5RevistaATO-Acidentes e Complicacoes Das Exodontias-2010

ACIDENTES E COMPLICAES DAS EXODONTIAS
55
ACIDENTES E COMPLICAES
DAS EXODONTIAS

DENTAL EXTRACTION ACCIDENTS
AND COMPLICATIONS

Clvis MARZOLA *
Joo Lopes TOLEDO FILHO **
Gustavo LOPES TOLEDO ***
Marcos Maurcio CAPELARI ****
Cludio Maldonado PASTORI *****
Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ******
Marlia GERHARDT DE OLIVEIRA *******
Joo Batista BLESSMANN-WEBER ********

____________________________________________
* Professor Titular de Cirurgia Aposentado da FOB-USP e professor do Curso de Especializao em
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru.
Coordenador da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa.
** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP e professor do Curso de Especializao em Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru. Coordenador
da Residncia no Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru.
*** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru.
**** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru.
***** Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru.
****** Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru.
******* Professora Titular de Cirurgia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Porto
Alegre RS.
******** Professor Titular de Odontopediatria da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Porto Alegre RS.
56
RESUMO

Reportando-se ao passado no muito remoto da Odontologia, pode-se
observar que acidentes e complicaes decorrentes das exodontias eram bem mais
freqentes que hoje. O empirismo das tcnicas cirrgicas exodnticas, a falta de
instrumentos adequados, alm do desconhecimento da assepsia e anti-sepsia, muitas
vezes at da anestesia, concorriam para que esta incidncia fosse ainda maior. Hoje,
graas aos conhecimentos de assepsia, anti-sepsia, anestesia local, emprego das imagens
radiogrficas, dos antibiticos, alm de tcnicas requintadas, a cirurgia est capacitada a
intervir com segurana, de modo a reduzir grandemente o nmero de acidentes e
complicaes. Estes acidentes ficam mesmo agora, somente restritos falta de
conhecimento de determinados profissionais, ainda afeitos a tcnicas antiquadas e j em
muito ultrapassadas. Apesar deste conhecimento, qualquer descuido ou inobservncia
de tcnica poder causar acidentes com conseqncias graves, bem como as resultantes
complicaes. Para maior facilidade de exposio, sero chamados de acidentes,
aqueles que ocorrerem durante o ato cirrgico e, complicaes aquelas que vm a surgir
aps algum tempo da realizao do ato operatrio, ou ainda no ps-operatrio.

ABSTRACT

Referring it the past not very remote of the Dentistry, can be observed
that accidents and decurrently complications of the dental extractions were well more
frequent than today. The empires of the dental surgical techniques, the lack of adjusted
instruments, beyond the unfamiliarity of the asepsis and antisepsis, many times even of
the anesthesia, concurred so that this incidence was still bigger. Today, thanks to the
asepsis knowledge, antisepsis, local anesthesia, job of the radiographic images, of
antibiotics, beyond very good techniques, the surgery is enabled to intervene with
security, in order to greatly reduce the number of accidents and complications. These
accidents are exactly now, only restricted to the determined lack of knowledge of
professional, still restricts the obsolete techniques and already in very exceeded.
Although this knowledge, any incautiousness or non-observance of technique will be
able to cause accidents with serious consequences, as well as the resultant
complications. For bigger easiness of exposition, they will be called accidents, those
that to occur during surgical act and, complications those that come to after appear some
time of the accomplishment of the operatories act, or still in the postoperative one.

Unitermos: Exodontia; Acidentes; Complicaes; Preveno; Profilaxia.
Uniterms: Dental extraction; Accidents; Complications; Prevention; Prophylaxis.

INTRODUO

Reportando-se ao passado no muito remoto da Odontologia, pode-se
observar que acidentes e complicaes decorrentes das exodontias eram bem mais
freqentes que hoje. O empirismo das tcnicas cirrgicas exodnticas, a falta de
instrumentos adequados, alm do desconhecimento da assepsia e anti-sepsia, muitas
vezes at da anestesia, concorriam para que esta incidncia fosse ainda maio
(MARZOLA, 2008).
57
Como a anestesia local era tambm desconhecida, os acidentes ocorridos
durante o ato cirrgico eram de grande monta. A inquietao do paciente, alm da dor
sentida, impedia o profissional de intervir com calma e, na inteno de efetuar uma
determinada extrao com rapidez, o paciente ficava sempre exposto a gravssimos
acidentes.
Hoje, graas aos conhecimentos de assepsia, anti-sepsia, anestesia local,
emprego das imagens radiogrficas, dos antibiticos, alm de tcnicas requintadas, a
cirurgia est capacitada a intervir com segurana, de modo a reduzir grandemente o
nmero de acidentes e complicaes. Estes acidentes ficam mesmo agora, somente
restritos falta de conhecimento de determinados profissionais, ainda afeitos a tcnicas
antiquadas e j em muito ultrapassadas.
Apesar deste conhecimento, qualquer descuido ou inobservncia de
tcnica poder causar acidentes com conseqncias graves, bem como as resultantes
complicaes. Para maior facilidade de exposio, sero chamados de acidentes,
aqueles que ocorrerem durante o ato cirrgico e, complicaes aquelas que vm a surgir
aps algum tempo da realizao do ato operatrio, ou ainda no ps-operatrio.
Entre os acidentes notam-se, de acordo com a grande maioria dos
autores: 1. acidentes no uso dos frceps; 2. desgarramentos de mucosa; 3. fratura da
tuberosidade do maxilar; 4. fratura da coroa dental; 5. fratura radicular; 6. leso de
dentes vizinhos ou do arco oposto; 7. luxao e fratura da mandbula; 8. abertura do seio
maxilar; 9. penetrao de raiz ou dente no seio maxilar; 10. abertura da cavidade nasal;
11. penetrao do dente nas vias respiratrias ou digestivas; 12. leso das partes moles
(lngua, lbios e bochechas); 13. leso do nervo e vasos alveolares inferiores; 14. leso
do nervo e vasos mentuais; 15. leso do nervo e vasos infra-orbitais; 16. leso do nervo
e vasos do orifcio palatino maior e nasopalatino; 17. enfisema aps a extrao; 18.
fratura secundria da mandbula aps a extrao e, 19. penetrao de corpos estranhos
ou mesmo ainda dentes no seio maxilar, com conseqente comunicao buco-sinusal,
ou mesmo ainda, em alvolos.
Entre as complicaes das exodontias so encontradas: 1. dor ps-
operatria e alveolite; 2. infeco local e geral; 3. edemas; 4. hematoma e, 5.
hemorragia (MARZOLA, 2008).
Todos esses acidentes e complicaes fazem parte da rotina diria dos
consultrios odontolgicos e muitas vezes no so nem ao menos pesquisados pelos
Cirurgies Dentistas. Essa a importncia desse trabalho e, devido a esse esquecimento
justifica-se sua apresentao.

