SECCION I.

CIRUGIA GENERAL
TEMA 1. PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO

1.1. Estado nutricional. Se evala mediante:
- Historia clnica: Prdida de peso, anorexia, sntomas gastrointestinales.
- Exploracin fsica: body mas ndex (Peso/Talla
2
), pliegue tricipital, circunferencia del
brazo.
- Test del laboratorio: albumina, trasferrina, prealbumina, retinol binding protein.
Recuento linfocitario. Pruebas de hipersensibilidad retardada.
- Terapia nutricional:
-Oral
-Enteral: sondas nasogstricas-enterostomas.
-Parental: NPT, va carcter central
1.2.- Estado hematolgico.
- Clsicamente una hemoglobina< 10 gr/dl o hematocrito <30% indicaba transfusin.
En la actualidad estas cifras son cuestionadas.
- Transfusin. Consideraciones a tener en cuenta, individualizando cada caso:
. Hgb<10 gr/dl, cuando se espera hemorragia intraoperatoria.
. Manifestaciones clnicas de hipovolemia por hemorragia en las ltimas 12 horas.
.Hemoconcentracin crnica sospechada o confirmada.
.enfermedad cardiopulmonar de base con transporte de oxigeno disminuido.

1.3.- Estado cardiopulmonar.
- Infarto de miocardio en los 6 meses previos a la ciruga incrementa el riesgo de
reinfarto perioperatorio
-Es recomendable dejar de fumar 8 semanas antes de ciruga electiva.

1.4.- Complicaciones postoperatorias.

- Pulmonares: son la causa ms frecuente de fiebre en los primeros das P.O
.atelectasia: es el problema ms comn
(MIR-93)
. Se resuelve con aspiracin y
fisioterapia.
.Neumona: antibioterapia. Prevencin: analgesia adecuada y no excesiva..
.Embolismo pulmonar: se produce en 25% de los pacientes con TVP no tratados y en
5% de los tratados. Mortalidad 10% en 1 hora. El diagnstico ms sensible es la
gammagrafa de perfusin
(MIR-94)
.
- Infeccin urinaria: 2 causa de fiebre P.O. 1 causa la infeccin hospitalaria. Se
produce habitualmente entre el 3 y 6 da. Sondaje vesical predisponente.
- Infeccin de la herida quirrgica: en el 5 y 8 da P.O
.Heridas limpias: 1-2%.
.Heridas limpias-contaminadas: 5-15%
.Heridas contaminadas: 10-20%
.Heridas sucias: 30-50%. Se deja abierta para cierre por 2 intencin.
Se tratan mediante drenaje precoz, requiriendo en ocasiones desbridamiento.
Prevencin: profilaxis antibitica, retirada precoz de drenajes. T pre, per y
postoperatorio,
Evitar transgresiones tcnicas (principios de Halsted), preparar el campo en el quirfano,
usar drenajes cerrados.
- Deshidratacin: Por secuestro de lquidos en el tercer espacio durante 3 4 das
postoperatorios. Produce oliguria, taquicardia e hipotensin ortostatica.
- Hiperhidratacion: en pacientes con funcin cardiaca o renal alteradas. Puede producir
fracaso cardiaco congestivo o edema pulmonar con alteraciones en la oxigenacin.
Con la movilizacin del lquido del tercer espacio el volumen intravascular aumenta y
puede producir hiperhidratacion.
- Trombosis venosa: Triada de Virchow (trauma-estasis- hipercoagulabilidad).
Importancia de prevencin: movilizacin precoz, medias elsticas, heparina
profilctica SC (de bajo peso molecular), corregir factores de riesgo como policitemia
vera..





























TEMA 2.- ANESTESIA

2.1.- Anestesia general.

1. Premedicacion: 30-45 minutos antes de la intervencin. Importante en nios.
Objetivos:
a) Disminuir secreciones bronquiales y salivares: drogas
anticolinrgicas (atropina). Efecto protector de reaccin vagal.
b) Deprimir el SNC, facilitando la anestesia posterior: opioides,
benzodiacepinas, fenotiacinas.

2. Induccin anestsica: se realiza con drogas I.V. (tiopental el ms frecuente,
tambin narcticos como el fentanilo y benzodiacepinas como midazolam) y con
anestsicos voltiles (halotano, enflurano, isoflurano, xido nitroso). Los ltimos son
ms lentos pero se pueden interrumpir si surgen efectos adversos. Esta fase es una de
las ms peligrosas.

3. Anestesia propiamente dicha: En ella se buscan varios efectos:

. Narcosis: opioides (fentanilo)
. Analgesia: opioides (fentanilo)
. Supresin de reflejos vegetativos (atropina)
. Equilibrio metablico.
. Estabilizacin cardiorespiratoria.
. Relajacin muscular: pancuronio, succinil- colina

4. Despertar: medicaciones antagonistas (naloxona, anxate).
5. Reanimacin postanestesia.

- Tipo de anestsicos generales:

Inhalatorios: Monxido de nitrgeno.
Halotano
Fluorane
Etileno
Ciclopropano
Cloroformo
ter

Intravenosos: *Barbitricos: tiopental
*Benzodiacepinas: diacepam, midazolam
*Opioides: fentanilo, alfentanilo, morfina
*Ketamina
*Etomidato
*Propofol

- Conceptos:
. Anestesia balanceada: incluye narcosis, analgesia, parasimpaticolisis, equilibrio
Metablico y relajacin.
. Neuroleptoanestesia: sin relajacin.
. Neuroleptoanalgesia: sin narcosis ni relajacin.
. Sedacin: no incluye analgesia pero si narcosis.

2.2.- Anestesia loco-regional.

1. Anestesia de superficie: mucosas (cocana) o ciruga menor sobre piel (cloretileno).
2. Anestesia por infiltracin: Es la ms utilizada. Se puede utilizar con Adrenalina,
consiguindose menor hemorragia y mayor duracin de accin pero con el riesgo de
isquemia en zonas acras.
3. Bloqueos nerviosos:
. Nervio
. Plexo braquial
. Raqudea o intradural, espinal
. Epidural o extradural.
4. Bloqueo de campo.
5. Regional intravenosa, tras manguito de isquemia. Ms riesgos que los bloqueos.

- Tipos de anestsicos locales.

.Procaina.
.Lidocana.
.Mepivacaina.
.Bupivacaina.
















TEMA 3. CIRUGIA DE PARTES BLANDAS

3.1.- Cicatrizacin
a) TIPOS DE HERIDAS
a.1) Heridas cerradas: Saturadas inmediatamente (satura primaria), cicatrizan por
primera intencin, curando bajo bordes cerrados de la herida.
a.2) heridas abiertas: No saturadas inmediatamente, cicatrizan por segunda intencin,
con los bordes de la herida separados, formndose tejido de granulacin y
posteriormente epitomizndose. Si el rea granulante es poco extensa, a los 12-15 das
se realiza diseccin de los bordes de la herida, separndolos del tejido de granula-
cin y realizando sutura sin tensin (sutura secundaria).
La cicatrizacin por tercera intensin se utiliza en herida con riesgo de infeccin o
Infectadas. Se dejan abiertas con tto. Local y general antibacteriano y se revisan a los 4
das, haciendo un Friedreich y suturando sus bordes (sutura primaria diferida).

b) TIPOS DE CICATRIZACION
b.1) Por primera intencin. Se realiza en varias fases, que se solapan
(MIR-88).

- Inflamacin. Fenmenos clnicos y microscpicos de la inflamacin. Dura varios das.
Cambia la permeabilidad capilar, se acumulan polimorfo nucleares y se forman
cogulos de fibrina.
-Epitelizacion: proliferacin y diferenciacin de clulas basales para formar un nuevo
Epitelio poliestratificado.
-Reparacin del tejido conjuntivo: resolucin del foco inflamatorio, formacin del
Colgeno y sustancia fundamental.
-Remodelacin cicatrical: aumento progresivo de la resistencia y fortaleza de la cicatriz
durante 1 ao. Remodelacin mediante la orientacin ms apropiada de las fibras de
Colgeno segn los requerimientos mecnicos.
b.2) Por segunda intencin: Se forma tejido de granulacin, una variedad de tejido
Conjuntivo. Se produce contraccin progresiva de los bordes de la herida y
epitilizacion desde los mismos.

b.3) Injertos cutneos:
. Libres: Fragmentos de piel que no mantienen contacto vascular con el resto
del organismo. Pueden ser de espesor parcial (incluyendo epidermis y
parte de dermis), que vasculizaran rpidamente, y de espesor total (incluyen-
do dermis y epidermis) que producen mejor resultado esttico.
. Colgajos: segmentos de piel y tejido subcutneo que se movilizan de una a
Otra parte, manteniendo o transplantando su irrigacin. Se utiliza para cubrir
Sustancias nobles (hueso, nervio,.), reparar lechos pobremente vasculariza-
Dos , reconstruccin facial, mejor el almohadillado.
. Injertos mallados.
. Apsitos biolgicos.
. Aloinjerto (de cadver) y heteroinjerto (de cerdo) poco empleados.
. Bancos de piel. Cultivos de piel (experimentacin)

c) CLASIFICACION DE LAS HERIDAS EN FUNCION DE LA INFECCION
c.1) Limpia o no traumtica
- Riesgo de infeccin de 1.5-5.1%
- No inflamacin; no transgresin de la asepsia.
- No apertura de mucosas contaminadas.
c.2) Limpia- Contaminada
- Riesgo de infeccin de 2,9-10,8%
- Apertura de mucosas contaminada no infectadas.
- Mnima transgresin de la sepsia.
c.3) Contaminada
- Riesgo de infeccin de 9,916,3%
-Trasgresin importante de la sepsia.
- derrame del contenido gastrointestinal.
- Herida traumtica reciente
c.4) Sucia e infectada
- Riesgo de infeccin del 28-40%
-Evidencia de infeccin bacteriana sin pus
- Acceso o coleccin purulenta a travs del tejido sano.
- Con tejido muerto, cuerpos extraos o contenido fecal.

d) PROFILAXIS EN CIRUGIA
d.1) Profilaxis AB

- Indicaciones:
. Ciruga contaminada (teraputica anticipada) y sucia (curativa).
. Ciruga Limpia- contaminada (profilaxis)
. Ciruga limpia, nicamente al utilizar materiales protsicos.

- Pauta: antibitico de amplio espectro, por va parental, de a 1 hora antes de la
intervencin o durante la induccin anestsica, repitiendo la dosis si la ciruga dura
ms de 2 horas. El ms utilizado es la cefazolina. Debe darse solo 24 horas tras la
ciruga (si se administra ms tiempo se considera teraputica y no profilaxis).

- Indicaciones especificas segn el tipo de ciruga:

a) Cabeza, cuello y boca: Cefazolina monodosis o Gentamicina + Clindamicina 3
dosis, cuando se incida mucosa.
b) Cardiaca: cefazolina monodosis o 48 horas; en esternotomia, injertos o ciruga
valvular.
c) Insercin de marcapasos permanente: Cefazolina monodosis.
d) Torcica: Cefazolina monodosis o 24 horas; al abrir vas atmicas
contaminadas.
e) Vascular perifrica: cefazolina monodosis o 24 horas; prtesis, incisin
inguinal, ciruga reconstructiva abdominal.
f) Traumatologa: Cefazolina monodosis o 24 horas; prtesis, osteosntesis.
g) Gastrointestinal: Gentamicina + Clindamicina / cefazolina monodosis;
disminucin de la acidez gstrica y mortalidad en la reseccin gstrica.
h) Tracto biliar: Cefazolina monodosis o Gentamicina 24 horas; en > 70 aos,
colecistitis o pancreatitis previas, ictericia obstructiva, coledocolitiasis, ciruga
biliar previa.
i) Colorectal: Clindamicina + Gentamicina / Metronidazol + Gentamicina, 24
horas. Siempre.
j) Ginecologa y obstetricia: Cefazolina 12 horas, en cesrea tras clampar el
cordn. Cefoxitina como alternativa en aborto en el primer trimestre.
k) Urologa: Gentamicina monodosis / amikacina monodosis en parapljicos.
Tratamiento especfico preoperatorio segn urocultivo en prostatectomia
transvesical, manipulaciones invasivas en tracto urinario.
l) Ciruga sucia: Antibioterapia entre 5 y 10 das.
. Perforacin vscera hueca y apendicitis: Clinda + Genta / cefoxitina.
. Fracturas abiertas, heridas traumticas contaminadas, mordeduras:
Cefalotina / Penicilina + Gentamicina.
. Amputacin de miembro inferior: Cefoxitina.
m) Profilaxis de la endocarditis bacteriana.
Indicaciones: intervenciones estomatolgicas que produzcan hemorragia,
ciruga y exploracin del aparato respiratorio, ciruga o manipulaciones del
tracto gastrointestinal o genitourinario, en valvulopatias congnitas,
reumticas, prtesis cardiacas o episodios previos de endocarditis. Se utiliza
amoxicilina (eritromicina en alrgicos), ampicilina + gentamicina (vancomicina
+ gentamicina en alrgicos).

d.2) Profilaxis antitetnica
Caracterstica Propenso a ttanos No propenso
- T de la herida
- Configuracin
- Profundidad
- Mecan. De lesin

- Tejido no viable
- Contaminantes
>6 horas
Contusa
>1 cm
Proyectil, golpe
Quemadura, congelacin
Si
Si
>6 horas
Incisa
>1 cm
Corte

No
No

Programa de inmunizacin

HERIDA LIMPIA HERIDA TETANIGENA
INMUNIZAC. TOXOIDE GAMMA TOXOIDE GAMMA
DUDOSA SI NO SI SI
< 3 DOSIS SI NO SI SI
>3 AOS NO* NO NO** NO
*Si para ms de 10 aos desde el ltimo recuerdo.
** Si para ms de 5 aos desde el ltimo recuerdo

e) FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CURACION DE LAS HERIDAS

e.1) Factores locales
-Desvitalizacin de los tejidos en el foco traumtico
-Cuanta de contaminacin bacteriana
-Hematomas en la herida
-Cuerpos extraos
-Tensin de oxgeno en la herida

e.2) Factores generales
-Edad del paciente
-Desnutricin, hipoproteina, hipovitaminosis
-Ictericia
-Corticoides. Antiinflamatorios, citotoxicos
-Diabetes, LES
-Flebitis, varices
-Lesiones nerviosas.

f) PATOLOGIA DE LA CICATRIZ

f.1) Cicatriz hipertrfica. Ancha, roja, elevada, que no sobrepasa los lmites de la cicatriz .
Causa?. Factores:
Inflamacin excesiva por infeccin
Tensin excesiva de la sutura
Edad ( nios y ancianos)
Tto. Corticoides tpicos o intralesionales. Ciruga plstica.

f.2) Cicatriz queloide. Ancha, elevada, profunda, que rebasa los lmites de la cicatriz.
Causa?. Mecanismo autoinmune?
Tto. Insatisfactorio. Presin continua y la triamcinolona. Ciruga plstica (recidiva), RT
postoperatoria precoz (resultados malos).

f.3) Ulceras rebeldes. Ej. ulcera de Majorlin (desarrollo de una ulcera sobre una ca.
Epidermoide sobre una cicatriz.
f.4) Cicatriz dolorosa. Por irritacin de pequeas terminaciones nerviosas que han
quedado incluidas o cortadas en la cicatriz.

3.2.- Quemaduras

a) TERMICAS
El calor el lesivo por encima de 45C
La gravedad dp de la extensin, profundidad y localizacin
*Determinacin de la superficie quemada

1. Mtodo de Wallace o de las nueve
ADULTO % NIO%
Cabeza 9 19
Extrem. Superior 9 9
Tronco anterior 18 18
Tronco posterior 18 18
Extrem. Inferior 18 13
Genitales 1 1


2. Para quemaduras pequeas.

Es til calcularlas en relacin a la superficie de la palma de la mano con los
dedos extendidos y juntos, que es aproximadamente el 1% de la superficie corporal.

*Determinacin de la profundidad.

1. Primer grado. Capas superficiales de la epidermis.
Eritema, muy dolorosa, mnimo edema.
Cura sin cicatriz en 5-10 das.
2. Segundo grado superficial: Casi todo la epidermis.
Flictemas, dolorosas
Cura sin cicatriz entre 10 das y 3 semanas
3. Segundo grado profundo: Epidermis y parte de dermis.
Escara blanquecina, no sensible al dolor, si a presin.
Curan con cicatriz retrctil o hipertrfica en > 1 mes
Si se infectan se convierten en tercer grado.
4. Tercer grado superficial: quemadura total de la piel
Escara blanquecina, costra reseca. Indolora
No curacin. Produce superficie con granulaciones
5. Tercer grado profundo. Carbonizacin
Destruccin de todo el espesor de la piel, tejido graso, musculo e incluso hueso

*Complicaciones
- Shock: Inicialmente hipovolmico; luego puede complicarse con Shock sptico
(Germen + Frec. Pseudomona aeruginosa!).
-Infeccin local: Inicio: Staf. Aureus y Estr. Hemoltico; Mas tarde: Proteus,
Pseudomona, E. coli Tromboflebitissepttica en v. canuladas por Staf. (+frec. En EEll)
-lleo intestinal. Los 3 primeros das. Si es mantenido indica primer signo de sepsis (leo
tardo).
-Fracaso renal agudo: necrosis tubular por hemoglobinuria y mioglobinuria.
-Ulcera de Curling: UD o UG que se puede acompaar de LAMG
HDA en el 12% de quemados. 10% de perforaciones.

