Comorbilidad en el Trastorno

Lmite de Personalidad
Badajoz, 17 de Enero de 2007
Pablo Caldern Lpez UHB Servicio Psiquiatra
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz
Caso Clnico
Datos en bibliografa
Conclusiones
Elementos para la discusin
Caso clnico
Gi. ingresa de forma urgente e
involuntaria por alteraciones del
comportamiento.
Una amiga lo encuentra agresivo y estn
preocupados por ello.
Gi. refiere que es el hijo de Dios
(revelacin divina mientras se afeitaba).
Se menciona prodigalidad y problemas
judiciales.
Caso clnico
62
61
35 31
enseanza; jubilado
pinche
FOP; cargo responsabilidad
boda reciente
Antecedentes Familiares:
2 primos hermanos gemelos con dx. Esquizofrenia.
en mi familia todos estn zumbados pero ninguno
ha estado aqu
Caso clnico
Gi. es varn, 35 aos, soltero, funcionario, vive
solo en una ciudad andaluza (extremeo de
nacimiento).
Parto con sufrimiento fetal.
Infancia feliz, buen rendimiento acadmico
hasta secundaria, suspensos, irresponsable,
abandona estudios en 3
er
curso de Derecho,
luego opositar.
Caso clnico
Desde adolescencia carcter difcil:
intransigente, radical, problemas en la
convivencia, crtico y desvalorizador, se
cree el centro y perfecto, baja tolerancia a
la frustracin, necesidad de afecto, busca
compaa, reservado; generoso, buenos
sentimientos; mucha rivalidad con su
hermano.
Caso clnico
Se mencionan tres relaciones de pareja de
cierta duracin (3 6 aos).
Rupturas decididas por ellas y tras las cuales
pasa periodo de tristeza y marcado
retraimiento.
Motivadas por problemas en la convivencia
(sobre todo la segunda y tercera, consumo
de txicos).
Caso clnico
La madre insiste que la primera le marc
mucho; la segunda tras accidente trfico.
El tiende a minimizar el impacto emocional
de las rupturas y de forma reiterada habla
de las mujeres de forma irrespetuosa,
desconsiderada y soez, colocndose en
una posicin de superioridad y dominio
sobre ellas.
El padre comenta que no ha terminado de
adaptarse en la ciudad, no amigos.
Caso clnico
Antecedentes Personales Somticos:
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Accidente de trfico con TCE (secuelas).
Niega otras enfermedades mdicas conocidas.
Fumador de 20 cig./d.
Consumo de alcohol desde adolescencia que se
incrementa coincidiendo con inicio de estudios
universitarios y, sobre todo, tras el accidente.
Consumo habitual de haschs, paralelo al alcohol.
he probado casi todas las drogas que existen por
probarlas.
Caso clnico
Traumatismo Craneoenceflico (Feb/04).
TAC crneo: mnima lesin puntiforme
hemorrgica subcortical izquierda medial sin
efecto masa < 1 cm.
Diagnsticos al Alta:
Politraumatismo.
TCE. Contusin cerebral.
Fractura rbito-malar izquierda.
Ceguera ojo izquierda por lesin nervio ptico.
Caso clnico
Antecedentes Personales Psiquitricos:
Primer contacto con psiquiatra privado en verano/2005 por
cuadro de caractersticas depresivas despus de accidente
y ruptura de relacin de pareja (vivencia de abandono).
Dx. de Trastorno de Personalidad con mal control de
impulsos (Millon: trastorno leve paranoide de la personalidad
con rasgos narcisistas, pasivo-agresivo, histrinico.
Derivado a red de drogodependencias por elevado
consumo de alcohol. Tratamiento con topiramato 150 mg/d,
antabus, citalopram20 mg/ d, bromazepam1.5 mg/ d (dosis
al ingreso). Abstinencia en el consumo de alcohol de meses.
Caso clnico
Historia Enfermedad Actual:
Gi. niega en todo momento padecer enfermedad considera
injustificado el internamiento.
Slo reconoce mayor actividad de lo habitual, incremento
del gasto y frecuentacin de clubsde prostitucin.
El padre describe la enfermedad de su hijo diciendo que ...
ha dejado el alcohol pero se ha metido en otras adicciones
(cannabis, prostitutas).
Episodio de aprox. 4 meses de evolucin.
Caso clnico
Historia Enfermedad Actual / Cuadro Clnico:
Gasto excesivo (sobre unos 20.000 euros; pone en
venta el piso donde vive).
Desinhibicin y marcada actividad sexual,
conductas promiscuas (frecuenta prostitucin).
Irascibilidad e irritabilidad con actitudes agresivas
(entorno familiar, laboral, clubs).
Caso clnico
Historia Enfermedad Actual / Cuadro Clnico:
Problemas judiciales por agresiones. Accidentes trfico leves.
Incremento del consumo de cannabis.
Planificacin de negocios (masajes) y cambios de domicilio.
Estado de nimo euforia, elevada autoestima.
Ideas mesinicas que son negadas en la consulta de
Urgencias cuando se plantea el ingreso; no hace crtica.
