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Cáncer Pulmonar Dr. Sebastian Fernández-Bussy Jefe, Neumología Intervencional Clinica Alemana de Santiago Chile
Cáncer Pulmonar
Dr. Sebastian Fernández-Bussy
Jefe, Neumología Intervencional
Clinica Alemana de Santiago
Chile
Jemal A et al CA Cancer J Clin 2010;60:277-300
Jemal A et al CA Cancer J Clin 2010;60:277-300
Jemal A et al CA Cancer J Clin 2010;60:277-300
Jemal A et al CA Cancer J Clin 2010;60:277-300
Clinical stages Pathological stages Goldstraw P. et al. J Thorac Oncol 2007 Aug;2(8):706-1 4
Clinical stages
Pathological stages
Goldstraw P. et al. J Thorac Oncol 2007 Aug;2(8):706-1 4
• Sobrevida a los 5 años: 15% • Diagnóstico de enfermedad localizada: 16% Cancer Facts
• Sobrevida a los 5 años: 15%
• Diagnóstico de enfermedad localizada: 16%
Cancer Facts and Figures. Amercan Cancer Society 2005
Definiciones • Nódulo pulmonar solitario (SPN) – Lesion dentro y rodeada de parénquima – Menor
Definiciones
• Nódulo pulmonar solitario (SPN)
– Lesion dentro y rodeada de parénquima
– Menor a 3cm
• Masa
– Mayor a 3cm
Causas de SPNs • Neoplasicas-malignas • Vascular – Carcinoma broncogénico – Infartos (organizing) –
Causas de SPNs
• Neoplasicas-malignas
• Vascular
– Carcinoma broncogénico
– Infartos (organizing)
– Carcinoide
– AV malformación
– Metastasis
• Enf. tejido conectivo
– Sarcoma pulmonar
– Nódulo reumatoideo
– Plasmacitoma
– Wegener’s granulomatosis
• Neoplasica-benigna
– Hamartoma
– Chondroma
– Lipoma
– Leiomyoma
– Hemangioma
Causas de SPNs • Inflamatorias • Otras – Granuloma – Ganglio intrapulmonar • TB –
Causas de SPNs
Inflamatorias
Otras
– Granuloma
– Ganglio intrapulmonar
• TB
– Amyloidosis
• Histoplasmosis
– Silicosis
• Coccidiomycosis
– Neumonia lipoide
• Cryptococcosis
– Cuerpo extraño
• Nocardiosis
• Dirofilaria immitis
– Hematopoiesis
extramedular
– Quiste hidatídico
– Atelectasia redonda
– Mycetoma
– Impactación mucoide
– Neumonia organizada
– Opacidades semejantes
– Pseudotumor inflamatorio
• Líquido en cisuras
– Neumonia redonda
• Opacidad pared torácica
• Artefacto
Causas más comunes de SPNs • Malignas SPNs – Cáncer pulmonar – Carcinoide – Metastasis
Causas más comunes de SPNs
• Malignas SPNs
– Cáncer pulmonar
– Carcinoide
– Metastasis
• Melanoma, sarcoma, colon, mama, riñón, testiculo
• Múltiples nódulos
• Benigno SPNs
– Granulomas infecciosos
• Histoplasmosis, coccidiomycosis, mycobacteria
– Hamartomas
SPNs-Evaluation • Edad – Más probabilidad de malignidad cuanto más edad – <50 versus >50
SPNs-Evaluation
• Edad
– Más probabilidad de malignidad cuanto más edad
– <50 versus >50 años
• Factores de riesgo
– Tabacco
– Asbestos
– Historia familiar
– Radon
– Metales: arsenico, chromium, nickel, cadmium,
beryllium
– Neoplasia previa o actual
Epidemiología • Fumar cigarillos es la causa más frecuente de cáncer pulmonar 25 20 15
Epidemiología
• Fumar cigarillos es la causa más frecuente de
cáncer pulmonar
25
20
15
Relative Risk
10
5
0
None
1-9
10-19
20-39
>40
Cigarettes smoked per day
Epidemiología • Dejar de fumar modifica el riesgo de cáncer pulmonar 20 15 10 Relative
