REGIONE LOMBARDIA VIII LEGISLATURA

CONSIGLIO REGIONALE ATTI 15879

PROGETTO DI LEGGE N. 0388

di iniziativa dei Consiglieri regionali:

Cipriano, Squassina

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La Casa della salute e l'Ospedale di comunità per la programmazione, gestione e

controllo da parte dei cittadini e degli enti locali delle attività sociosanitarie di base.
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PRESENTATO IL 19/05/2009

ASSEGNATO IN DATA 21/05/2009

ALLA COMMISSIONE REFERENTE III

CONSULTIVA I
 RELAZIONE

Realizzare e sviluppare un livello intermedio di cura tra la medicina generale e la specialistica

ospedaliera deve essere obiettivo prioritario di ogni programmazione per la qualità dell’assistenza
primaria nell’ambito di un sistema integrato di assistenza sanitaria. Questo è stato ottenuto in buona
misura da Inghilterra, Scozia, Galles, Irlanda del nord, EIRE, Spagna, Australia, Nuova Zelanda,
Canada (regione del Quebec) ed anche in alcuni stati USA, con l’istituzione di strutture dedicate
alla comunità locale e gestiti dai medici di medicina generale e dagli infermieri, con il supporto
programmato od occasionale dei medici specialisti.

Strutture di questo tipo, dislocate strategicamente sul territorio, permettono di fornire un’assistenza
intermedia locale soddisfacente soprattutto agli anziani (molti) ed ai bambini (pochi) delle comunità
presenti nella nostra regione. L’istituzione compulsiva di strutture ospedaliere ed ambulatoriali
sempre più numerose sul territorio regionale, quasi tutte profit, fa lievitare i costi, senza raggiungere
capillarmente i cittadini per soddisfare puntualmente e celermente i loro bisogni sanitari.
A partire dalla metà degli anni ’90, la situazione sociale ed economica ha sollecitato una serie di
cambiamenti strategici nell’erogazione dell’assistenza sanitaria.

La società italiana ha subito importanti cambiamenti: oggi, un Paese sempre più vecchio e a troppo
lento ricambio generazionale introduce nuovi bisogni e richieste di salute proprio mentre le risorse
economiche vengono continuamente ridotte così come gli ospedali tradizionali (348 ospedali
disattivati o riconvertiti nel periodo dal 1995 al 2000, con 87.000 posti letto in meno). La famiglia,
in passato punto di riferimento dell'assistenza soprattutto agli anziani tanto da essere definita la più
grande azienda sanitaria del paese, ha perso alcune delle sue caratteristiche per ragioni a tutti note,
ridotta nel numero dei componenti e sempre meno disponibile.

L'Italia è dopo il Giappone, la nazione più vecchia al mondo con il 17,9% della popolazione over
65anni (circa 11 milioni di persone), delle quali il 20% con disabilità parziali e il 5% con disabilità
gravi; le proiezioni al 2020 stimano a 25-30% gli over 65anni, che nel 2045 saranno 18,5 milioni,
circa 8 milioni in più rispetto agli attuali (+78%). L'attesa di vita alla nascita - che all'inizio del
secolo scorso era di 43 anni per le donne e di 42,5 per gli uomini - attualmente è di 76 anni per gli
uomini e 84 per le donne e salirà nel 2020 rispettivamente a 78,3 e 84,7; nel 2050 si incrementerà
ulteriormente per entrambi i sessi, raggiungendo gli 81,4 anni per i maschi e gli 88,1 anni per le
femmine. Tutto ciò mentre l'indice di dipendenza degli anziani (rapporto popolazione over 65 su
popolazione attiva 20-65 anni) passerà dall'attuale 29,4 al 68,6 nel 2050. Queste stime evidenziano
un sensibile aumento dei costi del SSN: la spesa sanitaria, assumendo il rapporto tra Consumo
Medio Standardizzato (CPS) e il Prodotto Interno Lordo (PIL), passerebbe dal 6,3% del 2003 al 7,2
del 2050.

A fronte di tale crescita complessiva, la spesa per l'acute care aumenterebbe del 26% mentre quella
per la long term care del 61%. In questa situazione, la necessità di fornire comunque risposte
appropriate alla domanda di salute espressa soprattutto dagli anziani può essere soddisfatta solo
attivando nuove tipologie di servizi e modificando alcune logiche assistenziali. Appare quindi
strategico realizzare strutture in grado di fornire risposte socio-sanitarie non basate soltanto sull'alta
tecnologia ma che risultino appropriate, attente a superare anche quei disagi che il trasferimento
lontano dalla propria residenza comporta, sia per gli ammalati che per i loro familiari.

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Per tali motivi, da alcuni anni si sono sperimentati modelli di gestione della cronicità in grado di
offrire una alternativa ai regimi assistenziali impropri, sempre più costosi e la cui efficacia sul
miglioramento delle condizioni di vita della persona non sempre è dimostrata. A partire dalla metà
degli anni 90 è stato così possibile delineare una modalità assistenziale che consentisse di affrontare
in termini di efficacia ed efficienza il problema delle patologie cronico-degenerative, con il
complesso di problematiche clinico-assistenziali e gestionali ad esse collegato e sperimentazioni in
tale senso sono in atto in varie regioni italiane (Toscana, Umbria, Emilia-Romagna).
La Casa della salute è una struttura pubblica dove sono collocati, in uno stesso spazio fisico, i
servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie, ivi compresi gli ambulatori di Medicina
Generale e Specialistica ambulatoriale, e sociali per una determinata e programmata porzione di
popolazione. In essa si realizza la prevenzione per tutto l’arco della vita e la comunità locale si
organizza per la promozione della salute e del ben-essere sociale.

