INTERVENCIONISMO ECOGRAFICO

DR. FRANCISCO JOSE BAPTISTA SOSA

OBSTETRICIA-GINECOLOGIA
ECOGRAFIA INTEGRAL INTERVENCIONISTA


SABIAS QUE
EL ULTRASONIDO PUEDE SER NO SOLO USADO PARA DIAGNOSTICO, SINO TAMBIEN
PUEDE SERVIR DE GUIA PARA VARIOS PROCEDIMIENTOS CON FINES
ANATOMOPATOLOGICOS Y TERAPEUTICOS.
PARA QUE NOS SIRVE
TOMAS DE CITOLOGIAS DE TEJIDOS
BIOPSIAS DE TEJIDOS
GUIA PARA RESECCION DE TEJIDOS
ASPIRACION: LIQUIDOS (PARACENTESIS) QUISTES,
INYECCION: CONTRASTES, ETANOL ENTRE OTROS
GUIAR CANULAS O SONDAS
ABLACION TERMICA
CRIOABLACION




PAAF/CAAF: Lbulo tiroideo derecho
Jv: vena yugular ca: arteria cartida


BAAG (percutnea): Tu Heptico
Lnea gua de aguja


Drenaje percutneo de ascitis
A: ascitis
Flechas: catter
L: lbulo derecho del hgado


MT Heptica: ablacin trmica por radiofrecuencia (percutnea)
T: tumor de 2 cm en segmento VII, debajo del diafragma
Lnea Punteada: guiar cnula de electrodo

Electrodo colocado en el tumor
cambios hiperecogenicos al iniciar la ablacin
A: completada la ablacin

CITOLOGIA/HISTOLOGIA
PAAF/CAAF: Usualmente indicado para lesiones de cuello (tiroides, paratiroides y
ganglios linfaticos,etc), mama y pancreas (tejidos Glandulares)
CORE BIOPSIA: comun para lesiones de mama, hepaticas, retroperitoneales, pelvicas,
prostatica y organos transplantados



ALGUNAS APLICACIONES
PAAF/CAAF: Nodulos tiroideos, Adenopatias axilares sospechosas en tumores de
mamas, tumores en partes blandas
Tanto la PAAF/CAAF y CORE BIOPSIA facilita el Diagnostico y manejo de lesiones
mamarias no palpables (estadios Precoces de la enfermedad)
ALGUNAS APLICACIONES
CORE BIOPSIA HIGADO: realizada percutaneamente especialmente para diagnosticos
definitivos de tumores hepaticos
BIOPSIAS PERCUTANEA de tumores hepaticos o extrahepaticos pueden confirmar
metastasis o enfermedad irresecable, evitando laparotomia innecesaria
ALGUNAS APLICACIONES
LESIONES RETROPERITONEALES (nodulos linfaticos): biopsias percutanea en pacientes
con linfoma retroperitoeal previene laparotomias innecesarias
GUIA DE CATETER
DRENAJE: la aspiracion con aguja puede ser seguida de colocar un cateter para drenaje
de varias enfermedades; derrame pleural o ascitis puede ser drenado continuamente
Abscesos intraabdominales o pelvicos y pseudoquistes pancreaticos son drenados por
cateterizacion.
Intervenciones percutaneas para colocar cateter para drenaje: colecistostomias,
colangiografia y drenaje transhepatico, nefrostomias, gastrostomia, etc
ACCESO VASCULAR: cateterizacion de subclavia o vena yugular interna es un metodo
exacto y seguro



GUIA DE CANULA O SONDA
LA ABLACION TUMORAL Se ha hecho mas popular para manejo de varios tipos de
cancer
CRIOABLACION Y ABLACION TERMICA Ha sido extensamente descrita para el manejo
de tumores hepaticos

GUIAR DISECCION DE TEJIDOS
INTRAOPERATORIO/LAPAROSCOPIA
UNICA INDICACION INTRAOPERATORIA DEL ULTRASONIDO
Adquisicion de nueva informacion diagnostica, complemento para radiologia
intraoperatoria, orientar procedimientos quirurgicos, confirmacion al concluir una
intervencion.

GUIAR DISECCION DE TEJIDOS
INTRAOPERATORIO/LAPAROSCOPIA
UNICA INDICACION INTRAOPERATORIA DEL ULTRASONIDO
Adquisicion de nueva informacion diagnostica, complemento para radiologia
intraoperatoria, orientar procedimientos quirurgicos, confirmacion al concluir una
intervencion.