Epidemiología
• Dejar de fumar modifica el riesgo de cáncer
pulmonar
20
15
10
Relative Risk
5
0
0 1-4
5-9
10-14
15-19
20
Years after quiting smoking
SPNs-Características radiológicas • Tamaño-probablilidad de malignidad – < 3 mm: 0.2% – 4-7 mm: 0.9%
SPNs-Características radiológicas
• Tamaño-probablilidad de malignidad
– < 3 mm: 0.2%
– 4-7 mm: 0.9%
– 8-20 mm: 18%
– > 20 mm: 50%
• Bordes-probablilidad de malignidad
– Lisos: 20%
– Lobulados: 60%
– Espiculados: 90%
– Corona radiata: 95%
SPNs-Radiographic Features Scalloped Borders
SPNs-Radiographic Features
Scalloped Borders
SPNs-Radiographic Features Lobulated
SPNs-Radiographic Features
Lobulated
SPNs-Radiographic Features Spiculated Borders
SPNs-Radiographic Features
Spiculated Borders
SPNs-Radiographic Features Corona Radiata
SPNs-Radiographic Features
Corona Radiata
64 yo lady, 40 pack/year, routine CXR Corona radiata (Well-differentiated adenoCA)
64 yo lady, 40 pack/year, routine CXR
Corona radiata
(Well-differentiated adenoCA)
58 yo, smoker 25 pack/year Nodule with air bronchogram (poorly differenciated adenoCA)
58 yo, smoker 25 pack/year
Nodule with air bronchogram
(poorly differenciated adenoCA)
CALCIFICACIONES DE PROBABLES NEOPLASIAS Punctuate Calcifications Amorphous Calcifications
CALCIFICACIONES DE PROBABLES NEOPLASIAS
Punctuate Calcifications
Amorphous Calcifications
SPNs-Características radiológicas • Crecimiento – Revisar Rx o TAC previas – Lesiones malignas: entre 20
SPNs-Características radiológicas
• Crecimiento
– Revisar Rx o TAC previas
– Lesiones malignas: entre 20 y 400 días
– Lesiones benignas: < 20 days o > 400 días
– Recomendación general: establidad de 2 años
sugiere benignidad
• No aplica para opacidades vidrio esmerilado
• No aplica para carcinoide
55 yo man, smoker > 20 pack/year 4 mm
55 yo man, smoker > 20 pack/year
4 mm
1 year later----Well-differentiate AdenoCA
1 year later----Well-differentiate AdenoCA
72 yo gentleman, smoker 40 pack/year
72 yo gentleman, smoker 40 pack/year
12 months later----------moderate differentiated adenoCA
12 months later----------moderate differentiated adenoCA
Original Article Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening The National Lung Screening
Original Article
Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose
Computed Tomographic Screening
The National Lung Screening Trial Research Team
N Engl J Med
Volume 365(5):395-409
August 4, 2011
Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer The National Lung Screening
Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer
The National Lung Screening Trial Research Team. N
Engl J Med 2011;365:395-409
Resultados • 53,454 personas con alto riesgo para CA pulmonar en USA • Randomizados a
Resultados
• 53,454 personas con alto riesgo para CA pulmonar
en USA
• Randomizados a TAC annual por 3 años o RX torax
• Screening positivo 24.2% en TAC y 6.9% en Rx
• 96.4% de resultados positivos en TAC y 94.5% en
Rx, eran falsos positivos
• 247 muertes per 100,000 persona-año en grupo TAC
y 309 en grupo Rx.