La sperimentazione della Casa della salute

La realizzazione della casa della salute è uno degli obiettivi che il Ministero ha identificato per un
potenziamento del sistema di cure primarie. Come tale, essa è parte integrante del programma del
Ministero della Salute “Un New deal della salute” presentato in Parlamento in data 27 giugno 2006
e per la sua realizzazione la Legge Finanziaria (Legge 296/2007 articolo 1 comma 805) ha previsto
uno specifico stanziamento di 10 milioni di euro. Ai fini dell’attribuzione di tale co-finanziamento
da parte dello Stato espressamente rivolto all’avvio della sperimentazione, le regioni dovranno
presentare apposito progetto in linea con le indicazioni delle linee guida predisposte dal Ministero
della salute.

Le finalità della Casa della salute

La istituzione della Casa della salute ha come principale obiettivo quello di favorire, attraverso la
contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, la unitarietà e l’integrazione dei livelli essenziali
delle prestazioni sociosanitarie, principi fondamentali affermati esplicitamente dalla legge n.
229/’99 e dalla legge n. 328/2000 ma finora scarsamente applicati. La realizzazione della Casa della
salute è ovviamente possibile laddove le condizioni geografiche di non eccessiva dispersione
territoriale consentano l’aggregazione dei servizi e non comportino una difficoltà di accesso per i
cittadini.
Per tale motivi la casa della salute deve intendersi come un presidio delle aree sub distrettuali
corrispondenti all’incirca ad un bacino di 5-20.000 persone.

Gli obiettivi

La Casa della salute è una sede fisica e insieme un centro attivo e dinamico della comunità locale
per la salute e il benessere, che raccoglie la domanda dei cittadini e organizza la risposta nelle forme
e nei luoghi più appropriati, nell’unità di spazio e di tempo. La Casa della salute deve:
- garantire la continuità assistenziale e terapeutica per 24 ore e sette giorni su sette;

- assicurare un punto unico di accesso dei cittadini alla rete dei servizi e la presa in carico
della domanda;

- operare per programmi condivisi, sulla base del Programma delle Attività Territoriali del
distretto (PAT), del Piano sociale di Zona (PSZ) e del Piano integrato di salute (PIS)
laddove adottato;

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 - promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini, soprattutto delle loro
Associazioni, assicurando forme di gestione sociale (programmazione dei servizi e
valutazione dei risultati) nei vari presidi e servizi;

- ricomporre le separazioni storiche esistenti tra le professioni sanitarie, realizzare

concretamente l’attività interdisciplinare tra medici, specialisti, infermieri, terapisti e
integrare operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali;

- organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee,

privilegiando il domicilio e il contesto sociale delle persone;

- sviluppare programmi di prevenzione per tutto l’arco della vita, basati su conoscenze
epidemiologiche e sulla partecipazione informata dei cittadini;

- sviluppare, tramite il distretto, rapporti di collaborazione con l’ospedale di riferimento sia

per l’interdipendenza tra cure primarie, cure specialistiche e diagnostica strumentale che
per la definizioni di protocolli per accessi e dimissioni programmate;

- favorire il controllo collegiale delle attività, e la valutazione degli outcomes interno ed

esterno ai servizi;

- curare la comunicazione sanitaria a livello micro della relazione terapeutica

medico/operatore/paziente, a livello della comunicazione tra le strutture e a livello macro
nei confronti della cittadinanza.

Il Volontariato
Il volontariato - con la sua articolazione nelle varie associazioni, protezione civile, assistenza
anziani, trasporto ammalati, donatori di sangue ecc. - rappresenta una risorsa insostituibile per poter
gestire strutture sanitarie come la Casa della salute, legate strettamente al territorio ed alla sua
aggregazione comunitaria con le peculiari caratteristiche dovute alla sua collocazione cittadina o
rurale. La dedizione e la conoscenza dettagliata del territorio ne fanno una risorsa preziosa per
l’efficace funzionamento in modo articolato e continuativo di strutture sanitarie decentrate locali,
integrando lo staff di medicina di generale ed infermieri nella gestione del quotidiano.

L’ospedale di Comunità
In tale contesto si inserisce anche la nascita di una esperienza innovativa che in Italia a partire dalla
metà degli anni 90 ha consentito di delineare una modalità assistenziale che consentisse di
affrontare in termini di efficacia ed efficienza il problema delle patologie cronico-degenerative, con
il complesso di problematiche clinico-assistenziali e gestionali ad esse collegato. Ci riferiamo alla
esperienza conosciuta come Ospedale di Comunità o Country Hospital che tra il 1995 e 1996 nasce
in Emilia-Romagna, prima a Premilcuore e poi a Modigliana, e negli anni successivi ha iniziato a
diffondersi nelle Regioni del centro-nord (Toscana, Marche), ed ancora in Umbria, Puglia, Friuli
Venezia Giulia, Piemonte, Lazio, mentre altre come la Lombardia, la Campania e la Liguria sono
molto interessate, con “micro-realizzazioni” che si avvicinano molto a questo modello (es. Liguria,
con i posti letto di Comunità).
Si tratta di un modello sociosanitario e assistenziale che suscita interesse non solo fra gli operatori
della Sanità ma anche nel mondo scientifico, del volontariato, in quello sindacale, fra gli

