MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR

ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS
TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS
POR EL CNSSS)

INSTRUCTIVO FORMATO FURPEN


Nota: Este formato aplica para la presentacin de Reclamaciones para el
reconocimiento y pago de las indemnizaciones a Personas Naturales vctima de
Evento Catastrfico o Accidente de Trnsito.


Instrucciones Generales:

- Se debe diligenciar en forma clara para cada vctima de Evento Catastrfico o
Accidente de Trnsito, en original y verificando que las copias sean legibles al igual
que el original.

El original se presentar al Fondo de Solidaridad y Garanta, Subcuenta Riesgos
catastrficos y Accidentes de Trnsito y la copia la conservar el reclamante.

- El presente formato podr ser presentado junto con un anexo tcnico conforme a las
especificaciones tcnicas que hacen parte integral de la presentacin de la reclamacin.


RADICACIN

- Fecha de Radicacin: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la
Compaa de Seguros en el momento de la recepcin de la reclamacin

- Nmero de Radicacin: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la
Compaa de Seguros en el momento de la recepcin de la reclamacin.

- No. Radicado Anterior. Campo diligenciado por el reclamante en los casos en que la
presentacin corresponda a una reclamacin por respuesta a una glosa. Escribir el
radicado dado por el Consorcio en la primera presentacin. Para este caso debe
marcarse el espacio RG (respuesta a glosa)

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

Primer Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir
claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que
hace la reclamacin.

Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
acuerdo a:
CC = Cedula de Ciudadana.
CE = Cedula de Extranjera.
PA = Pasaporte.

Nmero de Documento: Escribir en cada casilla uno a uno el nmero de documento de
identidad.

Ejemplo:

No.
Documento 5 1 2 3 4 5 2 1

Resolucin 01915 28 MAY 2008
INSTRUCTIVO FORMATO FURPEN Hoja.

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y Eventos Catastrficos (Eventos Terroristas, Catstrofes Naturales y Otros
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Direccin domicilio, Departamento, Municipio: Escribir con claridad los datos
correspondientes a Direccin, Telfono, Departamento, Municipio de la persona o entidad
reclamante.

Parentesco o Relacin con la Vctima: Escribir el tipo de parentesco con la vctima
Ejemplo: Padres, Conyuge, Abuelos, Compaera (o) permanente, Hijos, Nietos,
Hermanos, Apoderado.

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRFICO O ACCIDENTE DE
TRANSITO

Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre : Escribir
claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la vctima del Evento Catastrfico
o Accidente de Trnsito.

Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
acuerdo a:
CC = Cedula de Ciudadana.
CE = Cedula de Extranjera.
PA = Pasaporte.
TI = Tarjeta de Identidad.
RC = Registro Civil.
AS = Adulto sin identificacin
MS = Menor sin identificacin

Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el nmero de acuerdo con lo
definido en la Resolucin 812 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social, para
poblacin especial as:


























Nmero de Documento: Escribir con claridad el nmero de documento de la vctima.

Fecha de Nacimiento: Escribir la fecha de nacimiento en el formato da mes ao

Sexo: Marcar con una X la casilla correspondiente M masculino, F femenino

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Direccin Domicilio, Departamento, Municipio, Telfono: Escribir con claridad y en cada
uno de los campos de direccin, departamento, municipio y telfono de la vctima.

Zona: Marque la Casilla que corresponda a la zona de residencia de la vctima

R = Rural U = Urbana

Condicin del Accidentado: Se debe diligenciar cuando se trate de accidente de trnsito.
Marque con una X la casilla correspondiente. Conductor, Peatn, Ocupante , Ciclista.

Fecha en caso de Muerte: Escribir como se mostr en el ejemplo anterior, la fecha de la
vctima en caso de Fallecimiento.

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTRFICO O
ACCIDENTE DE TRANSITO

Tipo de Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de Evento (Evento
Catastrfico, Accidente de Trnsito)

Evento Catastrfico: Si marco el tipo de Evento como Catastrfico, marque con una X la
casilla correspondiente al evento si es Natural: Sismo, Maremoto, Erupciones Volcnicas,
Huracn, Inundaciones, Avalancha, Deslizamiento de Tierra e incendio natural. Si es
terrorista marque: Explosin, Mina Antipersonal, Masacre, combate, incendio terrorista y
Ataques a Municipios..

Direccin donde ocurri el accidente, Departamento, Municipio, Telfono: Escribir con
claridad los datos de ubicacin del evento o accidente de trnsito. Para la direccin del
accidente o evento, slo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura.

Fecha y Hora del Accidente o Evento: Escribir la fecha en formato Da, Mes, Ao en la
casilla asignada y la hora en formato 24 horas.. Ejemplo:

20 de noviembre de 2005 a la 1:52 p.m.

D D M M A A A A
Fecha Accidente 2 0 1 1 2 0 0 5

Hora 1 3 5 2

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona donde ocurri el evento
U = Urbana, R = Rural

Descripcin Breve del Evento/Accidente: Enuncie las principales caractersticas del
accidente o evento.