Caso clnico
H Enfermedad Actual / Desencadenantes:
Accidente de trfico con secuelas.
Rupturas sentimentales.
Situacin personal en ciudad de trabajo
(soledad).
Boda del hermano.
Caso clnico
Exploracin psicopatolgica: Urgencias.
Consciente, orientado, colaborador parcial. Aspecto
adecuado.
Contacto caracterial (narcisista)/maniforme. Distendido.
Ansiedad flotante moderada-intensa.
Hipertimia objetiva. Irritabilidad. Humor expansivo y
prodigalidad.
Pensamiento ideofugitivo.
Ideacin megalomaniaca parcialmente estructurada.
J uicio realidad y razonamiento no conservados. Sin conciencia
de enfermedad.
Rasgos narcisistas.
Caso clnico
Evolucin:
Actitud arrogante, desvalorizacin del entorno.
Insultos, desafo y amenazas.
Irascible, mala tolerancia a la imposicin de lmites.
Niega enfermedad, cumplimenta tratamiento.
Frente a esta posicin mantenemos una actitud de
contencin, sealando su estilo relacional en la
sala e intentando contactar con los sentimientos
que subyacen a las agresiones, insultos,
arrogancia, (consulta, grupo de planta).
Caso clnico
Evolucin:
Revelacin divina (la relata despus de contactar
con sus sentimientos de vaco y su intento de suplir
con adicciones):
sinti una especia de iluminacin, se considera la
reencarnacin de Cristo y deber juzgar a todos
cuando llegue el fin del mundo; interpreta
acontecimientos confirmando esta idea (no poder
abrir puerta de casa y tener dinero para ir a ver las
pelcula de los Borgia; salir indemne de agresiones;
ingreso como prueba de Dios; monogamia).
2 3 das antes del ingreso, consumo de haschs.
Caso clnico
Evolucin:
Reconoce sentimientos de celos de su hermano, se
considera la oveja negra de la familia.
Escritos(2 meses antes del ingreso):
hace referencia a sentimientos de infelicidad, no
controlar su vida, lamenta prdida de pareja, tener
que dar fin a una persona impulsiva, problemtica y
creara otra ms tranquila, conformista, equilibrado,
no vicioso.
Caso clnico
Exploracin psicopatolgica: Informe Alta.
Consciente, orientado, escasamente colaborador.
Actitud desafiante, persona agresiva, violenta y crtica.
Marcada irritabilidad, expansividad, baja tolerancia a la
frustracin.
Prodigalidad, promiscuidad sexual, mal control impulsos.
Taquipsiquia, pensamiento ideofugitivo.
Verbalizacionesdelirantes mesinicas elaborada a partir de
fenmenos perceptivos (influencia txicos).
Ausencia de conciencia enfermedad.
Rasgos de personalidad lmites y narcisistas.
Caso clnico
ExploracinesComplementarias:
Hemograma, E. coagulacin: dentro de la
normalidad.
Perfil bioqumico heptico-renal, H Tiroideas:
normales.
Txicos en orina (ingreso y control das despus):
positivo a benzodiacepinasy cannabinoides.
EKG, EEG: sin anomalas de significacin
patolgica.
RNM Crneo: estudio sin hallazgos de inters.
Caso clnico
Tratamiento:
Actitud psicoteraputica.
Farmacoterapia:
Topiramato 600 mg/d, Quetiapina 900 mg/d,
loracepam2.5 mg/d.
Mejora parcial: actitud, relacin con padres,
adecuacin conducta (permisos); persisten
planes no realistas considerando su
problemtica, ideacin mesinica.
Caso clnico
Tratamiento:
Actitud psicoteraputica.
Farmacoterapia:
Introduccin de amisulpride 1000 mg/d, cido
valproico (1000 mg/d) y suspensin de
quetiapina.
En una semana: crtica de ideacin mesinica,
ms adecuado en los planes; siente como
debilidad la capacidad de resolver una situacin
difcil sin utilizar la arrogancia ni la violencia,
reconoce sentimientos de vulnerabilidad.
Caso clnico
Tratamiento:
Recomendacin de psicoterapia.
Frmacos:
Amisulpride 1000 mg/ d.
Ac. Valproico 1000 mg/d.
Topiramato 600 mg/d.
Si insomnio: 2 g de lormetacepam.
Seguimiento psiquitrico.
Caso clnico
Diagnstico:
Trastorno Bipolar tipo I, episodio maniaco con
sntomas psicticos.
Trastorno de Personalidad No Especificado (rasgos
lmites y narcisistas).
Antecedentes de TCE. Prdida de visin OI.
Datos de la Bibliografa
introduccin:
Comorbilidad con tema de creciente inters
(nmero de publicaciones).
Feinstein (1970): aparicin de otra entidad clnica
en el curso de la enfermedad ndice.
Diferencias entre copresentacin y comorbilidad
(relaciones etiolgicas, fisiopatolgicaso
comportamentales).