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amministratori pubblici e le Aziende Sanitarie Locali: non a caso, ha ottenuto lusinghieri
riconoscimenti ed è stata l'esperienza d'assistenza territoriale più trattata sulle riviste specializzate
negli ultimi otto anni. Ciò è avvenuto perché attiva posti letto gestiti dai MMG destinati a persone
prevalentemente anziane, a basso costo ed alto gradimento da parte dei ricoverati, spesso
recuperando immobili (ex- ospedali) sotto-utilizzati o destinati al degrado, risparmiando risorse da
destinare ad altri servizi e liberando gli ospedali dai cosiddetti "ricoveri impropri" che ne limitano le
potenzialità.
Queste prime sperimentazioni hanno generato una serie di modelli. Ora si pone il problema di come
gestire questi modelli e attraverso quali linee di indirizzo implementare la loro applicazione a livello
aziendale, uscendo di fatto dalla sperimentazione e consentendo di individuare alcune caratteristiche
fondamentali in grado di realizzare una più ampia diffusione.

2. I MODELLI DI OSPEDALE DI COMUNITA'

Il modello si realizza prevalentemente nei piccoli/medi centri e per tale motivo viene definito
MODELLO RURALE. La remunerazione dei medici avviene a tariffa giornaliera onnicomprensiva,
ovvero viene stabilito un compenso giornaliero a fronte di determinati obiettivi assistenziali che il
medico si impegna a raggiungere. Le strutture che ospitano queste realizzazioni sono solitamente
contenute, da 5/8 posti letto fino ad un massimo di 12/15 e prevalentemente si trovano in Emilia-
Romagna e Marche.
Un secondo modello individuabile è quello definito "ad accesso" e prevede che il medico di
famiglia, acceda alla struttura sulla base di un programma preventivamente concordato (UVD,
Direttore Distretto, ecc.) e con scadenze prefissate (settimanali, quindicinali, mensili) al fine di
monitorare nella maniera più appropriata i pazienti ricoverati. La remunerazione del medico
avviene ad accesso. Tale modello si ritrova di solito in aggregati urbani di dimensioni più ampie,
dove il numero dei medici che assicurano l'assistenza è elevato, e per questo è definito MODELLO
METROPOLITANO. Sono strutture che hanno una grande variabilità di posti letto, da 8/12 fino ad
alcune decine. Sembra in realtà il sistema più diffuso avendo delle realizzazioni in Toscana,
Umbria, Friuli Venezia Giulia.
Abbiamo poi un terzo modello che viene realizzato dove la responsabilità clinica dei MMG è
variamente condivisa con i medici ospedalieri e/o comunque dipendenti. Questo modello, che ha
una grande variabilità di posti letto, prevede la presenza contemporanea di MMG (ad accesso o a
fascia oraria) e di medici dipendenti in varie forme di integrazione. E’ realizzato nelle Marche e in
Umbria.
Tale modello viene definito MISTO, proprio per la presenza di entrambe le categorie di
professionisti convenzionati e dipendenti.
Infine, dalla analisi più approfondita di esperienze attivate in alcune parti di Italia, è stata
individuata una ulteriore modalità, del tutto in controtendenza alla iniziale impostazione dell' OdiC
che lo caratterizza come struttura a gestione della medicina generale, ovvero il MODELLO
OSPEDALIERO la cui gestione è attuata da medici ospedalieri.
All'interno dell'attuale dibattito sull'OdiC cominciano ad emergere alcuni dati, che caratterizzano
con specifiche peculiarità un modello piuttosto che un altro, ma sono ancora troppo modesti e non
sufficientemente omogenei per poter consentire un giudizio sicuro. Siamo ancora in una fase in cui
è difficile considerare, soprattutto nel caso del modello ospedaliero, un sistema di gestione
appropriato dell'OdiC con particolare riferimento ai costi e alla reale capacità di modificare percorsi
assistenziali tradizionali. Sembra piuttosto riproporsi - in quest'ultima modalità - quella rigidità
territorio-ospedale che dovrebbe essere superata attraverso una gestione che si richiama al settore
delle CURE PRIMARIE e che individua nel percorso assistenziale della cronicità una struttura a
maggiore flessibilità, in cui l'equilibrio tra esigenze cliniche e quelle della persona raggiunga un
livello di maggiore appropriatezza, mantenendo una elevata qualità nella erogazione delle
prestazioni.