ACIDENTES

1. Acidentes no uso dos frceps
Em exodontia no raro, o profissional depara-se com acidentes
desagradveis, sendo a literatura odontolgica rica em exemplos os mais frisantes sobre
sua ocorrncia (Fig. 1).
Tendo em vista a atualizao do assunto, o problema sempre atual e,
alguns desses aspectos foram analisados luz da Fsica, equacionando-os de maneira
objetiva, segundo a relao causa-efeito, frceps-acidente.
Assim os acidentes mais comuns em exodontia decorrentes do uso dos
frceps so os seguintes (MARZOLA, 2000): 1.1 no uso de frceps imprprios. 1.2 na
preenso incorreta do dente pelas suas pontas ativas e, 1.3 na mecnica da exodontia.
58

Fig. 1 Uma raiz com uma grande dilacerao apical que provavelmente dever ter provocado um grande
acidente ao ser extrada integralmente.

1.1 No uso de frceps imprprios
Os frceps usados atualmente so denominados anatmicos devido s
formas de suas pontas ativas, que foram estabelecidas de acordo com a anatomia dos
colos dentais, quer para dentes isolados quer para grupos de dentes (MARZOLA,
2008). So apresentadas esquematicamente as formas dos colos dos dentes superiores e
inferiores, bem como os tipos de frceps correspondentes (KRANZ) (Figs. 2, 3 e 4).

A
2
59

Figs. 2, 3 e 4 (2) Formas dos colos dentais dos elementos superiores e inferiores, de acordo com o tipo
de frceps correspondentes (de KRANZ). (3) Nota-se a perfeita justaposio das pontas
ativas dos frceps aos colos dentais, com as foras corretamente dirigidas (4) e a colocao
do frceps incorretamente, destacando-se a formao da cunha.

3
5
6
4
7
60

Figs. 5, 6, 7, 8 e 9 Indicao correta dos frceps, de acordo com os respectivos dentes ou razes.

Numa anlise detida desses esquemas, podem ser tiradas algumas
concluses a respeito do assunto.
Assim, nos frceps para molares, suas pontas ativas tm uma
configurao diferente, tratando-se de frceps para molares superiores do lado direito ou
do lado esquerdo. Realmente, observando-se as pontas ativas destes frceps, encontra-
se naquele para o lado direito (18R), na borda de sua ponta ativa, uma salincia em
cunha para ser aplicada face vestibular do dente. O mesmo ocorre com os frceps
para o lado esquerdo (18L), que apresentam na borda de sua ponta ativa, igual salincia
em cunha (Figs. 8 e 9). Usando-se para molares do lado direito frceps para o lado
esquerdo, as pontas ativas entraro em contato com faces no coincidentes
(MARZOLA, 2008).
Pela fora de manuteno imposta aos braos do frceps, recebem estas
pontas ativas foras, que iro comprimir as faces do dente. Na face vestibular a
concavidade da ponta ativa no atuar em toda sua superfcie e, por outro lado, na face
palatina, a ponta ativa somente atuar na rea tocada pela salincia em cunha. Com o
aumento da fora de presso, acrescido pela fora de deslocamento dental, o dente se
fraturar por uma ao de cunha. O mesmo ocorrer para molares do lado esquerdo
usando-se frceps que so indicados para o lado direito (MARZOLA, 2008).
Outro acidente que ocorre com alguma freqncia diz respeito ao uso do
frceps de ponta ativa larga, em dentes com dimetro msio-distal proporcionalmente
menor. O profissional, no ato da preenso do dente com este frceps, se no observou o
fato, toca com as bordas laterais de sua ponta ativa a poro coronria dos dentes
vizinhos (Figs. 5, 6 e 7). No ato da luxao dental, suas coroas so fraturadas, podendo
haver ainda, a sua luxao (MARZOLA, 2008).

1.2 Na preenso incorreta pelas suas pontas ativas
Inicialmente deve-se considerar o aprofundamento incorreto das pontas
ativas do frceps na mecnica da exodontia, pois se observou que as pontas ativas
devem obrigatoriamente prender o dente abaixo de seu colo anatmico. A
inobservncia deste requisito leva invariavelmente a coroa dental fratura. Sabe-se que
a coroa dental altamente mineralizada, no suportando por isto, as resultantes (F
1
e F
2
)
das foras de manuteno aos braos do frceps, necessrias para a extrao (Fig. 10)
(MARZOLA, 2008).
8
9
61

Fig. 10 Foras de manuteno aos braos dos frceps necessrias para a extrao.

Tambm aqui se deve analisar o uso inadequado dos frceps em baioneta
(Fig. 11), pois estes frceps devem ser usados de tal forma que sua ponta ativa venha
adaptar-se ao dente, paralelamente ao seu longo eixo (Fig. 12). Sendo colocado em
posio invertida, suas pontas ativas no mantero este paralelismo (Fig. 13). Assim,
alguns acidentes podero ocorrer, tais como o traumatismo do lbio pela compresso do
frceps, a fratura de dentes do arco inferior, a fratura da coroa de dentes vizinhos, alm
do prprio elemento que est sendo extrado (MARZOLA, 2008).