VENTAJAS DEL ULTRASONIDO INTERVENCIONISTA
Visualizacion en tiempo real
Rapido
Seguro: no radiaciones
Repetible: confirmar procedimientos o detectar complicaciones
Doppler color
Portatil: pacientes criticos, U.C.I.
Ampliamente disponible: menor costos
Capacidad intraoperatoria


DESVENTAJA DEL ULTRASONIDO INTERVENCIONISTA
No penetra huesos, aire, costillas o aire en los limites del pulmon
Gas en la luz intestinal, limita la evaluacion de la region del abdomen
Mecanismo complicado y laborioso para su desinfeccion y esterilizacion (transductor)

CONTRAINDICACIONES DEL US INVASIVO/INTERVENCIONISTA
No existe seguridad demostrable en la trayectoria de la aguja hasta le lesion
Historia de sangramientos con procedimientos quirurgicos menores o coagulopatias
Paciente desorientado o no cooperador

PREPARACION DEL PACIENTE
Principalmente antecedentes sobre desordenes sanguineos, enfermedades hepaticas y
medicaciones
Consentimiento informado
Posicion optima es generalmete la misma usada para el Diagnostico segun el organo,
tomando la via mas corta a la lesion
Asepsia y antisepsia de piel
Campos esteriles, guantes esteriles
Gel S.O.S.
Anestesia/sedacin S.O.S.
Tamao /localizacion exacta de la lesion








BOCIO GRADO III
1958

METODOS Y TECNICAS
METODO INDIRECTO
METODO DIRECTO: TECNICA MANOS LIBRES.
- PERPENDICULAR
- PARALELO
METODO DIRECTO: SISTEMA DE GUIA

METODO INDIRECTO
Aspiracin de ascitis.
Seleccin del sitio, medida del grosor de pared y de ascitis


METODO INDIRECTO
Seleccin del sitio de puncin





METODO INDIRECTO
Preparacin del campo
Insercin de aguja con catter
Drenaje de ascitis


METODO DIRECTO: TECNICA MANOS LIBRES
Paralelo al eje mayor del transductor (insercin de aguja)
Flecha: lesin
Visualizacin del eje completo de la aguja



METODO DIRECTO: TECNICA MANOS LIBRES
Perpendicular al eje mayor del transductor (insercin aguja)
Flecha: aguja dentro de lesion en mama (punto ecogenico)



Aguja puede ser insertada en forma adyacente o alejada del borde del transductor






METODO DIRECTO: TECNICA CON SISTEMA DE GUIAS









METODO DIRECTO: SISTEMA DE GUIAS
Angulo de insercin de la aguja: 57

AGUJAS
AGUJA FINA: MENOR 1 mm > 20 gauge
AGUJA GRUESA: MAYOR 1mm < 19 g
ASPIRACION DE LIQUIDO: AGUJA DE 20 o 22 gauge
FLUIDO VISCOSO: AGUJA 18 g.
PAAF/CAAF: AGUJAS DE 20 a 27 g.
C. BIOPSIAS (HISTOLOGIA): AGUJAS DE 14 a 18 g.





Tru-Cut




Espinal


Franseen






Principios de la Bx Tru-Cut

Insercin oblicua de la aguja Insercin perpendicular
al haz ultrasonico
Flecha: aguja de 22 gauge





Incremento relativo de lo anecoico del interior de la aguja instilando solucin salina


Ajuste del us para mejorar el plano de visualizacin con movimientos finos del transductor







Mejorar localizacin de la aguja usando doppler color/power doppler. Movimientos finos de
pulsatilidad

TIROIDES


PAAF de ndulo tiroideo
DR MARCELO MONTEROS ALVI
HOSPITAL OATIVIA
SALTA
ARGENTINA


Ndulo tiroideo
Los ndulos de tiroides pueden ser palpables o clnicos y no
palpables o incidentales
Los ndulos palpables en tiroides afectan al 4 a 7 % de la
poblacin en pases desarrollados con una incidencia del 4 a 10 %
de malignidad
Los ndulos no palpables : 50 % en autopsias. 60 % por ecografa


Los mtodos de diagnostico en ndulo tiroideo tienen por objeto
definir la conducta a seguir en cuanto a su tratamiento medico o
quirrgico.
La puncin aspirativa demostr ser el de eleccin en el estudio
del ndulo tiroideo
Increment significativamente la pesquisa de carcinomas en
tiroidectomas y disminuyo el numero de cirugas por patologa benigna