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3. CRITICITA' E POSSIBILI DEBOLEZZE DEL MODELLO "OSPEDALE DI COMUNITA'"
La realizzazione di diverse esperienze di Ospedale di Comunità ha messo in evidenza anche una
serie di criticità e punti di debolezza su cui è necessario riflettere al fine di garantire un corretto
sviluppo di questo innovativo modello assistenziale. Proprio per configurarsi come struttura
flessibile e collocandosi come ponte ideale tra ospedale e territorio, le criticità e le debolezze si
presentano con contenuti particolari, ponendo anche nuove problematiche. Le aree più fortemente
critiche al momento sono rappresentate da:
a. Difficoltà di integrazione e coordinamento tra gli operatori ed i servizi per l'inserimento di
una nuova modalità assistenziale nella rete, evidenziando la necessità di strumenti per il
governo clinico e la scelta del percorso assistenziale;
b. Rischio di uso inappropriato delle risorse della residenzialità, che potrebbe trasformare l'
OdiC in generatore di spesa, se gli ingressi non sono attentamente valutati ed accettati sulla
base di un percorso sanitario e socio-assistenziale condiviso (valutazione
multidimensionale);
c. Rischio di burn-out per il personale addetto all'assistenza e per i MMG, soprattutto in quelle
condizioni in cui l'impegno professionale complessivo non è correttamente calibrato con
quello dell'OdiC e se il lavoro non segue corrette regole gestionali e di organizzazione
(medicina di associazione, integrazione delle competenze, continuità dell'assistenza, rapporti
con gli specialisti, ecc.);
d. Difficoltà nel valutare l'attività degli OdiC per disomogeneità nelle definizioni, criteri
strumenti e per la individuazione degli indicatori (di attività e risultato, ecc.), a causa di
eccessive variabilità nelle sperimentazioni;
e. La flessibilità del modello è uno dei vantaggi maggiori (grazie anche alla flessibilità della
normativa, che ha consentito il realizzarsi di molteplici esperienze) ma questo rende
necessaria ogni volta la rilettura dell'esperienza sulla base delle esigenze e delle risorse
locali che, essendo altamente variabili, non permettono di definirne a priori tutte le
caratteristiche;
f. Mancanza di percorsi formativi specifici.

Questo pdl si propone di ovviare a tali criticità favorendo:

1. Lo sviluppo di esperienze di eccellenza, che possono realizzarsi solo se si attivano percorsi
orientati ad una crescita complessiva della categoria dei MMG, favorendo la organizzazione
del loro lavoro sul territorio a vari livelli di complessità (studio medico organizzato,
personale di studio, ecc.) e con la disponibilità di percorsi di continuità delle cure;
2. L'obiettivo della integrazione tra le professionalità coinvolte nei percorsi di cura tra MMG,
Specialista ed Infermiere, che va posto come prioritario nella prospettiva della innovazione
realizzata dal modello assistenziale dell'OdiC;
3. La scelta di privilegiare la contestualizzazione dei servizi erogati oppure la loro omogeneità
a livello aziendale, che appare inevitabile soprattutto nelle prime fasi d'avvio della
innovazione. L'obiettivo nel tempo e nel contesto aziendale è quello di aumentare la qualità
delle prestazioni erogate anche partendo dalla presenza delle esperienze di eccellenza
attivate nel territorio.

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Per sviluppare concretamente questi percorsi e affrontare le aree indicate come problematiche,
occorre in prima istanza individuare un uso strategico della FORMAZIONE per sviluppare
conoscenze, competenze e capacità coerenti con lo sviluppo dei percorsi assistenziali proposti. In
particolare, va sottolineata l'importanza di una formazione integrata tra gli operatori, in grado di
supportare non solo gli aspetti professionali che tali modelli individuano, ma anche quelli
organizzativi, gestionali e di coordinamento, necessari per il corretto governo clinico dei modelli
assistenziali che si realizzano nel territorio. Tali aspetti riguardano, infatti,

• Ruoli e responsabilità degli operatori;

• Modalità di accesso del medico di M.G;
• Disponibilità al lavoro associato dei medici;
• Modalità di pagamento dei M.M.G. ed eventuale copertura assicurativa;
• Rapporti con U.V.D. e criteri di ammissione alla struttura;
• Modalità di accesso dei pazienti;
• Eventuali protocolli per dimissioni protette;
• Criteri di appropriatezza dei ricoveri dei pazienti e lista delle patologie assistibili e d'lzione;
• Integrazione con le strutture specialistiche e ospedaliere compreso il Pronto Soccorso;
• Integrazione con i servizi di emergenza e continuità assistenziale;
• Modulistica;
• Valutazione delle risorse necessarie;
• Modalità di valutazione della soddisfazione dei pazienti;
• Modalità di valutazione del raggiungimento degli obiettivi assistenziali;
• Modalità di esecuzione dei trasporti sanitari.
•
E’ necessario definire inoltre localmente le seguenti aree critiche:

• AREA della cronicità di lunga durata o stabilizzata

• AREA della cronicità riacutizzata e/o scompensata
• AREA della cronicità ad elevato recupero funzionale o della riabilitazione
• AREA della cronicità con necessità di sollievo dei care-givers
•
Trasversalmente a queste aree va considerata la condizione sociale, che può incrementare o
diminuire la complessità del bisogno quindi della successiva domanda di salute espressa..

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Conclusione

Con questo pdl si intende istituire una struttura intermedia tra la medicina generale dei medici di
famiglia e la specialistica ambulatoriale di primo livello, affidata ai medici di medicina generale,
agli infermieri ed alle associazioni di volontariato e gli ospedali con degenza e day-hospital, con
compiti di assistenza socio-sanitaria integrata.
E’ auspicabile (ma non indispensabile) che esista una stretta contiguità tra i vari momenti operativi
per rappresentare un riferimento preciso e definito per i cittadini di un territorio di 5.000 – 20.000
abitanti secondo la situazione geografica e le condizioni di mobilità, nonché la situazione
epidemiologica locale. Il controllo della comunità sulla struttura deve essere continuo ed effettivo,
esercitato dagli enti locali per mezzo di un comitato di gestione. Oltre ai benefici sulla salute dei
cittadini ci si attende, sulla base dell’attuazione in molti paesi, stati o lander di nazioni federali e
delle sperimentazioni in atto in alcune regioni italiane, anche un netto calo della spesa sanitaria ed
una diminuzione delle prestazioni di base ed intermedie attualmente erogate dalle aziende
ospedaliere e quindi effetti positivi sul tasso di affollamento di tali strutture e di allungamento delle
liste di attesa per interventi ad alta specializzazione.
Punto di forza qualificante di questo progetto di legge regionale è la partecipazione dei cittadini
come comunità alla progettazione, alla gestione ed al controllo delle attività socio-sanitarie che
riguardano il proprio territorio attraverso le associazioni di volontariato e gli enti locali.

