TEMA 16 TROMBOCITOPENIAS

Tienes que distinguir bien las trombocitopenias centrales de

las perifricas. La ms preguntada es la PTI, sobre todo las
opciones de tratamiento (ten claro cundo utilizar cada una).
ENFOQUE MIR
<50 x 109/L:
<20 x 109/L:
Mayor riesgo de sangrado postraumtico
Frecuentes hemorragias espontneas
Tabla 1. Riesgo de sangrado segn la cifra de plaquetas.
- Anemia aplsica
- Hemopatas malignas
- Otras lesiones medulares
Supresin o hipoplasiaA
- Sndromes mielodisplsicos
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
- Anemias megaloblsticas
- Hereditarias: sndrome de Wiskott-Aldrich, TAR
Hematopoyesis
ineficaz
- Prpura trombocitopnica amegacarioctica adquirida
- Trombopenia cclica central
- Otras (infeccin, enolismo)
- Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
- Trombocitopenia por frmacos
- Prpura trombocitopnica asociada (VIH,
VHC, LES, linfomas,...)
Autoinmunes
- Trombocitopenia neonatal aloinmune
- Trombocitopenia postransfusional
- Refractariedad a las transfusiones de
plaquetas
Aloinmunes
- Pseudotrombocitopenias inmunes
- Trombocitopenia cclica perifrica
- Sndrome antifosfolpido
- EICH
- EVOH

Otras
- Microangiopatas trombticas: PTT y SHU
Por consumo - Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Por - Circuitos extracorpreos, infecciones
destruccin
Por prdida - Hemorragias, hemodilisis
al exterior
Por distribucin - Hiperesplenismo, hipotermia
anormal
MO: mdula sea. EICH: enfermedad del injerto contra el
husped. EVOH: enfermedad
venosa oclusiva heptica. PTT: prpura trombtica
trombocitopnica.
SHU: sndrome hemoltico urmico.
*En condiciones normales la vida media de las plaquetas es de
unos 12 das.

TROMBOCITOPATAS / ALTERACIONES DE LA
COAGULACIN
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La gammaglobulina tiene una vida media muy corta, por lo
que su efecto es poco duradero.
- Otros:
Andrgenos: disminuyen la expresin de los receptores
para la fraccin constante de la IgG situados en los
macrfagos esplnicos, disminuyendo la destruccin
plaquetaria.
Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina, vincristina,...
Plasmafresis: para eliminar los autoanticuerpos.
Rituximab (anti-CD20).

16.2.- Prpura Trombtica Trombocitopnica (PTT) o
sndrome de Moschcowitz

Concepto y clasificacin

Las trombocitopatas son un conjunto de enfermedades
caracterizadas por anomalas plaquetarias que afectan a su
funcin.
Se pueden distinguir:
- Trombocitopatas congnitas: pueden cursar con
hemorragias graves pero son poco frecuentes debido a que la
herencia suele ser recesiva. La incidencia de las formas
heterocigotas debe ser muy superior pero suelen pasar
clnicamente desapercibidas.
- Trombocitopatas adquiridas: son ms frecuentes y
secundarias a patologas o a frmacos.

Clnica
La manifestacin clnica tpica es la ditesis hemorrgica (o
predisposicin al sangrado) en ausencia de trombocitopenia
o, si la hay, la ditesis es mayor de la que correspondera por
la cifra de plaquetas. Ante un paciente con ditesis
hemorrgica hay que tener presente que las trombocitopenias
son ms frecuentes que las trombocitopatas.

Trombocitopatas congnitas
Sndrome de Bernard-Soulier o enfermedad de las
plaquetas
gigantes

Herencia
Autosmica recesiva.

Patogenia
Las plaquetas son gigantes y deficientes en glicoprotenas del
complejo GPIb-IX, por lo que disminuye la adhesin de las
mismas al factor de von Willebrand (que est unido al
colgeno del subendotelio).

Diagnstico
Estudios en el agregmetro (el agregmetro nos permite
saber dnde se encuentra el defecto funcional: dficit de
glicoprotenas, alteracin del almacenamiento o la secrecin
de grnulos.
Se utilizan diferentes agentes agregantes: ristocetina, ADP,
colgeno,adrenalina, cido araquidnico, tromboxano A2) o
ausencia de agregacin con ristocetina (que no se corrige al
aadir plasma porque la que est alterada es la plaqueta,
distinto en la enfermedad de von Willebrand).

Enfermedad de Glanzmann

Herencia
Autosmica recesiva.
Patogenia
Existe un dficit de glicoprotena IIb-IIIa, imprescindible para
la interaccin plaqueta-plaqueta (agregacin) mediante
protenas adhesivas del plasma (fibringeno, factor de von
Willebrand).
Como consecuencia, no se puede formar el tapn
hemosttico y los sangrados pueden ser importantes.

Diagnstico
Estudios en el agregmetro: agregacin con ristocetina
normal y alterada ( o ausente) con ADP, colgeno,
adrenalina o tromboxano A2 (agentes que requieren la
presencia de GP IIb-IIIa).

