HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYN E.S.E.

Proceso:
ATENCION HOSPITALARIA
Subproceso:
UNIDAD DE CUIDADO CRITICO
Nombre del
PROTOCOLO PARA EL CONTROL
documento:
GLUCEMICO

Cdigo:

FO-PCA-07

Versin:

02

Pgina:

Pgina 1 de 4

1. INTRODUCCION
Desde que Banting y Best1 lograron obtener insulina y realizar los primeros tratamientos de la diabetes
mellitus, mucho se ha avanzado en el control de la hiperglucemia. Sin embargo, el tratamiento en
pacientes crticos no evolucion en forma similar y se toleraba, hasta no hace ms de 10 ao, niveles de
glucemia superior a 200 mg/dL, comenzando la administracin de insulina cuando se pasaba la barrera
de los 300 mg/dL.
En el ao 2001, Van den Berghe publica su ya clsico trabajo de control intensivo de la glucemia en
pacientes crticos.2 En su estudio, de diseo muy prolijo, tuvo un resultado favorable en cuando al
descenso de la mortalidad en el grupo activo al que se le mantena la glucemia entre 70 y 110 mg/dL,
mediante venoclisis continua de la insulina, comparando con un grupo control en el que la glucemia
estaba 180 y 200 mg/dL (4.6 y 8%, respectivamente, p< 0.04). sobre la base de los resultado
mencionados, se otorg gran relevancia al tratamiento con insulina y al control de la glucemia. 3 Las
principales sociedades recomendaron el control de glucemia, 4 y diferentes grupos generaron protocolos
para intentar reproducir los mismos resultados. 5 Sin embargo, algunos autores cuestionaron el protocolo
inicial ya que ste contemplaba el comienzo temprano de alimentacin enteral y parenteral, as como la
medicin de glucemia a travs de una va arterial; la generalizacin del protocolo a todos los pacientes de
cuidados intensivos tambin planteaba un problema, ya que la poblacin original del trabajo de Van den
Berghe era predominantemente quirrgica y, dentro de este grupo, 62% corresponda a sujetos
posquirrgicos cardiovasculares. En respuesta a todos esto problemas, la misma autora publica su
segundo trabajo sobre pacientes crticos no quirrgicos. 6 A diferencia de su investigacin previa, el
segundo estudio no demostr beneficio respecto a la mortalidad en la poblacin general de pacientes con
enfermedad de resolucin mdica e internados en la UCI. Se observ reduccin de la misma slo en el
grupo que permaneca internado por ms de tres das. Por lo tanto, no se puede definir, luego de los
resultados de estos trabajos (los ms relevantes publicados sobre el tema hasta el ao 2006), si el
tratamiento es en realidad beneficio y si se puede aplicar en forma indiscriminada a todos los pacientes
de la UCI. A esta confusa evidencia, debe sumarse uno de los principales efectos adversos que genera el
uso intensivo de insulina: la hipoglucemia.
Soslayado en el primer trabajo de Van den Berghe, y analizando ligeramente el segundo, se observ un
aumento significativo del nmero de episodios de hipoglucemia: 3.1% en el grupo control en comparacin
con 18.7%en el grupo intensivo con una p < 0.001. Esta diferencia era ms marcada (3.9% grupo control
y 25.1% grupo intensivo p<0.001) en los pacientes que permanecan internados por ms de tres das. En
ninguno de los trabajos se realiz anlisis de los sntomas o signos que produjeron los episodios de
hipoglucemia y si stos haban provocado alguna secuela importante en los pacientes.
Dos trabajos, multicntricos y aleatorizados, 7,8 no mostraron variaciones en la mortalidad y s
evidenciaron diferencias significativas en la cantidad de episodios de hipoglucemia con el tratamiento
intensivo con insulina. El estudio Glucontrol, 8 realizando en Europa, fue presentado slo en forma de
resumen y an no se ha publicado.
Intentando buscar una posicin intermedia, Finney et al, 9 recomendaban un lmite para el control de
glucemia de alrededor de 150 mg/dL, demostraron que con este nivel se obtenan efectos beneficiosos y
que la posibilidad de presentar episodios de hipoglucemia era menor.
Sin duda, lo visto hasta ahora no proporciona puntos claros como para generar recomendaciones, que se
puedan aplicar y que beneficien a los pacientes. Un metaanlista, 10 publicado en el ao 2004, mostr
reduccin en la mortalidad a corto plazo en pacientes tratados con el rgimen intensivo, sobre todo, en
pacientes quirrgicos. Un segundo estudio, publicado en 2008, 11 no encontr diferencias significativas en
la mortalidad y s un aumento del riesgo de hipoglucemia con la teraputica intensiva con insulina.

