PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

PROTOCOLO DE
INMOVILIZACION DE
PACIENTES







PROTOCOLO DE INMOVLIZACION DE PACIENTES

DEFINICION
Mtodo (generalmente fsico atado a una parte del cuerpo) que el paciente no
puede retirarse y limita su libertad de movimiento o el acceso normal a cualquier
parte de su cuerpo.
OBJETIVO GENERAL
Proteger la integridad y seguridad fsica del paciente por medio de una tcnica de
inmovilizacin segura y favoreciendo la atencin de enfermera.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Evita las cadas en pacientes estuporosos, agitados y confundidos.
Evitar complicaciones en tratamientos especiales extravasacin de
venoclisis, retiro de sondas, etc.
Impedir deambulacin peligrosa en el paciente con prdidas de la memoria
e inquietud.
FACTORES DE RIESGO
Relacionados con el paciente
1. Edad: Todo usuario mayor de 60 aos presenta factor de riesgo o
cadas.
2. Estados mentales de confusin, somnolencia y estuporosos.
3. Discapacidad
4. Alteraciones motoras
5. Post operatorio inmediato
6. Uso de medicamentos
7. Uso de sustancias psicoactivas
8. Cambios de comportamiento
9. Alteraciones clnicas neurolgicas, enfermedad cerebro oculares, dficit
psicomotor, hipotensin, hipertensin, bajos niveles de hemoglobina y
hematocrito, enfermedad pulmonar obstructiva descompensada y
enfermedades mentales

Vigilar-estreimiento
Acumulacin de secreciones
Disminucin del ritmo respiratorio
Hipertensin
Ritmo de trabajo cardiaco
Formacin de trombos
PRECAUCIONES
Las indicaciones de restriccin de movimientos son por un periodo mximo
de 8 horas, no debe durar ms de 48 horas.
Evitar uso de nudos corredizos
Utilizar correas fuertes que tengan un ancho de 7 cm
La responsabilidad del grupo de enfermera es garantizar a los pacientes
con sujecin en los siguientes aspectos:
Valoracin de los signos vitales y observacin del estado de la piel
cada 15 en psiquitricos y c/2 horas en pacientes mdico quirrgico,
atender las necesidades personales.
Proporcionar agua, alimentos, asistencia, observar el estado de la
piel y en la eliminacin cada 2 horas.
La aplicacin de sujecin siempre debe hacerse de la forma menos
restrictiva utilizando tcnicas adecuadas, como nudos fciles de
deshacer con el de retirarlos con prontitud en caso de una
emergencia.
Mantener las barandas arriba y la cama lo ms abajo posible.
PROCEDIMIENTOS
1. Identifique al paciente comprobando su identificacin y pidindole su
nombre, si es posible.
2. Presntese al paciente; dgale su nombre y apellidos, y explique lo que va a
hacer.
3. Prepare el material.
4. Lvese las manos.
5. Proporcione intimidad, cubra al paciente.
6. Ajuste la cama a la altura adecuada y baje la barra lateral del lado en
contacto con el paciente.
7. Coloque al paciente en una posicin anatmica correcta.
8. Aplique una proteccin sobre la piel y las prominencias seas que estarn
sujetas.
9. Aplique la sujecin escogida.
10. Las sujeciones deben hacerse a la cama, ya que este se desplaza cuando
la cabecera de la cama se sube o baja. No las sujete a las barras laterales.
11. Cuando el paciente est en su silla, el chaleco de sujecin debe sujetarse
por debajo de los brazos y al respaldo.
12. Asegure la sujecin con un lao puede deshacer rpido.
13. Pase dos dedos por la sujecin.
14. Compruebe cada 30 minutos la correcta colocacin de la sujecin y la
integridad cutnea, pulsos, temperatura, color y sensibilidad en la zona
sujeta del cuerpo.
15. La sujecin debe retirarse durante 30 minutos cada dos horas.
16. Deja bien accesible el timbre de aviso.
17. Frene las ruedas de la silla o cama. La cama debe estar en posicin mas
baja.
18. Lvese las manos.
EVALUACION
1. Detecte la presencia de lesiones en el paciente, incluidos todos los riesgos
de la inmovilizacin, mientras se utilizan sujeciones.
2. Observe las vas IV y sondas urinarias para determinar si su colocacin es
correcta y si el tratamiento se administra de forma interrumpida.
TIPO DE SUJECIONES
Manoplas de sujeciones: dispositivos en forma de guante sin pulgar para
sujetar las manos del paciente (deben ser acolchadas).
Inmovilizadores de manos y pies: inmoviliza una a todas las extremidades.
Cinturn de sujecin.
FACTORES EXTERNOS
1. Baranda de la cama o camilla
2. Suelo hmedo o deslizante
3. Cama alta o falta de apoyo en los pies
INDICACIONES
1. Conducta violenta o agresiva de un paciente.
2. Agitacin no controlable.
3. Representacin una amenaza por su integridad.


