Sei sulla pagina 1di 445

- 1 -

C
C
U
U
R
R
S
S
O
O
D
D
E
E
A
A
T
T
E
E
N
N
D
D
I
I
M
M
E
E
N
N
T
T
O
O
E
E
M
M

E EM ME ER RG G N NC CI IA A P PR R - - H HO OS SP PI IT TA AL LA AR R
M
M

V
V
E
E
L
L

















2010


















K
I T
T

- 2 -
NDICE


Poltica Nacional de Ateno as Urgncias ................................................ 06
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU ................................ 10
Veculos e equipamentos usados no atendimento Pr-hospitalar ............. 19
Transporte inter hospitalar .......................................................................... 29
tica e Humanizao no Atendimento Pr-hospitalar ................................ 35
Biossegurana ............................................................................................ 48
Cinemtica do Trauma ............................................................................... 57
Avaliao da Cena e abordagem da Vtima .............................................. 71
Vias Areas e Ventilao ........................................................................... 88
Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ 131
Choque Hipovolmico e Reposio Volmica .......................................... 145
Trauma Msculo Esqueltico ...................................................................... 151
Tcnicas de Imobilizaes .......................................................................... 161
Acidentes com Mltiplas Vtimas e Catstrofes ......................................... 187
Traumas Especficos : ................................................................................ 195
Traumatismo Crnio Enceflico ....................................................... 195
Trauma de Face ............................................................................... 208
Traumatismo Raquimedular ............................................................. 220
Traumatismo Torcico ...................................................................... 227
Traumatismo Abdominal .................................................................. 241
Trauma na Criana ........................................................................... 252
Trauma na Gestante ......................................................................... 261
Trauma no Idoso ............................................................................... 268
Choque eltrico .......................................................................................... 274
Queimaduras .............................................................................................. 280
Afogamento ................................................................................................. 294
Intoxicao exgena e Envenenamento ..................................................... 310
Reanimao Crdiopulmonar Cerebral - adulto e peditrica ..................... 332
Urgncias Clnicas: ..................................................................................... 383
Crise Hipertensiva ....................................................................... 383
Diabetes Mellitus .............................................................................. 389
Sndromes Coronariana Aguda ........................................................ 401
Acidente Vascular Cerebral .............................................................. 411
Convulso ......................................................................................... 419
Urgncias Obsttricas ................................................................................ 432
Assistncia ao Parto Normal e Cuidado com Recm-nascido
Complicaes da Gravidez
Hemorragia e Abortamento
Complicaes P-parto
Urgncias Psiquitricas .............................................................................. 441
Psicoses
Tentativa de Suicdio
Depresses




- 3 -

Conceituao de urgncia


Conceito formal

Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n. 1.451, de
10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:

Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida,
cujo portador necessita de assistncia mdica imediata.

Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em
risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.

Conceito ampl iado

Segundo Le Coutour, o conceito de urgncia difere em funo de quem a
percebe ou sente:

Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do
curso da vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: eu no posso esperar.

Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo,
relacionado com o prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar.

Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua orga- nizao,
o que no pode ser previsto
.
No dicionrio da lngua portuguesa, l-se que emergncia relativo a emergir, ou seja,
alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que passa a existir ou ser manifesta,
representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a
apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratria, uma dor de dente ou
uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergncias.

Este entendimento da emergncia difere do conceito americano, que tem perma-
nentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situao de emergncia no
pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo prprio CFM.

Inversamente, de acordo com a nossa lngua, urgncia significa aquilo que no
pode esperar (tanto que o Aurlio apresenta a expresso jurdica urgncia urgentssima).

Assim, devido ao grande nmero de julgamentos e dvidas que esta ambivalncia de
terminologia suscita no meio mdico e no sistema de sade, optamos por no mais fazer este
tipo de diferenciao. Passamos a utilizar apenas o termo urgncia , para todos os
casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o grau de urgncia, a fim
de classific-las em nveis, tomando como marco tico de avaliao o imperativo da
necessidade humana.
- 4 -
Avaliao multifatorial do grau de urgncia

O grau de urgncia diretamente proporcional gravidade, quantidade de recursos
necessrios para atender o caso e presso social presente na cena do atendimento e
inversamente proporcional ao tempo necessrio para iniciar o tratamento.




U = G * A * V *
T *

G ra u de urg ncia
G ra vida de do cas o
Tempo para ini ciar o tra ta mento
Ateno: recursos nec es s rios para o tra ta mento
V alor s ocia l que envolve o cas o




Gravi dade

perfeitamente possvel quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de
perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou pessoa que ligou solicitando
ajuda, utilizando uma semiologia que ser definida e abordada nos protocolos
especficos. Mais fcil ainda quantificar as urgncias nas transferncias inter-
hospitalares, quando o contato telefnico feito diretamente entre mdicos.

Tempo

Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitveis entre o
incio dos sintomas e o incio do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a
urgncia. Nas transferncias inter-hospitalares, com o atendimento inicial j realizado, esta
avaliao deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitaes.



Ateno

Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no
tratamento definitivo, maior ser a urgncia. Este subfator o que mais influi na deciso
de transferir o paciente.

Valor Social

A presso social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o
aumento do grau de urgncia de um caso simples. Este fator no pode ser
negligenciado, pois muitas vezes uma comoo social no local do atendimento pode
dificultar a prestao de socorro. de pouca influncia, porm, nas transferncias inter-
hospitalares.





- 5 -


Classificao das urgncias em nveis

Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos
de urgncia, podemos didaticamente classific-las da seguinte forma:

Nvel 1 : Emergncia ou Urgncia de prioridade absoluta

Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existncia de risco de perda
funcional grave, imediato ou secundrio.

Nvel 2 : Urgncia de prioridade moderada

Compreende os casos em que h necessidade de atendimento mdico, no
necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas.

Nvel 3 : Urgncia de prioridade baixa

Casos em que h necessidade de uma avaliao mdica, mas no h risco de vida
ou de perda de funes, podendo aguardar vrias horas.

Nvel 4 : Urgncia de prioridade mnima

Compreendem as situaes em que o mdico regulador pode proceder a conselhos
por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros
encaminhamentos.

Conceito de Potencialidade : Qualquer caso inicialmente classificado em um
determinado nvel pode mudar sua colocao inicial, em funo do tempo de
evoluo, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessrio estimar
a gravidade potencial para cada caso.
- 6 -
A POLTICA NACIONAL DE ATENO S URGNCIAS


Antecedentes histri cos

As urgncias vm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas
que no lograram causar impacto significativo na sua ateno.

Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n. 2.923, que determinou
investimentos nas reas de Assistncia Pr-hospitalar Mvel, Assistncia Hospitalar,
Centrais de Regulao de Urgncias e Capacitao de Recursos Humanos.

Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n. 479, que criou uma srie de pr-
requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a
receber uma valorizao no valor das internaes realizadas dentro de uma lista pr-
determinada de procedimentos considerados de urgncia.
Ainda neste perodo, foram destinados tambm recursos do Reforsus para equipa-
mentos, reforma e modernizao gerencial de hospitais que atendessem s urgncias.

Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Coo-
perao em Emergncias (RBCE), em Goinia (Rede Brasileira de Cooperao em
Emergncias, 2000), sob a denominao: Bases para uma Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias, com grande mobilizao de tcnicos da rea de urgncias e
participao formal do Ministrio da Sade que, a partir desse evento, desencadeou a
organizao de duas vertentes de atividades relacionadas ateno s urgncias:

a) Alguns tcnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliao do
impacto da aplicao dos recursos acima mencionados, que produziu um relatrio que
foi remetido ao Reforsus no final de 2000;

b) A Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade designou um
profissional para interlocuo especfica da rea, que at ento no contava com tal
representao.

A partir da definio dessa interlocuo, iniciou-se um ciclo de seminrios de
discusso e planejamento conjunto de redes regionalizadas de ateno s urgncias,
envolvendo gestores estaduais e municipais, em vrios estados da federao e, ainda
neste perodo, que se estendeu de junho de 2000 at meados de 2002, foi feita uma
reviso da Portaria GM/MS n. 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS
n. 814, em junho de 2001.

Foram tambm elaboradas diretrizes tcnicas para as Unidades no Hospitalares
de Atendimento s Urgncias, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitao para
todos os nveis de ateno s urgncias e diretrizes gerais para o desenho de uma rede
regionalizada de ateno s urgncias, que acabaram por compor o texto da Portaria
GM/MS n. 2.048: Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e
Emergncia, publicado em novembro de 2002.






- 7 -
A Portaria GM/MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002

A Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princpios e
diretrizes dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia, define normas, critrios de
funcionamento, classificao e cadastramento dos hospitais de urgncia, determina a
criao das Coordenaes do Sistema Estadual de Urgncias e composta de sete
captulos em que esto contemplados os seguintes tpicos:

Captulo I: Estruturao dos sistemas locorregionais de ateno s urgncias, dentro
dos preceitos da Noas-SUS;

Captulo II: Diretrizes da Regulao Mdica das Urgncias;

Captulo III: Diretrizes e responsabilidades das vrias unidades componentes do
atendimento pr-hospitalar fixo;

Captulo IV: Diretrizes do Atendimento Pr-hospitalar Mvel;

Captulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento s urgncias;
Captulo VI: Transferncias e transporte inter-hospitalar;
Captulo VII: Diretrizes dos Ncleos de Educao em Urgncias com respectivas
grades de temas, contedos, habilidades e cargas horrias.



A Portaria GM/MS n. 1.863, de 29 de setembro de 2003



No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a rea das urgncias
considerada prioritria e publicada na forma da Portaria GM/MS n. 1.863 (BRASIL,
2003a) a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, ocorrendo a incorporao de
novos elementos conceituais, alm da reviso e retomada de outros j bastante
difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participao de tcnicos de
todo o Pas, a saber:

garantir a universalidade, eqidade e a integralidade no atendimento s urgncias
clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e as relacionadas
s causas externas (traumatismos no-intencionais, violncias e suicdios);

consubstanciar as diretrizes de regionalizao da ateno s urgncias,
mediante a adequao criteriosa da distribuio dos recursos assistenciais,
conferindo concretude ao dimensionamento e implantao de sistemas estaduais,
regionais e municipais e suas respectivas redes de ateno;

desenvolver estratgias promocionais da qualidade de vida e sade capazes de
prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da sade e recuperar a
sade, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqidade de indivduos e
coletividades;

fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de atendimento s necessidades
coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrente de situaes de
perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a
partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos
de preveno, ateno e mitigao dos eventos;
- 8 -

contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e
organizao dos resultados das aes e servios de urgncia, permitindo que a
partir de seu desempenho seja possvel uma viso dinmica do estado de sade
da populao e do desempenho do Sistema nico de Sade em seus trs nveis
de gesto;

integrar o complexo regulador do Sistema nico de Sade, promover intercmbio
com outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e
aperfeioando permanentemente a produo de dados e democratizao das
informaes com a perspectiva de us-las para alimentar estratgias
promocionais;

qualificar a assistncia e promover a capacitao continuada das equipes de
sade do Sistema nico de Sade na Ateno s Urgncias, em acordo com os
princpios da integralidade e humanizao.

Define ainda que a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, deve ser
implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais:

adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os
determinantes e condicionantes das urgncias por meio de aes transetoriais de
responsabilidade pblica, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;

organizao de redes locorregionais de ateno integral s urgncias, enquanto
elos da cadeia de manuteno da vida, tecendo-as em seus diversos
componentes:

Componente Pr-Hospitalar Fi xo: unidades bsicas de sade e unidades de sade da
famlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ambulatrios especializados,
servios de diagnstico e terapias, e unidades no-hospitalares de atendimento s
urgncias, conforme Portaria GM/ MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL,
2002a).

Componente Pr-Hospitalar Mvel: Servio de Atendimento Mvel de Urgncias
(SAMU) e os servios associados de salvamento e resgate, sob regulao mdica de
urgncias e com nmero nico nacional para urgncias mdicas 192;

Componente Hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias das unidades
hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referncia tipo I, II e
III, bem como toda a gama de leitos de internao, passando pelos leitos gerais e
especializados de retaguarda, de longa permanncia e os de terapia semi-intensiva e
intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem
sem porta aberta s urgncias;

Componente Ps-Hospital ar:

Modalidades de Ateno Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitao
Integral com componente de reabilitao de base comunitria;

instalao e operao das Centrais de Regulao Mdica das Urgncias,
integradas ao Complexo Regulador da Ateno no SUS;

- 9 -


Capacitao e educao continuada das equipes de sade de todos os mbitos da
ateno, a partir de um enfoque estratgico promocional, abarcando toda a
gesto e ateno pr-hospitalar fixa e mvel, hospitalar e ps-hospitalar,
envolvendo os profissionais de nvel superior e os de nvel tcnico, em acordo
com as diretrizes do SUS e alicerada nos plos de educao permanente em
sade, onde devem estar estruturados os Ncleos de Educao em Urgncias,
normatizados pela Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que so
propostos aos gestores como estratgia para implementar a capacitao dos
profissionais atuantes em todos os nveis de ateno s urgncias, conforme se
l abaixo:

Os Ncleos de Educao em Urgncias devem se organizar como espaos de
saber interinstitucional de formao, capacitao, habilitao e educao
continuada de recursos humanos para as urgncias, coordenados pelo gestor
pblico e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as
instituies de referncia na rea de urgncia que formam e capacitam tanto o
pessoal da rea de sade como qualquer outro setor que presta socorro
populao, de carter pblico ou privado e de abrangncia municipal, regional ou
estadual.

Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno.




- 10 -



SERVIO DE ATENDIMENTO MVEL DE URGNCIA

SAMU - 192

I - Definio Geral

O Ministrio da Sade na Portaria 2048, considera como nvel pr hospitalar
mvel na rea de urgncia, o atendimento que procura chegar precocemente vtima,
aps ter ocorrido um agravo sua sade (de natureza traumtica ou no-traumtica, ou
ainda psiquitrica), que possa levar sofrimento, seqelas ou mesmo morte, sendo
necessrio, portanto, prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um servio de
sade devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade.
Em muitas situaes de urgncia pr hospitalar, aes de salvamento/ resgate,
precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito, ou seja, pode ser
necessrio proteger a vtima de situaes normalmente adversas e que por elas mesmas
constituem risco de vida, sendo necessrio para tanto a utilizao de equipamentos
especficos e pessoal treinado e habilitado para sua utilizao. Em muitas situaes as
aes de resgate e as de atendimento sade so realizadas simultaneamente.

II - Organizao do Servio de Atendimento Mvel de Urgnci a - SAMU

A elaborao de um diagnstico loco-regional deve anteceder qualquer
projeto de implantao do SAMU em um municpio ou regio.
Roteiro mnimo para elaborao do diagnstico.
Dados da regio/municpio
Descrio de malha viria urbana (pontes, linhas de trens, rios, crregos
outros obstculos ao trnsito de veculos de socorro.)
Distncias e condies das estradas. Localizar em mapa rodovirio
Identificar os recursos de sade por nvel de complexidade. Localizar em
planta planimtrica.
Fluxos e rotas de deslocamento dos veculos de socorro
Dados demogrficos
Populao por sexo, faixa etria urbana e/ou rural.
Dados epidemiolgicos
Morbidade
Mortalidade
Perfil scio econmico da populao
Iniciar medidas de reanimao de suporte bsico da vida

III - Nveis da Ateno Pr Hospitalar Mvel SAMU

A ateno pr hospitalar no SAMU se d em dois nveis de complexidade. O
objetivo definir as aes assistenciais que podem ocorrer no nvel bsico e no nvel
avanado do atendimento, alm dos recursos humanos e os meios necessrios para sua
execuo.
- 11 -
1- O Suporte Bsi co de Vida (SBV)

Primeiro nvel de resposta a um pedido de socorro, quando for decidida a
necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. A
deciso de envio do SBV responsabilidade do mdico regulador.
A equipe de suporte bsico de vida (SBV) constituda por auxiliar / tcnico de
enfermagem e o condutor do veculo de socorro.
O nmero de ambulncias de SBV segue parmetros estabelecidos pelo MS,
entre eles o populacional como o mais importante, ou seja: uma ambulncia SBV para
100.000 /150.000 habitantes.
A localizao das viaturas de SBV deve ser descentralizada no
espao geogrfico de abrangncia do SAMU, de forma que o deslocamento at o local de
origem do pedido de socorro urgente no ultrapasse o tempo mximo de 09 minutos,
segundo parmetro internacional.
As aes assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de interveno do
SBV so determinadas pela Lei do Exerccio Profissional, admitindo-se, no entanto, que
sob superviso direta ou distncia do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e
habilitados atravs dos Ncleos de Educao de Urgncias, que os tcnicos e auxiliares
de enfermagem sejam capazes de:
Reconhecer sinais precoces de disfuno respiratria
Aferir freqncia cardaca e respiratria, tenso arterial, temperatura,
saturao de O2 e controle de glicemia.
Manejar equipamentos de suporte ventilatrio no invasivos. Realizar
prescries mdicas por telemedicina.
Reconhecer sinais precoces de doenas circulatrias agudas
Realizar monitorizao cardaca e eletrocardiogrfica
Dominar tcnicas de aferio da glicemia e administrao de medicamentos e
infuses, dentro dos limites da sua funo.
Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial
nas medidas de suporte bsico a vida.
Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular, TCE,
queimados, trauma na gestante e na criana, quase afogamento, acidentes
com mltiplas vtimas e com produtos perigosos, entre outros.
Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal.
Conhecimento e habilidade psicomotora para realizao de aes de
salvamento, aqutico, terrestre, aqutico e em altura.
A ambulncia de Suporte Bsico da Vida o veculo destinado ao transporte
inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-hospitalar
de pacientes com risco de vida desconhecido, porm sem necessidade potencial de
interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de sade de destino.

Equipamentos e materiais

Sinalizador ptico e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixa e mvel;
maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalao de rede de oxignio com
cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visualizao e rgua com dupla sada;
oxignio com rgua tripla (a-alimentao do respirador; b-fluxmetro e umidificador de
oxignio e c - aspirador tipo Venturi); manmetro e fluxmetro com mscara e chicote
para oxigenao; cilindro de oxignio porttil com vlvula; maleta de emergncia
contendo: estetoscpio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cnulas
orofarngeas de tamanhos variados; luvas descartveis; tesoura reta com ponta romba;
esparadrapo; esfigmomanmetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas
- 12 -
cirrgicas estreis; pacotes de gaze estril; protetores para queimados ou eviscerados;
cateteres para oxigenao e aspirao de vrios tamanhos; maleta de parto contendo:
luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico
para placenta; cobertor; compressas cirrgicas e gazes estreis; braceletes de
identificao.
Os veculos que atuam no atendimento as urgncias traumticas devero dispor
adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para
imobilizao de coluna; talas para imobilizao de membros e conjunto de colares
cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiolgico e ringer lactato;
bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulao; lanterna de mo;
culos, mscaras e aventais de proteo; material mnimo para salvamento terrestre,
aqutico e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de p qumico seco de 0,8 Kg;
fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas. Maletas com medicaes a serem
definidas em protocolos, pelos servios.


2- O Suporte Avanado de Vida SAV


As ambulncias de Suporte Avanado, com equipes intervencionistas compostas
por condutor, mdicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais
complexos e invasivos de manuteno da vida, permitem que seja realizado no local do
chamado, o diagnstico inicial, a reanimao e a estabilizao do paciente, permitindo
que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo.
Segundo parmetro populacional do MS as ambulncias de Suporte Avanado
(UTI) sero 01 para cada 400.000 hab. A este critrio devem ser agregados os resultados
obtidos no diagnstico situacional, j descrito, para um melhor dimensionamento.
A localizao das viaturas SAV deve ser descentralizada no territrio abrangido
pelo SAMU de forma que seu deslocamento at o local do chamado, no ultrapasse o
tempo mximo de 12 minutos.
De acordo com experincias de outros servios de APH, no mundo, em apenas
10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulao do SAMU,
necessrio o envio da Viatura de Suporte Avanado.
Os SAMU, de acordo com suas especificidades e necessidades, devem elaborar
Protocolos de Despacho, contemplando o envio da Viatura de Suporte Avanado em
situaes padro, tais como:

- Apoio a viatura de Suporte Bsico de Vida
- Acidentes envolvendo mais de duas vtimas
- Dor torcica
- Quase afogamento
- Desabamentos e soterramentos
- Ferimentos por arma branca e de fogo

As aes e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte
avanado do SAMU so considerados Atos Mdicos, cabendo unicamente a esse
profissional estipular os limites do atendimento.

Protocolos Tcnicos de Interveno podem orientar a equipe.




- 13 -

Ambul nci a de Suporte Avanado de Vida (SAV)

o veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em
emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de
cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios
para esta funo.

Sinalizador ptico e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixa e mvel;
maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrvel;
instalao de rede porttil de oxignio como descrito no item anterior ( obrigatrio que a
quantidade de oxignio permita ventilao mecnica por no mnimo duas horas);
respirador mecnico de transporte; oxmetro no-invasivo porttil; monitor cardioversor
com bateria e instalao eltrica disponvel (em caso de frota dever haver
disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo no-invasivo);
bomba de infuso com bateria e equipo; maleta de vias areas contendo: mscaras
larngeas e cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de aspirao;
adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual
adulto/infantil com reservatrio; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos;
luvas de procedimentos; mscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocana gelia e
"spray"; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de
lminas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil; cnulas orofarngeas
adulto/infantil; fios-guia para intubao; pina de Magyll; bisturi descartvel; cnulas para
traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torcica; maleta
de acesso venoso contendo: tala para fixao de brao; luvas estreis; recipiente de
algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; material para puno de
vrios tamanhos incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno
ssea; garrote; equipo de macro e microgotas; cateteres especficos para disseco
venosa tamanho adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de
bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infuso de 3 vias;
frascos de soro fisiolgico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequena
cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores de
urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas
nasogstricas; eletrodos descartveis; equipo para drogas fotossensveis; equipo para
bombas de infuso; circuito de respirador estril de reserva; equipamentos de proteo a
equipe de atendimento: culos, mscaras e aventais; cobertor ou filme metlico para
conservao do calor do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico;
conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilizao da coluna. Nos casos de
frota, em que existe demanda para transporte de paciente neonatal dever haver pelo
menos uma Incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao a tomada
do veculo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas
devidamente fixadas quando dentro da ambulncia; respirador e equipamentos
adequados para recm natos.

Os equipamentos que as viaturas transportam, devem obedecer a alguns
critrios bsicos:

Permitir Suporte Vital
Devem ser leves e portteis, permitindo uso contnuo em situaes adversas.
Auto-suficientes, ou seja devem ter bateria suficientes para at duas vezes o tempo
estimado de transporte.
De fcil montagem e manuseio
Resistentes
No devem interferir com instrumentos de navegao se for o caso.
De fcil limpeza e manuteno.
- 14 -
Retaguarda Hospi talar

Todo sistema de APH dever contar com uma rede hospitalar de referncia conveniada,
obedecendo a critrios de hierarquizao e regionalizao, ou seja, os hospitais sero
divididos pelo grau de resolutividade em tercirios, secundrios e primrios e de acordo
com sua localizao geogrfica.

Dessa forma o critrio adotado o seguinte:
levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo
Treinamento e Reciclagem
Treinamento especifico na rea deve preceder a qualquer atividade desenvolvida
pelos profissionais, nos diferentes nveis, no APH SAMU.
Considerar que por maior as experincias que o profissional tenha, as situaes
vivenciadas no servio so de alto risco, estressantes e adversas, exigindo por parte de
quem trabalha adaptao anterior, conseguida atravs de capacitao.
Planos de reciclagem devem ser pr - estabelecidos e seguidos rigorosamente,
contribuindo para o constante aperfeioamento do profissional.
Superviso e Controle de Qualidade
Meios adequados de superviso devem ser encontrados e adotados, de acordo com
as caractersticas de cada servio. O controle de qualidade deve ser estabelecido, por
exemplo, a partir da discusso e reviso dos casos, leitura das fichas de atendimento e
seguimento do paciente j a nvel hospitalar.
Qualidades desejveis para os profissionais do SAMU:

Amabilidade - inspirar confiana e transmitir calma e segurana para o paciente que
est atendendo
Cooperao - sempre buscar a melhor harmonizao com os integrantes da
equipe, buscando o melhor atendimento para o paciente.
Improvisao - ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mo,
buscando solucionar situaes inesperadas, que possam ocorrer.
Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que
precise que outro o faa por ele.
Liderana - ser capaz de tomar conta do caso " sempre que isto for de sua
responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrncia.
Discrio -respeitar as informaes de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe
foram confiadas pelo paciente. Lembrar que fora das circunstncias que o levaram a
prestar a assistncia, seria pouco provvel que ela lhe confiasse estas informaes.
Controle de Hbitos Pessoais e de Vocabulrio, Boa Apresentao Pessoal.

IV - FASES DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR MVEL - SAMU

1- O Chamado

Atravs do nmero nacional para urgncias mdicas 192 , exclusivo e gratuito,
o servio deve ser acionado. Neste momento considera-se que o atendimento j
comeou e o tempo resposta comea a ser contado. As informaes obtidas pelo
telefonista so fundamentais para a prxima etapa.
O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo:
O Local do acidente (bairro, rua, referncias).
A Identificao do solicitante (nome, idade, telefone).
A Natureza da ocorrncia (o que est acontecendo).
O nmero de vtimas (nmero e condies aparentes).
Se h riscos potenciais (fogo, trnsito local, cabo de energia).
- 15 -








Considerar ainda:
Condies climticas no momento.
Rotas e fluxo para o local da ocorrncia.
Hora e dia da semana.
Outras informaes a critrio do servio.

Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada importante que voc
saiba utilizar o servio. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situao de
urgncia. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que no se
caracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianas, para que no
faam trotes com este servio. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com
que atrase o atendimento a um paciente em situao de ameaa imediata vida.
Se voc identifica uma situao de urgncia, disque 192. Este nmero
gratuito, no exigindo o uso de cartes telefnicos.




Identifique-se e diga qual o problema que est ocorrendo com o paciente.


Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e
correta. Fornea endereo completo, indicando pontos de referncia de
como chegar mais rapidamente. Isto reduz os riscos da ambulncia gastar
tempo procurando o local.

Quando estiver conversando com o mdico procure informar para o mesmo
qual o problema, quem a vitima, sua idade (mesmo que aproximada) e o
sexo. Faa observaes tambm sobre doenas prvias, medicaes e a
evoluo das queixas. Verifique ainda se a pessoa est acordada ou
desacordada, alm de transmitir outras informaes. Elas permitiro que o
mdico regulador tome as melhores decises e mande o melhor recurso
para cada tipo de atendimento.
Em caso de trauma, identifique quantas vtimas tm no local, se existe
alguma presa nas ferragens, o estado de conscincia das mesmas e como e
o que de fato ocorreu. Siga os conselhos orientados pelo mdico regulador
enquanto aguarda a chegada do socorro.

Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulncia
quando a mesma estiver chegando ao local.




Qualquer nova informao ligue novamente para 192 e relate as mudanas
ocorridas.
- 16 -














2 - Regulao Mdi ca: O que faz?

- Atende aos chamados telefnicos 24 horas sem interrupo, feitos atravs do
nmero 192;

- Tem presente sempre um mdico regulador;

- Ouve a solicitao, analisa e d a melhor resposta possvel;

- Garante o acesso do paciente a unidade de sade (Pronto Atendimento,
Pronto Socorro, Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua
necessidade;

- Garante suporte bsico de vida (SBV), acompanhado de auxiliar de
enfermagem, ou suporte avanado de vida (SAV) com mdico e enfermeiro,
de acordo com o quadro clnico do paciente;

- Acompanha e monitoriza o atendimento at a recepo no servio de sade
para o qual foi encaminhado;

- Acompanha a situao das unidades de urgncia, se esto com muitos casos
para atender, se as equipes mdicas esto completas, se existe leitos vagos,
a situao das UTI, dos equipamentos para dia diagnostico entre outras
necessidades.

As funes:

Tranqilizar quem solicitar ajuda de socorro.
Escolher para cada caso a melhor soluo.
Evitar: aes desnecessrias.
Hospitalizao inteis. Trotes.
Melhorar as condies dos pacientes que correm riscos.
Orientar cuidados at que chegue a ambulncia.
Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da
situao. Entrar em contato com o servio que vai receber o paciente.
Informar ao medico do servio sobre as condies do paciente e o que foi
feito no atendimento pr-hospitalar.


Mdico Regulador

Dialoga, conversa, obtm as melhores informaes possveis de quem fez a
ligao pedindo ajuda.
Decide qual a melhor providncia a ser
tomada. Coordena todo o atendimento.
Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de
resgate. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em
intercorrncias em que
necessrio isolar a rea de ocorrncia para evitar nova vitimas e proteger, a equipe
e/ou paciente.







- 17 -
3 - O envio do recurso

A partir das informaes dadas pelo solicitante ocorre o despacho do
recurso mais adequado para o atendimento. Protocolos previamente estabelecidos
podem ajudar na deciso do Mdico Regulador.

Enviar sempre o recurso mais prximo do local do chamado para
diminuir o tempo resposta. Durante o trajeto, para o qual se deve estabelecer a
melhor e a mais conhecida rota, dar ateno as informaes que chegam via rdio.
Elas com certeza ajudaro na avaliao prvia da gravidade do chamado.

4 - A aval iao da cena

Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as
vtimas envolve uma srie de aes complexas onde esto envolvidos diversos
fatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o nmero de vtimas. Cada
acidente diferente um do outro, no entanto alguns princpios devem ser
estabelecidos e seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir a
segurana da equipe e da vtima. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser
respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliao da cena e
dos riscos potenciais.

*Qual a situao?
*At onde posso ir? (riscos potenciais)
* O que farei e como farei para controlar a situao? (aes e recursos)

Outros Passos

- O Atendimento (reanimao e estabilizao do paciente).

- O transporte adequado ao servio de sade mais indicado a resoluo do
problema do paciente.

- O trmino do caso e preparao para novo chamado.

Alm do atendimento emergencial em casos de incidentes com vtimas, o SAMU
atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgncia a
populao. Conhea abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada.





Atendente recebe a ligao e pega informaes bsicas como
nome de quem ligou e sua relao com a vtima, nome da
vtima, endereo da ocorrncia, bairro, ponto de referncia e
telefone. de grande importncia a correta transmisso
dessas informaes iniciais



Mdico regulador solicita informaes sobre o paciente. J nesse
momento podem ser sugeridos procedimentos
emergenciais. De acordo com os resultados, unidades mveis
sero acionadas.


- 18 -

Atendimento telemdico: no havendo necessidade do envio
de uma unidade, o chamado registrado na base de dados do
SAMU (ao 5).





Atendimento mvel: sendo necessrio, uma unidade mvel
imediatamente enviada para o local. Pode ser enviado um
veculo simples, para remoo ou tratamento de casos simples,
ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para
atendimento a emergncias no local. Ambos so deslocados
com uma equipe de mdico, enfermeiro e motorista.




No local: em alguns casos o atendimento realizado no local e,
de acordo com o diagnstico do mdico, o paciente
imediatamente liberado.



No hospital: no sendo possvel o atendimento no local, o
paciente levado para o pronto-socorro mais prximo, onde
todas as informaes da ocorrncia so passadas para a
equipe responsvel.



Concludo o atendimento, todas as informaes da
ocorrncia so registradas. Elas sero utilizadas para posteriores
anlises estatsticas de atendimento.
- 19 -
VECULOS E EQUIPAMENTOS
USADOS NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR


EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR




Introduo

No atendimento a uma situao de emergncia essencial que a viatura destinada
a atender estes tipos de ocorrncia, esteja equipada com todo o equipamento e
material indispensvel a oferecer assistncia pr-hospitalar a vtima
traumatizada. Alm disso, a guarnio escalada na viatura deve estar
perfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto a identificao rpida
dos equipamentos e materiais, bem como, das tcnicas de utilizao dos mesmos,
tornando assim o atendimento gil e eficiente.

1. Unidades Mveis

O SAMU trabalha na lgica de um sistema organizado regionalmente e dentro
do Estado, onde dispe de unidades prprias e atua em conjunto com outras
instituies para o atendimento s urgncias. Assim sendo descreve-se abaixo a
definio das vrias ambulncias e outras unidades mveis componentes deste
sistema conforme Portaria Ministerial 2048.
Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se
destine exclusivamente ao transporte de enfermos.
As dimenses e outras especificaes do veculo terrestre devero obedecer s
normas da ABNT NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulncias so
classificadas em:

TIPO A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em
decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes
simples e de carter eletivo.

TIPO B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte inter-
hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-
hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com
potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at
o servio de destino.

TIPO C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias pr-
hospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil
acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aqutico e em alturas).

TIPO D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento
e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de
transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve
contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo.

TIPO E Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa
utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa
para aes de resgate, dota- da de equipamentos mdicos homologados pelo
Departamento de Aviao Civil - DAC.
- 20 -
TIPO F Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio,
destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos
mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

VECULOS DE INTERVENO RPIDA
Este veculos, tambm chamados de veculos leves, veculos rpidos ou veculos
de ligao mdica so utilizados para transporte de mdicos com equipamentos
que possibilitam oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias do Tipo A, B,
C e F.

OUTROS VECULOS:
Veculos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco,
sentados (ex. pacientes crnicos) que no se caracterizem como veculos tipo
lotao (nibus, peruas, etc.). Este transporte s pode ser realizado com anuncia
mdica.
























2. Classificao dos Equipamentos e Materiais


Para fins didticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da
seguinte forma:

Equipamentos de comunicao mvel e porttil;
Equipamentos para segurana no local o acidente;
Equipamentos de reanimao e administrao de oxignio;
Equipamentos de imobilizao e fixao de curativos;
Materiais utilizados em curativos;
Materiais de uso obsttrico;
Equipamentos para verificao de sinais vitais;
Macas e acessrios;
Equipamentos de uso exclusivo do mdico.





- 21 -
3. Definio dos Equipamentos e Materiais

3.1. Equipamentos de Comunicao Mvel e Porttil:

Equipamentos de comuni cao mvel, rdios VHF/FM: so os mais utilizados no
Corpo de Bombeiros, so capazes de identificar chamadas possuindo no mnimo 16
canais a 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumrico
de 14 caracteres.

Equipamentos de comunicao porttil - rdi os VHF/FM: O rdio Porttil
possui vrias opes e caractersticas que destacam seu desempenho sendo utiliza-
dos no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais,
sem visor ou com visor alfanumrico de 8 caracteres, vrias faixas de freqncia
PL/DPL, VOX integrada e mltiplas opes de baterias.



Fig 5.2 Rdio porttil



3.2. Equipamentos para Segurana no Local do Acidente

Equipamento de proteo individual este conjunto de equipamentos destinam- se
a proteo do socorrista e da vtima, objetivando evitar a transmisso de
doenas, seja pelo contato com a pele ou atravs da contaminao das mucosas;
materiais de uso obrigatrio no atendimento no interior das viaturas do Corpo de
Bombeiros: luvas descartveis, mscara de proteo facial, culos de proteo,
aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes)





- 22 -



Equipamento de segurana no local este conjunto de equipamentos destinam-se a
garantir a segurana das guarnies no local do acidente, bem como, das vtimas
envolvidas e da populao em geral; destacam-se entre esses materiais os cones de
sinalizao, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incndios.



Fig 5.4 Equip. Segurana

3.3. Equipamentos de Reanimao e Administrao de Oxignio

Cnula orofarngea ou Cnula de Guedel equipamento destinado a garantir a
permeabilidade das vias reas em vtimas inconscientes devido a queda da lngua
contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar atravs da orofaringe.
Possui vrios tamanhos




Reanimador ventilatri o manual ou Ambu equipamento destinado a estabelecer
ventilao artificial manual. Composto de bolsa, valva ou vlvula e mscara,
garantindo assim eficiente insuflao de ar e maior concentrao de oxignio para a
vtima. Equipamento disponvel nos tamanhos adulto e infantil.












Fig 5.6 Ambu Fig 5.7 Oxignio porttil

Equipamento de admini strao de oxignio portti l unidade porttil destinada a
dar suporte de oxignio a vtima acidentada no local da ocorrncia inicial, com
capacidade de 300 litros e fluxmetro a fim de dosar a administrao de pelo menos
12 litros de oxignio por minuto. Toda a ambulncia possui uma segunda unidade
fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuao da
administrao de oxignio durante o deslocamento at o pronto socorro.


- 23 -


Equipamento para aspirao destinado a aspirao de secrees da cavidade
oral, as quais obstruem a passagem de oxignio sendo indispensvel uma unidade
pottil e uma unidade fixa na ambulncia.


Fig 5.8 Aspirador


3.4. Equipamentos de Imobi lizao e Fixao de Curativos

Tala articulada de madei ra e tala de papelo so equipamentos indispensveis
na imobilizao de fraturas e luxaes.

Bandagens triangulares e ataduras de crepom destinam-se a fixao de talas e
curativos.

Ci ntos de fixao cintos flexveis e resistentes que destinam-se a prender a vtima
junto a tbua de imobilizao.








Fig 5.9 Talas e bandagens e cintos de fixao


Trao de fmur equipamento destinado a imobilizao de membros inferiores,
com fraturas fechadas. Confeccionado em alumnio ou ao inox, possuindo
regulagem de comprimento com fixao atravs de tirantes e sistema de catraca.










Fig 5.10 Trao de fmur

- 24 -
Colete de imobilizao dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vtimas do
interior de veculos que estiverem sentadas, objetivando a imobilizao da coluna cervical,
torcica e lombar superior. Sua fixao d-se atravs de tirantes flexveis fixos e mveis.















Fig 5.11 Colete de imobilizao dorsal (ked)

Col ar cervical equipamento destinado a imobilizao da coluna cervical quanto a
movimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrvel e de vrios tamanhos e
modelos.

Fig 5.12 Colar cervical

Tabua de imobilizao equipamento destinado a imobilizao da vtima deitada, de
vrios modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixao de cintos e imobilizadores
de cabea.

Imobil izadores de cabea equipamento destinado a imobilizao total da cabea da
vtima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermevel e
lavvel.


Fig 5.13 Tabua de imobilizao com cintos e
imobilizador lateral de cabea

- 25 -

3.5. Materiais Utilizados em Curativos

Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva material indispensvel na limpeza
superficial de ferimentos e conteno de hemorragias em vtimas.

3.6. Materiais de Uso Obsttrico

Material de assistncia ao parto material esterilizado, normalmente colocado em
pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps para
laqueadura umbilical, lenis e tesoura.

3.7. Equipamentos para Verificao de Sinais Vitais

Esfigmomanmetro equipamento destinado a aferio da presso arterial.

Estetoscpio - aparelho destinado a ausculta cardaca e pulmonar.

Oxmetro de pulso porttil - aparelho eletrnico destinado a medio da saturao
perifrica de oxignio.














Desfibriladores automticos externos (DEA) equipamento destinado a verificao de
arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilao), que se confirmadas atravs da obedincia aos
comandos emana- dos, resultar na aplicao de choques buscando a reverso do quadro
apresentado.
OBS: a Classificao do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar tambm como
monitor cardaco, identificando o padro de atividade eltrica do corao, um material de
uso de pessoal treinado, mas no necessariamente de profissional de sade, o que o
diferencia do cardioversor.













Fig 5.18 DEA
Fig 5.17 Oxmetro de pulso
- 26 -













Fig 5.19 Maca retrtil
3.8. Macas e Acessrios

Maca equipamento destinado ao transporte de vtima, sendo confeccionado em alumnio,
com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.





Cobertor e manta aluminizada material destinado ao conforto trmico da vtima.

Fig 5.20 Cobertor e manta trmica

3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Mdico

Pode estar disponvel no prprio veculo de emergncia ou em uma maleta mdica que
transportado pelo mdico quando se dirige a cena. Inclui:


Laringoscpio - material de uso exclusivo do mdico, destinado a visualizao da laringe a
fim de realizar o procedimento de colocao de cnulas de entubao endotraqueal.

Fig 5.21 Laringoscpio
- 27 -

Cnulas de entubao endotraqueal equipamento que garante a ventilao manual ou
mecnica, garantindo a permeabilidade das vias areas devido ao um balonete que sela a
traquia.



Fig 5.22 Cnulas de entubao

Monitor cardaco equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas da
vtima, objetivando o acompanhamento da melhora ou no do quadro clnico do paciente.


Fig 5.23 Monitor cardaco



Medicamentos so drogas utilizadas no atendimento que aplicadas pelo mdico buscam
estabilizar o quadro geral do paciente at a chegada ao pronto socorro















Fig 5.23 Medicamentos
- 28 -
Cardioversor equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas,
conjugado com a verificao de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilao), que se
confirmadas resultaro na aplicao de choque, a fim de restabelecer os batimentos
cardacos do paciente. Este equipamento s operado pelo mdico de servio.


Fig 5.24 Cardio


































- 29 -
TRANSPORTE INTER HOSPITALAR


I - AS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES


1. MISSO

Existem Centrais Reguladoras de urgncia, que ocupam-se especificamente da
regulao das transferncias de pacientes entre servios de sade de diferentes
complexidades. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um
servio de sade onde no existe retaguarda diagnstica e/ou teraputica para dar
continuidade ao caso, geralmente em municpios menores, necessitando serem
transferidos para hospitais de maior complexidade.

2. PRINCPIOS OPERATIVOS

Uma central reguladora de Urgncia, que atua na regulao das transferncias
inter- hospitalares, recebe um variado leque de solicitaes que nem sempre sero
casos de urgncia passveis de regulao. Logo, precisamos diferenciar inicialmente um
chamado ou solicitao endereada a central de um atendimento (caso efetivamente
regulado pelo mdico).

2.1.Contatos sempre de mdi co para mdico

Nas solicitaes de transferncias inter-hospitalares, a comunicao deve ser feita
de mdico para mdico. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e
nmero do CRM. O mdico regulador, com base nos dados acima obtidos, ir estimar a
gravidade e se h mesmo necessidade e condies para efetuao da transferncia,
antes do contato com o servio receptor.
O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia, ou
seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado teraputico ou diagnstico de
urgncia ou emergncia sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgnicos
ou funcionais imediatos e irreparveis, levando em considerao a necessidade e as
condies do paciente e a infra-estrutura do servio de origem.
Sendo a solicitao considerada pertinente, ele deve procurar o recurso mais
adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante. Caso no haja
pertinncia, o mdico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso
ou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dvidas, podemos consultar
profissionais especializados nos servios.

2.2. Solicitaes sempre documentadas por fax e Registro contnuo das gravaes
telefni cas

Alm da ficha de regulao preenchida pelo mdico regulador, deve ser anexado
fax do servio solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado.









- 30 -
3.TCNICAS DE REGULAO DAS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES

Primeira etapa: Recepo do chamado
Identificao e localizao do chamado:
O auxiliar de regulao faz a recepo inicial, realizando a identificao da chamada,que
consiste em registrar:
- A Unidade Solicitante
- Nome e CRM do mdico solicitante
- Nome, idade e origem do paciente
Deve ainda diferenciar uma solicitao de informao. A seguir, o auxiliar de regulao
deve passar o telefone para o mdico regulador.

Segunda etapa: Abordagem Do Caso
A abordagem dos casos endereados as centrais de regulao das transferncias
inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possveis sobre o
caso, que podemos relacionar da seguinte forma.
Dados clnicos do paciente:
- QP (Queixa principal)
- Sinais e Sintomas Associados
- Sinais de Gravidade
- Antecedentes e fatores de risco
- Exame fsico e sinais vitais
Conduta inicial: medicamentos e procedimentos
Exames realizados
Evoluo: alteraes verificadas aps a conduta inicial
Recurso solicitado para o caso
J ustificativa para a solicitao

E de posse destas informaes pode ser definida a pertinncia do caso, ou seja, se
necessria a transferncia ou no. Alm de todos estes dados, temos de ter em mente
quem so nossos clientes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivos
das solicitaes de transferncia de um paciente:

a) Gravidade do quadro clnico e disponi bilidade de apoio diagnstico e teraputico
no hospital

Existem casos clssicos, onde invariavelmente existe consenso quanto a
gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoo para um hospital de
maior Complexidade. Em situaes de doenas menos graves, a gravidade pode ser
influenciada por uma srie de fatores alm da doena em si e das condies do paciente,
como: os recursos de apoio existentes no local, o nmero de profissionais e a
capacitao tcnica do mdico assistente. Alguns casos podem ser considerados de
extrema gravidade num hospital e constituir-se num episdio corriqueiro em outro. Este
tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma regio
geogrfica deve ser do domnio dos mdicos, especialmente daqueles plantonistas que
recebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos.

b) Incapaci dade tcni ca do mdico e/ ou Desejo do mdico:

Existem situaes nas quais o hospital oferece os meios essenciais para
diagnstico e para tratamento, mas o mdico plantonista incapaz de adotar os
procedimentos recomendados ou no sabe como proceder e, por isso, trata de
providenciar, o quanto antes, a transferncia do paciente.
- 31 -
Entretanto existem situaes onde o hospital e os mdicos possuem condies materiais
e tcnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clnico
ou cirrgico que exigir muita observao e acompanhamento ou novas condutas por
parte do mdico assistente, e principalmente, so pacientes do SUS. Nestes casos, para
no ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clnico, bem como
para no ter atividades extras desnecessrias, possvel que o mdico o encaminhe a
outro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clnico no requeira a
transferncia. a tpica situao do "mandar para a frente para no me incomodar" e que
certamente tende a apresentar considervel aumento dos finais de semana e feriados
prolongados.

c) Solicitao dos prprios pacientes e/ou familiares:

Em muitas situaes de urgncia/emergncia, em que pese existir recursos
materiais suficientes no hospital e um atendimento mdico adequado, os pacientes
desejam ser transferidos pelas mais variadas razes.

Atribuies dos solicitantes:

So atribuies do Mdico Assistente:

a) fazer a indicao da necessidade de transferncia;
b) avaliar qual a composio da equipe mdica necessria para efetuar a remoo, de
conformidade com o estado de sade do paciente;
c) acompanhar o paciente nos casos em que a presena do mdico obrigatria ou
designar mdico substituto, de acordo com as normas da instituio, utilizando o apoio da
Direo Tcnica/Clnica, se necessrio;
d) elaborar relatrio de transferncia registrando "a hiptese diagnstica", os
procedimentos efetuados, exames e medicaes realizadas e os motivos da
transferncia; (no deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificao
pessoal.

Terceira etapa: Orientao Tcnica

Conselho Mdico ou orientao tcnica a um colega mdico sobre a conduta a ser
tomada para melhor estabilizao do paciente antes da transferncia ou mesmo para
evitar a transferncia.

Quarta Etapa: Deciso Tcnica

O mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno, decidir sobre o recurso
disponvel mais adequado a cada caso, levando em considerao: gravidade,
necessidade de tratamento cirrgico, os meios disponveis, relao custo benefcio,
avaliao tempo-distncia. Em resumo, ele decide qual o recurso e o nvel de
complexidade que o caso exige.

Quinta Etapa: Aval iao dos Recursos e Deciso Gestora: Aspectos tcnicos
ticos e regulamentares

Uma vez constatada a necessidade de transferncia, o prximo passo a procura e/ou
escolha do hospital referenciado para o qual o paciente ser encaminhado, o que nem
sempre se constitui em tarefa simples e rpida quando no existem muitas opes, como
no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimento
da necessidade de transferncia, a Central procura o recurso necessrio dentro de sua
grade. Em caso de dificuldade de recurso disponvel, esgotadas as possibilidades de sua
rea, ir procurando recursos sucessivamente nas demais centrais.
- 32 -
Aspectos ticos: Cdigo de tica Mdica (CEM)
o :
Art. 2 O alvo de toda ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual
dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional"

Art. 57 :que veda ao mdico: "Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico
e tratamento a seu alcance em favor do paciente."

Art. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto."
CEM Art. 48 sobre solicitao de transferncias por familiares
veda ao mdico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de
decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar".

Art. 56: veda ao mdi co: "Desrespeitar o direi to do paciente de deci dir livremente
sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de

i minente perigo de vida."
Manual de Orientao tica e Disciplinar refere, a pgina 58 que: "Se um paciente
necessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situao de
urgncia/emergncia o mdico dever faz-lo no "bom momento" clnico, ou seja, quando
o paciente no est em risco iminente de morte e apresenta estveis seus sinais vitais,
mesmo em nveis no ideais." Em concluso, o ideal que o mdico atenda ao desejo do
paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos tcnicos e a conduta
tica compatveis ao caso em questo, nas condies acima referenciadas.

Procedimentos necessrios:

Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e
disponibilidade do servio de destino, considerando a grade de regionalizao e
hierarquizao do Sistema;
Comunicar a equipe no local da ocorrncia o destino do paciente
Acionar servio receptor
Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no servio de destino;
Acionamento de mltiplos recursos ou combinao para otimizar recursos
dispersos
Adaptao dos meios
Comunicar ao solicitante
Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para
que possa ser providenciada a melhor recepo possvel para o paciente
Pactuar com o hospital os casos de recebimento nica e exclusivamente para
realizao de exames com segundo transporte posterior;


Dificuldades enfrentadas:

. Mdi co do servio referenciado alega Inexi stncia de leito vago (enfermari a ou
UTI) . O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou
at mesmo com negativa de vaga, ou mant-lo no hospital de origem com risco de
vida para o paciente e, talvez, servir de fonte de denncia contra o prprio mdico?
- 33 -
Nestes momentos, o bom senso e a prudncia devem prevalecer. Cada caso um caso e
cada momento diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questo,
nenhuma norma responde claramente e com segurana esta questo.

Alguma regulamentao a ser considerada:
o
A Resoluo CFM N
o
1.529/98 e a Portaria MS N

824/99 abordam, de maneira
detalhada, os vrios aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar, que vo desde
os contatos prvios at a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino,
passando pelo esclarecimento das responsabilidades mdicas e pelo adequado
monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo
mdico assistente.

Mdico que atendeu o paciente indi ca transferncia mediante transporte inter-
hospitalar. De quem a responsabilidade em acompanhar o paciente durante
sua remoo?

o
a Resoluo CREMESC N
o
027/97: Art. 3

- "Na remoo de pacientes com risco de vida
iminente, avaliado pelo seu mdico assistente, este dever acompanhar o mesmo na
ambulncia ou designar outro mdico para tal, at o atendimento por outro mdico no
local de destino."
Fica claro, portanto, que nas condies acima, o mdico dever estar sempre presente
na ambulncia e que a avaliao do risco de vida do paciente ser do prprio mdico
assistente. Se houver possibilidade, poder ser designado outro mdico para tal, sempre
de comum acordo entre ambos.

Mas e se o Mdi co est sozinho no Hospital?

A grande maioria dos mdicos tm o entendimento de que no poderiam abandonar seu
planto e, portanto, no deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este no o
procedimento correto, tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenrio do CREMESC
o
sobre a Consulta N 407/97 j anteriormente mencionada e cujo consulente, em seu
encaminhamento, entendia que as remoes so freqentes e que no seria possvel
acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. O Parecer aprovado
pelo Corpo de Conselheiros taxativo e afirma o seguinte:
"... no podemos concordar com as alegaes apresentadas. Os colegas reunidos
consideram o assunto polmico; quanto a isso at podemos concordar, mas no resta
qualquer dvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrncias que surjam
com o paciente, aps ser prestado um primeiro atendimento, enquanto no chegar a seu
destino e at ser recebido por outro mdico, ser sempre daquele que o encaminhou.
Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente, deve ser lembrado que j existe
um paciente enquanto a chegada de outro uma possibilidade. Para tal possibilidade
bvio que poder e dever estar a disposio outro mdico substituto."

Em caso de bito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o
devido acompanhamento mdico, quem responde perante o CRM, o mdico,
responsvel tcni co pela empresa transportadora de pacientes com risco de
vida indeterminado, ou o mdico assistente e/ou substi tuto?"




- 34 -
O mdico assistente responsvel por: a) indicao da transferncia; b) avaliao do
risco de vida durante o transporte e da necessidade de mdico acompanhante; c)
acompanhamento do paciente ou providncia de seu substituto; d) elaborao do
relatrio de transferncia. Portanto, o mdico assistente quem responde perante o
CRM em caso de morte de paciente, decorrente de sua prpria patologia, transportado
sob sua orientao, sem acompanhamento de equipe mdica, em ambulncia
devidamente regularizada."
Em ltima anlise, sempre que houver risco iminente de vida para o paciente, este dever
sempre ser acompanhado, durante a remoo, por um mdico, seja seu mdico
assistente ou outro disponvel.
Nos casos em que no exista um segundo mdico no hospital ou mesmo na cidade, o
plantonista dever sempre ir junto na ambulncia, recomendando-se que seja informado
o hospital mais prximo para alertar o seu Diretor Tcnico/Clnico sobre a situao e para
eventual cobertura, se for o caso.
o
Deve ser lembrado, porm, que nos termos da Resoluo N

027/97, cabe ao mdico
assistente a avaliao sobre a existncia ou no de risco de vida iminente. Neste sentido,
o Parecer a consulta N 407/97 completa: Da mesma forma, totalmente do mdico que
presta o atendimento e est encaminhando o paciente, a deciso de no acompanhar os
casos que ele considerar desnecessrio, j que a responsabilidade dele.
A grande dificuldade , uma vez decidida a transferncia em tempo hbil e estabilizadas as
condies clnicas do paciente, est no transporte dos pacientes graves de uma cidade
para outra. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e mdio
porte, no possuem ambulncia prpria para realizar de forma adequada o transporte de
paciente na situao referenciada.
Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistncia
adequada so a tnue linha divisria entre a vida e a morte, fcil imaginar, embora
difcil de quantificar, que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes
riscos, talvez at mesmo com evoluo para o xito letal. Nesta encruzilhada encontra-se
o mdico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes,
principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a presso do paciente e/ou da
famlia para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado
pela simples razo de que inexiste ambulncia disponvel.


Sexta Etapa:Transporte e finalizao

Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condies do
paciente correspondem ao que foi passado.
- 35 -
TICA E HUMANIZAO NO ATENDIMENTO
PR-HOSPITALAR

DA OUSADIA DE MUDAR LUTA DO FAZER


Ateno as Urgncias no marco lgico da integralidade.


O sonho ver as formas invisveis
Da distncia imprecisa, e, com sensveis
Movimentos da esperana e da vontade,
Buscar na l inha fria do horizonte

A rvore, a praia, a flor, a ave, a fonte --
Os beijos merecidos da Verdade.
(Fernando Pessoa Horizonte)

Sade promoo de qualidade de vida. H 15 anos dizemos que construmos a sade
do povo brasileiro promovendo eqidade, universalidade e integralidade, fortalecendo o
controle social sobre o maior plano de sade deste continente, patrimnio do povo
brasileiro, que o Sistema nico de Sade. Sade, como vemos, s possvel ser
produzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na cincia acadmica,
estejam eles protegidos na histria oral dos grupos populacionais, habitantes das cidades
e do campo.

Uma Poltica Nacional de Ateno as Urgncias deve considerar necessariamente a
integralidade da ateno, que se traduza, por exemplo, na concluso inequvoca de que
caladas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianas; que
nossas ruas, praas e esquinas recebam iluminao adequada, para que se evitem
violncias e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertenso arterial, de diabetes
sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitados
infartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual.

A ateno as urgncias deve desse modo fluir em todos os nveis do Sistema nico de
Sade, organizando-se desde as equipes de sade da famlia at os cuidados ps-
hospitalares na convalescena e recuperao. A integralidade da ateno o
fundamento de nossa Poltica Nacional de Ateno Integral as Urgncias, que em seu
primeiro momento se inicia com a implantao ou implementao dos Servios de
Atendimento Mvel de Urgncia, os SAMUs e suas Centrais de Regulao-192, nas
capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o territrio
nacional.



- 36 -
Mas, necessrio destacar que estes servios de sade do atendimento pr-hospitalar
devero desempenhar papel mais amplo, por apresentarem caractersticas de
funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares
da Infncia e da Adolescncia, para com os rgos responsveis pela poltica da Sade
do Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional de
Transplantes ...

Se os servios de urgncia devem por atributo histrico acolher todas as dores
decorrentes de contratos sociais no cumpridos, ocultas na sombra e no silncio da
sociedade - no trnsito, no trabalho, no lazer, na famlia e nos (des) caminhos da cidade -
ela se constitui em espao privilegiado para observao do desempenho do SUS,
possuindo potencial concreto para ordenar a dinmica nos diferentes nveis de
atendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas.

Quando em 1949, Albert Camus, prmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, ele
expressou seu horror as atitudes de indiferena ao sofrimento humano, ao testemunhar a
condio de abandono de uma vtima de atropelamento ... Diz-nos o notvel romancista
francs ... De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um nibus. E uma
multido olha, em silncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo,
deixaram esta infeliz em meio aos gemidos 1. Mais de cinqenta anos depois, este fato
infelizmente ainda realidade em muitos lugares do Brasil.

Hoje consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgncias
antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de
sobrevivncia, e reduzir seqelas fsicas e emocionais. Existem condies de oferecer
solidariedade no momento de crise, que como toda urgncia sentida pelo cidado,
seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessrios em todas
e quaisquer circunstncias. Estes cuidados, esta assistncia tero como princpio a
equidade, garantida atravs dos protocolos de regulao mdica das urgncias,
construindo-se uma assistncia sem preconceitos ou privilgios. Ou seja, no sero
ambulncias regidas pelo clientelismo poltico, e o atendimento varivel com a natureza
do pedido de socorro poder se manifestar como um conselho ao demandante, assim
como poder se manifestar no envio de uma ambulncia, tripulada por mdico ou por
equipe de enfermagem, a terem seus atos teraputicos monitorados on line pelo mdico
regulador, desde o local do evento at a porta hospitalar de referncia.

O atendimento as urgncias, no deve ser visto como espetculo cinematogrfico, mas
como um momento de cuidados, ateno, competncia tcnica, de respeito e
preservao dos direitos da pessoa.

Por essa razo os profissionais de sade atuantes nos SAMUs tero suas
responsabilidades claramente determinadas em lei e recebero atravs dos Ncleos de
Educao em Urgncia a formao e qualificao necessrias a prestao de um servio
de qualidade ao cidado.
- 37 -
Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a sade da populao, precisamos
que nossas equipes e ambulncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no
trnsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido como
alerta, pedido de passagem, usando o menos possvel sirenes, que aumentam a angstia
do paciente transportado; angstia extensiva a todos que acompanham em suas casas,
em seus locais de trabalho a trajetria muitas vezes difcil e ao mesmo tempo gritante de
um pedido de passagem.

Milton Santos, gegrafo da cidadania, do territrio do cidado, afirmava que a grande
cidade um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias,
ordens, idias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, durao e sentido. Para Milton
Santos dentro deste conceito os fixos pblicos se instalam segundo princpios sociais, e
funcionam independentemente das exigncias do lucro... As distncias porventura
existentes so minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. No se
trata de salrio indireto, pois tudo isso devido a todos os cidados, com ou sem
emprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial. 2

O alerta de Milton Santos adverte-nos que no podemos transformar doentes em fluxos,
mas levar at a periferia os fixos pblicos onde esto as populaes mais pobres papel
dos governos federal, estadual e municipal... Na grande cidade, a forma como o territrio
metropolitano utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do
cotidiano e as razes da violncia e do medo.

Que a instituio da Poltica Nacional de Ateno Integral as Urgncias responda as
necessidades sociais de nossa populao, que a implantao dos SAMU permita
oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxlio, chegados as centrais de regulao
mdica; que os SAMU, inspirados nos princpios de humanizao do atendimento, sigam
assim salvando vidas, reduzindo o nmero e a gravidade das seqelas fsicas e
emocionais das pessoas doentes e de suas famlias.

1
Dirio de Viagem a Amrica do Sul Albert Camus

2
Do livro O Pas Distorcido, o Brasil, a globalizao e a cidadania Artigo: Fixos e Fluxos
Cenrio para a Cidade sem Medo pginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002.
- 38 -
BASES TICAS


A abordagem da tica neste Curso foi entendida como uma necessidade de
imprimir uma mudana paradigmtica nos processos ditos de educao, mas que se
limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de contedos que podem
produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hbeis para o exerccio
da regulao mdica.
Pretendemos que este processo de capacitao seja voltado para a
produzir uma sensibilizao nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em
sade, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo e
no redutvel a dimenso biolgica e da sade como um direito e um bem pblico a ser
mantido ou conquistado atravs de seus esforos, considerado no apenas como um
exerccio profissional, mas um exerccio de tica e de Cidadania.
A estrutura do curso previu ento um conjunto de conhecimentos, gerais,
especficos, de habilidades prticas e tericas e neste mdulo sero valorizados os
hbitos, as atitudes e os valores ticos que possibilitem ao profissional uma atuao
eficiente, consciente e ativa no mbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade e
em sua auto-realizao enquanto sujeito.



1. CONCEITOS GERAIS DE TICA E MORAL

Falar em tica, inicialmente nos remete a uma idia de comportamentos
dos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que se
diferenciam no tempo e no espao, construindo respostas diversificadas as suas
necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades.
Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem as coisas a aos
outros homens, podem ser entendidos enquanto atribuies de significados na
maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, que
variam de acordo com a necessidade, desejos, condies e circunstncias em que
se vive. a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve
fazer se traduz numa srie de prescries, valores, estabelecimento de regras, relaes
hierrquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para
orientar a conduta dos indivduos. Este seria o campo de atuao da moral e da tica.
Ele diz respeito a uma realidade humana que construda histrica e
socialmente a partir das relaes coletivas dos seres humanos nas sociedades onde
nascem e vivem.
Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do
passam pela deciso pessoal, influenciadas pelas representaes sociais, pela insero
cultural e poltica dos indivduos e so ditadas pela moral, palavra originada do
latim Mos, moris, que significa maneira de se comportar regulada pelo uso, que
pode ser conceituada ento como o conjunto de normas, princpios, preceitos,
costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens em
determinada poca e que norteiam o comportamento dos indivduos. A moral
portanto normativa. O seu campo a prtica, o modo de agir de um comportamento
do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride
as regras do grupo, sendo que a sua conscincia que dirige suas atitudes.
Esses comportamentos so ditados por conhecimentos morais que so
adquiridos com a vivncia dos indivduos. O ser humano desde o nascimento moldado
pelo meio que o cerca, atravs da fala, dos gestos e demais interaes. Inicialmente a
partir da me, a seguir pela famlia, depois a escola, outras instituies, alm da
Religio, da ideologia poltica e da prpria sociedade como um todo.
- 39 -

Na interao constante com todas estas instncias importante lembrar que
o homem dotado do livre arbtrio de optar pelo certo ou errado segundo seu
julgamento, a partir de valores prprios inerentes a cada indivduo. A necessidade de
problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, Campo especfico da tica,
definida por ARANHA (1993) como parte da filosofia que se ocupa com a reflexo a
respeito das noes e princpios que fundamentam a vida moral e esta reflexo pode
seguir as mais diversas direes, dependendo da concepo do homem que se
toma como ponto de partida. Podemos ento entender a tica como uma espcie de
cincia, teoria ou reflexo terica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e
princpios que regem a conduta humana a luz de princpios morais. Ela est relacionada a
opo, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relaes justas e
aceitveis. Via de regra est fundamentada nas idias de bem e virtude, enquanto
valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa
existncia plena e feliz.
Segundo Aurlio Buarque de Holanda, tica definida como: Estudo dos juzos
de apreciao referentes a conduta humana suscetvel de qualificao do
ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja
de modo absoluto.
A Filosofia, segundo Abagnano, trata a tica em geral como a cincia da
conduta e VASQUEZ (1995) amplia a definio afirmando que "a tica a teoria ou
cincia do comportamento moral dos homens em sociedade.
Habitualmente, no cotidiano, as pessoas no fazem distino entre tica e moral,
usam equivocadamente como sinnimos duas palavras distintas embora a etimologia dos
termos seja semelhante. Segundo GODIM, tica uma palavra de origem grega, com
dois significados possveis. O primeiro a palavra grega thos, com e curto, que pode ser
traduzida por costume. Serviu de base para a traduo latina MORAL. O segundo,
tambm se escreve thos, porm com e longo, que significa propriedade do
carter, modo de ser. a que, de alguma forma, orienta a utilizao atual que damos a
palavra tica.
A tica, ento como vimos, definida como a teoria, o conhecimento ou a
cincia do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar e
criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A tica filosfica e cientfica.
As reflexes desta cincia podem seguir as mais diversas direes,
dependendo da concepo do homem que se toma como ponto de partida,
existindo duas concepes fundamentais.
Uma primeira, como cincia do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir,
e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do
homem. Fala a linguagem do ideal a que o homem est dirigido pela sua natureza, e, por
conseguinte da natureza ou essncia ou substncia do homem. peculiar a esta
concepo a noo do bem como realidade perfeita ou perfeio real.
Uma segunda, que considera como cincia do mvel da conduta humana e
procura determinar tal mvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Fala
sobre motivos ou das causas da conduta humana ou das foras que determinam
e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos).
A confuso entre ambos os pontos de vista heterogneos foi possibilitada pelo
fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idntica de
uma definio do bem. Mas, a anlise da noo de bem mostra logo a ambigidade que
ela oculta; j que bem pode significar ou o que ou o que objeto de desejo, de
aspirao e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepes
de tica acima distintas.
- 40 -
De modo que quando se afirma O bem a felicidade, a palavra bem, tem um
significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmao o bem o
prazer. A primeira assero (no sentido em que feita, por exemplo, por Aristteles e
por So Toms), significa: A felicidade o fim da conduta humana, dedutvel da
natureza racional do homem; ao passo que a segunda seo significa: O prazer
o mvel habitual e constante da conduta humana.
Como o significado e o alcance das duas asseres so,portanto,completamente
diferentes, a distino entre ticas do fim e ticas do mvel deve ser mantida
continuamente presente nas discusses sobre a tica. Tal distino, corta em duas a
histria da tica, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discusses de que
ela tecida e que no tem outra base seno a confuso entre os dois significados
propostos.
Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulaes internas, a
sua impostao formal idntica. Elas procedem determinando a natureza necessria do
homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta.


2. EXISTNCIA TICA, SENSO MORAL E CONSCINCIA MORAL

Nenhum homem uma ilha. Esta famosa frase do filsofo ingls Thomas
Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana convvio. Para o ser
humano viver conviver. justamente na convivncia, na vida social e
comunitria, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e tico.

na relao com o outro que surgem os problemas e as indagaes morais
sobre o que devemos ou no fazer, sobre como agir ou no agir em determinada
situao, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolver
determinadas situaes, o que fazer diante da corrupo, das injustias sociais, de
milhares de famintos, o que temos ou no temos o direito de fazer por exemplo, diante
de entes queridos com doenas terminais que permanecem vivos apenas atravs de
mquinas.

Constantemente no nosso cotidiano encontramos situaes que nos colocam
problemas morais. So problemas prticos e concretos da nossa vida em
sociedade, ou seja, problemas que dizem respeito as nossas decises, escolhas, aes e
comportamentos - os quais exigem uma avaliao, um julgamento, um juzo de valor
entre o que socialmente considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ou
errado, pela moral vigente. O problema que no costumamos refletir e buscar os
porqus de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por fora
do hbito, dos costumes e da tradio, tendendo a naturalizar a realidade social,
poltica, econmica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante da
realidade. Em outras palavras, no costumamos fazer tica, pois no fazemos a
crtica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral.
As situaes e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimen-
tos de admirao, vergonha, culpa, remorso, contentamento, clera, amor, dvida,
medo, etc. que so provocados por valores como justia, honradez, esprito de
sacrifcio, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dvidas quanto a
deciso a tomar e nossas aes cotidianas exprimem nosso senso moral, e tambm
pem a prova nossa conscincia moral, uma conscincia crtica, formada pelo
conjunto de exigncias e prescries que reconhecemos como vlidas para
orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso moral
e a conscincia moral exigem que decidamos o que fazer, que
justifiquemos para ns mesmos e para os outros as razes de nossas decises e que
- 41 -
assumamos todas as conseqncias delas, porque somos responsveis por nossas
opes e a decises que conduzem a aes com conseqncias para ns e para os
outros.
Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano a capacidade de
antecipao ideal do resultado a ser alcanado, conclumos que isso que torna o ato
moral voluntrio, ou seja, um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto.
A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos no s
na pessoa que age, mas naqueles que a cercam e na prpria sociedade como um todo.
Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre, consciente,
intencional. Pressupe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os
quais nos comprometemos. E o compromisso no deve ser entendido como algo
superficial e exterior, mas como ato que deriva do ser total do homem. Destas
caractersticas decorre a responsabilidade, responsvel aquele que responde por
seus atos, isto , o homem, consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhe-
cendo-o como seu e respondendo pelas conseqncias dele.

3. ATRIBUIO DE JUZOS

Como vimos, a tica, entendida como disciplina filosfica, relaciona-se
diretamente com o estabelecimento de juzos de valor, e com o estudo das
justificativas das aes humanas, procurando determinar, a respeito da conduta humana,
no "o que ", mas "o que deve ser". portanto, de natureza normativa, tendo por objeto
um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos
juzos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juzos sobre os
valores so elementos importantes na tomada de decises. No podemos tom-las baseando-se
apenas em fatos.
Se dissermos por exemplo, Est chovendo, estaremos enunciando um
acontecimento constatado por ns e o juzo proferido um juzo de fato. Se,
porm falarmos, A chuva boa para as plantas, ou a chuva bela, estaremos
interpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juzo de valor.
J uzos de fato so aqueles que dizem o que as coisas so, como so e por que
so. Em nossa vida cotidiana, mas tambm na metafsica e nas cincias, os juzos de
fato esto presentes.
J uzos de valor so avaliaes sobre coisas, pessoas, situaes, so
proferidos na moral, nas artes, na poltica, na religio. J uzos de valor avaliam
coisas, pessoas, aes, experincias, acontecimentos, sentimentos, estados de
esprito, intenes e decises como bons ou maus, desejveis ou indesejveis.
Os juzos ticos de valor so tambm normativos, isto , enunciam normas que
determinam o dever ser de nossos sentimentos, nossos atos, nossos
comportamentos. So juzos que enunciam obrigaes e avaliam intenes e aes
segundo o critrio do correto e do incorreto. Nos dizem o que so o bem, o mal, a
felicidade. Nos dizem tambm que sentimentos, intenes, atos e comportamentos
devemos ter ou fazer para alcanarmos o bem e a felicidade, alm de
enunciarem ainda que atos, sentimentos, intenes e comportamentos so
condenveis ou incorretos do ponto de vista moral.
A diferena entre estes tipos de juzo, nos remetem a origem da diferena
entre Natureza e Cultura. A primeira, como j vimos, constituda por estruturas e
processos necessrios, que existem em si e por si mesmos, independentemente de ns;
a chuva um fenmeno cujas causas e efeitos necessrios podemos constatar e
explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanos
interpretam-se a si mesmos e as suas relaes com a Natureza, acrescentando-
lhes sentidos novos, intervindo nela, alterando-a atravs do trabalho e da tcnica,
- 42 -
dando-lhe valores. Dizer que a chuva boa para as plantaes pressupe a
relao cultural dos humanos com a Natureza, atravs da agricultura. Considerar a
chuva bela pressupe uma relao valorativa dos humanos com a Natureza,
percebida como objeto de contemplao.
Freqentemente, no notamos a origem cultural nos valores ticos, do senso
moral e da conscincia moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles,
como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manuteno
dos padres morais atravs dos tempos e sua continuidade de gerao a gerao,
as sociedades tendem a naturaliz-los. A naturalizao da existncia moral esconde,
portanto, o mais importante da tica; o fato de ela ser uma criao histrico-cultural.


4. O AGIR TICO

Para que haja conduta tica preciso que exista o agente consciente, isto ,
aquele que conhece a diferena entre bem e mal, certo e errado, permitido e
proibido, virtude e vcio. A conscincia moral, no s conhece tais diferenas, mas
tambm se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir
agir em conformidade com os valores morais, sendo por isso responsvel por suas
aes e seus sentimentos, e pelas conseqncias do que faz e sente. Conscincia e
responsabilidade so portanto condies indispensveis da vida tica.
A conscincia moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar
diante de alternativas possveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alar-
se na ao. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivaes pessoais, as
exigncias feitas pela situao, as conseqncias para si e para os outros, a
conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcanar fins morais
impossvel), a obrigao de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o
estabelecido for imoral ou injusto).
A vontade este poder deliberativo e decisrio do agente moral. Para
que exera tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto , no pode estar
submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixes,
mas ao contrrio, deve ter poder sobre eles e elas.
O campo tico, assim, constitudo pelos valores e pelas obrigaes que
formam o contedo das condutas morais, isto , as virtudes,. Estas so realizadas pelo
sujeito moral, principal constituinte da existncia tica que deve apresentar como
caractersticas:
Ser consciente de si e dos outros, isto , ser capaz de reflexo e de reconhecer a
existncia dos outros como sujeitos ticos iguais a ele;

Ser dotado de vontade, isto , de capacidade para controlar e orientar desejos,
impulsos, tendncias, sentimentos (para que estejam em conformidade com a
conscincia) e de capacidade para deliberar e decidir entre vrias alternativas
possveis;

Ser responsvel, isto , reconhecer-se como autor da ao, avaliar os efeitos e
conseqncias dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como as suas
conseqncias, respondendo por elas;

Ser livre, isto , ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos
atitudes e aes, por no estar submetido a poderes externos, que o forcem
e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade no
tanto o poder para escolher entre vrios possveis, mas o poder para
autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.
- 43 -

O campo tico , portanto, constitudo por dois plos internamente
relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes ticas. Do ponto
de vista do agente ou do sujeito moral, a tica faz uma exigncia essencial, qual seja, a
diferena entre passividade e atividade. Passivo aquele que se deixa governar
e arrastar p seus impulsos, inclinaes e paixes pelas circunstncias, pela
boa ou m sorte, pela opinio alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro,
no exercendo sua prpria conscincia, vontade, liberdade e responsabilidade.
Ao contrrio, ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus
impulsos, suas inclinaes, e suas paixes, discute consigo mesmo e com os
outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve ser
respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes,
avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua
razo e sua vontade antes de agir, tem considerao pelos outros sem subordinar-se
nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas prprias intenes
e recusa a violncia contra si e contra os outros.

5. PRINCPIOS DA BIOTICA

O grande objetivo da vida, para Aristteles, seria a felicidade, e esta seria
possvel graas a qualidade especificamente humana, que diferencia o homem dos
outros seres, sua capacidade de raciocnio, a qual lhe permitiria ultrapassar e
governar todas as outras formas de vida. Presumia o filsofo que a evoluo dessa
faculdade traria realizao pessoal e felicidade. Mas o filsofo no previu que essa
mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimaginveis, que o
colocariam no limiar da sua prpria natureza.
Talvez nunca se tenha pensado que esse domnio do homem pudesse
ameaar a qualidade e a sobrevivncia da vida em si mesma. Mas isso j
aconteceu. Toda comunidade cientfica est em alerta j que as descobertas da
biotecnologia se sobrepem com uma rapidez inigualvel. preciso fazer com que
a tica consiga ao menos se aproximar desses avanos e trazer perspectivas melhores a
humanidade.
A grande questo que se impe : face aos avanos da engenharia
gentica e da biotecnologia, qual o comportamento a ser adotado pelos
profissionais das diversas reas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa
evoluo? Talvez a resposta fosse mais simples se a prpria sociedade j tivesse traado
suas diretrizes para o assunto, mas tambm ela est perplexa.
Assim, a biotica nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanos da
biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos ltimos
anos; das denuncias dos abusos realizados pela experimentao biomdica em
seres humanos; do pluralismo moral reinante nos pases de cultura ocidental; da maior
aproximao dos filsofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana,
a sua qualidade, o seu incio e o seu final; das declaraes das instituies
religiosas sobre os mesmo temas; das intervenes dos poderes legislativos e inclusive
dos poderes executivos em questes que envolvem a proteo a vida ou os
direitos dos cidados sobre sua sade, reproduo e morte; do posicionamento de
organismos e entidades internacionais.
A biotica portanto, trata de forma geral dos aspectos ticos relacionados com
o fenmeno vida nas suas mltiplas variedades; de modo particular ela estuda os
problemas ticos decorrentes das cincias biomdicas considerados de forma
- 44 -
interdisciplinar e intercultural. Analisa os problemas ticos dos pacientes, de
mdicos e de todos os envolvidos na assistncia mdica e pesquisas cientficas
relacionados com o incio, a continuao e o fim da vida, como as tcnicas de
reproduo humana assistida, a engenharia gentica, os transplantes de rgos, as
tcnicas para alterao do sexo, prolongamento artificial da vida, os direitos dos
pacientes terminais, a morte enceflica, a eutansia, dentre outros fenmenos.
Enfim, visa a analisar as implicaes morais e sociais das tcnicas resultantes dos
avanos nas cincias, nos quais o ser humano simultaneamente ator e espectador.
A alteridade um critrio fundamental para toda reflexo e prtica biotica e
refere-se ao respeito pelo outro, entendendo a pessoa como fundamento de
toda ao biotica, buscando o equilbrio entre os diversos pontos de vista e o
convvio com as diferenas.
A relao da biotica com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do
jurista obter instrumentos eficientes para propor solues para os problemas que a
sociedade tecnolgica cria, em especial no atual estgio de desenvolvimento, no qual a
biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais
investimentos.
necessrio promover a valorizao da dignidade da pessoa humana, em
respeito a Constituio Federal, esta a tarefa do jurista, sendo a biotica um
fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas
encaminham-se para uma presena cada vez maior nas decises pertinentes aos
profissionais da sade, aos seus usurios e as entidades pblicas de poder e de governo.
Em 1979 os norte-americanos Tom L. Beauchamp e J ames F. Childress
publicam o livro Principles of biomedical Ethics, influenciados basicamente por William
Frankena que afirma que "o Princpio da Beneficncia no nos diz como distribuir o bem
e o mal. S nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam
exigncias conflitantes, o mais que ele pode fazer aconselhar-nos a conseguir a
maior poro possvel de bem relao ao mal, ou seja, no causar o mal , maximizar os
benefcios possveis e minimizar os danos possveis.
Neste livro, os autores expem uma teoria sobre a biotica, baseada em quatro
princpios: o da no maleficncia , o da beneficncia , do respeito a autonomia e
a justia, cujos protagonistas so os mdicos, os pacientes e a sociedade.
Segundo o Princpio de no maleficncia, o profissional de sade tem o
dever de, intencionalmente, no causar mal e/ou danos a seu paciente.Tem sua origem
em uma mxima hipocrtica que preconiza cria o hbito de duas coisas:socorrer
(ajudar) ou ,ao menos,no causar danos. importante porque, muitas vezes, o
risco de causar danos inseparvel de uma ao ou procedimento que est
moralmente indicado.
O Princpio da Beneficncia aquele baseado na obrigatoriedade do
profissional da sade (mdico) de promover, em primeiro lugar, o bem-estar do paciente,
tem a funo de "fazer o bem", passar confiana e evitar danos, tratamentos
inteis e desnecessrios. usar todos os conhecimentos e habilidades
profissionais a servio do paciente, considerando na tomada de deciso, a
minimizao dos riscos e a maximizao dos benefcios do procedimento a realizar.
Tem sido associado a excelncia profissional desde os tempos da
medicina grega, estando expressa no juramento de Hipcrates Usarei o tratamento
para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o
utilizarei para prejudic-los. Significa fazer o que melhor para o paciente, no s do
ponto de vista tcnico-assistencial, mas tambm do ponto de vista tico.




- 45 -
Ele obriga o profissional da sade ir alm da no maleficncia (no
causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos
pacientes, promovendo aes tanto para prevenir o mal ou dano, no caso a incapacidade
ou a doena quanto para fazer o bem, entendido aqui como a sade fsica, mental e
emocional. O Princpio requer ainda aes positivas, sendo preciso avaliar a
utilidade de cada ato, pensando nos benefcios, riscos e custos.
Pelo Princpio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser
responsvel por seus atos, de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser
melhor para si mesmo, respeitando-se sua vontade, valores e crenas,
reconhecendo seu domnio pela prpria vida e o respeito a sua intimidade.
Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo tico-social, reconhecer que cada
pessoa possui pontos de vista e expectativas prprias sobre seu destino, baseada
em aspiraes, crenas, costumes, O julgamento da competncia ou incompetncia
para decidir questo bastante complexa e deve ser dirigido para cada ao em
particular. Na esfera legal, o adulto competente at que a justia restrinja sues
direitos, mas na esfera tica, mesmo que o indivduo seja incompetente para
determinadas decises, pode ser competente para outros.
Na prtica assistencial no respeito ao princpio da autonomia que se
baseiam a aliana teraputica entre o profissional de sade e seu paciente e o
consentimento para a realizao de diagnsticos, procedimentos e teraputicas em
geral. Este princpio ainda obriga o profissional de sade a dar ao paciente a mais
completa informao possvel, com o intuito de promover uma compreenso do
problema, como condio para que ele tome sua deciso.
Encontra-se tambm neste princpio, a essncia do consentimento informado
verbal ou escrito, enquanto uma deciso voluntria de um sujeito autnomo,
consciente de seus riscos, benefcios e possveis conseqncias, e que pode ser
particularmente limitado em determinadas circunstncias como situaes de
emergncia, doenas de notificao compulsria, patologias neurolgicas ou
psiquiatrias que limitem nvel de conscincia, entre outras.
O Princpio da J ustia, neste contexto utilizado enquanto uma preocupao
com a equidade na distribuio de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa
de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. O conceito de justia, do
ponto de vista filosfico, tem sido explicado atravs de diferentes termos, que
interpretam a justia como um modo justo, apropriado ou eqitativo de tratar as
pessoas em funo de mrito, necessidade, esforo, contribuio social,etc.
Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou
articuladamente em diferentes teorias, dependendo das circunstncias de cada caso
particular.



6. TICA PROFISSIONAL

A tica ainda indispensvel ao profissional, porque na ao humana "o
fazer" e "o agir" esto interligados. O fazer diz respeito a competncia, a eficincia que
todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profisso. O agir se refere a
conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho
de sua profisso.
Muitos autores definem a tica profissional como sendo um conjunto de
normas de conduta que devero ser postas em prtica no exerccio de qualquer
profisso,como uma ao "reguladora" da tica agindo no desempenho das
profisses, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no
exerccio da sua profisso.

- 46 -
A tica profissional ento estudaria e regularia o relacionamento do
profissional com sua clientela, visando a dignidade humana e a construo do
bem-estar no contexto scio-cultural onde exerce sua profisso.Ela atinge todas as
profisses e quando falamos de tica profissional estamos nos referindo ao carter
normativo e at jurdico que regulamenta determinada profisso a partir de estatutos e
cdigos especficos.Assim temos a tica mdica, do advogado, do bilogo, etc.
Acontece que, em geral, as profisses apresentam a tica firmada em
questes muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Questes como
o aborto, pena de morte, seqestros, eutansia, AIDS, por exemplo, so questes
morais que se apresentam como problemas ticos - porque pedem uma reflexo
profunda - e, um profissional, ao se debruar sobre elas, no o faz apenas como
tal, mas como um pensador, um "filsofo da cincia", ou seja, da profisso que exerce.
Desta forma, a reflexo tica entra na moralidade de qualquer atividade profissional
humana.
Sendo a tica inerente a vida humana, sua importncia bastante
evidenciada na vida profissional, porque cada profissional tem responsabilidades
individuais e responsabilidades sociais, pois envolvem pessoas que dela se
beneficiam.



7. ASPECTOS COMPLEMENTARES:

Dentro do Hospital, na sala de Urgncia, terminam existindo barreiras
quando se realiza o atendimento de um paciente que no pode esperar. A
famlia, os amigos e os observadores no participam, esto na sala de espera; as
circunstncias que envolveram a ocorrncia so relatadas rapidamente, se
contriburem para o atendimento.
Entretanto, no atendimento pr-hospitalar, a equipe convive com todas as
vises. A do paciente, a da famlia, a dos amigos, a dos observadores. No
existem barreiras, o atendimento realizado na casa do paciente, na via pblica, onde a
equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstncias, com toda
intensidade. Estar preparado neste momento para, alm do atendimento em si, levar
tranqilidade, um desafio ao qual o profissional constantemente colocado a frente. A
ansiedade, o pnico e a revolta estaro presentes, e muitas vezes caber a equipe
desencadear os rituais do luto.
Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que
muitas vezes seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente ou de seu
responsvel.
A sociedade delega este poder ao mdico, que deve ser usado com todo critrio,
respeitando os princpios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em
que vivemos.
Esta discusso foi iniciada pela Comunidade Europia na dcada de 80,
gerando um documento denominado Declarao de Lisboa-(1989), que
apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princpios ticos que
envolvem o atendimento as urgncias.
Este documento compreende 4 princpios bsicos, que devem nortear o mdico
no processo de triagem e atendimento das urgncias.
- 47 -

Declarao de Lisboa -(1989)




1. AUTONOMIA E LIBERDADE:

O cidado tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Servios
Mdicos de Urgncia devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for
contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O mdico deve fazer o
necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam sempre respeitados.



2. BENEFCIO DE TODOS:

Os profissionais dos Servios de Urgncia, na medida dos meios existentes, devem
realizar as melhores teraputicas mdicas e ajuda psicolgica, a fim de melhorar a
qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e no apenas aumentar sua
sobrevida.



3. O MENOR PREJUZO POSSVEL:

Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado
em carter de urgncia, atravs de capacitao adequada dos profissionais.



4. JUSTIA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE:

Para garantir a eqidade na distribuio de recursos na rea da sade, os casos mais
urgentes sero atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os
mdicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo a
classificao da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles
que tem necessidade maior e mais premente.
No Brasil, a discusso sobre regulao mdica das urgncias comeou no incio da
dcada de 90, com o estabelecimento de uma cooperao entre o Brasil e o SAMU da
Frana, e vem, desde ento, estimulando a estruturao de alguns Servios de
Atendimento Mdico de Urgncias (SAMUs), principalmente em capitais e grandes
cidades do pas.
- 48 -

BIOSSEGURANA



CONCEITO DE BIOSSEGURANA

Biossegurana, que significa Vida +Segurana, em sentido amplo conceituada como a
vida livre de perigos. Genericamente, medidas de biossegurana so aes que
contribuem para a segurana da vida, no dia-a-dia das pessoas (ex.: cinto de segurana,
faixa de pedestres). Assim, normas de biossegurana englobam todas as medidas que
visam evitar riscos fsicos (radiao ou temperatura), ergonmicos (posturais), qumicos
(substncias txicas), biolgicos (agentes infecciosos) e psicolgicos, (como o estresse).
No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos
ocupacionais para o trabalhador de sade (p.ex., radiaes, alguns medicamentos etc.).

RISCOS PROFISSIONAIS

Os servios de sade possuem muitas reas de insalubridade, com graduao varivel
que dependem de sua hierarquizao e complexidade (ex. hospital tercirio ou posto de
sade), do tipo de atendimento prestado (ex. atendimento exclusivo a molstias infecto
contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. laboratrio, endoscopia,
lavanderia etc.). Os riscos de agravo a sade (ex. radiao, calor, frio, substncias
qumicas, estresse, agentes infecciosos, ergonmicos etc.) podem ser variados e
cumulativos. Por suas caractersticas, encontram-se nos servios de sade exemplos de
todos os tipos de risco, agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. falta
de manuteno de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptao de
estruturas antigas a aparelhos de ltima gerao.



Doenas infecciosas

A transmisso de diversos tipos de agentes virais (como HBV, HCV e HIV) e bacterianos
(como Mycobacterium tuberculosis) j foi documentada aps acidente prfuro-cortante,
sendo o sangue humano uma das principais fontes de contgio. A via area representa
outra forma importante de contgio, seja pela inalao de aerossis com o risco de
aquisio de varicela, sarampo ou tuberculose, seja pela inalao de partculas maiores,
associadas a doenas como difteria e doena meningoccica.

Discriminar-se-o a seguir alguns dos principais agentes etiolgicos envolvidos em
infeces adquiridas pelo contato profissional.

EXPOSIO A SANGUE
HIV

No Brasil, recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionria que ganhou,
na justia, uma indenizao por ter adquirido HIV aps acidente com material prfuro-
cortante (agulha) em um hospital no municpio de So Paulo.



- 49 -
Entre os critrios utilizados para documentar e definir um caso como sendo
de aquisio profissional do HIV, podem ser citados:
contato comprovado com material infectante;
sorologia inicial anti-HIV do funcionrio acidentado negativa, realizada at 10 dias aps
o acidente;
ocorrncia de soroconverso durante o acompanhamento sorolgico;
realizao, quando possvel, de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa
isolada do profissional exposto;
ausncia de outros determinantes de risco para a infeco pelo HIV.

Em geral, a infeco est relacionada ao contato com sangue atravs de leso prfuro-
cortante e a soroconverso, na maioria das vezes, ocorre em at seis meses aps o
acidente. Os casos documentados de soroconverso ocorreram, com maior freqncia,
entre duas e seis semanas aps o acidente; no entanto, h referncia de at 5% de
soroconverso aps 6 meses.
O risco atual de aquisio da infeco aps acidente percutneo ou exposio de
mucosa de 0,3% (variao de 0,2 a 0,5%) e de 0,09% (variao de 0,006 a 0,5%),
respectivamente.

Henderson acredita que a combinao de fatores relacionados ao acidente (via,
profundidade, tamanho e condies do inculo, tempo de contato entre a fonte e o
profissional), a fonte de infeco (grau de viremia, uso de anti-retrovirais e estdio da
doena), as caractersticas do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA, presena
de doenas de base) e ao atendimento inicial aps o acidente, poderia influenciar na
chance de aquisio do HIV.

Em 1994, foi publicado um estudo multicntrico, retrospectivo, caso-controleo qual
evidenciou, em anlise logstica mltipla, que os fatores de risco associados a aquisio
ocupacional de HIV, por exposio percutnea foram:


leso profunda;
paciente fonte em fase terminal (morte em at dois meses aps o acidente);
sangue visvel no dispositivo do acidente;
acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangneo;
ausncia de profilaxia com AZT.

Estima-se que a reduo na transmisso de HIV seja de 81% para indivduos que
utilizaram AZT como profilaxia ps-exposio.

Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e reduo na
transmisso materno-fetal de HIV, o CDC foi elaborou uma recomendao para
administrao de uma, duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional, por ocasio do
acidente. Esta recomendao foi atualizada em 19987 e, posteriormente, em 2001.

Vrus da hepatite B HBV
O primeiro caso descrito de aquisio profissional do vrus da hepatite B foi feito por
Leibowitz, h quase 50 anos18. O risco de aquisio aps acidente com material prfuro-
cortante, contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%, se nenhuma medida
profiltica for adotada. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina especfica reduz o
risco de aquisio do VHB em 70 a 75%.


- 50 -

Vrus da hepatite C HCV
O risco de aquisio de HCV aps exposio percutnea de aproximadamente 1,8%. A
possibilidade de complicaes na evoluo da doena 4 a 10 vezes maior que para o
HBV. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doena crnica19. A
ausncia de medidas preventivas (vacinas) e a ineficcia do uso de imunoglobulinas
agravam o risco em relao a aquisio profissional deste agente etiolgico.
No quadro 3, apresenta-se as probabilidades de aquisio de infeco ocupacional,
segundo os agentes etiolgicos HIV, HBV, HCV.

Quadro 3 Risco de infeco ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais
biolgicos envolvidos*.

Risco de Infeco

HIV

HVB

HVC
Aps acidente percutneo (sangue) 0,2 0,5% 6 40% 1,8%

Aps contato de sangue com mucosa

0,09%

No medido

No medido

Aps contato de sangue com pele no-

No medido

No medido

No medido

Fluido biolgico mais envolvido*

Sangue

Sangue

Sangue

Fluidos biolgicos com risco improvvel*

Urina, fezes, Urina, fezes

Urina, fezes,

* Teoricamente, oferecem risco: lquor, lquido peritoneal, lquido pericrdico, lquido pleural,
lquido amnitico, lquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue.
Obs.: No medido =risco no quantificado; no h dados epidemiolgicos disponveis, porm
estima-se que o risco seja muito menor do que a exposio percutnea.
Fonte: Adaptada de Manrique.
Mycobacterium tuberculosis
Em decorrncia do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo
e diante de sua alta prevalncia na populao de pessoas infectadas pelo HIV, voltou-se a
discutir sua importncia como risco ocupacional.

Sabe-se que o risco de aquisio de tuberculose maior entre profissionais que realizam
ou assistem necrpsias, em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de
inaloterapia, broncoscopia etc.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes
sintomticos respiratrios (clnicas de pneumologia, infectologia) sem as devidas medidas
de proteo. dicionalmente, dados dos EUA referem que no mnimo 20 casos de
tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a mltiplas drogas,
ocasionando nove bitos, dos quais sete em profissionais tambm infectados pelo HIV.
Em nosso meio, h tambm relatos de aquisio de tuberculose multirresistentes entre
profissionais de sade, que geraram modificaes na adoo de uso de equipamentos
de proteo e no fluxo de atendimento dos pacientes.

Diante disso, o Ministrio da Sade do Brasil e o Centro de Vigilncia EpidemiolgicaSP
recomendam a aplicao da vacina BCG para profissionais com PPD no-reator ou fraco-
reator e no imunodeprimidos.





- 51 -

Prions novos desafios

Recentemente, a imprensa divulgou casos de "doena da vaca louca" que acometeu
indivduos na Inglaterra, levando a proibio da importao de gado da Inglaterra por
parte de outros pases europeus. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa
espongiforme, pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e, entre
humanos, associada a doenas como Creutzfeldt-J acob (CJ ), Gerstmann- Straussler-
Scheinker, Kuru e Insnia Familiar Fatal. Todas elas so doenas transmissveis, mas
seus agentes etiolgicos ainda no foram isolados. No sistema nervoso central dos
pacientes acometidos por tais doenas, tem sido encontrada uma protena modificada de
15 a 40 nm denominada prion (PrP). Foram descritos casos de aquisio de
Creutzfeldt-J acob (CJ ) aps transplante de rgos (incluindo crnea) e enxertos de dura-
mter. Determinados procedimentos so considerados de alto risco para a transmisso
da doena: neurocirrgicos, oftalmolgicos e otorrinolaringolgicos (quando envolvendo
sistema nervoso). At o momento, no h casos conhecidos de transmisso por
transfuso de sangue. Todos os pacientes com histria familiar de CJ ou doena
neurolgica degenerativa sem diagnstico firmado devem ter todo material utilizado em
sua cirurgia submetido a autoclavagem a 132C por 1,5 hora ou hipoclorito de sdio a
2%, a 20C por uma hora. Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam protenas
so eficientes contra prions (proteinase K, tripsina, uria, entre outros). Alerta-se que
formaldeIdo a 4% no-inativo e perxido de hidrognio so pouco eficazes contra prions.

COMO REDUZIR RISCOS

REDUO DE RISCOS NAS DIVERSAS REAS DE ATUAO E SUGESTES DE
TCNICAS MAIS SEGURAS:
FONTES DE CONTGIO E MEDIDAS DE PROTEO DE BARREIRA

Primordialmente, h que se conhecer os riscos, quais os seus tipos, onde so maiores e
estabelecer um mapeamento de risco. Ao notificar acidentes e situaes anmalas aos
especialistas em sade ocupacional e controle de infeco hospitalar, estar-se-
estabelecendo uma base de dados que, aps anlise, poder reverter em propostas
preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. A existncia dos Servios
Especializados de Engenharia, Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) necessria
e obrigatria (Manual de Legislao, 1996) e sua atuao deve ser estimulada. Outro
aspecto a ser discutido est relacionado ao estudo de tcnicas e produo de
equipamentos que reduzam a exposio de profissionais e pacientes ao contato com
material infectante. Tais temas tm sido objeto de especializao de engenheiros e outros
tcnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja, constri e testa equipamentos
mdicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental, funcional e riscos das
diversas aes, equipamentos e estruturas, para propor a implantao de melhorias
tecnolgicas que reduzam os efeitos indesejados).

Normas de Precaues Padro

O conhecimento das vias de transmisso de microrganismos permite a racionalizao
das medidas de isolamento, necessrias para interromper a cadeia de propagao dos
agentes infecciosos em servios de sade.



- 52 -
Segundo informaes disponveis, os casos de infeco profissional pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue, secrees sexuais,
fludos e secrees contendo sangue. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS
nos EUA, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de
medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os
materiais acima referidos, independentemente do conhecimento do estado sorolgico dos
pacientes40. Tais medidas foram denominadas Precaues Universais (PU).

Devido as dificuldades detectadas em sua aplicao, essas medidas foram revisadas
para reduzir o risco de transmisso de microorganismos a partir de fontes em hospitais,
surgindo a proposta de utilizao de novas medidas, chamadas de Precaues
Padro. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteo Individual) e so
aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue,
secrees, excrees e fluidos corpreos (exceto suor), mucosas e pele no-Integra.
Incluem tambm os seguintes isolamentos:

precaues com aerossis, no qual obrigatrio o uso de mscaras N-95 para doenas
como sarampo, varicela e tuberculose;

precaues com gotculas, includas todas as doenas que necessitem de isolamento
com mscaras, exceto as trs j citadas, como exemplo, difteria e doena
meningoccica;

precaues de contato, tipo de isolamento em que so includas as doenas como
clera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes.

De forma bastante resumida, tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de
Proteo Individual (EPI), tais como luvas, aventais, mscaras, protetores oculares e
botas, para proteger reas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes. Faz-
se necessrio evitar tanto o exagero quanto a displicncia na utilizao dos materiais
usados nas precaues, discriminados a seguir.

LUVAS

As luvas de ltex so superiores as de vinil por apresentarem maior resistncia e menor
nmero de defeitos de fabricao. Em procedimentos cirrgicos recomenda-se o uso
de luvas reforadas (de maior espessura) ou, em sua falta, de duas luvas para reduzir a
chance de exposies em acidentes prfuro-cortantes. Estudos in vitro concluem que
a existncia de camadas internas de algodo, polister ou kevlar aumenta a proteo de
funcionrios e de pacientes em caso de acidente. Ressalta-se a importncia da
adequao das luvas as caractersticas de cada setor e de suas atividades (ex: as de
limpeza no precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirrgicas). Deve-se ainda
frisar que as luvas, durante seu processo de fabricao, so desidratadas; durante o uso,
sofrem nova hidratao, aumentam seus poros e a passagem de microorganismos.
Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpreos, mucosas ou
pele no Integra, para manuseio de itens ou superfcies sujas com sangue e fluidos e
para puno venosa ou outros acessos vasculares. As luvas devero ser trocadas aps
contato com cada paciente, enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importncia de
conhecer as limitaes de suas atividades, de forma a no prejudicar outras pessoas
(exemplo: desencorajar funcionrios com luvas a apertar botes de elevadores, atender
telefones ou tocar maanetas).Vale lembrar que o uso de luvas no dispensa a lavagem
das mos.
- 53 -
AVENTAL

O seu uso indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com
material infectante e procedimentos cirrgicos. Em situaes com grande exposio a
sangue (ex. parto vaginal, histerectomia vaginal, cirurgias cardiovasculares, necrpsia)
convm usar aventais impermeveis que protejam tronco, membros superiores e, se
necessrio, membros inferiores. Outros tipos de aventais, como os de pano, so
satisfatrios para a maioria das situaes em servios de sade. Apesar das dificuldades
vividas na prtica quanto a quantidade de aventais necessrios e a impossibilidade de
compra de aventais descartveis, existem alternativas para se racionalizar o uso por
enfermaria ao evitar o trnsito desnecessrio em outras dependncias do hospital.

MSCARA

As mscaras de pano, por se tornarem midas, so menos eficientes que as demais para
a filtragem de partculas. Tm sido substitudas por mscaras descartveis que, no
entanto, protegem por tempo limitado, apesar de atenderem a maioria das situaes
clnicas. Mscaras que filtram partculas de at 5 micra so as melhores para impedir a
aquisio de tuberculose. Este tipo de mscara, embora mais dispendioso, indispens-
vel em determinadas situaes. As mscaras ou respiradores (chamadas N- 95) devem
ser utilizadas pelos profissionais de sade em contato com pacientes com: tuberculose,
sarampo ou varicela; sintomticos respiratrios; em procedimentos cirrgicos; durante
necrpsia de pacientes suspeitos de tuberculose. Uma mscara adequada quando se
adapta bem ao rosto do usurio e filtra partculas de tamanho correto, de acordo com sua
indicao.
Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emlio Ribas, observou-se que 66% dos
profissionais de ateno direta entrevistados referiram adeso ao uso do respirador N-95.
A principal queixa alegada para no utilizao foram o desconforto e a dificuldade para
respirar.

CULOS PROTETORES

Aqueles feitos de materiais rgidos (acrlico, polietileno) so bons protetores oculares e
limitam a entrada de respingos pelas pores superiores e laterais dos olhos. So
indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirrgica nos tecidos,
cavidades ou rgos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados
tambm em necrpsia. As maiores limitaes ao seu uso tm sido relacionadas a
embaamento ou distoro de imagens, especialmente por ocasio de cirurgias. Para a
correo do problema, algumas mudanas quanto a material e uso de substncias
surfactantes tm sido estudadas.

BOTAS

Seu uso indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar, para profissionais da
rea contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autpsias.
A necessidade do uso de EPI varivel segundo a doena, estado clnico dos pacientes
e procedimento a ser executado. Vale salientar a importncia da lavagem das mos
independentemente do uso de EPI, como mtodo preventivo para a quebra da cadeia de
transmisso do profissional para os pacientes; os portadores de leses exsudativas ou
dermatites devem evitar cuidar de pacientes at a resoluo do problema. Onde houver
paciente examinado, manipulado, tocado, medicado, tratado prefervel que haja
lavatrio do tipo que dispensa o uso das mos para o fechamento da gua. Na
impossibilidade de uso de uma pia, sugere-se usar almotolias com lcool a 70% para
desinfeco das mos entre exames de pacientes.
- 54 -

Viabilizao e otimizao de recursos

Diversas outras medidas, alm das Precaues Padro, devem ser implementadas para
reduzir o contato dos profissionais com materiais biolgicos, como a adoo de tcnicas
mais seguras, entre as quais:
Planejamento e previso: em setores de emergncia, o material de proteo deve estar
em local de fcil acesso. Atendendo as caractersticas de cada servio, alguns
profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas
durante sesso de hemodilise, por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual
emergncia.
Educao e treinamento: a sensibilizao dos funcionrios imprescindvel para o uso
racional dos equipamentos de proteo individual e para a adoo das Precaues
Universais, incluindo fundamentalmente a noo de descarte e lavagem apropriada das
mos, entre outras.
Responsabilidade e participao: evitar acidentes um trabalho de todos; deve-se
estimular a participao do grupo atravs da idia de um por todos e todos por um. Caso
uma pessoa cometa um erro, deve ser incentivada a repar-lo e tal fato deve ser
valorizado.

