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Caja Costarricense de Seguro Social: variables internas que perpetan la crisis

Caja Costarricense de Seguro
Social: variables internas que
perpetan la crisis
Social: Internal Variables that
Perpetuates its Crisis
RESUMEN ABSTRACT
En el presente artculo, se aborda la ac-
tual crisis en la cual se ve inmersa la
Caja Costarricense de Seguro Social
(CCSS). Se comienza por un breve reco-
rrido desde que se cre la institucin,
su evolucin con el tiempo, para luego
dar cuenta de los diversos in!ormes es-
tudios que ponen en evidencia su pano-
rama actual. "ec#o esto, se se$alan las
variables que operan en su interior que
#an sido identi!icadas como partcipes de
la crisis -tanto en la generacin como el
mantenimiento de la misma-, a saber% los
problemas relacionados con la liquidez
del Seguro de Salud (SE&), la !alta de
rentabilidad del '(gimen de )nvalidez
*ejez &uerte (')*&), los privilegios la-
borales ostentados por algunos !unciona-
rios, las decisiones de la alta gerencia
de la institucin.
+#is article discusses t#e current crisis
Costa 'ican Social Securit ,und
(CCSS) undergoes. )t starts -it# a s#ort
bac.ground o! t#is institution and #o- it
#as evolved over t#e ears paing
attention to t#e di!!erent studies
regarding its current condition. "aving
done t#is, it states t#e variables t#at
#ave been pointed out as responsible !or
its crisis -bot# t#e origin and permanence
o! t#is crisis-. "aving as re!erence points
t#e !ollo-ing% +#e liquidit o! t#e "ealt#
)nsurance (Seguro de Salud, SE&), t#e
lo- pro!itabilit o! t#e 'egime o!
/isabilit, 'etirement and /eat#
('egimen de )nvalidez, *ejez &uerte,
')*&), t#e abuse o! some privileges
granted to !e- emploees b t#e senior
management and t#e decisions made b
t#e #ig#-up management.
PALABRAS CLAVE KEY WORDS
Crisis de la CCSS, sostenibilidad
financiera, seguridad social, dominancia
social, biopoder
CCSS crisis, financial sustainability,
social security, social predominance, bio
power
Andrey
Badilla Solano
Pablo
Daz Gonzlez
)nvestigador del Centro de )nvestigacin en Cultura /esarrollo (C)C/E), 0niversidad
Estatal a /istancia (01E/) de Costa 'ica. 2icenciado en Ciencias 3olticas estudiante de
la maestra en Estudios 2atinoamericanos con (n!asis en cultura desarrollo en el )nstituto
de Estudios 2atinoamericanos de la 0niversidad 1acional de Costa 'ica (014).
Correo electrnico% abadillas5uned.ac.cr
Egresado de la 2icenciatura en 3sicologa por la 0niversidad de Costa 'ica (0C').
)nvestigador del Centro de )nvestigacin en Cultura /esarrollo (C)C/E) de la 0niversidad
Estatal a /istancia (01E/) de Costa 'ica.
Correo electrnico% pdiazg5uned.ac.cr
Rev. Rupturas 3(6), Costa 'ica, 7ul-/ic 689:. )SS1 669;-6<== pp 686-66:. #ttp%>>investiga.uned.ac.cr>rupturas>
4rtculo recibido%
66 de agosto del 689:
Evaluado%
6= de agosto del 689:
4ceptado%
? de setiembre del 689:
Andrey Badilla Solano y Pablo Da! "on!#le!
203
Social: variables internas que
perpetan la crisis$
/ebido a que la palabra crisis tiene un concepto multvoco con diversas
acepciones, antes de entrar en materia, consideramos necesario aclarar qu(
se entiende por crisis a lo largo de este escrito. 4qu, (sta concierne a la ocu-
rrencia de uno o m@s sucesos que vienen a romper con la normalidad lo co-
tidiano. 3or esto, el signi!icado de crisis tiene una naturaleza dual% puede ser
positiva o negativa. /ebido a tal caracterstica, debemos precisar que la si-
tuacin de la CCSS est@ ligada al car@cter negativo de este concepto, pues
lo que ocurre en ella es di!cil, complicado pone en riesgo la continuacin
de sus labores. En este punto, la crisis resulta cercana al colapsoA pero este
Bltimo, se re!iere a un estado !inal de destruccin o ruina de una institucin,
aspecto que no corresponde con la situacin de la CCSS.
2a CCSS es un logro central en las condiciones de salud de Costa 'ica. +ie-
ne la responsabilidad asignada por mandato constitucional de proporcionar,
bajo los principios de universalidad, solidaridad e igualdad, los bienes servi-
cios que se requieren para cubrir las necesidades de promocin, prevencin,
curacin re#abilitacin de la salud de todos los #abitantes del pas. Se !un-
d mediante la 2e Constitutiva 1C 9D del 66 de octubre de 9?<: tras una
serie de trans!ormaciones, alcanza su constitucin actual. En 9?<:, se modi-
!ica la 2e de creacin de la CCSS, lo cual la trans!orma de una institucin
semiautnoma a una de tipo autnoma se establece el sistema tripartito de
!inanciamiento (Estado, patronos trabajadores). En 9?<D, se crea el seguro
por )nvalidez, *ejez &uerte ()*&), en 9?D9, se !aculta a la institucin para
cubrir de manera general a todos los trabajadores del pas. 2uego, en 9?D;,
asume el r(gimen de pensiones no contributivo.
#ttp%>>investiga.uned.ac.cr>rupturas> Rev. Rupturas 3(6), Costa 'ica, 7ul-/ic 689:. )SS1 669;-6<== pp 686-66:.
$ Este artculo pretende
mostrar algunos #allazgos
que se #an ido dilucidando
en la construccin de un
proecto de investigacin
sobre los orgenes de la
crisis de la Caja
Costarricense de Seguro
Social, proecto llevado a
cabo por los autores en su
labor como investigadores
del Centro de )nvestigacin
en Cultura /esarrollo
(C)C/E) de la 0niversidad
Estatal a /istancia.
