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MANEJ O E A PREVENO
DA ASMA
GUIA DE BOLSO PARA O
MANEJ O E A PREVENO
DA ASMA
Um G ui a d e Bolso Pa ra M d i cos e Enfermei ra s
A tua li z a d o em 2 0 0 3
BASEADO NO RELATRIO DA OFICINA DE TRABALHO:
ESTRATGIA GLOBAL PARA O MANEJ O E A PREVENO DA ASMA
(ATUALIZADO EM 2003)
INICIATIVA GLOBAL
PARA A ASMA
2
-agonistas de
ao rpida
Adrenrgicos
2
-agonistas
Simpaticomimticos
Albuterol
Bitolterol
Fenoterol
Isoetarina
Metaproterenol
Pirbuterol
Salbutamol
Terbutalino
Anticolinrgicos
Brometo de ipratropium
(BI) Brometo de
oxitropium
Teofilina de ao rpida
Aminofilina
Teofilina de
a o r pida
Aminofilina
Epinefrina /
inje o de
a drena lina
Doses usua is
H diferenas entre as
potncias mas todos os
produtos so essencialmente
comparveis numa base
de por dose inalada. No
tratamento sintomtico e
no pr-tratamento antes do
exerccio, use 2 inalaes
de MDI ou uma inalao
de DPI. Para crises de
asma, 4-8 inalaes a
cada 2-4 horas; pode ser
administrado a cada 20
minutos por 3 vezes, sob
superviso mdica, ou
na dose equivalente a
5mg de salbutamol, pelo
nebulizador.
IB-MDI 4-6 inalaes a
cada 6 horas ou a cada
20 minutos no Pronto-
Socorro. Nebulizar
500mcg a cada 20 minutos
por 3 vezes, seguido por
uma nebulizao a cada
2-4 horas emadultos e
250mg emcrianas.
Infundir IV 7mg/ k por
20 minutos, seguido por
0,4mg/ k/ h eminfuso
contnua.
Soluo 1:1.000
(1mg/ ml): 0,01mg/ k
at 0.3-0.5mg podem
ser dados a cada 20
minutos por 3 vezes.
Efeitos cola tera is
Ina la do: taquicardia, tremor de
musculatura esqueltica, cefalia
e irritao. Emaltas doses,
hiperglicemia e hipocalemia.
A administrao sistmica em
comprimidos ou xaropes aumenta
o risco desses efeitos.
Secura leve da boca ou gosto
ruim.
Nuseas, vmitos, cefalia. Em
altas concentraes sricas: con-
vulses, taquicardia e arritmias.
Semelhantes, mas mais
significativos que os efeitos dos
2
-agonistas. Adicionalmente:
hipertenso, febre, vmitos
(crianas) e alucinaes.
Coment rios
Droga de escolha para o
broncoespasmo agudo. A via
inalatria temincio mais rpido
de ao e mais efetiva que o
comprimido ou o xarope. O uso
aumentado, a falta do efeito
esperado ou o uso de >1
nebulmetro no ms indicam
controle deficiente da asma;
ajuste o tratamento a longo prazo
de acordo. O uso de 2 nebulmetros
por ms est associado ao risco
aumentado de crise grave, com
risco de morte.
Pode acrescentar efeitos aditivos
aos
2
-agonistas, mas temincio
de ao mais lento.
Requer monitoramento do nvel
srico da teofilina. Epinefrina /
injeo de adrenalina
Emgeral, no recomendado para
o tratamento de crises de asma se
houver disponibilidade de
2
-
agonistas.
1 8
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1 9
Tabela 2: Doses dirias comparativas estimadas para os
glicocorticosterides inalatrios
1
Notas:
O determinante mais importante da dose apropriada o julgamento do mdico assistente da resposta do
paciente ao tratamento. O mdico deve monitorar a resposta ao tratamento usando diversos parmetros
clnicos e ajustar a dose de acordo. A abordagem teraputica por etapas (passos) enfatiza que uma vez
atingido o controle da asma, a dose da medicao deve ser cuidadosamente reduzida mnima necessria
a fim de manter o controle e, dessa forma, reduzir o potencial de efeitos adversos.