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 Capo I
La Casa della salute

Articolo 1 (Definizione)
1. La Casa della Salute è il presidio dell’area elementare del distretto socio-sanitario, costituita,
indicativamente, da una popolazione compresa tra i 5 mila e i 20 mila abitanti, tenendo
conto della conformazione del territorio, della densità della popolazione, della rete di
comunicazioni per l’accesso ai servizi. Le aeree elementari sono definite tra l’Azienda
Sanitaria Locale ed il Comune singolo o associato che svolge le funzioni di governo del
distretto sanitario e della zona sociale.
2. La Casa della salute è una struttura di base del Servizio Sanitario Regionale nella quale i
cittadini di una area territorialmente definita si organizzano per la promozione della salute e
il soddisfacimento dei bisogni socio-sanitari della comunità.

Articolo 2 ( Finalità)
1. L’istituzione della Casa della Salute si propone di rispondere in modo puntuale alle
necessità dei cittadini in campo socio-sanitario operando in modo unitario, decentrato e
partecipato.

Articolo 3 (Obiettivi)
1. Per fare fronte alle richieste di una specifica comunità per il mantenimento dello stato di
salute e di benessere dei cittadini, indicate dagli studi epidemiologici del territorio di
competenza, la Casa della Salute opera secondo una programmazione condivisa con la
popolazione, i medici di medicina generale e gli operatori socio-sanitari locali, intervenendo
sui temi di educazione alla salute, di prevenzione primaria e secondaria, delle cure di base
ed intermedie, dell’assistenza socio-sanitaria, della riabilitazione funzionale e dei servizi
sociali.
2. La Casa della Salute esercita in ogni caso il coordinamento e la verifica di tutte le attività
sanitarie e sociali che sono assegnate all’area elementare.
3. La Casa della Salute risponde con l’organizzazione interna alle esigenze di lavoro di gruppo
degli operatori, per svolgere in modo unitario e partecipato le attività di educazione
sanitaria, di prevenzione e di cura della popolazione.

Articolo 4 (Sede)
1. La Casa della Salute ha sede, di norma, in un unico edificio o in sedi contigue, raggiungibili
facilmente da parte dei cittadini dell’area di competenza ed accessibile alle persone disabili
o con difficoltà motorie. Per ragioni economiche e di utilizzo di strutture già esistenti alcuni
servizi possono essere collocare in sedi esterne e separate. Deve essere collocata sul
territorio secondo le condizioni geografiche e della mobilità, ed organizzata in modo da
erogare in modo unitario, contemporaneo e contiguo tutte le prestazioni socio-sanitarie di
base e intermedie attraverso i servizi, gli ambulatori, e le degenze a basso grado di
assistenza, di cui i cittadini della comunità necessitano sulla base di studi epidemiologici
locali. La sede è dotata di arredi, attrezzature e dotazioni informatiche e diagnostiche,

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 nonché di servizi sanitari per erogare le prestazioni socio-sanitarie, in regime ambulatoriale,
di day-hospital e di degenza a bassa necessità di assistenza.

Capo 2
La Casa della Salute nel distretto socio-sanitario

Articolo 5 (Programmi di attività)

1. La Casa della Salute concorre alla definizione del Programma della attività territoriali (Pat)
di cui all’articolo 3-quater della legge n.229/99 e del Piano di Zona di cui all’articolo 19
della legge n.328/2000 e ne attua gli obbiettivi attraverso programmi annuali discussi e
condivisi attraverso le procedure stabilite dal Regolamento interno. Di cui al all’articolo 22.

Capo 3
Le attività della Casa della Salute

Articolo 6 (Aree di attività)

1. La Casa della Salute è organizzata in aree di attività di natura amministrativa, sanitari a,
socio -sanitaria integrata e sociale.

Articolo 7 (L’Area delle attività amministrative)

1. L’area delle attività amministrative ha la funzione di semplificare e facilitare i percorsi
assistenziali dei cittadini e sollevare i medici di medicina generale e tutti gli operatori dalle
procedure burocratiche indispensabili per lo svolgimento delle attività.
2. L’area è dotata di personale di provenienza dal distretto sanitario e dal Comune,
adeguatamente formato per l’informazione e la comunicazione con i cittadini, relativamente
ai servizi erogati e per il supporto alle attività sanitarie e sociali. Il personale può essere
affiancato da mediatori linguistico-culturali specifici, in presenza di particolari esigenze
nella comunità del bacino d’utenza.
3. Il personale dell’area svolge operazioni di informazione al pubblico, di segreteria, di
raccolta dati, di archiviazione, di economato ed ogni altra attività necessaria alla gestione
amministrativa della struttura.

