Gestin del Riesgo:

ejemplo de una EPS

MAURICIO VLEZ CADAVID, MD, MSc
VI Congreso Nacional de Gestarsalud
Cartagena, octubre 17 de 2007
Orientacin Estratgica
Ser el aliado experto de nuestros afiliados y
clientes en la orientacin y el cuidado de la
salud. Y generar un retorno al accionista
superior al costo de capital.
Tres objetivos estratgicos:
1. Impactar positivamente la
salud
2. Satisfacer las expectativas de
servicio
3. Dar proteccin financiera
Tres lineamientos estratgicos:
1. Mejoramiento del resultado
operacional
2. Innovacin en modelos de gestin
y del negocio
3. Fortalecimiento del servicio
centrado en el cliente
MARCO CONCEPTUAL
(adaptacin COSO)
E
s
t
r
a
t

g
i
c
o
O
p
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a
t
i
v
o
R
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p
o
r
t
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C
u
m
p
l
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m
i
e
n
t
o
Ambiente Interno
Identificacin y Evaluacin
de eventos
Tratamiento y control
Informacin y Comunicacin
Monitoreo
C
o
m
p
a

a
s
R
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e
s
g
o
s

P
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P
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y
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c
t
o
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P
r
o
c
e
s
o
s
Ambiente interno
Propsito: Propsito:
Proporcionar la disciplina y la estructura necesarias Proporcionar la disciplina y la estructura necesarias
para la gestin integral del riesgo. para la gestin integral del riesgo.
Norte estratgico
Cadena de procesos
Estructura organizacional con roles y responsabilidades
Gestin de procesos y gestin de proyectos como marco de operacin
Valores corporativos
Filosofa de riesgos
Procesos de administracin de riesgos
Procesos de gestin humana que garantizan el desarrollo de las personas
Cdigo de buen gobierno
Cdigo de conducta
Otros
Elementos: Elementos:
Programa de Proteccin Renal: materializando nuestra visin!
5
Identificacin y Evaluacin
de eventos
Prop Propsito: sito:
Identificar y evaluar los eventos que, de ocurrir, afectaran los
enfermos renales, determinando si representan oportunidades o
riesgos que les impidan mejorar su estado de salud.
QU DEBEMOS TENER AL FINAL? QU DEBEMOS TENER AL FINAL?
Probabilidad
de
Ocurrencia
Impacto
a
b
c
a
b
c
La matriz de riesgos (inventario de riesgos), que nos permita... La matriz de riesgos (inventario de riesgos), que nos permita...
... evaluarlos utilizando tcnicas ... evaluarlos utilizando tcnicas
cualitativas y cuantitativas que cualitativas y cuantitativas que
permitan considerar su impacto, permitan considerar su impacto,
permitiendo priorizarlos con el fin permitiendo priorizarlos con el fin
de estructurar los principales de estructurar los principales
pilares en que nos concentraremos pilares en que nos concentraremos
para la gestin. para la gestin.
Orientacin Estratgica: Orientacin Estratgica: retardar la retardar la
progresin de la Enfermedad Renal y mejorar la progresin de la Enfermedad Renal y mejorar la
calidad de vida de los pacientes calidad de vida de los pacientes
6
Tratamiento y control
Informacin y Comunicacin
Monitoreo
Definir a la luz de la evaluacin de riesgos, las Definir a la luz de la evaluacin de riesgos, las
medidas a tomar: evitar, mitigar, reducir, compartir, medidas a tomar: evitar, mitigar, reducir, compartir,
transferir, etc., implementando las pautas de transferir, etc., implementando las pautas de
seguimiento y control a las medidas tomadas. seguimiento y control a las medidas tomadas.
Establecer un sistema de comunicacin y divulgacin Establecer un sistema de comunicacin y divulgacin
efectivo que permita a toda la Organizacin y a efectivo que permita a toda la Organizacin y a
terceros conocer el panorama del riesgo renal y toda la terceros conocer el panorama del riesgo renal y toda la
