Gua diagnstica y teraputica del sndrome confusional agudo

Acute confusional syndrome

J. Tejeiro Martnez
a
, B. Gmez Sereno
b

a

Servicio de Neurologa . Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid.
b

Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de
Henares. Madrid.
Concepto
El sndrome confusional agudo (SCA) es una alteracin transitoria del estado mental
caracterizada por
1-3
:
1) La existencia de diversas manifestaciones clnicas concurrentes, fundamentalmente
alteraciones en el nivel de conciencia y atencin, as como de diversas funciones cognitivas
(memoria, orientacin, pensamiento, lenguaje, percepcin) y de otras funciones no
intelectivas (comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo sueo-vigilia, sistema
neurovegetativo).
2) Tener una etiologa orgnica.
3) Presentar un inicio agudo/subagudo y un curso fluctuante. El comienzo agudo/subagudo
(horas, das) distingue el SCA de otros trastornos, sobre todo de la demencia. La
sintomatologa tiende a fluctuar en el curso del da: suelen existir intervalos lcidos diurnos
y empeoramiento nocturno.
Como expresin de la natural tendencia humana a categorizar se han establecido unos
criterios diagnsticos del SCA en los principales sistemas de clasificacin (tabla 1)
4-5
. Se ha
sugerido que la presencia de alteracin de la conciencia, de la atencin y pensamiento
desorganizado con un inicio agudo y curso fluctuante son las caractersticas de mayor valor
diagnstico
6
. No obstante, se han sealado diversos factores que pueden explicar la
variabilidad de resultados entre los estudios que intentan caracterizar el sndrome: algunos
criterios diagnsticos pueden ser imprecisos, los sntomas caractersticos no disponen de
una definicin operativa, no se ha establecido la combinacin de sntomas necesaria para
establecer un diagnstico de certeza y con frecuencia se desarrollan cuadros clnicos
incompletos.

El SCA es tambin conocido con otras denominaciones, posiblemente menos afortunadas o de
menor difusin en la literatura mdica: estado confusional agudo, delirium, encefalopata txica o
metablica, sndrome cerebral orgnico o agudo, piscosis txica, exgena o sintomtica, etc.
El conocimiento sobre la epidemiologa del SCA es muy escaso. La prevalencia del SCA en
estudios comunitarios se sita en torno al 0,4% para el grupo de edad comprendido entre 18 y 64
aos, aunque alcanza el 1,1% en mayores de 55 aos. Globalmente se estima que un 5%-15% de
los pacientes ingresados en un hospital presentan un SCA
1,2
. Diversos estudios sealan que el
SCA se detecta en la evaluacin inicial de un 10%-25% de los pacientes que acuden a un hospital
general y afecta a un 15%-35% de los pacientes durante el ingreso hospitalario
1,2,7-11
. El SCA es
ms prevalente en mayores de 65 aos
1,2
, y aunque tambin es comn en nios no se dispone de
datos de frecuencia fiables
12
. En definitiva, el SCA es una entidad frecuente que afecta
fundamentalmente a ancianos hospitalizados y que genera un gasto sanitario no desdeable
13
.
La fisiopatologa del SCA no es bien conocida y posiblemente no sea la misma para todas las
potenciales etiologas. El SCA se puede producir por una alteracin difusa de ambos hemisferios
cerebrales (reas de asociacin polimodal) o por lesiones del sistema reticular activador
ascendente; estos dos sistemas, con sus vas y neurotransmisores (acetilcolina, norepinefrina)
dejan de cooperar en el adecuado mantenimiento de la atencin ante estmulos de diversa
ndole
1,2
. Tambin se ha descrito en lesiones focales de los lbulos frontal y parietal derechos y de
la circunvolucin del cngulo
14,15
. El sustrato fisiopatolgico bsico del SCA es una reduccin global
del metabolismo oxidativo enceflico que afecta la corteza cerebral y estructuras subcorticales
encargadas de mantener la conciencia y la atencin
1,2
.
Etiologa
La etiologa del SCA es mltiple. Siguiendo una finalidad didctica y de comunicacin, el SCA
bsicamente puede ser originado por enfermedades mdicas e inducido por sustancias (tabla 2).
No obstante, con frecuencia el SCA es debido a la contribucin simultnea de ms de una
enfermedad mdica, de ms de una sustancia o de alguna combinacin de enfermedad mdica y
sustancia (mltiples etiologas). En ocasiones los efectos aadidos de ambas provocan un SCA,
aunque ninguna de ellas por separado sea suficiente para causarlo. Finalmente existen casos en
los que no puede determinarse especficamente su causa (5%-20%).

