
ela.
Observe e anote as caractersticas das contraes: freqncia, durao e intensidade. A
presena do "sinal" (tampo mucossanguinolento, sem sangramento vivo em quantidade
substancial) sugere estar havendo rpido desenvolvimento para o parto, particularmente se
associado a freqentes e fortes contraes.
Insista para que a paciente no faa fora e, em vez disso, encoraje-a para que respire
ofegantemente durante as contraes (respirao de "cachorrinho cansado"). Durante o primeiro
perodo do trabalho, as contraes uterinas so involuntrias e destinam-se a dilatar o colo uterino
e no a expulsar o feto. Fazer fora, alm de ser intil, leva a exausto e pode rasgar (dilacerar)
partes do canal do parto. Se voc reconhecer que a me est no primeiro perodo do
trabalho de parto, prepare-a para transporte ao hospital.
5.1. Perodo de Expulso
A paciente comea a fazer fora espontaneamente.
H repentino aumento nas descargas vaginais. Algumas vezes os lquidos so claros, com leve
sangramento. Isso indica que a cabea da criana est passando atravs do canal do parto,
j completamente dilatado.
A paciente tem a sensao de necessidade de evacuar, sintoma decorrente da presso
exercida pela cabea do feto no perneo e, conseqentemente, contra o reto.
As membranas rompem-se e extravasam lquido amnitico. Embora a "bolsa" possa romper se a
qualquer hora, mais freqente seu rompimento no comeo do segundo perodo.
A abertura vaginal comea a abaular-se e o orifcio anal a dilatar-se (fig. 2.a). Esses so sinais
tardios e anunciam que o aparecimento da criana poder ser observado a qualquer nova
contrao. Episdios de vmito a essa altura so freqentes. Caso haja vmito, cuide para no
ocorrer aspirao e obstruo da via area.
Coroamento: a abertura vaginal ficar abaulada e o plo ceflico da criana poder ser visto. Isso
o coroamento, o ltimo sintoma antes que a cabea e o resto da criana nasam. (fig. 2.b e 3.c).
435
Fig 19.2 Cabea coroando
Deixe o beb sobre o abdmen da me, em decbito lateral, com a cabea rebaixada, para drenar
fluidos contidos na via area.
Limpeza das vias areas: limpe a boca por fora, com compressas de gaze; enrole a gaze no
dedo indicador para limpar por dentro a boca do recm-nascido (RN), sempre
delicadamente, tentando retirar corpos estranhos e muco. Para aspirar lquidos, utilizar uma
seringa (sem agulha). Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser
introduzida na boca ou no nariz do RN. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz,
da ser sua desobstruo to importante quanto a da boca. As manobras de desobstruo da via
area devem ser feitas sempre, independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou
no.
Estimule a criana, friccionando-a com a mo. No bata na criana. Pode fazer ccegas nas
plantas dos ps, com o dedo indicador. Manter a criana em decbito lateral esquerdo para as
manobras de estimulao.
Quando a criana comear a respirar, volte sua ateno para a me e o cordo umbilical.
Caso as vias areas tenham sido desobstrudas e o RN no tenha comeado a respirar, inicie
manobras de ressuscitao.
Faa respirao artificial sem equipamentos: respirao boca-a-boca ou boca-na-riz-boca. Faa
uma ou duas aeraes. Caso a criana consiga respirar sozinha, deixe que o faa. Caso
contrrio, institua RCP. Continuar at que a criana comece a respirar ou que um mdico ateste o
bito. Transporte a criana a um hospital o quanto antes. 10. Depois que a criana estiver
respirando, concentre sua ateno no cordo umbilical.
Amarre (clampeie) o cordo com cadaro (fio) estril ou pina hemosttica, a aproximadamente 15
a 20 cm do abdmen do RN. Os cordes para a ligadura devem ser feitos de algodo. A
aproximadamente 2,5 cm do primeiro cordo, amarre o segundo. Use ns de marinheiro
(antideslizantes) e ponha no final trs ns de segurana.
