373

RBGO - v. 22, n 6, 2000

Trabalhos Originais
22 (6): 373-380, 2000 RBGO
RESUMO
Objetivos: construir a curva de regresso do -hCG ps-mola hidatiforme completa (MHC) com
remisso espontnea e comparar com a curva de regresso ps-MHC com tumor trofoblstico
gestacional (TTG). Anlise comparativa da curva de regresso do -hCG das portadoras de
MHC, acompanhadas no Servio, com a curva de regresso observada por outros autores
1-3
.
Mtodos: foi realizada avaliao clnica e laboratorial (dosagem srica de -hCG), na admisso
e no segmento ps-molar, de todas as pacientes com MHC, atendidas entre 1990 e 1998 no
Hospital das Clnicas de Botucatu - Unesp. O resultado da determinao seriada do -hCG foi
analisado em curvas log de regresso. A evoluo da curva de regresso do -hCG foi analisada
e comparada em MHC com remisso espontnea e MHC com TTG numa curva log de regresso,
com intervalo de confiana de 95%. A curva log de regresso do grupo de remisso espontnea
foi comparada com curvas consideradas padro
1,2
. Foram construdas curvas log individuais
de todas as pacientes e classificadas de acordo com os quatro tipos de curva (I, II, III e IV),
propostos para o seguimento ps-molar
3
.
Resultados: 61 pacientes com MHC tiveram seguimento ps-molar completo, 50 (82%)
apresentaram remisso espontnea e 11 (18%) desenvolveram TTG. No grupo de pacientes com
MHC e remisso espontnea, o tempo para alcanar a normalizao dos nveis do -hCG, aps
o esvaziamento molar, foi at 20 semanas. As pacientes que desenvolveram TTG apresentaram
desvio precoce da curva de regresso normal do -hCG, 4 a 6 semanas aps o esvaziamento
molar. Nestas pacientes, a quimioterapia foi introduzida em mdia na 9
a
semana ps-
esvaziamento molar.
Concluses: a curva de regresso do -hCG ps-MHC com remisso espontnea apresentou
declnio log exponencial, semelhante ao observado por outros autores
1,2
, e diferente das MHC
com TTG. Foram identificados trs tipos de curvas de regresso do -hCG, semelhantes aos de
Goldstein
3
, I, II e IV, e outros dois tipos diferentes de regresso do -hCG: V (regresso normal) e
VI (regresso anormal).
PALAVRAS-CHAVE: Doena trofoblstica gestacional. Gonadotrofina corinica. Quimioterapia.
Dopplerfluxometria.
Caractersticas das Curvas de Regresso da Gonadotrofina Corinica
Ps-mola Hidatiforme Completa
Characteristics of -hCG Regression Curves Following Complete Hydatidiform Mole
Izildinha Maest, Marilza V. C. Rudge, Jos Raimundo S. Passos, Iracema M. P. Calderon
Ndia R. Carvalho, Marcos Consonni
Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de
Medicina de Botucatu Unesp
Correspondncia:
Izildinha Maest
Departamento de Ginecologia e Obstetrcia
Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp
Rubio Jnior, s/n
18618-970 Botucatu SP
Introduo
A gonadotrofina corinica humana (hCG)
um hormnio glicoprotico, de alto peso
molecular (46.000 dltons), produzido pelo teci-
do trofoblstico normal e tumoral. De relevncia
para a prtica clnica, a hCG apresenta proprie-
dades qumicas, biolgicas e imunolgicas
4
.
Tem na sua estrutura qumica duas cadei-
as de polipeptdeos, alfa e beta, ligadas por car-
boidratos. A subunidade alfa semelhante a dos
outros hormnios glicoproticos - hormnios
luteinizantes (LH), hormnio folculo-estimulan-
te (FSH) e hormnio liberador de tirotropina
(TSH). Em contraste, a subunidade beta que
374
RBGO - v. 22, n 6, 2000
determina a atividade biolgica e a especificida-
de imunoqumica da molcula da hCG
4
. Concen-
traes de -hCG no soro de mulheres saud-
veis, no-grvidas, so menores ou iguais a 5
mUI/ml, que so consideradas o nvel de corte
5
.
O nvel da hCG o parmetro mais impor-
tante para o acompanhamento de pacientes, aps
o esvaziamento molar
6
. Marcador biolgico do tu-
mor trofoblstico gestacional (TTG), detecta a per-
sistncia de trofoblasto ativo nas paredes do te-
ro, ou em outros locais, e fornece dados para a
interveno teraputica precoce. Nenhum dos
mtodos de imagem to confivel para este pro-
psito como o marcador tumoral-hCG, confor-
me salientam trs dos maiores grupos de estudo
sobre doena trofoblstica gestacional (DTG)
6-8
.
O papel da dosagem de hCG no diagnsti-
co e no manejo da DTG foi estabelecido por Delfs
9
e Brewer et al.
10
.
Antes da dcada de 70, utilizava-se para a
determinao da hCG o teste imunolgico
semiquantitativo, em urina de 24 horas, pelo