En diversas series las alteraciones txicas y metablicas adquiridas suelen constituir la causa ms
frecuente. Nunca debe olvidarse que un SCA puede constituir el modo de presentacin de
patologas potencialmente severas del sistema nervioso.
Por otra parte, se han descrito diversos factores que predisponen la aparicin de un SCA
1,2,7,9,16-20
; la
tabla 3 recoge los principales.

En definitiva, desde el punto de vista etiolgico el SCA puede considerarse como un cuadro
multifactorial que resulta de la interaccin entre la susceptibilidad del paciente (factores
predisponentes) y factores etiolgicos externos. En un individuo expuesto a estos factores
predisponentes y etiolgicos orgnicos la gravedad del SCA ocasionado depende de: a)
importancia del factor patognico fundamental (grado de hipoglucemia, cantidad de txico ingerido,
superficie corporal quemada, etc.); b) duracin de la exposicin al factor etiolgico; c) concurrencia
de diversos factores patognicos; d) rapidez de los cambios homeostticos orgnicos (abstinencia
abrupta de alcohol o sedantes); e) localizacin de lesiones focales cerebrales, y f) propiedades
farmacocinticas de las sustancias txicas responsables (anticolinrgicos).
Diagnstico
El SCA debe considerarse como una urgencia mdica. El diagnstico precoz del cuadro, de su
etiologa y de los principales factores de riesgo, que predisponen a su desarrollo y que precipitan
su aparicin, permite prevenir posibles consecuencias adversas: un SCA no tratado se asocia con
tasas importantes de morbimortalidad
3
. As pues, el SCA exige una actitud diagnstica rpida, pero
metdica y racional, que bsicamente puede dividirse en dos aspectos: identificacin del sndrome
clnico, mediante la anamnesis y la exploracin fsica e identificacin de la etiologa, orientada por
los datos clnicos y confirmada mediante exmenes complementarios.
Historia clnica
Los datos de la anamnesis son recogidos de informadores prximos al paciente y deben incluir
detalles sobre la forma de comienzo y duracin del cuadro, las circunstancias que preceden al
desarrollo del mismo (traumatismos, fiebre, infecciones, prdida de conciencia, etc.), el
funcionamiento intelectual previo (prdida de memoria, desorientacin, actividades de la vida
diaria, aficiones, etc.), antecedentes de enfermedades sistmicas, neurolgicas o psiquitricas
(crnicas o de reciente diagnstico), utilizacin reciente o continuada de sustancias (frmacos,
txicos) y exposicin a txicos ambientales o profesionales.
En ocasiones la informacin recogida es slo parcial o bien deliberadamente errnea (inters
especial en la hospitalizacin, generalmente en pacientes con demencia de base).
Exploracin fsica
La exploracin general debe investigar la existencia de signos que sugieran un factor etiolgico
especfico: traumatismos, signos de venopuncin, hipertensin arterial, fiebre, signos menngeos,
enfermedades sistmicas (cardiovascular, respiratoria, heptica, renal), etc.
La exploracin neurolgica incluir la evaluacin de las funciones mentales y la presencia de
defectos focales, que razonablemente puedan sugerir una enfermedad neurolgica intrnseca. Son
relativamente frecuentes hallazgos poco especficos: temblor de acti- tud, mioclonas multifocales,
disartra, inestabilidad en la marcha o signos de liberacin frontal.
El examen del estado mental debe incluir la valoracin de los siguientes aspectos
21,22
(tabla 4):