Adoo de precaues nos di versos setores

Coleta de exames: diante de pacientes agitados, deve-se manter cautela. Sempre que
possvel, deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como, por exemplo,
a coleta a vcuo. Recomenda-se identificar os tubos, coloc-los em saco plstico e
transport-los em recipiente que proteja o material e evite exposio do profissional em
caso de acidente. Os locais para descarte de materiais prfuro- cortantes devem ser
seguros e estar prximo do local de procedimento.
Laboratrio: cada profissional deve manter sua bancada limpa, usando para tanto
soluo de hipoclorito de sdio a 1% ou lcool a 70%. Durante as atividades, se ocorrer
derramamento de material contaminado, o profissional dever cobrir o local com gaze ou
pano umedecido em hipoclorito, antes da limpeza. Deve-se utilizar normas de
Precaues Universais, de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de
contgio.
Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossis
(p.ex., serra manual ao invs da eltrica) atentando para os riscos da necrpsia nas
primeiras horas aps a morte e para a transmisso de doenas infecto-contagiosas
(p. ex., tuberculose). As opes para reduzir os riscos de aquisio de tuberculose podem
incluir:
- uso de fluxo laminar (difcil em nosso meio pelo alto custo);
- sistema de exausto para a remoo de partculas em suspenso;
- uso de mscaras com filtro menor ou igual a 5 micra;
- uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossis (filtros HEPA e raios
ultravioleta);
- evitar que profissionais sabidamente portadores de doenas imunossupressoras
atuem nesses procedimentos.
Dilise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de
cada caso. Para a hemodilise devem-se usar membranas individuais (idealmente
descartveis). O hemodializador deve sofrer processo de desinfeco com formaldeIdo a
10%, por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado.

- 55 -
Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas, como a utilizao de
Precaues Universais (PU), atendendo as peculiaridades da atividade. Por exemplo,
todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco, mesa etc.), devem
estar recobertos com material lavvel ou que possa ser trocado a cada paciente (plstico,
papel impermevel, folha de alumnio). Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir
a formao de aerossis a fim de minimizar os riscos de aquisio de tuberculose. Com
relao as medidas de desinfeco, recomenda-se seguir orientaes dos fabricantes e,
sempre que possvel, dar preferncia a mtodos fsicos em vez de qumicos, por
segurana e menor desgaste do material. Recomenda-se, para aprofundamento do tema,
a leitura de Manual do Ministrio da Sade.
Endoscopia: endoscpios digestivos e broncoscpios so considerados artigos
semicrticos e a recomendao desinfeco de alto nvel. O desinfetante indicado o
glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. recomendvel o enxge com gua estril.
Lavanderia: na coleta de roupa suja necessrio o uso de botas, avental e luvas de
borracha. Os profissionais da rea suja, obrigatoriamente, devero usar botas, avental e
luvas de borracha (na rotina); na separao das roupas, necessrio o uso de mscara e
culos.
Velrio: recomenda-se sempre usar luvas, aventais, mscaras e protetor ocular no
manuseio post-mortem. Deve-se proceder ao tamponamento de orifcios para impedir a
exposio de participantes do velrio aos lquidos corporais dos pacientes. Alm disso,
h algumas consideraes a serem feitas, iniciando-se por uma reviso da legislao.

A Lei Estadual 10.095, de 3 de maio de 1968, artigo 10, item III, determinava o
sepultamento com caixo lacrado quando do falecimento por molstia infecto- contagiosa.
Tal deciso era, a poca, decorrente do medo de disseminao de varola.

Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452, substituindo o artigo 5
da Lei 10.095, em seu artigo 5, item II. Esta lei especifica que o acondicionamento de
cadveres necropsiados, quando o falecimento decorra de molstia infecto-contagiosa,
deva ser de acordo com Legislao Sanitria vigente, o que define a necessidade de uso
de caixo lacrado.

Publicao do Ministrio da Sade, srie AIDSInformaes, intitulada AIDS nos Servios
de Necrpsia e Velrio46, item 13, refere que deve haver preferncia por uso de caixo
lacrado com visor, mas admite a existncia de casos de velrio com caixo aberto, desde
que a famlia receba as devidas orientaes, entre elas, evitar contato com material
infectante.

A Comisso Cientfica de AIDS, na Informao , julga desnecessria a lacrao de
cadver, autopsiado ou no, morto pelo HIV Enfatiza ainda as recomendaes de
biossegurana necessrias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de
proteo individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). Na ocasio, referiu que
no existe relato de veiculao de HIV a familiares, profissionais da rea de sade e
outros contactantes com cadveres. No Manual de Vigilncia Epidemiolgica-AIDS/
199547, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, h nfase no parecer da
Comisso Cientfica. Um parecer tcnico da Coordenao Nacional DST/AIDS de 1998
considera desnecessrias as medidas de isolamento, como o lacre de caixo ou uso de
cordes de isolamento, para cadveres com HIV/AIDS.



- 56 -
Concluindo, recomenda-se o uso de caixo lacrado somente em situaes nas quais a
famlia assim o deseje ou diante de novas doenas infecciosas que representem riscos
para os participantes do velrio at que sejam esclarecidos os mecanismos de
transmisso.

Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfcies em servios de
sade, lixo hospitalar, lavanderia e laboratrio, vide anexos I, II, III e IV, respectivamente.

O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECO

Desde a dcada de 70, mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350
pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. Harpaz e col. estudaram um
surto com soroconverso recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgio portador
de HBsAg, mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos.

A presena de profissional HBeAg positivo, aumenta o risco de transmisso 47. Para
hepatite C, Esteban e col. identificaram cinco casos suspeitos de aquisio a partir de
cirurgio com hepatite C crnica. Finalmente, aps quase 20 anos de epidemia de AIDS,
apenas seis casos suspeitos de aquisio de HIV foram descritos, tendo como fonte de
transmisso o contato profissional com um dentista. Um outro caso de transmisso do HIV
envolveu a transferncia do vrus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado

Existe a recomendao tica de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu
estado sorolgico sempre que houver risco de contgio como, por exemplo, profissional
portador de HBsAg, HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos
invasivos. H que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou
enquanto perdurar a presena de HBsAg ou HCV. Tal obrigao tica e no jurdica.
Deve ser sempre adotada quando houver riscos. Embora no haja legislao
especfica sobre o assunto, o artigo 132 do Cdigo Penal Brasileiro destaca: Perigo para
a Vida Sade de Outrem - Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena deteno, de
trs meses a um ano, se o fato no constitui crime mais grave.

Dessa forma, deve-se seguir as recomendaes para evitar a transmisso de doenas de
pacientes para profissionais de sade e vice-versa, lembrando as possveis limitaes
cientficas existentes no momento.













- 57 -
CINEMTICA DO TRAUMA

1. Introduo

Trauma uma leso caracterizada por uma alterao estrutural ou fisiolgica
resultante da ao de um agente externo que resulta na exposio a uma energia
(mecnica, trmica, eltrica), esta energia pode ter origens bio-fsico-qumicas.

As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira
posio geral na morbidade dos pases, (perdendo apenas para as doenas
cardiovasculares e neoplasias). Porm entre os indivduos das faixas etrias inferiores a
40 anos a principal causa de morte.

Cada vtima de trauma aparenta ter suas prprias apresentaes de leses, mas na
verdade muitos pacientes possuem mtodos similares de traumatismos. O conheci-
mento destes mecanismos de leses permitiro ao mdico e socorrista um rpido
diagnstico ou pelo menos a suspeita das leses atravs de mtodos usuais.

No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os
mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e
mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptido para diagnosticar os
ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituio do tratamento. Todo ferimento
potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de
trauma em questo.

Saber onde procurar leses e to importante quanto saber o que fazer aps
encontra-las

Embora existam vrios mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o
movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma.

Cinemti ca do Trauma portanto o processo de anlise e avaliao da cena
do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnstico o mais precoce possvel
das leses resultantes da energia, fora e movimentos envolvidos. Atravs da
cinemtica do trauma o socorrista pode informar ao mdico intervencionista e/ou
regulador dados de suma importncia para o tratamento mais adequado a ser
dispensado na fase hospitalar, e tambm guiar seu prprio atendimento pr-hospitalar.
Esta cincia baseada em princpios fundamentais da fsica:

- Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de
movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por
foras impressas a ele." - Princpio da Inrcia. (Mesmo que um carro colida e pare,
as pessoas no seu interior continuam em movimento at colidirem com o painel,
direo, pararias etc.)

Mas, por que este repentino incio ou parada de movimento resulta em trauma
ou leses? Esta questo respondida por um segundo princpio da Fsica:

A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema
isolado, mas no pode ser criada ou destruda; a energia total do sistema sempre
permanece constante . Considerando-se o movimento de um carro como uma
forma de energia (energia cintica), quando o carro colide, esta forma de energia
transformada em outras (mecnica, trmica, eltrica, qumica).
- 58 -
Considerando que E = m. V , sendo E =energia cintica (movimento)
2 m =massa (peso)
V =velocidade
Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia
resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos.

Para que um objeto em movimento perca velocidade necessrio que sua energia
de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferncia de energia
ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo
humano ou quando o corpo humano em movimento lanado contra um objeto
parado, os tecidos do corpo humano so deslocados violentamente para longe
do local do impacto pela transmisso de energia, criando uma cavidade, este
fenmeno chama-se cavitao. A avaliao da extenso da leso tecidual
mais difcil quando no existe penetrao cutnea do que quando h uma
leso aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar
profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visveis externamente,
mas com leso de rgos abdominais internos.



Fig 4.1 Fenmeno da cavitao gerando cavidade temporria e definitiva nos ferimentos por projtil
de arma de fogo

Por isso obrigatrio pesquisar a histria do evento traumtico. Uma cavidade com
deformao visvel aps um impacto definida como permanente. J uma cavidade
(ou deformidade) no visualizada quando o socorrista ou mdico examina a vtima
definida como temporria, na qual o tecido retorna para a sua posio normal. A
diferena entre as duas est relacionada a elasticidade dos tecidos.
Analisando o mecanismo de trauma possvel ao socorrista estimar o
tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais leses
decorrentes do mesmo.


2. Fases da Cinemtica do Trauma

Na avaliao da cinemtica do evento que possa causar traumatismos em
um indivduo podemos dividir sua evoluo em 3 fases: Pr-col iso, Coliso e
Ps- col iso.
(Consideremos a coliso no apenas como acidente automobilstico mas
tambm coliso de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo
humano).


- 59 -
2.1. Pr-coliso: A histria do incidente traumatizante comea com a pr-coliso
com dados como ingesto de lcool ou drogas, doenas preexistentes, condies
climticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vtima e/ou agressor.

2.2. Coliso: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma a
fase da coliso propriamente dita, fase esta que comea quando um objeto colide com
outro e ocorre uma transmisso de energia entre eles. Os objetos podem estar em
movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser
um corpo humano. Esta fase comea pelo incio das trocas e transformaes
energticas entre os corpos e termina quando a ao energtica se extingue ou deixa
de atuar sobre o organismo da vtima. So consideraes importantes para o
atendimento:

A direo na qual a variao de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida.
Forma com que estas foras afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda,
calibre da arma, tamanho da lmina).

2.3. Ps-coli so: As informaes conseguidas nas fases anteriores so usadas
para melhor abordagem da vtima na fase ps-coliso, fase esta que inicia to logo a
energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vtima.

3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante

Est diretamente relacionado ao tamanho da superfcie de contato do objeto contra
o corpo no momento do impacto.Se toda a energia do objeto est concentrada numa
pequena rea de contato com a superfcie do corpo, se espera que a pele se rompa e
o objeto penetre no corpo (trauma penetrante).



Fig 4.2 Trauma contuso - Apenas cavidade temporria

Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande rea
da superfcie corporal e a pele pode no ser rompida (trauma contuso). Da mesma
forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporria, j no
trauma penetrante a cavidade pode ser temporria ou definitiva. Por exemplo: um
projtil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto
pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral
cavidade temporria.

De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de
foras que resulta em leses corporais est diretamente relacionado ao conhecimento
da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia.
- 60 -
Considerando-se portanto, a relevncia do movimento nos mecanismos de trauma,
obrigatria a anlise clnica da vtima focada nos aspectos relacionados a cinemtica
dos corpos envolvidos na cena do acidente.
















Fig 4.3 Trauma penetrante cavidade temporria e definitiva

O conhecimento da ocorrncia de permuta de energia e de suas variveis pela
equipe de resgate, tem grande importncia prtica. Isto pode ser evidenciado quando
se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente
contra o volante. A que conhece cinemtica do trauma, mesmo no reconhecendo
leses externas, saber que ocorreu uma cavitao temporria e uma grande
desacelerao suspeitando de leses de rgos intratorcicos. Com isso, a conduta
ser mais agressiva, minimizando a morbimortalidade dos pacientes. J a que no tem
estes conhecimentos, no suspeitar de leses de rgos intratorcicos, retardando o
diagnstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos
pacientes.

4. Mecanismos de Leso

4.1. Aci dente Automobilstico Coliso Frontal

4.1.1. Cabea e Pescoo: Quando a cabea colide contra o para brisa geralmente
ocorrem ferimentos corto-contusos em crnio e face, com possveis leses nos olhos,
o crnio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetrao de
fragmentos sseos no crebro. A coluna cervical sofre uma violenta compresso
podendo ser angulada alm de seus limites anatmicos, podendo sofrer luxaes
e/ou rupturas de vrtebras com conseqentes leses aos tecidos moles do pescoo
e medula espinhal.











Fig 4.4 Coliso frontal em crnio

- 61 -

4.1.2. Trax e Abdmen: Durante uma coliso, o movimento do corpo suspenso,
mas os rgos da cavidade torcica e abdominal tendem a continuar o movimento para
frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde esto ligados a parede torcica
e abdominal, como no pedculo vascular de rgos (aorta ascendente, rins, bao,
intestino delgado e grosso). Outra situao em conseqncia da desacelerao a
lacerao do fgado, geralmente pela compresso do abdmen contra o volante.
Com o aumento de presso no abdmen, pode haver ruptura do diafragma.













Fig 4.5 Aes em crnio e pescoo Fig 4.6 Coliso frontal em trax
















Fig 4.7 Leses produzidas pelo impacto de trax em coliso frontal

4.1.3. Joel ho: Quando o ocupante do veculo continua o movimento para a frente e
para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veculo
resulta em sua fratura ou luxao, com leso de vasos que, se no detectada,
pode levar at a amputao da perna.



Fig 4.8 Aes em abdome e membros inferiores




- 62 -


A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de
fmur e/ou fratura e luxao de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte
hemorragia, pondo em risco a vida da vtima.

4.2. Acidente Automobi lstico Col iso Traseira

Se o veculo parado ou que se desloca lentamente sofre coliso na parte
traseira, a energia do impacto provoca acelerao rpida e o lana a frente,
assim como tudo o que est em contato com ela. Se no houver apoio para a
cabea, pode acontecer a hiperextenso do pescoo e o risco de leso na medula
espinhal. Geralmente, aps a acelerao rpida, o veculo obrigado a parar
subitamente e seus ocupantes lanados para a frente, como no mecanismo
de coliso frontal. Como o veculo sofre dois tipos de impacto (frontal e
traseiro), o socorrista ficar atento a essa possibilidade e, na cena do acidente,
buscar as leses relacionadas aos dois tipos de situao.












Fig 4.9 Coliso traseira - risco de trauma cervical


4.3. Acidente Automobil stico Coli so Lateral

O veculo sofre coliso na sua lateral, causando deslocamento no sentido do
Toda a lataria do veculo lanada sobre o lado do ocupante, que sofrer leses
por duas maneiras:Pelo movimento do carro leso bem-discreta se o passageiro
estiver com o cinto de segurana.

Pela projeo da porta para o interior, comprimindo o passageiro. Recebendo o
impacto no trax, haveria fratura de costelas pelo lado da coliso, alm de contuso
pulmonar, trax instvel, ruptura de fgado ou bao. A compresso do ombro contra a
clavcula causaria fratura desse osso.


Fig 4.10 Coliso lateral
- 63 -
A fora lateral aplicada pela porta do veculo sobre a cabea do fmur,
forando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve.
A coluna cervical est sujeita a flexo lateral e rotao pelo impacto lateral, e a
combinao desses dois movimentos responsvel por leses graves de coluna
cervical.
O socorrista tambm deve estar atento a possibilidade de coliso dos
ocupantes do veculo entre si, principalmente entre cabeas e ombros.


4.4. Acidente Automobilstico Capotamento

Num capotamento, o carro sofre uma srie de impactos em diferentes ngulos, assim
como os ocupantes do veculo e seus rgos internos. Assim, todos os tipos de
ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, alm da probabilidade
de trauma de coluna vertebral. Se as vtimas forem ejetadas do veculo (por estarem
sem cinto de segurana), a situao geralmente grave.

4.5. Cinto de Segurana


A maior parte das vtimas com as leses descritas anteriormente no estava
utilizando o cinto de segurana. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem
nos acidentes de trnsito se devem ao fato de as vtimas serem ejetadas do veculo.
Estas tm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vtimas que no vo a bito,
grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqelas graves.

As estatsticas comprovam que o cinto de segurana realmente salva vidas, consi-
derando-se mais adequado aquele que cruza trax e abdmen e atravessa a pelve
(cinto de 3 pontos).


Fig 4.11 Uso do cinto de 3 pontos

Nos acidentes automobilsticos cujas vtimas utilizam o cinto de segurana, as
leses geralmente so poucas e de menor gravidade. Quando o cinto utilizado
apia somente a pelve, a energia do impacto absorvida pelos tecidos moles da
cavidade abdominal, em retroperitnio, predispondo a leses de rgos abdominais
internos.
Fig 4.10 Capotamento

- 64 -


Ainda assim, seguramente, as leses so menos graves do que as de quem no usa
qualquer cinto de segurana. Para crianas at 10 anos de idade obrigatria a
permanncia no banco traseiro do veculo, e ainda existem cuidados especiais
conforme a tabela abaixo:

Tabela de fixao de segurana em veculos para bebs e crianas
Peso & Idade Posio Equipamento





At 13 Kg ou 1 ano



Voltada para a traseira do
veculo, com leve inclinao
das costas
Beb conforto





De 13 a 18 Kg ou
at 4 anos de idade.





Voltada para frente na
posio vertical
Beb conforto
Cadeirinha de segurana












De 18 a 36 Kg ou
at 10 anos de idade se
altura inferior a
1,45 m





No banco traseiro com
cinto de 3 pontos
Cadeirinha de segurana
Assento de elevao


Obs: Para garantir a segurana a cadeirinha deve estar corretamente instalada.
O cinto de segurana do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e no deve
mover mais que 2 cm para os lados aps a fixao.
Leia atentamente as instrues do equipamento e o manual do veculo.
S compre cadeirinha que tenha o selo de certificao do INMETRO
Fonte: DETRAN-PR


4.6. " Airbag"

Bastante til na coliso frontal, o air bag absorve a energia lentamente,
aumentando a distncia de parada do corpo na desacelerao rpida, o que amortece o
impacto do corpo contra o interior do veculo.

No registra grande benefcio na coliso lateral, na coliso traseira, no
capotamento e tampouco numa segunda coliso, visto que ele desinsufla rapidamente
aps o impacto.
- 65 -






Fig 4.15 Ao do Airbag Fig 4.16 Cinto de trs pontos e Airbag

O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurana.


4.7. Aci dente Automobilsti co Acidente de Motocicleta

Os acidentes de motocicleta so responsveis por grande nmero de mortes
todos os anos. O mecanismo de trauma o mesmo da coliso de veculo e segue as
leis da Fsica.

O uso do capacete previne leses de face e crnio.

Numa coliso frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o
motociclista jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabea, trax e
abdmen. Caso ps e pernas permaneam fixos no pedal e a coxa colida contra o
guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fmur.

Na coliso lateral do motociclista, geralmente h compresso de membros
inferiores provocando fraturas de tbia e fbula.


Fig 4.17 Acidentes com motocicletas.


Nos casos de coliso com ejeo do motociclista, o ponto de impacto determina a
leso, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilsticos,
geralmente as leses so muito graves nesse tipo de acidente.
- 66 -
4.8. Acidente Automobilstico Atropelamento

Na abordagem de vtima de atropelamento, importante conhecer sua idade,
pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianas. Quando o
adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veculo, na
tentativa de se proteger; logo, as leses se localizam nas regies posterior e lateral do
corpo. Por outro lado, as crianas encaram o veculo atropelador de frente.

Existem trs fases no atropelamento:

- Impacto inicial nas pernas, as vezes atingindo coxa e quadril;
- Tronco lanado contra o cap do veculo;
- Vtima cada no asfalto geralmente o primeiro impacto na cabea, com
possibilidade de trauma de coluna cervical.

Conclumos que se espera grande nmero de leses em vtima
de atropelamento, conforme anlise de cada fase: fraturas de tbia e fbula, de pelve
e tero superior de fmur, trauma de trax, abdmen e coluna vertebral,
traumatismo craniano.

Na avaliao da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, aps o
atropelamento a vtima no foi atropelada uma segunda vez por veculo que
trafegava prximo.


Fig 4.18 Atropelamento.


4.9. Quedas

Na criana, pelo fato de ser menor em altura, o fmur ou pelve pode sofrer o
primeiro impacto e fraturar j na primeira fase. Seguem trauma de trax,cabea
e face. Leses intratorcicas em crianas inicialmente seriam assintomticas,
devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.

A queda se caracteriza por uma desacelerao vertical rpida.

No atendimento as vtimas de queda, o socorrista deve conhecer:

- Altura da queda;
- Tipo de superfcie com que a vtima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.;
- Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.

Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas
predispem a leses mais graves.

- 67 -
Como referncia, considera-se grave a queda de altura trs vezes maior que a
altura da vtima.

Chamamos de "sndrome de Don J uan" a queda de altura com aterrissagem pelos
ps. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcneos. Aps os ps, as pernas
so as prximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos
e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compresso de coluna torcica e
lombar.

Se a vtima apia as mos na queda, espera-se fratura de punho.

Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e,
conseqentemente, deduzir as leses relacionadas.


4.10. LESES POR EXPLOSO

Essas leses, antes relacionadas somente aos perodos de guerra, esto
tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em
refinarias, lojas de fogos de artifcio, estaleiros, indstrias, minas e tambm em
domiclios, pela exploso de botijes de gs.

A exploso tem trs fases:

Causada pela onda de presso proveniente da exploso, atinge
articularmente rgos ocos ou contendo ar, como pulmes e aparelho
gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotrax, perfurao de
rgos do aparelho digestivo. A onda de presso rompe a parede de pequenos
vasos sangneos e tambm lesa o sistema nervoso central. A vtima morre sem que
se observem leses externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades,
pesquisa sinais de queimadura nas reas descobertas do corpo.
Em vtima atingida por estilhaos e outros materiais provenientes da exploso,
possvel encontrar lace raes, fraturas, queimaduras e perfuraes.
Se a vtima lanada contra um objeto, haver leses no ponto do impacto e a fora
da exploso se transfere a rgos do corpo. Elas so aparentes e muito similares
aquelas das vtimas ejetadas de veculos ou que sofrem queda de grandes alturas.

5. Traumas Penetrantes

5.1. Ferimentos Por Arma Branca

A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regies anatmicas
atingidas, da extenso da lmina e do ngulo de penetrao, lembrando que o
ferimento no abdmen superior pode atingir o trax, e ferimentos abaixo do quarto
espao intercostal, podem penetrar o abdmen.
fundamental, no atendimento pr- hospitalar de ferimentos por arma
branca, cuja lmina ainda se encontre alojada no corpo, no remover o objeto e, sim,
imobilirio junto ao corpo e transportar rapidamente a vtima ao hospital.

A lmina pode estar promovendo compresso das extremidades
vasculares, o que contm hemorragias, s devendo ser removida em
ambiente hospitalar.
- 68 -



Fig 4.19 Leso por arma branca.


5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo

No atendimento a vtimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta
informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distncia de onde foi disparada.

Calibre - dimetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munio
usada por aquela arma em particular.

Munio - usualmente projteis construdos em liga de chumbo slido
que apresentam ou no uma jaqueta parcial de ao ou cobre; formato
arredondado, chato, cnico ou pontiagudo; extremidade anterior do projtil macio ou
cncavo para favorecer expanso e fragmentao.


Fig 4.20 Revolver calibre .38.

Armas de al t a e de bai xa vel oci dade - as que aceleram os projteis a
velocidades mais baixas so menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de
mo e alguns rifles. Ferimentos com essas armas so menos destrutivos que os
produzidos por projteis que alcanam altas velocidades, embora tambm
causem ferimentos letais, dependendo da rea de impacto.











Fig 4.21 Rifles altamente letais que disparam projteis em alta velocidade.
- 69 -
Fatores que contribuem para o dano tecidual.

Tamanho do proj t i l - quanto maior o projtil, maior a resistncia oferecida
pelos tecidos e maior a leso produzida por sua penetrao.

Deformi dade do proj t i l - projteis de "extremidade anterior macia"
achatam-se na ocasio do impacto, resultando no comprometimento de superfcie
maior.

Proj ti l com j aquet a - a jaqueta se expande e amplia a superfcie do
projtil.

Gi ro - o giro do projtil amplia seu poder de destruio.


Desvi o - o projtil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu
eixo, ampliando a rea de destruio.

Di stnci a do ti ro - quanto mais prximo o disparo, maior a leso
produzida.

Densi dade dos teci dos at i ngi dos - o dano produzido proporcional a
densidade do tecido.

rgos altamente densos, como ossos, msculos e fgado, sofrem mais
danos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetria
da bala nem sempre ser retilnea, sofrendo desvios e atingindo rgos insuspeitados,
considerando os orifcios de entrada e sada.

Feri da de entrada: Geralmente bvia, pode no ser identificada se a vtima
no for completamente despida e examinada.

Feri da de sada: Nem sempre existe (se o projtil no abandonar o corpo) e
pode ser mltipla para um nico projtil, devido a sua fragmentao ou a de
ossos. Geralmente a ferida de sada mais larga que a de entrada e apresenta
bordos lacerados.



Fig 4.22 FAF em trax com orifcio de entrada anterior e orifcio de sada posterior.
- 70 -
Feri das i nternas: Projteis em baixa velocidade danificam principalmente os teci-
dos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuzos a
distncia, lesando tanto os tecidos com que o projtil faz contato, como transfe-
rindo energia cintica aos tecidos em redor. Nesse caso, a leso produzida
por ondas de choque e pela formao de uma cavidade temporria ao redor da
bala, com dimetro trinta a quarenta vezes maior que o dela prpria, criando
imensa presso nos tecidos.
Com relao ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo,
transport-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir
cabea, trax e abdmen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes
a prova de bala podem apresentar contuses orgnicas graves, sendo mais srias a
miocardaca e a pulmonar.






















































- 71 -
AVALIAO DA CENA

AVALIAO PRIMRIA E SECUNDRIA DA VTIMA



ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO


INTRODUO


O trauma a principal causa de morte at os 40 anos de idade e comea a ocupar
o segundo lugar como causa geral de bito. No Brasil, ocorrem 130.000 mortes anuais
conseqentes ao trauma e um nmero trs vezes maior de pessoas, fica com seqelas.
Dentre os traumatizados, um nmero significativo apresenta leso vascular
associada, principalmente nos Servios onde o trauma penetrante predomina sobre o
contuso, como comum no Brasil. Nestes, predominam as leses vasculares perifricas,
seguidas das leses dos vasos abdominais, cervicais e torcicos.
A morte decorrente do trauma ocorre em um dos trs momentos, assim
distribudos:
O primeiro pico de morte, ocorre dentro de segundos ou minutos aps o acidente e
os bitos so devidos lacerao do crebro, tronco cerebral, medula espinhal alta,
corao, aorta e grandes vasos. Poucos sobrevivem a estas leses, tal sua gravidade.
O segundo pico ocorre minutos aps ou algumas horas depois do trauma. Nesta
etapa as mortes so geralmente devidas a hematomas epidurais, subdurais,
hemopneumotrax, ruptura de vscera macia abdominal, fraturas plvicas ou leses
mltiplas com grande perda sangunea. So pacientes potencialmente salvveis, onde a
conduta inicial fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital.
Um atendimento pr-hospitalar eficiente reduz significativamente os bitos, incluindo sua
locomoo.
O terceiro pico ocorre dias aps o trauma. Geralmente so bitos secundrios s
infeces, sepse e falncia de rgos.
Portanto, todos os que atendem o traumatizado, desde o atendimento no local do
trauma sua alta hospitalar, desempenham papel decisivo em sua recuperao.
Assim, para se salvar o maior nmero de vidas, a abordagem do traumatizado
multissistmico,
Outrora conhecido como politraumatizado, deve seguir um roteiro padronizado pelo
ATLS (Advanced Trauma Life Support Program), abaixo descrito. Pois, as vtimas de
trauma so potencialmente fatais e no podem receber a mesma conduta dos portadores
de outras doenas atendidas em ambulatrios eletivos. No trauma no se pode perder
tempo; diagnstico e tratamento so aplicados simultaneamente e muitas vezes, os
tratamentos antecede ao diagnstico definitivo. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a
qualquer traumatizado, inclusive criana, grvida ou idoso, considerando-se as
peculiaridades fisiopatolgicas de cada um deles.
O ATLS instituiu uma rotina padro acessvel a qualquer mdico, em centros
avanados ou zonas rurais, mas que garantem a preservao da vida. Ele consiste de
preparao (atendimentos pr-hospitalar e intra-hospitalar), triagem, exame
primrio(ABCs), reanimao, exame secundrio(exame da cabea aos dedos do p),
monitorizao e reavaliao contnuas e tratamento definitivo.
- 72 -
ATENDIMENTO INICIAL



O objetivo do atendimento inicial a Vtima de trauma identificar rapidamente situaes
que coloquem a vida em risco e que demandem ateno imediata pela equipe de
socorro. Deve ser rpido, organizado e eficiente de forma que permita decises
quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando a vtima maiores
chances de sobrevida.


O atendimento inicial a vtima de trauma se divide em quatro etapas seqenciais:


1) Controle de cena;

2) Abordagem primria;

3) Abordagem secundria;

4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.

Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vtima em decbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vtima pelo
lado para o qual a face da mesma est volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliz-la da
posio inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: Eu sou o... (nome), do SAMU, e estou aqui
para te ajudar. O que aconteceu contigo?

1. Control e de Cena

1.1. Segurana do Local

Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve
garantir sua prpria condio de segurana, a das vtimas e a dos demais presentes.
De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com
chance de se transformar em vtima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de
salvamento disponveis para aquela ocorrncia.

1.2. Mecanismo de Trauma

Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o
mecanismo de trauma (ver captulo 4), observando e colhendo informaes
pertinentes. Em uma coliso entre dois veculos, por exemplo, avaliar o tipo de coliso
(frontal, lateral, traseira), veculos.
- 73 -



Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vtima em decbito ventral. Mesmo procedimento utilizado para
abordagem de vtima em decbito dorsal.envolvidos, danos nos veculos, nmero de vtimas, posio
dos veculos e das vtimas, etc.


A etapa pr-hospitalar enfatiza a manuteno das vias areas, controle do choque
e hemorragias externas, imobilizao do paciente e transporte do paciente ao hospital mais
prximo, de preferncia, especializado neste atendimento. Na etapa intra -hospitalar,
recomenda-se que o Servio deva estar previamente preparado para receber o
traumatizado, desde material de intubao, solues cristalides, e funcionamento eficiente
da radiologia e laboratrio. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com
sua gravidade e Capacidade resolutiva dos Servios que os recebero. O exame primrio
consiste na identificao e tratamento imediatos das condies ameaadoras da vida,
seguindo um roteiro mnemnico, num tempo que no ultrapasse 2 a 5 minutos:


A - Manuteno da permeabilidade das vias areas com proteo da coluna cervical
B - Respirao e ventilao
C - Circulao com controle da hemorragia
D - Incapacidade: avaliao do estado neurolgico
E - Exposio: despir completamente o paciente, porm prevenir a hipotermia

O exame secundrio consiste na anamnese e exame fsico rpidos e objetivos, no
ultrapassando 5 a 10 minutos. Etapa que s deve ser feita quando o exame primrio
primria tiver sido completado, a reanimao iniciada e a resposta terapia estimada. No
exame secundrio, se faz uma histria objetiva, exame da cabea aos ps, testes
laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. Esta etapa resumida pela frase
tubos e dedos em todos os orifcios. O tratamento definitivo acontece na sala de
operaes e unidade de terapia intensiva. Aqui tambm so solicitados os especialistas.


EXAME PRIMRIO

Procede-se a identificao e tratamento imediato das condies ameaadoras da
vida. Simultaneamente realizamos o exame primrio e a reanimao, seguindo o roteiro
ABCs do ATLS.




- 74 -
A. MANUTENO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AREAS COM PROTEO
DA COLUNA CERVICAL


Fig. 7.4 - Avaliao de vias areas. Socorrista verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da
vtima.


Manter as vias areas livres e preservar uma boa oxigenao ao paciente a
primeira medida a ser adotada. Tendo-se o cuidado de no mobilizar a coluna cervical, que
deve permanecer em posio neutra, visto que todo traumatizado multissistmico,
principalmente os portadores de leses acima das clavculas, so potencialmente
portadores de trauma cervical. Se o traumatizado chega falando ou respondendo s nossas
perguntas, podemos passar para o item B. As causas comuns de obstruo das vias areas
so: sangue, corpos estranhos, ocluso do hipofaringe, queda da lngua, dentes, vmitos. A
agitao o sinal mais importante denunciando hipxia.

Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficincia na
permeabilidade das vias areas e tm grande probabilidade de leses na coluna cervical.
Queimaduras de face podem provocar leses inalatrias e consequente obstruo de vias
areas. Outros traumatizados portadores de leses laringotraqueais, traumas de pescoo
por ferimentos penetrantes ou trauma torcico tambm podem apresentar obstruo das
vias areas.
A desobstruo das vias areas, pode ser feita pelas manobras de chin
lift(levantamento do queixo) ou jaw thrust(anteriorizao da mandbula). O levantamento
do queixo consiste na colocao de uma das mos do examinador sob a mandbula,
elevando-a com conseqente anteriorizao do mento. O polegar desta mo, abaixa o lbio
e abre a bca promovendo a desobstruo e aspirao de secrees que possam existir na
cavidade oral e orofaringe, introduzindo-se uma cnula de Guedel(orofarngea) e ventilao
com ambu. Os pacientes obnubilados e inconscientes devero necessitar de intubao
endotraqueal para oxigenao adequada, suporte ventilatrio e preveno de aspirao.

Na outra manobra, jaw thrust de anteriorizao da mandbula, as duas mos do
examinador elevam os ngulos da mandbula deslocando-a para frente.

Esta etapa deve ser seguida sem hiperextenso, hiperflexo ou rotao da cabea
e pescoo do paciente. A coluna cervical deve ser mantida estvel e em posio neutra at
que se prove sua integridade, por colar, tijolos ou soros dois a dois fixados com
esparadrapo colocados em cada lado da cabea ou ainda pelas mos de um dos membros
da equipe de trauma. A suspeita de leso da coluna cervical s deve ser atenuada, no
excluda, quando uma radiografia em incidncia lateral que inclua as sete vrtebras
cervicais e o espao intervertebral entre C7 e T1 for realizada com trao dos membros
superiores no sentido caudal ou em posio de nadador.

A imobilizao da coluna cervical deve ser mantida at que os neurocirurgies e
ortopedistas excluam a possibilidade de leso da mesma por outras incidncias.
- 75 -
Em pacientes que necessitam de uma via area definitiva, so utilizados os
seguintes mtodos: intubao orotraqueal, nasotraqueal e acesso via area por puno
ou cirrgica. Os estados de apnia, incapacidade de oxigenao eficiente por mscara de
oxignio, traumatismo cranioenceflico com necessidade de hiperventilao,
comprometimento das vias areas superiores por traumas ou leses assinaladas acima so
indicaes para instalao de via area definitiva.

A intubao endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. Neste caso,
retira-se a sonda, ventila-se o paciente por dois minutos, que d oxigenao por 10 e faz-
se nova tentativa de intubao com calma e segurana.

Tambm pode-se tomar como referncia, o seguinte: o mdico inspira
profundamente e inicia a intubao; quando necessitar inspirar novamente, interrompe o ato
e ventila outra vez o doente. Reiniciar outra tentativa de intubao. s vezes necessrio
algum grau de sedao com relaxantes musculares, tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg, via
endovenosa), principalmente se houver necessidade de ventilao assistida. Nas suspeitas
de leses da coluna cervical, a indicao de intubao nasotraqueal predomina sobre a
orotraqueal, porque no exige hiperextenso do pescoo, no entanto o que determina a
melhor via para intubao a experincia do mdico. Apnia, fraturas de base de crnio e
face contra indicam a intubao nasotraqueal. Na impossibilidade de intubao realiza-se
uma cricotiroidostomia por puno, cricotiroidostomia cirrgica ou traqueostomia.

A cricotiroidostomia por puno consiste em se inserir uma agulha na membrana
cricotireoidea ou na traquia, para oferecer oxignio rapidamente ao traumatizado. Outra
possibilidade a cricotiroidostomia cirrgica, incisando-se a pele e membrana
cricotireoideia, por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cnula de
traqueostomia. No deve ser realizada em crianas com idade inferior a 12 anos, porque
nelas a cartilagem cricide o nico suporte para a parte superior da traquia e no deve
ser utilizada por mais de 72 horas. A traqueostomia s deve ser realizada no centro
cirrgico, em condies adequadas.

A insuficincia respiratria pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a
viglia constante do traumatizado. O oxmetro de pulso um meio no invasivo til na
determinao da necessidade de via area definitiva.


B. VENTILAO E RESPIRAO



Fig. 7.5 - Avaliao da respirao ver, ouvir e sentir.




- 76 -
Vencida a primeira etapa, da desobstruo e manuteno da permeabilidade das
vias areas, procura-se assegurar uma boa ventilao. Os meios clssicos de exame
torcico como:
inspeo, palpao, percusso e ausculta, so utilizadas para diagnstico
imediato. A inspeao verifica assimetria de expanso pulmonar, uso dos msculos da
respirao, contuses, ferimentos penetrantes, distenso das veias do pescoo e
frequncia respiratria.

Crepitao, enfisema subcutneo, desvio da traquia so detectados palpao. A
percusso determina o grau de timpanismo (nem sempre audvel na sala de atendimento
imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmrio vesicular.

O pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, e o trax instvel, decorrente do
trauma torcico so as leses que mais comumente interferem na respirao. O
pneumotrax hipertensivo causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante,
quando permite penetrao de ar na cavidade pleural sem sada do mesmo, oriundo do
pulmo, brnquios, traquia ou pela parede torcica levando ao colapso pulmonar e desvio
do mediastino para o lado oposto, com diminuio do retorno venoso e dbito cardaco. O
diagnstico clnico e o tratamento deve ser imediato, com insero de agulha calibrosa no
espao pleural, enquanto se realiza a drenagem torcica fechada no 5/6 espao
intercostal. Posteriormente drenagem se realiza a radiografia de trax. O tratamento
antecede a radiografia. O quadro clnico constitui-se de desvio da traquia, angstia
respiratria, dilatao das veias do pescoo, ausncia do murmrio vesicular unilateral,
cianose e hipotenso. Enfisema subcutneo e hipertimpanismo tambm podem ser
encontrados. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardaco. O pneumotrax
aberto decorrente de ferimentos da parede torcica que excedem em 2/3 o dimetro da
traquia, quando o ar entrar pela via de menor resistncia: o ferimento da parede.O
mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo, enquanto se procede a drenagem
torcica por entrada distinta do ferimento. Em seguida sutura-se a leso. O ATLS sugere
que se deixe um dos lados do curativo livre, funcionando como uma vlvula, que se fecha
na inspirao evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expirao permitindo sua
sada; para evitar um pneumotrax hipertensivo.

O trax flcido causado por grandes contuses torcicas, fraturas de trs ou mais
arcos costais e associao de separao costocondral com fratura esternal. Ao quadro
clnico se associam: hemotrax, pneumotrax ou hipxia secundria contuso pulmonar.
Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor, reexpanso pulmonar,
ventilao adequada e reposio volmica. Se necessrio, institui-se a ventilao mecnica
assistida. Muitos necessitam de drenagem torcica. A reposio volmica deve ser
cautelosa e adequada, pois este quadro sensvel hipo ou hiperhidratao.

Nos casos de tamponamento cardaco, as principais manifestaes clnicas so a
trade clssica de Beck: hipotenso arterial, veias do pescoo ingurgitadas e abafamento
das bulhas cardacas. Pacientes que no respondem reposio volmica devem ter esta
hiptese excluda. A pericardiocentese est indicada nos pacientes que no responderam
reposio volmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. Se positiva indica
necessidade de toracotomia por cirurgio afeito ao trauma.

No hemotrax macio, superior a 1500ml, a apresentao clnica com choque
hipovolmico, ausncia ou reduo do murmrio vesicular, e macicez percusso. A
conduta drenagem pleural fechada e transfuso autloga. A toracotomia exploradora est
indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora.





- 77 -
C. CIRCULAO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA



Fig. 7.6 - Avaliao do pulso palpao do pulso carotdeo.


O nvel de conscincia, frequncia do pulso perifrico e cor da pele so trs
parmetros para avaliao imediata do estado circulatrio. No traumatizado, pulso acima de
120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianas, significa choque hipovolmico.
til lembrar que portadores de marcapasso, pacientes em uso de betabloqueadores,
digoxina, bloqueadores dos canais de clcio, podem mesmo em choque, apresentar-se com
baixa frequncia. Em atletas a resposta hipovolemia pode no se manifestar, ainda que a
perda de volume tenha sido importante, mantendo baixa frequncia cardaca, em torno de
50bat/min.
A hipotermia deve ser combatida, porque pacientes que esto em choque
hemorrgico acompanhado da mesma, no respondem reposio volmica. A
temperatura corporal muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial.
Aquecimento externo, gases respiratrios e lquidos intravenosos aquecidos corrigem a
hipotenso e a hipotermia do traumatizado. Deve-se preveni-la e evit-la. At o
reaquecimento central com irrigao das cavidades torcicas ou peritoneal pode ser
necessrio, utilizando-se soluo cristalide a 39 ou circulao extracorprea.

A reposio deve ser feita imediatamente com cristalides, preferencialmente
Ringer Lactato ou soro fisiolgico isotnico, no total de 2000ml para um adulto mdio e
crianas 20ml/kg. Acidose hiperclormica pode ser conseqncia do soro fisiolgico em
pacientes com funo renal comprometida. Se no houver resposta satisfatria, repete-se o
cristalide e providencia-se a transfuso sangunea. A reposio deve ser segundo a
classificao do choque hipovolmico apresentado. O controle da reposio adequada de
volume tem no fluxo urinrio seu monitor. Crianas devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto
50ml/h. No havendo esta resposta, a reanimao est inadequada e nova reposio se faz
necessrio, alm da elucidao diagnstica. O dispositivo pneumtico antichoque (PASG)
com o objetivo de elevar a presso sistlica via aumento da resistncia vascular perifrica e
da ps-carga cardaca no comprovou sua eficcia. Estaria indicado na estabilizao e
controle de fratura plvica com hemorragia contnua e hipotenso e no trauma abdominal
com grave hipovolemia em direo sua resoluo. Contra -indicado no edema pulmonar,
ruptura diafragmtica e hemorragia incoercvel fora do alcance do dispositivo: couro
cabeludo, face, pescoo, extremidades superiores e leso torcica.

As hemorragias externas devem ser controladas por compresso direta dos
ferimentos; o uso de torniquetes est abolido.

A explorao do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinas
hemostticas deve ficar restrito ao centro cirrgico.

- 78 -
O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias perifricas, de acordo com
o caso. Nos membros superiores quando houver leses penetrantes abdominais ou em
membro superior e inferior na presena de leses precordiais. Deve-se evitar puncionar no
lado traumatizado ou quando existirem fraturas montante. Utiliza-se na puno perifrica
um Abocath ou J elco de calibre 16G ou 14G, no brao ou antebrao. O acesso venoso por
puno, para acesso a veias centrais, est abolido no traumatizado nesta fase.A puno da
veia femoral pode ser realizada e tem a importncia de estar distante da coluna cervical,
vias areas e procedimentos torcicos. O acesso venoso por flebotomia (disseco venosa)
fica a critrio da experincia do mdico. A infuso de lquidos por puno intra-ssea pode
ser realizada em crianas abaixo dos 6 anos.














Fi g. 7.3 - Enchimento capilar tcnica utilizada para avaliao da perfuso dos tecidos perifricos.
realizada fazendo-se uma presso na base da unha ou nos lbios, passando a colorao de rosada para plida.
Retirando a presso, a colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo
ultrapassar dois segundos sinal de que a circulao perifrica est comprometida (oxigenao/perfuso
inadequadas). Lembre-se que noite e com frio essa avaliao prejudicada.

D. INCAPACIDADE: AVALIAO DO ESTADO NEUROLGICO












Fig. 7.7 - Avaliao do nvel de conscincia estmulo
doloroso aplicado comprimindo-se a borda do msculo trapzio.












Fig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais Fig. 7.9 - Avaliao das pupilas quanto
(ani- socricas) olho direito apresentando midrase a reao a luz.
e esquerdo miose.



- 79 -
No final do exame primrio, realiza-se uma breve avaliao neurolgica para
verificar o nvel de conscincia do paciente, tamanho das pupilas e sua reao. O ATLS
determina seguir o roteiro mnemnico: AVPU.

A. Vigilante, ativo, alerta
V. Resposta ao estmulo verbal
P. S responde a dor
U. No responde a qualquer estmulo

A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada to logo o paciente esteja
estabilizado, quer no exame primrio ou secundrio. lcool, outras drogas, prtese ocular e
trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar.

E. EXPOSIO / CONTROLE DO AMBIENTE

O paciente deve ficar totalmente despido, cortando-se ou rasgando-se a roupa sem
mobiliz-lo. A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. O ar condicionado no deve
ficar ligado. Ambiente aquecido, fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administrao
e uso de cobertores aquecidos, so importantes nesta etapa.

REANIMAO

A reanimao ocorre simultaneamente com o exame primrio. Nela esto
includos: oxigenao e ventilao, tratamento do choque, continuao do tratamento das
leses graves identificadas no primeiro exame, e monitorao.

MTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMRIO E REANIMAO

Muitos desses mtodos auxiliares reanimao no so disponveis em muitos
hospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil, nem por isso um atendimento de
qualidade pode deixar de ser prestado, mesmo limitado aos dados clnicos.

Moni torao clnica o meio mais prtico de se avaliar a eficincia da reanimao,
verificando-se os parmetros fisiolgicos como: frequncia do pulso, presso arterial,
presso de pulso, frequncia respiratria, temperatura corprea e dbito urinrio.
Periodicamente devem ser reavaliados.

Sondas urinrias e gstri cas

A instalao de sondas vesical e nasogstrica tambm fazem parte da reanimao.
O cateter urinrio possibilita a medio do dbito urinrio, o qual importante marcador da
volemia e do estado de perfuso renal. Alm disso, a colheita da urina para exame em
laboratrio, identificar sangramentos ocultos precocemente. A sondagem nasogstrica
previne distenses gstricas, aspiraes, e identifica sangramentos nas leses do
Trato digestivo alto ou sangue deglutido. Em ambas as sondagens devemos nos
lembrar das contra -indicaes como: leso uretral e fratura da base do crnio.

Oximetria de pulso

Os oxmetros de pulso costumam mostrar a frequncia do pulso e a saturao do
oxignio. Constitui-se em mtodo valioso no invasivo na reanimao.


- 80 -
Radiografi as e Procedimentos diagnsticos

Nenhum mtodo de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja
decisivo para salvar o paciente.
Todo traumatizado multisistmico deve ser submetido obrigatoriamente s
seguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo at T1, trax e pelve em incidncia
nteroposterior (AP). prefervel que essas radiografias sejam realizadas por aparelho
porttil de raios X, na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimao.
Nos Servios onde isso no possvel, o traumatizado s pode ser transferido para
a sala de radiografias se estiver estvel ou acompanhado por pessoal capacitado para
assisti-lo. Outras radiografias so acrescentadas de acordo com cada caso. Em mulheres
grvidas traumatizadas, os exames radiolgicos indispensveis devem ser realizados.
O ultra -som abdominal feito com aparelho porttil na sala de reanimao ou o
lavado peritoneal so importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultos
que podero exigir tratamento cirrgico imediato. Em muitos centros este exame antecede
a paracentese ou lavado peritoneal.
Atravs do mesmo, alm de hemorragias, podemos identificar pneumotrax e
hemopericrdio. Suas desvantagens incluem: eficincia dependente do mdico que realiza
o exame, sensibilidade baixa para leses que no geram lquido intraperitoneal e
prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais.


Moni torao eletrocardiogrfica

Sempre que possvel, deve ser realizada em todo traumatizado, com o objetivo de
identificar arritmias ou outras alteraes que identifiquem um trauma cardaco contuso. A
atividade eltrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardaco, pneumotrax
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Hipotermia importante tambm provoca arritmias. A
hipxia ou hipoperfuso pode levar bradicardia, conduo aberrante ou extrasstoles.


EXAME SECUNDRIO













Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabea. Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoo.
Socorrista verifica se h hematoma retroauricular.








- 81 -
















Fig. 7.12 - Exame segmentar do trax. Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdmen.






Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. Fig. 7.15 - Palpao dos membros inferiores.






Fig. 7.16 - Avaliao do enchimento capilar dos Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.
membros inferiores.







- 82 -



Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso.
Vtima sofre rolamento de 90 lateral. Ao retornar a
A vtima j depositada sobre a tbua de
imobilizao dorsal.


Exame da cabea aos ps e tubos e dedos em todos os orifcios.

O exame secundrio s pode ser realizado quando o exame primrio tiver se
completado, a reanimao iniciada e as funes vitais reavaliadas.

Uma histria e exame fsico devem ser realizados da cabea aos ps, incluindo a
reavaliao de todos os sinais vitais. Os procedimentos especiais de imagem e exames
laboratoriais so realizados nesta etapa.


HISTRIA

Deve ser colhida uma histria rpida e objetiva com o prprio doente, familiares ou
quem ofereceu atendimento pr-hospitalar. Sugere-se tambm seguir um roteiro
mnemnico para uma histria eficiente, com a sigla AMPLE.

A. Alergias
M. Medicamentos de uso habitual
P. Passado mdico/prenhez
L. Lquidos e refeio recente
E. Eventos e ambiente relacionados ao trauma

Sobre manifestaes alrgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a
famlia pode informar sobre medicaes que lhe causaram reaes adversas, importantes,
porque conhecidas, so evitadas e podem influenciar na resposta ao choque.
Betabloqueadores, digitlicos e bloqueadores dos canais de clcio podem ser a causa que
atravanca a elevao do pulso em pacientes que usam essas drogas e esto
hipovolmicos.

Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. A
imunidade em relao ao ttano deve ser pesquisada.

Doenas ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. Sopros
cardacos em traumatizados com doena reumtica ou passado de cirurgia cardaca do
outro significado no traumatizado com murmrio cardaco sem esse passado.
As informaes colhidas na histria so fundamentais para suspeita das leses no
traumatizado. O estado do doente depende do mecanismo do trauma. O trauma pode ser
fechado ou aberto(penetrante).
- 83 -
O trauma fechado est relacionado aos acidentes automobilsticos, colises,
quedas, no trabalho ou lazer. Dados como: uso do cinto de segurana ou air bag, direo
do impacto, estado do automvel, ejeo da vtima do veculo sugerem a gravidade que se
espera encontrar. Impactos frontais costumam causar trax flcido, leso de coluna
cervical, trauma cardaco e de aorta, laceraes hepatoesplnicas e fraturas ou luxaes do
fmur e joelho. Nos impactos laterais, essas mesmas leses podem ocorrer, porm so
mais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. A leso da coluna cervical est
associada ao impacto posterior. Nos casos de ejeo do veculo, qualquer leso possvel
e depende no s do impacto, mas como o paciente cai e da velocidade envolvida.

Nos pedestres, passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pr carro, as
leses mais comuns so as fraturas da extremidade inferior, trauma craniano e tronco.

No trauma penetrante, decorrente de leses por arma branca, de fogo ou objetos
perfurantes os fatores determinantes do tipo e extenso da leso so respectivamente:
distncia da pessoa atingida em relao arma; massa e velocidade do projtil (energia
cintica disprendida), regio do corpo lesada, interrelao dos rgos e trajetria do projtil.

Em caso de queimaduras, o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros
traumatismos fechados ou penetrantes, consequente a incndio de automvel, exploses,
queda de fragmentos incandescentes, tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade com
agresses pr arma de fogo ou arma branca. O conhecimento das substncias que
mantiveram o fogo (plsticos, qumicos), se o local era aberto ou fechado, ou se houve
inalao de monxido de carbono so importantes no tratamento do doente.


As leses devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas, se no houver
proteo eficiente s hipotermias. Os pacientes que no tiverem condies de se proteger
podem apresentar considervel perda de calor em temperaturas de 15 a 20C, se estiverem
com roupas midas, atividade diminuda, vasodilatao por lcool ou drogas. Na
emergncia o mdico deve estar preparado com antdotos para substncias qumicas,
toxinas e radiaes. Nos grandes centros existem Servios que cobrem a comunidade e os
Servios Mdicos com orientaes na conduta.


EXAME FSICO

Reinicia-se o exame fsico da cabea aos ps. Com mos enluvadadas, iniciamos
pelo segmento ceflico, examinando o couro cabeludo procura de leses cortocontusas,
escalpo, que exigem suturas rpidas para poder se continuar com o exame, pois muitas
vezes, o sangramento intenso e pode levar ao choque. Neste caso, a sutura deve ser feita
dividindo-se a leso em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o
sangramento, permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes; em tantas
quantas tenham sido divididas a leso. Em sangramentos nasais anteriores a compresso
pode estanc-lo. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior, para diminuir o
desconforto do tamponamento posterior, pode-se utilizar um butterfly com dedo de luva
fixado e insuflado com ar ou gua em sua extremidade, aps ter sido introduzido at o
cavum, como se fora uma sonda de Foley, que mantendo-se tracionado cessar o
sangramento ou permitir seu controle.

O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir stios hemorrgicos.
Acuidade visual, facilmente poder verificada, solicitando-se a leitura de alguma
parte do pronturio de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alteraes
da sua capacidade visual diria. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se so ou no
fotoreagentes.Observar se h hifemas, trauma ocular, corpos estranhos (fragmentos de
areia, vidro ou lentes de contato) e como esto os movimentos extraoculares. Se for capaz
de ler com ambos os olhos, uma leso grave est afastada.

- 84 -
Prossegue-se no exame das proeminncias sseas da face, procurando
deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. Fratura de tero mdio da
face sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos
centrais ou o palato. Mal ocluso dos dentes observada nas fraturas de maxilares e
mandbula. Fraturas de base de crnio so suspeitas na presena de hematomas
periorbitrios (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (regio mastidea), sinal de Battle Se o
sangramento e a respirao estiverem sob controle, estas leses podem aguardar o
tratamento assistido por especialistas.

As leses do pavilho auricular podem ser complexas. O otoscpio empregado
para examinarmos o conduto auditivo e ouvido mdio. Fraturas de base de crnio
apresentam hemotmpano ou rompimento do conduto. A otoliquorria sugere fratura de
base de crnio.

Na presena simultnea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o
teste do duplo anel. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro.
Havendo lquor misturado ao sangue, este se localiza no centro e um ou mais
anis claros se formam ao redor. Em leses do ouvido mdio, a acuidade auditiva
determinada eletivamente.

No pescoo, em pacientes inconscientes com leses de cabea e face, supe-se
sejam portadores de fraturas instveis de coluna cervical. Imobiliza-se at que se trate ou
afaste essa possibilidade. Na presena de dficit neurolgico, a suspeita reforada, mas
na ausncia desses sinais a fratura de coluna cervical no est excluda, pois muitos
pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clnicos.

As leses do platisma exigem investigao para evitar perda das vias areas, que
so o motivo principal da reanimao. Crepitao palpvel ou enfisema subcutneo aos Rx
do pescoo firma diagnstico de leso larngea, rvore traqueobrnquica, esfago ou
pulmo e a explorao cirrgica est indicada. Hematomas expansivos sobre trajetos da
cartida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. Pequenos hematomas estveis podem
ter melhor evoluo com arteriografia. Trax - deve ser reexaminado para se diagnosticar
as leses despercebidas no exame primrio e reanimao. Inspeciona-se, rastreando
deformidades nas contuses, crepitao e dor palpao, hipertimpanismo percusso e
sopros ou outras alteraes ausculta cardaca.

Dor compresso torcica, pequenos sopros, sugerem leso de tecidos moles ou
fraturas de costelas, que podem interferir na ventilao devido a dor. Quando o Rx de trax
mostra alargamento do mediastino, desvio da sonda nasogstrica para o lado direito,
ausncia de integridade do diafragma, enfisema mediastinal, ar subdiafragmtico
extravisceral (pneumoperitnio), suspeita-se respectivamente de: transeco de aorta
torcica, hrnia diafragmtica traumtica, leso de traquia ou esfago e vscera oca
perfurada. Exames especiais podem ser necessrios como: ecocardiografia transesofgica
para leso de aorta; endoscopia para leses traqueobrnquicas e endoscopia ou estudos
contrastados com substncias hidrossolveis (hypaque) para leses esofgicas.

Abdmen - qualquer paciente com choque traumtico deve ter primeiro a suspeita
de leses de vsceras abdominais afastada. O importante diagnosticar se h abdome
agudo e necessidade urgente de interveno cirrgica e no o tipo de vscera lesada.
Fraturas de costelas ou plvicas influenciam o exame abdominal, porque o doente tambm
refere dor nessa regio. Na vigncia de rgos abdominais lesados a reanimao e
tratamento definitivo (cirrgico) so imediatos.

O abdmen compreende trs regies: a cavidade peritoneal com a frao torcica,
o retroperitnio e o compartimento plvico.
Devido a essas relaes, contuses ou ferimentos na base do trax podem
envolver bao, fgado e rins. As leses retroperitoneais necessitam de TC (de preferncia
TC espiral) para diagnstico pr-operatrio preciso e os rgos plvicos de estudo
contrastados.
- 85 -
Um exame normal chegada do doente no afasta uma leso importante. Os
exames devem ser repetidos pelo mesmo mdico, para diagnosticar qualquer alterao
precoce, preferencialmente um cirurgio. Pacientes obnubilados, inconscientes, drogados,
alcoolizados, e que no possam ter no exame fsico um acompanhamento eficiente, devem
ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som porttil, exame que pode ser realizado na
prpria sala de atendimento. A TC s est indicada para pacientes hemodinamicamente
estveis, pois carece transporte do paciente, mais pessoal, equipamento especializado, e
tempo para realizao. Na TC em espiral o tempo no obstculo, pois gasta apenas 5
minutos para realizao de exames, enquanto a TC convencional dispende em torno de 30
minutos. Crianas se beneficiam muito com esse mtodo, quando possvel tratamento
conservador em casos especiais de pequenas leses de vsceras macias. O ultra-som
porttil realizado na prpria sala de emergncia identifica lquido no saco pericrdico,
cavidade pleural e recessos peritoneais. Deve ser realizado pelos prprios mdicos da
emergncia treinados. prefervel ao lavado ou paracentese por ser no invasivo. A
puno abdominal saiu de moda, porm mtodo de grande valia no trauma abdominal.

No momento atual a puno abdominal considerada mtodo ultrapassado, porm
suas caractersticas continuam vlidas: mtodo de fcil execuo, no exige grande
treinamento, pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e de baixo custo. No
necessita de material sofisticado e quando positiva est correta em 98% das vezes. Sua
eficincia cai em hemoperitnios de 300ml. Mais fcil de ser realizada do que o lavado. Sua
negatividade no exclui leso visceral. A paracentese continua como exame importante em
Servios menos sofisticados ou carentes de pessoal. Em quaisquer circunstncias a
possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe, porm uma avaliao
clnica criteriosa, encontrar a melhor conduta.

Leses por arma branca (faca, punhal) na parede abdominal anterior devem ser
exploradas e determinar a presena ou ausncia de penetrao na cavidade peritoneal.
Na dvida, pode-se indicar a explorao abdominal ou conduta expectante, de
acordo com cada caso. Leses na base do trax so consideradas como penetrantes na
cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. Leses por arma branca no flanco ou nas costas
em pacientes assintomticos, podem ser evoludos com explorao local, exames fsicos
repetidos, estudos contrastados etc. As leses por arma de fogo so melhor acompanhadas
por radiografias abdominais em PA e perfil.

Leses abdominais por arma de fogo indicam interveno cirrgica, exceto em
pequenos trajetos superficiais, facilmente identificveis. Nos ferimentos tangenciais, a
avaliao laparoscpica em pacientes estveis pode reduzir o ndice de laparotomias
desnecessrias. As leses plvicas podem se associar a leses de vsceras abdominais,
mas causam grandes hematomas retroperitoneais, elevando a falsa positividade do lavado
peritoneal para 15%.


Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar
de embolizao. O dispositivo pneumtico pode ser utilizado no controle emergencial
transitrio do sangramento oriundo dessas fraturas.


AVALIAO MUSCULOESQUELTICA E VASCULAR PERIFRICA

A inspeo inclui os ps e mos, busca de deformidade grosseira, tumefao e
ferimento aberto. Crepitao e mobilidade anormal presentes palpao sugerem a
presena de fraturas. Todas as articulaes tambm devem ser avaliadas quanto dor,
edema e mobilidade anormal. No indcio de fratura ssea ou leses das articulaes, a
conduta deve ser imobilizao, com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta.


- 86 -

A avaliao do estado neurovascular decisivo, para prevenir amputao de
membros. Na ausncia ou diminuio dos pulsos, pensar imediatamente em possvel leso
vascular. Em assimetria de pulso, comparada extremidade oposta, o diagnstico de leso
vascular deve ser colocado at prova em contrrio.

As condies de hematoma em expanso, ausncia de pulso aps reduo de
fratura ou nos ferimentos, indicam explorao cirrgica.

Leses penetrantes nas proximidades de Ventilao adequada, oxigenao e
tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente, sem aguardar a presena do
neurocirurgio para instal-los. grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausncia
de leses. A arteriografia e o duplex scan deram contribuio importante na elucidao de
leses vasculares na urgncia. Os nervos perifricos tambm devem ser avaliados. O
dficit perifrico nervoso pode ser consequente leso oculta da coluna toracolombar.
Nesses casos, imobiliza-se a coluna, seja o dficit neurolgico uni ou bilateral.

AVALIAO NEUROLGICA

Na avaliao primria, um breve exame neurolgico realizado: verificam-se as
pupilas, nvel de conscincia. Agora, na avaliao secundria, aplica-se a Escala de Coma
de Glasgow,tabela 1, reexaminam-se as pupilas, se esto isocricas, anisocricas,
fotoreagentes ou no. Observase a funo dos nervos cranianos, coordenao motora e
funcional, reflexos. Nas anormalidades, uma TC est indicada.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

1 - Abertura ocul ar
Espontnea 4
Ao comando verbal 3
Ao estmulo doloroso 2
Nenhum 1
2 Melhor resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreendidos 2
Nenhum 1
3 Melhor resposta motora
Obedece a comandos 6
Localiza dor 5
No localiza dor 4
Flexo (dor) 3
Extenso (dor) 2
Nenhuma 1
TOTAL ( igual soma da pontuao obtida). O melhor escore 15 e o pior 3.


Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural), leses de
medula e fraturas com afundamento craniano, o parecer do neurocirurgio deve ser
precoce. Tabela 1 - Escala de coma de Glasgow




- 87 -
REAVALIAO

Durante todas as fases do tratamento do traumatizado, a reavaliao deve ser
constante e qualquer alterao precocemente diagnosticada e tratada. Internado o
paciente, ficar na expectativa de que a qualquer instante poder surgir uma intercorrncia
que necessite interveno cirrgica ou alterao do diagnstico inicial, devendo o mesmo
ser submetido a reavaliaes peridicas. No alvio da dor, opiceos, analgsicos potentes
ou seus sucedneos devem ser evitados, porque mascaram sinais neurolgicos e
abdominais, causam depresso respiratria e prejudicam a avaliao posterior. Exceto, se
o doente j tiver sido avaliado por cirurgio de trauma.

Entre os quadros que podem advir, relata -se o caso de pacientes com exame
neurolgico normal e desenvolvimento posterior de dilatao da pupila e hemiparesia
contralateral, sugerindo um hematoma extradural agudo.

Hemorragias ocultas se manifestam horas aps o trauma. Nos jovens e atletas a
hemorragia intraperitoneal s apresenta taquicardia e hipotenso arterial tardias.

Contuso miocrdica grave pode desenvolver ritmo cardaco anormal apenas na
evoluo do ratamento do traumatizado. Tamponamento cardaco, principalmente os que
tm origem no trio, no costumam iniciar com quadro clnico evidente.

A sndrome compartimental, das extremidades inferiores, pode se manifestar com
manifestaes de aumento da dor na perna, horas depois do trauma.

O exame secundrio inclui a investigao de todas as queixas do paciente, com
novas informaes sobre doenas anteriores pessoais ou familiares, monitorizao
contnua dos sinais vitais, e dbito urinrio, antes do tratamento definitivo ou transferncia.
A monitorizao do paciente inclui exames repetidos de preferncia pelo mesmo mdico,
notificados no pronturio com data e hora, facilitando as reavaliaes do planto sucessor.

TRATAMENTO DEFINITIVO

O hospital mais prximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o
escolhido para receber o paciente.

TRANSFERNCIA

Pacientes estabilizados com condies clnicas satisfatrias podem ser
transferidos, considerando-se a convenincia da transferncia e a existncia de vagas, que
so monitoradas por uma central de regulao de leitos, que paulatinamente esto sendo
instaladas em todo o territrio nacional. A transferncia um ato de responsabilidade
mdica, e est sujeito s implicaes ticolegais relativas ao mesmo. Geralmente so
encaminhados com relatrio mdico do procedimento realizado, e medicaes utilizadas a
fim de que seja dada a seqncia do tratamento. Ao transferir o paciente, devemos
assegurar: manuteno da permeabilidade das vias areas e suporte ventilatrio nos casos
de TCE graves, reposio volmica por acesso venoso adequado, controle das
hemorragias externas, imobilizao provisria e limpeza das fraturas, imobilizao da
coluna se no foi excluda leso cervical e as sondagens necessrias ao caso.

PRONTURIO MDICO

Todos os achados do exame clnico e conduta devem ser anotados, para permitir
seguimento adequado do paciente. Alm das implicaes mdico-legais. Orifcios de
entrada e sada dos projteis devem ser descritos, leses por arma branca, contuses por
espancamentos, registros de violncia domstica em crianas, mulheres e idosos etc. Os
projteis devem ser guardados.
- 88 -
e 1 VIAS AREAS E VENTILAO


Parte 1 O Manejo Bsico das Vias Areas




1. Aspectos Anatmicos e Funcionais

As vias areas tm como funo principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os
pulmes (alvolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em
oxignio, assim como a sada de ar rico
em dixido de carbono do aparelho respiratrio, participando assim do processo da respirao.
Dividem-se em vias areas superiores
e vias areas inferiores:

1.1. Vias Areas Superiores: Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca);
Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas trs, a nasofaringe
exclusivamente via area, a laringofaringe exclusivamente via digestiva e a orofaringe um
caminho comum ao ar e aos alimentos.);


Fig. 8.1 - Vias areas.

1.2. Vias Areas Inferiores:

Laringe. Traquia;
Brnquios/bronquolos;
Pulmes/alvolos pulmonares.

O acesso as vias areas superiores direto e sua visualizao quase completa, exceto
pela nasofaringe (regio posterior a cavidade nasal e pstero-superior a vula -
- 89 -

Fig. 8.2 - Vias areas superiores.

As vias areas superiores terminam e as inferiores tm incio na laringe, com a epiglote,
estrutura que protege a abertura das vias areas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de
deglutio e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualizao dependem de
procedimento mdico denominado laringoscopia.


2. Obstruo de Vias Areas

O atendimento pr-hospitalar da vtima de trauma tem por objetivo, aps rpida verificao do
mecanismo de trauma e das condies de segurana no local, prestar suporte bsico e
avanado de vida, iniciando-se com a avaliao de vias areas (A). Esse processo denominado
avaliao primria ou ABCD prioriza a abordagem das vias areas que, se estiverem
comprometidas, de imediato afetam as funes vitais respirao (B) e circulao (C).




Fig. 8.3 - Vias areas inferiores.
- 90 -
Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliao
primria, impedir o socorrista de ter sua ateno voltada para alteraes mais evidentes e
menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alteraes nas vias areas,
principalmente em se tratando de vtima inconsciente.

A avaliao e o controle das vias areas se fazem mediante condutas rpidas e simples, no
exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicao de tcnicas manuais de
controle e desobstruo, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.

Entende-se por obstruo de vias areas toda situao que impea total ou parcialmente o
trnsito do ar ambiente at os alvolos pulmonares. A restaurao e manuteno da
permeabilidade das vias areas nas vtimas de trauma so essenciais e devem ser feitas de
maneira rpida e prioritria.

A vtima de trauma pode ter as vias areas comprometidas direta ou indiretamente por
mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:

2.1. Inconscincia

A causa mais freqente de obstruo de vias areas em vtimas de trauma a inconscincia,
provocando o relaxamento da lngua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da
vtima em decbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias areas superiores para as
inferiores. Geralmente causada por trauma cranioenceflico, choque ou situaes clnicas. A
inconscincia tambm favorece o refluxo do contedo gstrico seguido de broncoaspirao.

2.2. Trauma Direto Sobre Vias Areas

Trauma direto sobre as vias areas, causando sangramento em seu interior, compresso
externa por edema e/ou hematomas e fraturas da rvore laringotraqueobrnquica, e/ou
broncoaspirao de dentes fraturados.


2.3. Queimaduras em Vias Areas

Queimaduras em vias areas podem produzir inflamao e edema de glote e de vias areas
inferiores.

2.4. Corpo Estranho em Vias Areas

Fragmentos de prteses dentrias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem
causar obstruo de vias areas em diferentes nveis.

3. Obstruo de Vias Areas por Corpo Estranho (OVACE)

3.1. Causas


3.1.1. Causas de OVACE em Adultos

Embora a perda de conscincia seja a causa mais freqente de obstruo de vias areas, a
obstruo por corpos estranhos pode ser causa de perda de conscincia e parada
cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstrurem vias areas em pessoas
conscientes ocorre mais freqentemente durante as refeies, sendo a carne a causa mais
comum. Outras causas de obstruo: prteses dentrias deslocadas, fragmentos dentrios,
chicletes e balas.
- 91 -
A obstruo de vias areas pelo contedo regurgitado do estmago pode ocorrer durante a
parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimao cardiopulmonar. Pessoas com nvel de
conscincia alterado tambm correm risco de obstruo de vias areas pela aspirao de material
vomitado.


3.1.2. Causas de OVACE em Crianas

Em crianas a principal causas de obstruo de vias areas a aspirao de leite regurgitado
ou de pequenos objetos. Outras causas freqentes so alimentos (balas, chicletes, etc.) e
causas infecciosas (epiglotite). Neste ltimo caso, a presena do mdico ou o transporte imediato
para o hospital se fazem imperiosos.

Os lactentes (at 1 ano de idade) so as principais vtimas de morte por aspirao de corpo
estranho na faixa etria peditrica.


3.2. Reconhecimento

O reconhecimento precoce da obstruo de vias areas indispensvel para o sucesso no
atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstruo de vias areas e conseqente
parada respiratria rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.

A obstruo das vias areas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vtima pode
ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poder tossir fortemente, apesar dos
sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatria, encorajar a vtima
a persistir na tosse espontnea e nos esforos respiratrios, sem interferir nas tentativas para
expelir o corpo estranho.

A troca insuficiente de ar indicada pela presena de tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios
estridentes ou gementes, dificuldade respiratria acentuada e, possivelmente, cianose. Neste
ponto, iniciar o manejo da obstruo parcial como se houvesse obstruo total.

Em adultos, a obstruo por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vtima que
subitamente pare de respirar, tornando-se
ciantica e inconsciente, sem razo aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciao de
OVACE e parada cardiorrespiratria.

Em crianas a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratria de
incio sbito acompanhada de tosse, respirao ruidosa, chiado e nusea. Se essa obstruo
se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratria, cianose e perda de
conscincia.


3.2.1. Reconhecimento de OVACE em Vtima Consciente

A obstruo total das vias areas reconhecida quando a vtima est se alimentando ou
acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais
de asfixia, agarrando o pescoo, apresentando cianose e esforo respiratrio exagerado. O
movimento de ar pode estar ausente ou no ser detectvel. A pronta ao urgente,
preferencialmente enquanto a vtima ainda est consciente.
- 92 -


Fig. 8.4 - Vtima agarrando o pescoo. Sinal de asfixia por obstruo de vias areas.

Em pouco tempo o oxignio disponvel nos pulmes ser utilizado e, como a obstruo de vias
areas impede a renovao de ar, ocorrer a perda de conscincia e, rapidamente, a morte.


3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vtima Inconsciente

Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada
cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipxia secundria a obstruo de via area.
Ele ser avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de
desobstruo de vias areas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criana, devemos
suspeitar imediatamente de OVACE.


4. Desobstruo de Vias Areas

Os mtodos de desobstruo de vias areas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da
obstruo: obstruo por lquido (rolamento de 90 e aspirao) ou obstruo por slido (remoo
manual e manobras de desobstruo).


4.1. Obstruo por Lquido

4.1.1. Rolamento de 90

Esta manobra consiste em lateralizar a vtima em monobloco, trazendo-a do decbito
dorsal para o lateral, com o intuito de remover secrees e sangue das vias areas
superiores.Estando a vtima na cena do acidente,ainda sem interveno do socorrista, ou seja,
sem qualquer imobilizao (colar cervical e tbua), havendo a necessidade da manobra, esta
dever ser realizada com controle cervical manual.

- 93 -
Estando a vtima j imobilizada em tbua, proceder a manobra mediante a lateralizao da
prpria tbua.


Fig. 8.5 - Rolamento de 90 com um socorrista. Manobra de emergncia para remoo de lquidos de vias areas.


4.1.2. Aspirao

A aspirao de secrees e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso
de aspiradores portteis, ou no interior da ambulncia, pelo uso de aspiradores fixos. Os
aspiradores devem promover vcuo e fluxo adequado para suco efetiva da faringe, atravs de
sondas de aspirao de vrios dimetros.
A unidade de suco fixa instalada deve ter potncia suficiente para um fluxo de 30 litros por
minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vcuo acima de 300 mm de mercrio
quando o tubo fechado. Controlar a presso de suco em crianas e vtimas intubadas. Para
a suco traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a
aspirao intermitente.

Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de suco de tal modo que atinja todas
as reas acessveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficcia.
A insero pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatrios do cateter, enquanto
houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da
laringe. Aplicar a suco por perodos de no mximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com
o suporte ventilatrio.

4.2. Obstruo por Slido

4.2.1. Remoo Manual

Durante a avaliao das vias areas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passveis
de remoo digital. Somente remover o material que cause obstruo se for visvel. difcil o
uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias areas. Em muitos casos impossvel
abrir a boca da vtima e inserir os dedos para esse propsito, a menos que a vtima esteja
inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianas e lactentes, um dedo
adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstruo completa.
- 94 -


Fig. 8.6 - Avaliao de vias areas. Socorrista verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da vtima.

A tcnica de remoo manual consiste em abrir a boca da vtima utilizando a manobra de trao
da mandbula ou a de elevao do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o
indicador em gancho, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais
aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e mdio em pina. Em recm-
nato e lactente, utilizar o dedo mnimo em virtude das dimenses reduzidas das vias areas.
Somente tentar a remoo se o corpo estranho estiver visvel; se no, est contra-indicada a
procura do material com os dedos.


4.2.2. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Adultos

So manobras realizadas manualmente para desobstruir vias areas de slidos que lhe
ficarem entalados.
Para vtimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitao crdio- pulmonar,
pois as compresses torcicas foram a expelio do corpo estranho e mantm a circulao
sangnea, aproveitando o oxignio ainda presente no ar dos pulmes.

Para vtimas conscientes usa-se uma das seguintes tcnicas:

4.2.2.1. Compresso Abdominal

Tambm chamada manobra de Heimlich, consiste numa srie de quatro compresses
sobre a regio superior do abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. Vtima em p
ou sentada:

1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do abdmen;

2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o abdmen, entre o
apndice xifide e a cicatriz umbilical no sentido superior (trax), por quatro vezes;

3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar
uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.





- 95 -



Vtima deitada:

1) Posicionar a vtima em decbito dorsal;

2) Ajoelhar-se ao lado da vtima, ou a cavaleiro sobre ela no nvel de suas coxas, com seus
J oelhos tocando-lhe lateralmente o corpo;

3) Posicionar a palma da mo (regio tenar) sobre o abdmen da vtima, entre o apndice
xifide e a cicatriz umbilical, mantendo as mos sobre- postas;


Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstruo de vias areas (obstruo por corpo slido). Vtima consciente e
em p.

























Fig. 8.8 - Vtima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda.

- 96 -
4) Aplicar quatro compresses abdominais no sentido do trax.



4.2.2.2. Compresso Torcica

A compresso torcica utilizada quando a compresso abdominal invivel ou contra-
indicada, como nos casos de obesidade com circunferncia abdominal muito larga e gestao
prxima do termo. Consciente em uma srie de quatro compresses torcicas sobre o tero
inferior do esterno, logo acima do apndice xifide.



Fig. 8.9 - Aps a vtima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a
deposita sobre o solo para, caso no tenha ocorrido a desobstruo das vias areas, dar incio s compresses
torcicas.

Vtima em p ou sentada:

1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do trax;

2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o esterno, acima do
apndice xifide, por quatro vezes;

3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar
uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.

Vtima deitada:

1) Posicionar a vtima em decbito dorsal;

2) Ajoelhar-se ao lado da vtima;

3) Aplicar quatro compresses torcicas como na manobra de ressuscitao cardiopulmonar -
RCP;
- 97 -


Fig. 8.10 - O socorrista, aps constatar que as vias areas continuam obstrudas, d incio as compresses
torcicas.


4.2.3. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Crianas

A remoo manual de material que provoque obstruo sem ser visualizado no
recomendada.

Para crianas maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante a do
adulto; nos lactentes, uma combinao de palmada nas costas (face da criana voltada para
baixo) e compresses torcicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vtima no seu
antebrao; mantenha-o com a cabea mais baixa que o tronco, prximo a seu corpo.


Tcnica:

1) Utilizar a regio hipotenar das mos para aplicar at 05 palmadas no dorso do lactente
(entre as escpulas);

2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mos e braos
(em bloco);
3) Aplicar 05 compresses torcicas, como na tcnica de reanimao cardiopulmonar
(comprima o trax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo,da linha mamilar).

Os passos da manobra de Heimlich para crianas maiores e os da combinao de palmada
nas costas com compresses torcicas para lactentes devem ser repetidos at que o corpo
estranho seja expelido ou a vtima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de
abertura de vias areas, repetir os passos de desobstruo iniciar manobras de RCP.


5. Mtodos de Controle de Vias Areas

Os mtodos de controle de vias areas so de trs tipos: manual , mecnico e cirrgico, sendo
que o mtodo mecnico se subdivide em bsicos, avanados e alternativos.
A causa mais comum de obstruo de vias areas a inconscincia de qualquer natureza e,
na grande maioria dos casos, os mtodos manuais conseguem promover e manter a
permeabilidade das vias areas.

- 98 -
5.1. Mtodos Manuais




Fig. 8.11 - Inspeo visual das vias areas (VA) Fig. 8.12 - Desobstruo de VA de lactente 05
de lactente, a procura de corpos estranhos. palmadas no dorso, entre as escpulas



.



Fig. 8.13 - Desobstruo de VA de lactente 05 compresses torcicas.


5.1.1. Manobra de Trao de Mandbula (Jaw-Thrust)

Essa tcnica tem como vantagem o fato de no mobilizar a coluna cervical, visto que
promove a desobstruo das vias areas por projetar a mandbula anteriormente,
deslocando tambm a lngua.


Como desvantagem, tecnicamente mais difcil de executar, se comparada a manobra
de inclinao da cabea e elevao do mento, alm de no permitir que o socorrista
(estando sozinho) continue a avaliao da vtima, visto que estar com as duas
mos envolvidas na manuteno da manobra.





- 99 -
Executar da seguinte forma:

1) Apoiar a regio tenar da mo sobre a regio zigomtica da vtima,
bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira";


Fig. 8.14 - Manobra de trao de mandbula.

2) Colocar a ponta dos dedos indicador e mdio atrs do ngulo da mandbula, bilateralmente,
exercendo fora suficiente para desloc-Ia anteriormente;

3) Apoiar os polegares na regio mentoniana, imediatamente abaixo do lbio inferior, e
promover a abertura da boca.

5.1.2. Manobra de Inclinao da Cabea e Elevao do Mento (Chin Lift)

Essa tcnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fcil de executar se comparada a
manobra de trao de mandbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra
sem perder o controle cervical.

Executar da seguinte forma:

1) Manter o controle cervical com uma das mos posicionada sobre a regio frontal da vtima;

2) Posicionar o polegar da outra mo no queixo e o indicador na face inferior do corpo da
mandbula;

3) Pinar e tracionar anteriormente a mandbula, promovendo movimento discreto de extenso
da cabea, o suficiente para liberar as vias areas.
- 100 -


Fig. 8.15 - Obstruo de vias areas por relaxamento da lngua que se projeta contra a orofaringe
(fundo da garganta).





Fig. 8.16 - Desobstruo de vias areas utilizando a manobra de inclinao da cabea e elevao do mento.


Aps a realizao de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade
oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso de
corpos lquidos deve ser executado o rolamento de 90 ou a aspirao.


5.2. Mtodos Mecnicos


5.2.1. Bsicos


5.2.1.1. Cnula Orofarngea

Tambm conhecida como cnula de Guedel, um dispositivo destinado a manter prvia a
via area superior em vtimas inconscientes. Introduzida em vtima consciente ou em estupor,
pode produzir vmito ou laringoespasmo. necessrio cuidado na colocao da cnula,
porque a insero incorreta pode empurrar a lngua para trs, na faringe, e produzir obstruo
de via area, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, rudos
respiratrios estridentes, dificuldade respiratria acentuada e at mesmo cianose (cor azulada
de pele, unhas e lbios).
- 101 -

Fig 8.17 Cnulas orofarngeas, tambm conhecidas como cnulas de Guedel.

A cnula orofarngea est disponvel em medidas para recm-natos, crianas e adultos. O
melhor modo de identificar o tamanho adequado da cnula segur-Ia ao lado da face da
vtima, com a extremidade inferior tocando o ngulo da mandbula, logo abaixo do lbulo da
orelha e estender a outra extremidade at a comissura labial.
Inserir a cnula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro
("cu da boca"), logo atrs dos dentes incisivos superiores. No permitir que a cnula toque o
palato, aplicando um movimento de rotao helicoidal de 180 (em parafuso) sobre ela mesma,
posicionando-a sobre a lngua. Um abaixador de lngua pode ser til para impedir que a cnula
empurre a lngua para trs durante sua insero.












Fig 8.18 Identificao do tamanho adequado da cnula orofarngea














Fig 8.19 Manobra de trao de mandbula.


- 102 -




Em crianas pequenas, a cnula de Guedel inserida diretamente sobre a lngua, com a
concavidade para baixo, sem a rotao de 180. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e
palato.


5.2.1.2. Cnula Nasofarngea

um dispositivo confeccionado em ltex, mais flexvel e de menor dimetro que a cnula
orofarngea, em virtude de sua insero atravs da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-
Ia numa das narinas (naquela que aparentemente no esteja obstruda) e, delicadamente,
introduzi-la at a orofaringe. A cnula nasofarngea prefervel a orofarngea na vtima
consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vmitos. Durante a insero,
encontrando obstculo na progresso da cnula, interromper imediatamente o procedimento,
tentando a seguir introduzi-la atravs da outra narina.

Fig 8.20 Cnulas nasofarngeas.
Fig 8.21 Cnula nasofarngea inserida.


























- 103 -



Parte 2 Ventilao Bsica


Dispositivos para Administrar Oxignio Suplementar

Resumo

A administrao de oxignio sempre adequada para pacientes com doena
cardaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vrios dispositivos podem
podem fornecer oxignio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seo
descreve 4 dispositivos para fornecer oxignio suplementar:

Oxignio suplementar (cilindro ou unidade de parede)
Cnula nasal
Mscara facial
Mscara de Venturi

Sempre que voc cuidar de um paciente que esteja recebendo oxignio
suplementar, verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxignio
utilizado est funcionando corretamente.

Tabela 1. Fornecimento de Oxignio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcen-
tagem de Oxignio Fornecido.

Dispositivo

Freqncias de Fluxo

*O Fornecido*
Cnula nasal





Mscara facial simples de
oxignio
Mascara facial com reservatrio
de O
2
(mscara no reinalante)



Mscara de Venturi


1 l/min
2 l/min
3 l/min
4 l/min
5 l/min
6 l/min

6 10 l/min

6 l/min
7 l/min
8 l/min
9 l/min
10 15 l/min
4 8 l/min
10 12 l/min
2
21% - 24%
25% - 28%
29% - 32%
33% - 36%
37% - 40%
41% - 44%

35% - 60%

60%
70%
80%
90%
95% - 100%
24% - 40%
40% - 50%




Oxignio
Suplementar

*A porcentagem aproximada

O termo oxignio suplementar refere-se a uma unidade de parede ou a um
cilindro de oxignio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de
oxignio para o paciente. Quando o paciente est recebendo oxignio de um
desses sistemas, no deixe de checar os seguintes equipamentos:





- 104 -



Manopla das vlvulas para abrir o cilindro, o medidor de presso e o
fluxmetro
Conexo dos tubos de fornecimento de oxignio ao dispositivo de adminis-
trao de oxignio para o paciente



Cnula Nasal A cnula nasal (Figura 1) um sistema de administrao de oxignio de
baixo fluxo, idealizado para aumentar a concentrao de oxignio no ar am-
biente quando o paciente inspira.

Uma cnula nasal fornece at 44% de oxignio.
Neste sistema de fluxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambien-
te. A concentrao final de oxignio inspirado determinada pela taxa de
fluxo de oxignio atravs da cnula e pela profundidade de inspirao do
paciente (volume corrente).
O aumento de 1 l/min no fluxo de oxignio (comeando com 1 l/min) au-
mentar a concentrao de oxignio inspirado em aproximadamente 4%:
1 l/min: 21% a 24%
2 l/min: 25% a 28%
3 l/min: 29% a 32%
4 l/min: 33% a 36%
5 l/min: 37% a 40%
6 l/min: 41% a 44%

























Figura 1. Uma cnula nasal usada para fornecimento de oxignio suplementar empacientes
comrespirao espontnea.


Mscara
Facial


Uma mscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxignio para a boca
e o nariz do paciente. Uma mscara com reinalao parcial consiste de uma
mscara facial com uma bolsa reservatria acoplada (Figura 2.)

- 105 -

























Figura 2. Uma mscara facial comreservatrio de oxignio usada para o fornecimento de
oxignio suplementar a pacientes comrespirao espontnea.

Uma mscara facial pode fornecer oxignio em uma concentrao de
at 60%, com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma mscara
facial com reservatrio de oxignio (mscara no reinalante) fornece
at 90% a 100% de oxignio, com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Neste
sistema, um fluxo constante de oxignio entra em um reservatrio aco-
plado.
Use uma mscara facial com um reservatrio para pacientes que:

Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenham
uma ventilao adequada, mas que tenham necessidade de altas
concentraes de oxignio
No necessariamente precisem de intubao endotraqueal, caso as
intervenes agudas produzam um efeito clnico rpido (p. ex., pacien-
tes com edema pulmonar agudo, doena pulmonar obstrutiva crnica
[DPOC] ou asma grave)
Tenham indicaes relativas para intubao endotraqueal, mas man-
tm o reflexo de vmito preservado
Tenham indicaes relativas para intubao, mas estejam com tris-
mo ou outras barreiras fsicas para a intubao imediata
Os pacientes acima podem ter uma reduo no nvel de conscincia e
estar sob risco de nuseas e vmitos. Uma mscara que se adapte
perfeitamente sempre precisar ser rigorosamente monitorizada. Os
dispositivos de aspirao devem estar disponveis imediatamente.



- 106 -



Mscara de
Venturi



A mscara de Venturi permite um fornecimento mais confivel e
controlado de concentraes de oxignio de 24% a 50%. Use a
mscara de Venturi em pacientes com reteno de dixido de carbono
(CO
2
). Os pacientes que tm nveis crnicos de CO
2
no sangue e
hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depresso respiratria
caso haja reduo do fluxo que os estimula a respirar (oxignio).

Uma mscara de Venturi pode controlar adequadamente a
concentrao de oxignio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC,
que geralmente tm hipercapnia crnica (altas concentraes de CO
2
) e
hipoxemia de intensidade leve moderada.
A administrao de altas concentraes de oxignio a pacientes com
DPOC em estdio terminal pode produzir depresso respiratria, pois o
aumento na PaO
2
elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros
respiratrios.
Nunca mantenha oxignio suplementar para pacientes que tenham
angstia respiratria e hipoxemia grave apenas porque voc suspeita de
um fluxo ventilatrio hipxico. Se a administrao de oxignio deprimir a
respirao, d suporte para a ventilao.

As concentraes de oxignio fornecidas podem ser ajustadas para at
24%, 28%, 35% e 40%, usando um fluxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a
50%, usando um fluxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente
atentamente, procurando detectar depresso respiratria. Use um
oxmetro de pulso para titular rapidamente at o nvel desejado de
administrao de oxignio.


Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara

Resumo

Um dispositivo bolsa-valva-mscara, que tipicamente consiste de uma
bolsa auto-inflada e uma vlvula sem refluxo, pode ser usado com uma
mscara facial ou com uma via area avanada (Figura 3). A ventilao
com bolsa- valva-mscara uma habilidade desafiadora e requer treino
considervel at adquirir competncia na tcnica. Os profissionais de
sade podem fornecer ventilao com bolsa-valva-mscara com ar
ambiente ou com oxignio, caso utilizem um balo auto-inflvel. Este
dispositivo fornece ventilao com presso positiva quando usado sem
uma via area avanada e, portanto, pode produzir insuflao gstrica e
suas complicaes.











- 107 -










































































Uso com
Via Area
Avanada










Dicas para
Realizar
Ventilao
com
Bolsa-
Valva-
Mscara

Os dispositivos de via area avanada, como a mscara larngea (ML)
e o combitubo esofagotraqueal, esto atualmente dentro da rea de
atuao dos profissionais de sade do servio de emergncia em vrias
regies (com a autorizao especfica de um grupo mdico de
controle). Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitveis
aos dispositivos bolsa-valva-mscara, quando usados por profissionais
de sade bem treinados e com experincia suficiente em seu uso.
Ainda no est bem definido se esses dispositivos so mais ou menos
complicados de utilizar que a mscara de bolso. preciso ter
treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-mscara e cada uma
das vias areas avanadas de modo seguro e eficaz.



Insira uma cnula orofarngea o quanto antes, se o paciente no tiver
reflexo de tosse ou de vmito, para ajudar a manter a via area.
No existe um volume corrente especfico recomendado para adultos.
Ao invs disso, o volume corrente deve ser suficiente para produzir
uma elevao visvel do trax.
Muitos profissionais de sade no podem criar uma vedao
hermtica entre a mscara e a face usando apenas uma mo. A mo
que segura a mscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente:
realizar a inclinao da cabea e pressionar a mscara contra a face,
enquanto eleva o queixo.
Realize e mantenha a inclinao da cabea e depois use os dedos
polegar e indicador para formar um C, pressionando os bordos da
mscara contra a face da vtima. Depois, use os demais dedos para
elevar o ngulo da mandbula e abrir a via area (Figura 4A).



- 108 -




Por essas razes, muitos especialistas recomendam que 2 profissio-
nais de sade experientes e bem treinados trabalhem juntos duran-
te a ventilao com bolsa-valva-mscara. Um profissional de sade
deve manter a mscara com 2 mos, criando uma vedao herm-
tica entre a mscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente.
O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por
ventilao (Figura 4B).
Esses problemas com vedao e volume no ocorrem quando o
dispositivo bolsa-valva-mscara fixado extremidade de uma via
area avanada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).

A



























Figura 4. A, Tcnica do clamp EC boca-a-mscara para a manuteno da mscara, enquanto
eleva a mandbula. Posicione-se prximo da cabea do paciente. Circule o polegar e o dedo in-
dicador ao redor da parte superior da mscara (formando uma letra C) enquanto usa o terceiro,
quarto e quinto dedos (formando a letra E) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-mscara
por 2 profissionais de sade. Aquele que estiver prximo da cabea da vitima inclina a cabea do
paciente e veda a mscara contra a face, como polegar e o indicador de cada mo criando uma
letra C, para fornecer uma vedao hermtica ao redor dos bordos da mscara. Os 3 dedos
restantes (formando a letra E) levantama mandbula da vtima (isso mantma via area aberta).
O segundo profissional de sade comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), at que haja
elevao do trax. Ambos devemobservar a elevao do trax.







- 109 -






Parte 3 Manejo da Via Area Avanada



Acessrios de Vias Areas Avanadas: Combitubo



Resumo



O combitubo (Figura 5) uma via area avanada que uma alternativa
aceitvel ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo um dispositivo de
vias area invasivo, com 2 cuffs de balo inflveis. inserido sem a
visualizao das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar
no esfago que na traquia. Quando o tubo realmente penetra no esfago,
ocorre a ventilao atravs das aberturas laterais adjacentes s cordas
vocais e a traquia. Se o tubo penetra na traquia, a ventilao ainda pode
ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.

Os estudos demonstram que profissionais de sade com todos os nveis de
experincia so capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilao com-
parvel quela da intubao endotraqueal. As vantagens do combitubo
esto principalmente relacionadas facilidade de treinamento. Contudo, so -
mente profissionais de sade treinados e experientes no uso do combitubo
devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicaes fatais.







A = obturador esofgico, ventilao na traquia atravs das
aberturas laterais =B
C = tubo endotraqueal; ventilao atravs da abertura distal se a
extremidade proximal estiver inserida na traquia
D = cuff farngeo: insuflado atravs do cateter =E
F = cuff esofgico/traqueal; insuflado atravs do cateter =G
H = marca dos dentes; combitubo inserido s cegas at a marca
alcanar o nvel dos dentes
- 110 -















Figura 5. Combitubo
esofagotraqueal.
































Colocao do
Combitubo




A = obturador esofgico; ventilao na traquia
atravs das aberturas laterais =B
D = cuff farngeo (insuflado)
F = cuff esofgico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insiraat as linhas de
marcao no nvel dos dentes















Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esfago.


Os passos para a colocao do combitubo s cegas so:


Passo Ao
1 Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com
as instrues do fabricante e lubrifique o tubo.
2 Preparo do paciente: Fornea oxigenao e ventilao, faa a sedao quando as
condies clnicas indicarema necessidade e posicione o paciente. Verifique se h
as seguintes contra-indicaes para a insero do combitubo (de acordo comas
instrues do fabricante):

Menos de 16 anos ou altura inferior s recomendadas pelo fabricante para adul-
tos ou adultos muito pequenos.
Presena de reflexo de vmitos
Doena esofgica conhecida ou suspeita
Ingesto de substncias custicas
3 Tcnica de insero:
Segure o dispositivo comos cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo
esteja adaptada curvatura da faringe.
Eleve a mandbula e insira o tubo suavemente, at que as linhas pretas do tubo
(Figura 5 H) estejamcolocadas entre os dentes do paciente (no force e no tente
realizar a insero por mais de 30 segundos).
Insufle o cuff proximal/farngeo (azul) com100 ml de ar (insufle com85 ml para o
combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com15
ml de ar (insufle com12 ml para o combitubo menor).









- 111 -



Passo



Ao
4 Conforme a localizao do tubo e selecione a via para ventilao. Para selecionar a
via adequada para usar coma ventilao, voc deve saber onde a ponta do tubo
est localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esfago ou na traquia.

Posicionamento esofgico: Os sons respiratrios devemestar presentes bilateral-
mente, semsons epigstricos. Fornecer ventilao atravs da via azul (proximal/
farngea). Esta ao fornece ventilao atravs dos orifcios laterais ou farngeos,
situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrar na traquia. Como a ponta do tubo
est situada no esfago, no use o tubo distal (branco ou transparente) para a
ventilao. O cuff distal tambmestar situado no esfago; a insuflao desse
cuff impede que as ventilaes que voc aplica atravs do tubo farngeo pene-
tremno esfago.
Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratrios esto ausentes e os sons
epigstricos esto presentes quando voc tenta fornecer ventilao atravs da
via azul (proximal/farngea). Pare imediatamente de fornecer ventilaes atravs
da via azul e fornea atravs da via distal (branca ou transparente), que se abre
na extremidade do tubo na traquia. Como posicionamento endotraqueal do
tubo, o cuff distal realiza a mesma funo que o cuff no tubo endotraqueal. A
deteco do CO2 expirado (atravs da via de ventilao branca ou transparente)
deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente
tiver uma perfuso adequada.
Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratrios quanto os sons
epigstricos esto ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamen-
te, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente)
(veja os passos acima). Caso os sons respiratrios e epigstricos ainda estejam
ausentes, remova o tubo.
5 Insira umabridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies
do paciente e o posicionamento do combitubo. Umabridor de boca reduz a possi-
bilidade de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca
emposio at a remoo do combitubo.






Acessrios de Vias Areas Avanadas: Via Area com Mscara
Larngea





Resumo

A ML (Figura 7) um dispositivo de via area avanado, considerado
Uma alternativa aceitvel para o tubo endotraqueal. A ML composta
de um tubo com uma projeo semelhante a uma mscara, com cuff
na extremidade do tubo.
















- 112 -































Insero da
Mscara
Larngea



















Figura 7. Mscara larngea (ML).









Os passos para insero s cegas da ML (Figura 8) so:

Passo Ao
1 Preparo do equipamento: Checar a integridade da mscara e do tubo, de acordo
comas instrues do fabricante. Lubrificar somente a superfcie posterior do cuff,
para evitar o bloqueio da abertura da via area.
2 Preparo do paciente: Fornecer oxigenao e ventilao, sedar quando indicado
e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitao e
aspirao empacientes no responsivos. Voc deve ponderar os riscos e os benef-
cios do estabelecimento de uma via area, usando este dispositivo especfico.
3 Tcnica de insero (Figura 8):
Coloque a ML na faringe e introduza-a s cegas, at sentir resistncia. A resistn-
cia indica que a extremidade distal do tubo alcanou a hipofaringe.
Insufle o cuff da mscara. A insuflao do cuff empurra a mscara contra a aber-
tura traqueal, permitindo que o ar flua atravs do tubo emdireo traquia.
A ventilao atravs do tubo feita para a abertura no centro da mscara e a
traquia.
Para evitar traumatismos, no use fora excessiva emqualquer momento durante
a insero da ML.
Nunca superinsufle o cuff aps sua insuflao. A presso intracuff excessiva
pode resultar emmal posicionamento do dispositivo ou causar leso faringolarn-
gea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou leso nervosa).











- 113 -

Passo


Ao

4 Insira o abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies do
paciente e o posicionamento da ML. Umabridor de boca reduz a possibilidade de
obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca emposio at a
remoo da ML.





























Figura 8. Insero da mscara larngea (ML).












- 114 -



Intubao Endotraqueal


Resumo


O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via area
avanada. O tubo endotraqueal:

Mantm a via area patente
Permite fornecer altas concentraes de oxignio
Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insu-
ao adequada do pulmo
Pode proteger a via area da aspirao do contedo gstrico ou de outras
substncias na boca, faringe ou via area superior
Permite uma aspirao e eficaz da traquia
Promove uma via alternativa para a administrao das medicaes de res-
suscitao, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-sseo (IO) no pode
ser obtido. Essas medicaes so atropina, vasopressina, epinefrina e lido-
cana. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da
farmacoterapia aps a administrao endotraqueal so menos previsveis
que os observados quando os medicamentos so aplicados pela via IV/IO.

O combitubo e a ML so atualmente considerados alternativas aceitveis ao
tubo endotraqueal para o manejo da via area avanada.

Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complica-
es graves e at mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de sade
de experientes e habilitados devem realizar a intubao endotraqueal. Na
maioria dos estados (EUA), os atos de prtica mdica especificam o nvel da
equipe que pode realizar este procedimento. Por razes clnicas, a intubao
deve ser restrita aos profissionais de sade que preencham os seguintes
requisitos:

So bem treinados.
Realizam intubao freqentemente.
Recebem treinamento freqente de reciclagem nessa habilidade.
O posicionamento do tubo endotraqueal includo no mbito da prtica
definido por regulamentao governamental.
e
Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detec-
tar a incidncia de complicaes e minimiz-las.

O posicionamento de um tubo endotraqueal uma parte importante da ten-
tativa de ressuscitao. Contudo, uma prioridade menos importante que o
fornecimento de compresses torcicas contnuas, de alta qualidade e com
poucas interrupes, fornecendo desfibrilao quando necessrio e estable-
cendo a via IV/IO.




















- 115 -



Tcnica da
Intubao
Endotraqueal



















Indicaes
para Intubao
Endotraqueal






Manobra
de Presso
Cricide



Muitos profissionais de sade de SAVC no realizam intubao, devido s
restries profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equi-
pe de ressuscitao devem compreender o conceito de intubao endotra-
queal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe
podem ajudar na intubao endotraqueal e devem saber como integrar as
compresses e as ventilaes quando um tubo endotraqueal est em posi-
o.

Este conhecimento freqentemente mais importante que saber realizar o
procedimento propriamente dito.

Todos os profissionais de sade de SAVC devem compreender o seguinte:

Quando intubar
Como confirmar o posicionamento adequado do tubo
Como integrar as compresses torcicas e as ventilaes
Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo
Como verificar e monitorizar uma oxigenao e ventilao e caz

Parada cardaca, quando a ventilao com bolsa-valva-mscara no
possvel ou e eficaz.
Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratrio que no
seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatrias
no invasivas
O paciente no capaz de proteger a via area (ou seja, coma, arreflexia
ou parada cardaca)

Durante a intubao endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP,
um terceiro profissional de sade no envolvido na aplicao de compres-
ses ou ventilaes pode aplicar presso cricide (Figura 9). Esta manobra
pode proteger contra a regurgitao do contedo gstrico e ajudar a assegu-
rar o posicionamento do tubo no orifcio traqueal. Este profissional de sade
deve manter a presso cricide at que o tubo endotraqueal seja colocado,
que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento ade-
quado do tubo seja confirmado.