Datos de la Bibliografa
introduccin:
La comorbilidad
entre Trastornos de
Personalidad y
otras patologas
psiquitricas es
ms una regla que
una excepcin.
T mental %
T uso sustancias 60
Esquizofrenia 50
Otras psicosis 20
T afectivos 20
T ansiedad 40
Datos de la Bibliografa
modelos explicativos:
1) Ditesis o predisposicin.
2) Espectral.
3) Ubicacin.
4) Solapamiento.
5) Complicacin.
6) Patoplstica.
Datos de la Bibliografa
modelos explicativos:
1) Ditesis o predisposicin.
El T de personalidad y el mental tiene
etiologas diferentes.
El primer trastorno incrementara la
vulnerabilidad y facilitara la aparicin del otro.
Ej.: t personalidad y t por uso de sustancias.
Datos de la Bibliografa
modelos explicativos:
2) Espectral.
El T de personalidad sera una forma mitigada,
subsindrmica, del trastorno mental.
Diferencias en su expresin cuantitativa,
mantiene una identidad cualitativa.
Ej.: t esquizotpico personalidad y esquizofrenia.
Datos de la Bibliografa
modelos explicativos:
3) Ubicacin.
Ambos trastornos presentan expresiones
clnicas similares pero que difieren en funcin
del momento evolutivo del paciente.
Ej.: t personalidad por evitacin y fobia social.
Datos de la Bibliografa
modelos explicativos:
4) Solapamiento.
Ambos trastornos poseen bases etiolgicas y
fisiopatolgicasdiferentes, pero sus
expresiones comparten conductas y sntomas.
Ej.: t personalidad grupo B y t por el uso de
sustancias / bulimia.
Datos de la Bibliografa
modelos explicativos:
5) Complicacin.
El t de personalidad es una complicacin del
trastorno mental.
Vinculado ms a la cronicidad que al trastorno
en s.
La evolucin crnica facilitara el desarrollo de
rasgos desadaptativos.
Datos de la Bibliografa
modelos explicativos:
6) Patoplstica.
No comparten vnculos etiopatognicospero
la presencia de uno modifica la expresin
clnica del otro.
Influencia de doble sentido.
Ej.: T depresivo y t lmite de personalidad:
rasgos histricos y t depresivo.
Datos de la Bibliografa
Implicaciones:
Ms dificultades en la relacin mdico-paciente.
Influencia en la expresin clnica: manifestaciones ms
complejas y graves.
A nivel pronstico: tendencia a la cronicidad, recurrencias,
refractariedad y con complicaciones (suicidio).
Tratamientos ms intensos y prolongados, mayor consumo
de recursos.
Obliga a plantear la eficacia de algunos tratamientos
sobre determinados fenmenos patolgicos (modificacin
de rasgos con tratamientos indicados para el trastorno
mental).
Datos de la Bibliografa
Comorbilidad T Lmite Personalidad: Eje I
Diagnstico % TLP con otro diagnstico
T consumo sustancias 51.1 % (12.8% TLP)
T depresivo mayor 50 %
Distimia 70 %
T bipolar (I / II) 5 / 10 %
Anorexia / Bulimia 25 % / 27%
T estrs postraumtico 56%
Datos de la Bibliografa
Comorbilidad T Lmite Personalidad: Eje I
Diagnstico % de otro diagnstico con TLP
T consumo sustancias 2 66 %
T depresivo mayor 15 %
Distimia 10 %
T bipolar (I / II) 15 / 20 %
Bulimia 44 %
T estrs postraumtico 68%
Psicosis / Sntomas cuasi-
psicticos
1 5 % / 56 88 %
Datos de la Bibliografa
Comorbilidad T Lmite Personalidad:
Eje II:
DSM-III: t histrinico y t esquizotpico
DSM-III-R: t antisocial, paranoide, evitativo, dependiente,
histrinico y narcisista
En una revisin sobre comorbilidad las tasas mayores se
correspondan con trastornos del mismo grupo (B) y con
el t esquizotpico de la personalidad.
Varn: t antisocial
Conclusiones
La experiencia clnica y los datos de la bibliografa
obligan a considerar la comorbilidad entre los
trastornos del eje I y eje II (trastorno lmite de
personalidad) como factor de inters diagnstico,
pronstico y teraputico.
Se plantean diversas hiptesis explicativas de las
relaciones entre los trastornos comrbidos.
Conclusiones
Ms all de estas hiptesis, ante un caso clnico
concreto, habra que reflexionar sobre la
significacin que tienen la presencia de
determinados sntomas psicopatolgicos o
conductas en la estructura de personalidad del
paciente.
La identificacin de rasgos desadaptativosde
personalidad es crucial a la hora de disear una
planificacin teraputica adecuada que incluya
medidas farmacolgicas, psicoterpicas y
psicosociales.
Elementos para la discusin
Comorbilidad como consecuencia de las
deficiencias de la nosologa.
Pertinencia del diagnstico de trastorno de
personalidad en fases de descompensacin aguda
o grave.
Planificaciones con intervenciones teraputicas
diferentes segn el momento evolutivo.