onciencia
El trmino conciencia no tiene una definicin universalmente aceptada, pero se acepta que tiene
dos componentes: contenido y grado de alerta.
La alteracin del contenido de la conciencia (capacidad de integracin de estmulos que relacionan
al individuo consigo mismo y con el entorno) es citada en todas las definiciones del sndrome. En
opinin de los autores el trmino es ambiguo y redundante, pues hace referencia a las alteraciones
de la alerta, de la atencin y de las funciones cognitivas que constituyen el ncleo del sndrome
clnico.
El nivel de conciencia (grado de alerta, que permite reaccionar a estmulos externos) puede ser
normal o estar alterado, variando desde la somnolencia hasta la hiperactividad, y generalmente es
fluctuante a lo largo del da y durante la evolucin del cuadro.
Atencin
Es la alteracin ms caracterstica del SCA, aunque el nivel de conciencia sea normal. Se afecta la
capacidad para dirigir la actividad mental y responder a estmulos de forma selectiva y mantenida:
los pacientes son incapaces de mantener o dirigir la atencin a diferentes estmulos, de tal forma
que estmulos importantes e irrelevantes son tratados de forma equivalente. La atencin es vaga,
existe distraccin, incapacidad para filtrar estmulos insignificantes, seguir instrucciones o contestar
preguntas y perseveracin en respuestas previas. Las pruebas que requieren una concentracin
mantenida y la manipulacin de material presentan notables alteraciones.
Funciones cognitivas
Memoria. Est siempre alterada en el SCA, probablemente como consecuencia de los trastornos
de la atencin, esencial para la fijacin y registro de la informacin y, por tanto, para el correcto
procesamiento de la memoria. Se afectan fundamentalmente la memoria inmediata y reciente y la
capacidad de aprendizaje; por este motivo existe amnesia del episodio tras la resolucin del
cuadro. La memoria remota est relativamente intacta si se consigue que el paciente fije y
mantenga la atencin.
Orientacin. Es otra alteracin bsica del SCA. Inicialmente se afecta la esfera temporal, seguida
de la espacial y la personal.
Pensamiento y lenguaje. La organizacin y el contenido del pensamiento estn invariablemente
alterados. El lenguaje refleja las alteraciones del pensamiento; el curso es lento y el contenido
incoherente e ilgico en los razonamientos. En la conversacin el paciente presenta perseveracin
y repeticin (similares respuestas a diferentes preguntas), fragmentacin, fuga de ideas
constantemente, el lenguaje es impreciso y dubitativo, existen circunloquios y la abstraccin es
nula. El contenido del pensamiento es dominado por preocupaciones o deseos del paciente, e
incluso por ideas delirantes (falsas creencias incongruentes con el nivel cultural del paciente), en
general transitorias, poco elaboradas y de contenido persecutorio u ocupacional. La escritura est
alterada de forma casi invariable (forman letras y palabras errneas, en distintas direcciones,
errores gramaticales).
Percepcin. La distorsin de la informacin sensorial es dependiente del nivel de vigilancia-
atencin. Pueden existir alteraciones perceptivas en forma de ilusiones (interpretaciones errneas
con un objeto; por ejemplo, las sombras de una pared son personas, insectos, etc.) o alucinaciones
(percepciones sin objeto; por ejemplo, animales en la habitacin). Habitualmente las alteraciones
perceptivas son visuales: metamorfopsias (alteracin del tamao de los objetos,
micropsias/macropsias), dismorfopsias (alteraciones de la forma), poliopsas (objeto nico
percibido como mltiple), alteraciones de la imagen corporal, autoscopia (verse uno mismo fuera
del cuerpo). No obstante. tambin pueden pertenecer a otras modalidades sensoriales: auditivas
(sonidos distorsionados, existen en el 20% de los casos), olfatorias (10%), tctiles (10%, percibidas
como hormigueo o quemazn); las alucinaciones gustatorias son excepcionales. Las alteraciones
perceptivas son muy variables en cuanto a su complejidad, significado personal y elaboracin
simblica.
Funciones no intelectivas
Conducta-comportamiento. La actividad psicomotora puede estar disminuida (hipoactividad con
apata, inmovilidad e incluso catatonia, ms frecuente en ancianos, pudiendo dificultar el
diagnstico clnico) o, lo que es ms habitual, aumentada (hiperactividad con agitacin, inquietud,
conductas repetitivas sin ningn fin concreto). En muchos casos ambos patrones se alternan a lo
largo del da.
Estado afectivo. Vara desde euforia, agresividad, ansiedad, temor o rabia hasta depresin y
perplejidad con apata e indiferencia. Tambin es comn que el paciente alterne con rapidez de un
estado a otro.
Ciclo sueo-vigilia. En general existe insomnio, con empeoramiento de la confusin durante la
noche, e hipersomnia diurna.
Sistema neurovegetativo. Puede existir: temblor, sudacin, taquicardia, hipertensin arterial,
midriasis, hipertermia, rubor facial. La presencia de fiebre en el SCA puede ser debida nicamente
a hiperactividad vegetativa, pero deber considerarse de origen infeccioso mientras no sea posible
demostrar lo contrario.
Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios intentan confirmar la etiologa del SCA, previamente orientada
mediante la anamnesis y la exploracin fsica general y neurolgica (tablas 5 y 6).