- 116 -




























Figura 9. Presso cricide.

Os passos para a manobra de presso cricide so:
Passo Ao


















Ventilao
com um Tubo
Endotraqueal
Assegurado
Durante as
Compresses
Torcicas
1 Localizar a proeminncia da cartilagemtireide (pomo de Ado).
2 Localizar a depresso de tecido mole abaixo da cartilagemtireide (membrana
cricotireidea).
3 Localizar a proeminncia de tecido duro imediatamente abaixo dessa depresso
(cartilagemcricide).
4 Aplicar presso rme, enquanto pressiona como polegar e o indicador, ao mesmo
tempo emque aplica presso firme emdireo parte posterior do paciente e um
pouco emdireo cabea. Esta ao pressiona a traquia para trs, contra o esfa-
go, comprimindo-o. A presso cricide facilita a intubao, pois comprime o orifcio
traqueal emdireo ao campo visual da pessoa que est realizando a intubao.
5 Libere a presso somente quando o posicionamento adequado do tubo for con-
rmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instrudo a fazer essa liberao pela
pessoa que est realizando a intubao.


Durante a parada cardaca ou respiratria, faa o seguinte:

Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevao visvel
do trax.
Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual a
quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilao for comprida
Fornea um volume levemente maior para pacientes muito obesos.
Freqncia: Fornea 8 a 10 ventilaes por minuto (aproximadamente 1
ventilao a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilao durante a
RCP e 10 a 12 ventilaes por minuto (aproximadamente 1 ventilao a
cada 5 a 6 segundos), para ventilao sem compresses torcicas (isto ,
para parada respiratria sem parada cardaca). Cada ventilao deve
durar 1 segundo.
- 117 -




































Complicaes
da Colocao
do Tubo
Endotraqueal



Ciclos de compresso - ventilao: Quando a via area avanada estiver
assegurada, o profissional de sade que aplica as compresses torcicas
deve realiz-las freqncia de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas
para ventilao. O profissional de sade que realiza as compresses deve
trocar de funes a cada 2 minutos.

Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido uma radio-
gra a de trax o quanto antes, para determinar a profundidade de insero
do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brn-
quio principal.

Nunca espere a radiografia de trax para checar o mal posicionamento do
tubo no esfago. Voc deve detectar a insero esofgica imediatamente,
checando o posicionamento do tubo logo aps sua insero. Conforme o
posicionamento adequado por exame fsico e usando as tcnicas de confir-
mao discutidas a seguir (no item Confirmao Clnica e de Dispositivo do
Posicionamento do Tubo Endotraqueal).

Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condi-
es associadas a aumento da resistncia expiratria, como pacientes com
com doena pulmonar obstrutiva crnica grave ou asma. O aprisionamento
de ar pode resultar em um efeito de presso expiratria final positiva (PEEP),
que pode reduzir significativamente a presso arterial. Nesses pacientes, use
taxas de ventilao mais lentas para permitir uma expirao mais completa.
Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular.

Vrias complicaes podem ocorrer com a intubao endotraqueal.

Se o tubo endotraqueal for inserido no esfago, o paciente no receber
ventilao ou oxigenao, a menos que ainda esteja respirando
espontaneamente. Se voc ou sua equipe no for capaz de reconhecer a
intubao esofgica, o paciente poder sofrer uma leso cerebral
permanente ou ir a bito.

Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado
incorretamente. Use a ventilao bolsa-valva-mscara e depois reintube,
aps abordar as prioridades maiores (isto , compresses torcicas cont-
nuas, desfibrilao, se necessrio, e o acesso IV). O tubo endotraqueal
ajuda a reduzir o risco de insuflao gstrica, mas o processo de insero
requer a interrupo das compresses torcicas e pode produzir
complicaes adicionais.

Caso um laringoscpio ou tubo no estejam prontamente disponveis ou se
a tentativa de intubao no foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos,
volte a aplicar a ventilao com bolsa-valva-mscara. Fornea oxignio a
100% e tente a intubao novamente em 20 a 30 segundos.
- 118 -










Traumatismo
com o Tubo
e Efeitos
Adversos












Insero
de Tubo
Endotraqueal
em Um
Brnquio





















Administrao
Endotraqueal
de Medica-
mentos para
Ressuscitao

A intubao endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o
paciente, incluindo:

Lacerao dos lbios ou lngua, por presso forada entre a lmina do
laringoscpio e a lngua ou bochecha
Dentes lascados
Traquia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo
endotraqueal
Leso das cordas vocais
Perfurao faringe-esofgica
Vmitos e aspirao do contedo gstrico nas vias areas inferiores
Liberao de altos nveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem
elevar a presso arterial, provocar taquicardia ou arritmias

A insero do tubo endotraqueal no brnquio principal direito (mais comum)
ou no brnquio principal esquerdo uma complicao freqente. A
intubao incorreta ou a intubao no diagnosticada em um brnquio
pode resultar em hipoxemia devido subinsuflao do pulmo no
envolvido.
Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brnquio, aus-
culte os sons respiratrios bilaterais no trax. Tambm procure detectar a
expanso simtrica de ambos os lados, durante a ventilao.

Se voc suspeitar que o tubo foi inserido no brnquio principal esquerdo ou
direito, faa o seguinte:

Desinsufle o cuff do tubo.
Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm.
Conforme o correto posicionamento do tubo.
Cheque novamente os sinais clnicos do paciente, incluindo a expanso
torcica, os sons respiratrios e evidncias de oxigenao.

Voc pode solicitar uma radiografia porttil de trax para checar o
posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento
desta complicao uma responsabilidade clnica. Voc pode solicitar uma
radiografia aps a confirmao clnica para avaliar o correto
posicionamento do tubo endotraqueal e a posio do tubo.

A administrao endotraqueal de medicamentos feita se o acesso IV ou
IO no puder ser estabelecido. As vias IV e IO so as vias preferveis para
a administrao de medicamentos. Os profissionais de sade usam a regra
mnemnica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina,
epinefrina e lidocana, que so os medicamentos que podem ser
administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administrao
endotraqueal somente se voc no puder obter um acesso IV/IO. Alm
disso, voc deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que
a dose para a administrao IV/IO.
Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de soluo salina normal ou
com gua destilada. (Nota: A absoro de epinefrina e de lidocana maior
quando esses medicamentos so diludos com gua destilada, mas a gua
pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .)
- 119 -

















Conrmao
do Posiciona-
mento do
Como mencionamos acima, as doses de medicaes para uso endotra-
queal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV
cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina
recomendada para administrao via endotraqueal de pelo menos 2 a
2,5 mg.
Depois de administar a medicao atravs do tubo endotraqueal, realize
1 a 2 ventilaes adequadas para facilitar a deposio do frmaco nas
vias areas.
Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento so administra-
das pelas vias IV e endotraqueal, a concentrao srica dos
medicamentos administrados via endotraqueal muito mais baixa que a
dos medicamentos administrados por via IV.



Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ven-
tilao aplicada com bolsa-valva-mscara. Esta avaliao no deve requerer
Tubo a interrupo das compresses torcicas. Nenhuma tcnica de confirmao
Endotraqueal:
Exame Fsico
nica, incluindo sinais clnicos ou a presena de vapor de gua no tubo ou no
dispositivo, completamente confivel, principalmente quando houver uma
parada cardaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliao clnica e no
dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal utilizar
um dispositivo de deteco de CO
2
, para permitir detectar o CO
2
expirado.
quando a bolsa comprimida, procure auscultar sobre o epigstrio e observar
a movimentao da parede torcica. Se voc escutar um borbulhamento gs-
trico e no observar expanso da parede torcica, a intubao foi feita no
esfago. Pare de aplicar as ventilaes. Remova o tubo endotraqueal
imediatamente. E, ento:
Reinicie imediatamente as compresses torcicas, caso a RCP esteja
sendo realizada.
Reinicie a ventilao com bolsa-valva-mscara ou considere a possibilidade
de usar uma via area avanada alternativa.
Somente tente a intubao novamente aps ter reoxigenado o paciente
(aproximadamente 30 segundos de ventilaes com bolsa-valva-mscara,
usando oxignio a 100%).
Se a parede torcica se elevar adequadamente e o borbulhamento gstrico
no for ouvido aps a intubao, proceda ausculta dos campos pulmonares
com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estmago, os campos pulmonares
anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares mdio axilares
esquerdo e direito. Documente a localizao dos sons respiratrios no
pronturio mdico do paciente. Caso voc tenha qualquer dvida, suspenda a
aplicao de ventilaes pelo tubo.
Se ainda houver dvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o
laringoscpio para observar se o tubo est passando atravs das cordas
vocais.
Caso o tubo parea estar em posio, conforme novamente a marca do
tubo nos dentes anteriores (notada previamente, aps inserir o tubo 1 a 2 cm
depois das cordas vocais).
Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva.
Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo
comercial para segurar o tubo em posio no impea o
comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via area.
- 120 -



Con rmao
do Posiciona-



As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmao do
posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliao clnica quanto
mento do Tubo por um dispositivo especfico. A fixao do dispositivo bolsa antes desta
Endotraqueal:
Dispositivos
Qualitativos e
Quantitativos
ser unida ao tubo aumenta a eficcia e reduz o tempo de interrupo das
compresses.

Os profissionais de sade sempre devem usar tanto a avaliao clnica
quanto um dispositivo para confirmar a localizao do tubo endotraqueal
imediatamente aps o posicionamento, e cada vez que o paciente for
movimentado . A avaliao detalhada das tentativas de intubao fora do
hospital concluram que os tubos endotraqueais so (1) muito mais difceis
de serem colocados adequadamente nestas condies e (2) altamente
susceptveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento
adequado, a superviso, a experincia clnica freqente e um processo de
melhora da qualidade so fundamentais para realizar uma intubao bem
sucedida .

H vrios dispositivos eletrnicos e mecnicos disponveis para uso dentro e
fora do hospital. Existem vrios modelos de detectores de CO
2
expirado



Detectores de
CO
2
Expirado
(qualitativo, quantitativo e contnuo) e de dispositivos detectores esofgicos.
Esses dispositivos variam desde simples e baratos at complexos e caros.
Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO
2
expirado dos
pulmes, geralmente com uma mudana da cor. Esse sistema simples pode
ser usado como um mtodo inicial para confirmar o posicionamento correto
do tubo, mesmo em paciente em parada cardaca ( Figura 10). O

(Qualitativos)
O dispositivo de deteco qualitativo que demonstra a presena do CO
2
expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A
ausncia de resposta ao CO
2
pelo detector (isto , os resultados so
negativos para o CO
2
) geralmente significa que o tubo est no esfago,
principalmente em pacientes com circulao espontnea.

























- 121 -




A






















B




















Figura 10. Confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimtrico da presena de dixido de carbono
expirado: a cor prpura indica falta de dixido de carbono provavelmente o tubo est colocado no esfago. B, Indicador
colorimtrico de dixido de carbono expirado: a cor amarela indica a presena de dixido de carbono e tubo localizado na via area.
Note que a deteco do dixido de carbono no pode assegurar a profundidade adequada da insero do tubo. O tubo deve ser
mantido emposio e depois fixado, aps a verificao de seu posicionamento correto.

CO
2
no detectado, mas o tubo est na traquia: O tubo est realmente na traquia,
mas uma leitura negativa para CO
2
leva remoo desnecessria do tubo. Essas
leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produo de CO
2
expirado
mnima em casos de parada cardaca. As compresses torcicas durante a RCP
produzem um fluxo sangneo para os pulmes estimado em 20% a 33% do normal;
portanto, h pouca ou quase nenhuma expirao de CO
2
. As leituras negativas tambm
ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espao morto (ou seja, uma
embolia pulmonar significativa).
- 122 -

Ventilao a jato transtraqueal
VJTT

A ventilao a jato transtraqueal realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter
especial ou cateter venoso.
um procedimento simples, relativamente seguro e eficaz para uma situao de emergncia na
qual o paciente no pode ser intubado nem ventilado com mscara facial.
A VJTT tem carter provisrio at o estabelecimento de uma via area definitiva!!


Tcnica de cricotireoidostomia para VJTT

1 Colocao de coxim sob os ombros para maximizar a exposio do pescoo
Assepsia da regio anterior do pescoo e anestesia da pele (se a situao permitir).
- 123 -


2 Identificao da membrana cricotireidea.






3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo mdio
enquanto que o indicador palpa a membrana
cricotireidea.




4 Puncionar na linha mdia da membrana
cricotireidea (em direo caudal, angulao de 30
com a pele) com cnulas especialmente desenhadas
para VJ TT ou na falta destas, cateter venoso 14 ou
16G (at mesmo 18G) conectado a uma seringa de
5ml contendo soluo salina.





- 124 -

5 Manter presso negativa na seringa e avanar
a agulha at sua passagem pela membrana
cricotireidea e entrada na traquia.
Ar facilmente aspirado logo que a agulha atinge
a traquia (bolhas de ar no contedo lquido da
seringa)






6 Progredir somente o cateter plstico e retirar a
agulha. Novamente aspirar ar para confirmar a
posio traqueal.

Um assistente deve ser encarregado de
manter o cateter em posio correta durante
todo o procedimento!


- 125 -
7 Conectar o sistema de ventilao a jato ou manual
ao cateter.


Acionar o jato de forma intermitente: presso mxima de 25 psi, relao de 1:4.
Para minimizar o risco de complicaes:
um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posio correta durante todo
o procedimento,
qualquer distrao pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqncias srias,
como: enfisema subcutneo, pneumotrax e pneumomediastino.



Como utilizar o sistema de ventilao a jato?
O sistema de ventilao a jato possui uma vlvula reguladora para o controle da presso.
CUIDADO!!!
nunca usar sistemas ligados diretamente fonte de O
2
da sala

presso mxima 25psi (1,7kg)

relao inspirao / expirao I:E = 1:4

- 126 -
evitar barotrauma muito importante que haja uma sada adequada para os gases
(exalao) atravs de uma via area permevel usar cnulas naso e/ou orofarngeas



No tenho sistema de ventilao a jato...
Como ventilar ???



Alternativamente, enquanto esperamos pelo
sistema de ventilao a jato, podemos ofertar
O
2
ao paciente conectando ao cateter uma
seringa de 3ml sem o mbolo.
Na seringa encaixado um conector de TT n
7 e este pode ser adaptado ao sistema de
ventilao ou a uma bolsa auto-inflvel.


- 127 -


modulador de fluxo

- 128 -
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRRGICA



Cricotireoidostomia com materiais bsicos:
bisturi,
pina cirrgica tipo Kelly e
cnula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre.







Bisturi Pina cirrgica Cnula de traqueostomia
ou TT
tamanho peditrico

Tcnica:
1. Se possvel: colocao de coxim sob os
ombros para maximizar a exposio do
pescoo e assepsia da regio anterior do
pescoo e anestesia da pele.

- 129 -
2. Identificar a
membrana
cricotireidea.

3.Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo mdio enquanto que o indicador
palpa a membrana cricotireidea.

4.Fazer inciso vertical na pele e
palpar a cartilagem e inciso horizontal
na membrana cricotireidea prxima
sua borda inferior (Fig.A).

5.Dilatar verticalmente a inciso com
uma pina Kelly ou com o cabo do
bisturi (Fig. B).

6.Inserir a cnula de cricotireoidostomia, de
traqueostomia infantil ou mesmo um TT de
calibre pequeno.

7.Insuflar o balonete e confirmar intubao
(CO
2
expirado).

Complicaes das tcnicas cirrgicas de acesso a via area:

Imediatas: hemorragia; enfisema subcutneo ou de mediastino; pneumotrax,
perfurao de traquia, mediastino ou esfago; leso de corda vocal; aspirao do
contedo gstrico; rotura de laringe; hipercarbia.

Tardias: estenose traqueal ou subgltica; aspirao; fstula traqueo-esofgica;
mudana na voz; infeco; sangramento; traqueomalacia.

- 130 -
Cricotireoidostomia com kits comerciais






Tcnica de insero da cnula de cricotireoidostomia j acoplada a uma
agulha:
A - introduo do conjunto cnula +agulha na membrana cricotireidea;
B - aspirao positiva para ar;
C - cnula em posio









- 131 -
FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS




1. Introduo

Ferimento qualquer leso ou perturbao produzida em qualquer tecido por um agente
externo, fsico ou qumico.
Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser fsicos (mecnico, eltrico, irradiante
e trmico) e qumicos (cidos ou lcalis).

Os traumatismos causados por agentes qumicos e por agentes fsico-trmicos sero tratados
em outro captulo.

Este captulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes fsicos mecnicos.




Classificao
Fechado Hematoma
Equimose
dos ferimentos Feridas incisivas/cortantes
Feridas Contusas
Aberto Perfurocontusa
Feridas Perfurantes

Feridas Penetrantes
Feridas Transfixantes
Perfurocortantes
Escoriaes ou Abrases
Avulso ou Amputao
Lacerao


Os ferimentos podem variar conforme a profundidade, complexidade, contaminao e
natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo:


Profundidade Superficial
Profundo




Classificao Complexidade Simples
Complicado

Contaminao Limpo
Contaminado

Natureza do Agentes Fsicos
Agente Agressor Agentes Qumicos
- 132 -

Tabela 11.1Classificao dos Ferimentos

Profundidade
Superficiais Profundos

Envolvem pele, tecido subcutneo e ms-
culos
Atingem estruturas profundas ou nobres,
como nervos, tendes, vasos calibrosos,
ossos e vsceras

Complexidade
Simples Complicado

Sem perda tecidual, sem contaminao ou
corpo estranho
H perda tecidual. Ex.: esmagamento, quei-
maduras, avulso, deslocamento de tecidos
ou implantao de corpo estranho

Contaminao
Limpo Contaminado
Sem presena de resduos ou sujidade. Ex.:
ferida cirrgica
Presena de sujidade, corpo estranho ou
microorganismo patognico

Natureza do Agente Agressor
Agentes fsicos Agentes qumicos

Mecnico, eltrico, irradiante, trmico
Queimaduras por agentes trmicos e qumi-
cos (custicos e lcalis)

2. Classificao Geral dos Ferimentos

2.1. Ferimentos Fechados

So os ferimentos onde no existe soluo de continuidade da pele, a pele se mantm Integra.
Podendo ser classificada em:

Contuso: leso por objeto contundente que danifica o tecido subcutneo subjacente, sem
romper a pele.

Hematoma: extravasamento de sangue no subcutneo com formao de coleo
(aumento de volume), pela ruptura de veias e arterola, conseqncia de uma contuso.
Quando localizado no couro cabeludo, o hematoma subgaleal.

Fig 11.1 Hematoma
- 133 -

Equimose: extravasamento de sangue no subcutneo sem formao de coleo,
conseqncia da ruptura de capilares.

2.2. Ferimentos Abertos

So os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo tecidos internos, geralmente
com sangramento. Tambm so denominados feridas.

As feridas so traumas de alta ou baixa energia, decorrentes da superfcie de contato do
agente vulnerante. Segundo este conceito, as feridas podem ser classificadas em:

Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes, afiados, capazes de
penetrar a pele (bisturi, faca, estilete etc), produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco
traumatizadas.

Contusas: causadas por objetos com superfcie romba (instrumento cortante no muito
afiado - pau, pedra, soco etc.), capazes de romper a integridade da pele, produzindo feridas
com bordas traumatizadas, alm de contuso nos tecidos arredores. So as feridas
cortocontusas.

Perfurantes: o objeto que as produz a ferida geralmente fino e pontiagudo, capaz de
perfurar a pele e os tecidos subjacentes, resultando em leso cutnea puntiforme ou linear,
de bordas regulares ou no. As feridas perfurantes podem ser:

Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida de superfcie romba
(ferimento por arma de fogo);

Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfcie de contato laminar ou
pontiagudo (ferimento causado por arma branca - faca, estilete, adaga).

Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo,
geralmente trax ou abdmen. Apresenta formato externo varivel, geralmente linear ou
puntiforme.





Fig 11.7 Ferida transfixante Fig 11.8 Ferida transfixante
- 134 -


Fig 11.3 Ferida incisiva Fig 11.4 Ferida contusa

Fig 11.5 Feridas perfurantes Fig 11.6 Ferida perfurocontusa


Transfixante: este tipo de leso constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou
penetrante; o objeto vulnerante capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado
rgo em toda a sua espessura saindo na outra superfcie. Pode-se utilizar como exemplo as
feridas causadas por projtil de arma de fogo, que so feridas perfurocontusas, podendo ser
penetrantes e/ou transfixantes. As ferida transfixantes possuem:

Orifcio de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e com
orla de detritos deixada pelo projtil (plvora, fragmentos de roupas).
Orifcio de Sada: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para fora.

Escoriaes ou abrases: produzidas pelo atrito de uma superfcie spera e dura contra a
pele, sendo que somente esta atingida. Freqentemente contm partculas de corpo
estranho (cinza, graxa, terra).
Avulso ou amputao: ocorre quando uma parte do corpo cortada ou arrancada
(membros ou parte de membros, orelhas, nariz etc.).
Laceraes: quando o mecanismo de ao uma presso ou trao exercida sobre o tecido,
causando leses irregulares. Os exemplos so inmeros.













Fig 11.9 Escoriao Fig 11.11 Lacerao
- 135 -
3. Cuidados para com as Vtimas de Ferimentos

Fig 11.10 Avulso

O atendimento pr-hospitalar dos ferimentos visa a trs objetivos principais:
Proteger a ferida contra o trauma secundrio; Conter sangramentos;
Proteger contra infeco.
Na fase pr-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os
ferimentos que no sangram ativamente e no atingem os planos profundos. Estes cuidados
retardam o transporte ao hospital, o que pode agravar o estado geral dos pacientes com leses
internas associadas.
No atendimento a vtima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados:

1) Controle do ABC a prioridade como em qualquer outra vtima de trauma. Ferimentos com
sangramento importante exigem controle j no passo C.

2) Avaliao do ferimento, informando-se sobre a natureza e a fora do agente causador,
de como ocorreu a leso e do tempo transcorrido at o atendimento.

3) Inspeo da rea lesada, que deve ser cuidadosa. Pode haver contaminao por presena
de corpo estranho e leses associadas. O ferimento deve ser exposto e, para isto, pode ser
necessrio cortar as roupas da vtima; evite movimentos desnecessrios com a mesma.

4) Limpeza da superfcie do ferimento para a remoo de corpos estranhos livres e detritos;
utilizar uma gaze estril para remoo mecnica delicada e, algumas vezes, instilao de soro
fisiolgico, sempre com cautela, sem provocar atrito. No perder tempo na tentativa de limpeza
geral da leso, isto ser feito no hospital. Objetos impalados no devem ser removidos, mas sim
imobilizados para que permaneam fixos durante o transporte.

5) Proteo da leso com gaze estril que deve ser fixada no local com bandagem
triangular ou, se no estiver disponvel, utilizar atadura de crepe.

4. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos

Nas escoriaes, comum a presena de corpo estranho (areia, graxa, resduos de asfalto
etc.), fazer a tentativa de remoo conforme descrito anteriormente; em seguida, cubra a rea
escoriada com gaze estril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular.
- 136 -
Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo, utilizando
atadura ou bandagem triangular.

Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento utilizando os mtodos de presso direta e/ou
elevao do membro, proteger com uma gaze estril firmemente pressionada. Leses graves
podem exigir a imobilizao da parte afetada.

Nas avules e amputaes, os cuidados de emergncia requerem, alm do controle de
sangramento, todo o esforo da equipe de socorro para preservar a parte amputada. No caso
de retalhos de pele, recoloc-lo na posio normal delicadamente, aps a limpeza da superfcie;
em seguida, fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa
plstica seca, estril, selada e se possvel resfriada (jamais congelar), que deve acompanhar o
paciente at o hospital.

Nas feridas perfurantes, por arma de fogo, devem ter os orifcios de entrada e sada do projtil
igualmente protegidos. Arma branca que permanece no corpo no deve ser removida e sim
fixada para que permanea imobilizada durante o transporte, pois a retirada pode agravar o
sangramento.

Ferimentos em cabea, trax e abdome exigem ateno redobrada pela equipe de socorro
pelo risco de comprometer as funes vitais (nvel de conscincia, respirao e circulao).
Quando na cabea, no pressionar a rea atingida sob risco de leso de crebro por
extremidades sseas fraturadas. Ferimentos penetrantes em trax podem comprometer o
mecanismo da respirao pela entrada de ar na cavidade pleural; o curativo deve ser oclusivo
sendo que um dos lados do mesmo no fixado (trs pontas).
Nas evisceraes (sada de vsceras abdominais pelo ferimento) no tentar recolocar os rgos
para dentro da cavidade abdominal; cobrir com plstico esterelizado prprio para este fim ou
compressas midas (embebicidas em soro fisiolgico).

Conforme a anlise do mecanismo que produziu a leso, caracterstica do ferimento(profundo,
complicado), a regio do corpo atingido (cabea, pescoo, trax e abdome) e o grau de
sangramento o mdico deve ser acionado caso no esteja presente no local do acidente.

5. Resumo do Atendimento Vtima de Ferimento

1) Controle do ABC e anlise do mecanismo de leso.

2) Expor o ferimento para inspeo.

3) Controle do sangramento.

4) Limpeza de superfcie da leso.

5) Proteo com gaze estril.

6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. Certifique-se da presena de
pulso distal aps a colocao da bandagem porque pode estar muito apertada.


7) Mantenha a vtima imvel, quando possvel. Movimentos desnecessrios podem precipitar ou
aumentar sangramentos.
- 137 -











Fig 11.12 Curativo
8) Conforte a vtima, informando os procedimentos adotados, assim ela se tranqiliza e
colabora com o atendimento.

9) Cuidados para choque hipovolmico como: oxignio, aquecimento e elevao de MMII nos
ferimentos graves com sangramentos importantes.

10) No retardar o transporte desnecessariamente.


6. Curativos e Bandagens

Curativos so procedimentos que consistem na limpeza e aplicao de uma cobertura estril em
uma ferida, com a finalidade de promover a hemostasia, cicatrizao, bem como, prevenir
contaminao e infeco.

Geralmente nos servios pr-hospitalares os curativos so realizados com aplicao
de gaze ou compressas cirrgicas e fixadas com esparadrapo.

As bandagens so constitudas por peas de tecido em algodo cr, cortando em tringulo
medindo: 1,20m X 1,20m x 1,70m, sendo utilizadas para: Fixar curativos, cobrindo as
compressas; Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados;
Promover hemostasia (conter sangramentos).

As bandagens mais freqentemente usadas so as triangulares e as em rolo.

Qualquer que seja o tipo, conforto da vtima e a segurana do curativo dependem da sua
correta aplicao. Uma bandagem desalinhada e insegura, alm de til, pode ser nociva.























Fig 11.13 Bandagem





- 138 -



A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espcie de gravata:

Traga a ponta da bandagem para o meio da base do tringulo e faa dobras sucessivas at
obter a largura desejada de acordo com a extenso da leso a recobrir.
importante salientar que a bandagem triangular no estril, portanto no deve ser utilizada
para ocluir ferimentos abertos. Antes de fix-la deve ser aplicada gaze ou compressa
cirrgica.

Um detalhe importante e que trs conforto a vtima refere-se a fixao da bandagem. O
Socorrista deve sempre lembrar que a fixao (amarrao) da bandagem no deve ser feita
sobre o ferimento.



7. Tipos de Bandagens

7.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crnio

7.1.1. Frontal















Fig 11.14 Centraliz-la na testa. Fig 11.15 Cruz-la no occiptal. Fig 11.16 Fix-la na fronte



7.1.2. Bandagem Temporal ou Facial












Fig 11.17 Centralizar Fig 11.18 Cruzar Fig 11.19 Fixar Fig 11.20 Fixar
- 139 -




7.1.3. Bandagem Aberta (tipo cazuza)












Fig 11.21 Centralizar. Fig 11.22 Cruzar. Fig 11.23 Ajustar. Fig 11.24 Fixar.



7.1.4. Bandagem Aberta para Fixao em Vtima Deitada (baiana)
















Fig 11.25 Posicionar. Fig 11.26 Ajustar. Fig 11.27 Fixar.

7.2. Bandagem em Ombro















Fig 11.28 Bandagem guia Fig 11.29 Ajuste no ombro Fig 11.30 Fixao.
- 140 -



7.3. Bandagem em Pescoo














Fig 11.31 Fixar a guia. Fig 11.32 Bandaguem. Fig 11.33 Ajustar. Fig 11.34 Fixar.


7.4. Bandagem em Trax sem Guia

















Fig 11.35 Posicionar a bandagem no trax. Fig 11.36 Fixao no dorso.



7.5. Bandagem em Trax com Guia



















Fig 11.37 Posicionar a guia e a bandagem no trax. Fig 11.38 Fixao prximo ao pescoo e no dorso
- 141 -



7.6. Bandagem em Coxa e/ou Glteo
















Fig 11.39 Posicionar a guia e a bandagem. Fig 11.40 Fixao a bandagem na coxa.

7.7. Bandagem em Articulaes


















Fig 11.41 Centralizar a bandagem na articulao. Fig 11.42 Ajustar e fixar a bandagem.


7.8. Bandagem em Mo



















Fig 11.43 Centralizar a bandagem na mo. Fig 11.44 Ajustar e fixar a bandagem no punho.
- 142 -




7.9. Bandagem Aberta em Mo













Fig 11.45 Posicionar. Fig 11.46 Ajustar. Fig 11.47 Ajustar pontas.


Fig 11.48 Ajustar presso. Fig 11.49 Fixar.


7.10. Bandagens em Ossos Longos














Fig 11.50 Centralizar bandagem. Fig 11.51 Ajustar. Fig 11.52 Fixar.




8. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe

Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares, da mesma forma, exige
habilidades especficas para sua colocao eficaz.



8.1. Atadura Circular

Usada para pescoo, trax e abdmen. As voltas da atadura so aplicadas de maneira a que se
sobreponham, no muito apertadas, de modo a no impedir a respirao.
- 143 -


8.2. Atadura Espiral

Utilizada em segmentos cilndricos, como dedos, antebrao, brao, perna e coxa. Mais
indicada que a circular nessas situaes, porque apresenta maior aderncia nessas regies
anatmicas.















Fig 11.55 Atadura em trax. Fig 11.56 Atadura em ante brao.



Fig 11.53 Atadura circular. Fig 11.54 Atadura no pescoo.



8.3. Atadura Cruzada ou "em Oito":

Utilizada para a fixao de curativos nas articulaes.













Fig 11.58 Atadura na articulao do cotovelo. Fig 11.59 Atadura na articulao do joelho.



- 144 -


9. Consideraes no Utilizao de Ataduras

As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradvel, proporcionando conforto e bem
estar a vtima. Ao aplicar uma bandagem, observar o local e a ex- tenso da leso e as
condies da circulao.

As bandagens no devem ser muito apertadas para no impedir o afluxo e refluxo do sangue,
pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. Entretanto, devem ficar firmes e
indeslocveis, adaptando-se as formas corporais.

Na aplicao da bandagem, coloque o membro em posio funcional e evite contato entre duas
superfcies cutneas, para que no haja 'aderncias e frices.














- 145 -
CHOQUE HIPOVOLMICO E REPOSIO VOLMICA


CHOQUE HIPOVOLMICO

Resumo
O choque hemorrgico ocorre quando h perda de significante
quantidade de sangue, geralmente acima de 40% do sangue total circulante. A
grande maioria dos choques hemorrgicos ocorre em traumas severos. Quando
no imediatamente tratado o choque hemorrgico pode levar morte em pouco
tempo devido anxia celular aguda, levar a morte tardia por insuficincia
orgnica mltipla. O tratamento baseado em reposio. Embora vrios tipos de
solues estejam disponveis para restaurar o volume circulatrio no choque
hemorrgico, como solues isotnicas (Ringer com lactato, gelatina e amido) ou
solues hipertnicas (dextran e cloreto de sdio), nenhuma soluo sozinha se
mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. A recomendao atual do
Colgio Americano de Cirurgies, em seu Manual de Suporte Avanado de Vida,
transfundir o volume de sangue estimado mais a infuso de um volume de
Ringer equivalente a trs vezes o volume de sangue transfundido.

Introduo

A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de
choque hemorrgico. Quando no tratado pode ser fatal por hipxia aguda dos
tecidos. Quando inadequado ou tardiamente tratado tambm pode ser fatal, agora
por mecanismo de falncia de mltiplos rgos e sistemas induzida por estado de
hipxia prolongada.
A grande maioria dos choques hemorrgicos ocorre em politraumatizados
vtimas de acidentes de trnsito, atingindo atualmente propores epidmicas em
nosso pas. Embora j se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da
necessidade da pronta reposio volmica nestes pacientes, a falta de um
programa nacional de atendimento pr-hospitalar e mesmo hospitalar de urgncia,
impede que um pas de grandes dimenses como o Brasil seja o choque
hemorrgico imediatamente tratado.
Infelizmente, a mortalidade associada a graves acidentes raramente
questionada como questo tcnica vinculada a razes estruturais da organizao
pr-hospitalar. vista do grande pblico, o desenlace sempre considerado
como uma fatalidade.

Fisiopatologia do Choque hemorrgico

O que caracteriza o choque hemorrgico a perda de sangue acima de
40% do volume circulante. Por este motivo o choque hemorrgico comporta-se
como um quadro hemodinmico hipovolmico.
Caracteriza-se por reduo acentuada das presses de enchimento
ventricular (presso venosa central e presso de trio esquerdo) com
conseqente reduo do volume sistlico (volume ejetado pelo corao em cada
sstole). O dbito cardaco parcialmente compensado pelo aumento da
frequncia cardaca e a taquicardia um dos sinais mais precoces do choque
hipovolmico. Aumento reflexo da resistncia vascular perifrica e da
- 146 -
contratilidade miocrdica, ambas mediadas por mecanismos neuroendcrinos,
mantm, nas fases iniciais, a perfuso para o corao e para o crebro.
Entretanto, ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes
mecanismos de compensao esgotam-se, resultando em queda do dbito
cardaco e da presso arterial.
O volume circulante normal em um adulto normal de aproximadamente
70 ml/kg, de forma que a hipotenso s ser manifesta aps a perda de de 1500
ml de sangue.
A reduo do dbito cardaco implica na reduo da oferta de oxignio
aos tecidos. Mesmo assim, os tecidos podem manter estvel o consumo de
oxignio aumentando a extrao deste gs da corrente circulatria. Com isto a
presso parcial de oxignio e a saturao da hemoglobina esto reduzidos no
sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artria pulmonar) e com isto
haver um alargamento da diferena artrio-venosa de contedos de oxignio.
Quando, mesmo aps a extrao mxima de oxignio, este mecanismo
no for suficiente para prover as necessidades basais de oxignio dos tecidos, a
hipxia tecidual determinar a acidose lctica por metabolismo anaerbico.
Mesmo nesta situao de deteriorizao metablica os mecanismos neuro-
endcrinos elicitaods desviam a perfuso da pele, msculos e rins para o crebro
e o corao.
Se estes mecanismos no forem efetivos, a prpria funo cardaca
estar comprometida pela hipxia o que piorar ainda mais a perfuso perifrica e
conseqentemente a aporte de oxignio aos tecidos.
Com a reduo do aporte de oxignio aos tecidos assim como outros
nutrientes necessrios, a produo de adenosina trifosfato (ATP) diminui. A
manuteno e regenerao das membranas celulares sero comprometidas. O
edema do reticulo endoplasmtico a primeira evidncia ultramicroscpica da
leso hipxia. A seguir, as mitocndrias apresentam edema e condensao do
compartimento central. Com a manuteno da hipxia, h rotura de lisossomos
com liberao de enzimas, as quais contribuem para digesto celular e depsitos
de clcio dentro da clula. O evento de fragmentao de lisossomos pode ser
considerado o ponto de irreparvel clnica. A restaurao dos nutrientes e
oxignio aps este estgio no conseguia prevenir a eventual morte celular.

Resposta neuro-endcrina ao choque hemorrgico

Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaa a vida, a
natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteo. A chave que
desencadeia estes reflexos a hipotenso, o que indicar uma aparente
hipovolemia.
Toda hipotenso inicia um aumento de atividade dos receptores articos
e carotdeos assim como os barorreceptores atriais. O resultado a resposta
neuro-endcrina que inclui aumento da atividade simptica sobre o corao
(aumento da contratilidade e da frequncia cardaca) e sobre os vasos perifricos
(vasoconstrio). Alm disso h liberao do hormnio adrenocorticotrpico
(ACTH) e do hormnio antidiurtico (ADH) pela hipfise, assim como liberao de
adrenalina e cortisol pelas glndulas supra-renais. Finalmente, receptores na
mcula densa e arterolas aferentes dos rins estimulam o sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
- 147 -
O efeito global de todos estes estmulos a elevao da presso e a
preservao de sal e gua. compreensvel que este complexo e integrado
mecanismo de resposta neuro-endcrina tenha sido incorporado bagagem
gentica do sr humano, pois na seleo natural e na evoluo das espcies,
freqentemente o animal ferido e hipovolmico teria dificuldade de acesso a gua
e eletrlitos.
Outroshormnios, alm de catecolaminas, tambm so lanados na
corrente sanguinea durante o choque, tais como vrias prostaglandinas,
histamina, serotonina e bradicinina, entre outras. Esta substncias, assim como
outras mais recetemente descritas, como os medisdores do processo inflamatrio
sistmico, somente agora comeam a ser identificados e compreendidas.
A importncia da cada um destes mediadores na gnese da falncia de
mltiplos rgos (mais recentemente denominada Sndrome da Resposta
Inflamatria Sistmica SRIS) conseqente a prolongados estados de choque
ainda no est claramente definida.

Quadro clnico do choque hemorrgico

O clssico quadro do choque hipovolmico onde o paciente j letrgico
apresenta-se profundamente hipotenso, extremamente taquicrdico e anrico, s
atingido quando o adulto normal j perdeu mais de dois litros de sangue. Este
volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. Este quadro estar
prximo da morte celular por hipxia. importante reconhecer o paciente
hipovolmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve falncia de rgos e
sistemas. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro
classe cuja espresso clnica apresentada na tabela 1.
Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III
raramente evoluiro para a classe IV. A imediata reposio volmica e a eventual
cirurgia de urgncia para estancar o vaso ou remover o rgo sangrante tudo o
que se necessita para evitar o choque hipovolmico.

Bases fisiolgicas do tratamento
Shires e cols, demonstraram que no choque hemorrgico esperimental h
contrao do espao extracelular (EEC). Quando a quantidade de sangue perdida
era simplismente reposta aps protocolo de choque hemorrgico prolongado, foi
demonstrada da EEC medida por radioistopos.
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de sangue At 759 750-1500 1500-2000 >2000
Perda de sangue % At 15 % 15-30 % 30-40 % >40 %
Pulso <100 >100 >120 >140
P.A. (mmhg) NI. Ou
Frequncia
Respiratria
14-20 20-30 30-40 >40
Diurese (ml/hora) >30 20-30 5-15 Desprezvel
Estado Mental Ansioso Ansioso Confuso Letrgico
Reposio Volmica Cristalide Cristalide Cristalide e
sangue
Cristalide e
sangue

Tabela 1. Classificao dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clnico associada quantidade de
sangue perdida. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons.

- 148 -
Quanto a outro grupo de animais, alm do sangue que administrada uma
soluo balanceada de sal (cuja composio eletroltica semelhante do
plasma); foi demonstrado que o volume da EEC era normal. Alm disto a
mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto
que o grupo que alm do sangue recebeu a soluo balanceada de sal foi de
30%.
A orientao atual do American College of Surgeons no seu Advanced
Trauma Life Support (ATLS) que o paciente em choque hemorrgico deva
receber soluo eletroltica (Ringer com lactato) e sangue na proporro de 3:1.
Na realidade, quando a hemorragia inesperada raramente temos
sangue compatvel para a pronta administrao. Uma vez feito o diagnstico de
sangramento e instabilidade hemodinmica uma amostra de sangue enviada ao
Banco de Sangue para a tipagem e realizao de prova cruzada de
compatibilidade. Simultaneamente inici-se infuso endovenosa de soluo de
lactato de Ringer. O volume total a ser administrado depender da classe de
hemorragia como apresentado na tabela I.
Na classe IV o volume necessrio gira ao redor de 1500 a 2000 ml de
Ringer com lactato.
No paciente com choque hemorrgico a avaliao hemodinmica baseia-
se, principalmente, na propedutica clnica. A presso arterial e, eventualmente, a
presso venosa central, associada a rigoroso inventrio semitico, tudo o que
se necessita para diagnosticar e reverter, s vezes de forma dramtica, o quadro
de instabilidade hemodinmica. A PVC nunca deve ser instalada por tcnica
percutnea central. O paciente com choque hemorrgico grave no toleraria mais
acidente traumtico. Por razes de segurana prefere-se a disseco de uma veia
do brao (ceflica ou baslica) localizando a ponta do cateter em posio
intratorcica. Uma sonda vesical de demora. A diurese horria um dos
parmetros mais importantes de avaliao e monitorao do choque hemorrgico.
Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitao do
paciente. A oligria associada s medidas de presso venosa central sero os
guias indispensveis na contnua administrao de volume.
O objetivo da teraputica de reposio volmica com lactato de Ringer
atingir presso arterial normal, presso venosa central acima de 10 cm de gua e
diurese acima de 60 ml/hora.
Quando as presses se normalizam e o paciente permanece oligrico
deve-se ter cuidado na administrao de diurticos. possvel que o paciente
esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de
presso venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrio
reflexa determinada pela resposta neuro-endcrina. Qualquer reduo da volemia
com o uso de potentes diurticos poderia eventualmente descompensar o quadro
de aparente normalidade levando novamente instabilidade hemodinmica. Por
este motivo, no paciente oligrico e que no tenha evidncia clnica de sobrecarga
de lquidos, uma prova de volume ser esclarecedora se se trata de uma
reposio ainda insuficiente ou de insuficincia renal incipiente.
A prova de volume feita pela administrao rpida de 500 ml de Ringer
com lactato, sendo registradas as variaes da presso arterial, presso venosa
central e diurese. No caso da reposio incompleta haver diurese sem grandes
- 149 -
alteraes na presso venosa central, sem contudo ocorrer aumento na produo
da urina.
No Choque, o pulmo pode ser acometido por insuficincia respiratria
que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. Trata-se da Sndrome de
Angstia Respiratria do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma
sndrome muito mais abrangente, multiorgnica, tambm conhecida como
Sndrome de Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO). Hoje, tanto a insuficincia
renal como a SARA so considerados conseqncias de um processo global,
recentemente cunhado como SRIS (Sndrome da Resposta Inflamatria
Sistmica). Os mecanismos intrnsecos so ainda pouco conhecidos mas
seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor
necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes.
Estes mediadores so liberados como conseqncia de uma serie de
estmulos entre os quais o choque e a reperfuso parecem ser bastante
importantes. Estas substncias, uma vez na circulao, tm efeito sistmico no
endotlio capilar, aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginao
de neutrfilos levando, eventualmente, a coagulopatias perifricas, a edema e
finalmente a falncia de rgos.
H suficiente evidncia para se afirmar que o edema no-cardiognico
da SARA no por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do
capilar pulmonar. Sabe-se tambm que quanto maior for o perodo de isquemia e
hipxia, maior ser a resposta inflamatria sistemtica. Por isso em situao de
choque e a reposio volmica critico.
A reposio do volume intravascular com cristalides do tipo Ringer com
lactado parece bastante adequada. Uma grande quantidade de cristalide pode
reduzir significativamente a presso coloidosmtica do plasma (PCOP). Sabe-se
que a OCOP um fator muito importante para manter o equilbrio das foras de
Starling. Muitos estudos demonstraram a importncia da PCOP com e sem a
gravidade, situao muito especial por causa da hipervolemia dilucional que
acompanha a gestao.
O desequilbrio das foras de Starling favorece a passagem de liquido do
capilar para o interstcio.
A diluio do liquido intersticial e a conseqente reduo da presso
coloidosmtica intersticial, obviamente, atua como um mecanismo protetor.
Apesar deste mecanismo, possvel que o sistema linftico torne-se insuficiente e
o liquido se acumule no interstcio.
A teraputica com colides aumenta a PCOP enquanto que o uso de
cristalides diminui a PCOP. Entretanto, a superioridade dos colides na
reposio volmica do choque hemorrgico continua sem provas convincentes.
Na realidade, o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema
pulmonar provavelmente extrema simplificao das complexas foras de
Starling no pulmo.
Outros fatores, principalmente e permeabilidade capilar, a presso
hidrosttica interstical e a presso coloidosmtica interstical, so ignorados.
Particularmente no choque, sabe-se que mediadores agem na permeabilidade
capilar e conseqentemente nas presses hidrostticas e coloidosmtica do
interstcio.
- 150 -
A Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto (SARA) associada ao
choque hemorrgico considerada hoje uma sndrome de vazamento capilar e
no mais um edema pulmonar por desequilbrio das foras de Starling. Este o
motivo pelo qual o choque hemorrgico mesmo em pacientes com PCPO
possivelmente reduzida, deve ser imediatamente tratado com soluo de Ringer
com lactato seguido de sangue compatvel.



















































- 151 -
TRAUMA MSCULO ESQUELTICO

FRATURAS E LUXAES


1. Fraturas

Fratura a leso ssea de origem traumtica, produzida por trauma direto ou indireto. O
conjunto de fragmentos sseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da
leso denomina do foco de fratura. O osso o nico tecido do nosso organismo que
cicatriza com o mesmo tecido anterior a leso. O processo de cicatrizao ssea denomina-
se consolidao.

O risco de surgir uma fratura ssea nas mulheres maior devido a osteoporose, so
fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto no resultantes de acidentes
graves. A massa ssea, principalmente das mulheres, comea a diminuir de pois da
menopausa por influncia dos hormnios.


Fig 12.1 Exemplo de fratura.

Os homens tambm podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade,mas a
relao com os hormnios no to evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas,
que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizaro mais lenta e a
recuperao muscular mais difcil.

Uma das fraturas mais grave no idoso a do fmur e para sua imobilizao no est
indicado a utilizao aparelho de trao de fmur, assim como em fraturas expostas.

1.1. Classificao


1.1.1. Quanto ao trao de fratura

Incompleta: ocorre a leso ssea, mas no rompe a continuidade ssea; tipo de
ocorrncia comum em crianas.
Completa: os fragmentos sseos perdem a continuidade, ficando desviados ou no. O
manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e tcnico, para evitar leso nos tecidos
vizinhos
- 152 -

Fig 12.2 Tipos de fratura


1.1.2. Quanto exposi o do foco de fratura

Fechada: o foco de fratura est protegido por partes moles e com pele Integra.

Aberta ou exposta: o foco de fratura est em contato com o meio externo, com o
osso exteriorizado ou no. A pele, nestes casos, est sempre lesada. O grau de leso
dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A leso da pele pode ocorrer
pelo trauma, pelos fragmentos sseos e pelo manuseio intempestivo da vtima, tornando
uma fratura fechada em aberta.



Fig 12.3 Fratura exposta

Devido a comunicao do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas so
sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminao, podendo causar
osteomielite (infeco ssea), que retarda ou impede a consolidao ssea; em casos
extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infeco
dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilita- dos, leva a bito. A
fratura exposta uma situao de urgncia se no for acompanhada de choque.
- 153 -



Fig 12.4 Fratura fechada


1.1.3. Quanto presena de leses associadas


1.1.3.1. simples:

A fratura uma leso nica, sem evidncia de leso associada.

1.1.3.2 complicada

Est acompanhada de leses associadas. O trauma causador de fratura exposta de alta
energia e velocidade, podendo ocorrer leses associadas locais, como as musculares,
tendinosas, nervosas, vasculares, bem como leses sistmicas associadas (trauma
abdominal, torcico e craniano).


1.2. Sintomas e Sinai s


1.2.1. Dor

Devido ao trauma localizado, sempre haver dor no local da fratura, que varia muito de um
paciente para outro, sendo aliviada por manobras de trao, alinhamento e imobilizao.


1.2.2. Aumento de vol ume

Devido ao trauma, ocorre uma leso dos tecidos vizinhos a fratura, produzindo sangramento
local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo,
edema localizado. Em algumas fraturas, de fmur e plvis, por exemplo, o sangramento
pode causar choque hipovolmico.


1.2.3. Deformidade

O segmento fraturado apresenta angulaes, rotaes e encurtamentos evidentes a
simples observao da vtima, comparando-se o membro lesado com o no afetado.
- 154 -
1.2.4. Impotncia funcional

A fratura impede ou dificulta os movimentos, devido a dor e a alterao msculo
esqueltica, no que diz respeito a anatomia.
1.2.5. Crepi tao ssea

Sensao audvel e palpvel causada pelo atrito entre os fragmentos sseos. No deve ser
reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a leso entre os tecidos
vizinhos a fratura.


1.3. Atendimento


1.3.1. No movi mente vtima com fraturas antes de imobi liz-Ia adequadamente

Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso, arraste-a por meio do maior eixo do
corpo. Se h necessidade de posicionar a vtima para instituir RCP, proceda de modo a
manter em alinhamento os segmentos fraturados.


1.3.2. Nas fraturas expostas

Controle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estreis e
bandagens.


1.3.3. Em fratura dos ossos longos

Execute manobras de alinhamento e trao antes de imobiliz-los. Examine a sensibilidade
e os pulsos perifricos antes e depois de tracionar e alinhar.

Reveja seu procedimento se esses parmetros mostrarem sinais de piora.

Mantenha a trao e o alinhamento at que tala de imobilizao esteja posicionada e fixa.

Imobilize deformidades situadas prximas a articulaes que no se corrijam com trao
suave na posio em que se encontram.


1.3.4. Quando imobilizar uma fratura

Inclua na tala a articulao proximal e distal a leso.


1.3.5. As talas

Devem ser ajustadas e no apertadas, de maneira a no interromper a circulao local.

Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas salincias sseas, coloque estofa-
mento extra.
- 155 -
1.3.6. Transporte da vtima

Fig 12.5 Forrao de talas Fig 12.6 Imobilizao distal e proximal


De modo confortvel e seguro; o principal objetivo do resgate no agravar as leses
preexistentes.
O atendimento correto evita o agrava mento das leses, reduz a dor e o sangramento.

2. Luxaes

Deslocamento de superfcies articulares, modificando as relaes naturais de uma
articulao.
Nas articulaes existe uma congruncia articular entre as superfcies sseas em
contato. Estas so recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cpsula
articular reforada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por
quedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfcies articulares saiam de
sua posio, produzindo perda da congruncia articular da funo da articulao
correspondente. As luxaes ocorrem mais comumente em articulaes mveis (ombro,
quadril, dedos da mo).


Fig 12.7 luxao.

2.1. Sinai s e sintomas


2.1.1. Dor
Geralmente intensa devido a compresso de estruturas locais; pode levar ao choque
neurognico.

- 156 -


2.1.2. Deformidade

Sinal evidente a simples inspeo da vtima; deve ser comparada com o lado oposto.

2.1.3. Impotncia funcional

Devido a perda da congruncia articular, existe perda completa da funo articular,
e qualquer tentativa de mobilidade extremamente dolorosa.


2.1.4. Palidez

Localizada, causada pela compresso do osso luxado sob a pele.


2.1.5. Edema

Tardio varia com o grau de deformidade e a articulao luxada.


2.1.6. Encurtamento ou alongamento

Podem ocorrer devido a deformidade da articulao luxada.


2.2. Cuidados de emergnci a

A manipulao das luxaes cabe exclusivamente ao mdico. Manobras inadequadas e
intempestivas podem agravar a leso j existente e produzir dano adicional aos tecidos
vizinhos, inclusive fraturas.

No atendimento pr-hospitalar, a imobilizao deve ser na posio de deformidade,
buscando oferecer o mximo de conforto a vtima. Ficar atento a sinais e sintomas de
choque, informando se ocorrerem.

2.2.1. Luxao Acrmio Clavicular

Causada por queda sobre ombro, sendo freqentes principalmente em jovens desportistas.
O acrmio se desloca para baixo e a clavcula para cima, principalmente pela ao dos
msculos do trapzio e esternocledomastideo.

2.2.2. Luxao de cotovelo















Fig 12.8 Incio da imobilizao de cotovelo
Fig 12.9 Final da imobilizao de cotovelo


- 157 -
Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mo. A vtima tem dor
intensa, com deformidade visvel no nvel da articulao do cotovelo e impotncia funcional.
Sempre examinar o vsculo nervoso para detectar qualquer leso dessas estruturas.


2.2.3. Luxao do punho

Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura
como a luxao so causadas por trauma com apoio sobre a mo. Imobilizar na posio
de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mo.


2.2.4. Luxao dos dedos dos ps e das mos

Causada na maioria das vezes durante a prtica esportiva, manifesta-se por dor,
deformidade, encurtamento e impotncia para fletir o dedo. O segmento deve ser
protegido, apoiado e imobilizado em posio de deformidade.


2.2.5. Luxao do quadril

Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou
acidentes de trnsito, muitos casos associados a fraturas. A vtima tem dor intensa,
impotncia funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A
deformidade caracteriza-se por rotao e encurtamento de todo o segmento.



Fig 12.10 Verificando pulso


Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tbua longa. Se necessrio ergue-Ia apenas
o necessrio para deslizar a tbua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e
apoiar o membro lesado na posio de deformidade. Fixe a vtima a tbua com cintos e
bandagens. No esquea de examinar o vsculo nervoso do segmento lesado. Esteja
atento a sinais de choque neurognico e, as vezes, a choque hipovolmico.


2.2.6. Luxao de joelho
Causada por trauma indireto. A vtima apresenta grande deformidade, com dor intensa e
impotncia funcional do segmento. Examinar o vsculo nervoso, pois existe grande
incidncia de leso arterial associada a luxao de joelho. Imobilizar a articulao na
posio de deformidade, usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e
acolchoando o joelho de forma a proteger a angulao local.
- 158 -


Fig 12.11 Imobilizao de tornozelo e verificao de sensibilidade,pulso e enchimento capilar

A imobilizao de joelho semelhante a de cotovelo.


2.2.7. Luxao de tornozelo

Causada por trauma indireto, apresenta deformidade caracterstica, as vezes associada a
grande aumento de volume, tambm com dor intensa, impotncia funcional, geralmente
associada a fratura. Imobilizar na posio de deformidade.

3. Imobil izao de Membro Inferior com Aparelho de Trao Porttil- Vtimas com
Fratura de Fmur

3.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas
Um examina o membro, ficando responsvel pela trao e alinhamento manuais da fratura; o
outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de trao.


3.2. Passo 1

O socorrista 1 prepara-se para realizar a trao e o alinhamento; o socorrista 2 usa o
membro inferior no-traumatizado como referncia para estabelecer o comprimento da
trao.














Fig 12.12 Passo 1


3.3. Passo 2

Alinhamento e trao do membro pelo socorrista 1. Preparo da trao com fixao dos
fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberao da faixa de trao, pelo
socorrista 2.
- 159 -

3.4. Passo 3


O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta prxima a raz da coxa

3.5. Passo 4
Fixao da tornozeleira com a cinta de velcro que substituir a trao na instalao da tala.



Fig 12.13 Passo 2,3 e 4




3.6. Passo 5

O socorrista 1 somente soltar a trao aps o socorrista 2 instalar e fixar a trao pela
catraca do equipamento.


3.7. Passo 6
Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.












Fig 12.14 Passo 5,6 e 7.


3.8. Passo 7

Terminar a instalao da trao com avaliao do pulso, sensibilidade e motricidade distal.


4. Fixao da Vitima com Trao de Fmur na Tbua de Remoo

Quando a vtima foi imobilizada com equipamento de trao porttil de fmur e necessita
ser colocada em tbua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem
leso.
- 160 -
4.1. Passo 1

Os trs socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90 para posicionamento
da tbua.



Fig 12.15 Passo 1 e 2

4.2. Passo 2
Um socorrista ficar responsvel exclusivamente do apoio da trao de fmur,
acompanhando o giro dos demais.

4.3. Passo 3
Centralizar a vtima na tbua.


4.4. Passo 4

Fixar o suporte elevado da trao com faixa ou bandagem, para que no transporte, no haja
movimentao.


Fig 12.16 Passo 3 e 4

4.5. Passo 5
No apoiar os cintos de fixao por cima do membro afetado.


Fig 12.17 Passo 5

161
IMOBILIZAO E REMOO



1. Introduo

Toda vtima de trauma deve ser atendida com o mximo cuidado, a fim de no
agravar suas leses e/ou ferimentos. Isto particularmente mais importante nas vtimas
com suspeita de leso na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular.

Considerando que a vtima necessita ser removida e transportada do local do aci-
dente para um hospital, h grande probabilidade de manejo excessivo da coluna
vertebral, o que pode por em risco a integridade da medula espinhal.

Desta forma, preciso dar prioridade abordagem da vtima, utilizando tcnicas e
tticas de imobilizao e remoo que minimizem ao mximo qualquer possibilidade de
agravamento de leses.

Neste captulo esto descritas as tcnicas mais utilizadas no atendimento pr-hos-
pitalar, que, no entanto, algumas vezes no podero ser utilizadas devido a situao da
vtima no local. Nestes casos o Socorrista ter forosamente que adaptar as manobras,
usar sua capacidade de anlise e inferir da a melhor tcnica e ttica de abordagem para
estabilizar a vtima.


2. Regras Gerais

Para que as tcnicas de imobilizao e remoo sejam realizadas com xito ne-
cessrio, primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas:

A melhor posio para imobilizar a coluna do paciente a neutra, porm ou-
tras podem ser escolhidas (decbito ventral, lateral etc.), dependendo das leses
da vtima;

Para realizar o alinhamento do paciente, necessrio utilizar ambas as
mos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco
e, especialmente, de "vai-e-vem";

No tentar mover uma vtima cujo peso seja provavelmente maior do que
aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxlio a outros Socorristas ou
mesmo a leigos, estes devendo ser adequadamente instrudos;

Sempre deve haver um s responsvel pela ao, de preferncia o mais ex-
periente, a quem caber a direo da manobra. Sua posio junto cabea da
vtima;

162
Se a vtima estiver consciente, inform-Ia dos procedimentos a serem exe-
cutados, para que ela possa colaborar e no causar empecilhos;

Se a manobra provocar aumento da dor, significa que algo est errado e o
movimento deve ser interrompido. Retornar suavemente no movimento e imobilizar
nessa posio;

Se a vtima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar, realize a movi-
mentao, porm de maneira bastante cuidadosa, interrompendo-a caso haja algu-
ma resistncia ou bloqueio no movimento. Como no caso anterior, retroceda um
pouco no movimento e, ento, imobilize;

Ao mover uma vtima, mantenha uma posio segura e estvel. Estando de
p, procure atuar com as duas plantas dos ps apoiadas no solo e as pernas ligei-
ramente entreabertas; ajoelhado, apie um joelho e o p da mesma perna no solo,
com a perna entreaberta;

S inicie a mobilizao da vtima se todos os materiais necessrios estive-
rem disponveis e mo, bem como todo o pessoal posicionado e instrudo. Com-
binar previamente e descrever o movimento antes de realiz-lo

Fixar adequadamente a vtima maca, tendo o cuidado de utilizar coxins em
tamanho e espessura adequados, sempre que necessrio;

Se possvel, o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em de-
cbito lateral esquerdo, para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na t-
bua em decbito dorsal e posteriormente lateralize a tbua;

O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de
imobilizao, para saber escolher tipo, tamanho e uso necessrios;

O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maio-
res riscos de falhas;

Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por isto deve-se fi-
car atento falhas e ter outros meios disponveis para cumprir seu objetivo;

Os pacientes tm graus variados de leses. Utilizar todo recurso necessrio
disponvel, mas sempre avaliando a gravidade real (leses perceptveis) ou as sus-
peitas (estudo do mecanismo da leso), para ento quantificar o equipamento ne-
cessrio;

No atendimento a vtima no se pode confundir rapidez com pressa, porque
a primeira traduz eficincia e segurana, enquanto a segunda, precipitao e risco.
A rapidez s alcanvel mediante treinamento e experincia, sendo sempre al-
mejada, sem jamais permitir qualquer risco desnecessrio ao paciente;
163



Somente admissvel retardar o uso dos equipamentos de imobilizao ne-
cessrios quando o paciente apresenta situao clnica altamente instvel como
parada cardiopulmonar, por exemplo.


3. Imobilizao com Col ar Cervi cal

A imobilizao com o colar cervical deve ser feita em todas as vtimas que sofreram
algum tipo de leso e principalmente nas vtimas com suspeita de trauma raquimedular,
pois possibilita maior segurana para a mobilizao da vtima do local do acidente ao hos-
pital, diminuindo tambm o risco de leses secundrias.

A colocao do colar cervical pode ser feita com a vti-
ma sentada, deitada ou em p.

A seguir esto descritos os procedimentos que devem
ser efetivados pelos Socorristas para a colocao do colar
cervical.


3.1. Colocao do Colar Cervical em Vtima Sentada

1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trs da vti-
ma, posiciona os polegares no nvel do occipital e os
indicadores e mdios pressionando a mandbula (fig.
14.1);

2) Aps posicionar as mos o Socorrista 1 realizar
os movimentos de alinhamento e trao longitudinal
leve, apoiando a regio hipotnar das mos junto
base do pescoo. Este movimento deve conduzir a ca-
bea da vtima at o alinhamento total, tanto antero-
posterior quanto lateral (fig. 14.2);

3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical, (previa-
mente selecionado, fig. 14.3 e fig. 14.4) por baixo da
mandbula da vtima. Na seqncia, apia a extremida-
de inferior do colar no esterno, garantindo seu alinha-
mento junto linha mdia da vtima;

4) O Socorrista 1, ento, eleva os dedos indica-
dor e mdio, para possibilitar o posicionamento da
parte posterior do colar cervical;




Fig 14.1 Imobilizao
inicial
















Fig 14.2 Alinhamento

5) O Socorrista 2 posiciona, ento, a poro pos-
terior do colar apoiando-a no occipital e na parte su-
perior do tronco(fig. 14.5);





Fig 14.3 Medindo pescoo
164

6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoo, evitando compresso da
via area e dos vasos sangneos, para isso pressionar levemente as pores la-
terais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. 14.6);

7) Por fim, o Socorrista 2 dever estender a tira de velcro e prende-la na outra
face para fixar o colar, tendo cuidado para no realizar uma trao excessiva da
tira de velcro, visto que pode desalinhar o colar.













Fig. 14.4 Selecionando colar Fig. 14.5 Posicionamento Fi g. 14.6 Fixao

3.2. Colocao do Colar Cervical em Vtima Deitada

1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trs da cabea, fixando-a com as duas
mos. Apoiar os polegares na mandbula e os outros dedos ao longo do crnio, a
partir do occipital, para permitir o posicionamento do colar (fig. 14.7 e 14.8);

2) O Socorrista 2 deve-
r posicionar, inicialmente,
a face posterior do colar por
trs do pescoo da vtima e,
ento, trazer a face anterior
do colar para a frente do
pescoo, posicionando-o na
linha mdia (fig. 14.9). Veri-
ficar se o colar est apoian-
do na mandbula, no occipi-
tal e no tronco;

3) Aps isso o Socorris-
ta 2 deve aplicar uma leve
compresso lateral e fechar










Fig.14.7 Imobilizao Fig. 14.8 Posicionamento










Fi g. 14.9 Ajuste Fig. 14.10 Fixao
o colar com a tira de velcro (fig. 14.10).


3.3. Colocao do Colar Cervical nas Vtimas em P

O fato de uma vtima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em p no
exclui a possibilidade da existncia de leso cervical. Portanto, se houver indcio de leso
cervical, aplicar colar antes de posicionar a vtima em decbito.
165


A seqncia semelhante da vtima sentada, porm o Socorrista 1 deve posicio-
nar-se em p, atrs da vtima, abord-la e realizar o alinhamento cervical, enquanto o So-
corrista 2 seleciona o colar adequado (fig. 14.11).

Aps isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandbula e apoiado no es-
terno da vtima, passa a parte posterior do colar por trs do pescoo da vtima, aplica uma
leve compresso lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. 14.12, 14.13 e 14.14).

















Fig. 14.11 Imobiliza Fig. 14.12 Posiciona Fi g. 14.13 Ajusta Fig. 14.14 Fixa

4. Col ocao de Coxi ns

Tendo em vista que a coluna apresenta
quatro curvaturas diferentes, ao posicionar algum
sobre a tbua, que totalmente plana, devemos
respeitar as caractersticas anatmicas da vtima
em questo.

No adulto, mesmo imobilizado com o colar
cervical adequado, a altura do trax normalmen-
te maior que a do crnio. Isso far com que a ca-
bea provoque uma extenso da coluna cervical, o
que deve ser evitado. Nas vtimas idosas, haver
provavelmente uma curvatura maior a ser compen-
sada com o coxim.

Para corrigir esta extenso da coluna cervi-
cal no adulto pode-se usar um coxim de pano, es-
puma ou qualquer outro material sob a regio occi-
pital do crnio, caso no esteja afixado na tbua o
imobilizador lateral de cabea que j possui um co-
xim (fig.14.15).

Na criana, a situao invertida, pois a re-





Fig. 14.15 Coxim em adulto
















Fig. 14.16 Coxim
gio occipital do crnio faz projeo posterior significativamente maior do que o tronco, e
o coxim ento ser posicionado sob o tronco, desde o ombro at a pelve. A espessura do
coxim depender da idade e das caractersticas anatmicas da criana (fig. 14.16).
166

5. Imobilizao Dorsal em Tbua

A imobilizao da vtima tem por fim evitar leses secundrias na vtima traumati-
zada, bem como, facilitar e dar segurana para a mobilizao da vtima.

Para que seja feita a imobilizao dorsal, ou seja, com a vtima deitada sobre a t-
bua, os socorristas podem se utilizar de vrias tcnicas de rolamento e elevao, que a
seguir sero descritas.


5.1. Rolamento de 90 com Trs Socorristas

Esta a tcnica mais utilizada durante os atendimentos pr-hospitalares. Para a
sua perfeita utilizao deve-se primeiramente verificar qual lado da vtima apresenta le-
ses e ento realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrrio aos ferimentos,
caso a vtima apresente leses em ambos os lados, ou fratura plvica, evitar esse proce-
dimento e substitu-lo

Feito isto devero serem tomadas as seguintes providncias:

1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est
olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 14.17);

2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo
da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo (fig. 14.18 e
14.19);

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braos da vtima junto ao
tronco, podendo deixar o antebrao, contrrio ao rolamento, sobre o tronco (fig
14.20);










Fig. 14.17 Imobiliza Fig. 14.18 Posiciona Fi g. 14.19 Alinha Fig. 14.20 Instala

4) O Socorrista 3 dever alinhar as pernas da vtima fazendo uma leve trao e
posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o
movimento de rolamento (fig 14.21);

5) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobilizao ao lado da vtima, obser-
vando para que a tbua fique no lado contrrio ao rolamento (fig 14.22);

6) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua o Socorrista 2
deve posicionar uma das mos no ombro da vtima e a outra na pelve (crista ilaca)
e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mos na pelve (crista ilaca) e com a ou-
tra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vtima (fig 14.23);
167
7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a v-
tima;

8) Neste momento o Socorrista 3 dever manter o
alinhamento das pernas da vtima em relao ao cor-
po;




Fi g. 14.21 Alinhamento
9) Os Socorristas 2 e 3 devero puxar a tbua
para perto da vtima, sendo que para isso o Socorrista
2 utilizar a mo que est no ombro e o Socorrista 3 a
mo que est na pelve (fig 14.24);

10) Aps a tbua estar posicionada os Socorristas
2 e 3 giram as mos que utilizaram para puxar a tbua
e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vtima so-
bre a tbua;

11) Caso a vtima no fique centralizada aps o ro-
lamento, necessrio desloca-la para um dos lados;
para isto o Socorrista 1 dever, sem perder o controle
da cabea, pinar os ombros da vtima e manter o
controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2
e 3 devero transferir suas mos para o lado contrrio
ao do deslocamento da vtima, segurando respectiva-
mente no ombro e pelve, e na pelve e bandagem;

12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-
corristas realizaro a centralizao da vtima, tomando
cuidado para que o movimento seja feito em bloco,
sem permitir deslocamento lateral da coluna;

13) Caso a vtima tenha que ser colocada mais
para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 deve-
r pinar os ombros da vtima e manter o controle da
cabea com os antebraos; os Socorristas 2 e 3 deve-
ro posicionarem-se com a vtima entre as pernas se-
gurando respectivamente a pelve e as pernas (gas-
trocnemios) da vtima (fig 14.25);

14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-
corristas realizaro o alinhamento da vtima.

Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vti-
ma, deve-se realizar a fixao da vtima na tbua com a utili-
zao dos cintos de fixao e imobilizador lateral de cabea.
Os Socorristas devero proceder da seguinte forma:


Fig. 14.22 Posiciona tbua










Fig. 14.23 Rolamento










Fig. 14.24 Aproxima tbua










Fig. 14.25 Centraliza











Fig. 14.26 Passa cintos
168



1) O Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da ca-
bea com os antebraos;

2) O Socorrista 3 dever erguer a tbua at o
joelho sob o comando do Socorrista 1;

3) O Socorrista 2 dever passar trs cintos de
fixao sob a tbua (fig 14.26);

4) Aps passados os cintos o Socorrista 3
abaixar a tbua at o solo e o Socorrista 2 deve-
r fixar firmemente o primeiro cinto no trax (linha
dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas
ilacas), posicionando as fivelas dos cintos na la-
teral (fig 14.27). O terceiro cinto s ser fixado
aps a fixao do imobilizador lateral de cabea;

5) Para a fixao do imobilizador lateral de
cabea o Socorrista 1 voltar para a posio nor-
mal (controle da cabeo com as mos e no
com o antebrao) e o Socorrista 2 posicionar os
coxins (um de cada lado da cabea) empurrando-
os contra a base do pescoo e posteriormente
ajustando-os nas laterais da cabea (fig 14.28);


Fig. 14.27 Fixa 1 e 2 cinto















Fig. 14.28 Coxins laterais

6) O Socorrista 2 passar a primeira faixa de fixao do imobilizador lateral de
cabea na testa da vtima, pressionando a faixa contra os coxins, de forma a con-
seguir manter o controle da cabea com os dedos, feito isto o Socorrista 1 fixar a
faixa cruzando-a para baixo, momento em que reassume o controle da cabea (fig
14.29);

7) O Socorrista 2 passar, ento, a segunda faixa do imobilizador lateral de ca-
bea no mento da vtima (sobre o colar cervical), pressionando a faixa contra os
coxins, sendo que o Socorrista 1 fixar a faixa cruzando-a para cima;













Fig. 14.29 Fixa 1 faixa Fig. 14.30 Fixa 3 cinto Fig. 14.31 Fixa braos

8) Terminada a fixao do imobilizador lateral de cabea o Socorrista 2 far a
fixao firme do terceiro cinto que dever estar localizado no tero inferior da coxa
e com a fivela na lateral (fig.14.30);
169


9) Por fim deve-se amarar as mos da vtima sobre o trax para possibilitar
maior conforto vtima e evitar agravamento de leses (fig 14.31).

10) A fixao da vtima na tbua tambm pode ser feita predispondo os cintos
de fixao na tbua antes de iniciar as manobras de rolamento.


5.2. Rolamento de 90 com Dois Socorristas

Para a realizao desta manobra, obrigatoriamente, os cintos de fixao devero
estar predispostos na tbua, pois do contrrio faltar um Socorrista para fazer a passa-
gem e a fixao dos cintos.

Na execuo desta tcnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da se-
guinte forma:

1) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo
da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo;

2) O Socorrista 2 instala o colar cervical, alinha os braos da vtima junto ao
tronco, podendo deixar o antebrao contrrio ao rolamento sobre o tronco, alinhar
as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma ban-
dagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento;

3) O Socorrista 2 posiciona a tbua de imobiliza-
o ao lado da vtima, observando para que a tbua fi-
que no lado contrrio ao rolamento(fig 14.32);

4) O Socorrista 1 dever deslocar-se para o lado
em que a vtima ser rolada, colocando uma das mos
sob a coluna cervical e a outra no ombro da vtima;

5) O Socorrista 2 posiciona uma das mos na pel-
ve da vtima e outra segura a bandagem amarrada nos
tornozelos da vtima (fig 14.33);

6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socor-
ristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a v-
tima;

7) Neste momento o Socorrista 2 dever manter o
alinhamento das pernas da vtima em relao ao corpo
(fig 14.34);

8) O Socorrista 2 dever puxar a tbua para perto
da vtima com a mo que estava posicionada na pelve
sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.35);




Fig. 14.32 Posiciona tbua











Fi g. 14.33 Pegada inicial


Fig. 14.34 Rolamento
170


9) O Socorrista 1 verifica se a tbua esta devida-
mente posicionada para receber a vtima e ento co-
manda o rolamento da vtima sobre a tbua;

10) Caso a vtima fique descentralizada na tbua o
Socorrista 1 mantm uma das mos sob a coluna cer-
vical e a outra posiciona no ombro da vtima, no lado
contrrio ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca
uma das mos na pelve da vtima e a outra na perna,
tambm no lado contrrio ao do deslocamento da vti-
ma (fig 14.36);

11) Sob o comando do Socorrista 1 a vtima , en-
to, corretamente centralizada;

12) Caso a vtima tenha que ser colocada mais
para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 deve-
r pinar os ombros da vtima e manter o controle da











Fig. 14.35 Aproxima tbua












Fig. 14.36 Centraliza
cabea com os antebraos; os Socorristas 2 dever posicionar-se com a vtima en-
tre as pernas segurando a pelve da vtima;

13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o alinhamen-
to da vtima;

14) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2
deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e
imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e
coxa).


5.3. Rolamento de 90 com Um Socorrista

Esta tcnica de rolamento dificilmente ser execu-
tada pelos Socorristas no Atendimento Pr-hospitalar,
pois nesta atividade sempre haver mais de um Socorris-
ta dando suporte a vtima, no entanto importante conhe-
ce-la pois em situaes de emergncia onde o Socorrista
se encontre s e fora de sua atividade profissional pode
ser til, caso necessite lateralizar uma vtima que esteja
com as vias areas comprometidas ou regurgitando, por
exemplo.

Neste caso o Socorrista dever proceder da se-
guinte forma:

1) Realizar a abordagem pelo lado em que a
vtima est olhando consecutivamente realizar o
controle cervical (fig 14.37);









Fig. 14.37 Abordagem













Fig. 14.38 Cruza tornozelo
171
2) Realizar o alinhamento dos braos e pernas da vtima, cruzar o tornozelo
contrrio ao rolamento por cima do outro (fig 14.38);

3) Posicionar uma das mos sob a coluna cervical da vtima e a outra na pelve;

4) Efetuar o rolamento da vtima lateralizando-a, tomando cuidado para no
mover inadequadamente a coluna (fig 14.39, 14.40 e 14.41).













Fi g. 14.39 Troca mo cervical Fig. 14.40 Segura pelve Fig. 14.41 Rolamento

5.4. Rolamento de 180 com Trs Socorristas

Esta tcnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vtima se
encontra em decbito ventral, devendo serem adotados as seguintes providncias:

1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est
olhando e consecutivamente realizar o controle cervical;

2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo
da cabea da vtima, posicionando as mos nas laterais da face da vtima para po-
der, posteriormente, realizar o rolamento (mo direita na face direita e mo esquer-
da na face esquerda);

3) O Socorrista 2 dever alinhar os braos da vti-
ma junto ao tronco e o Socorrista 3 dever alinhar as
pernas da vtima fazendo uma leve trao e posterior-
mente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vti-
ma para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.42);

4) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobiliza-
o no lado contrario ao que a vtima est olhando,
deixando-a a cerca de 10 cm da vtima(fig 14.43);

5) Aps realizado o alinhamento da vtima e posici-
onada a tbua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com
um dos joelhos apoiando sobre a tbua (os dois socor-
ristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre
a tbua);








Fi g. 14.42 Alinha membros












Fig. 14.43 Posiciona tbua

6) O Socorrista 2 posiciona uma das mos no ombro e a outra na pelve (crista
ilaca) da vtima, por sobre o brao;

172
7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mos
na pelve (crista ilaca) e com a outra segurar a banda-
gem que foi amarrada nos tornozelos da vtima (fig
14.44);

8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a v-
tima (fig 14.45);

9) Enquanto o Socorrista 3 mantm o alinhamento
das pernas da vtima o Socorrista 1 realiza o alinha-
mento da coluna cervical da vtima (fig 14.46);

10) Os Socorristas 2 e 3 devero posicionarem-se
fora da tbua e ento devero girar as mos que esto
respectivamente no ombro e na pelve da vtima para
facilitar o rolamento sobre a tbua;

11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-
corristas rolam a vtima sobre a tbua;

12) O Socorrista 2 procede a colocao do colar
cervical na vtima;

13) Caso a vtima no fique centralizada aps o ro-
lamento, necessrio desloca-la para um dos lados;
para isto o Socorrista 1 dever, sem perder o controle
da cabea, pinar os ombros da vtima e manter o
controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2
e 3 devero transferir suas mos para o lado contrrio
ao do deslocamento da vtima, segurando respectiva-
mente no ombro e pelve (fig 14.47), e na pelve e ban-
dagem;

14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-





Fig. 14.44 Pegada











Fig. 14.45 Rolamento











Fig. 14.46 Alinha cervical











Fig. 14.47 Centraliza
corristas realizaro a centralizao da vtima, tomando cuidado para que o movi-
mento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna;

15) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da t-
bua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabe-
a com os antebraos; os Socorristas 2 e 3 devero posicionarem-se com a vtima
entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios)
da vtima;

16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o alinha-
mento da vtima;

173
17) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2
deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e
imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e
coxa).


5.5. Rolamento de 180 com Dois Socorristas




Est tcnica pode ser utilizada, porm trs menos segurana para a coluna da
vtima.

Nesta tcnica os Socorristas devero observar a seguinte seqncia:

1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem da vtima e consecutivamente
realizar o controle cervical;

2) O Socorrista 2 dever proceder o alinhamento
dos braos e das pernas da vtima fazendo uma leve
trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos
tornozelos da vtima, para facilitar o movimento de rola-
mento (fig 14.48);

3) O Socorrista 2 dever posicionar a tbua de
imobilizao no lado contrario ao que a vtima est
olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vtima, to-
mando o cuidado de deixar os cintos de fixao previa-
mente preparados na tbua (fig 14.49);

4) Aps realizado o alinhamento da vtima e posici-
onada a tbua os Socorristas posicionam-se com um
dos joelhos apoiando sobre a tbua (os dois socorris-
tas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a
tbua) (fig 14.50);

5) O Socorrista 1 dever passar um dos antebra-
os por baixo da axila da vtima e com a mo segurar a
mandbula, com a outra mo dever apoiar o occipital
e a coluna cervical da vtima;

6) O Socorrista 2 dever segura a pelve e a banda-
gem localizada no tornozelo da vtima;

7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socor-
ristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a v-
tima(fig 14.51);

8) Enquanto o Socorrista 2 mantm o alinhamento
das pernas da vtima o Socorrista 1 realiza o alinha-
mento da coluna cervical da vtima;










Fig. 14.48 Alinha membros












Fi g. 14.49 Posiciona tbua











Fi g. 14.50 Sobre a tbua











Fi g. 14.51 Rolamento 90

174

9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas rolam a vtima sobre a tbua (fig 14.52);

10) O Socorrista 2 procede a colocao do colar
cervical na vtima;

11) Caso a vtima fique descentralizada na tbua o
Socorrista 1 mantm uma das mos sob a coluna cer-
vical e a outra posiciona no ombro da vtima, no lado



Fig. 14.52 Termina 180
contrrio ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mos na pelve da v-
tima e a outra na perna, tambm no lado contrrio ao do deslocamento da vtima;



da;
12) Sob o comando do Socorrista 1 a vtima , ento, corretamente centraliza-

13) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da t-
bua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabe-
a com os antebraos; o Socorrista 2 dever posicionar-se com a vtima entre as
pernas segurando a pelve da vtima;

14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o alinhamen-
to da vtima;

15) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2
deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e
imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e
coxa).


5.6. Rolamento de 180 com Um Socorrista

Da mesma forma que no rolamento de 90 com um Socorrista est tcnica rara-
mente ser utilizada, no entanto em situaes extremas pode ser necessrio utiliza-
la, mesmo sabendo que esta tcnica no trs estabilizao suficiente para a coluna
vertebral da vtima, pode assim comprometer, tambm, a medula ssea.

Nesta situao o Socorrista dever:

1) Realizar a abordagem da vtima e proceder
o controle cervical;

2) Proceder o alinhamento dos braos e pernas
da vtima, cruzar o tornozelo contrrio ao rolamento
por cima do outro (fig 14.53);

3) Passar um dos antebraos por baixo da axila
da vtima e com a mo segurar a mandbula, com a
outra mo dever apoiar o occipital e a coluna cervi-
cal da vtima (fig 14.54);



Fig. 14.53 Prepara membros

175



4) Quando estiver devidamente posicionado
puxar o tronco da vtima para si e realizar o rola-
mento de 180, usando a fora do brao e do ante-
brao que passou sob a axila da vtima, tomando
cuidado para no movimentar a cabea da vtima;

5) Aps completar o rolamento o Socorrista ir
passar o controle da cabea que estava na mand-
bula para a testa, fixando-a contra o solo, e alinhar
a coluna cervical da vtima.


6. Imobilizao da Vtima em P



Fig. 14.54 Estabiliza cervical

Quando a vtima traumatizada necessita de imobilizao da coluna, embora se en-
contre em p, no possvel deit-Ia ao solo sem apoio, pois haver flexo da coluna,
o que pode provocar danos adicionais. Nesta situao, os Socorristas devem proceder
da seguinte forma:

1) O Socorrista 1 dever informar a vtima dos procedimentos que ir realizar e
posteriormente abordar a vtima por trs, fazendo o controle cervical;

2) O Socorrista 2 posi-
ciona o colar cervical con-
forme descrito a cima;

3) O Socorrista 3 deve
passar a tbua entre a vti-
ma e o Socorrista 1 (fig
14.55);

4) Os Socorristas 2 e 3
posicionam-se lateralmente
em relao tbua, segu-
rando com uma das mos
em um dos vos da tbua
entre o brao e o corpo da
vtima(o mais prximo pos-
svel da axila) e com a ou-
tra mo pressiona o coto-
velo da vtima contra o cor-
po;


Fig.14.55 Fi g. 14.56














Fig. 14.57 Fi g. 14.58

5) Os braos dos Socorristas 2 e 3 que esto segurando os vos da tbua de-
vem formar um ngulo de 90 em relao ao corpo da vtima (fig 14.56);

6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tbua at o
solo, soltando as mos que estavam pressionando os cotovelos da vtima e posici-

176


onam as mesmas nos vos da tbua prximos cabea, para auxiliar na desce-la
(fig 14.57 e 14.58);

7) O Socorrista 1 pina os ombros da vtima mantendo o controle cervical para
que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tbua;

8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixao sob a tbua e ento
procede a fixao dos mesmos e do imobilizador lateral de cabea, conforme a
seqncia acima definida;


7. El evao da Vtima para Imobilizao

A fim de posicionar a vtima na tbua, quando o rolamento no pode ser executado
ou contra indicado, pode-se utilizar a tcnica de elevao, que pode ser efetuada
com trs ou quatro Socorristas.


7.1. Elevao com Trs Socorristas

Para esta tcnica dever se proceder da seguinte maneira:


1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem
pelo lado em que a vtima est olhando e consecuti-
vamente realizar o controle cervical;

2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo
no cho e deslocar para o topo da cabea da vti-
ma, procedendo ento o alinhamento do pescoo;

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali-
nha os braos da vtima junto ao tronco, podendo
deixar o antebrao contrrio ao rolamento sobre o
tronco;

4) O Socorrista 3 dever alinhar as pernas da
vtima fazendo uma leve trao e posteriormente
amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima
para facilitar o movimento de rolamento;

5) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobili-
zao ao lado da vtima;
Fig. 14.59












Fig. 14.60

6) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua o Socorrista 1
deve (sem perder o controle cervical) pinar os ombros da vtima mantendo o con-
trole cervical com os antebraos, bem como, posicionar o joelho, contrrio a tbua,
ao lado da cabea da vtima e posicionar o p, do outro membro inferior, logo aps
a tbua;

177


7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vtima e
seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14.59);

8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro a elevao e
a transferncia da vtima para a tbua, tomando cuidado para manter a altura e o
alinhamento da vtima;

9) Caso a vtima no fique centralizada ou alinhada na tbua os Socorristas,
aproveitando a posio favorvel em que se encontram e ao comando do Socorris-
ta 1, devero fazer a devida centralizao ou alinhamento (fig 14.60);

10) Terminada a elevao, a centralizada e o alinhada a vtima, o Socorrista 2
deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e
imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita.


7.2. Elevao com Quatro Socorri stas

Esta tcnica ser utilizada quando a vtima estiver em decbito dorsal. Ento os so-
corristas devero agir da seguinte maneira:

1) O Socorrista 1 posicionar uma das mos na re-
gio occipital do crnio da vtima e a outra na parte
posterior do trax (tero inferior);

2) O Socorrista 2, no lado oposto ao Socorrista 1,
posicionar uma das mos sob o ombro da vtima e a
outra sob a pelve (fig 14.61);

3) O Socorrista 3, no mesmo lado do Socorrista 1,
posicionar uma das mos na pelve da vtima e a ou-
tra na perna;

4) O Socorrista 4, no lado oposto ao Socorrista 1,
posicionar uma das mos na coxa da vtima e a outra
na perna (fig 14.62);

5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-
ristas devero apoiar a cabea no ombro do colega
que est a frente, para garantir estabilidade ao movi-
mento de elevao e a integridade fsica dos Socorris-
tas (fig 14.63);

6) Feito isto o Socorrista 1 coordenar a elevao
da vtima, para que uma quinta pessoa (possvelmente
um policial ou popular) passe a tbua de imobilizao




Fig. 14.61










Fig. 14.62












Fig. 14.63
sob a vtima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vtima seja
feito em bloco) ;

178
7) O Socorrista 1 comandar a descida da vtima, alinhada e centralizada, so-
bre a tbua;

8) Terminada a elevao, a centralizada e o alinhada a vtima, os Socorristas 2
e 3 devem realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixa-
o e o imobilizador lateral de cabea, seguindo a seqncia de fixao j descrita.


8. El evao da Tbua para Transporte

Uma vez que a vtima esteja fixa tbua, preciso levant-la do solo para lev-la
ambulncia ou a outro local. Este procedimento pode ser feito com dois, trs ou mais
socorristas ou colaboradores (policiais, populares, amigos da vtima, etc).

Sempre que possvel, deve-se optar pela elevao da tbua em trs ou mais socor-
ristas ou colaboradores, visto que muitos Socorristas mais antigos de funo
reclamam de dores lombares aps algum tempo de atividade.


8.1. Elevao da Tbua com Dois Socorristas

Procedimentos:

1) O Socorrista 1dever se posicionar na cabecei-
ra da tbua e o Socorrista 2 na outra extremidade,
ambos com os dois ps totalmente no cho e dobran-
do os joelhos, objetivando manter a coluna na posio
mais vertical possvel;

2) Os dois Socorrista posicionam as mos nos
vos da tbua, prximos s extremidades (fig 14.64);

3) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a t-
bua com a vtima at a altura dos joelhos, apoiando
com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vtima
esteja alinhada horizontalmente (fig 14.65);

4) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, os
dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, dei-
xando os braos esticados. A partir deste momento
esto aptos a deslocar com a vtima (fig 14.66).


8.2. Elevao da Tbua com Trs Socorristas

Sempre que a vtima for muito pesada haver a ne-
cessidade do auxlio de mais um Socorrista ou colaborador.
Neste caso:

Fig. 14.64











Fig. 14.65











Fig. 14.66

179


1) O Socorrista 1 dever deslocar para um dos lados da tbua;

2) O Socorrista 2 dever deslocar para o lado oposto da tbua, de frente para o
Socorrista 1;

3) O Socorrista 3 permanecer na extremidade inferior da tbua, junto aos ps
da vtima;

4) Todos os Socorristas devero posicionar os ps totalmente no cho e dobrar
os joelhos, objetivando manter a coluna na posio mais vertical possvel;

5) Os trs Socorristas posicionam as mos nos vos da tbua;

6) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tbua com a vtima at a altura











Fig. 14.67 Fig. 14.68 Fi g. 14.69 Fig. 14.70

dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vtima esteja
alinhada horizontalmente (fig 14.67);

7) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, todos
os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixan-
do os braos esticados. A partir deste momento esto
aptos a deslocar com a vtima (fig 14.68, 14.69 e
14.70).


9. Remoo de Vtimas de Veculos


9.1. Remoo de Emergnci a

Esta remoo manual realizada por um nico Socor-
rista em casos de extremo risco como, por exemplo: parada
cardiopulmonar, risco de exploso, incndio, etc.

Para esta remoo devem ser seguidos os seguintes
passos:

1) O Socorrista dever abrir a porta e faz o contro-
le cervical, fixando o occipital (fig 14.71 e 14.72);

2) O Socorrista fixa a mandbula com o antebrao
passando sob a axila da vtima (fig 14.73);
Fig. 14.71











Fig. 14.72











Fig. 14.73

180

3) feito o alinhamento manual do pescoo e do tronco;














Fig. 14.75 Fi g. 14.76 Fig. 14.77

4) O Socorrista traz a vtima de encontro ao seu
ombro fixandoa firmemente (fig 14.74);

5) Com a mo direita passando por baixo da outra
axila da vtima e segurando o punho da vtima faz o
inicio da trao da vtima para fora do veiculo;

6) Ao atingir uma distancia segura, o Socorrista
senta a vtima sobre o solo, mantendo o alinhamento
do dorso (fig 14.75);

7) O Socorrista desloca a mo que segura o pu-
nho da vtima para o occipital com objetivo de apoiar a
coluna cervical da vtima e deit-lo no solo (fig 14.76 e
14.77).

Fig. 14.78




Tbua

9.2. Remoo Rpi da de Vecul o com Uti lizao de
Fig. 14.79

Para vtimas no interior do veculo que necessitem de
remoo rpida, seguem-se os seguintes passos:

1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervi-
cal (fig 14.78);

2) O Socorrista 2 assume a trao e alinhamento
para colocao do colar cervical;

3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig
14.79);

4) O Socorrista 3 posiciona a tbua no banco ao
prximo a vtima;



Fig. 14.80











Fig. 14.81

181

5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se
para o banco da frente ao lado da vtima, examinando as pernas e fixando-as com
bandagem (fig 14.80);










Fig. 14.82 Fig. 14.83 Fig. 14.84 Fig. 14.85

6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando
e rolando a vtima para a tbua na posio a cavaleiro
na tbua, enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro
mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.81 e
14.82);

7) O Socorrista 1 deita a vtima na tbua, saindo
da posio cavaleiro e mantm o controle cervical (fig
14.83);

8) O Socorrista 2 fixa o cinto do trax e enquanto o
Socorrista 1 mantm com uma das mos o controle
cervical, o Socorrista 3 o ajuda com a tbua a coloc-
la no cho para a fixao dos demais cintos (fig 14.84
e 14.85);

9) Os socorristas obedecem a seqncia dos cin-
tos e elevam a vtima do cho.


9.3. Retirada de Veculo com Util izao do Colete
de Imobilizao Dorsal

1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cer-
vical;

2) O Socorrista 2 assumiu a trao e alinhamento
para colocao do colar cervical

3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig
14.86);

4) O Socorrista 1 prepara o colete, soltando os cin-
tos das virilhas e cruzando devidamente o colete no
dorso da vtima;



Fig. 14.86











Fig. 14.87











Fig. 14.88











Fig. 14.89
182




5) O Socorrista 2 afasta levemente a vtima do
banco para a passagem do colete, o qual ficou com
suas asas laterais prximas das axilas e devida-
mente centralizadas no trax da vtima (fig 14.87);

6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do
meio, em seguida o de baixo e por ltimo o de cima,
fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais
frouxo o de cima (fig 14.88);

7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrs da cabe-
a, posicionando as asas superiores do colete nos
dois lados da face, fixando em seguida o tirante
frontal e depois o inferior (fig 14.89 e 14.90);

8) O Socorrista 1 assume o controle da vtima
para que o Socorrista 2 passe para o banco da fren-
te, para ajudar na fixao dos tirantes da virilha,
sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu, en-





Fig. 14.90












Fig. 14.91


Fig. 14.92 Fig. 14.93 Fig. 14.94

tregando-o para o Socorrista 2 que aps ajust-lo devolve ao Socorrista 1 para fi-
xar no engate fmea do dorso, repetindo-se a operao na coxa contrria (fig
14.91 e 14.92);

9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas;

10) O Socorrista 3 posiciona a tbua;

11) O Socorrista 1 assume a elevao pelas alas dorsais girando enquanto
eleva, manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas;

12) O Socorrista 3 assume o controle da cabea, enquanto os Socorristas 1 e 2
arrastam a vtima at a posio correta na tbua (fig 14.93);

13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas, afrouxa-os e recoloca aps esti-
car as pernas da vtima, sendo ento executada a fixao devida (fig 14.94).
183
9.4. Remoo de Vtima Deitada no Banco Dianteiro

1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cer-
vical (fig 14.95);

2) O Socorrista 1 mantm a trao e alinhamento
para colocao do colar cervical

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig
14.96);

4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem
aps examin-las, segurando-as alinhadas, enquanto
o Socorrista 2 afasta suavemente a vtima do banco
para a passagem da tbua;

5) O Socorrista 1 aps coordenar a passagem da
tbua, segura com a mo esquerda na face e a direita
na tbua;


Fi g. 14.95











Fi g. 14.96













Fig. 14.97 Fig. 14.98 Fig. 14.99













Fig. 14.100 Fig. 14.101 Fig. 14.102

6) O Socorrista 2 com a mo direita no pegador mais prximo e adiante da t-
bua e a mo esquerda segura no pegador mais prximo da cintura da vtima e com
esse brao ajuda a apoi-la na tbua para o giro (fig 14.97 e 14.98);

7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o
avano da tbua sem perder o controle da cabea (fig 14.99);
184




8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a ca-
valo sobre a vtima para na nova contagem do lder
que no perde o controle da cabea, para que seja
liberado o trax da vtima para a fixao do primeiro
cinto;

























seiro
9) O Socorristas efetuam o segundo avano
para a fixao do segundo cinto, neste momento
deve ser utilizado o auxlio do Socorrista 3 para aju-
dar o Socorrista 1 a segurar a tbua, sem perder o
controle da cabea (fig 14.100);

10) O Aps o terceiro avano, pode ser fixado o
terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que esto na
cabea auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de
sair do veculo colocam a tbua no cho para findar
as fixaes (fig 14.101 e 14.102);

11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o
apoiador lateral para a devida remoo.


9.5. Remoo de Vtima Deitada no Banco Tra-


1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle
cervical (fig 14.103);

2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para
colocar o colar, enquanto o Socorrista 1 providencia
o alinhamento da coluna cervical (fig 14.104);



3) O Socorrista 3 palpa, amarra as pernas e po-
siciona a tbua embaixo das pernas da vtima (fig
14.105 e 14.106);




Fig. 14.103












Fig. 14.104












Fi g. 14.105












Fi g. 14.106














Fig. 14.107 Fig. 14.108 Fig. 14.109
185

4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabea, com o Socorrista 2 segurando na
crista ilaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos;

5) O Aps a contagem do Socorrista 1 a vtima girada em parafuso para a t-
bua (fig 14.107);

6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem, a vtima novamente
deslizada sobre a tbua;

7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do
veculo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tbua, o Socorrista 1 ainda perma-
nece no interior do veculo (fig 14.108);

8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tbua, o Socorrista 2 posicio-
na-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tbua segurando a ca-
bea (fig 14.109);

9) A tbua removida para o cho;

10) Os cintos so fixados da forma correta e feita a elevao para transporte.




10. Trao Pelo Ei xo

Somente nas situaes de perigo iminente, a remoo deve ser realizada por uma
s pessoa, ou seja, quando no h tempo para aguardar a chegada de outro socorro. Na-
turalmente em casos de extremo risco, como os de exploso, desabamento, incndio,
PCP, etc.
















Fi g. 14.110 Fig. 14.111

Se isso acontecer, aplique a tcnica de trao pelo eixo, em que a vtima arras-
tada para local seguro, segurando-a pelas mos, pelos ps ou abraando seu tronco sem
dobrar o pescoo ou membros (fig 14.110 e 14.111).
186


11. Reti rada de Capacete

Na abordagem de vtima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares, ela
pode estar usando capacete. Para remov-lo sem mexer a coluna cervical, necessrio
utilizar esta tcnica, que envolve a participao de pelo
menos duas pessoas.

Deve-se proceder da seguinte maneira:

1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete,
apoiando as mos nas abas laterais do capacete e
tentando, ao mesmo tempo, posicionar os dedos indicador
e mdio junto mandbula. Este cuidado serve para
impedir a movimentao abrupta do capacete, caso a faixa
de fixao do capacete (jugular) esteja previamente solta
(fig 14.112);

2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa,
e ento apia uma das mos no occipital e outra na
mandbula da vtima, ficando responsvel por manter
aestabilizao cervical (fig 14.113);

3) O Socorrista 1 remove o capacete, lembrando o
seguinte: tentar alargar manualmente as late






Fi g. 14.112













Fig. 14.113
rais para liberar as orelhas. Apoiar posteriormente o capacete e tentar solt-lo
frente, para liberar o nariz. Retirar culos se houver,
ver, antes do capacete;

4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantm
a estabilizao cervical (fig 14.114);

5) Aps a retirada do capacete, o Socorrista 1 posiciona
lateralmente as mos na cabea da vtima, a fim de
liberar o Socorrista 2, assumindo a estabilizao cervical.
Neste momento possvel adaptar o colar cervical em
posio adequada (fig 14.115).



12. Concluso

Estas manobras abrangem praticamente todas as
situaes de mobilizao de vtimas com suspeita ou con-
firmao de leso raquimedular. Em alguns casos sero
necessrias pequenas adaptaes, que com treinamento
e experincia os socorristas estaro aptos a efetuar de
acordo com as condies que se apresentarem, porm ,
os princpios bsicos de imobilizaes devero ser
mantidos.






Fig. 14.114













Fi g. 14.115

187

CATSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VTIMAS


1. Introduo

Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenmeno ecolgico sbito de
magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pr-hospitalar,
catstrofe aquela situao em que as necessidades de atendimento, excedem os re-
cursos materiais e humanos imediatamente disponveis, havendo necessidade de medi- das
extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento.
um desequilbrio entre os recursos disponveis e os prescindveis para o atendimento, de modo
que quanto maior for esse desequilbrio, mais srias sero as conseqncias as vtimas do
evento. Normalmente as catstrofes exigem ajuda externa.



















Fig 28.1 Fig 28.2

Os acidentes com mltiplas vtimas so aqueles que apresentam desequilbrio entre os
recursos disponveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com
eficincia desde que se adote a doutrina operacional protocolada.

fcil concluir que um acidente pode ser uma catstrofe ou um evento normal,
dependendo da capacidade de resposta dos rgos atuantes.

As enchentes so as principais causas de catstrofes naturais no mundo. Os
afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros so as principais causas de
morte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento mdico de urgncia e so
ferimentos leves. O grande problema so as doenas infecto-contagiosas, que necessitam de
cuidados de sade pblica. Nos casos de terremotos, o nmero de vtimas pode ser enorme,
com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes demorada, h um
nmero grande de vtimas com leses por esmagamento, presas em escombros que
necessitam de atendimento pr-hospitalar e hospitalar de urgncia.

As catstrofes provocadas pelo homem so os acidentes com trens, exploses,
incndios, acidentes com materiais txicos ou radioativos, guerras, entre outros.

No nosso pas, onde temos como principais catstrofes naturais as enchentes,
normalmente no se faz necessrio o atendimento pr-hospitalar devido aos danos serem
basicamente materiais, os servios de atendimento pr-hospitalares atuam, na grande
maioria das vezes, em catstrofes provocadas pelo homem e acidentes com mltiplas vtimas.
188


Como parmetro de magnitude, consideramos acidente com mltiplas vtimas
aqueles eventos sbitos com mais de 5 (cinco) vtimas graves.


2. Acidentes com Mltiplas Vtimas

O atendimento a acidentes com mltiplas vtimas um desafio no qual os servios de
atendimentos pr-hospitalares e os hospitais se deparam com freqncia. Diariamente temos em
nosso pas acidentes dos mais variados tipos com nmero de vtimas superiores a cinco.

Diante dessas situaes ocorre uma incapacidade dos servios de lidarem com esse
problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender
esses acidentes.

O conceito do melhor esforo, ou seja, o melhor atendimento para a vtima mais grave
deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior nmero possvel de vtimas,
no momento que elas mais precisam e no menor tempo possvel. Assim 3 princpios
bsicos no atendimento dessas situaes so fundamentais: triagem, tratamento e
transporte.

Para que estes trs princpios bsicos sejam plenamente atendidos necessrio que
haja comando, comunicao e controle, que so pontos capitais, indispensveis para o
sucesso do atendimento.

preciso que haja um comandante da rea no local , junto a um Posto de Co-
mando, identificvel por todos e que todos obedeam a suas ordens e orientaes; um
coordenador mdico para chefiar as atividades mdicas locais e um coordenador
operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, todos trabalhando
conjuntamente.

necessrio que haja comunicao entre as equipes de atendimento, bem como
comunicao com a central de operaes. Tal comunicao no deve interferir na rede de
comunicaes da unidade, para evitar congestionamento.

Congelar a rea mediante o controle total do local do acidente o primeiro objetivo do
comandante da rea. Este objetivo visa limitar a extenso do acidente, organizar aes e
medidas efetivas de segurana proteo e atendimento pr-hospitalar a todas as vtimas
envolvidas, no menor tempo possvel.

A funo de comando tem por objetivo evitar trs grandes transtornos: Ocorrncia de novos
acidentes;
Tratamento e transporte inadequado das vtimas aos hospitais; Que o caos local seja transferido
ao hospital mais prximo.
Para exemplificar podemos citar um acidente com nibus na BR-116, prximo a
Curitiba: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um s hospital recebeu 40
vtimas de uma s vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vtimas respectivamente.

