Definiie: Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea strii de contien, implicnd reducerea reaciilor fa de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilitii voluntare i pstrarea n grade variabile a funciilor vegetative, circulatorii i respiratorii. Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de vigilitate, traducnd suspendarea activitii sistemului reticular activator ascendent (SRAA) i implicnd ntreruperea conexiunilor dintre organele de sim, pontomezencefal, nucleii talamici i cortexul cerebral.
Come de cauz nonneurologic: Encefalopatii metabolice: Hipoglicemie; Cetoacidoz diabetic; Hiperglicemie; Uremie; Insuficien hepatic; Porfirie; Mixedem; Hiponatremie; Hipercalcemie; Hipocalcemie. Encefalopatii hipoxice: Encefalopatia hipertensiv; Insuficiena cardiac sever; Encefalopatia hipercapnic din cordul pulmonar cronic decompensat. Encefalopatii toxice: Intoxicaia alcoolic; Intoxicaii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocain); Intoxicaia cu monoxid de carbon; Intoxicaiile cu metale grele. Cauze fizice: Hipotermia; Hipertermia. Stri careniale: Deficit de vitamin B 1 ; Deficit de acid nicotinic; Deficit de vitamin B 12 . Infecii sistemice severe: Septicemii; Endocardite. Boli hematologice: Sindroame de hipervscozitate (paraproteinemii); Sindroame anemice severe. Disfuncii endocrine: Afeciuni tiroidiene; Afeciuni paratiroidiene; Afeciuni ale suprarenalelor.
Inciden: Comele = 3 % dintre consultaiile din serviciile de urgen
Frecvena relativ a comelor n funcie de etiologie: 82% come: intoxicaii alcoolice, traumatisme craniene i vertebromedulare, boli cerebrovasculare; 18% come cu alte etiologii: epilepsie, intoxicaii, come diabetice, uremice, hepatice, infecii severe.
EVALUAREA PACIENTULUI INCONTIENT
Evaluarea strii de contien presupune investigarea celor trei aspecte ale comportamentului contient: Rspunsul globilor oculari; Rspunsul verbal; Rspunsul motor. Aprecierea se va face n funcie de comportamentul spontan, rspunsul la stimulii verbali i dureroi, fiecare tip de rspuns fiind cuantificat cu un punctaj. Suma acestora reprezint scorul GLASGOW de evaluare al profunzimii comei.
Parametru evaluat Tip de rspuns Punctaj
Deschiderea ochilor Spontan 4 La stimuli verbali
3 La stimuli dureroi
2 Nul 1
Rspunsul motor Executarea comenzilor
6 Localizarea durerii
5 Reacie de retragere
4 Flexie anormal
3 Extensie 2 Nul 1
Rspuns verbal Orientat 5 Confuz 4 Fr sens 3 Sunete incomprehensi- bile
2 Nul 1 SCOR GLASGOW TOTAL 3-16
Profunzimea comei:
Com profund: Scor = 3-5; Com medie: Scor = 6-10; Com superficial: Scor = 10-14.
