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PIE DIABETICO.
Objetivo de la clase:
Los alumnos identificaran los tipos de
pie Dm ( neuroptico y pie
isqumico).
Evaluaran un pie DM ( taller)
Identificaran los pilares en los cuales
se sustenta la educacin de los
pacientes DM para evitar dao en sus
EEII.

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Epidemiologa.
Aproximadamente el 15 % de los
diabticos desarrollaran una ulcera en el
pie.
De estos el 20 % perder su extremidad.
De los que pierden una extremidad, el 50%
perdern la otra dentro de 3 a 5 aos.
Secuencia ulceracin- infeccin-gangrena.
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Epidemiologa.
El 50% de los amputados fallecer dentro de los 3
a 5 aos que siguen a la amputacin.
En el Hospital del Salvador, de los pacientes
diabticos hospitalizados por lesiones del pie :
56% corresponde a un pie neuroptico
33% la lesin es neuroisqumica
11% isqumica pura.

El 60% de ellos se amput durante la
hospitalizacin.
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Es necesario evitar la ulceracin
mediante una prevencin adecuada:
Educacin de los diabticos
Screening de los factores de riesgo
presentes en cada diabtico.
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Que es un pie Diabtico ??..

Son todas aquellas lesiones que los
diabticos presentan en las
extremidades inferiores.

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Neuropata perifrica
Complicacin frecuente. La neuropata
sensorial hace que el pie se vuelva
insensible ante estmulos normalmente
dolorosos. Las personas no diabticas
cambian la posicin del pie cuando
presentan disconfort al caminar.
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En el diabtico con neuropata puede
pasar todo el da con un cuerpo
extrao dentro del calzado sin darse
cuenta.
La neuropata motora produce una
atrofia de los msculos intrnsecos del
pie y adems un adelgazamiento de
la almohadilla grasa que se encuentra
situada bajo las cabezas de los
metatarsianos .

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Se producen deformidades como
"dedos en martillo", "dedos en garra"
o hallux valgus que predisponen al
traumatismo y la ulceracin.

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La neuropata disminuye la
sudoracin del pie y produce una piel
seca y con intensa hiperqueratosis y
grietas que constituyen puertas de
entrada a la infeccin.

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Los nervios son destruidos lo que
produce una vasodilatacin que
ocasiona un aumento de la
reabsorcin sea, colapso articular y
deformidades : Pie de Charcot
(neuroartropata de Charcot).
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Neuroartropata de Charcot
Existe una prdida de la bveda
plantar, un acortamiento del eje
antero-posterior del pie, edema
importante del mismo y una
convexidad medial. Todas estas
deformidades predisponen a la
ulceracin.
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Enfermedad vascular perifrica
En el clsico estudio de Framinghan
qued establecido que la enfermedad
arterial oclusiva tiene una prevalencia
cuatro veces mayor en la poblacin
diabtica que en los que no padecen
esta enfermedad.
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La enfermedad vascular perifrica en
los diabticos es el resultado de una
aterosclerosis acelerada en cuya
patogenia intervienen distintos
factores.
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Microangiopata diabtica.
A nivel de la microcirculacin existe
un engrosamiento de la membrana
basal capilar. Este engrosamiento no
es oclusivo y es el cambio estructural
dominante en la retinopata y en la
nefropata
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La consecuencia es un aumento de la
permeabilidad capilar y un deterioro
en la autorregulacin del flujo que en
el rin se manifiesta por
microalbuminuria y en el ojo por la
formacin de exudados.
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En el pie diabtico se teoriza que
estos cambios pueden dificultar la
migracin leucocitaria as como la
respuesta hipermica que se produce
tras una lesin. Esto facilitara la
infeccin as como la progresin de la
misma.
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Infeccin.
Los pacientes diabticos debido a la
insuficiencia vascular y a la
neuropata, presentan un riesgo
mayor de presentar lesiones en los
pies que los individuos no diabticos
y, que una vez que la infeccin se ha
establecido, presenta una mayor
gravedad y refractariedad al
tratamiento.
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La extremidad isqumica no responde
a la infeccin con incremento de la
perfusin local, formacin de edema
e infiltracin leucocitaria de la misma
forma que la extremidad bien
vascularizada.
Tampoco los antibiticos llegan al
sitio de la infeccin en una
concentracin adecuada debido a la
inadecuada perfusin tisular.
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Evaluacin pie DM.
La sensibilidad con los filamentos de
Semmes-Weinstein (5.07-10g) se
explora de la siguiente manera. En
primer lugar realizamos la prueba en
una mano del paciente. Luego le
pedimos que cuando sienta el toque
del filamento en el pie nos lo
comunique.
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No debe colocarse sobre callosidades
ni sobre heridas abiertas. El filamento
es empujado en el punto a explorar
de forma perpendicular hasta que se
dobla que es cuando se realiza la
fuerza exacta.