informacin necesaria relacionada con la informacin necesaria relacionada con la
administracin de este riesgo. administracin de este riesgo.
Evaluar permanentemente los niveles de las Evaluar permanentemente los niveles de las
diferentes variables del riesgo renal en la diferentes variables del riesgo renal en la
Organizacin. Organizacin.
7
Identificacin y evaluacin de
eventos
Envejecimiento
de la poblacin
Seleccin
adversa
Alta
morbilidad
Diferencia
patrones
prctica mdica
Nuevas
tecnologas
Costos
crecientes
Insuficiencia
UPC
Procesos
Proyectos
Hipertensin
arterial
Diabetes
Mellitus
PROGRAMA DE PROTECCIN RENAL
RETARDAR PROGRESIN ERT
Riesgo Renal
Guas
Guas
NKF
NKF
-
-
K/DOQI
K/DOQI
* American Journal of Kidney Disease, Vol 39, No. 2 Suppl 1, Feb 2002
Mientras que la dilisis ha permitido prologar la vida de
pacientes con ERC en fase terminal, hoy es tambin posible
retardar la progresin de la enfermedad renal, tratar
co-morbilidades tempranamente y mejorar los resultados
y la calidad de vida de todos los individuos que sufren de ERC,
mucho antes de que las terapias de reemplazo renal sean
necesarias.
Identificacin y evaluacin
Justificacin
ERC Terminal ERC Terminal:
JAPON : 2000/1.000.000.000 JAPON : 2000/1.000.000.000
EEUU: 1500/1.000.000.000. EEUU: 1500/1.000.000.000.
UNION E: 800/1.000.00.000 UNION E: 800/1.000.00.000
AMERICA LATINA: 400/1000.000.000 AMERICA LATINA: 400/1000.000.000
COLOMBIA : 350/1.000.000.000 COLOMBIA : 350/1.000.000.000
Por cada paciente con ERC Terminal: Por cada paciente con ERC Terminal:
200 casos de IRC Estadio 3 200 casos de IRC Estadio 3 -- 4. 4.
5000 casos de ERC Estadio 1 5000 casos de ERC Estadio 1 -- 22
Colombia : 12.500 ERC Estadio 5 Colombia : 12.500 ERC Estadio 5
Atkins RC,The epidemiology of chronic kidney disease.Kidney internacional Supplement. 2005;(94) : 14-8
BarsoumRS.Chronic kidney disease in the developing word.New england journal Medicine. 2006;354(10):997-999
ENS 2002 Asociacon Colombiana de Diabetes
HTA:12.3 % > 15 aos
DM: 7.2 % > 30 aos
250.000 250.000
6.500.000 6.500.000
62%
Identificacin y evaluacin
ERC 1 ERC 1 ERC 2 ERC 2 ERC 3 ERC 3 ERC 4 ERC 4 ERC 5 ERC 5
T T
$30.087.831.624
3 % 3 %
COSTO PACIENTES PPR 2004-2006
$2.103.466.644

$16.908.606.364
Identificacin y evaluacin
Atencin Anticipatoria para Nuevos Afiliados
Se definen
grupos de riesgo
Declaracin de salud
identifica afiliados
con posible riesgo
1
2
3
IPS bsica convoca
afiliados con riesgo,
aplica verificacin
predefinida y capta
para programas
Identificacin y evaluacin
Bsqueda y marcacin de Pacientes
Dislipidemia
Diabetes
Hipertensin
Riesgo Renal
Riesgo Reproductivo
Transtornos de Coagulacin
GRUPO DE RIESGO
Segn historial de prestaciones y diagnsticos el
sistema identifica pacientes con presunto riesgo,
notifica al mdico en la HC electrnica y le solicita
confirmacin diagnstica
Se definen
grupos de riesgo
HC electrnica notifica al mdico estado de la marcacin
para verificar ingreso del paciente a programas
1
2
3
Identificacin y evaluacin
Modelo de Salud Familiar Modelo de Salud Familiar
Resolucin (93% IPS Bsica), continuidad y oportunidad
Deteccin temprana, cuidado estandarizado y articulacin con
otros niveles:
Guas de atencin.
Educacin mdica continuada:
ASCOFAME.
Pgina WEB.
Conferenencias va INTERNET (600
MD)
Asesora cientfica.
Tratamiento y control
Educacin Mdica continuada: MBE Educacin Mdica continuada: MBE
Tratamiento y control
Guas de Atencin fsicas y en lnea
Investigacin y estandarizacin Investigacin y estandarizacin
Apoyo a investigacin
Tratamiento y control
Objetivo: reducir la progresin del deterioro renal en los pacientes con
Insuficiencia Renal Crnica (IRC) mayores de 15 aos de edad, retardando
su ingreso a terapias de reemplazo renal, prestndoles un servicio integral
que mejore su calidad de vida.
Programa de Proteccin Renal Programa de Proteccin Renal
F
u
n
c
i

