Introduccin

El cateterismo venoso central se efectu por primera vez en 1929 y desde entonces este acceso se
convirti en un pilar de la medicina moderna. A pesar de las ventajas de las vas venosas centrales
para pacientes y mdicos, ms del 15% de los pacientes sufren alguna complicacin relacionada
con el catter. Este artculo analiza los catteres venosos centrales y las tcnicas de insercin, as
como la prevencin y el tratamiento de las complicaciones.

Qu son los catteres venosos centrales?

Un catter venoso central es un catter cuya punta se encuentra en el tercio proximal de la vena
cava superior, la aurcula derecha o vena cava inferior. Los catteres se pueden insertar a travs
de una vena perifrica o central proximal, como la yugular interna, la subclavia o la femoral.

Indicaciones y contraindicaciones de los catteres venosos centrales

Acceso a frmacos

Infusin de frmacos irritantes (ej. quimioterapia)
Alimentacin parenteral total
Mal acceso perifrico
Administracin prolongada de medicamentos (ej. antibiticos)
Acceso a circuitos sanguneos extracorpreos

Dilisis renal
Recambio de plasma
Monitoreo o intervenciones

Presin venosa central
Saturacin de oxgeno en sangre venosa central
Presin de la arteria pulmonar
Marcapaso transvenoso temporario
Tomas repetidas de muestras de sangre
La mayora de las contraindicaciones al cateterismo venoso central son relativas y dependen de la
indicacin para su insercin.

Tipos de catteres venosos centrales

Hay cuatro tipos de catteres venosos centrales:

No tunelizados
Tunelizados
De insercin perifrica
Totalmente implantables.
Los catteres no tunelizados permiten intervenciones como el control intravascular de la
temperatura, el monitoreo continuo de la saturacin de oxgeno en sangre venosa y la
introduccin de otros dispositivos intravasculares (como catteres en la arteria pulmonar y cables
de marcapaso).

El tipo de catter se elige segn la indicacin para su insercin y el tiempo probable de su empleo.

Insercin de los catteres venosos centrales

El catter venoso central debe ser colocado por un profesional entrenado y con experiencia en la
tcnica, en un medio que facilite la asepsia y el acceso adecuado al paciente.

En qu lugar se debe insertar el catter venoso central?

El lugar de la insercin depende de: la indicacin para la insercin, el tiempo probable de su
empleo, los sitios anteriores de insercin (donde las venas pueden estar trombosadas o
estenosadas) y la presencia de contraindicaciones relativas.

Las tcnicas de insercin dirigida por ecografa son la norma actualmente en el Reino Unido (RU).
El lugar de la insercin y la indicacin para la misma incidirn sobre las tasas de complicaciones
infecciosas, mecnicas y trombticas. Una revisin sistemtica Cochrane lleg a la conclusin de
que, en pacientes con cncer y catteres de empleo prolongado, el riesgo de complicaciones
relacionadas con el catter fue similar para las vas yugular interna y subclavia.

Para catteres de empleo breve el riesgo de colonizacin del catter (14,2% v 2,2%; riesgo relativo
[RR] 6,43) y de complicaciones trombticas (21,6% v1,9%;RR11,53) es mayor para la va femoral
que para la subclavia.

En cambio, un metanlisis no comprob diferencia en el riesgo de complicaciones infecciosas
entre la yugular interna, la subclavia y la femoral.

La yugular interna se prefiere para el acceso de corto plazo debido a la mayor facilidad de obtener
estudios por imgenes que en la subclavia. Las recomendaciones recientes de Recent Kidney
Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), indican, en orden de preferencia, las venas yugular
interna derecha, la femoral, la yugular interna izquierda y la subclavia para la insercin de un
catter de dilisis de corto plazo.

Tcnica de insercin en la vena yugular interna

Preparacin de la piel.

La piel se prepara con una solucin de clorhexidina al 2% en alcohol isoproplico al 70%. La accin
inmediata del alcohol se combinara con el efecto ms persistente de la clorhexidina para producir
una antisepsia ptima.

Orientacin por ecografa.

Las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconsejan
emplear la orientacin por ecografa en adultos y nios. Un metanlisis indica que esta tcnica
disminuye los fracasos y las complicaciones. Los estudios por imgenes en tiempo real del pasaje
de la aguja al interior del vaso se pueden efectuar fuera de plano (vaso tomado en el plano
transverso) o en plano (vaso tomado en el plano longitudinal). La combinacin de ambas tcnicas
puede ser ptima. Aunque la ecografa de las venas yugular interna y femoral es mucho ms fcil
que la de la subclavia (que es tapada por la clavcula), el cateterismo de la vena subclavia guiado
por ecografa es posible con un abordaje levemente ms lateral.