El electroencefalograma (EEG) es un examen auxiliar de gran ayuda en la evaluacin del SCA
23,24
.
1) Algunos patrones electroencefalogrficos pueden orientar sobre la etiologa del proceso (ondas
trifsicas en la encefalopata heptica, actividad epileptiforme en estatus epilpticos no
convulsivos, PLED'S [periodic lateralized epileptiform discharges] en encefalitis herptica, etc.).
2) Puede servir en el diagnstico diferencial con trastornos psiquitricos.
3) Es de utilidad en el seguimiento del cuadro clnico.
En general, el EEG objetiva una desestructuracin de los ritmos normales y enlentecimiento difuso
de la actividad de fondo que implica una disfuncin neuronal generalizada; en ocasiones existe
incremento de la actividad rpida (alcohol, psicofrmacos). En cualquier caso un EEG normal no
descarta la existencia de un SCA.
La figura 1 expone un algoritmo de actuacin diagnstica en el SCA.

Fig. 1. Algoritmo de actuacin diagnstica en el sndrome confusional agudo.
Diagnstico diferencial
El SCA debe ser diferenciado de diversas alteraciones neurolgicas y psiquitricas (tabla 7).

Demencia
El deterioro cognitivo tiene un comienzo gradual (meses) y una evolucin crnica, permanece
relativamente estable a lo largo del da (sin fluctuaciones de las manifestaciones) y habitualmente
sigue un curso progresivo e irreversible. Por otra parte en los casos no complicados el nivel de
conciencia permanece intacto, la atencin est menos afectada, la desorientacin aparece
tardamente en la evolucin de la enfermedad y la presencia de alteraciones perceptivas,
psicomotoras y del ciclo sueo-vigilia es menos constante, los trastornos del lenguaje pueden ser
prominentes y el comportamiento suele ser desinteresado. Habitualmente el EEG es normal hasta
estadios avanzados de la enfermedad. La existencia de un SCA intercurrente por enfermedad o
relacionado con la administracin de sustancias es habitual en el anciano demente. Sin embargo,
no se debe establecer el diagnstico de demencia en funcin de una exploracin realizada en el
contexto de un SCA.
Afasia de Wernicke
El comienzo del cuadro suele ser brusco, originando un dficit crnico, sin notables fluctuaciones,
no siendo infrecuente la existencia de otros defectos neurolgicos asociados (campimtricos,
motores o sensitivos). La alteracin bsica reside en la comprensin y la repeticin del lenguaje,
pues, por otra parte, ste es fluido, abundante y bien articulado; las esferas en las que el lenguaje
no interviene son esencialmente normales. En el paciente afsico el nivel de conciencia y la
atencin suelen ser normales, no existiendo otras alteraciones cognitivas.
Amnesia global transitoria
El cuadro tiene un inicio brusco y se autolimita en menos de 24 horas. Existe una afectacin
selectiva de la memoria antergrada, siendo caractersticas las preguntas repetitivas y el aspecto
de perplejidad del paciente. No existe alteracin del nivel de conciencia ni de otras esferas
cognitivas.
Esquizofrenia
EI inicio de este trastorno psiquitrico suele ser insidioso y tiene un curso prolongado con
exacerbaciones agudas, pero sin fluctuaciones. En estos casos el delirio est ms elaborado, las
alucinaciones son generalmente auditivas, el comportamiento est gravemente desorganizado,
siendo frecuentes los sntomas negativos, como aplanamiento afectivo o abulia; el nivel de
conciencia, la atencin y la memoria estn conservados.
Episodio manaco
En algunos casos el paciente se puede presentar hiperactivo, existe distraccin e incluso
alucinaciones visuales. No obstante, en este trastorno predomina la alteracin del estado de
nimo, siendo persistentemente elevado, expansivo o irritable, con autoestima exagerada,
disminucin de la necesidad de dormir, verborrea y fuga de ideas.
Trastornos disociativos
La disociacin se define como una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la
memoria, la identidad y la percepcin del entorno. Estos cuadros incluyen la amnesia disociativa
(incapacidad para recordar informacin personal importante), la fuga disociativa (viajes repentinos
e inesperados lejos de su hogar o lugar de trabajo), el trastorno de identidad disociativo (presencia
de dos o ms identidades o estados de personalidad que controlan el comportamiento del
individuo) y el trastorno de despersonalizacin (experiencias persistentes o recurrentes de
distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo). El
inicio de estos cuadros suele ser agudo, el curso corto y la terminacin brusca. Sus caractersticas
comunes son la desorientacin en persona, la amnesia para hechos pasados de la esfera personal
y la conservacin de la memoria para datos de informacin general. En caso de duda el EEG es
normal en los cuadros disociativos.
Trastorno de ansiedad o de angustia
Consiste en la aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, de inicio brusco, que
puede estar acompaado por otros sntomas (palpitaciones, sudacin, temblor, opresin torcica,
sensacin. disneica o de atragantamiento, nuseas, mareo, parestesias, escalofros, miedo a una
muerte inminente). La duracin del cuadro es corta y el paciente recuerda perfectamente el
episodio.
Tratamiento
El tratamiento del SCA siempre debe realizarse en un centro hospitalario y bsicamente
comprende dos aspectos: el tratamiento general y sintomtico y el tratamiento etiolgico (fig. 2).

