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RESUMO
Nas gestantes com insuficincia istmocervical (IIC) nas quais j houve cervicodilatao e
prolabamento das membranas existe dificuldade tcnica para realizar-se a circlagem para
conseguir o prolongamento da gravidez at que haja maturidade fetal suficiente para garantir
a sobrevida do concepto. Descrevemos um caso de IIC com prolabamento de membranas na
21 semana, em que se realizou a diminuio da presso intra-uterina por amniocentese com
drenagem de lquido amnitico at a reintroduo das membranas para o interior da cavidade
uterina, o que permitiu a trao dos lbios do colo e a realizao da circlagem com menor
trauma mecnico. Esta medida proporcionou a evoluo da gravidez por 12 semanas e a
sobrevida do concepto.
PALAVRAS-CHAVE: Insuficincia istmocervical. Circlagem de urgncia. Amniocentese.
Management of Cervical Incompetence with Prolapsed Membranes
O Tratamento da Insuficincia Istmocervical com Protruso de Membranas
Rosiane Mattar, Elisabeth DElia Matheus,
Eliane T. R. Mendes, Tadeu Stefano, Srgio Kobayashi,
Renato M. Santana, Luiz Camano
Disciplina de Obstetrcia
Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP/EPM
Correspondncia:
Rosiane Mattar
R. Desembargador do Vale, 81 - apto 21 - B Perdizes
05010-040 - So Paulo - SP
Fax: 2798628
e-mail: rosiane.toco@epm.br
Introduo
A insuficincia istmocervical (IIC) patologia
em que h deficincia funcional do esfncter
uterino, impossibilitando-o de manter-se
convenientemente fechado at o final da gravidez,
determinando perdas gestacionais recorrentes na
forma de abortos tardios ou partos prematuros. Pode
ser de origem congnita, eventualmente estando
associada a outras malformaes uterinas como
tero bicorno ou septado, ou ainda ser determinada
por trauma de natureza ginecolgica ou obsttrica,
principal-mente a dilatao forada do colo para a
realizao de abortamentos.
Nas pacientes portadoras de IIC, o aumento
da presso intra-uterina ocasionado pelo
desenvolvimento da gravidez pressiona a regio
do esfncter defeituoso, promovendo cervico-
dilatao precoce e, por meio dela, a protruso das
membranas, sem sintomas especficos que possam
ser percebidos pela gestante. O diagnstico fica
dependente da oportunidade ao acaso da realizao
do exame especular, toque ou ultra-som.
Quando j se tem o diagnstico pr-
gestacional de IIC, o tratamento de eleio a
realizao da circlagem (sutura em bolsa) durante
a gravidez e antes que a patologia ocasione
modificaes cervicais como encurtamento e
dilatao, condies que determinam dificuldades
tcnicas cirurgia e pior prognstico
6,9
. Entretanto,
algumas vezes, o diagnstico de IIC s estabelecido
quando j existe cervicodilatao e protruso das
membranas, dificultando as medidas teraputicas.
O relato deste caso visa mostrar um novo
procedimento em caso de insuficincia
istmocervical com prolabamento de membranas
para a cavidade vaginal, mediante amniocentese
com retirada de lquido amnitico.
Relato de Caso
Paciente de 17 anos, primigesta, veio ao pr-
natal com 21 semanas e sem queixas. Ao exame
especular foi observado prolabamento das
membranas at o tero superior da vagina e ao
toque apurou-se colo curto e dilatado para 3 cm.
Relato de Caso
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Ao US foi confirmada idade gestacional, a
normalidade morfolgica do concepto, a dilatao do
canal cervical e a presena de membranas e lquido
amnitico na vagina com a imagem de dilatao em
dedo de luva ou bico de mamadeira (Figura 1).
Aps a raquianestesia e posio de
Trendelenburg acentuado, percebeu-se que no
ocorreu a reduo das membranas. Para evitar o
trauma mecnico sobre as membranas, optou-se
pela tcnica de diminuio da presso intra-uterina.
Sob viso ultra-sonogrfica, realizou-se
puno por via abdominal com retirada de 80 ml.
de lquido amnitico.
Com a diminuio da presso dentro da cavidade
uterina produzida pela diminuio do volume de lquido
amnitico e posio de Trendelenburg houve reduo
das membranas para o interior da cavidade uterina
(Figura 2), o que permitiu o pinamento e trao dos
lbios do colo uterino e a realizao da circlagem.