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Se realiza la prueba en 10 puntos:
primero, tercero y quinto dedos,
primera, tercera y quinta cabezas de
los metatarsianos, 2 pruebas en el
medio pie, una en el taln y otra en
el pliegue entre primer y segundo
dedos.
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Anotar la presencia de sensibilidad
sobre las 10 pruebas realizadas,
conociendo que la ausencia de
sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene
un 83% de especificidad para
identificar la prdida de sensacin
protectora.
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Signos de infeccin en el
pie diabtico.
GENERALES: Mal control metablico
del paciente, Fiebre, Taquicardia,
Leucocitosis persistente, Elevacin de
la velocidad de sedimentacin
globular
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LOCALES: Herida que desprende mal
olor, Presencia de zonas cutneas con
cambio de coloracin, Eritema en el
pie, Edema del pie, Presencia de
linfangitis, Crepitacin en los tejidos
adyacentes a la herida, Supuracin
evidente de los bordes de la herida a
la presin.

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CLASIFICACIN DE WAGNER

La evaluacin de las lesiones se hace
mediante la escala de Wagner, que
valora la gravedad de la lesin en
funcin de la profundidad de la
lcera, del grado de infeccin y de
gangrena.

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Grado 0: pie normal, pero con un
grado variable de neuropata y
deformidades seas pie de riesgo.
Caracterstica : Callos gruesos,
cabezas metatarsianas prominentes,
dedos en garra, deformidades seas.
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Grado 1: lcera superficial que no afecta
an el tejido celular subcutneo. Celulitis
superficial.
Caracterstica : Destruccin del espesor
total de la piel.
Grado 2: lcera profunda no complicada,
afecta a tendn, grasa, cpsula, pero con
ausencia de osteomielitis.
Caractersticas: Penetra en la piel, grasa,
ligamentos pero sin afectar hueso,
infectada.
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Grado 3: lcera profunda, complicada, con
manifestaciones infecciosas: osteomielitis,
absceso, con secrecin y mal olor.
Caracterstica: Extensa, profunda,
secrecin y mal olor.
Grado 4: Gangrena necrotizante limitada a
una parte del pie (digital, antepie, taln).
Caracterstica: Necrosis de parte del pie
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Grado 5: Gangrena extensa, todo el
pie esta afectado y hay efectos
sistmicos.
Caracterstica: Todo el pie afectado,
efectos sistmicos. Pie diabtico
sptico, se considera una emergencia
mdico quirrgica
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Clasificacin fisiopatologica del
pie diabtico.

1.- NEUROPATICO:
- Pulsos presentes y normales
- Indoloro
- Caliente
- Ubicacin plantar de la lesin
- Presencia de callos
- Prdida de la propiocepcin
- Deformidades seas (pie de Charcot)
- Mal perforante plantar
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2.- ISQUEMICO
- Pulsos ausentes o disminuidos
- Pie doloroso
- Pies fros
- Ubicacin en ortejos o mrgenes
- Alteraciones sensitivas variables
- Disminucin del flujo arterial total
Necrosis de ortejos y/o lceras
isqumicas
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3.-mixto o neuroisquemico.
- Se comporta como un pie neuroptico
hasta el inicio de la lesin, luego tiene
clnica de isqumico
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Que hacer en la APS?
Evaluacin : - Antecedentes de HTA,
Dislipidemia, IAM, Tabaco

- Claudicacin intermitente, valorar se es o
no invalidante, si existe dolor en reposo o
dolor nocturno.

- Evaluacin de los pulsos arteriales a
todos los niveles, temperatura de las
extremidades, llene capilar, soplos
femorales
-

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Que hacer en la APS?
Exploracin neurolgica: sensitiva,
vibratoria (diapasn), presin fina
(filamento de 10 g.)
Rx, en casos necesarios de pies
Derivacin a Fisiatra, para estudio y
posible confeccin de plantillas
termomoldeables.

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Que hacer en la APS?
Evaluacin y educacin por podlogo
en cuanto a cuidados del pie.