Ubicacin ptima de la punta del catter venoso central

La colocacin incorrecta de la punta del catter aumenta las complicaciones mecnicas y
trombticas, pero su ubicacin ideal depende de las indicaciones para el cateterismo y el lugar de
la insercin. No hay una posicin ideal para todos los pacientes. Los pacientes con cncer tienen
alto riesgo de sufrir trombosis.

Para reducir las tasas de trombosis relacionadas con los catteres de empleo prolongado en estos
pacientes, la punta del catter se debe colocar en la unin de la vena cava superior y la aurcula
derecha, que est debajo de la reflexin pericrdica y ms baja que lo recomendado para otros
pacientes.

En otros pacientes, se sugiere que la punta debe estar paralela a la pared de una gran vena central
fuera de la reflexin pericrdica. Esto disminuye el riesgo de perforacin y de taponamiento
cardaco si se produce una perforacin. Cuando se la ve en la radiografa de trax, la punta del
catter debe estar sobre el nivel de la carina, lo que asegura su colocacin sobre el saco
pericrdico. La colocacin alta de la punta del catter en la vena cava superior aumenta el riesgo
de trombosis.

Varias tcnicas pueden ayudar a colocar correctamente la punta durante la insercin. Para los
catteres de corto plazo la profundidad de la insercin se puede estimar por las medidas tomadas
antes o durante la insercin o derivadas de frmulas; se pueden emplear asimismo tcnicas
invasivas, como el electrocardiograma de la aurcula derecha y el ecocardiograma transesofgico.
Los catteres de empleo prolongado a menudo se insertan con orientacin radiogrfica.

Complicaciones del cateterismo venoso central

Complicaciones infecciosas

La media de la tasa de septicemia debida a un catter venoso documentada en un gran estudio de
215 unidades de cuidados intensivos (UCI) del RU fue del 2,0 por 1000 das de catter venoso
central. En un estudio del RU sobre infecciones asociadas con la atencin mdica y el empleo de
antibiticos (ATB), el 40% de las septicemias se relacion con un catter venoso central.

Los signos clnicos NO son fiables.

Signos clnicos de infeccin de la va.

Los signos clnicos no son fiables.

La fiebre es el signo ms sensible, pero es inespecfico.

El hallazgo de inflamacin o pus en el lugar de salida del catter es ms especfico, pero menos
sensible.

Se debe considerar el diagnstico de septicemia debida a un catter venoso en pacientes con
signos de infeccin generalizada en ausencia de cualquier otra fuente identificable o en los que
aparecen signos de infeccin generalizada tras irrigar la va.

Es necesario mantener un alto ndice de sospecha cuando los hemocultivos son positivos para
grmenes asociados con infeccin del catter venoso central: Staphylococcus aureus, estafilococos
coagulasa negativos o cndida sin otra origen evidente de la bacteriemia.

Causas frecuentes de infeccin o la colonizacin del catter venoso central.

La colonizacin se produce en la superficie endoluminal o extraluminal de la va.

La colonizacin extraluminal se produce precozmente despus de la insercin del catter -
grmenes de la piel colonizan la va durante su insercin o migran a lo largo del catter.

La contaminacin endoluminal es ms tarda y es causada por la manipulacin del conector del
catter durante las intervenciones o ms raramente por contaminacin del lquido infundido.

Los microrganismos que causan colonizacin e infeccin del catter son en general estafilococos
coagulasa negativos (en especial S epidermidis), enterococos, S aureus y cndidas.

Para determinar los criterios para la septicemia relacionada con el catter es preciso efectuar
pruebas microbiolgicas o extraer la va, lo que a veces no es posible.

La impregnacin del catter con ATB o antispticos Disminuye la tasa de septicemia?

Impregnar la superficie del catter con antispticos o ATB (como la clorhexidina y la sulfadiazina
de plata), disminuye la posibilidad de septicemia. Una revisin Cochrane sobre la eficacia de este
enfoque para reducir la septicemia debida a un catter venoso en adultos incluy 56 estudios y
16512 catteres con 11 tipos diferentes de impregnacin. La impregnacin del catter disminuy
el riesgo de septicemia relacionada con ste y de colonizacin del mismo. La tasa de sepsis o de
mortalidad por todas las causas no se redujo. Las ventajas de la impregnacin fueron mayores en
la UCI. Se recomienda que las vas impregnadas se empleen slo en pacientes que debern tener
el catter durante ms de cinco das y en unidades donde la tasa de septicemia debida al catter
sigue siendo alta.