mtodo da aglutinao do ltex, complementado
pelo teste biolgico quantitativo do peso do te-
ro do camundongo
10
. O custo e as dificuldades
deste mtodo limitavam sua ampla adoo na
prtica mdica.
Em 1972, Vaitukaitis et al.
11
desenvolve-
ram a tcnica de radioimunoensaio (RIE), para
dosagem quantitativa da hCG e de sua
subunidade no soro ou plasma. Muitos inves-
tigadores empregaram este mtodo sensvel e
econmico
2,12-14
. Foram desenvolvidos outros
mtodos sensveis e especficos, que utilizam
anticorpos monoclonais para a determinao da
-hCG total (molcula intacta de hCG +
subunidade livre), no soro ou plasma
4
: dentre
estes, o ELISA, que um ensaio imunoenzimti-
co, e o MEIA, que um ensaio imunoenzimtico
por micropartculas
5
.
O recente sucesso clnico no manejo da
DTG est relacionado aos avanos das tcnicas
de dosagem de hCG, que permitem interveno
teraputica oportuna
6
. A deteco precoce do
TTG, seguida de adequada quimioterapia, pro-
move cura completa, com preservao da capa-
cidade reprodutiva
15
.
O diagnstico de gravidez molar identifica
a paciente que necessita de seguimento clnico
e laboratorial (-hCG), e a determinao seriada
da gonadotrofina corinica, no seguimento ps-
molar, reconhece as pacientes que necessitam
de quimioterapia.
A Sociedade Brasileira de NTG recomenda
dosagem de -hCG com intervalos semanais,
ps-esvaziamento molar, at a obteno de trs
dosagens consecutivas normais. Prosseguir com
intervalo quinzenal e, a seguir, mensal at com-
pletar seis meses aps o primeiro resultado ne-
gativo. Considera-se doena residual ou persis-
tente, se os nveis sricos de hCG, aps o esva-
ziamento molar, apresentam regresso anormal,
com nveis oscilantes e, muitas vezes, crescen-
tes. tambm indicativo de doena residual o
nivelamento, durante o seguimento ps-molar,
da hCG, por trs dosagens consecutivas ou seu
aumento nesse perodo
15,16
.
A curva de regresso da -hCG, ps-esva-
ziamento molar, identifica o grupo de pacientes
com seqela maligna, isto , com risco futuro de
desenvolver complicaes locais (TTG no-
metasttico) ou metastticas (TTG metasttico),
mais do que a mudana histolgica da leso. O
diagnstico precoce permite a cura da maioria
das pacientes, com regime quimioterpico de
agente nico, que de baixa toxicidade
6
.
A incidncia de TTG ps-molar varivel,
em decorrncia dos diferentes protocolos utili-
zados para o incio da quimioterapia em cada
centro de tratamento e da dificuldade para se
estabelecer o diagnstico histopatolgico corre-
to de gravidez molar
17
. Na Europa e nos Estados
Unidos, a incidncia de pacientes tratadas di-
ferente: cerca de 25%, nos Estados Unidos, e em
torno de 10%, nos centros europeus
6
. No Insti-
tuto Nacional de Perinatologia do Mxico
18
, es-
tudo realizado no perodo de 1988 a 1994 ob-
servou incidncia de 18% de TTG ps-molar. No
Brasil, vrios estudos mostram variao na inci-
dncia de TTG ps-molar entre 13 e 31%
19-21
.
A Organizao Mundial da Sade (OMS)
recomenda que o seguimento ps-molar ideal
deve ser feito com dosagem seriada de -hCG a
cada duas semanas, at que os nveis se norma-
lizem, e a cada ms, no primeiro ano. Este traba-
lho, seguindo as recomendaes da OMS
7
, tem
como objetivo construir a curva de regresso da
-hCG ps-mola hidatiforme completa (MHC)
com remisso espontnea e comparar com a cur-
va de regresso ps-MHC com TTG. Outro obje-
tivo o de verificar as semelhanas ou diferen-
as da curva de regresso da -hCG das porta-
doras de MHC, acompanhadas no Servio, com
a curva de regresso observada por outros auto-
res
1-3
.
Pacientes e Mtodos
Em 1990, foi criado o Centro de Referncia
da DTG no Hospital das Clnicas de Botucatu -
Unesp. Todos os casos foram registrados e o se-
guimento ps-molar feito seguindo as recomen-
Maest et al Curvas de Regresso do -hCG
375
RBGO - v. 22, n 6, 2000
daes da OMS
7
.
Este estudo clnico prospectivo do segui-
mento ps-molar incluiu pacientes portadoras de
MHC que foram diagnosticadas, tratadas e acom-
panhadas no Hospital das Clnicas de Botucatu
- Unesp, no perodo de 1990 a 1998.
O seguimento ps-molar foi clnico e
laboratorial. O seguimento clnico consistiu no
estudo das caractersticas do ciclo menstrual e
no exame ginecolgico, analisando a involuo
do tero e dos cistos do ovrio e a orientao
para contracepo hormonal, durante um ano.