Articolo 8 (Sportello unico integrato)

1. Nella Casa della salute si realizza lo Sportello unico competente per le attività del Cento
Unificato di Prenotazione del SSN (CUP) e per le attività del Segretariato sociale del
Servizio sociale professionale.
2. Lo Sportello unico svolge l’attività d’informazione, di prenotazione, di presa in carico e di
accompagnamento del cittadino per l’accesso alla rete dei servizi dell’area sociosanitaria e
dell’Azienda sanitaria e ospedaliera di riferimento.
3. La presa in carico dell’utente e la definizione dello specifico progetto assistenziale è
realizzata da personale specificamente preparato e abilitato che acquista la funzione di case
manager.
4. Il personale dello Sportello è collegato funzionalmente con i medici di medicina generale,
con i pediatri di libera scelta e con il Servizio sociale.

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Articolo 9 (Area della contiguità assistenziale, dei prelievi, delle medicazioni e delle donazioni
di sangue)
1. Nella Casa della salute, sulla base della programmazione distrettuale, è collocato il Servizio
di Pronto intervento 118 con ambulanza e medico a bordo.
2. Nella Casa della salute è collocato il Servizio della continuità assistenziale in orario notturno
e in giornate festive e il servizio delle visite e dei prelievi a domicilio del cittadino.
3. Tra i medici della continuità assistenziale, i medici di medicina generale e i pediatri di libera
scelta è stipulato uno specifico protocollo per realizzare lo scambio di informazioni,
l’utilizzo degli archivi sanitari, le forme di collaborazione che garantiscono al cittadino la
continuità e la qualità terapeutica ed assistenziale.
4. L’attività di prelievo ambulatoriale è svolta in uno spazio funzionale della Casa della salute.
5. Per l’attuazione del servizio delle risposte a domicilio (entro le 48 ore), l’Amministrazione
regionale stipula un protocollo con le Poste italiane s.p.a.
6. Nella Casa della salute è organizzato un Ambulatorio medico chirurgico delle prime cure, in
funzione nelle ore diurne, per i piccoli interventi di sutura e di medicazione.
7. In questa stessa area, viene organizzata l’attività di donazione del sangue, con l’apporto
delle Associazioni di volontariato.

Articolo 10 (Area della degenza a bassa richiesta di assistenza: Ospedale di Comunità)

1. Per sopperire alle necessità di cure a bassa richiesta di assistenza e vigilanza, per anziani
soli o per particolari patologie che richiedono cure limitate nel tempo non erogabili a
domicilio, viene istituito presso la Casa della Salute un settore di 6 -10 posti letto per
assistenza continuativa limitata nel tempo, al fine di non allontanare il paziente dalla
comunità di origine e di alleggerire i ricoveri presso le aziende ospedaliere. Tale settore è
affidato ai medici di medicina generale ed agli infermieri della Casa della salute, integrati
dal personale del Distretto ove necessario.
2. L’accesso ai posti letto è stabilito dal medico di medicina generale, che garantisce la
continuità terapeutica, ed è disciplinato da uno specifico protocollo, approvato dall’Azienda
Sanitaria Locale, elaborato congiuntamente con i Medici di medicina generale dell’area
elementare.
3. Le degenze territoriali assicurano prestazioni farmaceutiche e presidi sanitari gratuiti,
garantiscono le prestazioni infermieristiche ed i servizi generali sulla base di un atto
deliberativo dell’Azienda Sanitaria Locale.

Articolo 11 (Area della prevenzione)

1. Nella Casa della salute è organizzato un Servizio di sanità pubblica con operatori del
Dipartimento della prevenzione collettiva dell’Azienda sanitaria locale.
2. Nell’area è collocato il Consultorio familiare, quale unità d’offerta con una pluralità di
funzioni per la salute della donna, con particolare riguardo all’educazione al parto, alla
prevenzione degli stati abortivi, alla prevenzione dei rischi nel campo della maternità e
dell’infanzia, all’educazione sessuale degli adolescenti e alla preparazione dei giovani alla
vita di coppia.
3. Il programma annuale di attività della Casa della salute tiene conto dei dati epidemiologici,
dei fattori di rischio e delle segnalazioni delle Organizzazioni sindacali e delle Associazioni
di volontariato che si occupano della salute dei cittadini e realizza una stretta collaborazione
tra tutti gli operatori impegnati nel campo della prevenzione, della cura e dell’educazione
alla salute.
4. Nell’area della prevenzione sono costituiti Gruppi di lavoro per la messa a punto di progetti
per la elaborazione e pubblicazione di materiale di informazione e per lo sviluppo di
campagne rivolte alla promozione di corretti stili di vita.

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Articolo 12 ( le associazioni di volontariato)
1. Alla gestione della Casa della salute partecipano le associazioni di volontariato. Le
associazioni devono trovare collocazione all’interno della struttura socio-sanitaria
elementare con spazi propri anche multifunzionali e cogestiti, al fine di dare continuità alla
presenza dei volontari ed alla loro operatività, richiesta anche continuativamente nell’arco
della giornata per tutto l’anno.