Na medida em que as preparaes com CFC forem sendo retiradas do mercado, a medicao passar a
usar preparaes contendo HFA que devero ser cuidadosamente revistas pelo mdico para o ajuste corre-
to da dose.
Droga Dose ba ixa di ria (mg) Dose mdia di ria (mg) Dose a lta di ria (mg)
Adulto Cria na Adulto Cria na Adulto Cria na
Beclometa sona -CFC 2 0 0 -5 0 0 1 0 0 -2 5 0 5 0 0 -1 0 0 0 2 5 0 -5 0 0 >1 0 0 0 >5 0 0
Beclometa sona -HFA 1 0 0 -2 5 0 5 0 -2 0 0 2 5 0 -5 0 0 2 0 0 -4 0 0 >5 0 0 >4 0 0
Budesonida -DPI 2 0 0 -6 0 0 1 0 0 -2 0 0 6 0 0 -1 0 0 0 2 0 0 -6 0 0 >1 0 0 0 >6 0 0
Budesonida -N eb 2 5 0 -5 0 0 5 0 0 -1 0 0 0 >1 0 0 0
suspens o pa ra nebuliza o
Flunisolida 5 0 0 -1 0 0 5 0 0 -7 5 0 1 0 0 0 -2 0 0 0 7 5 0 -1 2 5 0 >2 0 0 0 >1 2 5 0
Flutica sona 1 0 0 -2 5 0 1 0 0 -2 0 0 2 5 0 -5 0 0 2 0 0 -4 0 0 >5 0 0 >4 0 0
Furoa to de Mometa sona 2 0 0 -4 0 0 4 0 0 -8 0 0 >8 0 0
Acetonide de Tria mcinolona 4 0 0 -1 0 0 0 4 0 0 -8 0 0 1 0 0 0 -2 0 0 0 8 0 0 -1 2 0 0 >2 0 0 0 >1 2 0 0
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Abordagem em etapas (passos) para o
manejo a longo prazo da asma
O Quadro 6 apresenta a abordagem em etapas (passos) do tratamento
para atingir e manter o controle da asma em adultos. O sistema em
eta pa s pa ra cla ssifica r a gra vida de da a sma (Ta bela 1 ) leva em
considera o o tra ta mento que o pa ciente est recebendo no momento.
Quadro 6: Medicao recomendada segundo o nvel de gravidade:
Adultos e crianas maiores que 5 anos.
Todos os nveis: a lm da medica o di ria de controle,
2
-a gonista ina l veis de a o r pida
1
devem ser usa dos qua ndo necess rio pa ra a livia r sintoma s, ma s n o ma is do que 3 -4 vezes a o
dia . O escla recimento a o pa ciente essencia l em todos os nveis.
Todos os nveis: uma vez que o controle seja a tingido e ma ntido por, pelo menos, 3 meses, uma
redu o gra dua l do tra ta mento de ma nuten o deve ser tenta da pa ra identifica r o mnimo de
tera pia necess ria pa ra ma nter o controle.
1
Outras opes de medicao de alvio so (em ordem crescente de custo) teofilina de ao rpida,
anticolinrgico inalvel e
2
-agonista de ao rpida.
2
Veja Tabela 2: Doses dirias comparativas estimadas para os glicocorticosterides inalatrios
3
Outras opes de tratamento listadas em ordem crescente de custo. Os custos relativos da
medicao podem variar de pas para pas.
4
Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbaes graves deveriam ser tratados como tendo
asma persistente moderada.
N vel de
gra vida de
N VEL 1
Intermitente4
4
N VEL 2
Persistente leve
N VEL 3
Persistente
modera da
N VEL 4
Persistente
gra ve
Medica o de controle di ria
2
N enhuma necess ria
Dose ba ixa de cor ticosteride
ina l vel
Dose ba ixa a mdia de
cor ticosteride ina l vel ma is
2
-
a gonista de a o prolonga da .