Evaluarea pacientului incontient:
Gradul de rspuns contient: Deschiderea ochilor; starea pupilei Rspunsul motor i verbal Seminificaie: Ascultarea comenzilor simple demonstreaz un grad superficial al comei i permite aprecierea evoluiei ca favorabil _______________________________________________________________ Tipul respiraiei: Respiraie Cheyne-Stokes; Hiperventilaie; Respiraie ataxic (neregulat ca ritm i profunzime). Semnificaii: Leziune la nivelul SNC; Cauz metabolic; Cauz toxic sau metabolic. _______________________________________________________________ Ochii: Pupilele (dimensiuni, egalitate, rspuns fotomotor): Inegalitate pupilar (Fig 1)
Figura 1 Inegalitate pupilar (midriaz dreapt, mioz stng)
Midriaz progresiv; Midriaz fix. Semnificaii: Semn de focalizare neurologic; Sindrom de hipertensiune intracranian; Injurie grav SNC (punte). Micrile globilor oculari Reflexul cornean: Atingerea corneii determin n mod normal reflexul de clipire (Fig. 2)
Figura 2 Testarea reflexului cornean Semnificaie: Testarea integritii nervilor cranieni V i VII; Absena unilateral a reflexului este semn de focalizare neurologic; Absen bilateral a reflexului n coma profund. _______________________________________________________________ Simetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la nivelul unui hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie _______________________________________________________________ Reflexul de deglutiie: Dispare la pacientul comatos; Paralizia nervilor cranieni V i XII. _______________________________________________________________ Inspecia cefei: Redoarea cefei (apare n meningite i hemoragii subarahnoidiene); Absena micrilor spontane ale gtului (n fracturile coloanei cervicale). _______________________________________________________________ Rspunsul motor al extremitilor la stimulii dureroi: observarea micrilor spontane ale extremitilor i a celor determinate de apsarea ferm a unei artriculaii Absena micrilor spontane i provocate de durere n coma profund ______________________________________________________________ Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital i rotulian
Reflexe exagerate unilateral (posibil focalizare); Reflexe absente unilateral (semn de paralizie); Reflexe abolite bilateral (com profund). _______________________________________________________________ Reflexe anormale (patologice): Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui a celorlalte degete Fig. 3) semnific leziune controlateral a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologic)
Figura 3 Ilustrarea reflexului Babinski _______________________________________________________________ Posturi anormale: spontane sau declanate de stimuli dureroi Postur flasc, areactiv la durere (leziuni cerebrale extensive); Postura de decorticare (tripl flexie a membrelor superioare, cu rotaie intern a pumnului i extensia membrelor inferioare Fig. 4) n cazul leziunilor cerebrale sau a depresiei metabolice funcionale cerebrale grave;
Figura 4 Postura anormal de decorticare Postura de decerebrare (extensia braelor i antebraelor, flexia minilor cu rotaie extern a pumnului i extensie complet a membrelor inferioare Fig. 5) n cazul leziunilor severe, ireversibile ale SNC (prognostic nefast).
Figura 5 Postura anormal de decerebrare _______________________________________________________________ Tonusul muscular: Rigiditatea/ flaciditatea extrem a flexorilor sau extensorilor membrelor n paralizii (spastice/flate) _______________________________________________________________
Funcia respiratorie: Numrul i periodicitatea respiraiilor; Ascultaia pulmonar. _______________________________________________________________ Funcia cardio-vascular: Monitorizarea TA, FC (puls); Aritmii. _______________________________________________________________ Monitorizarea eliminrilor: Diurez (incontinen urinar sau glob vezical cu fals incontinen); Eliminrile fecale (encomprezis, diaree, constipaie); _______________________________________________________________ Monitorizarea temperaturii corporale: Determinarea tC rectale (niciodat orale!), mai fidel dect cea axilar la pacientul incontient _______________________________________________________________ Monitorizarea electroliilor _______________________________________________________________
DIAGNOSTICE DE NURSING LA PACIENTUL INCONTIENT
Deficit al eliminrii secreiilor din cile aeriene superioare datorat abolirii mecanismelor normale de aprare ale tractului respirator superior, cauzat de disfuncia centrilor nervoi superiori; Risc crescut pentru apariia deficitului volemic datorat incapacitii de ingestie a lichidelor; Risc crescut pentru alterarea integritii mucoasei bucale datorat respiraiei orale, abolirii reflexului de deglutiie i incapacitii ingestiei de lichide; Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate datorat imobilizrii prelungite sau agitaiei motorii; Risc crescut pentru apariia leziunilor corneene datorat abolirii sau diminurii reflexului cornean de clipire; Alterarea termoreglrii datorat suferinei centrilor de termoreglare hipotalamici, cauzat de suferina cerebral; Alterarea eliminrii urinare (incontinen/ retenie urinar) datorat abolirii controlului contient al miciunii cauzat de sufeina centrilor nervoi; Alterarea eliminrii fecale (encomprezis/ diaree/ constipaie) datorat abolirii controlului contient al defecaiei cauzat de suferina centrilor vnervoi; Alterarea relaiilor normale de familie datorat situaiei de criz cauzate de incontiena persoanei suferinde. __________________________ Not: : Diagnostic actual de ngrijire : Risc crescut
PLANUL DE NGRI J I RE A PACIENTULUI INCONTIENT OBIECTIVELE DE NGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE INCONTIEN
Meninerea libertii cilor aeriene superioare; Meninerea echilibrului volemic (hidric i electrolitic); Pstrarea integritii cutanate, cu evitarea apariiei leziunilor de decubit (escarelor) i a leziunilor traumatice (accidentale); Pstrarea integritii mucoasei buzelor i cavitii bucale; Pstrarea integritii corneii, cu evitarea keratietelor i a apariiei ulcerelor corneene; Meninerea echilibrului termic; Meninerea eliminrii urinare; Meninerea eliminrii fecale; Suportul psihologic al familiei/aparintorilor pacientului incontient.