436
Corte o cordo umbilical entre os dois clamps, usando material estril (tesoura ou bisturi).
Envolva a criana em lenol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. A
criana deve ser mantida em decbito lateral, com a cabea levemente mais baixa que o
resto do corpo.
6. Dequitao Placentria
O terceiro perodo estende-se desde a hora em que a criana nasce at a eliminao da placenta,
que normalmente acontece em at 30 minutos. J unto com ela vem uma a duas xcaras de sangue.
No se alarme, porque normal. No puxe a placenta: aguarde sua expulso natural. Retirada,
guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa, e lev-Ia ao hospital,
juntamente com a me e a criana, para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedao
ter ficado na cavidade uterina. Uma compressa estril pode ser colocada na abertura vaginal aps
a sada da placenta.
Depois da dequitao placentria, palpe o tero pela parede abdominal. Se ele estiver muito
frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal, massageie suavemente o abdmen da
parturiente, comprimindo-lhe o tero. Isso ocasionar sua contrao e retardar a sada de
sangue. Continue a massagear o tero at sent-Io firme como uma bola de futebol.
7. Passos Finais no Parto de Emergncia
Leve a me a um hospital pelas seguintes razes:
A criana deve passar por exame mdico geral.
A me tambm deve ser examinada por mdico, que se encarregar de verificar
possveis lace raes no canal do parto. Os olhos do RN devem ser bem cuidados
para prevenir infeco. Colrio de nitrato de prata aplicado pelo mdico
costumeiramente.
O cordo umbilical deve ser examinado por especialista.
Me e filho devem ser observados por um perodo de tempo.
8. Partos com Dificuldades
Fig 19.1 Clampagem do cordo umbilical
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8.1. Criana invertida (sentada) diagnstico
A criana apresenta-se "invertida", surgindo as ndegas antes da cabea. Em parto normal, a
criana comea a respirar to logo o trax nasa ou dentro de breve espao de tempo. No parto
de ndegas, o trax sai primeiro que a cabea, sendo impossvel a inspirao, pois as vias areas
esto bloqueadas dentro do canal vaginal.
8.1.1. Cuidados de emergncia
Imediatamente aps perceber que se trata de parto em posio "invertida", prepare-se para
segurar a criana, deixando-a descansar sobre sua mo e antebrao, de barriga para baixo. Em
determinado momento, pernas, quadril, abdmen e trax estaro fora da vagina, faltando apenas
a exteriorizao da cabea, o que pode ser, as vezes, demorado. Se isso acontecer, no puxe a
cabea da criana. Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto, crie passagem de ar
segurando o corpo do RN com uma das mos e inserindo os dedos indicador e mdio da outra
mo no canal vaginal da me, de tal maneira que a palma da mo fique virada para a criana.
Corra os dedos indicador e mdio ao redor do pescoo da criana at encontrar o queixo.
Introduza os dois dedos abrindo espao entre o queixo e a parede do canal vaginal. Quando
encontrar o nariz, separe os dedos suficientemente para coloc-Ios um a cada lado do nariz e
empurre a face, criando espao pelo qual o ar possa penetrar. Mantenha os dedos nessa posio
at a sada total da cabea. Essa a nica ocasio em que o socorrista dever tocar a rea
vaginal, naturalmente calando luvas estreis.
9. Apresentao Inicial de P ou Mo ou Cordo Umbilical
Cordo umbilical ou um p ou uma mo saindo primeiro do canal de parto.
9.1. Cuidados de Emergncia
Transporte rapidamente a me para um servio de emergncia, tomando especial cuidado para
no machucar a parte exteriorizada (em prolapso). No tente repor a parte em prolapso para
dentro do canal.
Se um p, ou mo, ou o cordo estiver para fora, cubra com material estril (gaze, compressa ou
toalha). No caso do cordo fora, seja gil: a criana pode estar em perigo, causado pela
compresso do cordo entre a cabea e o canal de parto. Enquanto o cordo estiver comprimido,
a criana no receber quantidades adequadas de sangue e oxignio.