204
El r(gimen de cobertura de la Caja #a tenido una evolucin creciente. +al
como nos se$ala S@enz (6896, p.<), la cobertura alcanz niveles de <D,6E,
en 9?D8, a ?9,?E en el a$o 6899. El Sistema de En!ermedad &aternidad
(SE&) es un r(gimen de repartoA nBcleo central de atencin a la poblacin en
la prevencin de la en!ermedad, atencin en salud acceso a los servicios
necesarios para la maternidad. El SE& se !inancia en un F;E mediante las
contribuciones de los trabajadoresA est@ basado en aportes a un !ondo co-
mBn, desde el cual se !inancian el conjunto de servicios de prestaciones de
dinero, donde los trabajadores aportan segBn sus posibilidades reciben de
acuerdo con sus necesidades. 4dem@s, es un sistema que no tiene renta,
sino que su !uncionamiento depende eGclusivamente de las aportaciones, por
tanto, de su liquidez para #acerle !rente a los compromisos que requieren
atencin.
En el a$o 688?, el SE& a!ronta una serie de atrasos en el pago de proveedo-
res, as como un aumento sustantivo en el de remuneraciones contratacio-
nes. Esta tendencia continBa #asta el 6898, lo cual !ue particularmente evi-
dente en los pagos a los proveedores. En el 6899, ante las sospec#as sobre
la sostenibilidad !inanciera de la institucin, la 7unta /irectiva de la Caja, me-
diante la resolucin nC F;88 en el 4'+HC02I F del 9J de abril del 6899, le so-
licita a la Irganizacin 3anamericana de Salud (I3S) un in!orme sobre el
estado de la situacin !inanciera del Seguro de Salud de la Caja Costarricen-
se del Seguro Social. 4 partir de los resultados del )n!orme de la I3S, la 7un-
ta /irectiva de la CCSS acuerda en la sesin nC F;68 del 69 de julio, crear%
0n equipo de especialistas nacionales para Krealizar un an@lisis inte-
gral de los resultados del )n!orme +(cnico de los Especialistas de la
Irganizacin 3anamericana de la Salud valorar el alcance de los
resultados de los escenarios presentados.L
Este equipo, con!ormado por 'a!ael Carrillo, 7uliana &artnez, ,ernando 1a-
ranjo 3ablo Sauma, emite el K)n!orme del equipo de especialistas naciona-
les nombrado para el an@lisis de la situacin del seguro social de la CCSS%
'ecomendaciones para restablecer la sostenibilidad !inanciera de la institu-
cin del seguro de saludL (comBnmente conocido como el )n!orme de los no-
tables), el 6? de septiembre del 6899. 4 partir de este a$o, distintos medios
nacionales se re!ieren a la situacin de la Caja con el epteto de Crisis de la
CCSS.
3osterior a los resultados de los in!ormes del 6899 (el de la I3S el de los
notables), en el a$o 6896, la 4samblea 2egislativa con!orma la KComisin Es-
pecial que evaluar@ e investigar@ las causas, responsabilidades responsa-
205
bles de los problemas de la Caja Costarricenses del Seguro Social propon-
dr@ las soluciones los correctivos necesarios para que (sta cumpla los ob-
jetivos constitucionales asignadosL (conocido como el )n!orme de &aora).
/e igual !orma, surge el )n!orme de &inora, a cargo de los diputados del
3artido 4ccin Ciudadana (34C), Carmen Mranados Mustavo 4rias (ambos
in!ormes bajo el eGpediente 9F689 de octubre del 6896 de la 4samblea 2e-
gislativa de Costa 'ica). /e manera paralela, un grupo de organizaciones,
entre los cuales participan la 4sociacin 1acional de Empleados 3Bblicos
3rivados (41E3), el Sindicato 1acional de En!ermeros En!ermeras (S)-
14ES), la 0nin de 3roductores )ndependientes 4suntos *arios (03)4*) de
3(rez Neledn, el Centro de )nvestigacin en Cultura /esarrollo (C)C/E)
de la 0niversidad Estatal a /istancia otros, elaboran el documento Diez
medidas para comenzar a ordenar la Caja del a$o 6896. Sumado a lo ante-
rior, surgen otros trabajos como los de S@enz (6896), los de Oadilla, OermB-
dez Matica (6896), los cuales son aportes de inter(s para comprender la
crisis de la institucin, as como para delimitar el alcance de la situacin de la
Caja.
Comprendido el panorama de la Caja como una situacin de crisis, ante el
(n!asis colocado por el in!orme de la I3S de los K1otablesL, nos centramos
en categorizar aquellas variables partcipes en la crisis de la institucin. 4m-
bos in!ormes son en!@ticos en la eGistencia de un d(!icit de liquidez acumula-
do en la CCSSA se entiende este como la incapacidad de trans!ormar, en cor-
to plazo, los recursos de los que dispone la institucin en e!ectivo. Esto se re-
conoce estrec#amente relacionado con la capacidad de pago de las obliga-
ciones de corto plazo (salarios, compras de !@rmacos servicios b@sicos), lo
cual mantiene, a su vez, relacin directa con los niveles de endeudamiento
de corto largo plazo. 3or otra parte, los problemas relacionados con la liqui-
dez del SE& constituen una parte signi!icativa del problemaA no obstante, no
lo eGplican en su totalidad, pues se ven involucradas otras situaciones de n-
dole poltico social. 4nte tal panorama, se evidencia la necesidad de abor-
dar la crisis de la institucin como un problema complejo%
se dice que Pun objeto de estudioQ es complejo en la medida misma
en que no puede ser reducido -!sica, matem@tica, biolgica, meto-
dolgicamente, o en cualquier otro sentido- a un solo rasgo atribu-
tos , por el contrario, se requiere del aporte de varias ciencias dis-
ciplinas para entenderlo eGplicarlo (&aldonado, 689:, pp.6F-6?).