EQUIPO
- Personal de salud
- Barandas
- Inmovilizadores con un ancho de 7 cm.
- Sabanas

NORMAS GENERALES
Es importante la valoracin del paciente para implementar las medidas de
precaucin correspondiente.
1. Detecte la presencia de lesiones, mala perfusin, color, sensibilidad de la zona
sujeta al cuerpo.

2. Las medidas de sujecin, como tienen restricciones de tipo legal, son un
procedimiento que implica informacin por el cuerpo de salud, justificacin
mdica y consentimiento autorizado de la familia y registrada la historia clnica.

3. Un paciente al que se le han aplicado sujeciones debe controlarse y valorarse
continuamente, se recomienda un tiempo mximo de sujecin entre cada
valoracin no superior a 4 horas en el adulto a 2 horas en un nio de 9 a 17
aos y siempre inferior a una hora en menores de 9 aos.

4. En caso de urgencia, si un paciente corre un grave riesgo de autolesionarse de
inmediato coloque las sujeciones despus de haber valorado al paciente y
antes de una hora deber existir una prescripcin escrita de sujecin con el
tiempo mximo que esta debe ser colocada.

5. El registro del procedimiento, el lugar y el tiempo de utilizacin de las
sujeciones as como sus valoraciones, son registros de vital importancia.

6. La sujecin fsica siempre deber estar acompaado de otros medios de
control de la situacin como administracin de medicamentos sedantes o
intervencin teraputica.

7. El paciente hospitalizado ser sometido a inmovilizacin solo cuando sea el
nico medio disponible para impedir dao inminente al mismo o a los dems.

8. Hacer inmovilizacin utilizando solamente la presin necesaria para sujetar al
paciente sin traumatizarlo.

9. Evitar el uso de nudos corredizos que al ajustarse impidan la circulacin.

10. No inmovilizar con esparadrapo directamente sobre la piel.

11. Observar continuamente el estado de la regin donde est la inmovilizacin
para evitar complicaciones (dolor, calor, movilidad o lesiones de piel).

12. Procurar que al inmovilizar los miembros inferiores la sujecin no quede cerca
del pubis.

13. Vigilar al colocar las bandas para inmovilizar el trax, deje libertad suficiente
para los movimientos respiratorios.

14. La inmovilizacin debe mantenerse solo el mnimo tiempo posible una vez la
situacin de peligro haya sido superada, esta debe suprimirse.

15. Un paciente en sujecin debe valorarse:
Deterioro de la funcin de los msculos y los huesos.
Sujecin
Relacin

INMOVILIZACION DEL TRONICO
Es evitar que el paciente se siente y es complementada con la inmovilizacin de 4
extremidades.

PRECAUCIONES
Vigilar continuamente al paciente para la prevencin de escaras al estar en
posicin supina.
Cerciorarse que el paciente quede cmodo y que las correas no le impidan la
expansin torcica.


EQUIPO
2 inmovilizadores
2 correas anchas o sabanas grandes
PROCEDIMIENTO
Colocar las correas anchas o una sabana grande en la parte superior del trax, se
debe pasar la sabana por debajo de la axila y sujetarla en el barandal de la cama.
MANOPLAS
Evitar que pacientes con trastornos o alteraciones de conciencia utilicen sus
manos para retirarse drenes, sondas, etc.
EQUIPO
Rollo de algodn o gasa
Vendaje
Esparadrapo
PROCEDIMIENTO
Flexione los dedos sobre un cilindro de algodn o gasa.
Coloque sobre el dorso de la mano una capa de algodn o gasa.
Vende el puo sin hacer presin o fijarlo con el esparadrapo.
Cambiar todo el vendaje cada 24 horas o antes si es necesario.
FINALIZACION DE LA MEDIDA
La finalizacin del episodio restrictivo tendr lugar tras la indicacin mdica,
cuando la necesidad de tal medida haya cedido y siempre progresivamente
deber siempre figurar escrito en las hojas de las ordenes mdicas.
Nunca descontener a un paciente si la presencia fsica del personal no es
suficiente, lo habitual es proceder a una descontencin gradual del paciente y
despus a la contencin total que se har siempre en presencia del personal
necesario.
Se debe intentar que la sujecin fsica dure el menor tiempo posible.
El tiempo mximo que se establece toda sujecin y/o aislamiento en ocho horas,
prorrogable a un periodo que nunca debe superarse las 72 horas.