3. Triagem

A doutrina do atendimento a acidentes com mltiplas vtimas (AMUV), diante do
desequilbrio momentneo dos recursos disponveis em relao ao grande nmero de vtimas,
preconiza: empregar todos os esforos para o maior nmero de vtimas.

189
Assim sendo, no atendimento a mltiplas vtimas, triagem significa atend-las,
classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior nmero de
vtimas, empregando o critrio do melhor atendimento para o maior nmero de vtimas.

A triagem consiste numa avaliao rpida das condies clinicas das vtimas para
estabelecer prioridades de tratamento mdico. uma ttica que determina prioridades de ao
que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuio da mortalidade e morbidade das
vtimas de acidentes coletivos.

Cabe a primeira guarnio que chega no local do acidente, procurar congelar a rea
e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior nmero de vtimas
de bito iminente. A triagem dinmica e repetida, pois as vtimas podem evoluir para melhor
ou pior estado de sade. A triagem consiste de aes simples e rpidas, gastando no mximo
de 60 a 90 segundos por vtima.

Com a chegada do mdico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro
repassa todo o histrico do atendimento a ele, que assumir a coordenao mdica da situao,
dando continuidade a triagem e organizao das demais aes de natureza mdica no local do
sinistro, simultaneamente o Comandante da rea desenvolver as atividades gerenciais e o
Coordenador Operacional desenvolver as atividades de salvamento.
A ttica de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem
insuficientes frente a um acidente que envolve vrias vtimas. Por exemplo, num acidente
com nibus, com vrias vtimas, onde os recursos imediatamente disponveis so
insuficientes, a triagem necessria. Diferentemente, num desabamento de prdio, onde h
varias vtimas presas nos escombros, o resgate lento e cada vtima pode receber atendimento
mdico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, no sendo necessrio
procedimento urgente de triagem.

A ttica de triagem adotada pelo SIATE, obedece a tcnica denominado START (simples
triagem e rpido tratamento) por ser um mtodo simples, que se baseia na avaliao da
respirao, circulao e nvel de conscincia, dividindo as vtimas em quatro prioridades e utiliza
cartes coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento as
Vtimas obedece a seguinte ordem:

3.1. Carto Vermelho

Vtimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respirao somente aps
manobras de abertura de vias areas ou a respirao est maior que 30 movimentos
respiratrios por minuto; necessitam de algum tratamento mdico antes de um transporte
rpido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia.

3.2. Carto Amarelo

Vtimas que no apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de
tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.

3.3. Carto Verde

Vtimas com capacidade para andar; no necessitam de tratamento mdico ou
transporte imediato, possuem leses sem risco de vida.


190
3.4. Prioridade Preto

Vtimas em bito ou que no tenham chance de sobreviver; no respiram, mesmo aps
manobras simples de abertura da via area.

4. Detalhamento das reas de Prioridade

Na rea destinada as vtimas com Carto Vermelho vo todos os pacientes com
risco de vida imediato e que tero uma evoluo favorvel se os cuidados mdicos forem
iniciados imediatamente. Aqui tambm iro os pacientes que necessitam de um transporte rpido
at o hospital para serem estabilizados no centro cirrgico.

So os pacientes com: Choque;

Amputaes.
Leses arteriais;
Hemorragia Severa;
Leses por inalao;
Queimaduras em face;
Leso de face e olhos;
Leses intra-abdominais;
Insuficincia Respiratria;
Pneumotrax Hipertensivo;
Leses extensas de partes moles;
Queimaduras de 2 grau maior que 20% a 40%,ou de 3 grau maior que 10 a 30%;

Na rea destinada as vtimas com Carto Amarelo vo aquelas vtimas que necessitam
de algum atendimento mdico no local e posterior transporte hospitalar, porm que no
possuem risco de vida imediato.

So os pacientes com:
Fraturas;
TCE leve, moderado;
Queimaduras menores;
Traumatismos abdominais e torcicos;
Ferimentos com sangramento que necessitam suturas.

Na rea destinada as vtimas com Carto Verde vo as vtimas que apresentam
pequenas leses, geralmente esto sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem
ser avaliadas ambulatorialmente. So os pacientes que causam mais problemas na cena do
acidente, geralmente esto com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos.
No entendem o fato de estarem agrupados numa certa rea recebendo cuidados mnimos.
extremamente importante um apoio psicolgico para manter essas vtimas nessas reas, pois
do contrrio elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais prximo.

So os pacientes com:
Contuses;
Hematomas;
Escoriaes;
Pequenos ferimentos.

191
Na rea destinada as vtimas com Carto Preto vo as vtimas em bito. Naquelas
situaes em que h um desequilbrio entre os recursos mdicos e o nmero de vtimas, todos
os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, tambm vo para
essa rea de prioridade.

So os pacientes:
Em bito;
Mltiplos traumas graves;
Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.



5. Tcnica START

Nesta tcnica, como acima descrito, cabe a primeira guarnio que chega no local do acidente,
procurar congelar a rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando
salvar o maior nmero de vtimas de bito iminente. Assim os socorristas devero realizara a
triagem observando a RESPIRAO, PERFUSO e NVEL DE CONSCINCIA.

5.1. Respirao

Avaliar a freqncia respiratria e a qualidade da respirao das vtimas. Se a vtima
no respira, checar presena de corpos estranhos causando obstruo da via area. Remova
dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabea cuidando da coluna cervical. Se aps esse
procedimento no iniciar esforos respiratrios, carto PRETO. Se iniciar respirao, carto
VERMELHO.

Se a vtima respira numa freqncia maior do que 30 movimentos respiratrios por
minuto, carto VERMELHO.

Vtimas com menos de 30 movimentos respiratrios por minuto no so classificadas
nesse momento, deve-se avaliar a perfuso.

5.2. Perfuso

O enchimento capilar o melhor mtodo para se avaliar a perfuso. Pressione o leito
ungueal ou os lbios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2
segundos, um sinal de perfuso inadequada, carto VERMELHO.

Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vtima no classificada at que se avalie o nvel de
conscincia.


5.3. Nvel de Conscincia

utilizado para as vtimas que estejam com a respirao e perfuso adequadas. O
socorrista solicita comandos simples do tipo Feche os olhos; Aperte minha mo; Ponha a
lngua para fora. Se a vtima no obedece a esses comandos, carto VERMELHO.
Se a vtima obedece a esses comandos, carto AMARELO.

O carto VERDE usado para os pacientes que estejam andando, ou que no se
enquadre em numa das situaes acima.


192




5.4. O Coordenador Operacional

Define uma rea segura de coleta das vtimas e as quatro reas de prioridades,
prximas ao local do acidente, designando responsveis para cada rea.

Em cada uma das reas de prioridades, equipes de mdicos, enfermeiros e socorristas
atuam realizando os procedimentos necessrios para estabilizao e imobilizao. Alm
dessas tarefas, essas equipes fazem a identificao, com anotao de dados em carto que
fica preso a cada uma das vtimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das
vtimas a rede hospitalar dever ser coordenado pelo mdico local, que de acordo com as
necessidades da vtima e a orientao de um mdico coordenador na Central de Operaes,
em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma so funes
do Coordenador Mdico:

Assumir a coordenao das atividades mdicas;
Identificar-se como mdico coordenar;
Gerenciar a triagem das vtimas;
Definir prioridades mdicas;
Definir e estabelecer reas de prioridade;
Organizar e distribuir recursos;
Comandar atividades mdicas.
193

Deve haver um BombeiroMilitar responsvel pela chegada e organizao das
ambulncias que devem ficar a distncia do ponto de triagem e atendimento,
de modo a receber somente vtimas por ordem do Coordenador Mdico. Este
Bombeiro Militar controlar o fluxo de entrada e sada dos veculos sem que
haja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulncia deixe o local sem
a liberao da Coordenao Operacional, promovendo a aproximao das
ambulncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, alm de
impedir que vtimas que estejam andando sejam atendidas no interior das
ambulncias sem passar pela triagem.

Alm dessas aes os Bombeiros Militares devero realizar o isolamento,
o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais
autoridades e rgos presentes no local do acidente. Assim sendo, so funes
do Coordenador Operacional:

Assumir a comando, coordenao e controle da cena do acidente;
Identificar-se como Coordenador Operacional;
Congelar a rea;

Definir e estabelecer reas de prioridade mdica, em local seguro;
Dar prioridade e apoio as atividades mdicas;
Coordenar isolamento , combate a incndio, proteo as vtimas, transporte
e apoio logstico;

Organizar e distribuir o meios disponveis para ateno as vtimas.





















194


ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO
A CATSTROFES COM MLTIPLAS VTIMAS


195

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE)

Traumatismo Crnio Enceflico TCE

Introduo:

O traumatismo cranioenceflico (TCE) definido como uma agresso ao
crebro causada por agresso fsica externa, que pode produzir alterao
no nvel de conscincia e resultar em comprometimento das habilidades
cognitivas, fsicas e comporta- mentais. O tratamento do TCE baseia-se
inicialmente, no entendimento do mecanismo da leso traumtica.

Fi si opatol ogi a:

A fisiopatologia do TCE depende da relao entre a capacidade de
complacncia cerebral e as alteraes no fluxo sanguneo cerebral. O
tratamento clnico do TCE consiste na otimizao da oferta e diminuio do
consumo cerebral de oxignio.
As principais causas de leso cerebral secundria so:

- Si stmi cas: hipotenso, hipxia, hiper ou hipocapnia, anemia,
febre, hiperglicemia, hiponatremia, sepse e coagulopatia.

- Intracrani anas: hematomas, edema cerebral, hipertenso
intracraniana, herniao cerebral, vasoespasmo, hidrocefalia, infeces,
convulses, leses vasculares cerebrais.

Classi ficao:

A. De acordo com a causa:
Queda
Acidente automobilstico
Agresso
B. De acordo com o mecanismo:
Penetrantes
No penetrantes
C. De acordo com a morfologia:
Fraturas
Leses intracranianas
D. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o crebro:
Focais: Hematoma extradural
Hematoma subdural
Hemorragia intracerebral
Contuso cerebral

Difusas:Concusso leve
Concusso clssica
196


TCE o principal motivo de morte na populao jovem, cujas causas mais freqentes
compreendem acidentes automobilsticos e agresses interpessoais. Estima-se que ocorra um
TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos.

Aproximadamente 50% das mortes de causa traumtica esto associadas a TCE e mais
de 60% de mortes por acidente automobilstico se devem ao TCE.


1. Avaliao de Trauma Crnio enceflico

Cinemtica possvel relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos
de TCE.

Esta informao ajuda no diagnstico e na terapia corretos.

As informaes sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser
passadas ao mdico da sala de emergncias.

1.1. Avaliao Inicial muitos fatores influenciam na avaliao neurolgica inicial; por isso,
a avaliao cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurolgico. O controle e a manipulao
das vias areas, respirao e circulao so prioritrios.

O uso de lcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores txicos
podem influenciar na avaliao inicial do paciente.

1.2. Avaliao dos Sinais Vitais o TCE pode alterar os dados vitais, sendo
muitas vezes difcil saber se essas alteraes se devem ao TCE ou a outros fatores.

Nunca atribuir a hipotenso ao TCE, embora, eventualmente, lacerao de escalpo leve
ao choque hipovolmico, principalmente em crianas. O sangramento intra- craniano no produz
choque.

Hipertenso, bradicardia e diminuio da freqncia respiratria (trade cushing) so uma
resposta especfica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertenso intracraniana,
indicando necessidade de interveno imediata.


1.3. AVDI e Avaliao Neurolgica o mtodo mnemnico AVDI, conforme j explicado
no Captulo 7, ser realizado rapidamente na abordagem primria passo D (nvel de
conscincia), posteriormente mensurado na abordagem secundria com a avaliao neurolgica
(funo pupilar e alterao de fora muscular nas extremidades) determinam a presena ou
severidade da leso neurolgica.

1.4. Avaliao da Reao Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. A

diferena de mais de 1 mm no dimetro das pupilas j considerada anormal; uma resposta
lenta ao estmulo luminoso pode indicar leso intracraniana.

1.5. Avaliao de Fora Muscular - pesquisa de diminuio de fora muscular. A vtima
com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto , com resposta motora no-simtrica,
indica leso intracraniana.

197
O objetivo do exame neurolgico determinar a presena de leso cerebral, sua
severidade e uma deteriorao neurolgica. Lembrando-se que para avaliaes da Escala de
Coma de Glasgow com ndice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presena de mdico no
local da ocorrncia.

Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente considerado com TCE grave se
apresentar qualquer das situaes seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora

Fratura de crnio com perda de lquor ou exposio do tecido cerebral


Fig 13.1 Assimetria de pupilas (anisocoria)


Deteriorao neurolgica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefalia intensa
ou aumento do dimetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimtrica)

Fratura com afundamento craniano




2. Tipos Especficos de Trauma Craniano

Aps avaliao inicial e reanimao, estabelecer o diagnstico anatmico da leso
cerebral, assegurar suplemento metablico ao crebro e prevenir leso cerebral secundria
devida a hipxia, isquemia e hipertemia.

As leses cerebrais so divididas em:

Fratura de crnio
Leso cerebral difusa
Leso focal
Ferimento de couro cabeludo
A severidade diferente em cada grupo.

2.1. Fratura de Crnio

As fraturas so comuns, mas nem sempre associadas a leso cerebral, apesar de muitas
leses cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificao da fratura de crnio
muito importante, pela possibilidade da presena ou do desenvolvimento de hemorragia
intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observao.

Fratura linear sem afundamento - No requer tratamento especfico, somente
observao se houver suspeita de leso cerebral. Atenoas fraturas que cruzem leito
vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural.

198

Afundamento craniano - Pode no ser uma emergncia cirrgica, dependendo da leso
cerebral, mas devido ao risco de seqelas graves e crises convulsivas
de difcil controle. Geralmente o tratamento cirrgico, com retirada e elevao do
fragmento sseo.

Fig 13.2 Fraturas de Crnio

Fratura de crnio aberta - Havendo comunicao direta entre o escalpe lacerado e a
substncia cerebral, essa condio diagnosticada por tecido cerebral visvel ou perda de
LCR (lquido cefaloraquidiano), exigindo tratamento cirrgico.

Fratura de base de crnio - O diagnstico clnico se baseia na perda de LCR pelo ouvido
(otoliquorria) ou pelo nariz(rinoliquorria), equimose na regio da mastide (sinal de
Battle), sangue na membrana timpnica (hemotmpano) e equimose periorbitria (olhos de
guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes no aparece na radiografia convencional;
indiretamente, a suspeita surge devido a presena de ar intracraniano e opacificao do seio
esfenide.


Fig 13.4 Equimose periorbitria, Olhos de guaxinim Fig 13.3 Equimose retroauricular, Sinal de Batle

O sinal de Battle e a equimose periorbitria so sinais tardios de fratura de base de crnio.

199

2.2. Leso Cerebral Difusa

Geralmente produzida por rpidos movimentos da cabea (acelerao e desacelerao),
leva a interrupo das funes cerebrais. importante tentar distinguir leso cerebral difusa da
leso focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergncia.

Concusso Distrbio que no se associa a leso anatomopatolgica; caracteriza-se
por perda rpida das funes neurolgicas, com possvel confuso ou amnsia temporria.
Geralmente a concusso causa perda temporria ou prolongada de conscincia. O paciente
pode apresentar cefalia, nusea e vmitos, mas sem sinais de localizao, devendo ficar em
observao at cessar a sintomatologia.


Leso Axonal Difusa caracterizada por coma prolongado, uma leso de alta
velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33%
e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da presso
intracraniana secundria ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em
substancia branca. O diagnstico realizado em pacientes em coma, com posturas de
descerebrao ou decorticao.

2.3. Leso Focal

As leses focais consistem em contuses, hemorragias e hematomas, normalmente
exigindo tratamento cirrgico.


Fig 13.5 Contuso cerebral causada por golpe e contragolpe (coliso traseira)

200
Contuso nica ou mltipla, geralmente associada a uma concusso, caracteriza-se
por longo perodo de coma e confuso mental. A contuso pode ocorrer na rea de impacto
ou em reas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais
comuns desse tipo de leso.

Se a contuso for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer compresso
de tronco cerebral devida a herniao causada pelo efeito massa da leso. Somente nesta
situao indicado o tratamento cirrgico.

Hemorragia Intracraniana Classifica-se em menngea e cerebral. Devido a grande
variao de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clnico tambm varivel.

- Hemorragia menngea, se subdivide conforme sua localizao

Hematoma epidural agudo O sangramento epidural ocorre geralmente por leso de uma
artria dural, principalmente da artria menngea mdia, e uma pequena porcentagem devido a
leso de seios da dura. Sua evoluo rapidamente fatal e, em geral, essa leso est
associada a fraturas lineares temporais ou parietais.

Subdural Epidural Intracerebral



Fig 13.5 Hematomas

Ocasiona geralmente perda de conscincia seguida de perodos de lucidez, de
depresso no nvel de conscincia e hemiparesia do lado oposto. Pode-se encontrar uma pupila
fixa e dilatada no mesmo lado da leso ou, as vezes, alterao pupilar contralateral ao
hematoma.

O prognstico bom com interveno imediata.

Hematoma subdural agudo Muito mais comum que os hematomas epidurais,
ocorre geralmente por rotura de veias entre crtex e dura; a fratura de crnio est ou no
presente, e o prognstico melhora quanto mais precoce a
interveno cirrgica.

A compresso cerebral lenta pela expanso do hematoma causar sintomas dentro de
poucas horas ou dias, como cefalia, irritabilidade, vmitos, alterao do nvel de conscincia,
anisocoria e alteraes sensitivas e motoras.
201
Hemorragia subaracnide Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritao menngea,
e o paciente queixa-se de cefalia e/ou fotofobia; tratamento clnico.

- Hemorragias e laceraes cerebrais

Hematomas intracerebrais As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer
localizao; o dficit neurolgico depende da rea afetada e do tamanho da hemorragia. As
hemorragias intraventricular e cerebral esto associadas a altas taxas de mortalidade.

Ferimentos penetrantes Todo corpo intracraniano estranho s deve ser retirado em
centro cirrgico. Fix-Io se for o caso, para que ele no produza leses secundrias no
transporte.

Ferimento por arma de fogo Quanto maior o calibre e a velocidade do projtil, maior a
probalidade de leses graves e at letais. Cobrir a entrada e sada do projtil com compressa
esterilizada at o tratamento neurocirrgico ser providenciado.

2.4. Ferimento de Couro Cabeludo

Apesar da aparncia dramtica, o escalpe geralmente causa poucas complicaes. A
localizao e o tipo de leso nos do a noo de fora e direo da energia transmitida.

Perda sangnea o sangramento por leso de couro cabeludo pode ser extenso e,
especialmente em crianas, levar ao choque hipovolmico; em adultos, sempre procurar outra
causa para o choque.

Localizar a leso e parar o sangramento por compresso; a grande maioria dos
sangramentos controlada com aplicao de curativo compressivo.

Inspeo da leso avaliar a leso para detectar fratura de crnio, presena de
material estranho abaixo da leso de couro cabeludo e perda de lquor.

3. Avaliao de Emergncia

No atendimento a vtimas de TCE, permanecem vlidas todas as recomendaes da
abordagem primria, com nfase especial para a proteo da coluna cervical, pela
possibilidade de leso cervical associada, e para a vigilncia da respirao, que pode ficar
irregular e deficitria, pela compresso de centros vitais. Se houver parada respiratria, iniciar
imediatamente manobras de RCR.

Realizar avaliaes neurolgicas sucessivas, pois podem demonstrar tendncia a
estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evoluo).

prioridade determinar o nvel de conscincia baseado na escala de coma de
Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas so si-
mtricas ou no e se h dficit motor localizado.


LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e
no deve presumir que a alterao de conscincia seja por intoxicao alcolica.
202

Tabela 13.2
Tabela de riscos relativos em leses intracranianas
Assintomtico
Cefalia e/ou tonturas



Pequeno risco
Hematoma, lacerao, contuso, abraso de
couro cabeludo

Alterao de conscincia
Cefalia progressiva
Intoxicao alcolica ou por outras drogas
Menor de 2 anos
Crise convulsiva
Vmitos
Amnsia
Politraumatizado
Trauma de face
Sinais de fratura de base de crnio
Possvel afundamento ou leso penetrante em crnio












Moderado risco
Suspeita de abuso em criana

Depresso do nvel de conscincia
Sinais focais
Aprofundamento da depresso do nvel de conscincia




Risco acentuado
Leso penetrante ou afundamento craniano

4. Tratamento de Emergncia

As vtimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxignio (a hipxia agrava o edema
cerebral) e com a cabea elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o
edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabea, porm sem exercer presso no curativo, pois
em caso de fratura de crnio, a compresso poderia lesar o crebro com fragmentos sseos,
agravando o quadro.

vtima desorientada e agitada, garanta-lhe proteo. Seja gentil, porm firme.

5. Protocolo de Atendimento da Vtima com TCE
5.1. Avaliao Primria

ABC Vias areas, respirao e circulao Imobilizao da coluna cervical;
Realizao de exame neurolgico rpido.
AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta a dor, sem resposta

203




Avali ao pupi lar: simetria e reao a luz

Avali ao senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades

5.2. Aval iao Secundria

Inspeo

Laceraes

Sada de LCR pelo nariz ou ouvido

Palpao

Fraturas

Laceraes com fraturas

Inspeo das laceraes do couro cabel udo

Presena de tecido cerebral

Afundamento craniano Perda de substncia Perda de lquor

Determi nao da escala de coma de Glasgow

- ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW:
Espontaneamente 4
Comando verbal 3


Abrem
Dor 2



Abertura
Ocular
No abrem

1
Comando
Verbal
Obedece 6
Localiza a dor 5
Reao inespecfica 4
Decorticao 3
Descerebrao 2


Melhor
Resposta
Motora



Estmulo
Doloroso
No responde - Nulo 1
Orientado 5
Confuso 4
Palavras sem sentido 3
Sons incompreensveis 2


Resposta
Verbal
No responde 1



Palpao da coluna cervi cal para descartar possibilidade de fraturas

Determi nao de extenso das l eses

Reavaliao contnua, observando si nais de deteriorao


204



Tratamento:

1. Evi tar leses secundri as, atravs da otimizao da oferta e
da diminuio do consumo cerebral de oxignio.

2. Manter vi as areas prvias:
Desobstruo de vias areas
Avaliao da respirao e
ventilao
Oxigenioterapia suplementar, se necessrio
Intubao orotraqueal se Glasgow <9
- hiperventilao cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg

3. Volemi a:
Manter normovolemia
Reposio deve ser feita preferencialmente com cristalides
(soro fisiolgico)


Evitar utilizao de soro glicosado
Passagem de sonda vesical para controle do balano hdrico

4. Controle do sdi o:
Prevenir e tratar alteraes nos nveis de sdio.
Sdio srico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas.
Aps, de acordo com valores obtidos.

5. Sedao:
Narcticos: fentanil ou morfina
Hipnticos: propofol ou midazolam
Barbitricos: o thionembutal deve ser utilizado somente
se hipertenso intracraniana refratria ou critrio da
equipe
Bloqueador neuromuscular: pacientes com presso
intracraniana de difcil controle ou critrio da equipe

6. Moni tori zao da presso intracraniana (PIC), nos pacientes
com traumas graves. Manter abaixo de 20mmHg.

7. Manter presso arterial mdia 90mmHg, com o objetivo de
manter presso de perfuso cerebral maior que 70mmHg.
Se hipotenso: cristalides ou drogas vasoativas (primeira
opo: noradrenalina)

8. Mani tol : Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia

Dose: 0,25 1g/Kg em bolus (10 minutos).

9. Decbi to elevado a 30 com cabeceira centrada

10. Normotermi a:
Se necessrio, utilizar antitrmicos ou utilizar hipotermia
para proteo cerebral, se acordado com a equipe de neurologia.



205





11. Manter gl i cemi a entre 100 180 mg/dl
Dextro de 3/3 horas
Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h

12. Aporte nutri ci onal adequado: dieta de acordo com as
condies clnicas. Introduzir dieta (vo, enteral ou parenteral) o mais
precocemente possvel

13. Passagem de sonda nasogstrica ou orogstrica (se trauma
de base de crnio ou fraturas na face)

14. investi gar traumas associados:
Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM

15. Profi l axi a de trombose venosa profunda: meias elsticas,
dispositivo anti- trombtico, heparina de baixo peso molecular
(enoxaparina 40mg sc 1x/dia) aps liberao da equipe de
neurocirurgia

16. Corti costerides: no recomendada utilizao.

17. Se hipertenso i ntracraniana persi stente:

- Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuio do
consumo cerebral de oxignio e pelo bloqueio da cascata inflamatria.

- indicaes: ps-PCR, ps-TCE grave, ps-AVEI extenso

- hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na regio ceflica
e na regio lateral cervical)

- utilizao de colcho trmico ou lavagem gstrica com
soro gelado.
- deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser o
feito de forma lenta (1 a cada 8 -12h).

Efeitos adversos:
- infeces (solicitar hemograma, PCR e coleta de
culturas diariamente)

- coagulopatias
- distrbios hidroeletrolticos
- hiperglicemia
- aumento da amilase

- Craniectomia descompressiva: critrio da neurocirurgia.

206







Cuidados de enfermagem:

1. Protocolo de avaliao neurolgica

2. Manter vias areas prvias:
quando necessrio, aspirao orotraqueal para manter boa
oxigenao. Se leses faciais: no aspirar narinas.
Oximetria de pulso, para deteco precoce de qualquer
nvel de hipoxemia.
Avaliao da respirao e ventilao
Antes da aspirao: sedao de acordo com o valor da PIC.
Utilizao de cnula de Guedel se mordedura ou queda da
base da lngua, retirar assim que possvel.

Capngrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg

3. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central,
para quantificao da volemia. Realizar balano hdrico de 1 em 1 hora.

4. Imobilizao da coluna at descartar trauma raquimedular (colar
cervical, prancha rgida e mobilizao em bloco).

5. manuteno de presso arterial mdia 90mmHg.

6. Passagem de sonda nasogstrica para descompresso
gstrica. Em caso de leso facial ou trauma de base de crnio
(confirmado ou suspeita), contra- indicada a passagem nasogstrica,
devendo ser feita orogstrica.

7. Sonda vesical de demora para controle do balano hdrico.

8. Controle de glicemia capilar na admisso e de 3/3 horas. Se
necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora.

9. Manter cabea alinhada e decbito elevado a 30

10. Controle da temperatura (manter normotrmico). Se necessrio:
utilizar antitrmicos ou hipotermia.

12. Evitar uso de soro glicosado.

13. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da
cama.

14. Avaliar distenso, hematoma e dor em regio abdominal.

15. Proteger os olhos entreabertos aplicando creme protetor ocular
(Epitezan

) na plpebra inferior a cada oito horas.







207





16. Cuidados com a pele:

- descartado trauma raquimedular, realizar mudana de
decbito a cada duas horas. Se hipertenso intracraniana: manobras
descompressivas utilizando coxins
- colcho perfilado, protetores de calcneos e de cabea.
- proteger proeminncias sseas com bia-gel ou coxins.
- manter a pele hidratada com creme hidratante.
- inspecionar couro cabeludo, genitlias, membros inferiores
e superiores, condutos auditivos e narinas para pesquisa de
abaulamentos, ferimentos corto-contusos e sada de secrees.

17. Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP

208
TRAUMA DE FACE




1. Introduo

O trauma facial pode ser considerado uma das agresses mais devastadoras
encontradas em centros de trauma devido as conseqncias emocionais e a possibilidade
de deformidade e tambm ao impacto econmico que tais traumas causam em um sistema de
sade.


Fig 17.1 Trauma de face

O diagnstico e tratamento de leses faciais obtiveram grande progresso nas ltimas
dcadas. Uma agresso localizada na face no envolve apenas tecido mole e ossos, mas
tambm, por extenso, pode acometer o crebro, olhos, seios e dentio. Quando o trauma
ocorre por impacto de grande velocidade e energia cintica, leses concomitantes, que
podem ser mais letais do que o trauma facial por si s.

Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial so violncia
interpessoal e queda.Trs dcadas atrs, apontaram acidentes por veculos automotores como a
principal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqentes apoiaram esta informao, mas a
tendncia dos estudos mais atuais mostrar um aumento na incidncia de violncia
interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face
.
Leis rigorosas de
controle de velocidade, uso obrigatrio de capacete, cinto de segurana e uso de air bag,
quando disponvel, so fatores que contribuem para o decrscimo do nmero de fraturas faciais
decorrentes acidentes por veculos automotores.

1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos

A principal causa de trauma facial a queda. Nesta faixa etria: a locomoo e
equilbrio so diretamente proporcionais a idade; a conscincia da aparncia da face e sua
importncia social aumentam com a idade (durante uma queda, crianas maiores e adultos
consideram proteger a face); crianas com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e
conseqncias de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram
na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes (45%) e nasal (25%), na
faixa etria dos 15 aos 19 anos, os padres ficam semelhantes aos adultos, com
aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este padro tem
sido atribudo ao consumo precoce de lcool e envolvimento em violncia interpessoal.

209
1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos

Nesta faixa etria a principal causa a violncia interpessoal (55,5%). Seguida de
quedas em razo do uso de lcool e drogas.

Traumas decorrentes violncia domstica (vtima sexo feminino), de acidente de carro,
motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidncia nesta faixa etria. Isto
representa um problema scio econmico pois se trata de uma populao predominantemente
produtiva.

1.3. Traumas dos 40 anos ou mais

Esta a faixa etria menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua
recuperao mais demorada e eventuais complicaes so mais freqentes. Queda o
principal mecanismo de trauma nesta faixa etria e geralmente resulta de mltiplas causas
patolgicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos so mais propensos a se
envolver em atropelamento.

1.4. Concluso

O trauma facial uma realidade presente no servio de emergncia de um grande centro
de referncia de trauma, e acomete todas as idades. As causas so diretamente relacionadas
com idade e tipo do trauma.

A incidncia de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educao
escolar, com nfase no uso moderado de lcool e orientao para lidar com situaes
hostis, evitando-se a violncia interpessoal. A otimizao do design interno dos domiclios e uma
assistncia constante de familiares ou responsvel so vlidos principalmente para os idosos,
cujo principal mecanismo de trauma a queda. Uma maior utilizao de cinto de segurana e
uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e
ciclistas so condutas de grande importncia que devem ser sempre seguidas para se evitar
conseqncias graves dos acidentes de trnsito.

Alm de serem dramticos pela sua aparncia, no podemos nos esquecer de que os traumas
que atingem a face tambm podem apresentar situaes com risco de vida para as vtimas,
alm de freqentemente apresentarem outras leses importantes associadas.
comum a presena concomitante de obstruo das vias areas, de hemorragia
severa e de leses intracranianas e da coluna cervical. Todas as vtimas de trauma severo de
face devem ser consideradas como tendo leso de coluna cervical at realizarem exames
radiolgicos que eliminem esta hiptese.

Saber o mecanismo de injria muito importante para a equipe que vai atender a
vtima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnstico e a ao das equipes de
emergncia, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para
morder.

2. Cuidados de Emergncia
Realizar a abordagem primria (ABC) e a abordagem secundria, identificando e
intervindo nas situaes com risco de vida para a vtima, liberando suas vias areas e fazendo
o controle das hemorragias.

210
Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstruo
das vias areas,pois sem o suporte sseo a lngua tende a se deslocar ocluindo a passagem
do ar. Tendo sido liberadas as vias areas, a prxima prioridade passa a ser o controle da
hemorragia.

3. Traumatismo Ocular



lazer.
Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na atividade profissional e no


No ambiente domstico, so mais comuns os traumas em crianas e provocados por
objetos pontiagudos (faca, tesoura, flecha, prego, etc.), substncias qumicas, brinquedos,
etc.

Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indstria
qumica, na construo civil, na indstria de vidro, no trnsito, etc.


Fig 17.2 Anatomia do olho

Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas
abaixo de 25 anos, e que, nas crianas, so mais freqentes entre os meninos e, na maioria
das vezes, provocados por eles prprios.

Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contuses e as substncias
custicas so as causas mais comuns, em crianas.Nos adultos temos traumas perfurantes
bilaterais que ocorrem, principalmente,nos acidentes automobilsticos.

Em oftalmologia, pequeno o nmero de emergncias que necessita tratamento
imediato. Aquele que d o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso
adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o
paciente em condies de prestar mais rpido seu atendimento.

211


Fig 17.3 Trauma de olho



Durante o exame, no fazer qualquer presso sobre o globo ocular, lembrando-se de que at a
mais suave presso pode causar perda de lquidos vitais ao olho traumatizado.


3.1. Diagnstico

Exame externo observar as condies da rbita, plpebras e do globo ocular. Pai-par
o rebordo orbitrio a procura de fraturas e verificar a presena de corpos estranhos e objetos
empalados, perfuraes, hiperemia, perda de lquidos oculares etc.




Fig 17.4 Trauma de olho

Acuidade visual verificar a viso de cada olho, ocluindo o outro, sem apert-lo; mesmo de
modo rudimentar, um dado importante a investigar.

Mobilidade ocular avaliar os movimentos oculares, a procura de paralisia dos msculos
locais. A viso dupla uma queixa caracterstica nesse caso.

Reao pupilar a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas importantssima nos
traumatismos cranianos.

212

3.2. Atendimento de Emergncia













Fig 17.5 Trauma de face

Costumeiramente os traumatismos so divididos em:

Mecnicos: (perfurantes e no-perfurantes);

No mecnicos: como as queimaduras trmicas, eltricas, qumicas por, irradiao e ultra-
som. Das queimaduras, as mais freqentes so as qumicas, produzidas pelos cidos e
pelas bases que provocam leses de intensidade varivel, inclusive podendo causar a necrose
ocular. Alm dos problemas imediatos, so freqentes seqelas como: simblfaro, lcera de
crnea, cicatrizes e retraes com graves aspectos estticos, glaucomas, cataratas, etc. O
melhor tratamento a profilaxia, porm a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode
minorar as conseqncias do trauma.

3.2.1. Trauma Ocular Perfurante

Os traumatismos mecnicos perfurantes podem acometer as regies perioculares ou o globo
ocular, causando comprometimento de intensidade varivel; devemos sempre, na presena de
perfurao, pensar na presena de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames
complementares.
No caso de perfurao ocular, proteger o olho, evitando manipulao excessiva.
Havendo objeto penetrante no olho, no remov-la. Se o corpo estranho estiver protuberante,
usar bandagens para apoi-la cuidadosamente.

Mantenha a vtima em decbito dorsal, o que ajuda a manter as estruturas vitais do
olho lesado.


3.2.2. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos















Fig 17.6 Trauma ocular perfurante

213

3.2.2.1. Lacerao das plpebras - as plpebras sofrem laceraes nos traumas contusos ou
cortocontusos.

3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitrio causam ruptura de vasos, com
equimoses no tecido subcutneo, de colorao avermelhada, sem limites ntidos.

Colocar tampo metlico sobre o olho lesado e cobrir o olho so, visando a imobilizar o atingido.

3.2.3. Corpos Estranhos

3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocular

Corpos estranhos em crnea so facilmente observveis, porm, as vezes, difceis de serem
retirados. No mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a leso. Ocluir o olho com
tampo e transportar o paciente.

3.2.3.2. Corpo estranho sob plpebra

Expor a superfcie interna da plpebra superior, puxando os clios superiores entre o polegar e
o indicador e invertendo a plpebra superior; dobr-la contra a haste de cotonete, posicionada
com a outra mo; ento remover cuidadosamente a partcula com a ponta de gaze estril ou
cotonete mido.














Fig 17.7 Remoo de corpo estranho sobre plpebra

3.2.4. Queimaduras Qumicas

Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. Dependendo
do agente qumico, a queimadura ocular leva at a cegueira. Por isso, importante administrar
tratamento o mais rpido possvel. Geralmente, as queimaduras com cidos so instantneas,
cuja extenso depende da potncia do cido e da durao do contato com os tecidos do
olho. As queimaduras por lcalis (bases fortes, como amnia, cal etc.) tendem a ser mais
profunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando a necrose da crnea e conjuntiva.

O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferncia ainda no
local onde se deu o acidente, com fino jato de gua da torneira ou, se possvel, gua estril. A
rapidez de grande importncia. Enxaguar os olhos durante pelo menos
15 a 30 minutos, prestando ateno especial a parte interna das plpebras. Enxagu-los
durante o transporte inclusive.



214

3.2.5. Queimaduras Trmicas

Os traumas trmicos (hipertermia ou hipotermia) eltricos, baromtricos e ultra-snicos podem
provocar perturbaes agudas e variveis.

Os traumas provocados por radiaes, como o infravermelho, podem provocar
queimaduras graves com opacificaes da crnea e do cristalino. O raio ultravioleta, comum
nos aparelhos de solda, leva a eroses corneanas extremamente dolorosas, porm sem
seqelas graves.
Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras trmicas do olho geralmente se limitam as
plpebras. As leves so tratadas com o fechamento dos olhos e a colocao de curativo
frouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente tambm atingiro face, corpo e as vias
respiratrias. Nesse caso, acionar o mdico supervisar, pois essa vtima candidata a
entubao de vias areas. Aps prevenir ou tratar as complicaes citadas, enxaguar os
olhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por tempo prolongado
aumentam a possibilidade de infeco e impedem a drenagem de secrees.

Transportar a vtima ao hospital de referncia.

4. Traumatismo do Ouvido

O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A orelha
serve para proteger o ouvido mdio e prevenir danos ao tmpano. A orelha tambm canaliza
as ondas que alcanam o ouvido para o canal e o tmpano no meio do ouvido. Somente
quando o som alcana o tmpano, na separao do ouvido externo e mdio, a energia da
onda convertida em vibraes na estrutura ssea do ouvido.
O ouvido mdio uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos
interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tmpano uma membrana muito
durvel e bem esticada que vibra quando a onda a alcana. Logo, o tmpano vibra com a
mesma freqncia da onda. Como ela est conectada ao martelo, os movimento do tmpano
coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqncia da onda. O
estribo conectado ao ouvido interno. Assim, as vibraes do estribo so transmitidas ao fluido
do ouvido mdio e criam uma onda de compresso dentro do fluido.
O ouvido interno consiste de uma cclea, canais semicirculares, e do nervo auditivo. A
cclea e os canais semicirculares so cheios de um lquido. O lquido e as clulas nervosas
dos canais semicirculares no tm funo na audio; eles simplesmente servem como
acelermetros para detectar movimentos acelera dos e na manuteno do equilbrio do
corpo. Quando a freqncia da onda de compresso casa com a freqncia natural da clula
nervosa, a clula ir ressoar com uma grande amplitude de vibrao. Esta vibrao
ressonante induz a clula a liberar um impulso eltrico que passa ao longo do nervo auditivo
para o crebro.









Fig 17.8 Anatomia do ouvido

215
4.1. Trauma do Ouvido Mdio e Osso Temporal

O ouvido mdio e osso temporal so freqentemente envolvidos em acidentes envolvendo
trauma da cabea. Os acidentes mais freqentes so aqueles envolvendo veculos motorizados;
entretanto, acidentes industriais e de esporte podem tambm causar leses potenciais no osso
temporal e ouvido mdio.

O tipo de injria visto com trauma na cabea pode ser classificado em duas categorias maiores:
trauma fechado do crnio e trauma penetrante do crnio.

4.1.1. Trauma Fechado de Crnio

Trauma fechado do crnio muito freqentemente ocorre como resultado de um objeto slido ou
semi-slido arremessado contra a cabea. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre
em trauma fechado, a fratura longitudinal do osso temporal.

4.1.1.1. Fraturas longitudinais

Fraturas longitudinais mais freqentemente atravessam algum ponto atravs do ouvido mdio e
comumente pode ocorrer desarticulao dos ossculos, criando uma perda auditiva condutiva.
Sangramento no ouvido mdio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura
longitudinal em oposio ao sangue contido atrs do tmpano como freqentemente visto em
fraturas transversas.

Otoliquorria pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas menos comum que na fratura
transversa.

4.1.1.2. Fraturas transversas

Estas fraturas mais freqentemente ocorrem por um trauma severo da poro occipital da calota;
entretanto, elas podem tambm ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requer
um trauma muito mais intenso do crnio.

Otoliquorria comum nesta fratura e muito freqente detectada por fludo claro drenando da
trompa de Eustquio para a nasofaringe.


4.1.2. Trauma Penetrante

Trauma penetrante do ouvido mdio e osso temporal pode ser relativamente menor, tal como
uma lacerao do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, incluindo FAF do
ouvido e osso temporal. Se o tiro no causa morte instantnea, pode haver comprometimento
neurovascular significativo do osso temporal e base do crnio.

Leses do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contuses, abrases e
lace raes, causadas por raspes ou traumas diretos. As leses do ouvido mdio e interno
so freqentemente causados por exploses ou fraturas da base do crnio. Costuma haver
sada de lquor pelo conduto, junto com sangue.

216
4.2. Atendimento de Emergncia

As laceraes e abrases do ouvido externo podem ser tratadas com curativos
compressivos de gaze estril, destinados a controlar o sangramento e a prevenir infeco. Em
orelha seriamente mutilada, aplicar curativo espesso, sem compresso, entre a orelha e o
crnio e sobre a prpria orelha, e transportar a vtima.
















Fig 17.9 Trauma de orelha

Havendo ferimentos no conduto auditivo externo, posicionar cuidadosamente uma bolinha de
algodo estril sobre o ferimento e a orelha com gaze estril, antes de transportar a vtima.

As leses do ouvido interno causadas por exploses ou rajadas so em geral muito dolorosas e
sangram bastante. No fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo, retirar cogulos ou
ocluir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver os fluidos, mas no para
control-los.


5. Traumatismo do Nariz

A parte superior do nariz constituda por osso e a inferior por cartilagem. Em seu
interior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal.
Os ossos da face contm seios, os quais so cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal.

Devido a sua posio proeminente, o nariz particularmente vulnervel a traumatismos.
Alm disso, distrbios como infeces, epistaxes e plipos afetam o nariz. Os seios podem
infectar-se e causar uma inflamao (sinusite).



Fig 17.10 Anatomia do ouvido

217
5.1. Fraturas do Nariz

Fig 17.11 Trauma de nariz e lbio

Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqentemente que os demais ossos na face.
Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente lacerada,
acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam
rapidamente, o diagnstico da fratura pode ser difcil. Mais comumente, a ponte nasal
deslocada para um lado e os ossos nasais o so para o outro lado.

5.2. Epistaxes

A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. Mais freqentemente, o sangue
provm da rea de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contm
muitos vasos sangneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a compresso
de ambos os lados do nariz. Quando esta tcnica no consegue interromper o sangramento, o
mdico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a
aplicao de presso no interior do nariz com um chumao de algodo embebido com um
medicamento que provoca a constrio dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestsico local
(p.ex., lidocana). Quando o indivduo apresenta um distrbio que causa tendncia ao
sangramento, a fonte do sangramento no cauterizada porque ela pode voltar a sangrar.

A epistaxes geralmente bvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local da
leso. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente,
algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.


5.3. Atendimento de Emergncia

Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o lquido
eliminado para ter certeza de que no haja lquor (fluido crebro-espinhal) mistura do ao sangue.

Caso haja lquor, suspeitar de fratura da base do crnio e colocar a vtima em decbito lateral
para permitir a drenagem. No fazer qualquer tentativa de parar o sangramento.

No havendo lquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento.

A epistaxes geralmente cessa quando se forma um cogulo contra o ponto de sangramento.
Para ajudar na coagulao, fazer compresso sobre as narinas com o polegar e indicador por 4

218

ou 5 minutos. O frio tambm provoca vasoconstrio dos tecidos no local de sangramento. Por
isso, a aplicao de panos frios molhados no nariz, face e pescoo costuma ser efetiva.
Posicionar a vtima sentada, com a cabea levemente fletida para trs. O tamponamento nasal
com gaze procedimento mdico.

Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infeces e
encaminhar ou transportar a vtima ao hospital.

6. Traumatismo na Boca

6.1. Feridas " Cortocontusas" na Cavidade Bucal

Aspirar secrees e, se necessrio, fazer compresso com gaze.

6.2. Fratura do Maxilar

A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se
encaixam entre si. Freqentemente, a boca no pode ser totalmente aberta ou ela apresenta
um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se
produzem no maxilar inferior (mandbula). As fraturas do maxilar superior podem causar viso
dupla (porque os msculos do olho inserem-se nas proximidades), dormncia abaixo do olho
(devido a leses nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser
sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha.













Fig 17.12 Trauma de boca

Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar
tambm pode produzir uma leso da coluna cervical. Por essa razo, antes do trata-
mento de uma fratura de maxilar, freqentemente so realizadas radiografias para se descartar
a possibilidade de uma leso medular. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura
do maxilar tambm pode causar uma concusso cerebral ou um sangramento
intracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandbula deve ser mantida no
lugar, com os dentes cerrados e imveis.



Fig 17.13 Trauma de mandbula

219
A mandbula pode ser sustentada com a mo ou, de preferncia, com uma faixa passada
vrias vezes sob o queixo e sobre o pice da cabea. Quem realizar o enfaixamento, deve
realiz-lo com cuidado, evitando cortar a respirao do paciente. Os cuidados mdicos devem
ser institudos o mais breve possvel, pois as fraturas podem causar hemorragia interna e
obstruo das vias areas.

6.3. Fraturas do Alvolo Dentrio com Avulso (arrancamento do dente)

Recuperar o dente o mais rpido possvel e limp-lo com soro fisiolgico; Limpar o alvolo
dentrio com soro fisiolgico;
Recolocar o dente no alvolo, na posio mais correta possvel;

Levar o paciente ao hospital e explicitar a informao de dente reposicionado, a fim de ser feito
atendimento especializado com imobilizao do dente;

6.4. Fratura do Alvolo Dentrio com Instruo (penetrao) do Dente na
Arca da ssea:

Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontolgico.

6.5. Fratura da coroa do dente:

Encaminhar com a coroa para atendimento odontolgico
























220

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR - TRM

Os traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) so leses freqentes na vida
moderna. Estima-se que a leso da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas da
coluna vertebral, e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurolgico severo com grande
morbidade e 5% de taxa de mortalidade, somente nos EUA (Fig. 1).

Figura 1 Figuras esquemti cas de fraturas da coluna
Devido a esta grande incidncia e custos elevados no diagnstico, tratamento, reabilitao e
manuteno destes pacientes, a patologia considerada como um grande problema
socioeconmico. A leso mais freqente no sexo masculino na proporo de 4:1, comprometendo
os pacientes com faixa etria entre 15 e 40 anos de idade. A principal causa destas leses so os
acidentes envolvendo veculos automotores. Outras causas importantes so queda de altura,
traumatismos esportivos, mergulho em guas rasas e ferimentos por arma de fogo que nos centros
urbanos tm apresentado incidncia crescente com o aumento da violncia.
A localizao anatmica mais comum de leso medular na regio cervical, que est associada
tambm ao maior ndice de complicaes, seqelas e mortalidade em relao aos demais
segmentos vertebrais (Fig. 2).

Figura 2 Leso da coluna cervical com desl ocamento (fratura luxao)

221
Avaliao clnica e abordagem inicial
Todo o paciente com histria de traumatismo cranioenceflico, cervical, torcico ou abdominal deve
ser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. Tambm deve-se incluir nesta
categoria os pacientes vtimas de traumas severos, pacientes inconscientes (desmaiados) e todos
os pacientes que apresentem limitao dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmo
que apresentem movimentos com os membros.
importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o paciente
deve ficar imobilizado, na medida do possvel, tanto tempo quanto for necessrio at a chegada de
equipe especializada, para afastar a possibilidade de leso de coluna vertebral e movimentar o
paciente de forma segura.
A movimentao inadequada do paciente com leses vertebrais instveis pode provocar dano
medular adicional. A imobilizao com colar cervical e maca rgida auxiliam na proteo do
transporte. No atendimento inicial do paciente fundamental a avaliao e preservao das funes
vitais bsicas. No atendimento hospitalar, a histria do trauma e o exame fsico geral so
fundamentais na avaliao da leso vertebral e outras associadas.
Avaliao radiolgica e diagnstico por imagem
A radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente. As radiografias da
coluna torcica, lombar e pelve tambm so fundamentais. O estudo com ressonncia nuclear
magntica (RNM) e a tomografia computadorizada, mostram com fidelidade as estruturas neurais, o
canal raqudeo e a arquitetura vertebral, respectivamente, auxiliando quanto etiologia do dano
neurolgico, no tratamento cirrgico, bem como na classificao de leses estveis e instveis (Fig.
3).

Figura 3 Ressonncia magntica de uma Fratura-luxao da coluna cervical



222
O traumatismo da medula espinhal tambm chamado de traumatismo raquimedular TRM. A
maioria dessas leses causada por acidentes automobilsticos, quedas, acidentes
desportivos (principalmente mergulhos em guas rasas) e ferimentos por arma
de fogo.

Leses sseas vertebrais podem estar presentes sem que haja leses de medula
espinhal; por isso, mobilizar a vtima quando h qualquer suspeita de leso medular, mantendo-
a assim at ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxaes.

O socorrista e o mdico devem estar conscientes de que manipulao, movi -
mentos e imobilizao inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo
de coluna vertebral e piorar o prognstico da leso

Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situaes:

TRM Cervical Leso supraclavicular qualquer vtima de trauma que apresente leses
acima das clavculas


TCE Qualquer vtima de traumatismo cranioenceflico


TRM Cervical, Torcica e Lombar Mltiplos traumasvtima politraumatizadaAcidente
automobilstico


Localizaes mais freqentes de TRM:

cervical Entre a quinta vrtebra cervical (C5) e a primeira torcica (T1), geralmente
associado a TCE;


transio toracolombar Entre a dcima primeira ou dcima segunda vrtebra torcica
(T11) (T12) e primeira lombar (L 1).


Sinais e sintomas do TRM dependem do nvel da leso, com comprometimento
neurolgico abaixo desse nvel, geralmente com alteraes motoras (paralisias ou apenas
diminuio de fora muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuio da sensibilidade e
parestesias - formigamento, amortecimento etc.).



So trs os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:

Imobilizao de coluna para prevenir leses neurolgicas adicionais. Nesta etapa,
essencial o atendimento pr-hospitalar adequado as vtimas, incluindo avaliao
clnica e imobilizao. As duas outras etapas esto relacionadas ao tratamento
hospitalar definitivo.

Cirurgia para reduo de fraturas com descompresso medular de razes.

Realinhamento de coluna com fixao externa ou interna.

223
Para o diagnstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com
a vtima em posio neutra; em hiptese alguma fletir qualquer segmento da coluna,
verificando deformidades, dor, limitao de movimentos e queixa de amortecimento de
extremidades ou impossibilidade de movimentao.

Na avaliao clnica de vtima com suspeita de TRM, realizar avaliao da
estrutura ssea e de leses medulares.

1. Avaliao Vertebral

Examina toda a coluna vertebral a procura de:

Dor localizada
Deformidades sseas
Dor a palpao Edemas e equimoses Espasmo muscular
Posio da cabea e dificuldade ou dor ao tentar coloc-Ia na posio neutra
Desvio de traquia

2. Avaliao Medular

Pesquisar alteraes neurolgicas, sempre comparando um lado com o outro, avaliando:


Dficit de fora muscular, ou seja, diminuio de fora ou paralisia uni ou
bilateral abaixo da leso medular
Dficit de sensibilidade, ou seja, alterao sensitiva abaixo do nvel da leso

Diminuio ou ausncia de reflexos tendinosos.

Disfuno autonmica em que o paciente perde a capacidade de controlar
esfncteres

3. Avaliao do TRM

3.1. Vtimas conscientes

Solicitar que a vtima movimente suas extremidades-e testar sua fora muscular
sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados.

Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado
com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze,
perguntando se a vtima est sentindo o objeto; caso contrrio, subir pelo corpo at o
momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nvel da
leso.


3.2. Vtimas inconscientes

Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vtima estiver
inconsciente devido a TCE por acidente automobilstico, sendo essencial a imobilizao
cervical.



224

Principais sinais clnicos que sugerem TRM cervical em vtima inconsciente:

Ausncia de reflexos

Respirao diafragmtica

Flexo apenas de membros superiores

Resposta a estmulo doloroso somente acima da clavcula

Hipotenso com bradicardia, sem sinais de hopovolemia

Parada Cardiorespiratria Leses de coluna cervical alta (C1 a C4) podem
levar a parada respiratria devido a paralisia de musculatura respiratria
diafragma.

Cuidados importantes na avaliao de vtimas com TRM:

Hipoventilao Leses de coluna cervical de C5 a T1 podem levar a
paralisia de musculatura intercostal, causando dificuldade respiratria e
hipoventilao.

Leses Mascaradas Leses medulares costumam mascarar outras leses,
pois a ausncia de sensibilidade deixaria passar um abdmen agudo por inabilidade de
sentir dor.

Luxaes cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo,
NO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAO.



4. Tratamento


O principal objetivo no atendimento a vtima com traumatismo raquimedular
prevenir agravamento de leses preexistentes, por manuseio inadequado, na
imobilizao de toda a coluna vertebral.




Imobilizao com colar cervical
Imobilizador Lateral De Cabea
Colete Dorsal (Se Necessrio)
Imobilizao Em Tbua Longa E
Encaminhamento Ao Hospital De Referncia



225

O tratamento dos TRM deve ter incio no momento do atendimento inicial, ainda fora do
ambiente hospitalar, durante o resgate e transporte dos pacientes, com o objetivo de evitar
leses adicionais ou ampliao das leses j existentes. A imobilizao da coluna cervical
deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente aps a
confirmao da ausncia de leso. Cuidados especiais devem ser tomados durante o
transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas
vtimas de acidente. (Figura 11)

O tratamento na emergncia tem como principal objetivo a manuteno e o
restabelecimento das funes vitais do paciente (ABC vias areas, respirao e cir-
culao), de modo que o tratamento especfico da le- so do segmento vertebral com leso
medular realizada somente aps a resoluo dessa fase. importante lembrar a
ocorrncia do choque neurognico (hipotenso associada bradicardia) nos pacientes com
leso acima de T6 para evitar-se a administrao de lquidos e conseqente sobrecarga
hdrica.























Figura 11 - Desenho, ilustrando a seqncia e os cuidados necessrios na remoo do capacete.

A metil prednisolona tem sido administrada at 08 horas aps a leso da medula
espinhal, com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury
Study), realizados em 1990 e 1992, nos quais foi observada uma melhora neurolgica
significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada. A metil prednisolona
tem a capacidade de reduzir a peroxidao lipdica e preservar a integridade das estruturas
neuronais, atuando no nvel da leso secundria devido isquemia e ao dos radicais
livres. A metil- prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibio da
peroxidao lipdica, e outras drogas, como o mesilato de tiralazade, que da classe dos
compostos conhecidos como 21-aminoes- terides ou lazarides, tm sido tambm utilizadas,
pois, tambm, so potentes inibidores da peroxidao lipdica e no apresentam os efeitos
colaterais dos corticides.
A dose recomendada de metil-prednisolona de 30 mg/Kg de peso, administrada em
bolo durante 15 minutos, e 45 minutos aps essa dose em bolo, administram-se 5,4 mg/Kg
em infuso constante por 23 horas. A dose total de metil-prednisolona de 154,2 mg/Kg
de peso em 24 horas, e deve ser administrada nas primeiras 8 horas aps o

226
trauma. Aps esse perodo, a administrao dessa droga no alcana o objetivo desejado
e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. A utilizao dessas drogas, disseminada
principalmente nos EUA, tem sido objeto de crticas em outros pases e no h consenso
definitivo sobre o papel protetor delas, nos traumatismos raquimedulares.

O tratamento definitivo da leso, no segmento vertebral fraturado, tem, como
principais objetivos, a preservao da anatomia e funo da medula espinhal, restaurao
do alinhamento da coluna vertebral, estabilizao do segmento vertebral lesado, preven-
o de complicaes gerais e locais, e o restabelecimento precoce das atividades dos
pacientes, devendo ser realizado o mais precocemente possvel, desde que as condies
gerais do paciente permitam. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado, a
reduo da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de
trao.
No existe at o momento nenhum tratamento cirrgico capaz de restaurar as funes
da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirrgico apenas a reduo e o
realinhamento do segmento vertebral lesado, restaurao da estabilidade do segmento
lesado, de modo a evitar leses adicionais da medula espinhal e favorecer a sua
recuperao. Outra vantagem adicional dos modernos mtodos de fixao vertebral a
possibilidade da mobilizao precoce dos pacientes, sem a utilizao de imobilizao
externa, o que facilita a reabilitao no perodo ps-operatrio.


227
TRAUMA DE TRAX

1. Introduo

O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, a sua
incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se
deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como
por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior
poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax so divididas
naquelas que implicam em risco imediato a vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no
exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que, portanto, so
observadas durante o exame secundrio.

Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conhecimento
de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida
de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo
controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao.

2. Classificao

2.1. Quanto ao Tipo de Leso:

Aberto: So, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma
branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).
Fechado: So as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma
representado pelos acidentes automobilsticos.

2.2. Quanto ao Agente Causal

FAF FAB
Acidentes Automobilsticos
Outros

2.3. Quanto Manifestao Clnica Pneumotrax (hipertensivo ou no)

Hemotrax
Tamponamento Cardaco
Contuso Pulmonar
Leso de Grandes Vasos (aorta, artria pulmonar, veias cavas)
Outros


3. Mecanismos de leso

Trauma direto Neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em
movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o
impacto e o transmite a vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo,
ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder
causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem
delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom
prognstico.

228

Trauma por compresso Muito comum em desmoronamentos, construo civil,
escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a
compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvico-
facial e hemorragia subconjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial importncia,
visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas de vsceras
torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em determinadas
situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente, como j visto
anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, prende a respirao, fechando a
glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta
demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia de compresso faz
com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimento do parnquima pulmonar
e at de brnquios).

Trauma por desacelerao (ou contuso) Caracterizado por processo inflamatrio
em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infiltrado
linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor
local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no entanto, o
paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante a pneumonia. No corao ocorre,
geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insuficincia
cardaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma muito comum em acidentes
automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstculo
rgido, como, por exemplo, o volante de um automvel, causa a desacelerao rpida da caixa
torcica com a continuao do movimento dos rgos intratorcicos, pela lei da inrcia. Isto leva
a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, causando ruptura da aorta logo
aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do liga- mento arterioso, que so seus
pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e a aorta descendente bscula para
frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedas de grandes alturas, quando o
indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da valva artica.

Traumas penetrantes o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser
causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaos
de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses mais
retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam leses mais
tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento.

4. Avaliao Inicial das Leses Traumticas Torcicas
O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de
prioridade, comuns aos vrios tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo
manter a ventilao e perfuso adequados, evitando, assim, as deficincias respiratrias e
circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardaca anxica.).

Vias areas Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias areas (a sensao ttil e
ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e tambm sobre distrbios na troca
gasosa). Tambm pode ser notado sinais de insuficincia respiratria, como tiragem de frcula,
batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstruo
por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alteraes da conscincia.




229
Respirao Fazer uma rpida propedutica do trax, avaliando o padro respiratrio,
atravs da amplitude dos movimentos torcicos, presena de movimentos paradoxais
(afundamento torcico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de
subcutneo, etc.

Circulao Para sua avaliao faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso
(qualidade, freqncia, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apresentar
ausncia de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfuso tecidual. Estes
parmetros so muito teis para uma avaliao geral do sistema crdio-circulatrio.

4.1. Fraturas

So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a dor
causada por elas dificulta a respirao e levam ao acmulo de secreo.

As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do trax.
Geralmente as leses por trauma direto formam espculas que se direcionam para o interior do
trax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas leses por
compresso, as espculas se direcionam para fora,diminuindo a potencialidade de
acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de levar a um trax instvel
e leses de rgos internos.

As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais: fraturas
simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.

4.1.1. Fraturas de costelas

a mais comum das leses sseas da parede torcica, podendo ocorrer isoladamente
ou associada a pneumotrax ou hemotrax. Lembramos que as fraturas dos ltimos arcos
costais podem se associar a leso de fgado ou bao e a leso dos primeiros arcos se
associam a traumas graves com possveis leses vasculares. Uma particularidade do trauma
peditrico que as crianas apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade
dos ossos, fazendo com que leses internas por compresso possam ocorrer sem o
aparecimento de fraturas.

4.1.1.1. Diagnstico

Dor e possvel crepitao a palpao de ponto localizado (fraturado).

Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve se ravaliada com
bastante ateno, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dvida, repetir a
radiografia em outras incidncias. Lembramos que a poro anterior e cartilaginosa pode
Apresentar leso no visvel na radiografia.

230

4.1.1.2. Conduta











Fig 16.1 Radiografia de trax mostrando soluo de continuidade na costela

Na fratura simples, no complicada, indicamos a sedao eficaz da dor com analgsicos. Se
insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaos intercostais adjacentes na
poro mais posterior do trax.

Medidas como enfaixamento torcico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e
por restringirem a mobilizao torcica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infeces
pulmonares.

4.1.2. Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas)

Esto associadas aos traumatismos mais graves do trax e freqentemente tambm de
outros rgos.

Define-se como fraturas mltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um
local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltrio sseo torcico,
fazendo com que essa parte do trax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante
(movimento paradoxal do trax).

Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficincia
respiratria desses doentes. Atualmente j foi provado que o grande problema no o
movimento paradoxal e sim a contuso pulmonar conseqente ao trauma torcico grave.

4.1.2.1. Diagnstico

inspeo,presena de movimento paradoxal do trax, isto , depresso da regio
fraturada a inspirao e abaulamento a expirao.
palpao nota-se crepitao nos arcos costais a respirao, com intensa dor.
Radiografia de trax mostra os arcos fraturados (mltiplas solues de continuidade),
podendo-se ver a sua mudana de posio, da rea flcida, conforme a radiografia for
inspirada ou expirada.


231

Fig 16.2 Deformao evidente de trax

4.1.2.2. Conduta


Fig 16.3 Tomografia do trax revelando a presena de intercorrncias pleurais, lacerao pulmonar e
pneumomediastino

O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos casos
mais graves indicada a entubao orotraqueal com ventilao mecnica assistida, alm de
reposio volmica. importante, ento, frisar que a teraputica inicial inclui a correo
da hipoventilao, a administrao de oxignio e a reposio volmica e a terapia definitiva
consiste em reexpandir o pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar
lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-se lembrar
que est totalmente contra-indicada a imobilizao da caixa torcica, pois esta, alm de no
proporcionar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulo de
secrees.

4.1.3. Fraturas do Esterno

So leses raras, mas de alta mortalidade, devido a ocorrncia de leses associadas
(contuso cardaca, ruptura traqueobrnquica, ferimentos musculares) que devem ser
pesquisadas concomitantemente.





232
Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a diferena
de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais freqente devido ao movimento
paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fratura esternal
conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.

5. Alteraes da Cavidade Pleural

5.1. Pneumotrax (PTX)

a presena de ar na cavidade pleural, podendo levar a compresso do parnquima
pulmonar e insuficincia respiratria. Nas contuses, dois mecanismos podem ser responsveis
pela leso pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma lacerao do pulmo pela
compresso aguda do trax, ou uma espcula ssea, de uma costela fraturada, perfurando o
pulmo. Se houver fstula de parnquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotrax
pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral, com toro
das veias cavas e choque e se no for rapidamente tratado pode levar a morte.

5.1.1. Diagnstico

Dispnia(relacionada ao grau de compresso do parnquima pulmonar).
Abaulamento do hemitrax afetado (mais ntido em crianas).
Hipertimpanismo a percusso.
Ausncia ou diminuio do murmrio vesicular.

Nos casos de pneumotrax hipertensivo, aparecem sinais de choque com presso venosa alta
(estase jugular).

Radiografia de trax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal.
J ulgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condio clnica desfavorvel
(principalmente se com sinais de pneumotrax hipertensivo), deve-se instituir a teraputica sem
os exames radiolgicos, apenas com os dados do exame fsico.

Pode-se seguir duas classificaes para pneumotrax:

Aberto x Fechado; Simples x Hipertensivo.

5.1.2. Pneumotrax Aberto

caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente (soluo de
continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalncia entre as
presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasionar, em ltima instncia, o colapso
pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. Esse tipo de pneumotrax geralmente
no causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, j que, nesses casos, os
msculos da parede torcica tamponam a leso. Pode ser causado, no entanto, por, por
exemplo, acidentes virios, devido a "arrancamentos" de caixa torcica, o que incomum.

233



Fig 16.4 Pneumotorax aberto Fig 16.5 Curativo de 3 pontas



Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da leso atravs de curativo
quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permevel ao
ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita
adesiva (esparadrapo, etc) em trs de seus lados. A fixao do curativo oclusivo em apenas
trs lados produz um efeito de vlvula; desse modo, na expirao, tem-se a sada de ar que
impedido de retornar na inspirao, evitando, assim, formar um pneumotrax hipertensivo.

5.1.3. Pneumotrax Simples

O pneumotrax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e
na contuso torcica.

Seu diagnstico dado pela hipersonoridade a percusso e diminuio ou ausncia de
murmrio vesicular e complementado pelo Rx de trax, onde h uma maior radiotransparncia
do pulmo acometido, devido ao acmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo
parnquima pulmonar.


















Fig 16.6 Esquema de colocao de dreno em pneumotrax hipertensivo



234


O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou sexto
espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar complicaes como
leso de diafragma, fgado ou outros rgos. Em casos onde h borbulhamento persistente do
selo d'gua indicado uma aspirao contnua com -20 a -30 cm de gua de presso.

5.1.4. Pneumotrax Hipertensivo

O pneumotrax hipertensivo ocorre quando h um vazamento de ar para o espao
pleural por um sistema de "vlvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal).
O sistema de vlvula faz com que o ar entre para a cavidade torcica sem a possibilidade de
sair, colapsando completamente o pulmo do lado afetado. O mediastino e a traquia so
deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo oposto.
Pode ocorrer bito rpido do paciente devido a compresso do parnquima pulmonar
contralateral (e no pela compresso de veias cavas), que leva a hipxia. Ocasionalmente,
leses traumticas da parede torcica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidncia
significante de PTX decorre dos procedimentos de insero de cateteres em veia subclvia ou
jugular interna. caracterizado por dispnia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traquia,
ausncia de murmrio vesicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular),
hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestao tardia. Pela semelhana dos
sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardaco.

5.2. Hemotrax (HTX)

a presena de sangue na cavidade pleural resultante de leses do parnquima
pulmonar, de vasos da parede torcica ou de grandes vasos como aorta, artria subclvia,
artria pulmonar ou mesmo do corao. Apesar de na maioria dos doentes a presena do
hemotrax no significar uma leso extremamente grave, todo doente traumatizado com
derrame pleural supostamente hemorrgico, deve ser encarado e acompanhado como um
doente potencialmente de risco, at o total esclarecimento da sua leso e do volume do sangue
retido na cavidade pleural.


5.2.1. Diagnstico

Choque hipovolmico na dependncia do volume retido ou da intensidade da leso

Dispnia decorrente da compresso do pulmo pela massa lquida nos casos
volumosos

Propedutica de derrame pleural.

Radiografia de trax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do
hemitrax quando a radiografia realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece
no trauma).

235


A toracotomia est indicada quando houver sada imediata na drenagem pleural de mais
de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evoluo, o sangramento
horrio for maior de 300ml por hora no perodo de duas horas consecutivas. A outra indicao
nos casos em que, apesar da drenagem, mantm-se imagem radiolgica de velamento com
possveis cogulos no trax.

Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve ser
feita simultaneamente a descompresso da cavidade torcica e assim que possvel
administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-especfico. Alguns autores alertam que,
na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de
1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas
consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), deve-se fazer
toracotomia de urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um
outro mdico devidamente treinado e qualificado).




Fig 16.7 Esquema de colocao de dreno em trax


5.3. Quilotrax

O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente
devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico. O diagnstico
semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto leitoso e rico em
clulas linfides, caracterizado o quilotrax. Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou
por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicrides, que aceleram a
cicatrizao da leso do ducto.

236

6. Traumatismo Cardaco

Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que so o
tamponamento cardaco e a contuso cardaca.

6.1. Tamponamento Cardaco
Presena de lquido na cavidade pericrdica, comprimindo as cmaras cardacas,
promovendo restrio diastlica e colapso circulatrio, nas contuses a sua origem pode ser a
ruptura cardaca ou a leso de vasos sangneos cardacos ou pericrdicos.

6.1.1. Diagnstico

Trauma sobre a regio torcica anterior. Fcies pletrica.
Estase jugular e hipotenso arterial (choque com presso venosa alta). Bulhas cardacas
abafadas.
Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuio da amplitude do pulso a inspirao
profunda). Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.

Radiografia de trax com aumento de rea cardaca (freqentemente no um grande
aumento).

O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes,
principalmente aqueles que incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona
como a de um choque hipovolmico, no qual ocorre restrio de enchimento das cmaras
cardacas direitas, levando a restrio diastlica pela diminuio do retorno venoso, que
diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derrame pericrdico de sangue
proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos
esmagamentos ou perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes
raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derramamento de sangue
no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra uma
limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba" cardaca, mesmo
quando a quantidade de sangue derramado for pequena.
A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da
presso venosa central (PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas
cardacas (este ltimo item, no entanto, no est presente no TC agudo porque o pericrdio
inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se acomodando e chega a suportar at
dois litros de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, dispnia,
taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos,
podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotrax hipertensivo. A dissociao
eletromecnica, na ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hipertensivo, sugere TC. A
toracotomia exploradora somente est indicada em sangramento contnuo, ausncia de
resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena de projtil de arma de fogo
no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tamponamento cardaco deve ser feito com
o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente.

237

6.2. Contuso Cardaca

Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede a compresso
do corao entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do trax deve-se
sempre suspeitar de contuso cardaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente
geralmente so interpretadas como sendo devidas a contuso da parede torcica e a fraturas do
esterno e/ou de costelas.

7. Contuso Pulmonar (com ou sem trax instvel)

A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal. A insuficincia respiratria
pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo.
O tratamento definitivo pode exigir alteraes a medida que o tempo passa, com base na
cuidadosa monitorizao e reavaliao do paciente.
Alguns pacientes em condies estveis podem ser tratados seletivamente, sem
entubao endotraqueal ou ventilao mecnica. Os pacientes com hipxia significante
devem ser intubados e ventilados j na primeira hora aps a leso ou at mesmo
traqueostomizados, se necessrio. Enfermidades associadas, tais como doena pulmonar
crnica e insuficincia renal, predispem a necessidade de entubao precoce e de ventilao
mecnica.
A entubao e a ventilao mecnica devem ser consideradas sempre que o paciente no
conseguir manter uma oxigenao satisfatria ou apresentar uma das complicaes
descritas acima.

8. Leso de Grandes Vasos

Fig 16.8 trax (contuso pulmonar)

Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas,em que h
o mecanismo de desacelerao sbita. Aproximadamente 90% das vtimas de ruptura de aorta
morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem
nas primeiras 2h aps a admisso se a conduta correta no for tomada. A ruptura incide mais
na regio do istmo artico, ou seja, logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e
ocasiona enorme hemotrax. Os sobreviventes se mantm vivos por um perodo, pois, h
formao de grande hematoma periartico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal
e pulmo. O diagnstico e a conduta cirrgica devem ser feitos rapidamente.

238


8.1. Diagnstico

Histria do trauma (desacelerao sbita).

Sinais de grande hemotrax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural.
Nos doentes em que a leso est tamponada, o exame fsico no mostra alteraes
significativas.

Radiografia de trax de frente mostra alargamento mediastinal superior.


9. Lacerao traqueobrnquica

A ruptura traqueobrnquica pode ser dividida em leses de traquia cervical e de
traquia torcica ou brnquios principais.

9.1. Traquia cervical

O mecanismo mais freqente o trauma direto com contuso traqueal e ruptura,
tambm a hiperextenso do pescoo nos impactos frontais pode lesar esta regio.

9.1.1. Diagnstico

Sinais externos de trauma cervical (escoriaes e hematomas no pescoo). Carnagem ou voz
rouca.
Crepitao dos anis traqueais a palpao cervical. Enfisema subcutneo cervical.
Broncoscopia confirma o diagnstico (se houver condies respiratrias).

9.1.2. Conduta

Emergncia: restabelecer a perviabilidade das vias areas com entubao traqueal ou
traqueostomia, fazendo a cnula ultrapassar o local de ruptura.

Aps a recuperao da ventilao: abordagem cirrgica com sutura da leso
ou dependendo do grau de destruio traqueal resseco segmentar e anastomose
trmino-terminal.

9.2. Traquia torcica ou brnquios principais

Pode resultar de compresso antero-posterior violenta do trax ou de desacelerao sbita
como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum
de leso na Carina ou no brnquio principal direito.


9.2.1. Diagnstico

Histria do trauma com possvel desacelerao sbita. Desconforto respiratrio.

Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada.
Enfisema subcutneo grande e logo disseminado.

239
Radiografia de trax com presena de pneumomediastino, pneumotrax ou atelectasia total
do pulmo.

Grande perda de ar pelo dreno aps a drenagem pleural sob selo dgua (pode no haver,
caso a leso esteja bloqueada pela pleura).


Fig 16.9 Enfisema subcutneo em trax disseminado para a face

Fibrobroncoscopia que ir confirmar o diagnstico e mostrar o local da leso.

9.2.2. Conduta

Emergncia: Se houver insuficincia respiratria ou perda area intensa pelo dreno
pleural, realizar entubao seletiva contralateral.

Aps a recuperao da ventilao - toracotomia rapidamente para sutura da leso,
broncoplastia ou traqueoplastia.

As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizontal (fora
tipo momento), O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo tipo de
trauma, pelo borbulhamento contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneo evidente e
por episdios de hemoptise no incio do quadro clnico.

Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d es-
pontaneamente, porm, caso isso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomia
pstero-lateral direita.

A mais freqente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo.

10. Leso Esofgica

O esfago torcico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma
maneira interna, na maioria das vezes iatrognica pela passagem de sondas enterais ou
instrumentos para dilatao ou cauterizao de varizes e, em segundo lugar, menos
freqente, mas no menos importante, nos ferimentos externos torcicos, principalmente por
arma de fogo e transfixante latero-laterais no trax.




240
Na maior parte da vezes, ao contrrio de outras leses graves, a leso do esfago silenciosa
na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a
leso exclusiva do esfago. Assim, no devemos aguardar os sintomas para o diagnstico do
ferimento do esfago torcico, pois quando os sintomas, j tardios aparecem, manifestam-se
por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave,
de difcil controle e soluo.
Conforme a progresso da infeco, isto , a fase evolutiva da doena, iremos decidir sobre o
tratamento definitivo: fechamento da fstula esofgica ou esofagectomia com reconstruo
futura.

10.1. Diagnstico

O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem ser
devastadoras se no tratadas rapidamente.

Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino.

Dor aps manipulao no lmen do esfago (por sondas, cateteres, etc.).

Em todo ferimento transfixante do mediastino obrigatrio se descartar leso de esfago,
mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esfago,de preferncia
com contraste no baritado e esofagoscopia para o diagnstico precoce da leso esofgica.

Na fase tardia (aps 12 a 24 horas),quando no diagnosticado precocemente inicia-
se a seqncia sintomtica da leso do esfago, com mediastinite representada por dor e
febre, progredindo o quadro para possvel empiema pleural e septicemia.


10.2. Conduta

Na fase aguda deve ser abordado o esfago por toracotomia e a leso ser suturada,
mantendo-se o doente em jejum oral por, no mnimo sete dias (mantendo-se a
alimentao por sonda enteral).

Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibiticoterapia e realizar-se
uma toracotomia para desbridamento amplo da regio lesada e drenagem, para em um
segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.


241
TRAUMA DE ABDOME



1. Introduo

A gravidade dos traumatismos abdomi-
nais baseia-se especialmente na possvel
existncia de uma leso visceral, capaz de
produzir alteraes gerais graves como so
as peritonites ou as hemorragias.

O abdmen uma cavidade que con-
tm rgos slidos, tais como, fgado, bao,
pncreas, rins, e rgos ocos (esfago, est-
mago, intestino delgado, intestino grosso,
reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como






Fig 16.1 Tratamento cirurgico de abdome
diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artrias ilacas, vasos mesen-
tricos, veia cava. As leses traumticas desses rgos e estruturas podem levar morte
imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infeco. As leses abdominais
ocorrem muitas vezes em associao com outras, principalmente do trax. Isso significa
que contuso no abdmen pode estar acompanhada de leso do trax, bem como leses
penetrantes do abdmen podem levar a leses tambm da cavidade torcica.



2. Classificao

O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto.

2.1. Trauma Abdominal Fechado

Diretos: Por exemplo, s leses
por impacto contra o cinto de segurana nos
acidentes.

Indiretos: So de especial
conseqncia s leses por mecanismo de
acelerao/ desacelerao tambm nos
acidentes de trnsito. Este tipo de trauma,
tambm conhecido como contuso do abd-
men, ocorre quando h transferncia de
energia cintica, atravs da parede do









Fig 16.2 Abdome com leses provocas pelo Cinto
de segurana


242

abdmen, para os rgos internos, lesando-os. Isso ocorre em colises do abdmen
contra anteparos, como painel, cinto de segurana abdominal, volante de veculos,
choque de objetos contra o abdmen em atividades





























Fig 16.4 Trauma perfurante por FAF em abdome
esportivas, agresses, ondas de choque provocadas por exploses em acidentes de
trabalho, choque contra equipamentos de recreao infantil (balanas, gangorras). Outro
mecanismo que leva a leses de estruturas abdominais a desacelerao sbita que
ocorre em quedas de desnveis, como muros, telhados e andaimes, levando ruptura
das estruturas abdominais slidas ou ocas, nos seus pontos de fixao. Enfim, qualquer
trauma contra a regio abdominal que no leve soluo de continuidade da parede
abdominal e que transfira energia, lesando rgos intra-abdominais. O trauma abdominal
fechado pode ser associado fratura da pelve, que leva perda adicional de grande
quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitnio, sem sinais externos
de hemorragia. O diafragma, msculo que separa o trax do abdmen, pode
romper-se em contuses abdominais de vsceras, fazendo migrar o abdmen para o
trax, comprometendo a expanso dos pulmes e a ventilao.

2.2. Trauma Abdominal Aberto

Penetrantes: Afetam o peritnio, comunicando a cavidade abdominal
com o exterior. quando ocorre soluo de continuidade, ou seja, a penetrao da
parede abdominal por objetos, projteis, armas brancas, ou a ruptura da parede
abdominal provocada por esmagamentos. A penetrao limita-se parede do abdmen
sem provocar leses internas.


243
Perfurantes: Quando
h envolvimento visceral (de vscera
oca ou macia). quando o objeto que
penetrar na cavidade abdominal atingir
alguma vscera , lesando rgos e
estruturas. Lembrar sempre que o
projtil de arma de fogo ou a arma
branca podem lesar estruturas do trax
associadas ao abdmen. O ponto de
penetrao refere- se no somente
parede anterior do abdmen como tam-
bm parede lateral e regio dorsal
ou lombar. Objetos introduzidos na


Fig 16.3 Trauma abdominal aberto com exposio de
visceral
vagina ou no reto (situaes conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade
abdominal, pela leso dessas estruturas, com grave repercusso. As leses abdominais
compreendem ruptura ou lacerao dos rgos ocos, fazendo extravasar contedo das
vsceras (fezes, alimentos, bile, suco gstrico e pancretico e urina), o que provoca a
infeco conhecida por peritonite, assim como de estruturas slidas (fgado, bao,
pncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo aps
o trauma.



3. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal

Nem todo trauma do abdmen, seja ele aberto ou fechado, leva a leses internas.
Mas se estas ocorrem, pem em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quan-
tidade e velocidade variveis ou por infeco em conseqncia do extravasamento de
contedo das vsceras ocas. Tanto a presena de sangue como de outras secrees (fe-
zes, suco gstrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos.
O grande problema que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos;
em outras situaes, como em vtimas inconscientes devido a traumatismo do crnio ou a
intoxicao por lcool ou drogas, ou em vtimas com leso da coluna e da medula espi-
nhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminudos, alterados ou
ausentes. Isso faz com que o trauma do abdmen leve freqentemente a leses que pas-
sem despercebidas numa avaliao inicial, agravando as condies da vtima ou at con-
tribuindo para a sua morte, em razo de hemorragias ocultas, no-controladas, com perda
contnua de sangue, ou por infeco.

Em algumas circunstncias, a hemorragia inicial aps o trauma estaria contida por
uma carapaa, limitando o sangramento. Aps algum tempo, que varia desde alguns mi-
nutos at algumas horas, essa carapaa rompe-se permitindo uma segunda hemorragia,
desta vez no-limitada pela carapaa, levando morte rpida, se no for controlada. Este


244
mecanismo, conhecido como ruptura em dois tempos, aparece mais freqentemente nos
traumatismos do bao. Exemplificando: uma vtima que esteja bem na primeira avaliao no
local do acidente desenvolve, durante o transporte ou na chegada ao hospital, hemorragia
abdominal interna sbita, sem sinais ou sintomas prvios.

A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqente nas vtimas deste trauma,
causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritao na membrana
que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritnio), em virtude da presena de
sangue ou contedo das vsceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritao
peritonial difusa, no corresponde o local do trauma ou estrutura intra-abdominal lesada.
Exemplificando: uma leso de bao, causada por coliso de veculo, provoca sangramento
intra-abdominal; a vtima manifesta no somente dor o local do trauma, como tambm em
todo o
abdmen, devido irritao que
esse sangue extravasado provoca
no peritnio.

A dor geralmente se faz
acompanhar de rigidez da pa-
rede abdominal, chamada de
"abdmen em tbua", sintoma
involuntrio presente mesmo
nas vtimas inconscientes.







Fig 16.5 Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume
O choque hipovolmico
desencadeado pela perda de
sangue geralmente acompanha o
trauma abdominal em vrios
graus de intensidade,
dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os si-
nais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rpido e fino ou ausente,
cianose de extremidades, hipotenso arterial, so os nicos sinais do trauma abdominal,
visto muitas vtimas estarem inconscientes, com sangramento invisvel. Devemos sempre ter
alta suspeita quanto presena de leso abdominal em vtimas com choque hipovolmico,
mesmo que no apresentem dor ou rigidez do abdmen. Para que o mdico estabelea um
diagnstico de leso abdominal, o socorrista deve inform-lo sobre o mecanismo da leso do
abdmen, tal como invaso do habitculo do veculo em coliso lateral, deformao do
volante, cinto de segurana abdominal mal-posicionado, pressionando o abdmen sem estar
apoiado na pelve, desacelerao sbita por colises em alta velocidade ou contra anteparos
fixos, como postes, muros ou queda de alturas. Essas informaes devem ser anotadas na
ficha de atendimento pr-hospitalar e repassadas ao pessoal responsvel pelo atendimento
hospitalar.


245

Sinais indicativos de leso abdominal: fratura de costelas inferiores, equimoses,
hematomas, ferimentos na parede do abdmen. A mesma energia que provoca fratura de
costela, pelve, coluna faz leso interna do
abdmen. O abdmen escavado, como se
estivesse vazio, sinal de leso do diafragma,
com migrao das vsceras do abdmen para
o trax.

As leses penetrantes so mais evi-
dentes; logo, facilmente identificveis. Em al-
guns casos, essas leses esto em locais me-
nos visveis, como no dorso, nas ndegas ou
na transio do trax com o abdmen. As le-
ses penetrantes, principalmente as produzi-
das por arma branca, s vezes causam a sa-









Fig 16.6 Trauma fechado causado por cinto
da de vsceras abdominais, como o intestino, fenmeno conhecido por eviscerao.

Alguns outros sinais indicativos de leso intra-abdominal: arroxeamento da bolsa
escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fratu-
ras da pelve, geralmente com leso em estruturas do abdmen.



4. Tratamento Pr-hospitalar do Traumatismo Abdominal

No trauma abdominal, a hemorragia constitui prioridade de tratamento, por ser cau-
sa de morte nas primeiras horas. Nenhum tratamento institudo na fase pr-hospitalar do
atendimento vai conter a hemorragia de rgos e estruturas abdominais. Em algumas vti-
mas, essa hemorragia mais lenta e d certa estabilidade inicial, mas, se no controlada,
agrava as condies da vtima. Devemos nos preocupar em transport-la o mais rapida-
mente possvel ao hospital de referncia, sem demora com medidas muitas vezes inefica-
zes, como acesso venoso e infuso de soro. O soro infundido na vtima sem prvio con-
trole da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. As medidas de acesso ve-
noso e infuso de soro no devem retardar o encaminhamento da vtima, mas so teis
em casos de transporte a longa distncia, que ultrapassem 10 minutos, e quando no re-
tardem o atendimento definitivo.
Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematizao do
exame primrio do Advanced Trauma Life Support (ATLS).









246
Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado de
choque em decorrncia do trauma abdominal:

Desobstruir as vias areas permitindo boa ventilao.
Ministrar oxignio a 12 ou 15 litros por minuto.
Elevar os membros inferiores (posio de choque).
Aquecer a vtima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque.

Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de
ossos longos, como fmur e mero, da maneira mais rpida possvel, sem
retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue.

A cala antichoque, se disponvel, o mdico intervencionista, pode, em
algumas situaes, minimizar o estado de choque.

Reposio volmica com 2L de Ringer Lactato em dois acessos venosos e
perifricos com jelco 14 em infuso rpida.

Na avaliao do paciente com suspeita de trauma abdominal, todos os esforos
concentram-se em se fazer o diagnstico da presena de leso abdominal, sendo de
menor importncia o diagnstico topogrfico especfico da leso.
O quadro clnico mais freqente a presena de choque hemorrgico sem causa
aparente. Devemos excluir outras causas de choque hemorrgico no trax,
retroperitnio/bacia e ossos longos. Tambm deve-se excluir causas de choque no
hemorrgico.
Na investigao do paciente com suspeita de trauma abdominal, os sinais no exame
fsico podem no ser aparentes na admisso. Cerca de 40% dos pacientes com
hemoperitnio de considervel volume podem no apresentar manifestaes clnicas na
avaliao inicial.
O uso de drogas opiides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia, trauma
cranienceflico ou trauma abdominal, pois podem agravar a hipotenso, levar a depresso
respiratria e impedir a valorizao clnica dos achados.
O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior
como tambm as ndegas e a regio perineal. A presena de escoriaes, contuses,
hematomas localizados e ferimentos abertos so sugestivos de trauma e devem ser bem
caracterizados.
A ausculta do abdome permite confirmar a presena ou ausncia de rudos
hidroareos. A presena de sangue ou contedo gastrintestinal pode produzir leo,
resultando em diminuio dos rudos hidroareos.
A percusso do abdome pode demonstrar som timpnico devido dilatao gstrica
no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitnio est presente.
A rigidez abdominal voluntria pode tornar o exame fsico abdominal no confivel.
De maneira contrria, a rigidez involuntria da musculatura abdominal um sinal confivel
de irritao peritoneal. A dor descompresso brusca, geralmente, indica uma peritonite
estabelecida pelo extravasamento de sangue ou contedo gastrintestinal. A presena de
um tero gravdico e a determinao da sua altura podem estimar a idade fetal.



247
Os sinais de irritao peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia, porm na
presena de estabilidade hemodinmica, particularmente, em traumas contusos, podemos
realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatmico das
leses com a possibilidade de tratamento no operatrio de traumas de vsceras
parenquimatosas.
A compresso manual das cristas ilacas nterosuperior pode mostrar movimento
anormal ou dor ssea que sugere a presena de fratura plvica em pacientes com
trauma contuso do tronco.
O toque retal deve ser parte obrigatria do exame fsico do paciente politraumatizado,
dando informaes como a presena de sangue na luz retal, fragmentos de ossos plvicos
que penetram o reto, a crepitao da parede posterior do reto (retropneumoperitneo), a
atonia esfincteriana (leso medular) e a posio alta da prstata (leso uretral). Nos
pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo, a identificao
da presena de sangue no toque retal mostra que houve perfurao intestinal, cujo
tratamento cirrgico, sem a necessidade de outras investigaes especifcas.
Da mesma forma, o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violncia
sexual, sangramentos e a presena de espculas sseas decorrentes de fraturas plvicas.
O exame do perneo e do pnis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa
escrotal, sugerindo fortemente a presena de leso uretral, o que contra-indica a
sondagem vesical.
Os ferimentos penetrantes da regio gltea associam-se com uma incidncia maior de
50% de leso abdominal significante.
O exame fsico abdominal importante, mas no confivel. importante ressaltar
que o encontro de algum achado positivo no exame fsico do abdome deve sugerir a
presena de uma leso interna, porm sua ausncia no afasta a possibilidade de le- so.
Assim, o seguimento clnico apropriado e a utilizao de exames complementares,
particularmente, os de imagem, so fundamentais.
Em algumas situaes clnicas relacionadas, o abdome no pode ser avaliado
adequadamente pelo exame fsico ou os achados no so confiveis:

1- alterao do nvel de conscincia por traumatismo cranioenceflico, etilismo agudo ou
abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central;
2- pacientes com leses da coluna cervical;
3- fratura costal baixa ou plvica que podem confundir o exame fsico abdominal, devido
dor irradiada ou referida; e
4- anestesia para a realizao de procedimentos cirrgicos extra-abdominais.

4- MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL

4.1- Sonda nasogstrica
O emprego da sonda gstrica visa a descomprimir o estmago, diminuindo o risco de
aspirao. Pode, entretanto, detectar a presena de sangue levantando a suspeita de leso
no trato digestivo superior, uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas
nasomaxilofaciais. As contra-indicaes para a instalao da sonda nasogstrica so as
fraturas da face mdia e a suspeita da fratura da base do crnio
1
. Nestes casos, deve-se
utilizar a via orogstrica.


248
4.2- Sonda vesical
A sondagem vesical permite o controle do dbito urinrio, que pode ser utilizado para se
avaliar a resposta clnica reposio volmica. A cateterizao vesical tambm
importante para se avaliar o aspecto da urina. A presena de hematria macroscpica
indica a possibilidade de leso do trato urinrio alto ou baixo.
O emprego da sonda vesical est contra-indicado quando existem sinais sugestivos de
leso uretral que so: uretrorragia, o hematoma de bolsa escrotal ou de perneo e a
prstata em posio elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. Diante desses
achados, uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de
passagem da sonda vesical. Caso no seja detectada leso na uretra, pode- se passar a
sonda vesical.


5- TRATAMENTO DEFINITIVO

O avano na tecnologia dos exames de imagem e a difuso destes exames pelos
servios de atendimento mdico de emergncia permitiram o diagnstico mais rpido e
preciso das leses abdominais, diminuindo o risco de leses desapercebidas.

5.1- Traumas contusos
Os pacientes com instabilidade hemodinmica e sinais bvios de trauma abdominal
devem ser submetidos explorao cirrgica imediata.
Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem
achados suspeitos de trauma abdominal no exame fsico, no necessitam ser
investigados. Caso no haja outras suspeitas, podem receber alta hospitalar ou ser
mantidos em observao clnica com exames clnicos repetidos. Todas as informaes
devem ser anotadas no pronturio mdico e comparadas com as avaliaes anteriores,
de preferncia, realizadas pelo mesmo mdico, pois as alteraes observadas no exame
fsico podem determinar uma investigao diagnstica especfica ou at a indicao
cirrgica.
Em todos os pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia, com sinais
positivos no exame fsico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma
abdominal devem ser submetidos investigao diagnstica para a confirmao ou
excluso de leses abdominais. A investigao diagnstica a ser realizada vai depender do
estado hemodinmico aps a reposio de fluidos e podemos ter duas situaes clnicas:

1- nos pacientes que mantm instabilidade hemodinmica mesmo aps agressiva reposio
de fluidos, o lavado peritoneal diagnstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados,
pois so exames muito sensveis, para detectarem a presena de sangue;

2- nos pacientes que mantm a estabilidade hemodinmica aps a reposio de fluidos, o
exame de escolha a tomografia computadorizada de abdome, pois sua alta
especificidade permite o adequado estadiamento anatmico das as leses abdominais, o
que pode possibilitar o tratamento no operatrio das leses de vsceras
parenquimatosas.







249
5.2- Traumas penetrantes

Os pacientes com instabilidade hemodinmica e sinais bvios de trauma abdominal,
tais como a eviscerao com exposio de alas intestinais ou epplon e a peritonite
generalizada devem ser submetidos explorao cirrgica imediata.
A abordagem diagnstica e de tratamento do trauma penetrante est lentamente
mudando de uma indicao de explorao cirrgica imediata para uma conduta
conservadora em casos selecionados, particularmente, nos ferimentos por arma branca.
Esta alterao da conduta tem sido possvel graas a uma maior acurcia do diagnstico
clnico, laboratorial e, particularmente, radiolgico na avaliao e estadia- mento de cada
caso.
A utilizao do exame fsico isoladamente ou junto com diferentes mtodos
diagnsticos tm permitido a reduo das laparotomias no teraputicas e a eliminao
das laparotomias negativas.


5.2.1- Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome

A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinmica e queixam-se
apenas de dor no local do ferimento. Nestes casos, est indicada a explorao local do
ferimento. realizada aps antissepsia e anestesia local, podendo-se necessitar ou no de
ampliao do ferimento com bisturi. Tal procedimento realizado na sala de trauma e o
objetivo saber se houve ou no a violao da cavidade peritoneal (Figura 1). Em caso de
dvida, o paciente pode ser mantido em observao clnica com exames fsicos repetidos,
realizao do lavado peritoneal diagnstico ou submetido laparotomia exploradora.
Dependendo do tipo de arma branca, como estiletes, por exemplo, pode ser mais
difcil reconhecer o trajeto e a violao peritoneal e, nestes casos, a laparotomia
exploradora a melhor opo.
Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia
geral para a realizao de laparoscopia. Se houver penetrao fascial na explorao local
do ferimento ou penetrao peritoneal na laparoscopia, est indicada a laparotomia
exploradora.
Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a
reduo do nmero de laparotomias negativas ou no teraputicas.

Em caso de eviscerao (sada de vsceras por ferimentos abdominais), limpar
essas vsceras de detritos grosseiros com soro fisiolgico e cobri-Ias com plstico
esterilizado prprio para esse fim ou com compressas midas a fim de isol-las do meio
ambiente. Em hiptese alguma, tentar reintroduzir as vsceras no abdmen, porque o
sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes.








250












Fig 16.7 Procedimentos em casos de eviscerao

Em casos de objetos que penetrem no abdmen, como pedaos de ferro, madeira
ou outros, nunca retir-los. Corte-os, se necessrio, e proteja-os para que no se movam
durante o transporte. Esses corpos estranhos s podem ser retirados em centro cirrgico,
onde haja condies de controlar o sangramento.


5.2.2- Feri mentos por arma branca dos flancos ou do dorso

Devido espessa musculatura nesta regio, a explorao digital torna-se ineficiente
e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se
desanimadores e inconsistentes. Assim, a melhor opo para os pacientes com suspeita de
leso abdominal nestes casos a realizao de tomografia computadorizada do abdome
com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema retal). Este tipo de tomografia
computadorizada um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastao do clon,
tendo acurcia comparvel ao exame fsico seriado, porm permite o diagnstico mais
precoce da leso.
Um achado positivo na tomografia ocorre quando h evidncia de violao peritoneal
ou leso de estruturas retroperitoneais como o clon, vasos calibrosos e o trato urinrio.
Os pacientes com achado positivo na tomografia, exceto aqueles com leses isoladas do
fgado ou lquido livre intraperitoneal, devem ser submetidos laparotomia exploradora.






251
5.2.3- Ferimentos por arma de fogo

A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer
laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminao intestinal.

Figura 1. Explorao digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior

O tratamento no operatrio de pacientes com ferimentos por arma de fogo est
ganhando aceitao num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam
estabilidade hemodinmica e sem sinais de peritonite.

Embora o exame fsico permanea essencial na avaliao destes pacientes, outras
tcnicas diagnsticas, tais como a tomografia computadorizada, lavado peritoneal
diagnstico e a laparoscopia permitem acurada determinao de leses intra-abdominais.
A habilidade de excluir a presena de leses de rgos internos que necessitem de
tratamento cirrgico evita as complicaes potenciais das laparotomias desnecessrias.


5.2.4- Fer i ment os penet r ant es da t ransi o toracoabdominal

Em pacientes assintomticos, as opes diagnsticas so o exame fsico seriado,
radiografia simples seriada de trax, toracoscopia, laparoscopia ou tomografia
computadorizada (para ferimentos toraco- abdominais do lado direito). Mesmo com todas
estas opes diagnsticas, as hrnias diafragmticas ps- traumticas do lado esquerdo
continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca. Em
casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais
segura a laparotomia.




252
TRAUMA NA CRIANA



1. Introduo

Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infncia; da sua
grande importncia.

Consideramos criana traumatizada aquela na faixa etria compreendida entre O e 13 anos
completos. Vrias caractersticas psicofisiolgicas a diferenciam da populao adulta.
Ter em mente que "criana no um adulto pequeno", no devendo ser tratada como tal.
Psicologicamente, as crianas em geral temem pessoas estranhas e situaes novas e
desconhecidas. No atendimento a criana consciente que sofreu algum tipo de trauma, o
profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiana e
tranqilidade.

Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vnculo com a criana, que se torna
colaborativa, diminuindo a tenso e favorecendo o atendimento.

Imobilizaes, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possvel, devem ser
explicados previamente e feitos com o mximo cuidado, utilizando materiais de tamanho
adequado.

Pais ou conhecidos da criana devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto
emocional, atrapalhem a conduo do atendimento.



2. Diferenas entre Criana e Adulto

Temperatura corporal: a criana tem, proporcionalmente ao adulto, maior rea de superfcie
corporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em funo disso, revela maior tendncia
a hipotermia, situao que lhe poder agravar o estado geral.

Maior risco de leses sistmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicada
pelo trauma parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em leses de
mltiplos rgos com mais freqncia.

Vias areas: no atendimento a criana traumatizada, as prioridades so as mesmas do
atendimento a vtima adulta. Portanto, manter em mente a seqncia ASC. Para a abertura
e manuteno de vias areas, a posio ideal a extenso moderada do pescoo, mantendo a
coluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na regio interescapular (2 a 3 cm),
deixando-a em "posio de cheirar". A hiperextenso ocasionar compresso das vias areas,
que so mais flexveis na criana. Quanto menor a criana, menor deve ser a extenso.Na
utilizao de cnula orofaringeana, introduzi-Ia j na posio correta, sem fazer a rotao.
Pode utilizar uma esptula como auxlio. importante que a cnula seja de tamanho adequado
e usada apenas em crianas inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distncia da
comissura labial ao lbulo da orelha.

Ventilao: a regio axilar tima rea de ausculta para verificar a ventilao pulmonar na
criana. Lembrar que a freqncia respiratria nela maior que no adulto.


253

Tabela 18.1
Freqncia respiratria
Recm-nato 40 movimentos respiratrios por minuto
Pr-escolar 30 movimentos respiratrios por minuto
Adolescente 20 movimentos respiratrios por minuto

Ofertar oxignio suplementar sob mscara - 10 a 12
litros/minuto

Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmes so pequenos, sensveis
e sujeitos a leses se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada a suficiente
para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral.

Circulao: como a criana tem maior reserva fisiolgica, poder manifestar sinais de
choque mais tardiamente. Esteja atento a eles:

Pulso fraco e enchimento capilar lento

Taquicardia Palidez,
Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos
Dificuldade respiratria.

A quantidade aproximada total de sangue na criana 80 ml/kg; portanto, uma perda de
160 ml em criana de 10 kg representa perda de 20% da volemia.
Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados.












Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto no est totalmente calcificado,
tendo, portanto, maior elasticidade que o do adulto. So comuns as leses de rgos
internos sem fraturas associadas. Fraturas de costelas rara- mente acontecem na
criana traumatizada, porm a contuso pulmonar freqente.


O trauma fechado o tipo de trauma que predomina na populao peditrica, mas os ferimentos
penetrantes parecem estar aumentando, particularmente em adolescentes e jovens.





254
Principais traumas:
0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento, queda.
1 a 4 anos: coliso de automvel, queimadura, afogamento
5 a 14 anos: coliso de automvel, queimadura, afogamento, queda de bicicleta,
atropelamento.
A seqncia de prioridades na avaliao e conduta da criana politraumatizada a mesma do
adulto (ABCD).
Cuidados a serem tomados:
Tamanho e forma: devido menor massa corprea da criana, a energia proveniente de
foras lineares frontais, como as ocasionadas por pra choques, dispositivos de proteo e
quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfcie corprea. Alm disso, essa
maior energia aplicada em um corpo com menos tecido adiposo, menos tecido conectivo
elstico e maior proximidade entre os rgos. Disso resulta uma alta freqncia de leses de
mltiplos rgos observadas na populao peditrica.
Esqueleto: Tem calcificao incompleta, contm mltiplos ncleos de crescimento ativo e
mais flexvel. Por essas razes, freqentemente ocorre leses de rgos internos sem
concomitante fraturas sseas.
Superfcie corprea: A relao entre a superfcie corprea e o volume da criana maior ao
seu nascimento e diminui com o desenvolvimento. Consequentemente, a energia trmica perdida
torna-se um importante fator e agresso na criana. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e
complicar o atendimento do paciente peditrico hipotenso.
Efeitos a longo prazo: A maior preocupao no atendimento a criana traumatizada com os
efeitos que a leso pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criana.

Controle das Vias Areas
O objetivo primrio na avaliao inicial e na triagem da criana traumatizada restaurar ou
manter uma oxigenao tecidual adequada. Para isso necessrio o conhecimento das
caractersticas anatmicas da criana:
Quanto menor a criana, maior a desproporo entre tamanho do crnio e face. Isto
proporciona uma maior tendncia da faringe posterior acolabar e obliterar-se, pois o occipital,
relativamente maior ocasionaria uma flexo passiva da coluna cervical.
As partes moles da orofaringe (por exemplo lngua e amgdalas) so relativamente grandes,
quando comparadas com a cavidade oral, que pode dificultar a visualizao da laringe.
A laringe da criana tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado, dificultando a
visualizao para a intubao.
A traquia do beb tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18
meses.
Crianas at 3 anos tem occipital maior, por isso devemos tomar cuidado com a posio em
DDH.


