HISTOLOGA BASADA EN PROBLEMAS - SEMINARIO 2.

- CASO CLINICO
N 2 J
Paciente varn de 23 aos de edad que sufre accidente de trfico, colisionando la motocicleta
que conduce contra un automvil. Al ingreso en el hospital el paciente estaba consciente,
orientado y hemodinmicamente estable. a e!ploracin f"sica mostr una impotencia
funcional y rotacin e!terna de la pierna i#quierda, con dolor intenso en la #ona anterior
p$lvica, as" como tumefaccin a nivel de la rodilla derecha. a e!ploracin neurolgica y
vascular de las e!tremidades era normal. %l paciente nos relat que sali despedido por
encima del coche, impactando a continuacin contra el asfalto. %l estudio radiolgico de pelvis
y caderas mostr una fractura pertrocant$rea del f$mur i#quierdo &A'( 3)*A2.2+ y una fractura
subcapital del f$mur derecho &A'( 3)*,).3+ o -arden .... %n la rodilla derecha no se
apreciaron lesiones seas ni ligamentosas.
%l paciente fue intervenido quir/rgicamente, ba0o anestesia general, apro!imadamente a las 2
horas de su ingreso. 1e reali# profila!is antibitica con 2efa#olina &).3 gr4ev. a la induccin y
).3 gr4ev. a las 2 horas+. a fractura subcapital se intervino en primer lugar y se sinteti# con
tres tornillos canulados de espira incompleta de 5.3 mm, tras reduccin cerrada de la misma.
a fractura pertrocant$rea se sinteti# con un clavo endomedular P67 estndard, tambi$n tras
reduccin cerrada &Proximal Femoral Nail, 1inthes 8+. %l paciente se mantuvo estable
hemodinmicamente durante la cirug"a y no precis transfusin sangu"nea.
9ras un postoperatorio sin complicaciones, se autori# la sedestacin a las 52 horas. a
deambulacin con carga sobre la fractura pertrocant$rea i#quierda se permiti a los )3 d"as y
sobre la fractura subcapital derecha a las : semanas, si bien en $sta la carga completa se
evit durante un total de ; semanas. 1e prescribi profila!is tromboemblica con <eparina de
,a0o Peso =olecular, a dosis de alto riesgo, hasta permitir la carga sobre la cadera derecha &:
semanas+. >adiolgicamente, la consolidacin de la fractura subcapital se obtuvo a los cuatro
meses y la de la fractura pertrocant$rea a los cinco meses. a deambulacin sin bastones se
consigui los 3 meses. ?isitado por /ltima ve# a los 2 aos, el paciente deambula con
normalidad y sin 9rendelenburg. a movilidad de la cadera derecha es completa e indolora, y
no han aparecido signos cl"nicos ni radiolgicos de necrosis avascular en la cabe#a femoral.
%n la cadera i#quierda refiere molestias en la regin trocant$rea, tras esfuer#o f"sico
moderado, que se atribuyen al material de osteos"ntesis, por lo que se propone su e!traccin.
CUESTIONARIO
). .dentifique la terminolog"a m$dica que desconoce y busque su significado.
2. .nterprete los e!menes de laboratorio y sugiera otras pruebas que ayuden al
diagnstico.
3. Plantee un diagnostico definitivo e!plicando los cambios anatomopatolgicos de la
paciente con la histolog"a normal del te0ido seo.
INTRODUCCIN
Las fracturas bilaterales y simultneas del extremo proximal del fmur son muy poco frecuentes
y generalmente se trata de fracturas subcapitales.
Se han descrito en accidentes de alta energa (trfico o precipitaciones), enfermedades que
cursan con alteraciones de las estructuras seas (hiperparatiroidismo primario, mieloma
m!ltiple, metstasis, hemodilisis o cirrosis heptica) y como resultado de con"ulsiones
"iolentas (epilepsia y electroshoc#)
$resentamos un caso de fractura subcapital y pertrocantrea de fmur en un paciente %o"en,
bilateral y simultnea, producida en un accidente de trfico.