O seguimento laboratorial foi feito pela dosagem
srica de -hCG (ELISA/MEIA) pr-esvaziamen-
to molar, e depois, quinzenal at a normalizao
(<5 mUI/mL), seguindo-se com dosagens men-
sais, nos primeiros seis meses, e bimestrais, at
completar um ano. A determinao da -hCG
total (molcula intacta de hCG + subunidade beta
livre) foi realizada no Laboratrio de Sorologia do
Servio, com o uso do mtodo ELISA, no perodo
de 1990 a 1993, e do mtodo MEIA, a partir de
1994.
Com base na evoluo clnico-laboratorial,
as pacientes foram classificadas em duas cate-
gorias: remisso espontnea ou TTG. Em ambas
as condies, foi registrado o nmero de sema-
nas necessrio para a normalizao da -hCG.
Tambm foi anotado o nmero de semanas aps
o esvaziamento molar, para o incio da quimiote-
rapia nas pacientes que desenvolveram TTG.
Considerava-se a paciente em remisso espon-
tnea aps trs dosagens consecutivas da -hCG
<5 mUI/mL. TTG foi diagnosticado por alterao
da curva de regresso do -hCG, aps o esvazia-
mento molar, seja pela manuteno dos nveis
de -hCG (plat) por, pelo menos, trs dosagens
consecutivas, seja pela elevao (ascenso) de
seus ttulos.
Aps isto, as pacientes foram avaliadas
quanto presena de doena metasttica, antes
do incio da quimioterapia, com os seguintes exa-
mes: a) exame ginecolgico, com procura de le-
so vinhosa nos rgos genitais externos e na
vagina; avaliao do tamanho do tero e da sua
consistncia e procura de cistos tecalutenicos;
b) ultra-som plvico com dopplervelocimetria da
circulao uterina, para avaliao do volume do
tero e dos ovrios (cistos tecalutenicos) e do
acometimento miometrial; c) radiografia de trax,
para investigar metstases pulmonares. Esses
trs exames rastrearam e classificaram os casos
com TTG. Depois do tratamento quimioterpico,
todas as pacientes foram acompanhadas com
dosagens mensais dos nveis da -hCG pelo pe-
rodo de dois anos.
O estudo da curva logartmica exponencial
de regresso da -hCG ps-MHC foi feito consi-
derando-se a mdia e os intervalos de confiana
de 95%
22
, em cada momento estudado. Para sua
construo, utilizou-se, no eixo x, o tempo zero
(pr-esvaziamento) e o tempo em intervalos quin-
zenais (ps-esvaziamento molar), e, no eixo y, os
valores do -hCG (mUI/mL), em potncias de 10.
A curva log de regresso da -hCG das MHC com
remisso espontnea foi comparada com a cur-
va de regresso das MHC que tiveram TTG, e
com as curvas log de regresso normal observa-
das por outros autores
1,2
. Foram construdas as
curvas log individuais de todas as pacientes com
MHC, tanto com remisso espontnea como com
evoluo para TTG. A seguir, foram analisadas
individualmente e classificadas de acordo com
os quatro tipos de curva (I, II, III e IV), propostos
por Goldstein
3
, para o seguimento ps-molar: o
tipo I, caracterizada por queda rpida dos nveis
de hCG e ausncia de seqela maligna; o tipo II,
padro de regresso mais lento da hCG e remis-
so espontnea; o tipo III, com normalizao dos
ttulos de hCG, seguida de ascenso e seqela
maligna em todas as pacientes; o tipo IV, com
pequena diminuio inicial dos nveis de hCG,
seguida de ascenso e TTG tambm em todas
as pacientes.
O presente trabalho foi aprovado pelo Co-
mit de tica em Pesquisa da Faculdade de Me-
dicina de Botucatu - Unesp.
Resultados
Da srie de 61 pacientes com MHC e se-
guimento ps-molar completo, 50 (82%) apresen-
taram remisso espontnea e 11 (18%) tiveram
TTG.
No grupo de pacientes com MHC e remis-
so espontnea, o tempo necessrio para alcan-
ar a normalizao dos nveis de -hCG, aps o
esvaziamento molar, foi varivel: 43 pacientes
(86%) at 14 semanas, 47 pacientes (94%) at
16 semanas e 50 pacientes (100%) at 20 sema-
nas. O nmero total de amostras utilizadas para
dosagem de -hCG, neste grupo de pacientes foi
de 550, tendo sido feitas, em mdia, 11 determi-
naes por paciente.
No grupo de pacientes que desenvolveram
TTG, o nmero total de amostras utilizadas para
dosagem de -hCG foi de 118, tendo sido feitas
11 determinaes por paciente.
Na Figura 1 est a curva de regresso da
-hCG das pacientes com remisso espontna e
das que desenvolveram TTG. A curva de regres-
so da -hCG das pacientes com MHC e remis-
Maest et al Curvas de Regresso do -hCG
376
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0
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Semanas Ps-molar