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYN E.S.E.

Proceso:
ATENCION HOSPITALARIA
Subproceso:
UNIDAD DE CUIDADO CRITICO
Nombre del
PROTOCOLO PARA EL CONTROL
documento:
GLUCEMICO

Cdigo:

FO-PCA-07

Versin:

02

Pgina:

Pgina 2 de 4

Paciente en asistencia respiratoria mecnica y glucemia al ingreso mayor a 180 mg/dL

Administracin por
va central

Controles por puncin digital

o sangre arterial

Si el siguiente control es> 180

mg/dL, aumentar velocidad a 4mL/h

Dilucin: 100 mL de
solucin fisiolgica ms
100Ul de insulina corriente

Comenzar goteo de insulina

a 2mL/h

Realizar controles cada 2h

por 24h, luego cada 4h

Si el siguiente control es > 220 mg/dL,

aumentar velocidad a 6 ml/L/h

Si el siguiente control es mayor a 180 mg/ddL, aumentar la

velocidad a 2 mL/h
Si el siguiente control es de entre 150 mg/dL y 180 mg/dL,
continuar igual
Si el siguiente control es menor a 150 mh/dL, disminuir la
velocidad a 1mL/h

Si la glucemia permanece menor a 150 mg/dL en los controles siguientes,

suspender administracin de insulina y continuar control de glucemia
Si la glucemia es menor a 60 mg/dL suspender la administracin de insulina
y administrar 10g de glucosa en bolo intravenoso lento (en 3 min) y controlar
en 1h
Si se suspende la alimentacin enteral, se interrumpe la administracin
de insulina durante este periodo
Si el paciente debe ser trasladado, se suspende la administracin de
insulina y se mide la glucemia.

Se suspender la insulina cuando el paciente reciba 2/3 de la ingesta calrica por

va enteral normal.

Figura 6-1. Gua para el tratamiento de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYN E.S.E.

Proceso:
ATENCION HOSPITALARIA
Subproceso:
UNIDAD DE CUIDADO CRITICO
Nombre del
PROTOCOLO PARA EL CONTROL
documento:
GLUCEMICO

Cdigo:

FO-PCA-07

Versin:

02

Pgina:

Pgina 3 de 4

El estudio NICE-SUGAR12 intent, de manera aleatoria y controla, demostrar el efecto de la