P0n problema complejoQ es aquel que se encuentra en un en-
tramado de relaciones coneGiones de tal ndole que su comporta-
miento sus atributos son concomitantes con el entorno en el que
206
se encuentra con las relaciones, contiguas mediatas, que tiene
con los elementos partes del entorno considerado (p.:F).
2a crisis de la CCSS es un !enmeno complejo, cua comprensin no se
puede alcanzar mediante el estudio sist(mico !ragmentado de las variables
participantes, pero puede ser entendido a partir de categoras analticas que
engloban algunas de las variables m@s relevantes. En el caso de este artcu-
lo, nos dedicaremos a eGponer Bnicamente las variables que operan a lo in-
terno de la institucinA se dejar@ para un !uturo escrito aquellas inmersas en
un conteGto m@s amplio que tambi(n tengan in!luencia sobre la actual crisis
de la CCSS. 3or esto, las ac@ eGpuestas ser@n las relacionadas con% 9) la li-
quidez del SE&, 6) la rentabilidad del '(gimen de )nvalidez *ejez &uerte
(')*&), :) los privilegios laborales adquiridos (entendidos como aquellas
ventajas eGclusivas que se conceden en detrimento de los principios de igual-
dad equidad de los trabajadores), <) decisiones de la alta gerencia (aque-
llas tendientes a debilitar la institucin, a sea a trav(s de !alta de !iscaliza-
cin en las compras en los controles administrativos, o bien mediante deci-
siones de car@cter poltico que generan vulnerabilidad en la institucin).
Variables relacionadas con la liquide!
2as variables que participan en la crisis de liquidez de la institucin son nu-
merosas. 2a liquidez es vital para cumplir con las obligaciones a corto plazo,
como las compras el pago de salarios. 3or otra parte, tiene una relacin di -
recta con los niveles de endeudamiento de la institucin, a la vez es una de
las @reas m@s sensibles en la percepcin que posee la poblacin en general
sobre la countura.
El SE& no tiene renta, as que depende de sus propios recursos para #acer-
les !rente a todos sus compromisos. Esto lo logra a partir de las aportaciones
que recibe, las cuales se #allan !inanciadas en un F;E por las contribuciones
de los trabajadores a un !ondo comBn, de manera universal solidaria. En
este sentido, podemos se$alar las siguientes circunstancias centrales, direc-
tamente relacionadas con los problemas de liquidez de la institucin, en esta
dimensin de la crisis%
&orosidad% el 98E de los morosos concentra el D;E de la deuda con
la CCSS. Son aproGimadamente =.99: compa$as con una deuda de
R99?.69D millones ('ivera, 6899)A es decir, m@s del monto necesario
para cubrir el d(!icit del !lujo de e!ectivo sin los pagos eGtraordinarios
207
del Estado. Sin embargo, el principal deudor de la CCSS, con un
monto aproGimado de R<:8.888 millones, es el Estado costarricense.
2a problem@tica estructural del desempleo el aumento del empleo
in!ormal% segBn datos del Estado de la 1acin, el desempleo pas de
=,<E en el 688; a un 98,<E en el segundo trimestre del 689: ()1EC,
689:)A , con base en in!ormacin del Ibservatorio de las +endencias
del &ercado 2aboral del &inisterio de +rabajo, el sector in!ormal re-
presenta el 6=,DE de la !uerza de trabajo de Costa 'ica, lo que en
t(rminos absolutos equivale a ;DD mil personas que se desempe$an
en este sector, de las cuales 6D; mil son mujeres :86 mil, #ombres.
2a poblacin no asegurada% la categora de Kno aseguradoL est@ cons-
tituida por personas con capacidad de pago, pero que deciden sepa-
rarse del r(gimen de la Caja. S@enz (6896) se$ala al respecto% KEn re-
lacin con la universalidad, el #ec#o perverso de que la misma CCSS
establezca una categora de Sno aseguradoT en el 'eglamento de Se-
guro Social, de!inido en la praGis como aquellas personas con capaci-
dad de pago que deciden no contribuir, advierte un riesgo en los prin-
cipios de solidaridad universalidad del sistema, en momentos cuan-
do son necesarias nuevas !uentes de !inanciamiento !rente a escena-
rios de una menor 3E4L (p.98).
4segurados independientes% Kcerca de dos de cada tres asegurados
independientes voluntarios se ubica en el rango m@s bajo de cotiza-
cin, es decir, declaran un ingreso igual al mnimo contributivo alre-
dedor de cuatro de cada cinco en los dos primeros rangosL (Carrillo et
al., 6899, p. 99). 2o anterior signi!ica que #a un portillo para la suba-
portacin, mediante las declaraciones de ingreso por parte de los tra-
bajadores independientes, voluntarios los pro!esionales voluntarios.
Subaportacin Estatal% los principios rectores del sistema de seguri-
dad social costarricense son la universalidad, solidaridad equidadA
sin embargo, eGiste una ruptura de estos en la interpretacin que
#ace el Estado costarricense con respecto a las obligaciones adquiri-
das en la le de indigencia (2e 1C D:D< de 3r(stamo O)/ 3rograma
Servicios Salud Construccin "ospital 4lajuela)%
el Estado actualmente paga solo por aquellos que se encuentran re-
gistrados en los sistemas de in!ormacin de la institucin no por el
total de la poblacin bajo la lnea de indigencia. Esto implica que un
nBmero considerable de poblacin indigente, bene!iciaria de la Caja
al momento de atenderse, no est@ siendo !inanciada por el Estado
desde la perspectiva del aseguramiento. En este sentido, el Estado
208
slo paga la prima por aquellos indigentes que #acen uso de los ser-
vicios, lo que resta un !inanciamiento considerable a la institucin.