n

r
e
n
a
l
Tiempo en llegar a falla renal
Nivel de falla renal
2 pacientes con igual funcin renal como A y B y como
C y D pueden llegar a falla renal con velocidades
diferentes, el secreto: Cuidado continuo, oportuno
y coordinado = PPR
Paciente bien controlado
Paciente mal controlado
Convenciones
Tratamiento y control
Concepto Bsico del PPR Concepto Bsico del PPR
Bajo lineamientos claros las IPS bsicas
remiten los pacientes a una IPS
donde se centraliza el equipo
especializado del PPR.
Al evaluar los pacientes, los especialistas
del PPR alimentan un sistema de
informacin en lnea que marca los
pacientes por estado, esto es factor crtico
para el monitoreo de los pacientes y el
programa.
Tratamiento y control
Dilisis P.
Di Dilisis P. lisis P.
HEMO
HEMO HEMO
Transpl.
Transpl Transpl..
ESTADIO 1
ESTADIO 1 ESTADIO 1
ESTADIO 3
ESTADIO 3 ESTADIO 3
ESTADIO 4
ESTADIO 4 ESTADIO 4
ESTADIO 2
ESTADIO 2 ESTADIO 2
UNIDAD DE DILISIS
UNIDAD DE DI UNIDAD DE DILISIS LISIS
IPS BASICA
IPS BASICA IPS BASICA
IPS ESPECIALIZADA
EN PPR
IPS ESPECIALIZADA IPS ESPECIALIZADA
EN PPR EN PPR
Coordinacin del cuidado renal
Tratamiento y control
ESTADIO 1
ESTADIO 2
ESTADIO 3
ESTADIO 4
ESTADIO 5
IPS BSICA
Md Familiar
Internista
Nutricin
Prestador centralizado
del PPR
Internista
Md Familiar
Internista
Nefrlogo
Internista
Nutricin
Equipo de
Unidad Renal
Auditor del PPR
Participantes en el PPR
- Se traslada paciente de la IPS bsica
para IPS con PPR centralizado.
- El paciente regresa a su IPS bsica
a los de 6 meses post transplante.
- Md Familiar
Tratamiento y control
Articulacin de los Diferentes Niveles de
Atencin del PPR
Para cada estado renal
se definen periodicidad de
atencin, acciones y
responsables
Esquema pacientes
estado 4
Esquema pacientes
estado 1
Tratamiento y control
Situacin Actual del PPR
El 50% de los pacientes se encuentran en el rango de edad de 56 -75
aos.
El 61% de la poblacin presenta ms de una patologa de RCV donde
predominan la simultaneidad de HTA/DM e HTA / Dislipidemia.
Informacin y Comunicacin
EVALUACIN INTEGRAL DEL PROGRAMA
DE ATENCIN DE PACIENTES CON
DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL DE LA
EPS SUSALUD 2006.
Departamento de
Medicina Preventiva y Salud Pblica
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Monitoreo
Con el 89.2% 89.2% de los pacientes de los pacientes se cumpli el
objetivo del PPR, al evitar la progresin del dao
renal, o necesidad de dilisis o trasplante.
Slo el 10.7% de los pacientes avanzaron de
estado.
Que sigue? Estudio de la Cohorte del PPR y Anlisis
de costo efectividad: Prximo a iniciar
Conclusiones del Estudio de la
Universidad de Antioquia
Monitoreo
Conclusin U de A
Luego de esta revisin sistemtica, consideramos que