Articolo 13 (Area dei servizi sociali)

1. Nell’area dei servizi sociali opera un’équipe che è articolazione del Servizio sociale
professionale di Zona. Essa si occupa dell’ attività di Segretariato sociale, della consulenza,
della presa in carico e counseling della persona. Il Servizio sociale integra il proprio
personale con quello sanitario per la costituzione e il funzionamento dell’Assistenza
Domiciliare Integrata (ADI). Il Servizio sociale promuove l’attuazione del progetto di
assistenza individuale con l’obiettivo dell’autonomia della persona per il progressivo
superamento dalla dipendenza assistenziale.
2. L’area dei Servizi sociali collabora con il Comune e di concerto con gli Enti responsabili nel
territorio delle politiche educative, formative e dell’ avviamento al lavoro, promuove la
presa in carico globale dei soggetti fragili ed esposti al rischio di emarginazione sociale,
quali le persone con disabilità, con sofferenza psichica, i minori e le famiglie in stato di
disagio, gli anziani malati cronici e non autosufficienti, gli immigrati, le persone dipendenti
da sostanze psicotrope e da alcool, gli ex detenuti.
3. L’Area dei servizi sociali programma le azioni di protezione sociale sulla base delle
informazioni prodotte dagli Osservatori sui bisogni sociali della Provincia e dei Comuni e
delle indagini mirate dei Servizi volte ad individuare le fasce della popolazione a rischio.

Articolo 14 (Area cure primarie)

1. L’Area delle Cure Primarie è un’articolazione del Dipartimento delle cure primarie
costituito nel Distretto ai sensi dell’articolo 17-bis del D.Lgv. n. 229/’99 e costituisce la sede
unitaria per il trasferimento volontario degli studi dei Medici di Medicina Generale e dei
Pediatri di Libera Scelta.
2. La Regione, sulla base dell’Accordo regionale stipulato con le Organizzazioni professionali
dei MMG e dei PLS e con le Organizzazioni sindacali confederali, in adempimento
dell’articolo 46 dell’Accordo Collettivo per la disciplina dei rapporti con i Medici di
Medicina generale, istituisce il Fondo a riparto per la retribuzione degli Istituti soggetti ad
incentivazione come definiti dall’articolo 59, lettera B.
3. L’area delle Cure primarie è organizzata con attività collegiali comprendenti medici,
infermieri, servizi di segreteria, tecnologie diagnostiche (telemedicina, teleconsulto), servizi
informatici collegati allo Sportello unico del Centro di prenotazione e dell’archivio clinico.
4. Nell’area delle cure primarie trova inoltre collocazione l’équipe infermieristica che
stabilisce la propria partecipazione alle diverse attività sanitarie interne ed esterne alla Casa
della salute.

Articolo 15 (Area delle attività specialistiche)

1. L’Area delle attività specialistiche è dotata di ambulatori per l’assistenza specialistica,
compresa l’assistenza odontoiatrica. In essa trovano altresì collocazione le articolazioni dei
Dipartimenti di salute mentale, della prevenzione collettiva e delle dipendenze.
2. L’area delle attività specialistiche funziona con l’apporto di operatori sanitari dipendenti dal
Servizio sanitario Nazionale, in particolare operanti nell’Ospedale facente capo alla ASL
competente per territorio, nonché con operatori in regime di convenzione.
3. L’Area delle attività specialistiche prevede un rapporto sistematico fra specialisti e medici di
medicina generale per garantire la continuità del ciclo terapeutico.

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Articolo 16 ( Area delle attività riabilitative )
1. L’Area delle attività riabilitative svolge l’attività di recupero e di riabilitazione funzionale
sia negli spazi propri che in sedi esterne (a domicilio, in strutture sanitarie protette, in Centri
diurni, nell’ambiente scolastico ).
2. L’Area è sede di un Centro per l’assegnazione dei presidi sanitari, degli ausili tecnici
occorrenti all’attuazione del progetto riabilitativo personalizzato a favore di soggetti con
disabilità temporanee o permanenti, lievi o gravi, ivi compresi i bambini e gli anziani.
L’Area è dotata delle attrezzature necessarie, comprese palestra e piscina terapeutica, anche
in convenzione con altre unità di offerta,

Articolo 17 (Area delle attività socio-sanitarie)

1. La contiguità dei servizi sanitari e sociali realizzata nella Casa della salute consente di
rendere operante l’integrazione professionale nell’unità di tempo e di spazio.
2. Nell’area trova collocazione l’équipe per l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) che
comprende, in forme programmate e disciplinate dall’Accordo tra l’Azienda sanitaria locale
e il Comune, le Assistenti sociali, il medico di base, gli specialisti, gli infermieri, gli
Operatori sociosanitari. Nella stessa area è attivato il Centro diurno.
3. Sulla base della programmazione distrettuale e del Piano sociale di Zona, nella Casa della
salute possono essere realizzate, per il bacino di riferimento dell’area elementare, strutture
residenziali rivolte a persone disabili e ad anziani non autosufficienti

Articolo 18 (Area delle tecnologie diagnostiche ed informatizzazione)

1. La casa della Salute deve disporre di tecnologie diagnostiche semplici in campo radiologico,
ecografico, cardiologico e di laboratorio.
2. Nella Casa della Salute i medici di medicina generale devono potere impiegare strumenti
innovativi e utilizzare sistemi informatici e di collegamento telematico, anche al fine di
strutturare rapporti di collaborazione e consulenza con centri specializzati ad alta
qualificazione.