Figs. 12 e 13 Uso correto e incorreto dos frceps em baioneta.
F1 F2
12 13
62
1.3 Na mecnica da exodontia
Outros acidentes ocorrem, com maior freqncia nos movimentos do
frceps durante a mecnica da exodontia:

1.3.1 Nos movimentos de lateralidade

Fratura dental
Esta fratura ocorrer quando as pontas ativas do frceps estiverem num
mesmo plano, perpendicular ao longo eixo dental e, as foras conferidas a elas forem
maiores que o limite de elasticidade do dente. A fora de manuteno dos braos do
frceps vai conferir s suas pontas ativas duas foras (F
1
e F
2
) iguais e em sentido
contrrio. So foras que no deslocam o dente, mas se mantm no decorrer da
interveno, sempre perpendiculares ao longo eixo dental. Estas foras conferidas aos
braos do frceps sendo maiores que sua resistncia (Rd) provocaro a fratura dental
(Fig. 14) (MARZOLA, 2008).

Fig. 14 Foras de manuteno aos braos dos frceps que, sendo maiores que a resistncia do dente,
iro provocar-lhe a fratura.

Existem, no entanto, condies pelas quais um dente pode ter seu limite
de elasticidade diminudo: por leses cariosas extensas nas faces oclusais abrangendo a
cmara pulpar, cries cervicais profundas (MARZOLA, 1963; MACHADO et al.,
1973 e MARZOLA, 2000 e 2005), dentes despolpados portadores de pinos e
hipoplasias do esmalte. Duas so, porm as condies necessrias para que se d uma
fratura dental: que a borda alveolar seja mais resistente que o limite de elasticidade e
que os teros mdio e apical do alvolo sejam mais resistentes que este limite de
elasticidade.
RD
F1 F2
63
A fratura dental poder tambm ocorrer, quando a fora de manuteno
dos braos do frceps (Fm) for menor que a fora de deslocamento dental (F) (Fig. 15).
O dente, ao sofrer a ao da fora de deslocamento, no se deslocar, mas sim as pontas
ativas dos frceps. Se o movimento for de a para c, o deslocamento ser de F
2
para F
2
.
Com isto, surgem dois planos perpendiculares ao longo eixo dental, que tero suas
foras somadas no sentido do deslocamento dental (Fig. 15).
Assim, neste movimento de lateralidade podem-se considerar 3 foras
agindo sobre o dente: F, representando a fora com que o frceps desloca o dente de um
ponto A para B ou C; F
1
representando a fora com que a ponta ativa do frceps junto
tbua ssea interna procura levar o dente de encontro a esta tbua em seu tero apical;
F
2
a fora com que a ponta ativa do frceps deslocado para F
2
sem possibilidade de
se anular pela fora igual e contrria F
1
que procura levar o colo dental borda livre da
tbua interna. Sendo I o fulcro desta alavanca, as foras F, F
1
e F
2
vo dar em sua
somatria uma nova fora F
3
que procurar deslocar o dente contra os teros mdio e
apical da tbua ssea externa. A esta fora F
3
surgir uma resistncia R do alvolo,
maior que a primeira, anulando-a (Fig. 15). No havendo dilatao do alvolo, toda
fora transmitida ser dirigida entre F
2
eF
1
, podendo, se o limite de elasticidade dental
for menor que a soma de F, F
1
e F
2
, fraturar-se. O mesmo ocorre quando o dente
levado de um ponto A para B ou C (Fig. 15) (MARZOLA, 2008).

Fig. 15 A fratura dental poder ocorrer quando a fora de manuteno aos braos dos frceps for menor
que a fora do deslocamento dental.
F2
F1
F2
I E
FM
A
B
C
F
64
Fratura alveolar
A fratura da tbua ssea externa poder ocorrer quando o deslocamento
for de A para B e numa amplitude tal que rompa a resistncia desta tbua. Esta fratura
dar-se- quando o limite de elasticidade dental for maior que a resistncia da tbua
ssea externa. Segundo a amplitude do deslocamento, so observados dois graus de
fratura, a fratura do tero cervical e a fratura da tbua ssea externa (Fig. 16).
A fratura da tbua ssea externa ocorrer desde que o limite de
elasticidade dental seja maior que F
2
(F+F
1
+F
2
) e, que a resistncia do alvolo seja
maior que F
2
. A fratura da tbua ssea interna poder ocorrer quando o dente sofrer
deslocamento no alvolo de amplitude tal que rompa o limite de elasticidade do tero
cervical da tbua ssea compacta.
Assim, se a fora F for maior que o limite de elasticidade da tbua ssea
interna, o alvolo, que a princpio seria o suficiente para a extrao dental, passa a sofrer
compresso igual fora F. A borda livre da tbua ssea interna age como um fulcro; F
como a potncia e os teros mdio e apical da tbua ssea oposta como a resistncia.
Sendo a resistncia dos teros mdio e apical maior que a resistncia da borda livre da
tbua ssea interna, esta ir fraturar-se (Fig. 16) (MARZOLA, 2008).

Fig. 16 A fratura da tbua ssea externa poder ocorrer quando o deslocamento for de A para B e numa
amplitude tal que rompa a resistncia desta tbua (FR).
B
A
F
FR
65
1.3.2 Nos movimentos de rotao

Fratura dental e alveolar
A rotao em dentes multirradiculares, regra geral, traz como
conseqncia fratura radicular (Fig. 17). Ao ser aplicada a fora de toro a um dente
multi ou birradicular, ela criar um movimento de rotao cujo eixo passar por entre
suas razes (Fig. 17). Como as razes no tm o mesmo volume, forma e implantao, a
tendncia de se deslocar a raiz menos implantada, de menor volume e, com alvolo
menos resistente.
Assim o eixo de rotao ser deslocado de entre as razes para a menos
implantada, mais cnica e num alvolo menos resistente. Rotando-se o dente, ele
sofrer um deslocamento em torno de E, novo eixo de rotao. Somente a raiz A, por
onde passa o eixo E, sofre o movimento de rotao em seu prprio alvolo. A raiz B,
ao contrrio, sofre deslocamento de B para B, contra seu prprio alvolo. Desta forma,
se a poro coronria do dente no sofre impedimento algum, se a raiz A sofre rotao
em torno de seu prprio eixo e, se somente a raiz B levada contra a estrutura resistente
do alvolo, somente esta ltima (raiz B) poder fraturar-se. A fratura somente ocorrer
se o limite de resistncia do alvolo for maior que a resistncia da raiz, chocando-se
contra ele (Fig. 17).
Toda rotao levada a efeito em dentes cnicos no cria neles dilataes
sensveis no alvolo (Fig. 18). Nos dentes, porm, com pequeno achatamento msio-
distal, facilita a eliminao do impedimento mecnico, representado pelas fibras do
ligamento alveolodental. Se, no entanto, for executado movimento de rotao numa
raiz com achatamento msio-distal acentuado, dois acidentes podero ocorrer, a fratura
da raiz e do alvolo (MARZOLA, 2008).