Dose a lta de cor ticosteride ina l vel
mais
2
-agonista de ao prolongada
e um ou ma is dos seguintes, se
necess rio:
Teofilina de libera o lenta
Antileucotrieno
2
-a gonista ora l de a o
prolonga da Glicocor ticosteride ora l
Outra s opes de tra ta mento
3
Teofilina de libera o lenta
Cromona ou
Antileucotrieno
Dose mdia de cor ticosteride
ina l vel ma is teofilina de
libera o lenta , ou
Dose mdia de cor ticosteride
ina l vel ma is
2
-a gonista ora l de
a o prolonga da , ou
Alta dose de cor ticosteride
ina l vel ou
Dose mdia de cor ticosteride
ina l vel ma is a ntileucotrieno
2 0
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O Quadro 7 apresenta a abordagem teraputica em etapas para atingir e
manter o controle da asma em crianas menores que 5 anos de idade.
O sistema de nveis pa ra cla ssifica r a gra vida de da a sma (Ta bela 1 ) leva
em considera o o tra ta mento que o pa ciente est fa zendo no momento.
1
Veja pgina 16 para uso dos sistemas de inalao.
2
Outras opes de medicao de alvio so (em ordem crescente de custo):
teofilina de ao rpida, anticolinrgico inalvel, e
2
-agonista de ao rpida.
3
Veja Tabela 2: Doses dirias comparativas estimadas para os glicocorticosterides inalatrios
4
Outras opes de tratamento listadas em ordem crescente de custo. Os custos relativos da
medicao podem variar de pas para pas.
5
Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbaes graves deveriam ser tratados como tendo
asma persistente moderada.
Quadro 7: Medicao recomendada segundo o nvel de gravidade:
Crianas menores que 5 anos
1
Todos os nveis: a lm da medica o di ria de controle,
2
-a gonista ina l veis de a o r pida 2
devem ser usa dos, qua ndo necess rio, pa ra a livia r sintoma s, ma s n o devem ser usa dos ma is
do que 3 -4 vezes a o dia . O escla recimento a o pa ciente essencia l em todos os nveis.
Todos os nveis: uma vez que o controle seja a tingido e ma ntido por, pelo menos, 3 meses, uma
redu o gra dua l do tra ta mento de ma nuten o deve ser tenta da pa ra identifica r o mnimo de
tera pia necess ria pa ra ma nter o controle.
N vel de gra vi-
da de
N VEL 1
Intermitente
5
N VEL 2
Persistente
leve
N VEL 3
Persistente
modera da
N VEL 4
Persistente
gra ve
Medicao de controle diria
3
Nenhuma necessria
Dose baixa de corticosteride
inalvel
Dose baixa a mdia de
corticosteride inalvel
Dose alta de corticosteride
inalvel mais um ou mais dos
seguintes, se necessrio:
Teofilina de liberao lenta
2
-agonista inalatrio de ao
prolongada
Antileucotrieno
Glicocorticosteride oral
Outras opes de tratamento
4
Teofilina de liberao lenta
Cromona ou
Antileucotrieno
Dose mdia de corticosteride
inalvel mais teofilina de liberao
lenta, ou
Dose mdia de corticosteride
inalvel mais
2
-agonista inalatrio
de ao prolongada, ou
Alta dose de corticosteride inalvel
ou
Dose mdia de corticosteride
inalvel mais antileucotrieno
2 1
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Parte 5. Estabelecer esquemas individuais para manejar
as crises de asma.
Exacerbaes da asma (crises de asma) so episdios de aumento
progressivo da falta de ar, da tosse, dos sibilos ou da opresso torcica,
ou a combinao desses sintomas.
I No subestime a gravidade de uma crise; crise grave de asma pode ter
risco de morte. (Quadro 8)
I Pacientes com alto risco de morrer de asma incluem aqueles com
Histria de asma quase-fatal.