255
O tamanho da laringe na criana de 2 anos vai de C1 a C4, enquanto na maior de 2 anos vai
de C2 a C5.
A posio da lngua pode obstruir as vias areas.
A epiglote estreita, curta, em forma de U.
A traquia curta.
O angulo mandibular maior - recm nascido 140 e adulto 120.
A cricide menor em crianas de 8 - 10 anos. o ponto de menor dimetro da via
respiratria. Quando entubar no ser necessrio o uso de sonda com Cuff.
Se a criana estiver respirando espontaneamente, a via area deve ser assegurada pelas
manobras de trao de mento ou mandbula. Aps, a limpeza de secrees ou de fragmentos de
corpos estranhos da boca e da orofaringe, deve-se administrar oxignio suplementar. Se o
paciente estiver inconsciente, podem ser necessrios mtodos mec6anicos de manuteno da
permeabilidade da via area:
Cnula orofarngea (Guedel): A introduo da cnula orofaringea com sua concavidade
voltada para o palato e a rotao de 180a no recomendada para o paciente peditrico. Pode
ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. A cnula deve ser
introduzida diretamente na orofaringe.
Intubao orotraqueal: o meio mais seguro de ventilar a criana com uma rea
comprometida.
Cricotireoidostomia: Raramente indicada. Quando o acesso e o controle da via area no
podem ser efetuados atravs da mscara com balo de oxig6enio ou a intubao orotraqueal, a
cricotireoidostomia por puno com agulha o meio preferido

Ventilao: As crianas devem ser ventiladas com uma freqncia de aproximadamente 20
movimento pr minuto, enquanto recm nascidos requerem 40 movimentos pr minuto. O volume


256
corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso apropriado tanto para recm nascidos como para crianas
maiores. Cuidado com a presso exercida manualmente na via area da criana, durante a
ventilao. Deve-se lembrar da natureza frgil e imatura da rvore traqueobronquica e dos
alvolos, e assim, minimizar a possibilidade de leso iatrognica broncoalveolar (Barotrauma). O
distrbio cido bsico mais freqente durante a reanimao peditrica a acidose secundaria
hipoventilao.

Choque
A Reserva fisiolgica aumentada da criana permite manuteno dos sinais vitais perto do
normal, mesmo na presena de choque grave. Este estado de choque compensado pode ser
enganoso e mascarar uma grande reduo de volemia.
A primeira resposta a hipovolemia a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar cuidado quando se
monitora apenas a freqncia cardaca da criana porque taquicardia tambm pode ser causada
por dor, medo e stress psicolgico. A presso arterial indica a perfuso tecidual, assim como o
dbito urinrio devem ser monitorados continuamente. A associao de taquicardia, extremidades
frias e presso arterial sistlica menor que 70mmHg, so claros sinais de choque em
desenvolvimento. Como de regra a presso arterial sistlica deve ser igual a 80mmHg, acrescido
do dobro da idade em anos, enquanto a diastlica corresponde a 2/3 da presso sistlica.

Reposio volmica: necessria uma reduo de aproximadamente 25% do volume
sangneo para produzir manifestaes clnicas mnimas de choque. Na suspeita de choque
fazemos administrao de um volume de 20ml/Kg de peso de soluo cristalide. Se as
alteraes hemodinmicas na melhorarem aps a primeira infuso de volume, aumenta a
suspeita de hemorragia continua e implica na administrao de um segundo volume de 20ml/ Kg
de peso de soluo cristalide. Se a criana no responder adequadamente, requer imediata
transfuso sangnea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias.




257

Acesso venoso: Preferencialmente por puno percutnea, se no conseguir o acesso
percutneo aps duas tentativas, deve-se considerar a infuso intra-ssea.











Trauma Torcico
O trauma torcico fechado comum em crianas e geralmente exige imediata interveno para
estabelecer uma ventilao adequada. A parede torcica da criana bastante complacente e
permite a transferncia de energia para rgos e partes moles intratorcicas, sem que existam ,
freqentemente, evidncia de leso na parede torcica. A flexibilidade da caixa torcica
aumentam a incidncia de contuses pulmonares e hemorragia intrapulmonares, usualmente sem
fraturas concomitantes de costelas. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criana mis
sensvel ao pneumotrax hipertensivo e aos afundamentos torcicos. A presena de fraturas de
costelas em crianas menores implica em uma transferncia macia de energia, com graves
leses orgnicas e prognstico reservado, sendo freqente as leses de brnquios e rupturas
diafragmticas.
O ferimento de trax penetrante raro na criana e em pr adolescentes, entretanto temos visto
uma aumento na incidncia em crianas acima de 16 anos.

Trauma Abdominal
A maioria decorrente de trauma fechado, geralmente implica com acidente automobilstico,
queda de altura, espancamento e sndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e mais
carentes). As leses abdominais penetrantes aumentam durante a adolescncia.
Os rgo mais acometidos so bao, fgado e pncreas.
Para avaliao do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada.





258

Trauma Craniano
A maioria resulta de colises automobilsticas, acidentes com bicicletas e queda de altura.
Peculiaridades:
Embora as crianas se recuperem do trauma de crnio melhor que o adulto, as com menos de
3 anos de idade tem uma evoluo pior em traumas graves, quando comparadas a crianas
maiores. As crianas so particularmente suscetveis aos efeitos cerebrais secundrios
produzidos por hipoxia, hipotenso com perfuso cerebral reduzida, convules de hipertermia.
O recm nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangnea nos espaos subgaleal ou
epidural.
A criana pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana mvel, tolera melhor uma
leso expansiva intracraniana.
Vmito comum aps trauma de crnio em crianas e no significa necessariamente
hipertenso intracraniana. Entretanto vmitos persistentes devem ser valorizados e indicam
necessidade de TC de crnio.
Convulses que ocorrem logo aps trauma so mais freqentes em crianas, mas geralmente
so auto limitadas.
Criana tem menos tendncia de ter leses focais que os adultos, mais apresentam maior
freqncia de hipertenso intracraniana por edema cerebral.
A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etria peditrica. Entretanto
a escala verbal deve ser modificada para crianas abaixo de 4 anos de idade.





259
ESCALA VERBAL PEDITRICA
RESPOSTA VERBAL ESCALA
Palavras apropriadas, ou sorriso social, fixa ou segura
objetos
5
Chora, mas consolvel 4
Persistentemente irritvel 3
Inquieta agitada 2
Nenhuma 1

Leso da Medula Espinhal
Felizmente rara. Apenas 5% destas leses ocorrem na faixa peditrica. Para crianas menores
de 10 anos, a principal causa a coliso de veculos automotores; para crianas entre 10 e 14
anos as colises e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia.
Diferenas anatmicas:
os ligamentos interespinhosos e as cpsulas articulares so mais flexveis.
As articulaes uncinadas so menos desenvolvidas e incompletas.
Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexo.
As facetas articulares so planas.

Trauma de Extremidades
A preocupao maior com o risco de leso do ncleo de crescimento. Em criana pequena, o
diagnstico radilgico de fraturas e luxaes difcil devido falta de mineralizao ao redor da
epfise, e presena dos ncleos de crescimento. As informaes sobre a magnitude, o
mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlao mais adequada entre os achados do
exame fsico e radilgico.
A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos proporcionalmente maior na
criana que no adulto.
Fraturas da cartilagem do crescimento: Leses desta rea (ncleos de crescimento) ou nas
suas proximidades, antes do fechamento da linha de crescimento, podem potencialmente retardar
o crescimento ou alterar o desenvolvimento normal.
Fraturas especficas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das
crianas podem levar chamada fratura em galho verde. Essas fraturas so incompletas e a
angulao mantida pela camada cortical da superfcie cncava. A fratura por impactao,
observada em crianas menores, implica em angulao devida impactao cortical e se
apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. Fraturas supracondilianas ao nvel do
cotovelo ou do joelho tem uma alta incidncia de lees vasculares, bem como leses do ncleo
de crescimento.


260
Criana Espancada e Vtima de Abuso
A sndrome da criana espancada refere-se a qualquer criana que apresenta uma leo no
acidental como resultado de aes cometidas pelos pais, tutores ou conhecidos.
A obteno adequada da histria clnica seguida de avaliao cuidadosa da criana suspeita so
muito importantes para prevenir a eventual morte, principalmente em crianas menores de um
ano de vida.
O mdico deve suspeitar de abuso se:
Existe discrepncia entre a histria e a gravidade das leses.
Existe um longo intervalo entre o momento da agresso e a procura do atendimento mdico.
A histria demonstra traumas repetidos, trados em diferentes servios de emergncia.
Os pais respondem evasivamente ou no obedecem a orientao mdica.
A histria do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores.
So sugestivos de abuso:
Mltiplos hematomas subdurais, especialmente sem fratura recente de crnio.
Hemorragia retiniana.
Leses periorais.
Ruptura de viceras internas, sem antecedente de trauma grave.
Trauma genital ou regio perianal.
Evidncias de trauma freqente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas
ao exame radiogrfico.
Fraturas de ossos longos em crianas abaixo de 3 anos de idade.
Leses bizarras tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marca de cordas.
Queimaduras de 2 e 3 grau nitidamente demarcadas em reas no usuais














261
TRAUMA NA GESTAO

1. INTRODUO

A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na
faixa etria entre os 10 e 50 anos, devendo-se sempre excluir tal possibilidade, de modo
objetivo, nestes pacientes.
A incidncia de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%.
A gestante traumatizada uma paciente singular, porque so vitimadas duas pessoas
simultneamente. Ademais, as adaptaes fisiolgicas do organismo materno durante a
gravidez alteram o padro normal de resposta frente s diferentes variveis envolvidas no
trauma
(1/4)
. Estas alteraes da estrutura e funo orgnicas podem influenciar a avaliao
da gestante traumatizada pela alterao dos sinais e sintomas das leses, alterar a
abordagem e a resposta ressuscitao volmica, bem como o resultado dos testes
diagnsticos. A gestao pode afetar, tambm, o padro e a gravidade das leses.
As pri ori dades no at endi ment o e t ratamento da gestante traumatizada so as
mesmas da paciente no grvida. O melhor cuidado para com o feto prover um tratamento
adequado para a me, uma vez que a vida do feto totalmente dependente da integridade
anatomofisiolgica materna.


2. ALTERAES ANATMICAS E FISIOLGICAS DO ORGANISMO MATERNO
DURANTE A GESTAO

O tero persiste como um rgo intraplvico at a 12 semana de gestao. Est na altura
do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal aps 36 semanas. Com o crescimento
uterino, o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. Ao crescer e ultrapassar os limites
da pelve, o tero sai de um ambiente anatomicamente protegido, tornando-se mais vulnervel
ao trauma.

O lquido amnitico protege o feto dos traumas externos; porm, para a me, pode se
constituir em fonte de embolia e coagulao intravascular disseminada
.

A falta de um tecido conjuntivo elstico na placenta predispe o seu descolamento no trauma
direto sobre o abdome.
As alteraes hematolgicas ocorrem tanto no volume sangneo, quanto na sua
composio.
O volume plasmtico sofre um incremento progressivo, chegando a 45 a 50% por volta da 32
semana de gestao
)
. A quantidade de hemcias aumenta e, ao final da gestao, chega ao
nvel de 33% maior do que na mulher no grvida. O maior aumento relativo do volume
plasmtico em relao massa de eritrcitos leva chamada anemia fisiolgica da gravidez,
cujo pico ocorre em torno da 28 semana de gestao. No final da gestao, o hematcrito
est em torno de 31 a 35%
(1/4)
.

O aumento global, no volume sangneo, chega a 48% e proporcional ao nmero de fetos,
sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez nica e de 2000 ml na gravidez gemelar. Na
vigncia de hemorragia, uma perda de 30 a 35% do volume sangneo pode ser pouco
sintomtica na gestante. A hipotenso arterial , usualmente, um sinal tardio
(1,4)
.


O nmero de leuccitos est aumentado no sangue perifrico, sendo comum encontrarmos
valores em torno de 20.000/mm
3
, sem alterao na contagem diferencial de glbulos brancos.


262
As concentraes de todos os fatores da coagulao esto aumentadas na gestao, exceto
dos fatores XI e XIII e antitrombina III. O aumento do fibrinognio plasmtico e dos fatores VII,
VIII e IX, associado diminuio do fator ativador do plasminognio, atua como predisponente
da coagulao (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo- plastina parcial ativada,
mas no altera o tempo de coagulao nem o tempo de sangramento). Os nveis de fibrinognio
atingem 600 mg/dL prximo ao termo da gestao, sendo considerados anormais nveis menores
que 400 mg/dL. Estas alteraes da composio sangnea resultam em um estado de
hipercoagulabilidade que, em associao com estase venosa e trauma das paredes venosas,
produzem um risco aumentado para tromboembolismo.
A albumina srica est diminuda (2,2 a 2,8 g/dL), levando a uma queda na protena srica
total em, aproximadamente, 1g/dL. A osmolaridade srica permanece em torno de 280 mOsm/L
durante toda a gestao.
O dbito cardaco materno aumenta, a partir da 10 semana de gestao, chegando ao
auge no final do 2 trimestre. Tal aumento, de aproximadamente 4,5 para 6 litros/minuto (30 a
45%), decorre do aumento do volume plasmtico e da diminuio da resistncia vascular do tero
e da placenta, que durante o 3 trimestre chega a receber 20% do dbito cardaco. Este dbito
cardaco elevado mantido at retornar aos nveis no gravdicos em torno de duas a quatro
semanas ps-parto
(3)
. As presses de enchimento cardaco (presso venosa central e presso
na artria pulmonar) no se alteram durante a gestao. Na posio supina, pode ocorrer uma
queda de 30 a 35% do dbito cardaco, pela diminuio do retorno venoso dos membros
inferiores causada pela compresso do tero sobre a veia cava inferior.
As alteraes na resistncia vascular, durante a gestao, ocorrem por fatores mecnicos e
hormonais. O desenvolvimento da circulao uteroplacentria cria um importante circuito de baixa
resistncia que reduz a ps-carga cardaca. Os elevados nveis de estrgeno e progesterona,
bem como das prostaglandinas, causam a vasodilatao perifrica da gravidez.
A freqncia cardaca materna aumenta a partir da 7
a
semana de gestao. Ao final do
primeiro trimestre, o aumento da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. Esta alterao deve
ser considerada na interpretao da taquicardia em resposta hipovolemia.
As presses sistlica e diastlica diminuem durante o 2
o
trimestre, quando h uma queda
de 05 a 15 mmHg nos valores basais, sendo que, prximo ao termo, a presso arterial retorna,
gradualmente, aos nveis normais.
Os valores da presso arterial so maiores em decbito lateral do que na posio supina.
Nesta, o tero obstrui a veia cava inferior (aps 20 semanas de gestao) e diminui o retorno
venoso.
O eixo cardaco est desviado para a esquerda em torno de 15
o
. A onda T est invertida em
DIII, aVF e nas derivaes precordiais. A ocorrncia de focos ectpicos comum na gestao.
O volume minuto respiratrio eleva-se em 50%, como resultado do aumento do volume corrente.
Isto se deve aos elevados nveis de progesterona, que um estimulante do centro respiratrio.
As alteraes anatmicas da cavidade torcica com elevao das cpulas diafragmticas
diminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratria) em
cerca de 25%. A reduo na capacidade residual funcional predispe a paciente a ter
atelectasias, se houver qualquer patologia.
A hipocapnia (p
a
CO
2
em torno de 30 mmHg) comum no final da gestao. Os nveis de
bicarbonato srico esto diminudos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial est elevado, resultando
em um estado crnico de alcalose respiratria compensada. A diminuio da capacidade
tampo do sangue pode agravar a acidose do choque circulatrio.




263
A soma destas alteraes aumenta a profundidade da respirao, mas no a sua
freqncia, o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxignio, que se eleva de 20 para 40
ml/min na segunda metade da gestao.
Durante a gestao, o metabolismo e o consumo de oxignio aumentam em torno de 20%.
O aumento do consumo de oxignio deve-se s maiores necessidades metablicas das mamas,
do tero, da placenta e do crescimento fetal, associado ao maior trabalho respiratrio e
muscular, causado pela modificao do peso materno. Tal aumento, no consumo de oxignio,
associado diminuio na capacidade residual funcional, diminui a reserva de oxignio da me
e, subseqentemente, aumenta o risco de hipxia para o feto em resposta hipoventilao ou
apnia materna.
A p
a
O
2
normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no incio da gravidez e cai para 90 a
100 mmHg prximo ao termo.

Em uma pessoa saudvel, todas as regies do pulmo esto abertas no final de uma
inspirao profunda. Normalmente, a capacidade residual funcional excede o volume crtico de
ocluso. Durante a gestao, o volume de ocluso no se altera, mas a capacidade residual
funcional declina consideravelmente, permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final
da inspirao, o que reduz a complacncia pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. Isto
explica porque os processos pneumnicos tm maior morbidade e mortalidade na gestante.
As redues da presso do esfncter inferior do esfago e da motilidade gstrica favorecem o v-
mito. Por isto, o estmago deve ser descomprimido precocemente, assumindo que a gestante
esteja com o estmago cheio, diminuindo o risco de aspirao do contedo gstrico.

O intestino delgado deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino,
enquanto o fgado e o bao permanecem em posio normal.
A placenta produz fosfatase alcalina, elevando os nveis sricos desta enzima.
A taxa de filtrao glomerular e o fluxo sangneo renal esto aumentados na gestao. H
queda dos nveis plasmticos de creatinina e uria, metade dos valores normais. Glicosria
comum durante toda a gestao.
Os clices, a pelve renal e os ureteres esto dilatados, podendo persistir tal dilatao por
vrias semanas aps o trmino da gravidez. Devido freqente dextrorotao uterina, a
dilatao, geralmente, mais pronunciada direita.
O aumento do tero resulta em compresso vesical. O tnus da bexiga diminui,
aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento. A estase urinria resultante facilita
a infeco.
A hipfise tem seu peso aumentado em 30 a 50%. Se ocorrer choque circulatrio, pode
haver necrose da poro anterior da glndula, levando ao hipopituitarismo (Sndrome de
Sheeran).
A snfise pbica se alarga a partir 07
o
ms (04 a 08 milmetros), assim como as articulaes
sacro- ilacas, devendo ser consideradas tais alteraes na interpretao da radiografia simples
de pelve.

A eclmpsia pode simular trauma cranioenceflico com convulses. A presena de
hipertenso, hiperreflexia, proteinria e edema perifrico associam-se a eclmpsia. A ocorrncia
de proteinria decisiva no diagnstico diferencial.









264
3. MECANISMOS DO TRAUMA

3.1. Trauma abdomi nal contuso
A causa mais freqente o acidente por veculo motorizado, seguida por quedas e
agresso direta sobre o abdome.
O uso do cinto de segurana diminui a incidncia de leses maternas e a morte por prevenir a
ejeo do veculo. Assim, as informaes sobre a utilizao e o tipo de cinto de segurana usado
so importantes na avaliao global, pois os cintos de fixao abdominal ensejam maior risco de
compresso uterina com possvel ruptura ou descolamento de placenta. Os cintos de trs pontos
dissipam as foras numa superfcie maior, o que os torna mais eficientes, porm, a sua poro
abdominal deve ficar abaixo das cristas ilacas ntero-superiores e no sobre o abdome


Hemorragias retroperitoneais graves secundrias ao trauma da pelve e do abdome inferior
ocorrem mais freqentemente na grvida do que na paciente no gestante, devido ao maior
tamanho dos rgos plvicos e ao maior fluxo sangneo para est rea.
O trauma do intestino delgado ocorre menos freqentemente durante a gestao, pois as
alas intestinais so protegidas pelo tero aumentado de tamanho
.

A ruptura uterina traumtica pouco freqente. O quadro clnico varia de sinais e sintomas
mnimos, peritonismo, at hemorragia macia e choque circulatrio. A posio fetal anmala,
extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal so evidncias radiolgicas de ruptura uterina.
A suspeita de ruptura do tero demanda explorao cirrgica imediata
.

O descolamento da placenta aps trauma contuso uma das causas de morte fetal e pode
ocorrer mesmo aps pequenos traumas na gestao avanada. Os achados no exame fsico
incluem dor abdominal, hipertonia uterina, sangramento vaginal, altura uterina em expanso,
alteraes da freqncia cardaca fetal e choque materno. Com o descolamento de 25% da
superfcie placentria, o sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro podem ocorrer.
Na vigncia de embolia do lquido amnitico e/ou coagulao intravascular disseminada, a
evacuao uterina deve ser imediata.
O trauma fetal direto infreqente, j que o lquido amnitico amortece e dissipa as foras do
trauma (princpio de Pascal). A leso craniana fetal mais comum resulta da fratura da pelve
materna no final da gestao, quando a cabea do feto est insinuada, na apresentao
ceflica.


3.2. Trauma abdomi nal penetrante

As incidncias de leses da me e do filho so diametralmente opostas. Em apenas 19% de todos
os casos, ocorre leso visceral materna. Por outro lado, o feto atingido em 2/3 das penetraes
traumticas do abdome. Em conseqncia, ocorre uma diferena significativa de mortalidade (de
41 a 71% do feto e menos de 5% da me). Assim como na paciente no gestante, os ferimentos
por arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. Existem autores que adotam uma
conduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca, explorando a leso, sob anestesia
local (se necessrio, amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos os
casos nos quais a aponeurose tenha sido violada.
Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrgico que sobrevivem, o feto
acaba indo a bito.






265
4. ATENDIMENTO INICIAL

Para um melhor resultado, tanto para a me, quanto para o feto, recomenda-se avaliar e
ressuscitar a me primeiro e, ento, avaliar o feto, antes que se proceda a avaliao secundria
materna.

4.1. Aval i ao pri mri a
As prioridades so as mesmas da paciente no gestante. Existem, todavia, algumas
peculiaridades no atendimento gestante:
a paciente deve, to logo seja descartada uma leso da coluna cervical, ser mantida em decbito
lateral esquerdo, para que o tero no comprima a veia cava inferior, o que diminui o retorno
venoso e pode agravar o choque circulatrio. Na suspeita de leso cervical, a paciente deve ser
mantida em posio supina, com elevao do quadril direito (6 a 10 centmetros) com o uso de
coxim e o tero deve ser deslocado manualmente para a esquerda;
devido ao maior consumo de oxignio pela gestante, a suplementao de oxignio deve ser
prontamente instituda;
em conseqncia do aumento do volume intravascular e da rpida contrao da circulao
utero- placentria, desviando sangue do feto, a gestante pode perder at 35% da sua volemia
antes de apresentar taquicardia, palidez, frialdade de extremidades, hipotenso e outros sinais de
hipovolemia. Assim, o feto pode estar em choque hipovolmico, uma vez que a diminuio
abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistncia vascular uterina, reduzindo
a oxigenao fetal, independentemente de sinais vitais maternos normais. O uso de agentes
vasopressores para a restaurao da presso arterial contra-indicado, pois tais drogas podem
diminuir ainda mais o fluxo sangneo fetal, j que a vasculatura placentria extremamente
sensvel estimulao por cateco- laminas, levando hipoxia fetal. A gestante deve ser mantida
em hipervolemia relativa e, para isso, fundamental a monitorizao precoce da presso venosa
central
(1,5)
.

4.2. Moni t ori zao
A me deve ficar em decbito lateral esquerdo ou em posio supina com elevao do
quadril direito e deslocamento manual do tero para a esquerda, dependendo da excluso ou
suspeita de leso medular. Freqentemente, devem ser reavaliados os sinais vitais, presso
venosa central e, de preferncia, a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente.
No feto, os batimentos cardacos fetais so auscultados a partir da 10
a
semana de
gestao com "doppler". Aps 20 a 24 semanas de gestao, a monitorizao deve ser contnua
para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. A freqncia cardaca fetal varia de 120 a
160 batimentos por minuto. Uma freqncia cardaca fetal anormal, presena de desaceleraes
repetidas, ausncia de acelerao ou variabilidade dos batimentos com a contrao uterina pode
ser um sinal de sofrimento fetal, necessitando de avaliao do obstetra.

4.3. Aval i ao secundri a
Obedece a mesma seqncia adotada na avaliao da paciente traumatizada no
gestante.
O exame fsico deve ser completo, com a avaliao da cabea aos ps. Na gestante,
tambm necessria uma avaliao da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a
freqncia cardaca e os movimentos fetais. O exame ginecolgico deve ser completo. A presena
de contraes uterinas sugere trabalho de parto prematuro. Contraes uterinas tetnicas,
associadas a sangramento vaginal, traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente
implantada.


266
Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliao da gestante.
Os sinais de alarme so: irritabilidade uterina, diminuio da altura uterina (inconsistente com a ida-
de gestacional), sangramento vaginal, presena de lquido amnitico na vagina - evidenciada por
um pH alcalino (entre 7 e 7,5) - que diagnostica ruptura da membrana amnitica; aceleraes da
freqncia cardaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desaceleraes persistentes ou
tardias, em resposta a contraes uterinas, sugerem hipoxia fetal
.



5. PARADA CARDIORRESPIRATRIA NA GESTANTE

Todas as manobras de ressuscitao cardio- pulmonar convencionais devem ser realizadas
sem nenhuma modificao. A assistncia ventilatria e a compresso torcica externa devem ser
realiza- das normalmente. As medidas farmacolgicas convencionais tambm devem ser
adotadas integralmente e sem qualquer restrio. No existe contra- indicao para a
desfibrilao eltrica cardaca durante a reanimao da gestante, que empregada com os
mesmos nveis de energia empregados convencionalmente.
Antes da 24
a
semana de gestao, os objetivos da ressuscitao cardiopulmonar podem ser
dirigidos exclusivamente para a sobrevivncia materna, j que no existe viabilidade fetal. Aps
essa idade gestacional, a orientao da ressuscitao cardiopulmonar deve incluir consideraes
a respeito da possibilidade de sobrevivncia do concepto. O ideal que seja obtida a
ressuscitao imediata, permitindo-se a manuteno do feto. Quanto menor a idade gestacional,
maior o risco perinatal do parto cesreo de emergncia, assim, a manuteno da vida materna
pode ser importante para a sobrevivncia fetal, independentemente da condio cerebral da
gestante.
Depois de 32 a 34 semanas de gestao, as possibilidades de ressuscitao materna e
fetal so freqentemente melhoradas pela realizao do parto cesreo de emergncia, j que
o esvaziamento uterino remove a compresso da aorta e da veia cava inferior, permitindo um
retorno venoso adequado
.

Segundo alguns autores, se, aps quatro minutos de ressuscitao cardiopulmonar, no
ocorrer me- lhora evidente e existirem evidncias de deteriorao fetal, necessrio um
procedimento intervencionista. Se a idade gestacional for superior a 32 semanas, a primeira
prioridade a realizao do parto cesreo. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas,
a toracotomia e a massagem cardaca externa devem ser consideradas e, se depois de um a
dois minutos no houver xito dessa manobra, o passo seguinte a realizao do parto cesreo.


6. CESREA PERIMORTE

A deciso de se realizar o parto cesreo complexa. Devem ser levadas em
considerao as circunstncias que precipitaram a parada cardaca materna, a idade
gestacional, a possibilidade de sobrevivncia fetal, o intervalo entre a parada cardaca e o
nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recm-
nascido
.

H poucos dados para dar suporte a cesrea perimorte na gestante com parada cardaca
por hipovolemia. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante
hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a
sobrevivncia fetal. No momento da parada cardaca por hipovolemia, o feto j sofreu hipxia
prolongada.


267
Para outras causas de parada cardaca, a cesrea perimorte pode ter maior sucesso.
O nascimento que ocorre aps quinze minutos da morte materna, raramente, produz recm-
nascido vivo e os sobreviventes, em quase sua totalidade, apresentam graves seqelas
neurolgicas. Por outro lado, todas as crianas que nascem durante os primeiros cinco minutos
da morte materna so vivos e saudveis, geralmente, no apresentando qualquer seqela
neurolgica. Para os recm-nascidos entre seis e quinze minutos, a taxa de sobrevivncia
menor e a incidncia de leses neurolgicas
de 15%.
H relatos de casos, demonstrando que a manuteno da vida, em gestantes com morte cerebral
ou em coma, permite o parto em idade gestacional maior e em situao mais favorvel de
sobrevivncia fetal.




7. VIOLNCIA DOMSTICA

A violncia domstica uma causa freqente e em ascenso de leses nas mulheres em
qualquer fase de sua vida, independente do estado social, econmico e cultural
(1,25)
.
Alguns padres de leses podem sugerir a presena de violncia domstica
(1,26,27)
:
gravidade das leses inconsistentes com a histria relatada;
depresso, diminuio da auto-estima e tentativas de suicdio;
procura freqente por atendimento mdico de emergncia;
sintomas sugestivos de abusos de drogas;
maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame fsico,
alm de tentar monopolizar a discusso;
insistncia em assumir a culpa pelas leses sofridas.

Os casos suspeitos de tal violncia devem ser encaminhados ao servio social e Delegacia de
Defesa da Mulher.



















268

TRAUMA NO IDOSO

1.Trauma no Idoso

A avaliao pr-hospitalar do idoso traumatizado baseada no mesmo mtodo utilizado para
os demais traumatizados.

2 Mecanismo do Trauma

2.1. Quedas

De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes esto em stimo lugar como causa
de bito entre as pessoas idosas. As quedas ameaam a sade e a qualidade de
vida. As conseqncias normais e patolgicas do envelhecimento contribuem para a maior
incidncia de quedas. As alteraes visuais, como perda de percepo de profundidade,
suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de
acomodao a luz, os dficits neurolgicos incluindo a perda do equilbrio, do sentido de
posio e tempo maior de reao aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipxia
cerebral e hipotenso postural, as alteraes cognitivas e muscoloesquelticas. Muitos
medicamentos e lcool podem causar tonteiras e falta de coordenao. Em relao as
fraturas, os fatores de risco mais importantes so as quedas e a reduo de massa ssea.
A diminuio da massa ssea deve-se a trs causas: baixo pico de massa ssea na idade
adulta, resultante de fatores genticos, ingesto insuficiente de clcio e falta de exerccios.
As fraturas em ossos longos so responsveis pela maior parte das leses, como
fraturas no quadril, de- terminando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de
mortalidade por fraturas de quadril alcana 20% no primeiro ano aps o evento traumtico e
se eleva para 33% no segundo ano aps o trauma. A mortalidade frequentemente
secundria a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuio de mobilidade (PHTLS, 2004).





Fig 30.5 Idosos Atletas

As circunstncias que determinam maior mortalidade devido as quedas esto associadas
a idade avanada, permanecer muito tempo cados, sexo feminino, alm de ocorrncia de
quedas anteriores.



269


As conseqncias dividem-se em:

Fraturas (as mais freqentes so de rdio, mero, pelve e as de quadril devido as
complicaes que geram);
Contuses e feridas: so freqentes, dores que produzem e podem desencadear uma
situao de imobilidade;
Leses neurolgicas: hematomas subdural, comoo e contuso cerebral;
Leses associadas a longa permanncia no cho: fator de mal prognstico,
devido a complicaes graves como a hipotermia;

Seqelas de imobilizao: perda de movimento acamados.

2.2. Trauma por Veculos Automotores

As colises envolvendo veculos automotores so as principais causas de morte na populao
geritrica entre os 65 e 74 anos. Em colises automobilsticas a intoxicao por lcool
raramente envolvida em comparao com pessoas mais jovens. Somente 6% dos idosos com
leses fatais esto alcoolizados, comparados com 23% nas demais faixas etrias (PHTLS,
2004).

2.3. Agresso e Abuso Domstico

O idoso altamente vulnervel ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus
tratos. Das agresses denunciadas, as mais freqentes so os maus tratos fsicos,
seguidos pelas agresses verbais e pela negligncia.

De acordo com PHTLS (2004) as agresses violentas so responsveis por 10% das
admisses de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contnuo pode predispor uma
pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador.

2.4. Queimaduras

As mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais frequentemente, de leses de
tamanho e gravidade menores, comparadas com as de outras faixas etrias. A taxa de morte
sete vezes maior do que em vtimas de queimaduras mais jovens.

A presena de doenas pr-existentes como as doenas cardiovasculares e diabetes,
resulta em pouca tolerncia ao tratamento. Colapso vascular e infeco so as causas
mais comuns de morte por queimadura.

2.5. Leso Cerebral Traumtica

Em funo da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achados
clnicos mnimos. O trauma cranioenceflico associado ao choque hipovolmico resulta em
taxa de mortalidade mais alta.










270

3. Tratamento

3.1. Vias Areas

A avaliao do idoso comea com o exame da via area. Alteraes na atividade mental
podem estar associadas com obstruo da via area pela lngua. A cavidade oral deve
ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas.

Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedao
ao redor da boca com a mscara. Contudo, prteses dentrias parciais (pontes) ou quebradas
devem ser removidas, pois durante uma emergncia podem ser deslocadas e causar
obstruo total ou parcial das vias areas.
A colocao de dispositivos para manter a via area desobstruda (cnulas), pode ser
complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes,
como aspirina.

3.2. Respirao

Doentes idosos com freqncia respiratria abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm tero
volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmes em um minuto. calculado
multiplicando-se o volume de ar em cada respirao (volume corrente) pelo nmero de
respiraes por minuto (freqncia respiratria)) inadequado, necessitando de ventilao com
presso positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqncia ventilatria entre 12 e 20 rpm
normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e funo pulmonares reduzidos podem
resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqncia entre 12 e 20 rpm.

A populao idosa tem alta prevalncia de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
Na presena desta doena o estimulo ventilatrio de alguns pacientes no depende do
nvel de dixido de carbono (CO2) no sangue, mas de nveis sanguneos de oxignio
diminudos. Nunca se deve deixar de oferecer oxignio a um doente que necessite dele. A
saturao de oxignio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%.

Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torcica. Alm disso, a reduo
de fora da musculatura da parede torcica e o enrijecimento da cartilagem a tornam
menos flexvel. Estas e outras alteraes so responsveis por reduo dos volumes
pulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatrio, por meio
de ventilao assistida com mscara associada a balo dotado de vlvula unidirecional.

3.3. Circulao

O tempo de enchimento capilar retardado comum no doente idoso em razo da
circulao menos eficiente; portanto no bom indicador de alteraes circulatrias
agudas nestes pacientes. Algum grau de reduo da sensibilidade distal, motricidade e
da circulao das extremidades achado comum normal nos pacientes idosos.


A freqncia cardaca no bom indicador de trauma no idoso em funo dos efeitos
de medicamentos e da inadequada resposta do corao as catecolaminas
circulantes(epinefrina). Informaes quantitativas ou sinais clnicos no devem ser usados de
forma isolada de outros achados.




271
A hemorragia nos idosos controlada de maneira um pouco diferente do que em outras
vtimas. Os idosos tm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais no so um
bom indicador de choque no idoso, pois normalmente a vtima hipertensa pode estar em
choque com presso sistlica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve ser
orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de trauma
e nas manifestaes que em geral se associam ao choque.


3.4. Avaliao Neurolgica

O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nvel de suspeita
do idoso. Grandes diferenas na atividade mental, memria e orientao podem existir no
idoso. Leso cerebral traumtica significante deve ser identificada, levando em conta o status
normal prvio do indivduo. A menos que algum no local do trauma possa descrever
este estado, deve-se presumir que a vtima tem danos neurolgicos, hipxia ou ambos.

O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientao
de tempo e lugar do doente idoso. Caso a vtima no consiga realiza-lo, pode-se
presumir que tenha algum nvel de desorientao. Embora normalmente as vtimas
orientadas, podem no ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente.
Confuso ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor
indicador de quanto tempo atrs os eventos aconteceram, em vez de quanto o indivduo
esquecido.
As repetidas narraes de eventos de longa data, aparentando dar mais importncia a fatos
passados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anos
e pelos fatos. Tais compensaes sociais e psicolgicas no devem ser consideradas sinais
de senilidade ou de capacidade mental diminuda.


3.5. Exposio & Ambiente

Os idosos so mais suscetveis a mudanas ambientais. Tm capacidade reduzida de
responder a sbitas alteraes, produzem menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpo
de calor excessivo. Problemas de regulao trmica esto relacionados com desequilbrio
eletroltico, por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores incluem diminuio do
metabolismo basal, capacidade reduzida de arrepiar, arterioeclerose e efeitos de drogas e
do lcool. A hipertermia influenciada por acidente vascular cerebral (AVC), diurticos anti-
histamnicos e drogas anti- parkinsonianas. A hipotermia influenciada pela diminuio do
metabolismo, obesidade, vasoconstrio perifrica menos eficiente e nutrio deficiente.
A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema
pode colocar o idoso em risco, devendo ser resolvida rapidamente.

3.6. Imobilizao

A proteo da coluna cervical, especialmente em vtima politraumatizadas, o padro
do atendimento esperado. Nos idosos este padro deve ser aplicado no somente em
situaes de trauma, mas tambm durante problemas clnicos nos quais a manuteno de
vias areas prvias prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar
leses raquimedulares por mobilizao do pescoo, mesmo que a vtima no tenha sofrido
trauma de coluna. Outra considerao na inadequada mobilizao da coluna cervical a
possibilidade de ocluso de artrias que irrigam o crebro, que pode ocasionar inconscincia
e at mesmo AVC.


272

Ao colocar o colar cervical em uma vtima idosa com cifose grave, o socorrista deve
assegurar que o colar no comprima as vias areas ou as artrias cartidas. Meios
menos tradicionais de imobilizao, como uma toalha enrolada e coxins para a cabea,
podem ser cogitados, se os colares cervicais padro forem inapropriados.

Pode ser necessrio acolchoamento sob a cabea e entre os ombros ao imobilizar o idoso
em posio supina, devido a falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de
presso onde o doente est apoiado na prancha e acolcho-los adequadamente. Ao aplicar
tirantes de conteno para imobilizao nestas vtimas possvel que no possam ser
capazes de estender completamente suas pernas, em vista da reduo da amplitude de
movimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessrio acolchoamento sob as
pernas, para maior conforto e segurana do paciente durante o transporte.


3.7. Exame Secundrio

Aps o tratamento de condies urgentes que ameaam a vida, na avaliao da
doena aguda importante considerar os seguintes fatores:

- O corpo pode no responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados tpicos
de doena grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para se
desenvolver e tornam a avaliao da vtima mais difcil e longa. Alm disso, muitos
medicamentos modificaro a resposta corprea. Com freqncia, o socorrista depender do
histrico do paciente;

- necessrio ter pacincia adicional, em razo dos dficits auditivos e visuais da vtima;
- A avaliao das vtimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliao
inicial devem ser formuladas questes especficas com informaes gerais, pois a vtima idosa
tende a responder sim a todas as questes;
- Pode ser necessrio o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.);
Alteraes de compreenso ou distrbios neurolgicos so problemas significativos para
muitas vtimas. Esses doentes no somente tm dificuldade de comunicao, mas tambm
podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliao, podem estar inquietos e as
vezes agressivos;

- Firmeza, confiana, e questionamento claro e simples podem ser teis. Um familiar ou
amigo pode ajudar;
- D um aperto de mo no doente para avaliar a fora da mo, turgor de pele e a temperatura
corprea;
- Fique atento para problemas comportamentais ou manifestaes que no se ajustem a cena. -
Observe a aparncia. As vestes e apresentao da vtima esto adequadas ao local e como
foi encontrado?
- A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada; Atente para o estado nutricional do
doente;
- As vtimas idosas tm reduo de peso dos msculos esquelticos, alargamento e
enfraquecimento dos ossos, degenerao das articulaes e osteoporose. Tm maior
probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das
vrtebras, do quadril, das costelas;

- Degenerao de clulas do msculo cardaco e menos clulas no sistema de conduo
(marcapasso cardaco). O idoso propenso a arritmias, como resultado da perda de
elasticidade do corao e das principais artrias.


273
- Ataque cardaco e diminuies do volume e da freqncia cardaca bem como da
reserva cardaca, todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumtico idoso. Uma
vtima idosa com PA sistlica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque
hipovolmico, at provem o contrario;

- A capacidade vital de um doente idoso est diminuda em 50%. A hipxia no idoso tem mais
probabilidade de ser conseqncia de choque quando comparado com o que acontece
em vtimas mais jovens.


274
CHOQUE ELTRICO

LESES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACO IONIZANTE


1. Conceitos Bsicos

A eletricidade uma forma de energia (corrente eltrica) que pode fluir entre dois
pontos, desde que entre eles exista uma diferena de potencial eltrico (voltagem ou
tenso), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia eltrica que o outro.
A corrente eltrica flui com maior facilidade atravs de materiais especficos (condutores),se
houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este
interrompido em qualquer ponto por um material no-condutor (isolante), o fluxo da
eletricidade no se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho
eletrodomstico s se processa quando o aparelho ligado, com o que se completa o circuito.
Se entre os dois pontos considerados no existir um condutor adequado, a corrente
eltrica ainda assim poder fluir, desde que a tenso ou voltagem entre os dois pontos
seja muito grande. Por exemplo: o raio uma descarga eltrica que cruza o ar (embora
este seja um isolante), quando se estabelece grande diferena de carga eltrica entre duas
nuvens ou entre uma nuvem e a terra.

So condutores a gua, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de
tecido para tecido, sendo to maior quanto maior o teor de gua tecidual. Em outras
palavras, maior no sangue, nos msculos e nos nervos que nos ossos e na pele.
Entretanto, a pele mida torna-se boa condutora.

So isolantes o ar seco, a madeira seca, os plsticos. A terra tem sempre carga eltrica
nula em relao a qualquer fonte de energia eltrica e, por isso, ela sempre funciona
como um enorme receptor de corrente eltrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a se
descarregar na terra, desde que com esta se estabelea um circuito. Exemplo: uma
pessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga eltrica, se estiver
de p sobre uma superfcie isolante. Se tocar o solo com o p, estabelecer com seu
prprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrer a corrente eltrica
atravs de seu corpo.

A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de
fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento,
poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal.

A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando vrias pessoas esto trabalhando
com uma fonte de energia eltrica em regio molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma
delas pode transferir a corrente eltrica as demais.

Eletroplesso o termo tcnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqncia de
descarga eltrica acidental. A palavra eletrocuo refere-se ao ato de matar algum,
intencionalmente, por meio de choque eltrico, geralmente como penalidade judiciria.

Alta tenso e baixa tenso so expresses usadas para designar, respectivamente, voltagens
acima de 220 V (alta tenso) e igualou abaixo de 220 V (baixa tenso). Na produo da
corrente eltrica h dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo
sentido (corrente contnua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido
(corrente alternada).


275

No existe fonte de eletricidade absolutamente incua. Mesmo a baixa voltagem que
alimenta as residncias pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistncia a
eletricidade esteja diminuda, por exemplo, por estar com o corpo molhado.

2. Efeitos da Corrente Eltrica Sobre o Organismo

Os efeitos produzidos dependem de vrios fatores:

2.1. Condutividade

Dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada est sujeita a um acidente mais
grave e at fatal, mesmo num acidente com baixa voltagem, porque a resistncia de seu corpo
diminui, o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela.


2.2. Intensidade da corrente

Diretamente proporcional a voltagem ou tenso (quanto maior a tenso, maior a corrente
que circula no circuito) e inversamente proporcional a resistncia oferecida pelo circuito
(quanto maior a resistncia, menor a corrente).


2.3. Circuito percorrido no corpo

Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mo, a leso limitada aos dedos
envolvidos, embora possa chegar a amputao. No circuito entre a mo esquerda e os ps, a
passagem da mesma corrente pelo corao pode determinar gravssima fibrilao ventricular.


2.4. Durao da corrente

Quanto maior a durao, maior o efeito, ou seja, maior a leso.

Natureza da corrente: a corrente alternada mais danosa que uma contnua de mesma
intensidade, porque produz contraes musculares tetnicas que impedem a vtima de
escapar do circuito e provocam sudorese; esta diminui a resistncia da pele e aumenta o
fluxo da corrente pelo corpo.


2.5. Efeitos da corrente eltrica sobre o organismo:

Queimaduras
Fibrilao ventricular (choque de baixa voltagem)
Parada cardiopulmonar
Fraturas












276
2.5.1. Queimaduras


2.5.1.1. Por arco voltaico

Podem ser observadas na superfcie corporal exposta a um arco voltaico (quando um
acidente estabelece uma voltagem to intensa que a corrente eltrica flui pelo prprio ar,
aquecendo-o e produzindo temperaturas de at dez mil graus centgrados). Ocorre
carbonizao da pele e dos tecidos subjacentes.

2.5.1.2. Por chama

O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vtima.

2.5.1.3. Por carbonizao direta

A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de
coagulao e necrose. Observam-se reas de queimadura nos pontos de entrada e sada da
corrente eltrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo o traje-
to da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente msculos e vasos sangneos.
A necrose de vasos leva a fenmenos trombticos nas reas irrigadas pelos vasos necrosados
(necroses a distncia do trajeto).


2.5.2. Fibrilao ventricular

Por leso cardaca direta.


2.5.3. Parada cardiopulmonar

Por leso dos centros vitais do bulbo do tronco enceflico.


2.5.4. Fraturas

Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e colises da vtima arremessada
contra anteparos rgidos.


3. Atendimento

Garantir a prpria segurana e dos demais presentes na cena: no tocar na vtima antes de
se certificar de que o circuito j tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes
domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia eltrica nos acidentes em via
pblica. Se as vtimas estiverem dentro de veculo em contato com um cabo energizado,
orient-Ias para que l permaneam at a chegada dos tcnicos da companhia de
energia eltrica. Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso, orient-Ias para
saltar do veculo sem estabelecer contato simultneo com a terra.

Abordagem primria: garantir via area com controle cervical, porque pode haver fratura de
coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardaca ou
fibrilao,ventricular (os sinais so os mesmos: ausncia de pulso arterial). Instituir duas
vias venosas, porque a vtima pode evoluir para choque hipovolmico decorrente da perda
rpida de lquidos para as reas de necrose tecidual e pelas superfcies queimadas.


277

Abordagem secundria: curativos estreis nas queimaduras, imobilizao dos
membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas.

Remoo para o hospital apropriado: este, conforme o caso, dever dispor de Unidade de
Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilao ventricular tem que ser tratada com
desfibrilao, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperao ocorra em 30 minutos
na maioria dos casos, h registros de recuperao bem mais tardia, justificam a
manuteno da RCP por pelo menos quatro horas. A reposio volmica com plasma dever
ser iniciada precocemente, como preveno da insuficincia renal aguda, que tende a se
estabelecer secundariamente a leso do prprio rim pela corrente eltrica, pela hipotenso e
pela eliminao urinria de substncias produzidas pela destruio de msculos (mioglobinria)
e sangue (hemoglobinria). Os tecidos necrosados podero demandar debridamento
cirrgico e as infeces diagnosticadas sero alvo de antibioticoterapia.

4. Atendimento de Vtimas Expostas Radiao Ionizante

A radiao ionizante uma forma de energia existente na natureza e produzida
pelo homem com finalidades diversas, especialmente industrial e blica, em artefatos cuja
segurana, uma vez comprometida, permite seu acmulo em grande quantidade no ambiente.
Dependendo da dose de radiao a que fica exposto um ser vivo, leses definitivas de seus
tecidos podem lev-Io a morte a curto ou mdio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitos
as alteraes produzidas a curto prazo pela radiao ionizante so a mucosa digestiva e a
medula ssea (produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiao eleva a
incidncia de neoplasia (cncer).

A Radiao Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais:


4.1. Roentgen

Unidade de medida de acordo com a ionizao produzida num volume padro de ar pela
fonte radioativa em estudo


4.2. Rad (radiation absorbeb dose)

Unidade de medida da dose de radiao absorvida pelos tecidos (1 rad =100 erg de
energia, que correlaciona a radiao absorvida em 1 g de tecido)


4.3. Rem (roentgen equivalent man)

Unidade de medida que correlaciona a radiao absorvida com um ndice que traduz o
efeito biolgico daquela forma especial de radiao

Gray (Gy) =100 rad

Sievert (Sv ) =100 rem










278
5. Tipos de Vtimas de Radiao Ionizante


5.1. Vtima Irradiada

Recebeu radiaes ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiao. Sofre
seus efeitos, mas no emite radiaes ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com
quem entra em contato.

5.2. Vtima Contaminada

Entrou em contato direto com a fonte de radiao e carrega consigo material irradiante, seja na
superfcie corporal (contaminao externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade do
organismo (contaminao interna por ingesto ou inalao). Sofre os efeitos da irradiao,
irradia doses adicionais de radiao, que atingem o seu prprio organismo e dos que a
cercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-Ihes material radioativo
depositado na superfcie cutnea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secrees.

A diferenciao entre um e outro tipo de vtima se faz pela histria da exposio e pela
deteco de radiao ionizante feita com detector.

Atendimento


6.1. Vtima irradiada

Prestar o atendimento sem maiores precaues de proteo ambiental e pessoal, guardando
distncia segura da fonte de radiao.


6.2. Vtima contaminada

Usar equipamento de proteo individual. Na falta deste, usar vrias camadas de roupas,
esparadrapo fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plsticos sobre os
calados. Remover a vtima em carter emergencial para longe da fonte de radiao (trao
pelo eixo). Realizar abordagem primria. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodzio
com seus colegas, para diminuir e fracionar ao mximo seu ponto de exposio. To logo
seja possvel, cobrir a vtima com plstico. Se possvel, cobrir a fonte de radiao com
chumbo, tijolos ou terra.

Se a vtima no apresentar risco imediato de vida, aguardar equipamento de proteo
especializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e mscara com filtro).
Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metlicos todo o equipamento de
proteo individual e as prprias vestimentas, alm de providenciar para que sejam
examinados por tcnicos especializados. Submeter-se a descontaminao e descontaminar a
ambulncia sob superviso tcnica.









279
7. Prognstico

Depende da dose, do tempo de exposio, da superfcie corporal irradiada, da idade da
vtima, de caractersticas biolgicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em linhas
gerais:

Dose menor que 1 Gy : no produz mortalidade detectvel.

Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condies teraputicas
excelentes.

Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vtimas sobrevivem mesmo sem tratamento;
a maior parte sobrevive sob tratamento adequado.

Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia
suportiva e transplante de medula ssea.


280


CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO


Autor: Antnio Carlos Cabral Ucha Oliveira.
Revisor: Dr. Paulo Regis


1- INTRODUO


A queimadura uma leso causada por agentes trmicos, qumicos, eltricos ou
radioativos, que atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano podem destruir
parcial ou totalmente a pele e seus anexos, ou atingir camadas mais profundas, como tecido
celular subcutneo, msculos, tendes e ossos.
As leses decorrentes de queimadura so importantes causas de morbidade e
mortalidade. Nos Estados Unidos, por exemplo, estima-se que 2,5 milhes de pessoas
sofrem queimaduras por ano. No Brasil, onde os dados so menos fidedignos, estima-se
que so atendidos cerca de 1.000.000 (um milho) de pacientes queimados por ano, sendo,
aproximadamente, 50% dos acidentes com queimaduras ocorridas no ambiente domiciliar.
Mais de 100 mil pacientes queimados so hospitalizadas todo ano e,
aproximadamente, 2,5 mil morrem vtimas de queimaduras.

No Instituto Dr. J os Frota, centro de referncia em atendimento de pacientes
queimados no estado do Cear, a mdia de atendimento hospitalar por queimaduras nos
ltimos quatro anos (2005 a 2008) foi perto de 19 mil atendimentos por ano, sendo atendidos
cerca de 4.000 queimados novos por ano.
O impacto econmico inclui perda de dias de trabalho, incapacidades, custos com
reabilitao e dano emocional causado pelas deformidades. A queimadura uma patologia
social grave em que o status scio-econmico um dos fatores de risco e os mais atingidos
esto nas classes sociais menos favorecidas e menos esclarecidas por maior exposio ao
risco.

A conduta no paciente queimado sempre foi um desafio para diversos profissionais da
rea da sade devido tanto pela complexidade das leses quanto pela necessidade de
cuidados intensivo e multidisciplinar.
Partindo deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas ltimas dcadas
em relao ao atendimento ao queimado e ao manejo cirrgico de suas feridas,
desenvolveu-se o conceito de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), unidade fechada
com equipe multidisciplinar, especializada no tratamento de pacientes vtimas de
queimadura, o que proporcionou a diminuio do ndice de morbimortalidade
consideravelmente.

No Brasil, existem, aproximadamente, 52 servios especializados no tratamento de
queimados, sendo 37 CTQs cadastrados pelo Ministrio da Sade, o que corresponde a um
leito especializado para cada 327.167 habitantes. No Cear, existe um CTQ, localizado no
Instituto Dr. J os Frota (7 andar), sendo considerado um servio de alta complexidade.




281


2- CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS

As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causador, profundidade
e extenso da leso.


2.1- ETIOLOGIA

As queimaduras so classificadas em seis categorias causais diferentes: leso por
chamas e combusto por lquidos inflamveis (lcool ou gasolina por exemplo); lquidos
quentes ou escaldaduras; exposio qumica e por conduo de eletricidade; contato com
objetos quentes ou gelados e queimaduras por plvora (fogos).


2.2- PROFUNDIDADE DA LESO

A profundidade da queimadura importante para avaliar sua gravidade, para planejar
o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosmticos finais.
As queimaduras podem ser classificadas quanto profundidade da leso de acordo
com NERY et al., 1998 em:

Quei maduras de 1 grau ou Superfi ci ai s: So leses limitadas epiderme e
manifestam-se clinicamente atravs de eritema, secundrio vasodilatao, e dor
moderada, no ocorrendo bolhas e nem comprometimento dos anexos cutneos. No
ocorre fibrose na sua resoluo, sendo essas leses tratadas atravs de analgesia com
antiinflamatrios orais e solues tpicas hidratantes. Exemplo desse tipo de leso a
queimadura por exposio solar.












Quei maduras de 2 grau superfici ais: So caracterizadas por comprometer toda a
epiderme e parcialmente a derme, apresentando-se muito dolorosas, com superfcie rosada,
mida e com presena de bolhas, que surgem em torno de 12 a 24h depois do acidente.
Tendem a cicatrizar em at trs semanas com bom resultado esttico.

Quei maduras de 2 grau profundas: So caracterizadas por acometer toda a
epiderme at a camada reticular da derme, apresentando-se seca e com colorao rosa
plida e, dependendo do grau de comprometimento da vascularizao, a dor moderada.





282

Essas leses tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas, sendo comum a
formao de cicatrizes no-estticas e risco razovel de cicatrizao hipertrfica. H a
necessidade na maioria das vezes de limpeza cirrgica.










Quei maduras de 3 grau ou espessura total: So leses onde ocorre
comprometimento de todas as camadas da pele, podendo, inclusive, atingir o tecido celular
subcutneo, msculos e ossos. A rea queimada pode apresentar-se plida, vermelho-
amarelada ou chamuscada. Sua textura firme, semelhante ao couro, e a sensibilidade ttil
e presso encontram-se diminudas. Geralmente o tratamento evolui para enxertia de pele
para o seu fechamento. A figura 1 mostra as leses nas diferentes profundidades da pele.















2.3- EXTENSO DA LESO

A determinao do percentual da Superfcie Corporal Queimada (SCQ) de
importncia fundamental, sendo este valor diretamente proporcional gravidade da leso,
funcionando como um ndice prognstico.
A SCQ dada em porcentagem de reas de 2 e 3 grau queimadas e em funo de
auxlio no clculo da hidratao e avaliao da gravidade da queimadura, sendo
fundamental para o prognstico e evoluo do queimado.
A regra-dos-nove (regra de Wallace) uma regra prtica e til para determinar a
extenso da queimadura corporal. Consiste na diviso em regies anatmicas que
representam 9%, ou mltiplos de 9%, da superfcie corporal total.






283
Para a avaliao do adulto, considera-se que sua cabea e pescoo valem 9%; cada
membro superior vale 9%; o trax e o abdome valem 18%; o dorso 18%; cada membro
inferior vale 18%; e o perneo equivale a 1% da superfcie corporal.
Para a criana, o clculo deve ser feito de uma maneira diferente, visto que sua
superfcie corprea diferente da do adulto. A figura 2 mostra a regra de Wal lace (vlida
apenas para quei maduras de 2 e 3 graus).





Regra de Wall ace (Regra-dos-nove)

















Apesar de no ser preciso, podemos avaliar a extenso das queimaduras com
distribuio irregular, considerando para isso a referncia da palma da mo do doente (sem
os dedos), que representa, aproximadamente, 1% de sua superfcie corporal. Essa regra
vale somente para adultos.

Em centros de queimados especializados, como o CTQ do IJ F, utiliza-se a tabela de
Lund-Browder (fi gura 3), sendo considerado o mtodo mais apurado para determinao da
superfcie corprea queimada, que leva em considerao as propores do corpo em
relao idade.














284

Figura 3: Tabela de Lund-Browder
IDADE ( anos) 0 a 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 Adulto
rea (%)
Cabea 19 17 13 11 7
Pescoo 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13
Brao direito 4 4 4 4 4
Brao esquerdo 4 4 4 4 4
Antebrao direito 3 3 3 3 3
Antebrao
esquerdo
3 3 3 3 3
Mo direita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mo esquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitlia 1 1 1 1 1
Ndega direita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Ndega esquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Coxa direita 5,5 6,5 8 8,5 9,5
Coxa esquerda 5,5 6,5 8 8,5 9,5
Perna direita 5 5 5,5 6 7
Perna esquerda 5 5 5,5 6 7
P direito 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
P esquerdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5


3- FISIOPATOLOGIA

O paciente queimado sofre a chamada sndrome de resposta sistmica e inflamatria
(SIRS) decorrente da queimadura, que responsvel pelo aumento da permeabilidade
capilar local da rea queimada e de reas no-queimadas, o que proporciona um grande
aumento no fluxo de fluidos e protenas do espao intravascular para o espao intersticial,
causando, conseqentemente, a perda de eletrlitos e o choque hipovolmico (Burn Shock).
Vrias substncias esto envolvidas nesse processo, como a Histamina; Serotonina,
Prostaglandinas (PGI2 e PGE2); Cininas (Bradicinina principalmente); Leucotrienos e
radicais livres de oxignio.
A sndrome de resposta sistmica e inflamatria tambm responsvel por outras
alteraes, como alteraes humorais; acidose metablica, depresso miocrdica; aumento
da resistncia vascular perifrica; alteraes hematolgicas, alteraes gastrointestinais,
que agravam o estado geral do paciente.
O paciente queimado tambm apresenta a chamada desordem mxima do
metabolismo, ou seja, um hipermetabolismo. As necessidades energticas podem aumentar
at 100%. Isso decorrente principalmente da ao das catecolaminas no organismo.
Essa necessidade de energia extra exigida produzida atravs da mobilizao de
glicose (glicogenlise); protenas (proteinlise) e gorduras (liplise). Como a demanda
prolongada, estas reservas rapidamente se esgotam, levando desnutrio e perda de
tecido muscular. Dessa forma, se o paciente queimado no recebe nutrio adequada, as
protenas viscerais so gastas, o volume muscular diminui e, como resultado, o organismo
fica incapaz de adaptar-se situao crtica.


285

Por isso, diferentes frmulas so usadas para reposio energtica adequada para
esses pacientes. Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado a Frmula de
Curreri, que recomenda por di a para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ e
para crianas: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ . A composio ideal da necessidade
Protica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte frmula: 6,25 x energia
necessri a (kcal) / 150, que representa em torno de 3g/kg/dia de protena. As calorias no
proticas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras.
Outra alterao importante resultante da queimadura a alterao do sistema
imunolgico, propiciando o paciente queimado a ter mais infeces. Essa resposta Imune
queimadura resultante dos efeitos sistmicos da liberao de mediadores, como, por
exemplo, o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6), o que resulta em
diminuio da ao Fagoctica e da atividade Bactericida dos Neutrfilos. Alm disso, h
diminuio da produo de IgG.













4- AVALIAO INICIAL E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO


4.1- ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR

O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vtima de trauma, sendo,
por isso, necessrio que seu manejo siga as normas do ABCDE do trauma contido no
protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colgio americano de cirurgies.

PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO
Exame bsico (ATLS)
A Vias Areas
B Boa Respirao
C Circulao
D Dano Neurolgico
E Exposio
F Fluidos





286

Procedi mentos imediatos
Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo (
relgio, pulseira, anis, lentes de contato,etc.)

Cui dados i ni ciais
Remoo de roupas queimadas ou intactas nas reas da queimadura;
Avaliao clnica completa e registro do agente causador da extenso e da profundidade
da queimadura;
Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande
queimado.
Pesquisar histria de queda ou trauma associado;
Profilaxia de ttano;
Hidratao oral ou venosa (dependendo da extenso da leso).

Cui dados locais

Aplicao de compressas midas com soro fisiolgico at alvio da dor.
Remoo de contaminantes
Verificar queimaduras de vias areas superiores, principalmente em pacientes com
queimaduras de face.
Verificar leses de crnea;
Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com gua corrente, mas no tentar a remoo
imediata;
Em casos de queimaduras por agentes qumicos, irrigar abundantemente com gua
corrente de baixo fluxo (aps retirar o excesso do agente qumico em p, se for o caso), por
pelo menos 20 a 30 minutos. No aplicar agentes neutralizantes, pois a reao
exotrmica, podendo agravar a queimadura;
Aps a limpeza das leses, os curativos devero ser confeccionados.
O primeiro cuidado com o paciente queimado na cena do acidente deve ser com as
vias areas. A rea supragltica bastante sensvel leso induzida por inalao, sendo
comum sua obstruo como resultado da exposio ao calor.
Assim, o grande queimado pode apresentar vrios sinais e sintomas de dificuldade
respiratria, como, por exemplo:

Queimaduras faciais e/ou cervicais.
Chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais.
Depsito de fuligem na orofaringe


287
Escarro carbonado.
Rouquido.
Histria de confuso mental e/ou incndio em local fechado.
Histrias de exploso com queimaduras de cabea e tronco.
Nveis sangneos de carboxi-hemoglobina maiores que 50% se o doente foi envolvido
em um incndio.
A presena de qualquer um desses achados sugere leso inalatria aguda, e, portanto,
necessrio que o mdico socorrista inicie imediatamente as medidas de suporte bsico de
vias areas. A intubao orotraqueal deve ser realizada, com encaminhamento imediato
para um centro de tratamento de queimados.
No local do acidente, tambm deve-se interromper o processo de queimadura, retirando
toda a roupa do paciente imediatamente para interromper o processo de queimadura.
Qualquer roupa impregnada com substncias qumicas deve ser removida com cuidado.
A superfcie corporal queimada deve ser, ento, enxaguada copiosamente com gua em
temperatura ambiente ou fria para promover um resfriamento da rea tecidual acometida
(nunca deve-se usar gua extremamente gelada ou gelo, pois pode causar hipotermia no
paciente). O doente, ento, deve ser coberto com lenis ou cobertores limpos e secos para
evitar a hipotermia. Tambm importante retirar jias e anis do paciente para evitar o efeito
torniquete.
Os pacientes que apresentam queimaduras que acometem mais de 20% em adultos ou
10% em crianas da superfcie corporal necessitam de reposio volmica. Aps
estabelecer a permeabilidade das vias areas e identificar e tratar as leses que implicam
em risco iminente de morte, a equipe de resgate de providenciar um acesso venoso de
grande calibre (cateter intravenoso de 16G ou maior) em uma veia perifrica. Deve-se iniciar
a infuso com soluo de Ringer Lactato de acordo com a frmula: Peso(kg) x SCQ/8 X 2 a
4 mL de Ri nger Lactato . Infundir metade desse valor nas primeiras 8 horas aps a
queimadura e a metade restante nas 16 horas subseqentes.
importante colocar um cateter vesical para a medio da diurese do paciente e verificar
se est correta a reposio volmica instalada. A medio da diurese horria o melhor
parmetro, sendo esperado para adultos cerca de 30 a 50mL/hora e para crianas
1mL/kg/hora.
Os membros superiores so preferveis aos membros inferiores para o acesso venoso,
mesmo se a extenso da queimadura no permitir a introduo do cateter atravs da pele
ntegra, pois h alta incidncia de flebites nas veias safenas. A ordem de prioridade : 1
veia perifrica, 2 veia subclvia e 3 veia femoral, sempre fazendo uma boa analgesia, de
preferncia intravenosa (IV).
Aps a extensa avaliao do paciente queimado, pela pesquisa da histria das
circunstncias em que ocorreram as leses e o passado de doenas orgnicas prvias e do
calendrio vacinal antitetnico, e da realizao de medidas bsicas para salvar a sua vida,
deve-se avaliar a necessidade de transferncia desse paciente para um CTQ ou para um
hospital geral.









288
COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS

Pequeno queimado

Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com:

Queimaduras de primeiro grau em qualquer extenso, e/ou
Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida at 5% em crianas menores de
12 anos e 10% em maiores de 12 anos.

No pequeno queimado as repercusses da leso so locais.

Mdi o quei mado

Considera-se como queimado de mdia gravidade o paciente com:
Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida entre 5% a 15% em menores de
12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou
Queimaduras de terceiro grau com at 10% da rea corporal atingida em adultos, quando
no envolver face ou mo ou perneo ou p, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou
Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mo ou p ou face ou pescoo ou
axila.
Obs.: todo paciente dever ser reavaliado quanto extenso e profundidade, 48 a 72 h aps
o acidente.

Grande queimado

As repercusses da leso manifestam-se de maneira sistmica. Considera-se como
queimado de grande gravidade o paciente com:
Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida maior do que 15% em menores
de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou
Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da rea corporal atingida no adulto e
maior que 5% nos menores de 12 anos, ou
Queimaduras de perneo, ou
Queimaduras por corrente eltrica, ou
Queimaduras de mo ou p ou face ou pescoo ou axila que tenha terceiro grau.

Observao: considerado tambm como grande queimado o paciente que for
vtima de queimadura de qualquer extenso que tenha associada a esta leso uma condio
clnica que possa deteriorar seu estado geral.
A Ameri can Burn Associ ation estabeleceu os segui ntes cri tri os para a real izao
da transferncia para uma unidade de CTQ:

Queimaduras de 2 grau com SCQ >10% em pacientes com menos de 10 ou mais de
50 anos.
Queimaduras de 2 grau com SCQ >20% nos outros grupos etrios.
Queimaduras de 3 grau com SCQ >5% em qualquer faixa etria.
Qualquer queimadura envolvendo face, mos, ps, olhos, orelhas, perneo ou que
envolva a pele sobre grandes articulaes.
Queimaduras eltricas envolvendo alta voltagem, incluindo raios.


289
Queimaduras qumicas importantes.
Leses por inalao.
Queimaduras em doentes com doenas prvias que podem complicar o atendimento,
prolongar a recuperao ou elevar a mortalidade.
Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo).


4.2- ATENDIMENTO HOSPITALAR

No ambiente hospitalar adequado, deve-se prosseguir ao exame primrio e
reanimao do paciente queimado e seu tratamento definitivo de acordo com o protocolo do
ATLS.

A Vias Areas. Uma avaliao deve ser feita para saber se a via area est
comprometida ou em risco de comprometimento. Caso o paciente no esteja intubado e
apresente alguns dos achados que sugerem leso inalatria aguda (citado anteriormente), o
mdico deve proceder intubao orotraqueal para garantir as vias areas livres do
paciente e proporcionar um suporte de oxignio adequado. A coluna cervical deve ser
protegida a menos que o risco de leso cervical tenha sido descartado.

B Respirao: Todo paciente queimado deve ser ventilado com mscara facial
(Venturi) com oxignio a 100% umidificado. A inalao de grande quantidade de monxido
de carbono (CO) deve ser sempre considerada em doentes queimados em ambientes
fechados. Alguns sinais positivos para inalao de CO so: cefalias e nuseas; sonolncia,
letargia; confuso ou agitao; depresso respiratria e coma. O tratamento consiste na
intubao orotraqueal e ventilao mecnica com administrao de oxignio a 100%.
importante salientar que o oxmetro de pulso no um bom parmetro para avaliar o grau de
saturao quando existe a possibilidade de intoxicao por CO.

C Vol ume Sangneo Ci rculante: O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de
Ringer Lactato por kg de peso por porcentagem de superfcie corprea com queimaduras de
segundo e terceiro graus, nas primeiras 24h, para manter um volume sangneo circulante
adequado e produzir um dbito urinrio satisfatrio de 1ml/kg/hora para crianas de 30kg ou
menos e de 0,5ml/kg/hora para adultos.
O volume de lquido estimado infundido da seguinte maneira: metade do volume
total administrado nas primeiras 8h aps a queimadura e o restante nas 16 horas
seguintes.
importante perceber que essa frmula apenas uma estimativa da necessidade
volmica para o paciente queimado, devendo sempre ser ajustada individualmente de
acordo com a resposta do doente, como o debuto urinrio; os sinais vitais e suas condies
gerais.

D Exame Neurolgico: Todos os pacientes queimados devem ser analisados
quanto resposta neurolgica, atravs da utilizao da Escala de Coma de Glasgow.
Cuidado, os pacientes podem estar apresentando sinais de diminuio do nvel de
conscincia devido hipxia, hipovolemia ou intoxicao por monxido de carbono.

E Exposio com controle da hipotermia: O paciente queimado deve ser
examinado por completo, incluindo as costas, para obter uma estimativa precisa da rea
queimada e verificar se h leses concomitantes. O doente queimado, especialmente as



290
crianas, facilmente tornam-se hipotrmicas, o que provoca hipoperfuso e aprofundamento
das leses. Os doentes, por isso, devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamente
possvel depois de serem avaliados.

F Fluidos (Reposio hidro-eletroltica)

Grande Quei mado

Cateterizar preferencialmente veia perifrica de grosso calibre e calcular reposio
inicial:

Pel a frmula de Parkl and: 2 - 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer com
Lactato. Sendo que, para fins de clculo inicial, programa-se que a metade deste volume
deva ser infundida nas primeiras 8 horas aps a queimadura. Exemplo:
Homem 70kg com 30% SQC
Volume de Ringer =(4ml/kg x 70kg) x 30 =8400ml

Grande quei mado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30
minutos;

Grande quei mado criana: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos.Independentemente
do esquema inicial escolhido,deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlar
a hidratao para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em
crianas.

Antibioticoterapia

Antibiticos so utilizados no caso de uma suspeita clnica ou laboratorial de infeco.No
utilizar antibitico profiltico.

5- MEDIDAS AUXILIARES

Em todo paciente queimado deve ser realizado:
Exame fsico completo.
Monitorizao Cardaca.
Amostra de sangue (hemograma; tipagem e prova cruzada; plaquetas; carboxi-
hemoglobina; glicemia; eletrlitos; uria; creatinina; sdio; potssio; protena total e
fraes; teste de gravidez em todas as mulheres em idade frtil. Uma amostra de
sangue arterial para determinao da gasometria (nos casos de queimadura de vias
areas e grandes queimados).
Radiografia de coluna cervical, trax (PA) e bacia.
Sondagem gstrica, caso o paciente apresente mais queimadura de 20% ou mais da
rea da superfcie corprea.
Sondagem Vesical, para avaliar se est correta a reposio volmica.
Narcticos; Analgsicos e Sedativos apenas em pequenas doses e por via
intravenosa. Cuidado para no mascarar os sinais de hipoxemia e hipovolemia.
Antibiticos apenas em caso de infeco, no esto indicados profilaticamente.
Ttano uma dose de reforo do toxide tetnico (0,5ml) deve ser aplicada em todos
os pacientes com rea queimada superior a 10%. Na ausncia de imunizao anterior,
quando a histria vacinal no for bem clara ou quando j tiver se passado mais de 10
anos aps a ltima dose de reforo, est indicada a imunoglobulina antitetnica, 250UI.


291


6- CUIDADOS ESPECIAIS COM AS QUEIMADURAS

Aps a reanimao inicial e estabilizao clnica do paciente queimado, o cuidado
deve voltar-se queimadura em si, procedendo-se o tratamento de acordo com a
profundidade e extenso da leso:
Nas queimaduras de 1 grau: no preciso curativos, apenas analgsicos e solues
tpicas para manter a rea hidratada e diminuir a dor. Banhos de compressas frias mais
hidratante tambm valido.
Nas queimaduras de 2 grau: so manejadas com troca diria de curativos, utilizando-
se antimicrobianos tpicos (sulfadiazina de prata a 1%, (mais utilizado), nitrato de prata 0,5%
e acetato de mafenida 5%, Em alguns tipos de leses necessrio tambm realizar
desbridamento (queimaduras de 2 grau profundo).
Nas queimaduras de 3 grau: Exciso da rea queimada e substituio por enxertos
do prprio paciente ou retalhos cutneos, se exposio de estruturas nobres (nervos,
tendes ou vaso sangneos).


Quei madura de Tercei ro Grau

O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a
queimados.

Escarotomia: um procedimento emergncia realizado por um medico com experincia no
atendimento a queimados. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau)
circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessria a realizao de escarotomia.
O edema tecidual pode causar compresso de estruturas em membros e predispor
necrose de extremidades. O aspecto duro e inelstico da pele com queimadura de terceiro
grau restringe os movimentos respiratrios e pode levar a insuficincia respiratria.
Este procedimento deve ser realizado na sala de emergncia ou mesmo no leito do
paciente. feita a inciso da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutneo. A
pele queimada de terceiro grau insensvel, mas pode ocorrer dor com a inciso atingindo o
subcutneo. Analgesia proporcional dor deve ser administrada por via venosa.

Fasciotomi a: Procedimento realizado na emergncia por cirurgio experiente, indicado
quando se suspeita de sndrome de compartimento no antebrao ou perna, geralmente em
leses decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem.

Atendi mento no Centro de Queimados
No Centro de Queimados, aps a estabilizao do paciente e dos cuidados iniciais, o
seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos:

Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de leso por inalao, geralmente resultado de
acidentes em que a vtima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta fumaa ou em
pacientes com queimaduras de face.

Desbri damento cirrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de
terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirrgico, sob anestesia.




292

7- TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS


7.1- QUEIMADURA ELTRICA

As queimaduras eltricas caracterizam-se por acometer mais significativamente os
tecidos profundos quando comparado a leses superficiais.
A sndrome compartimental pode ser uma das conseqncias do comprometimento
mais profundo da leso eltrica. O tratamento a escarotomia ou a fasciotomia de urgncia,
para evitar o garroteamento e isquemia vascular distal.
A rabdomilise decorrente da leso eltrica provoca liberao de mioglobinria, que
pode causar leso renal. A preveno da leso renal deve ser feita atravs de hidratao
generosa de Ringer Lactato, associada infuso contnua de bicarbonato de sdio a 5% e
50 mEq de manitol at normalizar o pH (no mximo 25g a cada 6horas).
Uma complicao tardia da queimadura eltrica por alta voltagem o surgimento de
catarata em 30% dos casos, geralmente um a dois anos aps a leso.

7.2- QUEIMADURA QUMICA

A gravidade da leso qumica determinada pelo tipo de substncia, concentrao, o
volume e tempo de contato. Assim, diferente dos outros tipos de queimadura, o cuidado com
a ferida prioritrio, antecedendo a avaliao do ABCDE do protocolo do ATLS.
A leso qumica classificada como queimaduras de 2 ou 3 graus e pode resultar
da exposio a cido, lcalis ou derivados do petrleo. As queimaduras por lcalis so mais
srias porque penetram mais profundamente.
O tratamento deve ser feito atravs da retirada de toda a vestimenta e da irrigao
copiosa com gua corrente (no devem ser usados neutralizantes). Deve-se tambm
escovar a pele afetada se o agente for um p e depois lavar bastante.



8- PROGNSTICO

O prognstico do paciente queimado vai depender da extenso da superfcie corporal
queimada, da profundidade e localizao da leso, da presena de leses e/ou doenas
crnicas associadas e da idade do paciente, sendo mais grave em crianas e idosos.
Alem disso, para a reabilitao desse doente, preciso ter uma equipe
multidisciplinar, envolvendo mdicos, psiclogos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistente
social, nutricionistas, terapeutas ocupacionais entre outros, acompanhando a sua
reabilitao para diminuir possveis seqelas fsicas e psicossociais e devolver o paciente
nas melhores condies possveis para a sociedade.









293


REFERNCIAS


1 Advanced Trauma Life Support. 6th Ed. American College of Surgeons, Chicago, II, 1997.
2 Mantovani, M. Suporte Bsico e Avanado de Vida no Trauma. So Paulo: Atheneu, 2005.
3 Mantovani, M. Controvrsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma. So Paulo: Atheneu, 2007.
4 J nior, J . B. G., Moscozo, M. V. A., Filho, A. L. L., Menezes, C. M. G., Tavares, F. M. O., Oliveira, G. M.,
J nior, W. N. G. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. Rev. Soc. Bras. Cir. Plst.
2007; 22(4): 228-32.
5 Burn Care, edited by Steven E. Wolf and David N. Herndon. 1999 Landes Bioscience.
6 Fernandes, N. C. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientaes para a Elaborao de um
Instrumento de Avaliao. Dissertao de Mestrado - Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de
Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz/MS, 2004.
7 PAIVA, S. S. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um servio pblico de emergncia. 1997.
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Programa de Ps-Graduao em Servio Social, Universidade de So
Paulo, So Paulo, 1997.
8 INSTITUTO DR. J OS FROTA. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. 2. ed.
Fortaleza: Instituto Dr. J os Frota, 2001. p. 24.
9 NERY, G. B. L et al. Protocolo do servio de queimaduras do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco
Morato de Oliveira. So Paulo, 1998.
10 Cash TF. The body image workbook. Oakland CA: New Harbinger
Publications, 1997.
11 Quayle BK.When people stare. Burn Support News, 2001;2(summer).
12 Hettiaratchy, S., Dziewulski, P. ABS of Burns. BMJ 2004;329:5046.
13 Barretto, G. P., Souza, L. M. Simpsio Atualizao em Tratamento de Queimados. So Paulo-SP, 2008.
14 Pires, M. T. B., Starling, S. V. Erazo, Manual de Urgncias em Pronto-Socorro. 8 Ed. Rio de J aneiro:
Guanabara Koogan, 2006.
15 American Burn Association. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment of
burn injury. Bull Am Coll Surg 1984; 69:24.
16 Gomes, D. R., Serra, M. C, J nior, L. M. Condutas Atuais em Queimaduras. Rio de J aneiro: Revinter, 2001;
8:49-55.

















294

AFOGAMENTO



*
Jos Roquennedy Souza Cruz



uma das grandes ironias da me natureza que o homem tenha passado os
primeiros nove meses de sua existncia envolto em gua, e o resto de sua existncia com
medo inerente da submerso.(B. A. Gorden)



Tragdia inesperada quando algum previamente sadio morre ou est exposto a hipxia
cerebral e sofre leso cerebral permanente. Entretanto, braos se debatendo, gritos
desesperados por socorro, uma pessoa que no consegue nadar, em agonia para se
manter na superfcie da gua e atingir local seguro, no o comum nos acidentes
aquticos. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstncias, sendo
normalmente decorrncia ou associao de outros eventos, como trauma craniano ou
espinhal, inconscincia induzida por hipxia, ou doena cardiovascular pr-existente,
morte sbita, IAM, etc.


DEFINIES:

Afogamento: Aspirao de lquido no corporal por submerso ou imerso.
Quase-afogamento: quando a vtima sobrevive, mesmo que temporariamente, com ou
sem seqelas (principalmente neurolgicas), submerso em meio lquido.
OU
Afogamento primrio: o mais comum, sem nenhum fator incidental ou patolgico que
possa ter desencadeado o acidente.


Afogamento secundrio: causado por incidente ou patologia prvia. Ocorre em 13% dos
casos:

Drogas: 36%, normalmente lcool
Convulses: 18%
Traumas: 16%
Doenas crdio-pulmonares (14%)
Mergulho livre ou autnomo (4%)
Outros (homicdios, suicdio, lipotmias, cimbras, etc. 11%)







295

EPIDEMIOLOGIA

Estatsticas mundiais calculam cerca de 150.000 a 500.000 mortes/ano. Um em cada 10
acidentes de submerso resulta em morte. Estatsticas brasileiras de 1990 revelaram
7.111 casos. Em Santa Catarina, 275 bitos em 2003, 216 em 2004 e 110 registrados at
setembro de 2005.

Com relao idade, 65% das vtimas tm menos de 30 anos, distribudos em dois picos
de incidncia: 1 a 2 anos de idade, predominando os acidentes domsticos em piscinas
ou banheiras; e na adolescncia, entre 15 e 19 anos, relacionado ao uso de lcool em
ambientes no-domsticos (piscina, mar, cachoeira, rio, etc.). Cerca de 75% dos
afogamentos em piscinas domsticas so com crianas menores de 5 anos, que, nesse
grupo, podem ter sido vtimas da sndrome da criana espancada (afogamento criminoso).
Aproximadamente 35% das vtimas afogadas sabem nadar. O sexo masculino predomina.
As estatsticas podem variar regionalmente. Outros fatores de risco so: imprudncia,
habilidade limitada de nadar, superestimao das habilidades na gua, hipoglicemia,
sndrome descompressiva do mergulho, hiperventilao antes de mergulhar, treinamento
de natao anaerbio, acidentes com embarcaes. O que ocorre na maioria das vezes
uma mistura de vrios fatores.

Deve-se ficar atento para as leses que, porventura, possam ter iniciado ou se associado
ao acidente: cardiopatias, hipoglicemia, intoxicao exgena, convulses, sndrome
descompressiva do mergulho, trauma cranioenceflico (TCE), trauma raquimedular
(TRM), etc.


FISIOPATOLOGIA

O ponto em comum de todo afogamento a hipoxemia, e a sua durao o fator
determinante na sobrevida e na recuperao neurolgica da vtima. Aproximadamente
90% das vtimas de afogamento aspiram lquido nos pulmes. 85% aspiram menos de 22
ml/kg, o que clinicamente no altera significativamente o volume ou as concentraes
eletrolticas do sangue, o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais.
Naqueles que no aspiram, a hipoxemia acontece por interrupo da respirao, ou
laringoespasmo ou apnia,

Seja por gua doce ou salgada, o resultado do afogamento a alterao funcional
respiratria da relao ventilao/perfuso (alvolos colabados ou repletos de lquidos
que no permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam), reduzindo
sobremaneira a oxigenao do sangue. O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos
fluidos plasmticos, alteraes da permeabilidade capilar, hipxia cerebral edema
pulmonar neurognico, e geralmente causa hipovolemia, normalmente observada nos
pacientes que chegam ao hospital.

O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes bactrias e/ou partculas
(estas ocluem bronquolos menores e respiratrios; e as bactrias podem causar
infecco pulmonar severa).




296
Hipercarbia, se houver, estar associada apnia ou hipoventilao, portanto, menos
importante que a hipxia.

Tambm a acidose metablica comum, associada hipxia, e ambas comprometem o
corao (arritmias) e a funo renal, esta agravada pela hipovolemia (hipoperfuso renal)
e mais raramente pela hemlise, com depsitos glomerulares de hemoglobina.


Reflexo de mergulho dos mamferos: reflexo presente em alguns mamferos que,
submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos, desenvolvem apnia, bradicardia,
vasoconstrio perifrica, priorizando a distribuio do oxignio para o corao e crebro.
Possvel em seres humanos, principalmente crianas.

Submerso Prolongada

O limite superior para recuperao sem seqelas, aps hipxia, de cerca de 5 minutos,
e um perodo de mais de 12 minutos quase sempre leva morte ou a complicaes
neurolgicas. As crianas, em razo de sua rea corporal menor, tm resfriamento mais
rpido. Ocorrendo a hipotermia, as chances de sobrevivncia so maiores. Outra maneira
de tentar explicar a sobrevida aps submerso em gua fria seria a presena do reflexo
de mergulho dos mamferos. importante ressaltar que a hipotermia somente oferece
proteo durante o episdio de submerso.

Encefalopati a Anxi ca


O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotxico que,
se no tratado adequadamente e em tempo hbil, leva a morte celular. chamado de
encefalopatia anxica, sendo considerada a leso primria do sistema nervoso central do
afogado. Aps cerca de 2 a 3 minutos de apnia e hipxia, h uma perda da conscincia,
com danos irreversveis em cerca de 4 a 10 minutos. pouco provvel que o crebro
sobreviva, em normotermia, a mais de 8 minutos de anxia, apesar de outros rgos
poderem sobreviver at 45 minutos.


MANIFESTAES CLNICAS:


Agitao, confuso mental, estupor, coma.

Dispnia, tosse, espuma nas vias areas, taquipnia, hipopnia, apnia.

Taquicardia, bradicardia, arritmia, ausncia de pulso.

Palidez, frio; pele fria; cianose.

Vmitos.

Outras, relativas a doenas prvias, ou a traumas associados.




297

CLASSIFICAES E FATORES DE PROGNSTICO

H descrio de vrios relatos de casos, principalmente em crianas, de sobrevida sem
seqelas, aps tempo prolongado de submerso, em gua fria (menor que 10C; maioria
em gua doce), depois da instituio de medidas agressivas de ressuscitao. Vrios
autores so unnimes em ressaltar que as classificaes no so infalveis e no devem
determinar restries aos esforos dos envolvidos na recuperao do paciente.
Algumas sries relatam at 20% de sobrevida em indivduos que, aparentemente,
estavam "sem vida" admisso. Cerca de 40% a 50% das crianas admitidas em coma e
em 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow, sobreviveram sem
seqelas aps acidente de afogamento. Assim como casos de pacientes em acidose
extrema e com todos os fatores prognsticos desfavorveis que sobreviveram. O maior
tempo de submerso em gua fria descrito de 66 minutos, em gua de 5C, de uma
criana recuperada, de 2,5 anos e que foi submetida a reaquecimento com circulao
extracorprea no hospital. Tambm h relatos bem sucedidos aps 2 hs de SBV.

Fatores desfavorveis: submerso prolongada, ausncia ou demora em iniciar SBV,
acidose metablica severa (ph <7,1), assistolia ao chegar no hospital, pupilas midriticas
e no-reativas, arreflexia, escala de coma de Glasgow <5, instabilidade da temperatura
corporal, necessidade de manobras de ressuscitao por mais de 20 minutos, coma maior
que 200 minutos, submerso em gua quente.

Fatores favorveis: respirao espontnea (no considerar gasp); primeiro gasp nos
30 minutos iniciais de SBV; gua fria <15C; suportes bsico e avanado de vida
precoces; submerso menor que 3 minutos; leses associadas leves; estabilidade
hemodinmica (presena de pulso e presso arterial, a despeito do estado neurolgico)
na sala de emergncia; e paciente acordado.


PROGNSTICO
ESTADO NEUROLGICO
% SOBREVIDA
% SEQELA NEUROLGICA
Acordado
100
0
Torporoso
90
0
Coma
66
52









298

CLASSIFICAO DA HIPOTERMIA

GRAU
T. CORPORAL

MANIFESTAES

LEVE
33 a 35C
Taquicardia, hiperventilao, vasoconstrio, tremores, aumento dos reflexos, alteraes
mentais

MODERADA
28 a 32C
Bradicardia, arritmias, reduo da freqncia respiratria, dos reflexos; ausncia de
tremores, estupor (imobilidade, paralisia)

GRAVE
<28C
Hipoventilao, ausncia de reflexos, estupor, coma

OBS.: Hipotermia favorece arritmia cardaca.


CLASSIFICAO DO AFOGAMENTO (Szpilman):

GRAU 1:

Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula, liberao no local sem
necessidade de atendimento mdico.

Com tosse, sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula; repouso, aquecimento,
tranquilizao; normalmente no necessita O2 ou atendimento mdico

GRAU 2 pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0,6%; O2 a 5 l/min com catter
nasal, repouso aquecimento, tranquilizao, posio em DLD e observao hospitalar por
6 a 48 hs.

GRAU 3 grande quantidade de espuma na boca e nariz; com pulso radial: mortalidade
5,2 %; O2 sob mscara a 15 l/min; DLD com cabea mais elevada que o tronco; remoo
para SAV hospital.

GRAU 4 grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade
em torno de 20%; O2 sob mscara a 15 l/min; vigilncia respiratria (pode ocorrer
apnia); DLD; SAV.

GRAU 5 em apnia isolada: mortalidade 44%; SBV, ventilar, se possvel
mscara/balo/O2 e condutas do grau 4, com remoo urgente.

GRAU 6 em PCR: mortalidade 93%; SBV, desfibrilar se possvel.


299


RESGATE AQUTICO; SALVAMENTO

Lembrar sempre:

A segurana de quem faz o salvamento o principal cuidado inicial. O socorrista nunca
pode virar uma segunda vtima.
No tentar a ressuscitao dentro d' gua, atrasando a retirada da vtima.

Quando possvel, as vtimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias areas livres
devem ser retiradas da gua em posio horizontal.
Suspeitar de leso da coluna cervical em vtimas inconscientes por afogamento em
guas rasas; proceder imobilizao adequada para a sua retirada, sempre que possvel.

Condies do paciente: alerta, na superfcie, submerso, leses aparentes.
Condies da gua: visibilidade, temperatura, profundidade, substncias txicas, risco de
choque eltrico, gua em movimento (obstculos, quedas e buracos; fora da gua:
profundidade X largura X velocidade: no entrar) .
Recursos disponveis: nmero de pessoas, treinamento, habilidades, especialista em
salvamento aqutico. Critrios para ser socorrista: ser bom nadador, ter treinamento em
resgate aqutico, vestir dispositivo de flutuao, estar acompanhado de outras pessoas.


Tomar quatro tipos de provi dncias nos episdi os de submerso:

1. J ogar algum objeto para a vtima se apoiar: bia, colete salva-vidas, tbuas, cadeiras,
portas, mesas, trouxa de roupas, bola de futebol, prancha de surfe, pneu ou estepe,
mesmo com aro, pode suportar at trs pessoas.
2. Rebocar: providenciar cabo para reboc-la no objeto flutuante. O cabo deve dispor de
lao para que a vtima se "vista", pois, s vezes, a correnteza a impede de segurar-se ao
cabo. Se ela est sendo levada por corrente martima, necessrio barco. Em rios, cuja
fora da correnteza carregue a vtima, aguarde-a rio abaixo e tente resgat-la com um
cabo estendido sobre o rio, de preferncia amarrado a um flutuante.

3. Remar: use um barco a motor ou a remo, certificando-se de sua segurana. Para abor-
dar a vtima com o barco, voc deve ultrapass-la por alguns metros, girar o barco 180
graus, apontar-lhe a proa. Aproxime-se lentamente, tentando intercept-la sem provocar
impacto que resulte em traumatismos. O iamento deve ser feito pela popa, por ser o local
mais rebaixado da embarcao, tomando o cuidado de desligar o motor.
4. Nadar: somente quando no forem possveis os passos anteriores. preciso ser bom
nadador e preparado para salvamento de vtimas em pnico. Lembre-se da segurana em
primeiro lugar. Se no for apto, marque o lugar do afogamento e procure socorro.










300
ATENDIMENTO

A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperao da hipxia. A
velocidade com que se consegue isso o fator mais importante para a boa recuperao
da vtima.




VTIMA NA GUA

Retirar vtima da gua, na horizontal; proteo da coluna cervical.
Manobras de reanimao no devem atrasar a retirada da vtima da gua.
Tbua imobiliza e serve de suporte reanimao.
Respirao boca a boca, em guas rasas, por pessoal treinado.
guas profundas: a ventilao pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma
com dispositivo de flutuao.


VTIMA FORA DA GUA

Realize a abordagem primria, garantindo via area permevel e ventilao adequada. Se
possvel, fornea oxignio (02 a 100%). No tente extrair gua dos pulmes; s realizar a
manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via area (neste
caso, a respirao boca-a-boca no expande os pulmes). A manobra de Heimlich, alm
de no retirar gua dos pulmes, pode provocar vmito e broncoaspirao, agravando a
hipxia.

Se a vtima estiver em parada cardio-respiratria, inicie de imediato manobras de SBV,
mantendo-as at que ela se recupere ou receba apoio mdico, ou at chegar ao hospital
mais prximo. Os afogamentos em gua fria tm maior chance de sobrevida, porque a
hipotermia pode proteger as clulas cerebrais contra a hipxia. Assim, as manobras de
RCP s devem parar quando a vtima estiver aquecida e no apresentar sinais de
batimento cardaco.
As vtimas de afogamento que no estejam em parada cardio-respiratria devem ser
transportadas em decbito lateral direito, melhora a respirao, reduz riscos de
broncoaspirao de vmito.








301
AO PARA TODAS AS VTIMAS:

Remover roupas molhadas
Proteo contra a perda de calor para o ambiente (ar, vento)
Aquecer a vtima
Posio horizontal, DLD
Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso
Monitorizar respirao, ritmo cardaco pulso; e temperatura corprea

Suporte Bsico e Avanado Pr- Hospi talar

Como a hipxia a principal responsvel pelas alteraes fisiopatolgicas do
afogamento, nossa ateno inicial deve estar voltada para a sua rpida correo,
prevenindo o dano irreversvel s clulas e rgos. Geralmente, a menos que haja
pessoas especializadas, o tratamento comea logo que a vtima resgatada da gua. A
seqncia de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado:
prioridade no ABC.

Algumas particularidades com relao ao afogamento devem ser observadas:

Pacientes com Grau 1 e sem outras leses associadas podem ser liberados no prprio
local, necessitando apenas de conforto e aquecimento.

Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para
avaliao, observao e tratamento intensivo, com oxignio.

Incio dos suportes bsico e avanado deve ser o mais precoce possvel.

Usar desfibrilador se disponvel (FV pode ocorrer e tem melhor prognstico).
Em acidentes de mergulho, jet-ski, colises, quedas, cachoeiras, etc. ou quando houver
suspeita de leso da coluna, deve-se instituir as medidas de proteo da coluna cervical.

A manobra de Heimlich no recomendada, pois se perde-se tempo no incio da
ventilao e corre-se o risco de regurgitao e aspirao pulmonar. 86% das vtimas tm
vmitos. A nica indicao da manobra de Heimlich quando h suspeita de corpo
estranho impedindo a ventilao adequada, o que no o mais freqente.

As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o
tempo de submerso for inferior ou igual a 1 hora ou no determinado, e na ausncia de
sinais evidentes de morte (rigidez cadavrica, livores e decomposio).

Geralmente, o primeiro sinal de retorno da ressuscitao uma contrao diafragmtica
(gasp) seguida de vmitos.

A hipotermia praticamente sempre est associada ao episdio, mesmo em pases de
clima mais quente, o que dificulta a percepo do pulso e dos sinais de atividade cardaca
com tcnicas habituais no-invasivas.

Paciente hipotrmico, principalmente nos primeiros 30 minutos aps parada cardio-
respiratria muito sensvel a movimentos, e susceptvel a novos episdios de arritmias
ou PCR. O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado.



302

Os resultados esperados do SBV so mais difceis se temperatura corprea <32 C.

Para constatar o bito em paciente hipotrmico, recomenda-se aquec-lo at que se
atinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34. Ou seja, SBV no deve ser
interrompido se temperatura inferior a 34 C. Ningum est morto at estar quente.

Se no houver contra-indicao (PCR e TRM), o paciente deve ser transportado em posio
de decbito lateral direito (melhora da troca gasosa).

95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 no sofrem seqelas.

Suporte Bsico de Vida1,10,22,23

Nenhuma modificao na seqncia padro do BLS necessria. Alguns cuidados, no
entanto, so necessrios para o incio da ressuscitao da vtima de afogamento.



Resgate da gua

O resgatador deve estar sempre atento sua segurana pessoal, diminuindo os riscos para
ele e para a vtima.
Deve-se chegar o quanto antes vtima, preferivelmente com um meio conveniente (barco,
canoa, prancha ou outro dispositivo de flutuao). Sempre que possvel tentar salvar a vtima
sem entrar na gua. Se for essencial entrar, usar uma bia ou outro dispositivo de flutuao.
Remover as vtimas de afogamento da gua da maneira mais rpida e segura possvel, e
iniciar a reanimao to logo seja possvel.
A imobilizao rotineira da coluna cervical no necessria (a incidncia de fratura de
coluna em afogamentos de 0,5%), a menos que as circunstncias que levaram
submerso incluam uma histria de mergulho, sinais de trauma ou sinais de intoxicao
alcolica, ou sinais neurolgicos focais. Na ausncia destas condies, improvvel que
haja leso espinhal.
A estabilizao cervical manual e a imobilizao por equipamento podem impedir uma
adequada abertura de via area e complicam e podem retardar as respiraes de resgate.
Sempre que possvel, remover a vtima da gua em uma posio horizontal para minimizar os
riscos de hipotenso ps-imerso colapso cardiovascular.















303


















































304
Respi rao de resgate

O primeiro e mais importante tratamento da vtima de afogamento a proviso imediata da
ventilao/oxigenao.
O incio de imediato da respirao de resgate ou a ventilao por presso positiva aumenta a
chance de sobrevivncia da vtima. Na vtima apnica, iniciar a ventilao de resgate to logo
se abra a sua via area e o resgatador esteja em posio segura. Normalmente feita quando a
vtima no responsiva est em gua rasa ou fora da gua.
Se for difcil para o resgatante pinar o nariz da vtima, deve-se apoiar a cabea e abrir a via
area, fazendo ventilao boca-nariz, em alternativa boca-a-boca.
Se a vtima estiver em gua profunda, iniciar a ventilao de resgate se houver treinamento
para isso, idealmente com um suporte flutuador. Resgatantes no treinados no devem
prover qualquer tipo de cuidado enquanto a vtima estiver em gua profunda.
O manuseio da via area e ventilao da vtima de afogamento semelhante ao que recomendado
para qualquer vtima de parada crdio-circulatria. No h necessidade de se desobstruir a via
area de gua aspirada. Apenas uma pequena quantidade de gua aspirada pela maioria das
vtimas de afogamento e ela rapidamente absorvida para a circulao central, no agindo como
obstruo na traquia. Algumas vtimas no aspiram, porque desenvolvem laringoepasmo ou
seguram a respirao. Tentativas de se remover gua das vias de passagem da respirao por
qualquer meio que no a suco (ex: compresses abdominais, manobra de Heimlich) so
desnecessrias e potencialmente perigosas.
No recomendado o uso rotineiro de compresses abdominais ou da manobra de Heimlich.
Podem causar regurgitao e aspirao, e esto associadas a leses fatais, devendo ser
usadas apenas em casos de sinais claros de obstruo de vias areas por corpo estranho.

Compresses Torcicas

To logo a vtima seja removida da gua, o resgatante deve abrir a via area e checar se est
respirando. Se no estiver, dar duas respiraes de resgate que faam o trax subir (se isto no
foi feito na gua). Depois de duas respiraes de resgate efetivas, o leigo deve imediatamente
iniciar as compresses torcicas e prover ciclos de compresses e ventilaes; o profissional de
sade deve checar pulso central. O pulso pode ser difcil de se avaliar em vtima de afogamento,
particularmente se ela estiver fria. Se o profissional de sade treinado no encontrou pulso
central em dez segundos, ele deve iniciar ciclos de compresses e ventilaes. Apenas
resgatantes treinados podem tentar prover compresses torcicas na gua.

Desfibril ao
Com a vtima fora da gua, estando no responsiva e sem respirar (e o profissional de
sade no sente um pulso) aps duas respiraes de resgate, os resgatantes devem
posicionar as ps do desfibrilador e tentar a desfibrilao se um ritmo passvel desta
indentificado. Antes de posicionar as ps, enxugar o trax da vtima para permitir aderncia.
Se a vtima tem a temperatura central <30C, limitar a desfibrilao a trs choques, at que a
temperatura central chegue a mais de 30C. Seguir recomendaes para hipotermia.
24





305
Vmitos pel a vti ma durante a resuscitao:

A regurgitao de contedo gstrico comum na resuscitao de afogados e
complica os esforos para se manter a via area patente.
Se ocorrer vmito, virar a boca da vtima para o lado e remover os vmitos usando o
dedo, um pano (roupa), ou, de preferncia, a suco. Se houver suspeita de leso espinhal, rolar
a vtima, mantendo o alinhamento de cabea, pescoo e dorso, antes de aspirar o material
regurgitado. Isto requer vrios resgatantes.

Suporte Avanado de Vida 1,10,23

A vtima de afogamento em parada crdio-respiratria requer suporte avanado de vida,
incluindo entubao precoce. Toda vtima de afogamento, mesmo aquela que requer mnima
resuscitao antes de recuperao, requer transporte monitorizado e avaliao mdica em
Hospital.
As vtimas em parada cardaca podem se apresentar com assistolia, atividade eltrica sem
pulso, taquicardia ventricular/fibrilao ventricular (FV). Seguir os protocolos de suporte avanado
de vida peditrico e suporte avanado de vida adulto para tratar esses ritmos.


Vi as areas e Respi rao

Dar oxignio em alto fluxo durante a avaliao inicial do afogado que respira espontaneamente.
Considerar ventilao no invasiva ou CPAP (presso positiva contnua de via area) se a
vtima no responder ao tratamento com oxignio em alto fluxo. Usar oximetria de pulso e
anlise gasomtrica para titular a concentrao do oxignio inspirado e adequao da
ventilao.
Considerar entubao precoce e ventilao controlada para vtimas que no respondem
a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nvel de conscincia. Prover
pr- oxigenao antes da entubao. Usar uma induo em seqncia rpida, com manobra
de Sellick (presso sobre a cricide) para reduzir o alto risco de aspirao.
Proteger as vias areas da vtima em parada crdio-pulmonar precocemente na tentativa
de reanimao, preferencialmente com um tubo endotraqueal. A complascncia pulmonar
reduzida requer altas presses de insuflao, o que pode limitar a utilidade do uso de
adjuntos, como a mscara larngea. Iniciar a ventilao com altas fraes inspiradas de oxignio,
para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estar presente.


Ci rculao e Desfibri lao

Seguir os protocolos-padro de suporte avanado de vida. Se hipotermia grave estiver
presente (temperatura central <30C) limitar a desfibrilao a trs tentativas, e no fazer
drogas endovenosas at que a temperatura chegue a mais de 30C. Se houver hipotermia
moderada, dar drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados), at a
normalizao da temperatura, sendo ento usado o protocolo padro.
Durante imerso prolongada, as vtimas podem estar hipovolmicas pela presso
hidrosttica da gua sobre o organismo. Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia,
mas se evitando excesso de volume. Aps o retorno espontneo da circulao, usar
monitorizao hemodinmica para guiar a reanimao volmica.



306

Descontinuao das manobras de resusci tao

Na vtima de afogamento esta uma questo de difcil determinao. Nenhum fator pode
prever de forma acurada a possibilidade de sobrevivncia e de prognstico neurolgico. Deve-se
continuar a resuscitao at que haja clara evidncia de sua inutilidade (ex: leses traumticas
macias, rigor mortis, putrefao, livores, etc), ou se a evacuao a tempo para um hospital no seja
possvel. H relatos de sobrevivncia com quadro neurolgico intacto em vrias vtimas com
submerso de mais de 60 min.



Cui dados Ps-Ressuscitao:

Leso pulmonar
As vtimas de afogamento tm um alto risco de desenvolverem a sndrome da angstia respiratria
(SARA) at 72h aps a submerso.
7,19
O curso clnico desta pode ser significantemente influen-
ciado pela ventilao mecnica. Estratgias de proteo em ventilao melhoram a sobrevida em
pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a
possibilidade de barotrauma ou volutrauma
25
. Aproteo pulmonar que inclui a hipercapnia
permissiva provavelmente no uma boa opo para vtimas de afogamento com leso cerebral
importante por hipxia- isquemia.
12
Medidas como oxigenao por membrana extracorprea, uso
do xido ntrico, e uso de surfactante tm sido usadas em alguns centros, mas no h evidncias
que as apie
1,10,21
.