administracin de insulina sobre la mortalidad. La glucemia Objetivo en el grupo intensivo era entre 81
y 108 mg/dL en comparacin con un grupo convencional de glucemia menor a 180 mg/dL. Se consider
un evento adverso considerable a los episodios de hipoglucemia por debajo de 40 mg/dL. Se incluyeron
en el estudio 6104 pacientes que fueron asignados al azar a ambos grupos, sin grandes diferencias entre
los mismos, los objetivos de control de glucemia eran muy buenos en los dos grupos (115 18 y 144 23
mg/dL, respectivamente, p< 0.001). la alimentacin era va enteral, y ms pacientes en el grupo intensivo
haban recibido corticosteroides (34.6 y 31.7%, en orden, p< 0.02). la mortalidad fue mayor en el grupo
intensivo (27.5 y 24.9%, correspondiente a, p< 0.02) con una diferencia absoluta de mortalidad de 2.6%
(95% CI, 0.4 a 0.8). El tiempo medio de sobrevida tambin fue menor en el grupo intensivo. Hubo ms
muertes de origen cardiovascular en este grupo. No hubo diferencias entre los dos grupos en el tiempo
de estada en cuidados intensivos u hospitalaria, en la presencia de falla orgnica, das de ventilacin
mecnica, das de tratamiento renal, en la tasa de datos positivos de cultivos, ni en la necesidad de
transfusin de glbulos rojos. Ms pacientes en el grupo intensivo tuvieron episodios de hipoglucemia
intensa (6.8% en el grupo intensivo y 0.5% en el grupo convencional, p<0.001) sin secuelas a largo plazo
sealadas en el estudio.
El ltimo de los metaanlistas 13 publicados despus al NICE-SUGAR, concluy que la teraputica
intensiva con insulina aumenta de manera significativa el riesgo de hipoglucemia y no confiere beneficio
alguno a la poblacin general de pacientes crticos. Sin embargo, el subgrupo de pacientes quirrgicos
podra beneficiarse de esta intervencin.
En este metaanlisis14 se plantea, desde un punto de vista fisiopatolgica, el porqu del fracaso del
control estricto de glucemia en pacientes crticos. Se postula que la hiperglucemia inducida por problemas
mdicos comienza mucho tiempo antes que el paciente pueda recibir insulina y, por esto, la clula podra
haber desarrollado mecanismos adaptivos para protegerse contra cifras altas de glucemia y que
descensos sbitos podran no ser beneficiosos. Por el contrario, el paciente quirrgico o traumatizado se
expone a un mecanismo de tipo isquemia-reperfusin con un tiempo de comienzo por lo general conocido
y, por lo tanto, el tiempo desde el comienzo de la enfermedad hasta el comienzo del tratamiento con
insulina no es tan prolongado como en los pacientes con problemas mdicos.
Esto significa que hay que dejar de controlar la glucemia en los pacientes?
No es clara la relacin entre la hiperglucemia y la mala evolucin de los pacientes con enfermedades
crticas.15 Por ello, no debemos apoyarnos en el estudio NICE SUGAR para dejar de controlar la
glucemia. Se debe controlar la glucemia para mantener niveles entre de 150 y 180 mg/dL. 16
Todos los pacientes deben recibir tratamiento con insulina para mantener los niveles antes descritos?
Si los niveles de glucemia sobrepasan los 180 mg/dL, los pacientes crticos deben recibir tratamiento con
insulina, sobre todo paciente quirrgico e internado por ms de tres das.
Es necesario contar con un protocolo de control de la glucemia en cuidados intensivos?
S. De esta manera, se logra un control ms homogneo de la glucemia y disminuyen los episodios de
hipoglucemia.4 El uso de un protocolo es tambin importante para disminuir la variabilidad de la glucemia.
En los ltimos aos, este fenmeno se ha asociado a la morbimortalidad de los pacientes crticos. 17,18

2. PUNTOS CLAVE
1. La hiperglucemia en los pacientes crticos est asociada con mayor morbimortalidad y debe
proporcionarse tratamiento con insulina.
2. No debe usarse el estudio NICE-SUGAR como justificacin para no controlar la glucemia.
3. El control de la glucemia en pacientes crticos debe realizarse para mantener niveles de glucemia de
150 y 180 mg/lL.
4. Es necesario usar un protocolo de control de glucemia (Figura 6-1), ya que esto simplifica el
tratamiento y reduce los episodios de hipoglucemia.

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYN E.S.E.

Proceso:
ATENCION HOSPITALARIA
Subproceso:
UNIDAD DE CUIDADO CRITICO
Nombre del
PROTOCOLO PARA EL CONTROL
documento:
GLUCEMICO

Cdigo:

FO-PCA-07

Versin:

02

Pgina:

Pgina 4 de 4

6. BIBLIOGRAFIA
1. Gutierrez Lizardi Pedro, protocolos y procedimientos en el paciente crtico, Mxico, Editorial El
Manual Moderno, 2010
2. Banting FG, Best CH, Collip JB et al: Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus.
Preliminary report. CMAJ 1922,12:141-146
3. Inzucchi SE: Management of hyperglycemia in the hospital setting.N Engl J Med 2006;335:1903-1911
4. Van den Berghe G, Weekers F et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med
2001;345:1359-1367
5. Dellinger RP,Carlet JM, Masur H et al:surviving Sepsis Campaing Managent Guidelines
Committee.Surviving Sepsis Campaing guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Crit Care Med 2004;32:858-873
6. Meijering S, Corstjens AM, Tulleken JE et al: Towards a feasible algorithm for tight glycaemic control
in critically ill patients: a systematic review of the literature. Critical Care 2006;10:R19
(http://ccforum.com/content/10/1/R19).
7. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G et al: Intensive insulin therapy in the medical ICU.N Engl J
Med 2006;354:449-461

NOTA: Adaptacin de protocolo y procedimientos en paciente crtico 2010

Elabor

Dr. Gumercindo Rivera

Revis

Aprob

Cargo

Coord. UCI y UCINT

Cargo

Cargo

Firma

Firma

Fecha

Fecha

Firma
Fecha

OCTUBRE / 2011