• Reducción relativa de mortalidad del 20.0% con TAC
(95% CI, 6.8 to 26.7; P = 0.004)
SPNs-PET • PET es más sensible y específico que TAC para destinguir entre maligno y
SPNs-PET
• PET es más sensible y específico que TAC para
destinguir entre maligno y benigno
• Sensibilidad 96%, especificidad 79%, precisión 91%
• Falsos positivos: infección, inflamación, granulomas
• Falsos negativos: carcinoma in-situ, carcinoide,
algunos adenoCA bien diferenciados
• SUV > 2.5 sugiere malignidad o inflamación activa
65 year-old female with LUL nodule Medically inoperable due to COPD
65 year-old female with LUL nodule
Medically inoperable due to COPD
Virtual bronchoscopy path to target lesion

Virtual bronchoscopy path to target lesion

Cáncer pulmonar: clasificación • CA no microcítico: – Adenocarcinoma – Escamoso – Células grande •
Cáncer pulmonar: clasificación
• CA no microcítico:
– Adenocarcinoma
– Escamoso
– Células grande
• CA microcítico o células pequeñas
Patología • Adenocarcinoma – Subtipo más común, aprox 35% – Más común en mujeres –
Patología
• Adenocarcinoma
– Subtipo más común, aprox 35%
– Más común en mujeres
– Subtipo más común en no-fumadores
– Localización: periférico
Patología • Escamoso – Aprox 30% – Más frecuente en hombres – ~2/3 localización central
Patología
• Escamoso
– Aprox 30%
– Más frecuente en hombres
– ~2/3 localización central e involucra bronquio
princiapl o lobar
Patología • Cáncer células grandes – Aprox ~10% de Ca pulmonar – Tumor menos diferenciado
Patología
• Cáncer células grandes
– Aprox ~10% de Ca pulmonar
– Tumor menos diferenciado
• CA células pequeñas
– Aprox ~20% de CA pulmonar
– El más agresivo
– Metástasis extratoráxicas muy comunes
Presentación clínica • Dyspnea 26-60% • Tos 35-75% • Dolor de pecho 20-45% • Hemoptisis
Presentación clínica
• Dyspnea 26-60%
• Tos 35-75%
• Dolor de pecho 20-45%
• Hemoptisis 5-10% (hasta 50% asociado a otro Sx
• Disfonía 5-18%
• Atelectasia
• Derrame pleural 7-25%
Clinical Presentation
Clinical Presentation
Clinical Presentation
Clinical Presentation
Clinical Presentation
Clinical Presentation
Presentación clínica • Sme. vena cava superior – Más comunmente asociado a CA celulas pequeñas
Presentación clínica
• Sme. vena cava superior
– Más comunmente asociado a CA
celulas pequeñas
– Cefalea, edema de cara y cuello,
mareos, cambios visuales
– Examen físico
• Edema facial y extremidades
superiores
• Venas cervicales distendidas
• Venas en tórax agragdadas
Metástasis a distancia • Hígado • Suprarrenales • Hueso • CNS
Metástasis a distancia
• Hígado
• Suprarrenales
• Hueso
• CNS
Positron-Emission Tomography Left adrenal gland metastasis
Positron-Emission Tomography
Left adrenal gland metastasis
Positron-Emission Tomography Left iliac wing lytic metastasis
Positron-Emission Tomography
Left iliac wing lytic metastasis
Presentación clínica • Síntomas extratoráxicos – Hasta 1/3 presenta síntomas relacionados con metástasis –
Presentación clínica
• Síntomas extratoráxicos
– Hasta 1/3 presenta síntomas relacionados con
metástasis
– Dolor óseo, el más común
– Siguiente, el relacionado con CNS
• Nausea, vómitos, cefalea
• Incoordinación, cambios status mental,
convulciones
Presentación clínica • Manifestación extratoráxicas – Suprarenales • Nausea, vomitos, debilidad •
Presentación clínica
• Manifestación extratoráxicas
– Suprarenales
• Nausea, vomitos, debilidad
• Hyponatremia, hyperkalemia
• Más común en AdenoCA
– Hypercalcemia
• Nausea, debilidad, cambios status mental
• Más común en CA escamoso
– Eaton-Lambert syndrome
• Similar a miastenia gravis, la fuerza mejora con
el ejercicio
• Más común en CA células pequeñas
Chart illustrates the descriptors from the 7th edition of the TNM staging system for lung