El riesgo de infeccin aumenta con los catteres de varias luces?

Un metanlisis de toda la evidencia disponible lleg a la conclusin de que los catteres de varias
luces se asocian con riesgo de infeccin ligeramente mayor que los de una sola luz. Sin embargo,
cuando se tuvieron en cuenta slo los estudios de gran calidad, no se hall aumento del riesgo de
infeccin. Conviene por lo tanto insertar un catter con el nmero mnimo de luces necesario.

La profilaxis con ATB disminuye las tasas de infeccin?

Una revisin Cochrane lleg a la conclusin de que la vancomicina o la teicoplanina profilcticas,
administradas antes de la insercin de un catter tunelizado en pacientes con cncer no
disminuyeron significativamente el nmero de infecciones grampositivas tempranas de la va. Una
revisin de 16 estudios aleatorizados controlados hall evidencia insuficiente para recomendar el
empleo sistemtico de soluciones con ATB para prevenir la infeccin asociada al catter venoso
central.

No se deben emplear ATB profilcticos antes de insertar la va, soluciones lock de antibiticos
(introduccin en la luz del catter de una solucin con altas concentraciones de ATB durante unas
12 horas diarias) o ungentos con ATB en el lugar de la insercin. No disminuyen las tasas de
infeccin y podran influir en la resistencia a los ATB.

Intervenciones que disminuyen las complicaciones infecciosas.

No hay evidencia de que el tipo de curacin colocada sobre el lugar de la insercin influya sobre la
tasa de infecciones. Las recomendaciones Draft Epic 3 aconsejan el empleo de una curacin de
poliuretano semipermeable transparente. Si hay sangrado o humedad excesiva se puede emplear
inicialmente una gasa estril y reemplazarla despus con la curacin transparente.

Se debe descontaminar la conexin del catter o el puerto de acceso con clorhexidina al 2% en
alcohol al 70% antes y despus del acceso.

El catter se puede cambiar sobre una gua metlica o insertar en otro lugar. Cuatro estudios que
compararon el cambio profilctico del catter a los tres y a los siete das, o segn necesidad, no
hallaron diferencias en las tasas de colonizacin del catter o de septicemia. No se debe efectuar
el cambio de catter sobre la gua metlica a travs de una va que se sabe que est infectada. Si el
riesgo de complicaciones mecnicas relacionadas con la insercin de la va es alto y el catter
actual no est infectado, el reemplazo sobre una gua metlica es razonable.

Un metanlisis mostr que el bao diario de los pacientes de la UCI con gluconato de clorhexidina
disminuye la infeccin relacionada con la atencin de la salud y la septicemia asociada con una va
central. No se sabe cunto tiempo debe permanecer una va in situ antes de cambiarla o quitarla.
Se debe analizar diariamente la necesidad de una va central y considerar su extraccin si ya no es
esencial, si el catter no funciona o hay infeccin o trombosis. La decisin de extraer la va se
efecta en el contexto de su indicacin, la dificultad de colocar otro acceso venoso central y el
riesgo de que permanezca in situ.

Estrategias para reducir las tasas de septicemia asociada con el catter venoso central

En un estudio de cohortes, la implementacin de un paquete de intervenciones basadas sobre la
evidencia redujo significativamente la septicemia en 103 UCI en los EEUU y este beneficio se
mantuvo durante 18 meses. Las intervenciones fueron:

Lavado de manos
Empleo de medidas de proteccin durante la insercin
Limpieza de la piel con clorhexidina
Evitar la va femoral dentro de lo posible
Quitar los catteres innecesarios
Tambin se implement una hoja diaria de objetivos a fin de mejorar la comunicacin entre los
mdicos, una intervencin para reducir la incidencia de neumona asociada con el respirador y un
programa exhaustivo de seguridad. La reduccin de la septicemia se mantuvo durante los 36
meses posteriores a la implementacin de las intervenciones. Un programa de intervencin de dos
aos en los EEUU con un enfoque similar se asoci con disminucin notable de las tasas de
septicemia en 196 UCI.