INTERVENIILE DE NGRIJIRE:
Meninerea libertii cilor aeriene superioare: Controlul cavitii bucale i ndeprtarea eventualelor proteze dentare; Introducerea unei canule oro-faringiene pentru a preveni obstruarea cilor aeriene superioare prin cderea bazei limbii i nchiderea glotei; Plasarea pacientului n poziia de siguran (decubit lateral sau pronaie ) pentru a preveni obstruarea cilor aeriene i eventuala aspiraie a lichidelor de vrstur n absena unor contraindicaii specifice (fracturile de coloan cervical, stop cardio-respirator care impune resuscitarea) pacientul incontient nu va fi poziionat niciodat n decubit dorsal! La pacienii cu sindrom de hipertensiune intracranian este necesar i ridicarea cptiului patului la 45 pentru a preveni aspirarea secreiilor n cile aeriene inferioare; Meninerea libertii cilor aereien superioare va fi asigurat prin aspirarea repetat a secreiilor faringiene, la interval de 15-20 min; Monitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul i urmrirea frecvenei i regularitii respiraiei.
Evoluie atetptat: Ascultaie pulmonar normal; Absena tulburrilor frecvenei i ritmului respirator Evoluie defavorabil: Apariia semnelor de insuficien respiratorie, datorat ventilaiei spontane ineficiente Msuri: Anunarea medicului; Oxigenoterapie (prescris de medic), cu oxigen umidifiat i cu presiune pozitiv, pe sond nazal/ canula oro-faringian; Pregtirea trusei de intubaie oro-traheal n vederea ventilaiei mecanice asistate
Asigurarea echilibrului volemic i nutriional:
Urmrire prin evaluarea periodic a strii de hidratare, a aspectului mucoaselor i a tonusului musculare; Testarea periodic a reflexului de deglutiie; Monitorizarea electroliilor i a altor constante de laborator recomandate de medic; Asigurarea parenteral a fluidelor, pe durata abolirii reflexului de deglutiie, cu supravegherea atent a cantitii i ritmului de administrare a fluidelor (stabilite de medic); La pacientul intubat dup stabilizarea condiiei clinice este posibil alimentaia enteral pe sond nazo-gastric (lichide, soluii macromoleculare i glucidice).
Evoluie ateptat: Absena semnelor de deshidratare; Valori normale ale electroliilor serici.
Meninerea integritii mucoasei orale:
Inspecia periodic a cavitii bucale (uscciune, leziuni inflamatorii, cruste); n absena unei igiene orale riguroase pacientul incontient prezint risc crescut pentru apariia parotiditei septice; Curirea limbii, ndeprtarea crustelor i aspirarea secreiilor; Ungerea buzelor cu un strat subire de ulei de parafin.
Evitarea apariiei escarelor prin: schimbarea repetat a poziiei, la 1-2 ore interval; Pstrarea aternutului curat, uscat, ntins fr cute; Protejarea proeminenelor osoase de sprijin (mijloace pneumatice); Evitarea manipulrii pacientului prin tragere-trre (doar ridicare!); Igien riguroas a tegumentelor prin splare la pat, uscare, talcare; Evitarea rnirilor accidentale la pacienii incontieni i agitai prin mijloace speciale de protecie (protecii textile/pneumatice); Mobilizare i gimnastic pasiv a extremitilor pentru a evita contracturile musculare; Poziionarea antebraelor n abducie, cu degetele minilor n flexie i uoar supinaie a minii (prevenirea atitudinilor vicioase).
