Prof.

Antonio Piero Bustamante

LA PUPILA



ORIFICIO CIRCULAR CENTRAL EN EL IRIS

LA PUPILA



ORIFICIO CIRCULAR CENTRAL EN EL IRIS

DIAMETRO REGULADO POR:
*esfinter de iris: fibras concentricas inervadas por el
parasimptico (nervios ciliares cortos). Miosis
*msculo dilatador: fibras radiales inervadas por el
simptico (nervios ciliares largos). Midriasis
VIA PUPILAR



VIA PUPILAR: conjunto de neuronas aferentes y eferentes que
provocan el movimiento pupilar



PARASIMPATICA (constrictora)

- Neurona aferente: desde las clulas ganglionares de la
retina hasta el ncleo pretectal del mesencfalo con decusacin
parcial en el quiasma.
- Neurona de asociacin: desde el ncleo pretectal (con
decusacin) hasta el ncleo de Edinger-Westphal (conjunto motor
parasimptico)
- Neurona eferente parasimptica: desde el n de
Edinger-Westphal se incorpora al motor ocular comn, a la rama
del oblicuo inferior hasta el ganglio ciliar, los ciliares cortos y el
esfinter de la pupila.

VIA PUPILAR




SIMPATICA (dilatacin)

1 neurona: parte del hipotlamo posterior y desciende
por el tallo cerebral hasta el centro cilioespinal de Budge (entre
C-VIII y D-II). Preganglionar
2 neurona: desde el centro de Budge hasta el gnglio
cervical superior. Se relaciona con la arteria subclavia y la pleura
apical. Preganglionar
3 neurona: parte del ganglio cervical superior y
acompaando a la cartida interna entra en el crneo y se une a la
rama oftlmica del trigmino, nervio nasociliar, nervios ciliares
largos y msculo dilatador. Postganglionar
LA PUPILA



EXPLORACION PUPILAR

1.-ESTATICA:

Color negro, redondeada, centrada y entre 2 y 5 mm de dimetro
Isocricas: de igual tamao


LA PUPILA
EXPLORACION PUPILAR

2.-DINAMICA:

Mediante los reflejos pupilares: fotomotor directo y
consensual y de acomodacin

Test de los colirios: que provocan miosis o midriasis
Se utiliza la cocana al 4% (midriasis), hidroxianfetamina
(midriasis), atropina (midriasis), pilocarpina 0,1% (miosis)
Exploran la integridad de la va pupilar

LA PUPILA



EXPLORACION PUPILAR DINAMICA:


RECORDAR:

M dilatador---fibras simpticas---noradrenalina

Esfnter---fibras parasimpticas---acetilcolina


*MIDRIASIS: parasimptico-lticos o simptico-mimticos

*MIOSIS: parasimptico-mimticos o simptico-lticos




REFLEJOS PUPILARES



REFLEJOS PUPILARES (movimientos del esfnter)



1.-FOTOMOTOR:

*DIRECTO: al estimular el ojo con una luz se contrae la pupila
*CONSENSUAL: estmulo luminoso unilateral que provoca una
contraccin bilateral y simtrica de ambas pupilas. Al estimular el ojo
con una luz se contrae tambin la pupila del otro (fibras cruzadas de la
va aferente parasimptica que cuando se lesionan por ej. en caso de
sfilis o pinealomas se produce una disociacin entre los reflejos a la luz
y a la acomodacin)
REFLEJOS PUPILARES





2.-DE ACOMODACION O CONVERGENCIA

Miosis bilateral asociada a la acomodacin y/o
convergencia ocular por desenfoque de la imagen retiniana en la
visin prxima.

Sigue dos vas:

*Una corta comn con el reflejo fotomotor hasta el N.
Accesorio del III par, donde existe un grupo de neuronas
especializadas para la acomodacin (N de Perlia), que terminan en
el m ciliar.

*Una larga por la va ptica hasta la corteza occipital
donde a travs del haz corticomesenceflico alcanza el III par
en su N Accesorio.
LA PUPILA
DETERMINACION DE LA PUPILA ANORMAL

LA PUPILA



EXPLORACION PUPILAR DINAMICA:

TEST DE LOS COLIRIOS

COCAINA tpica al 10% en ambos ojos. El normal nos sirve de
control. Bloquea la recaptacin de noradrenalina aumentando sus
niveles y provocando dilatacin. Si tras 45 min no se produce la
dilatacin: paresia oculosimptica



LA PUPILA



EXPLORACION PUPILAR DINAMICA:

TEST DE LOS COLIRIOS

HIDROXIANFETAMINA: Acta forzando la liberacin de
noradrenalina de las vesculas presinpticas y por tanto midriasis.
Si se produce la midriasis: lesin central o preganglionar
Si no se produce indica lesin postganglionar (desde el ganglio
cervical superior hasta el ojo)
Se realiza al menos 48h despus del test de la cocaina




LA PUPILA



EXPLORACION PUPILAR DINAMICA:

TEST DE LOS COLIRIOS







Test de colirios en
SINDROME DE HORNER


LA PUPILA



EXPLORACION PUPILAR DINAMICA:

TEST DE LOS COLIRIOS

PILOCARPINA: al 0,1% en ambos ojos. Antagonista colinrgico de
accin directa. Efecto insignificante sobre la pupila normal pero
potente constrictor si hay hipersensibilidad por denervacin
como ocurre en la pupila de Adie. Las pupilas se observan 45 min
despus de la instilacin


PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE LA ESTATICA

LEUCOCORIA: pupila blanca
COLOBOMA: ausencia de un sector de iris
CORECTOPIA: pupila excntrica
MIDRIASIS: mayor a 6 mm
MIOSIS: menor de 2mm
ANISOCORIA: distinto tamao de ambas pupilas





PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE LA ESTATICA

LEUCOCORIA: pupila blanca






PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE LA ESTATICA

COLOBOMA: ausencia de un sector de iris




PATOLOGIA PUPILAR



CORECTOPIA: PUPILA EXCENTRICA
PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE LA ESTATICA

MIDRIASIS: mayor a 6 mm
MIOSIS: menor de 2mm





PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE LA DINAMICA

*POR DEFICIT SENSORIAL: diferencia significativa entre la
AV de ao (alteracin retiniana o del n ptico)

-Pupila de Marcus Gun:
Defecto pupilar aferente relativo
Reaccin paradgica al estimulo luminoso en el ojo afecto del
reflejo fotomotor. Al pasar la luz del ojo sano al enfermo la
pupila se dilata

PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE LA
DINAMICA
-Pupila de Marcus Gun:


PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE LA DINAMICA

*POR DEFICIT SENSORIAL: absoluto o NPL

PUPILA AMAUROTICA:
Defecto pupilar aferente absoluto
Desaparece el reflejo fotomotor (directo y consensual) del ojo
afecto. Se mantiene en el ojo sano

PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE SISTEMA PARASIMPTICO


PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE SISTEMA PARASIMPTICO


PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE SISTEMA PARASIMPTICO

PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON

Midriasis variable por abolicin de la reaccin pupilar
fotomotora conservando el reflejo de acomodacin a la visin
proxima. Suele ser bilateral. Aparece en el contexto de una
neurosifils (menos frecuente en alcoholicos crnicos, esclerosis
mltiple)

PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE SISTEMA PARASIMPTICO

PUPILA TONICA DE ADIE

Respuesta retrasada y enlentecida a los estmulos
luminosos y a la acomodacin convergencia

Anisocoria mxima al pasar a zonas con distinto nivel de
iluminacin o tras un periodo prolongado de lectura
Denervacin postganglionar parasimptica

Etiologa idioptica con mayor frecuencia

Sndrome de Adie: cuando se asocia a disminucin de los
reflejos tendinosos (arreflexia patelar)
Pupila de Adie



PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE SISTEMA PARASIMPTICO

PUPILA DE HUTCHINSON

Midriasis arreactiva unilateral, con conservacin del r
fotomotor consensual ante la estimulacin del ojo en
midriasis en un paciente con antecedentes de
traumatismo craneoenceflico o hipertensin
intracraneal.

Herniacin tentorial del Gyrus del hipocampo ipsilateral
por aumento de la presin intracraneal (hematoma,
tumor, abceso)

Grave pronstico. Es indicacin de descompresin
intracraneal
PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE SISTEMA PARASIMPTICO

MIDRIASIS PARALTICA

Midriasis arreactiva, con conservacin del reflejo
consensual ante la estimulacin del ojo afecto.

Aislada (oftalmoplegia interna) o asociada a una parlisis
total o parcial del III par (oftalmoplegia total)

Lesin del ncleo de Edinger-Westphal o del ncleo del
III par craneal o del ganglio ciliar.

No responde a instilacin de frmacos

Los traumatismos orbito-oculares son tambin causa
frecuente
PATOLOGIA PUPILAR



ANISOCORIA FARMACOLGICA

Instilacin inadvertida de fcos, tratamientos que
provocan midriasis

Para diferenciarla de la midriasis paraltica se utiliza
pilocarpina al 1% que contrae la midriasis paraltica pero
carece de efecto sobre la farmacolgica
ANOMALIAS DEL
SISTEMA
SIMPATICO



PATOLOGIA PUPILAR



ANOMALIAS DE SISTEMA SIMPATICO
SINDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER

Miosis, ptosis y enoftalmos del ojo afecto. Se puede acompaar de
anhidrosis facial
Interrupcin de la inervacin simptica del esfinter pupilar y del m
Muller (elevador del prpado)
Por afectacin de:
1 neurona a nivel central: sind de Wallenberg, traumatismos de la
mdula espinal
2 neurona: preganglionar tumor de Pancoast del apex pulmonar,
compresin del plexo braquial, neuroblastomas, traumatismo del cuello o del
torax
3 neurona: postganglionar
Diseccin de la cartida, cefaleas acuminadas, tumores de la base del
crneo
PATOLOGIA PUPILAR



SINDROME de HORNER