Se rompe de esta !orma el concepto mismo de aseguramiento (Ca-
rrillo, et al., 6899, p. D?).
/e lo anterior, se desprende que eGiste una ruptura en los principios de soli-
daridad universalidad, el primero a partir del sub-registro de la poblacin in-
digente que le permite al Estado disminuir su aportacin el segundo por la
categora de Kno aseguradoL, a lo cual debemos sumarle la morosidad, el
desempleo la in!ormalidad. En esta misma lnea, nuevamente S@enz nos
advierte que%
el mismo Estado cuestiona la solidaridad, retrasando los pagos
como empleador en su !uncin de proteccin de los m@s pobres, lo
que #a llevado a una acumulacin de deudas que a marzo del 6899
sumaba R<69.6D= millones de colonesA pagos que adem@s deben
#acerse en e!ectivo a tiempo no como convenios de alivio de
deudaA sin menospreciar el #ec#o de que D;E de la deuda perma-
necen sin !ormalizacin de pago (6896, p.:;;).
Variables relacionadas con la rentabilidad del %IV&
El '(gimen de )nvalidez, *ejez &uerte (')*&) es un sistema de pensiones
adscrito a la CCSS en el cual, a partir de las aportaciones de los trabajado-
res, sus bene!iciarios (los mismos trabajadores) pueden acceder a una pen-
sin para jubilarse, tras #aber aportado durante una determinada cantidad de
a$os o de un nBmero de cuotas. 4l constituirse las aportaciones de los traba-
jadores un depsito a plazo, estas pueden ser invertidas para aumentar la
renta del r(gimen.
3or otra parte, aunque las trans!erencias de !ondos directamente del ')*&
#acia el SE& no son permitidas, s se permite que (ste pueda comprar los
bonos con que el Estado le paga su deuda a la CCSS. 2as transacciones en-
tre el SE& el ')*& son v@lidas segBn las 1ormas )nternacionales de Con-
209
tabilidad, la Contralora Meneral de la 'epBblica las #a permitido siempre
cuando se realicen mediante el mercado de valores%
lo cierto es que la CCSS, tal como lo establece el artculo :? de su
2e Constitutiva, cada vez que realice operaciones de compra ven-
ta de ttulos valores entre seguros o con terceros, deber@ realizar di-
c#as operaciones, de con!ormidad con la normativa que les rige, es
decir, Bnicamente por medio de los mecanismos mercados esta-
blecidos en la 2e 'eguladora del &ercado de *alores, 1J DD:6A tal
como se #a venido desarrollando en los Bltimos a$os (U) los ttu-
los que el Estado le otorga como pago de las cuotas obrero patrona-
les al Seguro de Salud, salen a la venta en el mercado de valores lo-
cal compiten con los dem@s instrumentos !inancieros disponibles,
que el '(gimen de )nvalidez, *ejez &uerte participa igualmente
como un comprador m@s de (stos otros ttulos valores, segBn sean
de su inter(s las condiciones de rendimiento, plazo, emisor tipo de
instrumento, de con!ormidad en estricto apego a la normativa insti-
tucional, de la 2e 'eguladora del &ercado de *alores vigentes
(CCSS, 6896).
En otras palabras, los ttulos valores que el Estado le otorga en !orma de
pago al SE&, deben ser vendidos en el mercado de valores de Costa 'ica
el ')*& puede comprarlos, lo que resulta en una !orma indirecta de trans!erir
liquidez del ')*& #acia el SE&. Sin embargo, la compra de los ttulos valo-
res se realiza sin esperar la puja en el mercado, lo cual representa una p(rdi-
da de rentabilidad para el ')*&.
Sumado a la a!ectacin de la rentabilidad, el ')*& en!renta tanto un desba-
lance actuarial como una disminucin de sus ingresos por la evasin. Con
respecto a esto &ara Siu se$ala%
El )*& cubre a la maor parte de los asalariados del pas, as como
a trabajadores independientes asegurados voluntarios. 3ara la Su-
perintendencia de 3ensiones (S03E1), (ste requiere de ajustes
210
para evitar su inminente quiebra, pues la Bltima ci!ra estimada por la
misma CCSS indica que #a un desbalance actuarial superior a V<8
888 millones.
2a evasin en pensiones rond los 66: mil millones de colo-
nes, lo que representa cerca de un punto del 3roducto )nterno Oruto
(3)O). 2a Contralora Meneral de la 'epBblica en su in!orme anual,
menciona que si bien el porcentaje #a presentado una disminucin
en los Bltimos 98 a$os, #a un porcentaje importante de evasin. El
coe!iciente promedio para asalariados es del 9F,;E, mientras que
en el caso de los trabajadores independientes se acerca al D8E
(689: ).
Privilegios laborales adquiridos
3or privilegios laborales adquiridos entendemos aquellas ventajas eGclusivas
que se conceden en detrimento de los principios de igualdad equidad de los
trabajadores. 3or ejemplo% el pago del 988E de los salarios durante incapaci-
dad, 68 a$os de cesanta, el pago sin !iscalizacin de la dedicacin eGclusiva
la !alta de controles en el cumplimiento de la jornada de trabajo. 4l respec-
to, /urante (6899) nos advierte que%
la normativa interna de la CCSS permite pagarles un subsidio del
988E del salario cuando se incapacitan considera estos pagos
como salario para calcularles vacaciones, aguinaldo otros dere-
c#os laborales, mientras para los otros trabajadores el subsidio por
incapacidad es del =8E, asimismo cuentan con un tope de cesanta
de 68 a$os, mientras que el resto de los trabajadores slo est@n pro-
tegidos por F a$os.