*Tratamiento


1. Periodo crtico (<72 horas)
- Reposicin hidroelectroltica + control diuresis horaria (30-50 ml/h) -> ndice de
eficacia de la reposicin liquida.
- Escarotomias
- Prevenir ulceras de estrs ( Curling): anticidos y antiH2

2. Periodo postcritico (>72 horas)

- Ciruga: Desbridamiento y cobertura cutnea
Escarotomia: Evitar sd. Compartimental.
Escariectomia: disminuye riesgo de infeccin
Apsitos biolgicos hasta realizar autoinjerto:
.Disminuye prdidas por evaporacin
.Disminuye riesgo de infeccin
Autoinjertos.
- Rehabilitacin
- Tto. De las secuelas.

3. Requerimientos hidroelectrolticos. Formula de Parkland:
- Primeras 24 horas: Ringer lactado 4cc/Kg/%superf. Quemada +
Dextrosa al 5%.
- Segundas 24 horas: No dar sodio si buena respuesta
Dextrosa al 5%
Coloides (plasma o albumina)

4. Tto. Tpico.

Acetato de sulfonamida (ef. 2: acido. MTB)
Nitrato de plata: puede bajar el Na, K, Cl, Ca. Si existe infeccin por Enterobacter puede
producir matahemoglobinemia, pues reduce los nitritos a nitratos
Sulfadiacina argenica: Cristaluria. C.I. en embarazo, lactantes, prematuros y dficit en
G6PDh.
Nitrofurazona: puede dar alergias.

b) CONGELACIONES
La piel de los dedos se congela en agua a -1.9C
La temperatura critica para la congelacin de las protenas, destruccin citoplasmica y
celular es -6C

*Grado de congelacin
1. Primer grado. Palidez inicial por V.C. Luego edema, enrojecimiento. No necrosis
2. Segundo grado. Flictemas (de Henle), llenas de lquido serosanguinolento. Hipo o
anestesia de la zona.
3. tercer grado: Ulcera o escara por necrosis de todo el espesor de la piel. Anestesia total.
4. Cuarto grado. Necrosis hasta los msculos.

*Tratamiento
- Retirar ropa hmeda, beber lquidos calientes, cubrir con mantas.
- CALENTAMIENTO: introducir la zona congelada en agua a 42C 30 minutos
- Narcticos (durante la descongelacin)
- Profilaxis antitetnica.
- Anticoagulantes.
NO HACER: Frotar con nieve u otro elemento, dar calor seco, fumar (produce V.C. y
disminucin de perfusin), beber alcohol.
TTO. SECUELAS: Simpatectoma ( no en fase aguda).

C) TRAUMATISMO ELECTRICOS

*Lesiones
1. Punto de contacto: Lesin en ojo de buey (escara central negra, halo intermedio grisceo y
seco, anillo externo enrojecido y edematoso.
2. Punto de salida: escara blanquecina
3. Entre ambos puntos: lesiones internas, sobre todos musculares--> riesgo de hemoglobinuria
y mioglobinuria con fracaso renal aguda.

*Tratamiento
-Reanimacin cardiorrespiratoria
-Sueroterapia
-Fasciotomia: si no hay pulsos perifricos
-Amputacin si hay trombosis de las EE
-AB
-Profilaxis antitetnica

d) TRAUMATISMOS QUIMICOS

= Por cidos. Deshidratacin celular y coagulacin de protenas--> costras y escara negruzca
#Tto. Lavar con agua a presin 30 minutos; no necesario neutralizante - > la reaccin qca.
Puede agravar la quemadura.
= Por lcalis. Deshidratacin celular, precipitacin de protenas y saponificacin de grasas.
Lesiones ms profundas ->
Escara blanda parduzca
# Tto. Lavar con agua 30 minutos. En los ojos lavar con suero fisiolgico normal estril, ya que
el agua aumentara el edema por hipotonicidad.








TEMA 4.- SHOCK EN CIRUGIA.

- Concepto: Estado circulatorio en que la perfusin tisular es insuficiente, lo que implica
una disfuncin progresiva y dao orgnico que puede conducir a la muerte.

- Clasificacin: G.C. R.V.P.

Hipodinamico
-Hipovolmico
-cardiognico
Hiperdinamico
-Sptico o
Endotoxmico
Neurgeno
-Anestesia espinal
-dolor
- Criterios diagnsticos:

PAS < 80 mm Hg, Diuresis < 25 ml/h
I.C. < 2,5 l/min/m. Piel sudorosa, fra, acrocianosis.
Acidosis metablica. HCO3 < 15 mEq /l
Edad > 65 aos.

- Clnica:

Etapa I: asintomtica, con signos de compensacin simptica (taquicardia,
vasoconstriccin perifrica), TA normal o algo , perdida < 10% volumen
intravascular.

Etapa II: Signos de compensacin simptica, ortostatismo, inquietud, agitacin,
signos de hipoperfusion escasos, TA , perdida 20-25% volumen intravascular.

Etapa III: fallo de mecanismos de compensacin simptica, TA , signos de
hipoperfusion de rganos vitales.

- Manejo
-Monitorizar: PVC, PAS, PCP, Diuresis
-oxigenoterapia: intubacin, ventilacin mecnica. pO > 60 mm Hg.
-Expandir volumen intravascular: expansores de plasma (dextranos o
polipeptidos, soluciones electrolticas, sangre si Hcto < 25).
-Drogas:
-catecolaminas:
.isoproterenol en shock hipovolmico o endotoxico.
.dopamina en shock cardiogenico.
-digital en l. cardiaca.
-betabloqueantes, propanolol, en shock hiperdinamico, bicarbonato si
Ph<7,20.
-analgesia: cloruro mrfico I.V.
-Baln de contrapulacion aortica: Eficaz en shock cardiogenico antes de que
comience la hipoperfusion tisular. Puede producir embolismos, hemorragias,
diseccin arterial, mortalidad 1%.


TEMA 5. TRANSPLANTES

1. CLASIFICACION.
a) Segn relaciones genticas entre donante y receptor:
-Autotransplante: la misma persona.
-Isotransplante: entre gemelos monocigoticos.
-Alo-homotransplante: entre individuos de la misma especie.
-Xeno-heterotransplante: entre individuos de distintas especies
(prcticamente en desuso).
- Trasplante artificial: utilizando distintos materiales sintticos.
b) Segn el lugar del implante:
- Ortotopico: en el sitio que normalmente ocupa ese rgano. Ej.
Trasplante cardiaco.
-Heterotopico: en un sitio diferente al que ocupa normalmente en el
organismo. Ej. Trasplante de rin.
c) Segn la tcnica:
-injerto con anastomosis vascular: cardiaco, renal.
-Injerto sin anastomosis vascular: piel, cornea
-trasplante celular: medula sea, islotes de Langerhans.

2. SELECCIN DEL DONANTE

a) Tipos de donante:
-vivo: medula sea. Rin (ocasionalmente).
-muerto: la mayora
b) Requisitos del donante de cadver.
- criterios de muerte cerebral.
- muerte cerebral por enfermedad cerebral.
- estabilidad hemodinmica.
- otros: variables segn los equipo de trasplante:
<50 aos, rgano a trasplantar sano, ausencia de infeccin sistemtica
(VIH, hepatitis), no neoplasia (excepto SNC), estancia en UCI< de 7
das, no hipotensiones ni poxemia.
b) Compatibilidad inmunologica entre el receptor y el donante:
-Compatibilidad AB0
-pruebas de compatibilidad cruzada.
-histocompatibilidad HLA
-transfusiones pretrasplante.

3. INMUNOSUPRESION.

No es necesaria en auto e isotransplantes.

a) Drogas:
1. Agentes antiproliferativos: azatioprina, ciclosporina A (hepato y
nefrotoxica).
2. Deplecin linfocitaria: prednisona (asociada a ciclosporina), que inhibe
la interleucina, indispensable para la formacin de linfos T supresores y
citotoxicos.
3. Globulinas antilinfociticas monoclonales. EXPERIMENTACION.

b) Consecuencias:
Infeccin: es la principal muerte de trasplantados. Puede ser
bacteriana, fngica (cndida), vrica (herpes-virus, citomegalovirus).
Malignidad: sobre todo linfomas.

4. PRINCIPALES TRANSPLANTES

- Heptico: en enfermedades hepticas incurables y mortales en menor de 12 meses.
Tiene una supervivencia del 90% en nios y del 75% en adultos.
- Pncreas: no curativo. En diabetes juvenil tipo 1 (insulin dependiente).
- Renal: es el ms sencillo y ms frecuente. Indicado en nefropatas terminales.
- Es indispensable la histocompatibilidad ABO, HLA y el cultivo mixto de linfocitos. El Rh
no valor significativo.
- Cardiaco: indicado en estados finales de descompensacin miocrdica. Tiene una
supervivencia del 80% en el primer ao.
-INDICACIONES: en estadios finales de descompensacin miocrdica: enf. Coronaria.
Reumtica, miocardiopatas, alter. Congnitas.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: HTP severa, DM insulindep, neoplasias o
infecciones concomitantes.
-Cornea: indicado en ceguera por opacidad corneal.
-pulmn: esta poco desarrollado, suelen combinarse con el cardiaco.
-Medula sea: indicado en aplasias medulares.
-Intestino delgado: en experimentacin.

5. TRANSPLANTTE HEPATICO
5.1. Es una alternativa quirrgica para aquellos que cumplan 3 condiciones:

a) Enfermedad heptica incurable y mortal a corto plazo (toda hepatopata aguda o
crnica que es progresiva, irreversible con un grado de evolucin en el que el tto.
Mdico o quirrgico es inefectivo; calidad de vida mnima y alta probabilidad de
muerte inminente en las hepatopatas agudas, o en un plazo inferior a 6-12 meses
en las crnicas.

b) No tener ninguna circunstancia que contraindique el TOH.
C.I. Absolutas:
-Taras orgnicas graves e irreversibles
-Metstasis a distancia de hepatoma.
-SIDA
C.I. Absolutas transitorias:
- Infeccin extrahepatica grave
-Alcoholismo activo.
- Drogadiccin activa.
C.I. Relativas:
-edad > 60 aos - Anastomosis prosistematica.
-Insuficiencia renal avanzada -ciruga hepatobiliar.
-DMID -HIV + sin SIDA
-Trombosis portal -hgado metastasico.

c. ser capaces de comprender y aceptar este procedimiento teraputico.

5.2. Trasplante en nios.
-Atresia biliar ( no hasta el primer a. de vida)
-deficit de alfa-1-AT
-Willson
-enf. BYler, Alaguille, Wollman.
-Protoporfiria, tirosinemia, alguna glucogenosis.
-Crigler- Najjar I.
-Hipercolesterolemia familiar homozigota.
-Oxalosis hereditaria.

5.3. Trasplante en adultos.
-cirrosis:
*Alcohlica no activa
*Viral sin replicacin
*De causa no viral
-hepatitis crnica activa
-colangitis esclerosante y caroli.
- Trombosis de las suprahepaticas.
- ca. Hepatobiliar si < 5 cm irresecable quirrgicamente, sin extensin
extrahepatica.

5.4. Resultados actuales.
90% supervivencia al ao en nios.
75% supervivencia al ao en adultos.
CAUSA DE BUENOS RESULTADOS.
o Aumento de la n de trasplantes realizados.
o Introduccin de by-pass veno-venoso: desva la sangre de la porta y VCI hacia
la VCS y evita la congestin de la vscera.
o Mejora en la anastomosis biliar.

5.5. Complicaciones ms importantes.
*La ms grave es la TROMBOSIS DE LA ARTERIA HEPATICA. Retrasplante en el
100%.
*Hemorragia intraabdominal.
*Fistula biliar.
*Insuficiencia heptica.
*Infecciones: *frec.: Cndida, nocardia, pneumocistis, CMV.
*F.R.A.
*Toxicidad por drogas inmunosupresoras
La compatibilidad debe ser ABO y de la prueba de Crosmath (entre el suero del
receptor y los LT del donante para ver Ac preformados).





























TEMA 6. URGENCIAS EN CIRUGIA

6.1. ABDOMEN AGUDO
Definicin.
Se define como el conjunto de situaciones abdominales crticas que requieren una inmediata
actitud teraputica mdica y/o quirrgica. El sntoma ms frecuente de presentacin es el
dolor abdominal. Determinadas patolgicas mdicas ocasionan dolor abdominal, causando
confusin con cuadros de abdomen quirrgico. Lo ms importante es indicar la intervencin y
el momento de la misma
MIR-90,94)
.
La va final comn del abdomen agudo quirrgico es la peritonitis que suele seguirse
de complicaciones: Shock, I. renal aguda, I. respiratoria aguda, ictericia, acidosis y
septicemia.
Clasificacin
A) MEDICO. Principales causas:
Parietales: herpes zoster, hematoma de pared, neuralgia intercostal,
mialgia reumtica.
Abdominales: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, diverticulitis,
colitis ulcerosa, pancreatitis aguda, linfadenitis, ulcus, enteritis
regional, leo paralitico.
Retroperitoneales: aneurisma de aorta abdominal, infarto renal,
infarto esplnico, nefrolitiasis.
Torcicas: neumonas, infarto agudo de miocardio diafragmtico,
embolismo pulmonar, preuritis, pericarditis.
Locomotoras: pott vertebral ostetis del iliaco, hernia discal,
orteomielitis, miositis.
Neurolgicas: meningoencefacilitis, tabes dorsal sifili tico.
Endocrinas diabetes mellitus, mixedema, hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal aguda.
Hematolgicas: anemia hemoltica, leucemia, purpuras.
Vasculares: vasculitis.
Intoxicaciones: plomo, cobre, talio, alimentos, setas, picadura de
araa.
Frmacos: anticoagulantes, anticolinrgicos, anticonceptivos
hormonales orales, bloqueantes ganglionares, opioceos.
Infeccin: mononucleosis infecciosa, gripe, sarampin, enfermedad
de weil, fiebre tifoidea, brucelosis, paludismo, fiebre mediterrnea
familiar.
Otros: edema angioneorotico hereditario.

B) PEDIATRICO
Apendicitis aguda es la causa ms frecuente.
Torsiones de rganos.
Malformaciones obstructivas.
Enfermedades mdicas.

C) GERIATRICO
La colecistitis aguda y la obstruccin intestinal representan en conjunto el 50%
de los abdmenes agudos del anciano.

D) QUIRURGICO
1. Inflamatorio- infeccioso:
. Apendicitis aguda: lo ms frecuente.
. ulcus perforado.
. Colecistitis aguda, pancreatitis aguda.
. Enfermedades inflamatorias intestinales.
. Diverticulitis.
. Ginecolgicos: enfermedad inflamatoria plvica, embarazo
extrauterino.
. Urolgicos: clicos nefrticos, torsin testicular.

2. Obstructivo.
3. Traumtico
4. Vascular:
. Infarto mesentrico
.Trombosis venenosa
. Rotura de aneurismas.
. Hemoperitoneos espontneos.
.Arteritis.
Fisiopatologa: leo paralitico
. leo mecnico
.alteraciones de la irrigacin vascular.
.Irritacin peritoneal.

Clnica: el sntoma ms importante es el dolor, interesa u localizacin,
irradiacin, forma de comienzo, duracin, caracterstica (clico o continuo).
Nuseas y vmitos.
Alteraciones del ritmo intestinal: diarrea-estreimiento,
rectorragias.
Fiebre, escalofros.
Sincope, shock.
Sntomas urinarios.
Sntomas ginecolgicos.

Exploracin fsica:
Contractura abdominal por irritacin peritoneal.
Signo de Blumberg indica la presencia de una vscera inflamada que
irrita l peritoneo.
Signo de Murphy: colecistitis aguda.
Signo de Rovsing, Psoas: irritacin peritoneal por vscera inflamada.
(comprimir FII que produce dolor en zona del apndice por
desplazamiento de gas).
Signo de Cope o del dolor contralateral (apendicitis). Al
descomprimir la presin el FII duele.
Signo de obturador (apendicitis retrocecal): Dolor al hacer rotacin
interna con la cadera flexionada.
Signo de Courvasier-Terrier: palpacin de la vescula distendida.
Maniobra de San Marino: dilatacin de esfnter anal en el tacto
rectal; ayuda a que un dolor abd. Difuso se localice en la zona
dolorosa.
Tacto rectal; imprescindible
Tacto vaginal.

Analtica: Hemograma, bioqumica bsica, coagulacin, orina, amilasa, pruebas
de funcin heptica, CPK, gasometra.

Pruebas de imagen: RX simples, contrastadas (enema opaco, urografas,
gastroduodenal, arteriografas, colangiografias), Ecografa, TAC.

Punsion-Lavadoperitoneal: sirve para diagnosticar hemoperitoneo. Est
contraindicada en casos de ciruga previa, embarazo, distencin vesical.

Laparotoma exploradora: diagnstico definitivo. Un 10% son blancas.

Diagnstico de localizacin (aproximadamente).

1. Hemiabdomen inferior
-MUJER: salpingitis (dolor premenstrual, leucorrea).
-DOLOR COLICO:
*clico nefrtico (lumbar, irradiado a genitales, puo percusin
positiva).
*Obstruccin (difuso, distensin abdominal, timpanismo, ruidos
de lucha).

-DOLOR CONTINUO
*FID: apendicitis
*FII: diverticulitis

2. Hemiabdomen superior
-EPIGASTRIO:
*ulcus perforado (antecedentes de ulcera, ingesta de gastroeresivos,
signos de perforacin.
*Infarto de miocardio (inquieto, sudoroso, frio, plido).
-HIPOCONDRIOS
*HD: colecistitis aguda (signo de Murphy).
*HI-mesogastrio: pancreatitis aguda
-DOLOR COLICO
*Obstruccin de intestino delgado.
-SIGNOS RESPIRATORIOS
*Neumona.