este es el camino a recorrer, con programas de este tipo
que permitan equilibrar la intervencin de la salud
pblica, con la sostenibilidad y viabilidad de los sistemas
de salud, al realizar un manejo mdico para impactar la
ERC, la cual retrasa la necesidad de establecer terapias
de reemplazo renal. En ese sentido sera importante
fortalecer el desarrollo de proyectos de investigacin
que nos permitan conocer mejor el problema, y
sobretodo el impacto logrado con las medidas
instauradas.
Monitoreo
Datos Adicionales de
Impacto
Hay en el Programa de Proteccin Renal 44
pacientes estado 5 estables cuyo manejo ha
evitado su ingreso a dilisis.
Hay otros 11 pacientes estado 5 que se
han desmontado de dilisis gracias al
manejo del equipo del PPR
Monitoreo
Tasa de trasplantes en SUSALUD
Aos 2000 - 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Auxiliar de Higado
1,45 2,71 3,92 5,00 0,00 1,14 0,00
Cora z n 4,35 2,71 2,61 2,50 1,19 0,00 7,33
Hepa tic o 0,00 2,71 3,92 5,00 4,75 1,14 3,14
Intes tino Delgado 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,05
La ringe 0,00 0,00 0,00 1,25 0,00 0,00 0,00
Mdula
4,35 13,54 5,23 10,01 18,98 6,83 5,24
P ulmn 0,00 0,00 1,31 1,25 1,19 0,00 2,09
Ri n 11,61 17,61 19,60 18,77 35,59 26,20 51,30
Tota l gene ral 21,77 39,28 36,58 43,79 61,69 35,31 70,15
Ao 2000 Ao 2001 Ao 2002 Ao2003 Ao2004 Ao2005 Ao 2006
Monitoreo
Dinmica de los pacientes por estadio
Tabla de contingencia Estadio Actual * Estadio Ingreso
21 9 1 31
67,7% 29,0% 3,2% 100,0%
84,0% 7,8% ,6% 8,1%
5,5% 2,3% ,3% 8,1%
3 96 24 123
2,4% 78,0% 19,5% 100,0%
12,0% 82,8% 13,7% 32,0%
,8% 25,0% 6,3% 32,0%
1 9 131 11 2 154
,6% 5,8% 85,1% 7,1% 1,3% 100,0%
4,0% 7,8% 74,9% 22,4% 11,1% 40,1%
,3% 2,3% 34,1% 2,9% ,5% 40,1%
1 15 31 1 48
2,1% 31,3% 64,6% 2,1% 100,0%
,9% 8,6% 63,3% 5,6% 12,5%
,3% 3,9% 8,1% ,3% 12,5%
1 4 7 15 1 28
3,6% 14,3% 25,0% 53,6% 3,6% 100,0%
,9% 2,3% 14,3% 83,3% 100,0% 7,3%
,3% 1,0% 1,8% 3,9% ,3% 7,3%
25 116 175 49 18 1 384
6,5% 30,2% 45,6% 12,8% 4,7% ,3% 100,0%
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
6,5% 30,2% 45,6% 12,8% 4,7% ,3% 100,0%
Recuento
% de Estadio Actual
% de Estadio Ingreso
% del total
Recuento
% de Estadio Actual
% de Estadio Ingreso
% del total
Recuento
% de Estadio Actual
% de Estadio Ingreso
% del total
Recuento
% de Estadio Actual
% de Estadio Ingreso
% del total
Recuento
% de Estadio Actual
% de Estadio Ingreso
% del total
Recuento
% de Estadio Actual
% de Estadio Ingreso
% del total
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Estadio 5
Estadio
Actual
Total
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5
Estadio Ingreso
Total
Monitoreo
Monitoreo
Monitoreo
Supervivencia: 96% primer ao; 92% a dos aos
Monitoreo
GRACIAS