Fig. 17 Da aplicao do movimento de rotao em dentes multirradiculares, trazendo como
conseqncia a fratura radicular.
A
B
E E
17
66

Fig. 18 Em dentes com achatamento msio-distal, ocorrer o mesmo problema.

1.3.3 Nos movimentos de expulso ou de extrao
A inobservncia das angulagens dos longos eixos dentais relacionados
arcada alveolar conduz muitas vezes a fraturas alveolares. Sabe-se que em termos
gerais, a angulagem do incisivo central superior com relao arcada alveolar de 17
e, portanto, se este dente for tracionado numa angulagem diferente, haver possibilidade
de ser fraturado o alvolo, ou ainda o dente. Pode-se dizer o mesmo para todos os
dentes do processo alveolar. Se o profissional menos avisado for realizar extrao sem
radiografia, nunca poder extrair um dente que tenha este tipo de raiz, a no ser que
frature todo o rebordo alveolar (Fig. 19) (MARZOLA, 2008).

Fig. 19 Raiz com extensa dilacerao apical que poder provocar srios acidentes se o caso no for
corretamente planejado.
18
67
2. Desgarramentos ou arrancamentos de mucosa
Ocorre quando no realizada inciso correta das papilas gengivais, ou
sindesmotomia adequada. Nestes casos, a cicatrizao perturbada, podendo inclusive
haver necrose destas partes desgarradas. Em casos de dilaceraes gengivais, seja pela
sindesmotomia incorreta, seja por outra causa, deve-se recortar o tecido lesado com uma
tesoura e, suturar convenientemente. Em determinadas situaes o profissional pode
prender a mucosa palatina com o frceps, esmagando toda esta regio (Fig. 20 e 21)
(MARZOLA, 2000 e 2008).

Figs. 20 e 21 Mucosas desgarradas ou ainda esmagadas no ato de uma exodontia, quando no so
tomados os devidos cuidados.

3. Fratura da tuberosidade do maxilar
Muitas vezes, este acidente ocorre inesperadamente, em virtude do tecido
sseo nesta regio, ser bastante delgado. Geralmente, este acidente observado quando
num segundo ou terceiro molar com razes divergentes e, ainda isolado no arco alveolar,
ou com hipercementose (Fig. 22A, 22B, 22C, 22D, 22E, 22F, 22G, 22H e 22I) e, for
praticada demasiada fora de lateralidade. Se o operador notar a fratura antes de
20
21
68
completada a operao, deve dissecar cuidadosamente o osso, sem destac-lo do muco-
peristeo e, realizar a sutura. Nos casos em que retirada a pea juntamente com o
dente, lima-se cuidadosamente o local aproximando-se os lbios da ferida, suturando-se
(MARZOLA, 2008).

C
A
B
D
E
F
G
69

Figs. 22 (A) Imagem ortopantomogrfica, (B) notando-se a linha de fratura na tuberosidade do maxilar
e uma imagem periapical mostrando a fratura da tuberosidade, ocorrida na extrao do molar.
(C e D) Observa-se o grande hematoma provocado horas aps na regio de molar superior. (E)
Aps o descolamento do retalho, a pea fraturada totalmente deslocada (F) e a sutura, (G)
verificando-se aps uma semana cicatrizao razovel do local. (H) A pea fraturada aps sua
eliminao (I) e aps uma semana de ps-operatrio.

4. Fratura da coroa dental
Ocorre durante o uso dos frceps, como j foi observado anteriormente
em detalhes, ao serem conferidas foras maiores que o limite de elasticidade dental em
questo. Tambm nos casos em que o limite de elasticidade do dente est diminudo
por leses cariosas, etc (MARZOLA, 2008).

5. Fratura radicular
Esta fratura geralmente ocorre prximo ao tero apical, quer pela menor
espessura desta regio com relao aos teros mdio e cervical, quer por estar
circundado por tecido sseo com relativa resistncia. Comumente acontece, ao se tentar
extrair pela via alveolar, um dente com dilacerao na regio apical, ou ainda com
hipercementose. Verifica-se ainda, nos casos em que for praticado movimento de
rotao em dentes com razes achatadas ou multirradiculares. Sempre que ocorrer este
tipo de acidente, geralmente o fragmento radicular dever ser eliminado, no devendo
nunca permanecer no alvolo. grande imprudncia proceder desta maneira.
Entretanto, estudos microscpicos vm trazer importantes esclarecimentos neste setor,
com o encapsulamento do pice, em casos em que no h processo patolgico periapical
(ABREU, 1974 e MARZOLA, 2000 e 2008).

6. Leso de dentes vizinhos ou do arco oposto
acidente relativamente comum, ocorrendo quando no emprego de
extrator dental for utilizado um dente vizinho (medial ou distal), como ponto de apoio.
Em consequncia, poder ocorrer desde uma dor ps-operatria semelhante a uma
pericementite aguda, at uma desvitalizao e infeco destes dentes traumatizados.
H
I
70
Dentes com hipercementose, tambm, podem provocar esse tipo de acidente (Figs. 23 e
24). Manejo defeituoso do frceps poder tambm, determinar leso dos dentes
contguos ou do arco oposto.