6.2.- OBSTRUCCCION INTESTINAL

Es la interrupcin de la progresin del contenido intestinal por causas funcionales u
orgnicas.
-Las causas ms frecuentes son:
.Nios: invaginacin, vlvulo, hernia, apendicitis.
.Adultos: brindas y adherencias peritoneales, hernias.
.Ancianos: Cncer del colon, hernia, bridas, diverticulitis.
.Globalmente: 1 bridas, 2 hernias, 3 tumores.

-Fisiopatologa:
.Acumulo de gases y heces por encima de la obstruccin.
.Trastornos de la absorcin-secrecin, con acumulo de lquidos y gas que
distiende la luz dificultando la absorcin y aumentando la secrecin
intestinal, producindose un secuestro liquido en un tercer espacio con
hipovolemia y shock que condiciona una mala perfusin tisular y alteracin
de la pared intestinal favoreciendo la absorcin de txicos y bacterias, en el
fenmeno conocido como translocacin bacteriana intestinal.
.Trastornos motores del intestino: hiperactividad/parlisis.

-Clasificacin:
1. Mecnico:
-SIMPLE:
.Tumores
.Estenosis congnita o inflamatoria.
.cuerpo extrao, caculo billar 2 a fistula bilioenterica.
.Comprensin extrnseca.
-COMPLICADO (compromiso vascular)
.bridas
.hernias estrangulares.
.vlvulos.
.invaginaciones.
2. Funcional.
-PARALITICO:
.leo postoperatorio (el ms frecuente)
.peritonitico
.reflejo.
.metablico. Hipopotesimia.
.Idioptico: leo colonico o pseudoobstruccion intestinal crnica (Ogilvie)
-ESPASMODICO:
.postoperatorio
.reflejo
. Espontaneo.

3. Vascular:
-arterial: embolismo y trombosis.
-Venoso: trombosis.

- Clnica: Dolor clico, nuseas y vmitos ( ms precoces cuanto ms alta sea la
obstruccin, fecailodeos en la obstruccin baja,. De leon distal), ausencia de
deposicin y ventoseo, deshidratacin (alcalosis metablica en las obstrucciones
latas por perdida de cido con el vmito, acidosis en la obstrucciones bajas, por
necrosis tisular), fiebre (por perforacin o estrangulacin).

-Exploracin: distensin abdominal, timpanismo ausencia de peristalsis (leo) o
peristalsis de lucha (obstruccin), deshidratacin. Tacto rectal siempre (lo primero a
descartar en un fecaloma).

-Diagnostico: hemograma, ionograma, creatinina, glucosa, gasometra, RX trax y
abdomen (simple->distensin de asas y en bipedestacin -> niveles hidroaereos; en
el leo paralitico se ven asas distendidas por todo el abdomen de forma generalizada
y gas en recto), trnsito intestinal y enema opaco, rectocolonoscopia.

-Tratamiento:
.reposo digestivo (dieta absoluta, SNG).
.correccin de trastornos hidroelectrolticos y acido-base.
.antibiticos de amplio espectro.

-Tratamiento conservador en:
.Obstruccin incompleta que mejora clnicamente.
.adherencias postquirrgicas.
.sospecha de carcinomatosis peritoneal.
.impactacion fecal con ciego de dimetro <10 cm
.vlvulo de sigma
.obstruccin el Crohn.

-Tratamiento quirrgico urgente:
.Obstruccin completa de colon con ciego >10 cm
.irritacin peritoneal.
.leo de causa vascular por isquemia intestinal.

- ciruga
. Adherencias: seccin.
. Hernia: reduccin y herniorrafia.
.Tumor: (ver tema ca. De colon).

6.3.- TRAUMATISMOS ABDOMINALES.

Frecuencia:
-Rin 30%
-Bazo 25%
-Hgado 15%
-Vejiga 10%

Son ms frecuentes las lesiones de vsceras macizas que huecas, y de estas la ms
frecuente es la vejiga. Lo ms habitual es que se lesionen varios rganos intraabdominales
a la vez y otras lesiones en los politraumatizados. Son muy frecuentes los hematomas
retroperitoneales, que se presentan hasta el de los traumatismos abdominales.

- Mecanismo de lesin: lesiones por aceleracin-desaleracion (arco artico, mesenterio
intestinal, hilio esplnico, pedculo renal), lesiones por arma blanca o de fuego ( de alta p
baja velocidad, onda expansiva).

-Diagnostico:
.RX abdomen: neumoperitoneo, hemoperitoneo, fracturas.
.ECO: rotura de vscera maciza, liquido libre (sangre) en la cavidad abdominal.
.Puncin-Lavado peritoneal: diagnstico definitivo de hemoperitoneo.
.Arteriografa: diagnstico exacto del punto de sangrado.
. Laparotoma exploradora ante la menor duda. Se realiza siempre ante un
traumatismo penetrante en el abdomen
(MIR-93)
.

-Principales lesiones y tratamiento:
.Bazo: roturas con hemorragias muy importantes. Se dan roturas en dos tiempos: en
el momento del accidente se produce rotura esplnica sin rotura de la capsula,
formndose un hematoma intracapsular y a los pocos das se rompe la capsula. El
tratamiento es la esplenectoma. Tambin se realiza los ttos conversadores con
mallas.
.Hgado: se produce roturas en uno o dos tiempos, hematomas y necrosis centrales.
Se trata mediante hepactetomias parciales. Siempre que sea posible, realizar suturas
hepticas. Se pueden dejar tamponamientos hemostasicos con compresas 24-48
horas.
.Duodeno-pncreas: sutura de rotura duodenal, duodenapancreatectomia ceflica,
esplenopancreatectomiaizda.
.Lesiones de vsceras huecas: reparacin simple.
.Diafragma: hernias diafragmticas traumticas.
.Hematomas retroperitoneales: por factura pelviana, por aplastamiento aptico y
renal. Los plvicos no deben explorarse salvo que sean expansivos o se haya
demostrado lesin arterial. Los altos si deben explorarse (duodeno-pncreas-
pedculos renales).
.Lesiones de los grandes vasos: habitualmente mortales. Hacer comprensin hasta
control hemodinmico para reparar posteriormente.
.Cinturn de seguridad: produce rotura de los msculos rectos abdominales,
arrancamiento mesentrico y lesiones intestinales diversas por aplastamiento de las
vsceras del compartimiento inframesocolico contra el raquis.

-Medidas generales de tratamiento:
.Regla de las cuatro catteres: sonda endotraqueal de ventilacin, una o dos vas
venosas gruesas
(MIR-93)
, SNG, sonda urinaria.
.Mantenimiento de las funciones vitales: Air, Breath , Circulate, Drugs
(MIR-93)
.
.tratamiento de shock.
















TEMA 7. PARED ABDOMINAL Y DIAFRAGMA

7.1.- Hernias de la pared abdominal

-CONCEPTO: Son evaginaciones del peritoneo parietal a travs de un orificio de la pared
abdominal, constituyendo un saco que contiene una o varias vsceras abdominales de
forma permanente o transitoria.
-CONTENIDO: todas las vsceras excepto el pncreas. El ID y epipln son las ms frec.
*Prolapso abdominal o evisceracin es el orificio de la pared abdominal sin estar
recubierta de peritoneo.
*Puerta herniana o eventracin es el orificio de la pared abdominal que permite el
paso del saco herniario con su contenido visceral.
*hernias externas son las hernias de la pared abdominal y habitualmente hacen
prominencia hacia el exterior, pudindose apreciar por inspeccin. Pueden ser de la
regin inguinocrural, de la pared abdominal (epigstricas, umbilicales, incisionales9 Y
hernias poco frecuentes como la de spiegel, lumbreras..
*hernias internas: son procesos patolgicos en los una vscera abdominal se introduce
en un espacio atmico de la cavidad peritoneal, o en receso de la naturaleza congnita
o formado por procesos adherencias.
*Hernia simple o no complicada: fcilmente reductible, espontanea o manualmente.
*Hernia incarcerada: irreductible pero sin compromiso vascular.
*Hernia estrangulada: Irreductible con compromiso vascular e isquemia de la vscera
aislada.

-TOPOGRAFIA:
*Umbilical ( frecuente en nios, el 95% cierran antes de los 2 aos; 10 veces ms
frecuentes en mujeres).
*Epigstrica (el 20% mltiples, ms frecuentes en hombre)
*Anteriores o de Spiegel ( en la lnea semicircular de Douglas)
*Posteriores o de Petit y Grynfelt.

-TRATAMIENTO QUIRURGICO: la herniorrafia consiste en la reposicin de la
intraabdominal de las vsceras herniadas, cierre del peritoneo parietal por encima del
cuello del saco y reparacin de orifico herniario suturando sus bordes. Si adems se
realiza reparacin de la pared posterior del canal inguinal se habla de hernioplastia.

-COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS
.hernia estrangulada: compromiso vascular e isquemia de la vscera aislada, con riesgo
de necrosis. Clnica de tumoracin irreductible con dolor y frecuencia acompaada de
cuadro de obstruccin intestinal. En raras ocasiones, por pasos de grmenes a travs
de la pared intestinal isqumica o perforacin del asa estrangulada, se origina un
flemn pioestercoraceo con fistula intestinal.
.Hernia irreductible: no puede reintegrarse a la cavidad abdominal. Causas: hernias
voluminosas, por deslizamiento, adherencias inflamatorias.
.Peritonitis herniaria: tiene su origen en apendicitis, diverticulitis o epiplonitis por
torsin.
.Tuberculosis herniana: muy rara.
.Tumores herniarios: cualquier tumor intestinal puede localizarse en el saco.
.Traumatismos herniarios.

7.2.- hernia de la ingle (ver figs).

En la ingle se localizan el 90% de las hernias abdominales externas.
*por encima del ligamento inguinal: H. inguinales
*Por debajo del ligamento inguinal: H. crurales.

I. Hernia inguinal indirecta o externa u oblicua externa.
Lateral a los vasos epigstricos.
A. Definicin: Salida a travs del O.I.P. siguiendo el saco, junto al cordn
espermtico (varones) o ligamento redondo (mujeres), la direccin
oblicua del conducto inguinal.
B. Es la hernia ms frecuente: 60% de todas las hernias, 80% de las inguinales.
10 veces + frec. En varones.
C. Cmo se produce el saco peritoneal de la HII?.
1. Existe un saco peritoneal preformado o congnito.
2. Origen del saco:
-Emigracin testicular: proceso vaginal o funicular.
-Ligamento redondo: si el proceso vaginal permanece abierto
se denomina conducto de Nuck.
3. Otras anomalas en el cierre del proceso vaginal: Hidrocele, quiste de
Cordn.
4. HII en la infancia:
-El O.I.P es anatmicamente normal
-Existe un saco preformado: Tto. Qx (cerrar y extirpar el saco).

II. Hernia inguinal directa
Medial a los vasos epigstricos.
A. Definicin: salida por el tringulo de Hesselbach (limitado por a.
epigstrica inferior, arco crural y vaina de los rectos anteriores). En la
mayora de los casos la H.I.D se produce a travs de la fosita
supravesical.
B. Epidemiologia: 20% de las hernias de la ingle. Predomina el los
ancianos. Poco frec. En los nios y mujeres.
C. Saco: cuello ancho, ssil, protruye el tringulo de hesselbach, medial a
los vasos epigstricos, con independencia del cordn espermtico.
Raras veces se incarcera o estrangula.
D. Hernia en pantaln: en la misma regin inguinal se forma una HII y
HID. Los vasos epigstricos separan los dos sacos.

III. Hernia crural

A. Definicin: salida a travs del anillo crural, siguiendo un trayecto e unos dos
2cm. Hasta situarse subcutnea, en la fosa oval. En la que se mas se
estrangula.
B. Epidemiologia: 7.5% de las hernias de la ingle .3-4% de todas las hernias
abdominales externas. 4 veces ms frec. En la mujer. Edad media, Mujeres
multparas.
C. Sale de la ingle por debajo del arco crural, por el canal femoral (limite:
anterior medial: el lig. Inguinal; lateral: vena femoral; posterior: lig.
Pectneo).
D. contenido suele ser epipln e ID
E. Complicaciones:
-Incarceracion, frec. Por la rigidez del anillo crural.
-Estrangulacin frec.
-Hernia de Ritcher en el anillo crural: puede originar una obstruccin
intestinal sin tumorizacion visible y palpable.

IV. Tratamiento quirrgico de las hernias inguinales.

a. PRINCIPIOS:
-Liberacin. Ligadura del saco, lo ms cerca posible del cuello y
exeresis.
-Herniorrafia: reparacin del defecto en el conducto inguinal.

b. TECNICAS QUIRURGICAS
-Se diferencian entre s por las estructuras anatmicas que se utilizan
para reforzar la pared posterior y por la posiciones del cordn
espermtico despus de la intervencin, en el sexo masculino.
-La mayora de las intervenciones se realizan con anestesia general,
pero pueden operarse con anestesia local.

c. T. DE FERGUSON
(HII: en nios): el O.I.P. es de tamao normal.
-lo importante es realizar exeresis des saco.
-Reconstruccin del conducto inguinal: sutura de la aponeurosis del
musculo transverso al ligamento inguinal por encima del cordn
espermtico.

d. T. DE BASSSINI
Sutura del oblicuo menor y musculo transverso (tendn conjunto) al
ligamento inguinal por debajo del cordn espermtico, que queda por
debajo de las aponeurosis del oblicuo mayor (*en HID)

e. T. DE MC VAY
Sutura de la aponeurosis del musculo transverso y transversales al
ligamento de Cooper. Buen procedimiento en hernias recidivadas mixtas
(directas e indirectas). Peligro: se puede lesionar la v. femoral.

f. HERNIA RECIDIVADA
-por. *fallo tcnico del cirujano
*Complicaciones postoperatorias: hematoma, infeccin.
-Frecuencia: HII y HC. 10%

g. HERNIA INGUINAL CON DESLIZAMIENTO VISCERAL
Poco frecuentes. Edad avanzada. Sexo masculino. Hernias voluminosas.
Ms frec. En las hernias inglinares indirectas.
-HII: forma parasacular.
1. lado izquierdo: Colon sigmoide.
2. Lado derecho: Ciego y colon ascendente.
-HID: Vejiga urinaria a travs del tringulo de Hesselbach (forma
extravascular).

7.3.- hernias lumbares

Origen adquirido. Edad avanzada.
Dx. Masa que propulsa al aumentar la presin intraabdominal.
A. rea lumbar
-Arriba: 12 costilla
-Abajo: cresta iliaca
-Dentro: msculos espinales
-Fuera: lnea vertical desde la punta de la 12 costilla hasta la cresta iliaca.

B. Triangulo de Petit.
Lo ms frecuente
-inferior: cresta iliaca
-Ext. Oblicuo mayor
-Int. Dorsal ancho

C. Triangulo de Grynfeltt
-Arriba: 12 costilla
-Ext: Oblicuo menor
-Int. Msculos espinales

7.4.- Hernia obturatriz

A. Elementos
Conducto obturador + membrana obturatriz + msculos (obturador int. Y obturador
ext.)
B. Canal o conducto obturador
2-3 cm. Mujeres (6:1). 60-80 aos. Individuos muy delgados. Ms frec. En el lado
derecho. leon es el ms frec.

C. Vasos obturadores e inervacin
A. Obturatriz: rama de la iliaca int.: lado ext. Del saco.
N. Obturador: Lado externo del saco.

D. Sntomas y signos
Comprensin del m. obturador-- > dolor referido a la cara int. Del muslo,
cadera, rodilla: digno de Howship-Romberg.
Flexin de cadera-- > disminuye el dolor
Extensin- aduccin y rotacin int. -- > lo aumentan.
RECUERDA LAS SIGUIENTES HERNIAS CON NOMBRE PROPIO:
Segn contenido:
-H. RITCHER: contiene solo pared del asa , no la luz
-H. LITTRE: contiene un divertculo de Meckel.

Segn la localizacin:
-H.SPIEGEL: borde lateral del recto anterior
-H. COOPER: prolongacin a genitales
-H. MESSELBACH: femoral externa.
-H.CLOCQUET: femoral interna
-H. SERAFINI: femoral retrovascular.

7.5.- PATALOGIA CONGENITA DE LA PARED ABDOMINAL.

A. agenesia total: muy rara. Suele asociarse a malformaciones urinarias
malrotaciones intestinales. El tratamiento es quirrgico.
B. Gastrosquisis: defecto de la pared abdominal periumbilical, ms frecuente en
el lado dch., con protrusin visceral sin peritoneo que cubra dicha vsceras.
C. Onfalocele: herniacin de vsceras abdominales en un saco peritoneal a travs
del ombligo o zonas adyacentes.
Tratamiento: Conservador, esperando a que se curta el saco herniario
aplicando mercronina ( Grob), o quirrgico: cura radical en un tiempo o cura
en dos tiempo ( primero se usa una bolsa de silastic y se va comprimiendo
gradualmente).
D. Derivados del conducto onfalomesenterico: seno umbilical, fistula entero-
umbilical, bandas fibrosas, quiste vitelino, divertculo de Meckel.

7.6.- TUMORES DE LA PARED ABDOMINAL.

Benignos: los ms frecuentes.
. Lipoma: el ms frecuente.
.Desmoides: fibromas, que pueden ser muy grandes. Con frecuencia son
postquirrgicos
(MIR-92)
.
.Derivados del resto de los tejidos de la pared abdominal.

Malignos:
. Sarcomas: 50%, sobre todo neorogenicos.
. Secundarios: Mtx.
.Signo de Bouchacourt: el tumor es mvil con la musculatura relajada pero
se fija con la contraccin.