-
h
C
G

(
m
U
I
/
m
l)
Limites superior e
inferior da curva de
regresso normal
Curvas individuais
de regresso (TTG)
Paciente 60
Paciente 13
1000000
100000
10000
1000
100
10
1
2 4 6 8 10 12 14

-
h
C
G


(
m
U
I
/
m
l
)
Semanas ps-esvaziamento molar
Remisso espontnea
(HC - Botucatu, 1999)
Remisso espontnea
(Schlaerth et al., 1981)
2
Limites superior e
inferior da curva de
regresso normal
0
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Semanas Ps-esvaziamento molar
Remisso
espontnea
Evoluo para TTG

-
h
C
G
\

(
m
U
I
/
m
l
)
so espontnea foi construda considerando-se
a mdia e o intervalo de confiana de 95% em
cada momento estudado. A queda dos nveis de
-hCG seguiu um declnio log-exponencial.
entes com nveis de -hCG em plat baixo (Figu-
ra 2).
Maest et al Curvas de Regresso do -hCG
Figura 1 Curva de regresso da -hCG das pacientes com remisso espontnea e das que
desenvolveram TTG. Os pontos da curva representam mdias e intervalos de confiana a 95%
em cada semana.
A anlise comparativa da curva log de re-
gresso normal (remisso espontnea) com a
curva de regresso das pacientes que tiveram
TTG mostra que, no momento zero (pr-esvazia-
mento) e na 2 semana ps-molar, no existe di-
ferena entre os grupos com remisso espont-
nea e com evoluo para TTG. Entretanto, nas
pacientes com TTG, os valores da -hCG aumen-
taram, acima do limite superior do intervalo de
confiana a 95% da curva normal de regresso,
na 4
a
e 6
a
semanas seguintes (Figura 1).
A quimioterapia foi introduzida em mdia
na 9 semana ps-esvaziamento molar, no gru-
po de pacientes com TTG. Os valores de -hCG,
nestas pacientes, continuaram elevados e s so
comparveis ao grupo com remisso espontnea,
na 14 semana ps-esvaziamento molar (Figura
1).
Do total de 11 pacientes que desenvolve-
ram TTG no-metasttico, foi observada curva
de regresso de -hCG em plat em cinco paci-
entes, e em ascenso, em seis (Figura 2). Destas
11 pacientes, dez foram tratadas e obtiveram re-
misso completa da doena e uma paciente re-
cusou tratamento quimioterpico, pois os nveis
de -hCG estavam em plat prolongado, persis-
tente e baixo (<1000 mUI/mL). Observa-se, nos
casos de TTG com ascenso dos ttulos de -
hCG, incio mais precoce da quimioterapia, em
torno da 6
a
a 8
a
semana ps-esvaziamento mo-
lar. Em contraste, houve maior tempo de obser-
vao, antes do incio do tratamento, nas paci-
Figura 2 Curvas individuais da -hCG de 11 pacientes que desenvolveram TTG, comparadas
com a regresso normal (rea tracejada) no IC a 95%. Interrupo nas curvas individuais foi feita
no momento do incio da quimioterapia, exceto em dois casos, sendo um por recusa ao tratamento
(paciente 13) e outro por incio tardio da quimioterapia (paciente 60).
Nas Figuras 3 e 4 foram analisadas e com-
paradas as curvas de regresso das -hCG das
pacientes com remisso espontnea do Hospital
das Clnicas de Botucatu, com as de outros au-
tores
1,2
. Observa-se que os intervalos de confi-
ana confluem, em todos os momentos, na cur-
va de Schlaerth et al.
2
(Figura 3). S no h
superposio na 4 semana ps-esvaziamento
molar, na curva de regresso de Morrow et al.
1
(Figura 4). Portanto, estas trs curvas de regres-
so da -hCG podem ser consideradas semelhan-
tes, quando analisadas no intervalo de confian-
a a 95%.
Figura 3 Comparao das curvas de regresso do -hCG das pacientes com remisso
espontnea do Hospital das Clnicas de Botucatu com a curva de Schlaerth et al.
2
.
Semanas Ps-esvaziamento molar