No caso de prolapso do cordo, transporte a me em decbito dorsal, com os quadris elevados
sobre dois ou trs travesseiros ou cobertores dobrados, e administre oxignio. Isso far com que a
criana escorregue um pouco para dentro do tero e receba mais oxignio. Se a me puder
manter a posio genupeitoral (ajudada pelo socorrista), o resultado ser ainda melhor. Essa
posio difcil de ser mantida durante o transporte, porm.
438
10. Asfixia pela Bolsa D'gua
Esta outra condio incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criana pode ficar
presa na bolsa d'gua quando comea o trabalho de parto. Romper a bolsa d'agua e retir-Ia da
frente da boca e do nariz. Cuidado ao romper a bolsa para no machucar o beb. Puxe a
superfcie da bolsa antes de fur-Ia.
11. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior
Ao interrogar a me, se descobrir que o parto anterior foi cesariana, prepare-se para a
possibilidade de se romper a cicatriz da parede do tero, ocasionando hemorragia interna, que
poder ser grave. Transporte a me imediatamente ao hospital, fazendo antes o parto se o
coroamento estiver presente.
12. Partos Mltiplos
O parto de gmeos (dois ou mais bebs) no deve ser considerado, em princpio, uma
complicao; em partos normais, ser como fazer o de uma s criana a cada vez. Os partos
sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferena. Depois que a primeira
criana nasceu, amarre o cordo como faria no parto simples. Faa o mesmo na(s) outra(s)
criana(s).
Nascimentos mltiplos acontecem freqentemente antes de a gestao ir a termo. Por isso,
gmeos devem ser considerados prematuros; lembre-se de mant-Ios aquecidos.
13. Recm-nascidos Prematuros
Considerar a criana prematura se nascer antes de 7 meses de gestao ou com peso inferior a
2,5 Kg. No perca tempo tentando pesar a criana; baseie o julgamento no aspecto e na histria
contada pela me. A criana prematura bem menor e mais magra do que a levada a termo. A
cabea maior comparada ao resto do corpo, mais avermelhada e recoberta por uma "pasta"
branca.
13.1. Cuidados de Emergncia
Necessitam de cuidados especiais; mesmo pesando prximo de um quilo tm maior chance de
sobrevida se receberem cuidados apropriados. O parto normal prematuro conduzido como outro
qualquer, mas os seguintes pontos so importantes nos cuidados com o beb.
13.1.1. Temperatura Corporal
Agasalhar em cobertor e mant-Ia em ambiente a temperatura de 37 graus centgrados. Uma
incubadora pode ser improvisada, enrolando a criana em cobertor ou manta envolto(a) em uma
folha de papel alumnio. Mantenha a face da criana descoberta at chegar ao hospital. Se o
tempo estiver frio, ligue o aquecimento antes de introduzir o nen na ambulncia.
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13.1.2. Vias Areas Livres
Mantenha suas vias areas sem muco ou lquidos. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca.
Se usar seringa ou bulbo, certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou
nariz e aspire vagarosamente.
13.1.3. Hemorragias
Examine cuidadosamente o final do cordo umbilical, certificando-se de que no h sangramento
(mesmo discreto). Caso haja, clampeie ou ligue novamente.
13.1.4. Oxigenao
Administre oxignio, cuidadosamente. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabea da
criana com o fluxo de oxignio dirigido para o topo da tenda e no diretamente para sua face.
Oxignio pode ser perigoso para prematuros. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trar mais
benefcios que prejuzos.
13.1.5. Contaminao
A criana prematura muito suscetvel a infeces. No tussa, espirre, fale ou respire diretamente
sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Incubadoras especiais para transporte
de crianas prematuras esto disponveis em algumas reas. O servio de emergncia mdica
deve saber se esse equipamento est disponvel, onde obt-Io e como us-Io.
14. Abortamento
O abortamento a expulso das membranas e do feto antes que ele tenha condies de
sobrevivncia por si s. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestao. A gestao
normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas.