7.7.- EVENTRACION Y EVISCERACION:

EVENTRACION

Tb se denomina hernia laparotoma, consiste en la salida de una vscera cubierta de
peritoneo por un orificio causando por un defecto de sutura (en las hernias el orificio
es anatmico).
*Incidencia: 1-14 %. El 50% a los 3 meses de la ciruga
*Etiologa: Son predisponente la ciruga de urgencia, los defectos de tcnica o
material, los drenajes, las incisiones amplias, las complicaciones
postoperatorias, la obesidad, edad avanzada, sexo, masculino, cicatrizacin
defectuosa.
*complicaciones: Estrangulacin, ulceracin, esttica.
*Tto. Qx: Imbricaciones musculares, duplicacin aponeurtica extraperitoneal,
prtesis sinttica.

EVISCERACION

Tb se denomina dehiscencia de la herida, consiste en la salida de una vscera no
recubierta de peritoneo. Puede ser.
*Evisceracin cubierta: recubierta de piel, que no tiene solucin de
continuidad,
*Evisceracin total: solucin de continuidad tambin en la piel.

La evisceracin se diferencia de la eventracin en el momento de producirse
(suele acontecer en el postoperatorio inmediato) y en las que las viscerad no
estn recubiertas por peritoneo; para el dx es patognomnico la aparicin de
exudado serosanguinolento por la herida, manchando los apsitos.

TEMA 8. PERITONEO Y RETROPERITONEO

8.1.- Peritonitis

1.- PERITONITIS PRIMARIA: sin origen intraabdominal aparente.

Representa un 2% de la urgencias abdominales (15% en los nios).
Los grmenes ms frecuentes son E. Coli y estreptococo hemoltico, que ascienden del
aparato genital femenino, por va hematgena, transmural a travs de la pared
intestinal, desde vas urinarias, desde cavidad pleural a travs de linfticos
transdiafragmaticos.

Tipos:
Lactantes y nios
En cirrosis con ascitis (E.Coli)
Sd. De curtis-Fitz-Hugh (perihepatitis por gonococo o Clamydia).
Asociada a S. nefrtico
En inmunodeprimidos

Clnica: dolor abdominal difuso, vmitos, fiebre, inquietud,.
Mas frec. En nias <10 aos, secundaria a diseminacin a la cavidad abdominal de
infecciones por neumococo o estafilococo hemoltico a partir del tracto genital.
En la exploracin aparecen signos de deshidratacin, insuficiencia respiratoria leve,
abdomen ditendido con discreta defensa y algo de lquido peritoneal.
Dx: Adems de los mtodos diagnsticos habituales se emplea la paracentesis, si
aparecen grampositivos se trata de una peritonitis primaria, con gramnegativos hay
dudas. Cuando existen dudas razonables sobre el diagnostico se practica laparotoma
exploradora.
El tratamiento es antibitico.

2.- PERITONITIS SECUNDDARIA

Clnica: produce un cuadro de abdomen agudo ( dolor con defensa hasta vientre en
tabla, descomprensin dolorosa, leo,.).
El tratamiento es quirrgico, eliminando el foco causante, limpieza de la cavidad
peritoneal, antibiticos, tto. De leo, adems de tratar especficamente la causa.

3.- ABSCESO DEL DOUGLAS:

Causa: se produce tras infecciones abdominales, pelvianas de causa ginecolgica, tras
apendicetoma.
Clnica: produce dolor abdominal bajo la perineal, sdr. Infeccioso e leo.
Diagnosticndose por palparse una protusion dolorosa al tacto rectal, y mediante ECO
y en ocasiones TAC.
Tto. Con antibiticos y drenaje.

4.- PERITONITIS TUBERCULOSA

Es secundaria a otras localizaciones de TB, la + frec. La pulmonar, tambin genital, ilea,
urinaria.

Tipos:
A. AGUDA.
Cursa con escalofros, fiebre, anorexia, nauseas, vmitos, distensin
abdominal, prdida de peso, ascitis, dolor a la palpacin y leucopenia.
B. CRONICA
-Hmeda (la ms frecuente, con ascitis, fiebre, dolor, sdr. Gral., diaforosis
nocturna).
-seca ( sin ascitis)
-enquistada: produce adherencias y tabicaiones peritoneales ( en tablero de
damas)

Se diagnostica mediante paracentesis (dens.>1.018, prot.>4 mg%, aumento de
linfocitos, bacilo de koch) y biopsia de los granulomas por laparoscopia (DX de
confirmacin)
Se trata mediante antituberculosos y prednisona los tres primeros meses para
disminuir las adherencias.

5. PERITONITIS ASEPTICA (QUIMICA)
Suele infectarse secundariamente. Cuerpos extraos, bilis, sangre, meconio, orina,
jugo gasterico, jugo pancretico.

Clnica: dolor abdominal y fiebre 10-30 d. tras la ciruga.

8.2.- tumores peritoneales.

1. PRIMARIOS: Los ms caractersticas son los Mesotoliomas, que pueden ser benignos o
malignos.
Produce una ascitis viscosa, con gran cantidad de protenas y hemates y a veces
sangre macroscpica y clulas malignas.
Las Mtx no son frecuentes.
En trabajadores del asbesto.
Se tratan con oro radiactivo, mostazas nitrogenadas o cloroquina. El pronstico es
malo.

2. SECUNDARIO: ms frecuentes que los primarios
Producen ascitis hemtica con clulas malignas y ndulos tumorales (carcinomatosis
peritoneal).
-Benignos:
Fibroide parasitario (fibroma uterino)
Quiste desmoide de ovario
Pseudomixona peritoneal (secundario a cistoadenoma ovrico
pseudomucinoso, mucoide apendicular; produce el vientre en jalea).

-Malignos: Mtx secundarias a cualquier tumor abdomino-pelviano.

8.3.- Hemoperitoneo
Traumtico.
La causa ms frecuente es la rotura traumtica del bazo (el ms frecuente en
varones).
Espontaneo:
-Embarazo ectpico ( el ms frecuente en mujeres)
-discrasia sangunea.
-rotura de arteria degenerada,
-torsin de epipln,
-Rotura espontanea de bazo (mononucleosis),
- tumor fibroide, quiste ovrico,
-Oclusin vascular mesentrica,
-Pancreatitis.
El tratamiento consiste en controlar la hemorragia y evacuar toda la sangre,
adems del atiologico segn cada patologa.

8.4.- neumoperitoneo

-Vscera perforada: ulcera pptica (lo ms frecuente), otras lesiones ulcerosas u
obstructivas, perforacin de ciego por hiperdistension, neumatosis qustica intestinal.
Se diagnostica con RX simple en decbito lateral o bipedestacin. Tto. Siempre
quirrgico.
-Traumtico: cerrado o abierto ( heridas penetrantes en cavidad abdominal y
perforantes en una vscera8 abdominal hueca).
-Tto. Siempre quirrgico.
-Instrumental: Tto. Conservador.
-Bacteriano: clostridium welchii, E. Coli, estreptococos anaerobos, proteus.
-Postoperatorio: es la causa mas frecuente.
-Diagnostico: poco utilizado.
-Teraputico: poco utilizado. En el tto. De cavernas tuberculosas pulmonares, para
facilitar intervenciones sobre hernias ventrales muy voluminosas.
-Idioptico.

8.5.- Fibrosis retroperitoneal

La etiologa es desconocida. En ocasiones se relaciona con la toma de metisergida.
Clnica: produce dolor y sntomas urinarios por comprensin.
Tto. Se trata con prednisona, pero la ciruga suele ser lo nico eficaz. Ureterolisis.

8.6.- Tumores retroperitoneales

Los ms frecuentes son los linfomas. Tambin hay descritos Tumores mesodrmicos y
neurogenos. El 85% son malignos.
Tratamiento radioterpico en los linfomas.

8.7.- Abscesos intraperitoneales

Etiologa polimicrobiana (germen + frec. Bacteroides frgiles)
Son una forma de peritonitis localizada, pero se puede desplazar.
reas donde se acumulan con mas frecuencia:
*Subfrenica (la + frec.) signos de LEVDEN!: Timpanismo (pulmn)--> Matidez
(derrame pleural)-- > timpanismo (aire del absceso) -- > matidez (absceso)
*plvica (Douglas), cursa con tenesmo rectal

Clnica: Dolor, fiebre en picos (lo mas frec.) y escalofros. Tb: anorexia, nauseas,
vmitos, distensin abdominal, leo, ictericia, hemorragia, peritonitis difusa si se
rompe.

Diagnstico:
Rx trax: Elevacin diafragma, derrame pleural, atelectasia, burbujas
subdiafragmaticas y/o nivel hidroaereo.
Rx abdomen: niveles, leo, borramiento psoas.
Isotopos (muchos F+)
Eco y TAC: la ms eficaz.

Tratamiento:
Ciruga si multiloculados
Puncin percutnea si uniloculares.


8.8.- fistulas gastrointestinales

Son comunicaciones anormales entre dos superficies epitelizadas, estando constituida por un
tejido de granulacin que puede epitalizarse.
Las causa + frec. Son la ciruga, el Ctohn, diverticulitis, neoplasias, RT.
Tto. Reposicin de perdidas, reposo digestivo, drenaje, NPT, somatostatina en la fistula
pancretica. Ciruga.



SECCION II. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO


TEMA 1. ESOFAGO

1.1.- ENFERMEDADES CONGENITAS.

A-ATRESIAS ESOFAGICAS.
-Clasificacin:
1. atresia con fistula traqueoesofagica distal distal: 86% (tipo III)
2. atresia pura, sin fistula: 7%
3. atresia con fistula aislada (fistula en H): 5%
4. atresia con fistula traqueo esofgico proximal: 1%
5. atresia con fistula proximal-distal: 1%

-Clnica del tipo III: broncoaspiracion (tos, cianosis), distencin abdominal por aire, neumonitis
qumica por jugo gstrico.
Se asocia al sndrome VATER: anomalas vertebrales, Anales, fistula traqueo Esofgica,
anomalas renales o displasia Radial. SE asocia a cardiopata en 20% de los casos.
-Diagnostico: imposibilidad de pasar una sonda. RX simple y con contraste.
-tratamiento:
*Medico: posicin anti-trendelenburg, dieta absoluta, sueroterapia, antibioterapia, aspiracin.
*Quirrgico:
1.- reparacin primaria: anastomosis termino-terminal o termino lateral esofgica, con
ligadura de la fistula.
2.- reparacin diferida: gastrostoma y posterior reconstruccin. Indicada en cardiopatas o
complicaciones asociadas.
-complicaciones: dilatacin del cabo proximal con aspiraciones, reflujo gastro-esofagico
severo, fistulas recurrentes.

B-DISFAGIA LUXORIA

Comprensin del esfago por una arteria sublavia aberrante.
1.2. TRANSTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO.

A-ACHALASIA
Concepto: falta de relajacin completa del EEI con la deglucin y peristaltismo anormal de los
2/3 inferiores del esfago. En la endoscopia se encuentra resistencia elstica y no rgida al
pasar el cardias.
Tratamiento: dilatacin neumtica (de eleccin), responde el 75%. Si falla o esfago tortuoso
con gran dilatacin, -->
Tto. Qx. Miotomia submucosa de Hller (cortar fibras musculares) + tcnica antirreflujo.
B-DISFUNCION CRICOFARINGEA
Concepto: defecto en la relajacin del EES. Suele asociarse a hernia hiatal y a RGE
Tratamiento: miotomia cricofaringea.

C-ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO

Concepto: contraccin intensa no peristltica. Relajacin EE normal, se asocia con reflujo
gastro-esofagicos.
Tratamiento quirrgico: esofagomiotomia-extensa, con regulares resultados. Se puede asociar
tcnica antirreflujo.
La dilatacin no es efectiva.

D-ESCLERODERMIA

Concepto: contraccin dbil de 2/3 inferiores + insuficiencia del EEI. Asocia RGE
Tratamiento Qx: funduplicatura incompleta.

1.3.- CIRUGIA DE RGE

INDICACIONES:
-Fracaso del tto. Medico 6 m.
-sntomas anginosos intratables
-hernia de hiato con RGE
-estenosis intensa, hemorragia masiva o anemia crnica por melenas
-complicaciones pulmonares recidivantes por aspiracin.

TECNICAS ANTIRREFLUJO:
Fundiuplicatura de Nissen: (tcnica con mejores resultados).
Va torcica o abdominal. Se rodea el esfago abdominal con el fundus gstrico.
Belsey-Mark: (va torcica izquierda)
La plicatura se hace en sentido longitudinal sobre la cara anterior del esfago.
Hill: (va abdominal)
Plicatura parcial anterior sobre el esfago y gastropexia sobre el ligamento arqueado
del diafragma.

1.4.- DIVERTICULOS:
Es la tercera localizacin en frecuencia de los divertculos del tubo digestivo.

A-FARINGO-ESOFAGICO (ZENKER)

Concepto: se localiza entre el constrictor inferior de la faringe y el cricofaringeo (Boca de
Killian)
(MIR-90)
. Produce el 2% de las disfagias. Es ms frecuente en varones (2:1) y ms
frecuente con la edad. Por Pulsin. Falso divertculo (constituido por mucosa y submucosa).
Tratamiento siempre quirrgico: diverticulectomia, asociada o no a miotomia cricofaringea
(no indicada en los mayores de 4 cm).

B-MEDIO-ESOFAGICOS.

Concepto: 1/3 medio esofgico, intratoracicos. Mecanismo de traccin (verdaderos
iverticulos), en tuberculosis con ganglios traqueo-bronquiales y adhesin congnita del
esfago a la trquea.
Tratamiento: diverticulectomia (rara vez requieren ciruga)

C-EPIFRENICO

En los 10 cm. Distales de esfago. Mecanismos de traccin pulsin, relacionados con
patologa esofgica orgnica. Falso divertculo.
Tratamiento quirrgico indicado cuando la sintomatologa es progresiva, en esofagitis y
cacinoma. Se practica diverticulectomia + esofagomiotomia extensa + tcnica antirreflujo
ocasionalmente + tratamiento de la lesin de base.

1.5. PERFORACION

-Etiologa: Instrumentacin (lo ms frecuente), (+ frec. En la boca de Killian), cuerpos extraos,
sndrome de Boerhaave por hiperpresion postoematica en tercio distal, sndrome de Mallory-
Weiss.
-Clnica:
*En esfago cervical produce dolor, tumefaccin crepitacin cervical, fiebre.
*En esfago torcico produce mediastinitis aguda (causa ms frecuente no postquirrgica),
dolor, disfabia, disnea, fiebre, crepitacin, cianosis, shock.
-Diagnostico:
*Esfago cervical: Rx simple (enfisema subcutneo) gastrografin.
*esfago torcico: signo de Hamman (rose pericrdico por enfisema mediastinico). Rx simple y
con contraste hidrosoluble: neumomediastino, ensanchamiento mediatino superior,
desplazamiento anterior a de la trquea, derrame pleural.
No endoscopia salvo en sospecha de cuerpo extrao.
-tratamiento quirrgico: drenaje cervical o mediastinico
(MIR-93)
.
*si han pasado menos de 24 horas se sutura la perforacin.
*si ms de 24 horas se hace una fistulizacin externa dirigida. Se puede asociar tcnicas
antireflujo. Esofagostomia.
La exclusin bipolar del esfago (tcnica te torek) se considera en reserva.

1.6.- LESIONES POR CAUSTICOS

-Epidemiologia: 80% en menores de 5 aos. El 60% por lcalis (leja) que tiene gran
penetracin, con licuefaccin tisular. Los cidos penetran menos, producen
coagulacin tisular, son neutralizados parcialmente por el pH esofgico bsico.
-Diagnostico: RX simple y contrastada, esofagoscopia las primeras 12 horas salvo
quemadura larngea o perforacin.
-Tratamiento:
.Precoz: no inducir vmito, neutralizar (no siempre indicado ya que la reaccin qumica
desprende calor), dieta absoluta, aspiracin gstrica (SNG-gastrostoma), traqueotoma
(sin edema larngeo), antibitico, corticoide (los dos ltimos solo si muy lesin severa).
.Tardo:
-Dilataciones con bujas ms trancinolona e hialuronidasa.
-Quirrgico en estenosis, oclusin mediastinitis severa, fistula, fracaso de las
dilataciones.
TECNICAS:
Se practica reseccin y anastomosis T-T (si anastomosis cortas)
Plastias de colon, estomago o yeyuno en estenosis largas.
Se aconseja resecar, por estar aumentando el riesgo de carcinoma.

1.7.- MENBRANAS Y ANILLOS
-esfago superior: sndrome de Plummer-Vinson. Se trata con dilataciones.
-Esfago inferior: anillos de Schatzki. Se tratan con dilataciones y tcnica antireflujo.

1.8.- HERNIAS DIAFRAGMATICAS

1. Hernias de Hiato.
-Clasificacin de Akerlund:
I. Deslizamiento:
II. Paraesofagica o de rotacin
III. Mixta: deslizamiento ms rotacin.
-Clnica: pueden ser asintomticas y asociarse a colelitiasis y diverticulosis (triada de
Saint). Tambin puede asociarse a ulcus. Sntomas por reflujo o esofagitis en las
hernias por deslizamiento. Sntomas por incarceracion o vlvulo en las hernias
paraesofagicas.
Tratamiento:
. Medico: del reflujo y de la esofagitis
.Quirrgico: en fracaso de tratamiento mdico, esofagitis, estenosis,
ulceracin, hemorragia, complicaciones respiratorias, incarceracion, patologa
asociada.
.tcnicas:
*Paraesofagica: cierre de pilares y reconstruccin del ngulo de His
con gastropexia posterior (Hill).
*Deslizamiento: Fundoplicatura posterior de Nissen, va abdominal.
*Otras:
Belsey Mark IV via torcica
Gastroplastia de Cllis
Operacin de Thal.