Hospitalizao ou ida ao Pronto-Socorro no ano anterior, ou
entubao prvia por asma.
Uso atual, ou suspenso recente de corticosteride oral.
Superdependncia em
2
-agonista inalatrio de ao rpida.
Histria de problemas psicossociais ou de negao da asma ou de
sua gravidade.
Histria de no-adeso ao plano de tratamento da asma.
I Pacientes deveriam buscar ajuda mdica imediatamente se
A crise grave:
O paciente est dispnico em repouso, inclina-se para a frente, fala
pausadamente sem conseguir formar frases completas (bebs param
de mamar), est agitado, sonolento ou confuso, tem bradicardia, ou
freqncia respiratria maior que 30 por minuto.
Sibilos baixos ou ausentes.
Pulso mais rpido que 120/ minuto (maior que 160/ minuto em bebs).
PFE menor que 60%do predito ou do melhor valor pessoal mesmo
antes do tratamento inicial.
O paciente est exausto.
A resposta ao tratamento broncodilatador inicial no
imediata ou sustentada por pelo menos 3 horas.
No h melhora dentro de 2 a 6 horas depois que o
tratamento com corticosteride oral iniciado.
A deteriorao progride.
I A crise de asma requer tratamento imediato:
2
-agonista inalatrio de ao rpida em doses adequadas so
essenciais. Se a medicao inalatria no estiver disponvel,
broncodilatadores orais podem ser considerados.
2 2
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Corticosterides orais introduzidos precocemente durante uma crise
moderada ou grave ajudam a reverter a inflamao e a acelerar a
recuperao.
Oxignio deve ser dado em Centros de Sade ou em hospitais se o
paciente estiver hipoxmico.
As metilxantinas no so recomendadas se usadas em adio a
altas doses de
2
-agonista inalatrio. Entretanto, a teofilina pode
ser usada se os
2
-agonistas inalatrios no estiverem disponveis.
Se o paciente j estiver tomando teofilina em regime dirio, a
concentrao srica da droga deve ser medida antes de adicionar
uma teofilina de ao rpida.
A epinefrina (adrenalina) pode estar indicada para o tratamento
agudo da anafilaxia e do angioedema.
I Tratamentos n o recomenda dos para tratar as crises incluem:
Sedativos (estritamente evitveis)
Drogas mucolticas (podem piorar a tosse)
Fisioterapia respiratria (pode aumentar o desconforto do paciente)
Hidratao com grandes volumes de fluidos para adultos e para
crianas maiores (pode ser necessrio para crianas menores e
para bebs)
Antibiticos (no tratam as crises, mas esto indicados para
pacientes que tambm tenham pneumonia ou infeco bacteriana,
tal como sinusite).
I Crises leves podem ser tratadas em casa, se o paciente estiver
capacitado e tiver um plano pessoal de manejo da asma que inclua
as etapas de aes (Quadro 9).
I Crise moderadas podem requerer, e crises graves usualmente requerem,
tratamento numa clnica ou num hospital (Figura 1).
I Monitorar a resposta ao tratamento
Avalie os sintomas e, tanto quanto possvel, mea o PFE. No hospital,
tambm avalie a saturao pelo oxignio; considere a medida dos gases
sanguneos em pacientes com suspeita de hipoventilao, exausto,
desconforto respiratrio grave, ou PFE entre 30 e 50%do predito.
2 3
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Quadro 8: Gravidade das crises de asma
Pa r metro
1
Dispnia
Fala.
Grau de alerta.
Freqncia
respiratria
Msculos
assessrios e
retrao
supraesternal
Sibilo
Pulso/ min.
PFE aps
broncodilatador
inicial %predito
ou %melhor
valor pessoal
Mais
PaO2 (em ar)*
e/ ou
PaCO2*
SaO2%(em ar)*
Leve
Andando.
Pode deitar.
Frases.
Pode estar
agitado.