Figs. 23 e 24 Razes com hipercementose que impediriam a correta extrao dos elementos dentais.

Outro acidente muito raro, porm desagradvel a fratura de um dente
vizinho, ou ainda quando o profissional tenta a extrao de um dente bem implantado
como um canino superior e, com movimentos intempestivos, provoca a fratura de
extensa rea alveolar (Figs. 25 e 26). Ao ocorrerem estes tipos de acidentes, deve-se
sempre alertar o paciente sobre o acontecido, assumindo desta maneira a
responsabilidade no caso e, realizando o tratamento seqente da melhor maneira
possvel (MARZOLA, 2008).
23
24
71

Fig. 25 Fratura de extensa rea do rebordo alveolar, provocada pela tentativa de extrao de um canino
superior.

Fig. 26 Nota-se que, alm da fratura do rebordo, ainda foram extrados juntamente os dois pr-molares
vizinhos ao canino.

7. Luxao e fratura da mandbula
Luxao ou fratura durante a extrao dental geralmente, do tipo
simples: bilateral e traumtica. O cndilo desliza por sobre a eminncia articular, ali se
fixando. Deve-se via de regra, a foras indevidas durante a extrao de dentes
inferiores, principalmente em pacientes em que j houve antes, casos de luxao
mandibular. Uma vez verificado este acidente, deve-se por meio de uma presso
acentuada, impelir a mandbula para baixo e para trs, recolocando-a em seu devido
lugar (Figs. 27A, 27B, 27C e 27C). No caso de fratura, devem ser tomadas medidas
imediatas relativamente a este tratamento, por imobilizao maxilo-mandibular ou
atravs de manobras cirrgicas (Figs. 28 e 29) (MARZOLA, 2008).
25
26
72

Figs. 27 Na luxao da mandbula, o cndilo desliza por sobre a eminncia articular ali se
estabelecendo. (A) A tcnica correta para levar a mandbula novamente em posio
corresponde ao seguinte: Colocar os dedos na boca do paciente visto pela frente e (B)
lateralmente e fazer-se uma movimentao da mandbula para baixo e para trs. (C) Em
seguida movimenta-se a mandbula para cima, para ocupar a mesma posio anterior.
A
B
C
D
73

Figs. 28 e 29 Fraturas da mandbula ocorrida durante a extrao de um molar com o respectivo
tratamento.

8. Abertura do seio maxilar
Razes de alguns dentes podem estar em ntima relao com o soalho do
seio maxilar, sendo s vezes recoberto apenas pela mucosa. Isto observado algumas
vezes, principalmente com os pr-molares e molares. Durante a extrao destes dentes,
ao fazer-se o movimento de impulso, poder-se- ocasionar a perfurao deste soalho
(MARZOLA, 2008).
Outras vezes, a perfurao devida ao movimento intempestivo com o
extrator dental ou apical, ao se tentar a extrao de um pice radicular, ou ainda mesmo
jogar-se um dente para dentro do seio maxilar (Fig. 30).
Ainda, aps a exodontia em que houve a comunicao, pode o
profissional jogar material de moldagem para o interior do seio maxilar (Figs. 31 e 32)
ou ainda material fraturado de instrumentos cirrgicos (Figs. 33 e 34).
Com a finalidade de verificar se houve uma comunicao buco-sinusal,
devem-se obliterar as narinas do paciente apertando fortemente com os dedos,
mandando-se em seguida, que ele expire. Observa-se, assim, se h sada de ar atravs
do alvolo com suspeita de comunicao (Manobra de Valsava). Isto, quando a
mucosa sinusal no se exterioriza imediatamente aps a trepanao. O tratamento deste
acidente bastante complexo. Caso o profissional que o praticou no seja um
28
29
74
especialista, dever encaminhar o paciente a quem esteja habilitado para o conveniente
tipo de tratamento (MARZOLA; FERREIRA, 1981) (MARZOLA, 2008).
De qualquer maneira, um acidente bastante desagradvel, pois se no
for tratado adequada e imediatamente, poder ocasionar uma sinusite maxilar crnica.
Inicialmente dever ser tratado o seio maxilar, se houver qualquer infeco, com
medicao adequada e, em seguida ser obliterada a comunicao.

Fig. 30 Imagem panormica de um terceiro molar jogado para o interior do seio maxilar no ato de uma
exodontia.

Fig. 31 Imagens panormicas mostrando uma comunicao buco-sinusal aps uma exodontia, com
material de moldagem jogado para o interior do seio maxilar.
31
30
75

Fig. 32 O material de moldagem que foi jogado para o interior do seio maxilar, como na Rx anterior.

Fig. 33 Instrumento fraturado (a extremidade de um extrator) no interior de um alvolo no ato de uma
exodontia.

Fig. 34 O instrumento fraturado que permaneceu no interior do osso durante alguns anos.
32
34
33
76
9. Penetrao de raiz ou dente no seio maxilar
Este acidente ocorre em geral, quando h fratura de pice radicular e,
tenta-se extra-lo com um extrator apical, sem os cuidados necessrios. Uma vez
impulsionada a raiz ou o dente para dentro do seio, dever ser removido imediatamente.
Se possvel, pela via alveolar e, caso contrrio, por uma via no-alveolar, devendo o
profissional assumir a responsabilidade no caso, fazendo tudo para a remoo da raiz,
mesmo se necessrio for, recorrer colega especialista, que ir realiz-la por uma via
no-alveolar (Figs. 35A, 35B, 35C, 35D, 35E, 35F e 35H) (MARZOLA, 2008).

A
B
C
D E
77

Figs. 35 (A) Canino jogado para o interior do seio maxilar, visto pela radiografia oclusal. (B) Inciso
no fundo de sulco. (C) Remoo cirrgica efetuada com a abertura do seio maxilar. (D) Aps
inciso, descolamento do retalho e abertura do seio maxilar, v-se o canino no interior do seio.
(E) O dente foi removido. (F) Nota-se a cavidade do seio maxilar devidamente limpa (G)
Aps a sutura realizada. Na Fig. H v-se o canino removido juntamente com a membrana que
o envolvia.