2. Hernias traumticas: por rotura de diafragma, son algo ms frecuentes en el lado
izdo. (ms desprotegido). Se puede herniar cualquier vscera abdominal,
producindose un cuadro de insuficiencia respiratoria por comprensin pulmonar.
3. Hernias congnitas:
. Hernias de Morgagni: la menos frecuente. Defecto diafragmtico anterior. El
tratamiento es quirrgico.
.Hernia de Bochdaleck: es la hernia congnita ms frecuente. Defecto
porterolateral, mas frecuenterizado
(MIR-90)
. Y bilateral en casi el 10%, a travs
del trgono lumbocostal. Suele asociarse a malrotacion intestinal. Produce
problemas respiratorios severos en neunato. El tratamiento es quirrgico, con
un pre y postoperatorio muy delicados, siendo la mortalidad inmediata del
50%.

1.9.- TUMORES DE ESOFAGO

-benignos:
.Leiomioma: 2/3 de ellos. Sintomticas cuando >5cm., no afectan la mucosa
(MIR-87)
.Tratamiento quirrgico enucleando el tumor, sin tocar la mucosa, por
va torcica. Si no se puede, reseccin segmentaria.
.Intraluminales: plipos, lipomas, fibrolipomas, mixofibromas. Contraindicada
la extirpacin endoscpica por riesgo de perforacin.

-Malignos.
1) carcinoma epidermoide (85-90%)
(MIR-91)
.
2) Adenocarcinoma( esfago de Berret).
El tratamiento es quirrgico, mediante esofagectoma total torcica + reconstruccin del
trnsito con estomago o colon. El margen de reseccin debe ser mayor de 5 cm.
La supervivencia es de 5-15% a los 5 aos.
Son resecables el 56%.
Una elevada proporcin tiene adenopatas cervicales.
Tto. Paliativo:
Quimioterapia (5FU o adriamicina) preoperatoriamente que parece disminuir el tamao
tumoral, radioterapia que disminuye el tamao del carcinoma epidermoide en caos avanzados
( tumor ms radio sensible del tubo digestivo).
Prtesis intratumoral con tubo de celestine o de proctor-Livestone.
Laser.

1.10.- VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES.

Tratamiento en la fase aguda: De eleccin ESCLEROIS ENDOSCOPICA (CONTROLA EL 80-90%)
que se puede asociar a frmacos V.C (vasopresina, somatostatina) I.V.; si no cede, 2 SESION
DE ESCLEROSIS y si an no cede SONDA DE SENGSTAKEN
(MIR-88)
(CONTROLA EL 60%). Si recidiva
considerar TIPS ( si Child avanzado: B alto o C) o CIRUGIA ( si Child A B bajo)
MORTALIDAD OPERATORIA: Chid A:2%, Child B: 10%, Child C: 50%.

-Tcnica quirrgica:
.Directas: interrupcin de la continuidad esofgica, en pacientes en malas
condiciones: Transaccin esofgica de Walker, y gstrica de Tanner. Son de desconexin porto-
acigos. La intervencin de Sugiura consiste en transeccion esofgica, ligadura-seccin de
varices, esplenectoma, vagotoma y piloroplastia.

.Shunt portosistemico:
1. No selectivos: portocava termino-lateral y termino-terminal,
espleno-renal, mesentrico-cava.
2. Selectivos: menos riesgo de encefalopata, descomprimiendo
especialmente el territorio venoso esofagogastrico. Esplenorenal
distal selectivo de Warren, coronario-cava
(MIR-88)
.

A TENER EN CUENTA:

HDA en cirrtico: <50% por varices esofgicas. La mayora por gastritis y ulcera .
Mortalidad de la HDA por varices din ciruga: 66-73%.
Mortalidad del shunt urgente 20-50%.
La transeccion esofgica tiene la misma mortalidad operatoria pero resangran 50% al
ao.


TEMA 2.- ESTOMAGO

2.1.- ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO.
1-2% de los recin nacidos vivos. Predisposicin familiar. Ms frecuente en varones. A
las 2-4 semanas de vida presentan vomito no bilioso, proyectivo, distensin gstrica
con chapoteo epigstrico, se palpa el ploro hipertrfico (oliva pilrica), alcalosis
metablica hipocloremica, desnutricin y deshidratacin.
Se diagnostica mediante RX simple: burbuja con nivel h-a
(MIR-90)
o contrastada: imagen
en copos de nieve.
Tratamiento mdico con SNG, levantar la cabecera, hidratar y corregir alcalosis.
Tratamiento quirrgico siempre: miectomia extramucosa y sutura perpendicular o
piloromiotomia de Fredet-Ramstedt.

2.2.- VOLVULO GASTRICO

Pueden ser sobre el eje vertical (agudos o crnicos, acompaadas con frecuencia de hernia
paraesofagica o de eventracin diafragmtica) o sobre el horizontal con torsin del epipln
gastro-hepatico.
Produce una gran distensin gstrica en la RX simple, con dos niveles hidro- areos (signo
patognomnico)
Tratamiento quirrgico: tratamiento de la causa, gastropexia, tratamiento simultaneo de la
hernia hiatal si coexiste, gastrectoma en lesiones irreversibles.
2.3.- ULCERA GASTRODUENAL

La intervencin quirrgica se efecta sobre todo por las complicaciones de las ulceras
(hemorragia, perforacin, estenosis). La finalidad es erradicar la enfermedad, evitando la
recidiva y las complicaciones metablicas y gastrointestinales en el P.O.

-Indicaciones del tto. Quirrgico.

PARA LA U.D.
-refracteriedad al tratamiento mdico- diettico en 6-8 semanas
-Recurrencia al abandonar el tratamiento mdico.
-Deformidad bulbar importante
-signos de penetracin
-complicaciones

PARA LA U.G
-No respuesta a tto. Medico en 6-8 semanas
-No respuesta radiolgica
-recurrencia sin abandono del tto. Mdico.
-Ulcus gigante
-signos de penetracin
-Ulcus gstrico y duodenal o deformidad bulbar.
-Ulcus con hipersecrecin
-sospecha de malignidad.

PARA AMBAS: complicaciones de las ulceras gastroduodenales

1. Hemorragia:
Indicaciones de intervencin: hemorragia que no cesa tras fluidoterapia
(80% ceden espontneamente), HDA en la que se pierde ms del 50% del
volumen circulante, HDA recidivante, segunda hospitalizacin por HDA,
indicacin endoscpica (vaso visible, hemorragia pulstil, capilar activa,
con cogulos rojos).
Intervenciones:
-ligadura del vaso, vagotoma troncular y piloroplastia.
-vagotoma troncular y enterectomia.

2.- perforacin:
Intervenciones:
-sutura simple, epiploplastia.
-vagotoma troncular y piloroplastia
-vagotoma y enterectomia
-gastrectoma subtotal.
-vagotoma gstrica proximal (la mejor ulcus duodenal)

2. Estenosis pilrica: es la causa ms frecuente en el ulcus aunque tambin
puede ser neoplsica
Intervenciones:
-vagotoma y piloroplastia
-vagotoma y enterectomia (si dilatacin gstrica o deformidad
pilrica)
-gastroyeyunostomia.

- Tcnicas quirrgicas en la Ulcera GASTRICA:

A. Reseccin gstrica
-enterectomia (1/3)
-hemigastrectomia (1/2)
-gastrectoma parcial (2/3)
-Gastrectoma subtotal (NO INDICADA)

B. Gastrectoma parcial + Billroth I.
Ploro + antro + gastroduodenastomia
Fisiolgica. Poca incidencia de Dumping.

C. Gastrectoma subtotal distal Billroth II.
Antro + mas parte de fundus + gastroyeyunostomia
(MIR-88)
Alto riesgo de adenocarcinoma
(MIR-90)
DE ELECCION EN U.G.

CRONICA SIN U.D
Alta incidencia de Dumping
D. Billroth III o VARY
VT + enterectomia + Y de Roux.
E. VT y piloroplastia
Obligado BIOPSIAR la ulcera (ya que no se quita)
Frec. Dumping y recidivas

- Tcnicas quirrgicas en la ulcera DUODENAL

A. Vagotoma supraselectiva o gstrica proximal
Desnerva cardiacas, periesofago, fondo y cuerpo (n. de Laterjet que inerva el
antro, conservado).
DE ELECCION por menor morbimortalidad (<0.3%) aunque 10% de recidivas (al
hacer pHmetria intraoperaatoria hasta que pH>6.4)
B. VT + drenaje
Denervacin abdominal total (afectacin hepatobiliar e intestinal)
Drenaje gastroyeyunostomia o piloroplastia de Heinecke-Mikulicz LA MAS
USADA.
C. V. selectiva + drenaje
Denervacin gstrica total; preserva inervacin heptica y celiaca MUY POCO
USADA.
D. VT + enterectomia y reconstruccin Billroth I o II
Elimina la fase ceflica (VT) y la antral (enterectomia)
TECNICA CON MENOS RECIDIVAS (1%) Y MAYOR MORTALIDAD (2%).
E. Gastrectoma parcial
Reseccin de 2/3 y reconstruccin BI o BII
Indicada tras recidiva de ulcus tras vagotoma correcta.

RECORDAR QUE:
Menos recidiva y mayor mortalidad: enterectomia + VT
Ms recidiva y menos mortalidad: V. supraselectiva
* 95% ulcus gstrico: curvadura mayor
*16% de los ca. Gstricos han estado 12 sem. Con tto. Mdico.
*La biopsia tiene un 5-10% de falsos negativos
*63% de las ulceras curan en 6 sem. Con tto. Mdico.

2.4.- CANCER GASTRICO

A. Cncer gstrico incipiente: limitado a mucosa o submucosa
(MIR-88)


Tratamiento endoscpico cuando estn limitados a mucosas, tamaos <1,5-2
cm, macroscpicamente elevados, o deprimidos sin ulceras intramurales,
histolgicamente bien diferenciados.
Tratamiento quirrgico: gastrectoma subtotal (total si multicentrico) y
linfadenectomia.

B. Cncer gstrico

La ciruga es el nico tratamiento curativo.
*OPERABILIDAD: 80%. Debe hacerse todo lo posible para intervenir aunque
sea paliativo.
*SIGNOS DE INOPERABILIDAD (vida media de 3 meses)
-ascitis hemorrgica con citologa +
-Ganglio de Virchow
-Diseminaciones perifricas

*CIRUGIA CURATIVA ( Margen de 7-8 cm del borde del tumor)

1. La ms radical (Japn)
-Gastrectoma subtotal (3/4) o total +
+ Extirpacin de ganglios
+ Esplenectoma
+ Colectomia transversa
+ Hepatectomia parcia izquierda
+ Omentectomia

2. La ms usada (occidente9 --> reseccin curativa
-En antro y porcin distal de cuerpo
Gastrectoma subtotal +
+ Bil. II
+ Epipln mayor
+ /- bazo (por afectacin ganglios del hilio esplnico)
-En fundus y cerca de cardias
Gastrectoma total (respetando antro) +
+ Reconstruccin esofagogastrostomia de Swet

*CIRUGIA PALIATIVA

1. para aliviar la disfagia, estenosis pilrica, hda
2. Intervenciones paliativas ( no extirpan la neoplasia)
-estenosis pilrica: gastroyeyunostomia
-disfagia: tuvo de celestine o de Haring

*QUIMIOTERAPIA (5FU y adriamicina)
*RADIOTERAPIA. Muy poco valor

C. Tumores gstricos benignos
Raros, los plipos gstricos >3 cm. Malignizan. Lo ms frecuentes son los
plipos (80%) y leiomiomas 8%. No suelen ser sintomticas aunque pueden
obstruir y sangrar.
Tratamiento: extirpacin del olipo. Si mltiples, gastrectoma total

2.5.- SINDROMES POSTGASTRECTOMIA

Incidencia global 20%.

A. MECANICOS
1. Sndrome de asa aferente: cuadro oclusivo del segmento entrico p
Roximal a la anastomosis en un Billroth II.
-Crnico: Obstruccin parcial del asa aferente, de causas atmicas o
mecnicas (herniacin o torcedura del asa, vlvulo del asa) o por
comprensin extrnseca (brindas, neo, ulcera marginal). Presentan
dolor postprandial intermitente, que cede con un vomito biliosos.
Dejan de comer y pierden peso.
-agudo. Obstruccin completa, de causas atmicas (herniacin, vlvulo
del asa, acodamiento, asa aferente larga). Presentan dolor intenso
supraumbilical con vmitos sin bilis, palpacin de masa e ictiricia.
El acumulo de secreciones bilio.pancreaticas originan una necrosis
isqumica por comprensin de la pared y por sobre crecimiento
bacteriano una desconjugacion de sales biliares y un sndrome de asa
ciega (esteatorrea, diarrea).
El diagnostico + fiable y especifico es mediante Endoscopia
Tratamiento quirrgico: Gastroyeyunostomia en Y de ROux+
vagotoma
(MIR-93)
. Se puede transformar un Billroth II en B-I y realizar
una enteroanastomosis en omega de Braun.

2. Sndrome de asa eferente: cuadro oclusivo del asa eferente distal a la
anastomosis en un BIllroth II.
Causas funcionales (atona gstrica) o mecnicas (hernia retroanastomoica
( la ms frecuente).
Invaginacin yeyugastrica, estenosis fibrosa).
Clnica de obstruccin de intestino delgado, con dolor y voitos biliosos.
Se diagnostica con Rx contrastada y endoscopia
Tratamiento quirrgico: gastroyeyunostomia en Y de Roux. Se puede
transformar un B-II en B-I. Enteroanastomosis de Braun.

3. Intususpeccion yeyunogastrica: invaginacin retrograda del asa eferente,
aos despus de la intervencin.
Tratamiento quirrgico, reduciendo y fijando el asa.

B. FUNCIONALES

1. Sndrome de vaciamiento rpido del estmago (Dumping)
(MIR-92)


-Dumping precoz (33%) a los 10 min. Es ms frecuente tras una
vagotoma +enterectomia
-dumping tardo (1-6%) o hipoglucemia reactiva
Ambos sndromes mejoran con el tiempo (99%).

Tratamiento mdico: evita hidratos de carbono, comidas de pequeas
cantidades, evitando lquidos y sal. Se utilizan antagonistas de la
serotonina, anticolinrgicos y anlogos de la somatostatina (octeotrida)

Tratamiento quirrgico
- Y de Roux (Identifica el vaciamiento gstrico).
-B-II a B-I; reservorio gstrico con asa yeyunal.
-Interposicin de un segmento yeyunal antiperistltico de 10 cm

2. Gastritis por reflujo alcalino: tras un B-II con ms frecuencia. Se produce
por el reflujo duodenopancraticobiliar. Puede asociarse al Dumping y al
sndrome crnico de asa eferente.
La clnica es de dolor epigstrico que aumento con la ingesta, nuseas y
vmitos biliosos que no alivian el dolor, prdida de peso, anemia, pirosis
por esofagitis.
Diagnostico endoscpico, intestinalizacion gstrica con hipo-aclorhidria.
Suele mejorar con el tiempo.
TTO. Medico: se utilizan anti H2- alcalinos anticolinrgicos- colestramina,
metoclopramida, con poco xito.
Tratamiento quirrgico
-gastroyeyunostomia en Y de >Roux asociado vagotoma
-Tcnica de Henley-soupault: interposicin de asa yeyunal.

3. Diarrea postvagotomia: En un 20% Tratamiento mdico en principio.
Quirrgico interponiendo un asa yeyunal antiperistltica.

4. Sndrome del estmago pequeo remanente: es la complicacin
postgastrectomia ms comn. Produce el sndrome s saciedad temprana:
plenitud, dolor, postprandial, prdida de peso, defectos nutricionales (de
grasas, protenas, hidratos de carbono, vitamina B 12, hierro).

TTO.: con > nmeros de comidas, de < volumen, suplemento de vitaminas
(B 12) y hierro (anemia ferropenica macrocitica).

5. Atona gstrica: por prdida de la inervacin vagal.
TTO medico: agentes procineticos (cisapride, metoclopramida)
Tratamiento quirrgico: gastrectoma casi total en Y de Roux.



TEMA 3: INTESTINO DELGADO

3.1.- DIVERTICULOS

- Duodenales: frecuentes (10-20% de las RX contrastadas), 90% asintomticas. El 70%
son periampulares, pueden causar colangitis, pancreatitis y coledocolitiasis
recurrente.
- Yeyunales :mltiples. Causan obstruccin, sangrado, perforacin. Sndrome de
malabsorcin por asa ciega con hiperdesarrollo bacteriano.
- Divertculo de Meckel: anomala ms frecuente del intestino delgado (2-3%)
(MIR-86)
. Es
un resto del conducto onfalomesenterico, localizado en el borde antimesenterico ileal
a unos 100 cm. De la vlvula ileocecal. Pueden estar revertidos de cualquier tipo de
mucosa digestiva, la ms frecuente ileal, aunque pueden sangrar al presentarse
mucosa gstrica heterotopica o ulcerarse
(MIR-90)
. Constituye la causa ms frecuente de
hemorragia digestiva en < 10 aos
(MIR-89)
. Se diagnostica con gammagrafa con
tecnecio.
- Puede producir inflamacin y obstruccin por invaginacin o torsin.
- TTO.: Qx si perforaciones.

3.2.- TUMORES.