Capo 4
Funzionamento interno della Casa della Salute

Articolo 19 ( Responsabile del Presidio e collegialità direzionale)

1. Il Direttore del distretto, d’intesa con il Comune, nomina il Responsabile della Casa della
salute tra il personale laureato o con diploma universitario facente parte dell’organico del
presidio.
2. L’organico dei servizi e del personale operante nella Casa della salute è disposto tramite
Accordo di programma stipulato, ai sensi dell’articolo 34 del D. Lgv. n. 267/2000, tra
l’Azienda sanitaria locale e il Comune ove ha sede la Casa della salute.
3. Il Responsabile si avvale di un Ufficio di coordinamento. Il Regolamento di cui all’articolo
21 ne disciplina la composizione, il ruolo e il funzionamento. Il Responsabile, di propria
iniziativa o dietro richiesta, attiva incontri periodici con il Comitato di partecipazione dei
soggetti sociali e dei cittadini.
4. Il Responsabile indice, periodicamente e tutte le volte che l’Ufficio di coordinamento lo
richiede, la Conferenza dei servizi per l’esame del programma e per la verifica della sua
attuazione

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Articolo 20 ( Il Comitato di partecipazione dei soggetti sociali e dei cittadini)
1. In ogni Casa della salute è costituito un Comitato di partecipazione dei soggetti sociali e dei
cittadini. Il Regolamento stabilisce la composizione del Comitato, le modalità di
designazione, il ruolo assegnato e le forme del suo funzionamento.
2. Il Comitato interviene in materia di programmazione, gestione e controllo della efficacia e
qualità degli interventi e dei servizi erogati.
3. Il Comitato promuove iniziative che contribuiscono a realizzare obiettivi di salute
individuale e collettiva anche nelle forme dell’ autogoverno e dell’auto aiuto.

Articolo 21 (Regolamento)
1. La Casa della salute è dotata di un Regolamento relativo al suo funzionamento, che
determina i compiti del Responsabile della Casa della salute, la composizione e il ruolo
dell’Ufficio di coordinamento e del Comitato di partecipazione e stabilisce le relazioni che
devono intercorrere tra questi Organi della Casa della salute.
2. Il Regolamento stabilisce, inoltre, procedure e tempi per la definizione del programma
annuale prevedendo le forme di partecipazione come passaggio vincolante per la legittimità
degli atti.
3. Il Regolamento è approvato dall’Azienda sanitaria locale d’intesa con il Comune interessato,
previa consultazione degli operatori riuniti in Conferenza dei servizi.

Capo 5
Comuni e Regione per la Casa della salute

Articolo 22 ( Accordo di programma)

1. La Regione Lombardia, entro tre mesi dall’approvazione della presente legge, impegna i
Direttori generali delle Aziende sanitarie locali a stipulare con i Comuni singoli o associati
facenti parte dell’area elementare, un Accordo di programma nel quale devono essere
precisate e definite le aree dell’integrazione sociosanitaria, il modello organizzativo dei
Servizi, le risorse finanziarie a carico dei rispettivi bilanci, la dotazione di personale che
ogni Ente mette a disposizione.
2. Per rendere omogenee le forme organizzative dell’integrazione sociosanitaria, la Regione
predispone uno specifico Schema-tipo di Accordo e costituisce un apposito Gruppo tecnico
amministrativo come supporto per la realizzazione in tutta la Regione dell’Accordo di
programma.

Articolo 23 ( Compiti della Regione Lombardia )

1. La Regione Lombardia, entro tre mesi dall’approvazione della presente proposta di legge,
approva un Atto di indirizzo e coordinamento con il quale inserisce la Casa della salute nella
programmazione distrettuale e zonale, quale sede unitaria di ricomposizione e di
qualificazione dei servizi e quale strumento per l’attivazione della partecipazione dei
cittadini.
2. La Regione finalizza a questo obiettivo i contenuti dell’Accordo regionale con i Medici di
Medicina generale e con le Organizzazioni sindacali confederali.
3. La Regione emana disposizioni vincolanti alle Aziende sanitarie locali sia per l’attivazione
graduale e progressiva della Casa della salute nelle aree elementari che per la collaborazione
tra questi presidi, il Distretto sanitario e il presidio ospedaliero.

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 4. La Regione costituisce, all’interno del Dipartimento per la salute dei cittadini, uno specifico
Servizio multidisciplinare per la programmazione delle Case della salute da attivare nelle
Aziende sanitarie locali.
5. Nella fase iniziale, la Regione stabilisce che ogni Azienda sanitaria locale provveda alla
realizzazione di almeno una Casa della salute in un’area distrettuale.

Articolo 24 ( Compiti del Comune)

1. Il Comune (o la Circoscrizione) ove ha sede la Casa della salute trasferisce nel presidio i
Servizi sociali di propria competenza e contribuisce a realizzare l’integrazione con le attività
sanitarie e sociali che dipendono dall’Azienda sanitaria locale.
2. Il Comune (o la Circoscrizione) partecipa ai programmi della Casa della salute sulla
prevenzione primaria e sull’educazione alla salute, intervenendo sulle determinanti
ambientali quali acqua, aria, alimenti e suolo e sulle condizioni sociali che sono causa di
malessere dei cittadini, favorendo processi di integrazione tra le diverse aree di popolazione
più fragili ed esposte alla emarginazione.
3. Il Comune (o la Circoscrizione) favorisce la partecipazione dei cittadini alla definizione dei
programmi e all’attuazione degli obiettivi della Casa della salute.

Articolo 25 (Norma finanziaria)

1. Gli oneri finanziari derivanti dalla applicazione della presente legge, compresa l’istituzione
di uno specifico Capitolo per la realizzazione delle Case della salute con stanziamenti in
conto capitale e l’attivazione di un Fondo regionale per l’incentivazione delle Cure primarie
in applicazione della Convenzione per la Medicina generale, vengono definiti in sede di
approvazione del bilancio di previsione per il 2010.

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