A pneumonia comum aps o afogamento. Antibiticos profilticos no tm sido
recomendados, a menos que a submerso tenha ocorrido em gua extremamente
contaminada como a de esgoto. Fazer antibiticos de largo espectro se sinais de infeco
aparecerem
10
.


Sistema cardiovascular

Alguns estudos mostram que a disfuno cardaca por hipxia com baixo dbito
cardaco (DC) comum aps afogamentos.
26,27
O baixo DC est associado com alta presso
capilar pulmonar, alta presso venosa central (PVC) e alta resistncia vascular pulmonar e
persiste por longo tempo aps a re-oxigenao e reperfuso. O resultado um edema
pulmonar cardiognico ao edema pulmonar no cardiognico da SARA. Apesar do
depresso do DC e da elevada PVC, a teraputica com furosemida provalvelmente no seja
uma boa opo
12
, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, alm da disfuno
miocrdica transitria.
28

O manejo correto da disfuno cardiovascular aps afogamentos requer uma
monitorizao invasiva, com um cateter de artria pulmonar ou sistemas alternativos
confiveis de medida de DC.
4,29
A rpida restaurao da volemia e tratamento farmacolgico
de hipotenso persistente e do baixo DC so de grande importncia para se restabelecer uma
oferta adequada de oxignio aos tecidos e atenuar danos secundrios aos diversos
rgos.
4,7




307




Hipotermia

As vtimas de submerso podem desenvolver hipotermia primria ou secundria. Se a
submerso ocorrer em gua gelada (<5C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e
prover alguma proteo contra hipxia, principalmente em crianas.
3
A hipotermia pode
tambm ser secundria, como uma conseqncia de perda de calor por evaporao durante
a ressuscitao. Nestas vtimas, ela no protetora.
10,12

Vrios estudos clnicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental tm mostrado que a
sobrevivncia pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do
hospital
30
. Por outro lado, h evidncia de benefcio em hipotermia induzida em pacientes
comatosos reanima- dos pr-hospitalarmente.
31

At o presente, no h evidncia convincente para se induzir hipotermia nos pacientes ps-
resuscitados vtimas de afogamentos.
1,10

Uma abordagem prtica seria instituir o aquecimento ativo at que a temperatura corporal
chegue a 32-34C e tambm ativamente se evitar a hipertermia (t >37C), durante o perodo
subseqente de terapia intensiva.
10




Outros suportes

O dano cerebral a complicao mais importante aps a reanimao de um afogado.
19
Tentativas de se melhorar o prognstico neurolgico tm sido feitas com o uso de bartricos,
monitorizao da presso intracraniana (PIC), uso de corticosterides, diurticos osmticos, alm
da hipotermia. Nenhuma dessas intervenes mostrou resultados de alterao no prognstico. De
fato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma leso hipxica neurolgica grave, e no h
evidncia de que seu manejo
Afete o afete o resultado
30
(ref 65 eur council). Provavelmente ser mais efetivo o suporte que vise
o tratamento imediato da hipxia, da acidose, da hipotenso e da hipotermia
4,7,12,19
.






















308







REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS



1 . 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Part 10.3: Drowning. Circulation, 2005; 112: IV-133-IV-135.
2 . van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, et al A new definition of drowning: towards
documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ, 2005;
83:853-856.
3 . Peden MM, McGee K The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003;
10:195-9.
4 . Hasibeder WR Drowning. Curr Opin Anaesthesiol, 2003; 16:139-145. 5 . Ministrio da
Sade Datasus Disponvel em http://www.crianasegura. org. br/
dados_acidentes_0_14.asp
6 . DeNicola LK, Falk J L, Swanson ME, et al Submersion injuries in childre and adults. Crit Care
Clin, 1997;13:477-502.
7 . Szpilman D Afogamento. Rev Bras Med Esporte, 2000; 6:131-144.
8 . Driscoll TR, Harrison J A, Steenkamp M, et al Review of the role of alcohol in drowning
associated with recreational aquatic activity. Inj Prev, 2004; 10:107-13.
9 . Rimsza ME, Schacker RA, Bowen KA, et al Can child deaths be prevented? The Arizona Child
Fatality Review Program experience. Pediatrics, 2002; 110:e11.
10 . Soar J , Deakin CD, Nolan J P et al European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005.
Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170.
11 . Idris AH, Berg RA, Bierens J , et al Recommended guidelines for uniform reporting of data from
drowning: The Utstein style. Resuscitation, 2003; 59:45-57.
12 . Orlowski J P, Szpilman D Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N
Am, 2001; 48:627-646.
13 . Kim KI, Lee KN, Tomiyama N, et al Near drowning: thin-section CT findings in six patients. J Comp
Assist Tomogr, 2000; 24:562-566.
14 . Kennedy GA, Kanter RK, Weiner LB, et al Can early bacterial complications of aspiration with
respiratory failure be predicted?. Pediatr Emerg Care, 1992; 3:123-125.
15 . Miyake M, Iga K, Izumi C, et al Rapidly progressing pneumonia due to Aeromonas hydrophilia
shortly after near-drowning. Intern Med, 2000; 12:1128-1130.
16 . Reis, DJ , Golanov EV, Galea E, et al Central neurogenic neuroprotection: central neural
systems that protect the brain from hypoxia and ischemia. Ann N Y Acad Sci, 1997; 835:168-186.
17 . Goksor E, Rosengren L, Wennergren G Bradicardic response during submersion in infant
swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.
18 . Schipke J D, Pelzer M Effect of immersion, submersion, and scuba diving on heart rate
variability. Br J Sports, 2001; 35:174-180.
19 . Bierens J J LM Drowning and near-drowning: a challenge for the anesthesiologist. ESA Refrescher
Courses, 1999; 13:RC3. Disponvel em
http://www.euroanesthesia.org/education/rc_amsterdam/13rc3.HTM
20 . Michiels C, Arnould T, Remacle J Endothelial cell response to hypoxia: initiation of a cascade of
cellular interactions. Biochim Biopys Acta, 2000; 1497:1-10.
21 . Harries M ABC of resuscitation Near drowning. BMJ , 2003; 327:1336-1338.
22 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 2: Adult Basic Life Support.
Circulation, 2005; 112:III-5-III-16.
23 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 4: Advanced Life Support.
Circulation, 2005; 112:III-25-III-54.
24 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 10.4: Hypothermia.
Circulation, 2005; 112:IV-136-IV-138.



309
25 . The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as
compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med, 2000; 342:1301-8.
26 . Orlowski J P, Abulleil MM, Phillip J M Effects of tonicities if saline solutions on pulmonary
injury in drowning. Crit Care Med, 1987; 15:126
27 . Orlowski J P, Abulleil MM, Phillip J M The hemodynamic and cardiovascular effects of near
drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med, 1989;260:390-391.
28 . Hildebrand ChA, Hartmann AG, Arcinue L, et al Cardiac performance in pediatric near-drowning.
Crit Care Med, 1988; 16:331-326.
29 . Della Rocca G, Costa MG, Pompei L, et al Continuous and intermitted cardiac output
measurements: pulmonary artery versus aortic transpulmonary technique. Br J Anaesth, 2002;
88:350-356.
30 . International Liaison Committee on Resuscitation 2005. International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Threatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67:157-341.
31 . Nolan J P, Morley PT, Vanden Hoek TL, et al Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An
advisory statement by the Advancement Life Support Task Force of the International
Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation, 2003; 57:231-5.







310


Intoxicao e Envenenamento


INTOXICAES EXGENAS, ENVENENAMENTOS E

ACIDENTES COM ANIMAIS PEONENTOS




Introduo
Intoxicaes exgenas agudas podem ser definidas como as conseqncias clnicas e/ou
bioqumicas da exposio aguda a substncias qumicas encontradas no ambiente (ar, gua,
alimentos, plantas, animais peonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas,
medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.).
Apesar da insuficincia de dados estatsticos, possvel admitir que, no Brasil, a intoxicao
aguda constitui importante problema de sade pblica, particularmente na faixa etria peditrica.
Medicamentos so os principais agentes responsveis, seguidos muito de perto pelas
intoxicaes por animais peonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicaes por
produtos domissanitrios, pesticidas e produtos qumicos de uso industrial(1).
Nas crianas e adolescentes, alguns aspectos so peculiares sugerindo, por si s, medidas
preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos
de intoxicao so produzidos por medicamentos. O valor significativamente maior que o
encontrado na populao em geral (menos de 30%), na qual ocupam tambm o primeiro lugar
na determinao do acidente txico. Na criana e no adolescente, a intoxicao por produtos
domissanitrios corresponde praticamente ao dobro da descrita na populao em geral (16%
contra 8%). A intoxicao por pesticidas agro-pecurios mais expressiva na faixa etria de 15-
19 anos (10,6%). Na populao em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com
menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participao relativamente grande dos
adolescentes em atividades agrcolas e a significativa utilizao desse grupo de produtos em
tentativas de suicdio. A intoxicao por produtos domissanitrios bem mais freqente em
crianas de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na populao em geral e 16% dos casos observados
em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1).

Venenos so substncias qumicas que podem causar dano ao organismo.

Os envenenamentos so, na sua maioria, acidentais, mas resultam tambm de tentativas de
suicdio e, mais raramente, de homicdio.

No existem muitos antdotos (antagonistas especficos dos venenos) eficazes, sendo
muito importante identificar a substncia responsvel pelo envenenamento o mais breve
possvel. Caso isso no seja possvel no incio, posteriormente devem ser feitas tentativas
de obter informaes (e/ou amostras) da substncia e das circunstncias em que ocorreu o
envenenamento.




311
Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administrao, a saber:

Ingerido - Ex.: medicamentos, substncias qumicas industriais, derivados de
petrleo,agrotxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas).

Inalado - gases e poeiras txicas. Ex.: monxido de carbono, amnia, agrotxicos, cola
base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, ter, GLP (gs de cozinha), fluido de
isqueiro e outras substncias volteis, gases liberados durante a queima de diversos
materiais (plsticos, tintas, componentes eletrnicos) etc.

Absorvido - inseticidas, agrotxicos e outras substncias qumicas que penetrem no
organismo pela pele ou mucosas.

Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpies, ou drogas injetadas com
seringa e agulha.


Conduta na intoxicao aguda
O atendimento do paciente intoxicado segue uma srie de etapas, geralmente, mas no
necessariamente, seqenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execuo apresenta, at o
momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente so as seguintes:
1. avaliao clnica inicial;
2. estabilizao;
3. reconhecimento da toxndrome e identificao do agente causal;
4. descontaminao;
5. administrao de antdotos;
6. aumento da eliminao do txico absorvido;
7. tratamento sintomtico.

1. Avaliao clnica inicial
O objetivo principal da avaliao clnica inicial o de verificar se o paciente apresenta algum
distrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto indispensvel um exame fsico
rpido, porm rigoroso, para avaliar as seguintes situaes:
Condies respiratrias: distrbios que representam risco de vida e que exigem ateno
imediata incluem obstruo das vias areas, apnia, bradipnia ou taquipnia intensa, edema
pulmonar e insuficincia respiratria aguda.
Condies circulatrias: exigem ateno imediata alteraes significativas de presso arterial ou
de freqncia cardaca, disritmias ventriculares, insuficincia cardaca congestiva, estado de
choque e parada cardaca.



312
Condies neurolgicas: estado de mal convulsivo, presso intracraniana aumentada, coma,
pupilas fixas e dilatadas ou miticas puntiformes e agitao psicomotora intensa.
Quando as condies permitirem, a avaliao poder ser ampliada incluindo outros dados, tais
como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratao, etc.
2. Estabilizao
Consiste na realizao de uma srie de medidas visando a corrigir os distrbios que
representam risco iminente de vida e a manter o paciente em condies adequadas at o
estabelecimento do diagnstico definitivo e conseqente tratamento especfico. Essas medidas
so idnticas s realizadas em qualquer outra situao clnica grave atendida em servio de
emergncia. O suporte bsico consiste em trs manobras: permeabilizao das vias areas,
ventilao pulmonar e massagem cardaca externa, se necessrio. O suporte vital avanado
consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilao, monitorizao cardaca, uso de
drogas e desfibrilao e manuteno da estabilidade do paciente(2).
3. Reconhecimento da toxndrome e identificao do agente causal
Toxndrome ou sndrome txica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas
produzido por doses txicas de substncias qumicas, que, apesar de diferentes, tm um efeito
mais ou menos semelhante. O reconhecimento da sndrome permite a identificao mais rpida
do agente causal e, conseqentemente, a realizao do tratamento adequado. Para tanto,
preciso realizar, como em qualquer outra afeco clnica atendida em servio de emergncia,
uma anamnese e um exame fsico cuidadoso.
Alguns aspectos especficos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na histria, quando o
txico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo,
do tempo decorrido desde o acidente at o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de
socorro domiciliar e dos antecedentes mdicos importantes. Quando o txico for desconhecido
so dados suspeitos: incio agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas
domsticos, estado mental alterado, quadro clnico estranho ou complexo, excesso de
medicamentos no domiclio e informaes dos parentes ou dos companheiros.
O exame fsico deve detalhar, alm dos sinais usuais, caractersticas da pele e das mucosas
(temperatura, colorao, odor, hidratao), do hlito, da boca (leses corrosivas, odor,
hidratao), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso
central (nvel de conscincia, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema crdio-
circulatrio (freqncia e ritmo cardaco, presso arterial, perfuso) e do sistema respiratrio
(freqncia, movimentos respiratrios, ausculta).
Os dados de anamnese e exame fsico podero permitir o reconhecimento das sndromes
txicas (toxndromes), algumas das quais j so bem caracterizadas, como as seguintes:
a) Sndrome anticolinrgica
Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midrase, reteno
urinria, agitao psicomotora, alucinaes e delrios.
Principais agentes: atropina, derivados e anlogos, anti-histamnicos, antiparkinsonianos,
antidepressivos tricclicos, antiespasmdicos, midriticos, plantas da famlia Solanaceae,
particularmente do gnero Datura.



313

b) Sndrome anticolinestersica
Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivao, aumento das secrees brnquicas,
miose, bradicardia, fibrilaes e fasciculaes musculares.
Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas
espcies de cogumelos.
c) Sndrome narctica
Sintomatologia: depresso respiratria, depresso neurolgica, miose, bradicardia, hipotermia,
hipotenso, hiporreflexia.
Principais agentes: opiceos, incluindo tambm elixir paregrico, difenoxilato, loperamida.
d) Sndrome depressiva
Sintomatologia: depresso neurolgica (sonolncia, torpor, coma), depresso respiratria,
cianose, hiporreflexia, hipotenso.
Principais agentes: barbitricos, benzodiazepnicos, etanol.
e) Sndrome simpatomimtica
Sintomatologia: midrase, hiperreflexia, distrbios psquicos, hipertenso, taquicardia, piloereo,
hipertermia, sudorese.
Principais agentes: cocana, anfetamnicos, derivados e anlogos, descongestionantes nasais,
cafena, teofilina.
f) Sndrome extrapiramidal
Sintomatologia: distrbios do equilbrio, distrbios da movimentao, hipertonia, distonia
orofacial, mioclonias, trismo, opisttono, parkinsonismo.
Principais agentes: fenotiaznicos, butirofenonas, fenciclidina, ltio.
g) Sndrome metemoglobinmica
Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localizao peculiar, palidez de pele
e mucosas, confuso mental, depresso neurolgica.
Principais agentes: acetanlida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina,
furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantona, piridina, sulfametoxazol.
O reconhecimento da sndrome txica agiliza a identificao do agente causal e permite um
tratamento mais adequado. A confirmao laboratorial da intoxicao de valor relativamente
pequeno no atendimento de emergncia, em virtude da escassez de mtodos adequados de
deteco e da demora da obteno dos resultados.
Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames
diretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinrio para drogas de abuso,
podem ser teis no esclarecimento do diagnstico, detectando acetona, anfetaminas,
anticolinrgicos, barbitricos, benzoilecgonina, cafena, canabinides, cocana, codena,



314
deidrocodena, etanol, fenotiaznicos, herona, morfina, nicotina. Alm disso, podem detectar
antidepressores tricclicos, betabloqueadores, cloroquina, diquat, disopiramida, estricnina,
glicis, herbicidas fenoxiclorados, isopropanol, metanol, metoclopramida, paracetamol, paraquat,
salicilatos, teofilina.
Os exames quantitativos, geralmente realizados no sangue, so importantes no controle da
intoxicao devida pricipalmente aos seguintes agentes(3): acetaminofeno (>20 mg/l), chumbo
(>25 mg/dl), digitlicos (>2 ng/ml), etanol (>100 mg/dl), etilenoglicol (>20 mg/dl), fenobarbital
(>30mg/ml), ferro (>300 mg/dl), salicilato (>30 mg/dl), teofilina (20 mg/ml).
Os exames indiretos consistem na dosagem de marcadores sugestivos de intoxicaes. So
exemplos a dosagem da atividade da colinesterase sangnea e a dos nveis de
metemoglobinemia. No primeiro caso, queda superior a 50% altamente sugestiva de
intoxicao por inseticidas organofosforados e carbamatos. Metemoglobinemia superior a 15%
acompanhada por sintomatologia txica.
4. Descontaminao
Descontaminao a etapa em que se procura diminuir a exposio do organismo ao txico,
quer reduzindo o tempo e/ou a superfcie de exposio, quer reduzindo a quantidade do agente
qumico em contato com o organismo. A conduta varia de acordo com a via da possvel
absoro do txico. As principais vias de exposio aguda humana so digestiva, respiratria,
cutnea e percutnea.
A via digestiva mais importante nos casos peditricos, nos quais, na maioria das vezes, a
intoxicao ocorre aps ingesto de um produto qumico. Apesar dos procedimentos de
descontaminao serem conhecidos e descritos h muito tempo, nota-se atualmente uma
tendncia em questionar sua eficcia, particularmente em virtude da inexistncia de evidncias
cientficas vlidas(4). As principais medidas at agora utilizadas so as seguintes:
a) Antdotos locais: todos os tipos de antdotos chamados universais so considerados inteis
e obsoletos. O uso rotineiro de solues de diversas substncias qumicas que agiriam sobre o
txico, impedindo de algum modo sua absoro, no mais recomendado. Neutralizao do
produto txico cido ou bsico , de um modo geral, contra-indicada, pois, como a maioria das
reaes de neutralizao liberam calor, aumentam os riscos de leso ou de agravamento de
leses mucosas;
b) Medidas provocadoras de vmitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa
finalidade, sua validade discutvel, pois, entre outros motivos, sua eficcia depende da rapidez
de execuo, que no ocorre na quase totalidade dos casos. Alm disso, apresentam vrias e
importantes contra-indicaes, tais como, ingesto de derivados de petrleo ou de produtos
custicos, agitao psicomotora e presena de convulses ou depresso neurolgica. Os
procedimentos mais comuns incluem induo do reflexo nauseoso por estimulao mecnica da
faringe, xarope de ipeca, apomorfina.
Na induo mecnica, so indispensveis a colaborao do paciente e um socorrista bem
treinado. Sua eficcia duvidosa. H risco de trauma e de aspirao. Xarope de ipeca um
medicamento relativamente barato e fcil de usar. As doses usuais variam de 10 a 30 ml, de
acordo com a idade do paciente. No entanto, sua validade atualmente questionada. Em
recente posicionamento, a American Academy of Clinical Toxicology e a European Association
of Poison Control Centers and Clinical Toxicology informam que o xarope de ipeca no deve ser
administrado rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado; que em estudos



315
experimentais a quantidade removida de marcadores muito varivel; que no h evidncias
originadas por estudos clnicos sobre a ao da ipeca na melhora da evoluo do paciente; que
seu uso rotineiro em unidades de emergncia deve ser abandonado; e que existem dados
insuficientes que permitam apoiar ou excluir a administrao logo aps a ingesto do txico(5).
Saincher e col., em estudos realizados com voluntrios humanos, concluram que os resultados
no demonstravam benefcios da ipeca quando administrada 30 minutos ou mais aps a
ingesto do txico e que o benefcio perdido em algum momento entre 5 e 30 minutos(6).
Apomorfina um potente emtico de rpido incio de ao. Deve ser aplicada, quando
necessrio, por via parenteral, apenas em ambiente hospitalar, por pessoal experimentado,
tendo a sua disposio antagonistas especficos dos narcticos. As justificativas para seu uso
so excepcionais;
c) Lavagem gstrica: apesar de exigir pessoal capacitado, equipamento adequado, ambiente
hospitalar, sonda de grosso calibre com orifcios de dimenses suficientes para permitir a
passagem de fragmentos slidos e envolver riscos importantes, ainda exageradamente
realizada. No posicionamento da American Academy of Clinical Toxicology e da European
Association of Poison Centers and Clinical Toxicology, considera-se que a lavagem gstrica no
deve ser usada rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado; que em estudos
experimentais a quantidade removida de marcadores muito varivel e diminui com o tempo, e
que no h evidncia vlida de melhora da evoluo aps seu uso(7). As contra-indicaes so
as mesmas descritas com os emticos. O procedimento formalmente contra-indicado nos
pacientes com reflexos protetores das vias areas comprometidos, se no for realizada prvia
intubao endotraqueal;
d) Carvo ativado: a administrao de carvo ativado parece ser, at o momento, o melhor
procedimento para descontaminao digestiva(4). um medicamento barato, fcil de usar e
praticamente sem contra-indicaes. A dose usual de 1 g/kg, por via oral, em suspenso
aquosa. Seu aspecto desagradvel pode dificultar o uso. A eficcia diminui com o tempo, sendo
que os melhores resultados so observados na primeira hora aps ingesto do txico. Sua
eficcia menor com txicos com grandes massas, como ferro e ltio. Ainda no h evidncia de
que sua administrao melhora a evoluo do intoxicado(8);
e) Catrticos: no h razo para usar isoladamente um catrtico no tratamento do paciente
intoxicado e sua administrao no recomendada como um mtodo de descontaminao
digestiva(9). No h estudos clnicos demonstrando sua capacidade, com ou sem carvo
ativado, para reduzir a biodisponibilidade do txico ou para melhorar a evoluo do paciente.
Sua utilizao pode ser justificada para contrabalanar os efeitos obstipantes do carvo ativado.
Via respiratria - A principal providncia no atendimento inicial do paciente exposto ao txico por
via area ainda a retirada do ambiente contaminado e, na maioria das vezes, a remoo das
vestes. O socorrista deve se precaver ao entrar no ambiente contaminado.
Via cutnea - Remoo das vestes e lavagem corporal continuam sendo as medidas bsicas no
atendimento imediato. A lavagem deve ser feita com gua corrente, com especial cuidado com
os cabelos, regio retroauricular, axilas, umbigo, regio genital e regio subungueal.
Via transcutnea - A tendncia atual de no realizar rotineiramente incises cutneas, suco
ou garroteamento, pois a relao risco-benefcio desfavorvel.





316
5. Administrao de Antdotos
Antdotos com evidncias suficientes de eficcia
Acetilcistena: a acetilcistena tem um efeito poupador de glutation, prevenindo a formao de
metablitos hepatotxicos do acetaminofeno. Sua principal indicao teraputica a intoxicao
por esse medicamento. Outras indicaes ainda no tm evidncias suficientes. As doses
usuais so de 140 mg/kg, por via oral e, a seguir, 70 mg/kg, por via oral, durante 3 dias.
Atropina: atropina um antagonista dos estmulos colinrgicos nos receptores muscarnicos com
pouco efeito nos nicotnicos. Sua principal indicao, sobre a qual existem evidncias
suficientes, o tratamento da intoxicao por inseticidas organofosforados e carbamatos. As
doses usuais para crianas so de 0,01-0,05 mg/kg, preferencialmente por via intravenosa,
repetidas em intervalos de minutos at a melhora do quadro clnico ou o aparecimento de sinais
de intoxicao atropnica.
Azul de metileno: medicamento que age como transportador de eltrons, ativando a via da
hexose-monofosfato eritrocitria, na qual a G-6-PD enzima bsica, permitindo a reduo da
metemoglobina em hemoglobina. indicado no tratamento das metemoglobinemias txicas,
particularmente as induzidas por derivados da anilina e nitritos. Em indivduos com deficincia de
G-6-PD, seus efeitos so menos evidentes.
BAL: BAL ou dimercaprol um quelador cujos grupos sulfidrila competem com os das enzimas
teciduais na ligao com metais pesados. Existem evidncias suficientes demonstrando sua
eficcia no tratamento da intoxicao por arsnico e ouro e na encefalopatia saturnina
(juntamente com o EDTA). As doses usais so de 2-4 mg/kg, cada 4 horas no primeiro dias e, a
seguir, doses menores em intervalos maiores. Como um medicamento de difcil manuseio, que
somente pode ser aplicado por via intramuscular em injeo muito dolorosa, apresentando alm
disso importantes efeitos colaterais, h atualmente uma tendncia para uso de outras
alternativas.
Deferoxamina: deferoxamina um agente quelador com especial afinidade pelo ferro, com o
qual forma um complexo hidrossolvel rapidamente eliminado. Pode ser usado na intoxicao
aguda, mas mais indicado no tratamento da sobrecarga crnica de ferro. As doses devem ser
individualizadas, utilizando-se genericamente 75 mg/kg/dia, por via intramuscular ou intravenosa.
EDTA-clcico: EDTA-clcico ou edatamil clcio dissdico um agente quelador que forma
complexos estveis e hidrossolveis com alguns metais pesados. Sua principal indicao a
intoxicao por chumbo. As doses usuais so de 30-50 mg/kg/dia, cada 12 horas, por via
intravenosa ou intramuscular, durante 5 dias. Essa mais usada no tratamento da encefalopatia
saturnina, juntamente com o BAL. Dificuldade da administrao, efeitos colaterais importantes e
resultados nem sempre satisfatrios justificam a tendncia atual de procura de medicamentos
alternativos.
Etanol: age bloqueando a metabolizao pela desidrogenase alcolica de outros lcoois,
particularmente metanol e etilenoglicol, impedindo a formao dos derivados que so txicos. As
doses usuais tm por objetivo manter uma alcoolemia em torno de 100 mg/dl, geralmente obtida
com 50 g de lcool, por via oral ou, se necessrio, por via intravenosa. Em virtude da incerteza
sobre seus resultados, esto sendo procuradas alternativas teraputicas.
Flumazenil: flumazenil um medicamento que antagoniza a ao de benzodiazepnicos por
inibio competitiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. Existem evidncias
suficientes sobre sua eficcia na reverso do coma induzido por esse grupo de drogas e relatos,



317
que ainda necessitam confirmao, sobre a melhora da conscincia de pacientes com
intoxicao alcolica. A dose usual inicial de 0,2-0,3 mg, por via intravenosa, em 15 segundos.
A seguir, 0,1 mg em intervalos de 1 minuto, at a melhora do paciente, que geralmente ocorre
com menos de 3 mg.
Hipossulfito: o hipossulfito (tiossulfato) de sdio faz parte do esquema teraputico da intoxicao
ciandrica grave juntamente com os nitritos e pode ser de uso isolado na intoxicao leve.
Transforma o cianeto em tiocianato, que rapidamente eliminado e bem menos txico. Sua
ao lenta e exige a presena da enzima rodanase. As doses usuais so de 1,5 ml/kg da
soluo a 25% para crianas e de 50 ml para adultos, por via intravenosa.
Naloxona: considerado medicamento de primeira escolha no tratamento da intoxicao por
opiceos. Atua como antagonista puro, podendo ser usado mesmo quando houver dvida
diagnstica. As doses utilizadas so de 0,1 mg/kg, bem maiores que as inicialmente
recomendadas, para crianas com menos de 5 anos de idade e 2,0 mg para crianas maiores,
de preferncia por via intravenosa.
Nitritos: os nitritos, de amila e de sdio, continuam sendo os medicamentos mais utilizados no
tratamento da intoxicao ciandrica grave. Induzem a formao de metemoglobina, que,
ligando-se ao cianeto, forma um complexo, que, apesar de dissocivel, menos txico e facilita
a ao do hipossulfito, administrado a seguir. As doses usuais so nitrito de amila, inalao de
30 segundos a cada minuto, enquanto preparado o nitrito de sdio, administrado na dose de
0,3 ml/kg da soluo a 3%, por via intravenosa.
Piridilaldoxima: um reativador de colinesterase utilizado na intoxicao por inseticidas
organofosforados no tratamento das manifestaes nicotnicas. No deve ser usada na
intoxicao por inseticidas carbamatos, apesar de estes serem tambm inibidores da
colinesterase. A dose recomendada de 20-40 mg/kg, para crianas, preferencialmente por via
intravenosa. Em crianas maiores e adultos, as doses so de 400 1 mg como dose inicial e, a
seguir, 200 mg repetidos vrias vezes, at 1 2 g/dia.
Vitamina K1: vitamina K1 ou fitonadiona utilizada para restaurar o tempo de protrombina e
interromper o sangramento na intoxicao por medicamentos ou pesticidas anticoagulantes. A
dose usualmente recomendada para crianas de 5-10 mg, por via oral, repetida vrias vezes
por dia. Por via intramuscular, a dose costuma ser de 1-5 mg.

6. Aumento da eliminao do txico j absorvido
cido dimercaptosuccnico: conhecido tambm como DMSA ou succimer, um agente quelador
com dois grupos sulfidrila e que pode ser administrado por via oral. Parece ser uma boa
alternativa para os queladores tradi-cionais, particularmente BAL e EDTA, cujo uso difcil e
apresentam importantes efeitos colaterais. indicado especificamente no tratamento da
intoxicao por arsnico, chumbo, mercrio e prata. As doses recomendadas para crianas at 5
anos de idade so de 30 mg/kg/dia, durante 5 dias. A seguir, 20 mg/kg/dia, durante 14 dias(10).
4-Metilpirazol (4-MP): um potente inibidor da atividade da desidrogenase alcolica,
considerado como uma possvel alternativa para tratamento da intoxicao por metanol e
etilenoglicol. Apresenta ao mais prolongada e menos efeitos colaterais(11).Tem sido usado
em intoxicaes graves por etilenoglicol, juntamente com a hemodilise. Nesses casos, as
doses recomendadas so de 10-20 mg/kg antes da hemodilise e infuso de 1-1,5 m/kg/h
durante(12).



318

7. Tratamento sintomtico
Diurese medicamentosa: procura aumentar, com o uso de medicamentos especficos, o dbito
urinrio e, consequentemente, a excreo da substncia qumica que apresenta como sua
principal via de eliminao do organismo a via renal. At o momento, o medicamento mais
utilizado para essa finalidade a furosemida. A dose geralmente usada para crianas de 1-3
mg/kg, por via oral, e de 0,5 - 1,5 mg/kg, por via parenteral.
Diurese inica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinrio e o gradiente de pH
entre o compartimento urinrio e sangneo, favorecendo a dissociao da molcula txica. A
alcalinizao favorece a excreo de cidos fracos e a acidificao de bases fracas. requisito
indispensvel o conhecimento prvio do pKa da substncia e do seu comportamento
farmacocintico.
Alcalinizao, que mais usada (particularmente na intoxicao por aspirina e por barbitricos),
geralmente realizada com bicarbonato de sdio, 1-2 mEq /kg, em soro glicosado ou fisiolgico,
por via intravenosa. Diurese cida est atualmente em desuso, em virtude da baixa relao
benefcio:risco.
Dilise: consiste em diversos tipos de procedimentos, incluindo dilise peritoneal, hemodilise,
hemoperfuso e hemofiltrao, que tm por objetivo intensificar a remoo do txico do
organismo. So condies bsicas para seu uso o conhecimento adequado das caractersticas
farmacocinticas (peso molecular, volume de distribuio, ligao tecidual, tipo de
biotransformao), experincia da equipe de atendimento, existncia de equipamento adequado
e anlise cuidadosa dos riscos:benefcios.
A dilise peritoneal habitualmente no uma alternativa til em teraputica toxicolgica devido
ao seu baixo clearance. Hemofiltrao consiste em um processo dialtico em que o sangue
filtrado atravs de coluna de carvo ativado ou de resinas especiais, que promovem adsoro do
txico e um alto clearance, muito superior ao da hemodilise e, alm disto, no sofre
interferncia da ligao protica, que um dos principais fatores limitantes da hemodilise.
Hemoperfuso, entretanto, no corrige distrbios metablicos e hidro-eletrolticos. Nestes casos,
por exemplo, na intoxicao saliclica, a hemodilise, embora tenha uma clearance menor, o
procedimento adequado.
O elevado volume de distribuio um decisivo fator limitante para todo procedimento dialtico.
Nestas condies, o txico encontra-se em sua maioria, fora do espao intravascular e, portanto,
fora do raio de ao da dilise.
As principais indicaes so as clnicas (quadro clnico grave, com sinais vitais anormais, piora
clnica progressiva, insuficincia renal aguda, acidose metablica grave, etc). Algumas so
especficas: absoro de dose potencialmente fatal, nveis sangneos potencialmente fatais e
txico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman).










319


8. Acidente com Animais Peonhentos

Animais peonhentos so aqueles que possuem glndula de veneno que se comunicam com
dentes ocos, ferres ou aguilhes, por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpentes,
aranhas, escorpies e arraias.

(Vide em anexo)



















Animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no possuem um
aparelho inoculador (dentes, ferres), provocando envenenamento por contato
(lagartas), por compresso (sapo) ou por ingesto (peixe-baiacu).

8.1. Ofdios (serpentes)

Para sabermos se uma serpente peonhenta, observam-se trs caractersticas
fundamentais: presena de fosseta loreal; presena de guizo ou chocalho no final da
cauda; presena de anis coloridos (vermelho, preto, branco ou marelo).








Fig 23.1 Serpente peonhenta.

A fosseta loreal um rgo termossensorial situado entre o olho e a narina, que
permite serpente detectar variaes mnimas de temperatura no ambiente.

No Estado do Paran existem trs gneros de importncia toxicolgica: Bothrops;
Crotalus; e Micrurus.





320


8.1.1. Gnero Bothrops

J araraca, urutu, cruzeira, cotiara, jararacuu etc.

Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda; de cor geralmente
parda, vivem em locais midos, atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m.

Agressivas so responsveis por 90% dos acidentes ofdicos no estado.Seu veneno tem ao
proteoltica, coagulante e hemoragicas.

Pode haver manifestaes locais (edema, eritema, dor) de instalao precoce e carter evolutivo,
com aparecimento de equimose, bolhas, sangramento no local da picada e necrose. Nos
acidentes causados por filhotes, as manifestaes locais podem estar ausentes.
Como manifestaes sistmicas (gerais) pode-se observar: nuseas, vmitos, sudorese,
hipotermia, hipotenso arterial, choque, hemorragias a distncia (epistaxes, sangramento
gengival, digestivo, hematria) e insuficincia renal aguda.








Fig 23.2 J araraca.




8.1.2. Gnero Crotalus

Refere-se ao grupo das cascavis.
Sua caracterstica mais importante a presena de guizo ou chocalho na ponta da cauda.
Possuem fosseta loreal, atingem na idade adulta 1,6 m de comprimento, vivem em lugares
secos, regies pedregosas e pastos, no sendo encontradas nas regies litorneas. Menos
agressivas que as jararacas, no responsveis por 11 % dos acidentes ofdicos no Estado, que
costumam ser de maior gravidade.














Fig 23.3 Cascavel.




321
Seu veneno possui ao neurotxica, miotxica (leso da musculatura esqueltica) e coagulante,
causando manifestaes muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos)
discretas, pouca dor.

Manifestaes sistmicas: cefalia, nusea, prostrao, sonolncia; DIPLOPIA (viso dupla),
viso turva, MIDRASE, PTOSE PALPEBRAL ("queda da plpebra"), dificuldade para deglutir,
MIALGIAS (dores musculares) e urina escura.


8.1.3. Gnero Micrurus

Refere-se ao grupo das corais verdadeiras.

So serpentes peonhentas que no possuem fosseta loreal (isto uma exceo) nem um
aparelho inoculador de veneno to eficiente quanto o de jararacas e cascavis. O veneno
inoculado atravs de dentes pequenos e fixos.

Padro de cor: vermelho (ou alaranjado), branco (ou amarelo) e preto.

Habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes raros, mas muito graves, pela
caracterstica de seu veneno de provocar parada respiratria.

O veneno deste gnero possui eleva da toxicidade neurotxica e miotxica. Os acidentes
com este gnero de ofdios geralmente no causam manifestaes locais significativas, porm
so graves as sistmicas:

vmitos, salivao, ptose palpebral, sonolncia, perda de equilbrio, fraqueza muscular,
midrase, paralisia fi cida que pode evoluir, comprometendo a musculatura respiratria, com
apnia e insuficincia respiratria aguda. Todos os casos devem ser considerados graves.














Fig 23.4 Coral verdadeira.

9. Aranhas

9.1. Aranha Marrom (Loxosceles)

Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hbitos noturnos; encontrada em pilhas de tijolos, telhas
e no interior das residncias, atrs de mveis, cortinas e eventualmente nas roupas.
A picada ocorre em geral quando a aranha comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao



322
deitar-se), no produzindo dor imediata. A evoluo mais freqente para a forma "cutnea",
evoluindo para eritema (vermelhido), edema duro e dor local (6 a12 h); entre 24 h e 36 h
aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isqumico (claro) Leso
em lvo;; at 72 h, febre, mal-estar e ulcerao local.














Fig 23.5 Aranha Marrom.

Na forma "cutneo-visceral" (mais grave), alm do quadro acima, entre 12h e 24h aps a
picada, surgem febre, cefalia, nuseas, vmitos, urina escura (cor de lavado de carne), anria
e isuficincia renal aguda.



9.2. Aranha Armadeira (Phoneutria)

Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras empilhadas
no interior das residncias. Tem colorao marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm
de dimetro.

Nos acidentes com as armadeiras, predominam as manifestaes locais. A dor imediata e em
geral intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorrem edema, eritema,
parestesia e sudorese no local da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma
de pontos. Especial- mente em crianas, registram-se sudorese, nuseas, vmitos, hipotenso e
choque.















Fig 23.6 Armadeira..








323
9.3. Tarntula (Scaptocosa Iycosa)

Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento especfico.

Aranha pouco agressiva, com hbitos diurnos, encontrada beira de barrancos, em gramados
Uardins) e residncias. No faz teia.

Sintomas: geralmente sem sintomas; pode haver pequena dor local, com possibilidade de
evoluir para necrose.















Fig 23.7 Tarntula.



9.4. Caranguejeira (Mygalomorphae)

Aranha grande, peluda, agressiva e de hbitos noturnos; encontrada em quintais, terrenos
baldios e residncias.

Quando ameaada ou manipulada, esfrega suas patas posteriores no abdmen e lana plos
com farpas em grande quantidade ao seu redor, provocando irritao da pele e alergia. No h
tratamento especfico.

Acidentes pouco freqentes.
As aranhas atingem grandes dimenses e algumas so muito agressivas; possuem ferres
grandes, responsveis por ferroadas dolorosas.















Fig 23.8 Caranguejeira.





324
10. Escorpies

Pouco agressivos, os escorpies tm hbitos noturnos. Encontram-se em pilhas de madeira,
cercas, sob pedras e nas residncias.

Existem diversas espcies, mas somente o gnero Tityus tem interesse mdico. Os
escorpies picam com a cauda, medem de 6 a 8 em, tm hbitos noturnos, escondendose
durante o dia sob cascas de rvores, pedras, troncos, dentro de residncias etc. Fig. 9 -
Escorpio amarelo (Tityus serrulatus).

A vtima apresenta dor local de intensidade varivel (pode chegar a insuportvel), em
queimao ou agulhada e com irradiao; pode ocorrer sudorese e piloereo no local.











Fig 23.9 Escorpio Amarelo.

Manifestaes sistmicas: lacrimejamento, sudorese, tremores, espasmos musculares,
priapismo, pulso lento e hipotenso. Podem ocorrer arritmias cardacas, edema agudo de
pulmo e choque.

11. Insetos

As lagartas (Lonomia), tambm chamadas de taturanas, so larvas de mariposas, medem de 6
a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contm poderosa toxina. Sua
cor marrom-esverdeada ou marrom-amarelada, com listras longitudinais castanho-escuras.

Tambm conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem durante o dia agrupadas nos
troncos de rvores, onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos.

A vtima pode apresentar dor local em queimao, seguida de vermelhido e edema.
A seguir surgem, cefalia, nuseas e vmitos, artralgias. Aps 8 a 72 horas, podem surgir
manifestaes hemorrgicas, como manchas pelo corpo, sangramentos gengivais, pelo nariz,
pela urina e por ferimentos recentes; os casos mais graves podem evoluir para insuficincia renal
e morte.

O soro especfico ainda no est disponvel.










325













Fig 23.10 Taturana.

Conduta nos acidentes com animais peonhentos
Os acidentes por serpentes so os mais observados na Regio Amaznica. A identificao da
serpente causadora do acidente ofdico pode ser muito importante para orientar a conduta mdica
e a prescrio do soro mais conveniente.
Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifcio entre os olhos e a fossa nasal, a
denominada fosseta loreal, trata-se de uma serpente peonhenta. As duas serpentes mais
freqentemente encontradas em nosso meio so dos gneros:
Bothrops sp.: conhecida popularmente como surucucurana, jararaca ou surucucu. Causam a
maioria dos acidentes na Amaznia e tambm na regio de Manaus e municpios vizinhos. Os
tringulos do padro do colorido do corpo destas serpentes tm o vrtice voltado para cima.
Lachesis sp.: uma s espcie conhecida e popularmente chamada de surucucu ou surucucu-
pico-de-jaca. So de hbitos umbrfilos e raramente se afastam muito da mata. Os desenhos
triangulares do corpo destas serpentes tm o vrtice voltado para baixo.
Se a serpente tiver padro de colorido em anis transversais pretos, vermelhos e/ou brancos,
pode tratar-se de uma coral peonhenta, do gnero Micrurus (elapdeo), com vrias espcies
(quatro em Manaus), mas raramente causando acidente ofdico na Regio Amaznica.
Se a serpente trazida pelo acidentado no apresentar padro de colorido em faixas transversais
pretas, vermelhas e/ou brancas, nem tiver fosseta loreal, trata-se de animal no perigoso para o
homem em termos de peonha.

DIAGNSTICO CLNICO
ACIDENTE BOTRPICO: o veneno botrpico tem ao proteoltica, coagulante e hemorrgica e
os acidentes podem ser classificados em:
ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestaes hemorrgicas
leves ou ausentes. TC normal ou alterado.
ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes hemorrgicas discretas
distncia (gengivorragia, epistaxe). TC normal ou alterado.



326
ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestaes sistmicas como
hemorragia franca, choque ou anria. TC normal ou alterado.
Os acidentes botrpicos so os mais freqentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das
vezes levam a complicaes no local da picada.
ACIDENTE LAQUTICO: o veneno laqutico tem ao proteoltica, coagulante, hemorrgica e
neurolgica (vagal) e os acidentes (pequeno nmero de acidentes realmente documentados)
podem ser classificados em:
ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestaes hemorrgicas
leves ou ausentes. Ausncia de manifestaes vagais. TC normal ou alterado.
ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes hemorrgicas discretas
distncia (gengivorragia, epistaxe). Ausncia de manifestaes vagais. TC normal ou alterado.
ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestaes sistmicas como hemorragia franca.
Presena de manifestaes vagais (diarria, bradicardia, hipotenso ou choque). TC normal ou
alterado.
ACIDENTE ELAPDICO: todo acidente causado pelo gnero Micrurus (coral verdadeira)
considerado potencialmente grave (acidente elapdico). As manifestaes clnicas suspeitas so:
dor local discreta, algumas vezes com parestesia, vmitos, fraqueza muscular, ptose palpebral,
oftalmoplegia, face miastnica, dificuldade para manter a posio ereta, mialgia localizada ou
generalizada, disfagia e insuficincia respiratria aguda. Se o paciente no trouxe o animal, mas
refere ter sido mordido por serpente com anis coloridos, mesmo estando assintomtico dever
permanecer em observao por, no mnimo, 24 horas, pois os sintomas podem surgir
tardiamente. Algumas complicaes so muito freqentes nos pacientes vitimados de acidente
ofdico:
SNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente,
comprometendo gradualmente a funo circulatria arterial. Os sinais clssicos so diminuio da
temperatura no membro acometido, palidez, ausncia de pulso arterial, parestesia e dor intensa;
HEMORRAGIA INTENSA: quando h consumo significativo dos fatores de coagulao, o
paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinmica;
INSUFICINCIA RENAL AGUDA: esta , felizmente, uma complicao mais rara;
INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: complicao dos acidentes elapdicos;
INFECO SECUNDRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete, coloca
substncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter
soroterapia anti-ofdica, existe grande chance de infeco secundria, de etiologia muito similar
flora da cavidade oral da serpente e tambm da derme da vtima (por ordem de freqncia, temos
infeces por anaerbios, Gram-negativos e Gram-positivos); costuma se manifestar clinicamente
no mnimo 48 horas depois do acidente.






327
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico do acidente ofdico essencialmente clnico, baseado na anamnese cuidadosa do
paciente ou acompanhante, classificao da serpente por um funcionrio da Gerncia de Animais
Peonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeo da leso.
Rotineiramente, devem ser solicitados: TC, TAP, hemograma, bioqumica do sangue (uria,
creatinina, CPK, DHL, TGO, potssio) e EAS.
TRATAMENTO
O soro antibotrpico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofdicos botrpicos comprovados
(quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa, roa,
ambientes urbanos, ruas, praas, etc). Fazer soro antibotrpico-laqutico (SABL) somente
quando o acidente houver ocorrido em floresta primria (mata fechada) ou capoeira densa e/ou
se houver alguma manifestao clnica de estimulao vagal, pela possibilidade de estarmos
diante de um acidente laqutico. O soro anti-laqutico (SAL) puro raramente est disponvel.
Todo paciente com clnica de envenenamento elapdico dever receber soro anti-elapdico (SAE).

MODELO DE PRESCRIO PARA SORO HETERLOGO
1 - Dieta oral zero at segunda ordem (ou at trmino da soroterapia)
2 - Instalar acesso venoso com cateter em Y
3 - Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4 - Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5 - Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6 - Soro anti-ofdico IV, sem diluir, infundido durante 30 minutos
7 - Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgncia beira do leito
8 - Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial)
9 - Sinais vitais a cada 10 minutos

DOSAGEM DE SORO ANTI-OFDICO ESPECFICO
ACIDENTE LEVE MODERADO GRAVE
Botrpico 05 amp. de SAB 08 amp. de SAB 10 amp. de SAB
Laqutico
05 amp. de SAL ou
SABL
10 amp. de SAL ou
SABL
20 amp. de SAL ou
SABL
Elapdico - 10 amp. de SAE
Os pacientes vitimados de acidente por animais peonhentos devero permanecer em
observao no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um perodo mnimo de 24 horas e os
exames complementares sero repetidos 24 horas aps a administrao do soro heterlogo.
Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatrio no segmento do corpo atingido for muito
discreto ou inexistente e se o TC, TAP e creatinina estiverem normais. Neste caso, encaminhar
ao Ambulatrio da FMT/IMT-AM, para acompanhamento. Caso contrrio, internar o paciente em
uma das enfermarias.



328
TRATAMENTO DA SNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de
compresso vascular, o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgio, com vistas
realizao de fasciotomia para descompresso;
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos est indicada a reposio de
plasma fresco congelado, em quantidade proporcional ao quadro clnico, sempre com
monitorao pelo TAP;
TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RENAL AGUDA: requer a avaliao de um nefrologista
com vistas realizao de terapia dialtica;
TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: com neostigmina, que pode
ser utilizada como teste na verificao de resposta positiva aos anticolinestersicos (aplicar 0,05
mg/kg em crianas ou 1 ampola no adulto, por via IV; a resposta, quando existe, rpida, com
evidente melhora do quadro neurotxico nos primeiros 10 minutos; continuar, ento, com a
teraputica de manuteno) ou como teraputica (0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada 4 horas, ou em
intervalos menores, precedida da administrao de atropina 0,5 mg IV em adultos ou 0,05 mg/kg
IV em crianas);
TRATAMENTO DA INFECO SECUNDRIA: constitui tarefa complicada distinguir o
processo inflamatrio induzido pelo veneno daquele produzido por infeco bacteriana
secundria; a antibioticoterapia est indicada na situao em que os pacientes com quadro
clnico j estabilizado apresentarem febre, infartamento ganglionar regional e reativao dos
sinais flogsticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose aps 24 horas da
soroterapia; a primeira escolha penicilina G cristalina (100.000-200.000 UI/kg/dia IV 4/4h, por
sete dias), caso no haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) aps
avaliao criteriosa da funo renal; em caso de no-resposta, outras opes de antibiticos
devem ser discutidas para cada caso. Geralmente quando no h melhora, deve-se suspeitar de
abscedao no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para
tratamento cirrgico; o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratrio de
Bacteriologia. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada.
CUIDADOS GERAIS:
1. Manter a higiene do membro acometido;
2. Manter o membro sempre elevado;
3. Enquanto houver alterao do TC, realizar apenas compressas frias, quando houver
normalizao deste e suspeita de infeco secundria, realizar compressas normas;
4. A analgesia poder ser feita inicialmente com dipirona, mas se persistir a dor, poder
ser usado Tramadol (100mg IV at 4/4h);
5. Os curativos sero feitos apenas com SF0,9% e soluo antissptica, devendo-se
evitar a ocluso;
6. Fazer a profilaxia para ttano, conforme a recomendao vigente.
7.
OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS
ACIDENTES ESCORPINICOS: os escorpies so animais de terra firme, com preferncia por
ambientes quentes e ridos, onde podemos encontrar grande diversidade de espcies.
Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. Em cativeiro, podem atacar outros escorpies.
Vivem sob pedras, madeiras, troncos em decomposio. Alguns se enterram no solo mido da
mata ou areia. Podem viver no peridomiclio ocultados por entulhos. O gnero Tityus o mais rico



329
em espcies, que ocorrem desde o sul dos EUA at a Argentina. No Amazonas, os acidentes so
causados principalmente por: T. silvestris, T. cambridgei, T. metuendus. Os acidentes ocorrem
em maior freqncia em indivduos do sexo masculino, sendo mais comum nas extremidades.
Acidentes graves apresentam alta letalidade, principalmente em crianas menores de sete anos e
idosos acima de 60 anos. Nesses casos fundamental a precocidade do atendimento e rpida
instituio da teraputica com o soro anti-escorpinico. O veneno tem ao neurotxica e os
casos mais graves podem evoluir com choque neurognico. Os pacientes queixam-se de dor
local seguida por parestesia, mas podem apresentar nuseas, vmitos, agitao psicomotora,
sudorese, hipotermia, hipotenso ou hipertenso arterial e dispnia. Casos ainda mais graves
podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulses, edema,
dislalia ou diplopia), insuficincia renal ou edema agudo de pulmo. O uso do soro anti-
escorpinico (SAEs) deve seguir as mesmas orientaes do uso de outros soros heterlogos.
ACIDENTES LEVES: dor local, s vezes com parestesia; no administrar soro anti-
escorpinico (SAEs). Observar o paciente por 6 a 12 horas;
ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa, manifestaes sistmicas como sudorese
discreta, nuseas, vmitos ocasionais, taquicardia, taquipnia e hipertenso leve; administrar 2 a
3 ampolas de SAEs IV;
ACIDENTES GRAVES: alm dos sinais e sintomas j mencionados, apresentam uma ou
mais manifestaes como sudorese profusa, vmitos incoercveis, salivao excessiva,
alternncia entre agitao e prostrao, bradicardia, insuficincia cardaca, edema pulmonar,
choque, convulses e coma; vmitos profusos e incoercveis preconizam gravidade; administrar 4
a 6 ampolas de SAEs IV.
ARACNESMO: so acidentes causados por aranhas. No Brasil, cerca de 95% dos acidentes so
notificados nas Regies Sudeste e Sul. O tratamento especfico dispensvel na maioria dos
casos, sendo, portanto, restrita a sua indicao. As aranhas so animais de hbitos noturnos,
sendo causas de acidentes no peri e intradomiclio, onde co-habitam com o homem. Os principais
gneros so: Phoneutria (aranha armadeira), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (viva-
negra) e Lycosa (tarntula). Merece destaque o gnero Loxosceles, que uma aranha pequena,
domstica, sedentria e mansa, agredindo apenas quando espremida contra o corpo. Causam
acidentes graves, com aspecto necrosante, devido ao proteoltica do veneno. A leso
evidenciada at 36 horas aps a picada. Forma-se uma placa infiltrada, edematosa, com reas
isqumicas entremeadas de reas hemorrgicas. Pode evoluir para necrose seca e lcera de
difcil cicatrizao. Paciente portador de deficincia de G6PD podem apresentar febre, anemia e
hemoglobinria. O tratamento dever contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxosclico (5
a 10 ampolas IV).
ICTISMO: so os acidentes causados por peixes. So muito comuns na Regio Amaznica,
especialmente os causados por arraia. Evoluem com dor intensa local, sangramentos, edema,
sudorese, nuseas e vmitos. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com gua ou
SF0,9% e imerso em gua morna (a ictiotoxina termolbil). Na persistncia de dor pode-se
usar Tramadol. Pode ser necessrio debridamento cirrgico da leso, com posterior profilaxia
para ttano.
HIMENOPTERISMO: so os acidentes causados por vespas, abelhas, marimbondos (cabas) e
formigas. As manifestaes clnicas so conseqentes ao da peonha contida no ferro.
Pode ter uma ao bloqueadora neuromuscular e hemoltica (observada em casos de picadas
mltiplas). Aps a picada surge dor intensa, eritema e linfangite. Pode evoluir com torpor,



330
agitao, metemoglobinria, ictercia, insuficincia renal aguda e ainda choque anafiltico. A
conduta consiste em observar os sinais vitais, promover analgesia sistmica ou local, utilizar anti-
histamnicos por 3 a 5 dias e retirar os ferres por raspagem (bisturi, lmina de barbear ou faca)
para evitar a inoculao do veneno neles contido.
ERUCISMO: so acidentes causados por lagartas e taturanas com plos urticantes que, ao
serem tocados, liberam substncia txica semelhante histamina e serotonina. Ocorre dor local
por vezes intensa, eritema, edema, mal-estar, nuseas, e vmitos e hiperalgesia. H lagartas que
podem causar acidentes hemorrgicos (Lonomia sp.). O tratamento sintomtico, com analgesia
e anti-histamnicos. O soro anti-lonmico no est disponvel em nosso meio.



























331
Bibliografia
1. AMARAL, C.F.S.; BUCARETCHI, F.; ARAJ O, F.A.A.; et al. Manual de diagnstico e tratamento de acidentes por
animais peonhentos. Fundao Nacional de Sade. Ministrio da Sade: 131p., 1988.
2. SOUZA, A.R.B.; BHRNHEIM, P.F. Dez casos de acidente laqutico atendidos no IMT-AM, de 1986 a 1996. Rev Soc
Bras Med Trop, n. 32, Sup.I, p.388-89, 1999.
3. SOUZA, A. R.B. Acidente por Bothrops atrox (Lin.,1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com
identificao da serpente. Dissertao de Mestrado. Faculdade de Cincias da Sade/Universidade do Amazonas,
Amazonas.
4. PARDAL, P. P. O.; YUKI, R. N. Acidentes por animais peonhentos: manual de rotinas. Belm, Editora Universitria.
40 p., 2000.





























332
REANIMAO CARDIOPULMONAR



Conceito



O conceito de PCR varia conforme o autor. A conceituao de Milstein (1970) considerada
adequada. O autor conceituou PCR como sendo a cessao sbita e inesperada da
atividade mecnica ventricular til e suficiente em indivduo sem molstia incurvel,
debilitante, irreversvel e crnica . O conceito observava a diferenciao entre PCR e
morte, sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam no ser reanimados do
not ressuscitate .
Consideraes sobre a aplicao das manobras de RCP devem incluir a probabilidade
de sobrevida. Esse fato se relaciona com variveis ticas, religiosas, culturais, econmicas
e mdicas. importante ressaltar que o Brasil no apresenta legislao sobre o tema.
Futuros trabalhos so necessrios para desenvolver um algoritmo de deciso que discrimine
melhor os sobreviventes dos no sobreviventes a RCP.

Exetuando-se as situaes em que o incio da RCP no est indicado como: uma ordem
vlida de do not attempt resuscitation (no regulamentada no Brasil), decaptao, rigidez
cadavrica, anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador, deve-se ter a
competncia e a conscincia de se indicar a RCP. Enfatiza- se que, no se obtendo claro
conhecimento das condies do paciente obrigatrio se tentar reviver a vtima.

Causas


As causas de PCR so vrias na dependncia do grupo avaliado, isoladas ou em
associao, as principais so:
1 - Hipxia tissular, secundria a insuficincia respiratria;

2 - Arritmias cardacas letais, secundrias ou no a insuficincia coronariana;
3 Hipovolemia, freqente no trauma de qualquer origem;

4 - Estmulo vagal excessivo, como ocorre durante a intubao traqueal;

5 - Distrbio metablico, como acontece na acidose e hipercalemia grave.

No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardaca. Por
outro lado, em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e
hipovolemia.











333
8. Diagnstico

O diagnstico preciso e precoce de PCR determinante do prognstico dos pacientes,
portanto deve ser de fcil instruo e de boa exatido. A avaliao da presena, ou
ausncia, de pulso carotdeo se mostrou sem acurcia para o diagnstico de
PCR.

Como regra geral o diagnstico de PCR envolve seu reconhecimento atravs da ausncia
de sinais de vida como: inconscincia da vtima, inexistncia de movimentos e a
ausncia de respirao. Cabe observar que no existe evidncia da superioridade da
acurcia da ausncia dos sinais de vida relacionados (perfuso) frente a ausncia de pulso
em uma grande artria para o diagnstico de PCR.
A presena de movimentos respiratrios agnicos (gasping) nos estgios iniciais da
PCR um fator complicador de erro. Outro fato importante que deve ser considerado
que o mtodo proposto de diagnstico de PCR no se aplica aos pacientes sob
anestesia geral. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorizao
cardiorrespiratria deve obedecer a outras variveis como: ausncia de pulso na oximetria,
diminuio ou ausncia de dixido de carbono exalado no capngrafo, modificaes
eletrocardiogrficas sugestiva do evento, at mesmo ausncia de pulso em uma grande
artria (Fig. 8).




334

Figura 8 - Diagnstico de PCR.



335

Tratamento


A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. So manobras diagnsticas e teraputicas
que objetivam manter a circulao e respirao artificial e restaur-las ao normal o mais
breve possvel, minimizando a leso cerebral. Com o objetivo de manter um atendimento
rpido, seguro e eficaz a PCR, ele realizado atravs de uma abordagem de fases e
algoritmos. Requer cuidadosa ponderao no que diz respeito quando iniciar uma
determinada manobra, assim como quando interromp-la.
O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro
atendimento a vtima. Inicialmente deve-se avaliar o estado de conscincia do paciente.
Imediatamente aps a deteco da inconscincia chama-se por ajuda e realizam-se as
manobras de desobstruo das vias areas e a procura de sinais de ausncia de perfuso
como: a inconscincia da vtima, inexistncia de movimentos e a ausncia de respirao. A
ausncia de respirao determinada atravs da orientao de VER-SENTIR-OUVIR.
Movimentos inadequados de ventilao devido a desobstruo insuficiente das vias areas
ou gasping so fatores que devem ser descartados. Na ausncia de sinais de vida,
deve-se contatar o servio de emergncia (SAMU) com objetivo de se ter acesso rpido
ao desfibrilador e as manobras avanadas Enquanto se espera a chegada do
desfibrilador e suporte avanado, administra-se 2 a 5 ventilaes de resgate. Aps as
ventilaes de resgate manobras de RCP tm incio com 30 compresses torcicas para
2 ventilaes (Fig.9).

importante salientar que na ocorrncia de suspeita de PCR por asfixia o incio das manobras
de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e s ento se
necessita chamar o SAMU.
Em uma primeira fase das manobras de RCP esto includas as seguintes etapas:
controle das vias areas, ventilao artificial, massagem cardaca externa(MCE) e
desfibrilao externa automtica. Em uma segunda fase envolve a administrao de
frmacos e fluidos, diagnstico do tipo de PCR, teraputica eltrica direcionada, estabilizao
do paciente e manobras de RCP cerebral.
A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais,
RCP bsica ou RCP avanada respectivamente. Portanto, pode ser desenvolvida com
ou sem a presena do mdico, a segunda fase obriga a presena do mdico, pois envolve
conhecimentos e treinamentos especiais.



Primeira fase








A B C D
Airway Breathing Circulation Defibrillation









336

Controle da via area

a. Sem equipamento especial


Nos indivduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoo, em
decbito dorsal. Este acontecimento possibilita a queda da base da lngua sobre a faringe
obstruindo as vias areas. A queda da epiglote, indiretamente, tambm um fator obstrutivo a
passagem do ar para a traquia (Fig. 10).




Figura 10 - Na vtima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoo, com obstruo das vias areas
superiores.
Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias areas a manobra de Ruben a mais segura e
efetiva. A manobra consiste em: hiperextenso da cabea (head tilt) e elevao do mento (jaw thrust) (Fig.
11).


Figura 11 - Manobra de Ruben. Elevao do mento e hiperextenso do pescoo.










337

Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilizao da coluna deve ser obtida
manualmente atravs de uma auxiliar, pois os colares cervicais dificultam de maneira
importante as manobras de desobstruo da via area. A desobstruo deve ser conseguida
atravs da manobra do jaw thrust, evita-se o head tilt. importante resaltar que no caso da
desobstruo efetiva no for conseguida somente com jaw thrust, o head tilt deve ser
empregado mesmo na presena de acometimento da coluna cervical. Nessa situao a
desobstruo da via area em um paciente inconsciente sobrepe-se aos riscos de leso
medular. Uma alternativa a elevao do mento (chin lift) associada ou no ao jaw thrust.
A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ngulo da mandbula, hiperextender a
cabea e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. 12).




Figura 12 - Manobra tripla de Safar. Elevao do mento, hiperextenso do pescoo com a boca discretamente aberta.


Nenhum estudo tem avaliado a eficincia da explorao digital das vias areas na procura de
material que esteja obstruindo a via area. A explorao digital est reservada quando
existe a presena de material slido visvel na orofaringe.

b. Com equipamento especial

O controle das vias areas pode ser feito por um grande nmero de equipamentos
de eficcia varivel, como: cnula de Guedel, mscara de RCP, intubador nasal,
obturador esofgico, tubo esfago-traqueal (Combitube)(figura 13), mscara larngea
etc. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilao
adequada e suplementao de oxignio, se disponvel. O reanimador necessita ser
treinado na utilizao destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicaes.






338

Figura 13 - Dispositivo auxiliar de controle das vias areas e ventilao. Combitube.



Entretanto, apesar do nmero grande de dispositivos, a intubao traqueal (Fig.14) o
controle definitivo das vias areas por permitir uma melhor ventilao, oxigenao e
prevenir a aspirao pulmonar do contedo gstrico.O controle da via area deve ser
rpido e efetivo, pois condiciona a interrupo das manobras de RCP, o que deve ser evitado
incondicionalmente. Portanto, deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe.


Figura 14 - A intubao traqueal o controle definitivo das vias areas.




339
necessrio constatar o correto posicionamento do tubo traqueal atravs de avaliao
clnica como a observao da expanso torcica e ausculta pulmonar. Determinados
artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO
2
e o detector esofgico. Esta
avaliao deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e aps a mobilizao do paciente.

Ventilao artificial

a. Sem equipamento especi al
A respirao artificial bsica realizada atravs da ventilao boca-a-boca (Fig. 15), boca-
a-nariz ou mesmo boca-a-estoma.


Figura 15 - Tcnicas de ventilao boca-a-boca

Na ventilao boca-a-boca o reanimador respira normalmente (no se deve inspirar
profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vtima. Segue-se a insuflao
pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflao pulmonar deve durar cerca de 1
segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. impossvel determinar
o volume administrado durante a ventilao boca-a-boca.
obrigatrio observar a excurso da caixa torcica durante a insuflao

pulmonar uma vez que, se as vias areas no estiverem corretamente desobstrudas, poder
advir distenso gstrica. A deflao do trax deve ser igualmente observada, pois pode
ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expirao passiva dos pulmes no
acontecer. A hiperinsuflao pulmonar desnecessria e dificulta o retorno venoso o que
induz a diminuir a eficincia da MCE.



Figura 16 - Tcnica de ventilao. Visibilizar sempre a insuflao e desinsuflao pulmonar.



340

O ar exalado apresenta uma concentrao entre 15 e 18% de oxignio com 4% de dixido de
carbono e suficiente para o processo de RCP.

Quando a tcnica de ventilao corretamente empregada (em pulmes sadios)
mantm-se a oxigenao acima de 75 mmHg e o dixido de carbono em cerca de 30 a 40
mmHg.
As tcnicas de ventilao alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem
somente do local e mtodo de abordagem, a tcnica ventilatria a mesma da ventilao boca-
a-boca.
Recentemente tem-se destacado a preocupao na transmisso de doenas durante o
socorro, como tambm durante os treinamentos.

Desde o incio dos programas de treinamento nos Estados Unidos, na dcada de 60, cerca
de 70 milhes de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou
caso isolado de doena infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses.

Apesar de raros os relatos, durante o socorro com a ventilao boca-a-boca, a possibilidade de
contaminao existe para alguns tipos de agentes como: neisseria, herpes, tuberculose. O HIV e
HBV no so infectantes pela saliva.

Os profissionais socorristas esto mais expostos a contaminao assim, o emprego de
barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vtima deve ser incentivado
nesse grupo.

b. Com equipamento especi al

Vrios dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilao.

A Pocket Mask de fcil manuseio e transporte (Fig. 17). O AMBU (sistema balo-
vlvula-mscara/tubo) (Fig. 18) muito conhecido no meio mdico, sua manipulao
adequada depende de intenso treinamento. notrio o nmero de dispositivos que podem
ser empregados para ventilao dos pacientes, desde fluxos elevados de oxignio pela
narina coaptando-se a boca at os ventiladores artificiais. Seja qual for o sistema empregado,
ele deve administrar oxignio na maior concentrao possvel e ser efetivo na eliminao do
dixido de carbono.


Figura 17 - Pocket mask. Figura 18 - Sistema balo-vlvula-mscara (AMBU).







341
Massagem cardaca externa
a. Sem equipamento especial

O local da compresso torcica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do
trax entre os mamilos. A correta localizao obtida determinando-se inicialmente o
rebordo costal, seguindo-se este medialmente localiza-se ento o apndice xifide. Dois a
trs dedos acima do apndice xifide o local adequado para a depresso esternal (Fig. 19).
Aplica-se a parte saliente da mo (hipotenar) e a outra mo sobre esta. Os dedos do
reanimador no devem tocar o trax (Fig. 20).


Figura 19 - Manobra de massagem cardaca externa. Localizao do stio da compresso torcica.



Figura 20 - Manobra de massagem cardaca externa. Posicionamento das mos.

O reanimador deve ficar de preferncia ajoelhado ao lado do paciente, discretamente afastado, com
os braos estendido e as mos adequadamente posicionadas sobre o esterno, usando o seu peso na
compresso do trax e o quadril como um fulcro (Fig. 21.



342



























Figura 21 - Manobra de massagem cardaca externa. Compresso de descompresso torcica.


No adulto o esterno comprimido 3,5 a 5,0 cm o que exige, na maioria das vezes,
presso equivalente a 30 a 40kg. Contudo, a compresso no deve ultrapassar 10 cm.

A descompresso ( distole ) torcica feita sem a retirada das mos do local correto, a
finalidade de no perder o posicionamento. A compresso torcica deve durar cerca de
40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. A seqncia de
compresses/descompresses executada na freqncia aproximadamente de 100 por
minuto.
O sincronismo entre as compresses e ventilaes realizado na proporo de 30
compresses para 2 ventilaes (30:2). A ventilao administrada em 1 segundo (Fig. 22 e
23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilaes por minuto.

Antes do controle definitivo da via area atravs de algum artefato (tubo traqueal,
mscara larngea ou combitube) recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2
minutos). Aps este controle a ventilao e a MCE deve ser feita simultaneamente,
portanto no havendo pausa para ventilao. Nesta circunstncia a MCE devem ser de
aproximadamente 100 compresses por minuto e as ventilaes de 8 a 10 incurses por
minuto.
A troca das funes durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores recomendada a
cada 2 minutos.

obrigatrio ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relao
ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca feita imediatamente aps
o trmino de um ciclo (ventilao).



343






Figura 22 - Manobra de ventilao: compresso com um reanimador.


Figura 23 - Manobra de ventilao:compresso com dois reanimadores.


A MCE mantm um dbito ao redor de 30% do dbito cardaco normal quando realizada por
dois reanimadores experientes.
A efetividade da MCE traduz-se em presso arterial sistlica igual ou superior a 50 mmHg,
mantendo, portanto, uma presso de perfuso coronariana acima de 15 mmHg.







344
Vrios so os mtodos (clnicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de
estimar a eficincia da MCE. Apesar das crticas inerentes ao mtodo, a amplitude do
pulso carotdeo ou femoral o mtodo mais prtico que pode ser utilizado. O tamanho
pupilar (miose - boa perfuso cerebral e midrase - m perfuso cerebral) pode ser enganoso
uma vez que, o uso de drogas adrenrgicas pode dilatar a pupila, entretanto a pupila que se
mantm em miose indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central. A monitorizao do
CO
2
expirado pelos pulmes um timo mtodo, apresenta correlao direta com o dbito
cardaco obtido atravs da MCE. Recentemente a ecocardiografia transesofgico tambm
vem se tornando uma realidade nesta avaliao.

Fisiologia da circulao durante a massagem cardaca externa

Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. Inicialmente,
a teoria da bomba cardaca acredita que o fluxo sangneo gerado durante a MCE
conseqncia da compresso do corao entre o esterno e a coluna vertebral e, devido a este
fato, a vlvula artica se abriria na sstole com o fechamento da vlvula mitral. O
inverso ocorreria durante a descompresso. Alguns pesquisadores, contudo, advogam que
o aumento da presso intratorcica o determinante da circulao durante a MCE. O
aumento da presso intratorcica se transmitiria a todas estruturas intratorcicas
(especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. As artrias,
ao contrrio das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz.
A MCE no est isenta de complicaes, as mais comuns so:

1 - Fratura de costelas;

2 Pneumotrax;

3 - Embolia gordurosa;

4 - Rotura heptica.



b. Com equipamento especial

c. Massagem cardaca interna e similar



Alguns aparelhamentos foram, ao longo da histria da RCP, idealizados para auxiliar na
MCE, entretanto o desempenho nunca foi satisfatrio. Recentemente o cardiopump,
dispositivo que comprime e descomprime ativamente o trax foi colocado para utilizao. So
poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficcia (Fig. 24).



345


Figura 24 Cardiopump




A massagem cardaca interna (MCI) uma alternativa quando existe a presena de
um mdico equipado e experiente para sua realizao. A tcnica da MCI envolve a
toracotomia anterior esquerda, abertura do pericrdio e abordagem do corao com a mo
direita. As compresses cardacas so realizadas a um ritmo de 100 compresses por
minuto e ventilao simultnea de 8 a 10 movimentos respiratrios por minuto, pois
est subentendido que o paciente j est com a via area controlada. (Fig. 25)





Figura 25 Massagem cardaca interna.

Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avanado, como a
Toracotomia minimamente invasiva

e MC Trans-abdominal (Fig. 26)



346


Figura 26 MC trans-abdominal



A eficincia da MCI superior a MCE mantendo uma melhor perfuso cerebral. Entretanto,
existem indicaes especficas para esta ao, as principais so:
1 - Deformidade torcica importante que dificulta a MCE;

2 - Fibrilao ventricular refratria;

3 - Desfibrilao externa inefetiva;

4 - Quando o trax j se encontra aberto.

Desfibrilao eltrica

Inicialmente deve-se destacar a indicao do soco precordial na FV e TV sem pulso. Esta
manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situao em que o
desfibrilador no est disponvel imediatamente. O soco precordial desferido a uma
distncia de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. 27), quando esta
ao realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas..

Figura 27 Soco precordial.





347

A desfibrilao eltrica do corao pode ser considerada, de uma forma muito simples, como
uma descarga eltrica no sincronizada com o ritmo cardaco, aplicado no trax do paciente.O
objetivo teraputico reside em que, com a aplicao de impulso eltricomonofsico ou
bifsico, o miocrdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente.
Desta forma, nestas novas condies com todas as fibras musculares na mesma
fase, o nodo sinoatrial obtm a capacidade de retomar a conduo do ritmo cardaco.
Existem diferenas da resposta miocrdica com relao ao tipo de onda de descarga
eltrica aplicada. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga
monofsico. Estes modelos necessitam de maiores nveis de energia para uma
desfibrilao efetiva. Os desfibriladores modernos, incluindo o desfibrilador eltrico
automtico (DEA), utilizam o modelo de descarga bifsica, osquais apresentam
uma superioridade na resposta do corao a descarga eltrica (85 a 94%). Estes
ltimos utilizam menor nvel de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. 28).




Figura 28 Modelos de descarga eltrica empregado na desfibrilao.

Vrios outros fatores tm influencia na efetividade da desfibrilao. A gravidade da hipxia e
estado de acidose miocrdica so decisivos. Deve-se lembrar que o corao hipxico e
em acidose responde de forma tnue a desfibrilao eltrica
46;62;77
.
A posio dos eletrodos tambm deve ser considerada. A eficincia da desfibrilao
maior quando os eletrodos so distribudos da seguinte forma: infraclavicular direita
e inframamria esquerda ou, como alternativa, a posio ntero- posterior
inframamria

(Fig. 29).


Fig. 29 Posicionamento dos eletrodos e
desfibrilao



348


Outros pontos como a massa cardaca (tamanho do corao), tamanho dos eletrodos
(recomendado de 12 cm para adulto) e a impedncia da pele a corrente eltrica (gel
eletroltico) so matrias tambm consideradas complicadoras a eficincia da desfibrilao
eltrica.
necessrio advertir que apesar da recomendao de que as ps devem ser firmemente
pressionadas contra o trax (presso de 6 a 8 kg), os eletrodos auto- adesivos so
igualmente eficientes.
A principal razo de se empregar uma desfibrilao eltrica o mais precoce possvel
que, a possibilidade de uma desfibrilao efetiva diminui com o tempo e tende a se
converter em Assistolia. O sucesso na reverso da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que
passa aps a PCR. Os DEAs foram idealizados com este objetivo, pois podem ser
empregados com pouco treinamento em vrios locais.
Os aparelhos que se destinam ao DEA, uma vez colocados os eletrodos e disparada sua
ao, primeiramente reconhecem o ritmo. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha
a descarga eltrica. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para
se afastar no momento da desfibrilao atravs de gravao sonora (figura 30). Caso o
ritmo no apresente indicao de desfibrilao (no desfibrilvel) orienta para continuar as
manobras de RCP.

Figura 30 - Desfibrilador eltrico automtico (DEM). Reconhecimento da arritmia, orientao e desfibrilao se forem
necessrio.


O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos, aeronaves,
cassinos, estdios de futebol entre outros locais. O AED fcil e seguro de ser aplicado
por pessoas treinadas e tem contribudo para a sobrevida significativamente.
O emprego do AED em hospitais parece promissor.
O DEA pode ser utilizado em crianas de 1 a 8 anos ou mais velhas. Se o modelo for
compatvel com vtimas peditricas, ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga
eltrica, que deve ser empregado para criana de 1 a 8 anos. Para crianas mais velhas
(maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuao no se faz necessrio.
Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha, portanto
estavam inconscientes quando foram encontrados, ou quando SAMU apresentou um
tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos obrigatrio realizar 5 ciclos de
RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. O objetivo diminuir a hipxia
e acidose do miocrdio e facilitar a desfibrilao.
importante advertir que aps o desfecho da desfibrilao do AED, a avaliao do
pulso feita somente aps 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). O objetivo
no descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognstico.
Os profissionais de RCP e mdicos devem avaliar a presena, ou ausncia de pulso no adulto
em uma grande artria como a cartida ou femoral (figura 31) durante no mximo em 10
segundos.



349

Figura 31 Avaliao de pulso na cartida.

Nas desfibrilaes eltricas manuais, com desfibriladores monofsicos, a magnitude de
corrente eltrica liberada deve ser nica e de 360 J oules. As doses seqenciais e
incrementais no devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa
frente ao tempo de ausncia de manobras de RCP necessrios para a sua
concretizao.

Nas desfibrilaes eltricas manuais, com desfibriladores bifsicos, a grandeza da descarga
eltrica deve ser de 150 a 200 J e tambm nica. Uma descarga de 200 J como padro com
modelos de desfibriladores bifsicos aceitvel. Deve-se minimizar o tempo de cessao
das manobras de RCP para qualquer tipo de ao durante a RCP, inclusive a
desfibrilao eltrica

(figura 32).




350
















































Sem movimento ou resposta
Sem movimento ou resposta
Ligue para 192 ou para o nmero de emergncia
Pegue o DEA
ou mande outro socorrista (se disponvel) faz-lo
Ligue para 192 ou para o nmero de emergncia
Pegue o DEA
ou mande outro socorrista (se disponvel) faz-lo
ABRA a via area, cheque a RESPIRAO
ABRA a via area, cheque a RESPIRAO
DEA/Desfibri lador CHEGA
DEA/Desfibril ador CHEGA
Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax
Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax
Apl ique 1 choque
Reinicie a RCP imediatamente
por 5 ciclos
Apli que 1 choque
Rei nicie a RCP imediatamente
por 5 ciclos
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel?
Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES
at a chegar o DEA/desfibrilador, o profissional de SAV
assumir ou a vtima se movimentar
Comprima forte e rpido (100/min) e permi ta o retorno compl eto do trax
Minimize as interrupes nas compresses
Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES
at a chegar o DEA/desfibrilador, o profissional de SAV
assumir ou a vtima se movimentar
Comprima forte e rpido (100/min) e permita o retorno completo do t rax
Mi nimize as interrupes nas compresses
Pulso
presente
Chocvel No chocvel
Reinicie a RCP imediatamente
por 5 ciclos
Cheque o ritmo a cada
5 ciclos; continue at que um
provedor de SAV assuma ou
a vtima se mova
Rei nici e a RCP imediatamente
por 5 ciclos
Cheque o ritmo a cada
5 ciclos; continue at que um
provedor de SAV assuma ou
a vtima se mova
Sem pulso
Faa 1 venti lao a
cada 5 a 6 segundos
Reavalie o pul so a
cada 2 mi nutos
Faa 1 ventil ao a
cada 5 a 6 segundos
Reaval ie o pulso a
cada 2 minutos
Se no houver resposta, cheque o pulso:
Voc tem CERTEZA que
sente o pulso, em 10 segundos?
Se no houver resposta, cheque o pulso:
Voc tem CERTEZA que
sente o pulso, em 10 segundos?
Sem movimento ou resposta
Sem movimento ou resposta
Ligue para 192 ou para o nmero de emergncia
Pegue o DEA
ou mande outro socorrista (se disponvel) faz-lo
Ligue para 192 ou para o nmero de emergncia
Pegue o DEA
ou mande outro socorrista (se disponvel) faz-lo
ABRA a via area, cheque a RESPIRAO
ABRA a via area, cheque a RESPIRAO
DEA/Desfibri lador CHEGA
DEA/Desfibril ador CHEGA
Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax
Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax
Apl ique 1 choque
Reinicie a RCP imediatamente
por 5 ciclos
Apli que 1 choque
Rei nicie a RCP imediatamente
por 5 ciclos
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel?
Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES
at a chegar o DEA/desfibrilador, o profissional de SAV
assumir ou a vtima se movimentar
Comprima forte e rpido (100/min) e permi ta o retorno compl eto do trax
Minimize as interrupes nas compresses
Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES
at a chegar o DEA/desfibrilador, o profissional de SAV
assumir ou a vtima se movimentar
Comprima forte e rpido (100/min) e permita o retorno completo do t rax
Mi nimize as interrupes nas compresses
Pulso
presente
Chocvel No chocvel
Reinicie a RCP imediatamente
por 5 ciclos
Cheque o ritmo a cada
5 ciclos; continue at que um
provedor de SAV assuma ou
a vtima se mova
Rei nici e a RCP imediatamente
por 5 ciclos
Cheque o ritmo a cada
5 ciclos; continue at que um
provedor de SAV assuma ou
a vtima se mova
Sem pulso
Faa 1 venti lao a
cada 5 a 6 segundos
Reavalie o pul so a
cada 2 mi nutos
Faa 1 ventil ao a
cada 5 a 6 segundos
Reaval ie o pulso a
cada 2 minutos
Se no houver resposta, cheque o pulso:
Voc tem CERTEZA que
sente o pulso, em 10 segundos?
Se no houver resposta, cheque o pulso:
Voc tem CERTEZA que
sente o pulso, em 10 segundos?
Algortmo de Suporte Bsico de Vi da



351

A B C D
Segunda fase
A D D B

Admistration line

Diagnosis

Drugs

Brain resuscitation
Nas fases seguintes existe o reconhecimento e teraputica avanada, com a
obrigatoriedade da presena de um mdico. Compreende manter de forma eficiente as
manobras da primeira fase e inclu: acesso vascular efetivo, diagnstico
eletrocardiogrfico do modo da PCR, frmacos de ao na PCR, fludos expansores da
volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados.


Manter de forma eficiente a Primeira
Fase Controlar definitivamente a via area
Administrar oxignio
Compresso forte e rpida 100 compresso por minuto

Assegurar completa reexpano do trax (distole)

Diminuir ao mximo interrupes da massagem cardaca externa Relao MCE e Ventilao

Sem controle definitivo da via area 30:2 (10 a 12 respiraes por minuto e 100 compresses por
minuto)

Com controle definitivo da via area manter MCE e Ventilao contnua (8 a 10 respiraes e 100
compresses por minuto)

Assegurar e confirmar controle definitivo da via area
Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA


14. Acesso venoso

A venclise (IV) no membro superior a mais indicada para se administrar os frmacos
necessrios. Imediatamente aps a injeo deve-se elevar o membro, cerca de 45
o
para
facilitar a chegada deste a circulao central

(Fig. 33). A venclise em membro inferior
contra-indicada, uma vez que o tempo de circulao at o corao muito prolongado. O
acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possvel desde que no interfira
nas manobras de RCP. A via intracardaca pode ser empregada desde que sob viso
direta; nunca deve ser usada as cegas.










352

Figura 33 Acesso venoso em membro superior. Eleva-se o membro em 45 aps a injeo.

A via intrassea (IO) efetiva para administrao de frmacos quando o acesso IV no
foi possvel. Os frmacos utilizados pela via IO e suas doses so iguais aos utilizados pela via
IV
80-82
.

A via traqueal (ET) alternativa para determinados frmacos, entretanto a sua eficcia
variada devido a m perfuso pulmonar durante as manobras de RCP. Este fato leva a
indicao das vias IV ou IO como preferenciais. A dose dos frmacos utilizados pela
via ET deve ser aproximadamente de 2 a 2
1/2
vezes maior que a empregado pela via I V
ou IO. No existe evidencias de diferenas entre o emprego traqueal ou
endobrquico. Os frmacos que podem ser usados por esta via
so: Adrenalina, Vasopressina, Lidocana, Atropina e Naloxone.
Deve-se minimizar o tempo de interrupo das manobras de RCP para qualquer tipo
de manobra durante a RCP, inclusive o acesso venoso, se possvel deve ser alcanado sem a
suspenso da RCP.


15. Diagnstico eletrocardiogrfico


O corao pode interromper sua funo de trs formas diferentes: em FV ou TV sem
pulso, em Assistolia e em Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP). Na FV/TV sem pulso o
corao apresenta-se com atividade eltrica e mecnica, contudo ela catica e o corao
torna-se incapaz de realizar sua funo. Na AESP o corao apresenta atividade eltrica,
mas sua atividade mecnica insignificante, sendo incapaz de gerar pulso. Na
Assistolia o corao no apresenta sequer atividade eltrica ou mecnica

O
diagnstico eletrocardiogrfico fundamental para adequar o tratamento conforme os
algoritmos e estabelecer o prognstico.

A confirmao do ritmo cardaco se faz necessria em pelo menos duas derivaes,
uma vez que, pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares a
derivao observada e, assim, simularem uma assistolia.






353
Taquicardia Ventricular e Fibrilao Ventricular

Proporciona ao ECG uma caracterstica forma serpiginosa, com QRS alargado e freqncia de
350 a 700 bpm. A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 34) do que a FV
(Fig. 34)

A fibrilao pode ser grosseira (Fig. 34) causada por circuitos de reentrada pouco
freqentes ou fina (Fig. 35), que representa circuitos menores e mais numerosos
.

A TV em torsades de points apresenta as mesmas caractersticas, mas com variao de
seu eixo

(Fig. 36).




Figura 34 - Taquicardia ventricular e Fibrilao ventricular.



Figura 35 - Fibrilao ventricular fina.




Figura 36 - Taquicardia ventricular em torsades de point.




354
Assistolia

A assistolia observada de modo mais freqente na PCR hospitalar e no trauma.
Ocorre nos pacientes com doena cardaca ou pulmonar grave, motivo pelo qual seu
prognstico ruim.
No ECG se caracterizada pelo padro isoeltrico (Fig. 37).



Figura 37 - Assistolia.



Ati vidade Eltrica Sem Pulso

A AESP composta de um nmero heterogneo de arritmias que inclui ritmos como:
idioventricular, escape ventricular e bradiassistolia. Apresenta-se com prognstico
ruim, semelhante a Assistolia. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiolgico se
passvel de correo.

A caracterstica eletrocardiogrfica mais freqentemente observada uma freqncia
baixa, sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de
ramo

(Fig. 38).
Aproximadamente 2% das PCR hospitalares so em AESP.




Figura 38 - Atividade Eltrica Sem Pulso.


16. Frmacos empregados em reani mao cardiopulmonar


Os objetivos de se utilizarem frmacos durante a RCP so: aumentar a perfuso
coronariana, corrigir a hipoxemia, aumentar o inotropismo cardaco, aumentar a
perfuso cerebral e corrigir os distrbios cido-base e eletroltico. Para que estas metas sejam
alcanadas, o mdico conta com um arsenal teraputico que deve ser usado quando indicado.
Deve-se tornar mnimo o tempo de suspenso das manobras de RCP para qualquer tipo
de manobra durante a RCP, inclusive a administrao de frmacos. Quando indicado, o
frmaco deve estar disponvel e injetado o mais rpido possvel, de preferncia durante a
carga de desfibrilao ou quando se faz a avaliao do pulso.




355
Soluo de expanso volmica

O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficar na dependncia do estado clnico
do paciente. As solues salinas balanceada so as mais indicadas. Entretanto, podem-se
utilizar colides ou sangue para a reposio nos pacientes com hipovolemia quando
indicado. Schierhout & Roberts, em 1998, em reviso sistemtica sobre o assunto
encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colides durante a
RCP (4%).
As solues glicosadas devem ser evitadas, uma vez que a capacidade de expano
volmica nfima e a hiperglicemia est associada a pior prognstico neurolgico dos
pacientes.



Oxignio

O oxignio aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em
todos os modos de PCR.
Vasopressores

so administrados assim que estabelecida a via IV/IO, usualmente aps a
segunda tentativa de desfibrilao. O objetivo melhorar a presso de perfuso
coronariana e assim diminuir a hipxia miocrdica.


Adrenali na

A adrenalina o frmaco mais importante no processo de RCP. Como o oxignio, est
indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus
de 10 a 20 mL. Aps a injeo da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da soluo
utilizada na manuteno do acesso venoso, o objetivo facilitar que o frmaco alcance o
mais rpido possvel o corao. A adrenalina no deve ser administrada com solues
alcalinas, pois parcialmente degrada.
A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2,5 mg
diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica.


Vasopressina

Lindner KH e cols, em 1996, verificaram a elevada concentrao do hormnio vasopressina
nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que no chegaram a este intento Vrios
pesquisadores reproduziram este achado, especialmente durante a fibrilao ventricular.

A vasopressina um potente vasoconstrictor sistmico com poucos efeitos colaterais,
melhorando a perfuso coronariana. Tem se mostrado um frmaco promissor no
tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso, AESP e Assistolia). Uma dose
de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de
adrenalina.

A dose de vasopressina quando empregada pela via ET a mesma da via IV/IO, ou seja,
40 UI diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica.
A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vm sendo estudadas como alternativas
.






356
Bicarbonato de sdio

O bicarbonato de sdio foi empregado de rotina na PCR durante vrios anos. Considerava-se
que a correo da acidemia ltica conduziria a um melhor prognstico dos pacientes. Levy,
em 1998, ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicntrico, randomizado,
placebo controlado, duplamente cego e de elevada casustica) para uma melhor
abordagem desse problema em sua reviso sistemtica. Entretanto, ressalta que a sobrevida
dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos
estudos analizados. Salienta ainda que, para a definio deste problema seria necessrio
estudo gold standard de 4000 casos. Este achado explica a falta de publicaes
sobre o assunto que defina o problema.
Alternativas farmacolgicas, alm do bicarbonato, para correo da acidose tem sido
buscada sem sucesso.
O uso rotineiro do bicarbonato de sdio na PCR, seja em qualquer tipo de ritmo cardaco,
no est indicado.
O emprego do bicarbonato de sdio pode ser considerado nas situaes de
hiperpotassemia com risco de PCR, ou na PCR associada a hiperpotassemia. Outras
possveis indicaes so: PCR associada a overdose de antidepressivos tricclicos, nas
PCR prolongadas, nas PCR associadas a cidose no ltica (tipo B). Entretanto, o bicarbonato
de sdio deve ser evitado na acidose ltica de origem hipxica.
O fato do bicarbonato de sdio reagir com o cido ltico, funcionando como
sistema tampo, leva a produo de dixido de carbono e gua. O dbito cardaco
durante a RCP dbil, insuficiente para a completa eliminao atravs dos pulmes do
dixido de carbono produzido. Isto leva ao acmulo deste gs nos tecidos e sistema
venoso. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratria devido a
perfuso pulmonar limitada frente a ventilao mais efetiva (paradoxo veno- arterial). Como
se trata de um gs muito difusvel, este ir conduzir a uma acidose respiratria intracelular
importante, prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do
bicarbonato)
103
.
Na ausncia de uma anlise gasomtrica o bicarbonato de sdio, quando indicado, ser
empregado na dose de 1 mEq/kg. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos.
Quando a gasometria arterial ou venosa est disponvel pode-se empregar a seguinte
equao:

mEq =dficit de bases x peso x 0,3

Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alterao aguda na PaCO
2
ocorre um aumento
ou diminuio no pH na ordem de 0,008 U (relativas ao pH de 7,4 e PaCO
2
de 40
mmHg).
Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sdio so: alcalemia,
hiperosmolaridade plasmtica (hipernatremia), deslocamento da curva de dissociao da oxi-
hemoglobina para a esquerda e falncia cardaca.

Atropi na

A Atropina, frmaco parasimpaticoltico, tem ao importante nas situaes de elevado tnus
parassimptico, como a bradicardia sintomtica. Est indicada nas seguintes situaes
:

Tratamento da bradicardia sintomtica no responsiva ao emprego de oxigenao e
ventilao;




357

Tratamento e preveno de bradicardia mediada por estimulao vagal; Tratamento da
bradicardia secundria a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes
com isquemia do miocrdio, uma vez que o aumento da freqncia cardaca pode levar a
um maior consumo miocrdio.

A dose de Atropina nesta situao de 0,5 mg IV/IO, pode ser repetida at 3 mg. A dose
ET de Atropina de 1 a 1,5 mg.

A Atropina no efetiva no tratamento da bradicardia secundria ao bloqueio A-V
infranodal. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR
em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefcio, seja em PCR intra ou
extra- hospitalar.

Frmacos que atuam no controle da atividade eltrica cardaca (Amiodarona, Lidocana e
Magnsio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratria a desfibrilao eltrica.

Amiodarona

A Amiodarona classificada como pertencente ao grupo III na classificao de Vaugham-
Willians, apresenta atividade em vrios stios como: bloqueador do canal de sdio, bloqueador
do canal de potssio e 1 agonista. Os frmacos de classe III e o prolongamento de QT
por elas induzido esto associados com pr-arritmias, particularmente com torsades de pointes.
Isto mais comum na presena de fatores como hipocalemia, bradicardia, determinados
antiarrItmicas (sotalol e procainamida) 1

agonistas do adrenoreceptor , antibiticos (ciprofloxaxin
e metronidazol)

e alguns anti-histamnicos.
A Amiodarona utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares,
assim como no controle da freqncia cardaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe
dficit da funo ventricular.
A Amiodarona produz vasodilatao perifrica e hipotenso, assim como possui leve
efeito depressor sobre a funo inotrpica do corao. Sua meia vida muito longa e
completamente eliminada somente aps 30 a 40 dias. Devido a efeito cumulativo deve ser
empregada com cautela na insuficincia renal.
Este frmaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratria a desfibrilao
eltrica. A dose recomendada de 300 mg IV/IO em push . Pode-se repetir 150 mg
IV/IO em push aps 3 a 5 minutos da primeira dose. A dose de manuteno de
0,5 mg/min limitando-se a dose mxima diria de 2,2 g IV/IO.


Lidocana

A Lidocana um anestsico local, portanto atua sobre os canais de sdio (grupo I de
Vaugham-Willians). As principais indicaes desse frmaco so: FV/TV sem pulso
refratrio a desfibrilao eltrica; contraes ventriculares prematura; TV em pacientes com
estabilidade hemodinmica.

A Lidocana empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratria) na dose inicial de 1,0 a 1,5
mg/kg IV/IO em push . Pode-se empregar uma segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em
push a cada 5 a 10 minutos, no ultrapassando a dose mxima de 3 mg/kg.





358
A dose da Lidocana, quando empregada por via ET, de 2 a 4 mg diludo em 10 mL de gua
destilada ou soluo fisiolgica.

Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratria a dose nica de 1,5 mg/kg
IV/IO em push .
Na PCR no indicada a tcnica de manuteno em infuso deste frmaco durante as
manobras de RCP, pelo risco de depresso miocrdica pelo risco de intoxicao.


Magnsio

No existem dados suficientes para sua recomendao rotineira na PCR. considerado
na PCR na presena de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia.
Outras indicaes so: FV refratria aps o uso da Lidocana, FV em torsades de point
com pulso e nas contraes ventriculares prematuras na toxicidade por digital.
O sulfato de magnsio utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diludos em
10 a 20 mL de dextrose a 5%. Queda da presso arterial pode ocorrer e deve-se empregar
com cautela na insuficincia renal.



Fibrinolticos

Os fibrinolticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou
suspeita que a PCR foi secundria a embolismo pulmonar. No existem provas que o seu uso
eleva o sangramento na PCR no traumtica.
Vrios fibrinolticos podem ser empregados nesta situao, mas da-se preferncias
aos de rpido incio de ao e eficincia como: alteplase e reteplase. A dose de alteplase
(rt-PA) de 0,9 mg/Kg na qual 10% administrado em bolus durante1 minuto e os 90%
restantes em 60 minutos.
No existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolticos na PCR
de outras causas.

Frmacos Vasoati vos

Outros frmacos agonistas adrenrgicos de importncia, alm da adrenalina, so a
noradrenalina, dopamina e dobutamina.


A noradrenal ina

estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausncia de atividade
nos receptores beta-2. Induz a intensa vasoconstrico arterial e venosa. Sua
pequena ao nos receptores beta-1 aumenta a fora de contrao miocrdica. Devido a
sua intensa ao vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa, limitando a melhora
do dbito cardaco. Na atualidade est indicada nos estados de choque intenso, onde um
mnimo de presso de perfuso coronariana necessria. Promove a diminio do fluxo
sanguneo de rgos como fgado, rins, msculos, pele, intestino e crebro. A dose usual
de 8 a 12 mcg/min em infuso intravenosa.







359
A dopamina

um agente adrenrgico de ao direta e indireta, no seletivo. Seu efeito
varia consideravelmente com a dose empregada. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito
adrenrgico mnimo, mas com ao estimulante nos receptores dopaminrgicos. Esses
receptores levam a diurese com vasodilatao esplncnica. Doses moderadas (2 a 8
mcg/kg/min) tem ao beta-1 adrenrgica, aumentando a fora de contrao miocrdica
e elevando a freqncia cardaca. Conseqentemente, determina aumento do dbito
cardIaco. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente umentam a resistncia vascular
perifrica com ao semelhante a noradrenalina.

A dobutamina

apresenta uma ao agonista sobre os receptores beta-1 com certa
seletividade. Aumenta a fora de contrao miocrdica sem aumento expressivo da freqncia
cardaca e com discreta reduo da resistncia vascular perifrica. Estes efeitos
favorveis fazem da dobutamina o frmaco de escolha nas situaes onde existe falncia
cardaca com insuficincia coronariana, particularmente quando existe resistncia perifrica e
freqncia cardaca elevadas. A dose usual de 2 a 20 mcg/kg/min.

17. Cuidados ps-reanimao cardiopulmonar

Os cuidados aps a RCP tm como princpio a estabilizao cardiovascular, minimizar a
gravidade da leso isqumica e proteger o crebro de leses secundrias
110
.
O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de frmacos vasoativos e
controle sobre a volemia.

As manobras que minimizam o dano cerebral so vrias e de resultados discutveis,
contudo vlido relembrar que a melhor proteo ao sistema nervoso central obtida
atravs de um diagnstico precoce, manobras de RCP eficientes e uma desfibrilao
precoce.
O exame neurolgico nas primeiras horas aps a RCP no se correlaciona com a evoluo
neurolgica. Contudo, o acompanhamento nas 24 a 72 horas aps o incidente pode
orientar de forma precisa. Pacientes que apresentam ausncia de reflexo corneano,
ausncia de reflexo pupilar, ausncia de reflexo ao estmulo doloroso nas primeiras 24
horas tm prognstico ruim.
A sustentao de uma boa presso de perfuso cerebral, evitar perodos de hipoxemia e
hipercapnia tem grande importncia, pois evita uma piora da leso neuronal.
A hipotermia considerada o mtodo mais efetivo de proteo cerebral quando ocorre o
episdio de isquemia global. Evidncias tm demonstrado que pacientes que se mantm
comatosos aps a recuperao dos batimentos cardacos se beneficiam de uma discreta
hipotermia (32 a 34
O
C).
A hipertermia, de qualquer origem, deve ser controlada atravs dos mtodos de resfriamento
conhecidos. A hipertermia est relacionada a uma pior evoluo neurolgica.
A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa, pois tem influncia sobre a mortalidade
geral dos pacientes como tambm influencia negativamente os resultados da funo
Neurolgica (fig. 39).







360

Figura 39 Efeitos benficos e malficos sobre recuperao neurolgica aps um episdio isqumico cerebral.