211
Este cambio en el tope de la cesanta se dio en el 688F por aprobacin de la
7unta /irectiva de la CCSS !ue su!riendo incrementos paulatinos en la
cantidad de a$os%
En mao del 688F, la 7unta /irectiva de la institucin aprob el au-
mento en el nBmero de a$os a considerar para el pago de cesanta
de los 96 a$os vigentes, a 9< a$os a partir de julio del 688F a 9;
a$os a partir de julio del 688?. 3osteriormente, a !inales del 688? se
aprob un nuevo aumento, esta vez #asta 68 a$os, en un proceso
gradual que culminar@ en julio del 689= (Carrillo et al., 6899, p. 6;).
Sumado a lo anterior, el )n!orme de los 1otables se$ala una serie de condi-
ciones !avorables en el campo de las remuneraciones (Carrillo et al., 6899),
por ejemplo, el pago por dedicacin eGclusiva que se da en !orma general a
todos los pro!esionales, el cual se constitue en un complemento salarial en-
cubierto. 4simismo, los gastos por remuneraciones representan sumas consi-
derables que deben ser eGaminadas, pues la maor parte corresponde al
pago de #oras eGtras guardias, mientras que una suma menor, al pago del
salario base, anualidades e incentivo por carrera. En la tabla 9, se presenta
la composicin del salario promedio de los 988 trabajadores de la CCSS que
devengan maores salariosA estos se reparten m@s de D mil millones de colo-
nesA el rubro de pagos eGtraordinarios es el de maor importancia, pues re-
presenta el ;DE del total.
Itra condicin que amerita ser analizada es la ineGistencia de una regulacin
eGplcita de la pr@ctica m(dica pBblica privada simult@nea (cuando los #ora-
rios de estas no entran en con!licto). Si bien esta condicin no representa
ninguna ilegalidad, propicia que los pacientes en listas de espera sean re!eri-
dos a los consultorios m(dicos privados o bien paguen biombos
9
, a trav(s de
los cuales los pro!esionales del @rea de la salud utilizan instalaciones de la
CCSS para atender a sus propios pacientes o agilizar la atencin de las per-
sonas en lista de espera.
9. 3agos ilegales para la
realizacin de tratamientos
m(dicos u operaciones en
los #ospitales
pertenecientes a la Caja
Costarricense de Seguro
Social.
212
'abla (
Co)posici*n del salario pro)edio )ensual esti)ado a partir del pro)edio
anual de los (++ salarios )#s altos pagados en el ,+(+
Concepto Colones -
Salario 3romedio D.;??.68? 988
Salarios .rdinarios /0,12023, 3/4+
Salario Oase F98.;<= 98,D
4nualidad 9.69=.D<= 9=,8
)ncentivo carrera #ospitalaria ;:6.;D= D,8
Itros conceptos D98.8D< ?,:
Salarios 56traordinarios 30/,20,17 894+
Muardias m(dicas 6.<:9.F;6 :6,8
/isponibilidades m(dicas 9.:8<.6;: 9D,6
'emuneracin vacaciones 6D8.;8? :,=
EGtras 9F9.;8F 6,<
Itros conceptos 9<9.9<; 9,?
Fuente: Direccin de Administracin y Gestin de Personal.
2a !alta de control del #orario de trabajo es otro punto que menoscaba la
igualdad laboral. El incumplimiento del #orario de trabajo es una constante en
la prestacin de servicios de la Caja, as lo evidencia la 4uditoria )nterna de
la CCSS al se$alar que% :;8 mil trabajadores, de los cuales un grupo no de-
terminado dis!ruta de la eGoneracin de asistencia puntualidad, siendo un
bene!icio establecido como reconocimiento por las labores realizadas por los
!uncionarios con m@s de 68 a$os de servicioL ()n!orme de 4uditora )nterna,
CCSS, 9: de diciembre 6896)A esto se encuentra en total detrimento de los
principios de solidaridad servicio a los usuarios. En este mismo in!orme, se
observa una incidencia sistem@tica considerable en llegadas tardas, as
como ausentismo injusti!icado, sin la aplicacin de sanciones ni las deduccio-
nes correspondientes, tanto de !uncionarios operativos como pro!esionales
en ciencias m(dicas je!aturas.
En la circular 86889= de la CCSS sobre KEGoneracin, marca de asistencia
puntualidadL con !ec#a del 9= de agosto de 6889 enviada por las Merencias
4dministrativa, &(dica, ,inanciera, de Iperaciones, de 3ensiones de &o-
dernizacin /esarrollo, se se$ala%
213
2a eGoneracin de marca es un bene!icio que la institucin concede
se les mantiene a aquellos !uncionarios(as) que #agan buen uso
de este privilegio (U) para lo cual ser@ responsabilidad de cada je!a-
tura establecer los sistemas de control pertinentes. Cuando el uso
del bene!icio sea desvirtuado por el !uncionario(a) con una conducta
de impuntualidad o ausentismo acentuado, o bien, cuando las nece-
sidades del servicio as lo demanden, la institucin tiene la !acultad
discrecional de eGigir nuevamente el control de marca.
4s, se evidencia que la conducta eGpresada por los !uncionarios eGonerados
de marca de #orario obedece a vacos normativos, ine!iciencia de las je!atu-
ras ausencia de controles e!ectivos. Esto #a permitido el incumplimiento de
la #ora de entrada salida, el ausentismo.
+al ausencia de control con el cumplimiento de #orarios guarda una estrec#a
relacin con la nula regulacin de la pr@ctica m(dica pBblica privada que se
realiza de manera simult@nea. Si bien esta pr@ctica no es un acto ilegal
(mientras los #orarios de estas no coincidan), pues no eGisten lineamientos
institucionales por parte de la CCSS que la pro#ban ni regulen, s puede ge-
nerar con!lictos de interesesA los cuales pueden verse re!lejados en incumpli-
mientos de #orarios de trabajo, biombos alteraciones de las listas de espe-
ra. 'ecordemos el caso mencionado por el diario digital Cr"o.com (9: de ju-
nio, 689:) sobre una denuncia #ec#a a un m(dico, quien se dice abandona-
ba su puesto de trabajo : #oras antes, para atender en la Clnica 7erusal(nA
adem@s, lleva a sus propios pacientes al "ospital &(Gico para atenderlos con
equipo del #ospital se salta la lista de espera, para luego cobrarles una
suma de dinero por la atencin brindada. Casos como este, en primer lugar,
se evitaran con un maor control por parte de las je!aturas, en segundo lu-
gar, muestran la negligencia, o quiz@ complicidad, por parte de estas.