Fig. 2. Algoritmo de actuacin teraputica en el sndrome confusional agudo.
Tratamiento general y sintomtico
Medidas generales
Asegurar la permeabilidad de la va area (retirar prtesis dentales, aspiracin de secreciones de
la cavidad oral y nasofaringe); mantenimiento de las constantes vitales (presin arterial, pulso,
temperatura); canalizar una va venosa (perifrica o central); evaluar la necesidad de sondaje
nasogstrico y vesical; suspender frmacos/txicos sospechosos de causar el SCA y evitar la
administracin de cualquier medicacin innecesaria; aporte nutritivo: mantener adecuado equilibrio
hidroelectroltico, prevencin de encefalopata de Wenicke (tiamina, 100 mg por va intramuscular),
y evitar lesiones: barras laterales protectoras en la cama, clausura de ventanas.
Medidas ambientales
En ocasiones el SCA se previene o mejora si se ofrecen estmulos sensoriales que ayuden a la
orientacin, tanto por parte de enfermera
25
como de los familiares
26
. En este sentido pueden ser
tiles: mantener encendida una luz por la noche, tener un reloj, un calendario, radio o televisin en
la habitacin, mantener contactos regulares con familiares o fotografas de los mismos, utilizar
gafas o audfono si los usaba.
La inmovilizacin ha demostrado constituir un importante factor de riesgo para el desarrollo de un
SCA, por tanto es deseable intentar una movilizacin precoz de los pacientes.
Por otra parte tambin es fundamental mantener un adecuado ritmo sueo-vigilia intentando
conseguir un sueo regular y reparador. Evitar la deprivacin de sueo es un objetivo teraputico
primordial, pues el insomnio hace ms intenso y prolongado el SCA. Para ello es bsica la
ubicacin del enfermo en una habitacin tranquila; incluso algunos autores proponen la utilizacin
de hipnticos a dosis bajas a pesar de sus efectos indeseables, an ms pronunciados en este tipo
de enfermos
1,2
.
Control de la agitacin psicomotriz
Puede realizarse por tres medios: contencin verbal psicolgica, contencin fsica (inmovilizacin)
y contencin farmacolgica (tabla 8). La utilizacin de psicofrmacos para controlar algunos
sntomas del SCA debe evaluar siempre la relacin riesgo/beneficio, intentando evitar el crculo
vicioso frmacos-SCA-ms frmacos, desafortunadamente tan usual. La eleccin del frmaco
ideal viene determinada, en parte, por la etiologa del SCA. En los casos originados por abstinencia
alcohlica o toxicidad por anticolinrgicos las benzodiacepinas pueden ser el tratamiento inicial. En
la gran mayora de los pacientes las butirofenonas (haloperidol) parecen ser los frmacos de
eleccin en el tratamiento de la fase aguda del SCA debido a que alteran poco el nivel de
conciencia; otros neurolpticos (clorpromazina, levopromazina, tioridazina) tienen mayor accin
sedante. Los principales efectos secundarios son: somnolencia, reacciones extrapiramidales,
hipotensin y sntomas de actividad anticolinrgica perifrica. Los neurolpticos de ltima
generacin (risperidona, olanzapina) poseen menos efectos secundarios que los clsicos, sobre
todo de tipo extrapiramidal.