Semanas Ps-e molar
Semanas Ps-esvaziamento molar
377
RBGO - v. 22, n 6, 2000
Tipo VI 3,3%
TTG no meta
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Semanas Ps-esvaziamento molar
0
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
5
B
e
t
a
-
h
C
G

(
m
U
I
/
m
l
)
Tipo V 4,9%
Sem
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Semanas Ps-esvaziamento molar
0
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
Tipo IV 14,8%
TTG no meta
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Semanas Ps-esvaziamento molar
0
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
5
MTX
Act-D
B
e
t
a
-
h
C
G

(
m
U
I
/
m
l
)
B
e
t
a
-
h
C
G

(
m
U
I
/
m
l
)
Tipo I 50,8%
Sem Seqelas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Semanas Ps-esvaziamento molar
0
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
5
Tipo II 26,2%
Sem Seqelas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Semanas Ps-esvaziamento molar
0
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
5
B
e
t
a
-
h
C
G

(
m
U
I
/
m
l
)
B
e
t
a
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h
C
G

(
m
U
I
/
m
l
)
0
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
0 2 4 6 8 10 12 14
Semanas Ps-esvaziamento molar

-
h
C
G

(
m
U
I
/
m
l
)
Remisso espontnea
(UNESP-Botucatu, 1999)
Remisso espontnea
(Morrow et al., 1977)
1
No Hospital das Clnicas de Botucatu foram
identificados vrios tipos de curva de -hCG, no
seguimento ps-molar (Figura 5). Os tipos I e II
so semelhantes aos observados por Goldstein
3
:
regresso rpida, por volta da 10 semana ps-
esvaziamento molar, no tipo I, e padro de re-
gresso mais lento, em torno de 16 a 18 semanas
ps-esvaziamento molar, no tipo II. No foi obser-
vada nenhuma curva de regresso tipo III. As pa-
cientes que desenvolveram TTG apresentaram,
na maioria das vezes, curva de regresso tipo IV
semelhante ao de Goldstein: pequena queda ini-
cial, seguida de ascenso dos valores do hCG.
Foi verificado o tipo V da curva de regresso da -
hCG com nvel oscilatrio baixo (<1000 mUI/mL
e menos de 3 valores alterados) e as pacientes
obtiveram remisso espontnea at 20 semanas
ps-esvaziamento molar. Outro tipo de curva de
regresso da -hCG foi encontrado em duas pa-
cientes (tipo VI), caracterizado por diminuio ini-
cial dos nveis de -hCG e depois nveis estacio-
nrios, formando um plat persistente e baixo
(<1000 mUI/mL) e mais de 3 valores alterados.
Uma destas pacientes foi tratada para TTG com
24 semanas ps-esvaziamento molar e a outra
recusou tratamento (Figura 2).
Maest et al Curvas de Regresso do -hCG
Figura 4 Comparao das curvas de regresso da -hCG das pacientes com remisso
espontnea do Hospital das Clnicas de Botucatu com a curva de Morrow et al.
1
.
Figura 5 Tipos de curvas de regresso da -hCG ps-MHC, identificadas no Hospital das Clnicas de Botucatu: tipo I regresso rpida, com normalizao dos nveis de -hCG na 10 semana ps-
esvaziamento molar, observada em 50,8% das pacientes; tipo II padro de regresso lento, com normalizao do marcador entre 16 e 18 semanas ps-esvaziamento molar, verificado em 26,2% das
portadoras de MHC; tipo IV pequena diminuio inicial, seguida de ascenso dos valores de -hCG, notada em 14,8% das pacientes; tipo V padro de regresso da -hCG oscilatrio e baixo, ocorrido
em 4,9% das portadoras de MHC; tipo VI diminuio inicial dos nveis de -hCG, seguida de plat persistente e baixo, observada em 3,3% dos casos.
Semanas Ps-esvaziamento molar

