Transtorno Depressivos

Definio
Vulnerabilidade a episdios da doena ao longo da vida, envolvendo humor
deprimido ou perda de interesse e de prazer nas atividades, e um potencial
continuo para mudana do humor de eutimia para depresso, para
recuperao e algumas vezes para hipomania. O risco de psicose causa srios
danos a funo cognitiva.
A sndrome clnica de transtorno depressivo maior (TDM) envolve alteraes de
humor vivenciadas como uma sensao de tristeza, irritabilidade, melancolia,
desespero ou perda de interesse ou de prazer. Sinais neurovegetativos incluem
prejuzo do sono, do apetite, do nvel de energia, da libido e da atividade
psicomotora.
Fenmenos suicidas
O risco de suicdio constitui um aspecto essencial do transtorno a preveno
requer tratamento imediato ou hospitalizao (o risco subsequente em um
indivduo hospitalizado de 15%)
Epidemiologia
As taxas em meninos e meninas so iguais no perodo pre-puberal, mulheres
duas a trs vezes maior aps a puberdade risco vitalcio 20 a 25% mulheres
e 7 a 12% homens.
Padres de comorbidade: condies medicas gerais
Derrame: alguns pacientes manifestam TDM relacionado a infarto cerebral nas
regies cerebrais frontal esquerda e subcortical esquerda resposta tanto
psicolgica como fisiolgica a leso.
Doena de Parkinson: 50% dos pacientes
Diabetes: probabilidade 3x maior
Doena arterial coronariana: associada a morbidade e mortalidade em
pacientes com infarto do miocrdio
Cncer: 25%
Luto e pesar: sintomas depressivos associados com luto normal comeam de 2
a 3 semanas aps uma perda por morte, e cedem espontaneamente de 6 a 8
semanas. Se os sinais de TDM persistem por mais de 2 meses da morte um
episdio de TDM pode ser diagnosticado.
Fatores de risco
Histria de episdios de depresso; histria familiar de TDM, especialmente em
primeiro grau; sexo feminino; histria de tentativa de suicdio; incio antes dos
40 anos; perodo puerperal; doena clnica comorbida; ausncia de suporte
social; eventos de vida estressantes e negativos; e abuso ativo de substancias
ou lcool.
Etiologia e fisiopatologia
Demonstrado que o TDM concentra-se em parentes de primeiro grau de
pacientes com depresso. Diversos fatores de risco para TDM, incluindo
gnero, perda precoce dos pais, separao dos pais, padres de criao,
trauma e abuso, classe social baixa e acontecimentos estressantes recentes
embora a agregao familiar possa advir exclusivamente dos genes, os fatores
ambientais parecem importantes.
Acontecimentos negativos, estressantes, esto associados com o primeiro ou
segundo episdio de TDM recorrente, enquanto atores neurobiolgicos so
mais relevantes nos episdios recorrentes subsequentes.
Dcada de 50, o uso de reserpina em pacientes H provocou depressa em at
15% deles antecipou a associao entre a depleo de aminas e o TDM.
Este efeito aminodepletor dos anti-hipertensivos, combinado com a eficcia
inicial dos inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) na depresso, contribuiu
para a hiptese emergente de que o dficit de catecolaminas era uma causa da
TDM. Os IMAOs bloqueavam o metabolismos enzimtico da nora, da dopa e
da serotonina, aumentando as evidencias sobre a atividade das catecolaminas
no TDM. O desenvolvimento de inibidores seletivos da recaptaao de
serotonina (ISRSs) que so efetivos no tratamento do TDM, oferece maior
suporte para as hipteses serotoninrgicos do TDM. O principal metabolito da
serotonina, o cido 5-hidroxindolacetico, foi examinado em estudos post-
mortem de pacientes deprimidos, sua concentrao no liquor estava diminuda,
especialmente naqueles que cometeram suicdio. Os dados sugerem que uma
desregulao do sistema seroninergico est associada com suicdio e com a
impulsividade e agressividade. Estudos examinando o principal metabolito da
nora e da dopa no demonstram achados consistentes.
Estudos do sono e perturbaes do ritmo biolgico
Eixo H-H-Tireoide: anormalidades so geralmente encontradas, o hormnio
tireoidiano tem sido usado como potencializao de antidepressivos
Eixo H-H-adrenal: maior secreo de cortisol pelas glndulas adrenais foi
reproduzida consistentemente em pacientes com TDM. O fator liberador de
corticotropina o hormnio hipotalmico que influenciado por mltiplos
neurotransmissores como serotonina, nora. O hipercortisolismo, provavelmente
resulta de influencias dependentes do estado, envolvendo estresse,
desregulao de neurotransmissores e efeitos associados sobre a atividade do
eixo H-H-A.