360
FV/TV
FV/TV
Se assistolia, v para
a Cai xa 10
Se atividade el trica,
cheque o pul so. Se no
houver pul so, v para
a Cai xa 10
Se houver pulso, inicie
cui dados ps-ressuscitao
Se assi stolia, v para
a Caixa 10
Se ati vidade eltrica,
cheque o pulso. Se no
houver pul so, v para
a Caixa 10
Se houver pulso, i ni cie
cuidados ps-ressuscitao
Chocvel No chocvel
12
13
6
5
11
4
1
2
3
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: Pea ajuda, faa RCP
D oxigni o, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: Pea ajuda, faa RCP
D oxigni o, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
Assistoli a/AESP
Assi stolia/AESP
D 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(tipicamente 120 a 200 J )
Obs.: se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Rei nici e a RCP imediatamente
D 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(tipicamente 120 a 200 J )
Obs.: se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Reinicie a RCP imediatamente
Rei nicie a RCP imediatamente por 5 ciclos
Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor
Epi nefri na 1 mg IV/IO
Repita cada 3 a 5 mi n
ou
Pode dar 1 dose de vasopressina 40 U IV/IO
no lugar da primeira ou segunda epinefrina
Considere atropina 1 mg IV/IO
para assistolia ou AESP lenta
Repita cada 3 a 5 min (at 3 doses)
Reinicie a RCP imedi atamente por 5 cicl os
Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor
Epinefrina 1 mg IV/IO
Repita cada 3 a 5 min
ou
Pode dar 1 dose de vasopressi na 40 U IV/IO
no lugar da primeira ou segunda epinefrina
Considere atropina 1 mg IV/IO
para assistolia ou AESP lenta
Repita cada 3 a 5 min (at 3 doses)
Durante a RCP
Comprima forte e rpido (100/mi n) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno completo do trax
Mi nimi ze as i nterrupes nas Procure e trate possveis
compresses torcicas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Durante a RCP
Comprima forte e rpido (100/min) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno completo do trax
Minimize as interrupes nas Procure e trate possveis
compresses torci cas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega
Aplique 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(mesma dose do primeiro ou maior)
Obs.: Se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Rei nicie a RCP imediatamente aps o choque
Considere antiarritmi cos; d durante a RCP
(antes ou depois do choque)
amiodarona (300 mg IV/IO uma vez, depois
considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou
li docana (1 a 1,5 mg/kg na primeira dose, depois
0,5 a 0,75 mg/kg, mximo 3 doses ou 3 mg/kg)
Considere magnsio, dose de ataque 1 a 2 g IV/IO
para torsades de pointes
Aps 5 ci clos de RCP,* v para a cai xa 5 acima
Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega
Aplique 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(mesma dose do primeiro ou maior)
Obs.: Se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Reini cie a RCP i medi atamente aps o choque
Considere antiarritmicos; d durante a RCP
(antes ou depois do choque)
ami odarona (300 mg IV/IO uma vez, depois
considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou
lidocana (1 a 1,5 mg/kg na primeira dose, depois
0,5 a 0,75 mg/kg, mximo 3 doses ou 3 mg/kg)
Considere magnsio, dose de ataque 1 a 2 g IV/IO
para torsades de pointes
Aps 5 ciclos de RCP,* v para a caixa 5 acima
Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(mesma dose do primeiro ou maior)
Obs.: Se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Reini cie a RCP i medi atamente aps o choque
Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor
durante a RCP (antes ou depois do choque)
Epinefrina 1 mg IV/IO
Repi ta cada 3 a 5 min
ou
Pode dar 1 dose de vasopressi na 40 U IV/IO
no lugar da primeira ou segunda epinefrina
Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(mesma dose do primeiro ou maior)
Obs.: Se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Reinicie a RCP imediatamente aps o choque
Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor
durante a RCP (antes ou depois do choque)
Epinefrina 1 mg IV/IO
Repi ta cada 3 a 5 min
ou
Pode dar 1 dose de vasopressina 40 U IV/IO
no lugar da primeira ou segunda epi nefri na
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
10
9
Chocvel
Faa 5 ci clos de RCP
Faa 5 cicl os de RCP
No
No
Chocvel Chocvel
V para a
Caixa 4
V para a
Caixa 4
8
7
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel?
Chocvel
Faa 5 ci clos
de RCP
No
FV/TV
FV/TV
Se assistolia, v para
a Cai xa 10
Se atividade el trica,
cheque o pul so. Se no
houver pul so, v para
a Cai xa 10
Se houver pulso, inicie
cui dados ps-ressuscitao
Se assi stolia, v para
a Caixa 10
Se ati vidade eltrica,
cheque o pulso. Se no
houver pul so, v para
a Caixa 10
Se houver pulso, i ni cie
cuidados ps-ressuscitao
Chocvel No chocvel
12
13
6
5
11
4
1
2
3
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: Pea ajuda, faa RCP
D oxigni o, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: Pea ajuda, faa RCP
D oxigni o, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
Assistoli a/AESP
Assi stolia/AESP
D 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(tipicamente 120 a 200 J )
Obs.: se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Rei nici e a RCP imediatamente
D 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(tipicamente 120 a 200 J )
Obs.: se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Reinicie a RCP imediatamente
Rei nicie a RCP imediatamente por 5 ciclos
Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor
Epi nefri na 1 mg IV/IO
Repita cada 3 a 5 mi n
ou
Pode dar 1 dose de vasopressina 40 U IV/IO
no lugar da primeira ou segunda epinefrina
Considere atropina 1 mg IV/IO
para assistolia ou AESP lenta
Repita cada 3 a 5 min (at 3 doses)
Reinicie a RCP imedi atamente por 5 cicl os
Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor
Epinefrina 1 mg IV/IO
Repita cada 3 a 5 min
ou
Pode dar 1 dose de vasopressi na 40 U IV/IO
no lugar da primeira ou segunda epinefrina
Considere atropina 1 mg IV/IO
para assistolia ou AESP lenta
Repita cada 3 a 5 min (at 3 doses)
Durante a RCP
Comprima forte e rpido (100/mi n) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno completo do trax
Mi nimi ze as i nterrupes nas Procure e trate possveis
compresses torcicas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Durante a RCP
Comprima forte e rpido (100/min) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno completo do trax
Minimize as interrupes nas Procure e trate possveis
compresses torci cas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega
Aplique 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(mesma dose do primeiro ou maior)
Obs.: Se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Rei nicie a RCP imediatamente aps o choque
Considere antiarritmi cos; d durante a RCP
(antes ou depois do choque)
amiodarona (300 mg IV/IO uma vez, depois
considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou
li docana (1 a 1,5 mg/kg na primeira dose, depois
0,5 a 0,75 mg/kg, mximo 3 doses ou 3 mg/kg)
Considere magnsio, dose de ataque 1 a 2 g IV/IO
para torsades de pointes
Aps 5 ci clos de RCP,* v para a cai xa 5 acima
Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega
Aplique 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(mesma dose do primeiro ou maior)
Obs.: Se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Reini cie a RCP i medi atamente aps o choque
Considere antiarritmicos; d durante a RCP
(antes ou depois do choque)
ami odarona (300 mg IV/IO uma vez, depois
considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou
lidocana (1 a 1,5 mg/kg na primeira dose, depois
0,5 a 0,75 mg/kg, mximo 3 doses ou 3 mg/kg)
Considere magnsio, dose de ataque 1 a 2 g IV/IO
para torsades de pointes
Aps 5 ciclos de RCP,* v para a caixa 5 acima
Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(mesma dose do primeiro ou maior)
Obs.: Se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Reini cie a RCP i medi atamente aps o choque
Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor
durante a RCP (antes ou depois do choque)
Epinefrina 1 mg IV/IO
Repi ta cada 3 a 5 min
ou
Pode dar 1 dose de vasopressi na 40 U IV/IO
no lugar da primeira ou segunda epinefrina
Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual bifsico: dispositivo especfico
(mesma dose do primeiro ou maior)
Obs.: Se desconhecido, use 200 J
DEA: dispositivo especfico
Monofsico: 360 J
Reinicie a RCP imediatamente aps o choque
Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor
durante a RCP (antes ou depois do choque)
Epinefrina 1 mg IV/IO
Repi ta cada 3 a 5 min
ou
Pode dar 1 dose de vasopressina 40 U IV/IO
no lugar da primeira ou segunda epi nefri na
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
10
9
Chocvel
Faa 5 ci clos de RCP
Faa 5 cicl os de RCP
No
No
Chocvel Chocvel
V para a
Caixa 4
V para a
Caixa 4
8
7
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel?
Chocvel
Faa 5 ci clos
de RCP
No
Algortmo de Suporte Avanado de Vida

361


19.Suspenso das manobras de reani mao cardiopulmonar



Sob a tica de tica mdica, parar os esforos de RCP semelhante ao
de no inici-lo. Portanto, as normas gerais so muito semelhantes.
Portanto, o trmino dos esforos das manobras no claro e simples. O
julgamento sobre a suspenso das manobras de RCP inclui variveis ticas,
religiosas, culturais, econmicas e mdicas.
A norma geral que a deciso deve ser de equipe levando em considerao
a possibilidade de recuperao da vtima. A manuteno da tentativa de
RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida uma
manobra ftil.

20. Concluso



Por ser um evento sbito e grave, a PCR um dos acontecimentos
mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e
hospitalar. Os leigos, paramdicos e mdicos devem se preparar para
enfrentar este desafio, estarem conscientes de todas as necessidades
do tratamento deste infortnio. O prognstico do paciente depende da rapidez
e eficincia das manobras. O diagnstico precoce um fator relevante. A
efetividade das compresses torcicas e uma ventilao eficaz, mas
sem hiperventilao, decisivo. O reanimador deve diminuir o tempo de
interrupo destas manobras o mximo possvel, mantendo o fluxo
sangneo pela massagem cardaca eficaz, push hard and push fast. Os
algoritmos foram criados para uma orientao e devem ser adaptados a
realidade de cada caso. Vrios frmacos recentes podem ser utilizados em
conjunto com os mais clssicos. As evidncias atuais apontam que no
h grandes diferenas entre vasopressina e adrenalina. O que capital o
emprego do vasopressor para melhorar a presso de perfuso coronariana,
diminuindo a hipxia e acidose miocrdica. A hipotermia e o controle da
glicemia vm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano
neurolgico ps-isqumico.




















362




Suporte Bsico de
Vida em Pediatria

*
Vera Coelho Teixeira









A funo do atendimento pr-hospitalar reduzir a morbidade e mortalidade
depois de parada cardiorrespiratria. Muito j foi feito para o adulto, com mudanas de
atitude do publico em geral e com a presena de desfibriladores automticos em locais
de aglomerao. Estas medidas puderam elevar a sobrevida em at 74% em
adultos depois de parada cardaca. Uma grande quantidade de dinheiro j foi
investida para ensinar populao as manobras de reanimao. Mas pouco se ouve
sobre o suporte bsico da vida em pediatria.
H muitas diferenas entre os adultos e as crianas, e mesmo entre as
diversas faixas etrias.
O recm-nascido no ser abordado aqui, h um protocolo prprio. O termo
lactente ser utilizado para as crianas de at 1 ano. Os maiores de 1 ano sero
tratados por crianas.
O objetivo do suporte bsico da vida em pediatria conseguir uma maior
sobrevivncia com uma qualidade de vida melhor da nossa populao peditrica. O que
aqui se relata so as recomen- daes da American Heart Association de 2005.
A cadeia de sobrevivncia peditrica inclui: a preveno, a reanimao
cardiorrespiratria (RCP), chamar por ajuda e o suporte avanado de vida,
incluindo a estabilizao, transporte e acesso reabilitao se necessrio. Os
primeiros trs anis constituem o suporte bsico de vida.
Nos Estados Unidos apenas 2 10% das crianas que sofrem uma parada
cardaca fora do hospital sobrevivem, mas com grandes seqelas neurolgicas.
Alguns estudos mostram melhora de prognstico quando a reanimao
realizada. A maior causa de parada cardaca nos adultos a fibrilao ventricular,
por este motivo, to importante e eficaz o rpido acesso ao desfibrilador. O
mesmo no ocorre com as crianas. As causas de parada cardaca so outras.




363






Figura I - Cadeia de sobrevivncia peditrica.






Preveno: o primeiro anel


Esta a parte mais importante do suporte bsico de vida em pediatria. As
medidas de preveno so as que podem causar o maior impacto na morbidade e
mortalidade infantil. As maiores causas de mortalidade infantil so: insuficincia
respiratria, sndrome da morte sbita do lactente, sepse, doenas neurolgicas e
traumas.
Nos Estados Unidos a principal causa de morte de crianas de 1 ms a 1 ano a
sndrome de morte sbita do lactente; e de 1 aos 44 anos o trauma.
O prognstico aps uma parada cardaca peditrica sombrio, a preveno
provavelmente salvar mais vidas do que a ressuscitao.


Sndrome de morte sbi ta do lactente


considerado como sndrome de morte sbita do lactente a criana com menos
de um ano de idade que apresenta uma morte sbita e inexplicada apesar de uma
investigao cuidadosa incluindo a necropsia. O pico de incidncia ocorre entre os 2 e
4 meses de vida. A etiologia no clara, mas os fatores de risco so: dormir em
decbito ventral e em superfcies macias e ter um fumante em casa. Houve uma
grande reduo de sua ocorrncia aps campanhas educativas nos Estados Unidos
onde os cuidadores de crianas foram orientados a no colocar as crianas para
dormir em decbito ventral ou em posio lateral.


Traumas












Os traumas infantis mais freqentes e passiveis de preveno so:
Traumas em veculos automotores como passageiros
Traumas como pedestres
Traumas com bicicletas
Queimaduras
Traumas com arma de fogo
Afogamento
Engasgo

364





Traumas em veculos automotores como passageiros


Estes traumas correspondem cerca de metade dos bitos das crianas nos
Estados Unidos. Os riscos so maiores quando o condutor adolescente, tirou a carteira
a menos de dois anos, dirige conversando, tem direo agressiva ou aps ingesto de
bebidas alcolicas.
As medidas de proteo so o uso correto das cadeiras e assentos prprios para cada
idade e air bags para crianas maiores. Crianas com menos de 9 kg e 1 ano devem ser
colocadas em cadeiras com o encosto voltado para frente e no banco de trs do veculo.
Crianas maiores de
1ano e 18 kg devem ir em cadeiras com o encosto voltado para trs e cintos posicionados
nos ombros. Crianas entre 18kg e 36kg e at que tenham 148 cm de altura, devem usar
assentos adicionais que proporcionem uma adaptao adequada ao cinto de segurana do
veculo. Somente aps 148 cm de altura que uma criana pode usar apenas o cinto do carro.
sempre mais seguro o cinto de trs pontos ou quatro pontos e retrtil.


Traumas como pedestres


Ocorrem tipicamente quando uma criana atravessa a rua sem cuidado. As medidas de
preveno incluem: programas educacionais, iluminao adequada das ruas, construo de
passagens para pedestres e barreiras protetoras.


Traumas com bicicletas


O trauma crnio-enceflico a maior causa de bito neste tipo de acidente. O uso de
capacetes pode reduzir a severidade da leso em at 80%. Programas educacionais poderiam
aumentar o nmero de crianas que usam capacetes.


Queimaduras


Oitenta por cento das leses ocorrem em casa. Programas educacionais e a
instalao de detectores de fumaa so importantes para a preveno.


Traumas com arma de fogo


A maioria das armas usadas em disparos no intencionais na infncia, disparos na
escola e suicdios proveniente da prpria casa da vtima.


Afogamento

uma importante causa de bito em crianas. Em crianas menores de 5 anos a
piscina o local mais freqente, mas o afogamento pode ocorrer em banheiras, baldes,
vasos sanitrios e similares em lactentes. Em adolescentes o afogamento ocorre mais
freqentemente em rios, lagos e mar. As medidas de preveno incluem aulas de natao, uso
de coletes salva-vidas, superviso da natao por um adulto responsvel, no consumir
bebidas alcolicas, instalar sistemas de proteo em locais onde podem ocorrer afogamentos.



365



Engasgo


Atinge mais freqentemente crianas menores de 5 anos. Estas crianas no deveriam
manipular: brinquedos pequenos, bales, pequenos objetos (como moedas) e certas
comidas (como cachorro-quente, balas redondas, nozes, castanhas, uvas, sementes e
pipocas). Campanhas de preveno e padres de segurana de produtos e brinquedos so
muito eficazes em reduzir traumas.


O i ncio do suporte bsico a vida e ativao do servio de urgncia:
o segundo e terceiro ani s


Como dito acima, o prognstico aps uma parada cardaca peditrica sombrio, a
preveno provavelmente salvar mais vidas do que a ressuscitao. Isto verdade
porque a parada cardaca normalmente secundria a uma parada respiratria e no a uma
arritmia como no adulto. Assim, a prioridade na reanimao o sistema respiratrio e uma
tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardaca. S assim o prognstico
neurolgico poder ser bom.
H uma diferena na faixa etria das crianas em relao ao socorrista. Os socorristas
leigos devem seguir as recomendaes do suporte bsico de vida para as crianas de 1 at
8 anos, e os profissionais de sade para a faixa etria de 1ano at o incio da puberdade. Os
socorristas leigos so orientados a utilizar o suporte bsico de vida de adultos para maiores
de 8 anos.
Os passos do suporte bsico de vida peditrico so:

Aval iar o estado de conscinci a

Verifique se h conscincia perguntando se est tudo bem ou chamando pelo nome da
criana, observe se h movimento. Se no h conscincia ou movimento inicie a reanimao e
se h mais algum ative o sistema de sade e consiga um desfibrilador externo automtico
(DEA).
Se no h mais ningum reanime primeiro por 5 ciclos, mais ou menos 2 minutos, antes
de chamar por ajuda. Cada ciclo composto de 30 compresses e 2 ventilaes.
Se houve colapso cardiovascular sbito chame o sistema de sade primeiro e depois reanime.

Reani mar x ativar o si stema de sade (DEA)


Em lactentes e crianas devemos reanimar por 5 ciclos e depois chamar o sistema de
sade, pois a principal causa de PCR por insuficincia respiratria e a reanimao inicial
fundamental. Quando h um colapso cardiovascular sbito e testemunhado deve-se
chamar o servio de urgncia primeiro e assim que o DEA estiver disponvel deve-se
utiliz-lo em crianas acima de 1 ano. Em crianas maiores de 8 anos, quando pela
histria sabemos que a causa bsica a insuficincia respiratria (ex: afogamento) deve-
se reanimar por 5 ciclos e depois chamar por ajuda.
Se no h sinais de trauma e a criana pequena, carregue-a at prximo do telefone. Na
suspeita de trauma, uma segunda pessoa deve estabilizar a coluna.





366





Abra as vias areas e verifique a respirao

O socorrista leigo deve usar a manobra de inclinao da cabea e elevao do
queixo para abrir as vias areas em todas as vtimas sem responsividade, mesmo em
vtimas de trauma.

Os profissionais de sade ou pessoas treinadas devem usar a manobra de
inclinao da cabea e elevao do queixo para abrir as vias areas. Quando h suspeita
de trauma cervical a elevao da mandbula recomendada. Se esta manobra no
desobstruir as vias areas deve-se usar a manobra de inclinao da cabea e elevao do
queixo. Sempre que possvel outra pessoa deve estabilizar a coluna.
O socorrista leigo pode levar 5 a 10 segundos (no mais de 10 segundos) para
verificar a presena ou ausncia de respirao. Olhe o movimento torcico, escute a
respirao e sinta o ar exalado. Se a criana respira coloque-a em decbito lateral na
posio de recuperao. Se no respira o socorrista deve aplicar 2 respiraes de
resgate.


Figura II - Posio de recuperao.


367






Respirao de resgate


Cada ventilao deve levar 1 segundo e deve-se observar se h expanso do trax,
caso no haja, as vias areas sero reabertas. Deve-se respirar normalmente e no
profundamente antes de iniciar a aplicao da ventilao de resgate.
Aps aplicar as 2 primeiras ventilaes de resgate, o socorrista leigo deve
imediatamente iniciar ciclos de 30 compresses torcicas e 2 ventilaes. O socorrista
leigo deve continuar as compresses e as ventilaes at ter acesso a um DEA, at que a
vtima comece a se movimentar ou at que profissionais do servio de emergncia
assumam o atendimento.
O socorrista profissional de sade com treinamento avanado verifica a presena de
respirao adequada em lactentes e crianas e deve tentar umas duas ou trs vezes
aplicar duas ventilaes de resgate efetivas. Caso a criana ou lactente sem
responsividade no esteja respirando, mas tenha pulso presente, o profissional de sade
aplicar a ventilao de resgate sem compresses torcicas em uma freqncia de 12 a
20 ventilaes por minuto. Deve-se reavaliar o pulso a cada 2 minutos.
O volume de cada respirao de resgate deve ser o suficiente para causar a
expanso visvel do trax sem causar excessiva insuflao gstrica.

Para o lactente, a respirao dever ser boca-a-boca e nariz. Coloca-se a boca
sobre a boca e o nariz do lactente, se no puder cobrir ambos cubra apenas o nariz ou
a boca e realize as respiraes de resgate.
Caso haja dispositivos de barreira ou material prprio para ventilao, eles devem ser
utilizados.
Se a vtima estiver com um dispositivo avanado em vias areas no mais se
reanima em ciclos. As compresses torcicas devem ser realizadas na freqncia de
100 por minuto e as ventilaes na freqncia de 8 a 10 por minuto de forma
independente.


Verifi car pulso


Apenas os profissionais de sade procuram pelo pulso, braquial em lactentes e
carotdeo ou femoral em crianas. No gaste mais de que 10 segundos procurando
pelo pulso. Se no houver pulso ou se a freqncia cardaca estiver abaixo de 60 bpm e
com sinais de m perfuso, deve-se iniciar as compresses torcicas.

368




Compresses torcicas


Todos os socorristas leigos devem utilizar uma relao compresso-ventilao de 30:2,
para lactentes, crianas e adultos.
Os socorristas podem usar 1 ou 2 mos para aplicar compresses torcicas. Para as
crianas, o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mos, conforme necessrio, para comprimir o
trax cerca de um tero a metade de sua profundidade. Caso sejam usadas as 2
mos, a colocao da mo similar ao posicionamento das mos utilizado para
compresses torcicas em vtimas adultas. Para o lactente, o socorrista deve usar 2
dedos para comprimir sobre o esterno, imediatamente abaixo da linha dos mamilos.
Os profissionais de sade, quando em 2 socorristas, devem utilizar uma relao
compresso- ventilao de 15:2, para lactentes e crianas. Os dois socorristas devem
trocar de posio a cada 2 minutos.
Quando h dois socorristas profissionais de sade pode-se utilizar a tcnica de
compresses de 2 polegares das mos que envolvem o trax.
A freqncia das compresses sempre de 100 por minuto. Nunca comprima o apndice
xifid.

Desfibrilao

A fibrilao ventricular pode ser a causa de um colapso cardiovascular sbito ou pode
se desenvolver durante a reanimao. Estas crianas se beneficiam da desfibrilao. As
recomendaes para o uso de DEA so:

Crianas menores de 1 ano: indefinido

Crianas maiores de um ano:
o Reanimar por 5 ciclos antes de tentar o DEA.
o Usar o mais rpido possvel no caso de colapso cardiovascular sbito e
testemunhado.
o Caso o DEA demore chegar mais de 4 5 minutos reanimar por 5 ciclos antes do
DEA.
Sempre que possvel utilizar sistemas e ps infantis.

Ao utilizar um DEA, todos os socorristas devem aplicar 1 choque, seguido de RCP
imediata. A RCP deve iniciar com compresses torcicas. Deve-se permitir que o DEA
verifique o ritmo cardaco da vtima novamente, aps aproximadamente 5 ciclos de
RCP.












369


Figura III - Tcnica de compresses torcicas em um lactente sustentado pelo antebrao do
socorrista.






















Figura IV - Tcnica dos 2 polegares e mos envolvendo o tronco (2 socorristas).




370







Al vio da obstruo das vias areas por corpo estranho (OVACE)


A maioria das mortes por aspirao de corpo estranho ocorrem antes dos 5 anos.
Sessenta e cinco por cento das mortes acometem lactentes. Os engasgos tem como
causas os lquidos, pequenos objetos, bales, sementes, pipocas, brinquedos, etc.
O quadro se caracteriza por um incio sbito de insuficincia respiratria, tosse,
cianose, estridor podendo evoluir para a perda da conscincia e morte.
A OVACE pode ser leve ou grave. Nos casos leves a criana ou lactente pode emitir
sons e tossir, nos casos graves no h tosse ou sons.
Nos casos leves no devemos atuar, deve-se deixar a criana tossir para eliminar a
obstruo. S dever haver interferncia se a obstruo agravar.

Na OVACE grave:
Para as crianas tentar realizar compresses abdominais rpidas. O socorrista se
ajoelha ou fica em p por trs da vtima e realiza as compresses abdominais rpidas at
que o objeto seja expelido ou a criana se torne no responsiva (manobra de Heimlich).

Nos lactentes alterne 5 golpes nas costas e 5 compresses torcicas rpidas
at que o objeto seja expelido ou o lactente se torne no responsivo.

Se a vtima se torna irresponsiva deve-se iniciar as manobras de reanimao. Antes
de iniciar as ventilaes de resgate deve-se abrir a boca e procurar pelo corpo estranho. Se
o corpo estranho estiver visvel ele deve ser removido. No se deve fazer uma varredura
s cegas com os dedos a procura de um objeto.





371





Refernci as Bibliogrfi cas


1 . American Heart Association - Part 11: Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2005; 112: IV156 166.
2 . American Heart Association - Currents in Emergency Cardiovascular Care, inverno 2005-2006; (16) 4:1 27.
3 . Hazinski MF - SAVP Manual para provedores.Rio de J aneiro: American Heart Association, 2003.
4 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM Reanimao na Criana, em: Curso de Educao Distancia em
Anestesiologia. So Paulo. Office Editora, 2004, 121 135.



372





















































SUPORTE BSICO DE VIDA EM PEDIATRIA

Sem movi mento ou resposta
Mande algum telefonar para 192 e pegar o DEA
Sem movimento ou resposta
Mande al gum tel efonar para 192 e pegar o DEA
Socorri sta nico: para COLPSO SBITO
LIGUE para 192, pegue o DEA
Socorrista nico: para COLPSO SBITO
LIGUE para 192, pegue o DEA
ABRA a via area, cheque a RESPIRAO
ABRA a via area, cheque a RESPIRAO
Se no tiver sido fei to, LIGUE para 192 e, se for criana, pegue o DEA/desfibrilador
Lactente (<1 ano): Continue a RCP at que um provedor de SAV assuma
ou a vtima se mova
Criana (>1 ano): Continue a RCP; use o DEA/desfibrilador aps 5 ciclos de RCP
(Use o DEA assim que estiver disponvel, no colapso sbito, presenciado)
Se no tiver sido feito, LIGUE para 192 e, se for criana, pegue o DEA/desfibrilador
Lactente (<1 ano): Continue a RCP at que um provedor de SAV assuma
ou a vtima se mova
Criana (>1 ano): Continue a RCP; use o DEA/desfibrilador aps 5 ciclos de RCP
(Use o DEA assim que estiver disponvel, no colapso sbito, presenciado)
Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax
Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax
Apl ique 1 choque
Reinici e a RCP imediatamente
por 5 ciclos
Apli que 1 choque
Reini cie a RCP i mediatamente
por 5 ciclos
Cri ana >1 ano:
Cheque o ri tmo
Ritmo
chocvel?
Criana >1 ano:
Cheque o ritmo
Ri tmo
chocvel ?
Pul so
presente
Chocvel No chocvel
Reini cie a RCP i mediatamente
por 5 ciclos
Cheque o ritmo a cada
5 ciclos; continue at que um
provedor de SAV assuma ou
a vtima se mova
Reinicie a RCP imedi atamente
por 5 ciclos
Cheque o ritmo a cada
5 ciclos; continue at que um
provedor de SAV assuma ou
a vtima se mova
Sem pulso
Faa 1 ventilao a
cada 3 segundos
Reaval ie o pulso a
cada 2 minutos
Faa 1 venti lao a
cada 3 segundos
Reavalie o pulso a
cada 2 mi nutos
Se no houver resposta, cheque o pulso:
Voc tem CERTEZA que
sente o pulso, em 10 segundos?
Se no houver resposta, cheque o pulso:
Voc tem CERTEZA que
sente o pulso, em 10 segundos?
Um socorrista: Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES
Comprima forte e rpido (100/min) e permita o retorno compl eto do
trax
Mi nimize as interrupes nas compresses
Dois socorristas: Faa ciclos de 15 COMPRESSES e 2 VENTILAES
Um socorrista: Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES
Comprima forte e rpi do (100/min) e permi ta o retorno completo do
trax
Minimize as interrupes nas compresses
Dois socorristas: Faa ciclos de 15 COMPRESSES e 2 VENTILAES
Sem movi mento ou resposta
Mande algum telefonar para 192 e pegar o DEA
Sem movimento ou resposta
Mande al gum tel efonar para 192 e pegar o DEA
Socorri sta nico: para COLPSO SBITO
LIGUE para 192, pegue o DEA
Socorrista nico: para COLPSO SBITO
LIGUE para 192, pegue o DEA
ABRA a via area, cheque a RESPIRAO
ABRA a via area, cheque a RESPIRAO
Se no tiver sido fei to, LIGUE para 192 e, se for criana, pegue o DEA/desfibrilador
Lactente (<1 ano): Continue a RCP at que um provedor de SAV assuma
ou a vtima se mova
Criana (>1 ano): Continue a RCP; use o DEA/desfibrilador aps 5 ciclos de RCP
(Use o DEA assim que estiver disponvel, no colapso sbito, presenciado)
Se no tiver sido feito, LIGUE para 192 e, se for criana, pegue o DEA/desfibrilador
Lactente (<1 ano): Continue a RCP at que um provedor de SAV assuma
ou a vtima se mova
Criana (>1 ano): Continue a RCP; use o DEA/desfibrilador aps 5 ciclos de RCP
(Use o DEA assim que estiver disponvel, no colapso sbito, presenciado)
Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax
Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax
Apl ique 1 choque
Reinici e a RCP imediatamente
por 5 ciclos
Apli que 1 choque
Reini cie a RCP i mediatamente
por 5 ciclos
Cri ana >1 ano:
Cheque o ri tmo
Ritmo
chocvel?
Criana >1 ano:
Cheque o ritmo
Ri tmo
chocvel ?
Pul so
presente
Chocvel No chocvel
Reini cie a RCP i mediatamente
por 5 ciclos
Cheque o ritmo a cada
5 ciclos; continue at que um
provedor de SAV assuma ou
a vtima se mova
Reinicie a RCP imedi atamente
por 5 ciclos
Cheque o ritmo a cada
5 ciclos; continue at que um
provedor de SAV assuma ou
a vtima se mova
Sem pulso
Faa 1 ventilao a
cada 3 segundos
Reaval ie o pulso a
cada 2 minutos
Faa 1 venti lao a
cada 3 segundos
Reavalie o pulso a
cada 2 mi nutos
Se no houver resposta, cheque o pulso:
Voc tem CERTEZA que
sente o pulso, em 10 segundos?
Se no houver resposta, cheque o pulso:
Voc tem CERTEZA que
sente o pulso, em 10 segundos?
Um socorrista: Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES
Comprima forte e rpido (100/min) e permita o retorno compl eto do
trax
Mi nimize as interrupes nas compresses
Dois socorristas: Faa ciclos de 15 COMPRESSES e 2 VENTILAES
Um socorrista: Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES
Comprima forte e rpi do (100/min) e permi ta o retorno completo do
trax
Minimize as interrupes nas compresses
Dois socorristas: Faa ciclos de 15 COMPRESSES e 2 VENTILAES


373



Suporte Avanado de Vida em
Pediatria:
Insuficincia Respiratria e Choque

*
Carlos Alberto da Silva Junior, TSA/SC





Introduo


A parada cardaca (PC) em crianas e adolescentes freqentemente ocorre
como evento final, muitas vezes previsvel, secundrio a diversos fatores,
principalmente de origem respiratria.


Causas relacionadas Anestesia

De acrdo com o registro no Pediatric Perioperative Cardiac Arrest - POCA
formado em 1994 para investigar as causas e sequelas relacionadas PC
perioperatrias em crianas, por pesquisadores da Escola de Medicina da
Univesidade Washington, que analisaram este eventos em dois perodos:1994-1997
e 1998-2003.
Houve uma queda de PC nas crianas abaixo de 6 anos e uma elevao nas
maiores (6-18 anos).A gravidade das leses no diferiram muito,durante os dois
perodos e cerca de um quarto destas PC resultaram em morte.
A taxa de mortes pelas PC, resultantes do uso de medicaes foi significativamente
menor de 1998-2003(20%) do que em 1994-1997(32%),atriburam que esta
diferena,foi devida ao declnio do uso de halotano em favor do sevoflurano.
Foram tambm analisados 525 queixas judiciais sigilosas(closed claims)nas
ultimas trs dcadas.O nmero de queixas relacionadas com problemas
respiratrios caram dos anos 1970(57%) para os 1990-2000(25%) p<0,001
enquanto as queixas resultantes de morte ou dano cerebral que nos anos 1970,
foram78%, caram para 61% em 1990-2000 (p=0,03).

Durante atos anestsicos,os problemas respiratrios mais comuns, que
desencadearam PC so: a hipoventilao e a obstruo respiratria , j os
cardiovasculares: hipovolemia, anemia pr- operatria e depresso cardiovascular por
drogas.
As causas que precedem as PC em crianas durante anestesia so diferentes dos
adultos, a maioria delas so causadas por insuficincia respiratria(ventilao inadequada
com cianose e/ou bradicardia
1
.




374
M
e
d
i
c
i
n
a

P
e
r
i
o
p
e
r
a
t

r
i
a

As PC em anestesia peditrica so felizmente raras, isto foi evidenciado tambm
atravs do registro do POCA em 2000,em 63 instituies nos Estados Unidos e
Canad.
Num total de 289 PC durante a anestesia ,em crianas at 18 anos,o ndice foi
de 1,40,45 por 10.000 anestesias (variao 1,1 2,1 por 10.000), das quais 26%
(75 casos)resultaram em mortes.
Das PC, 37% (107) foram relacionadas drogas, e destas 76 ,ocorreram
diretamente por depresso cardiovascular(halotano) ,
As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianas (32% das 289), as
principais causas foram: hemorragias e suas terapias.
De origem respiratria foram 20% (58 casos), causadas por laringoespasmo e
obstruo respiratria.
Das 289 crianas atingidas pelas PC, 95 delas (33%) eram estado fsico (ASA) I e
II,sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestsicas, a maioria em crianas
abaixo de 1 ano.
Ainda neste estudo os atos anestsico-cirurgicos de emergncias (ASA III V)
foi onde houve maior mortalidade ,sendo que o tipo de cirurgia no influenciou
2
.
Continuando ainda com a seleo e anlise atravs de dados de registro obtidos
no POCA, pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianas.
Como bem apontou o editorial de Rothstein
3
, que analisou o relatrio do
POCA e fez alguns questionamentos, destas causas de PC levantadas no referido
relatrio. Dentre elas ,as dvidas sobre a segurana das tcnicas induo
inalatria,, que poderiam ou no, resultar na menor ou maior da incidncia de PC.

2

Causas de PC de Origem No-Anestsicas em Pedi atri a .


As causas so as mais heterogneas: hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hiper/
hipocalemia e transtornos metablicos;tamponamento,pneumotrax hipertensivo, toxinas/
envenamentos/ drogas ou tromboembolismo.,diferentemente dos adultos,cuja causa
predominante de origem cardaca.

A maioria das PC,em crianas ocorrem por assistolia ou atividade eltrica sem
pulso(AESP) e o prognstico da reanimao cardiorrespiratria (RCR), apesar dos
grandes progressos nas pesquisas cientficas e na sistematizao dos procedimentos
de reanimao, continua muito reservado, com sobrevida de 10%, e seqelas
neurolgicas, quando ocorre parada cardiorrespiratria (PCR) e sobrevida sem
sequelas de 70% quando s houve a parada respiratria.
Fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem
geralmente em crianas com cardiopatias, intoxicaes ou com doenas que
cursam com distrbios hidreletrolticos ou cido-bsicos.

PC sbita (PCS), sem evidncia de deteriorao progressiva, freqentemente
ocorre com fibrilao ventricular em algum momento e necessita, alm da RCR
precoce, de choque com desfibrilador.
A identificao das crianas e adolescentes que se apresentam em condies
clnicas instveis e que tm maior risco de PC, sua monitorizao clnica,deve ser mais
intensiva e continuada e a interveno teraputica mais agressiva.Estas so as
maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercusses catastrficas.



375
Alm das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vrios fatores,
dentre eles a educao e treinamento de leigos e profissionais de sade no
reconhecimento da PC e situaes de risco e na aplicao dos suportes bsico e
avanado de vida.
O suporte bsico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a
via area permevel, promover a ventilao e restaurar a circulao, realizveis por
qualquer pessoa treina- da, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou
drogas. Realizamos suporte avana- do de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos
ou drogas para RCR.


Suporte Avanado de Vida (SAV) .

A utilizao de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica
didaticamente na realizao de SAV. Nas unidades de atendimento mvel e no ambiente
hospitalar realiza- mos a RCR com estes recursos. A monitorizao cardiorrespiratria
deve ser sempre realizada, pois poder modificar o tratamento, como nos casos de FV
e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilao. muito importante definir as
funes dos integrantes da equipe de reanimao nestes locais para a realizao dos
procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimao deve ser
periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material
mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar
disponveis. Treinamento peridico de toda a equipe em situaes de emergncia
melhora seu desempenho.

PC por Insuficincia Respiratria

O caminho mais comum da PC em crianas a progresso da hipxia e
hipercarbia parada respiratria seguida de bradicardia,culminando por PC por
assistolia.
Portanto assegurar a via area fundamental e o padro-ouro ,continua sendo a
intubao traqueal (IT), que o mtodo mais seguro para manter a via erea
permevel na criana vtima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e
treinados a podem tentar realiz-la.
Quando o reanimador no est habilitado realizar a IT, a ventilao feita atravs
do uso de um dispositivo bolsa-vlvula-mscara (AMBU)
2
.


Vias areas

Durante a abertura das vias areas a aspirao de secrees, alimentos ou
corpos estranhos pode ser necessria, para isto, um aspirador pronto e funcionante
deve estar sempre disposio no veculo ou na sala de reanimao para uso imediato.

A ventilao durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o
AMBU(cuidado para no usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de
oxignio,pois tranca a vlvula e no af de ventilar pode gerar presses excessivas e
provocar barotrauma).

376
2
2



A IT a maneira mais eficaz de ventilao na PC; garantindo seu maior contrle,
produz menor distenso e menor risco de aspirao gstrica e facilita a aspirao de
secrees das vias areas.

Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e
experincia prvios, para um maior ndice de sucesso. Ateno para se evitar hipoxemia
e trauma das vias areas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que no devero
exceder 20 segundos por vez.
Os tubos utilizados em crianas podem ser com ou sem balonete (cuff), na
dependncia da necessidade de se administrar maiores presses, como em
situaes com menor complacncia pulmonar ou maior resistncia de vias areas.
A presso de insuflao do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para no
se provocar isquemia da mucosa. A mscara larngea uma alternativa nos pacientes
inconscientes, com trauma facial ou via area difcil. Sua colocao tecnicamente
mais fcil que a IT, necessitando algum treinamento prvio. O posicionamento
adequado da via area artificial deve ser confirmado sempre, aps sua insero e
sempre que houver movimentao do paciente. realizado pela avaliao clnica,
observando-se a expansibilidade torcica, auscultando-se o trax nas regies axilares,
acompanhando-se a saturao de O , pelo oxmetro de pulso.

O mtodo mais eficiente de confirmao adicional atravs da capnografia, que
detecta o CO
2
expirado,h ainda o mtodo colorimtrico.

Tamanho da cnula (dimetro interno):
RN pr-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0
cm;crianas >2 anos: aplicar a frmula: (idade +16) / por 4 ou (idade / por 4) +4 para
cnula sem balonete ou (idade / 4) +3.
Se esquecer a frmula, lembrar que o dimetro da cnula aproxima-se do dimetro
do dedo mnimo.

Venti lao

No paciente inconsciente, que no ventila espontaneamente, aplica-se 2
ventilaes , que causem elevao visvel do trax. Deve-se tentar no mais do que
trs vezes as duas ventilaes iniciais de resgate. Cada ventilao no deve durar
mais do que um segundo, para no prejudicar o retorno venoso.
Aps e durante a RCR, deve-se utilizar a relao compresso:ventilao de 15:2
nos lactentes e crianas at o incio da adolescncia e 30:2 para adolescentes e
adultos.

As ventilaes de resgate devem ser realizadas inicialmente com
,sistemas de anestesia(MaplesonD: J ackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU,
enriquecida com oxignio umidecido, na maior concentrao possvel. Desde que no
haja obstruo grave das vias areas e se aplique a tcnica corretamente uma maneira
eficaz de ventilao. Caso haja dificuldade de se ventilar com a tcnica com 1 reanimador,
ventilar com a tcnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsvel pela
aplicao da mscara na face do paciente com as 2 mos e outro pela compresso da
bolsa, tambm com as 2 mos.Aocluso da vlvula expiratria (pop-off), quando
existente na bolsa, algumas vezes necessria para ventilar-se adequadamente alguns
pacientes.Ahiperventilao deve ser evitada nas situaes de baixo dbito cardaco, pois
comprometer o retorno venoso para o corao e ventilar reas pouco perfundidas do
pulmo. Pode-se utilizar a manobra de Sellick (compresso da cartilagem cricide contra

377



o esfago) no paciente inconsciente para se evitar distenso gstrica e melhorar a
ventilao. Desde que no haja distenso gstrica, que comprometa a ventilao, a
passagem de sonda nasogstrica no ser necessria no momento, podendo aumentar
o risco de aspirao.
Aps a obteno de via area artificial, durante a RCR, no mais necessrio
aplicar-se ciclos de compresso e ventilao; o reanimador, que aplica compresso
deve realizar 100 com- presses por minuto, continuamente, sem pausas para
ventilao e o reanimador que aplica as ventilaes de resgate deve aplicar 8 a 10
ventilaes por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar
de funo a cada 2 minutos. Ateno para no realizar um nmero excessivo de
ventilaes, pois nesta situao o pulmo est hipoperfundido e a presso positiva
empregada na ventilao diminuir ainda mais o retorno venoso e a efetividade da
RCR.
Se a vtima estiver inconsciente, no respirar e apresentar pulso central
palpvel (freqncia>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilaes por minuto (1 a
cada 5 a 6 segundos) para as crianas maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20
ventilaes por minuto (1 a cada 3 a 5
segundos) para os lactentes e crianas at 8
anos.

Circulao

Se o pulso central estiver ausente ou sua freqncia for menor que 60 por minuto com
sinais de hipoperfuso deve-se iniciar as CT.

6

Choque ou Reanimao Volmica Aguda

Os objetivos da administrao de lquidos durante a RCR do choque circulatrio so:
restabelecer o mais rpido possvel o volume circulante provocada por choque hipovolemico
ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxignio e corrigindo as alteraes
metablicas decorrentes da queda de volume.
A expanso da volemia fundamental no tratamento do choque hipovolmico.A rpida
restituio do volume sanguneo circulante importante para evitar irreversibilidade do
choque ou PC e reduzir a deteriorizao orgnica ps-choque.
A hipovolemia a causa mais comum de choque nas crianas, geralmente
resultante de diarria,vmitos,cetoacidose diabtica ou perdas sbitas da volemia; outras
causas so as queimaduras e trauma.
Embora os choque sptico, anafiltico, neurognico e outros formas do choque
denominado distributivo, no sejam tipicamente classificados como hipovolmico.Todas a s
formas de choque devem ser tratados com reposio de volume,embora o choque
cardiognico requeira outras terapias.
Logo devemos estabelecer rpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes
que mostrem sinais de choque.
O lquido ideal para a expanso do volume em crianas no choque hipovolmico
ainda controverso.esta expanso ainda melhor obtida com solues cristalides
isotnicos,como o soro fisiolgico(SF) ou Ringer lactato(RL).
Estas solues so baratas e facilmente disponveis e no do reaes. Elas
expandem o espao intersticial ,corrigindo o dficite de sdio.





378





Elas no expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume,
permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta
infuso se for rpida tolerada em pacientes previamente saudveis,mas em
cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar.
Os colides permanecem mais tempo no espao intravascular, que os cristalides,sendo
que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colides sintticos
(hestatach,dextrans) so mais eficientes,todavia eles podem provocar reaes de
sensibilidade e da coagulao,Tambm podem,quando administrados em grandes
quantidades, provocar edema pulmonar.
Metanlises comprovaram que o uso de colides nos choques aumentam a taxa de mortali-
dade.
Os hemoderivados s devem ser administrados quando h indicao especifica pra
repor sangue perdido ou em coagulopatias..
O sangue recomendado para a reposio volmica, em crianas traumatizadas
com perfuso inadequada, que assim continuam, apesar da administrao de dois ou trs
bolos de cristalides.
A terapia com sangue tambm importante nas coagulopatias, at que a causa seja
elucidada. A infuso rpida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir vrias
complicaes,
tais como: hipotermia, alteraes do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos
administrar sempre o sangue aquecido.
No choque hipovolmico ocorre depleo do volume intra e extra vascular.Se a
hipovolemia for grave ou mantida ,o tnus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar
aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto
maior depleo do volume intravascular.
Durante a RCR,decorrente de choque a reposio volmica, requer sempre
infuses IV generosas.
Esta reposio est indicada quando a criana apresenta sinais de choque
(taquicardia, hipotenso, pele fria e manchada ou plida,diminuio dos pulsos
perifricos,alteraes da conscincia, oligria e retardo do tempo de enchimento capilar.
A presso arterial pode ainda estar normal,sua avaliao, parmetro para distinguir
um choque compensado de um descompensado.
O tratamento imediato de um choque compensado evita lgico o descompesado,este
quando ocorre, acompanhado de elevada taxa de mortalidade.
Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente lquidos em bolo,
providenciando outros adicionais, at melhorarem os sintomas e que os sinais sejam
corrigidos.
Na terapia de reanimao, administra-se 20 ml.kg-1 de soluo isotnica de
cristalide(SF ou RL), bem rapidamente (5 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso
vascular, seja ele IV ou intrasseo. No caso de disfuno cardaca administra-se um bolo
menor (5 10 ml.kg-1).
No devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR,
porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmtica, agravar a hipocalemia e alterar a
funo cerebral.
Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administrao de liquido em
bolo, em 5 10 minutos.Se a criana tiver um grave dficite de volume (hemorragia) este
intervalo deve estar no limite inferior (5 10 minutos), monitorizando sempre a funo
cardiovascular, durante e aps a administrao do liquido em bolo.


379


O uso de bombas de infuso venosa facilitam a oferta IV rpida de lquidos.
importante uma reavaliao durante e imediatamente aps de cada infuso em
bolo.Uma criana chocada pode requerer de 40 60 ml.kg.-1 de lquidos na primeira
hora,quando o choque sptico so requeridos at 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia.
Podemos considerar a administrao da soluo de cristalide (20 ml.kg-1) na RCR
da criana em PC pr-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criana no responde
proviso de oxigenao adequada,ventilao,CT e ao uso de adrenalina.
Evita-se a administrao excessiva de lquidos por que pode comprometer o fluxo
sanguneo aos rgos e provocar edema pulmonar.

Acesso Vascular:

As vias intravenosa (IV) ou intrassea (IO) so as preferveis. Na PC ou no
choque descompensado, caso seja difcil a obteno da IV, pode-se tentar inicialmente a IO
em lactentes e crianas pequenas.

A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar
alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocana) com a dose 2 a 2 vezes
maior, sempre diludos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilaes manuais. A adrenalina
administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluio
1:1.000).
Estudos em animais mostram que as concentraes sricas mais baixas alcanadas quando
se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenrgicos transitrios (hipotenso e
diminuio da presso de perfuso coronariana) com diminuio da possibilidade do retorno da
circulao espontnea.


Drogas

Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente aps se
verificar o pulso, enquanto o desfibrilador, est sendo carregado ou logo aps a aplicao do
choque. No se deve interromper a RCR

Adrenal i na: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomtica, TVSP e FV.
Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluio 1:10.000 (1ml da adrenalina
1:1.000 +9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses
mais elevadas (at 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condies
excepcionais, como intoxicao por beta-bloqueadores, infuso contnua de doses
elevadas de adrenalina, tambm na sepse ou anafilaxia.

Atropina, indicada na bradicardia sintomtica, principalmente por bloqueio trio-
ventricular e na preveno e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose
mnima de 0,1 mg e mxima de 0,5 mg na criana e at 1 mg no adolescente), IV ou IO,
podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose mxima total de 1 mg na criana e 2 mg no
adolescente).

Glicose, indicada quando h hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada.
dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de
glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com funo cerebral.


380

Bi carbonato de sdio, indicado para tratamento de acidose metablica grave com
suporte ventilatrio efetivo, associada com parada cardaca prolongada ou associada a
instabilidade hemodinmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicao por
antidepressivos tricclicos ou bloqueador de canal de sdio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1
da soluo a 8,4% diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5%.
Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada
10 minutos, em infuses de 1 a 2 minutos.

Clcio, indicado quando h hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou
intoxicao por bloqueadores de canal de clcio. Dose de cloreto de clcio a 10%,
0,3ml.kg-1, diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5% ou gluconato de
clcio a 10% 1ml.kg-1 diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5% .

Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e preveno de FV,
aps reverso da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida
at o mximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotenso arterial durante e aps a
administrao.

Lidocana,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona no esteja disponvel. Dose de
1mg.kg- 1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infuso
contnua de 20 a 50 m.kg.min.-1
Desfibrilao,para tratamento da TVSP e FV, o tratamento prioritrio nestas
situaes. Dose: 2 J oules.kg-1, choque nico, seguido de RCR, imediatamente aps,
comeando com CT. Caso no reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 J oules.kg-1)
no prximo choque.

Cuidados Ps- Parada

Se, aps RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expanso volmica
(colides ou cristalides) e uma das drogas abaixo:
Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiognico ps-parada, hipotenso,
bradicardia sintomtica e choque sptico. Dose de 0,05 a 1g.kg.min.-1, IV ou IO, em
infuso contnua.
Noradrenalina, para a hipotenso, especialmente a relacionada com vasodilatao,
como na anafilaxia, choque neurognico e sptico e nos bloqueios alfa-adrenrgicos
(antidepressivos tricclicos e neurolpticos). Dose de 0,1 a 2g.kg.min.-1 IV ou IO, em
infuso contnua.
Dopamina,usada nos casos de choque cardiognico ps-parada, hipotenso,
bradicardia sintomtica e choque sptico. Dose de 5 a 20 g.kg.min.-1, IV ou IO em
infuso contnua.

Dobutamina, indicada no choque cardiognico ps-parada, sem hipotenso.
Dose de 5 20 g.kg.min.-1, IV ou IO, em infuso contnua.
Manter as vias areas permeveis e garantir ventilao adequada, evitar
hiperventilao. Manter a glicemia e os eletrlitos nos nveis normais e evitar hipertermia.
Ahipotermia induzida (32 a 34C), por 12 a 24 horas, para pacientes que
permanecem em coma aps a RCR, pode ser benfica.
Transportar o paciente aps estabilizao, nas melhores condies possveis, pois
o prognstico neurolgico a longo prazo depender desta condio.
























381




Referncias Bibliogrfi cas


1 . Murphy GS,Vender J S - 2005 Abstracts Include Many Safety Topics.APSF Newsletter,2006;20:76-77
2 . Schwartz AJ -Pediatric advanced cardiac life support.ASA Annual Meeting,2006;239:1-7
3 . Rothstein P - Bringing light to the dark side.Anesthesiology.2000;93:1-3.
4 . Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual - American Heart Association, 2002.
5 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM- Reanimao na criana,em Yamashita AM,Fortis
EAF,Abro J et al-Curso de Educao Distncia em Anestesiologia.Office Editora e Publicidade,So
Paulo,2004;4:131- 135.
6 . Hazinsky MF, Terapia volmica e medicamentosa para o choque e parada cardaca,em SAVP-
Manual de Provedores.Rio de J aneiro.Editora Acindes,2004;127-157.










382


FV/TV
FV/TV
Chocvel
No chocvel
12
13
6
5
11
4
1
2
3
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: RCP contnua
D oxi gni o, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: RCP contnua
D oxignio, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
Assi stoli a/AESP
Assistol ia/AESP
D 1 choque
Manual: 2 J/kg
DEA: >1 ano
Use sistema peditrico, se
disponvel, para 1 a 8 anos
Reinicie a RCP i mediatamente
D 1 choque
Manual: 2 J/kg
DEA: >1 ano
Use sistema peditrico, se
disponvel, para 1 a 8 anos
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
D epinefri na
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita cada 3 a 5 mi n
Reinicie a RCP i mediatamente
D epi nefrina
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repi ta cada 3 a 5 min
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apli que 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
D epinefri na
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita cada 3 a 5 mi n
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP i mediatamente
D epi nefrina
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repi ta cada 3 a 5 min
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
10
9
Chocvel
Faa 5 ciclos
de RCP
No
No
Chocvel Chocvel
V para a
Caixa 4
V para a
Cai xa 4
Faa 5 ciclos
de RCP
8
7
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Chocvel
No
Faa 5 ciclos
de RCP
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP i mediatamente
Considere antiarritmi cos
(p.ex., amiodarona 5 mg/kg IV/IO
ou li docana 1 mg/kg IV/IO)
Considere magnsi o 25 a 50
mg/kg IV/IO, mx 2 g, para
torsades de pointes
Aps 5 ciclos de RCP*, v para
a Caixa 5 aci ma
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP imedi atamente
Considere anti arri tmicos
(p.ex., ami odarona 5 mg/kg IV/IO
ou l idocana 1 mg/kg IV/IO)
Considere magnsio 25 a 50
mg/kg IV/IO, mx 2 g, para
torsades de pointes
Aps 5 ci cl os de RCP*, v para
a Caixa 5 acima
Durante a RCP
Comprima forte e rpi do (100/min) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno compl eto do trax
Mi nimize as interrupes nas Procure e trate possveis
compresses torci cas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Durante a RCP
Compri ma forte e rpido (100/mi n) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno completo do trax
Mini mi ze as i nterrupes nas Procure e trate possveis
compresses torcicas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Se assi stoli a, v para
a Cai xa 10
Se atividade el tri ca,
cheque o pulso. Se no
houver pul so, v para
a Cai xa 10
Se houver pulso, ini ci e
cuidados ps-ressuscitao
Se assistol ia, v para
a Caixa 10
Se ati vi dade eltrica,
cheque o pul so. Se no
houver pulso, v para
a Caixa 10
Se houver pul so, i nicie
cui dados ps-ressusci tao
FV/TV
FV/TV
Chocvel
No chocvel
12
13
6
5
11
4
1
2
3
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: RCP contnua
D oxi gni o, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
PARADA SEM PULSO
Algoritmo de BLS: RCP contnua
D oxignio, quando disponvel
Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel
Assi stoli a/AESP
Assistol ia/AESP
D 1 choque
Manual: 2 J/kg
DEA: >1 ano
Use sistema peditrico, se
disponvel, para 1 a 8 anos
Reinicie a RCP i mediatamente
D 1 choque
Manual: 2 J/kg
DEA: >1 ano
Use sistema peditrico, se
disponvel, para 1 a 8 anos
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
D epinefri na
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita cada 3 a 5 mi n
Reinicie a RCP i mediatamente
D epi nefrina
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repi ta cada 3 a 5 min
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apli que 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Rei ni ci e a RCP imedi atamente
D epinefri na
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita cada 3 a 5 mi n
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP i mediatamente
D epi nefrina
IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repi ta cada 3 a 5 min
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
10
9
Chocvel
Faa 5 ciclos
de RCP
No
No
Chocvel Chocvel
V para a
Caixa 4
V para a
Cai xa 4
Faa 5 ciclos
de RCP
8
7
Cheque o ritmo
Ritmo chocvel ?
Cheque o ritmo
Ri tmo chocvel?
Chocvel
No
Faa 5 ciclos
de RCP
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP i mediatamente
Considere antiarritmi cos
(p.ex., amiodarona 5 mg/kg IV/IO
ou li docana 1 mg/kg IV/IO)
Considere magnsi o 25 a 50
mg/kg IV/IO, mx 2 g, para
torsades de pointes
Aps 5 ciclos de RCP*, v para
a Caixa 5 aci ma
Continue a RCP enquanto o
desfibrilador carrega
Apl ique 1 choque
Manual: 4 J /kg
DEA: >1 ano
Reinicie a RCP imedi atamente
Considere anti arri tmicos
(p.ex., ami odarona 5 mg/kg IV/IO
ou l idocana 1 mg/kg IV/IO)
Considere magnsio 25 a 50
mg/kg IV/IO, mx 2 g, para
torsades de pointes
Aps 5 ci cl os de RCP*, v para
a Caixa 5 acima
Durante a RCP
Comprima forte e rpi do (100/min) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno compl eto do trax
Mi nimize as interrupes nas Procure e trate possveis
compresses torci cas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Durante a RCP
Compri ma forte e rpido (100/mi n) Rodizie o compressor a cada
2 min, na checagem do ritmo
Garanta o retorno completo do trax
Mini mi ze as i nterrupes nas Procure e trate possveis
compresses torcicas causas associadas:
- Hipovolemia
Um ciclo de RCP: 30 compresses - Hipxia
e 2 ventilaes; 5 ciclos 2 min - Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
Evite hiperventilao - Hipoglicemia
- Hipotermia
Assegure a via area e confirme a posio - Txicos
- Tamponamento cardaco
* Aps assegurar a via area, os socorristas - Tenso no trax (pneumotrax)
no mais realizam ciclosde RCP. Faa - Trombose (coronria ou
compresses torcicas contnuas, sem pulmonar)
pausas para ventilar. Faa 8 a 10 - Trauma
ventilaes por minuto. Cheque o ritmo
a cada 2 minutos.
Se assi stoli a, v para
a Cai xa 10
Se atividade el tri ca,
cheque o pulso. Se no
houver pul so, v para
a Cai xa 10
Se houver pulso, ini ci e
cuidados ps-ressuscitao
Se assistol ia, v para
a Caixa 10
Se ati vi dade eltrica,
cheque o pul so. Se no
houver pulso, v para
a Caixa 10
Se houver pul so, i nicie
cui dados ps-ressusci tao
SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PEDIATRIA


383
URGNCIAS CLNICAS





CRISE HIPERTENSIVA




DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAO DA PA

A elevao da PA nos servios de emergncias, unidades intensivas e ambulatoriais
pode ser vista em 3 condies clnicas distintas: Crise hipertensiva, Pseudocrise hipertensiva e
Elevao tensional assintomtica.

Crise hipertensiva

Compreende as emergncias e urgncias hipertensivas, significando elevao crtica da
PA ou estado hipertensivo crtico que requer ateno imediata. De maneira prtica, a crise
hipertensiva pode ser caracterizada como a elevao rpida e inapropriada, intensa e sintomtica
da PA, com risco de deteriorao rpida dos rgos-alvo da hipertenso, podendo haver risco de
vida imediato ou potencial. Em geral, nveis tensionais elevados (PAD >120mmHg), porm em
alguns casos de instalao recente (glomerulopatias agudas e toxemia gravdica) a crise pode
ocorrer com nveis relativamente pouco elevados (PAD em torno de 100-110mmHg).

Fisiopatologia

decorrente da elevao sbita e mantida da resistncia perifrica, que,
secundariamente, provoca rpidas elevaes da presso arterial, ao mesmo tempo em que
mecanismos compensatrios e adaptaes hemodinmicas hipotensoras so desativados ou
insuficientes. Em hipertensos crnicos, as alteraes vasculares como hipertrofia e remodelao
elevam o limiar de auto-regulao do fluxo sanguneo e permitem a adaptao dos rgos-alvo.
Por outro lado, alteraes endoteliais provocadas pela agresso hemodinmica da hipertenso
crnica aumentam a produo local de vasoconstrictores, determinando hiperreatividade
vascular, que pode provocar aumento adicional da resistncia perifrica com elevaes abruptas
da PA, como em um crculo vicioso.

Abordagem das crises hipertensivas 2 fases seqenciais

Fase 1

Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos nveis pressricos,
no h evidncias de deteriorao em rgos-alvo) TABELA 1








384



TABELA 1
Caractersticas dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensi va
1. Grupo muito heterogneo.
2. O diagnstico pressupe a excluso da crise verdadeira.
3. Medies repetidas e intercaladas da presso arterial ajudam na reavaliao e na confirmao
do diagnstico.
4. Geralmente so hipertensos no complicados ou com suspenso da droga anti-hipertensiva
associada a um fator desencadeante.
5. Elevao acentuada da pa desencadeada por dor, desconforto, ansiedade ou abandono de
tratamento.
6. Ausncia de sinais de deteriorao rpida de orgos-alvo.
7. H freqentemente agora fobia ou sndrome do pnico.
8. Avaliar se enxaqueca e episdios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento
sintomtico imediato, enquanto se procede continuao da anamnese e da observao.
9. Se necessrio, observar por algumas horas a reduo da pa com tratamento sintomtico
(analgsicos e/ou ansiolticos).
10. Tratamento, aps o diagnstico, apenas com sintomticos e medicao de uso crnico.


Fase 2
Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deteriorao rpida de
rgos-alvo (emergncias hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deteriorao
de rgos-alvo remoto ou potencial (urgncias hipertensivas). TABELA 2

TABELA 2
Caracterizao das Emergncias e Urgncias Hipertensi vas.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
Risco iminente de vida ou deteriorao rpida
de rgos-alvo.
Requer reduo imediata da PA, avaliada em
minutos ou algumas horas.
1. Hipertenso maligna (com papiledema)
2. Hipertenso grave associada a complicaes
agudas:
A) Cerebrovasculares
- Encefalopatia hipertensiva
- hemorragia intracerebral
- hemorragia subaracnidea, AVC
isqumico com transformao hemorrgica ou
em uso de trombolticos.
B) Cardio-circulatrias
- Disseco artica aguda
- Insuficincia cardaca com edema pulmonar
hipertensivo.
- IAM
-AI
C) Renais
-Insuficiencia renal rapidamente progressiva.
3. Crises adrenrgicas graves: crise do
feocromocitoma; dose excessiva de drogas
ilcitas (cocana, crack, LSD, etc.).
4. Hipertenso na gestao: eclmpsia,
sndrome HELLP.
5. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e
hemorragias cirrgicas.

URGNCIAS HIPERTENSIVAS
Risco menor de deteriorao de rgos-alvo.
Risco de vida em potencial.
Reduo mais lenta da PA avaliada em at 24
horas.
1. Hipertenso acelerada (sem papiledema)
2. Hipertenso com: insuficincia coronariana,
insuficincia cardaca, aneurisma de aorta, AVC
isqumico no complicado, queimaduras
extensas, epistaxes severas, estados de
hipocoagulobilidade.
3. Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise
renal do escleroderma, sndrome
hemolticourmica.
4. Pr-operatrio em cirurgias de urgncia.
5. Intra-operatrio (cirurgias cardacas,
vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma,
etc.).
6. Hipertenso severa no ps-operatrio
(transplante de rgo, neurocirurgias, cirurgias
vasculares, cardacas, etc.).
7. Crises adrenrgicas leves/moderadas
- Sndrome do rebote (suspenso abrupta de
inibidores adrenrgicos)
- Interao medicamentosa-alimentar (tiamina
vs. Inibidores da monoamina oxidase).
- Consumo excessivo de estimulantes
(anfetaminas, tricclicos, etc.).
8. Na gestao: pr-eclampsia e hipertenso
severa.





385



ABORDAGEM PROPEDUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS

Anamnese

- Sintomas do quadro atual: cefalia, tontura, alteraes visuais, ansiedade, dor, dispnia ou
qualquer tipo de desconforto.

- Hipertenso arterial preexistente, durao, gravidade, drogas em uso. - Episdios anteriores
semelhantes ao atual e histrico de comparecimento a servios de emergncias por quadros de
presso alta; doena renal preexistente; antecedentes e manifestaes do aparelho cardio-
circulatrio (dispnia, cansao, ortopnia, edemas, palpitaes, angina, infarto, arritmias, etc.);
fatores de risco associados (DM, aterosclerose, tabagismo, etc.).

- Antecedentes e manifestaes neurolgicas (AVC, dficits motores, convulses, alteraes da
fala e linguagem, doena carotdea, etc.).

- Sintomas de comprometimento renal: alteraes urinrias, disria, nictria, edema facial ou
matutino, etc.

- Vasculopatias e manifestaes perifricas (claudicao intermitente).

- Suspenso abrupta de inibidores adrenrgicos (clonidina e betabloqueadores).

- Sintomas ou situaes que simulam crise hipertensiva (estresse emocional, profissional ou
familiar), enxaqueca, cefalia vascular, tontura rotatria, epistaxes autolimitadas e no
complicadas.

- Sintomas visuais (escotomas cintilantes, amaurose transitria, borramento recente).

Exame fsico

- Medida da PA: nos MMSS, na posio deitada e, se possvel, em p. Recomenda-se 03
tomadas sucessivas c/ intervalo mnimo de 01min (p/ fins de emergncia).

- Avaliao da fundoscopia (til no diagnstico da durao e da gravidade da hipertenso
arterial sistmica). O uso de midriticos somente qdo necessrio, (por perda de parmetro
neurolgico) utilizar o mnimo possvel (01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo,
principalmente em maiores de 50 anos e negros. Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo;
cruzamentos arterio-venosos patolgicos; sinais de endurecimento e esclerose fios de
cobre); RETINA (exsudatos, hemorragia e papiledema).

- Exame cardio-circulatrio: ritmo cardaco, desvio de ictus, intensidade da 2bulha, presena de
4bulha ou galope. Sopro mitral e/ou insuficincia artica podem indicar maior gravidade.
Examinar pulsos perifricos. Investigar sopro carotdeo e se h estase ou pulso jugular.

- Avaliao pulmonar: estertores e sinais de congesto.

- Avaliao abdominal: visceromegalias, tumores ou massas pulsteis e sopros abdominais ou
lombares. Pesquisar refluxo hepato-jugular.

- Avaliao neurolgica: nvel de conscincia e estados de alerta e orientao. Dficits motores,
dimetro e reatividade pupilares, alteraes da fala, sinais de liberao esfincteriana recente,
convulses focais, etc.







386


Fatores de risco

Os principais fatores de risco cardiovascular.




Estratificao do risco

Os pacientes tero o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critrios expostos.

Estratificao em grupos, de acordo com o fator de risco individual.
Grupo A
sem fatores de risco e sem leses em rgos-alvo
Grupo B
presena de fatores de risco (no incluindo diabete melito) e sem leso em
rgo-alvo
Grupo C
Presena de leso em rgos-alvo, doena cardiovascular clinicamente
identificvel e/ou diabete melito

Deciso teraputica baseada na estratificao do risco cardiovascular e nos nvei s de
presso arterial


Exames complementares indispensveis

- Exame de urina: Parcial de urina. Valorizar proteinria e hematria.
- Bioqumica de sangue: glicemia, creatinina, sdio, potssio, hemoglobina e hematcrito.
- Radiografia de trax: rea cardaca, vasos da base e evidncias de congesto pulmonar.
- ECG: hipertrofia de cmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e necrose. Arritmias
ventriculares complexas ou outras, distrbios de conduo.



Componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da
presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo.
Fatores de risco maiores Leses em rgos-alvo ou doenas
cardiovasculares

Tabagismo Doenas cardacas:
Dislipidemia -hipertrofia ventricular esquerda;
Diabete melito -angina ou infarto prvio do miocrdio;
Idade acima de 60 anos -revascularizao miocrdica prvia;
Sexo: homens ou mulheres ps-menopausa -insuficincia cardaca
Histria familiar de doena cardiovascular em: Episdio isqumico ou acidente
-mulheres com menos de 65 anos de idade Vascular enceflico
-homens com menos de 55 anos de idade Nefropatia
Doena vascular|arterial perifrica
Retinopatia hipertensiva


387
PRINCPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS

Uma vez definida a condio de urgncia ou emergncia hipertensiva e colhidos os
exames laboratoriais e complementares, o tratamento deve ser iniciado em seguida,
estabelecendo-se metas de durao e intensidade da reduo da PA e dos nveis tensionais a
serem atingidos.
A reduo inicial no deve ultrapassar 20% a 25% dos nveis da PA mdia. Um critrio prtico e
seguro no reduzir de imediato a presso arterial diastlica a nveis inferiores a 100mmHg a
110mmHg. Nas emergncias hipertensivas, devem ser usadas sempre drogas injetveis, se
possvel com bombas de infuso contnua e nas urgncias, drogas de uso oral ou sublingual ou,
dependendo da situao, drogas injetveis. A monitorizao do tratamento deve ser dirigida
tambm para o quadro clnico, com o objetivo de detectar o mais precocemente possvel
qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou coronariano, permitindo ajustes imediatos
das doses dos medicamentos usados.

TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO

TABELA 3. Drogas endovenosas i ndicadas para as emergncias hipertensi vas.
Droga Dose Incio Durao Indicao
Formal
Efeitos
adversos e
precaues
Nitroprussiato
(Nipride@)
0,25-
10mcg/kg/min
Imediato 1-2min

Todas as
emergncias

Nitroglicerina
(Tridil@)
5-100mcg/min

2-5min 5-10min Isquemia
coronariana
Metroprolol
(Selozoc@)

5mg IV.
Repetir a
cada
10min S/N at
15mg.
5-10min




3-4hs

Disseco
artica, ps-op
de
feocromocitoma
(c/ nitro ou alfa
bloqueador) e
insuf.
Coronariana
obstrutiva.
Nusea, vmito,
intox. por
cianeto. Cuidado
na insuficincia
renal,
hipotenso severa.
Cefalia,
taquicardia,
metahemoglobinemia,
taquifilaxia.
Bradicardia,
bloqueio
atrioventricular,
insuficincia
cardaca
congestiva,
broncoespasmo.
Hidralazina
(somente para
obstetrcia)
10-20mg IV
ou
10-40mg IM
6/6hs.
10-30min


3-8hs

Pr-eclmpsia
e
eclmpsia

Taquicardia,
cefalia, vmitos.
Piora da angina
e IAM.



TABELA 4. Drogas i ndicadas para uso oral, principal mente nas urgncias hipertensi vas.

Droga Dose Incio Durao Efeitos adversos e precaues
Captopril 6,25-25mg VO
ou SL (repetir
em 1h se necessrio)
15-30min


6-8hs por VO
2-6hs por SL


Hipotenso, insuficincia renal
(estenose de artria renal bilateral),
hipercalemia.
Clonidina 0,1-0,2mg VO de
1/1h at 0,6mg.
30-60min

6-8hs

Hipotenso postural, sonolncia, boca
seca.
Minoxidil 5-10mg VO (repetir
S/N aps 4hs).
30min-
2hs
8-24hs Reteno de volume, taquicardia.






388





TABELA 5. Al vo teraputico e opes preferenciais.

Situao/Alvo teraputico a ser
alcanado
Drogas de escolha Contra-indicaes
relativas
a) Neurolgicas
Encefalopatia hipertensiva
Nitroprussiato de sdio
(Nipride@)
Inibidores adrenrgicos
de ao central.
- Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAD =100mmHg a 120mmHg.

Hemorragia cerebral Idem Nifedipina e hidralazina.
- Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAS =160mmHg a 140mmHg.

Acidente enceflico isqumico Idem Nifedipina e hidralazina.
- PAS =185mmHg ou PAD =
110mmHg.

b) Cardiolgicas
EAP
Nitroprussiato ou
nitroglicerina+diurtico de ala
Betabloqueadores
- Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAD =100mmHg.

Insuficincia cardaca refratria IECA ou diidropiridnico +
diurtico de ala
Betabloqueadores
Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAD =100mmHg.

IAM/AI Nitroglicerina ou
nitroprussiato betabloqueador
Hidralazina
- Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAD =100mmHg.

Hemorragia ps op. E crise
adrenrgica
Nitroprussiato;
nitroglicerina;betabloqueador;
bloqueadores do clcio; IECA.
__________
- PAS=120mmHg a 100mmHg, se for
tolerado.

c) Vasculares: micro e
macrovasculares Hipertenso malgna
IECA; nitroprussiato;
bloqueadores do clcio;
betabloqueadores/clonidina
Diurticos de ala
Reduo de 20% a 25% da PAM ou
PAD =110mmHg a 100mmHg.

Disseco artica Nitroprussiato betabloqueador Hidralazina

- PAS=120mmHg a 100mmHg se for
tolerado



389

Cri ses Hi pergli cmi cas agudas no DIABETES MELLITUS

1. INTRODUO


A cetoacidose diabtica (CAD) e o estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH) so as duas
complicaes agudas mais graves que podem ocorrer durante a evoluo do diabetes mellitus (DM)
tipos 1 e 2. importante salientar que durante muitos anos a CAD foi considerada uma
complicao especfica do DM tipo 1. Recentemente a literatura tem demonstrado vrios relatos de
CAD em indivduos com DM tipo 2. Apesar de haver algumas diferenas significantes entre essas
duas complicaes, como, por exemplo, desidratao mais acentuada, sdio com tendncia a
elevao durante o tratamento, glicemia mais elevada e leve cetonria no EHH, a fisiopatologia, as
manifestaes clnicas e o tratamento so similares. Em centros de excelncia a taxa de mortalidade
para CAD <5%, enquanto para o EHH ainda continua elevada, sendo ao redor de 15%. O prognstico
de ambas depende das condies de base do paciente, com piora sensvel em idosos, gestantes
e portadores de doenas crnicas
(1-9)
.


2. FATORES PRECIPITANTES

Os estados infecciosos so as etiologias mais comuns de CAD e EHH. Entre as infeces, as
mais freqentes so as do trato respiratrio alto, as pneumonias e as infeces de vias urinrias. Alm
disso, na prtica diria temos que valorizar outros fatores importantes, tais como acidente vascular
cerebral (AVC), ingesta excessiva de lcool, pancreatites, infarto agudo do miocrdio (IAM), traumas e uso
de drogas lcitas e ilcitas. Em jovens, distrbios psiquitricos acompanhados de irregularidades na
conduo da dieta ou no uso dirio de insulina podem contribuir para episdios recorrentes de CAD.
O uso crescente de com- postos denominados antipsicticos atpicos, entre os quais a clozapina, a
olanzapina e a risperidona, podem desencadear quadros de DM, inclusive com CAD. Atualmente,
com o uso mais freqente de bombas de infuso contnua subcutnea de insulina ultra-rpida tem-se
observado incidncia significante de CAD. Isso pode ocorrer devido obstruo parcial ou total do
cateter provocando redu- o aguda de infuso de insulina. Vale lembrar que em pacientes diabticos do
tipo 1 recm- diagnosticados a descompensao costuma ser mais prolongada e mais grave. Idosos
diabticos ou que desconhecem o diagnstico de DM, com processos infecciosos subclnicos ou
limitaes do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH
(1, 10-20)
.


3. PATOGNESE

O processo de descompensao metablica na CAD mais bem compreendido do que no
EHH, embora os mecanismos bsicos de ambas as situaes sejam similares. Fundamentalmente, o
que ocorre a reduo na concentrao efetiva de insulina circulante associada liberao
excessiva de hormnios contra-reguladores, entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e
o hormnio de crescimento (GH). Em resumo, essas alteraes hormonais na CAD e no EHH de
sencadeiam aumento da produo heptica e renal de glicose e reduo de sua captao nos
tecidos perifricos insulinossensveis, resultando assim em hiperglicemia e conseqente
hiperosmolalidade no espao extra- celular. Portanto, a hiperglicemia resultante de trs
mecanismos, ou seja: ativao da gliconeognese, ativao da glicogenlise e reduo da utilizao
perifrica de glicose. Ainda, a combinao de deficincia de insulina com o aumento de hormnios


390

contra- reguladores provoca a liberao excessiva de cidos graxos livres do tecido adiposo (liplise),
que no fgado sero oxidados em corpos cetnicos (B-hidroxibutrico e acetoactico) resultando em
cetonemia e acidose metablica. Por outro lado, no EHH a concentrao de insulina que
inadequada para facilitar a utilizao de glicose nos tecidos perifricos insulinossensveis suficiente
para prevenir a liplise acentuada e a cetognese que normalmente acontece na CAD. Finalmente,
em ambas as situaes, na CAD e no EHH, observamos glicosria de grau varivel, diurese osmtica,
perda de fluidos e eletrlitos, principalmente sdio e potssio
(1, 21, 22)
.



4. DIAGNSTICO

4.1. Hi stri a e exame fsi co

Os quadros clnicos da CAD e do EHH representam evoluo lenta e progressiva dos sinais e
sintomas de diabetes descompensa- do. Entre eles poliria, polidipsia, perda de peso, nuseas,
vmitos, sonolncia, torpor e finalmente coma, ocorrncia mais comum no EHH. Ao exame fsico, na
presena de acidose, podemos observar a hiperpnia, e em situaes mais graves, a respirao de
Kussmaul. Tambm ocorrem desidratao com pele seca e fria, lngua seca, hipotonia dos globos
oculares, extremidades frias, agitao, fcies hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rpido e presso
arterial variando do normal at o choque. A intensificao da desidratao dificulta e torna doloroso o
deslizamento dos folhetos da pleura e do peritnio, podendo se observar defesa muscular abdominal
localizada ou generalizada, sugerindo o quadro de abdome agudo. Em alguns casos ocorre
dilatao, atonia e estase gstrica agravando o quadro de vmitos. O atraso no incio do tratamento da
acidose e da desidratao pode evoluir com choque e morte
(1, 23)
.


4.2. Achados l aboratori ai s

A avaliao laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinao de
glicose plasmtica, uria/creatinina, cetonemia, eletrlitos com nion gap, osmolalidade, anlise urinria,
cetonria, gasometria, hemograma e eletrocardiograma (ECG). Quando necessrio, solicitar RX de trax e
culturas de sangue e urina. Os critrios diagnsticos para CAD so: glicemia >250mg/dl; pH arterial <
7,3; bicarbonato srico <15mEq/l e graus variveis de cetonemia e cetonria. Para o EHH so glicemia
geralmente >600mg/dl; osmolalidade srica >330mOsm/kg e ausncia de cetoacidose grave. Alm
disso, pH srico 7,3, bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonria. A maioria dos
pacientes com crises hiperglicmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil clulas/mm
3
)
devido intensa atividade adrenocortical. O sdio srico geralmente baixo na CAD pela transferncia
osmtica de lquidos do intra para o extracelular, vmitos e perda renal associada aos corpos
cetnicos. No diagnstico da CAD o potssio srico pode estar elevado (acidose), normal ou baixo,
dependendo das reservas prvias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento
pelo risco de arritmias ou at parada cardaca. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados
apesar da deficincia corporal total. Os nveis elevados de uria e creatinina refletem a depleo de
volume intravascular. Outros achados comuns so a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia, que
quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnstico de pancreatite aguda
(1, 5, 7)
.





391
3


Clculos bioqumicos:

para nion gap: [Na
+
- (Cl
-
+HCO
-
)] = 7-9mEq/l;
osmolalidade total: 2 x [Na
+
(mEq/l)] +glico- se (mg/dl)/18 +uria (mg/dl)/6 =285mOsm/ kgH
2
O.


4.3. Di agnst ico dif erencial

Cetose de jejum, cetoacidose alcolica, acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos
e metformina e outras causas de acidose com nion gap elevado, tais como na acidose lctica e na
insuficincia renal crnica. Essas situaes so facilmente confirmadas pela histria clnica e pela glicose
srica
(1, 24)
.



5. TRATAMENTO

As metas do tratamento das crises hiperglicmicas agudas so: a) cuidados com as vias
areas superiores e, em casos de vmitos, indicao de sonda nasogstrica; b) correo da
desidratao; c) correo dos distrbios eletrolticos e cido-bsicos; d) reduo da hiperglicemia e da
osmolalidade; e) identificao e tratamento do fator precipitante.
Para a correo da desidratao, na ausncia de comprometimento das funes cardaca e
renal deve ser indicada soluo salina isotnica (NaCl a 0,9%), em mdia 15 a 20ml/kg/hora,
buscando-se rapidamente expanses intra e extracelular. A escolha subseqente de fluidos
depende dos eletrlitos sricos e da diurese. Quando o sdio est normal ou elevado (>150mEq/l)
deve- se indicar soluo salina hipotnica (NaCl 0,45% em mdia 4 a 14ml/kg/hora). Com a funo
renal normal deve-se iniciar infuso de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potssio
srico entre 4 e 5mEq/l. importante comentar que esses pacientes, principalmente se evolurem
com falncia cardaca ou renal, devem ser continuamente monitorados do ponto de vista
hemodinmico, para prevenir a sobrecarga de lquidos. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose inicia-
se a reposio insulnica.
Os pontos de discusso em relao insulinoterapia (insulina regular ou anlogos ultra-
rpidos) so as doses (altas versus baixas) e a vias de administrao: subcutnea (SC),
intramuscular (IM) ou infuso intravenosa contnua. Atualmente o uso de baixas doses consenso
em todos os casos de CAD e EHH, e a via de escolha a infuso intravenosa contnua de insulina
regular ou anlogos ultra-rpidos com dose mdia de 0,1U/kg/hora (5 a 7U/hora), embora vrios
estudos desde a dcada de 1970 demonstrem a mesma eficcia e segurana pelas vias SC ou
IM/hora. A expectativa de queda da concentrao de glicose com baixas doses de insulina em
mdia de 50 a 75mg/dl/ hora. Quando a concentrao de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH,
300mg/dl, pode ser iniciado o esquema de insulinizao SC com insulina regular ou anlogos
ultra-rpidos a cada quatro horas. Os critrios de controle da CAD incluem glicemias <200mg/dl,
bicarbonato srico >18mEq/l e pH >7,3. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso
de insulina basal associado a mltiplas injees de insulina regular ou anlogos ultra-rpidos. A
utilizao de bicarbonato na CAD controversa, mas a literatura considera prudente o uso em baixas
doses quando o pH estiver <7,1 (clculo sugerido: bicarbonato =peso corporal x 0,3 x excesso de
base/2). Em relao ao uso de fosfato na CAD, vrios trabalhos prospectivos e randomizados no
conseguiram provar efeito benfico(1, 8, 25-31)
.


392

















6. COMPLICAS

As complicaes mais comuns da CAD e do EHH so hipoglicemia, hipopotassemia e edema
cerebral, complicao rara no adulto mas que pode evoluir com herniao de tronco cerebral e parada
respiratria
(1, 23, 32, 33)
.



























393

REFERNCIAS BIBLIOGRICAS

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ , Kreisberg RA, Malone J I, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes
Care. 2004; 27 Suppl 1: S94-102.
2. Umpierrez GE, Casais MMC, Gebhart SSP, Mixon PS, Clark WS, Phillips LS. Diabetic ketoacidosis in obese African-Americans.
Diabetes. 1995; 44: 790-5.
3. Valabhji J , Watson M, Cox J , Poulter C, Elwig C, Elkeles RS. Type 2 diabetes presenting as diabetic ketoacidosis in
adolescence. Diabet Med. 2003; 20: 416-7.
4. Balasubramanyam A, Zern J W, Hyman DJ , Pavilik V. New profiles of diabetic ketoacidosis: type 1 and type 2 diabetes and the
effect of ethnicity. Arch Intern Med. 1999; 159: 2317-22.
5. Malone ML, Gennis V, Goodwin J S. Characteristics of diabetic ketoacidosis in older versus younger adults. J Am Geriatr Soc. 1992;
40: 1100-4.
6. White NH. Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29:657-82.
7. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ , Kreisberg RA, Malone J I, et al. Management of hyperglycemic crises in patients
with diabetes. Diabetes Care. 2001; 24: 131-53.
8. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous
insulin aspart. Diabetes Care. 2004; 27(8): 1873-8.
9. Kamalakannan D, Baskar V, Barton DM, Abdu TAM. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Postgraduate Medical J ournal.
2003; 79: 454-7.
10. Newton CA, Raskin P. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2004; 164: 1925-
31.
11.Meyer J M, Dilip J V. Atypical antipsychotics and glucose deregulation: a systematic review. Schizophrenia
Research. 2004; 71(2-3): 195-212.
12. Leslie DL, Rosenheck RA. Incidence of newly diagnosed diabetes attributable to atypical antipsychotics medications.
Am J Psychiatry. 2004; 161(9): 1709-11.
13. Koller EA, Weber J , Doraiswamy PM, Schneider BS. A survey of reports of quetiapine-associated hyperglycemia and diabetes
mellitus. J Clin Psychiatry. 2004; 65(6): 857-63.
14. Nasrallah HA. Factors in antipsychotic drug selection: tolerability considerations. CNS Spectr. 2003; 8 Suppl 2: 23-5.
15. Bui TP, Werther GA, Cameron FJ . Trends in diabetic ketoacidosis in childhood and adolescence: a 15-year
experience. Pediatr Diabetes. 2002; 3(2): 82-8.
16. Gin H, Renard E, Melki V, Boivin S, Schaepelynck-Belicar P, Guerci B, et al. Combined improvements in implantable pump
technology and insulin stability allow safe and effective long-term intraperitoneal insulin delivery in type 1diabetic patients:
the EVADIAC experience. Diabetes Metab. 2003; 29(6): 602-7.
17. Yared Z, Chiasson J L. Ketoacidosis and the hyperosmolar hyperglycemic state in adult diabetic patients. Diagnosis
and treatment. Minerva Med. 2003; 94(6): 409-18.
18. Lewis R. Diabetic emergencies: Part 2. Hyperglycaemia Accid Emerg Nurs. 2001; 8(1): 24-30.
19. Vanelli M, Chiarelli F. Treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Acta Biomed Ateneo Parmense.
2003; 74(2): 59-68.
20. Neu A, Willach A, Ehehalt S, Hub R, Ranke MB. Diary Group Baden-Wuerttemberg. Pediatr Diabetes. 2003; 4(2): 77-81.
21. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome.
Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29: 683-705.
22. Freire AX, Umpierrez GE, Afessa B, Latif KA, Bridges L, Kitabchi AE. Predictors of intensive care unit and hospital length of
stay in diabetic ketoacidosis. J Crit Care. 2002; 17: 207-11.
23. Glaser NS, Wootton-Georges SL, Marcin J P, Buonocore MH, Di Carlo J , Neely EK, et al. Mechanism of cerebral edema
in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 2004; 145: 164-71.
24. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ , Kreisberg RA, Malone J I, et al. Hyperglycemic crises in patients with
diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1: S109-17.
25. Alberti KG, Hockaday TD, Turner RC. Small doses of intramuscular insulin in the treatment of diabetic coma. Lancet. 1973;
2: 515-22.
26. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SM. The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic
ketoacidosis. Ann Intern Med. 1976; 84: 633-8.
27. Alberti KG. Low-dose insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. Arch Intern Med. 1977; 137: 1367-76.
28. Drop SL, Duval-Arnould J M, Gober AE, et al.
Low-dose intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin injection: a controlled comparative study of DKA.
Pediatrics. 1977; 59: 733-8.


394
29. Gonzalez-Villalpando C, Blachley J D, Vaughan GM, et al. Low- and high-dose intravenous insulin therapy for diabetic
ketoacidosis. J AMA. 1979; 241: 925-7.
30. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J , Cuervo R, Park L, Freire AX, et al. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous
intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med. 2004; 117: 291-6.
31. Haas RM, Hoffman AR. Treatment of diabetic ketoacidosis: should mode of insulin administration dictate use of
intensive care facilities? Am J Med. 2004; 117: 357-8.
32. Edge J , Hawkins M, Winter D, Dunger D. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis.
Arch Dis Child. 2001; 85: 16-22.
33. Glaser N, Banett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med.
2001; 344: 264-9.













































395



Diagnstico, classificao e tratamento das HIPOGLICEMIAS


1. DIAGNSTICO

Clni co

Suspeita diagnstica em pacientes com:
sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia reversveis aps a alimentao ou administrao de
glicose. A trade de Whipple evidencia que a origem dos sintomas devida hipoglicemia, sendo
caracterizada pela rever- so dos sintomas (confuso mental, alteraes de personalidade, taquicardia,
convulso, estupor, coma, alteraes visuais e sinais neuro- lgicos locais) aps administrao de glicose;
glicemia de jejum <50mg/dl;
pacientes com suspeita de neoplasia endcrina mltipla (NEM) do tipo 1;
recm-nascido de gestante diabtica ou com sinais de hipoglicemia.

2. INVESTIGAO LABORATORIAL

2.1. Hipogl icemi a ps-absortiva (at 5h aps as refeies)

Determinar a glicemia na vigncia dos sintomas ou, se no for possvel, aps refeio mista
semelhante quela que provoca os sintomas:
se a glicemia plasmtica for >50mg/dl na vigncia de sintomas, considerar esses sintomas
independentes da glicemia;
se a glicemia plasmtica for < 50mg/dl, pros- seguir a investigao com o teste de jejum prolongado
O teste oral de tolerncia glicose (TOTG) de 2h ou 3h no til na investigao de hipoglicemia
ps-absortiva.


2.2. Hipogl icemi a no-rel acionada alimentao

Determinao de glicemia na vigncia de sinais e sintomas de hipoglicemia: tem o objetvo de confirmar
hipoglicemia, que pode ser definida como nveis <45mg/dl no soro ou no plasma. Uma vez confirmada
a existncia de hipoglicemia, procede-se investigao descrita a seguir, que, alm de confirmar a
hipoglicemia, tem o objetivo de esclarecer a etiologia.
Determinao de glicose no soro ou no plasma e de insulina e peptdeo C no soro: colher sangue em
jejum de 12h ou na vigncia de sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia. Se glicemia <40mg/dl e
insulinemia <6UI/ml (radioimunoensaio [RIE]) ou <3UI/ml (imu- nofluorimetria [IFMA]), est confirmada a
situao de hipoglicemia por hiperinsulinemia. Nessa situao temos as seguintes possibilidades:
hiperinsulinemia endgena: tumor de pncreas produtor de insulina (insulinoma); ne- sidioblastose;
hiperplasia de clulas beta; administrao de sulfoniluria (hipoglicemia factcia).
hipersinulinemia exgena:
a) administrao de insulina (hipoglicemia factcia). Nessa circunstncia, analisar o valor do peptdeo
C: se >0,7ng/ml, h hiperinsulinemia endgena (pancreatopatia ou administrao de sulfoniluria).
A administrao de sulfoniluria s pode ser afastada pela de- terminao desses compostos no soro
ou em seus metablitos na urina. Quando isso no for possvel, o diagnstico de excluso;


396
b) presena de anticorpos antiinsulina ou seu receptor: se glicemia <40mg/dl e insulinemia
>100UI/ml com peptdeo C no-suprimido, investigar anticorpos antiinsulina; se glicemia <40mg/dl e
insulinemia >6UI/ml com peptdeo C suprimido, investigar hipoglicemia induzida por administrao de
insulina exgena ou pela presena de anticorpos anti-receptor de insulina (em geral o paciente
apresenta acantose nigricante ou outra doena imunolgica associada);

c) hipoglicemia no-dependente de insulina: se glicemia <40mg/dl e insulina <6UI/ml (RIE) ou <
3UI/ml (IFMA), hipoglicemia com hipoinsulinemia. Nessa situao consideram- se as seguintes
possibilidades:

insuficincia renal ou heptica grave;
deficincia de hormnio do crescimento (GH), hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) ou cortisol,
isolados ou em associao (deter- minar a concentrao plasmtica de cortisol, GH e fator de
crescimento semelhante insulina [IGF-I]);
tumores extrapancreticos produtores de IGF-II (em geral so tumores grandes, mesenquimais,
mais freqentemente retroperitoneais, mas tambm podem estar presentes em fgado, pleura,
pericrdio, etc.). Determinar a concentrao plasmtica de GH, IGF-I, IGF-II e suas protenas
transportadoras (IGFBPs).
Se aps jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl, deve-se realizar o teste de jejum prolongado.

2.3. Teste de jejum prol ongado

indicado quando o paciente no apr
senta hipoglicemia espontnea. O teste do jejum
prolongado, com durao de at 72h, pode desencadear resposta hipoglicmica.

2.3.1. Procedimento

Anotar o momento da ltima refeio;
permitir a ingesto de lquidos no-calricos, sem cafena;
no incio do teste, coleta de sangue para determinao de glicemia, insulina e peptdeo C.
Determinar a cetonria;
Fazer a determinao de glicemia capilar a cada 6h, at que os nveis glicmicos sejam
<60mg/dl. A partir de ento se inicia a de- terminao de glicemia capilar com coleta de sangue para
determinao de glicemia srica a cada hora:
quando a glicemia capilar for <40mg/dl ou, tambm, o paciente estiver com sintomas de hipoglicemia,
interromper o teste aps colheita de duas amostras, ainda que em intervalo de minutos;
administrar glucagon (1mg por via endovenosa [EV]) e colher amostras para dosagem de glicemia nos
tempos 10, 20 e 30min.
Ao interromper o teste, alimentar o paciente.



397
2.3.2. Interpretao

Mesmos valores de insulinemia (RIE: <6UI/ml ou IFMA <3U/ml). Se a dosagem de insulina no for
elevada, dosar tambm a pr-insulina.
A maior parte dos pacientes com insulino- mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonria negativa.
necessria a dosagem de peptdeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia
induzida por insulina exgena. Durante a hipoglicemia, o peptdeo C deve ser <0,7ng/dl.
No teste do glucagon, pacientes com insulinoma tm elevao glicmica >25mg/dl. Tratando-se de pacientes
com hipoglicemia aps refeio mista e teste de jejum prolonga- do normal (72h), considerar o diagnstico de
sndrome de hipoglicemia pancreatognica no-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de
estmulo de insulina atravs da injeo arterial de clcio (Ca).



3. INVESTIGAO RADIOLGICA

Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia nuclear magntica (RNM) de abdome para avaliao de
imagem pancretica.
Ultra-sonografia endoscpica transesofgica.

Observao: em pacientes com diagnstico de hipoglicemia dependente de insulina, investigar MEN 1 pela
determinao de Ca, fsforo (P), paratormnio (PTH), prolactina (PRL), GH e IGF-I com avaliao radiolgica da
hipfise.




























398
4. TRATAMENTO

O nico tratamento efetivo para os insulinomas sua extirpao cirrgica. Os insulino- mas so,
geralmente, ndulos nicos (<2cm de dimetro), bem isolados e, algumas vezes, distribudos pelo pncreas.
A cirurgia pancretica associada a alta morbidade, principalmente se o ducto pancretico for com-
prometido. Por isso essencial a localizao pr-operatria da afeco.
A remoo cirrgica do insulinoma curativa em mais de 80% dos casos. Os tumores na cauda do pncreas
podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunizao antipneumoccica pr-operatria. A
explorao dos linfonodos locais importante na avaliao da agressividade tumoral. O exame histopatolgico
no se correlaciona com a natureza biolgica do tumor. Dez por cento dos insulinomas so malignos e sua
caracterizao depende somente da comprovao de metstases hepticas. Algumas vezes possvel
evidenciar linfonodos acometidos localmente. Na ausncia de metstases hepticas, a resseco dos linfonodos
envolvidos geralmente curativa. As metstases dos tumores de clulas beta comumente so pouco secretoras
ou secretam hormnios diferentes dos encontrados na leso primria.
O tratamento clnico dos insulinomas limita-se ao uso de diazxido, que pode inibir a secreo insulnica em 50%
dos casos com resposta inversamente proporcional elevao de pr-insulina. O uso de diazxido na dose de
400-600mg/d pode ser extremamente til pr- operatoriamente ou em pacientes com risco cirrgico. Os efeitos
colaterais incluem reteno hidroeletroltica e intolerncia gastrointestinal, que podem ser minimizadas com a
introduo gradual da medicao. Os anlogos da somatostatina, com efetividade varivel, so, ainda,
considerados medicamentos de segunda escolha. Os anlogos de somatostatina (SOM-230) com maior
especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser teis, uma vez que estes
tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau.



























399
REFERNCIAS BIBLIOGRICAS

1. Whipple AO. The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir. 1938; 3: 237.
2. Service FJ . Hypoglycemic disorders. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999; 28: 467.
3. Marks V. Recognition and differential diagnosis of spontaneous hypoglycaemia. Clin Endocrinol. 1992; 37: 309.
4. Merimee T, Tyson J E. Hypoglycemia in man. Diabetes. 1977; 26: 161.
5. Katz LD, Glickman MG, Rapoport S, et al.
Splanchnic and peripheral disposal of oral glucose in man. Diabetes. 1983; 32: 675.
6. Cahill GF J r. Starvation in man. N Engl J Med. 1970; 282: 668.
7. Felig P, Marliss E, Owen E, Cahill GF J r. Role of substrate in the regulation of hepatic gluconeogenesis in man. Adv
Enzyme Regul. 1969; 7: 41.
8. Felig P, Wahrin J , Sherwin R, Hendler R. Insulin and glucose in normal physiology and diabetes. Diabetes. 1976; 25: 1091.
9. Mitrakou A, Ryan C, Veneman T, et al. Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion, symptoms and
cerebral dysfunction. Am J Physiol. 1991; 260: E67.
10. Rizza RA, Cryer PE, Gerich J E. Role of glucagon, catecholamines, and growth hormone in human glucose counterregulation:
effects of somatostatin and combined - and - adrenergic blockade on plasma glucose recovery and glucose flux
rates following insulin-induced hypoglycemia. J Clin Invest. 1978; 64: 62.
11. Field J B. Hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989; 18: 27.
12. Blackman J D, Towle VL, Lewis GF, et al. Hypoglycemic threshold for cognitive dysfunction in humans.
Diabetes. 1990; 39: 828.
13. Diabetes Complications and Control Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Complications and Control Trial.
Diabetes. 1997; 46: 271.
14. Cryer P, Gerich J . Glucose counterregulation, hypoglycemia and intensive insulin therapy in diabetes mellitus. N Engl J
Med. 1985; 313: 232.
15. Gerich J E, Mokaw M, Veneman T, et al. Hypoglycemia unawareness. Endocr Rev. 1991; 12: 356.
16. Comi RJ . Approach to adult hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin Nor th Am. 1993; 22: 247.
17. Malouf R, Brust J CM. Hypoglycemia: causes, neurological manifestations and outcome. Ann Neurol. 1985; 17: 421.
18. Comi RJ , Gorden P, Doppman J L. Insulinoma.
In: Go VL, Di Magno E, Gardner J , et al., editors. The pancreas: biology, pathobiology and diseases. New York: Raven Press,
1993. p. 979.
19. Gorden P, Skarulis MC, Roach P, et al. Plasma proinsulin-like component in insulinoma: a 25-year experience. J Clin
Endocrinol Metab. 1995; 80: 2884.
20. Hirshberg B, Livi A, Bartlett DL, et al. 48h fast: the diagnostic test for insulinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85. In press.
21. Rao PC, Taylor RL, Service FJ . Proinsulin by immunochemicoluminometric assay for the diagnosis of insulinoma. J Clin
Endocrinol Metab. 1994; 76: 1048.
22. Doherty GM, Doppman J L, Shawker TH, et al. Results of a prospective strategy to diagnose, localize and resect insulinoma.
Surgery. 1991; 110: 989.
23. McMahon MM, OBrien PC, Service FJ . Diagnostic interpretation of the intravenous tolbutamide test for insulinoma. Mayo Clin Proc. 1989; 64:
1481.
24. Service FJ , OBrien PC, Yao OP, Young WF. C peptide stimulation test: effects of gender, age, and body mass index;
implications for the diagnosis of insulinoma. J Clin Endocrinol Metab. 1992; 74: 204.
25. Krausz Y, Bar Ziu J , de J ong RB, et al. Somatostatin receptor scintography in the management of gastroenteropancreatic tumors.
Am J Gastroenterol. 1998; 93: 66.
26. Fuller PF, Erlich AR, Susil B, Zeimer H. Insulin gene expression in adult onset nesidioblastosis. Clin Endocrinol. 1997; 47: 245.
27. Burnam W, McDermott MT, Borneman M. Familial hyperinsulinism presenting in adults. Arch Intern Med. 1992; 152: 2125.
28. Sangueza O, Wei J , Isales CM. Pancreatic fibrosis with islet cell paraneoplastic hyperplastic proliferation as a cause of
hypoglycemia. Ann Intern Med. 1997; 127: 1042.
29. Norton J A, Doherty GM, Fraker DL. Surgery for endocrine tumors of the pancreas. In: Go VL, Di Magno E, Gardner J , et al.,
editors. The pancreas: biology, pathobiology and diseases. New York: Raven Press, 1993. p. 997.
30. Berger M, Bordi C, Cuppers HJ , et al. Functional and morphological characterization of human insulinomas. Diabetes. 1983; 32:
921.
31. Kvols LK, Buck M, Moertel CG, et al. Treatment of metastatic islet cell carcinoma with a somatostatin analogue
SMS201995. Ann Intern Med. 1987; 107: 162.
32. Moore TJ , Peterson LM, Harrington DP, Smith RJ . Successful arterial embolization of an insulinoma. J AMA. 1982; 248: 1353.
33. Daughaday WH, Emanuelle MA, Brooks MH, et al. Synthesis and secretion of insulin-like growth factor II by a leiomyosarcoma with
associated hypoglycemia. N Engl J Med. 1988, 319: 1434.


400
34. Seckl MJ , Mulholland PJ , Bishop AE, et al. Hypoglycemia due to an insulin-secreting small-cell carcinoma of the cervix. N
Engl J Med. 1999; 341: 733.
35. Zapf J , Futo E, Froesch ER. Can big insulinlike growth factor II in serum of tumor patients account for the
development of extrapancreatic tumor hypoglycemia? J Clin Invest. 1992; 90: 2574.
36. Chung J , Henry RR. Mechanisms of tumor induced hypoglycemia with intraabdominal hemangiopericytoma. J Clin Endocrinol
Metab. 1996; 81: 919.
37. Grunberger G, Weiner J L, Silverman R, et al. Factitious hypoglycemia due to surreptitious administration of insulin: diagnosis,
treatment, and long-term follow-up. Ann Intern Med. 1988; 108: 252..
38. Taylor SI, Barbetti F, Accili D, et al. Syndromes of autoimmunity and hypoglycemia. Autoantibodies directed against insulin and
its receptor. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989; 18: 123.
39. Ichihara K, Shima K, Sarto Y, et al. Mechanism of hypoglycemia observed in a patient with insulin autoimmune syndrome.
Diabetes. 1977; 26: 500.
40. Benson EA, Ho P, Wang C, et al. Insulin autoimmunity as a source of hypoglycemia. Arch Intern Med. 1984; 144: 2351.
41. Redmon B, Pyzdrowski KL, Elson MK, et al. Hypoglycemia due to an insulin binding monoclonal antibody in multiple
myeloma. N Engl J Med. 1992; 326: 994.
42. Greene HL, Ghishan FK, Brown B, et al.
Hypoglycemia in type IV glycogenesis: hepatic improvement in two patients with nutritional management. J Pediatr. 1988; 112: 55.
43. Felig P, Brown WV, Levine RA, Klatskin G. Glucose homeostasis in viral hepatitis. N Engl J Med. 1970; 283: 1436.

44. Hoff AO, Vassilopoulou-Sellin R. The role of glucagon administration in the diagnosis and treatment of patients with
tumor hypoglycemia. Cancer. 1998; 82: 1585.
45. Seltzer H. Drug-induced hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989; 18: 163.
46. Kreisberg RA, Siegel AM, Owen CW. Glucose- lactate interrelationship: effect of ethanol. J Clin Invest. 1971; 50: 175.
47. Wajchenberg BL, Pereira VG, Pupo AA, et al. On the mechanism of insulin hypersensitivity in adrenocortical deficiency.
Diabetes. 1964; 13: 169.
48. Hochberg Z, Hardoff D, Atias D, Spindel A. Isolated ACTH deficiency with transitory GH deficiency. J Endocrinol Invest. 1985; 8:
67.
49. McAulay V, Frier BM. Addisons disease in type 1 diabetes presenting with recurrent hypoglycaemia. Postgrad M ed.
J 2000; 76: 230.
50. Fry F, Plat L, van de Borne, et al. Impaired counterregulation of glucose in a patient with hypothalamic sarcoidosis. New Engl
J Med. 1999; 340: 852.
51. Lev-Ran A, Anderson RW. The diagnosis of postprandial hypoglycemia. Diabetes. 1981; 30: 996.
52. Palardy J , Havrankova J , Lepage R, et al. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in patients with
suspected postprandial hypoglycemia. N Engl J Med. 1989; 321: 1421.
53. Lefebre PJ , Scheen AJ . The use of acarbose in the prevention and treatment of hypoglycemia. Eur J Clin Invest. 1994; 24 Suppl 3:
40.
54. Andreasen J J , Orskov C, Holet J J . Secretion of glucagonlike peptide-1 and reactive hypoglycemia after partial
gastrectomy. Digestion. 1994; 55: 221.
55. Astles J R, Petros WP, Peters WP, Sedor FA. Artifactual hypoglycemia associated with hematopoietic cytokines. Arch Pathol
Lab Med. 1995; 119: 713.
56. Sweeney BJ , Edgecombe J , Churchill DR, et al. Choreoathetosis/bullismus associated with pentamidine-induced hypoglycemia
in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Neurol. 1994; 51: 723.
57. McTague J A, Forney R J r. J amaican vomiting sickness in Toledo, Ohio. Ann Emerg Med. 1994; 23: 116.
58. Felig P, Cherif A, Minagawa A, et al. Hypoglycemia during prolonged exercise in normal men. N Engl J Med. 1982; 306:
895.
59. Garber AJ , Bier DM, Cryer PE, Pagliara AS. Hypoglycemia in compensated chronic renal insufficiency: substrate limitation
of gluconeogenesis. Diabetes. 1974; 23: 982.