378
RBGO - v. 22, n 6, 2000
A curva de Goldstein
3
tipo I foi encontrada
em 50,8% dos casos; a curva tipo II, em 26,2%; a
curva tipo III, em 0%; a curva tipo IV, em 14,8%;
a tipo V, em 4,9%, e a curva tipo VI, em 3,3%
(Figura 5).
Discusso
Utilizando a curva log de regresso da -
hCG no seguimento ps-molar, observamos uma
incidncia de 18% de TTG ps-MHC (11 casos).
A Society of Gynecologic Oncologists
6
refere in-
cidncia de seqela maligna ps-MHC entre 10
a 25% dos casos. Entretanto, os autores que uti-
lizaram a curva de regresso da -hCG para o
diagnstico de TTG observaram incidncia au-
mentada, variando de 26 a 36%
1,2,14
.
A maioria das pacientes com MHC e remis-
so espontnea apresentou normalizao da cur-
va de regresso da -hCG na 14 semana ps-
esvaziamento molar, o que tambm foi observa-
do por outros autores
1,2,12,14
. Todas as pacientes
com remisso espontnea obtiveram normaliza-
o da -hCG at 20 semanas aps o esvazia-
mento molar. Bagshawe et al.
23
observaram nor-
malizao da -hCG em 4.066 pacientes (96,7%),
at 20 semanas aps o esvaziamento molar. O
intervalo de tempo para a obteno de nveis
normais de -hCG ps-MHC com remisso es-
pontnea varivel, e, se a paciente est bem e
os ttulos de -hCG esto caindo, nenhum trata-
mento adicional necessrio
8
.
Neste estudo, os dados de 50 pacientes
com MHC e remisso espontnea permitiram a
elaborao de uma curva de regresso de -hCG,
caracterizada por uma distribuio log normal.
Nenhuma dessas pacientes teve aumento sub-
seqente da -hCG e nenhuma recebeu quimi-
oterapia para TTG. Esta observao permite a
anlise individual dos valores de -hCG, no se-
guimento ps-molar, e serve para orientar o cl-
nico: tranqilidade, quando os ttulos declinam
dentro do limite de confiana a 95%, ou ateno
redobrada, se os ttulos desviam da curva nor-
mal. Portanto, a curva de regresso normal da -
hCG til para o reconhecimento precoce de
TTG e de regresso espontnea de MHC e deve-
r ser utilizada no seguimento ps-molar das
pacientes atendidas no Servio.
A anlise comparativa do padro da curva
de regresso da -hCG de 11 pacientes que no
tiveram queda progressiva at a normalizao
assinala um grupo separado, que pode ser iden-
tificado em torno de 4 a 6 semanas aps esvazi-
amento molar. Neste grupo, as pacientes apre-
sentaram ttulos de -hCG desviando do padro
de regresso normal, mostrando a persistncia
de atividade trofoblstica e a necessidade de ava-
liao e tratamento para TTG. Vrios autores
tambm identificaram desvio precoce da curva
de regresso normal da -hCG, em torno de 4 a
6 semanas aps o esvaziamento molar, em paci-
entes que desenvolveram TTG
1,2,13
.
A introduo da quimioterapia, por volta da
9
a
semana ps-esvaziamento molar, tornou os
nveis de -hCG comparveis aos do grupo com
remisso espontnea, a partir da 14 semana de
acompanhamento. Rotmensch et al.
12
compara-
ram a regresso de -hCG ps-molar e ps-TTG
no-metasttico, tratado com quimioterapia.
interessante que obtiveram curvas de regresso
semelhantes nesses dois grupos, caracterizadas
por um declnio log exponencial.
O diagnstico de TTG uniforme entre os
autores, quando existem nveis de -hCG em
ascenso, exame histopatolgico de coriocarci-
noma, metstases ou hemorragia genital. Entre-
tanto, quando ocorre estabilizao dos nveis de
-hCG (plat) no seguimento ps-molar, no h
uniformidade no diagnstico de TTG no-
metasttico
24
. Neste estudo, o tempo de obser-
vao, antes do incio da quimioterapia, quando
houve plat na curva de regresso da -hCG,
variou de 6 a mais de 20 semanas. Mltiplos fa-