Evoluie ateptat: Absena escarelor; Pstrarea elasticitii i integritii tegumetare.
Meninerea integritii corneene: Abolirea reflexului cornean i pstrarea fantelor palpebrale deschise deremin uscarea i iritarea corneii, favoriznd apariia keratitei i a ulcerelor corneene. Splarea (separat) a ochilor cu tampoane sterile de bumbac i ser fiziologic steril; Instilarea repetat de metilceluloz, lacrimi artificiale sau ser fiziologic sterile, cte 2 x 2pic, la 2-4 ore; Meninerea ocluziei palpebrale ntre reevalurile periodice.
Evoluie ateptat: Aspect normal al corneii (absena inflamaiei i ulceraiilor)
Asigurarea eliminrii urinare normale: n cazul reteniei de urin se impune instituirea sondajului vezical cu sistem nchis de dreanj urinari clamparea intermitent a sondei Foley (pentru meninerea tonusului vezicii urinare); Meninerea unei diureze = 500 1000 ml/zi; Toaletarea i aseptizarea atent a meatului urinar pe durata meninerii sondajului urinar; Suprimarea ct mai precoce a sondei vezicale, odat cu meninerea unei condiii cardiovasculare stabile, cu verificare periodic (orar) a eventualei reapariii a globului vezical; Colectarea urinii pe catetere extern penian (tip prezervativ) sau tampoane absorbante la femei; Dup reluarea strii de contien se recomand gimnastic precoce de reeducare a vezicii urinare.
Asigurarea eliminrii fecale: Evaluarea periodic a distensiei abdominale: ascultarea zgomotelor hidroaerice (sesizarea din timp a parezelor digestive) i msurarea perimetrului abdominal; Risc de diareeprin: infecii, efect secundar al antibioticelor, nutriie enteral hiperosmolar; Encomprezis; Constipaie cu formare de fecaloame, favorizat de imobilizare i absena fibrelor alimentare; Utilizarea pungilor colectoare pentru fecale; Clisme evacuatorii, repetate la interval de 2 zile (dac nu exist sindrom de hipertensiune intracranian) sau supozitoare cu glicerin, eventual laxative administrate pe sonda de nutriie enteral.
Evoluie ateptat: Eliminare zilnic a scaunului; Scaun cu aspect normal.
Asigurarea suportului psihologic al familiei pacientului incontient: Reacia de criz determinat n cadrul familiei de instalarea strii de incontien a pacientului, cu prognostic incert, determin manifestri variate: anxietate, refuzul realitii, furie, remucare, durere, vinovie, reconciliere etc; Toate aceste sentimente trebuie exprimate; Informare corect a familiei asupra strii de sntate i evoluiei pacientului; ncurajarea comunicrii verbale i gestuale dintre mebrii familiei i pacientul incontient (meninerea stimulrii senzoriale) i participarea acestora la ngrijirea bolnavului; Asistarea familiei, prin informare, n luarea deciziei fa de ngrijirea postspital.
Alte intervenii de nursing la pacientul incontient:
Asigurarea securitii fizice a bolnavului (evitarea rnirilor accidentale): Suporturi moi; Evitarea constrngerilor de orice natur odat cu redobndirea strii de contien. Evitarea deprivrii senzoriale pe durata perioadei de incontien: Stimulare senzorial permanent prin vorbitul cu pacientul incontient (evitnd discuiile cu coninut negativ la adresa evoluiei i prognosticului); Emisiuni TV, radio, zgomote nregistrate din mediul familiar sau de lucru; Contact fizic: atingere, masaj; Meninerea ritmului circadian (iluminare); ncurajarea capacitii de autongrijire odat cu redobndirea strii de contien i planificare gradula a activitilor zilnice simple.