IV. INFORMACIN DEL VEHCULO (PARA ACCIDENTES DE TRANSITO)

Diligencie esta informacin nicamente cuando la reclamacin sea por Accidente
de Trnsito. Para todos los casos la fuente de informacin ser la que se tome de la
tarjeta de propiedad del vehiculo, con excepcin del nmero de pliza .

Estado de Aseguramiento del Vehculo: Marcar con X de acuerdo a lo correspondiente:
Carro Fantasma, si el vehculo que ocasion el accidente no est identificado o se fug
del sitio del accidente.
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-Asegurado: Si en el momento del accidente existe pliza de seguro.
-No Asegurado: Si no existe pliza de seguro o si la pliza est vencida
-Carro fantasma: Cuando los datos del vehculo no pueden ser registrados.
-Pliza falsa: Si en el momento del accidente presenta pliza falsa.
- Vehiculo en fuga: Si en el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga,
pero se logra obtener el nmero de la placa de dicho vehiculo

Marca: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehculo
involucrado en el accidente

Nmero de Placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los
nmeros de la placa del vehculo involucrado en el accidente. No se debe registrar,
guiones, asteriscos, ni informacin diferente a letras y nmeros.

Servicios: Marque con una X el servicio del vehculo involucrado en el accidente

Tipo de Servicio: Marque con una X el servicio del vehculo involucrado en el accidente de
acuerdo con el Cdigo Nacional de Trnsito Terrestre Ley 769 de 2002, a saber:

Vehculo de servicio particular: Vehculo automotor destinado a satisfacer las necesidades
privadas de movilizacin de personas, animales o cosas.

Vehculo de servicio pblico: Vehculo automotor homologado, destinado al transporte de
pasajeros, carga o ambos por las vas de uso pblico mediante el cobro de una tarifa,
porte, flete o pasaje.

Vehculo de servicio oficial: Vehculo automotor destinado al servicio de entidades
pblicas.

Vehculo de emergencia: Vehculo automotor debidamente identificado e iluminado,
autorizado para transitar a velocidades mayores que las reglamentadas con objeto de
movilizar personas afectadas en salud, prevenir o atender desastres o calamidades, o
actividades policiales, debidamente registrado como tal con las normas y caractersticas
que exige la actividad para la cual se matricule.

Vehculo de servicio diplomtico o consular: Vehculo automotor destinado al servicio
de funcionarios diplomticos o consulares.

Vehculo de transporte masivo: Vehculo automotor para transporte pblico masivo de
pasajeros, cuya circulacin se hace por carriles exclusivos e infraestructura especial para
acceso de pasajeros.

Vehculo escolar: Vehculo automotor destinado al transporte de estudiantes,
debidamente registrado como tal y con las normas y caractersticas especiales que le
exigen las normas de transporte pblico.

Nombre de la Aseguradora: Corresponde a la compaa de Seguros que expidi la pliza.

Nmero de la Pliza: Escribir claramente los nmeros que identifican la pliza. La fuente
de informacin para este caso ser la que se tome del SOAT.

Intervencin de Autoridad: Marque con X si hubo o no intervencin

Hubo otros Vehculos involucrados y Cuntos: Diligencie los campos de
identificacin de los otros vehculos.
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Marca Placa, Pliza Si hubo otros vehculos involucrados diligencie los datos
correspondientes a marca, placa y pliza de los otros vehculos.

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

Primer Nombre Propietario Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido:
Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del Propietario.

Tipo de Documento Propietario: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de
documento de acuerdo a:
CC = Cedula de Ciudadana.
CE = Cedula de Extranjera.
PA = Pasaporte.
NIT = Numero de identificacin tributaria
TI = Tarjeta de Identidad
RC = Registro Civil

Nmero de Documento: Escribir con claridad el nmero de documento del Propietario del
vehiculo

Departamento Municipio, Direccin, Domicilio del Propietario: Escribir con claridad los
datos referentes al domicilio del conductor

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir
claramente y en cada campo los nombres y apellidos del conductor del vehculo.

Tipo de Documento Conductor: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de
documento de acuerdo a:
CC = Cedula de Ciudadana.
CE = Cedula de Extranjera.
PA = Pasaporte.
TI = Tarjeta de Identidad.
AS = Adulto sin identificar

Para el caso del tipo AS, debe tenerse en cuenta los definido en la Resolucin 812 de
2007 para la poblacin especial asi:



Nmero de Documento: Escribir con claridad el nmero de documento de identidad del
conductor

Departamento Municipio, Direccin, Domicilio del Conductor: Escribir con claridad los
datos referentes al domicilio del conductor.
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VII AMPAROS QUE RECLAMA
Marcar con X en la casilla frente al valor del reclamo, el cual deber ser sustentado con
los documentos correspondientes. Los amparos por los cuales se puede reclamar son:,
Incapacidad Permanente, Muerte de la Vctima, Gastos Funerarios.

VIII. DECLARACIN DEL RECLAMANTE
Se deben diligenciar de forma clara, el nombre e identificacin del reclamante, as como la
firma y huella dactilar, del ndice derecho.


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