Aumentada
Usualmente no
Moderado, geral-
mente apenas ao
fim da expirao
<100
que 80%
Normal Teste
usualmente
desnecessrio
<45 mmHg
>95%
Modera da
Frases
Usualmente
agitado
Aumentada
Usualmente
Baixo
100-120
Aproximadamente
60-80%
>60 mmHg
<45 mmHg
91-95%
Gra ve
Palavras
Usualmente
agitado
Geralmente
>30/ min
Usualmente
Usualmente
baixo
>120
<60%predito ou
melhor pessoal
(100 L/ min em
adultos) ou
resposta dura <2 h.
<60 mmHg
Cianose possvel
>45 mmHg :
possvel
insuficincia
respiratria
<90%
Pa ra da
respira tria
iminente
Tonto ou
confuso
Paradoxal
Movimento
traco-abdomi-
nal paradoxal
Ausncia de
sibilo
Bradicardia
Guia para freqncia respiratria associada com insuficincia respiratria em crianas acordadas
Idade Freqncia normal
<2 meses <60/ min
2-12 meses <50/ min
1-5 anos <40/ min
6-8 anos <30/ min
Guia para limites de pulso normal em crianas:
Bebs 2-12 meses -Freqncia normal <160/ min
Pr-escolares 1-2 anos -Freqncia normal <120/ min
Idade escolar 2-8 anos -Freqncia normal <110/ min
Hipercapnia (hipoventilao) desenvolve-se mais rpido emcrianas pequenas do que emadultos e adolescents.
1
A presena de diversos parmetros, mas no necessariamente todos, indica a classificao geral da crise.
* Quilopascals tambm so usados internacionalmente; a converso deve ser apropriada nesse contexto.
2 4
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Quadro 9. Manejo de uma crise de asma: Tratamento domiciliar
Gravidade da asma
Tosse, dispnia, sibilos, opresso torcica, uso da musculatura
assessria, retrao supraesternal e distrbios do sono. PFE menor que
80%do melhor valor pessoal ou do predito.
Tratamento inicial
At 3 inalaes de
2
-agonista de ao rpida em 1 hora. Paciente com
alto risco de morte por asma devem contactar o mdico imediatamente
aps o tratamento inicial.
A resposta ao tratamento inicial
Boa se...
Sintomas desaparecem
aps o
2
-agonista
inicial e o alvio
sustentado por 4 horas.
PFE maior que 80%
do predito ou do melhor
valor pessoal.
AES:
Pode continuar o
2
-
agonista a cada 3-4
horas por 1-2 dias.
Contactar o mdico
ou o profissional de
sade para instrues
de seguimento.
Fraca se
Sintomas persistem
ou pioram apesar do
tratamento inicial com
2
-agonista.
PFE menor que 60%
do predito ou do melhor
valor pessoal.
AES:
Acrescentar
glicocorticosteride
oral.
Repetir o
2
-agonista
imediatamente.
Acrescentar
anticolinrgico
inalvel.
Transporte imediato
para o Pronto-Socorro.
Incompleta se
Sintomas diminuem, mas
reaparecem em menos
que 3 horas aps o
tratamento inicial com o
2
-agonista.
PFE est entre 60-80%
do predito ou do melhor
valor pessoal.
AES:
Acrescentar
glicocorticosteride
oral.
Acrescentar
anticolinrgico inalvel.
Continuar o
2
-agonista.
Consultar o mdico
com urgncia para
instrues.
2 5
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Figura 1. Manejo de uma crise de asma: Tratamento hospitalar
Ava lia o inicia l
Anamnese, exame fsico (ausculta, uso da musculatura assessria, freqncia cardaca, freqncia respiratria, PFE ou VEF
1
,
saturao de oxignio, gasometria arterial se o paciente estiver grave, e outros exames conforme a indicao).
Tra ta mento inicia l
2
-agonista inalatrio de ao rpida, usualmente por nebulizao, uma dose a cada 20 minutos por 1 hora.
Oxignio para atingir saturao de O2 ? 90%(95%emcrianas).
Glicocorticosterides sistmicos se no houver resposta imediata, ou se o paciente recentemente tomou corticosteride oral, ou
se a crise grave.