- Malignos:
.Adenocarcinoma (40%). Con frecuencia tienen metstasis en el momento del
diagnstico. Los resecables, supervivencia 25% a los 5 aos. Clnica comn a todos los
tumores: sangrado, diarrea, perforacin, obstruccin. Tratamiento quirrgico.

.Carcinoide (30%): apudomas. Ms frecuente en apndice, leon y recto.
Multicentricos en un 30%. Producen s. Carcinoide.
< 1cm. (75%) Metstasis 2%
1-2 cm. (20%) Metstasis 50%
> 2 cm. (5%) Metstasis 80-90%

Tratamiento : por el crecimiento lento tanto del tumor primario como de las Mtx,
reseccin de ambos o tratamiento de Mtx mltiplos (quimioterapia intraarterial,
embolizacion arterial).
UN carcinoide encontrado como hallazgo en la punta de apndice se considera curado
con la apendicetoma
(MIR-92)
.
.Linfomas (20%): ms frecuentes en leon. Frecuente perforacin, tambin fiebre de
origen desconocido o malabsorcin.
Tto. Corticoides, QT, RT, ciruga.
.Sarcomas: el ms comn el leiomiosarcoma. Tto. Qx
.Metstasis: el melanomo lo hace en un 50%.

3.3.- ISQUEMIA INTESTINAL

La arteria ms frecuentemente afectada es la mesentrica superior.
Buscar la presencia de soplos.

En el diagnostico RX lo ms sensible es la arteriografa.
Tratamiento quirrgico: en las lesiones sintomticas de mesentrica superior.
Se realiza reseccin intestinal si no es viable o revascularizacin si es viable
(embolectoma, by-pass aotomesenterico, heprina en la trombosis).
El tratamiento quirrgico de la angina intestinal se indica si hay oclusin de 2 troncos
arteriales.

3.4. INVAGINACION (INTUSUSPECCION)
La ms frecuente son las idiopticas del lactante.
En adultos se producen por lesiones benignas delgadas y malignas del grueso .
Las localizaciones ms frecuentes son ileocecal, seguidas por enteroentericas y colocolicas.
Clnica: sndrome obstructivo.
TTo. En el adulto son quirrgicas, con reseccin
En nios se intenta reduccin con enema de bario o agua a ligera presin, bajo control
ecogrfico (excepto en casos recidivantes, > 5 aos, ms de 24 h. de evoluvion) y si no se
consigue, ciruga que consiste en reduccin y valorar la viabilidad, resecando en su caso.

3.5.- ILEO MECONIAL.
Etiologa: idioptico o 1 manifestacin de las fibrosis qustica. La clnica es de vmitos biliosos
con distensin abdominal, ausencia de meconio y enrojecimiento abdominal.
Dx: En la RX simple aparecen burbujas (aire con meconio).
Tto. Se intenta inicialmente su eliminacin con gastrografin (contraste RX muy hidrfilo que
atrae agua al tubo digestivo).
Si no es eficaz, reseccin intestinal.

3.6. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

A.ENFERMEDAD DE CROHN

INDICACIONES QUIRURGICAS:
.Fracaso del tto. Medico (obstruccin completa )
.retraso en el desarrollo fsico
.posibilidad de degeneracin carcinomatosa del intestino
.Complicaciones generales o locales (perianales) graves.
.exacerbaciones agudas (megacolon toxico)

-enfermedad localizada en INTESTINO DELGADO.
Mtodos quirrgicos: lo fundamental es ser conservador.
.cortocircuito simple sin exclusin (ileocolostomia laterolateral).
.cortocircuito con exclusin del rea enferma (ileocolostomia terminolateral)
.reseccin de los segmentos afectados con anastomosis. Si hay afectacin del ciego hay
que resecar el colon ascendente (tto. De eleccin en ileitis terminal).
.reseccin de los segmentos afectados sin anastomosis, realizando una ileostoma
proximal y cerrando el extremo distal o llevndole al exterior como orificio inactivo. En
peritonitis, abscesos, fistulas, lesiones perineales graves con colon izdo. y recto
normales .
.estricturoplastia o osteoplastia; en lesiones primarias muy extensas o mltiples o en
recidivas tras reseccin (apertura longitudinal, cierre transversal).

-enfermedad localizada en INTESTINO GRUESO
.Ileostoma de urgencia, de descarga: afectacin nica colonica, debilitados.
.Colectomia segmentaria con anastomosis si localizada.
.colectomia subtotal o total y anastomosis ileorectal o ileosigmoidea. Recidiva en 50%
problema de dehiscencia.
.colectomia total o subtotal en 2 tiempos, dejando ileostoma temporal.
.proctocolectomia total e ileostoma
.Reseccin rectal y hemicoletomia izda., colostoma transversa.
.hemicolectomia dcha. Si afectacin leon terminal y colon ascendente.

RESULTADOS: mejores con reseccin que con derivacin, aunque las resecciones extensas de
delgado originan S. malabsorcin. 1/3 de pacientes requieren reintervencion, siendo la
recurrencia ms frecuente en los jvenes. La recidiva tras la reseccin clica es menos
frecuente que la de delgado. El tratamiento quirrgico es paliativo, no curativo.
LESIONES EN EL CROHN: ileitis terminal (DD apendicitis aguda), obstruccin intestinal aguda
en Gral. Del delgado, perforacin libre de la ileitis terminal (rara), absceso abdominal
espontaneo o postquirrgico, hemorragia masiva ms frecuente en colon que en delgado,
megacolon toxico (menos frecuente que en la C.U.), fistulas internas (a vejiga, intestino,
vagina), fistulas externas o enterocutaneas
(MIR-91)
(espontaneas o por dehiscencia
anastomotica), lesiones perianales: fistulas (tto. Conservador), abscesos (drenaje), fistulas
rectovaginales (proctocolectomia e ileostoma), fisuras muy frecuentes (tto. Conservador),
ulcera perianal extensa (ciruga radical, colostoma, metronidazol), hemorroides raras
(contraindicada la ciruga, por exacerbacin de la enfermedad).

B.COLITIS ULCEROSA

- INDICACIONES PARA CIRUGIA ELECTIVA:
.Resistencia al tto. Medico e invalidez crnica.
.riesgo de alteracin maligna: displasia epitelial severa. Plipos numerosos
inflamatorios no tiene riesgo intrnseco de carcinognesis .
.retraso del crecimiento en talla y desarrollo corporal.
.complicaciones anorrectales graves.
.complicaciones generales: artritis, lesiones cutneas, oculares que pueden remitir
con la ciruga radical.

-Tipos de intervencin (necesaria en 20-30%).
.protocolectomia completa e ileostoma
(MIR-90)
.
.protocolectomia completa e ileostoma continente de Koch con reservorio ileal y
vlvula. Alta tasa de complicaciones.
.colectomia total y anastomosis ileorrectal.
.*colectomia total , protectomia proximal parcial, protectomia mucosa distal y
anastomosis ileonal con o sin bolsa ileal. Contraindicada en cncer, patologa anal,
resecciones previas de delgado, ancianos, Crohn.
Tiene una alta morbilidad (40-50%): infeccin plvica, sepsis abdominal por
dehiscencia, obstruccin de delgado, estenosis ileoanal, disfuncin sexual, fistulas
perianales d la bolsa, pouchitis (principal complicaciones): diarrea, acuosa, fiebre,
MEG, urgencia defecatoria, atrofia vellositaria con inflamacin crnica. Se trata con
antibiticos y corticoides.

-INDICACIONES PARA CIRUGIA DE URGENCIA

Predisponen al fracaso del tto. Medico en un episodio agudo los siguientes datos.
.extrema gravedad y rapidez del comienzo de los sntomas.
.afectacin total del colon.
. >60 y < 20 aos .

Indicaciones

-en la fase precoz de los ataques graves, tras 3 o 4 das sin remisin.
-agravacin sbita o desarrollo de perforacin colonica, hemorragia grave.

Tipos intervencin:
-ileostoma y colectomia total (la mejor)
-ileostoma y proctocolectomia.

Complicaciones de la C.U.:

. perforacin: LA MAS GRAVE. 4-20%. Ms frecuente en colon transverso y durante el
primer ataque de la colitis.
.Megacolon toxico
(MIR-86)
: 6% Distensin abdominal, ruidos, dolor, fiebre,
estreimiento. Ms frecuente en transverso (promedio 10 cm). En relacin con
esteroides, anticolinrgicos, E. opaco, hipopotesemia. Mortalidad 23%. DD colitis
amebiana, bacilar, clera, pseudomembranosa, tifoideas.
.Hemorragia masiva.
.Estenosis benigna, en formas crnicas, frecuente en recto. DD Crohn, ca. De colon .
.Poliponosis inflamatoria.
.Complicaciones anorectales: sobre todo en el primer ao, en cualquier fase de la
enfermedad, implicando actividad de la enfermedad intestinal. Fisuras anchas, dobles,
localizacin atpica.
.Carcinoma colorectal (10%): En relacin con la duracin de las colitis, extensin de la
efectuacin intestinal, edad y comienzo de la colitis.


TEMA 4.- COLON RECTO-ANO

4.1. APENDICITIS AGUDA
La causa ms frecuente de intervencin quirrgica abdominal.
Ms frecuente en 2 y 3 dcadas de la vida.
Se produce por obstruccin de la luz apendicular por ulceras viricias, facalito,
hipertrofia folicular linftica, tumor de ciego. Una obstruccin sin infeccin produce
un mucocele
(MIR-88)
.

Clnica: dolor
(MIR-89)
vscera epigstrico con urgencia por defecar que en 1-12 horas se
transforma en dolor somtico en FID por irritacin del parietal
(MIR-89)
. Anorexia,
nauseas, vmitos y fiebre inconstantes. Defensa abdominal selectiva y Blumberg
salvo en apndices retrocecales o plvicas .

Diagnstico: leucocitosis con desviacin izda. Inconstante.
RX: fecalito, curvatura antialgica del raquis, psoas borrado.

Tratamiento quirrgico: apendicetoma. Profilaxis / teraputica antibitica.
Complicaciones: perforaciones absceso abdominal, peritonitis, pileflebitis por
tromboflebitis sptica ascendente del sistema porta
(MIR-87)
.
4.2. POLIPOS.
A. Polpos colonicos no familiares: Manejo prctico.
A.1. Depende del tipo histolgico:
1.1. Hiperplasico: no precisa tto. Ni seguimiento.
1.2. Hematoma: solo polipectomia endosc. Si clnica
1.3. Adenoma :

Estudio histolgico:

*A. Si era displasia leve o grave no invasivo:
Colono + POLIPECTOMIA: CURADO --> seguimiento: colono:
#si era ssil y >2 cm: a los 3-6 m. -- > al ao --> a los 3 aos --> a los 5 aos.
#si varios o colono imcompl.: al a. -- > a los 3 a. --> a los 5 a.
# si pediculado y < 2 cm: a los 3 a. --> a los 5 a. (si en alguna de las colonoscopias de
control, se encuentra un nuevo plipo se vuelve a empezar desde el apartado A. 1).

*B. Si era carcinoma invasivo:
# Si era pediculado e histologa favorable:
Colono +POLIPECTOMIA: CURADO? (1) -- > necesita colono a los 3 m: puede ocurrir:
a) Que halla ca. Residual -- > ciruga
b) Normal -- > colono al a. -- > a los 3 a. -- > cada 5 a.

#Si era SESIL e histologa favorable o histologa DESFAVORABLE, independientemente de si
tiene o no pedculo: depende de:
a) Si sano -- > CIRUGIA -- >seguimiento
b) Si alto riesgo -- > colono + POLIPECTOMIA: EN PRPIO. NO CURADO
Actuar como en (1).

B. Poliposis familiar del colon: enferm. Precancerosa ms claramente definida
que se conoce. No todos malignos inicialmente.
Hereditaria. Ms frec. En jvenes y comienzo edad adulta.
Localizacin: Mltiples tumores adenomatosos en colon y recto; tb en
estmago, duodeno, yeyuno.

Clnica. Diarrea progresiva con moco y sangre.
Dx. TR, enema, colonoscopia y explorar tracto digestivo superior.
Tratamiento:
. Colectoma total y anastomosis ileorrectal
Colectoma subtotal y anastomosis colorectal.
Coloproctectoma e ileostoma (amputacin adominoperineal)
Colectoma total, proctectoma parcial proximal, proctectoma mucosa dista) y
anastomosis ileoanal con o sin reservorio ileal.

4.3.- DIVERTICULOS.
*No complicados: diverticulosis: alteracin del ritmo intestinal, flatulencia, dolor en cuadrante
inf. izq.
*Complicados:
Diverticulitis (1/3 de las diverticulosis): apendicitis izda.
Hemorragia (10-30%. ms frecuente en el colon dcho.),
Obstruccin (10-15%),
Peritonitis localizarla, generalizada,
Absceso periclico en un 30%. Que puede ser intra o retroperito neal y se puede romper,
fistulizar, o evolucionar a una diverticulitis crnica persistente.
Fstulas (colocutneas, coloentricas, vesicales, vaginales), Obstruccin intestinal y sepsis.

El tratamiento en la diverticulitis no complicada es mdico e incluye antibioterapia
(metronidazol y gentamicina).
El tratamiento quirrgico se indica en ataques recurrentes, masa persistente, deformidad del
colon, alteraciones funcionales, progresin rpida. <45 aos. Sospecha de carcinoma.
En ciruga de urgencia se realiza intervencin de Hartmann o colostoma de descarga y
drenaje o reseccin, con posterior reconstruccin del trnsito en 3-6 meses.
En ciruga electiva: sigmoidectoma y anastomosis.

4.4.- VOLVULO.
Retorcirniento anormal de un segmento intestinal sobre s mismo en relacin con su eje
longitudinal. Ms frecuente en sigma y en segundo lugar en ciego, suele hacerse sobre un
tumor.
Produce un sndrome obstructivo con una RX caracterstica de imagen en letra omega o grano
de caf.
Tratamiento. Se trata intentando desvolvular con un rectoscopio o una sonda recta, si
desvolvula se indica ciruga electiva y si no, urgente (colostoma o reseccin).
4.5. - MEGACOLON AGANGLIONICO 0 HIRSCHPRUNG.
Tratamiento.
Quirrgico: se realiza: colostoma o ileostornia provisional, correccin definitiva cuando pesan
ms de 10 Kg. (Pul-Trough).
Tcnicas de Svenson (rectosigmoidectoma y anastomosis perineal), Duhamell (retrorectal
transanal) y Soave (endorectal).
Tcnica de State-Rehbein (reseccin anterior entre colon proximal y recto proximal).
Miectoma de Lynn (afeccin de la mitad distal del recto).

4.6.- ANGIODISPLASIA DE COLON.
Lesiones vasculares ectsicas de ciego y colon ascendente que producen hemorragias masivas.
Tamao pequeo (5mm.), sustituyendo la mucosa por vasos dilatados.
Tratamiento
Embolizacin selectiva. Electrofuiguracin endoscpica. Pero
lo mejor es la ciruga: hemicolectoma dcha. o colectoma total-subtotal.

4.7.- COLITIS ISQUEMICA.
Concepto. Se produce por bajo flujo de sangre al colon: insuficiencia cardaca, infarto, sepsis,
hipotensin, arteriosclerosis, trombosis, o embolias arteriales o venosas mesentricas,
anticonceptivos, tras reconstrucciones articas.
Mortalidad global: 65%
La localizacin ms frecuente es el ngulo esplnico, despus en sigma. No en recto.
1. Forma reversible, cede en 48 h. y las lesiones A.P. en 2 sem. Clnica. Dolor, diarreas(moco,
poca sangre)., fiebre y leucocitosis. Endoscopia: se aprecia hemorragia de mucosa y
submucosa con lceras y tejido de granulacin, con disminucin del nmero de criptas,
apareciendo abscesos en las criptas y pseudodivertculos.
El TAC identifica el 30% de los infartos de colon.
Enema opaco: dientes de sierra, huellas digitales si es crnico.
2. Forma irreversible, hacia la gangrena isqumica, que precisa ciruga exertica urgente.
3. Una tercera forma evoluciona a la estenosis colnica
(MIR-90)

Clnica. Dolor y cuadros suboclusivos y en ocasiones masa en Fil. Tto. Precisa ciruga, con
reseccin del segmento estentico.
Cuando la situacin clnica lo permite, el diagnstico se realizar con angiografa para ver si
est indicada la embolectoma. Revascularizacin o tratamiento no quirrgico. Ante una mala
situacin del paciente est indicada laparotoma urgente, a pesar del alto riesgo quirrgico.
4.8.- CANCER DE COLON Y RECTO.
Tratamiento quirrgico en el cncer de colon:
Hemicolectoma dcha.-izda., reseccin colon transverso.
- Si obstruccin en sigma o descendente, colectomia subtotal o total y anastamosis
ileosigmoidea o leorectal o reseccin tino Hartmann.
- Si obstruccin colon dcho. o transverso: hemicolectomia dcha.
- Si perforacin o peritonitis cerca del tumor: Hartmann
(M1R-90,93)
/ reseccin y anastomosis
con o sin colostoma de descarga
/ Coloshield (tcnica de bypass intracolnico con material protsico protegiendo la
anastomosis).
- Si perforacin o peritonitis lejos del tumor: colostoma en ese lugar y reseccin
tumoral.