Con el !in de generar una aproGimacin a las implicaciones de una pr@ctica
m(dica pBblica privada simult@nea, se tomaron las listas de m(dicos espe-
cialistas de las tres clnicas privadas m@s grandes del pas ("ospital Clnica
Oblica, "ospital C)&4 "ospital Clnica Catlica) se compararon con la
planilla de los de la CCSS, actualizada en enero del 689: (;.F:< m(dicos),
para generar una base de datos. En las tres clnicas privadas, #a un total de
D8< m(dicos, de los cuales 6F: (<8,9?E) trabajan al mismo tiempo para la
CCSS. En la tabla 6, mostramos la !recuencia el porcentaje de aquellos que
laboran de manera simult@nea para estos tres #ospitales para el sector pB-
blico.
214
'abla ,
&;dicos que trabajan en el sector pblica y privado segn clnica privada
Clnica ,recuencia 3orcentaje
C)&4 999 :?,66
Clnica Oblica ?9 :6,9;
Clnica Catlica F9 6F,=6
+otal 6F: 988,88
Fuente: elaboracin propia.
Como se mencion, no eGiste ningBn incumplimiento de normas de dic#os
m(dicos al ejercer en la clnica pBblica privada al mismo tiempo, pues no
eGiste regulacin alguna que lo pro#ba. 1o obstante, de manera solapada
podran estarse dando con!lictos de intereses. Esto debido a que la mala
gestin por parte de las je!aturas el incumplimiento de #orarios, en el cual
muc#os !uncionarios incurren, abren un portillo para que se utilicen el tiempo,
los recursos materiales otros insumos de la CCSS en labores pertenecien-
tes a la clnica privadaA en consecuencia, podra #acerse uso de los bienes
pBblicos para un bene!icio personal.
Itro privilegio laboral, el cual lo goza eGclusivamente el personal que trabaja
en la prestacin de servicios m(dicos (en!ermeros, laboratoristas, !armac(uti-
cos, etc(tera), es el enganc#e del aumento salarial con respecto a los au-
mentos de los dem@s !uncionarios. 2a le =F:= de )ncentivos a los 3ro!esio-
nales en Ciencias &(dicas, en su 4'+HC02I 96 reza%
Cada vez que se e!ectBe un aumento general de salarios para los
empleados o !uncionarios pBblicos del Mobierno Central, incluso por
incentivos generales o aumentos de car@cter general, que no se in-
tegren a la base salarial, las personas pro!esionales en Ciencias &(-
dicas, con grado acad(mico de 2icenciatura o uno superior, tendr@n
como mnimo un aumento porcentual, igual al porcentaje en que au-
ment el salario promedio de los empleados !uncionarios pBblicos.
En palabras sencillas, cada vez que los !uncionarios de algBn sector (los poli -
cas, por ejemplo) reciban un aumento porcentual en su salario, los m(dicos
215
del sector pBblico recibir@n un aumento salarial igual a dic#o porcentaje. Esta
normativa es desmedida, a que no tiene justi!icante alguno, es un claro
ejemplo de ruptura en los principios de igualdad equidad de los trabajado-
res.
<os galenos y la do)inancia social
3ero, Wcmo se justi!ica esta desproporcin de privilegios con respecto a los
de otros !uncionarios pBblicosX Esta pregunta es mu interesante, a que es
la misma sociedad la que legitima que algunos grupos sean merecedores de
maor prestigio poder mediante ideologas de dominacin, que permiten
justi!ican la eGistencia de jerarquas entre grupos KdominantesL
KdominadosL.
En la teora de campo de Oourdieu, se plantea la eGistencia de capitales co-
munes as como una luc#a por su apropiacin. Esto propicia una jerarquiza-
cin entre aquellos que detentan estos capitales quienes aspiran a tenerlos.
3ara Oourdieu (9??D), la tenencia de estos capitales otorga una suerte de po-
der a los di!erentes grupos, donde algunos de estos capitales pueden ser al-
canzados, en maor o menor medida, por m(ritos propios o por #erencia.
3artiendo de ac@, la salud pBblica puede ser vista como un campo que posee
una doble dimensin% la primera, la de un campo cient!ico, al poseer caracte-
rsticas de un campo de produccin de conocimiento pr@cticas t(cnicasA la
segunda, la de un campo poltico, a que se da una actividad poltica con el
!in de trans!ormar la salud pBblica.
3or ende, para aplicar la visin de Oourdieu en la salud pBblica, es necesario
comprenderla como resultado de la interaccin de relaciones sociales de lu-
c#as en un campo espec!ico, que es a la vez tanto poltico como cient!ico,
en el cual intervienen simult@neamente agentes cient!icos actores so-
cio-polticos, los cuales actBan de acuerdo con sus intereses cient!icos, pol-
ticos, econmicos, sociales, personales e ideolgicos, con el !in de lograr la
obtencin de un capital material , m@s importante aBn, uno simblico. Este
capital simblico se compone tanto de las concepciones sobre la salud la
en!ermedad, la capacidad t(cnica de intervencin sobre ellas, como por el
prestigio el poder que el control poltico de dic#o saber t(cnica producen.
4corde con esto, en el campo de la salud pBblica, los m(dicos debido a su
gran capacidad t(cnica cient!ica (capital acad(mico), #an alcanzado maor
216
prestigio poder (capital poltico)A en consecuencia, son quienes acumulan
maor capital simblico en este campo.