DIAGNSTICO
La asociacin simultnea y bilateral entre una fractura pertrocantrea y una fractura subcapital es
excepcional, sobre todo si la comparamos con el n!mero de fracturas unilaterales que se producen
en el extremo proximal del fmur.
Se han descrito diferentes patrones de asociacin de estas fracturas& fracturas simultneas
subcapitales, fracturas bilaterales simultneas de la difisis femoral, fracturas pertrocantreas
bilaterales y simultneas, subtrocantreas bilaterales y simultneas, pertrocantrea y
subtrocantrea bilateral y simultnea, todos ellos en traumatismos de alta energa.
's muy rara la presentacin de una fractura pertrocantrea y una fractura subcapital bilateral y
simultnea. (dems, su mecanismo de produccin, diagnstico y tratamiento tiene ciertas
particularidades que la distinguen de una fractura unilateral. 'n primer lugar, puede pasar
desapercibida en el momento del ingreso del paciente en el hospital, ya que a "eces los signos
clnicos de la fractura subcapital son poco aparentes en el contexto de un paciente politraumtico,
pudiendo quedar enmascarados por las manifestaciones clnicas ms llamati"as de la extremidad
con la fractura pertrocantrea. $or ello se considera imprescindible en todo paciente politraumtico
efectuar una radiografa antero)posterior de pel"is que incluya ambas caderas.
'n relacin al mecanismo de produccin, las fracturas bilaterales en un hueso sano representan
la traduccin de un mecanismo de alta energa transmitido de alguna manera a las dos
extremidades.
Seg!n *endrinos, se necesitan fuer+as de rotacin aplicadas simultneamente o consecuti"amente
en las dos extremidades para pro"ocar la fractura bilateral. 'n nuestro caso creemos que la causa
principal de la fractura subcapital fue una "iolenta contusin directa sobre la rodilla derecha en
semiflexin, cuya fuer+a se transmiti al cuello femoral (mecanismo indirecto). 'n la fractura
pertrocantrea i+quierda probablemente existi un traumatismo directo sobre esa regin, como
sugiere el tra+o trans"ersal y la conminucin que presentaba el foco de fractura.
( diferencia de las fracturas de la +ona pertrocantrea, donde la osteosntesis puede ser diferida sin
que apare+can diferencias importantes en el pronstico de las mismas, las fracturas subcapitales
"an a tener me%or pronstico si son inter"enidas dentro de las seis o doce primeras horas del
accidente, ya que disminuye as el riesgo de seudoartrosis y,o necrosis de la cabe+a femoral.
'n pacientes politraumticos, esta actitud emergente puede estar limitada por el estado general del
paciente y por la gra"e alteracin de sus "alores hemodinmicos, gasomtricos o por otras
lesiones "itales asociadas que presente. 'sto no aconteci en nuestro paciente y fue posible el
inicio de la ciruga a las dos horas de su ingreso en urgencias.
-reemos que estos pacientes con fracturas bilaterales tienen que ser inter"enidos con
anestesia general, ya que sta ofrece "enta%as en la oxigenacin general del enfermo y tiempo
adecuado para la inter"encin de las dos fracturas. $rimero operaremos la fractura subcapital,
debido a su me%or pronstico tras la sntesis.
@. %!plique la etiopatogenia de esta enfermedad.
3. Proponga un diagnostico diferencial algor"tmico.
:. 2onclusiones.
5. ,ibliograf"a.
Fig. 1. >adiograf"a antero*posterior de ambas caderas donde se aprecia una fractura pertrocant$rea
i#quierda
&A'( 3)*A2.2+ y una fractura subcapital derecha &A'( 3)*,).3+ o -arden ....
Fig. 2. >adiograf"a antero*posterior de ambas caderas tras la osteos"ntesis reali#ada &tres tornillos
canulados en
la fractura subcapital y un clavo endomedular P67 en la fractura pertrocant$rea+.