Tratamiento quirrgico en el cncer de recto
- Amputacin abdominoperineal (Milles): 1/3 inferior.
- Preservacin del esfnter:
.reseccin anterior (1/3 medio o superior)
(MIR-89)
.
.Reseccin abdominosacra (1/3 inferior),
.reseccin a abdominotransesfinteriana de Masson (1/3 inferior), .Pul-Trough
(1/3 inferior). .reseccin abdominotransanal de Parks (1/3 inferior),
.reseccin anterior a lo Hartmann (1/3 superior).
- Tto. Local:
.paliativo (electrocoagulacin, crioterapia, laser)
.curativo (exresis si polipoide, mvil, <3 cm., sin sobrepasar submucosa y en el recto
extraperitoneal).
- Radioterapia: disminuye las recidivas sin prolongar la supervivencia. til en pelvis de
forma paliativa.
- Quimioterapia: 5 F.U. y levamisol: tiles en estadio C y B2.

Recurrencia:
Frecuencia: 10-30%, sobre todo en los 2 primeros aos.
Tipos: local, regional, metstasis.
Agravantes: anaplasia, aneuploida, invasin vecina.
Vigilancia: cln., RX trax, CEA, enema, endoscopia, TAC, RMN, ECO. La reintervencin suele
indicarse por obstruccin, perforacin, hemorragia, sepsis. Rentervencin con fin curativo en
un 11-13%.
Factores pronsticos de la aparicin de Mtx hepticas:
-Nmero de ganglios afectados (>3)
-Borde libre de reseccin inferior <1cm.
-Distribucin multilobar
-Grado C de Dukes
-Intervalo libre de tiempo <1 ao
-Enfermedad extraheptica, adenopatas perihepticas, transfusin sangunea.
Tratamiento quirrgico de las mismas cuando'.
-Slo hay afectacin heptica
(MIR-92)
.
-Se asegura la extirpacin macroscpica del tumor,
-MTX nicas, solitarias, unilobares.
Se operan un 30% de ca. colorectales con MTX hept., con una supervivencia del 30% en 5
aos. Y una mortal. Operatoria del 10%.

Seguimiento tras Qx de cncer de colon y plipos malignos:
*Colono + CEA al
60
mes
* Colono + CEA al 12 mes
* Colon + CEA cada ao. Hasta el 5 ao:
=Si no recidivas-->CURADO--> seguimientos endoscpicos
cada 5 a. =Si recidivas--> actuar segn tipo hisolgico

4.9.- PATOLOGA ANO - RECTAL
A) FISURA ANAL
Concepto. Ulcera lineal. Desde la lnea dentada al margen anal, ms frecuentes en lnea media
posterior y nica.
Pueden acompaarse de hemorroide centinela o de papilas anales hipertrficas.
Clnica. Dolor, rectorragia, tumefaccin, prurito, sdr. Miccional. Dx. Tacto rectal y
proctoscopia.
Tratamiento: <conservador higienico-dietetico; si no ceden
Extirpar, Esfinterotoma interna subcutnea (DE ELECCION)
(MIR-88)
,

o dilataciones
anales. Las fisuras anales atpicas harn pensar en una enfermedad inflamatoria
intestinal.
B) HEMORROIDES.
Concepto. Dilataciones varicosas de los plexos venosos anales en los 2/3 superiores del canal
anal, recubiertas de mucosa y haciendo prominencia en la luz del canal anal.
Clnica. Producen hemorragia (causa frecuente de HDB) y
Prolapso. Tambin dolor, secrecin, prurito.
El diagnstico se basa en la inspeccin, palpacin y anuscopia.

Grados:
I. Prolapsan con el esfuerzo por debajo de la lnea dentada.
II. Prolapsan a travs del ano y se reducen espontneamente.
III. Prolapso que se reduce manualmente.
IV. No se pueden reducir.
*
Los grados I y II se tratan mediante tto. Paliativo, inyecciones exclerosantes, ligaduras
elsticas, dilatacin anal manual, criociruga, laser.
*
Los grados III y IV, herroidectoma quirrgica.

La complicacin ms tpica es la trombosis, que produce edema. Induracin, dolor,
irreductibilidad. El tto. Consiste en extirpar la hemorroide
(MIR-89)

Existen hemorroides externas, localizadas en el tercio inferior del canal anal, recubiertas de
piel. Se extirpan si dan clnica.
C) FISTULA ANAL
Concepto. Trayecto de granulacin crnico comunicando dos superficies revestidas de epitelio
cutneas o mucosas (piel perianal y canal anal o recto).
Etiologa. Su causa ms frecuente es un absceso pigeno anorectal previo. Tambin el Crohn,
TB, C.U., carcinomas anorectales, ciruga previa.
Clasificacin.
1. INTERESFINTERIANA. LA MS FRECUENTE (70% de los casos).
Suele ser RECTILINEA con trayecto DIRECTO hasta la piel perineal
El trayecto puede ascender a la pared del recto, abrindose en la ampolla rectal (fstula
interesfinteriana alta o submucosa)
2. TRANSESFINTERIANA. (25% de los casos).
El trayecto ATRAVIESA EL ESFINTER EXTERNO y pasa a la fosa iaquiorrectal antes de continuar
hacia la piel del perin
3. SUPRAESFINTERIANA (4% de los casos)
El trayecto ASCIENDE EN EL PLANO INTERESFINTERIANO, luego se dirige hacia fuera.
Atravesando el msculo elevador del ano y desciende por fosa isquiorrectal a la piel del perin
4. EXTRAESFINTERIANA (1%)
El trayecto va de la piel del perin al recto. ATRAVESANDO LA GRASA ISQUIORRECTAL Y
MUSCULOS ELEVADORES DEL ANO. Por fuera de los esfnteres.
Pronstico. Sin tto. No suelen remitir. El 0,1% desarrollarn carcinoma
Tratamiento
-Fistulotoma. Apertura del trayecto y cicatrizacin por granulacin
- Fistulectoma. Apertura del trayecto y escisin del
conducto fistuloso
D) PROLAPSO RECTAL
Concepto. Descenso circuferencial del intestino a travs del ano
Clasificacin.
1. Prolapso incompleto o de mucosa
2. Prolapso completo o procidencia
Tratamiento.
1. En nios
-Corregir el estreimiento y adecuar los hbitos defecatorios
-Inyeccin submucosa de fenol
-Sutura subcutnea de catgut alrededor del ano
-Intervenciones quirrgicas mayores
2. En adultos
- Va abdominal. Operacin de RIPSTEIN (fijacin del recto a la fascia presacra mediante un
anillo de tefln)
- Va sacra y perianal. Operacin de THIERSH (alambre de plata o malla de marlex que envuelve
la circunferencia del ao en el permetro externo del esfnter anal externo).

E) ABSCESOS ANORECTALES.
- Perianales: dolor, tumoracin anal, sndrome febril, con o sin fstula.
- Isquiorectales: por debajo del msculo elevador del ano.
- Submucosos o intermusculares altos: interesfinterianos. Con presencia de pus
en Recto.
- Pelvirectales: por encima del elevador del ano.
El tto. Consiste en incisin y drenaje en todos los casos
(MIR-91)
.

F) NEOPLASIAS ANALES.
F.1) DEL MARGEN ANAL
- Carcinoma ce clulas escamosas (epidermoide): El ms frecuente
(MIR-91)
. Ulcera con
bordes evertidos.
T TO. RT intersticial o ciruga si son muy grandes.
- Carcinoma de clulas basales (basalioma): similar, menos invasivo.
TTO. Excisin local con mrgenes adecuados
- Enfermedad de Bowen: carcinoma in situ de clulas escamosas, eritematoso y
pigmentado.
Dermatitis crnica. 70-80% desarrollan durante su vida otros tumores malignos.
TTO. Excisin total amplia, 5FU tpico
- Enfermedad de Paget: Neoplasia de la porcin intradrmica de las glndulas
apocrinas. El 85% tienen tambin un cncer visceral.
TTO. Excisin local amplia. Si existe carcinoma subyacente: amputacin
abdominoperineal + linfadenectoma inguinal.

F.2.) DEL CANAL ANAL
Por encima de la lnea dentada.
- Carcinoma de clulas escamosas
- Carcinoma basaioides
- Carcinoma
-mucoepideranoide
- Adenocarcinoma
Un alto % tiene metstasis en el momento deldx
TTO. RT, reseccin abdominoperineal (si fracasa la RT)

G) ANO IMPERFORADO
Se asocia con atresias esofgicas, malformaciones urolgicas, cardacas y anomalas del sacro.
Hay formas con fstulas que se presentan como estreimiento y otras sin fstula, como
obstruccin baja. Se divide en alto y bajo, por encima o por debajo del m. elevador del ano.
Se diagnostican mediante RX contrastada y pielografa (lesiones asociadas).

Tratamiento: - seco rectal tejo: Anoplastia perineal neonatal.
- saco rectal alto y/o fstula urogenital:
Colostoma provisional y reparacin definitiva posterior.
Definitiva posterior.


TEMA 5. HIGADO
5.1.- ABSCESOS HEPATICOS PIGENOS
Etiologa.
a) Piemia portal (pileflebitis): secundaria a:
- Infeccin plvica, gastrointestinal, apendicitis
- Empiema de vescula
- Diverticulitis, enteritis regional, iletis por yersinia
- Ulceras gstricas o colnicas perforadas. Hemorroides infectadas
b) Sepsis de origen biliar (LO MAS FRECUENTE)
- Colangitis ascendentes 2
a
a coiedocolitiasis (LO + FREC.)
- Neoplasias. Estenosis biliares, dilataciones qusticas de la va biliar (enfermedad de
Caroli)
c) infeccin directa
- Traumatismos
- Por contigidad (abscesos perinefrticos)
d) Miscelnea
- Yatrogenia por biopsia heptica, drenaje percutneo de v. b., ligadura de
arteria heptica...
Grmenes
E. coli (el + frec), estreptococo faecalis, proteus vulgaris, Klebsiella,
enterobacter, anaerobios
Localizacin
Son ms frecuentes en lbulo dcho., nicos.
Clnica. Producen fiebre, dolor HD, hepatomegalia, vmitos. Si no se drena crece y
puede extenderse e pleura, peritoneo o VB.
Dx. Se diagnostican mediante RX trax (derrame pleural, elevacin hemidiafragma),
gammagrafa. ECO y TAC (de eleccin).
Tto. Se tratan mediante antibiticos y drenaje quirrgico o cerrado, guiado por ECO y
TAC en absceso nico no complicado y sin infeccin biliar o intestinal.
5.2. AMEBIANOS
Etiologa: Entamoeba histolytica, endmico en pases tropicales. Los germen es no se
aslan en el absceso. Estn en la necrosis perifrica. Contenido achocolatado
patognomnico. Ms frecuentes en lbulo dcha.
Clnica. Dolor en HCD, que puede irradiarse a escpula (90%)
Fiebre en agujas, con sudoracin, escalofros (2/3)
Hepatomegalia, ictericia (poco frecuente), puede simular un abdomen agudo
Dx. Se diagnostican mediante serologa (fijacin del complemento de Craig (la + til) y
aislando amebas en heces.
Tto. Se tratan con metronidazol, si no mejora en 7-10 das o es muy grande, drenaje
quirrgico. Tambin se intenta drenaje cerrado.
5.3. - QUISTES HEPATICOS.
No parasitarios: raros. Suelen ser asintomticos o presentarse como una
tumoracin o complicacin: hemorragia, infeccin, torsin del pedculo.
Se diagnostican con ECO. Tto. Los sintomticos se extirpan. Dejando una
comunicacin libre a cavidad peritoneal si son estriles y sin bilis, drenaje
quistoyeyunal en Y de Roux si bilis, marsupializacin si pus.
Quiste hidatdico heptico: equinococus granulosus. Compuestos de membrana
(periqustica. qustica propia del quiste. germinativa) y contenido (agua de roca,
esclex, vesculas hijas). Producen clnica los complicados: infeccin (lo ms
frecuente es rotura al rbol biliar con infeccin). Rotura (urticaria, dolor, ictericia
intermitente, fiebre, shock).
Se diagnostican mediante serologa y RX (simple, ECO, TAC), gammagrafa.
Tto. Quirrgico: hepatectom a, quistoperiquistectoma. Marsupializacin.
Quistoyeyunostoma. En el tto mdico se emplea el mebendezol.

5.4.- TUMORES HEPATICOS.
-Malignos: primarios: hepatocarcinoma, (80%), colangiocarcinoma (5-30%),
hepatoblastoma (nios <2 aos, masa palpable), angiosarcoma. Secundarios: Mtx.
Mucho ms frecuentes (20:1).
El hepatocarcinoma es el ms frecuente, aparece con ms frecuencia sobre cirrosis.
Hepatitis, cirrosis alcohlica, hemocromatosis, cancergenos (aflatoxina, nitrosaminas,
andrgenos, arsnico). Se diagnostica por sdr. Colosttico, elevacin de AFP y OEA,
ECO, TAC, gamma-grafa, laparoscopia, arteriografa. Tto. Se trata mediante lobectoma
si afecta al lbulo izdo., trasplante si el tumor no es grande, de otra localizacin, sin
Mtx.

- Benignos:
.Adenoma: raros, hipervascularizados, ms frecuente lbulo dcho.
Anovulatorios. Clnica. Los grandes producen dolor y hepatomegalia. La
complicacin ms grave es la rotura, con hemoperitoneo y shock. Se
diagnostican con ECO, gammagrafa, laparoscopia + biopsia, arteriografa. Se
tratan mediante extirpacin en cua o hepatectoma si son grandes o
complicados.
.Hemangioma cavernoso: El ms frecuente. Pequeo y asintomtico.
Anovulatorios. Puede romperse espontneamente con hemorragia
intraabdominal. El diagnstico suele ser accidental ( laparotoma, ECO, TAC
con contraste, gammagrafa con hemates marcados, arteriografa). Tto. Se
operan los que crecen rpidamente, en caso de duda diagnstica, rotura,
sndrome de Kasabach-Merrit (trombocitopena por atrapamiento
plaquetario).
.Hiperplasia nodular focal: no se sabe si cirrosis localizada o malformacin
hamartomatosa. Anovulatorios. Parecen ndulos cirrticos. Diagnstico por
ECO, gammagrafa, biopsia. Clnica. Pueden dar hipertensin portal, dolor o
masa. Tto. Reseccin cuneiforme.
TEMA 6: VESICULA Y VIAS BILIARES

6.1.- COLECISTITIS
6.1.1 Colecistitis aguda
El 85-95% su etiologa es litisica, por obstruccin del cstico. Clnica: Produce fiebre, nuseas,
vmitos, dolor en H.D. con defensa y Murphy +. Puede palparse la vescula (Courvoisier-
Terrier). Es ms frecuente en mujeres, 30-40 aos.
Analtica: Leucocitosis con desviacin izda., elevacin FA, bilirrubina, amilasa por irritacin
pancretica
(MIR-93)
.

Tratamiento: COLECISTECTOMIA de eleccin. Cundo?: 2 opciones:
1. Opcin temprana (a las 72 h. del comienzo de los sntomas) o intermedia (entre 72 h. y el
cese de los sntomas):
- Con tto. Mdico: frecuente reagudizacin y 5% de fracasos
- Mortalidad similar a la de la ciruga planeada
- Si colecistectoma en < 72 h. es inocua
- Disminuye el periodo de incapacidad y la cifra de mortalidad
2. Opcin tarda (6 semanas- 3 meses despus de la resolucin completa de la inflamacin) -
Muchos casos de colecistitis que ceden con tto. conservador (75%) (dieta absoluta,
SNG, fluidoterapia, AB. analgsicos)
- Operacin temprana puede ocasionar diseminacin de la infeccin
- Mayor probabilidad de errores de presencia de inflamacin y exploracin del coldoco
ms difcil.
*El deterior progresivo o la falta de respuesta a tto. Mdico es indicacin quirrgica *
6.1.2. Colecistitis enfisematosa
-Colecistitis gangrenosa, con presencia de gas en pared vesicular. Ms
frec. En varones y en diabticos. Suele ser secundaria a colecistitis
aguda por microorganismos productores de gas.
- Es frec. La perforacin y alta tasa de mortalidad
-Rx: vescula con de gas y gas en pared vesicular o fuera de ella
-Tto. Colecistectoma inmediata

6.1.3. Colecistitis crnica
Se suele acompaar de colelitiasis. Ataques repetidos de colecistitis aguda o subaguda o de
irritacin mecnica persistente. Ha
y
bacterias en la bilis en >25%.
Clnica: - Dolor intermitente en HCD que irradia a escpula
- Nuseas, anorexia, intolerancia a las grasas
Dx: Eco, colecistografa
Tto: Colecistectoma (desaparece el dolor en el 75% de pac.)
Sd. poscolecistectoma: (muchas veces funcional)
- CAUSAS: * Hernia hiatal, ulcus pptico, pancreatitis
* Retencin de un clculo en v.b. y coldoco
* Clculos residuales en cstico
*Espasmo del Oddi
- DX: CPRE.

6.1.4. colecistitis acalculosa
5-10% de las colecistitis agudas
Complicacin de quemaduras, septicemia, enf. Cardiovascular, diabetes, posquirrgica.
Alimentacin carenteral total.
Tto: Colecistectoma vs colecistostoma (si estado general grave)
- Colecistectoma: TECNICA: aislamiento del cstico, de a. cstica y doble ligadura; diseccin en
el fondo hasta el pedculo del cstico; ligadura en cstico. Es importante no lesionar el coldoco
y dejar mun cstico corto.
- Colecistostomia: Descomprimir y drenar una vescula distendida con empiema en sujetos
con grave riesgo quirrgico o en aquellos con inflamacin grave que impide la diseccin
segura.
TECNICA. Bolsa de tabaco en el fondo, se extraen los clculos, y cierre de sutura alrededor de
sonda.
6.2.- CARCINOMA DE VESICULA
El ms frec. Es el adneocarcnoma (el resto son ca. de clulas escamosas). Metastatza en
ganglios linfticos de coldoco. Pncreas, hgado y duodeno. Cuando da sntomas ya existe
disminucin Tto. Y pronstico: Qx (>75% son inextirpables)
La supervivencia no mejora con la extirpacin radical.