Sedao contraindicada no tratamento de crises.
Repetir a a va lia o
Exame fsico, PFE ou VEF1, saturao de O2, outros exames se necessrios.
Episdio modera do
PFE 60-80%predito / melhor valor
pessoal
Exame fsico: sintomas moderados, uso
de msuculatura assessria da respirao
2
-agonista inalatrio e anticolinrgico
inalvel a cada 1 hora.
Considerar glicocorticosteride.
Continuar o tratamento por 1-3 horas,
desde que haja melhora.
Episdio gra ve
PFE <60%predito / melhor valor pessoal
Exame fsico: sintomas graves emrepouso, retrao torcica.
Histria: paciente de risco.
Semmelhora aps o tratamento inicial.
2
-agonista inalatrio e anticolinrgico inalvel.
Glicocorticosteride sistmico.
Considerar
2
-agonista subcutneo, intramuscular ou intravenoso.
Considerar metilxantina intravenosa.
Considerar magnsio intravenoso.
Resposta boa
Resposta mantida por 1 hora aps o
ltimo tratamento.
Exame fsico: normal.
PFE >70%.
Semangstia.
Saturao de O2 >90%(95%em
crianas)
Resposta incompleta Dentro
de 1 -2 hora s
Histria: paciente de risco.
Exame fsico: sintomas leves a
moderados.
PFE <70%.
Saturao de O2 no melhora.
Resposta fra ca Dentro de 1
hora
Histria: paciente de risco.
Exame fsico: sintomas graves, tonteira,
confuso mental.
PFE <30%.
PaCO2 >45 mmHg
PaO2 <60 mmHg
Melhora N o melhora
Alta pa ra ca sa
Se PFE >60%predito / melhor valor pessoal e mantido
commedicao oral/ inalvel.
Interna r na Tera pia Intensiva
Se nenhuma melhora em6-12 horas.
Alta pa ra ca sa
Continuar tratamento com
2
-
agonista inalatrio.
Considerar, na maior parte dos
casos, corticosteride oral.
Esclarecimento ao paciente:
Tomar a medicao corretamente
Revisar o plano de ao
Seguimento mdico prximo
Hospita liza r
2
-agonista inalatrio
anticolinrgico inalatrio.
Corticosterides sistmicos.
Oxignio
Considerar metilxantina intravenosa.
Monitorar PFE, saturao de O2,
pulso, teofilina.
Interna r na Tera pia
Intensiva
2
-agonista inalatrio +
anticolinrgico inalatrio.
Corticosteride intravenoso.
Considerar
2
-agonista subcutneo,
intramuscular ou intravenoso.
Oxignio.
Considerar metilxantina intravenosa.
Intubao e ventilao mecnica
possveis.
Nota:
2
-agonistas inalatrios emaltas doses e corticosterides so os tratamentos preferveis. Se os
2
-agonistas inalatrios
no estiveremdisponveis, as metilxantinas podemser consideradas.
2 6
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Parte 6. Providenciar seguimento regular.
Pacientes com asma necessitam de superviso regular e suporte de um
profissional de sade que esteja capacitado para tal. O monitoramento
contnuo essencial para assegurar o alcance dos objetivos teraputicos.
Uma vez que o controle da asma esteja estabelecido, consultas regulares
de seguimento, com 1 a 6 meses de intervalo de acordo com o apropria-
do, continuam a ser essenciais. Durante essas consultas, deve-se monitorar
e rever o plano de tratamento, a medicao e o nvel de controle da asma.
CONSIDERAES ESPECIAIS SO NECESSRIAS PARA
MANEJAR A ASMA EM RELAO A:
Gravidez
Cirurgia
Atividade fsica
Rinite
Sinusite e plipo nasal
Asma ocupacional
Infeces respiratrias
Refluxo gastresofageano
Asma induzida por aspirina
2 7
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The Global Initiative for Asthma is supported by educational grants from:
Visit the GINA Web site at www.ginasthma.com
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