Este fato pode tambm ser observado numa outra sequncia em que um
molar foi impelido contra o seio maxilar, necessitando de uma via no-alveolar para sua
eliminao (Figs. 36A, 36B, 36C, 36D, 36E, 36F e 36G) (MARZOLA, 2008).

F G
H
A
78

Figs. 36 (A) Molar jogado para o interior do seio maxilar, visto pela radiografia (B) e sua remoo
cirrgica efetuada com a abertura do seio maxilar. (B) Aps inciso, descolamento do retalho e
abertura do seio maxilar, v-se o molar no interior do seio. (C) O dente foi removido, notando-
se a cavidade do seio maxilar devidamente limpa, (D) aps a sutura realizada. Na Fig. E v-se
o molar removido juntamente com a membrana que o envolvia. Na Fig. F v-se o ps-
operatrio aps 1 ms (G) e a radiografia panormica do caso devidamente encerrado.
B C
D E
F
G
79
10. Abertura da cavidade nasal
Nos casos em que os dentes anteriores tm seus pices em ntima relao
com o soalho das fossas nasais, pode acontecer que a extrao determine a abertura
desta cavidade. Este acidente, todavia, mais comumente observado quando da
extrao de incisivos ou caninos superiores retidos, em ntima relao com o soalho das
fossas nasais. Ao ocorrer este acidente, verifica-se uma pequena hemorragia nasal
quando o paciente expira. O tratamento consiste no fechamento da comunicao, que
ser planejado adequadamente (MARZOLA, 2008).

11. Penetrao do dente nas vias respiratrias ou digestivas
Este acidente considerado grave se o dente ou raiz penetrar nas vias
respiratrias, podendo cair na laringe, provocando acessos de tosse ou, tambm,
espasmo gltico, edemas, congestes agudas das paredes da laringe e, dos brnquios,
podendo obliterar a passagem de ar e, provocando asfixia. Quando ocorrer, o paciente
dever ser confiado imediatamente a um especialista. Se o dente ou raiz passar pela
faringe, no haver tanta gravidade, pois ser expelido naturalmente (MARZOLA,
2008).

12. Leso das partes moles (lngua, lbios e bochechas)
Durante as extraes podero ocorrer leses na lngua, lbios e
bochechas, principalmente com o uso dos extratores dentais, cinzis para osso, discos,
brocas, etc. Estes acidentes so todos perfeitamente evitveis quando se opera com o
devido cuidado. Quando ocorrem, devem-se tomar providncias imediatas para a
perfeita reconstituio do local lesado (Figs. 37 e 38) (MARZOLA, 2008).

Fig. 37 Leso espetacular tomando conta do lbio superior, regio alveolar superior anterior, parte do
nariz e da regio orbicular esquerda. Isto poderia muito bem ter acontecido quando da extrao
de dentes tambm, por isso que necessrio tomar-se muito cuidado quando se parte para uma
exodontia.
37
80

Fig. 38 O caso anterior j depois de totalmente reconstituda a face do paciente.

13. Leso do nervo e vasos alveolares inferiores
Acontece quando o pice radicular de um dos molares inferiores estiver
em ntimo contato com o canal dentrio inferior. Mesmo assim, surge geralmente
quando da curetagem ou mesmo quando da fratura do pice destes dentes, imprimindo-
se movimentos intempestivos aos extratores.
Com relao artria, o tratamento se torna mais problemtico em
virtude da dificuldade para localiz-la. Em alguns casos h necessidade do
preenchimento do alvolo por cimento cirrgico, com sua retirada aproximadamente
aps duas semanas para correta cicatrizao alveolar.
Caso de leso do nervo alveolar inferior aps a remoo de terceiro
molar inferior retido com parestesia total da regio pode suceder, principalmente
quando um resto radicular impulsionado para o interior do canal do nervo alveolar
inferior (MARZOLA; TOLEDO FILHO; PASTORI et al. 1998). Estamos usando o
Laser soft com timos resultados para esses casos de parestesia, tanto do nervo lingual
quanto do alveolar inferior (MARZOLA, 2000 e 2008).

14. Leso do nervo e vasos mentuais
Ocorre quando os cuidados necessrios no forem tomados nas
intervenes cirrgicas localizadas nas proximidades dos pices dos pr-molares
inferiores. Sempre devido falta de planejamento nas intervenes (MARZOLA,
2008).

15. Leso do nervo e vasos infra-orbitais
Este tipo de acidente no to freqente como a leso de outras
estruturas anatmicas. Porm, na extrao de caninos retidos superiores na posio pr-
alveolar, movimentos intempestivos nos extratores podero ocasionar leso destas
entidades anatmicas (MARZOLA, 2008).
38
81
16. Leso do nervo e vasos dos orifcios palatinos maior e
nasopalatino
No to comum a leso destes nervos e vasos, a no ser em casos em
que intempestivamente realizado o descolamento da fibromucosa palatina. Ainda,
quando da confeco de retalhos palatinos para a obliterao de comunicaes
bucosinusais, ou para a extrao de caninos superiores retidos, estas estruturas podero
ser lesadas, com srios prejuzos para a nutrio do retalho. Da, ser to importante o
planejamento da inciso, para a extrao de qualquer dente (MARZOLA, 2008).

17. Enfisema aps a extrao
acidente bastante raro, ocorrendo em circunstncias especiais. citado
somente um caso at hoje na literatura, onde um enfisema ocorreu logo aps a extrao
sendo completamente debelado aps cinco dias, sem qualquer complicao
(ASRICAN, 1967). Contudo, no existe limite de tempo determinado para a
eliminao deste enfisema, podendo permanecer tanto por uma semana como at um ou
dois meses, ou at mais.
Um caso foi perfeitamente resolvido e levado a um bom termo no prazo
de um ms, no querendo, contudo afirmar-se de que todos os casos podem ser
resolvidos nesse perodo de tempo (Figs. 39, 40 e 41) (MARZOLA, 2000 e 2008).