6.3.- COLEDOCOLITIASIS
Caractersticas:
1. Los clculos pasan a coldoco en el 10-15% de las colelitiasis
2. El 25% de los ancianos pueden tener clculos en coldoco
3. En el 1-5% de los colecistectomizados quedan clculos inadvertidos
4. La mayora son de colesterol que van de vescula a coldoco
5. Los que se forman "de novo" en los conductos. Pueden ser clculos pigmentarios
6. Pueden ser asintomticos durante aos y pasar a duodeno. o producir clico
biliar (lo + frec.)

Complicaciones:
1. Colangitis (triada de Charcot). La + importante
2. Ictericia obstructiva : puede haber ictericia indolora (sta es ms caracterstica de
obstruccin por carcinoma de pncreas o ampolla de Vter)
3. Pancreatitis
4. Cirrosis biliar secundaria
Dx: Debe hacerse colanoiografa intrapoeratoria en todas las operaciones de v.b.
Tto.
. Clculo nico y

coldoco de dimetro normal: Coledocotoma longitudinal y extraccin del
clculo de v.b. + tubo en "T" de Kehr para evitar fibrosis posterior.
2. Clculos mltiples, enclavados en papila o mal paso de contraste a duodeno: Esfinterotoma
o esfinteroplastia transduodenal
*La CPRE con esfinetrotoma es la tcnica de eleccin en pacientes con ancianos y con alto
riesgo quirrgico*.

6.4.- SINDROME DE MIRIZZI
Sd. anatomofuncional. Estenosis del heptico comn por un clculo enclavado en el cuello De
la vescula biliar.
Tto: colecistectoma simple.
Si se ha producido estenosis fibrosa del heptico comn: Hepaticoyeyunostoma

6.6.- COLANGITIS AGUDA
Def. Inflamacin bacteriana de las v.b. por obstruccin parcial o total de las mismas.
Et. Coledocolitiasis (causa+ FREC) tumores malignos, estenosis benignas, anastomosis
enterobiliares, parsitos.
Clnica: - Por inflamacin que obstruye el paso de bilis
- En el 75% existen bacterias en la bilis (st E.coli y anaerobios)
- Triada de Charcot: clico biliar + ictericia + fiebre con escalofros
Laboratorio: - HEMOCULTIVOS +: E. coli> Klebsiella pneumoniae> streptococcus
faecalis - Leucocitosis. Aumento de BT, FA. GOT, GPT

Colangitis aguda no supurada: (la + FREC.)
Mejora con medios de sostn y AB

Colangitis aguda supurada:
Septicemia--> shock sptico. Se forman abscesos mltiples hepticos. Mortalidad: 100% si no
se drena la bilis infectada. Es obligatorio el drenaje externo temporal de la va biliar hasta la
actuacin definitiva sobre la causa del cuadro sptico
Tto: 1. AB (gentamicina + metronidazol + ampicilina)
Se han obtenido mejores resultados con mezlocilina
2. Descompresin URGENTE de la v.b.:
- Tubo en "T" dentro del coldoco
- Drenaje percutneo
- Papilotoma endoscpica con extraccin de clculos (CPRE) (LO + INDICADO)

6.6.- COLANGITIS ESCLEROSANTE
Def. Enf. Inflamatoria de los conductos biliares que produce engrosamiento de sus paredes y
mltiples estenosis concntricas cortas. Es progresiva y puede causa cirrosis biliar. HTP y
muerte por insuficienica hep. Puede predisponer a colangiocarcinoma.
Et. 2 Teoras: viral, autoinmune. enf. Del colgeno.
Clnica. Fatiga, anorexia, prdida de peso. Aparicin insidiosa de ictericia y prurito, dolor vago
en parte sup del abdomen
Dx: CPRE
TTo.
A) MEDICO. Corticoides: AB (si colangitis recurrente); inmunosupresores: penicilamina. No
modifican su curso
B) QUIRURGICO. Si el paciente est ictrico y tiene uno o ms puntos de obstruccin dentro
del rbol biliar
- Coledocoyeyunostoma en "Y" de Roux
- TOH. En caso de insuficiencia heptica. Cirrosis o gran afectacin heptica.
6.7.- CARCINOMA DE VIAS BILIARES
ADENOCARCINOMA (COLANGIOCARCINOMA)
Varones (50%). 50-70 aos
ET. - Infestacin crnica por Clonorchis sinensis
- Quistes congnitos de coldoco
- Colangitis esclerosante y colitis ulcerosa crnica
- Caroli (dilatacin qustica de conductos biliares intrah.)
- Carcingenos (caucho, aflatoxinas)
- No correlacin con la colelitiasis
Clnica. Ictericia obstructiva (90%). Tumor de Klatskin
TTo.
1. Siempre que sea posible--> extirpar: reseccin tumoral + linfadenectoma + reconstruccin
hepaticoyeyunostoma en "Y" de Roux
2. Si no es posible la e>.resis (por invasin del hgado, v. porta, a. heptica) --> esquivar:
drenaje biliar mediante derivacin biliodigestiva alta (hepaticoyeyunostoma) o intubacin
transmural.

AMPULOMA
Tumor de zona periampular: 80% pancretico
13% ampolla de Vter
4% duodeno
3% coldoco
TTo. 1. De eleccin: WHIPPLE: duodenopancreatectoma ceflica

2. Si mal estado general: Derivacin paliativa (coledocoduodenostoma +
gastroenteroanastomosis para prevenir la estenosis duodenal por invasin tumoral).

6.8.- QUISTES DEL COLEDOCO.
Existen 4 tipos: I: dilatacin fusiforme del coldoco.
II: divertculo del coledoco.
III: coledococele incluyendo la porcin del coldoco intraduodenal. IV: quiste
incluyendo los conductos intrahepaticos (enf. de Caroli).
Clnica, Triada de dolor, ictericia y masa abdominal en 30%. Tienen riesgo de degeneracin
maligna por lo que se preconiza la exersis ms que el bypass.
TTo. Tcnicas quirrgicas: quistoenterostomia, exresis + coledocoenterostoma
6.9.- ATRESIA BILIAR CONGENITA
Existen dos tipos:
a) Uno corregible mediante asa yeyunal en Y de Roux anastomosada a un conducto
intraheptico
b) No corregible aunque mediante la enterostoma hepatoportal de Kasai en la placa hiliar se
han
Solucionado muchos casos.
Es una indicacin de trasplante. La ms frecuente en nios.


TEMA 7. PANCREAS

7.1.- PANCREATITIS AGUDA.
La etiologa ms frecuente es la litiasis biliar
(MIR-92)
.

Segn autores, el alcohol.
Existen unos sistemas de puntuacin (Ranson, Apache) que, basados en mltiples criterios de
laboratorio, permiten detectar los episodios graves de pancreatitis aguda en un porcentaje de
hasta 60%. Se requieren 48 h. para la obtencin del conjunto completo de estos datos.
- Estrategia teraputica:
Operaciones diagnsticas: colecistectoma, drenaje de la va biliar si el coldoco est
dilatado (tubo en T de Kehr para reducir el riesgo de una colangitis ascendente y
septicemia) y colocacin de tubos para lavado peritoneal.
Operaciones profilcticas: el medio ms eficaz para prevenir una pancreatitis aguda
es realizar una colecistectoma en los pacientes con colelitiasis sintomtica. Despus
del episodio de pancreatitis aguda (5-15 das)., realizar colecistectoma. En las
pancreatitis idiopticas se realiza una CPRE. para descartar patologa orgnica.
Operaciones teraputicas: si factores con relacin directa sobre la
evolucin final:
-extensin de la necrosis pancretica y peripancretica (TAC con
contraste).
-contaminacin bacteriana.
-ascitis.
Ante una pancreatitis necrotizante se realiza secuestrectomas y reseccin pancretica.
En ocasiones se emplea la Laparostoma.

- Indicaciones quirrgicas:
.Mala respuesta al tto. Intensivo de sostn, deterioro clnico.
.Progresin de la insuficiencia orgnica (shock, PO- <60. creat. >2).
.Peritonitis cultivos positivos de lquido peripancretico por puncin guiada con
TAC -necrosis infectada-).
.Sepsis: a partir de la segunda semana la necrosis se delimita y la infeccin de
los tejidos pancreticos y peripancreticos es la principal causa de muerte. Las
complicaciones spticas son indicacin de ciruga.

- Complicaciones:
.Pseudoquistes.
.Absceso pancretico (necrosis pancretica infectada). La sepsis
retroperitoneal es la causa ms frec. De muerte por PA. Es la complicacin que
con ms frec. Requiere tto. Qx.
.Hemorragia digestiva alta: por ulcus, cirrosis, erosin de vasos, rotura del
quiste.
.Fstulas pancreticas. Suelen cerrar espontneamente. Si no, emplear
somatostatina
(MIR-92)
.
.Obstruccin o isquemia del colon, estmago, duodeno y va biliar.
.Ascitis por rotura del quiste o del conducto pancretico a la cavidad
abdominal (amilasa elevada en LA).

7.2.- PANCREATITIS CRONICA.
La etiologa ms frecuente es la alcohlica.
El tratamiento quirrgico no es curativo sino paliativo, sobre todo del dolor y de otras
consecuencias de la enfermedad, evitando la retencin de secreciones pancreticas distales a
las estenosis y a los clculos.
Las indicaciones de ciruga son el dolor, la ictericia persistente y los pseudoquistes
pancreticos.
- Operaciones de drenaje:
*anastomosis pancreaticoyeyunal (Puestow).
*pancreaticogastrostoma.
*pancreaticoduodenostoma.
*drenaje externo con un tubo.

- Operaciones de reseccin:
*pancreatectoma total.
*duodenopancreatectoma ceflica (Whipple).
*pancreatectoma subtotal (Child).
*reseccin de la cola del pncreas ms drenaje distal a asa yeyunal (Duval).
-Operaciones sobre los nervios del pncreas: esplacnicectoma. Para controlar el dolor.

7.3.- PSEUDOQUISTE PANCREATICO.
- Complicacin ms frecuente de la pancreatitis. Es una coleccin lquida
peripancretica. sin revestimiento epitelial, comunicada con el conducto
pancretico en el 75% . Pueden ser agudos (se suelen resolver) y crnicos.
- Se producen tras una pancreatitis aguda por autodigestin con extravasacin de
jugo pancretico (pseudoquistes necrticos). Progresando e! 50% a formas
crnicas. Tras una pancreatitis crnica, por obstruccin del conducto y aumento
de presin intraductal que da lugar a una rotura de conducto y extravasacin
(pseudoquistes de retencin), tienen la pared dura.
- Dx. mediante EGD. ECO (mtodo dx inicial), PIV. ECO, TAC, CPRE.
- Clnica. El 10% son asintomticos, 80% producen dolor epigstrico, 75% masa
palpable, aumento de amilasa con fluctuaciones, desplazamiento aparato GI.
- Tratamiento: esperar4-6 semanas antes de la ciruga para permitir la resolucin
espontnea (en gral. los <4cm.) o la maduracin de la pared del pseudoquiste
94

En los crnicos asintomticos y no complicados se indica tratamiento
conservador.
Tcnicas quirrgicas: (si aumenta el tamao y se complica con rotura hemorragia o absceso)
1. Aspiracin con aguja fina en pseudoquistes >6 meses de evolucin. Existen
recidivas (75%) que requieren aspiracin repetida, con riesgo de infeccin.
2. Drenaje quirrgico:
-Externo: Tcnica preferida en quistes infectados, abscesos pancreticos y
quistes que requieren drenaje de 4 a 6 semanas antes de que madure la
pared de stos
-Interno:
*Cistoyeyunostoma con asa en "Y" de RouX
(MIR-88)
,

de ELECCION en
pseudoquistes muy grandes
* Cistogastrostomas riesgo de hemorragia GI
*Cistoduodenostoma (a travs de pared duodenal posterior): til en
pseudoquistes que obstruyen el coldoco.
3. Tcnicas resectivas: enucleacin del pseudoquiste, pancreatectomas.

- Complicaciones: hemorragia grave, perforacin, sdr. Obstructivo, trombosis venosa,
infeccin, fstulas pancreticas. Desaparece en un 30%.
7.4.- CNCER DE PNCREAS.
Es un cncer muy letal.
Mortalidad 95%. Ms frecuente
en hombres y con la edad.
- Indicaciones quirrgicas contraindicadas en edad avanzada. caquexia, grave compromiso
cardiopulmonar, renal o heptico. La malnutricin y la ictericia son contraindicaciones relativas
(NPT. drenaje biliar transheptico o endoscpico). Las lesiones Mtx a distancia descartan el tto.
Quirrgico.
- Resecabilidad: Grados de Hermeck:
-Estadio 1: ca. Localizado de pncreas sin difusin
extracapsular, -Estadio 2: infiltra duodeno y tejidos
peripancreticos. -Estadio 3: infiltra ganglios regionales.
-Estadio 4: Mltx. a distancia.
-Estadio 1 y 2: resecable, curable nicamente 5-10%.
-Estadio 3 y 4: irresecable. Se utiliza una tcnica derivativa en el tratamiento quirrgico

(MIR-90)
.
-Tecnicas: duodenopancreatectoma ceflica (Whipple).
Duodenopancreatectoma radical.
hemipancreatectoma izda. (cuerpo y cola).
Derivaciones bilioentricas, paliativas.
-Complicaciones postquirrgicas:
A) Inmediatas: hemorragia digestiva, fstula pancretica (por dehiscencia anastomtica;
gravedad en funcin del dbito; tto con SNG. NPT, somatostatina), fstula biliar (errores
tcnicos, necrosis por isquemia; coleperitoneo).
B) Tardas: lcera postanastomtica (por hiperacidez y L secrecin pancretica de
bicarbonato; asa yeyunal larga), insuficiencia pancretica exocrina (10-30%), anemia
ferropnica, diabetes mellitus, angiocolitis por reflujo biliar.
7.5.- TUMORES ENDOCRINOS DEL PNCREAS
1. INSULINOMA
Es el tumor + free. De las clulas insulares
* Preparacin Qx: Admn. de diazxido:
- Inhibe la liberacin de insulina y la estimulada por catecolaminas
- Libera glucosa heptica e interfiere en la utilizacin perifrica
del azcar.
* Tcnicas Qx: Enucleacin o reseccin pancretica
* si existen metstasis: Estreptozocina, mitomicina G o BCNU

II. GASTRINOMA
TTo. 1. Reseccin del tumor: enucleacin, pancreatectoma, duodenopancreatectoma
2. Inhibidores H2: La cimetidina puede ser el tto. de eleccin en pacientes con elevado
riesgo para la intervencin y permite preparar al enfermo para la ciruga electiva
3. Si se asocia con hiperparatiroidismo, se recomienda tratar 1 el HPT; al descender
los niveles de Ca es posible que se corrija en parte la lecreccin gstrica
4. Si no se controla la secrecin cida, se hace necesaria la vagotoma y antrectoma.
Para algunos gastrectoma total + esofagoyeyunostoma
5. Metstasis: QT

III. GLUCAGONOMA
El tto Qx es la reseccin. Puede utilizarse QT con estreptozocina o DTIC
IV. VIPOMA
TTo. Pancreatectoma parcial o total
Reseccin de metstasis hepticas
Si no resecable: Estreptozocima + DTCI + 5FU
Embolizacin de los vasos nutrientes md catteres arteriales para paliar los sntomas.


TEMA 8. BAZO

8.1.- INDICACIONES DE ESPLENECTOMIA.
- Hiperesplenismo primario:
A) Anemias hemolticas congnitas: esferocitosis
(MIR-89),
eliptocitosis, dficit de
piruvatokinasa, drepanocitosis (anemia de clulas falciformes) talasemia major,
porfiria hematopoytica.
B) Anemias hemolticas.
C) Prpura trombocitopnica idioptica.
D) Prpura trombocitopnica trombtica.
E) Neutropenia y pancitopenia esplnicas (tricoleucemia, leucemia mieloide
crnica, leucemia linfoctica crnica).

-Hiperesplenismo secundario:
A) Patologas inflamatorias: sndrome de Felty (A.R.+ esplenomegalia + neutropenia),
tuberculosis, paludismo. leishmaniasis, neutropenia, sarcoidosis.
B) Patologas congestivas: sndrome de Banti (esplenomegalia congestiva con
pancitopenia).
C) Tesaurismosis: enfermedades de Gaucher y de Niemann-Pick.
D) Infiltraciones: metaplasia mieloide, linfoma maligno, leucemia.

8.2.- CONSECUENC IAS DE LA ESPLENECTOMIA.
1 Incremento progresivo de leucocitos y plaquetas
(MIR-89)
que puede durar varios meses. El
aumento de plaquetas puede provocar una enfermedad tromboemblica.
2. Reduccin del gasto cardaco (si el bazo era grande y con shunt a-v).
3. _ IgM pero no IgA e IgG. Este descenso favorece las infecciones, sobre todo por
neumococos
(MIR-89)
(profilaxis con vacuna neumoccica 10 das antes y vacuna contra
H. influenzae
(MIR-94)
, Penicilina hasta los 18 aos de edad).
4. Cese de la produccin de Tftsin (tetrapeptido que facilita la fagocitosis bacteriana) y
disminucin de los niveles de opsoninas.
5. Puede empeorar algunas enfermedades, como las tesaurismosis.
6. Cuerpo de Heinz y de Howell Jolly en los hemates
(MIR-89)
.