Trombocitopatas adquiridas

Destacan en este grupo:
- Uremia: es muy frecuente y suele asociarse con
hemorragias.
- Hepatopatas: altamente compleja y secundaria a
deficiencias en los factores de la coagulacin, trombopenia y
aumento de la fibrinlisis.
- Sndromes mieloproliferativos crnicos: sobre todo por
disminucin de la adhesin plaquetaria y dficit del factor III.
- Frmacos: el AAS puede producir hemorragias graves,
debido a la alteracin que produce en la agregacin
plaquetaria. El efecto de una sola dosis dura 4-5 das.

Alteraciones congnitas de la coagulacin
Enfermedad de Von Willebrand (EVW)

Concepto
Es una enfermedad congnita producida por una anomala
cualitativa y/o cuantitativa del factor de von Willebrand (FvW),
generalmente de transmisin autosmica dominante. Es la
ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente.

Clasificacin
- Tipo 1 dficit cuantitativo parcial del FvW.
- Tipo 2 dficit cualitativo del FvW.
2A: de la funcin del FvW plaqueta-dependiente, con
ausencia
de multmeros de alto peso molecular.
2B: de la afinidad del FvW por la glicoprotena Ib
plaquetaria.

TEMA 13.
ALTERACIONES PLAQUETARIAS.
PATOGENIA. Se trata de la aparicin de anticuerpos de tipo IgG sobre la
membrana plaquetaria, ya que van dirigidos a antgenos de dicha membrana,
tales como las glucoprotenas Ib y IIb/IIIa. La destruccin de las plaquetas ocurre
en los macrfagos esplnicos, como consecuencia de la presencia de receptores
para la fraccin constante de IgG en la membrana de dichos macrfagos
esplnicos. DIAGNSTICO. Se basa en la demostracin de trombopenia de
origen inmunolgico, descartando otras causas posibles de trombopenia
autoinmune (en la actualidad, es importante siempre descartar la infeccin por
VIH, ya que produce un cuadro clnico similar). TRATAMIENTO (MIR 96-97F,
125). El primer paso consiste en la administracin de esteroides si la trombopenia
es importante. Suelen administrarse a razn de 1 miligramo por Kg de peso y da
de prednisona, con lo cual se produce una disminucin de la fagocitosis por los
macrfagos y una disminucin de la sntesis de autoanticuerpos. A pesar de que
se produce respuesta entre el 70 y el 90% de los casos, un porcentaje importante
de personas presentan recidiva de la trombopenia cuando se disminuye
progresivamente la dosis de esteroides. Si no existe respuesta a esteroides o el
tratamiento esteroideo debe administrarse en dosis elevadas y por tiempos
prolongados, con la consiguiente aparicin de efectos secundarios, est
justicada la realizacin de esplenectoma como segundo paso en el tratamiento
de la PTI (MIR 97-98F, 223). Por la esplenectoma se produce eliminacin del
principal lugar de destruccin plaquetaria y de sntesis de anticuerpos. Hasta el
80% de los enfermos esplenectomizados tienen una mejora de la trombopenia.
En caso de que tras esplenectoma recidive la trombopenia, puede volver a
administrarse esteroides. Como tercer paso, en el caso de que no exista buena
respuesta a los dos primeros, se pueden administrar frmacos inmunosupresores
como la ciclofosfamida, azatioprina o vincristina.
13. 1. Trombopenia o trombocitopenia.
Se considera trombopenia la disminucin del nmero de plaquetas por debajo de
aproximadamente 100. 000 plaquetas por milmetro cbico. Disminuciones
inferiores a 50. 000 plaquetas por milmetro cbico facilitan el sangrado
postraumtico, y por debajo de 20. 000 plaquetas se facilita la aparicin del
denominado sangrado espontneo.
1. ETIOPATOGENIA DE LA TROMBOPENIA. A. HIPOPRODUCCIN DE
PLAQUETAS (TROMBOPENIAS CENTRALES). Disminucin en el nmero
de megacariocitos. Inltracin de la mdula sea, aplasia, enfermedad de
Fanconi, sndrome TAR (trombopenia y ausencia de radio), trombopenia cclica,
rubola congnita. Trombopoyesis inecaz. Enfermedad de Wiskott-Aldrich,
anemias megaloblsticas, sndromes mielodisplsicos.
B.
D ISMINUCIN DE S UPERVIVENCIA P LAQUETARIA (T
ROMBOPENIAS PERIFRICAS). Destruccin incrementada de plaquetas (la
vida media plaquetaria normal es de alrededor de 10 das): frmacos, prpura
trombopnica idioptica, prpura postransfusional, prpura inmunolgica
secundaria (sobre todo en el lupus eritematoso sistmico y los linfomas),
infeccin por VIH. Prpura trombopnica inducida por drogas. Se produce una
destruccin perifrica de plaquetas, que ocasiona un incremento en la formacin
de las mismas mediante un aumento del nmero de megacariocitos (MIR 03-04,
61; MIR 98-99F, 130). Es la trombopenia habitual encontrada en los adultos.