401
CUIDADOS PR-HOSPITALARES NA SNDROME
CORONRIA AGUDA


Dr. Antonio de Padua Mansur
Dr. Rogrio Bicudo Ramos

INTRODUO


O Brasil passa por um processo chamado "fenmeno de transio epidemiolgica"
desde a dcada de 40 caracterizado pela inverso de curvas da mortalidade devido ao
declnio da mortalidade por doenas infecciosas e ao concomitante aumento de doenas
crnicas no transmissveis e de causas externas.
Nos dados brasileiros recentes (DATASUS, 2004)
1
destacam-se doenas de influncia
ambiental, sobretudo as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares (28% da
mortalidade) e as causas externas (homicdios, acidentes de trnsito, suicdios etc.),
(12,4% da mortalidade), representando quase metade da mortalidade total anual. O nmero
de bitos no ano de 2004 devidos doena cardiovascular foi de 285.543 casos.

O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenas cardiovasculares
(DCV) vem ocorrendo nos ltimos anos nos pases em desenvolvimento.
1,2,3,4,5


O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver. O ambiente modificou- se, as
cidades cresceram e novos hbitos se impuseram. As culturas de diferentes regies de nosso
pas esto cada vez mais semelhantes.

Entre as doenas do aparelho circulatrio, a doena coronria, e
principalmente a Sndrome Coronria Aguda (SCA), contribui com a maior proporo desta
mortalidade.

Considerada doena de base para as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares,
merece destaque a doena aterosclertica, uma doena lenta, progressiva e silenciosa.

Suas caractersticas so bastante peculiares e a cada dia novas informaes so
acrescentadas para melhor compreenso de sua etiologia, destacando-se os estudos
sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1), a descoberta de novos fatores de risco e
a interdependncia fisiopatolgica dos mesmos.

Fatores de risco para doena aterosclertica:
Dislipidemia
Tabagismo
Hipertenso arterial sistmica
Resistncia insulina
Diabetes mellitus
Sedentarismo
Obesidade
Status hormonal
Estresse mental
DAgostino RB, Russel MW, Huse DM et al. Primary and subseqent coronary risk appraisal: new results from the Framinghan study. Am.
Heart J ., 2000;139:272-281.


402
Do ponto de vista de sade pblica muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento
da doena aterosclertica (preveno primria), que incluiria vrias mudanas de estilo de
vida dentro do comportamento contemporneo. O estmulo para a adoo de um estilo de
vida saudvel para o corao, que previna a doena aterosclertica uma tarefa complexa.

No passado, a descoberta de antibiticos, vacinas, tcnicas cirrgicas e medidas
de higiene tiveram grande impacto em curto espao de tempo sobre a mortalidade
mundial, porm, atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participao da cultura e
da educao talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de
medicamentos. Enquanto estas solues apontam para preveno, necessrio tambm o
tratamento dos pacientes que j apresentam manifestaes da doena aterosclertica, com
estratgias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas,
concentrando-se na SCA, no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte sbita.

Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes
que apresentam SCA ou morte sbita.

Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes
singular. Nos primeiros 30 dias os ndices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo
do miocrdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o
fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). Nas primeiras 48 horas aps admisso
hospitalar ocorre 25% das mortes. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar
devido arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilao ventricular (FV)
2,3,4,5

O maior risco de FV ocorre na primeira hora aps o incio do evento. Por isso, os
possveis benefcios em diminuio da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de
analisar apenas o paciente dentro do hospital e passamos a analisar a conjuntura extra-
hospitalar, onde o fator tempo pode superar o advento de novas tecnologias intra-
hospitalares.

Com a diminuio do tempo at a admisso nos hospitais muito
provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente a mais
importante, como tambm poderemos melhorar o prognstico dos pacientes admitidos no
hospital. As principais conseqncias da admisso precoce so:

Reduo da necrose miocrdica em pacientes com infarto em evoluo.

Preveno de eventos cardacos adversos principais (morte, IAM no fatal, e
necessidade de revascularizao de urgncia).

Desfibrilao precoce quando fibrilao ventricular (FV) ocorrer.













403




















A demora para incio da teraputica aps a instalao dos sintomas da SCA pode
ocorrer em perodos divididos para melhor compreenso: (1) desde a instalao dos
sintomas at o reconhecimento pelo paciente; (2) durante o transporte extra-
hospitalar e, (3) durante a avaliao no hospital. A demora do paciente em reconhecer o
seu sintoma constitui o perodo mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4). A
negao do paciente ou mal-interpretao dos sintomas so as principais justificativas para
esse atraso.
6












A educao dos pacientes ou de um grande contingente populacional (leigos) a
interveno primria que pode reduzir a negao ou mal-interpretao dos sintomas.
Campanhas de educao pblica podem ser efetivas em aumentar o reconhecimento precoce
e a ateno sobre os sinais e sintomas da SCA.


Os cursos da American Heart Association (AHA) com desenvolvimento de tcnicas
de ensino adaptadas para o leigo e com contedo baseado em evidncias cientficas, ensinam
o reconhecimento dos sintomas apropriados, condutas perante o doente e ativao precoce
do Servio Mdico de Emergncia.

Mas se com o acesso precoce podemos potencialmente prevenir taquicardia ventricular
(TV) e fibrilao ventricular (FV) em muitos pacientes, nos resta ainda o problema de como
deveramos abordar o contingente de pacientes que chegam a apresentar TV e FV antes da
admisso hospitalar.
6





404
A distribuio dos locais da ocorrncia de morte sbita nos mostra a complexidade do
problema (figura 7)
















O tratamento destes pacientes em seus domiclios ou em locais pblicos no
simples. A reverso da morte sbita uma situao desafiadora. Caractersticas locais,
regionais e do sistema de sade influenciam o tratamento.

Um Sistema Mdico de Emergncia que possa ser ativado por um sistema telefnico
de forma simples, por um nmero que seja conhecido por toda populao, e que seja capaz
de apresentar-se cena em campo em um tempo inferior a 5 minutos, com uma equipe
treinada, capaz de desfibrilar, um avano.

A recomendao da presena de desfibriladores convencionais ou desfibrilador
externo automtico (DEA) em toda ambulncia ou equipe de resgate tambm representou
uma revoluo, na medida em que todo o pessoal da emergncia, incluindo os
primeiros socorristas em campo, passaram a ter habilidade para oper-lo e com isso a
capacidade de desfibrilar. DEAs tm sido usados de forma segura e efetiva por
socorristas com mnimo treinamento em pases onde esse procedimento autorizado.
6


No Brasil existem iniciativas na implementao e legalizao destes procedimentos.






405
SNDROME CORONRIA AGUDA (SCA)

A SCA pode ser definida como termo operacional til para se referir a uma constelao
de quadros clnicos que so compatveis com isquemia miocrdica aguda. As diferentes
apresentaes da SCA so causadas por diferentes graus de ocluso da artria coronria
epicrdica causada na maioria das vezes por um trombo formado aps uma ruptura ou eroso
superficial da placa aterosclertica.
2


Fazem parte da SCA a Angina Instvel (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do
Segmento ST (IAMSS), condies consideradas estreitamente relacionadas quanto
apresentao clnica e patognese.

Apesar de similares diferenciam-se em relao isquemia e necrose miocrdica.
3


Outra apresentao da SCA o IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST
(IAMCS), nesta situao o trombo resultante aderido placa aterosclertica coronria pode
ocluir completamente a artria epicrdica determinando a interrupo total ou quase total do
fluxo sanguneo.

A expresso eletrocardiogrfica o aparecimento do supradesnivelamento do segmento
ST e se existir um suprimento insuficiente por colaterais, uma onda Q de necrose miocrdica
desenvolve-se dentro de minutos do incio e expande-se do endocrdio em direo ao
epicrdio
2
ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo esquerdo
3.
Este grupo de pacientes beneficiado com a identificao precoce atravs do uso do
eletrocardiograma e a realizao de procedimentos emergenciais para reperfuso do
miocrdio (tromblise qumica, angioplastia primria ou revascularizao cirrgica).

A SCA uma doena de alto risco e medidas pr-hospitalares quando utilizadas
melhoram o prognstico dos pacientes. Algumas recomendaes inovadoras para
tratamento pr-hospitalar da SCA foram sugeridas nas Diretrizes Internacionais de 2000
6
:
Implementao de programas de diagnstico por ECG de 12-derivaes recomendado
em sistemas pr-hospitalares paramdicos urbanos e suburbanos (Categoria I);

Terapia fibrinoltica pr-hospitalar recomendada quando um mdico estiver presente e
o tempo de transporte extra-hospitalar 60 minutos (Categoria IIa);

Quando possvel realizar triagem de pacientes com alto risco de mortalidade, disfuno
ventricular esquerda (VE) importante com sinais de choque, congesto pulmonar,
freqncia cardaca maior que 100 batimentos por minutos (bpm) ou presso arterial
sistlica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes de realizar
cateterismo cardaco de urgncia e rpida reperfuso (angioplastia transluminal percutnea
ou cirurgia de revascularizao miocrdica).


ELETROCARDIOGRAMA PR-HOSPITALAR

Nos pacientes com possvel SCA o ECG de 12-derivaes um instrumento de
fundamental importncia para realizar a triagem inicial. A literatura mostra que paramdicos
e enfermeiros treinados podem identificar elevao do segmento ST usando
eletrocardiograma de 12 derivaes em pacientes com dor no peito em cuidados extra-
hospitalares alcanando especificidades de 91 a 100% e sensibilidade de 71 a


406
97% quando comparado com a avaliao por mdicos emergencistas ou cardiologistas.
3

O ECG deve ser usado em combinao com sintomas de dor no peito, fatores de risco,
e outros testes diagnsticos que orientam sobre outros diagnsticos alternativos.
14

A realizao do eletrocardiograma pr-hospitalar e transmisso do ECG para o
Departamento de Emergncia acelera os cuidados do paciente com IAM. Vrios estudos tm
demostrado a praticabilidade de se obter um ECG 12 derivaes durante o perodo
pr-hospitalar
3,4,5,6,7,8,9,10,11,12.
Eletrocardiogramas com boa qualidade diagnstica
podem ser transmitidos com sucesso em cerca de 85% dos casos com dor torcica,
elegveis para realizao de ECGs de 12-derivaes.
17

Realizar um ECG aumenta o tempo dispendido na cena de emergncia em apenas 1 a 4

minutos.
15,17,20,3

Em adio, no h diferena entre a qualidade da informao coletada pr-
hospitalar e aquela recebida por transmisso por celular na estao de base
16
. O diagnstico
de IAM pode ser feito mais precocemente quando um ECG de 12 derivaes obtido antes do
paciente chegar ao hospital do que se o ECG fosse realizado somente aps a sua chegada.
6


O uso de Eletrocardiogramas pr-hospitalares um recurso ideal na avaliao
de dor torcica, direcionando para mais rpida iniciao da terapia de reperfuso sem
substancialmente atrasar o tempo extra-hospitalar. Um Eletrocardiograma de 12 derivaes
transmitido para o hospital acelera o diagnstico e diminui o tempo para tromblise.
18,19,3,4


Muitos estudos tm mostrado significantes redues do tempo de tratamento com terapia
fibrinoltica dentro do hospital, em pacientes com IAM identificados antes da chegada por um
ECG de 12 derivaes.
20,21,22,3

A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos.
20,21,22

O ECG de 12 derivaes, diminui o tempo da teraputica ltica de 25 a 36
minutos
56,57,58,59
(figura 8). O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os
sistemas de Servio Mdico de Emergncia realizem Eletrocardiogramas de 12 derivaes
extra-hospitalares para facilitar a identificao precoce de IAM e que todos os veculos de
resgate para suporte de vida avanado sejam capazes de transmitir um ECG de 12
derivaes para o departamento de emergncia do hospital de referncia.
17


Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG
de 12 derivaes extra-hospitalar. Embora a mdia de tempo da instalao do infarto at a
chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar, a mdia
de tempo para incio da tromblise ou angioplastia primria foi significantemente mais curta.

O grupo de ECG extra-hospitalar foi tambm significantemente mais
direcionado para receber terapia fibrinoltica, angioplastia primria ou Cirurgia de
Revascularizao do Miocrdio. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes
com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra- hospitalar
(p<0.001).
3




407
Em resumo, o diagnstico precoce e tratamento rpido do IAM com drogas fibrinolticas
possvel quando um ECG de 12 derivaes obtido no campo e transmitido para o
mdico disponvel da emergncia. Evidncias suportam a afirmao de que os
programas de diagnstico de ECG de 12 derivaes extra- hospitalares so custos efetivos
e que podem estar sendo subutilizados. recomendada a implementao de programas de
diagnstico de ECG de 12 derivaes extra-hospitalar em sistemas paramdicos
urbanos e suburbanos (Classe I).
6



INTERVENES TERAPUTICAS AGUDAS

CIDO ACETILSALICLICO (AAS)

Alguns estudos sugerem que a administrao de AAS na fase pr-
hospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA.
3
Outros estudos
tambm sugerem a administrao de aspirina na fase pr-hospitalar para
pacientes com suspeita de infarto agudo do miocrdio ou angina demonstrando um bom
prognstico.
3


Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes
com suspeita de SCA e sem histria de alergia aspirina dose nica (160 a 325 mg) de
aspirina.
14


Embora um efeito tempo dependente da aspirina no suportado por evidncias,
aspirina deve ser dada to cedo quanto possvel para todos os pacientes com suspeita de SCA
a menos que o paciente seja alrgico a ela.

Uma dose de 160 a 325 mg causa rpida e quase total inibio de produo de
tromboxane A2.

Esta inibio reduz reocluso coronria e eventos recorrentes aps terapia
fibrinoltica. Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct
Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase
3.


Em uma reviso de 145 estudos envolvendo a aspirina, o Antiplatelet Trialists
Collaboration reportaram uma reduo de eventos cardiovasculares de 14% para
10% em pacientes com IM.

Em pacientes de alto risco, aspirina reduz IM no fatal em 30% e morte
cardiovascular em 17%.
3


Aspirina tambm efetiva em pacientes com angina instvel.

Por esta razo, aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes
com suspeita de SCA. Aspirina relativamente contra-indicada para pacientes com lcera
pptica ativa e histria de asma.




408
Aspirina mastigvel absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos
nas primeiras horas aps infarto. Supositrios de aspirina (325 mg) so seguros
e recomendados para pacientes com nuseas importantes, vomitando ou com outras
desordens do trato gastrointestinal superior.
6


HEPARINA

Alguns estudos pr-hospitalares documentam o benefcio do uso da heparina de baixo
peso molecular (especificamente enoxaparina) em comparao com heparina no
fracionada dada em pacientes com infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento
como terapia adjuntiva a fibrinlise.
14


H poucas evidncias para recomendar tratamento ou no com heparina no fracionada
em pacientes com angina instvel e IAM sem supra fora do hospital.

O que no se recomenda mudar a forma de heparina administrada para outra
durante o tratamento do evento agudo.
No estudo ASSENT-3 PLUS
3
mostra que na fase pr-hospitalar, 53% dos
pacientes tratados somente com fibrinlise tratados dentro de 2 horas depois dos sintomas.
Ao unir a tenecteplase com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ocorre
reduo de eventos isqumicos recentes na comparao com a associao heparina no
fracionada, porm baixas doses de enoxaparina precisam ser testadas em pacientes
mais idosos.


FIBRINOLTICO

A administrao de fibrinolticos fora do hospital recomendada desde que seja
realizada por paramdicos, enfermeiros ou mdicos treinados, utilizando protocolos
estabelecidos e desde que no haja contra-indicaes.

importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnstico e
tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicaes, incluindo rigorosa
indicao do tratamento, listagem de contra-indicaes de fibrinolticos, aquisio e
interpretao de ECG, uso de desfibriladores, experincia em protocolos ACLS e meios de
comunicao desenvolvidos e adequados para orientao mdica.

Estudos clnicos tm mostrado o benefcio de iniciar fibrinlise to cedo quanto
possvel aps a instalao e identificao da dor torcica tipo isqumica. Por causa do
potencial salvamento miocrdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de
reperfuso no IAM, um certo nmero de pesquisadores tm estudado a administrao de
fibrinolticos durante o perodo pr-hospitalar. Muitos estudos demonstraram a
praticabilidade e segurana da administrao extra-hospitalar de fibrinolticos,
15,3
mas
pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficincia e eficcia
desta estratgia.
3,4,5,6,7,8





409

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. DATASUS. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM. Estatsticas
Vitais Mortalidade e Nascidos Vivos. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br.

2. Azevum A, Neto J MR, Piegas L. Why do we need randomized and epidemiological studies on cardiovascular
disease? Evidence-based cardiology VII. Arq Bras Cardiol. 1999; 72(3): 289-95.

3. Mansur AP, Solimene MC, Favarato D, Avakian SD, Csar LAM, Aldrighi J M, Ramires J AF.
Tendncia de risco de morte por doenas circulatrias, cerebrovasculares e isqumicas do corao no Brasil de
1979 a 1998. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica Siic. 2004; II:79-85.

4. Mansur AP, Souza MFM, Favarato D, Avakian SD, Csar LAM, Aldrighi J M, Ramires J AF.
Stroke and ischemic heart disease mortality trends in Brazil from 1979 to 1996. Neuroepidemiology.
2003;22:179-83.

5. Mansur AP, Favarato D, Souza MFM, Avakian SD, Nicolau J C, Csar LAM, Ramires J AF.
Tendncia da Mortalidade por Doenas Circulatrias no Brasil de 1979 a 1996. Arq Bras Cardiol.
2001; 76: 497-503.

6. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7
- The Era of Reperfusion. Circulation.2000;102(Suppl):I-172.

7. Pantridge J F, Geddes J S. A mobile intensive-care unit in the management of myocardial infarction. Lancet.
1967;2:271273.

8. Cohen MC, Rohtla KM, Lavery CE, Muller J E, Mittleman MA. Meta-analysis of the morning excess of acute
myocardial infarction and sudden cardiac death [published erratum appears in Am J Cardiol. 1998;81:260]. Am J
Cardiol. 1997;79:15121516.

9. Colquhoun MC, J ulien DG. Sudden death in the community: the arrhythmia causing cardiac arrest and results of
immediate resuscitation. Resuscitation. 1992;24:177A.

10. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995; 91(11): 2844-50.

















410




























AVC - Acidente Vascular Cerebral

Desconforto torcico sugestivo de i squemia
Desconforto torci co sugesti vo de isquemi a
Aval iao do SME, cui dados e preparo para o hospi tal:
Monitore, garanta ABCs. Esteja preparado para RCP e desfibrilao
Administre oxi gnio, aspiri na, nitrogl iceri na e morfina, se necessrio
Se disponvel, faa ECG de 12 derivaes; se houver elevao de ST:
- Notifique o hospital de destino com transmisso ou interpretao
- Inicie lista de checagem para fibrinoltico
O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento
de IAM com supra
Aval iao do SME, cuidados e preparo para o hospital:
Monitore, garanta ABCs. Esteja preparado para RCP e desfibrilao
Administre oxignio, aspi rina, nitrogli cerina e morfi na, se necessrio
Se disponvel, faa ECG de 12 derivaes; se houver elevao de ST:
- Notifique o hospital de destino com transmisso ou interpretao
- Inicie lista de checagem para fibrinoltico
O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento
de IAM com supra
Si m
No
Avali ao imediata no PS (< 10 min) Tratamento geral i mediato no PS
Cheque os sinais vitais: avalie saturao de O
2
Inicie oxignio a 4 L/min; mantenha Sat O
2
>90%
Estabelea acesso IV Aspi rina 160 a 325 mg (se no administrada pelo SME)
Obtenha/reveja ECG de 12 derivaes Ni trogli cerina sublingual, spray ou IV
Faa histria e exame fsico breves, dirigidos Morfi na IV, se a dor no aliviou com nitroglicerina
Reveja/complete lista de checagem para fibrinoltico
cheque contra-indicaes
Obtenha marcadores cardacos iniciais, eletrlitos e
exames de coagulao
Faa RX de trax porttil (<30 min)
Aval iao i medi ata no PS (< 10 mi n) Tratamento geral imedi ato no PS
Cheque os sinais vitais: avalie saturao de O
2
Inicie oxignio a 4 L/min; mantenha Sat O
2
>90%
Estabelea acesso IV Aspiri na 160 a 325 mg (se no administrada pelo SME)
Obtenha/reveja ECG de 12 derivaes Nitrogli ceri na sublingual, spray ou IV
Faa histria e exame fsico breves, dirigidos Morfina IV, se a dor no aliviou com nitroglicerina
Reveja/complete lista de checagem para fibrinoltico
cheque contra-indicaes
Obtenha marcadores cardacos iniciais, eletrlitos e
exames de coagulao
Faa RX de trax porttil (<30 min)
=12 horas
Reveja ECG i ni cial de 12 deri vaes
Reveja ECG ini ci al de 12 derivaes
>12 horas
Tempo de incio dos
sintomas =12 horas?
Tempo de i ncio dos
si ntomas =12 horas?
Internar em leito moni torado
Avali ar risco
Internar em l ei to monitorado
Aval iar ri sco
Si m
No
Cri trios de ri sco alto ou
intermedi rio
OU
troponi na positi va?
Cri tri os de risco al to ou
i ntermediri o
OU
troponina posi tiva?
Cri trios de ri sco alto ou
intermedi rio
OU
troponi na positi va?
Cri tri os de risco al to ou
i ntermediri o
OU
troponina posi tiva?
Elevao de ST ou BRE
novo ou supostamente novo:
altamente suspeito de l eso
IAM com El evao de ST
Elevao de ST ou BRE
novo ou supostamente novo:
al tamente suspei to de leso
IAM com Elevao de ST
Depresso de ST ou inverso
dinmi ca de onda T; altamente
suspei to de isquemi a
Angi na i nstvel de alto ri sco/IAM
sem elevao de ST (IAMSEST)
Depresso de ST ou i nverso
di nmica de onda T; al tamente
suspeito de i squemia
Angina instvel de al to risco/IAM
sem el evao de ST (IAMSEST)
Normal ou al terao de T
e de ST no diagnsti cas:
AI de ri sco intermedirio/bai xo
Normal ou alterao de T
e de ST no di agnsticas:
AI de risco i ntermedi ri o/baixo
Considere internao em
uni dade de dor torcica ou
em leito moni torado do PS
Seguimento:
Marcadores cardacos seriados
(inclusive troponina)
Repita ECG/monitorizao
contnua de ST
Considere teste de stress
Consi dere internao em
unidade de dor torcica ou
em leito monitorado do PS
Seguimento:
Marcadores cardacos seriados
(inclusive troponina)
Repita ECG/monitorizao
contnua de ST
Considere teste de stress
Se no houver evidncia de
isquemia ou infarto, al ta
com seguimento
Se no houver evidncia de
isquemia ou infarto, alta
com seguimento
Ini ci e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
No atrase a reperfuso
Bloqueador de receptor -adrenrgi co
Clopidogrel
Hepari na (HNF ou HBPM)
Inicie tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
No atrase a reperfuso
Bl oqueador de receptor -adrenrgi co
Cl opidogrel
Heparina (HNF ou HBPM)
Inici e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
Nitrogli cerina
Bloqueador de receptor -adrenrgico
Clopidogrel
Hepari na (HNF ou HBPM)
Inibi dor de gli coprotena IIb/IIIa
Ini ci e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
Nitrogliceri na
Bloqueador de receptor -adrenrgi co
Clopidogrel
Heparina (HNF ou HBPM)
Inibidor de gl icoprotena IIb/IIIa
Estratgia de reperfuso:
Terapia definida por critrios
do centro e do paciente
Ateno aos objetivos da reperfuso:
Tempo porta-balo (ICP) de 90 mi n
Tempo porta-agulha (fi brinoltico)
de 30 min
Continue terapia adjuvante e:
IECA/bloqueadores de
receptor da angiotensina (BRA)
nas primeiras 24 h do incio
dos sintomas
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
Estratgia de reperfuso:
Terapia definida por critrios
do centro e do paciente
Ateno aos objeti vos da reperfuso:
Tempo porta-bal o (ICP) de 90 min
Tempo porta-agulha (fibri nol tico)
de 30 mi n
Continue terapia adjuvante e:
IECA/bl oqueadores de
receptor da angi otensina (BRA)
nas primeiras 24 h do incio
dos sintomas
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
Pacientes de alto ri sco:
Dor torcica isqumica refratria
Desvio de ST recorrente/persistente
Taquicardia ventricular
Instabilidade hemodinmica
Sinais de falncia de bomba
Estratgia invasiva precoce, incluindo
cateterizao e revascularizao
para choque, at 48 horas do IAM
Continue AAS, heparina e outras
terapias, conforme indicado
IECA/BRA
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
No de alto risco: cardiologia para
estratificao de risco
Pacientes de alto risco:
Dor torcica isqumica refratria
Desvio de ST recorrente/persistente
Taquicardia ventricular
Instabilidade hemodinmica
Sinais de falncia de bomba
Estratgia invasi va precoce, incluindo
cateterizao e revascularizao
para choque, at 48 horas do IAM
Continue AAS, heparina e outras
terapi as, conforme i ndicado
IECA/BRA
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
No de alto risco: cardiologia para
estratificao de risco
Desconforto torcico sugestivo de i squemia
Desconforto torci co sugesti vo de isquemi a
Aval iao do SME, cui dados e preparo para o hospi tal:
Monitore, garanta ABCs. Esteja preparado para RCP e desfibrilao
Administre oxi gnio, aspiri na, nitrogl iceri na e morfina, se necessrio
Se disponvel, faa ECG de 12 derivaes; se houver elevao de ST:
- Notifique o hospital de destino com transmisso ou interpretao
- Inicie lista de checagem para fibrinoltico
O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento
de IAM com supra
Aval iao do SME, cuidados e preparo para o hospital:
Monitore, garanta ABCs. Esteja preparado para RCP e desfibrilao
Administre oxignio, aspi rina, nitrogli cerina e morfi na, se necessrio
Se disponvel, faa ECG de 12 derivaes; se houver elevao de ST:
- Notifique o hospital de destino com transmisso ou interpretao
- Inicie lista de checagem para fibrinoltico
O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento
de IAM com supra
Si m
No
Avali ao imediata no PS (< 10 min) Tratamento geral i mediato no PS
Cheque os sinais vitais: avalie saturao de O
2
Inicie oxignio a 4 L/min; mantenha Sat O
2
>90%
Estabelea acesso IV Aspi rina 160 a 325 mg (se no administrada pelo SME)
Obtenha/reveja ECG de 12 derivaes Ni trogli cerina sublingual, spray ou IV
Faa histria e exame fsico breves, dirigidos Morfi na IV, se a dor no aliviou com nitroglicerina
Reveja/complete lista de checagem para fibrinoltico
cheque contra-indicaes
Obtenha marcadores cardacos iniciais, eletrlitos e
exames de coagulao
Faa RX de trax porttil (<30 min)
Aval iao i medi ata no PS (< 10 mi n) Tratamento geral imedi ato no PS
Cheque os sinais vitais: avalie saturao de O
2
Inicie oxignio a 4 L/min; mantenha Sat O
2
>90%
Estabelea acesso IV Aspiri na 160 a 325 mg (se no administrada pelo SME)
Obtenha/reveja ECG de 12 derivaes Nitrogli ceri na sublingual, spray ou IV
Faa histria e exame fsico breves, dirigidos Morfina IV, se a dor no aliviou com nitroglicerina
Reveja/complete lista de checagem para fibrinoltico
cheque contra-indicaes
Obtenha marcadores cardacos iniciais, eletrlitos e
exames de coagulao
Faa RX de trax porttil (<30 min)
=12 horas
Reveja ECG i ni cial de 12 deri vaes
Reveja ECG ini ci al de 12 derivaes
>12 horas
Tempo de incio dos
sintomas =12 horas?
Tempo de i ncio dos
si ntomas =12 horas?
Internar em leito moni torado
Avali ar risco
Internar em l ei to monitorado
Aval iar ri sco
Si m
No
Cri trios de ri sco alto ou
intermedi rio
OU
troponi na positi va?
Cri tri os de risco al to ou
i ntermediri o
OU
troponina posi tiva?
Cri trios de ri sco alto ou
intermedi rio
OU
troponi na positi va?
Cri tri os de risco al to ou
i ntermediri o
OU
troponina posi tiva?
Elevao de ST ou BRE
novo ou supostamente novo:
altamente suspeito de l eso
IAM com El evao de ST
Elevao de ST ou BRE
novo ou supostamente novo:
al tamente suspei to de leso
IAM com Elevao de ST
Depresso de ST ou inverso
dinmi ca de onda T; altamente
suspei to de isquemi a
Angi na i nstvel de alto ri sco/IAM
sem elevao de ST (IAMSEST)
Depresso de ST ou i nverso
di nmica de onda T; al tamente
suspeito de i squemia
Angina instvel de al to risco/IAM
sem el evao de ST (IAMSEST)
Normal ou al terao de T
e de ST no diagnsti cas:
AI de ri sco intermedirio/bai xo
Normal ou alterao de T
e de ST no di agnsticas:
AI de risco i ntermedi ri o/baixo
Considere internao em
uni dade de dor torcica ou
em leito moni torado do PS
Seguimento:
Marcadores cardacos seriados
(inclusive troponina)
Repita ECG/monitorizao
contnua de ST
Considere teste de stress
Consi dere internao em
unidade de dor torcica ou
em leito monitorado do PS
Seguimento:
Marcadores cardacos seriados
(inclusive troponina)
Repita ECG/monitorizao
contnua de ST
Considere teste de stress
Se no houver evidncia de
isquemia ou infarto, al ta
com seguimento
Se no houver evidncia de
isquemia ou infarto, alta
com seguimento
Ini ci e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
No atrase a reperfuso
Bloqueador de receptor -adrenrgi co
Clopidogrel
Hepari na (HNF ou HBPM)
Inicie tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
No atrase a reperfuso
Bl oqueador de receptor -adrenrgi co
Cl opidogrel
Heparina (HNF ou HBPM)
Inici e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
Nitrogli cerina
Bloqueador de receptor -adrenrgico
Clopidogrel
Hepari na (HNF ou HBPM)
Inibi dor de gli coprotena IIb/IIIa
Ini ci e tratamento adjuvante,
conforme indicado (veja texto para
contra-indicaes)
Nitrogliceri na
Bloqueador de receptor -adrenrgi co
Clopidogrel
Heparina (HNF ou HBPM)
Inibidor de gl icoprotena IIb/IIIa
Estratgia de reperfuso:
Terapia definida por critrios
do centro e do paciente
Ateno aos objetivos da reperfuso:
Tempo porta-balo (ICP) de 90 mi n
Tempo porta-agulha (fi brinoltico)
de 30 min
Continue terapia adjuvante e:
IECA/bloqueadores de
receptor da angiotensina (BRA)
nas primeiras 24 h do incio
dos sintomas
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
Estratgia de reperfuso:
Terapia definida por critrios
do centro e do paciente
Ateno aos objeti vos da reperfuso:
Tempo porta-bal o (ICP) de 90 min
Tempo porta-agulha (fibri nol tico)
de 30 mi n
Continue terapia adjuvante e:
IECA/bl oqueadores de
receptor da angi otensina (BRA)
nas primeiras 24 h do incio
dos sintomas
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
Pacientes de alto ri sco:
Dor torcica isqumica refratria
Desvio de ST recorrente/persistente
Taquicardia ventricular
Instabilidade hemodinmica
Sinais de falncia de bomba
Estratgia invasiva precoce, incluindo
cateterizao e revascularizao
para choque, at 48 horas do IAM
Continue AAS, heparina e outras
terapias, conforme indicado
IECA/BRA
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
No de alto risco: cardiologia para
estratificao de risco
Pacientes de alto risco:
Dor torcica isqumica refratria
Desvio de ST recorrente/persistente
Taquicardia ventricular
Instabilidade hemodinmica
Sinais de falncia de bomba
Estratgia invasi va precoce, incluindo
cateterizao e revascularizao
para choque, at 48 horas do IAM
Continue AAS, heparina e outras
terapi as, conforme i ndicado
IECA/BRA
Inibidor da HMG CoA redutase
(estatina)
No de alto risco: cardiologia para
estratificao de risco

Al goritmo de Sndrome Coronri a Aguda


411
Diretrizes para Atendimento
Pr-hospitalar no Acidente
Vascul ar Enceflico
Elizabeth MillaTambara, TSA/SBA *




Acidente vascular cerebral (AVC) a interrupo sbita do fluxo sangneo cerebral. O fluxo
sangneo cerebral normal de aproximadamente 50 a 55 mL.100g
-1
.min
-1
. Atravs de modelos
experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.100g
-1
.min
-1
causa a paralisao da
transmisso sinptica e conseqentemente a atividade eltrica cerebral cessa, apesar da clula nervosa
permanecer ntegra e com potencial para recuperar suas funes. Se o fluxo sangneo cerebral atinge
nveis inferiores a 8 mL.100g
-1
.min
-1
ocorre falncia das funes da membrana celular com provvel
dano irreparvel pela morte celular. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal a rea cerebral que
sofreu um processo isqumico temporariamente compatvel com a recuperao anatomofisiolgica
integral. O menor intervalo de tempo entre a instalao do AVC e a instituio do seu tratamento
essencial para salvar a regio de penumbra da evoluo para morte celular e para que se alcance bons
resultados clnicos
1,2,3,4
. A eficincia do tratamento do paciente com AVC agudo, depende diretamente
do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos servios de emergncia,
incluindo os servios de atendimento pr-hospitalar e das equipes clnicas, que devero estar
conscientizadas quanto necessidade da rpida identificao e tratamento desses pacientes, do
transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. A Sociedade
Brasileira de Doenas Cerebrovasculares publicou, em 2001, o primeiro consenso brasileiro do
tratamento da fase aguda do AVC com recomendaes ao atendi- mento de pacientes com essa
doena. Um sistema de emergncia integrado, com equipe para AVC, protocolos de cuidados
escritos, unidade para AVC, suporte administrativo, liderana e educao continuada so elementos
importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnstico e teraputica
apropriados e reduo de complicaes ps-AVC
5,6,7,8,9,10
.















Figura 1: Crnio aberto, mostrando o osso, a dura-mter e a aracnide.
Fonte. Netter FH. Coleo Ciba de Ilustraes Mdicas,arcelona, Salvat, 1987B



412

Como o tempo no atendimento fundamental, o diagnstico diferencial entre o AVC isqumico e o
hemorrgico, deve ser definido mais rapidamente possvel, realizado atravs de avaliao clnica
confirmada pela tomografia computadorizada, com presena de assimetria dos sulcos, sistema
ventricular e cisternas, que indicam edema cerebral em associao aos demais exames
complementares, para determinao do tratamento adequado
11
.
No AVC hemorrgico, o sofrimento do tecido cerebral devido compresso causada pelo
sangue extravasado
12
.
Dentre as doenas cerebrovasculares, cerca de 85% dos acidentes vasculares enceflicos
so de origem isqumica e 15% hemorrgicas, entre as hemorrgicas, cerca de 10%so hemorragias
intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnideas
13
. O atendimento de emergncia de um
paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. Na fase pr-hospitalar os cuidados iniciam com o
Servio de Emergncia. A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto
Atendimento(PA).


Fase pr-hospitalar


O atendimento pr-hospitalar deve centralizar-se na rpida identificao e avaliao do
paciente com AVC agudo, seguido de um transporte rpido com notificao pr-chegada, para uma
unidade com capacidade de administrar a teraputica apropriada para o caso.
Recomenda-se o estabelecimento de estratgias de educao pblica para o reconhecimen- to
dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rpida de um servio de emergncia mdica mvel ou
emergncia hospitalar.
Paralisia ou fraqueza sbita facial, alterao motora em brao ou perna, mais
frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala, constituem sinais de alerta que indicam
provvel AVC.

Sinais de risco para AVC isqumico so aparecimento sbito de:

Dormncia na face, brao ou perna, especialmente de um lado do corpo;
Confuso na comunicao (fala ou entendimento);
Distrbio da viso em um ou nos dois olhos;
Alterao da marcha, tontura, desmaio, perda de equilbrio ou coordenao; e/ou
Dor de cabea de causa desconhecida.

Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes, de acordo com a parte e o lado
do crebro, assim como do grau de dano cerebral. O AVC pode ser associado cefalia ou
completamente indolor
14
.
Os sintomas do AVC hemorrgico aparecem sem sinais de alerta. O aumento sbito do
volume de sangue intracraniano eleva a presso e causa cefalia intensa, dor na nuca, viso dupla,
nusea e vmito, perda da conscincia ou morte. O prognstico do AVC hemorrgico pior e o
ndice de bitos maior em relao ao AVC isqumico
15
.
Como diagnstico diferencial para o AVC agudo, essencial a excluso das seguintes condies


413
clnicas: crises epilpticas no causadas pelo AVC agudo, tumores, trauma crnio-enceflico,
hemorragias intracranianas (espontneas ou traumticas), enxaqueca, amnsia global transitria,
distrbios metablicos (principalmente hipo e hiperglicemia), infeces do sistema nervoso central,
esclerose mltipla, labirintopatias, efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distrbios
psicossomticos
5
.


Educao da Comunidade


A educao da Comunidade uma estratgia essencial para fazer identificao e preveno dos
fatores de risco de AVC, a constatao de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rpida busca,
pelo paciente, seus familiares ou amigos, de um Servio Mdico de Emergncia (SME) em tempo hbil
para um tratamento efetivo.
Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a populao para fazer uma
alimentao balanceada, evitar a obesidade, parar de fumar e praticar exerccios fsicos regulares. O
tratamento de certas doenas como hipertenso arterial, diabetes, hiperlipidemia e fibrilao atrial, pode
diminuir o ndice de AVC.
A famlia, amigos ou equipe pr-hospitalar no devem contatar mdicos primrios e especialistas,
para no atrasar a chegada do SME. O transporte feito pela famlia tambm atrasa a chega- da e impede
a notificao pr-chegada ao PA e no recomendado. Os operadores telefnicos para emergncias
mdicas (OTEM) tm papel fundamental no reconhecimento do AVC, na orientao de cuidados com a
via area e posicionamento do paciente enquanto o SME no chega, na triagem, e no tratamento em
tempo oportuno
16
.


Servio Mdico de Emergncia (SME)


O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rpida identificao
dos sinais e sintomas que indicam um AVC, apoio s funes vitais, transporte rpido da vtima a uma
instituio apropriada, notificao pr-chegada instituio que vai receber a vtima.


Classificao pr-hospitalar de AVC


Existem vrias escalas pr-hospitalares de AVC validadas e disponveis, podendo-se citar a Escala
Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pr-hospitalar para AVC de Los
Angeles
17,18,19
.



A. Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale CPSS)


Com o nome devido localidade onde foi desenvolvida, utiliza a avaliao de 3 achados fsicos
(Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto:
1. Queda facial
2. Debilidade dos braos
3. Fala anormal
Paciente com aparecimento sbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC
isqumico, se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade maior que 85%.


414
Figura I - Esquerda: normal. Direita: Paciente comqueda facial e debilidade motora do
brao direito. (Ilustrao feita por Fabrcio Fontolan)







Quadro I - Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati
17

Sinal/Sintoma Como testar Normal Anormal

Queda facial

pede-se para o
paciente mostrar os
dentes ou sorrir

Ambos os lados da
face movem-se
igualmente

Umlado da face no
se move to bem
quanto o outro

Debilidade dos
braos

O paciente fecha os
olhos e mantmos
braos estendidos

Ambos os braos
movem-se igualmente
ou no se movem

Umbrao no se
move ou cai baixo,
quando comparado
como outro

Fala anormal

Pede-se para o
paciente dizer o rato
roeu a roupa do rei
de Roma

Usa as palavras
corretas, com
pronncia clara

Pronuncia palavras
ininteligveis, usa
palavras incorretas
ou incapaz de falar




415
Vias areas
Deixar o paciente numa posio de decbito lateral, colocar cnula orofarngea ou nasofarngea,
aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxignio suplementar, se necessrio, se a ventilao for
inadequada providenciar ventilao com presso positiva.

Oxignio
A hipxia pode agravar a leso cerebral, recomendvel administrar oxignio ao se constatar
hipxia.

Ciruculao

A monitorizao do ritmo cardaco e da presso arterial na avaliao inicial do paciente com AVC
indica qual medicamento deve ser feito, no sendo recomendado o tratamento da hipertenso nesta
fase. A hipertenso um mecanismo de compensao que tende a assegurar a perfuso cerebral
e se normalizar em poucos dias, o seu tratamento intempestivo acaba com a compensao, diminui
a presso de perfuso e aumenta a rea de isquemia cerebral.

A cabeceira deve ser elevada 30. Para melhorar o retorno venoso.


Acesso venoso
O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilbrio
hidroeletroltico. Os lquidos isotnicos so usados pra manter a hidratao dos pacientes com AVC
agudo, pois a desidratao causa um aumento da viscosidade do sangue e a reduo do fluxo
sangneo cerebral.
A hiperglicemia estimula a gliclise anaerbica com aumento da produo de lactato e acidose local
causando aumento da rea de leso e maior morbimortalidade.
O tratamento de hipoglicemia, que pouco freqente, verificada por teste rpido de glicose, feita
com soluo contendo glicose at que seja atingido nveis de normoglicemia.


Recomendaes para metas de tempos de atendimento


As metas de tempo razoveis a serem atingidas pelos Centros de Referncia de AVC para a
incluso de maior nmero de pacientes possveis no tratamento com tromboltico, de acordo com o
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) so: da admisso avaliao
mdica, 10 minutos; da admisso ao TC de crnio, 25 minutos; da admisso ao TC de crnio
(interpretao), 45 minutos; da admisso infuso do rt-PA, 60 minutos; disponibilidade do
neurologista, 15 minutos; disponibilidade do neurocirurgio, 2 horas e da admisso ao leito
monitorizado, 3 horas
20
.












416
Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC


Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnstico de AVC
hemorrgico ou isqumico. Controlar a presso arterial, a temperatura, mudar decbito cada 2
horas, tratar depresso e fazer fisioterapia.
Existe uma janela teraputica, isto , um momento timo para tratar o paciente com AVC
isqumico agudo. A administrao do plasminognio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas, de acor- do
com protocolo de incluso e excluso rigorosos, melhora a evoluo.
Apesar dos avanos no diagnstico e no tratamento do AVC, muitos pacientes no recebem o
tratamento ideal porque so excludos do protocolo devido perda de tempo. Para melhorar o
atendimento e o prognstico do pacientes com AVC necessrio um amplo esclarecimento da
populao sobre os sinais e sintomas do AVC, da necessidade de acesso rpido ao atendimento
mdico, de para-mdicos treinados, de equipe mdica disponvel a usar o protocolo especfico e de
Centro de Atendimento ao AVC, para minimizar os riscos, diminuir as seqelas e reduzir o ndice de
mortalidade ps-AVC.




































417
Referncias Bibliogrficas


1 . Kelly BJ, Luce JM - Current concept in cerebral protection. Chest, 1993; 103:1246-1254.
2 . Milde LN - Fisiopatologia da leso cerebral isqumica. Clnicas de Terapia Intensiva, 1989; 4:769-796.
3 . Prough DS, Rogers AT Fisiologia e farmacologia do fluxo sangneo e metabolismo cerebral. Clnicas de
Terapia Intensiva, 1989; 4:751-768.
4 . Sandercock P, Willems H Medical treatment of acute ischaemic stroke. Lancet, 1992; 339:537-539.
5 . Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares: primeiro consenso brasileiro do ratamento da fase aguda do
acidente vascular cerebral. Arq Neuropsiquiatr, 2001;59:972-980.
6 . Alberts MJ, Hademenos GH, Latchaw RE, et al Recommendations for the establishment of primary stroke centers.
JAMA, 2000; 283:3102-3109.
7 . Hanley DF Review of critical care and emergency approaches to stroke. Stroke, 2003; 34:362-364.
8 . Stroke. In: 2005 International consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation, 2005; 112(22 supl):III 110-114.
9 . Gropen TJ, Gagliano PJ, Blake CA, et al Quality improvement in acute stroke. Neurology, 2006; 67:88-93.
10 . Citerio G, Galli D, Pesent A, et al Early stroke care in Italy a steep way ahead : an observational study.
Emerg Med J, 2006; 23:608-611.
11 . Adams Jr HP, Crowel RM, Furlan AJ, et al Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A
statement for healthcare professionals from Special Writing Group os the Stroke Council. American Heart Association.
Stroke, 1994; 25:1901-1914.
12 . Mendelow AD Mechanisms of ischemic brain damage with intracerebral hemorrhage. Stroke, 1993;
24(Suppl1):I115-I117.
13 . Bonita R Epidemiology of stroke. Lancet, 1992; 339:342-344.
14 . Goldstein LB, Simel DL Is this patient having a stroke? JAMA, 2005; 293:2391-2402.
15 . Broderick JP, Adams HP, Barsan W, ET AL Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage.
Stroke, 1999; 30:905-915.
16 . Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE, et al Recommendations for the establishment of stroke systems of care, Stroke,
2005; 36:1-14.
17 . Kothari RU, Pancioli A, Liu T, et al - Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Annals of Emergency
Medicine, 1999; 33:373-378.
18 . Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, et al Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital
Stroke Screen. Prehosp Emerg Care, 1998; 2:267-273.
19 . Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M. Identifying stroke en the field: prospective validation of the Los
Angeles Prehospital Stroke Screen. Stroke, 2000; 31:71-76.
20 . National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen
activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333:1581-1587.


















418



















































Chegada
no PS
25
mi n
Reveja ri sco/benefcio com o paciente e a famli a:
Se aceitvel
D tPA
No administre anticoagulantes ou
antiplaquetrios durante 24 horas
Revej a risco/benefci o com o paciente e a famlia:
Se aceitvel
D tPA
No administre anticoagulantes ou
antiplaquetrios durante 24 horas
Paciente continua candi dato
terapia fi brinolti ca?
Paciente continua candidato
terapia fibri noltica?
Candidato
No candidato
Inicie a rotina do AVC
Interne na Unidade de AVC, se disponvel
Monitore a PA; trate se indicado
Monitore o estado neurolgico; TC
urgente, se deteriorao
Monitore a glicemia; trate se indicado
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
Inicie a rotina do AVC
Interne na Unidade de AVC, se disponvel
Monitore a PA; trate se indicado
Monitore o estado neurolgico; TC
urgente, se deteriorao
Monitore a glicemia; trate se indicado
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
Administre aspiri na
Administre aspi rina
Chegada
no PS
45
mi n
Chegada
no PS
60 min
Chegada
no PS
10
min
OBJETIVOS
DE TEMPO
DO NINDS
Sem hemorragia Hemorragia
Provvel AVC i squmico agudo; consi dere terapia fibrinolti ca
Cheque contra-indicaes aos fibrinolticos
Repita o exame neurolgico: dficits normalizando rapidamente?
Provvel AVC isqumico agudo; considere terapi a fi brinoltica
Cheque contra-indicaes aos fibrinolticos
Repita o exame neurolgico: dficits normalizando rapidamente?
Consulte neurologista ou neurocirurgio;
considere transferncia, se indisponveis
Consulte neurologista ou neurocirurgio;
considere transferncia, se indisponveis
Identi fique sinais de um possvel AVC
Identifique sinais de um possvel AVC
Aval iao geral imedi ata e estabi lizao
Avalie ABCs, sinais vitais Faa triagem neurolgica
Fornea oxignio, se hipoxmico Ative a equipe de AVC
Obtenha acesso IV e amostra de sangue Solicite TC de crnio urgente
Cheque glicemia; trate se indicado Faa ECG de 12 derivaes
Avali ao geral i mediata e estabil izao
Avalie ABCs, sinais vitais Faa triagem neurolgica
Fornea oxi gnio, se hipoxmico Ative a equipe de AVC
Obtenha acesso IV e amostra de sangue Solicite TC de crnio urgente
Cheque glicemia; trate se indicado Faa ECG de 12 derivaes
Avali aes e aes fundamentais do SME
Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio
Faa a avaliao pr-hospitalar de AVC
Estabelea quando o paciente foi visto normal pela ltima vez
(Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horas do incio)
Transporte; considere triagem para um centro com Unidade
de AVC, se indicado; considere trazer testemunha, familiar
ou cuidador
Alerte o hospital
Cheque a glicemia, se possvel
Avaliaes e aes fundamentai s do SME
Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio
Faa a avaliao pr-hospitalar de AVC
Estabelea quando o paciente foi visto normal pela ltima vez
(Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horas do incio)
Transporte; considere triagem para um centro com Unidade
de AVC, se indicado; considere trazer testemunha, familiar
ou cuidador
Alerte o hospital
Cheque a glicemia, se possvel
A TC mostra hemorragia?
A TC mostra hemorragi a?
Aval iao neurolgi ca i mediata pela equi pe de AVC ou algum desi gnado
Reveja a histria do paciente
Estabelea o incio dos sintomas
Faa o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurolgica Canadense)
Avali ao neurolgica imediata pela equipe de AVC ou algum desi gnado
Reveja a histria do paciente
Estabelea o incio dos sintomas
Faa o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurolgica Canadense)
11
Chegada
no PS
25
mi n
Chegada
no PS
25
mi n
Reveja ri sco/benefcio com o paciente e a famli a:
Se aceitvel
D tPA
No administre anticoagulantes ou
antiplaquetrios durante 24 horas
Revej a risco/benefci o com o paciente e a famlia:
Se aceitvel
D tPA
No administre anticoagulantes ou
antiplaquetrios durante 24 horas
Paciente continua candi dato
terapia fi brinolti ca?
Paciente continua candidato
terapia fibri noltica?
Candidato
No candidato
Inicie a rotina do AVC
Interne na Unidade de AVC, se disponvel
Monitore a PA; trate se indicado
Monitore o estado neurolgico; TC
urgente, se deteriorao
Monitore a glicemia; trate se indicado
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
Inicie a rotina do AVC
Interne na Unidade de AVC, se disponvel
Monitore a PA; trate se indicado
Monitore o estado neurolgico; TC
urgente, se deteriorao
Monitore a glicemia; trate se indicado
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
Administre aspiri na
Administre aspi rina
Chegada
no PS
45
mi n
Chegada
no PS
45
mi n
Chegada
no PS
60 min
Chegada
no PS
60 min
Chegada
no PS
10
min
Chegada
no PS
10
min
OBJETIVOS
DE TEMPO
DO NINDS
Sem hemorragia Hemorragia
Provvel AVC i squmico agudo; consi dere terapia fibrinolti ca
Cheque contra-indicaes aos fibrinolticos
Repita o exame neurolgico: dficits normalizando rapidamente?
Provvel AVC isqumico agudo; considere terapi a fi brinoltica
Cheque contra-indicaes aos fibrinolticos
Repita o exame neurolgico: dficits normalizando rapidamente?
Consulte neurologista ou neurocirurgio;
considere transferncia, se indisponveis
Consulte neurologista ou neurocirurgio;
considere transferncia, se indisponveis
Identi fique sinais de um possvel AVC
Identifique sinais de um possvel AVC
Aval iao geral imedi ata e estabi lizao
Avalie ABCs, sinais vitais Faa triagem neurolgica
Fornea oxignio, se hipoxmico Ative a equipe de AVC
Obtenha acesso IV e amostra de sangue Solicite TC de crnio urgente
Cheque glicemia; trate se indicado Faa ECG de 12 derivaes
Avali ao geral i mediata e estabil izao
Avalie ABCs, sinais vitais Faa triagem neurolgica
Fornea oxi gnio, se hipoxmico Ative a equipe de AVC
Obtenha acesso IV e amostra de sangue Solicite TC de crnio urgente
Cheque glicemia; trate se indicado Faa ECG de 12 derivaes
Avali aes e aes fundamentais do SME
Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio
Faa a avaliao pr-hospitalar de AVC
Estabelea quando o paciente foi visto normal pela ltima vez
(Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horas do incio)
Transporte; considere triagem para um centro com Unidade
de AVC, se indicado; considere trazer testemunha, familiar
ou cuidador
Alerte o hospital
Cheque a glicemia, se possvel
Avaliaes e aes fundamentai s do SME
Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio
Faa a avaliao pr-hospitalar de AVC
Estabelea quando o paciente foi visto normal pela ltima vez
(Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horas do incio)
Transporte; considere triagem para um centro com Unidade
de AVC, se indicado; considere trazer testemunha, familiar
ou cuidador
Alerte o hospital
Cheque a glicemia, se possvel
A TC mostra hemorragia?
A TC mostra hemorragi a?
Aval iao neurolgi ca i mediata pela equi pe de AVC ou algum desi gnado
Reveja a histria do paciente
Estabelea o incio dos sintomas
Faa o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurolgica Canadense)
Avali ao neurolgica imediata pela equipe de AVC ou algum desi gnado
Reveja a histria do paciente
Estabelea o incio dos sintomas
Faa o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurolgica Canadense)
11

Al goritmo para Pacientes com Suspeita de AVC


419




CRISE CONVULSIVA E O SERVIO DE ATENDIMENTO MVEL

DE URGNCIA SAMU

Sandro Marcelo Xavier
1

Maria Rosilda da Silva Rocha
Eunice Kyosen Nakamura
2




DISTRBIOS CONVULSIVOS

A convulso uma resposta a uma descarga eltrica anormal no crebro. O termo crise
convulsiva descreve vrias experincias e comportamentos e no o mesmo que convulso,
embora utilizados como sinnimos. Segundo Arajo (2006), esse termo usado para designar
um episdio isolado. Qualquer coisa que irrite o crebro pode produzir uma crise convulsiva. Dois
teros dos indivduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresent-la, enquanto o outro
grupo continuar a apresent-las repetidamente (epilepsia). O que ocorre exatamente durante uma
convulso depende da parte do crebro que afetada pela descarga. Pode envolver uma rea
mnima, envolvendo percepo de odor ou sabor estranho, ou se em grandes reas, acarreta em
uma convulso. Alm disso, pode apresentar episdios breves de alterao da conscincia;
confuso mental, perder a conscincia, controle muscular ou vesical. Convulses freqentemente
so precedidas por auras sensaes incomuns de odores, sabores ou vises, ou uma
sensao intensa de que uma crise est prestes a ser desencadeada
(ARAJ O, 2006).



CAUSAS DE CONVULSES

No existe um fator etiopatognico bsico no desenvolvimento das convulses. H de fato,
fatores desencadeantes (especficos ou no) de crises convulsivas. conhecida a participao do
lcool, drogas, distrbios metablicos e outros fatores, como desencadeantes de crises (PORTO,
2000). As causas variam, como por exemplo, febre alta, insolao, infeces do crebro, AIDS,
malria, raiva, sfilis, ttano, toxoplasmose, insuficincia renal ou heptica, distrbios metablicos
como hipoparatireoidismo, nveis alterados de acar, sdio, clcio, magnsio, a fenilcetonria,
oxigenao insuficiente ou fluxo sangneo inadequado para o crebro, intoxicao por
monxido de carbono, hipertenso, afogamento ou sufocao parcial, AVC, destruio do
tecido ou tumor cerebral, TCE, hemorragia intracraniana. Doenas como encefalopatia
hipertensiva, eclmpsia, lpus eritematoso, exposio a drogas ou substncias como lcool ou
cocana (excesso), anfetaminas, cnfora, chumbo, abstinncia aps utilizao excessiva de
tranqilizantes, e reaes adversas a medicamentos de receita obrigatria so de grande
importncia.






420
CLASSIFICAO DAS CONVULSES

Convulses Generalizadas - ocorrem em qualquer idade, em qualquer momento. O
intervalo entre as crises varia bastante (TIERNEY; McPHEE; PAPADALIS, 2001).
Convulso generalizada aguda - descarga paroxstica de neurnios cerebrais resultando em
um breve fenmeno clnico caracterizado por perda da conscincia e contraes musculares
involuntrias tnico-clnicas generalizadas.

Convulses de grande mal (motoras principais) - convulses contnuas persistentes ou
episdios graves consecutivos sem a restaurao da conscincia. Caracterizam-se por duas
fases completamente distintas. A Fase Clnica com reviramento ocular, inconscincia imediata,
contrao generalizada e simtrica de toda a musculatura, braos fletidos, pernas, cabea e
pescoo estendidos, dura de 10 a 20 segundos. A segunda fase a Fase Tnica, apresentando
movimentos violentos, rtmicos e involuntrios, podendo espumar pela boca, e incontinncia
urinria. medida que a crise vai cedendo, os movimentos tornam-se menos intensos e com
intervalos maiores. D-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolncia.

Convulso Focal Aguda - tambm chamada de Crise de Ausncia. Descarga
paroxstica de neurnios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal, temporal, motor
focal) (ARAJ O, 2006).



ESPASMOS INFANTIS E CONVULSES FEBRIS


Nos espasmos infantis, a criana, deitada de costas, flexiona bruscamente os membros
superiores, flexiona o pescoo e o tronco para frente e estende os membros inferiores. Os
episdios duram alguns segundos, podendo repetir-se muitas vezes ao dia. Normalmente
ocorrem em crianas com menos de trs anos e, posteriormente, muitos evoluem para outras
formas de crises convulsivas. A maioria das crianas apresentam comprometimento intelectual
ou atraso do desenvolvimento neurolgico. O retardo mental normalmente persiste na vida
adulta e as crises convulsivas dificilmente so controladas. As convulses febris ocorrem em
crianas com trs meses a cinco anos de idade. As crianas que sofreram uma convulso febril
apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais
adiante em suas vidas.















421
SINTOMAS


Tabela 1 - sintomas das crises de acordo com a localizao

Local da Descarga El tri ca Anormal Sintomas
Lobo frontal Tremores num msculo especfico
Lobo occipital Alucinaes de flashes de luz
Lobo parietal Dormncia ou formigamento numa parte especfica do corpo
Lobo temporal Alucinaes, comportamento repetitivo como caminhar em crculos.
Lobo temporal anterior Movimentos de mastigao, estalar dos lbios.
Lobo temporal anterior profundo Alucinao intensa de um odor, agradvel ou desagradvel.
Fonte: (www.msd-brazil.com)


Essas sensaes podem ser agradveis ou extremamente desagradveis. Uma crise
pode durar de 2 a 5 minutos. Quando cessa, pode-se apresentar cefalia, dores
musculares, sensaes incomuns, confuso mental e fadiga profunda (ps-ictal, ou ps-crise).
Habitualmente, o indivduo no recorda o que aconteceu.



COMPLICAES TARDIAS

Dficit neurolgico permanente pode resultar de convulses prolongadas ou insuficincia
respiratria aguda e hipxia.



AS FASES DA CRISE CONVULSIVA

O aparecimento das crises so semelhantes em todos os pacientes, mas diferente no
seu contedo.


Fase Prodrmica - Esta a primeira fase, na qual o paciente pode sofrer alterao de
conduta ou mudanas de humor; essa fase pode durar minutos ou at dois dias.


Fase de Aura - O paciente antes de sofrer a convulso, recebe ou apercebe-se de um sinal
sensorial que lhe indica o comeo da crise (sabores ou odores estranhos, alteraes visuais,
etc.) (RODRIGUEZ, 2002).










422
Fase Convulsi va ou Crise - Aparece imediatamente onde o paciente perde a conscincia e
realiza movimentos tnico-clnicos incontrolados, podendo durar segundos ou minutos. O
paciente pode machucar-se, ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a lngua. Pode
haver um relaxamento dos esfncteres. Existe tambm hipersalivao e hipeventilao, embora
em alguns momentos e pela contrao dos msculos respiratrios, possa fazer apnia e
cianose.


Ps-Crise - Tambm chamada de ps-ictal apresenta uma situao de aturdimento, torpor, com
fadiga e alterao de conduta. Pode durar horas, e s aps o paciente recuperar a sua situao
basal (RODRIGUEZ, 2002).



MANIFESTAES CLNICAS E DIAGNSTICO

As convulses txicas so caracterizadas por contraes musculares generalizadas, tnico-
clnicas. Podem existir evidncias de injria fsica (ex., mordida de lngua), e/ou incontinncia. O
estado ps-convulsivo pode estar associado com coma e funes alteradas do SNC (Patalisia de
Todd). As complicaes podem incluir bronco-aspirao, hipoventilao, hipxia, acidose
metablica, arritmias cardacas, rabdomilise e morte sbita.

O diagnstico tem dois objetivos principais que so definir o tipo de crise convulsiva e
compreender sua causa. O diagnstico das convulses faz-se atravs da histria, exame
fsico e neurolgico completo, exames laboratoriais (hemograma, glicemia, clcio, uria, liquor,
etc.), E.E.G., cintigrafia cerebral, T.A.C. e ressonncia magntica (ARAJ O, 2006).


Di agnsti co

O atendimento a uma criana em crise envolve discernimento clnico e alguns procedimentos
imediatos, que controlem a situao, promovam o bem- estar do paciente e impeam iatrogenias.
Enquanto so efetuados os cuida- dos iniciais do paciente, devemos procurar, atravs de uma
cuidadosa histria do paciente e de observadores responder s questes sintetizadas na Tabela
4.




423



O mdico no deve se restringir a aceitar como prova etiolgica apenas algumas pistas
aparentes. necessria uma histria adequada, pesquisando-se intercorrncias no perodo da
gestao, parto ou a presena de qualquer doena sistmica concomitante como, por exemplo,
cardiopatias, coagulopatias ou distrbios hidroeletrolticos. Devemos insistentemente questionar
antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores.
Nos casos em que a criana apresenta diagnstico prvio de epilepsia, fundamental saber
se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqncia. Deve- se determinar
o nvel srico dos anticon- vulsivantes antes da introduo de doses de reforo ou da associao
de outras drogas, pensando na possibilidade de recorrncia por nveis subteraputicos, seja por
esquecimento da medicao, seja por interao com outras drogas. Os dados do exame fsico a
serem investigados tambm esto includos, de modo sinttico, na Tabela 4.




424
A ATUAO DE ENFERMAGEM

Conforme escreve Rodriguez (2002), antes e durante uma crise convulsiva, deve-se avaliar
as circunstncias como estmulos visuais, auditivos ou olfatrios, estmulos tteis, distrbios
emocionais ou psicolgicos, sono, hiperventilao. A atuao de enfermagem diante das crises
devem ser a seguinte:
a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam,
afastando-o o mais possvel de quinas, mveis ou paredes.

b) Colocar o paciente em decbito lateral para evitar bronco-aspirao, uma vez que a crise pode
ser acompanhada e vmitos, expulso de sangue e at mesmo sialorria;

c) Proteger a boca e isolar as vias respiratrias: se possvel, tentar retirar prteses
dentrias se existirem, e colocar um leno ou compressa dobrada entre os dentes. Pode ser usada
uma cnula de Guedel, a qual permite posteriormente aspirar o contedo da boca e orofaringe.
Embora esses passos devam ser dados no incio da crise, jamais introduzir os dedos dentro da
boca do paciente.

d) Administrar oxignio;

e) Controlar os movimentos do paciente, segurando-o com cuidado.

f) Aplicar tratamento farmacolgico de acordo com o estabelecido pelo mdico. Se possvel,
puncionar um acesso. O frmaco mais usado durante a crise o diazepam EV lento, embora seja
colocada em dvida por alguns neurologistas a eficcia do tratamento atravs de drogas. Portanto
deve-se atuar de acordo com o protocolo do servio (RODRIGUEZ, 2002.).
g) Um curto perodo apneico pode acontecer durante ou imediatamente aps uma convulso
generalizada, portanto esteja certo de que ele tem uma via area adequada e mantenha o paciente
em decbito lateral para evitar a aspirao.

h) Quando o paciente despertar, reoriente-o quanto ao ambiente. Se o paciente apresentar um
grave excitamento aps a crise (psictal), tente trat-lo com persuaso, calma e uma conteno
suave (BRUNNER e SUDDARTH, 1998).
.
Baseando-se nos autores Rodriguez, Brunner e Suddarth, e Arajo, os autores deste
artigo elaboraram um protocolo de atendimento. Os cuidados a serem prestados segundo o
protocolo de ao na hora da crise e no ps-crise basicamente so:

- Cuidar para que a pessoa em crise, no se machuque afastando-o de objetos, observando
extremidades e a cabea e evitar que o mesmo morda a lngua.
- Manter o paciente em decbito lateral para evitar a sua aspirao. Atender possibilidade de
vmito.
- Assegurar vias respiratrias permeveis, mediante a aspirao de secreo.

- Administrar oxignio conforme orientao mdica.

- Preparar vias de acesso venoso para terapia hdrica e medicao anticonvulsivante.
- Observar manifestaes neurolgicas. Fazer o registro da crise e de sua durao.
- Orientar o paciente quanto ao ambiente, informando o que aconteceu, e tranqilizar a famlia.
necessrio encoraj-los, pois por vezes se sentiro marginalizando no seu grupo social. Deve-se
advertir a evitar situaes perigosas ou que ameacem a vida. A orientao deve ter uma
linguagem perfeitamente acessvel.
- Orientar quando a medicao para tratamento e o uso correto.


425
Tratamento

Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta, maior sero os riscos de seqelas
neurolgicas e complicaes sistmicas e maior ser a chance de a crise se tornar refratria.
Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata
de disfunes neuroqumicas se instale. Vrios autores tm recomendado que esse tratamento
deva ser iniciado aps cinco a dez minutos de atividade epilptica contnua
1,10,23
.
O tratamento do paciente que est convulsionando deve ser realizado atravs das medidas de
suporte, teraputicas e diagnsticas, que so conduzidas praticamente de modo simultneo
(Figura1)
1,5
. Como em qualquer situao de emergncia, inicialmente, devem ser efetua- dos
cuidados com vias areas, oxigenao e providenciado um acesso venoso, que servir para
eventual coleta de exames laboratoriais, assim como para administrao de
anticonvulsivantes
1,5,10,23
.



sempre importante a lembrana da possibilidade de alguma patologia de base, como fator
etiolgico para as crises epilpticas, cuja correo pode provocar o trmino das convulses,
praticamente de imediato, tornando desnecessria a utilizao dos anticonvulsivantes, como no
caso de alguns distrbios eletrolticos
1,10
. Por outro lado, muitas vezes os medicamentos
antiepilpticos podem ser ineficazes, caso no seja efetuada a correo do problema subjacente.
Isso particularmente vlido para algumas situaes como a encefalopatia hipertensiva, hipo ou
hiperglicemia, alteraes eletrolticas importantes, entre outras
1,5
.


426
O objetivo da teraputica anticonvulsivante deve ser o rpido trmino da crise epilptica clnica e
eletroencefalo- grfica, atravs da administrao, no momento adequado, das drogas mais
apropriadas, em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicaes como apnia,
hipoventilao e outras anormalidades metablicas
1,5,24,25
.

A seguir apresentamos o esquema teraputico, rel atando as principais drogas utilizadas no
tratamento da cri se epilptica prolongada (Figura 2).

Diazepam: o diazepam a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epilptica.
Essa droga eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos
1,5,10
. A via
intramuscular no deve ser utilizada, por apresentar absoro lenta, atingindo nveis sricos
apenas aps 60-90 minutos, sendo portanto ineficiente no controle das crises. Tambm no
recomendada a diluio do diazepam, durante a administrao endovenosa, por ocorrer
precipitao do medicamento e no existir controle da quantidade administrada. Essa droga, no
perodo neonatal, pode predispor encefalopatia bilirrubnica, uma vez que o seu veculo, o
benzoato de sdio, desloca a ligao bilirrubina-albumina, aumentando os nveis de bilirrubina
livre. Desse modo, o diazepam normalmente no utilizado em recm-nascidos, alm do fato de,
nesse perodo, as crises serem geralmente auto-limitadas, cessando espontaneamente em poucos
segundos
1,5
. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianas maiores,
ele no eficaz para prevenir a recorrncia das mesmas. Essa medicao, apesar de apresentar
uma penetrao praticamente imediata no SN, por apre- sentar alta lipossolubilidade, tambm
rapidamente redistribudo para outros tecidos, causando a queda nos nveis srico e cerebral em
cerca de 20 minutos, sendo necessria a utilizao de outras drogas, de ao mais prolongada,
quando existe a possibilidade de recorrncia de crises
1,5
.




427


Fenitona: a fenitona determina o controle da atividade epilptica anmala em 40-91% dos
pacientes com crises generalizadas, sendo que os menores ndices de controle se referem aos
casos de distrbios txicos, metablicos ou na anoxia
1
. A diluio da medicao, quando
necessria, dever ser realizada com gua destilada ou soluo fisiolgica a 0,9%, pois ocorre
rpida precipitao quando utilizada soluo glicosada
1,5
. Erros na aplicao, como o uso
intramuscular ou escapes para o subcutneo, podero acarretar necroses extensas devido ao pH
elevado da soluo
1,5
. A fenitona utilizada no tratamento das crises no controladas com o
diazepam ou nas convulses relacionadas s situaes que necessitam da manuteno de uma
droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como, por exemplo, em
meningites ou nos traumatismos crnio-enceflicos. Nesses casos, aps
12 horas deve ser iniciada dose de manuteno de 5 a 7 mg/ kg/dia, dividida em 2 infuses dirias.
Um erro comum que temos presenciado nos servios de emergncia, con- siste na administrao
de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg), em pacientes que j vinham recebendo essa medica-
o
1
. Nesses casos existe o risco de intoxicao, mesmo em pacientes que tenham esquecido
uma ou outra dose da droga, sendo prefervel a administrao de uma outra medicao
parenteral ou a utilizao de doses menores de fenitona (por exemplo, 5 mg/kg), preferencialmente
aps coleta do nvel srico, para uma interpretao da situao posteriormente
1
.

J existe, em outros pases, a fosfenitona, que uma pr-droga, hidrosolvel, que, por
apresentar um pH neutro, pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular. Essa
substncia rapidamente convertida fenitona, pela fosfatase alcalina e, assim, apresenta um
espectro de ao similar
1
.


428
Fenobarbital : essa droga utilizada quando no houve o controle das crises com o diazepam ou a
fenitona. Em determinadas situaes como o perodo neonatal, as crises ps-anoxia e a convulso
febril, tem se preferido a utilizao inicial do fenobarbital, em relao fenitona
1,5
. Na
emergncia, quando desejamos obter nvel srico efetivo de modo rpido, devemos utilizar o
fenobarbital sdico, cujo sal preparado em algumas farmcias de manipulao. Desse modo,
teremos nvel srico efetivo em 10 a 20 minutos aps o trmino da infuso. No perodo neonatal,
quando no h o controle das crises com essas doses, efetuamos acrscimos de 5 mg/kg at o
trmino da atividade epilptica ou at atingirmos um total de 40mg/kg.
A manuteno do fenobarbital deve ser iniciada aps 24 horas do ataque, na dose de 3 a 5
mg/kg/dia. Em relao a pacientes que j vinham recebendo o fenobarbital previamente, deve ser
efetuada a mesma considerao realizada em relao a fenitona, no tocante a no utilizao de
doses plenas
1,5
.

Midazolam: trata-se de um benzodiazepnico, classicamente utilizado como hipntico, que vem
sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilpticas que se mostraram refratrias s
medicaes clssicas, utiliza- das por via parenteral
26,27
. Por apresentar um anel imidazlico, que
a torna hidrossolvel, tambm pode ser administrada por via intramuscular, como opo em
pacientes sem acesso venoso
1
. A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicao
referem no ter sido necessria a utilizao de respirao assistida relacionada sua infuso, o
que tambm tem sido a nossa experincia
1
. De qualquer modo, imperiosa a necessidade de
existir uma facilidade para a realizao da entubao oro-traqueal e assistncia respiratria ao se
optar por esse esquema teraputico. Mais recentemente foi demonstrada tambm a eficcia
dessa droga por administrao intranasal e sublingual, oferecendo uma boa alternativa para os
pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situaes em que um acesso
venoso no possvel de imediato
28,29
.

Tiopental sdico: os pacientes que no apresentaram resposta s drogas utilizadas, que
estejam mantendo uma crise epilptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de
conscincia entre elas, devem ser transfe- ridos para a Unidade de Terapia Intensiva, submetidos
intubao e ventilao mecnica. Nesses casos, aps esses procedimentos, iniciamos o tiopental
sdico, com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose, seguido da infuso contnua inicial de 10
microgramas/kg/minuto. Essa dose dever ser elevada em curtos intervalos de tempo, at o
controle clnico das crises. Sempre que possvel, nesse momento, dever ser realizado EEG, para
haver a certeza do controle tambm eletroencefalogrfico da atividade epilptica. As doses
mximas do tiopental vo estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais, cardiovasculares,
que no possam ser controlados com drogas vasoativas
1,5
. No recomendamos a suspenso
dos anticonvulsivantes, como o fenobarbital ou fenitona, durante a infuso do tiopental, inclusive
sendo necessria a manutenso do controle do nvel srico daquelas drogas. Vale lembrar que
esse barbitrico, de ao curta, ser suspenso em curto inter- valo de tempo, sendo necessria a
manuteno de uma droga anticonvulsivante.
importante a lembrana de que algumas crises epilpticas, que tambm podem evoluir para
EME, como as mioclnicas e as ausncias, no so passveis de serem tratadas com a fenitona
ou o fenobarbital. Nesses casos, alm dos benzodiazepnicos, a droga preconizada o cido
valprico, que ainda no existe em nosso meio por via endovenosa
1
. Essa droga, na forma de
xarope bem absorvida por via retal, alcanando nveis sricos mximos aps 15-30 minutos. A
dose inicial do valproato de 20 mg/kg, sendo que o xarope deve ser diludo 1:1 com gua
1
.


429
As causas mais comuns para as falhas teraputicas so doses inadequadas, falhas na
manuteno das condies vitais, utilizao de via incorreta para a administrao das drogas, no
utilizao de medicaes de ao prolongada e erros diagnsticos. A maior parte dos pacientes
que apresentam crises refratrias s drogas utilizadas tm distrbios metablicos ou leses
estruturais importantes.

Situaes em que devemos i niciar a medi cao anticonvulsi vante com dose de ataque.

A utilizao de anticonvulsivante por via parenteral, com dose inicial de ataque, objetivando
atingir um nvel srico adequado, no est restrita a pacientes em crises prolongadas como, por
exemplo, no estado de mal epilptico. Durante o atendimento no Servio de Emergncia, temos
preconizado a utilizao dessas doses em relao fenitona ou ao fenobarbital em pacientes que
apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e tambm nas crises sintomticas agudas, nas
quais acreditamos haver um comprometimento neurolgico primrio, como nos traumatismos
cranioenceflicos, nas infeces, nos processos vasculares ou anxicos. As crises sintomticas
agudas com desencadeantes evidentes do tipo alteraes metablicas geralmente no necessitam
de tratamento anticonvulsivante, a no ser em casos que possam ter havido leses estruturais.
Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com
crises sintomticas agudas, mesmo diante de uma nica crise.

Concluso
Os dados epidemiolgicos atuais sugerem que a incidncia do EME muito maior do que se
imagina e que h uma associao significativa com a presena de seqelas e bitos. Diante
desses fatos, imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possvel,
atravs de protocolos pr-estabelecidos. Os conhecimentos atuais a respeito das alteraes
sistmicas e das bases moleculares da leso neurolgica permitem que tenhamos uma
expectativa quanto ao aparecimento de novas teraputicas, que possam inclusive antagonizar os
mecanismos de excitotoxicidade, podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade.


























430
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Casella EB, Simon H, Farhat SCL. Convulses no Pronto Socorro. In: Marcondes E, ed. Pediatria Bsica.So
Paulo: Ed. Atheneu [no prelo].
2. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Its time to revise the definiton of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40:
120-22.
3. Scott RC, Surtees RAH, Neville BGR. Status epilepticus: pathophysiology, epidemiology and outcomes. Arch
Dis Child 1998; 79: 73-77.
4. DeLorenzo RJ , Towne AR, Pellock J M. Status epilepticus in children, adults, and the elderly. Epilepsia 1992;
33:S15-25.
5. Terra CM, Casella EB. Estado de mal epilptico. In: Diament A e Cypel S. Neurologia infantil. 3 ed. So
Paulo: Atheneu; 1996. p. 274-80.
6. Working Group on Status Epilepticus. Treatment of convulsive status epilepticus. Recomendations of the
epilepsy foundation of Americans Working Group on Status Epilepticus. J AMA 1993; 270: 854-59.
7. DeLorenzo RJ , Hauser WA, Towne AR, Boggs J G, Pellock J M, Penberthy L et al. A prospective, population-
based epidemio- logic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurol- ogy 1996; 46: 1029-35.
8. Hauser WA. Status epilepticus: epidemiologic considerations. Neurology 1990;40 (suppl 2):9-13
9. Lacroix J , Deal C, Gauthier M, Rousseau E, Farrell CA. Admissions to a pediatric intensive care unit for
status epilepti- cus: 10-year experience. Crit Care Med 1994; 22: 827-32.
10. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79:78-83.
11. Mangia CMF. Manifestaes neurolgicas de agentes farma- colgicos utilizados em UTI. In: Carvalho WB,
Lee J H, Mngia CMF, eds. Cuidados Neurolgicos em Terapia Intensiva Peditri- ca. 1 ed. So Paulo: Editora
Lovise; 1998. p. 423-72.
12. Casella EB. Epilepsias. In: Marcondes E, ed. Pediatria Bsica. So Paulo: Ed. Atheneu [no prelo].
13. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal
for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489.
14. Comission on Classification and Terminology of the Internation- al League Against Epilepsy: Proposal for
revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389.
15. Maytal J , Shinnar S. Status epilepticus in children. Pediatr Adoles Med 1995; 6: 11-112.
16. Scott RC, Surtess RAH and Neville BGR. Status epilepticus: pathophysiology, epidemiology, and outcomes.
Arch Dis Child 1998; 79:73-77.
17. Walton NY. Systemic effects of generalized convulsive status epilepticus. Epilepsia 1993; 34 (suppl 1): 54-
8.
18. Wasterlain CG, Fujikawa DG, Penix L, Sankar R. Patho- physiological mechanisms of brain damage
from status epilepti- cus. Epilepsia 1993; 34(suppl 1): 37-53.
19. Lothman E. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Neurology 1990 40 (suppl): 13.
20. Simon RP. Physiologic consequences of status epilepticus. Epilepsia 1985; 26 (suppl): 558.
21. Rogers FB, Shakford SR, Trevisani GT, Dawis J W, Makersi RC, Hoyt DB. Neurogenic pulmonary edema in
fatal and non- fatal head injuries. J Trauma 1995; 39: 860-6.
22. Kuzniecky RI. Neuroimaging in Pediatric Epilepsy. Epilepsia 1996; 37(suppl 1): S10-21.
23. Weise KL, Bleck TP. Status epilepticus in children and adults. Crit Care Clin 1997;13: 629.
24. Pellock J M. Management of acute seizure episodes. Epilepsia 1998; 39 (suppl): 28-35.
25. Pellock J M. Treatment of seizures and epilepsy in children and adolescents. Neurology 1998; 51 (suppl 4): 8- 14.
26. Rivera R, Segnini M, Baltodano A. Midazolam in the treatment of status epilepticus in children. Crit Care Med 1993;
21: 991-4.
27. J elinek GA, Galvin GM. Midazolam and status epilepticus in children. Crit Care Med 1994; 22: 1340.
28. Kendall J L, Reynolds M, Goldberg R. Intranasal midazolam in patients with status epilepticus. Ann Emerg Med
1997, 29: 415-7.
29. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam or rectal diazepam for the acute treatment of seizures.
Epilepsia 1998, 39 (suppl 6): S235.
30. ARAUJO, A. o IPCS INTOX H. D. Lamego, Portugal Disponvel em:<<http://www.saudeemmovimento.com.br >>
Acesso em 27 fev.2007
31. BRUNNER/SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirurgica. 9 ed. Rio de J aneiro: Guanabara
Koogan, 1998.


431
32. BEVILACQUA, F; EDDY B; J ANSEN, J .M.; SPNOLA e CASTRO, F.
Fisiopatologia Clnica. 5 ed. So Paulo: Atheneu, 1998.
33. PORTO, C. C. Bases para Prtica Mdica. 4 ed. Rio de J aneiro: Guanabara
Koogan, 2000.
34. RODRIGUEZ, J . M. Guias Prticos de Enfermagem Emergncias. 1 ed. Rio de J aneiro: McGraw-Hill
Interamericana do Brasil. 2002.
35. SILVA, S. S.; SILVA, S. R. NAKAMURA, E.K. O Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia SAMU no Municpio de Curitiba-PR. Curitiba, 2006.
36. TIERNEY, L.M.; McPHEE, J .; PAPADALIS, A.col. Lange Diagnstico e
Tratamento. Editora Atheneu, 2001.

http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec6_73.htm - acesso em 26 fev 2007





































432
EMERGNCIAS OBSTTRICAS






1. Emergncia Obsttrica

No decurso da gravidez, algumas intercorrncias podem ameaar a vida da me e/ou da
criana, configurando situaes de emergncia que exijam a interveno do socorrista. Alm
disso, socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal,
desencadeado na via pblica. Isso justifica prepar-Ios para atuar nas emergncias obsttricas:
parto normal, parto prematuro e abortamento.



2. Definies

Obstetrcia a especialidade mdica que cuida da gestante desde a fecundao at o puerprio
(ps-parto). Envolve trs fases:

Gravidez: da concepo ao trabalho de parto

Parto: perodo durante o qual a criana e a placenta so expelidos do corpo da me para
o mundo exterior.

Ps-parto (puerprio): perodo no qual os rgos de reproduo restauram suas condies e
tamanhos primitivos, durando aproximadamente seis semanas.



3. Estruturas Prprias da Gravidez

So formadas somente na gestao, juntamente com o feto.

3.1. mnio (Bolsa D'gua):

Saco fino e transparente que mantm o feto suspenso no lquido amnitico. Este saco
limitado por uma membrana macia, escorregadia e brilhante. O espao preenchido pelo lquido
amnitico (bolsa amnitica) freqentemente chamado de bolsa d'gua. Nela
que a criana fica, movendo-se e flutuando.
3.1.1. Funes mais Importantes do Lquido Amnitico:
Proteger o feto contra pancadas;
Permitir liberdade de movimentos ao feto; Manter a temperatura fetal (isolante trmico);
Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto, de modo a facilitar o nascimento;
Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem), lavando-o e lubrificando-o.


433
3.2. Placenta

No terceiro ms de gestao, outra importante estrutura estar formada: a placenta, que
uma estrutura carnosa, em forma de prato. No final da gravidez, ela mede cerca de 20 cm
de dimetro e 2,5 cm de espessura. Assim como uma rvore emite razes que agregam
entre si certa poro de terra, assim tambm os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir
o feto se apropriam de fina camada do leito uterino, formando a placenta, rgo que supre o
feto de alimentos e oxignio, como as razes e a terra nutrem a planta. A placenta a termo
pesa cerca de meio quilo. De superfcie macia e brilhante, deixa ver grande nmero de vasos
sanguneos.


3.3. Cordo Umbilical



Fig 19.1 Feto no tero


A placenta e a criana esto conectadas por meio do cordo umbilical. Ligado ao centro da
placenta, o cordo vai at a parede abdominal da criana, onde penetra (umbigo). Ele tem mais ou
menos 50 cm de comprimento e 2 cm de dimetro. Contm duas artrias e uma veia de grosso
calibre, enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a presso por uma substncia
transparente, azul-esbranquiada, gelatinosa, denominada gelia de Wartton.Fig. 1 - tero
gravdico

4. Parto Normal

O processo pelo qual a criana expelida do tero, compreendendo trs perodos: dilatao,
expulso e dequitao da placenta.

4.1. Perodo de Dilatao

Primeiro perodo do trabalho de parto, que comea com os primeiros sintomas e termina
coma completa dilatao do canal vaginal. O sinal mais importante neste perodo de dilatao so
as contraes do tero, que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centmetros.


434
As contraes uterinas so reconhecidas pela dor tipo clica referida pela gestante e pelo
endurecimento do tero, perceptvel a palpao do abdmen.

5. Cuidados de Emergncia

Tranqilize a gestante. Demonstre uma atitude alegre, simptica e encorajadora para com
ela.

Observe e anote as caractersticas das contraes: freqncia, durao e intensidade. A
presena do "sinal" (tampo mucossanguinolento, sem sangramento vivo em quantidade
substancial) sugere estar havendo rpido desenvolvimento para o parto, particularmente se
associado a freqentes e fortes contraes.

Insista para que a paciente no faa fora e, em vez disso, encoraje-a para que respire
ofegantemente durante as contraes (respirao de "cachorrinho cansado"). Durante o primeiro
perodo do trabalho, as contraes uterinas so involuntrias e destinam-se a dilatar o colo uterino
e no a expulsar o feto. Fazer fora, alm de ser intil, leva a exausto e pode rasgar (dilacerar)
partes do canal do parto. Se voc reconhecer que a me est no primeiro perodo do
trabalho de parto, prepare-a para transporte ao hospital.



5.1. Perodo de Expulso

A paciente comea a fazer fora espontaneamente.
H repentino aumento nas descargas vaginais. Algumas vezes os lquidos so claros, com leve
sangramento. Isso indica que a cabea da criana est passando atravs do canal do parto,
j completamente dilatado.

A paciente tem a sensao de necessidade de evacuar, sintoma decorrente da presso
exercida pela cabea do feto no perneo e, conseqentemente, contra o reto.

As membranas rompem-se e extravasam lquido amnitico. Embora a "bolsa" possa romper se a
qualquer hora, mais freqente seu rompimento no comeo do segundo perodo.

A abertura vaginal comea a abaular-se e o orifcio anal a dilatar-se (fig. 2.a). Esses so sinais
tardios e anunciam que o aparecimento da criana poder ser observado a qualquer nova
contrao. Episdios de vmito a essa altura so freqentes. Caso haja vmito, cuide para no
ocorrer aspirao e obstruo da via area.

Coroamento: a abertura vaginal ficar abaulada e o plo ceflico da criana poder ser visto. Isso
o coroamento, o ltimo sintoma antes que a cabea e o resto da criana nasam. (fig. 2.b e 3.c).


435












Fig 19.2 Cabea coroando

Deixe o beb sobre o abdmen da me, em decbito lateral, com a cabea rebaixada, para drenar
fluidos contidos na via area.

Limpeza das vias areas: limpe a boca por fora, com compressas de gaze; enrole a gaze no
dedo indicador para limpar por dentro a boca do recm-nascido (RN), sempre
delicadamente, tentando retirar corpos estranhos e muco. Para aspirar lquidos, utilizar uma
seringa (sem agulha). Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser
introduzida na boca ou no nariz do RN. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz,
da ser sua desobstruo to importante quanto a da boca. As manobras de desobstruo da via
area devem ser feitas sempre, independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou
no.

Estimule a criana, friccionando-a com a mo. No bata na criana. Pode fazer ccegas nas
plantas dos ps, com o dedo indicador. Manter a criana em decbito lateral esquerdo para as
manobras de estimulao.

Quando a criana comear a respirar, volte sua ateno para a me e o cordo umbilical.
Caso as vias areas tenham sido desobstrudas e o RN no tenha comeado a respirar, inicie
manobras de ressuscitao.

Faa respirao artificial sem equipamentos: respirao boca-a-boca ou boca-na-riz-boca. Faa
uma ou duas aeraes. Caso a criana consiga respirar sozinha, deixe que o faa. Caso
contrrio, institua RCP. Continuar at que a criana comece a respirar ou que um mdico ateste o
bito. Transporte a criana a um hospital o quanto antes. 10. Depois que a criana estiver
respirando, concentre sua ateno no cordo umbilical.

Amarre (clampeie) o cordo com cadaro (fio) estril ou pina hemosttica, a aproximadamente 15
a 20 cm do abdmen do RN. Os cordes para a ligadura devem ser feitos de algodo. A
aproximadamente 2,5 cm do primeiro cordo, amarre o segundo. Use ns de marinheiro
(antideslizantes) e ponha no final trs ns de segurana.


436
Corte o cordo umbilical entre os dois clamps, usando material estril (tesoura ou bisturi).
Envolva a criana em lenol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. A
criana deve ser mantida em decbito lateral, com a cabea levemente mais baixa que o
resto do corpo.



6. Dequitao Placentria

O terceiro perodo estende-se desde a hora em que a criana nasce at a eliminao da placenta,
que normalmente acontece em at 30 minutos. J unto com ela vem uma a duas xcaras de sangue.
No se alarme, porque normal. No puxe a placenta: aguarde sua expulso natural. Retirada,
guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa, e lev-Ia ao hospital,
juntamente com a me e a criana, para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedao
ter ficado na cavidade uterina. Uma compressa estril pode ser colocada na abertura vaginal aps
a sada da placenta.

Depois da dequitao placentria, palpe o tero pela parede abdominal. Se ele estiver muito
frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal, massageie suavemente o abdmen da
parturiente, comprimindo-lhe o tero. Isso ocasionar sua contrao e retardar a sada de
sangue. Continue a massagear o tero at sent-Io firme como uma bola de futebol.

7. Passos Finais no Parto de Emergncia

Leve a me a um hospital pelas seguintes razes:
A criana deve passar por exame mdico geral.
A me tambm deve ser examinada por mdico, que se encarregar de verificar
possveis lace raes no canal do parto. Os olhos do RN devem ser bem cuidados
para prevenir infeco. Colrio de nitrato de prata aplicado pelo mdico
costumeiramente.

O cordo umbilical deve ser examinado por especialista.
Me e filho devem ser observados por um perodo de tempo.

8. Partos com Dificuldades



Fig 19.1 Clampagem do cordo umbilical


437
8.1. Criana invertida (sentada) diagnstico

A criana apresenta-se "invertida", surgindo as ndegas antes da cabea. Em parto normal, a
criana comea a respirar to logo o trax nasa ou dentro de breve espao de tempo. No parto
de ndegas, o trax sai primeiro que a cabea, sendo impossvel a inspirao, pois as vias areas
esto bloqueadas dentro do canal vaginal.



8.1.1. Cuidados de emergncia

Imediatamente aps perceber que se trata de parto em posio "invertida", prepare-se para
segurar a criana, deixando-a descansar sobre sua mo e antebrao, de barriga para baixo. Em
determinado momento, pernas, quadril, abdmen e trax estaro fora da vagina, faltando apenas
a exteriorizao da cabea, o que pode ser, as vezes, demorado. Se isso acontecer, no puxe a
cabea da criana. Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto, crie passagem de ar
segurando o corpo do RN com uma das mos e inserindo os dedos indicador e mdio da outra
mo no canal vaginal da me, de tal maneira que a palma da mo fique virada para a criana.
Corra os dedos indicador e mdio ao redor do pescoo da criana at encontrar o queixo.
Introduza os dois dedos abrindo espao entre o queixo e a parede do canal vaginal. Quando
encontrar o nariz, separe os dedos suficientemente para coloc-Ios um a cada lado do nariz e
empurre a face, criando espao pelo qual o ar possa penetrar. Mantenha os dedos nessa posio
at a sada total da cabea. Essa a nica ocasio em que o socorrista dever tocar a rea
vaginal, naturalmente calando luvas estreis.

9. Apresentao Inicial de P ou Mo ou Cordo Umbilical

Cordo umbilical ou um p ou uma mo saindo primeiro do canal de parto.



9.1. Cuidados de Emergncia

Transporte rapidamente a me para um servio de emergncia, tomando especial cuidado para
no machucar a parte exteriorizada (em prolapso). No tente repor a parte em prolapso para
dentro do canal.

Se um p, ou mo, ou o cordo estiver para fora, cubra com material estril (gaze, compressa ou
toalha). No caso do cordo fora, seja gil: a criana pode estar em perigo, causado pela
compresso do cordo entre a cabea e o canal de parto. Enquanto o cordo estiver comprimido,
a criana no receber quantidades adequadas de sangue e oxignio.

No caso de prolapso do cordo, transporte a me em decbito dorsal, com os quadris elevados
sobre dois ou trs travesseiros ou cobertores dobrados, e administre oxignio. Isso far com que a
criana escorregue um pouco para dentro do tero e receba mais oxignio. Se a me puder
manter a posio genupeitoral (ajudada pelo socorrista), o resultado ser ainda melhor. Essa
posio difcil de ser mantida durante o transporte, porm.





438

10. Asfixia pela Bolsa D'gua

Esta outra condio incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criana pode ficar
presa na bolsa d'gua quando comea o trabalho de parto. Romper a bolsa d'agua e retir-Ia da
frente da boca e do nariz. Cuidado ao romper a bolsa para no machucar o beb. Puxe a
superfcie da bolsa antes de fur-Ia.

11. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior

Ao interrogar a me, se descobrir que o parto anterior foi cesariana, prepare-se para a
possibilidade de se romper a cicatriz da parede do tero, ocasionando hemorragia interna, que
poder ser grave. Transporte a me imediatamente ao hospital, fazendo antes o parto se o
coroamento estiver presente.

12. Partos Mltiplos

O parto de gmeos (dois ou mais bebs) no deve ser considerado, em princpio, uma
complicao; em partos normais, ser como fazer o de uma s criana a cada vez. Os partos
sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferena. Depois que a primeira
criana nasceu, amarre o cordo como faria no parto simples. Faa o mesmo na(s) outra(s)
criana(s).

Nascimentos mltiplos acontecem freqentemente antes de a gestao ir a termo. Por isso,
gmeos devem ser considerados prematuros; lembre-se de mant-Ios aquecidos.

13. Recm-nascidos Prematuros

Considerar a criana prematura se nascer antes de 7 meses de gestao ou com peso inferior a
2,5 Kg. No perca tempo tentando pesar a criana; baseie o julgamento no aspecto e na histria
contada pela me. A criana prematura bem menor e mais magra do que a levada a termo. A
cabea maior comparada ao resto do corpo, mais avermelhada e recoberta por uma "pasta"
branca.

13.1. Cuidados de Emergncia

Necessitam de cuidados especiais; mesmo pesando prximo de um quilo tm maior chance de
sobrevida se receberem cuidados apropriados. O parto normal prematuro conduzido como outro
qualquer, mas os seguintes pontos so importantes nos cuidados com o beb.



13.1.1. Temperatura Corporal

Agasalhar em cobertor e mant-Ia em ambiente a temperatura de 37 graus centgrados. Uma
incubadora pode ser improvisada, enrolando a criana em cobertor ou manta envolto(a) em uma
folha de papel alumnio. Mantenha a face da criana descoberta at chegar ao hospital. Se o
tempo estiver frio, ligue o aquecimento antes de introduzir o nen na ambulncia.




439

13.1.2. Vias Areas Livres

Mantenha suas vias areas sem muco ou lquidos. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca.
Se usar seringa ou bulbo, certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou
nariz e aspire vagarosamente.

13.1.3. Hemorragias

Examine cuidadosamente o final do cordo umbilical, certificando-se de que no h sangramento
(mesmo discreto). Caso haja, clampeie ou ligue novamente.



13.1.4. Oxigenao

Administre oxignio, cuidadosamente. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabea da
criana com o fluxo de oxignio dirigido para o topo da tenda e no diretamente para sua face.
Oxignio pode ser perigoso para prematuros. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trar mais
benefcios que prejuzos.



13.1.5. Contaminao

A criana prematura muito suscetvel a infeces. No tussa, espirre, fale ou respire diretamente
sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Incubadoras especiais para transporte
de crianas prematuras esto disponveis em algumas reas. O servio de emergncia mdica
deve saber se esse equipamento est disponvel, onde obt-Io e como us-Io.



14. Abortamento

O abortamento a expulso das membranas e do feto antes que ele tenha condies de
sobrevivncia por si s. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestao. A gestao
normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas.



14.1. Sinais e Sintomas

Pulso rpido (taquiesfigmia)

Transpirao (sudorese)
Palidez
Fraqueza
Clicas abdominais
Sangramento vaginal moderado ou abundante
Sada de partculas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal.




440
Em outras palavras, podero estar presentes todos os sintomas de choque somados ao
sangramento vaginal ou, o que mais comum, somados a clicas abdominais com sangramento
vaginal.

15. Cuidados de Emergncia

Coloque a paciente em posio de choque;
Conserve o corpo aquecido;
Molhe seus lbios se ela tiver sede, no permitindo que tome gua, pois poder
necessitar

De anestesia no hospital;

No toque no conduto vaginal da paciente, para no propiciar infeco; Coloque
compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal; Remova a parturiente para um
hospital.

16. Cesariana no Pr-hospitalar

Realiz-Ia nos casos de me moribunda ou em bito. O feto deve ser vivel (aps a 26" semana),
estando o tero entre a metade da distncia da cicatriz umbilical e o rebordo costa I.

Com a me mantida em RCP, realizar a inciso mediana, retirar o feto o mais rpido possvel,
reanim-Io e transport-Io a hospital que tenha UTI neonatal.

O fator mais importante de sobrevida fetal o tempo entre o bito materno e a cesariana.
De 0 a 5 minutos excelente. De 5 a 10 minutos razovel. De 10 a 15 minutos ruim.
Acima de 15 minutos pssimo.


441
EMERGNCIAS PISIQUITRICAS





1. Introduo

Freqentemente, o socorrista enfrenta situaes em que, alm da responsabilidade de aplicar as
tcnicas de abordagem e atendimento corretas a vtima, se v forado a restabelecer o equilbrio
emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. Denomina- mos interveno em crises
a ateno especial dispensada pela equipe de socorro vtima, a familiares, amigos ou outros
espectadores na cena da ocorrncia, que se encontrem em estado de crise.

Definimos crise como a incapacidade do indivduo em lidar com o estresse por meio de
mecanismos habituais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente
angustiante, responde com um temporrio estado de desequilbrio emocional.
As reaes aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e fsica,
varivel em cada indivduo.

Assim definido, considera-se a crise uma situao de emergncia, em que a pessoa pe em
risco sua prpria vida, a de outras pessoas e at a da equipe de socorro, em funo da
desorganizao sbita ou rpida da capacidade de controlar seu prprio comportamento.

2. Situaes mais Freqentes Responsabilizadas por Provocarem Crises



2.1. Emergncias Mdicas em Geral

Geralmente quando doenas ou acidentes acometem algum que apresente risco de vida aos
olhos dos familiares. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situao por parte
da vtima e familiares desencadeiam um estado de crise, que vai de simples alteraes de
comportamento, como quadros de ansiedade, agitao, apatia, at a estados mais complexos de
depresso e agresso.

2.2. Emergncias Psiquitricas

Pessoas com doenas mentais estabelecidas, que apresentam atitudes extremas, como
agressividade, riscos de suicdio e homicdio. importante saber que este quadro psiquitrico
pode estar associado a reaes txicas medicamentosas, a uso ou abuso de drogas e lcool e a
doenas orgnicas.

2.3. Conflitos Emocionais

O paciente se apresenta ansioso, confuso e amedrontado, expressando dificuldade de enfrentar
situaes interpessoais (conflitos familiares como divrcios, brigas conjugais, perda de ente
querido, perda de emprego). Com freqncia uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar
atendimento de emergncia, muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para
acalmar-se;


442
2.4. Catstrofes, Acidentes com Mltiplas Vtimas:

Dependendo da magnitude do evento, h prejuzos no controle emocional da prpria equipe que
est prestando socorro. So situaes de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa
e discernimento dos socorristas durante o atendimento.

Como podemos observar, as crises variam quanto ao grau de urgncia e gravidade, indo desde
um quadro de ansiedade at estados de violncia capazes de provocar uma
reao defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas no preparados, dificultando ou
impedindo a resoluo do caso. Este texto no tem a pretenso de esgotar o assunto, mas de
repassar orientaes bsicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informaes.

Devemos lembrar que, normalmente, a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases
sucessivas, que voltam ao normal, dependendo da abordagem externa que, se adequada, pode
abreviar sua durao.



3. Fases da Crise

Nas trs primeiras fases, o indivduo perde o contato com a parte adulta da sua
personalidade, com tendncia a apresentar um comportamento imprevisvel. Com abordagem
conveniente, pode-se conseguir a reverso da crise. Retomando a realidade, a vergonha e o
constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade para tranqilizar
a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rpida e segura.

A interveno adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos
socorristas. Se estes no se sentem capazes para agir, devem solicitar substituio por outros
colegas, atitude que demonstra maturidade emocional.


3.1. Princpios Gerais do Manejo de Crises

Quando a avaliao e a abordagem da vtima em crise so feitas de modo habilidoso,
estabelecem-se os alicerces para o xito no manejo do caso.

Ao aproximar-se, observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. Alguns sinais (linguagem
corporal, por exemplo) esclarecem certos fatos. Observar tambm o ambiente e certificar-se de


443
que a vtima e outros presentes estejam protegidos, assim como a equipe de socorro. Exemplo:
objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Em nenhum momento a equipe de
socorro deve colocar-se em perigo. Se necessrio solicite apoio policial, mdico, etc.

Coletar dados: o que aconteceu? se portador de doena mental, se j teve crises anteriores etc.
Lembrar sempre que a aproximao deve ser calma, porm firme, com um nico socorrista
servindo de interlocutor, identificando-se de forma clara, simples e declarando sua inteno de
ajuda- primeiro passo para estabelecer vnculo com a vtima. Mantenha-se a uma distncia
confortvel e segura durante a abordagem.

Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqilizar o ambiente. Muitas vezes a
ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. indispensvel que o
interventor tenha atitudes firmes, ordens claras e objetivas, mas no arrogantes.

Permitir a vtima que fale, ouvindo-a com cuidado. Isso fundamental para consolidar o vnculo.
Mantenha contato visual enquanto o paciente fala; preste ateno e mostre-se interessado;
cuidado em no emitir opinies precipitadas; no julgue e no critique qualquer atitude dela;
mantenha-se neutro. Comporte-se como um profissional em atendimento e no em conversa
informal. Dessa forma, voc reassegura o paciente, fazendo-o ver que lhe est proporcionando
ajuda e que, mesmo o problema sendo difcil, poucos so os realmente insolveis.

Conforme orientaes mdicas, informe claramente a vtima sobre o que ser feito para ajud-la a
sair da crise; assim ela se torna mais cooperativa. Mantenha contato verbal continuamente.

Caso tenha que se afastar por algum momento, solicite a algum colega que permanea junto a
ela. Como regra geral, no a deixe sozinha nem por um instante.

No caso em que no obtiver o controle da situao pela interveno verbal, pode ser necessria
a conteno fsica. Para isso, solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que
demonstrem preparo para colaborar. Se possvel, promova a conteno conhecida por grupo
de oito , isto , oito pessoas imobilizam suavemente o paciente, contendo-o dois a dois em
nvel de cabea, ombro, quadril e pernas. Lembre-se de manter contato verbal contnuo com a
vtima durante a conteno, tentando acalm-la, informando que a medida tomada se destina a
proteg-la.

Transporte a vtima para o tratamento definitivo, conforme orientao mdica, e forma mais
tranqila possvel. No ligar a sirene, pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo.
Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados, mesmo que a crise parea
ter sido controlada.

Avaliar o risco de suicido de vtima numa emergncia tarefa difcil. Toda tentativa de suicdio
deve ser tratada com seriedade.

4. Sinais de Alto Risco de Suicdio
Histria de tentativa anterior;
Controle deficiente de impulsos;
Uso de drogas e ou lcool;
Ausncia de sistemas de apoio social;
Recente perturbao familiar



444

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncias)
http://www.pmpr.pr.gov.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1063

Potrebbero piacerti anche