PAAF DE TIROIDES
SENSIBILIDAD : 97, 5 %.
ESPECIFICIDAD : 79,4 %
EXACTITUD : 83 ,8 %

Ndulo no palpable
= o<15mm
<7mm 7-10mm 10-15 mm
Eco en 6 meses
Factores de riesgo
PAAF bajo Gua eco
Igual tamao
Repetir eco en 1 aos
Incremento tamao
PAAF bajo Gua eco
Incremento
tamao
Irradiacion
Graves
Ca familiar
Hombre>40a
Sintomas
Adenopatias
Sin factores de riesgo
Reptir eco
en 1 ao
Incremento
>10 mm









RECOMENDACIN EN LAS DIFERENTES
CATEGORIAS TI-RADS.
CATEGORIA HALLASGOS EN EE.UU. % DE CANCER RECOMENDACION
TI-RADS 2 Benigno 0% Seguimiento
TI-RADS 3 Probablemente
benigno
5% Seguimiento
o PAAF
TI-RADS 4 Sospechoso 5 a 50% PAAF
TI-RADS 5 Sugerente de
malignidad
> 50% PAAF




CONSIDERACIONES
Tcnica Dx: : PAAF/CAAF
Mnimamente invasiva
Segura, alta exactitud
Procedimiento ambulatorio
Tcnica: directa manos libre
Vigilar: yugular, cartida y trquea
Mejor acceso con SCANNEO transversal
Frecuentemente desde medial a lateral. Contrario si la distancia se
minimiza desde la piel a la lesion
AGUJA DE 21 GAUGE MONTADA EN JERINGA DE 6-10cc
Pasar la aguja sin succin en abanico









EXTENDIDO


BLOCK CELULAR






CARCINOMA PAPILAR

CA MEDULAR CA INDIFERENCIADO


MAMAS


METODOLOGIA
Clnica y examen fsico
Ultrasonido
Mamografa alta resolucin
Lavado intraductal
PAAF=BAAF=CAAF
BAAG
BIOPSIA CORE
Biopsia radioquirrgica
Biopsia estereotaxica
Biopsia por mammotomo
Biopsia abierta incisional
Biopsia abierta excisional

EVALUACION BENIGNO MALIGNO
BORDE REGULAR IRREGULAR
ALTURA ELIPSOIDE MAS ALTO QUE
ANCHO
DISTRIBUCION
TRABECULAR
AUSENTE PRESENTE
HALO DELGADO GRUESO
ECOGENICIDAD HIPERECOGENICO HIPOECOGENICO
TUNEL SONICO AUSENTE PRESENTE


CATEGORIA DIAGNOSTICO
MAMOGRAFICO
RECOMENDACIONES
BI-RADS 0 Evaluacin adicional
Complementar estudio
BI-RADS 1 Negativa o normal
Evaluacin anual
BI-RADS 2 Normal con hallazgos
Benigno
Evaluacin anual
BI-RADS 3 Probablemente
benigna
Seguimientos corto plazo
BI-RADS 4 Anormalidad
sospechosa
PAAF/PAAG/CORE
BIOPSIA
BI-RADS 5 Sugestiva de
malignidad
acciones apropiadas
BI-RADS 6 Malignidad conocida
Monitorizacin en la
quimioterapia
neoadyuvante


MAMOGRAFIA
Tiene un 8 a10 % de falsos negativos
Lesiones de aspecto benigno resultan malignas en el 20 a 25 % de
la biopsias
Lesiones de aspecto maligno seran benignas a la biopsia entre el
30 a 40 %
Nos dan imgenes de lesiones cuya etiologia no puede
establecerse siempre en base a sus aspectos radiologicos

PAAF/CAAF
Extrae grupos de clulas
Orienta al dx con rapidez
Bajo costo
Alta certeza en el dx
Sencillez de procedimiento
Pocas complicaciones
AGUJA 20-24 G (gauge)
Falsos negativos 8-10 %
Raros falsos positivos







Paralelo al eje del transductor

BIOPSIA CORE
Pistola de manan y aguja14-16 (gauge)
Diagnostico es histolgico
(EXTRAE BLOQUE CELULARES)
Anestesia local
Incisin en piel
Exmenes de laboratorio previos
Riesgos de complicaciones
Costo mayor que PAAF
Gua mamogrfica en una mesa especial
Gua ecogrfica




BIOPSIA ESTEREOTAXICA
Biopsia percutnea con aguja gruesa
Anestesia local
Incisin en piel (deformacin y cicatriz)
Varios das de recuperacin
Unidades mamogrficas computariza- das para localizar las
lesiones
100 % correlacin con hallazgos quirrgicos
Altos costos