Chart illustrates the descriptors from the 7th edition of the TNM staging system for lung cancer
UyBico S J et al. Radiographics 2010;30:1163-1181
Etapificación inicial I 13% IV 33% II 10% I II IIIA IIIB IV IIIA 22%
Etapificación inicial
I
13%
IV
33%
II
10%
I
II
IIIA
IIIB
IV
IIIA
22%
IIIB
22%
Etapificación no-invasiva • Evaluación clínica • CT scan • PET scan • MRI scan •
Etapificación no-invasiva
• Evaluación clínica
• CT scan
• PET scan
• MRI scan
• CT or MRI cerebro
• Centigrama óseo
Etapificación del mediastino • Aspiración transbronquial (TBNA) • Endosonografía bronquial (EBUS-TBNA) •
Etapificación del mediastino
• Aspiración transbronquial (TBNA)
• Endosonografía bronquial (EBUS-TBNA)
• Endosonografía endoscópica digestiva (EUS-FNA)
• Punción transtoráxica (TTNA)
• Mediastinoscopia
• Mediastinoscopia cervical extendida
• Madiastinostomia anterior (Chamberlain)
• VATS
Positron-Emission Tomography T1N2 tumor (right paratracheal node)
Positron-Emission Tomography
T1N2 tumor (right
paratracheal node)
Positron-Emission Tomography T2N2 tumor (right paratracheal node)
Positron-Emission Tomography
T2N2 tumor (right paratracheal node)
Etapificación • Información sobre pronóstico • Determina tratamiento – Etapa IA y IB-cirugía – Etapa
Etapificación
• Información sobre pronóstico
• Determina tratamiento
– Etapa IA y IB-cirugía
– Etapa IIA y IIB-cirugía
– Etapa IIIA-quimioradioterapia, posible neoadyuvancia
seguido de cirugía
– Etapa IIIB-quimioradioterapia
– Etapa IV- quimioterapia vs medidas paliativas
Tratamiento • Etapa I and II – Cirugía tratamiento de elección – 70% sobrevida 5
Tratamiento
• Etapa I and II
– Cirugía tratamiento de elección
– 70% sobrevida 5 años etapa I
– 55% sobrevida 5 años etapa II
– Quimioterapia adyuvante en etapa II y
posiblemente en IB
– Radioterapia convencional “intención curativa”
• Pts que no toleran o no quieren cirugía
• Sobrevida 5 años…. 20%
– Radioterapia esterostática
• Sobrevida a 3 años hasta 80%
Tratamiento • Etapa IIIA – Tradicionalmente no qurúrgicos – Quimioterapia/radioterapia – Sobrevida a las 5
Tratamiento
• Etapa IIIA
– Tradicionalmente no qurúrgicos
– Quimioterapia/radioterapia
– Sobrevida a las 5 años… 10-15%
– Inducción con quimio/radioterapia y posterior
resección quirúrgica???
Tratamiento • Etapa IIIB – Preferible quimioradioterapia concomitante – Bevacizumab se puede agregar en
Tratamiento
• Etapa IIIB
– Preferible quimioradioterapia concomitante
– Bevacizumab se puede agregar en no-escamosos
– Sobrevida 5 años…….10%
Tratamiento • Etapa IV – Quimioterapia aunque en debate – Sobrevida media 3-6 meses, quimioterapia
Tratamiento
• Etapa IV
– Quimioterapia aunque en debate
– Sobrevida media 3-6 meses, quimioterapia agrega 3-
4 meses
– Medidas paliativas (ej: stents, pleurodesis en derrame
pleural)
Tratamiento – Base de platinum • Cisplatin or carboplatin • Paclitaxel or docetaxel • Gemcitabine
Tratamiento
– Base de platinum
• Cisplatin or carboplatin
• Paclitaxel or docetaxel
• Gemcitabine
• Pemetrexed
• Vinorelbine
– Bevacizumab en no-escamosos
– Erlotinib en mutación EGFR
– Crizotinib en mutación ALK
Conclusiones • Cáncer pulmonar es la primer causa de muerte por cáncer • Elegir técnicas
Conclusiones
• Cáncer pulmonar es la primer causa de muerte por
cáncer
• Elegir técnicas diagnósticas mínimamente invasivas ya
que la mayoría de los pacientes (> 75%) no son
candidatos a tratamiento quirúrgico
• Desarrollo actual de técnicas cada vez más sensibles
para procesar muestras pequeñas
• Quimioterapia personalizada con marcadores
moleculares y radioterapia esteroestática (SBRT)
ofrecen nuevas alternativas
Muchas gracias sfernandezbussy@alemana.cl
Muchas gracias
sfernandezbussy@alemana.cl