Tratamiento etiolgico
La identificacin y el tratamiento de los factores responsables del SCA constituyen el pilar
fundamental del tratamiento.
Independientemente, la fiebre debe ser tratada de forma enrgica, pues por s misma puede
agravar el cuadro confusional.
No obstante, la principal medida teraputica del SCA probablemente sea la prevencin.
Recientemente se han desarrollado estrategias para prevenir la aparicin del SCA en
ancianos hospitalizados, que fundamentalmente van dirigidas a reducir los principales
factores de riesgo (deterioro cognitivo, deprivacin de sueo, inmovilidad, alteracin
visual, defecto auditivo y deshidratacin)
27
.
Es importante, debido a la fluctuacin de la sintomatologa, el seguimiento diario del
paciente. La evolucin clnica y la respuesta teraputica debe comprobarse
fundamentalmente mediante datos clnicos; en este sentido se han diseado y validado
sencillos instrumentos de medicin de sntomas
6,18,28,29
.
Pronstico
El SCA puede evolucionar hacia la recuperacin completa, constituir un estado transicional
con secuelas cerebrales orgnicas o provocar la muerte. Los factores pronsticos
fundamentales son: la edad, la etiologa, la presencia de patologa neurolgica previa y la
existencia de mltiples enfermedades.
Los datos existentes sobre el curso clnico del SCA son limitados. Se acepta que el SCA
tiene un curso transitorio y si el tratamiento es correcto, en general, reversible, debiendo
esperarse la recuperacin ad integrum del paciente. La duracin media de los sntomas es
de 1 semana, aunque en ancianos puede tardar 1 mes, o incluso ms tiempo, en
recuperarse
30
.
No obstante, parece existir consenso de que el SCA se asocia con un incremento de la
morbimortalidad.
Diversas series clnicas demuestran una morbilidad no despreciable
9,31,34
: a) puede existir un
dao neurolgico permanente e irreversible (se ha sealado que slo un 20% de los
pacientes se recuperan por completo a los 6 meses del alta hospitalaria); b) habitualmente
su presencia conlleva una hospitalizacin ms prolongada; e) existe una probabilidad
menor de alta al domicilio habitual y mayor riesgo de internamiento en instituciones
comunitarias o de larga estancia, y d) el riesgo de precisar medidas rehabilitadoras o
cuidados domiciliarios es ms elevado.
Estas consecuencias tambin pueden ser aplicables a pacientes que desarrollan un SCA
parcial, es decir, que no presentan todos los sntomas diagnsticos
9
. Los pacientes ms
jvenes tambin presentan morbilidad, habindose referido secuelas en forma de disfuncin
intelectual
12
.
Finalmente se acepta que el SCA per se se asocia con una elevada mortalidad,
fundamentalmente en ancianos hospitalizados
18,35,36
. La mortalidad global oscila entre 10%-
65%; a largo plazo e1 35% de los pacientes fallecen durante el primer ao tras haber
presentado un SCA. No obstante, algunos estudios atribuyen este mayor riesgo de muerte a
otros factores aadidos (edad avanzada e intensidad de la enfermedad de base)
7,9
.
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