Derivacin a atencin secundaria si
existen sospechas de insuficiencia
arterial o cualquier paciente con pie
diabtico grado II o mas segn
Wagner
-
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Medidas generales.
- EDUCACIN DEL PACIENTE
- Manejo oportuno y agresivo
- Enfrentamiento multidisciplinario
- Suspender el tabaco
- Controlar la HTA
- controlar las dislipemias
- Identificar al paciente y pie en riesgo
- Tratar las complicaciones metablicas
- Estimular el autocontrol
- Atencin podolgica adecuada y peridica
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Manejo pie neuroptico.
El 90% debera ser manejado en forma
ambulatoria, en atencin primaria
El manejo se basa en prevenir la ulceracin,
mantener al paciente en grado 0 de Wagner, si
la ulceracin ocurre se debe:
Lograr el control de los factores spticos para
iniciar la cicatrizacin del pie.
Controlar el mecanismo que la gatilla, cual es
el trauma repetido sobre el aspecto plantar del
pie.
Estudio podogrfico y plantillas.
Atencin podolgica adecuada y frecuente.
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Manejo pie isqumico.
1.- SIN LESIONES (Wagner 0):
Educacin del paciente
Zapatos adecuados (uso de plantillas
termomoldeables)
Suprimir el tabaco
Evaluar perfil lipdico (posible uso de estatinas)
Antiagregantes plaquetarios.
Lubricar piel.
SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN
ATENCIN PRIMARIA
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2.- CON LESIONES:
Proteccin del pie
Analgesia
Laboratorio vascular no invasivo (nivel
secundario)
Estudio invasivo (nivel terciario).
REVASCULARIZACIN
AMPUTACIN

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PIE ISQUEMICO, OPCIONES DE
MANEJO:
La impresin usual es que no hay nada
que hacer (concepto de
microangiopata), que no vale el
esfuerzo, que fracasan todos y que slo
se difiere la amputacin.
La realidad es que el 90% de los casos
son revascularizables, con opciones de
xito superiores al 85% a un ao y
sobre el 50% a 5 aos.
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EL HECHO QUE COMANDA LA
CONDUCTA ES LA CALIDAD DE VIDA
DEL PACIENTE
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TRATAMIENTO SEGN CLASIFICACIN
DE WAGNER.
Grados I y II:
Pacientes que pueden ser manejados en nivel
primario y en forma ambulatoria, con curaciones
avanzadas, uso de apositos interactivos como
Hidrogel o Hidrocoloides segn corresponda,
descomprimiendo las zonas de ulceracin.
Preocuparse de la educacin del paciente,
reseccin de callos, debridacin de la
hiperqueratosis, uso de antibiticos. Practicar
estudios como: Hemograma, Rx. Cultivos (despus
de aseos).
Si en dos semanas no mejora derivar para
evaluacin a nivel secundario.
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Grado III y IV:
Pacientes que deben ser tratados en nivel
secundario, hospitalizados y en forma
agresiva. Aseo quirrgico, desbridamiento
y amputaciones menores cuando
corresponda, uso de antibiticos
sistmicos. Se intenta disminuir a nivel II y
posteriormente seguir su manejo en nivel
primario, si no tienen indicacin de
revascularizacin.
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Grado V:
Habitualmente se trata de una emergencia
medico- quirrgica, una apendicitis del
pie, por lo que estos pacientes deben ser
tratados en forma agresiva por equipo
multidisciplinario en nivel secundario,
corrigiendo los parmetros bioqumicos y
practicando un aseo, amputacin , lo antes
posible, asociando a esto tratamiento
antibitico sistmico.
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Curacin avanzada de pie diabtico
Es una prctica mundialmente
reconocida, iniciada en 1962 con los
trabajos de Winter Etal, que
comprobadamente trae grandes
beneficios clnicos al paciente,
reflejados en menor nmero de
curaciones, menos dolorosas y con
una tasa menor de complicaciones
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En nuestro pas, de acuerdo al
Estudio de costo-efectividad de la
curacin tradicional vs no tradicional
realizado en el Hospital del
Salvador entre Julio y Diciembre de
2001, a solicitud del Ministerio de
Salud y FONASA
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en el que se evaluaron los resultados
de 132 heridas tratadas con curacin
tradicional vs igual nmero tratado
con manejo avanzado de heridas, se
demostr la costo-efectividad de la
aplicacin de este ltimo mtodo.
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Definicin de Curacin
Avanzada de Pie Diabtico
Corresponde a la curacin No
Tradicional que se efecta limpiando
la lcera con suero fisiolgico,
dejando como cobertura un apsito
interactivo, bioactivo o mixto. La
frecuencia de la curacin depender
de las condiciones de la lcera y del
apsito a utilizar.
Actividad de aprendizaje:
Realice un mapa conceptual del
flujograma de ingreso del paciente
con pie diabtico.
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