14.1. Sinais e Sintomas
Pulso rpido (taquiesfigmia)
Transpirao (sudorese)
Palidez
Fraqueza
Clicas abdominais
Sangramento vaginal moderado ou abundante
Sada de partculas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal.
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Em outras palavras, podero estar presentes todos os sintomas de choque somados ao
sangramento vaginal ou, o que mais comum, somados a clicas abdominais com sangramento
vaginal.
15. Cuidados de Emergncia
Coloque a paciente em posio de choque;
Conserve o corpo aquecido;
Molhe seus lbios se ela tiver sede, no permitindo que tome gua, pois poder
necessitar
De anestesia no hospital;
No toque no conduto vaginal da paciente, para no propiciar infeco; Coloque
compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal; Remova a parturiente para um
hospital.
16. Cesariana no Pr-hospitalar
Realiz-Ia nos casos de me moribunda ou em bito. O feto deve ser vivel (aps a 26" semana),
estando o tero entre a metade da distncia da cicatriz umbilical e o rebordo costa I.
Com a me mantida em RCP, realizar a inciso mediana, retirar o feto o mais rpido possvel,
reanim-Io e transport-Io a hospital que tenha UTI neonatal.
O fator mais importante de sobrevida fetal o tempo entre o bito materno e a cesariana.
De 0 a 5 minutos excelente. De 5 a 10 minutos razovel. De 10 a 15 minutos ruim.
Acima de 15 minutos pssimo.
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EMERGNCIAS PISIQUITRICAS
1. Introduo
Freqentemente, o socorrista enfrenta situaes em que, alm da responsabilidade de aplicar as
tcnicas de abordagem e atendimento corretas a vtima, se v forado a restabelecer o equilbrio
emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. Denomina- mos interveno em crises
a ateno especial dispensada pela equipe de socorro vtima, a familiares, amigos ou outros
espectadores na cena da ocorrncia, que se encontrem em estado de crise.
Definimos crise como a incapacidade do indivduo em lidar com o estresse por meio de
mecanismos habituais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente
angustiante, responde com um temporrio estado de desequilbrio emocional.
As reaes aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e fsica,
varivel em cada indivduo.
Assim definido, considera-se a crise uma situao de emergncia, em que a pessoa pe em
risco sua prpria vida, a de outras pessoas e at a da equipe de socorro, em funo da
desorganizao sbita ou rpida da capacidade de controlar seu prprio comportamento.
2. Situaes mais Freqentes Responsabilizadas por Provocarem Crises
2.1. Emergncias Mdicas em Geral
Geralmente quando doenas ou acidentes acometem algum que apresente risco de vida aos
olhos dos familiares. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situao por parte
da vtima e familiares desencadeiam um estado de crise, que vai de simples alteraes de
comportamento, como quadros de ansiedade, agitao, apatia, at a estados mais complexos de
depresso e agresso.
2.2. Emergncias Psiquitricas
Pessoas com doenas mentais estabelecidas, que apresentam atitudes extremas, como
agressividade, riscos de suicdio e homicdio. importante saber que este quadro psiquitrico
pode estar associado a reaes txicas medicamentosas, a uso ou abuso de drogas e lcool e a
doenas orgnicas.
2.3. Conflitos Emocionais
O paciente se apresenta ansioso, confuso e amedrontado, expressando dificuldade de enfrentar
situaes interpessoais (conflitos familiares como divrcios, brigas conjugais, perda de ente
querido, perda de emprego). Com freqncia uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar
atendimento de emergncia, muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para
acalmar-se;
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2.4. Catstrofes, Acidentes com Mltiplas Vtimas:
Dependendo da magnitude do evento, h prejuzos no controle emocional da prpria equipe que
est prestando socorro. So situaes de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa
e discernimento dos socorristas durante o atendimento.
Como podemos observar, as crises variam quanto ao grau de urgncia e gravidade, indo desde
um quadro de ansiedade at estados de violncia capazes de provocar uma
reao defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas no preparados, dificultando ou
impedindo a resoluo do caso. Este texto no tem a pretenso de esgotar o assunto, mas de
repassar orientaes bsicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informaes.