A circlagem foi realizada segundo a tcnica
de McDonald
7
: sutura em bolsa, transmucosa a 1
cm do orifcio externo com fio de Supralene-2, com
a ocluso do canal cervical, o que permitiu proteo
s membranas (Figura 3).
Ao receber alta hospitalar, aps 5 dias de
observao, a paciente foi orientada a permanecer
em repouso e sem uso de antibiticos e uterolticos.
A gravidez evoluiu at 32 3/7 semanas,
quando a paciente retornou ao Servio em trabalho
de parto. Retirado o fio de circlagem, observou-se
dilatao cervical de 5 cm. A rotura das
membranas foi espontnea neste momento com
trabalho de parto de evoluo rpida e parto normal
com recm-nascido pesando 2.015 g, AIG (peso
adequado idade gestacional), Apgar 9/9 e que
recebeu alta em boas condies.
Mattar et al
Figura 1 - Ultra-Som: dilatao do canal cervical e membranas prolabadas.
Insuficincia Istmocervical
Figura 3 - Circlagem McDonald.
Figura 2 - Incio da visualizao do colo aps esvaziamento parcial.
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Discusso
O tratamento da IIC preconizado pela maioria
dos autores a circlagem por via vaginal. Ela deve ser
realizada preferencialmente ao redor da 14 semana
da gravidez, ocasio em que ainda no aconteceram
modificaes cervicais e j se ultrapassou o perodo
em que ocorrem os abortos precoces, de outras
causas
4,5,9
. Se a paciente j chega ao Servio com
dilatao do colo uterino, havendo condies, deve-se
realizar a circlagem de emergncia, procedimento que
garante melhor prognstico
1,2
.
Entretanto, freqentemente o prolabamento
das membranas dificulta ou impossibilita a
realizao da circlagem, determinando risco
elevado de rotura das membranas pelo manuseio
traumtico das mesmas ou pela possibilidade de
sofrerem perfurao na passagem do ponto, alm
de mecanicamente impedirem a passagem da
sutura em bolsa, uma vez, que ao ocuparem toda
a vagina, escondem as bordas do colo uterino.
Foram descritas vrias manobras para a
reintroduo das membranas ao interior da cavidade
uterina: utilizao de chumao de gaze embebido em
soro fisiolgico para empurrar as membranas, uso de
sonda com balo que ao ser inflado exerceria presso
sobre as membranas, etc., medidas estas em alguns
casos de extrema valia para o prosseguimento da
gestao. Esse manuseio, entretanto, por si s pode
determinar agravo s membranas, que so
estruturas frgeis, aumentando o risco de rotura e
interrupo da gravidez.
Em 1992, Evans et al.
3
relataram um caso
de IIC com a crvix totalmente dilatada em que
foi realizada a amniocentese intra-operatria para
descompresso do saco amnitico e o uso de
indometacina como uteroltico, com o que
conseguiram prolongar a gestao por 12 dias. Em
1994, Ochi et al.
8
sugeriram a amniocentese e a
superdistenso da bexiga como procedimento a ser
realizado em casos de membranas prolabadas, para
possibilitar a circlagem de emergncia, com bons
resultados na sobrevida dos conceptos.
Em nossa paciente a retirada de lquido
amnitico na 21 semana foi o procedimento
necessrio e suficiente para garantir a reduo
das membranas prolabadas, permitindo a
realizao da circlagem. No determinou
complicaes, possibilitando a evoluo da gravidez
e a sobrevida do concepto.
Julgamos que a amniocentese com
drenagem de lquido amnitico pode ser
procedimento auxiliar nos difceis casos de IIC com
protruso de membranas, permitindo a realizao
da circlagem sem traumas mecnicos de contacto
s membranas prolabadas.
SUMMARY
In pregnant women with cervical incompetence in whom there
is also dilatation of the cervix and prolapsed membranes
there are technical difficulties in performing cerclage in order
to prolongate pregnancy until sufficient fetal maturity
assures survival of the newborn. We describe a case of cervical
incompetence with prolapsed membranes at 21 weeks of
gestation, in which we caused the decrease of intrauterine
pressure with drainage of amniotic fluid by amniocentesis,
until reintroduction of membranes into the uterine cavity
was possible. This procedure allowed traction of cervical
lips and cerclage with less mechanical trauma, warranting
the evolution of pregnancy for 12 weeks and fetal survival.
KEY WORDS: Cervical incompetence. Emergency cerclage.
Amniocentesis.
Mattar et al Insuficincia Istmocervical
Referncias
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T, et al. Agressive management of prolapsed fetal
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gestao. (Doutorado). So Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de So Paulo; 1990.