INSTRUMENTO DE VALORACION PARA EL PROTOCOLO DE INMOVILIZACION

SERVICIO: FECHA
NOMBRE: EVALUADOR
OBJETIVO: Evaluar el procedimiento de inmovilizar el paciente por el personal auxiliar de
enfermera proporcionando medidas correctivas que contribuyan al mejoramiento en la calidad de
atencin brindada.

COMPORTAMIENTO SI NO OBSERVACIONES
1. Explica al paciente y familia la
razn de la inmovilizacin.

2. Identifica la edad del paciente
3. Determina el estado de
conciencia (alerta, confuso,
somnoliento, estuporoso).

4. Valora el estado fsico
(agitacin, psicomotora, dficit
motor, tensin arterial)

5. Valora laboratorios
(hemoglobina, PaO2, sodio)

6. Solicita valoracin mdica de
acuerdo al estado de
paciente, previo para realizar
la inmovilizacin.

7. Tiene en cuenta para
inmovilizar que la venda tenga
un ancho de 7 cm. Que sean
fuertes y traumticas.

8. Valora peridicamente que la
inmovilizacin no tenga
tensiones y no impida la
circulacin.

9. Verifica que la cama tenga
barandas arriba.

10. Realiza cambios de posicin y
ejercicios pasivos por 15-20
segundos y a cada 2 horas.

11. Verifica en cada turno el
estado de los miembros
inmovilizados (piel, perfusin
distal).

12. Realiza el registro que
corresponde en cada turno
acerca de la inmovilizacin.

INMOVILIZACIONES
A. DATOS E IDENTIFICACIN

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES N HISTORIA
CLINICA
SERVICIO: CAMA: EDAD: SEXO:
DIAGNOSTICO MEDICO:

B. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
o ALTO RIESGO DE VIOLENCIA R//C AUTO LESIONES
o ALTO RIESGO DE VIOLENCIA R//C IDEACIN SUICIDIO
o ALTO RIESGO DE VIOLENCIA R//C SENTIMIENTOS DE DESESPERANZA
o ALTO RIESGO DE VIOLENCIA R//C FALTA DE CONTROL DE IMPULSOS
o ALTO RIESGO DE VIOLENCIA R//C SENTIMEINTOS DE IRA Y HOSTILIDAD
o ALTERACIN DE LA PERCEPCIN Y CONTROL DE LA SALUD R//C MANEJO
INEFICAZ DEL REGIMEN TERAPEUTICO

C. RESULTADOS ESPERADOS
o EVITAR CAIDAS EN LOS PACIENTES ESTUPOROSOS O AGITADOS
o EVITAR QUE EL PACIENTE SE OCASIONE DAO O LO HAGA A LOS DEMS
o EVITAR COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS ESPECIALES: ESTRIBACIN DE
VENOCLISIS, RETIRO DE SONDAS.

D. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
USAR VENDAS FIRMES PARA EVITAR RUPTURAS QUE PUEDAN GENERAR
TRAUMAS GRAVES
LA SUJECIN FSICA SIEMPRE DEBER ESTAR ACOMPAADA DE OTROS MEDIOS
DE CONTROL DE LA SITUACIN COMO:
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS, SEDANTES O INTERVENCIN
TERAPUTICA
IMPEDIR DAO A EL Y A LOS DEMS
UTILIZAR LA PRESIN NECESARIA PARA SUJETAR EL PACIENTE SIN
TRAUMATIZARLO
EVITAR EL USO DE NUDOS CORREDIZOS
VALORAR Y ANOTAR PERCUSION DE MIEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES
EVITAR EL USO DE ESPARADRAPO SOBRE LA PIEL, SI SE USA COLOCAR
SOBRE EL INMOVILIZADO
OBSERVAR Y ANOTAR CONTINUAMENTE EL ESTADO DE LA REGIN
DONDE ESTA LA INMOVILIZACIN PARA EVITAR COMPLICACIONES
(DOLOR, CALOR, MOVILIDAD O LESIONES DE LA PIEL)
AL INMOVILIZAR MIEMBROS INFERIORES EVITAR QUE LA SUJECIN
QUEDE CERCA DEL PUBIS
CUANDO SE COLOCAN BANDAS PARA INMOVILIZAR EN EL TRAX, DEJAR
LIBERTAD SUFICIENTE PARA LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
VIGILAR Y ANOTAR SIGNOS VITALES ESPECIALMENTE LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA.
MANTENER LA INMOVILIACION SOLO EL MINIMO TIEMPO POSIBLE DAR
EDUCACIN A LA FAMILIA DE LA IMPORTANCIA
VIGILAR Y ANOTAR EL CONSUMO Y TOLERANCIA DE DIETA Y LIQUIDOS


E. EVALUACIN

SE LOGRO NO SE LOGRO

POR QU?


ELABORADO EVALUADO
POR POR
FECHA FECHA