tores influenciaram o tempo de espera antes do
incio da quimioterapia: o nvel do plat, presen-
a de hemorragia genital, falha na regresso dos
cistos do ovrio, antecedente de MHC em gravi-
dez gemelar, segurana de a paciente retornar e
resultado do ultra-som transvaginal com Doppler
colorido.
Vale ressaltar que a alterao da curva de
regresso da -hCG foi o fator fundamental no
rastreamento e diagnstico dos TTG. O intervalo
de tempo entre a gravidez molar e o diagnstico
de TTG no-metasttico foi menor que 6 meses
e classificado entre os de baixo risco
6-8
. A taxa
de cura nessas pacientes foi de 100%, utilizan-
do-se a quimioterapia (metotrexato e/ou
actinomicina D). Apenas uma paciente com pro-
le constituda necessitou de histerectomia em
decorrncia de foco uterino resistente quimio-
terapia.
No acompanhamento ps-molar, recomen-
da-se a comparao dos nveis de -hCG de de-
terminada paciente com uma curva padro de
regresso de pacientes que obtiveram remisso
espontnea
2,13,14
. Gal e Friedman, em 1987
25
, ori-
entam que a curva de regresso padro de de-
terminado estudo no pode ser usada de modo
universal. Entretanto, quando comparadas as
curvas de regresso da -hCG das pacientes com
Maest et al Curvas de Regresso do -hCG
379
RBGO - v. 22, n 6, 2000
remisso espontnea do Hospital das Clnicas
de Botucatu com as de outros autores
1,2
, no
houve diferena significativa. Isto justificado
porque a curva de regresso normal da -hCG
ps-molar caracterizada por declnio log
exponencial
2,12
, independente da instituio e/
ou populao estudadas.
Quando analisadas as curvas log individu-
ais de todas as 61 pacientes, tanto com remis-
so espontnea como com evoluo para TTG,
formaram-se grupos de padro semelhante aos
de Goldstein
3
- curvas tipo I, tipo II e tipo IV - e
grupos de padro diferente - curvas tipo V e tipo
VI. A curva tipo I o prottipo de normalidade e
verificada na maioria das pacientes com remis-
so espontnea por vrios autores
1,2,12-14,23
. A cur-
va tipo II, apesar de ser menos observada pelos
autores
13,23
, considerada de padro normal e
nenhum tratamento adicional necessrio
6,8
.
No observamos a curva tipo III, em nossas pa-
cientes, mas merecem consideraes o mtodo
utilizado para dosagem da gonadotrofina e a ob-
servao de outros autores. O mtodo utilizado
por Goldstein
3
para a determinao da hCG, foi
o imunoensaio da fixao do ltex, complemen-
tado pelo mtodo biolgico quantitativo do peso
uterino de camundongo. Outros autores que uti-
lizaram a dosagem da -hCG quantitativa tam-
bm no obtiveram padro de regresso tipo
III
1,2,14
. A curva de regresso tipo IV a mais fre-
qente entre as pacientes que desenvolveram
TTG: pequena queda inicial, seguida de ascen-
so dos valores da hCG, fato observado tambm
por outros autores
2,12-14
.
O padro oscilatrio dos nveis de -hCG,
representado na curva tipo V, foi observado em
apenas 4,9% dos casos de MHC. No se deve
consignar pacientes com elevao ocasional
(transitria) de -hCG como TTG
13
. Escapes tran-
sitrios da curva de regresso normal, com sub-
seqente normalizao sem tratamento
quimioterpico, foram observados por outros
autores
2,13,14
.
Clinicamente importantes, embora de pe-
queno nmero, so as pacientes que apresen-
tam ttulos em plat tardio, persistente e com
nveis baixos, como representado na curva de
regresso da -hCG tipo VI. Uma das nossas pa-
cientes, com curva tipo VI, manteve-se, no se-
guimento ps-molar, com plat em torno de 600
mUI/mL, durante 10 semanas, assintomtica,
com ultra-som plvico e radiografia de trax nor-