Devemos lembrar que, normalmente, a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases
sucessivas, que voltam ao normal, dependendo da abordagem externa que, se adequada, pode
abreviar sua durao.
3. Fases da Crise
Nas trs primeiras fases, o indivduo perde o contato com a parte adulta da sua
personalidade, com tendncia a apresentar um comportamento imprevisvel. Com abordagem
conveniente, pode-se conseguir a reverso da crise. Retomando a realidade, a vergonha e o
constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade para tranqilizar
a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rpida e segura.
A interveno adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos
socorristas. Se estes no se sentem capazes para agir, devem solicitar substituio por outros
colegas, atitude que demonstra maturidade emocional.
3.1. Princpios Gerais do Manejo de Crises
Quando a avaliao e a abordagem da vtima em crise so feitas de modo habilidoso,
estabelecem-se os alicerces para o xito no manejo do caso.
Ao aproximar-se, observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. Alguns sinais (linguagem
corporal, por exemplo) esclarecem certos fatos. Observar tambm o ambiente e certificar-se de
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que a vtima e outros presentes estejam protegidos, assim como a equipe de socorro. Exemplo:
objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Em nenhum momento a equipe de
socorro deve colocar-se em perigo. Se necessrio solicite apoio policial, mdico, etc.
Coletar dados: o que aconteceu? se portador de doena mental, se j teve crises anteriores etc.
Lembrar sempre que a aproximao deve ser calma, porm firme, com um nico socorrista
servindo de interlocutor, identificando-se de forma clara, simples e declarando sua inteno de
ajuda- primeiro passo para estabelecer vnculo com a vtima. Mantenha-se a uma distncia
confortvel e segura durante a abordagem.
Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqilizar o ambiente. Muitas vezes a
ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. indispensvel que o
interventor tenha atitudes firmes, ordens claras e objetivas, mas no arrogantes.
Permitir a vtima que fale, ouvindo-a com cuidado. Isso fundamental para consolidar o vnculo.
Mantenha contato visual enquanto o paciente fala; preste ateno e mostre-se interessado;
cuidado em no emitir opinies precipitadas; no julgue e no critique qualquer atitude dela;
mantenha-se neutro. Comporte-se como um profissional em atendimento e no em conversa
informal. Dessa forma, voc reassegura o paciente, fazendo-o ver que lhe est proporcionando
ajuda e que, mesmo o problema sendo difcil, poucos so os realmente insolveis.
Conforme orientaes mdicas, informe claramente a vtima sobre o que ser feito para ajud-la a
sair da crise; assim ela se torna mais cooperativa. Mantenha contato verbal continuamente.
Caso tenha que se afastar por algum momento, solicite a algum colega que permanea junto a
ela. Como regra geral, no a deixe sozinha nem por um instante.
No caso em que no obtiver o controle da situao pela interveno verbal, pode ser necessria
a conteno fsica. Para isso, solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que
demonstrem preparo para colaborar. Se possvel, promova a conteno conhecida por grupo
de oito , isto , oito pessoas imobilizam suavemente o paciente, contendo-o dois a dois em
nvel de cabea, ombro, quadril e pernas. Lembre-se de manter contato verbal contnuo com a
vtima durante a conteno, tentando acalm-la, informando que a medida tomada se destina a
proteg-la.
Transporte a vtima para o tratamento definitivo, conforme orientao mdica, e forma mais
tranqila possvel. No ligar a sirene, pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo.
Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados, mesmo que a crise parea
ter sido controlada.
Avaliar o risco de suicido de vtima numa emergncia tarefa difcil. Toda tentativa de suicdio
deve ser tratada com seriedade.
4. Sinais de Alto Risco de Suicdio
Histria de tentativa anterior;
Controle deficiente de impulsos;
Uso de drogas e ou lcool;
Ausncia de sistemas de apoio social;
Recente perturbao familiar
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncias)
http://www.pmpr.pr.gov.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1063