Como frmacos causantes de trombopenia encontramos: heparina, etanol,
quinidina, difenilhidantona, sales de oro (estas dos ltimas tienen una duracin
prolongada, a pesar de la suspensin del frmaco, ya que estos frmacos tardan
tiempo en eliminarse del organismo). La trombopenia puede ser producida por
inhibicin directa de la formacin plaquetaria (etanol, tiacidas (MIR 96-97, 39),
estrgenos, quimioterapia) o por mecanismos autoinmunes. Las tiacidas son la
causa ms frecuente de trombopenia por frmacos. El tratamiento consiste en la
suspensin del medicamento, y si la trombopenia es severa, la administracin de
esteroides. Hiperconsumo plaquetario: prpura trombopnica trombtica,
coagulacin intravascular diseminada, hemangioma cavernoso, sndrome
hemoltico urmico, infecciones agudas. Secuestro Plaquetario: hiperesplenismo.
2. PRPURA TROMBOPNICA IDIOPTICA (PTI). Como su nombre indica,
se trata de una trombopenia idioptica de origen inmunolgico.
RECUERDA
No tiene esplenomegalia. La secuencia de tratamiento es similar a la anemia
inmunohemoltica por anticuerpos calientes: 1. Prednisona, 2. Esplenectoma y
3. Inmunosupresores.
OTROS TRATAMIENTOS. Gammaglobulina intravenosa en dosis elevadas.
Realiza un bloqueo de los receptores de la fraccin constante de inmunoglobulina
G en los macrfagos esplnicos, con lo cual la plaqueta no puede unirse al
receptor macrofgico y no es destruida. Ya que la gammaglobulina tiene una vida
media corta, este tipo de tratamiento no es duradero. Sin embargo, es el frmaco
que consigue un aumento plaquetario ms rpidamente (MIR 99-00F, 240; MIR
98-99F, 247; MIR 04-05, 113). Danazol. Produce disminucin de la destruccin
plaquetaria al disminuir la expresin de receptores de la fraccin constante de la
inmunoglobulina G en la membrana de los macrfagos. Plasmafresis. Elimina
los autoanticuerpos.
Pg. 22
Hematologa
3. PRPURA TROMBOPNICA O SNDROME DE MOSCHCOWITZ (PTT).
ver NEFROLOGA. Es un trastorno ligado al cromosoma X (MIR 94-95, 215),
ya que el cromosoma X presenta los genes para la sntesis del factor VIII (la
hemolia B o enfermedad de Christmas tambin est ligada al cromosoma X, a
diferencia de la deciencia del resto de factores, que suelen ser trastornos
autosmicos recesivos). Dado que las mujeres portadoras (al tener dos
cromosomas X, uno de ellos afecto) objetivan una actividad del factor VIII de
alrededor del 50%, estas personas no presentan sintomatologa (hace falta un
descenso al 25% para presentar sntomas). La clnica predominante son
hematomas de tejidos blandos, hemartros, hemorragias internas de otros tipos,
sangrado tras ciruga. En el laboratorio se caracteriza por presentar un tiempo de
tromboplastina parcial alargada con un tiempo de protrombina normal. El
diagnstico lo da la dosicacin del factor VIII.
13. 2. Trombocitopatas.
Debe sospecharse una alteracin de la funcin plaquetaria cuando el tiempo de
hemorragia se encuentra prolongado y el nmero de plaquetas es normal. Las
trombocitopatas congnitas son trastornos infrecuentes, y dentro de los
trastornos adquiridos de la funcin plaquetaria hay que recordar a la uremia. 1.
Enfermedad de Bernard-Soulier. Tambin se denomina enfermedad de las
plaquetas gigantes. Consiste en una alteracin de las plaquetas para adherirse al
endotelio vascular, por ausencia de la glucoprotena Ib, que es el receptor de la
membrana de la plaqueta para el factor vw. 2. Trombastenia o Enfermedad de
Glanzmann. Es un trastorno con morfologa plaquetaria normal, a diferencia de la
enfermedad anterior. Se trata de un fracaso de la agregacin de una plaqueta con
otra, por ausencia del complejo de membrana GPIIb/GPIIIa, que es el receptor
para el bringeno. 3. Enfermedad de von Willebrand. Es la ditesis hemorrgica
hereditaria ms frecuente. Se debe a anomalas cuantitativas y/o cualitativas del
factor vw (sintetizado en el endotelio y los megacariocitos, es una glucoprotena
que circula en plasma ligada al factor VIII coagulante). En los casos leves la
hemorragia solamente aparece tras ciruga o traumatismos, siendo caracterstico
un tiempo de sangra prolongado con plaquetas normales (MIR 98-99, 123; MIR
96-97F, 128), disminucin de la concentracin de factor von Willebrand y
actividad reducida del factor VIII.
TRATAMIENTO. Consiste en la administracin de crioprecipitado o
concentrado liolizado (el primero es de una persona donante y el segundo de
varias), del factor VIII, o factor VIII recombinante, preferiblemente.