Fig. 39 Aspecto radiogrfico do terceiro molar que foi extrado e que provocou o enfisema da face do
paciente.

Fig. 40 O enfisema da face do paciente e um aspecto mais prximo aps logo aps sua ocorrncia.
39
40
82

Fig. 41 A evoluo do caso aps 15 dias e um ms com a regresso total do enfisema.

18. Fratura secundria da mandbula aps a extrao
um acidente bastante desagradvel e que tambm no ocorre
comumente, se cuidados especiais e, movimentos exagerados no forem praticados
quando da extrao, principalmente de terceiros molares inferiores retidos (Fig. 42).
Em geral, estes dentes deixam quantidade insuficiente de tecido sseo
aps sua extrao e, se no forem tomadas precaues pelo paciente, no raras vezes
poder surgir uma fratura mandibular.
Amarrias maxilo-mandibulares ou fixao rgida devero ser utilizadas
para a imobilizao da mandbula, promovendo desta maneira, consolidao da fratura
(TOLEDO FILHO; MARZOLA, PASTORI et al. 1997).

Fig. 42 Fratura de mandbula aps tentativa de extrao dental.

19. Penetrao de corpos estranhos ou mesmo ainda dentes
no seio maxilar, com consequente comunicao buco-sinusal, ou
mesmo ainda, em alvolos ou ossos adjacentes

Corpos estranhos que frequentemente penetram no seio maxilar so
principalmente representados pelas razes ou fragmentos radiculares (Figs. 43A, 43B,
41
42
83
43C, 43D, 43E, 43F, 43G, 43H e 43I), no decurso de uma exodontia, ou ainda mesmo
por um dente. Este tipo de acidente ocorre principalmente durante as extraes do
segundo pr-molar e do primeiro molar, em virtude da ntima relao anatmica que
existe entre estes dentes e o soalho do seio maxilar.
Contudo, a estrutura e dimenses sinusais podem sofrer variaes,
podendo o acidente ocorrer durante a extrao de outros dentes. Ao forar um terceiro
molar retido, na tentativa de sua extrao, acidentalmente pode-se impeli-lo contra o
seio (MARZOLA, 1994).

A
E
B
C D
F
84

Figs. 43 (A e B) Raiz fraturada e impelida para o interior do seio maxilar. (C) Aps extrao do dente
com o pice fraturado. (D) Inciso e abertura com exposio do seio maxilar para exrese
da raiz fraturada. (E) O pice radicular sendo extrado por uma via no-alveolar. (F)
Limpeza do seio maxilar. (G) Sutura. (H) A raiz fraturada com fragmentos da mucosa
sinusal. (I) Imagem radiogrfica ps-operatria.

Fragmentos de algodo, gaze ou pasta zincoenlica (MARZOLA, 1994 e
2005) podem, tambm, ser vistos, no seio maxilar, ocasionando fatalmente uma sinusite
maxilar crnica (MARZOLA; LIMA, 1969). O tratamento cirrgico correto consiste
na trepanao do seio maxilar atravs da fossa canina, realizando-se a tcnica de
Caldwell-Luc. Este acidente raro quando a estrutura ssea normal, contudo pode
ocorrer com certa frequncia, da a importncia do estudo das imagens radiogrficas do
caso, planejando-se corretamente uma cirurgia. Durante uma exodontia, pode ainda por
descuido do profissional permanecer no alvolo restos de pasta de xido de zinco,
fragmentos de restauraes ou ainda instrumentos fraturados (Fig. 44).

Fig. 44 Restos de pasta de xido de zinco deixados num alvolo aps uma exodontia.
H G
I
44
85
Ainda, fragmentos por arma de fogo tambm podem ser observados em
ossos da face, alojando-se nas proximidades do processo alveolar (Figs. 45A, 45B, 45C,
45D, 45E, 45F, 45G, 45H, 45I, 45J, 45K e 45L) (PENA; MARZOLA; CAMPOS et
al., 1998).

C D E
F
G
A B
86

Figs. 45 (A e B) Imagens radiogrficas pr-operatrias mostrando os projteis e as fraturas. (C)
Aspecto clnico do caso. (D) Aspecto da inciso em W na regio zigomtica. (E) Os projteis
localizados profundamente na regio zigomtica. (F) As fraturas cominutivas. (G) Os
fragmentos sseos j perfeitamente reduzidos com as miniplacas de titnio e parafusos mono e
bicorticais. (H) Aps a realizao da sutura. (I) A imagem radiogrfica ps-operatria. (J) Os
projteis que foram eliminados. (K e L) Aspectos clnicos ps-operatrios.
H
I
J
K L
87
COMPLICAES

As complicaes das exodontias, de acordo com a grande maioria dos
autores so:

1. Dor ps-operatria e alveolite
A dor ps-operatria, cessado o efeito do anestsico, comum em todas
as exodontias. Normalmente, porm esta dor desaparece aps o paciente tomar algum
analgsico. Isto, entretanto, no acontece numa alveolite. A alveolite a infeco
localizada no alvolo, provocada principalmente pelos estafilococos e estreptococos,
aps uma extrao dental (MARZOLA, 1994 e 20085).
Como causa das alveolites pode-se notar: 1. falta de sangue no alvolo
aps uma extrao e conseqentemente ausncia de cogulo. 2. retirada do cogulo por
meios mecnicos como palito, suco ou bochechos. 3. falta de assepsia e anti-sepsia
do operador. 4. utilizao de instrumental no esterilizado, sendo a causa mais comum
e principal nos dias de hoje.
O diagnstico de uma alveolite relativamente simples. O paciente sente
fortes dores do tipo irradiado, comumente denominadas de dor latejante. Pelo exame
clnico local, observa-se que o alvolo est parcial ou totalmente necrtico, vazio e o
paciente com odor ftido. O paciente no permite ao operador nem tocar na regio
devido forte dor, estando tambm a mucosa que circunda o alvolo com aspecto
necrtico. Hoje em dia um acidente quase sem qualquer frequncia e incidncia,
principalmente se as clnicas ou consultrios realizam os mtodos de assepsia, anti-
sepsia, esterilizao e desinfeco com esmero e cuidado (Figs. 46, 47 e 48).
O tratamento de uma alveolite a ser institudo pode ser o seguinte
(MARZOLA, 2000 e 2008) e, podendo-se mesmo dizer isso, porque a grande maioria
dos profissionais sempre tem o seu prprio tipo de tratamento. Entretanto, como
atualmente sabe-se que as alveolites praticamente no ocorrem quando se esteriliza
perfeitamente o instrumental, nem se usa tcnica cirrgica adequada, atreve-se mesmo a
orientar os profissionais com a seguinte opo:

Fig. 46 - Pelo exame clnico local, observa-se que o alvolo est parcial ou totalmente necrtico, vazio e
com um odor extremamente ftido, indicando a possibilidade de uma alveolite.
46
88

Fig. 47 Aps anestesia por bloqueio regional e anestsico tpico colocado no alvolo faz-se uma
delicada curetagem.

Fig. 48 Promove-se uma saudvel hemorragia alveolar atravs de uma curetagem discreta, realizando-se
a sutura final do alvolo.

1.1 Tratamento local

Anestesia: por bloqueio regional e nunca terminal infiltrativa, pois se
pode neste caso levar o processo para regies mais distantes, bem como deixar o alvolo
em maior estado de isquemia (MARZOLA, 1999, 2000 e 2008).

Anestesia tpica: terminal superficial utilizando o agente anestsico
em pasta no interior do alvolo aproximadamente durante 5 minutos.

Curetagem: discreta inicialmente, e em seguida com maior
intensidade, retirando-se todo o tecido necrosado e, irrigando-se a regio com soro
fisiolgico. Inicialmente esta curetagem deve ser bem delicada, pois o efeito da
anestesia nesta regio mnimo. Entre as controvrsias existentes sobre o assunto em
47
48
89
no se curetar e ficar-se realizando irrigaes dirias com aplicao de medicamentos
no local, continuando o paciente a sofrer, pode-se dar uma preferncia a um trauma
maior, mas que ser nico e, aps algumas horas o paciente j estar completamente
aliviado de suas dores (MARZOLA, 2000 e 2008).
Esperar o preenchimento total do alvolo por sangue, caso contrrio,
realiza-se um hemotransplante, ou seja, retira-se sangue de um vaso venoso, colocando-
o no alvolo alterado, ou ainda, avivam-se os lados mucosos da ferida cirrgica,
provocando assim certa hemorragia.
O ideal ser suturar a regio aps esta curetagem para proteo do
alvolo.

1.2. Tratamento geral:

Administrao de analgsicos.
Administrao de antibitico (3 frascos IM) ou em cpsulas (2 iniciais e
1 cada 6 horas nas primeiras 72 horas) (MARZOLA, 2000 e 2008).

2. Infeco local e geral
A infeco local refere-se quela que no seja uma alveolite, que
tambm uma infeco local (Figs. 49, 50, 51, 52, 53, 54 e 55). Acontece principalmente
quando no so tomados cuidados necessrios aps a extrao de terceiro molar inferior
retido, ou mesmo de outro dente qualquer com extrao complicada, devido ao mau
planejamento ou ainda, falta de planejamento.

Fig. 49 Infeco intrabucal provocada por um dente, advindo a formao de um abcesso extrabucal.
49
90


Fig. 51 Aspecto do caso anterior quando foi executada sua drenagem extra-oral, vendo-se o
puncionamento do bisturi.

Fig. 52 Aspecto da continuao da drenagem do caso anterior.
50
51
52
91


Figs. 54 e 55 Aspectos da drenagem do abcesso e a colocao do dreno.

No caso de terceiro molar, a infeco poder invadir msculos,
ocasionando o trismo. Neste caso deve-se, alm de aplicar infravermelhos, receitar
antibiticos, de preferncia de largo espectro. A infeco geral muito rara aps
exodontias, devendo-se, no entanto, levar em considerao que experincias j
realizadas mostraram que 76 de 100 pacientes examinados eram portadores de
bacteremias transitrias aps extraes dentais, principalmente por Staphylococcus
viridans (MARZOLA, 2000 e 2008).
53
54
55
92
3. Edemas
Ligeiro edema ocorre geralmente, aps todas as intervenes
exodnticas. Quando, no entanto, a interveno cirrgica mais traumtica, ou quando
houver qualquer complicao ps-operatria, principalmente infecciosa, o edema mais
intenso. Quando o edema de origem infecciosa, deve-se alm da aplicao de raios
infravermelhos, receitar antibiticos, at a regresso do processo (MARZOLA, 2000 e
2008).

4. Hematoma
Coleo de sangue numa cavidade neoformada. O hematoma pode
ocorrer no ps-operatrio em consequncia de falhas na hemostasia, quando h
distrbios da coagulao, ou quando se perfura um vaso no ato da anestesia. O sangue
extravasado coletado ao nvel dos planos anatmicos subjacentes, impedindo a
cicatrizao, favorecendo a deiscncia da sutura ou ainda, comprimindo os filetes
nervosos, provocar dor (Fig. 56) (MARZOLA, 2000 e 2008).

Fig. 56 Hematoma ps-operatrio.

5. Hemorragia

A hemorragia um dos obstculos que deve o cirurgio vencer em
qualquer operao que efetue. O ideal operar num campo exangue para melhor
visualizao. Por outro lado, os pacientes tm uma resistncia limitada hemorragia
que, quando copiosa, diminui as condies do organismo, favorecendo a instalao de
uma infeco, aumentando o perigo do choque operatrio. Partindo deste ponto de
vista, a hemostasia um dos processos profilticos do choque, sendo toda manobra que
tenha por finalidade evitar a perda de sangue ou a hemorragia de uma ferida acidental
ou cirrgica (MARZOLA, 2000 e 2008).
56
93
CONCLUSES

Se as tcnicas exodnticas forem perfeitamente indicadas e corretamente
executadas no ocorrero acidentes ou complicaes preservando-se assim o quadro
saudvel do nosso paciente.

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