HISTORIA CLNICA

La informacin aqu solicitada es estrictamente confidencial, se maneja con reserva absoluta y slo
tiene fines teraputicos. Se les solicita escribir informacin verdica para los fines de un mejor
resultado.
Agradecemos su cooperacin y sinceridad.
Caractersticas personales
Nombre _____________________________________________________________ Sexo ____
Edad_____ Peso _______ Estatura _______ ndice de masa corporal (IMC) _____________
Profesin o actividad ____________________________________________________________
Hace ejercicio: diariamente 2-3 veces por semana cada 8 das Nunca (tache el correcto)
Fuma?
S No
Consume alcohol? S No
Est sujeto a estrs: S
No
Estado de salud
Toma algn medicamento________________________________________________________
Tiene algn dao cerebral________________________________________________________
Epilepsia_______ Dolor de Ojos_______ Padecimientos Cardiacos ______Neurolgicos_______
Esta embarazada_________ Esta en este momento tomando anfetaminas__________________
Enfermedades que ha padecido____________________________________________________
Enfermedades que actualmente padece _____________________________________________
Tiene problemas de la tiroides
Si
No
Medicamentos que est tomando___________________________________________________
Otros productos que est tomando_________________________________________________
Aparicin de sentimientos alterados repentinos sin explicacin___________________________
Cuales_____________________cada cuando_________________________________________
Aparicin de pensamientos y conductas diferentes sin causa aparente_____________________
Cuales_____________________cada cuando_________________________________________
Alimentacin
Trato de llevar una dieta balanceada
S
No
Como frutas y verduras con frecuencia
S
No
Consumo comida rpida con frecuencia
S
No
Consumo alimentos chatarra con frecuencia
S
No
Consumo refrescos con frecuencia
S
No
Consumo dulces, postres y golosinas con frecuencia S
No
Preferencias alimenticias personales________________________________________________
Preferencias alimenticias de tu papa________________________________________________
Preferencias alimenticias de tu mama_______________________________________________
Que acostumbras tomar, cuantas veces a la semana o si es al mes
Cerveza_______________________________________________________________________
Wiskey________________________________________________________________________
Tequila________________________________________________________________________
Bebidas Alcoholicas______________________________________________________________
Refrescos______________________________________________________________________
Aguas de sabores_______________________________________________________________
Jugos Naturales_________________________________________________________________

Agua Natural___________________________________________________________________
Caf__________________________________________________________________________
Capuchino_____________________________________________________________________
Americano_____________________________________________________________________
Chocolate_____________________________________________________________________
Atoles________________________________________________________________________
Leche________________________________________________________________________
Cuantas cucharadas de azcar tomas al da__________________________________________
Crema para el caf______________________________________________________________
Cuantas piezas de pan especifica si es de sal o de dulce
Maana_______________________________________________________________________
Medio da______________________________________________________________________
Noche________________________________________________________________________
Tortillas_______________________________________________________________________
Maana_______________________________________________________________________
Medio da______________________________________________________________________
Noche________________________________________________________________________
Me gustan los bolillos crujientes y calientes
SI____ NO___
Si tuviera una bolsa llena de ellos cuantos me comera__________________________________
Me gustan las verduras___________________________________________________________
Como_________________________________________________________________________
Cuantas veces a la semana como carne______________________________________________
Cuantas veces a la semana como frijoles_____________________________________________
Me gusta tomar postre y de que tipo________________________________________________
Cundo llega la hora de la comida que es lo primero que me viene a la cabeza, que me
imagino?______________________________________________________________________
Cundo llega la hora de la comida que es lo primero que me viene a la cabeza, que me
digo?_________________________________________________________________________
Cundo es la hora de la comida que es lo que siento en mi cuerpo y en que
parte________________________________________________________________________
Cmo rapido?_________________________________________________________________
Cmo despacio?_______________________________________________________________
Tomo agua con la comida?______________________________________________________
Qu como entre comidas especficamente?__________________________________________
Cul es la razn por que como entre comidas?__________________________________________
Entorno familiar
Habitualmente come fuera de casa?
S
No
(tache el correcto)
Considera que come en exceso?
S
No
Existe sobrepeso u obesidad en su familia?
S
No
Cuntos familiares cercanos presentan sobre peso?
Ninguno Uno Dos Tres Ms de tres
En qu etapa de la vida comenz a tener problemas de peso? _________________________
Que lugar ocupa entre los hermanos_______________________________________________
Fue cesrea o natural___________________________________________________________
Cuales eran las condiciones econmicas durante el embarazo__________________________
Edad de la madre al estar embarazada de ti ________________________________________
Estado civil de la madre cuando estaba embarazada__________________________________
Relacin con el padre al estar embarazada__________________________________________
Fue hijo deseado_______________________________________________________________
La madre al estar embazada ingera alcohol o alguna otra droga_________________________
El padre al estar la esposa embarazada ingera alcohol o alguna otra droga________________
Cuando la madre estaba embarazada cual era el ambiente familiar que prevaleca regularmente

Quien se hizo cargo de la alimentacin en sus primeros aos de 0 a 13 aos______________

Que recuerda que escuchaba con respecto a la comida en la infancia _____________________
_____________________________________________________________________________
Que deca mama _______________________________________________________________
Que deca papa________________________________________________________________
Que decan personas de influencia en la familia_______________________________________
Era el padre obeso______________________________________________________________
Era la madre obesa______________________________________________________________
Que alimentos eran los que mas se consuman en casa en la
infancia_____________________________________________________________________
Se le premiaba alguna buena conducta con dulces o comida?_________________________
___________________________________________________________________________
En este momento se encuentra bajo algn tratamiento psicolgico o psiquitrico___________
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Antecedentes teraputicos
Ha intentado antes adelgazar?
S
No
Varias veces?
S
No
Haciendo dieta? S No
Con ejercicio? S
No
Con medicamentos? S No
Si es si cual________________________ durante cuanto tiempo_________________________
Consumi algn complemento nutricional? Cul? ____________________________________
Recurri a algn otro mtodo? Cul? _____________________________________________
Logr bajar al peso deseado?
S
No
Hubo rebote(s)?
S No
Senta hambre a todas horas? S
No
Sinti debilidad?
S No
Hace algn deporte frecuentemente? Cul? Cunto
tiempo?________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Cul es la razn por la que quiero bajar de peso?_______________________________
_______________________________________________________________________
Si yo estuviera en mi peso como sera mi vida sentimental?_______________________
_________________________________________________________________________
Si yo estuviera en mi peso como sera mi vida emocional?_________________________
________________________________________________________________________
Si yo estuviera en mi peso que relacin tendra con mi xito personal?_______________
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Cuantos kilos quiere pesar____________________________________________________
Realmente estoy dispuesta a lograr mi meta de bajar de peso?_______________________
Por que __________________________________________________________________
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Yo soy la responsable del resultado que obtengo en la vida, acepto esta consulta bajo mi
Responsabilidad para lograr mi objetivo, esta consulta me ayudara a indicarme el como lograr mi
meta.
Esta asesora nutricional no substituye a ninguna consulta mdica que requiera el paciente, por lo
que se deber consultar con el mdico o especialista de su confianza.
Esta asesora nutricional nicamente brinda una orientacin para mejorar la calidad y nivel de salud
fsica mental y emocional, por lo que deber del conocimiento de su mdico en aquellos casos que
as los considere el paciente.
Acepto
Nombre_________________________Firma______________________________
Fecha:_________________________________________________________________