3or su parte, la teora de la dominancia social (+/S) tambi(n #ace re!erencia
a este proceso, mediante el cual se legitiman jerarquas sociales, a sea a
trav(s del estatus o bien del poder. Esta es la !uncin de las relaciones de
desigualdad social que sostienen las condiciones jer@rquicas de dominantes
dominados>subordinados. 4s, esta teora demuestra que la legitimacin de
ideologas obtiene su !uerza por su !uncin para justi!icar relaciones sociales
de inequidad no solo en el pensar de los grupos dominantes, sino tambi(n
(quiz@ aBn m@s importante) en el pensar de los grupos subordinados (Sida-
nius et al., 688<, p.F=D).
Culturalmente, las ideologas tienden a asignar maores recursos a determi-
nados grupos (culturales, simblicos, econmicos o polticos) colocarlos en
posiciones #egemnicasA en consecuencia, los grupos #egemnicos procu-
ran luc#ar por mantener las jerarquas del statu quo. 2a teora de la dominan-
cia social en!atiza que los medios para lograr legitimacin, prestigio sentido
de pertenencia di!ieren entre los miembros de los grupos dominantes los de
los grupos subordinados, debido a que estos Bltimos no #an sido legitimados
de igual manera por las ideologas culturales mantienen di!erentes cantida-
des de poder (Sidanius, 688<, p.F=<).
4mbas teoras, nos sirven para entender cmo el gremio de los galenos se
#alla en una posicin de dominacin reconocida cultural e ideolgicamente,
de esta manera se establece una relacin de dominancia sobre el resto de la
sociedad costarricense. Sin embargo, tal condicin no se debe Bnicamente a
un reconocimiento cultural entorno a la posicin de los m(dicos, sino tambi(n
a que el ejercicio de la pr@ctica de la ciencias de la salud es un ejercicio de
control sobre el cuerpo, donde quienes lo practican ostentan un poder sobre
la salud la en!ermedad, la vida la muerte% lo que ,oucault #a denominado
biopoder (9??D).
Este biopoder emana, sin lugar a dudas, de #aber alcanzado un capital aca-
d(mico importante. 3ara obtener un ttulo de medicina, por lo menos en cen-
tros de !ormacin acreditados, se debe adquirir un conjunto de conocimientos
vasto complicado. 4dem@s, este gremio es de los que m@s desarrollan una
!ormacin permanente. El capital simblico ostentado por los m(dicos les
permite la obtencin de un capital econmico comparativamente maor. 3or
ello, la sociedad #a visto como normal que alguien dedicado a la medicina
tenga una buena remuneracin. 2o cual parece justo, pues la buena remune-
racin junto con el capital simblico adquirido, #an permitido que un buen nB-
mero de personas #aa logrado una movilidad social, al menos, si se analiza
en t(rminos de capacidad de ingreso consumo.
217
El problema real se da cuando se utiliza esa serie de capitales (acad(mico,
econmico, poltico , en consecuencia, simblico) para aumentar la brec#a
jer@rquica entre el grupo dominante el subordinado, por tanto, se crea un
discurso para justi!icar la adquisicin de maores bene!icios en comparacin
con los de otros grupos. Siguiendo la +/S, se observa que las instituciones o
individuos con poder otorgan bene!icios de !orma desproporcionada (presti-
gio, poder, bienes) a los miembros de los grupos dominantesA esto adem@s
de ser bien visto, es legitimado por la sociedad (Sidanius et al., 688<). Como
consecuencia de este consenso social de legitimacin, los miembros de los
grupos con m@s poder tienen conductas que !avorecen en maor medida a
sus propios intereses, que a los grupos con menos poder. Oajo esta lgica, la
sociedad misma justi!ica apoa los bene!icios desmedidos, en comparacin
con el resto de los trabajadores, de los que gozan los !uncionarios de la
CCSS.
Alta gerencia
En el in!orme de la Irganizacin 3anamericana de la Salud en el de los
1otables, se se$ala a la Contralora Meneral de la 'epBblica como responsa-
ble de la disminucin del aporte en el segmento K4segurados por parte del
EstadoL, espec!icamente, en el caso de las obligaciones adquiridas a trav(s
de la 2e de )ndigencia. 1o obstante este se$alamiento, un eGamen minucio-
so de la in!ormacin obtenida en el Convenio entre El &inisterio de "acienda
la Caja Costarricense de Seguro Social para el pago de la /euda Estatal
con la Caja Costarricense de Seguro Social (688D), revela que esto (la nueva
metodologa para el c@lculo del costo del 3rograma de 4segurados por parte
del Estado) !ue decisin de la 7unta /irectiva de la CCSS. En el punto 96 de
dic#o convenio, se indica lo siguiente%
Yue mediante o!icio 1C :9.9;9 del 9D de julio del 688D la 7unta /i-
rectiva de la Caja Costarricense de Seguro Social le in!orm a la
Contralora Meneral de la 'epBblica sobre% 9) 2a aprobacin de que
la metodologa empleada para el c@lculo del costo del 3rograma de
4segurados por Cuenta del Estado, a partir del a$o 688<, se susten-
te en la poblacin en condicin de pobreza e!ectivamente registrada
en el Seguro de Salud no en estimaciones generadas a partir de la
Encuesta de "ogares 3ropsitos &Bltiples.
218
4simismo, es posible ver en el o!icio en mencin cmo la Merencia de la /ivi-
sin ,inanciera es quien lanza la propuesta a la 7unta /irectiva, al eGpresar
en el apartado nBmero <, titulado 'ecomendaciones, lo siguiente%
4probar que la metodologa empleada para el c@lculo del costo del
3rograma de 4segurados por Cuenta del Estado, a partir del 688<,
se sustente en la poblacin en condicin de pobreza, e!ectivamente
registrada en el Seguro de Salud no en las estimaciones genera-
das a partir de la Encuesta de "ogares 3ropsitos &Bltiples.