Teorias psicossociais
Comportamental: resposta excessivamente generalizada a perda de suportes
sociais. O ambiente social no lhe proporciona reforo, e o paciente deprimido
sente-se isolado e sem apoio. Ausncia de suportes social parece ser um dos
fatores mais influentes na promoo da vulnerabilidade a depresso.
Cognitiva: distores cognitivas causem depresso e estejam associados com
a manuteno do transtorno trade cognitiva: vises negativas de si, do
mundo e da situao atual e do futuro. Essa teoria foi elaborada a partir da
teoria da desesperana: considerar eventos estressantes como permanentes,
ao invs de temporrios, e a supor que afetam a maior parte da vida da pessoa
e no apenas um aspecto. Assim se promove uma terapia focada,
caracterizada por tarefas comportamentais e retreinamento cognitivo, efetivo a
curto prazo.
Interpessoal: dificuldade no funcionamento interpessoal atual e alteraes
ambientais. Identificadas quatro reas potenciais de problemas que se
relacionas com a depresso: luto, disputas de papel interpessoais, transies
de papel e dficits interpessoais
Ritmo social: focaliza a ruptura dos timos biolgicos associada com estressores
psicossociais ou perdas. Sugere que relacionamentos sociais, continuidade
interpessoal e trabalho servem para conduzir os ritmos biolgicos. A ruptura
dos ritmos sociais decorrente da perda de relacionamentos interfere com os
ritmos biolgicos que mantem a homeostasia provocando alteraes nos
neurotransmissores, regulao neuroendcrina e controle neurofisiolgico do
ciclo sono-viglia e outros circadianos.
Diagnostico
Depende da observao cuidadosa de uma perturbao do humor ou perda de
interesse e prazer nas atividades por 2 semanas ou mais. A sndrome
psiquitrica mais comumente associada com pensamentos de morte, ideao
suicida ou suicdio completado o TDM.
Avaliao do risco de suicdio: pesquisar de ideao suicida ativa em relao
ao episdio atual e tentativas anteriores. Ocorrncia de eventos significativos
recentes, uso de drogas ou lcool precipitam o evento. Se j houve uma
tentativa sugere-se internao hospitalar.
Critrios do DSM-IV
A cincos (ou mais) dos seguintes critrios, pelo menos um dos sintomas (1)
humor deprimido [em crianas e adolescentes tende a ser humor irritvel] ou
(2) perda de interesse ou prazer
(3) perda ou ganho de peso significativo
(4) insnia ou hipersonia
(5) agitao ou retardo psicomotor
(6) fadiga ou perda de energia
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada
(8) capacidade diminui de pensar ou centrar-se, ou indeciso
(9) pensamento de morte recorrentes (no apenas medo de morrer)
C os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou social
D os sintomas no so devidos aos efeitos fisiolgicos de uma substncia ou
condio medica
E os sintomas no so melhores explicados por luto; persistem mais de 2
meses.
Curso e histria natural
Incio geralmente aos 27 anos. A probabilidade de um episdio depressivo
maior acarretar em outro de no mnimo 50%.
Prognostico
23% relatam dificuldades de sade grave o bastantes para mant-los
acamados. 15% dos pacientes com TDM suficientemente grave para
hospitalizao morrem por suicdio.
Objetivos do tratamento
Reduo e a eliminao de sintomas depressivos, com restaurao integral do
funcionamento psicossocial.
Fases do tratamento
1 uma fase aguda dirigida para a reduo e a eliminao de sinais e sintomas
depressivos, e para a restaurao rpida do funcionamento psicossocial e
ocupacional
2 uma fase de continuao destina a preveno de recada e a reduo da
probabilidade de recorrncia por meio de orientao psicolgica continua e
prosseguimento de farmacoterapia e psicoterapia.
3 uma fase de manuteno, direcionada a preveno de episdios futuros de
depresso baseada na compreenso clnica da histria de recada ou
recorrncia.
Abordagens teraputicas gerais
Farmacoterapia
A fase aguda do ttmento medicamentoso extremamente eficaz.
Enfraquecimento dos sintomas o efeito mais imediato e est associada a
melhora do funcionamento psicossocial.