Riesgos y complicaciones de la trombosis relacionada con el catter venoso central

La trombosis relacionada con el catter puede ser sintomtica o asintomtica. El trombo puede
estar en el catter o en la pared del vaso. La trombosis sintomtica se diagnostica por ecografa
dplex o por flebografa con contraste. Se puede hallar tumefaccin del miembro afectado,
molestia, eritema, febrcula y dilatacin de las venas colaterales. La trombosis asintomtica se
diagnostica por pesquisa o por el hallazgo de imgenes en ausencia de signos o sntomas. Se
puede manifestar con oclusin de la va.

Las tasas de trombosis relacionada con el catter son muy variables- entre el 2% y el 67%; la
incidencia de trombosis sintomtica relacionada con el catter es del 0-28%. Las complicaciones
pueden ser la tromboembolia, la interrupcin del flujo venoso, la infeccin de la va y la oclusin
del catter. El trombo puede embolizar al corazn derecho o a la circulacin pulmonar. La
incidencia de embolia pulmonar sintomtica es del 0-17% en pacientes con trombosis relacionada
con el catter. El trombo puede ser lugar de crecimiento bacteriano.

Prevencin de la trombosis relacionada con el catter

El empleo de anticoagulantes para prevenir la trombosis relacionada con el catter ha sido muy
estudiado. Una revisin Cochrane sobre la anticoagulacin en pacientes con cncer y un catter
venoso central no hall efecto significativo de bajas dosis de antagonistas de la vitamina K o de
heparina no fraccionada sobre la mortalidad, las infecciones, la hemorragia o la trombocitopenia.

Un metanlisis de 15 estudios hall que la profilaxis con anticoagulantes disminuy el riesgo de
todas las trombosis (sintomticas y asintomticas) relacionadas con el catter, pero no la tasa de
embolia pulmonar o de mortalidad. Sobre la base de estos datos, no se recomienda el empleo de
profilaxis con anticoagulantes para prevenir la trombosis relacionada con el catter.

Tratamiento de la trombosis relacionada con el catter

El tratamiento de la trombosis relacionada con el catter incluye la prevencin de las
complicaciones y el manejo del catter venoso central.

La anticoagulacin teraputica reduce el riesgo de complicaciones emblicas y el sndrome
postrombtico y previene la trombosis recidivante. Se la debe considerar en todo paciente con
trombosis de una vena profunda demostrable en los estudios por imgenes. Recomendaciones
internacionales aconsejan administrar anticoagulantes durante tres meses- heparina de bajo peso
molecular o antagonistas de la vitamina K a los pacientes con cncer y trombosis sintomtica
relacionada con el catter.

El tratamiento tromboltico puede restablecer la permeabilidad venosa y del catter. Si el catter
est en posicin correcta, funciona y no est infectado, se lo puede dejar in situ. Se lo debe retirar
si la tumefaccin distal del miembro no se resuelve.

Catteres centrales de insercin perifrica

Los catteres centrales de insercin perifrica proporcionan acceso intravenoso para la
antibioticoterapia prolongada, la nutricin parenteral, la quimioterapia, los hemoderivados y las
muestras de sangre. Se los puede dejar in situ durante varios meses. Estas vas combinan las
ventajas del acceso central con la disminucin de los riesgos asociados con los catteres venosos
centrales tradicionales. Aunque se asocian con menos complicaciones mecnicas durante su
insercin, una revisin sistemtica reciente y metanlisis de 64 estudios hallaron que la trombosis
venosa profunda de la extremidad superior es ms frecuente con los catteres centrales de
insercin perifrica que con los catteres venosos centrales. Este aumento del riesgo es mayor en
los pacientes graves y en aqullos con cncer.

Cuidado de los catteres venosos centrales

La responsabilidad del cuidado diario de las vas centrales a menudo se delega a los pacientes y sus
familiares. El cuidado meticuloso disminuir la probabilidad de complicaciones.

La curacin estril, transparente, semipermeable se debe cambiar una vez por semana o antes si
est sucia o no se la ve intacta. Antes de reemplazar la curacin se debe limpiar el lugar de la
insercin con clorhexidina al 2% en alcohol al 70%.

Si la va no se usa regularmente hay que aspirar e irrigar todas las luces una vez por semana.

Para reducir el riesgo de infeccin de la va, es aconsejable que los pacientes se duchen en lugar de
tomar un bao de inmersin.

No se recomienda la natacin, porque la va estar totalmente sumergida.

Se deben evitar actividades fsicas fuertes, que pueden causar desplazamiento de la va.
Estas restricciones no se aplican a pacientes con catteres venosos centrales de empleo
prolongado, con puertos implantados.