4s, se nota que la Merencia de /ivisin ,inanciera !ue quien lanz la reco-
mendacin mencionada la 7unta /irectiva de la CCSS !ue la responsable
directa de aprobar esta metodologa de aportacin estatal, basada en la po-
blacin en pobreza e!ectivamente registrada en el sistema del Seguro de
Salud, no a partir del total estimado de los datos del )nstituto 1acional de
Estadsticas Censos. Esto constitue una ruptura al principio de solidaridad
universalidad de prestacin de servicios, as como una disminucin mu
signi!icativa de los ingresos de la CCSS, pues permite al Estado disminuir el
tama$o de su deuda signi!icativamente.
%e=le6iones =inales
En este escrito #emos presentado algunas de las variables analticas que
participan en la crisis de la CCSS. Sin embargo, aunque estas !orman parte
tienen un grado de relacin directa con la crisis, la situacin #a de entender-
se como un proceso #istrico de debilitamiento precarizacin de la institu-
cin, el cual se evidencia en el peso del valor agregado del 3)O del sector pB-
blico privado de salud. 4s, en el periodo comprendido entre 9??9 el 6896,
el sector pBblico pasa del :,:E del 3)O #asta el 9,?E, mientras que el sector
privado pasa del 8,;E en 9??9 a 8,DE en el 6896. En el gr@!ico 9, presenta-
mos el peso del valor agregado del sector salud al 3)O durante ese lapso.
219
"r#=ico (
Peso del valor agregado del sector salud al PIB durante el periodo
(22(>,+(,4 pblico4 privado y total
Fuente: elaboracin propia con base en datos del BCCR.
En el gr@!ico 6, se muestra la tasa de crecimiento del peso del valor agrega-
do del sector salud pBblico privado, en el periodo 9??9-6896. Si bien el sec-
tor privado se acerca al 9E del 3)O, su crecimiento #a sido ; veces maor al
del pBblico. Esta in!ormacin resulta importante, pues nos permite identi!icar
la tendencia decreciente del sector pBblico creciente del privadoA lo cual pa-
reciera se$alarnos que este Bltimo empieza a captar una maor cantidad de
usuarios del sector salud, debido al deterioro en las condiciones de atencin
en el sector pBblico.
Esto nos lleva #acia una distincin ontolgica !undamental en la prestacin
de atencin pBblica privada de la salud% mientras la primera trata de o!recer
atencin prevencin en salud mediante los principios de universalidad so-
lidaridad, la segunda lucra con la en!ermedad. 2o que nos #ace pensar en
qui(nes son los ganadores perdedores con el debilitamiento de la institu-
cin.
220
"r#=ico ,
'asa de creci)iento del peso del valor agregado por sector en el
periodo (22(>,+(,
+asa de crecimiento
8
;8
988
9;8
688
6;8
:88
6D6,9
;:,F
F6,;
3rivado
3Bblico
+otal
Fuente: elaboracin propia con base en datos del BCCR.
'ecordemos que la salud constitue un derec#o constitucional mani!iesto en
los 4'+HC02IS <=, D: 9DD de la Constitucin 3oltica de Costa 'ica%
4'+HC02I <=% (...) 2os consumidores usuarios tienen derec#o a la
proteccin de su salud, ambiente, seguridad e intereses econmi-
cosA a recibir in!ormacin adecuada verazA a la libertad de eleccin,
a un trato equitativo. El Estado apoar@ los organismos que ellos
constituan para la de!ensa de sus derec#os. 2a le regular@ esas
materias.
4'+HC02I D:% Se establecen los seguros sociales en bene!icio de
los trabajadores manuales e intelectuales, regulados por el sistema
de contribucin !orzosa del Estado, patronos trabajadores, a !in de
proteger a (stos contra los riesgos de en!ermedad, invalidez, mater-
nidad, vejez, muerte dem@s contingencias que la le determine. 2a
administracin el gobierno de los seguros sociales estar@n a cargo
de una institucin autnoma, denominada Caja Costarricense de Se-
guro Social.
221
4'+HC02I 9DD% (...) 3ara lograr la universalizacin de los seguros
sociales garantizar cumplidamente el pago de la contribucin del
Estado como tal como patrono, se crear@n a !avor de la Caja Cos-
tarricense del Seguro Social rentas su!icientes calculadas en tal
!orma que cubran las necesidades actuales !uturas de la )nstitu-
cin. Si se produjere un d(!icit por insu!iciencia de esas rentas, el
Estado lo asumir@, para lo cual el 3oder Ejecutivo deber@ incluir en
su prGimo proecto de presupuesto la partida respectiva que le de-
termine como necesaria la citada institucin para cubrir la totalidad
de las cuotas del Estado.
+al como se desprende de los artculos citados, es innegable la obligatorie-
dad que tiene el Estado costarricense de velar por la salud de las personas a
trav(s de la universalizacin de los seguros sociales de la contribucin !or-
zosa del Estado, los patronos la poblacin trabajadora, la cual constitue la
base el pilar de los recursos de la Caja, as como de las !unciones que
debe cumplir. En otras palabras, la salud es un derec#o mani!iesto constitu-
cionalmente tambi(n un derec#o #umano, cuas responsabilidades mate-
riales recaen sobre la CCSS el &inisterio de Salud.
4simismo, el 4'+HC02I 9DD es claro al a!irmar que% Ksi se produce un d(!icit
por insu!iciencia de rentas el Estado lo asumir@L, lo cual deviene contradicto-
rio en tanto el Estado costarricense es el principal responsable por los proble-
mas de liquidez que a!ectan al SE&. 3or Bltimo, al ser la salud un derec#o
#umano, adquiere la condicin de norma superior, incluso sobre la constitu-
cin. 4s las cosas, el Estado costarricense debe velar por la proteccin la
promocin de la salud como derec#o, para esto es de vital importancia impe-
dir el debilitamiento que su!re la institucin.
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Caja Costarricense de Seguro Social: variables internas que perpetan la crisis

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