mais, recusou tratamento e obteve normalizao
espontnea dos nveis de -hCG, na 26 sema-
na ps-molar. Outra paciente tambm apresen-
tou plat na curva de regresso, com valores de
-hCG entre 150-350 mUI/mL, durante 12 se-
manas de seguimento ps-molar. Esta paciente
mantinha-se assintomtica, com ultra-som
plvico e raio-X de trax normais. Tardiamente,
apresentou aumento progressivo dos nveis: de
176 mUI/mL, na 18 semana ps-molar, para
1405 mUI/mL, na 24 semana ps-molar, quan-
do foi iniciada a quimioterapia com pronta re-
misso.
A presena de plat baixo de -hCG, no
seguimento ps-molar, motivo de inquietao
no delineamento da conduta mdica, porque
pode ou no evoluir para TTG
24
. No entanto, des-
de que a deciso pelo diagnstico de neoplasia
arbitrrio e o final, um evento maligno, consi-
deramos mais razovel, para iniciar o tratamen-
to, um tempo de espera curto do que um tempo
de espera longo demais.
A curva de regresso da -hCG o mais
sensvel indicador de TTG, e mais estudos com
determinao seriada, ps-esvaziamento molar,
devem responder questes que ainda inquietam
os clnicos que tratam destes raros e to peculi-
ares tumores.
Maest et al Curvas de Regresso do -hCG
SUMMARY
Purpose: to construct a -human chorionic gonadotropin
(-hCG) regression curve following complete hydatidiform
mole (CHM) of patients with spontaneous remission, and
then compare it to that of CHM patients with gestational
trophoblastic tumor (GTT). Also, to compare the -hCG
regression curve of CHM patients followed-up at the
Service to the regression curve of other authors
1-3
.
Methods: clinical and laboratory evaluations (serum
determinations of -hCG) were performed on admission
and during post-molar follow-up of CHM patients treated
at the University Hospital of Botucatu between 1990 and
1998. The result of the serial -hCG determinations was
analyzed using log regression curves. The evolution of
the -hCG regression curve was analyzed and compared
between cases of CHM with spontaneous remission and
with GTT using a log regression curve, with 95%
confidence interval. The log regression curve of the
spontaneous remission group was compared to those of
other authors
1,2
. Individual log curves for each patient
were constructed and classified according to the four curve
types (I, II, III, and IV) proposed by Goldstein
3
for post-
molar follow-up.
Results: sixty-one patients received complete post-molar
follow-up, 50 (82%) showing spontaneous remission and
11 (18%) developing GTT. In the group of patients with
CHM and spontaneous remission, the time to return to
normal -hCG levels after mole emptying was 20 weeks.
The patients who developed GTT showed early deviation
from normal -hCG regression curve 4 to 6 weeks after
mole emptying. These patients received chemotherapy
normally starting during the 9th post-mole emptying week.
380
RBGO - v. 22, n 6, 2000
Maest et al Curvas de Regresso do -hCG
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63.
Conclusions: the regression curve of post-CHM -hCG in
patients with spontaneous remission showed a log-
exponential decline similar to that observed by other
authors
1,2
, but different from that of CHM patients who
developed GTT. Three types of -hCG regression curves
similar to Goldsteins
3
, I, II, and IV, were identified, as well
as two other different types: V (normal regression) and VI
(abnormal regression).
KEY WORDS: Complete hydatidiform mole. -hCG
regression curve. Gestational trophoblastic tumor.
Chorionic gonadotrophin.
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