A escolha do ttmento com um medicamento especifico baseia-se
principalmente na determinao da resposta teraputica previa a medicao,
na considerao dos possveis efeitos colaterais, na histria de resposta a
medicao em parentes de primeiro grau e presena de doenas clinicas
gerias ou de transtornos psiquitricos comorbidos.
Quando iniciada exige monitorao cuidadosa da dose e da resposta inicial,
reviso do ttmento com o paciente logo aps seu incio, o aumento gradual da
dose at nveis teraputicos e a reviso semanal clinica durante o ttmento
ambulatorial, objetivo final a remisso completa dos sintomas no perodo de 6
a 12 semanas.
Categoria dos antidepressivos tpicos: tricclicos, inibidores da monoamina
oxiade, agentes atpicos, inibidores seletivos da recaptao da serotonina,
inibidor da recaptao de serotonina-nora, e bloqueador do transporte e
antagonista de serotonina
Eletroconvulsoterapia: eficaz para TDM severo, incluindo casos com
aspectos psicticos, til para eliminar impulso suicida agudo. Efeito colateral
amnesia no perodo de ttmento e alguns dias antes de inici-lo.

Fototerapia: exposio do paciente a iluminao de 2500 lux de 1 a 2 horas
ao despertar, para pacientes com TDM com padro sazonal (recorrente no
inverno, tpico de pases ao norte do globo, em especial Rssia), associada
com uma resposta favorvel no perodo de 4 a 7 dias.

Tratamento psicossocial
Psicoterapias focais de curta durao demonstraram eficcia me indivduos
com sintomas leves e moderados. No indiciada para pacientes com
caractersticas melancolias ou psicticas. Objetivos: melhor aceitao da
medicao, reduo ou eliminao dos sintomas ativos de depresso,
preveno de recada ou recorrncia e restaurao do funcionamento
psicossocial.
Psicoterapia interpessoal: solucionar um conjunto de dificuldades interpessoais
atuais, incluindo luto, mudana de papel, disputas e dficits interpessoais.
Terapia cognitiva: reduzir os sintomas por meio da identificao e da correo
de distores cognitivas, e em prevenir recada por meio da interrupo dos
esquemas distorcidos
Teoria comportamental: principal objetivo o aumento do reforo positivo
recebido pela pessoa deprimida por meio do treinamento de habilidades
sociais.
Psicoterapia dinmica breve: enfoca os conflitos atuais, como dificuldades de
apego iniciais e ruptura de relaes de objeto precoces.
Transtorno distimico
Definio: sintomas depressivo crnicos que esto presentes na maior parte do
dia, na maioria dos dias, durante no mnimo dois anos.
Comorbidade: aumenta o risco de desenvolverem outras condies
psiquitricas, tais como dependncia de lcool ou outras substancias, TDM e
transtorno de personalidade
Diagnostico
1. Presena, enquanto deprimido de dois dos seguintes aspectos: falta de
apetite ou hiperfagia, insnia ou hipersonia, baixa energia ou fadiga, baixa
auto-estima, concentrao inadequada ou dificuldade em tomar decises
2. Durante o perodo nunca ficou sem os sintomas acima por mais de 2
meses.
Transtorno depressivo sem outras especificaes
Transtorno disforico pre-menstrual: humor deprimido, ansiedade, labilidade
efetiva e acentuada incapacidade fsica, manifestados durante a ltima semana
da fase ltea e que se atenuem durante a fase folicular do ciclo menstrual.
Piora com a idade, porem diminui na menopausa, provavelmente reagem a
fluoxetina e outros ISRSs.
Transtorno depressivo menor: caracterizado por um ou mais perodos de
depresso, eles duram pelo menos duas semanas, porem com menos
sintomas (mais que dois e menos que cinco) e menor dano psicossocial que o
TDM.
Transtorno depressivo recorrente: duram dois dias a duas semanas e
satisfazem todos os critrios, menos durao, para TDM. Ocorrem
mensalmente durante doze meses, mas no associados aos ciclos menstruais.
Tpico incio na adolescncia, e com tentativos acima do normal de suicdio em
seu curso, afeta tanto homens como mulheres.
Transtorno depressivo pos-psicotico da esquizofrenia: um episdio de TDM
somado a esquizofrenia que ocorre durante a fase remanescente da doena.
Aspectos clnicos incluem suporte social limitado, vrias hospitalizaes
anteriores e mltiplas recada da psicose.