UNVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERIA
3ER SEMESTRE

ASIGNATURA:
SEMIOLOGIA

DOCENTE:
ALMACHE

ESTUDIANTE:
ANDREA VELEZ

AO LECTIVO
2014-2015











ANAMNESIS
Examen clnico de los antecedentes patolgicos del enfermo.
Son los datos o informacin relevante acerca del paciente, su familia, el medio en que
ha vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados
de nimo o actos observados por el paciente o por otras personas con la fecha de
aparicin y duracin y resultados del tratamiento.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un
esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1) Identificacin del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisin por sistemas.
Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente
que de un da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado)
Identificacin del paciente.
En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. Tambin
puede ser importante incluir informacin, como: seguro de salud o previsin, telfono, RUT,
actividad o profesin, etc.
Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mencin breve que
permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del problema. Por ejemplo: El paciente
consulta por fiebre de 5 das, o por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha
pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha
presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan entre
ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona est con
tos, se investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica.
En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que, pudiendo haber
estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La
informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien hilvanado y
sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una
deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra
deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha
presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que
tiene este problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz tres
das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas cantidades. La
orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y
ha presentado fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el
paciente tuvo unadeposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia
pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria,
en vez de orinar muy seguido).
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan.
Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das
despus que comenz el dolor, se agreg..., etc.
Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad,
sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente
diabtico e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la
seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto
tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El
hacer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes
de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la
Anamnesis Prxima, toda la Anamnesis Remota.
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a
interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no estn bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpete.
Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se tienden a
ordenar de la siguiente forma:
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobsttricos.
Hbitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su
vida. Se indican aquellas patologas ms importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta seccin se
entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo ha evolucionado, con qu se
trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguneos.
Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra
entre los 11 y 15 aos.
Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55
aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.
Caractersticas de las menstruaciones:
- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad
la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota.
Tambin se puede precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser
importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras
para exmenes hormonales.

Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulareso
continuos.
Informacin sobre los embarazos:
Cuntos embarazos ocurrieron.
Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesrea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal,
etc.).
Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).
Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abortos
espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO =
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno
prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La
informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario
investigarlos o mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido
pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido
cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de inters:
Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU
(dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc.
Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas.
Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa.
Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisin sexual, histerectoma).
Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma
la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde
cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para
expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que
fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos)
Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante
una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la
concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL
de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen
aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de
alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las
mujeres, puede daar el hgado.
Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo,
en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En
algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o
semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos
que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta
informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos).
Se debe precisar:
el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).
el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).
la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).
la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la
persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las
respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona,
carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se
pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a
algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro
problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se
sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario
destacar en un lugar visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la
ficha clnica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.

3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos
cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos
qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La
intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a
necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede traspasar a esta
seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo de
casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domsticos, nivel de
educacin, actividad laboral o profesin, previsin o seguro de salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con qu
recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su situacin
laboral, previsional y social.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su
religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su
enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin
mecnica).
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual,
exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses
anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos
por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial,
diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de
enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar),
enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con
un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin
desciende de quin. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para
identificar otras personas afectadas por la enfermedad.
I nmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra
sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola,
neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
5) Revisin por sistemas.
A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene
tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los
sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la informacin est completa.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron
identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser
importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas
manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que
se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un
papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podran darse:
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito
intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado,
obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna,
edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino:
baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera,
somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.
Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias,
dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es posible
que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que desarrollen el
hbito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el
acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms importante.

BIBLIOGRAFIA
Ricardo Gazitua. Manual de Semiologia. (Septiembre 2007). Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/025LaHistoriaClinica.htm